Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лапароскопия в диагностике и лечении острой хирургической патологии внутренних половых органов у девочек

На правах рукописи

Брянцев Александр Владимирович

Лапароскопия в диагностике и лечении острой хирургической патологии внутренних половых органов у девочек

14.00.35 - Детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1999 г.

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Научного центра здоровья дггеп РАМН.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Л.М. Рошаль доктор медицинских наук Е.В. Уварова

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.ИЛенюшкин

заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Ф.Дронов.

Ведущая организация:

Московский областной научно-нсследовательскнй клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится « С^ 9 г.

в /У часов на заседании диссертационного совета Д 001.24.01 в Научно центре здоровья детей РАМН по адресу: 117963, Москва, Ломоносовски проспект, 2/62.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного центр здоровья детей РАМН.

Автореферат разослан 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

О.П. Фомин:

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи в диагностике и лечении гинекологических заболеваний в детском возрасте, некоторые вопросы оказания экстренной помошн при острой патологии внутренних гениталий до настоящего времени остаются нерешенными.

На сегодняшний день установлено, что женское бесплодие и некоторые другие заболевания половых органов в репродуктивном возрасте нередко своей причиной уходят в детство (Богданова Е.А,, 1994; Кейт Л., Бергер Г., 1988; Тумилович Л.Г., 1988; Моисеева E.H. и соавт., 1991; Куль-баева К.Ж., 1991; Пшеничннкова Т.Я., 1991; Раев А.Б., 1993; ЖароваО.Ю., 1997). Это позволяет отнести вопросы своевременной, точной диагностики и качественного лечения острых заболеваний внутренних половых органов у детей к числу важнейших направлений современной гинекологии и детской хирургии.

Очевидные перспективы совершенствования диагностики и лечения острой абдоминальной патологии связаны с применением инструментальных малоинвазивных методов, среди которых ведушая роль принадлежит лапароскопии.

Публикации о применении лапароскопии при острых заболеваниях внутренних гениталий у девочек чаше носят характер отдельных сообщений, затрагивающих вопросы диагностики и лечения «первичного» перитонита, объемных образований яичников, перекрутя придатков матки л основанных на небольшом числе наблюдений (Граников О.Д. и соавт., 1990; Богданова Е.А., Киселева И .А., 1993,1994,1996; Богданова Е.А. и соавт., 1995,1996,1998; Коколина В.Ф. и соавт., 1993,1995,1997; Дронов А.Ф. и соавт., 1987, 1994, 1995, 1996, 1997; Чундокова М.А., 1997; Fuentes А., Bernal М., 1992; Heloury Y. et al., 1993; Canis M. et al., 1994). Несмотря на го, что сама возможность применения лапароскопии при острой патоло--ц|| внутренних половых органов известна/ многие вопросы остаются :порными и не до кониа изученными.

Не в полной мере решены проблемы дифференциально» диаг: стики острых заболевании внутренних половых органов и острого апп диинта в детском возрасте. Не уделено достаточного внимания вопрос диагностики вторичных воспалительных заболеваний внутренних reí талий аппендикулярного происхождения. Сведения о показаниях и п тивопоказаниях к лапароскопии, об эффективности и осложнениях ме да носят иногда разноречивый, а в некоторых случаях и противоречив характер. До настоящего времени не существует единого мнения отно тельно дифференцированного подхода к диагностике первичного пери нита и пельвиоперитонита. Недостаточно освещены вопросы диагнос ки и лечения перекрута гидатид придатков матки. Несмотря на uiupoi распространение в практике ультразвукового исследования не до ко» решены вопросы сочетанного использования лапароскопии и УЗИ.

Цель исследования: повысить эффективность диагностики и чення острой патологии внутренних половых органов в детском возра путем использования лапароскопии.

Задачи исследования:

1. Определить частоту острой патологии внутренних половых ганов у девочек в условиях ургентной хирургии.

2. Определить диагностическую и лечебную ценность лапарос пии при воспалительных заболеваниях внутренних половых ор нов.

3. Оценить результаты лапароскопической диагностики и ле —ния опухолей и опухолевидных образований придатков матк!

детском возрасте.

4. Определить роль лапароскопии в диагностике и лечении пс крута гидатид придатков матки у девочек.

5. Уточнить, диагностическую ценность лапароскопии при апоплексии яичника у девочек-.

6. Разработать показания к лапароскопии у девочек с болями в животе в условиях неотложной хирургии.

Научная новизна. В работе впервые доказано, что применение ла-тароскопин кардинально меняет подходы к диагностике и лечению острых заболеваний внутренних половых органов в детском возрасте.

Впервые подробно описана эндоскопическая семиотика острых патологических процессов со стороны внутренних гениталий у детей и про-*едены параллели между клиническими проявлениями и эндоскопиче-:кой картиной заболеваний.

Впервые выявлена частота вторичных воспалительных заболева-«Ш придатков матки при различных формах деструктивного аппендицита и перитонита и обращено внимание на необходимость нх своевременен диагностики.

Установлена диагностическая ценность лапароскопии при прове-1ении дифференциального диагноза между первичным перитонитом и нельвноперитонитом.

Впервые представлена лапароскопическая характеристика различ-1ых вариантов перекрута гидатид придатков матки и апоплексии янчни-са.

Практическая значимость. Благодаря использованию лапаро-копин в условиях неотложной детской хирургии удалось снизить частоту (напрасных» лапаротомий и аппендэктомий у^евочек в 5 раз. В_ то же ¡ремя процент диагностированных острых заболеваний внутренних по-ювых органов после внедрення лапароскопии возрос в 4 раза. Внедрение 1апароскопин позволило более чем в 60 раз чаше диагностировать вто-шчные воспалительные заболевания внутренних половых органов, раз-

вившихся при деструктивном аппендиците, и передавать таких iiiíuik ток пшекодоп'л: для диспансерного наблюдения. Соблюдение подобн преемственное!п,'безусловно, уменьшает риск развития бесплодия и Д| гой гинекологической патологии в репродуктивном возрасте.

Разработаны показания и противопоказания к экстренной лапа|

скошш у девочек, поступивших с болями в животе. Установлено, что i

>

казаниямн к лапароскопии у девочек, поступивших с болями в живс являются подозрение на перитонит, клинические и эхографические п[ знаки объемного образования в полости малого таза в сочетании с 6oj вым синдромом, невозможность исключить острый аппендицит на oci вании клинико-лабораторных данных,^подозрение на тазовую локали; пню воспаленного червеобразного отростка при «типичной» клинике о< poro аппендниита.

— Лапароскопия позволила у части девочек с опухолевидными об{ зованиями и гидатидами придатков матки выполнить операцию лапа[ скопическим способом и выбрать, в случае необходимости, наиболее с тнмальный и наименее травматичный операционный доступ.

Внедрение в практику. Метод лапароскопической диагностики лечения острых заболеваний внутренних половых органов внедрен в с делениях неотложной и гнойной хирургии детской городской клиник ской больницы №20 им. К.А. Тимирязева и может быть рекомеидован д. широкого использования в лечебных учреждениях!, занимающихся нео ложной хирургией детского возраста.

Основные положения работы обсуждены на заседаниях секиин де

_______ских^хирургов Московского-хируршческога общества-в 1995-96 гг., i

конференциях, съездах и симпозиуме, посвященных использованию лап роскопии в г. Ярославле (1995г.) и г. Москве (1994,1998 гг.).

Структура н объем диссертации. Диссертация изложена на 179 границах и включает в себя введение и 6 глав. Работа содержит 21 диа-рамму, 6 таблиц, I график, 2 схемы, 16 рисунков, 22 примера. Библио-рафическнй указатель включает 355 источников литературы, из кото-ых 117 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Методика диагностической и лечебной лапароскопии

Для лапароскопии мы использовали аппаратуру и инструменты „ ирм «KARL STORZ», «MGB» и «REMA». Лапароскопическое исследо-»ние выполняли по обшепринятой в педиатрической практике методике определенной последовательности: ... - ■ .

пункция брюшной полости с созданием карбоксиперитонеума; введение троакара для оптики;

введение лапароскопа с подключением его к аппаратуре; введение в случае необходимости дополнительных троакаров для инструментов различного назначения; окончанне исследования с удалением троакаров.

Карбокснперитонеум проводили из левой подвздошной области иг->й Veress, троакар для оптики в большинстве случаев вводили по ниж-:му краю пупочного кольца через кожный разрез, соответствующий 1аметру троакара. Данная точка обеспечивает хороший обзор и «косме-шность» исследования. При выборе числа троакаров, необходимых для итлуляшш, мы всегда старались обходиться их минимальным числом."" большинства пациенток лапароскопические операции на внутренних ловых органах были выполнены с использованием трех троакаров хин - для оптики, два других - для инструментов). В последние 2 года которые лапароскопические операции (удаление гидатид, леторзия

5

придатков при их перскруте) мы выполняли с использованием лишь дну троакаров (одни - для оптики, другой - для инструментов) с учетом пр этом анатомических особенностей выявленной патологии. При необход! мости лигирования или наложения эндоскопических швов при операция на внутренних половых органах мы предпочитали пользоваться chhtcti ческим рассасывающимся шовным материалом (Vicryl, Polysorb).

Общие результаты » объем исследовании

По нашим данным, всего за период с 1978 по 1998 годы с жалобам на боли в животе в детскую городскую клиническую больницу №2 им.К.А.Тимирязева, базу отделения неотложной хирургии и травмы дет ского возраста НИИ педиатрии НЦЗД РАМН поступило 39932 девочек — возрасте от 2 до 15 лет. Из них острая патология внутренних половых о; ганов была обнаружена у 1436 больных (3.6%). Лапароскопия с диагн< стической и лечебной целью была применена у 878 (61,1%) из 1436 детей.

На трудности диагностики указывает тот факт, что среди 142 больных с острой патологией внутренних половых органов при постуши нин в больницу наличие гинекологического заболевания достоверно у< тановлено лишь у 101 (7%) ребенка. Предполагали, но не были полносты уверены в наличии гинекологической патологии у 238 (16,6%) пациенто! Остальные 1097 (76,4%) девочек поступили с диагнозом «острый annej дицит?»

Острую патологию внутренних гениталии чаше наблюдали у дете в возрасте 12-15 лет (64,7%), несколько реже - в возрасте 8-11 лет (20,3°А --и еще реже у пациентокот2-до-7 летХ15%)....................- - -Трудность диагностики подтверждается и тем, что среди 878 дев< чек, которым была выполнена лапароскопия, у 495 (56,4%) пациенто патологию внутренних половых органов перед лапароскопией вообще i

предполагал». Харшстср заболеваний, диагностированных при лапароскопическом исследовании, представлен г, табл. 1.

Оперативному лечению было подвергнуто 146 (10,2%) девочек, из них у 129 (88,4%) детей вмешательство было произведено после лапароскопии. Эндоскопические операции были выполнены 62 (42,5%) больным (у 20 детей иссечены кисты яичника, у 32 - удалены перекрученные гида-тнды, у 10 пациенток с перекрд-гом придатков матки произведено раскручивание последних, что позволило избежать этим больным лапаротомии). Осложнений и летальных исходов, связанных с выполнением диагностических лапароскопии и лапароскопических операций не было.

Табл. 1

Заболевания, выявленные при лапароскопии

Нозологическая форма Чисто больных Процент

Первичные воспалительные заболевания внутренних гениталий 338

Втортные воспалительные заболевания внутренних гениталий органов (аппендикулярного происхождения) 217 24,7

Опухоли и опухолевидные образования придатков матки 155 17,7

Апоплексия яичника 85 9,7

Дисменорея 40 4,6

Перекрут гидатид придатков матки 37 4,2

Аномалии развития внутренних половых органов 6 0,7

Всего— -878 ..... - -т

Эхографические исследования были проведены 628 больным (М.В.Туманова) аппаратом «АЬОКА» БББ 630 (Япония) трансвезшсально конвексными датчиками частотой 3,5 и 5 МГц. Микробиологический

анализ экссудата из брюшной полости на флору и чувствительность к ан тибнотикам проведен 306 больным, патоморфологнческие псследованш удаленных образований - у 131 пациентки.

При статистической обработке материала дли определения досто верности числовых различий в сравниваемых группах больных мы ис пользовали критерий кси-квадрат. Достоверными считали результаты I ошибкой менее 5%.

Таким образом, частота острых заболеваний внутренних половы: органов среди девочек хирургического стационара составила 3,6% Большинство девочек (76,4%) поступили с диагнозом «острый аппендп цит?». Более чем у 60% пациенток с диагностической и леченном целы* потребовалась лапароскопия, позволившая у 50% больных вч;держатьа от напрасной операции. Лапароскопические операции выполнены 42,5°/ девочкам от обшего числа пациенток, оперированных гкГпоииду остро! гинекологической патологии. После широкого внедрения в клшшческум практику лапароскопии (в 1978г.) и эхографии (в 1984г.) острьк заболева ния внутренних половых органов стали диагностировать в 4 р.,за чаше,« число необоснованных аппендэктомий у девочек сократилось 1. 5 раз.

Лапароскопия при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов

Анализ результатов применения лапароскопии позволил четко разграничить первичные и вторичные воспалительные заболевания внутренних половых органов пельвиоперитонит и так называемый «первичный» перитонит.

Лапароскопии при первичных воспалительных заСшлевтшях внутренних полосых органов

Первичные воспалительные заболевания внутренних половых органов были диагностированы у 371 (25,8%) пациентки, из них только у 58 (15,6%) детей диагноз предполагали или установили при поступлении. Пельвиопернтонпт имел место у 87,3% больных, особенно его часто наблюдали у девочек в возрасте от 2 до II лет (93,6%). В возрасте от 12 до 14 лет пельвноперитоннт выявлен лишь у 40,9% больных, в остальных случаях были диагностированы изолированные формы воспаления придатков (без наличия пельвиоперитонита). По локализации воспаления наиболее часто был диагностирован сальпингит (8S,7%). Лишь у 11,3% пациенток (более половины которых составили девочки старшего возраста) имел место аднекент. Двустороннее поражение придатков матки выявили только у 28% девочек, у большинства (72%) пациенток процесс был правосторонним. Изолированного поражения придатков с левоП стороны мы не наблюдали. Преимущественно правосторонняя локализация процесса объясняется нами тем, что девочки в основном поступали с подозрением на острый аппендицит.

Исследование гноя на флору у 194 больных показало, что смешанная флора была обнаружена у 21,3% больных, стафилококк - у 11,3%, кишечная палочка - у 8,6%, протей - у 6,5%, пневмококк у 1,1%, посев роста не дал - у 13,2% девочек. У 141 (38%) больной экссудат из брюшной полости на микробную флору не исследовали.

С целью поиска отличительных признаков воспаления придатков матки с острым аппендицитом нами проведен анализ анамнестических данных и клинических симптомов у 749 девочек, разбитых на три группы: больные с первичными воспалительными заболеваниями внутренних половых органов, больные с тазовым расположением воспаленного червеобразного отростка и больные с острым аппендицитом при любой иной

локализации отростка. Сравнительный анализ проводился по 8 параметрам (анамнез, интенсивность болевого синдрома, локализация и иррадиация болей, наличие симптомов раздражения брюшины и выделений И: влагалиша. данные, полученные при ректальном и бимануальном исследованиях и УЗИ). Достоверность различий определяли по критерию ксн2. Было установлено, что каких-либо значимых отличии в группах больны; с первичными воспалительными заболеваниями внутренних гениталии I деструктивным аппендицитом при тазовой локализации отростка не: (Р>0,05). Выявлены существенные отличия (Р<0,05) между группой паии енток с первичными воспалительными заболеваниями внутренних генн талий и группой с деструктивным аппендицитом при другой локалпзашп отростка.

Эндоскопический картина первичных воспалительны» заболеваний внутренних половых органов

Сальпингит отличался выраженным отеком и полнокровием фн'-'бри.пьног отдела маточной трубы, при этом участок воспаленной части иногда имел "ивольно от четливые границы и выглядел в виде ярко-красного «венчика». При а дне кат форм яичника была более округлой, в его оболочке имелись мелкоточечпме кр.поизлиянш Пельвиоперитонпт (в отличие от первичного перитонита) эндоскопическг характера зовался наличием источника первичного инфицирования - маточныч тру"- Наиболе существенным отличительным признаком пельвиопернтонкта от первичного перитош та при одностороннем поражении являлась асимметричность воспален;::.: придатков ( 92% пациенток процесс был правосторонним). При простой форме пельвиопернте нита выпота было немного, он всегда носил серозный характер и локализовался н пр: делах малого таза. Токсическая форма пельвиоперитонита отличалась наличие: обильного гнойного пенящегося выпота, заполнявшего не только малый таз. но и др\ гие отделы брюшной полости. У 25% девочек при данной форме пельвиоперитонпт нами были обнаружены налеты фибрина на маточных трубах, матке и брюшине малог таза.

Таким образом, лапароскопия позволила-значительно расширит наши представления о первичных воспалительных заболеваниях вну] ренних половых органов у девочек и у всех обследованных больных нзб( жать лапаротомни и сопутствующей ей аппендэктомш:. Больные, пер(

несшие опнсанмую патологию, б обязательном порядке направлялись для диспансерного наблюдения к гинекологу.

Лапароскопия при вторичных воспалительных заболеваниях внутренних половых органов

Под вторичными воспалительными заболеваниями внутренних ге-инталий мы понимаем воспаления придатков матки, которые возникли у детей с деструктивными формами острого аппендицита. Они были обнаружены у 221 (24,7%) пациентки, что составило 4,8% от обшего числа девочек, оперированных по поводу деструктивного аппендицита. Важно, что у 98,2% детей вторичное воспаление придатков было диагностировано во время лапароскопии, что составило 10,1% от всех лапароскопий, выполненных у девочек с деструктивным аппендицитом. Лишь у 4 (1,8%) пациенток вторичные воспалительные заболевания внутренних гениталий были диагностированы во время операции аппендэктомин, что составило 0,16% от всех аппендэктомий, выполненных без предварительной лапароскопии. Таким образом, лапароскопия позволила более чем в 60 раз чаше установить наличие воспаления придатков матки при деструктивном аппендиците.

У 91,9% пациенток вторичное воспаление придатков развивалось при тазовом расположении червеобразного отростка. При различных формах аппендицита частота тазового расположения отростка колебалась от 12% до 64,2%. При неосложненных формах деструктивного аппендицита и при отграниченных формах перитонита (аппендикулярный абсцесс, инфильтрат) возникновение вторичного воспаления внутренних гениталий целиком было обусловлено" тазовой локализацией отростка. В то же время при ограниченной и разлитой формах перитонита вторичное воспаление в придатках матки развивалось не только при тазовом, но и при типичном расположении отростка (табл.2).

Табл. 2.

Чис-Ю больных с различными формами деструктивного аппендицита (11=4647), тазовой локализацией червеобразного отростка (п=697') и вторичными воспалительными заболеваниями внутренних гениталии аппендикулярного происхождения (п=221)

Неосложненны й аппендицит Аппендицит, осложненный перитонитом (формы перитонита) Всего

Флегмо-нозмыП Гангренозный Ограниченный Отграни- 1 Различенный 1 той

Деструктивный аппендицит 2180 (46.9%) 1905 (41%» 401 (8.6%) 95 (2%) 66 (1,4%) 4647

Тазовое расположение отростка 327 228 68 61 13 697

В%к форме аппендишипа 15 12 17 64,2 19,7 15

Воспаление придатков 1 л 87 55 2« : 20 ) 221

В%к форме аппендишипа 1,4 4.0 13,7 29,5 | 30,3 4,8

В % к тазовой локализации отростка 9,5 38,2 НО,9 45,9 153,8 31,7

Как и при первичных воспалительных заболеваниях придатков матки преобладал сальпингит (^1,4%) и правосторонняя локализация

I

воспалительного процесса (96,8%). что легко объяснимо.

Внедрение метода лапароскопии показало, что при тазовом расположении отростка всегда в той или иной степени вторично поражается правая маточная труба. Однако достаточного внимания со стороны детских хирургов этому вопросу не уделялось. До недавнего времени лапароскопическое исследование при деструктивных формах аппендицита, каь правило, ограничивалось областью расположения червеобразного отро стка. Ревизию органов малого та}.1 у большинства больных хирурги н< проводили, а если ревизия и выполнялась, то выше указанные нзмененш

тридатков в протоколе лапароскопии не отражались. После того, как мы 5 1991г. начали проводить настоящее исследование п поставили вопрос о !еобходимостн обязательной ревизии органов малого тазп у девочек во зремя лапароскопии даже при установленной причине заболевания, чис-ю диагностированной воспалительной патологии придатков при деструктивном аппендиците возросло с 1,7% (1978-1990 гг.) до 10.3% (1991,ч

1998 гг.). т.е. в 6 раз.

Таким образом, лапароскопия позволила количественно н качественно улучшить диагностику вторичных воспалительных заболеваний знутренннх половых органов, развившихся при деструктивном аппенди-днте. Это дало возможность передавать девочек'с обнаруженном патоло-ней для диспансерного наблюдения гинекологам для профилактики бес-1лодия и других заболевания половой сферы в репродуктивном возрасте.

Лапароскопия при опухолях и опухолевидных образованиях придатков матки

Всего опухоли и опухолевидные образования придатков матки ди-1гностированы у 318 (22,1%) пациенток. Как правило, это были девочки в 1ерноде полового созревания (85%). При госпитализации наличие опухо-Н1 или опухолевидного образования предполагали или установили только ■ половины больных, остальные дети посту пили с диагнозом «острый ап-1ендицит?».

Среди всех девочек с опухолями и опухолевидными образованиями фидатков матки лапароскопия с диагностической и лечебной иелыо бы-№ использована у половины пациенток.-В первые годы освоения методики лапароскопии ее, естественно, применяли реже. За последние пять лет, согда был накоплен определенный опыт в применении лапароскопии, ее тачение возросло, особенно в использовании с лечебной целью. Более 1ем у половины больных (63,2%) лапароскопия позволила впервые днаг-

13

ностнровать заболевание, а у остальных - уточнить характер патологш Данные, полученные во время лапароскопии, избавили 43,9% пациенте от лапаротомин и позволили у 36,8% девочек выбрать оптимальный л; паротомныи доступ.

Эндоскопические операции были выполнены у 30 (19,3%) дете! Иссечение кист при лапароскопии произведено у 20 девочек и деторзи придатков матки при их перекруте-у 10 пациенток.

Наиболее часто удаляли осложненные перекрутом фолликулярнь кисты яичников (54,3%). Все они осложнились перекрутом, что послуж! ло основанием для их удаления. Среди неэпителнальных опухолей встр чалн тератомы (зрелая - 26,1%, незрелая - 2,2%), дисгерминомы (4.3%) эмбриональную карциному (1,1%). Эпителиальные опухоли были пре, ставлены муцинознон (8,7%) и серозной (3,3%) кпетомами.

Сольшос значение ь диагностика опухолей и опухолевидных оор; зованнй придатков матки, несомненно, имеет ультразвуковое нсследов: ние. Однако во многих лечебных учреждениях, в том числе и у нас, сп циалисты УЗИ работают в основном только в дневное время и отсутств; ют ночью, в субботние, воскресные и праздничные дни. Кроме того, р зультаты УЗИ не всегда позволяют определить лечебную тактику у ко: кретного больного, и только непосредственная оценка лапароскопнческ! данных позволяет ответить на основные вопросы: необходима или н< операция, возможно ли выполнить эндоскопическую операцию или нео ходима лапаротомия.

Ультразвуковое исследование было проведено 187 (58,8%) пат енткам. При этом правильный диагноз был установлен у 97,9% детей.

Эндоскопическая картнна опухолей и опухолевидных образований придатков матки

Неосложнснные фолликулярные кисты внешне представляли собой тонк стенные образования округлой или продолговатой формы с гладкой поверхностью прозрачным содержимым, размеры которых колебались от 0,5 до 3-4 см в диаметр

"исты желтого тела отличались меньшими размерами и наличием на своей поверхно-m непрозрачных пятен желтоватого цвета. Перекрученные яичниковые образования тделыю или вместе с при.:;:'ками матки характеризовались появлением резко выра-:ешюго отека. кровоизлиянии. изменением окраски от ярко бордовой до фиолетовой. I полости малого таза всегда таких больных мы определяли слегка мутноватый экс-\дат с геморрагическим оттенком. Если перекрут ножки сопровождался кровоизлия-ием в полость кисты, то ткинь ее из-за накопившихся кровяных сгустков имела гтлот-ую консистенцию. была резко напряженной и цнанотичной. При длительности забо-еваиия. превысившей 24-36 часов, перекрученные придатки приобретали темно->нолетовый или черный циет. нередко были окхтаны сальником и рыхло фиксированы слепой кишке и червеобразном)' отростку, что вызывало определенные диагностиче-кие трудности. Менее выраженные изменения п придатках матки мы наблюдали при ерекруте параоиариальных кист на длинной ножке.

Определенный интерес, на наш взгляд, представляет оценка обра-ованнн с учетом их размера. При этом мы посчитали правомочным прн-ести наши критерии размеров опухолей и опухолевидных образований у евочек пубертатного возраста, т.к. именно в этом возрастном периоде ииболее часто диагностировали указанную патологию.

• Мелкие (226 пациенток). Размеры их не превышали 4 см в диаметре. Как правило, таковыми оказались ретенннонные кисты (фолликулярные и кисты желтого тела).

• Средние (65 пациенток). Мы отнесли к таковым опухоли и опухолевидные образования размерами от 4,5 до 10 см в диаметре. Среди них были фолликулярные кисты (41 больная), днегермнномы (4 больных), тератомы зрелые (17 больных), незрелые (2 больных), эмбриональная карцинома (1 больная).

• Крупные (24 пациентки). К! таковым мы отнесли образования, размер которых составлял от 11 до 21 см в диаметре. По морфологической структу ре среди них были фолликулярные кисты (9 боль-------ных), зрелые тератомы (7 больных), мушнюзпые кнетомы (5 больных), серозные кистомы (3 больных).

• Гигантские. Встретились у 3 девочек, представляли собой огромных размеров (от 22 до 35 см и более в диаметре) опухоли, которые по происхождению оказались мунинознымн кистомамн.

Следует особо подчеркнуть, что нам не удалось выявить опра ленных закономерностей при сопоставлении лапароскопической картш с результатами гистологического исследовании удаленных образован! что, по-видимому, обусловлено высокой частотой их перекрута, одноти но изменившего вид образований, изначально различных.

Зндохирургическому лечению подлежали объемные образован: более 3 см в диаметре без признаков озлокачествления (бугристая повер ность, малая подвижность, плотная консистенция, изменения смежш органов). При удалении крупных образований (более 10 см в диаметр определенные технические трудности возникали при извлечении обол чек из брюшной полости. Противопоказанием для эндоскопического л чения являлись малейшие подозрения на злокачественный процесс размеры образований более 15 см в диаметре.

Таким образом,-большая часть опухолей и опухолевидных образ ваний придатков матки диагностирована без использования лапароск пин. Однако почти у половины больных, когда клиническая картина данные УЗИ не позволяли точно определить локализацию, наличие лн1 отсутствие перекрута ножки образования, степень изменений тканей щ перекруте, анатомические особенности взаимоотношения опухоли с о ружаюшпмн тканями, наличие сопутствующей патологии (наприме острого аппендицита) лапароскопия оказывала неоценимую помощь. П лученные данные легли в основу выбора тактики лечения подобнь больных: консервативного или хирургического, путем лапаротомни или применением эндохирургической техники.

.... _____ Лапароскопия при перекр>те-гидатнд —

придатков матки

Всего под нашим наблюдением было 39 (2,7%) девочек с перекр; том гмдатнд придатков матки, из них у 37 диагноз был установлен в р

ультате лапароскопического исследования н только у двух пациенток -ри лапаротомип ло поводу предполагаемого острого аппендицита. В ос-овном (35 наблюдений) это были девочки в возрасте 13-14 лет с нраво-тороиней локализацией процесса (28 наблюдений).

Эндоскопическая картина определялась сроками заболевания, сте-енью и характером перекрутя гндатиды. Проведенный анализ позволил ыделить две основные разновидности данной патологии.

Эндоскопическая картина перекрутя гидатид придатков матки

При первой разновидности (24 наблюдения) ножка гндатиды перекручивалась экруг собственной оси. Перекрученная гидатида выглядела при этом в вше округлого ли слегка продолговатой формы образования темно-бордового или черного цвета, азмером от 0.5 ло 1 см в диаметре. Вторая разновидность (15 наблюдений) характери-звалась перекрутом гндатиды вокруг одной или нескольких фимбрий маточной трубы, эторые в результате ишемии быстро некротизировались. образуя единый с пиатилой энгломерат размером от 1 до 2 см в диаметре фиолетового или черного цвета.

Если раньше при первой разновидности перекрута оперативное ле-ение выполнялось из 3-х точек, то теперь мы предпочитаем оперировать з 2-х точек. В последние 2 года, мы, располагая определенным эндохи-ургнческим опытом, несколько изменили методику операции. Основа-ием для этого послужило то обстоятельство, что при коагуляции в той ли иной степени страдают здоровые ткани фимбрнального отдела ма-очной трубы, что негативно может сказаться на процессах последующей епродукцни. Отсечение перекрученной и некротизированной гндатиды ы выполняли без предварительной коагуляции ее ножки. При этом кро-отечения, как правило, не отмечали, так как к моменту операции сосуды ожки гпдатиды оказывались уже достаточно хорошо тромбированпыми. >пыт показал, что если возникает небольшое кровотечение, то его можно егко остановить при помоши коагуляции и после отсечения гндатиды. анная методика, с нашей точки зрения, является достаточно безопасной,

по степени травматичностн - более шалящей и косметнчной, а по време - менее продолжительной.

При второй разновидности перекрути гндатнды от эндокоагуляц в связи с обширностью поражения и, соответственно, опасностью бо; шого термического повреждения здоровых тканей маточной трубы п{ шлось воздержаться и использовать методику наложения эндопетли.

Эндохирургнческое вмешательство по поводу перекрута гидат придатков матки было выполнено у 32 из 37 больных.

Таким образом, лапароскопия позволила выделить две основн разновидности перекрута пщатнд придатков матки, что помогло разра* тать дифференцированный подход к выбору эндохнрургического вмен тельства.

Лапароскопия при апоплексии яичника

Апоплексия яичника диагностирована у 93 (6,5%) больных. Боль половины девочек - 55 (59,1%) поступили с диагнозом «Острый аппен^ цит?». У большинства пациенток апоплексия имела место в овулир} щем яичнике и приходилась на пубертатный период. Лишь две больн (10 и 11 лет) отметили, что менструаций у них еше не было. Локализаь патологии у 78 (83,9%) детей была правосторонней. У всех девочек им< место болевая форма апоплексии яичника. Во время лапароскопическ< исследования диагноз был установлен у 85 (91,4%) девочек, во время , паротомии по поводу острого аппендицита - у 8 (8,6%) пациенток. А*^ - полученных эндоскопических.данных позволил нам-выделить две осн ные разновидности повреждения яичника при апоплексии.

Эндоскопическая картина апоплексии яичника

Первая разновидность апоплексии яичника характеризовалась наличием в я нике округлого или слегка овальной формы дефекта с достаточно ровными контуре

18

апоминаюшего «выходное огнсрстие». Край дефекта был проставлен граци-

ями лопнувшего фолликула, при этом н других местах оболочка яичника остапалась ^поврежденной. Вторая разновидность апоплексии яичника характершопалась нали-нем дефекта в оболочке в виде линейной рваном раны, через которую «пролабировал» эовяноП сгусток. При данной разновидности повреждение в оболочке яичника выхо-яло за границы лопнувшего фолликула. Края дефекта имели неровные контуры, не-:дко можно было пидсть обрывки оболочки яичника. Данное попреждеиие по виду зпоминало «мякоть лопш'вшей спелой ягоды».

Продолжающееся кровотечение диагностировано у 18 девочек, од-ако, остановка кровотечения путем ушнвання разрыва потребовалась ишь 5'больным. Необходимо отметить, что эти случаи наблюдались в ериоде с 1978 по 1986 годы, когда происходило освоение методики лапа-оскоппи. В последующем нами было установлено, что при кровотечении ыжндательная тактика наиболее оправдана, причем как при первой азновидностн апоплексии, так и при второй. Внедрение метода дннами-ескон лапароскопии позволило определить, что кровотечение у детей ри апоплексии яичника, как правило, самопроизвольно останавлива-ось и не требовало оперативного лечения. За последние 10 лет у нас не ыло ни одного случая лапаротомин, связанного с апоплексией яичника.

Таким образом, лапароскопия позволила выделить две основные азновидностн повреждения яичниковой ткани прн апоплексии и пока-ать, что кровотечение при данной патологии в детском возрасте в подав-яющем большинстве случаев не требует оперативного вмешательства и южет лечиться консервативно.

Итак, комплексное изучение вопросов, связанных с применением кстренной лапароскопии при острой патологии внутренних половых ор-аиов у девочек, позволяет рекомендовать широкое внедрение метода в ечебных учреждениях, занимающихся неотложной хирургией детского озраста.

выводы

1. Сложность диагностики острых заболевании -внутренних половы: органов у девочек в определенной степени связана с редкостью данно! патологии (3,6%).

2. Во время лапароскопии наиболее часто диагностируются первнч ные воспалительные заболевания внутренних гениталий (38,5%). Весомо' значение имеют вторичные воспалительные заболевания внутренних по ловых органов (24,7%). Реже выявляются объемные образования и апоп лексия янчннка (соответственно 17,6 и 9,7%) и очень редко - дисменоре! (4,6%), перекрут гндатнд придатков маткн (4,2%) н аномалии развитт (0,7%).

3. Значимых анамнестических, клинических и лабораторных отлн чнй в группах больных с первичными воспалительными заболеваниям! внутренних половых органов и деструктивным аппендицитом при тазо вон локализации отростка нет(Р < 0,05).

4. Обязательная ревизия органов малого таза у девочек во врем: лапароскопии при наличии деструктивных форм острого аппендицит позволяет значительно улучшить диагностику и увеличить выявляемост больных с вторичными воспалительными заболеваниями внутренних ге ниталнй в 6 раз, что способствует в дальнейшем проведению целенаправ ленной реабилитационной терапии и уменьшению вероятности развити трубного бесплодия.

5. Лапароскопия в ургентных условиях при опухолях и опухолевщ Иbix образованиях придатков матки позволяет у 63,2% девочек впервы диагностировать заболевание, у 36,8% - уточнить размеры, вид и npoiu хождение образований. Благодаря лапароскопии у 56,1% детей удаетс выбрать оптимальный метод хирургического лечения (лапароскопичс

скнй или лапаротомный). а \ 43.9% паписнкнс - исключить необходимость операции.

6. Основным методом диагностики и лечения двух разновидностей перекрута гндатнд (вокруг собственной осп и вокруг фнмбрнй маточной трубы) как причины острого болевого синдрома у девочек является лапароскопия.

7. Лапароскопия позволила установить, что при апоплексии яичника в детском возрасте кровотечение в подавляющем большинстве случаев кратковременно и не сопровождается гемодинамнческими нарушениями, что позволяет ограничиться консервативной тактикой.

8. Показанием к лапароскопии у девочек, поступивших с болями в животе, является подозрение на перитонит, наличие опухолевидного образования в полости малого таза в сочетании с болевым синдромом, невозможность исключить острый аппендицит на основании клинико-пабораторных данных, подозрение на тазовую локализацию воспалённого червеобразного отростка. Противопоказанием к лапароскопии является налнчие объемного образования янчника, занимающего всю брюшную юлость из-за риска возможного его повреждения.

9. В неотложной детской хирургии лапароскопия является высоко-(нформативным н эффективным методом диагностики и лечения острых ¡аболеваннй внутренних половых органов. Широкое внедрение в клини-)ескую практику лапароскопии у девочек позволило сократить число не-|боснованных аппендэктомий в 5 раз и улучшить диагностику острой патологии внутренних гениталий в 4 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ~

1. При сомнениях в диагнозе острого аппендицита у девочек пока-аннем к лапароскопии является наличие общего болевого синдрома с реимущественнон локализацией в нижних отделах живота в сочетании с

21

локализованной болезненностью при ректальном и рскто-абдоминально' исследованиях. Совокупность этих симптомов не позволяет исключит тазовую локализацию воспаленного червеобразного отростка и гинеколс гнческую патологию.

2. У девочек с типичной («классической») клинической картино острого аппендицита лапароскопия показана при подозрении на перитс ннт, а также при наличии симптомов, свидетельствующих о наличии тг зовой локализации червеобразного отростка.

3. При выполнении лапароскопического исследования у девоче полноценная ревизия органов малого таза является обязательной да» при установленной (непшекологической) причине заболевания.

4. У пациенток с объемными образованиями яичников лапароск! иия показана при подозрении на перекрут ножки образования или пр] датков. Кроме того, мы считаем целесообразным проведение лаиароск< пни девочкам перед операцией по поводу объемного образования прнда ков матки при уже установленном диагнозе, за исключением случаев п гантских опухолей, занимающих всю брюшную полость из-за риска I травмирования и обсеменения свободной брюшной полости. '

5. Перекрученные вокруг собственной оси и некротизированнь пшатиды на длннной ножке (более 0,5см) можно отсекать без предвар тельной коагуляции, не боясь при этом последующего кровотечения.

6. Кровотечение при апоплексии яичника в детском возрасте, в п давляюшем большинстве случаев устанавливаемое при лапароскопии,: требует оперативного вмешательства и может лечиться консервативно.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Эффективность канюляннн брюшной полости н динамической лапароскопии при лечении абдоминальной патологии у детей. //Тезисы симпозиума «Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии». Москва. -1994. - С. 62-62. (Соавт. B.IJ. Петлах, В.А.Капустин).

2. Лапароскопия в диагностике острой гинекологической патологии у девочек в хирургической клинике. //Тезисы симпозиума «Актуальные вопросы лапароскопии в педиатрии». Москва. - 1994. - С. 16-16. (Соавт. В.И. Петлах, В.Б. Юранов, М.В. Туманова).

3. Лечение перитонита у детей. // Педиатрия, Лг4. - 1995.- С. 43-46. (Соавт. JI.M. Рошаль, О.Д. Граннков, A.A. Максумов и др.)

4. Лечение перитонита. // В кн. «Неотложная хирургия детского возраста», под ред. Л.М. Рошаля. - М.: Медицина, 1996. - С. 26-32. (Соавт. Л.М. Рошаль, О.Д. Граннков, A.A. Максумов и др.).

5. Острая гинекологическая патология в структуре современной неотложной детской хирургии. /У В кн. «Неотложная хирургия детского возраста», под ред. Л.М. Рошаля. - М.: Медицина, 1996. - С. 45-50. (Соавт. Юранов В.Б.)

6. Лапароскопия в диагностике и лечении невоспалительной патологии внутренних половых органов у девочек. // В кн. «Неотложная хирургия детского возраста», под ред. Л.М. Рошаля. - М.: Медицина, 1996. - С. 51-58.

7. Лапароскопия в диагностике воспалительных заболеваний внутренние половых органов в детском возрасте. //В кн. «Неотложная хирургия детского возраста», под ред. Л.М. Рошаля. - М.: Медицина, 1996. - С. 59-64.

8. Лапароскопия в диагностике и лечении перекрута гидатид прнда ков матки. //Тез. симпозиума «Лапароскопические операции у детей Ярославль, 1996г. С.8-8. (Соавт. О.Д.Граников).

9. Лапароскопия в диагностике и лечении острой гинекологическ< патологии в детском возрасте. //Тез. докл. 1-го Всероссийского съезда 1 эндоскопической хирургии. Москва, 1998г. С. 9-9. (Соавт. В.А. Капусти О.Д. Граннков).