Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Оценка эффективности комплексного лечения и качества жизни у больных с наружным генитальным эндометриозом
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Автореферат диссертации по медицине на тему Оценка эффективности комплексного лечения и качества жизни у больных с наружным генитальным эндометриозом
на правах рукописи
Рябцева Марина Владимировна
ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У БОЛЬНЫХ С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ
ЭНДОМЕТРИОЗОМ
14.00.01 - «Акушерство и гинекология»
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
- " г--:
Москва-2009
003476981
Работа выполнена в Институте усовершенствования врачей ФГУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова Росздрава»
Научный руководитель:
доктор медицинских наук
Самойлова Татьяна Евгеньевна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Жаров Евгений Валерьевич доктор медицинских наук, профессор Геворкян Марианна Арамовна
Ведущее учреждение:
«Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии Росздрава»
диссертационного совета Д208.041.06 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава» по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан « ^^/щЩу.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор Умаханова М.М.
Защита состоится
*еГ
часов на заседании
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы: Наружный генитальный эндометриоз одна из наиболее актуальных проблем в гинекологии. Частота наружного генитального эндометриоза составляет до 10-15% в общей популяции, 2530% - у женщин с бесплодием и 80% - у больных с синдромом хронических тазовых болей (Ищенко А.И., Кудрина Е.А., 2003). Несмотря на многочисленность исследований этиология, патогенез и лечение данного заболевания продолжают оставаться предметом научных дискуссий.
Оптимальным, на сегодняшний день, является комплексное лечение наружного генитального эндометриоза - сочетание хирургической и медикаментозной терапии (Адамян JI.B., Кулаков В.И., 1998). Наиболее широко среди медикаментозных препаратов в составе комплексного лечения наружного генитального эндометриоза используются аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов (аналоги ГнРГ) (В.П. Баскаков, 1990; JI.B. Адамян, 1990; В.И. Кулаков, 1992).
Несмотря на клиническую эффективность, применение аналогов ГнРГ ограничено из-за выраженности побочных эффектов, которые значительно влияют на качество жизни пациенток (Адамян JI.B., 2005, Вихляева Е.М., 2003, Fleisher A.C., 2007).
До сих пор остается дискутабельным вопрос о критериях выбора препарата в качестве адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза (JI.B. Адамян и соавт., 1998, 2006; А.Н. Стрижаков и соавт., 2000; В.И.Кулаков и соавт., 2005; А.И.Ищенко и соавт., 2002; И.Б. Манухин и соавт., 2006).
Существуют данные об эффективном использовании антигестагенов при лечении наружного генитального эндометриоза, в частности, препарата мифепристона, который блокирует рецепторы прогестерона, подавляет рост фолликула, уровня JTF, замедляет секреторную фазу эндометрия (Csada G., 1998, Kettle L.M., Murphy A.A., 2002). Результаты этих исследований
послужили обоснованием применения мифепристона в качестве адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза.
Вышеизложенное определило актуальность дальнейшего изучения выбора адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза, используя для оценки эффективности кроме традиционных клинических методов и показатели оценки качества жизни.
Цель исследования: Повышение эффективности лечения и качества жизни у больных с наружным генитальным эндометриозом в репродуктивном возрасте.
Задачи исследования:
1. Уточнить распространенность наружного генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста за последние 5 лет (2003-2008гг.) по данным клиники женских болезней и репродуктивного здоровья ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава».
2. Оценить особенности клинических проявлений наружного генитального эндометриоза на современном этапе.
3. Обосновать клиническую целесообразность применения мифепристона и гозерелина в качестве адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза.
4. Определить клиническую эффективность и безопасность мифепристона в комплексном лечении наружного генитального эндометриоза.
5. Провести оценку клинической эффективности мифепристона и гозерелина в комплексном лечении наружного генитального эндометриоза.
6. Оценить качество жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.
Научная новизна работы:
В настоящем исследовании на клиническом материале проведен сравнительный анализ эффективности мифепристона (антигестаген) с гозерелином (агонист гонадотропин-рилизинг гормон) в составе комбинированного лечения. Изучено их действие на клинические проявления наружного генитального эндометриоза с учетом побочных эффектов.
Доказано, что распространенность генитального наружного эндометриоза увеличивается среди женщин репродуктивного возраста с преобладанием выраженного болевого синдрома и бесплодия.
Выявлено, что применение мифепристона или гозерелина в составе комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста повышает эффективность лечения.
Впервые изучено качество жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом с помощью специально разработанного опросника «Качество жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом».
Выявлены специфичные шкалы параметров качества жизни с использованием данного опросника. Изучено влияние различных видов комбинированной терапии на параметры опросника у женщин репродуктивного возраста с наружным генитальным эндометриозом.
На основании проведенного исследования с использованием клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методов, хирургического этапа лечения был впервые разработан алгоритм для выбора адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза (мифепристон или гозерелин) с учетом стадии заболевания, побочных эффектов, а также изменением показателей специфичных параметров опросника «Качество жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом».
Практическая значимость:
Результаты исследования позволили выявить особенности клинических проявлений наружного генитального эндометриоза на современном этапе у женщин репродуктивного возраста, которые
необходимо учитывать при выборе адъювантной терапии в составе комбинированного лечения данного контингента больных.
Обоснована необходимость оценки и коррекции качества жизни при наружном генитальном эндометриозе у женщин репродуктивного возраста, что повысило клиническую эффективность лечения, а также позволило уменьшить число побочных эффектов при использовании препаратов адъювантной терапии.
Разработан алгоритм дифференцированного подхода к назначению вида адъювантной терапии (мифепристон или гозерелин), где помимо традиционных методов (клинико-анамнестические данные, лабораторные, инструментальные) использован метод оценки качества жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
¡.Особенностью клинических проявлений наружного генитального эндометриоза на современном этапе является молодой возраст, выраженный болевой синдром, бесплодие, что требует комбинированного лечения в сочетании с адъювантной терапией.
2.Проведение медикаментозной терапии (мифепристон или гозерелин) с оценкой клинической эффективности и побочных эффектов позволяет считать мифепристон препаратом выбора адъювантного лечения наружного генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста.
3.Оценка качества жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом позволяет определить сферы жизнедеятельности, требующие коррекции в послеоперационном периоде и оценить эффективность используемого препарата.
Личный вклад соискателя. Личный вклад автора в работу заключается в определении цели и задач исследования, непосредственном участии в получении результатов, их анализе и обобщении. Все полученные результаты статистически обработаны лично автором. Результаты диссертационной
работы представлены в научных публикациях. В целом личный вклад оценен как превышающий 80%.
Апробация диссертационного материала. Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ ФГУ «Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова Росздрава» 15 июня 2009 г. (Протокол № 12). Диссертация рекомендована к защите.
Внедрение результатов в практику:
Основные положения диссертации и предложенная методика используются при лечении больных с наружным генитальным эндометриозом на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья, клинике женских болезней и репродуктивного здоровья ФГУ «Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава»
Публикации:
По материалам диссертации было опубликовано 4 печатных работы в виде научных статей и тезисов, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Объем и структура диссертации:
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Работа изложена на 129 страницах компьютерного текста, содержит 12 рисунков, 29 таблиц. Список литературы содержит 155 источников, в том числе 40 работ отечественных авторов и 115 работ зарубежных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования
В исследование были включены 90 пациенток в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 30,8 + 0,4 года) с наружным генитальным эндометриозом, находившихся на обследовании и оперативном лечении в
клинике женских болезней и репродуктивного здоровья ФГУ «Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава» с 2003 по 2008 гг.
Все пациентки были разделены на три группы, которые были однородны по возрасту, наибольшую часть составили женщины в возрасте 30-35 лет (42,2%); предъявляемым жалобам, локализации наружного генитального эндометриоза, характеру выполненных оперативных вмешательств.
При определении показаний для оперативного лечения статистически достоверных различий между тремя группами не было. Большинство женщин 65 (72,3%) имели сочетанные показания к хирургическому лечению наружного генитального эндометриоза: болевой синдром, длительное бесплодие, многочисленные попытки консервативного лечения.
Пациенткам I и II групп первым этапом лечения была произведена органосохраняющая операция лапароскопическим доступом с дальнейшей адъювантной терапией в течение трех месяцев.
Третья группа - группа контроля состояла из 30 пациенток, прооперированных по поводу наружного генитального эндометриоза, без дальнейшей медикаментозной терапии.
Для уточнения распространенности наружного генитального эндометриоза нами произведен ретроспективный анализ жалоб, анамнеза, репродуктивной функции у 60 женщин (IV группа), прооперированных по поводу данного заболевания за период с 2003 по 2005 гг.
Для сравнительного анализа, определения оценки качества жизни пациенток с наружным генитальным эндометриозом, нами были опрошены 30 соматически здоровых женщин (V группа) с реализованной репродуктивной функцией, не имевших в анамнезе оперативных вмешательств на органах брюшной полости.
Дизайн исследования представлен на схеме №1.
Общий дизайн исследования
Схема №1
I группа(п=30)
Средний возраст 29,8+ 0,9 года
II группа (п=30)
Средний возраст 32,6+ 1,1 года
III группа (п=30)
Средний возраст 30,0+ 1,0 года
Оперативное лечение по поводу эндометриоза I — IV ст. (И-АРв)
I I
К основным критериям включения пациенток в исследование было отнесено: наличие диагноза наружного генитального эндометриоза (подтвержденным хирургическим/гистологическим методами), наличие хотя бы одного из признаков наружного генитального эндометриоза (бесплодие, болевой синдром, дисменорея), а также женщины, желающие сохранить репродуктивную функцию.
К критериям исключения были отнесены повышенная чувствительность или индивидуальная непереносимость компонентов препаратов мифепристон и гозерелин; женщины, страдающие острыми или хроническими воспалительными (в стадии обострения) заболеваниями малого таза; параллельное участие пациентки в другом аналогичном исследовании.
Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование -изучались анамнез заболевания, жалобы пациенток с оценкой гинекологического статуса.
Для оценки выраженности болевого синдрома (до, во время и после лечения) использовалось определение значений болевого индекса (БИ) по классификации Mac Laverty С.М., Shaw R.W. (1995), которая выделяет три степени выраженности болевого индекса (по сумме баллов): легкая - до 3 баллов; средняя степень - 4-6 баллов; тяжелая степень - 7-9 баллов.
Качество жизни пациенток оценивали при помощи общего опросника SF-36 (Health Status Survey), и оригинального, разработанного опросника «Качество жизни пациенток с наружным генитальным эндометриозом». Достоверность полученных по общим параметрам показателей проводилась с использованием опросника SF-36 при помощи корреляционного анализа с показателями опросника «Качество жизни пациенток с наружным генитальным эндометриозом».
Функция яичников оценивалась с помощью методов лабораторной диагностики: определялась концентрация гормонов в сыворотке крови, с помощью иммуноферментного и иммунофлюорисцентного методов с
10
использованием тест-систем фирмы DSL на автоматическом анализаторе Immulife (USA). В первую фазу менструального цикла определяли концентрацию в периферической крови ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), JIT (лютенизирующий гормон), Э (эстрадиол); во вторую фазу менструального цикла определяли П (прогестерон).
Ультразвуковое исследование органов малого таза проводилось в процессе обследования всем пациенткам перед назначением хирургического этапа лечения и через 3, 6, 12 месяцев после комбинированной терапии. Исследование выполняли на аппарате «Aspen» фирмы «ACUSON» (США) с использованием мультичастотных трансабдоминального (2,5-3,5-4,0 МГц) и трансвагинального (4,0-6,0-8,0 МГц) датчиков.
Хирургическое лечение эндоскопическим доступом с использованием аппаратуры фирмы «Karl Storz» проводилось пациенткам с наружным генитальным эндометриозом по общепринятой методике в зависимости от степени распространения патологического процесса под эндотрахеальным наркозом. Во время хирургического этапа было выявлено IV стадии распространения наружного генитального эндометриоза согласно классификации R-AFS (1988).
Морфологические методы. Всем пациенткам исследуемых групп было проведено гистологическое исследование удаленных эндометриоидных гетеротопий. Для гистологического исследования образцы эндометриоидных гетеротопий фиксировали в нейтральном 10% растворе формалина, затем заливали в парафин. Депарафинированные срезы толщиной 4 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.
Статистический анализ результатов проводился
непараметрическими методами с расчетом средних и относительных величин. В зависимости от поставленных задач группы могли быть несвязанными между собой. Для определения различий между несвязанными группами рассчитывались критерии Манна - Уитни, Пирсона (х2), точный двусторонний Фишера. При связанных группах оценка различий
проводилась по критерию Вилкоксона и МакНемара. Поправка на множественность сравнений не вводилась. Критическим значением являлось р=0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
В соответствии с поставленными задачами, для изучения распространенности наружного генитального эндометриоза произведено ретроспективное и проспективное исследование жалоб, анамнеза, репродуктивной функции 150 больных, основанное на их обращаемости в клинику женских болезней и репродуктивного здоровья ФГУ «Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава» за период с 2003 по 2008 гг. (рис.1).
25,00% i
5,00% -
0,00% -I-,-1-1-.-,-,
2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.
Рис.1 Динамика распространенности наружного генитального эндометриоза.
Согласно нашим данным наружный генитальный эндометриоз в 2003 г. отмечался у 10,4% женщин, подвергшихся оперативному лечению по поводу гинекологических заболеваний. В период с 2004 по 2006 гг. отмечалась тенденция к возрастанию частоты данной патологии в среднем в 1,5 раза. В 2008 г. наружный генитальный эндометриоз диагностирован у 23,4% женщин.
Группы наблюдаемых были однотипны по стадии распространения
наружного генитального эндометриоза, выявленного в ходе оперативного
12
вмешательства. Наибольшую часть (65,6%) составили пациентки с 1-11 ст. распространения наружного генитального эндометриоза, согласно классификации И-АБЗ (1988) (табл. 1).
Таблица 1
Стадии распространения наружного генитального эндометриоза по классификации К-АР8 (1988)
Стадии распространения НГЭ I группа мифепристон (п=30) II группа гозерелин (п=30) III группа (п=30) Общее количество
1-И 24 («0%) 21 (70%) 18(60%) 59 (65.6%)
Ш-1У 6(20%) 9 (30%) 12(40%) 31 (34,4%)
Все пациентки на момент поступления предъявляли те или иные жалобы, длительность которых составила в среднем 4,2+0,8 года. Основными жалобами в трех группах пациенток были боли у 57 (63,4%) женщин (диспаруения, хронические тазовые боли). Первичное бесплодие встречалось у 16,7%, вторичное - у 30%. Средняя длительность бесплодия составила 5,3+1,2 года. Нарушение менструального цикла отмечалось у 30 (33,4%) пациенток (рис.2).
80,00% -60,00% -40,00% -
20,00% 0,00%
Рис. 2 Частота жалоб у пациенток с наружным генитальным эндометриозом
Параметрами оценки клинической эффективности используемых групп
препаратов в нашей работе явились - снижение болевого синдрома,
и
63,40%
¡боли
шснижение
эмоционального фона □ мажущие выделния
наступление беременности, уменьшение риска рецидива заболевания.
Проведенный в дальнейшем сравнительный анализ клинических показателей в группах пациенток, получавших адъювантную терапию, зависел и от стадии распространения наружного генитального эндометриоза (табл. 2).
Таблица 2
Клиническая эффективность терапии мифепристоном и гозерелином, с учетом стадии распространения наружного генитального эндометриоза
Клиническая эффективность I группа мифепристон из них, 16 заинтересованных в беременности (п=30) II группа гозерелин из них, 15 заинтересованных в беременности (п=30)
1-П ст. ИЫУ ст. 1-И ст. Ш-ГУ ст.
Уменьшение болевого синдрома 24 (100%) 1 (16,7%) 21 (100%) 5 (55,6%)
Беременность (среди заинтересованных) 6 (43,4%) 0 6(40%) 2 (13,4%)
Возобновление болевого синдрома 3 (10%) 1 (100%) 0 1 (3,4%)
Примечание.'* - различия значимы (р<0,05) при сравнении показателей в I и II группах (критерии /-критерий с поправкой для частот = 0% и 100%)
Согласно данным таблицы 2, анализ клинической эффективности адъювантной терапии мифепристоном наружного генитального эндометриоза, показал его высокую эффективность по отношению к частоте болевого синдрома (83,3%), восстановлению репродуктивной функции (43,4%), уменьшению числа рецидивов заболевания на начальных стадиях заболевания (1-П ст.), а при распространении процесса предпочтение следует отдавать гозерелину (клинически более эффективен). Следует отметить, что в группе пациенток, принимавших мифепристон, первое зачатие было зафиксировано во время второго менструального цикла после отмены препарата. У пациенток принимавших гозерелин, беременность наступила не раннее, чем через 5 менструальных циклов после прекращения приема препарата.
После начала применения мифепристона в течение первых 2-3 дней 11 (36,7%) пациенток отмечали наличие скудных кровянистых выделений из
половых путей. В дальнейшем, у всех пациенток в течение первого месяца наступила медикаментозная аменорея, ни одна из женщин в исследуемой группе не предъявляла жалобы на дисменорею и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Восстановление менструальной функции в среднем наблюдалось через 25,7+3,2 дня после окончания приема мифепристона. У 21 (70%) пациентки II группы после первой инъекции гозерелина через 10-12 дней наблюдались умеренные кровянистые выделения. При дальнейшем использовании препарата у всех пациенток наступила медикаментозная аменорея. После окончания гормональной терапии восстановление менструальной функции в среднем наблюдалось через 54,8+4,7 дней.
При сравнении эффективности препаратов наименьшее количество побочных эффектов наблюдалось у больных в I группе и встречалось у 5 (16,7%) пациенток, во II группе - у 22 (73,4%) (табл.3).
Таблица 3
Побочные эффекты у пациенток с наружным геннтальным
эндометриозом на фоне приема мифепристона и гозерелина
Побочные эффекты I группа мифепристон (п=30) II группа гозерелин (п=30)
Абс. % Абс. %
Приливы жара 3 10 27 90
Эмоциональная лабильность 2 6,7 21 70
Головные боли 2 6,7 13 43,4
Снижение либидо 2 6,7 5 16,7
Акне 0 0 1 3,4
Уменьшение молочных желез 0 0 2 6,7
Сухость во влагалище 0 0 6 20
Забывчивость 3 10 0 0
Основной жалобой пациенток на фоне лечения мифепристоном было наличии приливов у 3 (10%) пациенток - редкие, до 3-4 в сутки, кратковременные, сопровождающиеся покраснением лица, слабостью.
В течение первого месяца приема препарата 2 (6,7%) пациентки жаловались на снижение либидо, у 2 (6,7%) пациенток, принимавших
мифепристон, в течение первых двух месяцев отмечалась эмоциональная лабильность, при дальнейшем использовании препарата, вышеуказанные жалобы прекратились. Побочные эффекты в исследуемой группе носили легкий характер и не требовали отмены препарата или специальной медикаментозной терапии. Во II группе из побочных эффектов наиболее часто наблюдались приливы жара у 27 (90%) пациенток. Во время первого месяца медикаментозной терапии у 21 (70%) женщины были головные боли. Через 1 месяц после первой инъекции препарата 6 (20%) пациенток отметили сухость во влагалище, снижение либидо было диагностировано у 5 (16,7%) женщин, с течением времени эти симптомы не прогрессировали.
По данным гормонального исследования на фоне медикаментозной терапии мифепристоном уровни ФСГ и ЛГ соответствовали значениям I фазы менструального цикла, при восстановлении менструальной функции уровни указанных гормонов практически не отличались от исходных. В группе пациенток принимавших гозерелин средние уровни ЛГ достоверно снизились приблизительно в три раза, при восстановлении менструального цикла уровень ЛГ не отличался от исходного, также отмечалось значительное снижение уровня ФСГ (р<0,05) (рис.3).
12 II-
8,6 7,8
6,8
9,9
3,2
в,в
3,8
4,9
2,8
Игруппа
Рис.3 Динамика уровня ЛГ(мМЕ/мл) и ФСГ(мМЕ/мл) при различных видах адъювантной терапии
Уровень эстрадиола в группе женщин принимавших мифепристон, имел лишь тенденцию к уменьшению, выявлено достоверное снижение уровня эстрадиола (р<0,05) у пациенток II группы, принимавших гозерелин с развитием гипоэстрогении (рис.4).
800
600
400
200
573 584
394 419 .
• . ?10
: 120
I группа II группа
Рис.4 Динамика уровня эстрадиола (пмоль/л) при различных видах адъювантной терапии
Проводя сравнительный анализ влияния двух используемых препаратов, обращает на себя внимание статистически достоверное понижение уровня прогестерона в обеих группах до значений, соответствующих фолликулярной фазе (клинически проявлялось состоянием аменореи) (рис.5).
25
20
15
10
21,5
3,2
13,5
□ до лечения
□ после лечения
3,3
мифепристон гозерелин
Рис.5 Динамика уровня прогестерона (пмоль/л) в результате различных
методов адъювантной терапии 17
Согласно поставленным задачам исследования, мы в работе сравнили качество жизни пациенток при наружном генитальном эндометриозе с соматически здоровыми женщинами.
Наибольшие отличия, а следовательно, и более высокая чувствительность отмечены по специфичным параметрам - болевой синдром, что составило 28,9±3,45 баллов; эмоциональное состояние -16,6+1,1 баллов, бесплодие -10,3±0,6 баллов (табл.4).
Таблица 4
Качество жизни у женщин с наружным генитальным
эндометриозом
Параметры шкалы Контрольная группа Пациентки с наружным
здоровых женщин [п=301 (баллы) генитальным эндометриозом [п=901 (баллы)
Болевой синдром (БС) 8,0±0 28,9+3,45*
Эмоциональное состояние ОС) 6,1±0 16,6±1,1*
Бесплодие (Б) 5,3+0,1 10,3±0,6
Самооценка здоровья (СЗ) 7,3±1,1 7,8±2,3*
Самооценка КЖ (СКЖ) 3,2±1,0 4,6±0,2
Социальная роль (СР) 4,3±1,0 9,7±0,2
Физическая работоспособность (ФР) 3,2±0,2 5,3±1,3
Умственная работоспособность (УР) 3,2±0,4 4,1±1,2
Сексуальность (С) 1Д±0,1 3,1±0,3*
Финансовые вопросы лечения (ФИН) 1,5+0,1 3,9±1,0**
Эмоциональные переживания от 1,0±0 3,3±0,7*
операции (ЭП)
*р<0,001, **р<0,01< ***р<0,05
Качество жизни у пациенток, получавших комбинированную терапию, через один год после окончания лечения значительно выше, по сравнению с пациентками, перенесших только оперативное вмешательство.
У 14 пациенток, получавших адъювантную терапию наступили беременности, что благоприятным образом сказалось на значении параметра Б (бесплодие), который снизился до 8,3 баллов. У пациенток III группы (без адъювантной терапии), параметр Б имел лишь тенденцию к снижению, что
связано с наступлением беременности у 1 пациентки, страдавшей бесплодием, что составило 10,3 балла.
Параметр БС (болевой синдром) также значительно снизился (до 11,7 баллов) у пациенток, принимавших адъювантную терапию (рис.6).
СЗ СКЖ Е ЭС БС СР ФР У С
-♦-здоровы« ж*кщимы 1 пациентки в «дъювантной т*рапи9й -*~л«цивктки б«з адъювктной терапии
Рис.6 Качество жизни пациенток через один год после лечения
В ходе работы было выявлено, что на фоне приема мифепристона качество жизни пациенток с наружным гениальным эндометриозом выше, чем у пациенток, принимавших гозерелин, вероятнее всего за счет отсутствия выраженных побочных эффектов антигестагена. Особенно это касается параметра ЭС (эмоциональное состояние), которое у пациенток I группы составило 6,7 баллов, а у женщин II группы - 13,2 балла (рис.7).
СЗ СКЖ Б ЭС БС СР ФР У С
группа -в-М группа
Рис.7 Качество жизни пациенток I и II групп на фоне адъювантной терапии
19
Подводя итоги данного научного исследования, можно сказать, что мифепристон по клинической эффективности сравним с гозерелином в составе комбинированного лечения, на начальных стадиях заболевания (1-П ст.), однако выраженность побочных эффектов антигестагена в 4,5 раза ниже, чем у аналогов ГнРГ, где тяжесть побочных эффектов связана с развитием гипоэстрогенемии. Поэтому при начальных стадиях заболевания с успехом можно применять мифепристон, а при распространении процесса предпочтение следует отдавать гозерелину (клинически более эффективен), хотя мифепристон переносится лучше.
При исследовании качества жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом, было выявлено 3 основных специфичных параметра шкалы: болевой синдром (БС), эмоциональное состояние (ЭС), бесплодие (Б), достижение положительного или отрицательного эффекта одного из этих параметров, влекло улучшение или ухудшение показателей других составляющих - самооценка качества жизни (СКЖ), физическая работоспособность (ФР), социальная роль (СР), которые дают возможность всесторонне оценить состояние здоровье женщины. С учетом полученных данных можно предложить мифепристон в клиническую практику в качестве адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста, у которых имеется хотя бы один из признаков данного заболевания.
ВЫВОДЫ:
1. За последние 5 лет в клинике женских болезней и репродуктивного здоровья ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» частота наружного генитального эндометриоза увеличилась с 10,4% в 2003 г. до 23,4% в 2008г. и продолжает расти.
2. На современном этапе особенностью клинических проявлений наружного генитального эндометриоза является: молодой возраст женщин
от 30 до 35 лет (87,7%); наличие выраженного болевого синдрома (63,4%), бесплодие у 46,7% пациенток.
3. Клинически обоснованно проведение адъювантной терапии у женщин с наружным генитальным эндометриозом, что на 63,4% повышает эффективность лечения при использовании мифепристона, а при лечении гозерелином - на 71,2%.
4. Эффективность адъювантной терапии мифепристоном заключается в уменьшении тяжести и исчезновении клинических симптомов заболевания у 83,3% женщин; наступлением беременности у 43,4%; уменьшением числа рецидивов до 16,7%.
5. Мифепристон по клинической эффективности в качестве адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза сходен с гозерелином на начальных стадиях заболевания, при распространении процесса предпочтение следует отдавать гозерелину (клинически более эффективен). Частота и выраженность побочных эффектов значительно ниже при лечении антигестагеном (16,7%), чем агонистами гонадотропин - рилизинг гормоном (73,4%), у этих больных тяжесть побочных эффектов связана с достоверным уменьшением эстрадиола до 120,1+5,5 пмоль/л; (р<0,05); ФСГ до 2,8+0,2 МЕ/л; (р<0,05); ЛГ до 2,8+0,7 МЕ/л; (р<0,05); прогестерона до 3,3+0,6 нмоль/л; (р<0,05).
6. У женщин с наружным генитальным эндометриозом при оценке качества жизни выявлены 3 специфичных параметра: болевой синдром (28,9 баллов), эмоциональное состояние (16,6 баллов), бесплодие (10,3 балла). При применении адъювантной терапии улучшается качество жизни, что связано с уменьшением параметров БС (болевой синдром) до 11,7 баллов, ЭС (эмоциональное состояние) до 6,7 баллов и Б (бесплодие) до 8,3 баллов. Качество жизни у женщин, на фоне лечения мифепристоном выше, за счет отсутствия выраженных побочных эффектов, чем при приеме гозерелина.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:
1. Для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом рекомендовать дифференцированную медикаментозную терапию (мифепристон или гозерелин) в составе комбинированного лечения.
2. Мифепристон может быть препаратом выбора адьювантной терапии наружного генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста на начальных стадиях заболевания, так как выраженность побочных эффектов в 4,5 раза ниже, чем при приеме гозерелина и его применение значительно лучше переносится пациентками.
3. С целью быстрого и полного восстановления функции яичников среди пациенток репродуктивного возраста, у которых имеется хотя бы один из признаков наружного генитального эндометриоза, целесообразно проводить терапию мифепристоном в составе комбинированного лечения.
4. В клиническую практику рекомендовать специально разработанный опросник - «Качество жизни пациенток при наружном генитальном эндометриозе» с целью выявления изменения специфичных параметров, для индивидуального подхода к выбору медикаментозной терапии (мифепристон или гозерелин) в составе комбинированного лечения.
5. Составлен алгоритм обследования и комбинированного лечения женщин с наружным генитальным эндометриозом, который помимо традиционных клинико-анамнестических данных, лабораторных, инструментальных методов исследования, хирургического этапа включает в себя оценку качества жизни пациенток с данной патологией (схема 2).
I этап
Хирургическое лечение
Лапароскопия, удаление и/или коагуляция очагов эндометриоза, резекция кист яичников
II этап
Адъювантная терапия (дифференцированный подход)
Мифепристон 50 мг, 3 месяца
Гозерелин 3,6 мг, 3 месяца
I
[щины репродуктивного возраста, у >рых есть только одно из проявлений южного генитального эндометриоза:
- болевой синдром (с учетом ¡деления болевого индекса 1-Н 1ени);
- бесплодие (исключены другие горы бесплодия);
- дисменорея;
- 1-П степень распространенности ¡метриоза по классификации К-АРЭ данным лапароскопии)
Оценка качества жизни, при |рой вьмвлено изменение только >й из специфичных шкал:
- болевой синдром (БС);
- бесплодий (Б);
- эмоциональное состояние (ЭС)
1
Женщины репродуктивного возраста, у которых есть два и более признаков наружного генитального эндометриоза:
- болевой синдром (с учетом определения болевого индекса П-Ш степени);
- бесплодие (исключены другие факторы бесплодия);
- дисменорея;
- Ш-ГУ степень распространенности эндометриоза по классификации Я-А^ (по данным лапароскопии)
Оценка качества жизни, при которой выявлено изменение двух и более из специфичных шкап:
- болевой синдром (БС);
- бесплодий (Б);
- эмоциональное состояние (ЭС)
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1 .Заварзина О.О., Рябцева М.В., Константинова М.Ю. Экстрагенитальные заболевания у больных эндометриозом. // Материалы 8-го всероссийского научного форума «Мать и дитя»,- 2006.- С. 390.
2.Самойлова Т.Е., Кира Е.Ф., Рябцева М.В.
Применение антипрогестинов (мифепрситона) при эндометриоидной болезни (обзор литературы). // Акушерство и гинекология. - 2008.-6.-С. 11-14.
3.Рябцева М.В., Кира Е.Ф.
Оценка качества жизни при эндометриоидной болезни. // Журнал акушерства и женских болезней.- 2008.-Том LVII.-№1. - С. 62-64.
4.Рябцева М.В., Вязьмина К.Ю., Кира Е.Ф. Клинико-эпидемиологическая характеристика эндометриоидной болезни в современных условиях. // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя»,- Казань,- 2007.-С. 15.
Заказ № 287. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Пализа-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru
Оглавление диссертации Рябцева, Марина Владимировна :: 2009 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. .НАРУЖНЫЙ ГЕНИТАЛЬНЫЙ ЭНДОМЕТРИОЗ
СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ (аналитический обзор).
1.1. История вопроса.
1.2. Эпидемиология.
1.3. Современные методы лечения наружного генитального эндометриоза.
1.4. Патогенетическое обоснование гормональной терапии при наружном генитальном эндометриозе.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общий дизайн исследования.
2.2. Методы исследования.
2.2.1. Физикальные методы.
2.2.2.Лабораторные методы.
2.2.3. Инструментальные методы.
2.2.4. Эндоскопические методы (лапароскопия).
2.2.5. Морфологические методы.
2.3. Методы лечения.
2.4. Статистическая обработка полученных результатов
Глава 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ.
3.1. Распространенность наружного генитального эндометриоза в современных условиях.
3.2 Характеристика обследованных больных.
3.2.1.Анализ анамнестических данных.
3.2.2.Анализ жалоб пациенток.
3.2.3. Данные дополнительных методов исследования.
Глава 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОГРАММ КОМБИНИРОВАННОГО И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭНДОМЕТРИОЗА.
4.1. Результаты хирургического лечения.
4.2. Оценка клинической эффективности и безопасности мифепристона в составе комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза.
4.3. Результаты комплексного лечения больных, получавших гозерелин.
4.4. Результаты хирургического лечения пациенток III группы.
4.5. Сравнительный анализ клинической эффективности мифепристона и гозерелина в комплексном лечении наружного генитального эндометриоза.
Глава 5. ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ У ПАЦИЕНТОК С НАРУЖНЫМ ГЕНИТАЛЬНЫМ
ЭНДОМЕТРИОЗОМ.
5.1. Оценка качества жизни пациенток с наружным генитальным эндометриозом.
5.2. Оценка качества жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом на фоне комбинированного и хирургического этапа лечения.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Рябцева, Марина Владимировна, автореферат
Актуальность темы
Наружный генитальный эндометриоз одна из наиболее актуальных проблем в гинекологии [49,67]. Частота наружного генитального эндометриоза составляет до 10-15% в общей популяции, 25-30% - у женщин с бесплодием и 80% - у больных с синдромом хронических тазовых болей [2,12]. Несмотря на многочисленность исследований этиология, патогенез и лечение данного заболевания продолжают оставаться предметом научных дискуссий [2,5,9,18,15,34].
Существовавшее десятилетиями представление о том, что больные наружным генитальным эндометриозом подлежат преимущественно радикальному хирургическому лечению, сменилось тенденцией к органосберегающей терапии этого сложного заболевания.
Оптимальным, на сегодняшний день, является комплексное лечение наружного генитального эндометриоза - сочетание хирургической и медикаментозной терапии [2,8,24]. Наиболее широко среди медикаментозных препаратов в составе комплексного лечения наружного генитального эндометриоза используются аналоги гонадотропин-рилизинг гормонов (аналоги ГнРГ) [1,3,9,25].
Несмотря на клиническую эффективность, применение аналогов ГнРГ ограничено из-за выраженности побочных эффектов, которые значительно влияют на качество жизни пациенток [4,65].
Связь патогенеза наружного генитального эндометриоза с нарушениями в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе позволила гормональной терапии занять прочное место в лечении данного заболевания, наряду с оперативным лечением [3,9,21-24,134-138].
Хирургический и медикаментозые методы лечения не должны противопоставляться. Преимущества и недостатки каждого метода должны быть тщательно взвешены до начала лечения с учетом индивидуальных особенностей случая. Это позволит свести до минимума отрицательные результаты, и, напротив, максимально достичь положительных [39,40,98,110].
До сих пор остается дискутабельным вопрос о критериях выбора самого эффективного препарата для применения в комбинированном лечении генитального эндометриоза, который был бы в то же время наиболее безопасным в каждом индивидуальном случае [3,13,98,127,141].
Существуют данные об эффективном использовании антигестагенов при лечении наружного генитального эндометриоза, в частности, препарата мифепристона, который блокирует рецепторы прогестерона, подавляет рост фолликула, уровня ЛГ, замедляет секреторную фазу эндометрия [86, 87].
В 1980 г. исследования компании «Roussel Uclaf» в области синтеза стероидов привели к созданию первого антигестагена - мифепристона (RU 486). В настоящее время синтезирован целый ряд соединений, обладающих антигестагенной активностью: онапристон, лилопристон, ZK 230211, ZK 137316, J867, J 956 и J1042 [55;61], но наиболее изучен из них мифепристон.
Учитывая то, что в настоящее время, существует множество теорий патогенеза наружного генитального эндометриоза, вопрос о выборе схем адъювантного лечения остается сложным, что дает равноправное существование различным клиническим подходам к выбору терапевтического воздействия.
Вышеизложенное определило актуальность дальнейшего изучения выбора адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза, используя для оценки эффективности кроме традиционных клинических методов и показатели оценки качества жизни.
Предполагается, что более детальная оценка клинической эффективности мифепристона в лечении наружного генитального эндометриоза позволит прогнозировать адекватность используемого метода и оптимизировать тактику лечения больных с данным заболеванием.
Цель исследования: Повышение эффективности лечения и качества жизни у больных с наружным генитальным эндометриозом в репродуктивном возрасте.
Задачи исследования:
1. Уточнить распространенность наружного генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста за последние 5 лет (2003-2008гг.) по данным клиники женских болезней и репродуктивного здоровья ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава».
2. Оценить особенности клинических проявлений наружного генитального эндометриоза на современном этапе.
3. Обосновать клиническую целесообразность применения мифепристона и гозерелина в качестве адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза.
4. Определить клиническую эффективность и безопасность мифепристона в комплексном лечении наружного генитального эндометриоза.
5. Провести оценку клинической эффективности мифепристона и гозерелина в комплексном лечении наружного генитального эндометриоза.
6. Оценить качество жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.
Научная новизна
В настоящем исследовании на клиническом материале проведен сравнительный анализ эффективности мифепристона (антигестаген) с гозерелином (агонист гонадотропин-рилизинг гормон) в составе комбинированного лечения. Изучено их действие на клинические проявления наружного генитального эндометриоза с учетом побочных эффектов.
Доказано, что распространенность генитального наружного эндометриоза увеличивается среди женщин репродуктивного возраста с преобладанием выраженного болевого синдрома и бесплодия.
Выявлено, что применение мифепристона или гозерелина в составе комбинированной терапии наружного генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста повышает эффективность лечения.
Впервые изучено качество жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом с помощью специально разработанного опросника «Качество жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом».
Выявлены специфичные параметры качества жизни с использованием данного опросника. Изучено влияние различных видов комбинированной терапии на параметры опросника.
На основании проведенного исследования с использованием клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных методов, хирургического этапа лечения был впервые разработан алгоритм для выбора адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза (мифепристон или гозерелин) с учетом побочных эффектов, а также изменением показателей специфичных параметров опросника «Качество жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом».
Практическая значимость
Результаты исследования позволили выявить особенности клинических проявлений наружного генитального эндометриоза на современном этапе у женщин репродуктивного возраста, которые необходимо учитывать при выборе адъювантной терапии в составе комбинированного лечения данного контингента больных.
Обоснована необходимость оценки и коррекции качества жизни при наружном генитальном эндометриозе у женщин репродуктивного возраста, что повысило клиническую эффективность лечения, а также позволило уменьшить число побочных эффектов при использовании препаратов адъювантной терапии.
Разработан алгоритм дифференцированного подхода к назначению вида адъювантной терапии (мифепристон или гозерелин), где помимо традиционных методов (клинико-анамнестические данные, лабораторные, инструментальные) использован метод оценки качества жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом.
Основные положения диссертации выносимые на защиту
1. Особенностью клинических проявлений наружного генитального эндометриоза на современном этапе является молодой возраст, выраженный болевой синдром, бесплодие, что требует комбинированного лечения в сочетании с адъювантной терапией.
2. Проведение медикаментозной терапии (мифепристон или гозерелин) с оценкой клинической эффективности и побочных эффектов позволяет считать мифепристон препаратом выбора адъювантного лечения наружного генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста.
3. Оценка качества жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом позволяет определить сферы жизнедеятельности, требующие коррекции в послеоперационном периоде и оценить эффективность используемого препарата.
Апробация работы
Диссертация обсуждена и апробирована на расширенной конференции кафедры женских болезней и репродуктивного здоровья ИУВ ФГУ «Национального медико-хирургического Центра им. Н.И. Пирогова Росздрава» 15 июня 2009 г. (Протокол № 12). Диссертация рекомендована к защите.
Внедрение результатов в практику:
Основные положения диссертации и предложенная методика используются при лечении больных с наружным генитальным эндометриозом на кафедре женских болезней и репродуктивного здоровья, клинике женских болезней и репродуктивного здоровья ФГУ «Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова Росздрава»
Публикации
По материалам диссертации было опубликовано 4 печатных работ в виде научных статей и тезисов, в том числе две работы в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.
Заключение диссертационного исследования на тему "Оценка эффективности комплексного лечения и качества жизни у больных с наружным генитальным эндометриозом"
выводы
1. За последние 5 лет в клинике женских болезней и репродуктивного здоровья ФГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова Росздрава» частота наружного генитального эндометриоза увеличилась с 10,4% в 2003 г. до 23,4% в 2008г. и продолжает расти.
2. На современном этапе особенностью клинических проявлений наружного генитального эндометриоза является: молодой возраст женщин от 30 до 35 лет (87,7%); наличие выраженного болевого синдрома (63,4%), бесплодие у 46,7% пациенток.
3. Клинически обоснованно проведение адъювантной терапии у женщин с наружным генитальным эндометриозом, что на 63,4% повышает эффективность лечения при использовании мифепристона, а при лечении гозерелином - на 71,2%.
4. Эффективность адъювантной терапии мифепристоном заключается в уменьшении тяжести и исчезновении клинических симптомов заболевания у 83,3% женщин; наступлением беременности у 43,4%; уменьшением числа рецидивов до 16,7%.
5. Мифепристон по клинической эффективности в качестве адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза сходен с гозерелином на начальных стадиях заболевания, при распространении процесса предпочтение следует отдавать гозерелину (клинически более эффективен). Частота и выраженность побочных эффектов значительно ниже при лечении антигестагеном (16,7%), чем агонистами гонадотропин — рилизинг гормоном (73,4%), у этих больных тяжесть побочных эффектов связана с достоверным уменьшением эстрадиола до 120,1+5,5 пмоль/л; (р<0,05); ФСГ до 2,8+0,2 МЕ/л; (р<0,05); ЛГ до 2,8+0,7 МЕ/л; (р<0,05); прогестерона до 3,3+0,6 нмоль/л; (р<0,05).
6. У женщин с наружным генитальным эндометриозом при оценке качества жизни выявлены 3 специфичных параметра: болевой синдром (28,9 баллов), эмоциональное состояние (16,6 баллов), бесплодие (10,3 балла). При применении адъювантной терапии улучшается качество жизни, что связано с уменьшением параметров БС (болевой синдром) до 11,7 баллов, ЭС (эмоциональное состояние) до 6,7 баллов и Б (бесплодие) до 8,3 баллов. Качество жизни у женщин, на фоне лечения мифепристоном выше, за счет отсутствия выраженных побочных эффектов, чем при приеме гозерелина.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для повышения эффективности лечения и улучшения качества жизни у пациенток с наружным генитальным эндометриозом рекомендовать дифференцированную медикаментозную терапию (мифепристон или гозерелин) в составе комбинированного лечения.
2. Мифепристон может быть препаратом выбора адъювантной терапии наружного генитального эндометриоза у женщин репродуктивного возраста на начальных стадиях заболевания, так как выраженность побочных эффектов в 4,5 раза ниже, чем при приеме гозерелина и его применение значительно лучше переносится пациентками.
3. С целью быстрого и полного восстановления функции яичников среди пациенток репродуктивного возраста, у которых имеется хотя бы один из признаков наружного генитального эндометриоза, целесообразно проводить терапию мифепристоном в составе комбинированного лечения.
4. В клиническую практику рекомендовать специально разработанный опросник - «Качество жизни пациенток при наружном генитальном эндометриозе» с целью выявления изменения специфичных параметров, для индивидуального подхода к выбору медикаментозной терапии (мифепристон или гозерелин) в составе комбинированного лечения.
5. Составлен алгоритм обследования и комбинированного лечения женщин с наружным генитальным эндометриозом, который помимо традиционных клинико-анамнестических данных, лабораторных, инструментальных методов исследования, хирургического этапа включает в себя оценку качества жизни пациенток с данной патологией (схема 2).
Схема 2
I этап
Хирургическое лечение
Лапароскопия, удаление и/или коагуляция очагов эндометриоза, резекция кист яичников г
II этап Адъювантная терапия (дифференцированный подход)
Мифепристон 50 мг, 3 месяца
Гозерелин 3,6 мг, 3 месяца I
Женщины репродуктивного возраста, у которых есть только одно из проявлений наружного генитального эндометриоза:
- болевой синдром (с учетом определения болевого индекса 1-П степени);
- бесплодие (исключены другие факторы бесплодия);
- дисменорея;
- 1-П степень распространенности эндометриоза по классификации 11-АР Б (по данным лапароскопии)
Оценка качества жизни, при которой выявлено изменение только одной из специфичных шкал:
- болевой синдром (БС);
- бесплодий (Б);
- эмоциональное состояние (ЭС) 1
Женщины репродуктивного возраста, у которых есть два и более признаков наружного генитального эндометриоза: болевой синдром (с учетом определения болевого индекса П-Ш степени);
- бесплодие (исключены другие факторы бесплодия);
- дисменорея;
- Ш-1У степень распространенности эндометриоза по классификации Л-АРБ (по данным лапароскопии)
Оценка качества жизни, при которой выявлено изменение двух и более из специфичных шкал:
- болевой синдром (БС);
- бесплодий (Б);
- эмоциональное состояние (ЭС)
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Рябцева, Марина Владимировна
1. Адамян Л.В, Кулаков В.И. Эндометриозы. М., 1998.- 317с.
2. Адамян Л.В., Андреева E.H. Современные принципы диагностики и лечения эндометриоза.// Гинекология. 2005. - №8. - С. 21-28.
3. Адамян Л.В., Андреева Е.И. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение. М., 2001.
4. Адамян Л.В., Кулаков В.Н. Комбинированное лечение эндометриоза ретроцервикальной локализации, шейки матки и влагалища с использованием СО, лазера, криодиструкции и электрокоагуляции.// Акуш. и гин. 1990. - №7.- С. 54-59.
5. Аль Сейкал Татьяна Сергеевна: Неоадьювантная терапия миомы матки мифепристоном у женщин репродуктивного возраста. Дис. . канд. мед. наук: 14.00.01.-Москва, 2006.- 3-145 с.
6. Андреева С.Н. Агонисты гонадотропин рилизинг гормонов в комплексном лечении больных эндометриозом.//СопзШит medicum.-2005,- Т.7, № 9. - С.774-76.
7. Багненко С.Ф. Диагностика и хирургическое лечение хронического билиарного панкреатита: Дис. . д-ра мед. наук: — Спб., 1997. 353с.
8. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. М.-1990.-С.240.
9. Баскаков В.П., Цвелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь.-СПб.: ООО «Издательство Н-Л»,- 2002.- 452с.
10. Ю.Беспалова Ж.В. Волков Н.И. Эволюция методов консервативного лечения эндометриоз.//Гинекология. 2004. - Т.6., №1. - С.35-36.
11. И.Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. Спб.: Фолиант, 2002.333 с.
12. Вихляева Е.М.//Вестн. Рос. Ассоц акуш.-гинек. 1997.- №3. - С.21-23.
13. Вихляева Е.М.//Вестн. Рос. Ассоц акуш.-гинек. 2000.- №3.- С.19-21.
14. Н.Гаврилова Т.Ю. Аденомиоз: патогенез, диагностика, лечение, методыреабилитации: Дис. . д-ра. мед. наук: 14.00.01.- Москва, 2007.-74-91 с.
15. Гаспарян С.А. Инфильтративная форма генитального эндометриоза: патогенез, диагностика, лечение, методы реабилитации, отдаленные результаты: Дис. .д-ра. мед. наук: 14.00.01. Москва, 2003.-32-36 с.
16. Глазкова O.JI. Клиническая эффективность гормональной терапии и качество жизни больных наружным генитальным эндометриозом с синдромом тазовой боли: Дис. .канд. мед. наук: -Москва, 1996.- 45с.
17. Горбушин С.М. О патогенезе бесплодия при перитонеальном эндометриозе.//Акуш. и гин. 1999.- № 6. - С.8-10.
18. Давыдов Ф.Н, Пашков В.М. Генитальный эндометриоз: нерешенные вопросы.//Вопр. гин., акуш. и перинат. 2003.- 2(4).- С.53-60.
19. Дубинская Е.Д. Оптимизация тактики ведения больных с перитонеальным эндометриозом и бесплодием с учетом ангиогенных факторов роста: Дис. . канд. мед. наук: Москва, 2006. - 54-66с.
20. Железнов Б.И. Пути развития современной гинекологии. — М., 1990.-13-17с.
21. Железнов Б.И., Стрижаков А.Н. Генитальный эндометриоз.- М.,1995. 127с.
22. Кира Е. Ф., Беженарь В.Ф., Рухляда H.H. Перспективы использования качества жизни гинекологических больных.//Акуш и женск. болезн. — 1999. № 1. С.59-62.
23. Кира Е.Ф., Ермолинский И.И., Мелько А.И. Эндометриоидная болезнь. Современные принципы лечения.//Гинекология 2004.- Т.6., №5.- С. 231-237.
24. Кулаков В.И., Адамян JI.B. Хирургическая лапароскопия в гинекологии.//Акуш и гин.-1995.- №5. -С.5-8.
25. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Шилова М.Н. и соавт.//Проблемы репродуктивного периода 1997.- №3.- С.34-37.
26. Кэмбелл С., Монг Э.//Гинекология 2003.- С. 141 -150.
27. Леонов Б.В., Кулаков В.И., Корнеева И.С.// Акуш и гин.- 2002.- № 4.-С.1-4.
28. Манушарова Р.А.//Фарматека. 2004.- №1.- С.40-43.
29. Манушарова Р.А., Черкезова Э.И. Применение аналогов гонадолиберин-рилизинг гормонов при гормонально зависимых заболеваниях. - М., 2005. - 16-18с.
30. Репродуктивная эндокринология под редакцией С.С.К. Йена, Р.Б. Джаффе М.: Медицина.- 1998.
31. Розен В.Б. Основы эндокринологии. М.: Медицина,- 1994.- 197-208 с.
32. Самойлова Т.Е. Оптимизация лечения больных миомой матки: Дис. .д-ра. мед. наук: 14.00.01.-Москва, 2006. 3-97с.
33. Саидова Р.А. Лечение эндометриоза.//Р.М.Ж.- 1999.- №7.- С. 18 -25.
34. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и соавт. Гинекологическая эндокринология, М.: 1993.- 172-200с.
35. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная Гинекология, М.: Мед. информ. Издательство.- 2000.- 592 с.
36. Сидорова И.С. и др. Миома матки. М.: «Медицинское информационное агентство».- 2002.- 256 с.
37. Ткаченко Э. Р. Комбинированное лечение распространенных форм наружного генитального эндометриоза и его влияние на иммунную систему: Дис. .канд. мед. наук: 14.00.01. -Москва, 1995.- 60-106 с.
38. Яроцкая Е.Л. Клиническая эффективность антигормонов в комбинированном лечении распространенных форм наружногогенитального эндометриоза: Дис. . канд. мед. наук: 14.00.01. — Москва, 1995.- 3-141 с.
39. American College of Obstetricians and gynecolodgists. Endometriosis. Int. J //Gynecol Obstetio. 1993. - №43.- P. 221-7.
40. Baird D.T., Brown A., Crichley H.O. et al. Effect of long-term treatment with low-dose mifepristone on the endometrium.//Hum Reprod.- 2003 Jan.-18(1).- P.61-68.
41. Barrington J. W., Bowen Simpkins P. The levonorgestrel intrauterine system in the management of menorrhagia.//Br. J Obstet gynecol.- 1997.-№104,-P. 614-616.
42. Bauleu E-E. Contragestin and other clinical applications of RU486, an antiprogesterone at the receptor.//Science 1989.- №245.- P.1351-7.
43. Belchetz PE, Plant TM, Nakai Y, Keogh EJ, Knobil E. Hypophysial responses to continuous and intermittent delivery of hypothalamic gonadotropin-releasing hormone.//Science 1978.- №202,- P.631-3.
44. Benagino G., Brosens I. The history of endometriosis: identifying the disease.//Human Reprod.-1991 .-№7.-P.963-968.
45. Bergqvist LA. Hormonal regulation of endometriosis and the rationales and effects of GnRh -a treatment: a review.//Hum Reprod 1995.-№ 10.-P. 44652.
46. Bygdeman M., Swohn m.L.//Contraception 1985.- №32.- P.15-51.
47. Canis M, Mage G, Wattiez A, Chapron C, Pouly JL, Bassil S. Second-look laparoscopic cystectomy of large ovarian endometriomas. // Fertile Steril.1992.-№58.- P.617-9.
48. Cliwalisz K., Gards R et al. Selective progesterone receptor modulators: a novel therapeutic concept in endometriosis.- Ann. NY Acad. Sci. 2002.- № 955.-P. -373-388; discussion 389-393, 396-406.
49. Cramer DW. Epidemiology of endometriosis. In: Wilson EA, editor. Endometriosis. New York: A.R. Liss, 1987.- 5-22 p.
50. Cronin L., Guyatt G., Griffith L. et al. Development of a Health-Related Quality — of Life Questionnaire (PCOSQ) for Women with Polycystic Ovary Syndrome (PCOS).//J Clin. Endocr. Metabol. 1998. - vol. 83, № 6.-P.76-83.
51. Csada G. Development of hormone receptors. Basel-Boston 1987.- 221p.
52. Damodar K., Mahajan Ph. D. Mifepristone (RU 486).// Fértil. Steril.- 1997, Dec.- №68.- P.967-976.
53. Dmowski W.P. Endometriosis: medical therapy: rationale agents and results. Syllabus Postgraduate Course VIII, AAGIL 22 nd Annual Meeting, 1993,- 43-54 p.
54. Donnez J, Nissole M, Gillerot S, Anaf V, Clerckx-Braun F, Casanas-Roux F. Ovarial endometrial cysts; the role of gonadotropin-releasing hormone agonist and/or drainage.//Ferti.l Steril.- 1994.- №62. P.63-6.
55. Donnez J, Nissole M., Grandjean P et al. The place of gonadotropin-releasing hormone agonists in the treatment of endometriosis and fibroids by advanced endoscopic techniques.//Br J. Obstet. Gynecol.- 1992.- № 99, Suppl.7.-P.31-3.
56. Erickson LD, Ory SJ, GnRh analogues in the treatment of endometriosis.// Obstet. Gynecol Clin North Am.- 1989.- № 16.-P. 23-45.
57. Evans R.//Science 1998. № 240. - P. 889-895.
58. Faure N, Lemay A. Acute pituitary-ovarian response during chronic lutenizing hormone releasing, hormone agonist administration in polycystic ovarian syndrome.//Clin. Endocrinol (Oxf).-1988.-№ 29.- P.403-10.
59. Fedele L., Bianchi S., Raffaeli R. Et al.//Fertil. Steril. 2001.- № 75.- P. 480-485.
60. Fleisher A.C. Collor Doppler sonogysterography of endometrial polyps and submucosal fibroids.//J. Ultrasound Med.- 2003.- Vol. 22, P. 601-604.
61. Foster W.G, Agarwal S.K., Reccurent endometriosis: Incidence, management and prognosis.//Amer. J Obstet. Gynecol.- 2002.- Vol. 146, № 3. P.247-253.
62. Foster W.G, Endometriosis: its association with retrograde menstruation, dysmenorrhea and pathology.//Brit. Obstet. Gynecol. — 2002,-№ 93 (8).-P.859-862.
63. Friedman A.J., Daly M.//Fertil. and Steril.- 1992.- №58.- P.205-208.
64. Friedman A.J., Daly M., Juneau norcros., et al.//Fertil. And Steril.- 1992.-№58, P. 965-970.
65. Gelety TJ, Pearstone AC, Surrey ES. Shot-term endocrine response to gonadotropin-releasing hormone agonist initiated in the early follicular, midluteal, or late luteal phase in normally cycling women./ZFertil. Steril.-1995.- Vol.169, №3.-P. 26-33.
66. Gerh T.W.B., Sica D.A. Case report and review of the literature: Uretral endometriosis.//Am. G. Med. Sei.- 1987.- Vol. 294, № 5.- P 346-352.
67. Glidalizer К., Fahrenholz F et al.//Am. J Obstet. Gynecol.- 1991.- Vol.165, № 4.-P. 1760-1770.
68. Godsland IF, Crook D, Simpson R, Proulder T, Felton C, Lees B, et al. The effects of different formulations of oral contraceptive agents on lipid and carbohydrate metabolism.//Engl. J. Med. 1990.- Vol. 323, № 6.-P. 1375-81.
69. Greene KE, Kettel LM, Yen SSC. Interruption of endometrial maturation without hormonal changes by an antiprogesteron during the first half of luteal phase of the menstrual cycle: a contraceptive potential.// Fértil. Steril.-1992.-№ 58.- P.338-343.
70. Halme J, Hammond M, Hulka J, Rai S, Talbert L. Retrograde menstruation in healthy women and in patients with endometriosis.//Obstet. Gynecol.-1984.- № 64.- P.151.
71. Hamey AF. The pathogenesis and aetiology of endometriosis //Obstet. Gynecol.- 1994.-№6.-P. 11-12.
72. Hastings J.M., Fazleabas A.T. Age, status gynecologique et adenomyose.// Endometriosis.- 2003.- № 10.- P.4-5.
73. Heikinheimo O., Kekkonen г., Lahteenmaki P. The pharmacokinetics of mifepristone in humans reveal insights into differential mechanisms of antiprogestine action. Contraception 2003; Dec: 68 (6): 421-426
74. HM. Incidence of endometriosis in diagnostic laparoscopy.// J. Reprod. Med. 1976. -№ 16.-P.135.
75. Hornstein MD, Hemmings R, Yuzpe AA, Heinricys WL. Use of nafarelin versus placebo after reductive laparoscopic surgery for endometriosis.// Fértil. Steril.- 1997.-№ 68.-P.860-4.
76. Hughes E., Henzl M., Kwei L. Efficacy and safety of Nafarelin in the treatment of endometriosis.//Obstet. Gynecol. — 2003. Vol. 162, № 2.-P.570-573.
77. Jones RL, Critchley HO. Morphological and finctional changes in human endometrium following intrauterine levongestrel delivery.//Hum. Reprod.-2000.- Vol.15, Suppl 3.- P. 162-172.
78. Kettle L.M., Murphy A.A, Morales A.J. et al. Treatment of endometriois with the antiprogestirone mifepristone (RU486).//Fertil. and Steril.-1996.-Vol. 65, №1.- P. 23-28.
79. Endocrine responsews to long-term administration of the progesterone RU486 inpatients with pelvic endometriosis.//Fertil. Steril.- 1995.-Vol. 56,№ 7.- P. 402-7.
80. Kettl L.M., Murphy A.A., et al. Clinical efficacy of the antiprogestirone mifepristone in the treatment of endometriosis and uterine fibroids. // Hum. Reprod.- 1994.- Vol. 9, Suppl 1.- P. 116-120.
81. Klijn J.G., Styono-han B., Foekenss J.A. Progesterone antagonists and progesterone receptor modulators in the treatment of breast cancer. //Steroids.- 2000.- Vol. 65, № 11.-P.825-830.
82. Kistner R.W. The use of newer progestins in the treatment of endometriosis. // Am. J. Obtetr. Gynecol.- 1958.- Vol. 75, № 2.- P. 264.
83. Kistner RW. Endometriosis and infertility.//Clinic. Obstet. and Gynecol.-1979.- Vol. 22, №1.- P.101-119.
84. Koninckx PR, The growth and development of endometriosis. In: Growth and differentiation in reproductive organs, Genazzani et al (ed.).// Edizioni Internazionali.- 1994.-№ .-P.279-9.
85. Kettle LM, Murphy AA, Mortola JF, Liu JH, Ulmann A, Yen SSC.
86. Koninckx P., R. Barlow D., Kennedy S.H. Implantation versus infiltration: the Sampson versus endometriotic disease theory .//Gynecol. Obstet. Invest.-1999.- Vol.47,№ l. p.3-9.
87. Koninckx PR, Martin DC. Deep endometriosis: a consequence of infiltration or retraction or possibly externa./ZFertil. Steril. 1992. - № 58.- P. 924-8.
88. Ledger N.L. Endometriosis and infertility: an integrated approach.//Int. Gynaecol. Obstet. 1999.- Vol. 64, № 1.- P. 33-40.
89. Lobov LB. //Natl. Acad. Sei. USA.- 2002.- Vol. 99, № 2.- P. 5 19.
90. Luukkainen T., Lahteenmaki P., Toivonen J. Three year experience with levonorgestrel-releasing intrauterine device and norplant-2 implants: a randomized comparative study.//Adv. Contracept.- 1992.- № 8.- P. 105-114.
91. McDonnel D.P., Rein M.S. Advances in uterine leiomyoma research: the progesterone hypothesis.//Environ. Health Perspect. — 2000. Vol.108, № 5.-P. 791-793.
92. Machmood T.A., Templeton A.//Hum. Reprod.- 1990.- № 5.- P. 965-970.
93. Meldrum DR, Chang RJ, Lu J et al. «Medical oopharyoectomy» Using a long acting GnRh agonist: a possible new approach to the treatment of endometriosis.//.! Clin. Endocrin. Metab.- 1982.- Vol. 54, № 6.-P. 1081-3.
94. Miyazawa K. Incidence of endometriosis among Japanese women.// Obstet. Gynecol. 1976.- № 48.-P. 407.
95. Moen M.H., J. Halme, D. Stoval. Endometriosis in monozygotic twins // Acta Obst. Gynecol. Scand. 1994. - Vol. 73, №1. - P. 59-62.
96. Moghissi KS. Medical treatment of endometriosis.//Clin. Obstet. Gynec.- 1999.- Vol.42, № 9.- P. 620-32.
97. Moore C-, Feichtinger W., Klinger G. Et al. Clinical findings with the dienogest- containing oral contraceptive Valette.//Drugs of Today. 1999. -Vol.35, Suppl. C. -P. 53-68.
98. Murphy AA, Kettle LM, Morales AJ, Roberts VJ, Yen SSC. Regression of uterine leiomyomata in response to the antiprogesterone RU486.//Clin. Endocrinol. Metab. 1993.- № 76,- P. 513-7.
99. Murphy AA, Kettle LM, Morales AJ, Roberts VJ, Parmley T, Yen SSC. Endometrial effects of long-term, low-dose administration of RU486.// ■Fértil. Steril. 1995.Vol. 63, № 2. - P. 761-6.
100. Murphy A.A., Castellano P.Z. RU 486: pharmacology and potential use in the treatment of endometriosis and leiomyomata uteri. Curr Opin Obstet. Gynecol.- 1996,- Vol. 6, № 3.- P. 269-278.
101. Newfield R.S., Spitz I.M. et al. Long-term mifepristone (RU 486) therapy resulting in massive benign endometrial hyperplasia.//Clin. Endocrinol. (Oxf).- 2001.-Vol. 54, № 3.- P. 399-404.
102. Nieuwkerk P.T., Haijenius P.J., Ankum W. M., et al. Systemic methotrexate therapy versus laparoscopic salpingostomy in patients with tubal pregnancy .//Fértil. Steril.- 1998.- № 70.- P. 511-517.
103. Nilsson C.G., Labteenmaki P., Luukkainen T.//Contraception.- 1990.-№ 42.- P. 485-488.
104. Nissole-Pocket M, Casanas-Roux F, Donnez J. Histologic study of ovarian endometriosis after hormonal therapy.//Fertil. Steril.- 1988,- Vol. 49, №3.-P. 423-6.
105. Oettel M., Carol W., Elger W., Kaufmann G., Moore C., romer W., et al. A 19-norprogestin without 17ethinyl group. II. Dienogest from a pharmacodynamic point of view.//Drugs Today.- 1995.- №31.- P. 517-36.
106. Oettel M., Carol W., Elger et al. A 19-nonprogestin without a 17a-ethylnil group II: Dienogest from a pharmacodynamic point of view.//Drugs of Today.- 1995.- Vol. 31, Suppl.3.- P. 517-536.
107. Ottel M., Holz C.,Hybrid progestins the example of Dienogest.//In: Progestins and antiprogestins in clinical practice. Sitrus - Ware R., Mishell D. (Eds.). Marsel Dekker Inc.: New-York. - 1999. - 67 p.
108. Pakarinen P., Labteenmaki P., Rutanen E.//Acta Obstetr. Gynecol. -1999.- Vol. 78, № 5.- P. 423-428.
109. Papp C., Schatz F., Krikun G. et al. Biological mechanisms underlyng the clinical effects of mifepristone (RU 486) on the endometrium.//Early Pregnancy Oct.- vol.4, №4.- P. 230-239.
110. Parrazini F, Fedele L, Bussaca M, Falsetti L, Pellegrini S, Venturini PL, et al Postsurgical medical treatment of advanced endometriosis: results of randomized clinical trial.//Am. J Obstet. Gynecol.- 1994.- Vol. 171, № 12.- P. 5-7.
111. Price F.V., Edwards R., Buchsbaum H.J. Ovarian remnant syndrome: difficults in diagnosis and management.// Obstet. Gynec.- 1990.- Vol. 7, № 5.- P 45-46.
112. Ranney B. Etiology, prevention, and inhibition of endometriosis.//Clin. Obstet. Gynecol. 1980.- Vol.23, № 8.-P. 875.
113. Roberts J.A., Brown D., Elkins T. Factors influencing views of patients with gynecologic cancer about end of — life decisions.//Am. J. Ob. Gyn.- 1991.- Vol. 176, № l.-P. 166-172.
114. Rock J. A., Montos D.M.: Endometriosis: the present and future an ovarium of treatment options.//Br. J Obst. Gynecol. 1992.- Vol. 99, Suppl. 7.-P. 1-4.
115. Ron S., Newfield, Irving M. et al. Long-term mifepristone (RU 486) therapy resulting in massive benign endometrial hyperplasia.//Clin. Endocrinol.- 2001.- Vol. 54, № 9.- P. 404-18.
116. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity.//Am. J Obstet. Gynecol.-1967,- № 44.- P. 442-69.
117. Sanfilippo J.S. Endometriosis: Pathophysiology .//International Congresis of Gyn. Endoscopy AAGL 23rd, Annual Meeting, 18-23. N-York. - 1994. — P. 115-130.
118. Sartor O., Figg W.D. Mifepristone: antineoplastic studies.//Clin. Obstet. Gynecol.- 1996.- Vol. 39, № 2.- P. 498-505.
119. Schatz F, Lockwood CJ. Progestin regulation of plasminogen activator inhibitor type 1 in primary cultures of endometrial stromal and decidual cells.//J Clin. Endocrinol. Metab.- 1993.- Vol. 77, № 6.- P. 621-5.
120. Shaw RW. An open randomized comparative study of the effect of goserelin depot and danasol in the treatment of endometriosis. Zoladex Endometriosis Study Team.//Fertil. Steril. 1992.- Vol.58, № 4.- P.265-72.
121. Schenken RS. Gonadotropin-releasing hormone analogs in the treatment of endometriosis .//Am. J Obstet. Gynecol. 1990.- Vol. 162, № 9.- P. 579-81.
122. Schweppe K.-W, Wynn R., Beller F. Ultrastructural comparison of endometrotic implants and eutopic endometrium. Am.//J. Gynecol. Obstet.-1990.- Vol. 148, № 7.- P. 1024-1039.
123. Scott R.B., Wharton L.R. The effect of testosterone experimental endometriosis in rhesus monkey .//Am. J Gynecol. Obstet.- 1959.- Vol. 78, №4.-P. 1020.
124. Shaw R.W. Endometriosis. Blackwell.// Science. 1995.- P. 32.
125. Seppala M, Koistinen H, Koistinen R. Glicodelins.//Trends Endocrinol. Metab.- 2000.-№ 12.- P. 111-7.
126. Silvebcig S.G, Haukkam A.M. Arco H., Nilsson C.G., Luukkainen T. Endometrial morphology during long-term use of levongestrel-releasing intrauterine devices.// Int. J Gynecol. Pathol. 1986.- № 3.- P. 235-241.
127. Silvestre L., Dubois C., Renault M.,Rezvani Y., Bauleu E-E. Voluntary interruption of pregnancy with mifepristone (RU486) and prostaglandin analogue.//Engl. J Med. 1990.- Vol. 322, № 1. P. 645-8.
128. Slayden OD, Brenner R. RU 486 action after estrogen priming in endometrium and oviducts of Rhesus monkeys (Macaca mulatta).//J Clin. Endocrin. Metab.- 1994.- Vol. 78, № 7.- P. 440-8.
129. Spitz IM. Progesterone antagonists and progesterone receptor modulators: an overview.//Steroids.- 2003.- Vol. 68, № 13.- P. 981-93.
130. Spitz IM. Progesterone antagonists and progesterone receptor modulators.//Expert Opin Investig Drugs.- 2003.- Vol. 12, № 10.- P. 1693707.
131. Strathy JH, Molgaard CA, Coulman CB. Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women.//Fertil. Steril.- 1982.- № 38.- P. 667.
132. TAP Pharmaceuticals. Lupron depot 7.5 mg (package insert). Deerfirld (IL): TAP Pharmaceuticals; 1998. P. 13-24.
133. Thomas E. and Rock J (eds.). Modern approaches to endometriosis Kluver Academic Dordrecht (Boston) London.- 1991.- № .- P. 54-9.
134. The American Fertility Society classification of endometriosis.//Fertil. Steril.- 1985.-№ 43.-P. 351-2.
135. UlleryJC, Holzaepfel JH, Deneef JC. Progestin therapy with dydrogesterone.//Lancet.- 1962.- Vol. 82, № 6.- P. 309-10.
136. Van Den Eeden S.K., Glasser M., Mathias S. D. et al. Quality of life, health care utilizations, and costs among women undergoing hysterectomyin a managed -care setting.//Am. J Ob. Gyn.- 1998.- Vol. 178, № 1.- P. 91100.
137. Vercellini A., Aimi G., Pannaza S. et. al.//Fertil. Steril. 1999.- № 72.-P. 505-508.
138. Wang Z. H. et al. Effect of mifepristone on estrogen and progesterone receptors in human endometrial and endometriotic cells in vitro.//Fertil. Steril.- 2002.- Vol. 77, № 5.- p. 741-751.
139. Waller KG, Shaw RW. Gonadoliberin releasing hormone analogues for the treatment of endometriosis: long term follow-up.//Fertil. Steril.-1993.- Vol. 76, № 59.- P. 511-5.
140. Wchitehouse RW, Adams JE, Bancroft K, Vaughan-Wiliams CA, Elstein M. The effects danazol in patient with endometriosis.//Clin. Endocrinol. (Oxf).- 1990.- № 33.- P. 365-73.
141. Wheeler JM, Knittle JD, Miller JD. Depot leuprolide acetate versus danazol in the treatment of endometriosis.//Am. J Obstet. Gynecol.- 1993.-Vol. 19, №6.-P. 26-33.
142. Zimmerman T, Dietrich H, Wiser K.H. Hoffman H. Efficacy and tolerability of the dienogest — containing oral contraceptive Valette. Results of a postmarketing surveillance study.//Drug of Today. 1999. - Vol. 35, Suppl. C.-P. 69-79.
143. Zreik TG, Olive DL. Endometriosis: Pathophysiology The biologic principles of disease.//Obstet. Gynecol. Clinics N Amer. - 1997.- № 24.- P. 259-268.j