Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Тактика и алгоритмы применения эндохирургических методов в детской абдоминальной хирургии

На правах рукописи

СТРОЙКОВ Михаил Владимирович

ТАКТИКА И АЛГОРИТМЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОХИРУРГИЧЕСКИХ МЕТОДОВ В ДЕТСКОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27-Хирургия 14.00.35 - Детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Якутск - 2004

Работа выполнена в медицинском институте Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тимощенко Валерий Александрович

Официальные оппоненты: действительный член РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор Иванов Алкивиад Исидорович

доктор медицинских наук, профессор Поддубный Игорь Витальевич

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт

педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится "_"_2004 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета К.212.306.02 в Якутском государственном университете имени М.К. Аммосова по адресу: 677000, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Якутского государственного университета имени М.К. Аммосова

Автореферат разослан "_"_2004 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Ф.А. Захарова

ЧШ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последние пятнадцать лет во всем мире бурными темпами развивается лапароскопическая хирургия Накоплен значительный опыт и освоен широкий диапазон лапароскопических операций, опубликован ряд работ по лапароскопической холецистэктомии, аппендэктомии, герниопластике, гинекологическим операциям и другим эндохирургическим вмешательствам (Ю И. Галлингер, А.Д Тимошин, 1992, В.И Карнаух, 1993; А Г. Кригер, 1995; A.C. Бронштейн и соавт, 1995; С.И. Емельянов, 1995; АС Балалыкин, 1996; И.В Федоров и соавт, 1998; ВП Сажин, И.В. Федоров, 1999; А.И. Иванов,B.C. Петров, КГ. Жестков, 2003; М.М. Винокуров, 2003; Cuschieri А., 1992; Larson G.M , 1995; Pier А., Götz F., 1993 и др )

Преимуществами лапароскопической хирургии являются: малая травматичность; хорошая визуализация всех этапов операции, благодаря интраоперационному увеличению; более гладкий послеоперационный период; ранняя активизация больного; снижение послеоперационных осложнений и отличный косметический результат. Эти положительные моменты делают использование эндохирургии в хирургии у детей особенно целесообразным, так как отвечают принципам современной детской хирургии (Ю.Ф. Исаков с соавт., 1985; J1.M. Рошаль с соавт., 1985; В.И. Котлобовский, 1992; И.Н. Григович с соавт., 1994; И.В. Поддубный, 1999; А.Ф. Дронов с соавт., 2002 ; Blücher D., 1994; Holcomb G.W., 1994 и др.).

В детской хирургии, так же как и во взрослой, накоплен значительный практический и научный опыт по различным методам эндохирургических оперативных вмешательств. Между тем работ по специфическим проблемам детской хирургии недостаточно. Не изучены вопросы тактики хирургического лечения детей с абдоминальной патологией в целом, с использованием эндохирургических технологий. Не разработаны алгоритмы хирургического лечения данной категории больных, которые позволили бы практикующим хирургам работать по четко отработанной схеме. Отдельные труды в этом направлении носят не систематизированный, а часто и противоречивый характер.

Отсутствие единого мнения в этих вопросах побудило нас исследовать вопросы тактики в детской абдоминальной хирургии с использованием эндовидеохирургии и оптимизации некоторых методов лапароскопических вмешательств в детской хирургической клинике.

Цель исследования. Основной целью работы является улучшение результатов диагностики и лечения детей с абдоминальной хирургической патологией путем применения лапароскопических технологий.

Задачи исследования. 1 Провести анализ результатов эндохирургических операций по данным Республиканской больницы № 1 Национального Центра медицины Республики Саха (Якутия) за последние 4 года.

2. Разработать алгоритмы диагностики и тактики хирургического лечения с использованием эндохирургических методов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

3. Оптимизировать показания и противопоказания к лапароскопическим вмешательствам у детей с учетом региональных особенностей

4. Усовершенствовать технику лапароскопических вмешательств по поводу варикоцеле и крипторхизма у детей.

5 Разработать алгоритм хирургической тактики в лечении крипторхизма у детей с использованием эндохирургии.

Научная новизна. Впервые введен новый, теоретически и практически обоснованный термин «лапароскопический доступ» взамен широко применяемых в литературе терминов «лапароскопическая аппендэктомия», «лапароскопическая холецистэктомия» и т.д.

Впервые разработаны алгоритмы диагностики и лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у детей с использованием методов эндохирургии

Оптимизированы показания и противопоказания к применению лапароскопических методик с учетом региональных особенностей.

Усовершенствованы оперативные методики в лапароскопической хирургии при лечении крипторхизма и варикоцеле.

Разработан алгоритм хирургической тактики в диагностике и лечении крипторхизма у детей

Практическая значимость работы. В соответствии с полученными объективными результатами проводится оптимизация работы эндоскопической службы Педиатрического центра Республиканской больницы № 1 Национального Центра медицины.

Использование лапароскопических методов диагностики и лечения, а также применение разработанных алгоритмов позволили существенно улучшить результаты лечения.

Модифицированные методики оперативного лечения крипторхизма и варикоцеле улучшили результаты лечения.

Разработанные алгоритмы используются в учебном процессе на хирургических кафедрах медицинского института ЯГУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации представлялись на Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии» fr. Якутск, 2000 г); научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной детской хирургии, перспективы развития» (г. Хабаровск, 2001 г); научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии» (г. Якутск, 2002 г.), научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии» (г. Якутск, 2004 г.).

Апробация диссертации проведена 27.10 04. на совместной научно-практичсской конференции кафедр общей, факультетской, госпитальной и детской хирургии медицинского института Якутского государственного университета, врачей хирургических отделений РБ №1 НЦМ PC (Я).

Публикации. Основные положения диссертации нашли отражение в 8 опубликованных научных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 101 отечественный и 105 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 53 фотографиями и 8 схемами.

Материал и методы исследования. Представленная работа основана на анализе результатов диагностики и хирургического лечения 269 больных в возрастном диапазоне от 1 года до 18 лет, с абдоминальной патологией, находившихся на лечении в Педиатрическом центре Республиканской больницы № 1, Национального Центра медицины Республики Саха (Якутия) за период с 1999 по 2004 годы, с использованием методов эндохирургии. Виды проведенных операций с использованием эндовидеохирургических методов представлены в табл. 1.

Таблица 1

Виды лапароскопических операций

Название Число

Диагностическая лапароскопия 25

Ревизия брюшной полости, переход на лапаротомию 16

Лечебная лапароскопия 29

Аппендэктомия 64

Адгезиолизис 13

Холецистэктомия 25

Цистэктомия 21

Операции по поводу крипторхизма 25

Операции по поводу варикоцеле 42

Биопсия печени, лимфатических узлов брыжейки 4

Герниопластика 5

Всего 269

В качестве базового набора использован стандартный комплект эндовидеохирургического оборудования фирмы «Karl Starz» с инструментарием отечественного (Медфармсервис) и зарубежного производства (Karl Starz, Eticon, Auto Suture).

Нами введен термин «лапароскопический доступ», который наиболее полно и последовательно характеризует оперативное вмешательство, выполненное с использованием эндохирургических методов. Такие термины, как «лапароскопическая аппендэктомия», «лапароскопическая холецистэктомия» и другие дают неточную трактовку операции, так как аппендэктомия проводится, как правило, лигатурная, а холецистэктомия - «от шейки». То есть выполняются классические оперативные вмешательства, но не традиционным, лапаротомным, а лапароскопическим доступом.

С целью упорядочения подхода к использованию метода мы разделили лапароскопию по целям и срокам выполнения.

Диагностическая лапароскопия - визуальная диагностика заболеваний и травм брюшной полости посредством лапароскопа.

Лечебная лапароскопия - неинвазивные методы лечения различных заболеваний органов брюшной полости под контролем лапароскопа' санация, дренирование, удаление инородных тел и т.д.

Оперативная лапароскопия - выполнение хирург ических операций лапароскопическим доступом.

Все виды лапароскопий выполнялись в экстренном и плановом порядке Родители пациентов информировались о предполагаемой лапароскопической операции с подробным описанием как преимуществ метода, так и возможных осложнений.

Подготовка больных к эндоскопическому вмешательству была стандартной и во многом зависела от характера патологии - экстренной или плановой и имеющегося в распоряжении врачей времени. При экстренной хирургической патологии выполнялись следующие подготовительные мероприятия и минимальный комплекс предоперационного обследования: общие анализы крови, мочи; определение группы крови и Ю1-фактора, УЗИ брюшной полости; по показаниям рентгенологическое исследование и компьютерную томографию.

Перед плановыми операциями проводили более обширную подготовку и обследование: общие анализы крови, мочи; биохимические пробы крови, УЗИ; ЭКГ; по показаниям более глубокое обследование.

Лапароскопические методики предъявляют большие требования к адекватному анестезиологическому пособию и ннтраоперационному мониторингу пациента и должны учитываться следующие положения (А.Ф. Дронов, И.В. Поддубный, В.И Котлобовский, 2002):

• Любое лапароскопическое вмешательство должно проводиться под эндотрахсальным наркозом с искусственной вентиляцией легких.

• В течение всей лапароскопической операции необходима хорошая мышечная релаксация для удобного оперирования.

• Обеспечение полноценного мониторинга состояния больного: ЭКГ, определение АД, ЧСС, пульсоксиметрия, капнография, периодический контроль газов крови.

• Необходим постоянный контакт оперирующего хирурга и анестезиолога во время операции.

При проведении лапароскопических операций использованы традиционные методы создания пневмоперитонеума при помощи иглы Вереща с последующей установкой троакара 3 или 5 мм для оптики в области пупка. Троакары для манипуляторов устанавливали в зависимости от цели манипуляции. Для обеспечения полноценной

ревизии брюшной полости и возможности оперировать во всех ее отделах широко использовали полипозиционное положение операционного стола (положение Тренделенбур; а, Фаулера и т.д). Внутрибрюшное давление мы не поднимали выше 15 мм рт ст., даже при выполнении адгезиолизиса

В послеоперационном периоде всем детям назначали физиотерапию Использована следующая физиотерапевтическая аппаратура' УВЧ - «Эндомед», УВЧ - 30, «Curapuls- 419» Электрофорез - «Поток» СМТ - «Амплипульс - 5», «Radarmed» СМВ - «Ранет», «Ромашка» ДМВ - «Луч». Лазеротерапия - «Эндолазер», «Master»

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами было проведено 149 лапароскопических вмешательств с диагностической целью, из них в 25 (16,8%) случаях диагностическая лапароскопия была проведена по поводу подозрения на острый аппендицит, патологических изменений в брюшной полости не было обнаружено и на данном этапе операция была завершена. Эти дети до внедрения метода были бы прооперированы, и была бы произведена неоправданная аппендэктомия У 16 (10,5%) больных была произведена лапаротомия в связи с невозможностью выполнить операцию лапаросконически, так как была выявлена следующая патология-разлитой гнойный перитонит с межкишечными абсцессами в 5 (31,3%) случаях; диффузный спаечный процесс в 6 (37,5%) случаях; разрывы печени у 1 (6,2%) больного, разрывы селезенки в 4 (25%) случаях

По нашему мнению, показанием к диагностической лапароскопии является невозможность поставить диагноз с помощью обычно применяемых клинических исследований. Учитывая атипичность течения ряда заболеваний, лапароскопия может быть показана для сокращения сроков динамического наблюдения. Динамический контроль без диагностической лапароскопии бывает обманчивым, ведет к неоправданной потере времени и неконтролируемому прогрессированию патологического процесса. Достоинствами диагностической лапароскопии являются:

1. Сокращение времени динамического наблюдения за состоянием больных в неясных диагностических случаях.

2. Установление топического диагноза в трудной клинической ситуации.

3. Возможность перехода из диагностической лапароскопии в лечебную и оперативную.

Наши исследования не идут в разрез с последними работами по лапароскопическому лечению перитонита у детей (В И. Котлобовский, 2002) Но работа в условиях Республики Саха (Якутии) с ее огромной территорией, отдаленностью некоторых населенных пунктов, выраженной централизацией

специализированной медицинской помощи накладывает свой отпечаток на характер течения и тяжесть аппендикулярного перитонита В наших наблюдениях при выполнении диагностической лапароскопии у 5 больных были выявлены тяжелые формы перитонита При ревизии был обнаружен гнойный выпот во всех отделах брюшной полости, большое количество фибрина на кишечных петлях и брюшине, выраженный спаечный процесс с межпетлевыми абсцессами и значительно измененным и припаянным к кишечнику сальником Подобная картина превратила бы эндохирургическую операцию в многочасовую манипуляцию с образованием значительной раневой поверхности, что в условиях карбоксиперитонеума неизбежно бы привело к тяжелой, плохо корригируемой гиперкапнии У одного пациента, доставленного в Педиатрический центр на 4-е сутки после аппендэктомии, с клиникой перитонита нами была проведена диагностическая лапаротомия, при которой произошло ранение тонкого кишечника иглой Вереша Произведена лапаротомия, при ревизии обнаружен общий перитонит с межкишечными абсцессами, парез кишечника, рана в тонком кишечнике использована для декомпрессии, лапаростомия. Всего этому ребенку проведено 3 операции программированных лапаростомий Считаем подобные формы перитонита абсолютным противопоказанием к эндохирургическому способу лечения.

В 108 (72,5%) случаях диагностическая лапароскопия была переведена в лечебную -29 (26,9%) и оперативную - 79 (73,1%). Лечебных лапароскопий нами было проведено 29, из них 7 (24.1%) по поводу гнойных сальпингитов с пельвиоперитонитом, проводилась санация, орошение малого таза 1% раствором диоксидина; 6 (20,7%) случаев мезоаденита с серозным перитонитом; б (20,7%) случаев ранений селезенки с гемоперитонеумом, остановившимся кровотечением - проведены санация, контроль гемостаза, дренирование левого латерального канала двумя трубками; 3 (10,4%) разрыва печени - санация, гемостаз, дренирование правого латерального канала двумя трубками и 7 (24,1%) инородных тел брюшной полости, которые были успешно удалены. В 5 случаях инородным телом был вентрикулоперитонеальный шунт, целиком ушедший в брюшную полость, в одном -фрагмент силиконовой трубки после дренирования по Генералову и в одном случае -осколок стекла размерами 3,0x4,0 см после проникающего ранения брюшной полости лампой дневного света. Продолжительность этих операций не превысила 20 минут. Осложнений не было.

В экстренной абдоминальной хирургии в нашей клинике были проведены следующие лапароскопические операции: 64 (81,1%) аппендэктомия, в 17 случаях из них

9

были дополнительно проведены санация и дренирование по Генералову; 2 (2,5%) аднексэктомии, в 13 (16,4%) случаях был выполнен адгезиолизис.

При выполнении аппендэктомии лапароскопическим доступом в 61 случае использована петля Редера из нерассасывающегося шовного материала, в одном - у ребенка трехлетнего возраста применено клипирование основания червеобразного отростка титановой клипсой и в двух случаях при выраженной инфильтрации брыжейки и купола слепой кишки был использован сшивающий аппарат фирмы «Auto Suture» Осложнений не было.

В двух случаях операций по поводу перекрутов кист яичника наблюдался некроз, нами была произведена деторсия с последующей аднексэктомией с применением сшивающих аппаратов «Auto Suture» и «Ethicon». Гистологическое исследование подтвердило некроз яичников. Осложнений не было.

При выполнении лапароскопического адгезиолизиса у 13 пациентов отмечены следующие виды спаечной кишечной непроходимости, ущемление кишечной петли «в окне» у 2 больных; ущемление спайкой в 7 случаях; сдавление фиксированной прядью сальника у 3 пациентов и «двустволка» у одного. Во всех случаях удалось выполнить адгезиолизис лапароскопическим доступом Операции были завершены санацией и дренированием брюшной полости Осложнений не было.

При внедрении и использовании эндохирургических методов лечения в экстренной абдоминальной хирургии мы столкнулись с проблемами тактического характера. Для их разрешения были разработаны алгоритмы диагностики и хирургической тактики лечения острых хирургических заболеваний брюшной полости у детей с применением лапароскопических методик.

Алгоритм разделен на три блока.

1. Воспалительные заболевания брюшной полости (схема 1).

2. Травмы брюшной полости (схема 2).

3 Острая гинекологическая патология невоспалительного генеза (схема 3).

Согласно представленному выше алгоритму мы после общеклинического обследования либо сразу диагностировали острый аппендицит и перитонит, либо наблюдали пациента не более 6 часов с диагнозом «острый аппендицит?» При установленном диагнозе острого аппендицита выполнялась аппендэктомия как традиционным, так и лапароскопическим доступом. Перитонит являлся показанием к лапароюмии.

Наибольшие трудности в диагностике острого аппендицита представляют случаи с сомнительной клиникой, связанные с атипичным расположением червеобразного отростка, с сопутствующими заболеваниями, протекающими с абдоминальным синдромом и т.д. Всем этим больным проводилась диагностическая лапароскопия с тщательной ревизией брюшной полости. При подтверждении диагноза острого аппендицита проводилась аппендэктомия лапароскопическим доступом. В случаях аппендицита, осложненного серозным или местным гнойным перитонитом, выполнялась санация брюшной полости, орошение ее 1% раствором диоксидина и по показаниям дренирование по Генералову. При воспалении дивертикула Меккеля возможна дивертикулэктомия как в открытом варианте через минилапаротомию, так и интраабдоминально с использованием сшивающего аппарата. В случаях выявления воспалительных заболеваний придатков матки проводилась санация малого таза, орошение 1% раствором диоксидина и при пельвиоперитоните - дренирование брюшной полости по Генералову.

Внедрение данного алгоритма в практику позволило детским хирургам работать по четко разработанной схеме, избежать диагностических ошибок и напрасно проведенных лапаротомий. Продолжительность динамического наблюдения для верификации диагноза была сокращена и не превысила 6 часов.

Случаев перехода на открытый метод операции при выполнении аппендэктомий лапароскопическим доступом не было, несмотря на то, что отмечались случаи с атипично расположенными червеобразными отростками; с выраженным спаечным процессом в области илеоцекального угла; с явлениями тифлита и т.д. Продолжительность операции аппендэктомии лапароскопическим доступом с приобретением определенного опыта не превышает 25-30 минут, что незначительно превышает время традиционной аппендэктомии.

Интраоперационных и послеоперационных осложнений не было

Учитывая ежегодное увеличение количества травм во всех возрастных группах, включая детей, нами предложен алгоритм хирургической тактики при травмах с использованием эндохирургических методов.

Противопоказанием к проведению лапароскопических операций при травмах брюшной полости служат' крайняя тяжесть состояния, вызванная массивным внутрибрюшным кровотечением.

Разработанный нами алгоритм позволяет по характеру гемоперитонеума выбрать дальнейшую тактику проведения операции Наличие алой крови со сгустками является признаком продолжающегося кровотечения, неэффективность аспирации говорит о массивном кровотечении. В этих случаях необходимо незамедлительно переходить на лапаротомию.

В экстренной абдоминальной хирургии наблюдались гинекологические заболевания невосиалительного генеза, в частности перекрути придатков матки. Лапароскопический метод позволяет точно установить диагноз и выполнить оперативное лечение в полном объеме, от деторсии перекрученных элементов до удаления некротизированных образований.

В плановой детской хирургии нами проведено 113 операций лапароскопическим доступом, из них холецистэктомии 25 (22,1%); цистэктомии 21 (18,6%); по поводу варикоцеле 42 (37,2%) операции и 25 (22,1%) операций по поводу брюшной формы крипторхизма.

Холецистэктомии лапароскопическим доступом выполнялись по традиционной методике с клипированием кульги пузырного протока двумя титановыми клипсами. Пузырная артерия как клипировалась, так и коагулировалась на протяжении с последующим пересечением. В большинстве случаев (у 23 больных) пузырная артерия располагалась позади протока и только у двух пациентов впереди от него. Операцию завершали обязательным дренированием подпеченочного пространства. Дренаж удалялся на первые-вторые сутки. Отмечался невыраженный послеоперационный болевой синдром,

прооперированные дети были активизированы на следующий день Осложнений не бьио Цистэктомии по поводу кистозных образований яичников выполнялись операционной бригадой, в состав которой входил детский гинеколог. Показания к оперативному лечению кистозных заболеваний придатков матки также определял врач-гинеколог Гинекологические заболевания, при которых были проведены операции лапароскопическим доступом, представлены в табл. 2.

Таблица 2

№ Нозологическая единица Справа Слева Всего

1. Дермоидные кисты яичника 11 7 18

2. Параовариальные кисты 1 1 2

3. Фолликулярные кисты яичника - 1 1

Итого: 12 9 21

Размеры кистозных образований составляли от 3 до 25 см в диаметре

Объем оперативных вмешательств был следующим: цистэктомии проведены в 15 (71,4%) случаях; аднексэктомии - 3 (14,3%); удаление параовариальных кист - 3 (14,3%) При этом максимально сохранялась ткань яичника, но у трех пациенток были вынуждены выполнить аднексэктомию в связи с невозможностью его дифференциации У трех девочек одновременно проведены гидатидэктомии, у двух - аппендэктомии Кистозные образования были извлечены из брюшной полости через разрезы длиной до 4 см в одной из подвздошных областей в местах установки троакаров Дренирование брюшной полости после цистэктомий лапароскопическим доступом прводилось один раз, в случае удаления кистомы правого яичника диметром около 25 см в связи с неуверенностью в гемостазе На следующий день дренаж был удален Осложнений не было

Нами выполнено 42 операции лапароскопическим доступом по поводу варикоиеле Учитывая важность гипероксии в пубертатном периоде, мы остановились на артериосохраняющей операции как на приоритетной методике, и только в одном случае была проведена перевязка всего сосудистого пучка Интраоперационное увеличение, прекрасное освещение и использование трехчиповой видеокамеры создавали идеальные условия для селективного выделения варикозно-расширенных вен яичка. Особое внимание уделяли выделению и сохранению лимфатических протоков По нашему мнению, важным этапом лапароскопической операции является ревизия забрюшинного пространства и коагуляция с последующим пересечением тонких венозных коллатералей яичковой вены, которые могут стать причиной рецидива. В 8 случаях из 42 сигмовидная кишка была фиксирована к области внутреннего пахового кольца, что потребовало мобилизации сигмовидной кишки. В 19 (45,2%) случаях нами было проведено лигирование вен с формированием интракорпорального узла с последующим

пересечением вены и ушиванием дефекта брюшины 7 - образным швом. Время операции при этом составило 25-30 минут.

В 23 (54,8%) случаях мы использовали 5 мм клипаппликатор для клипирования вены и закрытия дефекта брюшины, время операции при этом не превысило 12 минут. Использование 5 мм клипатора для этой цели является нашим усовершенствованием методики артериосохраняющей операции при варикоцеле, которая в два раза сокращает продолжительность операции и сохраняет хороший косметический результат

В послеоперационном периоде вены яичка у всех пациентов были спавшиеся по сравнению с предоперационным осмогром, что, по нашему мнению, связано с оттоком крови из вен мошонки при придании детям в ходе операции положения Тренделенбурга Болевой синдром после операции был не выражен, осложнений не было

Одной из актуальных проблем детской хирургии является лечение крипторхизма и особенно сложным остается вопрос диагностики и лечения синдрома «непальпируемого яичка», брюшной формы крипторхизма Нами проведено оперативное лечение 25 мальчиков с этой патологией В 14 (56%) случаях была выполнена мобилизация яичка и его одномоментное низведение в мошонку, из них у 12 пациентов был сформирован тоннель в мошонку через медиальную паховую ямку и у 2 мальчиков с достаточной длиной семенного канатика и его элементов яичко низведено через паховый канал. Эти операции выполнялись двумя операционными бригадами: урологами и эндохирургами При низведении яичка выполнялась определенная тракция и отмечено, что при этом длину семенного канатика ограничивают брюшина и различные плоскостные спайки, которые препятствуют опусканию яичка в мошонку. Рассечение этих спаек позволяет удлинить свободный ход ссмснного канатика на 2-3 см и низведение яичка осуществляется без натяжения, что чрезвычайно важно для дальнейшего его развития.

Мы использовали этот опыт у двух пациентов при низведении яичка паховым доступом с применением лапароскопического пособия В обоих случаях было достигнуто достаточное удлинение хода семенного канатика и яички были низведены без его натяжения. Применение лапароскопического пособия при низведении яичка традиционным способом является нашим усовершенствованием хирургического лечения крипторхизма. У двух пациентов с брюшной формой крипторхизма отмечены варианты сочетания семенного канатика достаточной длины с короткими сосудами яичка, длина которых делала низведение яичек невозможным В этих случаях нами было произведено клипирование и пересечение сосудов яичка Через 6 месяцев было осуществлено низведение яичек в мошонку через сформированный тоннель в медиальной паховой ямке. За период между операциями развились хорошие сосудистые коллатерали по ходу семенного канатика.

В 9 случаях при ревизии брюшной полости были обнаружены атрофированные яички, которые представляли собой образования диаметром 0,2-0,3 см. Семенной канатик с элементами был клипирован, пересечен, яичко удалено через 5 мм троакар. У 8 мальчиков при ревизии брюшной полости был обнаружен нормально расположенный в паховом канале семенной канатик, в этих случаях проводилась открытая ревизия пахового канала. В результате проведенного исследования и анализа предложен и внедрен в клиническую практику алгоритм хирургической тактики при крипторхизме (схема 4)

При пальпируемом яичке предлагается операция паховым доступом, одно- или двухмоментное низведение с орхипексией по одной из стандартных методик и низведение яичка с лапароскопическим пособием, которое заключается в мобилизации, скелетировании семенного канатика, освобождении его от спаек, при этом достигается максимальное его удлинение и создаются оптимальные условия для низведения яичка в мошонку без натяжения семенного канатика и его элементов В случаях непальпируемого яичка производится диагностическая лапароскопия при которой достоверно устанавливается его локализация и сохранность. При обнаружении сохранного яичка в брюшной полости выполняется его мобилизация Достаточная длина семенного канатика и его элементов дает возможность низведения яичка через паховый канал по стандартной методике, при коротком семенном канатике низведение яичка в мошонку производится по тоннелю, сформированному через медиальную паховую ямку, так как этот путь на 2-3 см короче Нередко встречается канатик достаточной для низведения яичка длины, но при коротких сосудах В этих случаях выполнялось клипирование и пересечение сосудов с оставлением яичка в брюшной полости; через 6 месяцев (время, достаточное для развития коллатералей) производилось низведение яичка. В случае выявления атрофии яичка выполнялась орхюктомия лапароскопическим доступом. Если при проведении лапароскопии обнаруживалось, что семенной канатик уходит в латеральную паховую ямку, производилась ревизия пахового канала, сохранное яичко низводилось, при его атрофии проводилась орхюктомия с последующим морфологическим исследованием.

Данный алгоритм не является панацеей, но использование его в практике позволило получить положительные результаты в лечении брюшной формы крипторхизма, синдрома «иепальпируемого яичка» в 100% случаев В Педиатрическом центре Республиканской больницы № 1 Национального Центра медицины Республики Саха (Якутия) за исследуемый период оперировано 204 пациента с крипторхизмом, у 25 (12,3%) из них был синдром «непальпируемо! о яичка», что еще раз доказывает актуальность разработанного алгоритма.

Осложнение, перфорация тонкой кишки иглой Вереша, произошло на этапе освоения метода, впоследствии осложнений не было. Таким образом, частота осложнений при выполнении экстренных операций с применением эндохирургических методов составила 0,67%. За этот же период в экстренной абдоминальной хирургии при традиционных операциях число осложнений в среднем составило 1,3%. При выполнении эндохирургических операций в плановом порядке осложнений не было.

ВЫВОДЫ

1. Анализ эндохирургических операций, проведенных в РБ №1 НЦМ РС (Я) за последние 4 года, показал высокую эффективность, безопасность этого направления хирургии и недостаточно активное его использование в детской хирургической практике Из 1983 проведенных за этот период экстренных операций у детей только 149 выполнены с применением эндохирургических методов, что составило всего 7,5%.

2. Разработанные алгоритмы диагностики и тактики хирургического лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с использованием эндовидеохирургии позволили уменьшить время для верификации диагноза, избежать диагностических ошибок, обеспечили обоснованный, последовательный объем оперативного вмешательства. Не были проведены необоснованные лапаротомии в 54 (36,2 %) случаях. Число осложнений, выполненных лапароскопическим доступом (0,67%) в сравнении с традиционными операциями (1,3%), было меньше в 2 раза.

3. Разработанный алгоритм диагностики и хирургического лечения крипторхизма с применением эндохирургических методов позволил решить проблему диагностики и лечения синдрома «иепальпируемого яичка» в 100% случаев. Внедренный метод стандартного низведения яичка в сочетании с лапароскопическим пособием позволил

создать оптимальные условия для низведения яичка в мошонку без натяжения семенного канатика и его элементов, что чрезвычайно важно для репродуктивной функции.

4. Наиболее оправданной в лечении варикоцеле у детей является артериосохраняющая операция (операция Иваниссевича) лапароскопическим доступом, которая благодаря специальному освещению и интраоперационному оптическому увеличению, позволила селективно клипировать варикозно-растиренные вены яичка и избежать рецидивов. Оптимизированная методика операции с использованием 5 мм клипатора снизила время операции до 7-10 минут, получив при этом хороший косметический результат.

5. Учитывая региональные особенности РС (Я), считаем, что эндохирургические методы должны применяться в специализированных медицинских учреждениях. Запущенные формы перитонитов, травмы брюшной полости с массивным кровотечением и непроходимость кишечника с обширным спаечным процессом являются противопоказанием для проведения лапароскопических операций.

6. Лапароскопический адгезиолизис является методом выбора при лечении спаечной кишечной непроходимости у детей всех возрастных групп при некоторых видах непроходимости. Методика позволяет уточнить диагноз, добиться разделения спаек с восстановлением проходимости кишечника, обеспечивая значительное облегчение послеоперационного периода, уменьшение осложнений и быстрое восстановление полной физической активности пациента Эффективность метода составила 68,5%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Каждое детское лечебное учреждение должно оценить свои возможности в определении круга оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопическим доступом.

2. Расширение круга эндохирургических операций должно идти по пути обучения данной современной методике специалистов различного профиля' абдоминальных хирургов, урологов-андрологов, проктологов, гинекологов.

3 Узкие специалисты должны проходить специальную подготовку по применению данной методики в абдоминальной хирургии, урологии, гастроэнтерологии и гинекологии.

4. Эндохирурги должны иметь широкую практику в выбранном направлении эндохирургии и проводить ежедневный тренинг на специальных тренажерах,

добиваясь того, чтобы время лапароскопических оперативных вмешательств не превосходило время их открытых аналогов.

5. Операционная бригада для лапароскопических операций должна состоять из двух эндохирургов (один из них с 8-10-летним опытом работы в общей детской хирургии); анестезиолога, владеющего всеми методами анестезии, разбирающе1 ося в нарушениях газового состава крови и оснащенного современной наркозной аппаратурой; двух операционных сестер, детально знающих инструментарий и эндохирургическую аппаратуру Одна из сестер находится в стерильной зоне, другая обслуживает аппаратуру (желательно нахождение в операционной специалиста с техническим образованием).

6 Администрация больниц должна стимулировать и финансировать приобретение нового эндохирургического оборудования и обучение персонала

7 Для детских хирургических стационаров необходимо приобретать специальные детские эндохирургические наборы с укороченными наконечниками и меньшими диаметрами.

Публикации по теме диссертации

1. Эндохирургическое пособие при брюшной форме крипторхизма (синдроме «непальпируемого яичка») // Актуальные вопросы эндоскопической хирургии-Материалы Российской научно-практической конференции. - Москва, 2001 - С 134136 (в соавторстве).

2. Эндохирургические методы в диагностике и лечении травм брюшной полости у детей // Актуальные вопросы экстренной детской хирургии, перспективы развития-Материалы научно-практической конференции. - Хабаровск, 2001. - С .87-89 (в соавторстве).

3. Первый опыт лапароскопических аппендэктомий // Актуальные вопросы экстренной детской хирургии, перспективы развития: Материалы научно-практической конференции. - Хабаровск, 2001. - С. 120-122 (в соавторстве)

4. Холецистопатия как хирургическая проблема // Актуальные проблемы педиатрии-Материалы научно-практической конференции. - Якутск, 2002. - С. 71-72 (в соавторстве).

5 Лапароскопическая коррекция абдоминальной формы крипторхизма // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Материалы научно-практической конференции. - Якутск, 2004. - С. 94-95 (в соавторстве).

6 Эндохирургическое лечение опухолевидных образований яичников в Педиатрическом центре // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии-Материалы научно-практической конференции. - Якутск, 2004. - С 96-97 (в соавторстве).

7. Опыт применения эндовидиохирургии в Педиатрическом центре РБ №1 НЦМ РС (Я) // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии' Материалы научно-практической конференции. - Якутск, 2004 - С. 142-143 (в соавторстве).

8. Современные подходы в лечении варикоцеле // Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии: Материалы научно-практической конференции. - Якутск, 2004. -С. 141-142 (в соавторстве).

Подписано в печать 18.11.2004. Формат 60x84/16. Гарнитура «Тайме». Печать офсетная. Печ.л. 1,5. Уч.-изд.л. 1,8. Тираж 100 экз. Заказ 217.

Издательство ЯГУ, 677891, г. Якутск, ул. Белинского, 58.

Отпечатано в типографии Издательства ЯГУ

IH-6 80 7

РНБ Русский фонд

2006-4 4797 :

i

В последние пятнадцать лет во всем мире бурными темпами развивается лапароскопическая хирургия. Накоплен громадный опыт и освоен широкий диапазон лапароскопических операций, опубликовано достаточно много работ по лапароскопической холецистэктомии, аппендэктомии, герниопластике, гинекологическим операциям и другим эндохирургическим вмешательствам [Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин, 1992; В.И. Карнаух, 1993; А.Г. Кригер, 1995; A.C. Бронштейн и соавт., 1995; С.И. Емельянов, 1995; A.C. Балалыкин, 1996; И.В. Федоров и соавт., 1998; В.П. Сажин, И.В. Федоров, 1999; B.C. Петров^.и ДР-]

Преимуществами лапароскопической хирургии являются: малая травматичность; хорошая визуализация всех этапов операции, благодаря интраоперационному увеличению; более гладкий послеоперационный период; ранняя активизация больного; снижение послеоперационных осложнений и отличный косметический результат. Эти положительные моменты делают использование эндохирургии в хирургии у детей целесообразным, так как отвечают принципам современной детской хирургии [Ю.Ф. Исаков с соавт., 1985; JI.M. Рошаль с соавт., 1985; В.И. Котлобовский, 1992; И.Н. Григович с соавт., 1994; И.В. Поддубный, 1999; А.Ф. Дронов с соавт., 2002 и др.].

В детской хирургии, так же как и во взрослой, накоплен значительный практический и научный опыт по различным методам эндохирургических оперативных вмешательств. Изучая эти труды, мы обратили внимание на тот факт, что в настоящее время мало работ по специфическим проблемам именно детской хирургии, а некоторые аспекты не освещены вовсе. Мало научных работ, в которых были бы отражены вопросы тактики хирургического лечения детей с абдоминальной патологией в целом, с использованием эндохирургических технологий. Не разработаны алгоритмы хирургического лечения данной категории больных, которые позволили бы практикующим хирургам работать по четко отработанной схеме. Отдельные труды в этом j направлении носят разрозненный, не систематизированный, а часто и противоречивый характер.

Отсутствие единого мнения в этих вопросах побудило нас заняться именно вопросами тактики в детской абдоминальной хирургии с использованием эндовидеохирургии и оптимизацией некоторых методов лапароскопических вмешательств в детской хирургической клинике.

Цель исследования Улучшение результатов диагностики и лечения детей с абдоминальной хирургической патологией путем применения лапароскопических технологий.

Задачи исследования:

1. Оптимизировать показания и противопоказания к лапароскопическим вмешательствам у детей с учетом региональных особенностей.

2. Усовершенствовать технику лапароскопических вмешательств по поводу варикоцеле и крипторхизма у детей.

3. Разработать алгоритмы диагностики и тактики хирургического лечения с использованием эндохирургических методов при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости.

4. Разработать алгоритм хирургической тактики в лечении крипторхизма у детей с использованием эндохирургии.

Научная новизна.

Впервые введен новый, теоретически и практически обоснованный термин лапароскопический доступ взамен широко применяемых в литературе терминов лапароскопическая аппендэктомия, лапароскопическая холецистэктомия и т.д.

Впервые на достаточном клиническом материале показаны недостатки лапароскопического доступа при лечении некоторых хирургических заболеваний.

Усовершенствованы оперативные методики в лапароскопической хирургии при лечении крипторхизма и варикоцеле.

Впервые разработаны алгоритмы хирургической тактики в диагностике и лечении острых хирургических заболеваний брюшной полости и крипторхизма у детей.

Практическая ценность.

Практическое использование разработанных алгоритмов хирургической тактики в экстренной хирургии позволило оптимизировать объем оперативных вмешательств.

В соответствии с полученными объективными результатами проводится оптимизация работы эндохирургической службы Педиатрического Центра Республиканской Больницы № 1 Национального Центра Медицины Республики Саха (Якутия).

Применение малоинвазивных методов в лечении ряда хирургических заболеваний у детей позволило существенно улучшить результаты оперативных вмешательств.

Разработанная и используемая в клинике классификация диагностических и лечебных лапароскопий у детей определяет характер и объем оперативного вмешательства.

Разработанные алгоритмы используются в учебном процессе на кафедрах общей, госпитальной и детской хирургии.

Внедрение результатов в практику здравоохранения. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность отделений неотложной и гнойной хирургии, а так же отделение урологии Национального Центра медицины Республика Саха - Якутия.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на:

• Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндоскопической хирургии», 2001 г., г. Якутск;

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы экстренной детской хирургии, перспективы развития»,2001 г., г. Хабаровск;

• Научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», 2002 г., г. Якутск;

• Научно-практической конференции «Актуальные вопросы педиатрии и детской хирургии»,2004 г., г. Якутск.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Библиографический указатель включает 206 источников, из них - 101 отечественный и 105 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 53 фотографиями и 8 схемами.

выводы

1. Проведенный анализ эндохирургических операций проведенных в РБ №1 НЦМ РС (Я) за последние 4 года показал высокую эффективность, безопасность этого направления хирургии и недостаточно активное его использование в детской хирургической практике. Из 1983 проведенных за этот период экстренных операций у детей, только 149 выполнены с применением эндохирургических методов, что составило всего 7,5 %.

2. Разработанные алгоритмы диагностики и тактики хирургического лечения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости с использованием эндовидеохирургии позволили уменьшить время для верификации диагноза, избежать диагностических ошибок, обеспечили обоснованный, последовательный объем оперативного вмешательства. Не были проведены необоснованные лапаротомии в 54 (36,2 %) случаях. Число осложнений при выполнении операций лапароскопическим доступом (0,67 %), в сравнении с традиционными операциями (1,3 %) было меньше почти в два раза.

3. Разработанный алгоритм диагностики и хирургического лечения крипторхизма с применением эндохирургических методов позволил решить проблему диагностики и лечения синдрома «непальпируемого яичка» в 100 % случаев. Внедренный метод стандартного низведения яичка в сочетании с лапароскопическим пособием позволил создать оптимальные условия для низведения яичка в мошонку без натяжения семенного канатика и его элементов, что чрезвычайно важно для репродуктивной функции.

4. Наиболее оправданной в лечении варикоцеле у детей является артериосохраняющая операция (операция Иваниссевича) лапароскопическим доступом, которая благодаря специальному освещению и интраоперационному оптическому увеличению, позволила селективно клипировать варикозно расширенные вены яичка и избежать рецидивов. Оптимизированная методика операции с использованием 5 мм клипатора снизила время операции до 7 - 10 минут, получив при этом хороший косметический результат.

5. Учитывая региональные особенности РС (Я), считаем, что эндохирургические методы должны применяться в специализированных медицинских учреждениях. Запущенные формы перитонитов, травмы брюшной полости с массивным кровотечением и непроходимость кишечника с обширным спаечным процессом являются противопоказанием для проведения лапароскопических операций.

6. Лапароскопический адгезиолизис является методом выбора при лечении спаечной кишечной непроходимости у детей всех возрастных групп при некоторых видах непроходимости. Методика позволяет уточнить диагноз, добиться разделения спаек с восстановлением проходимости кишечника, обеспечивая значительное облегчение послеоперационного периода, уменьшение осложнений и быстрое восстановление полной физической активности пациента. Эффективность метода составила 68,5 %.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Каждое детское лечебное учреждение должно четко определить свои возможности в определении круга оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопическим доступом.

2. Расширение круга эндохирургических операций должно идти по пути обучения данной современной методике специалистов различного профиля: абдоминальных хирургов, урологов-андрологов, проктологов, гинекологов.

3. Узкие специалисты должны проходить специальную подготовку по применению данной методики в абдоминальной хирургии, урологии, гастроэнтерологии и гинекологии.

4. Эндохирурги должны иметь широкую практику в выбранном направлении эндохирургии и проводить ежедневный тренинг на специальных тренажерах, добиваясь того, чтобы время лапароскопических оперативных вмешательств, не превосходило время их открытых аналогов.

5. Операционная бригада для лапароскопических операций должна состоять из: двух эндохирургов (один из них с 8-10 летним опытом работы в общей детской хирургии); анестезиолога, хорошо владеющего всеми методами анестезии, разбирающегося во всех нарушениях в газовом составе крови и оснащенного современной наркозной аппаратурой; двух операционных сестер, детально знающих инструментарий и эндохирургическую аппаратуру. Одна из сестер находится в стерильной зоне, другая обслуживает аппаратуру (в идеале в операционной должен быть специалист с техническим образованием).

6. Администрация больниц должна всячески стимулировать и финансировать приобретение нового эндохирургического оборудования и обучение персонала.

7. Для детских хирургических стационаров необходимо приобретать специальные детские эндохирургические наборы с укороченными наконечниками и меньшими диаметрами.