Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Лапароскопическое и комбинированное с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона лечение больных с эндометриозом III-IV стадии

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Мозговий Юрій Степанович

УДК: 618.145-007.415-08:616.381-172.1

ЛАПАРОСКОПІЧНЕ ТА КОМБІНОВАНЕ З АГОШСТАМИ ГОНАДОТРОПШ-РИЛВИНГ ГОРМОНУ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ЕНДОМЕТРІОЗОМ Ш-ІУ СТАДІЇ

14.01.01 —акушерство та гінекологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Одеса -1999

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Запорожан Валерій Миколайович,

Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства та гінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Іванюта Лідія Іванівна,

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення реабілітації репродуктивної функції жінок, м. Київ

доктор медичних наук, професор,

Зелінський Олександр Олексійович,

Одеський державний медичний університет, завідувач кафедри перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології

Провідна установа:

Національний медичний університет ім.акад. О.О. Богомольця, кафедра акушерства та гінекології № 1 МОЗ України, м. Київ

Захист відбудеться 1999 року о _ годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.600.01 Одеського державного медичного університету ( 65026, м. Одеса, пров. Валіховський,2)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65026 , м. Одеса, пров. Валіховський,3) Автореферат розісланий “-¿г І999ррку

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук, професор

Годлевський Л.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми вдосконалення лікування ендометріозу на протязі останнього десятиріччя значно зросла. В першу чергу це торкається тяжких його форм, які є частою причиною тазового болю, порушення репродуктивної функції жінки, зниження її працездатності (В.І.Грищенко, 1996; Л.В. Адамян, В.Н. Кулаков, 1998).

Особливої гостроти проблема безплідності набуває у країнах із негативними демографічними показниками, що потребує розроблення та впровадження нових діагностично-лікувальних підходів (О.О.Зелінський, 1992; Л.І.Іванюта, 1995; Р.В. Богатирьова, 1998; Н.Г.Гойда, 1998; Б.М.Венцківський, 1998).

Незважаючи на велику кількість досліджень, присвячених різноманітним аспектам ендометріозу, залишаються нез’ясованими етіопатогенез захворювання, особливості клінічної картини в залежності від локалізації та стадії процесу та причини, котрі безпосередньо приводять до безплідності (А.Н.Стрижаков, А.И. Давьідов, 1995; Е.В. Коханевич, 1998).

Численні публікації присвячені діагностиці ендометріозу, проте не з'ясована інформативність кожного з методів (Б.И. Железнов, 1993;

В.І.Грищенко, 1996; 1.3. Гладчук, 1999).

Неоднозначні погляди на вибір методу лікування ендометріозу. Це зумовлено, з одного боку, появою нового покоління гормональних засобів -агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (ГнРГ), з іншого — широким впровадженням в практику лапароскопічної оперативної техніки.

Основу лікування тяжкого ендометріозу на сьогодні складають хірургічне втручання і медикаментозна терапія (Б.М. Венцківський, 1994; В.М. Запорожан, 1998; І. Donnez et al., 1994; С. Nezhat et al., 1995; P.R. Koninckx, 1998). 3a останнє десятиріччя як один так і другий підходи зазнали значного розвитку.

На сьогодні не існує єдиного погляду стосовно окремого або комбінованого використання цих методів лікування та послідовності їх застосування (D.B. Redwine, 1993; і. Donnez et ai., ¡994; E.J. Thomas, І995; Е.М.Вихляева, 1997; Л.В. Адамян, 1997). При безплідності, пов'язаній з ендометріозом, певні надії покладаються на лапароскопічне лікування з застосуванням лазерів (В.Н. Запорожан та співавт., 1998). Проте можливості окремого застосування лапароскопічного лікування у хворих з ендометріозом 1II-IV стадії залишаються недостатньо вивченими. Потребує подальших досліджень клінічна ефективність комбінованого лікування з післяопераційним використанням агоністів ГнРГ та його вплив на показники імунного та ендокринного статусу. Суттєвими протиріччями відзначаються і віддалені

результати після лапароскопічного і комбінованого з агоністами гонадотропін-рилізинг гормону лікування.

Зв'язок роботи з науковими планами, програмами, темами. Дисертація пов'язана з плановою науково-дослідною темою ОДМУ “Проблеми материнства, дитинства та сім'ї в сучасних соціально-економічних умовах України” (№ держреєстрації 0196Ш18907).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження було підвищення ефективності лікування хворих з ендометріозом ІІІ-ІУ стадії шляхом диференційованого застосування лапароскопічного хірургічного лікування та його комбінації з агоністами гонадотропін-рилізинг гормону.

Для досягнення мети поставлені наступні основні задачі:

1. Оцінити можливості лапароскопії у вивченні локалізації та ступеня поширення ендометріоїдних гетеротопій у хворих ендометріозом ІИ-ІУ стадії.

2. Вивчити особливості стану ендокринної та імунної систем у хворих з лапароскопічно веріфікованим ендометріозом ІІІ-ІУ стадії.

3. Розробити методику диференційованого підходу до застосування лапароскопічного і комбінованого методів лікування у хворих ендометріозом ІІІ-ІV стадії.

4. Проаналізувати клінічну ефективність та зміни показників ендокринної та імунної систем в результаті застосування лапароскопічного і комбінованого лікування у хворих ендометріозом ІІІ-ІУ стадії.

5. Розробити та впровадити алгоритм ведення хворих ендометріозом ІІІ-ІУ стадії з застосуванням лапароскопічного і комбінованого методів лікування залежно від віку хворих, репродуктивних намірів, особливостей локалізації осередків ендометріозу та супутньої патології.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведені комплексні дослідження особливостей стану ендокринної та імунної систем у хворих з лапароскопічно верифікованим ендометріозом 1І1-ІУ стадії та вивчені їх зміни в результаті оперативного лапароскопічного і комбінованого методів лікування. Розроблені показання до застосування оперативного лапароскопічного та комбінованого лікування з використанням агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (золадексу) у хворих з ендометріозом ІІІ-ГУ стадії. Вперше впроваджено диференційований підхід до застосування оперативного лапароскопічного і комбінованого методів лікування у хворих з ендометріозом ІІІ-ІУ стадії в залежності від віку пацієнтки, репродуктивних намірів, характеру супутньої гінекологічної патології, особливостей локалізації осередків ендометріозу.

Практичне значення одержаних результатів. Практична значимість роботи полягає у підвищенні ефективності лікувальних заходів при

з

ендометріозі III-IV стадії, розробці диференційованого підходу до вибору методу лікування в залежності від стану репродуктивної функції, віку, поширення ендометріоїдних уражень. ,

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведений весь обсяг клінічних досліджень і лікувальних заходів у 110 жінок з ендометріозом I1I-IV стадії, який включав оцінку клінічного стану хворих та виконання ендоскопічних втручань, призначення відповідного індивідуалізованого лікування, оцінку його ефективності. Особисто створений алгоритм ведення хворих з ендометріозом III-IV стадії із застосуванням оперативного лапароскопічного та комбінованого лікування.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на II Національному конгресі молодих вчених-медиків України (1994), II Російській науково-практичній конференції «Проблемы эндоскопии в гинекологии» (1995), Міжнародному симпозіумі “Бесплодие, ВРТ-2000” (1999), науково-практичних конференціях Одеського обласного наукового товариства акушерів та гінекологів (1996-1999).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 7 наукових праць.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 122 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 19 таблицями, 6 рисунками, складається з вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури з 82 робіт вітчизняних і 112 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під нашим спостереженням перебували 110 жінок із зовнішнім ендометріозом III-IV стадії згідно переглянутої класифікації Американського Товариства Фертильності (1985). Контрольну групу склали 20 здорових невагітних жінок. Вивчали характер С'Карі ? аНаМКЄЗ уКІІТТЯ Т«а ОСНОВНОГО ЗЯХВОрКЗВаКНЯ, CTS.H тСКСТруЛЛЬІЇОІ, статевої І репродуктивної функції, проводили загальноклінічне і спеціальне обстеження.

Оцінку функціонального стану системи гіпофіз-яєчники здійснювали за результатами дослідження графіка базальної температури та вмісту гонадотропних і стероїдних гормонів. Дослідження рівня гормонів у сироватці крові проводили імунофлюоресцентним і радіоімунним методом. Вивчали вміст у сироватці крові стероїдних гормонів - естрадіолу (Е2), прогестерону (П), гонадотропних гормонів - фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), лютеінізуючого гормону (ЛГ), пролактину (Прл).

Для характеристики стану Т- та В-систем лімфоцитів застосовували методи Felsburg et al. (1976); A.C. Павлюк і співавт. (1982). Визначали загальну кількість Т-лімфоцитів, Т-клітини, які мають рецептори до Fe-фрагменту імуноглобуліну М та імуноглобуліну G, загальну кількість В-лімфоцитів, В-клітини, які мають рецептори до еритроцитів мишей. Концентрацію імуноглобулінів А, М, G у сироватці крові визначали за G. Mancini et al., вміст циркулюючих імунних комплексів - за C. George et al.

Трансабдомінальне і трансвагінальне ультразвукове сканування проводилось на апараті Aloka SSD-680 (Японія).

На заключному етапі обстеження у всіх пацієнток виконували ендоскопічні втручання. Дія проведення ендоскопічних втручань застосовували спеціальні набори обладнання та інструментів виробництва “OLYMPUS” (Японія), “KARL STORZ” та “MARTIN” (Німеччина), “CIRCON”(CIIIA). Для виконання оперативних ендоскопічних втручань використовували апарат для високочастотної електрохірургії МЕ-400 “MARTIN” (Німеччина), генератор алюмо-ітрій-гранатового лазера Medilas 4060 N MBB (Німеччина).

Знеболювання при операції здійснювали шляхом нейролептанальгезії при штучній вентиляції легень.

Лапароскопії проводили за типовою методикою J. Phillips (1991), яка включала наступні головні етапи: 1) обробка операційного поля, 2) накладання маткової канюлі, 3) накладання пневмоперитонеуму, 4) введення першого троакара та початок оглядового (діагностичного) етапу лапароскопії, 5) проведення додаткових проколів для маніпуляторів, 6) поглиблена ревізія органів черевної порожнини, 7) оперативний етап лапароскопії, 8) заключний етап лапароскопії - видалення макропрепарату, промивання черевної порожнини, контроль гемостазу, виведення газу та інструментів, 9) накладання поодиноких швів або скобок на місця проколів на шкірі.

Пневмоперитонеум накладали, як правило, закритим способом і в окремих випадках - відкритим, за методикою, описаною Hasson (1989). Рівень інтраабдомінального тиску під час операцій підтримували автоматично в межах 9-15 мм рт.ст. Прокол для оптики здійснювали в місці введення голки Вереша -найчастіше по нижньому краю пупкового кільця. Додаткові проколи виконували в гіпогастральній ділянці кількістю від 1 до 3, найчастіше - 2.

Хірургічні втручання виконували із застосуванням електрохірургічної та лазерної оперативної техніки.

У 79 пацієнток проводили гістероскопії за методикою описаною J. Phillips (1994).

Статистичну обробку одержаних кількісних та якісних ознак проводили на персональному компьютері PC Pentium 300 MHz (16MbRAM/l,3 Gb HDD) в електронних таблицях Microsoft Excel 97 для Windows-95.

Результати дослідження та їх обговорення. З 110 хворих - 62(56,4%) віднесені до III стадії, 48(43,6%) - до IV стадії ендометріозу. Більшість обстежених нами жінок (69,1%) була у віці до 35 років.

Хворі з ендометріозом мали несприятливий преморбідний фон. У кожної третьої жінки в анамнезі спостерігались інфекційні захворювання, нейропсихічні та вегетосудинні порушення. Звертає на себе увагу велика кількість захворювань шлунково-кишкового тракту (14,5%) та сечовидільної системи (8,2%), що, можливо етіопатогенетично пов'язане з наявністю ендометріоїдних уражень. Часто ендометріоз супроводжують запальні процеси придатків матки (60,9%), міома матки та гіперпластичні процеси ендометрію (28,2%).

Найбільш частою (83,6%) скаргою у всіх хворих був прогресуючий тазовий больовий синдром з іррадіацією в пряму кишку, піхву, нижні кінцівки. Кількісна оцінка больового синдрому у вигляді больового індексу (БІ) склала 8,25+0,31 балів (за Мас Loverty С.М., Shaw D.W., 1995). У 34,5% хворих були скарги на диспареунію. Одним з ведучих симптомів ендометріозу було порушення менструального циклу, але в більшості випадків їх не можна було розцінити як тяжкі. Лише у 19,1% хворих не виявлено жодних порушень менструального циклу. Аналіз генеративної функції показав високу частоту як первинного (37,3%) так і вторинного (18,2%) безпліддя.

За результатами проведених імунологічних досліджень у обстежених хворих з ендометріозом виявлено ознаки імунодефіцитного стану, які проявлялися пригніченням Т-клітинної ланки імунітету. Спостерігалося зниження (р<0,05) загальної кількості Т-лімфоцитів як при III (45,1+1,4%) так і при IV стадіях ендометріозу (38,5+1,7%), та їх хелперної субпопуляції (Т(.і)(ІІІст. -20,7+0,9%, IV ст. - 20,0+0,8%) в порівнянні з контролем (Тзаг. 58,1+3,1%, Tji 37,5 +2,1% ). У результаті цього рівень співвідношення Тц/Ту при III (1,14+ 0,06 ) та IV (1,16+0,05) стадії ендометріозу зазнавав достовірного зниження порівняно з показниками у практично здорових жінок (1,9+0,1).

Дослідженнями гуморальних факторів імунітету виявлено, що при зовнішньому генітальному ендометріозі III-IV стадії достовірно збільшується у крові вміст основного класу імуноглобулінів - IgG (ІІІст. - 22,2+1,9 г/л, IVct. -24,1+1,9 г/л), а також відмічалося збільшення імуноглобулінів класу А (ІІІст. -2,2+0,099 г/л, IVct. - 2,4+0,1 г/л), в порівнянні з контролем (Ig G - 12,2+0,9 г/л, lg А - 1,2+0,12 г/л). При дослідженні вмісту імуноглобулінів класу М (ІІІст. 1,1+0,06 г/л, IVct. 1,2+0,07г/л) суттєвої різниці між групами хворих з ендометріозом III-IV стадії та здоровими жінками (lg М - 0,8+0,08 г/л) не

виявлено. Відносний вміст В-лімфоцитів, клітин, що беруть участь у продукції антитіл, у хворих з ендометріозом III (21+0,9%) та IV (24,2+1,1%) стадії суттєво вищий, ніж в контрольній групі (16,0+2,2%). Проте збільшення абсолютної кількості В-лімфоцитів у всіх досліджуваних групах недостовірне порівняно з контролем (0,37+0,078г/л).

Ці дані свідчать про те, що при зовнішньому ендометріозі III-IV стадії в клітинній та гуморальній ланках імунітету мають місце суттєві порушення, які можна класифікувати як імунодефіцитний стан з Т-лімфоцитарною супресією і активацією В-клітинної системи лімфоцитів.

У хворих з легким перебігом ендометріозу не виявлено достовірних відмінностей у рівні показників, що характеризують стан клітинного і гуморального імунітету, хоч** відмічекз тенденція до зниження відносних ! абсолютних значень Тзаг і Тц-лімфоцитів. Показники, що характеризують гуморальну та клітинну ланки імунітету при II стадії ендометріозу наближуються до таких при III стадії захворювання. Це може свідчити, про те, що імунологічні порушення є первинними і створюють фон для розвитку ендометріозу та поглиблюються при тяжких його формах. Вони виявляються поліклональною активацією В-клітинної системи лімфоцитів на тлі Т-лімфоцитарної супресії та залежать від стадії захворювання. Наші результати співпадають з даними A.B. Старцевої, 1987; Л.Я. Супрун, 1996; A.I. Іщенко, 1996.

Проведені нами дослідження вмісту гонадотропних гормонів показали достовірне збільшення секреції ЛГ та ФСГ в другій фазі менструального циклу як у хворих з III (ЛГ - 10,68+0,21 МОл, р<0,05; ФСГ - 5,68+0,21 МОл, р<0,05) так і IV стадією ендометріозу (ЛГ - 12,0+0,53 МОл, р<0,01; ФСГ - 5,76+0,29 МОл, р<0,05) в порівнянні з контролем (ЛГ - 8,32+0,75 МОл; ФСГ - 4,41+0,41 МОл). Характерним для обстежених хворих є статистично достовірне підвищення рівня пролактину при III (19,5+1,0 нг/мл) та IV стадії (18,1+0,9 нг/мл) в порівнянні з показником контрольної групи (14,7+1,0 нг/мл). Спостерігалося зниження стероїдогенної функції яєчників, яке характеризувалося неповноцінністю лютеінової фази циклу і проявлялося достовірним зниженням рівня прогестерону (III ст. - 12,1+0,6 нг/мл, р<0,05; IV ст. - 9,9+0,5 нг/мл, р<0,01) при двофазному менструальному циклі у більшості хворих (78,2%) з ендометріозом III-IV стадії в порівнянні з контролем (15,4+1,1 нг/мл).

У всіх хворих з порушенням гормонального гомеостазу діагностовано ендометріоїдні кісти яєчників. У пацієнток з ретроцервікальним ендометріозом вміст стероїдних та гонадотропних гормонів достовірно не відрізнявся від контролю, що характерно і для легкого перебігу захворювання.

Загальноприйняте гінекологічне дослідження дало змогу діагностувати ендометріоз у 70% пацієнток, але було недостатнім для його стадіювання.

При ехографічній діагностиці найбільш оптимальним є використання трансвагінального сканування. Аналіз основних ультразвукових ознак ендометріозу дозволив нам запідозрити ендометріоїдні кісти яєчників до проведення лапароскопії у 91,8%, ретроцервікальний ендометріоз - у 80% випадків. Але незважаючи на високу інформативність трансвагінальної ехографії, цей метод не дав можливості у повному об'ємі оцінити ступінь поширеності захворювання, ураження суміжних органів, очеревини та зв'язкового апарату', що в подальшому було встановлено за допомогою лапароскопії.

Тяжкість ендометріозу в балах по шкалі АТФ (1985) була оцінена наступним чином : 20-29 балів у 32 (29,1%), 30-39 балів - у ЗО (27,3%), більше 40 балів - у 48 (43,6%) пацієнток.

За результатами лапароскопічного обстеження 62(56,4%) хворі віднесено до Ш стадії ендометріозу, 48(43,6%) -до IV стадії. '

При лапароскопічному обстеженні здіснювалася не тільки діагностика ендометріозу та його стадіювання, але й оцінювалися топографо-анатомічні особливості локалізації осередків ендометріозу. Найбільш часто зустрічалися ендометріоїдні ураження яєчників (81,8%), менш часто - ретроцервікальний ендометріоз (10,9%). У 8 (7,3%) пацієнток спостерігалося поєднання ендометріозу яєчників та ретроцервікального ендометріозу. В ході проспективного обстеження ендоскопічна діагностика перітонеального ендометріозу грунтувалася на констатації відомих типових та нетипових ознак. Нетипові ознаки ендометріозу виявлені у кожної десятої пацієнтки і саме у цієї групи хворих спостерігався малосимптомний перебіг захворювання. В ході лапароскопії у цих хворих були діагностовані ендометріоїдні кісти яєчників та поверхневі непігментовані очеревинні ендометріоїдні імплантати на тлі відсутності ознак злукового процесу в малому тазі. За результатами морфологічного дослідження біоптатів нетипових вогнищ ендометріозу у всіх випадках підтверджено гістологічні ознаки захворювання. У хворих з класичним перебігом ендометріозу ІІІ-ІУ стадії виявлені пігментовані вогнища з ознаками інфільтрації в оточуючі тканини, локалізовані на очеревині, крижово-маткових зв'язках, однобічні та двобічні ендометріоїдні кісти яєчників, а також виразний злуковий процес.

Таким чином результати проведених нами досліджень узгоджуються з думкою більшості авторів (В.І. Грищенко, 1994; А.Н. Стрижаков, А.И. Давьідов, 1996; В.М. Запорожан, 1998), згідно якої застосування лапароскопії дозволяє не лише з високою точністю ідентифікувати вогнища ендометріозу, але й з'ясувати причину хронічного тазового болю та безпліддя.

В наш час, за думкою більшості авторів, єдиним радикальним методом лікування ендометріозу є хірургічний. В той же час деякі дослідники до операції (F. Clerckx et al., 1990; K.M. Silverberg , 1992; J. Donnez et al., 1994), a більшість - після хірургічного втручання використовують гормональну терапію (JI.B. Адамян, 1997; J.A. Rock, 1992; D.B. Redwine, 1993; E.J. Thomas, 1995).

Суперечливим є питання про необхідність призначення післяопераційної гормональної терапії безплідним жінкам.

У зв'язку з цим виникла необхідність перегляду тактики лікування тяжких форм ендометріозу з урахуванням індивідуальних особливостей хворих, клініко-анатомічної характеристики ендометріоїдних уражень, імунологічних та гормональних порушень.

При виборі методу лікування ми дотримувалися диференційованого підходу, який полягав у визначенні тактики відразу після лапароскопічного уточнення діагнозу, оцінки анатомо-топографічних особливостей ендометріозу та проведення хірургічного втручання. '

До першої групи хворих (І гр. — 51 жінка) були віднесені пацієнтки, які підлягали лише лапароскопічному лікуванню, у випадках видалення всіх видимих ендометріоїдних імплантатів під час операції та при наявності протипоказань до призначення гормономодулюючої терапії. Застосовувались Nd-YAG - лазерна (1А група - 29 хворих) та електрохірургічна (IB група - 22 хворі) оперативні методики. До другої групи (II гр. - 62 пацієнтки) були віднесені хворі з глибокими ендометріоїдними імплантатами у ділянці стінок тазових органів, ректовагінальної прегородки, у яких цілковитого зруйнування ендометріоїдних осередків лапароскопічним шляхом не вдалось досягнути. їм було проведене комбіноване лікування, яке включало оперативну лапароскопію із застосуванням лазерної (НА група — ЗО хворих) та електрохірургічної (ІІБ група - 29 хворих) оперативної техніки і післяопераційну медикаментозну терапію із застосуванням препарату з групи агоністів гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) гозереліну (Золадекс, ZENECA) у дозі 3,6мг 1 раз в 28 днів на протязі 3-х місяців.Ми погоджуємося з думкою Thomas E.J.( 1992), який ставить під сумнів доцільність проведення курсів гормональної терапії тривалістю більш ніж 3 місяці, так як існують дані (Brosens I.A., 1987) про те, що мікроскопічні внутрішньоклітинні зміни у вогнищах ендометріозу виникають уже на другому місяці лікування.

В питанні вибору об'єму оперативного втручання в останні роки абсолютна більшість авторів висловлюють думку, що навіть при поширених формах ендометріозу слід, по можливості, дотримуватись принципу реконструктивно-пластичної консервативної хірургії. Це особливо важливо для пацієнток репродуктивного віку, зацікавлених у збереженні або відновленні репродуктивної функції. Цей принцип використаний нами при оперативному

лапароскопічному лікуванні із застосуванням лазерної (Nd-YAG лазер) та електрохірургічної техніки. Об'єм втручання визначали за характером та ступенем поширення патологічного процесу. Він включав деструкцію ендометріоїдних імплантатів, висічення гетеротопій з наступною коагуляцією ложа, розсічення міжтканинних зрощень, резекцію або видалення яєчників.

Гістеректомія нами проведена у 17 жінок віком понад 35 років. До видалення матки вдавалися за умови відсутності у хворих репродуктивних намірів у випадках ретроцервікального ендометріозу, поєднання зовнішнього ендометріозу IV стадії з аденоміозом, наявності протипоказань до призначення гормональної терапії та при поєднанні тяжкого ендометріозу з супутньою гінекологічною патологією.

При ураженні суміжних органів окремі автори вважають за доцільне проводити видалення ендометріоїдних імплантатів з резекцією порожнинних органів [В.И. Краснопольский, 1998, A.B. Адамян, 1998].Проте враховуючи високу травматичність таких операцій ми дотримувались іншої тактики і виконували максимально можливе видалення ендометріоїдного імплантату без проникнення в порожнину суміжного органа з наступним призначенням гормональної терапії.

Частота інтраопераційних та ранніх післяопераційних ускладнень при проведенні лапароскопічних втручань була мінімальною і становила менш ніж 1%. Структура ускладнень післяопераційної терапії золадексом була представлена деякими побічними ефектами (приливи жару, підвищена емоційна лабільність). Однак це не вимагало відміни препарату.

На даний час більшість дослідників основним критерієм ефективності лікування ендометріозу вважають частоту рецидивів захворювання та нормалізацію генеративної функції.

Використана нами кількісна оцінка больового синдрому у вигляді БІ дала змогу об'єктизувати клінічну ефективність різних методів лікування. Упродовж трьохмісячного терміну спостереження констатовано чітке та достовірне зменшення БІ незалежно від методу лікування. Проте вже через півроку спостерігається очевидне зниження БІ у хворих, які одержували комбіноване лікування в порівнянні з групою, у якій після операції гормономодулююча терапія не призначалася. Повна ліквідація больового синдрому після комбінованого лікування спостерігалась у 52,5% , а після лапароскопічного - у 41,2% випадках. Але його інтенсивність у всіх хворих була значно нижчою, ніж до лікування. Отримані нами дані свідчать про те, що комбінована терапія у порівнянні з лапароскопічним лікуванням за однакових умов та однаковому об'ємі оперативного втручання у хворих з ендометріозом III-IV стадії за впливом на больовий синдром більш ефективніша (р<0,05). Це можна пояснити тим, що навіть при високій техніці та вдосконаленості оперативного лікування

при тяжких формах ендометріозу зберігається високий ризик рецидиву захворювання. Застосування агоністів ГнРГ в значній мірі зменшує цю небезпеку, хоча повністю не виключає.

Аналіз віддалених результатів запропонованих методів лікування показав, що частота рецидивів захворювання в І групі (28,3%) перевищує аналогічний показник в II групі (19,03%)(р<0,05), що підтверджується результатами повторної лапароскопії.

Повторна лапароскопія була проведена 38 хворим з III та IV стадією ендометріозу через 6-12 місяців після лікування, з них після оперативного

____________ґлс ю/\ _________гг;_______ іг тс >іо/\

лдііариилллпчпиі и ¿.з /0)> ^мишийаииі и — і о /о).

Показаннями для повторної лапароскопії стали безплідність (50,7% випадків); відновлення больового синдрому (52.6% випадків); наявність рецидивних пухлинних утворень у малому тазі (21,1% випадків). Повторна лапароскопія дала змогу виявити рецидив ендометріоїдного патологічного процесу у 23 (60,5%) із 38 хворих, що становить 20,9% пролікованих пацієнток.

Підрахунок суми балів ендометріоїдних уражень за шкалою АТФ під час повторної лапароскопії і порівняння одержаних даних з вихідними свідчить про зменшення суми балів на 59,4% при застосуванні комбінованої терапії та на 43,6% при використанні лише оперативного лапароскопічного лікування.

Існує залежність, частоти рецидивів від локалізації ендометріоїдних гетеротопій. Так рецидиви захворювання більше ніж вдвічі частіші при ретроцервікальній його локалізації. Спостерігається тісний зв'язок рецидиву захворювання та виразності злукового процесу з використаною методикою лапароскопічного оперативного втручання. Достовірно кращий результат дає застосування лазера, на що вказує майже в 1,5 рази нижча частота рецидивів та на 25% нижча частота післяопераційного злукоутворення.

Комбіноване лікування із застосуванням золадексу дало змогу знизити частоту порушень менструальної функції до рівня майже в 1,4 рази нижчого (з 84,7% до 27,1%), ніж в результаті лише лапароскопічного лікування (з 86,3% до 37,3%).

т„ /ті .¿г_______________„V „ ¿г_— ____•__ л'уґпгі сп/\ ____ ___;_______*. ..

ІЗ иі иисісжспиі льирш 3 иС^ІІЛІДМІСІШ иулкі -ісЩІКсШЛСШ у

відновленні фертильності. При статистичному аналізі достовірної різниці в частоті настання вагітності після лапароскопічного лікування (29,3%) та комбінації його з золадексом (31,5%) не виявлено. Проте існує суттєва різниця в динаміці настання вагітності. Так при лапароскопічному лікуванні максимальна кількість вагітностей спостерігається на 6-9 місяці спостереження, а при комбінованому на 9-12 міс. №-УАО - лазерний метод лапароскопічного лікування характеризують дещо кращі показники відновлення фертильності (32%) в порівнянні з електрохірургічним методом (27,7%), проте різниця в сумарній ефективності незначна. Аналогічні результати (33%) наведені в

роботах Л.В. Адамян, В.І. Кулакова (1998). Проте наші дані поступаються результатам, які наводять Б.Віапсі й аі. (1996). Застосовуючи комбіновану терапію з агоністами ГнРГ їм вдалося підвищити частоту настання вагітності у хворих з ендометріозом до 49,3%.

Одержані нами результати свідчать про можливість проведення лише оперативного лапароскопічного лікування ендометріозу ІІІ-ІУ стадії у хворих з безплідністю. Але за умови наявності глибоких ендометріоїдних імплантатів у ділянці стінок тазових органів і ректовагінальної перегородки методом вибору є комбіноване лікування з використанням після операції агоністів ГнРГ.

Запропоноване нами лікування мало неоднозначний та різнобічний ьплин на імунний гомеостаз (рис. і).

? іл 0246В'0В'Й'Б'В2)

Групи хворих: ✓

0 група -до лікування

ІА група -лапароскопічне оперативне лікування із застосуванням лазерної методики

ІВ група -лапароскопічне оперативне лікування із застосуванням електрохірургічної

. методики

ПА група -комбіноване лікування із застосуванням лазерної методики

ІІВ група -комбіноване лікування із застосуванням електрохірургічної методики

Рис. 1 Зміна показників Т- та В-систем у хворих з ендометріозом

ІП-ІV стадії в результаті застосування різних методів лікування.

На загальну популяцію Т-лімфоцитів та їх субпопуляції як лазерне так і електрохірургічне лікування не завдавало статистично достовірного впливу. Нами встановлено, що суттєво підвищений вихідний рівень В-лімфоцитів зберігається.

Проте після лазерної методики оперативного лікування на відміну від електрохірургічної спостерігалась нормалізація гуморального імунітету, що супроводжується зменшенням вмісту ^ А та ^ О до рівня практично здорових. Інша картина спостерігалась при використанні нами гормональної терапії в поєднанні з лазерним лапароскопічним втручанням. Виявлено нормалізацію показників як клітинного, так і гуморального імунітету. Достовірно підвищувався абсолютний вміст Т-лімфоцитів та хелперної їх субпопуляції. За рахунок цього співвідношення Тц/Ту в цій групі хворих достовірно підвищилось. З боку гуморального імунітету відмічено достовірне зниження В-лімфоцитів, рівня імуноглобулінів та концентрації ЦІК.

Таким чином корекція імунного гомеостазу найбільш ефективна при використанні в лікуванні ендометріозу ІІІ-ІУ стадії комбінованого лікування із застосуванням ендоскопічної лазерної методики.

За впливом на гормональний гомеостаз більш суттєві позитивні зрушення відмічалися при використанні лапароскопічного лікування. При цьому лазерна оперативна техніка має деяку перевагу над електрохірургічною (рис. 2).

Комбінована терапія спричинювала пригнічення функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи, що проявлялося виразним зниженням вмісту яєчникових та гонадотропних гормонів упродовж 1-3 міс. після його закінчення. Позитивний ефект комбінованого лікування відмічався після закінчення гальмівного впливу агоністів ГнРГ, що супроводжувалось наближенням цих показників до контролю та відновленням репродуктивної функції.

За результатами власних досліджень та враховуючи дані літератури нами розроблений алгоритм ведення хворих із зовнішнім ендометріозом ІІІ-ІУ стадії (рис. 3). Ми вважаємо обов'язковим проведення лапароскопії, що дозволяє уточнити діагноз, одержати гістологічний висновок, виробити тактику подальшого лікування та провести його перший, оперативний етап, бажано із застосуванням лазерної техніки. Об'єм ендохірургічного оперативного втручання та його комбінація з гормономодулюючою терапією визначалися ступенем поширення патологічного процесу, віком хворої, репродуктивними намірами, супутньою патологією. У молодих жінок, зацікавлених у збереженні фертильності, доцільно обмежитись оперативним лапароскопічним лікуванням при можливості видалення всіх видимих ендометріоїдних гетеротопій із одночасним відновленням нормальних анатомічних взаємовідносин в порожнині таза. При наявності глибоких ендометріоїдних імплантатів у ділянці

стінок тазових органів, ректовагінальної перегородки та за відсутності впевненості відносно цілковитого зруйнування ендометріоїдних осередків лапароскопічним шляхом доцільним є призначення в післяопераційному періоді агоністів ГнРГ.

Е 6

4

'У

0

з.гргн 0 ІА В П Пуга хворих

грітій хвсрсч

Групи хворих:

0 група -до лікування

ІА група -лаяароскопічне оперативне лікування із застосуванням лазерної

методики

ІВ група -лапароскопічне оперативне лікування із застосуванням

Р» ГГ£>І/''Т'ТЛ/Л VI ГЧХГТЛТ'І иигчї М^»'ГГ»ТТМЇГТД -----------------------------

II група -комбіноване лікування

Рис. 2 Зміна показників статевих гормонів у хворих з ендометріозом ІІІ-ІУ стадії в результаті застосування різних методів лікування.

При виборі об'єму лапароскопічного втручання у жінок без репродуктивних намірів керувалися віком та характером патологічного процесу.

Рис. 3 Алгоритм ведення хворих з ендометріозом III.IV стадії

У хворих до 35 років по можливості дотримувалися принципу реконструктивно-пластичної консервативної хірургії і вдавались до радикальних операцій у жінок після 35 років у випадках ураження суміжних органів та наявності супутньої патології. Всім хворим, не зацікавленим у

збереженні фертильності, в післяопераційному періоді призначалася гормональна терапія.

Клінічна ефективність запропонованого нами методу диференційованого підходу у виборі тактики лікування характеризується збільшенням частоти настання вагітності та зниженням рецидивів у хворих з тяжким ендометріозом.

ВИСНОВКИ

1. Лапароскопія в порівнянні з іншими інвазивними та неіпвазивними методами діагностики є найбільш інформативним засобом вивчення особливостей локалізації* ендомстрюідннх гетеротопій, верифікації типових та атипових форм зовнішнього ендометріозу III та IV стадії та його стадіювання.

2. У хворих з ендометріозом III та IV стадії в порівнянні з практично здоровими жінками спостерігається зменшення рівня прогестерону у сироватці крові, яке у 70% пацієнток клінічно проявляється дефектом лютеінової фази менструального циклу, та мають місце ознаки пригнічення Т-клітинної ланки імунітету ( зниження вмісту Тзаг, Тц, рівня Тц/Ту) і гуморального (Взаг, ^ А,Є, ЦІК) імунітету.

3. Застосування комбінованого лікування у хворих з тяжкими формами ендометріозу сприяє покращенню показників активності клітинного імунітету (Т|і, Тр/Ту) та в меншій мірі - гуморального (Взаг, ЦІК), супроводжується короткочасним (але зворотнім) зниженням стероїдогенезу в яєчниках, що клінічно проявляється більш тривалою в порівнянні з хірургічним лікуванням ремісією захворювання, але гіршою динамікою відновлення репродуктивної функції.

4. Використання Ш-УАв лазера в ендоскопічному лікуванні ендометріозу III та IV стадії в порівнянні з електрохірургічною методикою операції сприяє зменшенню частоти післяопераційного злукоутворення на 25% і рецидиву захворювання у 1,5 рази та пов'язане зі зменшенням ризику інтра- та післяопераційних ускладнень на 30%.

5. Застосування лікувального алгоритму у хворих з ендометріозом III та IV стадії, який передбачує диференційоване використання комбінованого та ендоскопічного методів лікування і лазерної та електрохірургічної оперативної техніки з урахуванням віку пацієнтки, репродуктивних намірів, особливостей локалізації ендометріоїдних гетеротопій, наявності супутньої гінекологічної патології, сприяє покращенню найближчих та віддалених результатів лікування.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Вибір лікувальної тактики у хворих з ендометріозом III-IV стадії слід проводити за диференційованим принципом, з урахуванням віку пацієнтки, репродуктивних намірів, особливостей локалізації ендометріоїдних гетеротопій, наявності супутньої гінекологічної патології.

2. За умови наявності глибоких ендометріоїдних імплантатів у ділянці стінок порожнистих органів, ректовагінальної перегородки, повинно бути застосоване комбіноване лікування з післяопераційним використанням агоністів Г нРГ.

3. Жінкам, зацікавленим у відновленні та збереженні репродуктивної функції, можливе проведення лише лапароскопічного лікування.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ РОБІТ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Лапароскопическое и комбинированное лечение бесплодных больных с эндометриозом // Вісник морської медицини.-1999.-№2.-С.16-18

2. Ендоскопічна хірургія в гінекологічній практиці // Шпитальна хірургія. -1998.-№4.-С.32-40 (співавт Запорожан В.М., РожковськаН.М., Гладчук 1.3. )

3. Лапароскопічне лікування ендометріозу: сучасне й майбутнє // Одеський медичний журнал. -1998.-№3.-С. 7-9 (співавт. Непорада С.М., Семко О. М.)

4. Роль оперативной и повторной лапароскопии в лечении генитального эндометриоза // Вісник морської медицини,-1998.-№4.-С.45-48 (соавт. Гладчук И.З., Волянская А.Г.)

5. Зміни емоційно-вегетативного стану у безплідних хворих з тяжким ендометріозом після оперативної лапароскопії та комбінованого лікування // Вісник морської медицини,-1999.-№3.-С.109-111 (співавт. Гладчук І.З., Волянська А.Г.)

6. Застосування руліду у програмі допоміжних репродуктивних технологій при поєднаній хламідійно-токсоплазмовій інфекції // Бесплодие: вспомогательные репродуктивные технологии: Сб.научных трудов.-1999.-С.205-206 (соавт. Запорожан В.М., Грушецька О.В., Соболев Р.В.)

7. Дифференциальная гистероскопическая диагностика злокачественных и доброкачественных процессов эндометрия // Матер. II Российской научнопрактической конференции «Проблемы эндоскопии в гинекологии».-1995,-

С.109-110 (соавт. Щербина А.Б.)

АНОТАЦН

Мозговой Ю .С . Лапароскопическое и комбинированное с агонистами гонадотропин-рилизинг гормона лечение больных с эндометриозом III -IV стадии. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. - акушерство и гинекология. - Одесский государственный медицинский университет МОЗ Украины, Одесса, 1999.

Диссертация посвящена проблеме усовершенствования диагностики и тактики лечения больных с эндометриозом Ш -IV стадии .По материалам исследований выявлены особенности структуры показаний для проведения лапароскопического оперативного и комбинированного лечения , оценено диагностическое значение лапароскопии. Изучены иммунные, гормональные нарушения у женщин с эндометриозом III -IV стадии до и после лечения, ближайшие и отдалённые результаты в зависимости от метода лечения и типа применённой оперативной техники . Эффективность примененной терапии оценивалась по динамике клинических проявлений, изменениям иммунного и гормонального статуса, частоте наступления беременностей и возникновения рецидивов, данным контрольных лапароскопий . Отмечено улучшение результатов лечения при использовании лазерной оперативной техники в сравнении с электрохирургической. Установлено, что применение в послеоперационном периоде агонистов ГнРГ способствует уменьшению частоты рецидивов и предотвращает восстановление болевого синдрома. У больных с репродуктивными намерениями возможно использование лишь лапароскопического хирургического лечения , однако при наличии глубоких эндометриоидных имплантатов на стенках полых органов, ректовагинальной перегородке и при отсутствии уверенности в полном удалении эндометриоидных гетеротопий лапароскопическим путём целесообразно проводить комбинированную с агонистами ГнРГ терапию. Разработан и апробирован алгоритм дифференцированного подхода к применению лапароскопического и комбинированного с использованием агонистов гонадотропин-рилизинг гормона (золадекса) методов лечения больных эндометриозом III -IV стадии, при котором учитывается возраст пациентки, репродуктивные намерения , особенности локализации очагов эндометриоза, сопутствующая патология.

Ключевые слова: эндометриоз, диагностика, лапароскопия, эндохирургическое лечение , комбинированное лечение .

Мозговий Ю.С. Лапароскопічне та комбіноване з агоністами гонадотропін-рилізинг гормону лікування хворих з ендометріозом III-IV стадії. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. - акушерство та гінекологія. - Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 1999.

Дисертація присвячена проблемі вдосконалення діагностики та тактики лікування хворих з ендометріозом III-IV стадії. За матеріалами досліджень виявлені особливості структури показань для проведення лапароскопічного оперативного та комбінованого лікування, показана діагностична роль лапароскопії. Вивчено імунні, гормональні зрушення, найближчі та віддалені результати залежно від методу лікування та типу застосованої оперативної техніки. Розроблено та апробовано диференційний підхід до застосування лапароскопічного і комбінованого з використанням агоністів гонадотропін-рилізинг гормону (золадексу) методів лікування хворих ендометріозом III-IV стадії, який враховує вік пацієнтки, репродуктивні наміри, особливості локалізації осередків ендометріозу, супутню патологію.

Ключові слова: ендометріоз, діагностика, лапароскопія, ендохірургічне

лікування, комбіноване лікування.

Mozgovyy Yury Stepanovich . Laparoscopic and combined with agonist gonadotropin-releasing hormone treatment of patients suffering of severe endometriosis.-Manuscript.

Thesis for the scientific degree of candidate of medical sciences by speciality 14.01.01.-obstetrics and gynecology.-Odessa State Medical University. Ministry of Health Care of Ukraine, Odesa, 1999.

The thesis is devoted to perfection of diagnostics and treatment techniques of severe endometriosis. By the retrospective study reviews the peculiarities of the structure of indications for performing laparoscopic operative and combined treatment were revealed , the role of laparoscopic diagnostic is shown. There were studies of immune, hormonal disturbances, the nearest and follow-up results depending on treatment methods and type of used operative techniques. There was worked out and tested an individual approach to usage of laparoscopic and combined

with agonist gonadotropin-releasing hormone (Zoladex) treatment of patients suffering of severe endometriosis taking into consideration the patient’s age, reproductive plans, particularities of localization of endometriosis areas, following pathology.

Key words: endometriosis, diagnostic, laparoscopy, endosurgical treatment, combined treatment.