Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Лапароскопия в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей

На правах рукописи

ЕВСТАФЬЕВА Ирина Ивановна

ЛАПАРОСКОПИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, СИМУЛИРУЮЩИХ ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ У ДЕТЕЙ

14.00.35 - «Детская хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О О ИТ 2000

Москва-2008

003450637

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Дронов Анатолий Федорович

Поддубный Игорь Витальевич

ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава

Машков Александр Евгеньевич МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Ведущая организация:

ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования».

Защита состоится "_"_ 2008 г. в 14.00 часов на заседании диссертационного

совета Д 208.072.02 при Российском ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, Москва ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Острый аппендицит является самым распространенным заболеванием в ургентной абдоминальной хирургии. Количество операций по поводу острого аппендицита составляет от 20 до 40 % от числа всех экстренных оперативных вмешательств, выполняемых в общехирургических стационарах. (Кукош М.В., и соавт., 2004; Акжигитов Г Н. и соавт, 2004)

Трудности диагностики острого аппендицита у детей обусловлены тем, что многие заболевания детского возраста в начальном проявлении напоминают клиническую картину острого аппендицита.

У детей старшей возрастной группы клиническую картину острого аппендицита чаще всего симулируют заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные инфекции, пневмония, детские инфекции, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха).

В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, отитом, детскими инфекциями. (Дронов А.Ф. 1983, 1985, 1998. 2002; Кригер А.Г, и соавт 2002; Сычева Е.К., и соавт., 2003)

Главную причину большей встречаемости аппендицита у девочек многие авторы видят прежде всего в ошибках распознавания заболевания, связанных с близостью расположения червеобразного отростка и органов малого таза. Схожесть симптомов при остром аппендиците и заболеваниях тазовых органов приводят к двум видам ошибок, выполняется аппевдэктомия при отсутствии признаков воспаления в червеобразном отростке, а истинная причина болей выясняется гораздо позже, в далеко зашедшей стадии заболевания. Или острый алпеццицит принимается за другую патологию, и операция выполняется с опозданием. (Дронов А.Ф 1983, 1985, 1998; Чундокова М.А., и соавт., 2005; Jag Heer, MD Debra Bowker, MD Glen Ferguson, DO., 2005)

Большое практическое значение имеет вопрос, касающийся длительности наблюдения за больным в случаях неясной клинической картины и возникающих при этом трудностях дифференциальной диагностики. Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при необходимости к консультациям врачей смежных специальностей (педиатр, инфекционист, отоларинголог) - Бычков В.А. с соавт., 2006.

В последние годы выполнено достаточно много исследований, направленных на повышение точности и своевременности выявления острого аппендицита. Большая часть их посвящена изучению диагностических возможностей и дополнительных методов

исследования (электротермометрия, тепловидение, электромиография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография). Безусловно, их использование повышает качество диагностики острого аппендицита, но не решает проблемы в целом из-за их сложности, неспецифичности и относительно низкой эффективности. (Coulier В., 2006).

Лапароскопия - основной способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка, который в сомнительных случаях диагностики острого аппендицита с высокой точностью устанавливает наличие или отсутствие воспалительных изменений в червеобразном отростке, а при отсутствии воспаления - позволяет провести щадящую ревизию брюшной полости, для выявления причины болевого абдоминального синдрома. Если при традиционной диагностике процент напрасных лапаротомий составляет 25-30, то при лапароскопической - уровень ошибок всего лишь 0,5-0,8% и все они носят характер гипердиагностических. (Дронов А.Ф. 1983, 1985, 1998, 2002; Ярустовский П.М. 2007; Chan KW, и соавт., 2007, Ferdinando Agresta, Natalino Bedin., 2007, Mattei P., 2007). В настоящее время лапароскопия еще не нашла широкое повсеместное применение, в связи с риском возникновения таких серьезных осложнений как, перфорация магистральных сосудов (аорта, нижняя полая вена, подвздошные артерии и вены), повреждение органов брюшной полости (мочевой пузырь, петли кишечника, печень, селезенка и т.д.).- S. Bhoyrul and al., 2001, R. Orlando et al., 2003; A.-C. Moberg и A. Montgomery 2005; Tanaka S et all, 2007.

К тому же, в литературе работы, посвященные дифференциальной диагностике заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей, единичны. Не определен алгоритм действий и дальнейшей тактики лечения пациентов в зависимости от выявленной патологии во время лапароскопии.

Учитывая вышеизложенное, было проведено настоящее исследование. Цель исследования

Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при заболеваниях брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей. Задачи исследования

1. Определить роль лапароскопии в диагностике и лечении заболеваний брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей.

2. С помощью лапароскопии определить диагностическую ценность общеклинических и ультразвукового методов исследования

3. Выработать показания к консервативному лечению, эндохирургическому вмешательству и к конверсии в зависимости от выявленной патологии при диагностической лапароскопии.

4 Разработать алгоритм диагностики и тактики при заболеваниях органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей.

Научная новизна

Впервые на большом количестве клинических наблюдений определена частота встречаемости и характер заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей.

Обоснована необходимость щадящей методики лапароскопической диагностики, а также разработаны этапы эндоскопической семиотики заболеваний, симулирующих острый аппендицит у детей.

Разработаны четкие критерии дифференциальной эндоскопической диагностики деструктивных и недеструктивных форм аппендицита у детей.

Предложена программа интраоперационной тактики в зависимости от выявленной патологии.

Впервые проведена сравнительная оценка традиционных методов диагностики заболеваний симулирующих острый аппендицит у детей и лапароскопии.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволило выявить лапароскопические признаки заболеваний симулирующих острый аппендицит у детей, уменьшить число неоправданных оперативных вмешательств.

В результате сравнительного анализа определены информативность и точность ультразвуковой и лапароскопической диагностики при болевом абдоминальном синдроме. Предложенный диагностический алгоритм позволяет уменьшить риск диагностических ошибок, особенно при острых процессах в брюшной полости.

В связи с сохранением высокого уровня осложнений, связанных с созданием пневмоперитонеума (по данным литературы), в клинике разработан безопасный щадящий метод лапароскопии, который может быть рекомендован к более широкому применению в детской хирургической практике при болевом абдоминальном синдроме у детей. При выявлении хирургической причины абдоминального синдрома метод лапароскопии позволяет незамедлительно перевести диагностическую процедуру в лечебную.

Определены показания к консервативному лечению, эндохирургическому вмешательству и к конверсии в зависимости от выявленной при диагностической лапароскопии патологии органов брюшной полости.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная щадящая методика лапароскопии позволяет избежать серьезных

интраоперационных осложнений.

2. Лапароскопия позволяет с большей достоверностью отдифференцировать

деструктивную от не деструктивной формы аппендицита у детей.

3. Лапароскопическое исследование при отсутствии деструктивных изменений в червеобразном отростке позволяет в большинстве случаев выявить истинную причину болей в животе.

4. Лапароскопия при выявлении хирургической патологии, позволяет выполнить щадящее оперативное вмешательство.

5. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм у детей с подозрением на острый аппендицит позволяет снизить количество необоснованных лапаротомий. Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты исследований внедрены в научно-исследовательскую работу кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и в клиническую практику детских хирургических отделений ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы и Измайловской ДГКБ г. Москвы.

Апробация работы

Диссертация выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (заведующий кафедрой - профессор А.В. Гераськин), на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач - доктор медицинских наук В.В.Попов). Основные положения диссертации доложены на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва (2005 год), V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва. (2006 год), IX съезде Общества эндоскопических хирургов России, г. Москва (2006 год), VI Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г. Москва (2007 год). Публикации по материалам диссертации

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, из них 2 публикации в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами, 12 диаграммами, 24 рисунками.

Список литературы содержит 130 источников (80 отечественных и 50 иностранных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика исследуемых больных.

Работа проводилась на клинической базе кафедры детской хирургии РГМУ в отделении неотложной и гнойной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова в период с 2002 по 2007 гг. В основу исследования положен анализ 1365 лапароскопий у детей в возрасте от 0 до 15 лет с подозрением на острый аппендицит. Диагноз деструктивных форм

аппендицита подтвержден в 722 (52,9%) наблюдениях. Этим детям выполнена аппендэктомия. В группу детального анализа пациенты с деструктивным аппендицитом не вошли, так как клинический диагноз совпадал с интраоперационным.

В 643 (47,1%) наблюдениях при отсутствии деструктивных изменений в червеобразном отростке проводилась тщательная ревизия брюшной полости, для выявления заболеваний, симулирующих острый аппендицит. Эти больные разделены на 3 группы, в зависимости от выявленной патологии органов брюшной полости при диагностической лапароскопии (таблица № 1).

Таблица №1. Распределение пациентов по полу в зависимости от выявленной

патологии во время лапароскопии

Патология Девочки Мальчики Всего

Потребовавшая оперативного лечения 210 32,6% 77 12% 287 44,6%

Не потребовавшая оперативного лечения 140 21,8% 130 20,2% 270 42%

Патологии не выявлено 41 6,4% 45 7% 86 13,4%

Итого 391 60,8% 252 39.2% 643 100%

В 1 группу вошли пациенты с патологией, потребовавшей оперативного лечения, такие как: первичный перитонит, гинекологическая патология - киста яичника, перекрут кисты яичника и придатков матки, апоплексия яичника, перекрут гидатиды придатков матки; дивертикулит Меккеля; первичный оментит. инвагинация кишечника, эмбриональные спайки брюшной полости, лимфангиома, геморрагический панкреатит, лимфосаркома, перекрут и некроз лимфатического узла.

Во 2 группу вошли пациенты с патологией, не потребовавшей оперативного лечения: мезаденит. дискинезия кишечника, рефлюкс маточной крови и сальпингит.

В 3 группу наблюдения вошли пациенты, у которых при диагностической лапароскопии не было выявлено патологии.

Из представленной таблицы видно, что максимальное количество больных приходится на возраст от 8 до 15 лет, причем большинство из них составляют девочки (диаграмма № 1).

Распределение пациентов по полу и возрасту

^ девочки

Всего

ш девочки

а мальчики

371 ребенок (57,7%) поступил в клинику в течение первых суток и 272 (42,3%) - в более поздние сроки от начала заболевания (таблица № 2).

Таблица № 2. Время от начала заболевания до поступления в клинику

Время, ч Мальчики 0-7 лет 8-15 лет Девочки 0-7 лет 8-15 лет Всего

До 6 8(1,2%) 32(5%) 21(3,3%) 58(9%) 119 18,5%

6-12 9(1,4%) 36(5,6%) 26(4%) 57(8,9%) 128 19,9%

12-24 22(3,5%) 31(4,8%) 18(2,8%) 53(8,2%) 124 19,3%

Более 24 45(7%) 69(10,7%) 40(6,2%) 118(18,4%) 272 42,3%

Итого 84(13,1%) 168(26,1%) 105(16,3%) 286(44,5%) 643 100%

408 больных (63,5%) предъявляли жалобы на боли в правой подвздошной области. 144 пациента (22,4%) - на боли в нижних отделах живота и 91 ребенок (14,1%) - на боли во всех отделах живота (диаграмма № 2).

Локализация болей в животе

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

63,5%

■ "" .J i

;

1 **/и , 14,1% - |!||

1 ГП

Л........

Ш В правой подвздошной

области ® В нижних отделах

□ По всему животу

Методы исследования

В целях дифференциальной диагностики 643 детям в возрасте 0-15 лет проведено комплексное клинико-лабораторное, инструментальное и лапароскопическое исследования.

Общеклиническое обследование включало традиционный сбор жалоб, анамнеза, аускультацию, перкуссию, пальпацию и измерение температуры.

Лабораторные методы исследования

До операции проводились следующие исследования: анализ периферической крови, который включал в себя подсчет количества лейкоцитов и концентрации сахара; и общий анализ мочи. В послеоперационном периоде исследование периферической крови выполнялось с подсчётом лейкоцитарной формулы, СОЭ, количества эритроцитов, гемоглобина, а также проводилось общеклиническое исследование мочи.

Инструментальные методы исследования

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, при не исключенной острой хирургической патологии, выполнено 291 (45,2%) пациенту. Исследование осуществлялось

при помощи ультразвукового прибора "Aloka - 650" датчиками: 3,5 МГц абдоминальный конвекс, 7,5 МГц линейный.

Фиброэзофагогастродуоденоскопия выполнена 36 (5,6%) детям. Исследование производилось детским фиброгастроскопом фирмы «Olympus». Рентгенологические методы

В одном (0,2%) случае выполнена обзорная рентгенография брюшной полости. В одном (0,2%) случае выполнена рентгенография желудочно-кишечного тракта с барием. В 8 (1,2%) случаях выполнена пневмоирригоскопия и в 4-х (0,6%) ирригография. В 6 (0,9%) случаях выполнена компьютерная томография.

Отсутствие четкой клинической картины острого аппендицита при невозможности исключить его и провести дифференциальную диагностику с заболеваниями, симулирующими острый аппендицит у детей на основании жалоб, анамнеза, физикального осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов исследования побудило выполнить этим пациентам лапароскопическое исследование.

Методика проведения диагностической лапароскопии.

Лапароскопические вмешательства выполнялись в специально оборудованной операционной под эндотрахеальным наркозом.

Для лапароскопического исследования органов брюшной полости использовали оборудование и инструментарий фирмы «Karl Storz». В стандартный набор оборудования входили: телескоп 5 мм 30°, эндовидеокамера, ксеноновый осветитель, телевизионный монитор «Sony Trinitron», электронный инсуффлятор, аквапуратор, эндокоагулятор и записывающее устройство. Используемые инструменты: набор троакаров диаметром 3,5, 11 мм, с тупым и коническим стилетом; мягкие атравматические зажимы - грасперы; диссекторы прямые и изогнутые; ножницы - клювовидные и препаровочные, изогнутые, с монополярной коагуляцией; набор биполярных коагулирующих инструментов с рабочими частями различной формы и размеров; соединительные шланги, кабели, световоды.

Для первичного вхождения в брюшную полость мы использовали собственно модифицированный метод прямой пункции тупоконечным троакаром. Этапы прямой пункции брюшной полости:

1. Выполнялся разрез кожи длиной 5 мм по верхнему краю пупочного кольца.

2. Через кожный разрез вводился острый зажим типа «москит» и с его помощью расслаивался апоневроз без вскрытия брюшной полости.

3. В том же положении, но уже с помощью тупоконечного зажима (типа «бильрот») вскрывалась брюшина. При этом слышался характерный звук всасывания воздуха в брюшную полость.

4. Не меняя положения левой руки, приподнимающей переднюю брюшную стенку, через 5-миллиметровый разрез вводился тупоконечный троакар диаметром 5 мм.

5. Удостоверившись в правильном расположении троакара, начиналась инсуффляция углекислого газа с помощью электронного инсуффлятора.

После создания пневмоперитонеума, через троакар вводили телескоп и подключали эндовидеокамеру «Endovision — 20212020». Под визуальным контролем второй троакар 3-5 мм с острым стилетом устанавливали в левой подвздошной области. В некоторых случаях вводили третий троакар 3-5мм с острым стилетом на середине расстояния между пупком и лоном по средней линии живота. Далее выполняли ревизию брюшной полости.

Лапароскопический осмотр производили в определенной последовательности, начиная с панорамного кругового обзора брюшной полости, в ходе которого оценивали наличие в ней выпота, состояние кишечных петель и брюшины. Осматривали печень, круглую связку печени, желчный пузырь, диафрагму, кишечник, большой сальник. Затем осматривали правую подвздошную область, где отыскивали червеобразный отросток. Определяли наличие или отсутствие воспаления в нем, уточняли его локализацию. Наибольшие сложности возникали при дифференциальной диагностике начальных стадий деструктивного воспаления и поверхностного воспаления червеобразного отростка. В этом случае удавалось выявить только легкую гиперемию и инъецированность серозной оболочки аппендикса. Зачастую единственным дифференциально-диагностическим признаком, который позволял отличить начальную стадию деструктивного воспаления от поверхностной воспалительной реакции, являлась его ригидность. Этот признак определяли следующим образом: червеобразный отросток приподнимали манипулятором, подведенным под него в средней трети. Если при этом червеобразный отросток провисал, как бы ниспадая с манипулятора, данный признак считали отрицательным, если же отросток удерживал форму стержня либо весь, либо на отдельном участке, признак считали положительным. Диагноз деструктивных форм аппендицита подтвержден в 722 (52,9%) наблюдениях, этим детям выполнена аппендэктомия.

Зачастую бывает непросто отличить вторичные изменения в червеобразном отростке от истинно деструктивных. Так, даже наличие на нем налетов фибрина может быть следствием распространения воспалительной реакции из первичного очага воспаления на червеобразный отросток, а вовсе не признаком его первичного, истинного деструктивного воспаления.

Подобные ситуации возникают при первичном пельвиоперитоните. В таких случаях иногда становится недостоверным даже признак ригидности червеобразного отростка, поскольку воспаление может сопровождаться отеком не только поверхностных, но и глубоких слоев.

В части случаев воспалительная реакция распространяется лишь на поверхностные слои, и тогда признак ригидности бывает отрицательным. В таких сомнительных случаях вопрос правильнее решать в пользу аппендэктомии.

В 643 (47,1%) случаях при отсутствии признаков деструктивного воспаления в червеобразном отростке, для выявления заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит, проводилась ревизия брюшной полости по следующей методике. Сначала осматривали илеоцекальный угол и брыжейку этого отдела кишечника. Затем осматривали ретроградно подвздошную кишку на расстоянии не менее 60—80 см от илеоцекального угла. Далее осматривали внутренние кольца правого и левого паховых каналов и органы малого таза (придатки, матку). Следующим этапом осматривали печень, желчный пузырь, область печеночно-двенадцатиперстной связки, пилорический отдел желудка и его переднюю стенку, луковицу двенадцатиперстной кишки, контуры нижнего полюса правой почки, область малого сальника и желудочно-ободочной связки. Далее производили осмотр селезенки. Ревизия верхнего и среднего этажей брюшной полости завершалась осмотром петель тонкой кишки. После окончания обследования вновь проводили общий осмотр органов брюшной полости, для того, чтобы убедиться в отсутствии травм органов или кровотечения.

При обнаружении патологии требующей оперативного вмешательства, проводили лапароскопическое лечение выявленной патологии.

Методики лечебных лапароскопии.

Лапароскопическое лечение кист яичников.

Производили пункцию кисты и аспирацию ее содержимого. После аспирации содержимого кисты, яичник захватывали двумя атравматическими щипцами в месте, где капсула кисты ближе всего к поверхности яичника. Ножницами с монополярной коагуляцией рассекали капсулу вдоль её оси на протяжении 2-Зсм. Капсулу кисты яичника захватывали щипцами и отслаивали от тканей яичника, после чего ее экстрагировали из брюшной полости через 11мм троакар. Гемостаз проводили биполярным коагулятором. Дефект яичника не ушивали. Брюшную полость промывали стерильным физиологическим раствором. Экстракцию тератоидной кистомы из брюшной полости выполняли в пластиковом мешке через расширенный разрез в точке гипогастрального троакара.

Лапароскопическое лечение перекрутя кисты и придатков матки.

Лапароскопическое лечение перекрута кисты яичника.

Выполняли деторсию, далее кисту вылущивали по принятой и вышеописанной методики клиники и удаляли из брюшной полости. Далее выполняли санацию брюшной полости.

Лапароскопическое лечение перекрута придатков матки.

Первым этапом выполняли деторсию. В мезосальпинкс, мезовариум, широкую связку вводили раствор новокаина с гепарином. Перекрученный орган орошали теплым физиологическим раствором. Если наблюдалась положительная динамика и восстанавливалась микроциркуляция, следующим этапом выполняли полное вылущивание и удаление кисты с оставлением интактной ткани яичника и маточной трубы. Если кровоснабжение в яичнике не восстанавливалось - выполняли резекцию яичника. Если наблюдали несомненную нежизнеспособность придатков матки, выполняли их удаление — коагуляцию и пересечение.

Лапароскопическое лечение апоплексии яичника.

Если дефект яичника был прикрыт сгустком крови, и не было признаков продолжающегося кровотечения, то выполняли санацию брюшной полости. Если из дефекта яичника продолжалось кровотечение, то производили ушивание дефекта яичника и выполняли санацию брюшной полости.

Лапароскопическое лечение рефлюкса маточной крови.

Выполняли аспирацию выпота с помощью эндоскопического отсоса и санацию брюшной полости.

Лапароскопическое лечение перекрута гидатиды придатка матки.

Выполняли коагуляцию основания гидатиды, отсечение и удаление из брюшной полости.

Лапароскопическое лечение первичного перитонита

Диагностический этап лапароскопического вмешательства выполняли по принятой нами методике путем двух пункций брюшной полости троакарами малого диаметра. При обнаружении первичного перитонита, первым этапом брался посев выпота из брюшной полости для бактериологического исследования на наличие аэробной и анаэробной флоры, далее выполнялась ревизия брюшной полости для определения первичного очага. С помощью пальпатора или атравматического зажима и аспиратора производили аспирацию свободного экссудата брюшной полости.

Лапароскопическое лечение дивертикулита Меккеля.

Методика лапароскопического исследования. Первый этап диагностического исследования (создание пневмоперитонеума и введение двух рабочих троакаров 3 и 5,5мм) проводили по вышеописанной методики диагностической лапароскопии. Дивертикул Меккеля обычно выявлялся при ревизии терминального отдела подвздошной кишки. Осмотр производили от илеоцекального угла. Осторожно атравматическими зажимами «перебирали» петлю за петлей, пальпировали подозрительные участки. Чаще всего дивертикул обнаруживали на расстоянии 20-40 см от баугиниевой заслонки. При

обнаружение измененного дивертикула следующим этапом выполняли лапароскопическую резекцию дивертикула Меккеля.

Лапароскопическая резекция дивертикула Меккеля лигатурным способом, производилась при ширине основания не более 1,5 см.

Дивертикул выделяли из спаек и сращений, коагулировали и пересекали его брыжейку, на основание дивертикула накладывали две петли Редера. На расстоянии 1см от основания накладывали третью петлю, дивертикул пересекали между лигатурами и удаляли через один из троакаров. Слизистую обрабатывали 5% раствором йода. Выполняли санацию брюшной полости.

Лапароскопическая резекция дивертикула Меккеля с помощью сшивающего аппарата "Endo-Gia-ЗО", фирмы «Auto-Suture», выполнялась при ширине основания более 1,5 см.

Дивертикул выделяли из спаек и сращений, коагулировали и пересекали его брыжейку. На основание дивертикула с захватом здоровой кишечной стенки в косо-поперечном направлении накладывали сшивающий аппарат. Основание прошивали и дивертикул отсекали. Производили контроль гемостаза. Отсеченный дивертикул удаляли из брюшной полости.

Лапароскопическое лечение первичного омснтита.

Выполняли коагуляцию на границе измененной и здоровой прядей сальника и резекцию сальника в пределах здоровых тканей.

Лапароскопическое лечение инвагинации кишечника.

Методика лапароскопического исследования. На диагностическом этапе лапароскопического исследования проводили первичную ревизию брюшной полости, при этом искали место кишечного внедрения, оценивали вид кишечной инвагинации, состояние брюшной полости, определяли выраженность циркуляторных изменений в ущемленном отделе кишки, выявляли сопутствующую патологию. На этом этапе определяли показания и противопоказания к дальнейшим эндоскопическим манипуляциям. При отсутствии противопоказаний производили второй этап вмешательства - лапароскопическое расправление инвагината.

Методика лапароскопической дезинвагинации. При обнаружении инвагината производили его расправление под контролем видеоэкрана с помощью двух введенных зажимов - грасперов, при этом четко удерживали место непроходимости в поле зрения, фиксировали цилиндр инвагината одним из зажимов. Далее выполняли осторожную длительную, с постоянным умеренным усилием тракцию кишки, входящей в состав инвагината. Одновременно с созданием определенного давления воздуха в толстой кишке (около 130-150 мм.рт.ст.) осуществляли осторожный захват кишки за ее противобрыжеечный край. Далее производили оценку циркуляторных расстройств

кишечных петель, ранее находившихся в инвагинате. Следующим этапом выполняли повторную тщательную ревизию брюшной полости. Оценивали в динамике степень циркуляторных расстройств в кишечных петлях, ранее находившихся в инвагинате, при необходимости в брыжейку вводили 0,25% раствор новокаина. Затем производили оценку полноты дезинвагинации. Следующим этапом проводили ревизию подвздошной кишки для обнаружения тонко-тонкокишечной инвагинации. При обнаружении такой инвагинации предпринимали попытку ее лапароскопического устранения с использованием тех же технических приемов. Конечным этапом выполняли санацию брюшной полости.

Лапароскопическое разделение эмбриональных спаек.

Разделение эмбриональных спаек выполняли тупым способом при помощи зонда-пальпатора или атравматического зажима и острым путем при помощи ножниц или диссектора с монополярной коагуляцией.

Лапароскопическое лечение объемных образований брюшной полости.

При выполнении диагностического этапа лапароскопии определяли нозологию образования брюшной полости, оценивали состояние стенки кишки и расположение сосудистых аркад. После мобилизации и выделения кисты выполняли пункцию. Если образование было гигантских размеров, то вначале проводили пункцию с аспирацией жидкостного компонента, что позволяло уменьшить размеры опухоли и облегчить манипуляции с ней, а затем мобилизацию и выделение. Далее выполняли лапароскопическую энуклеацию кисты и ушивание дефекта брыжейки. Гемостаз осуществляли при помощи биполярной коагуляции. Капсулу опухоли извлекали через расширенный умбиликальный разрез при помощи эндомешка.

Пункцию выполняли при отсутствии признаков злокачественного процесса. При наличии злокачественного процесса производили биопсию. Если киста была интимно связана со стенкой кишки и была необходимость резекции участка кишечника -выполнялась конверсия.

Лапароскопическое лечение геморрагического панкреатита.

После проведения диагностического этапа лапароскопии и выявления признаков геморрагического панкреатита выполняли дренирование. Один дренаж подводили к головке и телу поджелудочной железы, второй к хвосту железы.

Лапароскопическое лечение перекрута и некроза лимфатического узла.

После завершения диагностического этапа лапароскопии и обнаружении некротизированного лимфатического узла, выделяли его из воспалительного ложа. Следующим этапом выполняли коагуляцию перекрученной ножки лимфатического узла и далее его иссекали и удаляли.

Методы статистической обработки данных

Клиническую эффективность методов диагностики оценивали в соответствии с международными рекомендациями представления медико-биологических исследований (CONSORT, 1996).

Обработку клинических, лабораторных и инструментальных данных проводили методами простой математической статистики количественных показателей с определением процентного соотношения в группах. Оценка информативности диагностических методов проводилась с учетом показателей чувствительности, специфичности и точности, которые вычислялись по формулам (Власов В.В., 1988).

Достоверность различий определяли по сводной таблице пола и возраста.

Результаты исследования и их обсуждения.

В группу 1 вошли 287 пациентов с выявленной патологией потребовавшей оперативного лечения без деструктивных изменений червеобразного отростка. Нозологические формы данной группы представлены в таблице (табл. №3).

Таблица №3. Патология, потребовавшая оперативного лечения, распределение по полу

Патология Мальчики Девочки Всего

Гинекологическая патология 1. Киста яичника 2. Перекрут кисты яичника и придатков матки 3. Апоплексия яичника 4 Перекрут гидатиды маточной трубы и яичника 25(8,8%) 23 (8%) 21 (7,3%) 19(6,7%) 25(8,8%) 23(8%) 21 (7,3%) 19(6,7%)

Первичный перитонит 2 (0,7%) 83(28,9%) 85(29,6%)

Дивертикулит Меккеля 32(11,1%) 13(4,5%) 45(15,6%)

Оментит 17(5,9%) 11 (3,8%) 28 (9,7%)

Инвагинация кишечника 18(6,2%) 5(1,7%) 23 (7,9%)

Эмбриональные спайки 5 (1,7%) 6(2,1%) 11 (3,8%)

Лимфангиома 4(1,4%) 4(1,4%)

Геморрагический панкреатит 1 (0,4%) 1 (0,4%)

Лимфосаркома 1 (0,4%) 1 (0,4%)

Перекрут и некроз лимфоузла 1 (0,4%) 1 (0,4%)

Итого 77(26,8%) 210(73,2%) 287(100%)

Время от начала заболевания до поступления в клинику составило: до суток - 193 (67,3%), более 24 ч - 94 (32,7%) пациента.

При поступлении жалобы на боли в правых отделах живота предъявляли 56% детей, в нижних отделах живота - 22% и во всех отделах живота 22%. Тошнота отмечена у 107 (37,3%) детей, рвота однократная - у 25 (8,7%), многократная - у 40 (13,9%) детей. Температура тела была нормальной у 124(43,2%), гипертермия отмечалась у 163 (56,8%) детей. Дизурия отмечена у одного (0,3%) ребенка и разжиженный стул у 9 (3,1 %) детей.

При пальпации боли в правой подвздошной области выявлены у 160 (55,7%) детей, боли в нижних отделах живота у 63 (22%), боли во всех отделах живота у 64 (22,3%).

Положительные симптомы раздражения брюшины выявлены у 113 (39,4%) детей, отрицательные у 90 (31,3%) и сомнительные у 84 (29,3%).

Лейкоциты крови не превышали нормы у 98 (34,2%) детей, лейкоцитоз отмечен у 189 (65,8%) детей. Изменения в анализах мочи выявлены в 12 (4,1%) наблюдениях, из них лейкоцитурия установлена у 3 (1%) детей, эритрощпурия у 2-х (0,7%), и протеинурия у 7 (2,4%).

До проведения лапароскопии 138 пациентам (48,1%) проведено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза. Кистозное образование яичника с наличием взвеси или однородным содержимым выявлено у 20 детей. Перекрут придатков матки выявлен у 10 девочек. Эхографические признаки инвагината выявлены у 18 детей, объемное образование брюшной полости - у 4, увеличение размеров придатков матки - у 4, увеличение поджелудочной железы - у 31, деформация желчного пузыря - у 6, расширение чашечно-лоханочной системы почек - у 2, увеличение лимфоузлов, косвенные признаки деструктивных изменений в червеобразном отростке и наличие свободной жидкости в брюшной полости — у 43 пациентов.

Фиброгастродуоденоскопия выполнена 3 детям (1%) - выявлен гастродуоденит, дуодено-гастральный рефлюкс и косвенные признаки патологии гепатопанкреатолиенальной зоны.

Компьютерная томография проведена 6 (2,1%) детям. У 5 девочек диагностирована тератома яичника и у одного ребенка - киста брыжейки тонкой кишки.

Пневмоирригография выполнена 8 (2,8%) детям. При введении воздуха в толстую кишку определялась тень головки инвагината. При дальнейшем нагнетании воздуха инвагинат не расправился, воздух в тонкую кишку не прошел.

Обзорная рентгенография брюшной полости проведена одной (0,3%) пациентке -выявлено объемное образование брюшной полости без включений.

Рентгенография брюшной полости с оценкой пассажа бария по желудочно-кишечному тракту выполнена одному (0,3%) ребенку.

В связи с сохраняющимися болями в животе, данными инструментальных методов исследования и невозможностью исключить острое хирургическое заболевание, пациентам произведена диагностическая лапароскопия.

Время от момента поступления в клинику до лапароскопии составило: до 24ч - 232 (80,8%) наблюдения, и более суток - 55 (19,2%).

При диагностической лапароскопии выявлены следующие заболевания органов брюшной полости, потребовавшие оперативного лечения.

Киста яичника диагностирована у 25 девочек.

Перекрут кисты и придатков матки обнаружен у 23 девочек, из них у 5 девочек при диагностической лапароскопии выявлен перекрут кисты правого яичника и у 18 девочек - перекрут придатков матки.

У 21 пациентки во время лапароскопии установлена апоплексия правого яичника без признаков продолжающегося кровотечения. Из них у 4-х девочек кроме апоплексии правого яичника выявлены гидатиды маточных труб и у одной пациентки диагностированы гидатиды правой и левой маточных труб и эмбриональные спайки брюшной полости.

Перекрут гидатиды придатка матки обнаружен у 19 девочек.

Первичный перитонит установлен у 85 детей, из них у 83 девочек - первичный пельвиоперитонит с явлениями сальпингита и у 2-х мальчиков - первичный перитонит.

Дивертикулит Меккеля выявлен у 45 детей. Визуальная оценка позволила выявить наличие катаральных изменений в дивертикуле Меккеля у 9 пациентов, флегмонозных - у 18, гангренозных - у 2 и гангренозно-перфоративных - у 16 детей.

Первичный оментит обнаружен у 28 детей. Подпаивание инфильтрированной и гиперемированной пряди сальника к передней брюшной стенке и к верхушке вторично измененного червеобразного отростка отмечено у 6 детей. Инфаркт пряди сальника установлен у 21 пациента, перекрут и некроз пряди сальника у одного ребенка.

Инвагинация кишечника диагностирована у 23 пациентов. Тонко-толстокишечная инвагинация установлена у 20 детей, из них в 4 случаях помимо инвагинации выявлены эмбриональные спайки в области илеоцекального угла; тонко-тонко-толстокишечная - у 2-х и тонко-тонкокишечная - у одного ребенка.

Эмбриональные спайки брюшной полости, вызывающие болевой абдоминальный синдром обнаружены у 11 детей. В двух случаях из них помимо указанной патологии, выявлена сопутствующие заболевания: у одной девочки - кистозная гидатида правой маточной трубы и у одного пациента незавершенный поворот кишечника.

Лимфогенная киста брыжейки тонкой кишки установлена в 4-х наблюдениях.

У одного ребенка при диагностической лапароскопии выявлены эндоскопические признаки геморрагического панкреатита.

У одного ребенка диагностирована лимфосаркома брыжейки тонкой кишки..

Перекрут и некроз лимфатического узла обнаружен у одного ребенка.

Лапароскопическое лечение установленной патологии, нуждающейся в оперативном лечении, проводилось в 278 наблюдениях.

30 пациенткам выполнено лапароскопическое удаление кисты яичника, из них 3-м девочкам с выявленными гидатидами маточных труб выполнена гидатидэктомия.

У 17 пациенток выполнено лапароскопическое лечение перекрута придатков матки. Из них в 5 наблюдениях после деторсии отмечали положительную динамику — восстанавливалась микроциркуляция. Этим детям следующим этапом удалялись кисты с оставлением интактной ткани яичника и маточной трубы. В 2 случаях кровоснабжение в яичнике не восстановилось. Этим детям выполнена резекция яичника. В 6 наблюдениях в

связи с несомненной нежизнеспособностью правых придатков матки произведено их удаление.

21 ребенку с апоплексией яичника проведена санация брюшной полости. Из них 5 пациенткам с гидатидами маточных труб выполнена гидатидэктомия и одной девочке с эмбриональными спайками брюшной полости выполнено их рассечение.

19 девочкам с перекрутом гидатиды придатка матки произведена гидатидэктомия

85 детям с первичным перитонитом взят посев выпота из брюшной полости для бактериологического исследования на наличие аэробной и анаэробной флоры, далее проводилась ревизия и санация брюшной полости, двоим из них потребовалось дренирование брюшной полости.

Лапароскопическую резекцию дивертикула Меккеля выполняли в 44 случаях, из них лигатурным способом при помощи петли Редера в 24 случаях и с помощью сшивающего аппарата "Еп(1о-С1а-30" в 20 наблюдениях.

28 детям с первичным оментитом выполнена лапароскопическая резекция измененной пряди сальника.

19 пациентам применена лапароскопическая дезинвагинация, из них в 4 случаях помимо дезинвагинации произведено разделение эмбриональных спаек брюшной полости.

11 детям осуществлено лапароскопическое разделение эмбриональных спаек. В одном случае из них девочке с кистозной гидатидой правой маточной трубы выполнена гидатидэктомия.

В одном наблюдении выполнено лапароскопическое удаление лимфогенной кисты брыжейки тонкой кишки, ещё в одном - частичное иссечение лимфангиомы брыжейки тонкой кишки

Одному ребенку с геморрагическим панкреатитом выполнена санация и дренирование брюшной полости. Один дренаж подведен к области головки и тела железы дренаж, второй дренаж подведен к хвосту железы и в малый таз установлен страховочный дренаж.

Пациенту с лимфосаркомой брыжейки тощей кишки осуществлена биопсия брыжейки последней и санация брюшной полости.

Ребенку с перекрутом и некрозом лимфатического узла проводилось его удаление.

Переход с лапароскопии на лапаротомию осуществлен нами у 9 пациентов, в связи с техническими сложностями.

Таким образом, в результате лапароскопического исследования выявлено большое количество хирургических заболеваний, нуждающихся в оперативном лечении, которые симулировали клинику острого аппендицита.

Ультразвуковое исследование проведено 138 (48,1%) из 287 (100%) наблюдений. Совпадение данных ультразвукового исследования и лапароскопии отмечено в 57 (41,3%) случаях. Для объективной оценки чувствительности диагностических методов при хирургической патологии, особенно острой, нами проведена оценка соответствия данных ультразвукового исследования и диагностического этапа лапароскопии по нозологиям (диаграмма № 3).

Диаграмма №3. Чувствительность метода ультразвуковой диагностики при хирургической патологии

100% 80% 60% 40% 20% 0%

■ Кишечная

инвагинация В Киста яичника

В Перекрут кисты

и придатка □ Первичный притонит_

По нашим данным метод ультразвуковой диагностики чувствителен (до 100%) и информативен при кишечной инвагинации, объёмных образованиях брюшной полости: кистах придатков у девочек, в том числе осложнённых перекрутом, кистах брыжейки тонкой кишки. И эти данные можно учитывать при выборе хирургической тактики. Нами установлена низкая чувствительность ультразвуковой диагностики при выявлении такой острой хирургической патологии как, дивертикулит Меккеля, перекрут гидатид и апоплексия придатков у девочек, острый первичный оментит, первичный перитонит. При названных патологиях хирургическая тактика зависела только от клинических проявлений заболевания брюшной полости.

Таким образом, нами определена высокая чувствительность (100%) и специфичность (100%) лапароскопической диагностики при выявлении хирургической патологии органов брюшной полости. Точность метода, подтвержденная данными морфологического исследования, составила 95,5%.

В группу 2 вошли 270 наблюдений, в которых при диагностической лапароскопии выявлена патология органов брюшной полости и малого таза не нуждающаяся в оперативном лечении (табл. № 4).

Таблица №4. Выявленная патология, не потребовавшая оперативного вмешательства, распределение по полу.

Патология Мальчики Девочки Всего

Мезаденит 90 33,4% 53 19,6% 143 53%

Дискинезия кишечника 40 14,8% 12 4,5% 52 19,3%

Рефлкжс маточной крови 39 14,4% 39 14,4%

Сальпингит 36 13,3% 36 13,3%

Итого 130 48,2% 140 51,8% 270 100%

Время от начала заболевания до поступления в клинику составило: до 24 ч - 99 (36,7%), более 24 ч - 171 (63,3%) детей.

При поступлении жалобы на боли в правых отделах живота предъявляли 78% детей, в нижних - 18% и во всех отделах живота 4%. Тошнота отмечена у 43 (15,9%) детей, рвота однократная - у 10 (3,7%), многократная - у 16 (5,9%) детей.

Температура тела была нормальной у 141 (52,2%) пациента, гипертермия отмечена у 129 (47,8%) детей. Дизурия выявлена у 2-х (0,7%) и жидкий стул обнаружен у 12 (4,4%) пациентов.

При пальпации боли в правой подвздошной области отмечены у 210 (77,8%) детей, боли в нижних отделах живота - у 48 (17,8%), боли во всех отделах живота - у 12 (4,4%) пациентов.

Положительные симптомы раздражения брюшины отмечены у 107 (39,6%) детей, отрицательные - у 34 (12,6%), сомнительные - у 129 (47,8%).

Лейкоциты крови не превышали нормы у 98 (36,3%) детей. Лейкоцитоз выявлен у 172 (63,7%) пациентов. Лейкоцитурия отмечена у 9 (3,3%) больных, эритроцитурия - у 4 (1,5%), протеинурия - у 8 (3%).

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнено 110 (40,7%) пациентам. У 54 детей выявлено увеличение мезентериальных лимфоузлов, у 40 -увеличение поджелудочной железы, у 12 - изменения в червеобразном отростке, у 2-х -наличие свободной жидкости в полости малого таза и у 2-х детей - деформация желчного пузыря и расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек.

Фиброгастродуоденоскопия выполнена 6 (2,2%) детям, диагностирован гастродуодениг, эзофагит, дуодено-гастральный рефлкжс.

Ирригография проведена 2 (0,7%) детям - установлен синдром раздраженной толстой кишки и хронический аппендицит.

В связи с сохраняющимися болями в животе и невозможностью исключить острую хирургическую патологию пациентам выполнена диагностическая лапароскопия.

Время от момента поступления в клинику до лапароскопии составило: до 24ч - 158 (58,5%) пациентов, более суток -112 (41,5%) детей.

При лапароскопическом исследовании диагностирована различная патология, не потребовавшая оперативного вмешательства.

Мезаденит выявлен у 143 детей.

Дискинезия кишечника обнаружена у 52 пациентов.

Рефлюкс менструальной маточной крови установлен у 39 девочек.

Сальпингит выявлен у 36 пациенток, из них у 20 девочек - двухсторонний сальпингит и у 16 - правосторонний сальпингит.

После выполнения диагностического этапа лапароскопии 218 пациентам 2 группы проведена санация брюшной полости.

В послеоперационном периоде у 141 ребенка диагностирована острая респираторная вирусная инфекция. У 2-х пациентов при ультразвуковом исследовании в послеоперационном периоде выявлено расширение чашечно-лоханочной системы обеих почек. После консультации нефролога дальнейшее обследование и лечение эти пациенты проходили в специализированном отделении. Одной девочке в послеоперационном периоде в связи с сохраняющимися болями в животе проведена рентгенография брюшной полости с барием. Выявлен перегиб желудка и желудочно-пшцеводный рефлюкс. Дискинезия 12 перегной кишки и желудочно-кишечного тракта. Дальнейшее обследование и лечение ребенок проходил в специализированном отделении.

Таким образом, ультразвуковое исследование детям 2 группы до лапароскопии выполнено в 110 (40,7%) из 270 (100%) наблюдений. Совпадение диагнозов отмечено в 56 (50,9%) наблюдениях. При дискинезии желудочно-кишечного тракта и сальпингите ультразвуковое исследование было неинформативно, при рефлкжее менструальной крови -малоинформативно (13,3%). При мезадените чувствительность ультразвукового исследования составила 100%. Чувствительность и специфичность лапароскопической диагностики при всей названной выше патологии брюшной полости составила также 100%.

В группу 3 включены 86 наблюдений, в которых при диагностической лапароскопии патологии органов брюшной полости и малого таза не выявлено.

Время от начала заболевания до поступления в клинику составило: до 6ч - 20 (23,3%) пациентов, 6-12ч - 42 (48,8%), 12-24ч -17 (19,8%), более 24ч - 7 (8,1%) детей.

При поступлении жалобы на боли в правых отделах живота предъявляли 44% пациентов, в нижних отделах - 38% и во всех отделах живота - 18% детей.

Тошнота отмечена у 86 больных, рвота однократная - у 17 (19,8%), многократная - у 23 (26,7%) детей. Температура тела была нормальной у 51 (59,3%) детей, до 38°С - у 25 (29,1%) и свыше 38°С - у 10 (11,6%) пациентов. Дизурия выявлена у 14 (16,3%) детей и

жидкий стул отмечен у 18 (20,9%) пациентов. Лейкоцитоз 8-10х109/л - установлен у 50 (58,1%) больных, свыше 10х109/л - у 36 (41,9%). Лейкоцитурия выявлена у 3 (3,5%) детей, эритроцитурия - у 3 (3,5%), протеинурия у 28 (32,6%) и наличие солей в анализе мочи - у 10 (11,6%) пациентов.

При пальпации боли в правой подвздошной области отмечены у 38 (44,2%) детей, в нижних отделах живота - у 33 (38,4%), во всех отделах живота у 15 (17,4%) больных. Положительные симптомы раздражения брюшины установлены у 20 (23,2%) детей, отрицательные - у 54 (62,8%), сомнительные - у 12 (14%)пациентов.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости выполнено 43 пациентам (50%). Увеличение поджелудочной железы отмечено у 12(27,9%) детей, увеличение мезентериальных лимфоузлов и косвенные признаки деструктивных изменений червеобразного отростка - у 10 (23,2%), расширение чашечно-лоханочной системы почек вьивлено - у 6 (14%), деформация желчного пузыря и увеличенные лимфоузлы - у 15 (34,9%) больных.

Фиброгастродуоденоскопия проведена у 27 (31,4%) детей. Установлен гастродуоденит, эзофагит, дуодено-гастральный рефлкжс.

Ирригография выполнена одному ребенку (1,2%), диагностирован синдром раздраженной толстой кишки, хронический аппендицит.

В связи с сохраняющимися болями в животе и невозможностью исключить острую хирургическую патологию пациентам выполнена диагностическая лапароскопия.

Время с момента поступления в клинику до лапароскопии составило; 1-3 ч - у 27 (31,4%) детей, 3-6 ч- у 20 (23,3%), 6-12 ч-у 10(11,6%), 12-24ч-у 14 (16,3%), более суток -у 15 (17,4%) пациентов.

Этим детям проводилась описанная ранее диагностическая лапароскопия. При ревизии органов брюшной полости и малого таза патологии не выявлено.

В послеоперационном периоде детям проведено комплексное обследование, включающее в себя ультразвуковое исследование и при необходимости фиброгастродуоденоскопия.

43 (50%) детям выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Увеличение поджелудочной железы установлено у 3 (7%) детей, деформация желчного пузыря - у 35 (81.4%), расширение чашечно-лоханочной системы почек - у 5 (11,6%) пациентов,

Фиброгастродуоденоскопия проведена 13 (15,1%) детям. Диагностировано обострение гастродуоденита, эрозивный эзофагит.

После консультации педиатра 43 (50%) пациента проходили дальнейшее обследование и лечение в гастроэнтерологическом отделении. 32 (37,2%) пациента

выписаны из стационара под амбулаторное наблюдение педиатра. 11 (12,8%) детей после предварительной консультации нефролога переведены в нефрологическое отделение для дообследования и определения тактики дальнейшего лечения.

Таким образом, в группе детей, у которых при лапароскопическом исследовании не выявлено патологии, другими методами диагностики хирургических заболеваний органов брюшной полости ее также не было обнаружено. Ультразвуковая диагностика в 30,2% выявила патологию забрюшинного пространства (расширение чашечно-лоханочной системы почек, увеличение поджелудочной железы), (диагр. №4).

Диаграмма №4. Чувствительность лапароскопии и УЗИ при отсутствии хирургической патологии брюшной полости

Заключение

При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита с заболеваниями брюшной полости, вызывающими болевой синдром необходимо учитывать анамнез и клиническую картину заболевания, Далее проводится оценка лабораторных и инструментальных методов исследования

До выполнения диагностического этапа лапароскопии, ультразвуковое исследование проведено 291 пациенту. Совпадение ультразвукового и интраоперационного диагноза отмечено в 113 наблюдениях.

Таким образом, сравнительный анализ диагностических возможностей ультразвукового и лапароскопического методов в клинических группах 1 и 2 показал, что чувствительность лапароскопического исследования (100%) значительно выше по сравнению с ультразвуковой диагностикой (45,7%). В 26,1% наблюдений при ультразвуковом исследовании выявлены ложноположительные признаки острой патологии органов брюшной полости, что не позволило нам абсолютно полагаться в определении хирургической тактики на данные этого метода исследования. При этом наибольшее количество ложноположительных ультразвуковых заключений отмечено в 3 группе наблюдений.

Однако при рассмотрении отдельных нозологии по группам нами выявлено, что метод ультразвуковой диагностики чувствителен и специфичен (до 100%), при кишечной инвагинации, объёмных образованиях брюшной полости, кистах придатков у девочек, в том числе осложнённых перекрутом, кистах брыжейки тонкой кишки, мезадените. Определена не чувствительность ультразвукового исследования при выявлении такой острой хирургической патологии как: дивертикулит Меккеля, перекрут гидатид и апоплексия придатков у девочек, острый первичный оментит, первичный перитонит.

Лапароскопическая диагностика не только верифицировала диагноз в группе 1 и 2, но позволила выявить взаимосвязь с окружающими органами. Наряду со 100% чувствительностью метода следует подчеркнуть его точность (99,6%), подтвержденную морфологическим исследованием. Учитывая группу 3 (13,4%), в которой не выявлено какой либо патологии органов брюшной полости при лапароскопии, но выявлена соматическая гастроэнтерологическая и нефроурологическая патология, чувствительность лапароскопического метода при абдоминальном болевом синдроме снижается до 86,6%.

Проведенная компьютерная томография в 6 случаях выявила патологию, подтвержденную при лапароскопическом исследовании.

При невозможности исключить острую хирургическую патологию, наличии сохраняющихся болей в животе или при установленном предварительным диагнозе -неоценимую помощь оказывает лапароскопическое исследование.

Щадящая методика лапароскопия при отсутствии изменений в червеобразном отростке позволила провести тщательную ревизию брюшной полости и тем самым выявить большую группу заболеваний органов брюшной полости, а также избежать напрасной лапаротомии. Осложнений при проведении лапароскопии и в послеоперационном периоде не отмечено.

Приведенный ниже алгоритм действий позволяет повысить точность диагностики заболеваний симулирующих острый аппендицит у детей, снизить количество осложнений, связанных с поздним установлением диагноза, уменьшить количество необоснованных лапаротомий.

Лечебно-диагностический алгоритм при

заболеваниях органов брюшной полости,

симулирующих острый аппендицит

у детей

Подозрение па острый аппендицит

| Анамнез/ клиническая картина [ Лабораторные методы

1 УЗИ ] I кт

Предварительный диагноз

>[ Фнзикальное обследование |

Инструментальные методы

Пневмоирригографня | 1 Рентгенография | I ФГДС )

Диагностика затруднена |

_±_

Диагностическая лапароскопия

Диагностическая лапароскопия

Лапароскопическое лечение

Лапаротомия

-Й Патология требующая оперативного лечения I ♦ ♦ -

| Лапароскопическое лечение ) [Лапаротомия]

Патология не требующая оперативного лечения

Консервативное лечеппе

Патологии не выявлено

Комплексное обследование

Лечение в специализированном отделении

26

ВЫВОДЫ

1. Лапароскопия является ведущим малоинвазивным методом дифференциальной диагностики, определяющим тактику лечения патологии органов брюшной полости, симулирующей острый аппендицит у детей.

2. Общеклинические и ультразвуковые методы исследования имеют ограниченную разрешающую способность в выявлении патологии, симулирующей острый аппендицит. Чувствительность УЗИ составила 45,7%, метод чувствителен, специфичен и точен при дифференциальной диагностике инвагинации, объемных образований брюшной полости, мезаденита.

3. Лапароскопия не только верифицирует диагноз, но позволяет выявить взаимосвязь с окружающими органами, а также выполнить радикальное эндохирургическое лечение. Чувствительность диагностической лапароскопии при выявленной патологии составляет 100%, точность - 99,6%.

4. Эндохирургическое лечение показано при выявлении хирургической патологии, конверсия и проведение вмешательства лапаротомным доступом - при обнаружении злокачественного новообразования и технических затруднениях выполнения эндохирургического вмешательства. При первичном перитоните, рефлюксе менструальной крови показана санация брюшной полости, при мезадените - биопсия лимфоузла.

5. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм при заболеваниях органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей, позволяет повысить точность диагностики этих заболеваний, снизить количество осложнений, связанных с поздней диагностикой, уменьшить число необоснованных лапаротомий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическая неотложная лапароскопия должна быть включена в список диагностических стандартных обследований детских хирургических стационаров, оказывающих неотложную помощь детям с подозрением на острый аппендицит.

2. Сроки ее проведения зависят от интенсивности болевого синдрома и степени выраженности симптомов «острого» живота. В первые 6 часов лапароскопия выполняется при интенсивном, внезапно начавшемся болевом синдроме. В сроки 6-12 часов с момента госпитализации - при умеренном болевом синдроме и клинической картине не позволяющей исключить острую хирургическую или гинекологическую патологию. В более поздние сроки лапароскопия выполняется больным со слабовыраженным симптомокомплексом «острого» живота, когда на основании клинических и других дополнительных методов исследования невозможно исключить острое хирургическое заболевание.

3. В клинической практике необходимо широко использовать разработанную в нашей клинике щадящую и безопасную методику первичного вхождения в брюшную полость у детей.

4. Если при лапароскопическом исследовании деструктивные изменения в червеобразном отростке отсутствуют, следует провести тщательную ревизию брюшной полости для выявления истинной причины болей в животе.

5. Если при диагностической лапароскопии причина болевого абдоминального синдрома не найдена, то в послеоперационном периоде показано полное комплексное обследование этих детей.

6. При выявлении хирургической и гинекологической патологии показаны лапароскопические методы лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.Ф.Дронов, А.Н.Смирнов, H.A. Аль-Машат, И.И.Евстафьева. Лапароскопия в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей. Материалы IV российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 25-27 октября, 2005, с. 327.

2. А.ФДронов, А.Н.Смирнов, H.A. Аль-Машат, И.И.Евстафьева. Лапароскопия в трудных случаях диагностики острого аппендицита у детей. Материалы V российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». Москва, 24-26 октября 2006, с. 358.

3. А.Ф.Дронов, А.Н.Смирнов, H.A. Аль-Машат, И.И.Евстафьева. Лапароскопия в диагностике болевого абдоминального синдрома у детей. Научные труды IX съезда Общества эндоскопических хирургов России. Москва, 15-17 февраля 2006. Эндоскопическая хирургия 2006, № 3, с. 55.

4. А.Ф.Дронов, А.Н.Смирнов, H.A. Аль-Машат, И.И.Евстафьева. Лапароскопия в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей. Детская хирургия 2006, №3, с.4-6.

Актуальность проблемы. Острый аппендицит является самым распространенным заболеванием в ургентной абдоминальной хирургии. (Дронов А.Ф., и соавт., 1983, 1997, 1998, 2002, 2003; Поддубный И.В., 1997; Александров Л.С. и соавт., 2002; Ольхова Е.Б., и соавт., 2004; Акжигитов ГЛ., и соавт., 2004; Муратов И.Д. 2005; Торгунаков А.П. 2006; Азим Саидшах, 2007; A.E.Erekeshov и соавт., 2007). Количество операций по поводу острого аппендицита за последние 10-15 лет снизилось на 30-40%, однако, они по прежнему составляют от 20 до 40 % от числа всех экстренных оперативных вмешательств, выполняемых в общехирургических стационарах. (Дронов А.Ф., и соавт., 1983, 1985,1998, 2002; Поддубный И.В., 1997; Семилов Э.А., и соавт., 1990; Акжигитов Г.Н. и соавт, 2004).

Трудности диагностики острого аппендицита у детей обусловлены тем, что многие заболевания детского возраста в начальном проявлении напоминают клиническую картину острого аппендицита. Их дифференциальная диагностика даже у детей старшего возраста имеет принципиальные отличия от таковой у взрослых. Это связано с тем, что острый аппендицит в детском возрасте в своем клиническом проявлении (особенно при различных вариантах расположения червеобразного отростка) схож с широким спектром заболеваний, не требующих оперативного вмешательства. Значительное количество соматических и хирургических заболеваний, с локализацией в брюшной полости и вне ее "маскируются" под острый аппендицит. (Дронов А.Ф., и соавт., 2000, 2003; Поддубный И.В. 1997,2002; Дауд Хамада 2001; Кригер А.Г., и соавт 2002; Минушкин О.Н. 2002; Акжигитов Г.Н, 2004).

Сложность диагностики у детей объясняется еще и тем, что в зависимости от возраста меняется и диапазон заболеваний, от которых приходится дифференцировать острый аппендицит.

У детей старшей возрастной группы клиническую картину острого аппендицита чаще всего симулируют заболевания желудочно-кишечного тракта, желчевыделительной и мочевыделительной систем, копростаз, острые респираторно-вирусные инфекции, пневмония, детские инфекции, геморрагический васкулит (болезнь Шенлейн-Геноха).

В младшем возрасте (преимущественно у детей первых 3 лет жизни) дифференциальную диагностику чаще проводят с острыми респираторно-вирусными инфекциями, копростазом, урологическими заболеваниями, пневмонией, желудочно-кишечными заболеваниями, отитом, детскими инфекциями. (Семилов Э.А., Машков А.Е., 1990; Поддубный И.В., 1997, 2006; Тарасов Ю.С. 1996; Прудков М.И. и соавт., 2001; Дронов А.Ф., и соавт 2002; Кригер А.Г., и соавт 2002).

Главную причину большей встречаемости аппендицита у девочек многие авторы видят прежде всего в ошибках распознавания заболеваний, связанных с близостью расположения червеобразного отростка и органов малого таза. Так, острый аппендицит своими клиническими симптомами может симулировать заболевания внутренней половой системы и наоборот: морфофункциональные нарушения и заболевания половых органов девочки нередко маскируются под острый аппендицит. Схожесть симптомов при остром аппендиците и заболевании тазовых органов приводят к двум видам ошибок: выполняется аппендэктомия при отсутствии признаков воспаления в червеобразном отростке, а истинная причина болей выясняется гораздо позже, в далеко зашедшей стадии заболевания. Или острый аппендицит принимается за другую патологию, и операция выполняется с опозданием. (Дронов А.Ф. и соавт., 1985, 1998, 2002; Милюкова Л.П. 1994; Брянцев А.В. 1999; Донской Д.В. 2000; Ерюхин И.А. и соавт., 2005; Чундокова М.А., и соавт., 2005; Shust NM, Hendricksen DK. 1995; Lee KH, Yeung CK, Tarn YH, Liu KK., 2000; Jag Heer, MD Debra Bowker, MD Glen Ferguson, DO., 2005).

Большое практическое значение имеет вопрос, касающийся длительности наблюдения за больным в случаях неясной клинической картины и возникающих при этом трудностях дифференциальной диагностики. У детей никогда не следует рассчитывать на отграничение воспалительного процесса в червеобразном отростке. Важно в кратчайшие сроки провести все необходимые клинические исследования, привлекая при необходимости к консультациям врачей смежных специальностей (педиатр, инфекционист, отоларинголог). Обычно бывает достаточно 2-6 часов активного наблюдения для окончательного установления диагноза. В некоторых случаях эти сроки могут быть изменены (Конден Р.Э., и соавт., 1998; Кригер А.Г., и соавт 2002;. Бычков В.А., и соавт., 2006)

В последние годы выполнено достаточно много исследований, направленных на повышение точности и своевременности выявления острого аппендицита. Большая часть их посвящена изучению диагностических возможностей и дополнительных методов исследования (электротермометрия, тепловидение, электромиография, ультразвуковое исследование, компьютерная томография). Безусловно, их использование повышает качество диагностики острого аппендицита, но не решает проблемы в целом из-за их сложности, неспецифичности и относительно низкой эффективности. Особый интерес вызывает использование лапароскопии для решения проблемы диагностики острого аппендицита и заболеваний брюшной полости, симулирующих его. (Дронов А.Ф., и соавт., 1998; Поддубный И.В., 2006; Дербенёв В.В. 1999; Донской Д.В. 2000; Кригер А.Г., и соавт., 2002; Акжигитов Г.Н и соавт., 2004; Ольхова Е.Б., и соавт., 2004; Чеминаева Р.В. 2006; CoulierB., 2006).

Лапароскопия - основной способ дооперационной визуальной оценки состояния червеобразного отростка, который в сомнительных случаях диагностики острого аппендицита с высокой точностью устанавливает наличие или отсутствие воспалительных изменений в червеобразном отростке, а при отсутствии воспаления — позволяет провести щадящую ревизию брюшной полости, для выявления причины болевого абдоминального синдрома. Если при традиционной диагностике процент напрасных лапаротомий составляет 25-30, то при лапароскопической - уровень ошибок всего лишь 0,5-0,8% и все они носят характер гипердиагностических. (Степанов Э.А., 1980; Тимченко А.Д. 1970; Чундокова М.А. 1997; Дронов А.Ф., и соавт., 1998. 2002, 2003; Брянцев А.В. 1999; Дербенёв В.В. 1999; Федоров И.В. 1999; Бараев Т.М. 2000; Стальмахович В.Н. 2001; Кригер А.Г., и соавт., 2002; Акжигитов Г.Н. 2004;

Азим Саидшах, 2007; Ярустовский П.М. 2007; Lee КН, и совт., 2000; Gregory Т., и соавт., 2002; Ruh J, и соавт., 2002; Shalaby RY, и соавт., 2005; Jag Heer, и соавт., 2005; Chan KW, и соавт., 2007; Ferdinando Agresta, Natalino Bedin., 2007; Mattei P., 2007).

В настоящее время лапароскопия еще не нашла широкое повсеместное применение, в связи с риском возникновения таких серьезных осложнений как, перфорация магистральных сосудов (аорта, нижняя полая вена, подвздошные артерии и вены), повреждение органов брюшной полости (мочевой пузырь, петли кишечника, печень, селезенка и т.д.) — S. Bhoyrul and all., 2001; R. Orlando et al., 2003; A.-C. Moberg и A. Montgomery 2005; Tanaka S. Et all., 2007.

К тому же, в литературе работы, посвященные дифференциальной диагностике заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей, единичны. Не определен алгоритм действий и дальнейшей тактики лечения пациентов в зависимости от выявленной патологии во время лапароскопии.

Учитывая вышеизложенное, было проведено настоящее исследование.

Цель работы

Оптимизация диагностических и лечебных мероприятий при заболеваниях органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей.

Задачи исследования

1. Определить роль лапароскопии в диагностике и лечении заболеваний брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей.

2. С помощью лапароскопии установить диагностическую ценность общеклинических и ультразвукового методов исследования.

3. Выработать показания к консервативному лечению, эндохирургическому вмешательству и к конверсии в зависимости от выявленной патологии при диагностической лапароскопии.

4. Разработать алгоритм диагностики и тактики при заболеваниях органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей.

Научная новизна

Впервые на большом количестве клинических наблюдений определена частота встречаемости и характер заболеваний органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей.

Обоснована необходимость щадящей методики лапароскопической диагностики, а также разработаны этапы эндоскопической семиотики заболеваний, симулирующих острый аппендицит у детей.

Разработаны четкие критерии дифференциальной эндоскопической диагностики деструктивных и недеструктивных форм аппендицита у детей.

Предложена программа интраоперационной тактики в зависимости от выявленной патологии.

Впервые проведена сравнительная оценка традиционных методов диагностики заболеваний симулирующих острый аппендицит у детей и лапароскопии.

Практическая ценность работы

Проведенное исследование позволило выявить лапароскопические признаки заболеваний симулирующих острый аппендицит у детей, уменьшить число неоправданных оперативных вмешательств.

В результате сравнительного анализа определены информативность и точность ультразвуковой и лапароскопической диагностики при болевом абдоминальном синдроме. Предложенный диагностический алгоритм позволяет уменьшить риск диагностических ошибок, особенно при острых процессах в брюшной полости.

В связи с сохранением высокого уровня осложнений, связанных с созданием пневмоперитонеума (по данным литературы), в клинике разработан безопасный щадящий метод лапароскопии, который может быть рекомендован к более широкому применению в детской хирургической практике при болевом абдоминальном синдроме у детей. При выявлении хирургической причины абдоминального синдрома метод лапароскопии позволяет незамедлительно перевести диагностическую процедуру в лечебную.

Определены показания к консервативному лечению, эндохирургическому вмешательству и к конверсии, в зависимости от выявленной при диагностической лапароскопии патологии органов брюшной полости.

Внедрение в практическое здравоохранение

Результаты исследований внедрены в научно-исследовательскую работу кафедры детской хирургии ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и в клиническую практику детских хирургических отделений ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова г. Москвы и Измайловской ДГКБ г. Москвы. Апробация работы

Диссертация выполнена на кафедре детской хирургии РГМУ (заведующий кафедрой — профессор А.В. Гераськин), на базе ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (главный врач — доктор медицинских наук В.В Лопов).

Основные положения диссертации доложены на:

1. IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва (2005 год).

2. V Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва. (2006 год).

3. IX съезде Общества эндоскопических хирургов России, г. Москва (2006 год).

4. VT Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» г. Москва (2007 год).

Структура и объём работы.

Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Текст диссертации изложен на 133 страницах машинописи, имеется 19 таблиц, 12 диаграмм, 24 иллюстрации. Указатель литературы содержит 80 отечественных и 50 иностранных источников.

выв оды

1. Лапароскопия является ведущим малоинвазивным методом дифференциальной диагностики, определяющим тактику лечения патологии органов брюшной полости, симулирующей острый аппендицит у детей.

2. Общеклинические и ультразвуковые методы исследования имеют ограниченную разрешающую способность в выявлении патологии, симулирующей острый аппендицит. Чувствительность УЗИ составила 45,7%. Метод чувствителен, специфичен и точен при дифференциальной диагностике инвагинации, объемных образований брюшной полости, мезаденита.

3. Лапароскопия не только верифицирует диагноз, но позволяет выявить взаимосвязь с окружающими органами, а также выполнить радикальное эндохирургическое лечение. Чувствительность диагностической лапароскопии при выявленной патологии составляет 100%, точность - 99,6%.

4. Эндохирургическое лечение показано при выявлении хирургической патологии, конверсия и проведение вмешательства лапаротомным доступом - при обнаружении злокачественного новообразования и технических затруднениях выполнения эндохирургического вмешательства. При первичном перитоните, рефлюксе менструальной крови показана санация брюшной полости, при мезадените — биопсия лимфоузла.

5. Предложенный лечебно-диагностический алгоритм при заболеваниях органов брюшной полости, симулирующих острый аппендицит у детей, позволяет повысить точность диагностики этих заболеваний, снизить количество осложнений, связанных с поздней диагностикой, уменьшить число необоснованных лапаротомий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностическая неотложная лапароскопия должна быть включена в список диагностических стандартных обследований детских хирургических стационаров, оказывающих неотложную помощь детям с подозрением на острый аппендицит.

2. Сроки ее проведения зависят от интенсивности болевого синдрома и степени выраженности симптомов «острого» живота. В первые 6 часов лапароскопия выполняется при интенсивном, внезапно начавшемся болевом синдроме. В сроки 6-12 часов от момента госпитализации — при умеренном болевом синдроме и клинической картине не позволяющей исключить острую хирургическую или гинекологическую патологию. В более поздние сроки лапароскопия выполняется больным со слабовыраженным симптомокомплексом «острого» живота, когда на основании клинических и других дополнительных методов исследования невозможно исключить острое хирургическое заболевание.

3. В клинической практике необходимо широко использовать разработанную в нашей клинике щадящую и безопасную методику первичного вхождения в брюшную полость у детей.

4. Если при лапароскопическом исследовании деструктивные изменения в червеобразном отростке отсутствуют, следует провести тщательную ревизию брюшной полости для выявления истинной причины болей в животе.

5. Если при диагностической лапароскопии причина болевого абдоминального синдрома не найдена, то в послеоперационном периоде показано полное комплексное обследование этих детей.

6. При выявлении хирургической и гинекологической патологии показаны лапароскопические методы лечения.