Лапароскопические санации брюшной полости в лечении рапространенного гнойного перитонита

Грингауз, Виктор Борисович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопические санации брюшной полости в лечении рапространенного гнойного перитонита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Грингауз, Виктор Борисович Москва 2004 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Лапароскопические санации брюшной полости в лечении рапространенного гнойного перитонита

На правах рукописи

ГРИНГАУЗ ВИКТОР БОРИСОВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ В ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

(14.00.27 - Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена в Московском областном научно-исследовательском клиническом институте им. М.Ф Владимирского.

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Лобаков Александр Иванович Научный консультант:

Доктор биологических наук, профессор Савицкая Карина Илларионовна Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Шуркалин Борис Константинович Доктор медицинских наук Воленко Александр Владимирович

Ведущая организация:

Московский Государственный медико-стоматологический университет.

заседании диссертационного совета (К. 084.02.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского (129 110, Москва, ул.Щепкина, 61/2, корпус 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Зашита диссертации

часов на

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность, исследования. Успехи абдоминальной хирургии во многом зависят от решения проблемы гнойного перитонита (Греков И.И. 1914; Давыдовский ИВ. 1958; Петухов И.А..1973; Шуркалин Б.К. с соавт., 1993; Савельев B.C. с соавт., 1998).

По сводным статистическим данным, летальность при послеоперационном перитоните составляет не менее 50%, а в группе больных пожилого возраста приближается к 100% (Савина ТА 1979г., Абдулаев Ш.В. 1972г., Кузнецов Н.Н. 1974г., Полажинец М.М. 1979г., Зиневич В.П. и соавт. 1984г., Алипов В.В. 1988г, Charleux и соавт. 1980г.).

К числу основных причин неудовлетворительных результатов, следует отнести прогрессирование перитонита, развитие обширных флегмон передней брюшной стенки, тяжелый спаечный процесс, формирование множественных абсцессов брюшной полости и кишечных свищей (Савчук Б.Д., 1979; Каншин Н.Н. с соавт., 1986; Шуркалин Б.К. с соавт., 1993; D.H. Wittmann, 1998; С. Amorotti 1999). В последние годы отмечен рост числа неклостридиальных анаэробных перитонитов,- в связи с чем, используемая большинством хирургов традиционная хирургическая тактика в лечении перитонита не всегда оказывается эффективной (Савельев B.C. с соавт., 1998; Петров В.П. с соавт., 1999; Шуркалин Б.К. с соавт., 2001; Гостищев В.К. с соавт., 2001; Кригер А.Г. с соавт., 2001; A. Woltmann, 1999; P. Bertram, 2000; К. Bosscha et. al., 2000; S. Biondo et. al., 2000). Немаловажным является то обстоятельство, что хирургами не всегда учитывается многообразие особенностей гнойного процесса, не осуществляется направленное предупреждение возможных осложнений и их несвоевременная диагностика.

В вопросах тактики хирургического лечения больных перитонитом единство мнений существует лишь в том, что основным методом лечения является срочная операция, направленная на устранение источника перитонита и санацию брюшной полости. В вопросах дренирования брюшной полости, декомпрессии тонкой кишки, видов, частоты и продолжительности послеоперационного лаважа брюшной полости, несмотря на многообразие научных публикаций единого мнения нет.

Таким образом, более углубленное изучение этих вопросов с целью улучшения результатов лечения, разработки радикальных и, в то же время, щадящих методов оперативного лечения перитонита и его осложнений, к каковым несомненно относятся малоинвазивные вмешательства, являются в настоящее время актуальными.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом различной этиологии методом программных лапароскопических санаций брюшной полости; разработать критерии эффективности данной методики

Задачи исследования:

1. Разработать способ программных лапароскопических санаций брюшной -полости у больных с перитонитом различной этиологии.

2. Оценить эффективность и провести сравнительный анализ клинических, микробиологических и иммунологических показателей у больных с традиционными и лапароскопическими санациями брюшной полости

3. Разработать шкалу оценки степени тяжести воспалительных изменений в брюшной полости при перитоните, как основу хирургической тактики, определяющей кратность и периодичность лапароскопических санаций брюшной полости.

4. Определить показания и противопоказания к проведению программных лапароскопических санаций брюшной полости у больных с перитонитом.

5. Разработать алгоритм проведения программных лапароскопических санаций в зависимости от исходной степени тяжести перитонита и динамики исследуемых показателей.

Научная новизна.

Разработан «Способ послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните» (Патент РФ № 2150230, от 10.04.2000 г.).

В процессе сравнительного анализа микробиологических и иммунологических показателей, выявлены преимущества лапароскопических санаций, которые проявились в достоверно более низком - на 2 - 3 порядка - уровне микробной контаминации брюшной полости через 24 - 48 часов, наиболее значимо в активизации фагоцитарной функции нейтрофилов и системы комплемента, а также в нормализации удельного веса иммунокомпетентных клеток и уровня , иммуноглобулинов ^О, 1£5А. Установлено отсутствие снижения Т-клеток и Ig М, являющееся признаком неблагоприятного течения патологического процесса.

На основании обработки результатов исследования методом корреляционного анализа, установлены высокие корреляционные связи между количеством проводимых ПЛСС, уровнем микробной контаминации и степенью воспалительных изменений в брюшной полости

В результате систематизации полученных результатов, разработана шкала оценки степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости.

Определены критерии. эффективности, кратности и периодичности ПЛСС брюшной полости, а также показания и противопоказания к применению разработанного способа у больных с распространенным перитонитом.

Разработан алгоритм применения ПЛСС брюшной полости в зависимости от исходной тяжести перитонита и динамики воспалительного процесса.

Практическая значимость. Разработан эффективный, малотравматичный способ ПЛСС брюшной полости, позволяющий улучшить результаты лечения у больных с разлитым перитонитом. Применение данной методики. позволяет практически в 2 раза снизить уровень летальности, в 5 раз уменьшить количество осложнений и в 1,6 раза сократить длительность пребывания больных в стационаре, по сравнению с группой больных в лечении которых использовались этапные лаважи брюшной полости.

Разработанные в результате исследования шкала оценки - степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, в совокупности с предложенными критериями эффективности, кратности и периодичности ПЛСС, послужили основой для создания алгоритм применения ПЛСС при лечении больных с распространенным перитонитом, позволяющим выбрать рациональную лечебную тактику с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса.

Внедрение в практику. Методика малоинвазивного лечения больных с распространенными формами гнойного перитонита внедрена в клиническую практику отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, хирургического отделения МУ ОУЗ г. Балашиха, хирургического отделения ЦРБ г.Ногинска.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на IV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва 2000); доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции отделения абдоминальной хирургии, детской хирургии и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных трудов.

практических рекомендаций. и списка литературы, содержащего ссылки на. 117 отечественных и 82 иностранных источника.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Клиническая характеристика больных..

Основой работы явились результаты клинического обследования и лечения ПО больных, находившихся на лечении в отделении абдоминальной хирургии МОНИКИ с 1989 по 2003 годы по поводу разлитого гнойного перитонита. Разработанный способ программных лапароскопических. санаций (ПЛСС) брюшной полости применен в лечении 50 больных. Эти больные составили основную - первую группу. Группу сравнения или вторую группу составили 60 больных, в хирургическом лечении которых использовалась методика традиционных этапных лаважей (ЭЛ) брюшной полости. В обеих группах проводилась одинаковая комплексная терапия, за исключением хирургической тактики.

В основную группу вошли 29 мужчин и 21 женщина в возрасте от 18 до 68 лет. Среди больных группы сравнения было 25мужчин и 35 женщин, в возрасте от 15 до 75 лет. Средний возраст больных основной группы составил 40,8 ± 15,3, а в группе сравнения-38,5 ± 13,2 года

Первичные оперативные вмешательства выполнены у 7 больных первой группы в плановом порядке (5 в МОНИКИ, 2 МОНИИАиГ), остальные 43 пациента оперированы по экстренным показаниям (из них 3 в МОНИКИ).

44 больных группы сравнения* были переведены в МОНИКИ из ЛПУ Московской области, первичные операции выполнены в МОНИКИ у 14 (24,2%) больных, у 2 (3,4%) больных в МОНИИАГ. По экстренным показаниям оперированы 50 (83,3%) больных, 10 (16,7%) оперированы в плановом порядке.

Основными источниками перитонита, у больных сравниваемых групп явились: острый аппендицит, акушерско-гинекологическая патология (гнойный эндо- и панметрит, гнойный сальпингит), а также желчно-каменная болезнь (острые и хронические холециститы) и заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (перфоративные язвы, осложнения плановых и экстренных резекций желудка) (табл. 1).

Следует отметить, что из 50 пациентов основной группы у 24 ПЛСС выполнялись при перитоните обусловленном острой хирургической патологией. У 25

больных с послеоперационным перитонитом после традиционных и малоинвазивных вмешательств. В одном случае - при перитоните, обусловленном прорывом холангиогенного абсцесса печени в свободную брюшную полость.

Таблица 1.

Структура заболеваний, осложненных перитонитом в сравниваемых группах больных.

№ Название нозологии 1 группа 2 группа Всего

№• абс (%) абс (%) абс (%)

1. Острый деструктивный аппендицит 16(32,0) 27 (45,0) 43 (39,1)

2. Акушерско-гинекологическая патология 9(18,0) 10(16,7) 19(17,3)

3. Желчно-каменная болезнь 8 (16,0) 6 (10,0) 14(12,7)

4. Язвенная болезнь желудка и ДПК 7 (14,0) 10(16,7) 17(15,5)

5. Острый панкреатит 4(8,0) - 4 (3,6)

6. Абсцессы брюшной полости 2(4,0) - 2(1,8)

7. Проникающие ранения брюшной полости 2(4,0) 5 (8,3) 7(6,4)

8. Острая толстокишечная непроходимость 1 (2,0) 2(3,3) 3 (2.7)

9. Рак внепеченочных желчных протоков 1 (2,0) - 1 (0,9)

Итого 50 60 110

За основу принята рабочая классификация перитонита В.С.Савельева с соавт. (1999), в соответствии с которой, перитонит без сепсиса был у 30 больных основной группы. Перитонит в стадии абдоминального сепсиса отмечен у 7 пациентов. Тяжелый абдоминальный сепсис - у 13.

Исходная тяжесть состояния больных оценивалась по Мангеймскому перитонитному индексу (МПИ), который составил в среднем 21,0 ± 5,5 балла в основной группе, и баллов в группе сравнения.

У 50 больных основной группы, до начала санационных мероприятий выполнена 61 операция.

У 44 больных группы сравнения до перевода в МОНИКИ выполнены 69 оперативных вмешательств.

У 13 (26%) больных основной группы и 25 (41,7%) больных группы сравнения наблюдались клинико-лабораторные признаки синдрома полиорганнной недостаточности (табл. 2).

В основную группу не были включены пациенты с токсической

миокардиопатией, в связи с риском воздействия карбоксипневмоперитонеума.

Таблица 2,

Структура синдрома полиорганяой недостаточности в сравниваемых группах больных.

№ Компонент СПОН 1 группа 2 группа

абс. (%) абс. (%)

1. Токсическая энцефалопатия 13 (100) 25 (100)

2. Респираторный дистресс синдром взрослых 7(58) 9(36)

3. Токсическая миокардиопатия • - 8(32)

4. Токсическая нефропатия . 8(67) 23 (92)

5. Токсическая гепатопатия 4(31) 21 (47)

6. ДВС - синдром 3(23) 5(20)

7. Стрессовые эрозии ЖКТ 2(15) 3(12)

ВСЕГО 13 (100). 25 (100)

Способ ПЛСС брюшной полости при распространенном перитоните. Нами разработан и защищен Патентом РФ № 2150230 от 10.04.2000 г. «Способ послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните», который заключается в следующем:

при установлении диагноза разлитого перитонита, выполняли широкую срединную лапаротомию, устраняли источник. перитонита, проводили тщательную ревизию, санацию и дренирование брюшной полости, назоинтестинальную интубацию. На заключительном этапе операции, перед закрытием брюшной полости в переднюю брюшную стенку устанавливали оригинальные канюли - порты (4; 6), которые фиксировали к передней брюшной стенке (5) длинными лигатурами (3) для последующего лифтинга. Внутренний диаметр канюль соответствует таковому у троакаров для лапароскопических операций (рис. 1).

В параумбиликальной области устанавливали канюлю для лапароскопа (2) Канюли для введения инструментов и дренажей (1) располагаются в левом и правом

подреберьях и правой и левой подвздошной областях (рис 2) Такое расположение канюль по нашему мнению является оптимальным, так как обеспечиват визуальный и инструментальный доступ ко всем отделам брюшной полости

Рис 1 Схема устройства канюли-порта Рис 2 Расположение канюль-портов

для послеоперационной лапароскопической на передней брюшной стенке

санации брюшной полости

В послеоперационном периоде в зависимости от тяжести основного патологического процесса и состояния больного проводили от 1 до 3 ПЛСС с различными временными интервалами - от 6 до 24 часов У соматически тяжелых больных санации проводили в условиях ненапряженного пневмоперитонеума — при внутрибрюшном давлении 4-5 мм ртст Увеличение полезного объема брюшной полости в условиях ненапряженного пневмоперитонеума достигается посредством лифтинга передней брюшной стенки за лигатуры, фиксирующие канюли Методы исследований.

С целью оценки эффективности разработанного способа ПЛСС брюшной полости исследовался широкий спектр показателей

В качестве клинических критериев были выбраны такие показатели, как исходная степень тяжести воспалительных изменений в брюшной полости, которая оценивалась по количеству и характеру патологического выпота, наличию фибринозных наложений, формирующихся патологических коллекторов, степени изменений со стороны внутренних органов, париетальной и висцеральной брюшины Оценивалась динамика изменения указанных показателей в процессе осуществления

этапных санаций брюшной полости, а также показатели летальности, длительности пребывания больных в стационаре, количества осложнений.

В качестве объективных показателей использовались результаты микробиологических исследований отделяемого из брюшной полости и исследование показателей, характеризующих состояние иммунологического аспекта системы антиинфекционной резистентности организма больного.

Статистическую обработку полученных данных проводили общепринятыми методами вариационного, сравнительного, корреляционного и дисперсионного анализа с учетом конкретных целей решавшейся задачи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Лечение с применением ПЛСС оказалось эффективным у всех 24 больных основной группы, причиной перитонита у которых послужили острые хирургические заболевания органов брюшной полости.

При этом, у больных с фибринозно-гнойным и гнойным перитонитом, а также у пациентов с перфоративными язвами при длительности перфорации более 24 часов ПЛСС выполнялись с интервалом в 6 - 12 часов. У остальных пациентов интервал между санациями составил 12-24 часа. Осложнений и летальных исходов среди данных больных не было.

У 25 больных основной группы и 60 группы сравнения имелся послеоперационный перитонит.

При этом, основными причинами послеоперационного перитонита явились прогрессирование абдоминальной инфекции, неадекватная санация, дренирование и инфицирование брюшной полости.

20 из 50 больных основной группы, с прогрессирующим послеоперационным перитонитом, составляли наиболее тяжелую группу пациентов. У 13 из них наблюдались клиникс-лабораторные признаки синдрома полиорганной недостаточности.

При наличии СПОН по показаниям проводились сеансы экстракопоральной детоксикации. ПЛСС проводились при стабилизации состояния больного, в реанимационном отделении, в щадящем режиме - при пониженных цифрах внутрибрюшного давления с использованием лифтинга. Интервал между санациями составлял от 12 до 24 часов.

У 20 (40%) больных основной группы при первичном вмешательстве диагностирован фибринозно-гнойный и гнойный процесс в брюшной полости, у 18

(36%) - фибринозный перитонит. При микробиологических исследованиях установлено, что уровень микробной контаминации в этой группе больных составлял от 10* до Ю7 КОЕ/мл. Наибольшее количество ПЛСС произведено у больных с фибринозным и фибринозно-гнойным перитонитом.

Этапные лаважи брюшной полости у больных группы сравнения проводили с интервалом в 24-48 часов. При этом, фактором определяющим временной интервал между лаважами являлись тяжесть перитонита и наличие синдрома полиорганной недостаточности. 25 (41,7%) пациентам этой группы, у которых отмечены признаки синдрома полиорганной недостаточности этапные лаважи проводились с интервалом 48 часов и чередовались с проведением экстракорпоральной детоксикации. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации определялся превалирующими в структуре синдрома полиорганной недостаточности явлениями недостаточности органов и систем.

Этапные лаважи брюшной полости применялись при распространенном перитоните в 47 (78,3%) случаях при макроскопически гнойном процессе. Существенную часть этой группы больных составлял гнойный перитонит с массивными плотными фибринозными наложениями При микробиологических исследованиях было установлено, что уровень микробной контаминации составлял от 103 - 10® КОЕ/мл. Наибольшее количество этапных лаважей проводилось при фибринозно-гнойном перитоните.

Не удалось выполнить лапароскопические санации в 5 случаях. Причинами перехода на лапаротомии явились в 3-х случаях интраоперационно диагностированные осложнения - кровотечение из области илеоцекального угла у больного после аппендэктомии и продолженный параколостомический некроз у больного с сигмостомой, ранее оперированного по поводу заворота сигмовидной кишки. Несостоятельность культи двенадцатиперстной кишки послужила причиной изменения оперативной стратегии в одном случае.

Всего, при проведении ПЛСС, диагностировано 5 осложнений. Кроме указанных выше, послуживших причиной перехода на лапаротомию - это формирующийся абсцесс поддиафрагмального пространства и организующаяся гематома. Эти осложнения устранены путем лапароскопической операции.

В двух случаях, у больных с перитонитом вследствие акушерско-гинекологической патологии лапароскопические манипуляции оказались невозможными ввиду массивного спаечного процесса. При микробиологическом исследовании уровень микробной контаминации в обоих случаях составил КОЕ/мл

В процессе проведения этапных лаважей брюшной полости были диагностированы 29 внутрибрюшных осложнений.

Послеоперационные осложнения развились в 8 (13,3%) случаях. В 7 случаях для их устранения были предприняты релапаротомии, в одном случае абсцесс брюшной полости был дренирован под ультразвуковым контролем.

У больных ранее перенесших малоинвазивные вмешательства 4 случая лапароскопические холецистэктомии и в одном случае пункционное дренирование внутрипеченочных желчных протоков по поводу механической желтухи вследствие опухолевой обструкции, купировать явления желчного перитонита удалось проведением единственной лапароскопической санации.

Однократная санация выполнена у 1 больного с гнойным перитонитом вследствие прорыва абсцесса печени в свободную брюшную полость. Источник перитонита установить интраоперационно не удалось, несмотря на предпринятую лапаротомию.

Летальность в основной группе группе больных составила 14%, умерли 7 больных из 50. При этом, по данным секционного исследования у четырех больных перитонит был купирован, а в трех случаях сохранялись остаточные явления перитонита Основными причинами смерти у больных основной группы явились сепсис и полиорганная недостаточность.

Летальность больных при распространенном послеоперационном перитоните в комплексном лечении которых применялись этапные лаважи брюшной полости составила 26,7%, умерли 16 больных из 60 (рис. 3)

Рис. 3.

Летальность в сравниваемых группах больных

абс.

Длительность пребывания больных основной группы в стационаре была ниже чем у больных группы сравнения, составив в среднем 19,2 койко-дня.

Длительность пребывания в стационаре больных группы сравнения составила в среднем 30,1 суток (рис. 4)

Рис. 4.

Длительность пребывания в стационаре больных сравниваемых групп

УГ-

Койко-дней

Микробиологические исследования проведены у 20 больных основной группы, в которую включены больные с послеоперационными перитонитами и 30 больных группы сравнения

Первичный забор материала осуществлялся во время первого вмешательства по поводу послеоперационного перитонита. Повторный забор производили через 24 - 48 часов. Время повторного забора материала у больных основной группы совпадало с окончанием ПЛСС. У больных группы сравнения оно соответствовало времени проведения первого этапного лаважа.

Мониторинг состава микробного пейзажа содержимого брюшной полости у больных с распространенным перитонитом в процессе лечения, представлен на рис. 5.

В результате проведения ПЛСС концентрация микроорганизмов, выделенных при первичном посеве достоверно снижалась на 2-3 порядка, в отличии от группы больных с этапными лаважами брюшной полости. Рис. 6

общей группе Затем пациенты были разделены на две группы в соответствии с применяемыми хирургическими пособиями

При сравнении иммунологических показателей 1 и 2 групп отличия выявлены только в показателях ^ М В группе с традиционным методом лечения уровень иммуноглобулинов был в 2 раза выше

Как известно, на такую мощную микробную агрессию организм должен реагировать значительным увеличением показателей иммунологических факторов Однако в границах проведенных исследований данной реакции не наблюдалось О существенных нарушениях первой линии защиты от микробной инвазии свидетельствует факт снижения фагоцитарной активности нейтрофилов и отсутствие в 100% случаев завершенности фагоцитоза Последнее можно объяснить дефектом самих сегментоядерных клеток и недостаточностью опсонизирующей активности основного фактора в захвате и последующем переваривании бактерии, так как наблюдается только незначительное увеличение иммуноглобулинов М и О.

Рис. 7.

Динамика факторов иммунологического аспекта

системы антинифекционной резистентности (% от нормы)

в сравниваемых группах больных с перитонитом

ФА 30 150

В-ГПК.

-Обив* груши п=44

ГЬсж этапных лаваяей (п=29) Норма

ГЬсле Лапаросюпических санаций (п=15)

При сравнении иммунологических показателей после проведенного лечения установлено, что при использовании открытых этапных лаважей брюшной полости наблюдается достоверное снижение Т-клеток и тенденция к снижению ^ М, что является признаком неблагоприятного течения заболевания. В группе ПЛСС, каких-либо достоверных изменений не выявлено (рис. 7).

Таким образом, как следует из анализа полученных данных, преимущества ПЛСС по сравнению с этапными лаважами, используемыми для санации брюшной полости у больных с перитонитом, наиболее значимо проявились в активизации фагоцитарной функции нейтрофилов и системы комплемента, а также в нормализации удельного веса иммунокомпетентных клеток и уровня иммуноглобулиновлО и ¡¡>А.

Шкала оценки степени тяжести воспалительных изменений в брюшной полости у больных с распространенным перитонитом.

Одной из задач исследования являлось определение критериев частоты и периодичности проведения ПЛСС при лечении разлитого перитонита. Для оценки диагностической и прогностической значимости отдельных критериев, по которым оценивается степень тяжести воспалительных изменений в брюшной полости при перитоните, а также степени их взаимосвязи, нами была составлена кодировочная таблица в которую занесены данные исследования 50 пациентов основной группы. Проведен корреляционный анализ, в результате которого установлено, что существует прямая, тесная корреляционная связь между количеством ПЛСС у одного

больного и величиной такого объективного показателя, как уровень микробной контаминации. В свою очередь уровень микробной контаминации объективно отражает как степень воспалительных изменений в брюшной полости в целом так и

степень изменений отдельных органов и тканей (степень выраженности спаечного процесса изменения со стороны кишечных петель Данные

исследования демонстрируют наличие прямой корреляционной связи между характером экссудата и количеством ПЛСС при этом связи между количеством экссудата в

брюшной полости и числом ПЛСС не получено

Результаты, полученные при обработке данных исследования корреляционным методом, положены в основу разработанной нами практической шкалы степени тяжести воспалительных изменений в брюшной полости при разлитом перитоните (табл. 3).

Шкала оценки степени тяжести воспалительных изменений в брюшной полости при перитоните.

1 - наличие серозного, геморрагического, желчного выпота с хлопьями фибрина, при незначительной степени воспалительных изменений брюшины и петель кишок (УМКдо 10г КОЕ/мл)

2 - наличие фибринозного выпота с единичными фибринозными наложениями и рыхлыми спаечными сращениями, при низкой степени воспалительных изменений брюшины

3 - наличие фибринозного выпота, множественных, рыхлых спаечных сращений, множественных фибринозных наложений, при умеренных воспалительных изменениях брюшины

4 - наличие гнойного или фибринозно-гнойного выпота, множественных рыхлых спаечных сращений и единичных плотных фибринозных наложений, при высокой степени воспалительных изменений брюшины (УМК 105-107 КОЕ/мл)

4а перитонит на фоне острой хирургической патологии,

46 послеоперационный перитонит

5 - наличие фибринозно-гнойного или гнойного выпота, множественных плотных фибринозных наложений и выраженных спаечных сращений, при высокой степени воспалительных изменений брюшины

При этом, в качестве объективного показателя, определяющего степень воспалительных изменений используется уровень микробной контаминации брюшной полости, а в качестве субъективных - визуальные критерии Такие, как, характер экссудата, наличие и степень выраженности фибринозных наложений и спаечных сращений, степень воспалительных изменений брюшины и кишечных петель

Выделение 5 степеней тяжести перитонита, продиктовано практическими соображениями

У больных с перитонитом 1 степени тяжести - 5 наблюдений (пациенты после плановых ЛХЭ и пункционно-дренирующих вмешательств), оказалось достаточным проведение однократной лапароскопической санации

У больных со 2 степенью тяжести перитонита - 9 наблюдений (3 после ушивания перфоративных язв, 2 после вмешательств по поводу деструктивного холецистита, 2 с

ферментативными перитонитами и один с несостоятельностью швов гастротомического отверстия), было проведено по одной ПЛСС через 12 часов

У больных с 3 степенью тяжести перитонита - 14 наблюдений (5 с акушерско-гинекологической патологией; 3 с перитонитом после аппендэктомии и по 2 - с перфоративными дуоденальными язвами, острыми холециститами и острыми панкреатитами и ферментативными перитонитами), оказалось достаточным проведение двух ПЛСС с интервалами 12-24 часа.

У больных с перитонитами 4а степени тяжести - на фоне острой хирургической патологии - 13 наблюдений (10 острый аппендицит; 2 проникающих ранения и 1 гнойный сальпингит), проведено по две ПЛСС с интервалами 6 - 12; 12 - 24 часа

У больных с послеоперационными перитонитами 46 степени тяжести - 3 наблюдения (после аппендэктомии), проведено от двух до трех ПЛСС с интервалами 6 -12-24 часа)

Наконец, у больных с 5 степенью тяжести перитонита - 2 наблюдения, выполнение ПЛСС оказалось невозможным в связи с техническими трудностями, обусловленными выраженными воспалительными изменениями в брюшной полости

Таким образом, уровень микробной контаминации; характер экссудата; характер и количество фибринозных наложений и спаечных сращений, степень воспалительных изменений в брюшной полости; характер изменений со стороны кишечных петель -являются информативными показателями степени патологических изменений в брюшной полости Их систематизация позволяет составить объективную картину тяжести перитонита и позволяет использовать для создания алгоритма хирургической тактики при разлитом перитоните.

Алгоритм применения ПЛСС в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом.

На основании шкалы оценки степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости нами разработан алгоритм применения ПЛСС в комплексном лечении разлитого перитонита (рис. 4)

При применении алгоритма, по нашему мнению, необходимо учитывать такие факторы, как:

- характер перитонита (первичный или послеоперационный),

- длительность перитонита.

источник перитонита (верхний, средний или нижний этаж желудочно-кишечного тракта, гинекологический перитонит)

Рис. 4.

Алгоритм применения ПЛСС в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом

В соответствие с вышесказанным и исходя из результатов собственного исследования мы считаем, что у больных с перитонитом на фоне острой хирургической патологии органов брюшной полости, расцененным интраоперационно как перитонит 4а степени тяжести, достаточно проведения двух ПЛСС с интервалом 6 - 12 и 12 - 24 часа. При этом, в случае перитонитов, обусловленных патологией со стороны средних и нижних отделов ЖКТ, а также гинекологических перитонитах на наш взгляд следует сократить временной интервал между санациями до 6 - 12 часов, с целью максимальной деконтаминации патологического экссудата и купирования воспалительных явлений в брюшной полости в минимальные сроки. При перитонитах, обусловленных патологией со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта, острых панкреатитах и

острых холециститах возможно расширение временного интервала до 12-24 часов. За исключением случаев перфоративных язв с длительностью перфорации более 24 часов Для этой группы больных оптимальными сроками для ПЛСС мы считаем 6-12 часов.

Для больных с послеоперационным перитонитами 46 стадии оптимальным считаем проведение 2-3 ПЛСС с интервалами 6-12-24 часа. При этом, необходимо учитывать возможное наличие у этой наиболее тяжелой категории больных синдрома полиорганной недостаточности. В этом случае, в комплекс лечения включаются экстракопоральные методы детоксикации и гемокоррекции. Выбор, способов экстракопоральной детоксикации определяется превалирующими в структуре синдрома полиорганной недостаточности явлениями недостаточности органов и систем. Проведение ПЛСС у данной группы больных целесообразно в условиях отделения реанимации, после стабилизации основных клинико-лабораторных показателей, по возможности придерживаясь указанных выше временных интервалов.

Для пациентов, у которых диагностирован. перитонит 3 степени тяжести, достаточным, по нашим набюдениям, является проведение двух ПЛСС с интервалом 12 - 24 часа. При перитоните 2 степени тяжести - одной ПЛСС с интервалом 12 часов.

Критерии эффективности, показания и противопоказания к применению ПЛСС брюшной полости

Следует отметить, что в алгоритме четко выдерживается взаимосвязь между степенью воспалительных изменений брюшной полости и, интервалами и кратностью ПЛСС. В связи с этим, критериями эффективности проводимых ПЛСС считаем поэтапное купирование воспалительных явлений в брюшной полости соответственно количеству проводимых сеансов санации. Основными критериями к прекращению ПЛСС мы считаем перитонит 1 степени тяжести, по нашей шкале.

Критерии к прекрспцетю ПЛСС:

- наличие небольшого количества серозного выпота;

- незначительной степени воспалительных изменений брюшины

- отсутствие отека, инфильтрации кишечных петель

- уровень микробной контаминации до 102 КОЕ/мл.

Показаниями к проведению ПЛСС мы считаем:

- наличие перитонита 1 - 4 степени тяжести по разработанной нами шкале;

- перитониты с уровнем контаминации до

- положительная динамика со стороны органов брюшной полости в процессе проведения ПЛСС (в соответствие с критериями эффективности изложенными выше)

- все состояния, которые требуют динамического визуального контроля ввиду высокого риска развития интраабдоминальных осложнений.

Противопоказаниями к применению ПЛСС являются: наличие флегмоны передней брюшной стенки;

- наличие кишечных свищей и кишечных стом;

- наличие РДСВ и токсической депрессии миокарда;

- перитониты с УМК превышающим 107 КОЕ/мл;

- наличие плотных воспалительных или спаечных сращений;

- отсутствие положительной динамики со стороны органов брюшной полости в процессе проведения ПЛСС.

Выводы:

1. Разработанный способ программных лапароскопических санаций брюшной полости может применяться у ряда больных с распространенным перитонитом как альтернатива открытым лаважам.

2. Сравнительный анализ результатов исследования показал, что эффективность ПЛСС обусловлена малой травматичностью и возможностью проведения в кратчайшие сроки. Это способствует скорейшему купированию явлений перитонита и симптомов общей интоксикации, о чем свидетельствует достоверное снижение с КОЕ/мл уровня микробной контаминации; активизация фагоцитарной функции нейтрофилов и системы. комплемента, нормализации удельного веса иммунокомпетентных клеток; уменьшение с 29 до 5 количества осложнений, с 26,7% до 14% послеоперационной летальности и сокращение в 1,8 раза длительности пребывания в стационаре.

3. Для оценки степени тяжести патологического процесса в брюшной полости и эффективности лечения разработана пятибальная шкала, в которой в качестве объективного показателя, определяющего степень воспалительных изменений, используется, уровень микробной контаминации, а клинического - визуальные критерии.

4. Показаниями к ПЛСС брюшной полости являются перитонит 1 - 4 степени тяжести с уровнем микробной контаминации до 107 КОЕ/мл; положительная динамика со стороны органов брюшной полости в процессе проведения ПЛСС, а также все состояния, которые требуют динамического визуального контроля ввиду высокого риска развития интраабдоминальных осложнений.

5 Противопоказаниями к ПЛСС являются обширные флегмоны передней брюшной стенки, кишечные свищи и лечебные кишечные стомы, перитониты 5 степени тяжести с УМК превышающим Ю7 КОЕ/мл, наличие выраженного спаечного процесса, картина «шокового легкого» и токсической депрессии миокарда

6 Разработан алгоритм, в основу которого положена шкала оценки степени тяжести воспалительных изменений в брюшной полости, позволяющий определить возможности проведения ПЛСС, их кратности и периодичности в зависимости от исходной тяжести перитонита, его источника и длительности заболевания

Практические рекомендации

1. Разработанный способ программных лапароскопических санаций брюшной полости может применяться у всех пациентов с перитонитами на фоне острой хирургической патологии после адекватного устранения источника перитонита, а также у пациентов перенесших малоинвазивные вмешательства на органах брюшной полости - лапароскопические, пункционно-дренирующие.

2. У пациентов с послеоперационными перитонитами, ПЛСС могут применяться при перитонитах с уровнем микробной контаминации брюшной полости, не превышающей 107 мт/г, что макроскопически соответствует 4 степени воспалительных изменений в брюшной полости по разработанной нами практической шкале.

3. У соматически тяжелых пациентов, страдающих сопутствующей патологией со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем, а также у пациентов с клинико-лабораторными признаками наличия синдрома ПОН, ПЛСС должны проводиться с использованием лифтинговой методики, при ненапряженном карбоксипневмоперитонеуме, не превышающем 4 мм рт.ст. У пациентов с синдромом ПОН, одним из компонентов которого является токсическая миокардиопатия, проведение ПЛСС, по нашему мнению не рекомендуется.

4. Составление программы послеоперационных санаций, решение вопроса о кратности и периодичности сеансов ПЛСС, должно строится с учетом характера основного патологического процесса, источника перитонита, длительности с момента заболевания и с учетом общего состояния больного.

5. В соответствие с разработанной нами практической шкалой оценки степени тяжести патологического процесса в брюшной полости, при перитонитах 1 степени тяжести ддостаточно однократной лапароскопической санации. При перитонитах 2 и 3 степени тяжести рекомендуется проведение одной и двух последовательных ПЛСС, с интервалами 12 и 12 — 24 часа соответственно. При перитонитах 4а степени тяжести, обусловленных патологией средних и нижних отделов ЖКТ, гинекологическими -заболеваниями, а также верхних отделов ЖКТ с длительностью заболевания, превышающей 24 часа, рекомендуется сокращение интервалов ПЛСС до 6 и 12 часов соответственно. При перитонитах 46 степени проводятся 2-3 ПЛСС с интервалами 6 -12-24 часа.

6. Критериями эффективности ПЛСС являются снижение уровня бактериальной контаминации, что макроскопически соответствует уменьшению степени воспалительных изменений со стороны органов брюшной полости, уменьшению количества фибринозных наложений, очищению брюшной полости от патологического экссудата и нормализации деятельности ЖКТ.

7. При перитонитах 5 степени тяжести, а также в случае диагностики осложнений, которые невозможно устранить лапароскопически, оправдан отказ от ПЛСС в пользу традиционного хирургического вмешательства.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Программные лапароскопические санации брюшной полости в комплексной терапии разлитого гнойного перитонита. // Пособие для врачей.- М., 1998.- 12с. (Соавторы: Лобаков А.И., Ватазин А.В., Филижанко В.Н., Фомин А.М., Савов А.М., Захаров Ю.И., Дебдулал С.)

2. О терминальной фазе перитонита // Неотложная хирургия: Научный альманах. Выпуск 2.- Ярославль, 1999.- С. 138-141. ( Соавторы: Ватазин А.В., Лобаков А.И., Фомин A.M.)

3. Лапароскопические санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните //IV Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии: Тезисы докладов.- М., 2000.- С. 163-164. (Соавторы: Лобаков А.И., Захаров Ю.И., Филижанко В.Н., Фомин А.М., Круглое Е.Е.)

4. Иммуно-микробиологические особенности и антибактериальная терапия инфекций брюшной полости у больных региона Московской области // Научно-практическая конференция: Тезисы докладов.- М., 2001.- С. 313-315. ( Соавторы: Савицкая К.И., Лобаков А.И., Русанова Е.В., Нестерова М.В., Целуйко Д.В.)

Изобретения по теме диссертации

Способ послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните// Патент № 2150230, дата приоритета- 31.03.1999 -Бюллетень « Изобретения. Полезные модели» №16 от 10.06.2000. ( Соавторы: Лобаков А.И., Захаров Ю.И., Фомин А.М.

Список используемых сокращений

1. ПЛСС-программные лапароскопические санации.

2. ЭЛ-этапные лаважи.

3. МПИ- Мангеймский перитонитный индекс.

4. СЛОН- сицдром полиорганной недостаточности.

5. КОЕ/мл-колониеобразующие единшдл/миллилитр.

6. УМК- уровень микробной контаминации.

7. САЙР- система антиинфекционной резистентности.

8. РДСВ- респираторный дистресс-синдром взрослых.

9. ЖКТ- желудочно-кишечный тракт.

3 ~ 6 513

Оригинал-макет подписан к печати 03.2004 г. Формат 60x84 1/16. Печать офсетная. Объем 1,0 пл. Тираж 100 экз.

Издательство РГАЗУ 143900, Балашиха 8 Московской области

Оглавление диссертации Грингауз, Виктор Борисович :: 2004 :: Москва

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные аспекты хирургии, микробиологии, иммунологии гнойного перитонита (обзор литературы)

1.1 Лечение распространенного гнойного перитонита

1.2 Лапароскопические технологии в лечении распространенного 15 гнойного перитонита

1.3 Микробиологические и иммунологические аспекты 20 внутрибрюшной инфекции

Глава 2. Клиническая характеристика больных. Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика больных

2.2 Материалы и методы исследования

2.2.1 Материально-техническое обеспечение

2.2.2 Методика программных лапароскопических санаций 36 брюшной полости при распространенном перитоните

2.2.3 Методы исследования

2.2.4 Статистическая обработка клинического материала

Глава З.Оценка эффективности программных лапароскопических 51 санаций брюшной полости при распространенном гнойном перитоните

3.1 Результаты хирургического лечения распространенного 51 перитонита

3.2 Сравнительный анализ результатов микробиологических 77 исследований

3.3 Сравнительный анализ результатов исследования факторов 80 иммунологического аспекта системы антиинфекционной резистентности.

Глава 4. Критерии эффективности и алгоритм применения программных лапароскопических санаций в лечении распространенного перитонита.

4.1 Шкала оценки степени тяжести воспалительных изменений 87 в брюшной полости при распространенном перитоните.

4.2 Алгоритм применения программных лапароскопических санаций 90 брюшной полости. Критерии эффективности, кратности и периодичности.

4.3 Показания и противопоказания к применению программных 93 лапароскопических санаций у больных с распространенным перитонитом.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Грингауз, Виктор Борисович, автореферат

Актуальность исследования. Успехи абдоминальной хирургии во многом зависят от решения проблемы гнойного перитонита [31, 83, 98, 99, 103, 111].

Летальность при перитоните колеблется от 14 до 78%. При послеоперационном перитоните составляет не менее 50%, а в группе больных пожилого возраста приближается к 100% [1, 13, 15, 17, 26, 29, 33, 52, 60, 70, 88, 103,111, 121,125, 157].

К числу основных причин неудовлетворительных результатов, следует отнести прогрессирование перитонита, развитие обширных флегмон передней брюшной стенки, тяжелый спаечный процесс, формирование множественных абсцессов брюшной полости и кишечных свищей [9, 14, 41, 51, 58, 61, 94, 114, 125]. В последние годы отмечен рост числа неклостридиальных анаэробных перитонитов, в связи с чем, используемая большинством хирургов традиционная хирургическая тактика в лечении перитонита далеко не всегда эффективна [7, 11, 23, 27, 43, 55, 60, 79, 95, 141, 158, 198]. Немаловажным является то обстоятельство, что хирургами не всегда учитывается многообразие особенностей гнойного процесса, не осуществляется направленное предупреждение возможных осложнений.

В вопросах тактики хирургического лечения больных перитонитом единство мнений существует лишь в том, что основным методом лечения является срочная операция, направленная на устранение источника перитонита и санацию брюшной полости. Что касается показаний к дренированию брюшной полости, способов декомпрессии тонкой кишки, видов, частоты и продолжительности послеоперационного лаважа брюшной полости, а также критериев его завершения, то в этих вопросах, несмотря на многообразие научных публикаций, нет единства взглядов.

Таким образом, более углубленное изучение этих вопросов для улучшения результатов лечения острой гнойной патологии органов брюшной полости, разработка радикальных и, в то же время, щадящих методов оперативного лечения перитонита и его осложнений, к каковым, несомненно, относятся малоинвазивные вмешательства, являются исключительно актуальными в настоящее время.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с распространенным перитонитом различной этиологии путем внедрения в клиническую практику методики программных лапароскопических санаций брюшной полости.

Задачи исследования:

1. Разработать способ программных лапароскопических санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом различной этиологии.

2. Изучить эффективность разработанного способа программных лапароскопических санаций брюшной полости на основании сравнительного анализа клинических, микробиологических и иммунологических показателей у больных с распространенным перитонитом.

3. Определить показания и противопоказания к проведению программных лапароскопических санаций брюшной полости у больных с распространенным перитонитом.

4. Разработать шкалу оценки степени тяжести воспалительных изменений в брюшной полости при перитоните, как основу хирургической тактики.

Научная новизна.

Разработан «Способ послеоперационной лапароскопической санации брюшной полости при разлитом гнойном перитоните» (Патент РФ № 2150230 от 10.04.2000 г.).

В процессе сравнительного анализа микробиологических и иммунологических показателей выявлены преимущества ПЛСС, которые проявились в достоверно более низком — на 2 - 3 порядка - уровне микробной контаминации брюшной полости через 24 — 48 часов, а также отсутствием снижения Т-клеток и Ig М, являющихся признаком неблагоприятного течения патологического процесса.

Определены критерии эффективности, кратности и периодичности ПЛСС брюшной полости, а также показания и противопоказания к применению разработанного способа у больных с распространенным перитонитом.

Практическая значимость.

Разработан эффективный, малотравматичный способ ПЛСС брюшной полости, позволяющий улучшить результаты лечения у больных с распространенным перитонитом. Применение разработанного способа ПЛСС позволяет практически в 2 раза снизить уровень летальности, в 5 раз уменьшить количество осложнений и в 1,6 раза сократить длительность пребывания больных в стационаре, по сравнению с группой больных, в лечении которых использовались этапные лаважи брюшной полости.

Разработанная в результате исследования шкала оценки степени тяжести воспалительного процесса в брюшной полости, в совокупности с предложенными критериями эффективности, кратности и периодичности ПЛСС, послужила основой для создания алгоритма применения ПЛСС при лечении больных с распространенным перитонитом, позволяющего выбрать рациональную лечебную тактику с учетом индивидуальных особенностей патологического процесса.

Внедрение в практику.

Методика малоинвазивного лечения больных с распространенными формами гнойного перитонита внедрена в клиническую практику отделения абдоминальной хирургии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, хирургического отделения МУ ОУЗ г. Балашиха, хирургического отделения ЦРБ г.Ногинска.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены на IV Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва 2000 г.); доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции отделения абдоминальной хирургии, детской хирургии и кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных трудов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 рисунками и 23 таблицами; состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего ссылки на 117 отечественных и 82 иностранных источника.

Заключение диссертационного исследования на тему "Лапароскопические санации брюшной полости в лечении рапространенного гнойного перитонита"

Выводы

1. Разработанный способ программных лапароскопических санаций брюшной полости может применяться у ряда больных с распространенным перитонитом как альтернатива этапным лаважам.

2. Сравнительный анализ результатов исследования показал, что эффективность ПЛСС обусловлена малой травматичностью и возможностью проведения в кратчайшие сроки. Это способствует скорейшему купированию явлений перитонита и симптомов общей интоксикации, о чем свидетельствует достоверное снижение с 104 — 107 до 102 - 104 КОЕ/мл уровня микробной контаминации; активизация фагоцитарной функции нейтрофилов и системы комплемента, нормализации удельного веса иммунокомпетентных клеток; уменьшение с 29 до 5 количества осложнений, с 26,7% до 14% послеоперационной летальности и сокращение в 1,8 раза длительности пребывания в стационаре.

3. Для оценки степени тяжести патологического процесса в брюшной полости и эффективности лечения разработана пятибальная шкала, в которой в качестве объективного показателя, определяющего степень воспалительных изменений, используется уровень микробной контаминации, а клинического -визуальные критерии.

4. Показаниями к ПЛСС брюшной полости являются перитонит 1—4 степени тяжести с уровнем микробной контаминации до 107 КОЕ/мл; положительная динамика со стороны органов брюшной полости в процессе проведения ПЛСС, а также все состояния, которые требуют динамического визуального контроля ввиду высокого риска развития интраабдоминальных осложнений.

5. Противопоказаниями к ПЛСС являются обширные флегмоны передней брюшной стенки; кишечные свищи и лечебные кишечные стомы; 7 перитониты 5 степени тяжести с УМК превышающим 10' КОЕ/мл; наличие выраженного спаечного процесса; картина «шокового легкого» и токсической депрессии миокарда.

6. Разработан алгоритм, в основу которого положена шкала оценки степени тяжести воспалительных изменений в брюшной полости, позволяющий определить возможности проведения ПЛСС, их кратности и периодичности в зависимости от исходной тяжести перитонита, его источника и длительности заболевания.

Практические рекомендации

1. Программные лапароскопические санации брюшной полости могут применяться у пациентов с перитонитами в результате острой хирургической патологии брюшной полости после адекватного устранения источника перитонита, а также у пациентов перенесших малоинвазивные лапароскопические и пункционно-дренирующие вмешательства на органах брюшной полости.

2. У пациентов с послеоперационными перитонитами, лапароскопические санации могут применяться при перитонитах с уровнем микробной контаминации брюшной полости, не превышающей 107 КОЕ/мл, что макроскопически соответствует 4 степени тяжести по разработанной нами шкале.

5. При перитонитах 1 степени тяжести достаточно однократной лапароскопической санации. При перитонитах 2 и 3 степени тяжести рекомендуется проведение одной и двух последовательных ПЛСС, с интервалами 12 и 12 — 24 часа соответственно. При перитонитах 4а степени тяжести, обусловленных патологией средних и нижних отделов ЖКТ, гинекологическими заболеваниями, а также верхних отделов ЖКТ с длительностью заболевания, превышающей 24 часа, рекомендуется сокращение интервалов ПЛСС до 6 и 12 часов соответственно. При перитонитах 46 степени проводятся от двух до трех ПЛСС с интервалами 6 — 12 — 24 часа.

7. При перитонитах 5 степени тяжести, а также в случае диагностики осложнений, которые невозможно устранить лапароскопически, оправдан отказ от ПЛСС в пользу открытого лаважа брюшной полости.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Грингауз, Виктор Борисович

1. Андрюсченко В.П., Наконечный Р.Б. Программированные релапаротомии в хирургическом лечении острого гнойного перитонита. //Клиническая хирургия, 1993. № 12. С. 5-7.

2. Анисимов А.Ю. Перитонеостомия в лечении больных с острым разлитым гнойным перитонитом. // Казанский мед. Журнал. 1993.№ 5. С. 321-327.

3. Анисимов А.Ю., Чуприн В.Г., Ярадайкин В.В. Перитонеостомия в хирургии гнойного перитонита// Мат. Первого Московского Международного конгресса хирургов.-М.-1995.-С.48-49.

4. Антоненков Б.М., Беляев М.П. Перитонеальный диализ в лечении разлитого перитонита.// Хирургия.- 1973,- № 7 -С. 70-73.

5. Аскерханов ))) Программированная релапаротомия при перитоните / Аскерханов Г.Р., Гусейнов А.Г., Закиров У.З., Султанов Ш.А.// Хирургия.- 2000.-№ 8.- 20-23.

6. Башков Ю.А., Эдлинский И.Б., Кулинич В.А. К методике дренирования гнойных полостей в неотложной абдоминальной хирургии// Клиническая хирургия.- 1973.- № 8.- С. 71-72.

7. Белый В.Я. Патофизиологические аспекты и пути патогенетической терапии острого разлитого перитонита. // Автореф дисс. . д-ра мед. наук-Л. 1987.

8. Белый И.С. Хорошманенко Н.Н. Бунакова Т.П. и др. Ранняя релапаротомия при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. // Хирургия.- 1978.-№3.-С. 53-55.

9. Белоконев ))) Интраоперационная тактика при несостоятельности швов анастомозов и свищах желудочно-кишечного тракта у больных с послеоперационным перитонитом/ Белоконев В.И., Измайлов

10. Е.П., Варламов Н.А. и др.// Мат. Первого Московского Международного конгресса хирургов.-М.- 1995.- С.143-144.

11. Бондарев ))) Внутрибрюшной лаваж в комплексном лечении больных с острым разлитым перитонитом/ Бондарев В.И., Аблицов Н.П., Базяк А.П., Пипенин А.В. //Хирургия.- 1995.- № 2.- С. 18-20.

12. Борисов И.А. Некоторые особенности перитонита, как аэробно-анаэробной инфекции.// Автореф. дис.канд. мед.наук, Ленинград, 1986.

13. Брехов Е.И., Шаферман М.М., Сунмгалиев Н.М.,и др. Управляемая лапаростомия в хирургии перитонита // Хирургия. 1988. № 12. С. 2328.

14. Брискин Б.С. Классификация перитонита и роль нарушений системы адаптации// Матер, науч.-практ. конфер. посвящ 100-летию П.Л.Сельцовского.-Москва, 1998.-С.11-16.

15. Брискин))) Некоторые аспекты лечения тяжелых форм распространенного перитонита/ Брискин Б.С.,Хачатрян Н.Н., Савченко З.И. и др.//Хирургия.- Приложение.- 2002.-№2.- С. 17-21.

16. Булынин В.И., Глухов А.А. Санация брюшной полости при перитоните // Матер.науч.-практ. конфер. посвящ. 100-летию П.Л. Сельцовского.- Москва,1998.-С.31-35.

17. Бурневич С.З. Энтеральная детоксикация и деконтаминация при распространенном перитоните: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994.

18. Буянов В.М., Ахметели Т.И., Ломидзе Н.Б.Комплексное лечение острого разлитого перитонита// Хирургия.- 1997.-№8.-С. 4-7.

19. Буянов В.М., Родоман Г.В., Лаберко Л.А. Классификация хирургических перитонитов // Тр. I Моск. Междунар. Конгресса хирургов. М., 1995. С. 15-16.

20. Бытка П.Ф., Хотинян В.Ф., Борщ Ю.Д, и др. Открытое лечение послеоперационного перитонита. // Вестник хирургии.- 1988.- т. 141.-№ 10.-С.109-111.

21. Быстрицкий А.А. Дренирование брюшной полости.// Вестник хирургии.- 1988.-№7.-С.31-135.

22. Быстрицкий А.Л. Сравнительная оценка различных методов дренирования брюшной полости // Вестник хирургии. 1992. Т. 145. №11 С. 55-58.

23. Ватазин ))) Терминальная фаза перитонита: 25 лет концепции/ Ватазин А.В., Лобаков А.И., Фомин A.M., Пасов С.А.//Матер. Науч.-практ.конфер.посвящ. 100-летию П.Л. Сельцовского.- Москва, 1998.-С. 17-22.

24. Венглинская Е.А. Естественный иммунитет при аллергическом воспалении ( экспериментальное исследование). // Автореф. дис. д-ра мед.наук Москва 1980.

25. Войно-Ясенецкий В.Ф. Очерки гнойной хирургии. Л.; Медгиз, 1956, 631с.

26. Гельфанд Б.Р.,Гологорский В.А., Бурневич С.З. Абдоминальный сепсис: современный взгляд на нестареющую проблему. Вестник интенсивной терапии, 1997; 1;73-79.

27. Гельфанд Е.Б. Абдоминальный сепсис при перитоните: клиническая характеристика и эффективность антибактериальной терапии: Автореф. дис. . канд. мед наук. М., 1999.

28. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.П., Байгоров Э.Х. Лапаростомия при распространенном перитоните.- Ставрополь, 1991 -180 с.

29. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.П. Перитонит. М.: Медицина,2002.- 237 с.

30. ГлумовВ.Я., Кирьянов Н.А., Баженов Е.Л. Острый перитонит: органопатология, пато-и танатогенез Ижевск. Изд-во Удм. Ун-та. 1993. 184 с.

31. Греков И.И. Материалы к вопросу о лечении разлитых гнойных перитонитов XII съезда хирургов. // М. 1912. 38с.

32. Григорьев Н.И., Булава Г.В., Сидорова Т.Н., Титова Т.И. Характеристика иммунологического статуса у больных с перитонитом. // В кн.: Гнойный перитонит. М. 1979. .44-48.

33. Гуща А.Л., Крылов Ю.Ф., Низов А.А. Острый перитонит. Рязань. 1980 с. 8-11.

34. Демидов Г.И. О классификации перитонита. // Хирургия, 1977, № 8, с. 26-28.

35. Доценко А.П.,Чинченко Е.И., Похно М.М., Окадор Дж. Опыт применения перитонеального диализа в лечении разлитого гнойного перитонита. «Вестник хирургии» 1979 , №9, с. 33-38.

36. Дробков Л.З., Назаров Н.В., Клиническая хирургия 1985, Вып. 1 с. 17-18.

37. Егиазарян В.Т., Некрасов Л.П., Яковенко А.И. и др. Лапаростомия при разлитом гнойном перитоните.// Вестник хирургии, 1986.- т. 136.- №2.- С. 50-52.

38. Ерамишанцев А.К., Кожокару И.Е. О показаниях и технике программированной лапаростомии у больных перитонитом в сочетании с синдромом полиорганной недостаточности //

39. Матер.Первого Московского Межународного конгресса хирургов.-М.-1995.-С.9-10.

40. Ермолов))) Оценка индекса перитонита Манхаймера/ Ермолов А.С., Багдатьев В.Е., Чудотворцев Е.В., Рожнов А.В.//Вестник хирургии,-1996.-Т. 150.-№3 .-С.22-23.

41. Ерюхин И.А., Белый В.Я., Вагнер В.К. Воспаление как общебиологическая реакция. На основе модели острого перитонита. Л.; Наука, 1989; 259с.

42. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Хирургический сепсис (дискуссионные аспекты проблемы)//Хирургия.-2000.- №3.-С.44-46.

43. ЕрюхинИ.А. Хирургия гнойного перитонита. Cosilium medicum 2003 г., т 5,'6.-С. 337-341.

44. Жегулевцева А.П., Ковальчук Л.В., Гордеев А.Н. и др.// Иммунология 1985.- Вып. 4.-С. 66-69.

45. Журавский Л.С. Релапаротомия. Л. Медицина. 1974 .- 151с.

46. Земсков B.C., Процюк А.В., Колесников Е.Б. Лапаротомия и плановые повторные операции в комплексном лечении гнойного панкреатита//Вестник хирургии.- 1988.-№4.-С. 29-32.

47. Иванов Е.М., Парчайкина Н.В. О лечении острого перитонита//Вестник хирургии.- 1978.- №11.-С. 13-15

48. Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Дронов А.Ф., Блинников О.И. Лапароскопия в лечении острой кишечной непроходимости у детей//Хирургия.- 1985.-№7.-С. 11-14.

49. Канорский И.Д., Василькова З.Ф., Суховеров А.С. Ранняя релапаротомия в хирургии органов брюшной полости//Хирургия.-1994.-№6.- С.23-24.

50. Каншин Н.Н., Николаев А.В., Шрамко Л.У. и др. Принципиальные вопросы оперативной тактики при остром гнойном перитоните // Материалы 31-й Всес. Съезда хирургов. Ташкент, 1986. С. 39-40.

51. Каншин Н.Н. Принципы закрытого аспирационно-промывного лечения загрязненных и нагноившихся ран.//Хирургия,- 1989.- №6.-С. 112-115.

52. Каншин Н.Н. Закрытое аспирационно-промывное лечение нагноительных процессов. Москва 1993 г.

53. Караванов Г.Г., Таланчук Е.С. Острый гнойный перитонит и некоторые вопросы его лечения. Материалы X пленума Научного общества хирургов УССР. Киев, 1967, с. 100-102.

54. Каримов))) Дифференцированная терапия при распространенном перитоните/ Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Дурманов Б.Д. и др.// Хирургия.-1993 .-№7.-С.З 5-3 8.

55. Климов В.Н. Релапаротомия после экстренных операций //Вестник хирургии.- 1980.- №3.-С. 3-7.

56. Колесов А.П., Столбовой А.В., Кочеровец В.И. Анаэробные инфекции в хирургии. Л. Медицина 1989,- 160 с.

57. Кригер А.Г. Анаэробный неклостридиальный перитонит: Дис. . докт. Мед. Наук. М., 1990.

58. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии.-М., 1997.- 152с.

59. Кригер))) Лапароскопические операции при лечении перитонита/ Кригер А.Г., Шуркалин Б.К., Черевятенко A.M. и др.// Матер. Первого Московского Международного конгресса хирургов.-М.-1995.-С.115-116.

60. Кузин М.И., Костюченок Б.М., Кулешов С.Е. Анаэробная неклостридиальная инфекция в гнойной хирургии. В кн. « Раны и раневая инфекция, тезисы 2 Всесоюзной конференции. М., 1986, с. 201-202.

61. Кузин М.И. Перитонит. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. Под ред. B.C. Савельева. М. Медицина.-1986.- С.438-448.

62. Кузин М.И., Дадвани С.А., Сорокина М.И. Лечение распространенного гнойного перитонита с полиорганной недостаточностью//Матер. Первого Московсого Международного конгресса хирургов.-М.-1995.-С.6-7.

63. Кузин М И. Актуальные вопросы классификации и лечения распространенногоперитонита//Хирургия.- 1996.- №5.-С.9-15.

64. Лещенко И.Г., Зеркова Б.И., Певзнер Э.Г. Иммунологическая характеристика острых гнойных хирургических заболеваний органов брюшной полости // Хирургия.- 1977.- №8.-С. 59-62.

65. Лобаков А.И., Ватазин А.В., Фомин A.M. Применение экстра корпоральной детоксикации при перитоните в фазе полиорганной недостаточности // Хирургия.-1994.- №7.- С. 19-23.

66. Лобаков А.И., Ватазин А.В., Филижанко В.Н. и др. Программные лапароскопические санации брюшной полости в комплексной терапии разлитого гнойного перитонита. Пособие для врачей. М., МОНИКИ-1998; 13с.

67. Ломидзе Н.Б., Ахметели Т.И. Комплексное лечение острого распространенного перитонита//Хирургия.-1999.-№7.-С.12-15.

68. Луцевич О.Э. Диагностическая и оперативная лапароскопия при заболеваниях и повреждениях органов брюшной полости: Автореф. дис. . докт. мед наук. М. 1993.

69. Луцевич))) Оперативная лапароскопия в лечении разлитого перитонита/ Луцевич О.Э., Прохоров Ю.А., Бегоулов С.М., Соловьев Г.М.// Матер. Первого Московского Международного конгресса хирургов.-М.-1995.-С.26-27.

70. Макарова Н.П., Киршина О.В. Лапаростомия в лечении распространенного перитонита//Хирургия.-2000.-№3.-С.30-32.

71. Макоха Н.С. Открытый метод лечения разлитого гнойного перитонита. Хирургия, 1984; № 8; с. 124-129.

72. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш., Ким И.А. Эндохирургические вмешательства при острых заболеваниях органов брюшной полости. ( Практическое руководство). 1996. Казань. Эндохирургия Татарстана.

73. Малков.И.С., Шаймарданов Р.Ш., Зайнутдинов A.M. и др. Лапароскопическая санация брюшной полости в комплексном лечении перитонита. //Хирургия. 2002. 6. С. 30-33.

74. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В., Щастный А.Т. Распространенный перитонит.-М.-: Триада-Х,1998.- 144с.

75. Маслова М.Г., Шумейко В.М Перитонеальный диализ в комплексном лечении перитонита// Хирургия.- 1977.- № 6.-С.116-119.

76. Мильков Б.О., Стащук В.Ф., Дейбун Г.Д. Хирургическая тактика при перитоните // Вестник хирургии.- 1988.- Т. 141.- № 9.- С. 104106.

77. Молоденков М.И., Жегулевцева А.П.,Алейникова Н.В., Ружикая Е.А. Коррекция нарушений иммунитета в клинике и эксперименте. М.- 1985.-С. 75-77.

78. Мумладзе))) Новая концепция лечения перитонита/ Мумладзе Р.Б., Васильев Н.Т., Колесова О.С и др. // Анналы хирургии.- 1996.-№1.-С.54-61.

79. Мумладзе ))) Перитонеальный диализ при лечении больных с перитонитом / Мумладзе Р.Б., Васльев Н.Т., Якушин С.М. и др.// Матер. Науч.-практ.конфер. посвящ 100-летию П.Л. Сельцовского.-Москва, 1998.-С.28-31.

80. Насонов В.Н., Савицкая К.И., Лобаков А.И. Мониторинг возбудителей брюшной полости и эмпирическая терапия интраабдоминальных абсцесов // Материалы 2-го конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова.- СПб., 1998,- С. 100-101.

81. Нестеров С.С. Метод дренирования брюшной полости при разлитом перитоните// Хирургия.-1981.- №5.-С.98-99.

82. Нихинсон))) Лечение диффузного перитонита/ Нихинсон Р.А., Данилина Е.П., Гитлина А.Г., Кембель В.Р.// Хирургия.-1994.-№ 11.-С.22-25.

83. Нихинсон))) Лечение распространенного перитонита методом фенестрации брюшной полости / Нихинсон Р.А., Данилина Е.П., Кембель В.Р., Здзитовецкий А.Н.//Хирургия.-1994.- №4.-С.31-33.

84. Острый разлитой перитонит. Под редакцией Струкова А.И., Петрова В.И. Паукова B.C. Москва, 1987, 288с

85. Панцырев ))) Прогноз и ежедневная оценка динамики состояния больных перитонитом/ Панцырев Ю.М., Гаспарян С.А., Зарубина Т.В. и др.//Хирургия.- 1993.- № 10.-С. 16-19.

86. Перминова))) Санационная послеоперацонная лапароскопия с бактериологическим экспресс-методом в комплексном лечении больных с распространенным перитонитом/ Перминова Г.И., Родоман Г.В., Соколов А.А. и др.// Вестник хирургии,-1999.-Т. 158.-№4.-С.73-76.

87. Петров В.П. К вопросу о классификации сепсиса// Хирургия.-1999.-№10.-С.9-12.

88. Попов В.А. Перитонит JI. Медицина, 1985, 232с.

89. Рекомендации XXXI Всесоюзного съезда хирургов ( Ташкент, 1986), Хирургия, 1987; 1; 119-21.

90. Решетников Е.А., Шипилов Г.Ф., Чувалов М.В. Дискуссионные вопросы диагностики и лечения хирургического сепсиса// Хирургия.-1999. -№ 10.-С. 13-15.

91. Родионов В.В., Лемиш Г.Т. Промывание брюшной полости в послеоперационном периоде при разлитом гнойном перитоните аппендикулярного происхождения// Хирургия.- 1985.-№9.-С.99-102.

92. Савельев))) Программируемый перитонеальный лаваж в лечении распространенного перитонита /Савельев B.C., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р. и др.//Анналы хирургии.- 1996.-№2.-С.25-29.

93. Савельев))) Выбор лечебной тактики при распространенном перитоните/ Савельев B.C., Филимонов М.И., Подачин П.В. и др.// Анналы хирургии.-1998.-№6.-С.32-36.

94. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А.и др. Абдоминальный сепсис: современная концепция и вопросы классификации //Анналы хирургии.- 1999.-№6.- С.4-8.

95. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит.-М.Медицина, 1979.- 192с.

96. Светухин A.M., Саркисов Д.С., Жуков А.О. Хирургический сепсис-определение понятия. Вопросы терминологии// Хирургия.- 1999.-№10.-С.4-8.

97. Сельцовский П.Л. Разлитые гнойные перитониты. М., Медицина, 1963, 212с.

98. Симонян К.С. Перитонит. М., Москва, 1971, 296с.

99. Совцов С.А. Основные принципы формирования клинического диагноза при перитонитах// Хирургия.-2001.-№2.-С. 18-20.

100. Столбовой А.В. Клиника, диагностика и лечение неклостридиальной анаэробной инфекции.// Автореф. Дис. канд. мед. наук, Ленинград, 1981.

101. Таланчук Е.С., Караванов Г.Г. О классификации перитонита // В кн. : Актуальные вопросы клинической хирургии. Львов. 1968. С. 117-119.

102. Федоров В.Д. Лечение перитонита. М.: Медицина, 1974.

103. Флоренский Н.Д. О дренировании брюшной полости при разлитом гнойном перитоните // Вестник хирургии.- 1958.Т 80.-№1.-С.116-118.

104. Хачатрян Н.Н. Формирование защитно-адаптивных механизмов и их коррекция при перитоните.// Автореф. Дис. . д-ра. мед наук. М. 1995.

105. ХрупкинВ.И., ЩелоковА.Л. Эффективность применения метода лапаростомии при перитоните после сочетанных ранений брюшной полости// Матер. Первого Московского Международного конгресса хирургов.-М.-1995 .-С.51-52.

106. Цацаниди К.Н., Богомолова Н.С., Туганбеков Т.У. Роль анаэробной неклостридиальной микрофлоры при перитоните // Хирургия.- 1985.-№ 4.-С.56-58.

107. Шабунин А.В. Промывание брюшной полости во время и после операции по поводу разлитого гнойного перитонита // Вестник хирургии.- 1977.-Т.119.-№ 9.-С.25-28.

108. Шалимов А.А., Шапошников В.И., Пинчук М.П. Острый перитонит. Киев: Наукова думка, 1981.-287с

109. Шаферман М.М. Лечение перитонита управляемой лапаростомией: Дис. докт. мед. наук. М., 1993.

110. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А., ВладимировВ.Г. Гнойный перитонит. М.: 1111 « Чертановская типография», 1993.-143с.

111. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Ржебаев К.Э. Череватенко A.M. Возможности лапароскопической хирургии в лечении заболеваний, осложненных перитонитом //Эндоскопическая хирургия.-1998.-№ 1.-С.7-10.

112. Шуркалин Б.К., Кригер А.Г., Горский В.А. и др. Способы завершения операции при перитоните //Хирургия.-2000.-№2.-С.ЗЗ-37.

113. Шуркалин Б.К. Гнойный перитонит. М. Два мира Прин. 2000. 223 с.

114. Эндер Л.А., Лобаков А.И., Ватазин А.В. и др. Выбор метода экстракорпоральной детоксикации при гнойном перитоните.//Анестезиология и реаниматология.-1989.-№3.-С.25-28.

115. Яковлев С.В. Современный взгляд на антибактериальную терапию интраабдоминальных инфекций.СопБШшп medicum 2001. Т 4. N 6 С 304-312.

116. Ярема))) Экспресс-диагностика токсичности биологических сред у хирургических больных/ Ярема И.В., Неустроев Д.Г., Неустроев Г.В. и др.//Анест. и реанимат.-1998.-№4С.29-31.

117. Adam U, Ledwon D, Hopt UT. Programmed lavage as a basic principle in therapy of diffuse peritonitis// Langenbecks Arch Chir. 1997. V. 382. N4.,P. 18-21.

118. Agahan F., Joo JS, Weiss EG, Wexner SD. Intraoperative laparosopic complications. Are we getting better?// Dis Colon Rectum. 1996. N 39. P. 14-19.

119. Ahrenholz D.H. Effect of intraperitoneal fluid on mortality of E. coli peritonitis // Surg. Form. 1979. V. 30. P. 438-484.

120. Amorotti C., Mosca D, Palladino L, et al// Postoperative peritonitis. The criteria for a reintervention //Minerva Chir. 1999. Vol. 54. N 9.P. 597-605.

121. Anderson E.D., Mandelbaum D. M., Ellison E. et.al. Open packing of the peritoneal cavity in generalized bacterial peritonitis // Am. J. Surg. 1983. V. 145. N 1. P. 131-135.

122. Balague C, Targatona EM, Pujol M, et al. Peritoneal response to a septic challenga. Comparison between open laparotomy, pneumoperitoneum laparoscopy, and wall lift laparoscopy.// Endosc.1999. V. 13. N8. P. 792-796.

123. Bartels H., Barthlen W. The therapeutic results of programmed relaparotomy in diffuse peritonitis // Chirurg. 1992, Mar. V. 63. N 3. P. 174-180.

124. Berger D, Buttenschoen K, Management of abdominal sepsis//Langenbecks Arch. 1998. V. 383. N 1. P. 35-43.

125. Bradley S.J., Jurkovich G.I.,Pearlman N., Stiegmann G.V. Controlled open drainage of severe intra-abdominal sepsis // Arch. Surg. 1985. V. 120 N5. P. 629-631.

126. Billing A, Frohlich D, Mialkowskyj O, et al, Treatment of peritonitis with staged lavage: prognostic criteria and course of treatment.// Langenbecks Arch Chir. 1992. V. 377. N. 5. P. 305-313.

127. Bosscha K, Hulstaert PF, Visser MR, et al. Open management of the abdomen and planned reoperations in severe bacterial peritonitis // Eur J2000. V. 127. N 2. P. 178-184.

128. Bruch HP, Woltrnann A, Eckmann C. Surgical management of peritonitis and sepsis // Zentralbl Chir. 1999. V. 12. N.3. P. 176-180.

129. Brugger LE, Seiler CA, Mittler M, et al. New approaches to the treatment of diffuse peritonitis. // Zentralbl Chir. 1999. V. 124. N 3. P. 181-186.

130. Butter J.A., Huang J., Wilson S.E. Repeated laparotomy for postoperative intra-abdominal sepsis // Arch. Surg. 1987. V. 122 N 6. P. 702-705. Chang Т. M. Artificial cells. Springfield (Illinois): Charles Thomas P ublisher, 1975.

131. Christou NV, Barie PS, Dellinger EP, et al. Surgical Infection Society intra-abdominal study. Prospective evaluation of management techniques and outcome//Arch. 1993. N 128. P. 193-199.

132. Chylak J, Michalska W, Drews M, et al. Peritonitis determined by the site of intra-abdominal surgery//Med Dosw Mikrobiol. 2000 V. 51. N 3-4. P. 357-362.

133. Coburg AJ, Carus T, Kempf U. Laparoscopy in intra-abdominal infection. Its diagnostic value and therapeutic possibilities//Zentralbl Chir. 1999. V.124. N 12. P. 1137-1142.

134. Collet D. Reynolds MA, Klar E, Siow Y, Trachtenberg L Vitale G. Intraabdominal clearance after either laparoscopic or open surgery. An experimental study. Surg Endonsc 1994 8: 505.

135. Darling G.E., Duff J.H., Mustard R.A., Finley R.J. Multiorgan failure in critically ill patients // Can. J. Surg. 1988. V.3 l.N 3. P. 172-176.

136. Donire L.P., Perisat J., Saric J. et al. Laparotomy: an exceptional procedure in the tretment of very serious cases of peritonitis // Ann. Chir. 1982. V.36.N6. P. 433-436.

137. Dupre A., Frere G., Guiqnier M., Peralta J.L. Controlled evisceration in socalled terminal peritonitis // Nouv. Presse Med. 1979. V. 8. P. 32573258.

138. Evaldson G., Heimdahl A.,Kager L., Nord C.E. The normal human anaerobic microflora // Scand J. Infect. Dis. 1982. V.35. N 1. P. 9-15.

139. Finegold S.M. Anaerobic bacteria in human disease // N.Y. Acad. Press., 1977.

140. Finegold S.M. Anaerobic infection // Surg. Clin. N. Amer. 1980. V. 60.P.49-64.

141. Garcia-Sabrido J.L., Quintans A., Polo J.R.: Lavado peritoneal postoperatorio continuo (LPPC) enperitonitis de alto riesgo (PAR).//Cir Esp. 1985.N 39. P. 73.

142. Goor H, Hulsebos RG, Bleichrodt RP. Complications of planned relaparotomy in patients with severe general peritonitis//Eur J Surg. 1997. V. 163. N. 1. P. 61-66.

143. Griffen M, Ochoa J, Boulanger B.R. A minimally invasive approach to bile peritonitis after blunt liver injury//Am Surg. 2000. V. 66. N. 3. P. 309-312.

144. Hallerback В., Andersson C., Englund N. et.al. A prospective randomized study of continuous peritoneal lavage postoperatively in the treatment of the purulent peritonitis // Surg. Gyn. Obst. 1986. V. 163. N 5. P. 433-436.

145. Hau T, Ohmann C, Wolmershauser H, et al. Planned relaparotomy vs relaparotomy on demand in the treatment of intra-abdominal infections. The Peritoniis Study// Arch. 1995. N 130.P.1193-1197.

146. Hau T, Ahrenholz DH, Simmons RL. Secondary bacterial peritonitis: the biologic basis of treatment// Curr Probl Surg. 1979. N 16. P. 1-65.

147. Hoffman J., Lanng C., Shokouh-Amiri M.H. Peritoneal lavage in the diagnosis of acute peritonitis // Amer. J., Surg. 1988. V. 155. N 2. P. 359360.

148. Hoskovec D, Antos F. Biliary peritonitis// Rozhl Chir. 2000. V. 79. N 7. P. 286-290.

149. Hubens G, Lafaire C, De Praeter M, et al. Staged peritoneal lavages with the aid of a Zipper system in the treatment of diffuse peritonitis//Acta Chir Belg. 1994. V. 94. N 3. P. 176-79.

150. Hunt J.L. Generalized peritonitis. To irrigate or not to irrigate the abdominal cavity // Arch. Surg. 1982. V. 117. N 2. P. 209-212.

151. Jacobi CA, Ordemann J, Bohm B, et al. Does laparoscopy increase bactremia and endotoxemia in a peritonitis model?// Surg Endosc 1997. N 11. P. 235-238.

152. Janczy J. Use of planned intermittent peritoneal lavage (open adomen) in severe forms of peritonitis due to gynecologic-obstetric procedures// Ginecol Pol. 1995. V. 66. N 6. P. 335-339.

153. Jiffry В A, Sebastian MW, Amin T, Isbister WH. Multiple laparotomies for intra-abdominal ifection.// Aust N Z J 1998. V. 68. N 2. P. 139-142.

154. Kinney E.V. Open treatment of peritonitis: an argument against // Adv. Surg. 1987. V.21.P. 19-21.

155. Koperna T, Schulz F. Relaparotomy in peritonitis: prognosis and treatment of patients with persisting intraabdominal enfection// World J Surg 2000. V. 24.N 1. P. 32-37.

156. Kunin N, Bansard JY, Letoquart JP et al. Prognostic factors for peritonitis in elderly paients. Multifactoril statistical analysis apropos of 216 cases// Chir 1991. V. 128. N 11. P. 481-486.

157. Lau W.Y., Teoh-Chan С. H., Fan S. T. et al. The bacteriology and septic complication of patient with appendicitis // Ann. Surg. 1984. V. 200. N5. P. 576-581.

158. Leiboff A. R., SorofFH.S. The treatment of generalized peritonitis by closed postoperative peritoneal lavag // Arch. Surg. 1987. V. 122. N 9. P. 1005-1010.

159. Lennard TWJ, Shenton BK, Borzotta A, et al. The influence of surgical operations on components of the human immune system// Br J Surg. 1985. N72. P. 771-776.

160. Levy E. Principles of surgery for diffuse peritonitis. Management of the abdominal wall. (French).// Ann. Chir. 1985. N 39. P. 547.162. binder MM, Schafer G. Postoperative peritonitis// Langenbecks Arch Chir Suppl Kongressbd 1991. P. 141-146.

161. Maddaus M.A. Leave the abdomen open for peritonitis: yes, no, may be?// Adv. Surg. 1987. V. 21. P. 1-17.

162. Maetani S, Tobe T. Open peritoneal drainage as effective treatment of advanced peritonitis// Surgery. 1981. N 90. P. 804-809.

163. Mastboom W.J.B., Kuypers H.H.C., Schoots F.J., Wobbes T. Small-bowel perforation complicating the open treatment of generalized peritonitis//Arch. 1989. N 124. P.689.

164. Miner DW., Levine RL. Microbiologic effects of atmospheric conditions used in operative laparoscopy// J Reprod Med. 1993. N 38. P. 531-533.

165. Montravers P, Lepers S, Popesco D. Postoperative management. Critical care in intra-abdominal infection after surgical intervention// Press Med. 1999. V. 28. N 4. P. 196-202.

166. Mughal MM, Bancewicz J, Irving MH. Laparostomy: a technique for the management of intractable intra-abdominal sepsis// BR J Surg. 1986. N 73. P. 253-259.

167. Nathens AB, Rotstein OD. Therapeutic options in peritonitis// Sarg Clin North Am. 1994. N 74. P. 677-692.

168. Navez B. Tassetti V, Scohy JJ, et al. Laparoscopic management of acute peritonitis// Br J Surg. 1998. N 85. P. 32-36.

169. Noon G. P., Beall A.C., Jordan J.L. Clinical evaluation of peritoneal irrigation with antibiotic solution // Surgery. 1967. V. 62. P. 73-78.

170. Nord C.E., Kager L. The normal flora of gastrointestinal tract // Neth. J. Med. 1984. V. 27. P. 249-252.

171. Ohmann C.Hau Т., Yang Q, Wacha H. Prognostic modeling in peritonitis. Peritonitis Study Group of the Surgical Infection Society Europe//Eur J Surg. 1997. V. 163. N 1. P. 53-60.

172. Olejnik J, Mraz P, Vician M. Laparostomy in the treatment of severe intra-abdominal infections//Chir. 1999. V. 78. N 4. P. 166-170.

173. Onderdonk A.B., Bartlett J.G., Lonie T.J. Microbial synergy in experimental intra-abdominal abscess // Inf. Immun. 1979. V.13. P. 2226.

174. Pare Y, Frileux P, Vaillant JC, et al. Postoperative peritonitis originating from the duodenum: operative management by intubation and continuous intraluminal irrigation//Surg. 1999. V. 86. N 9. P. 1207-1212.

175. Penninckx FM, Kerremans RP, Lauwers PM. Planned relaparotomies in the surgical treatment of severe generalized peritonitis from intestinal origin//World J Surg. 1983. N 7. P. 762-766.

176. Reith HB. Therapy of peritonitis today. Surgical management and adjuvant therapy Strategies//Langenbecks Arch Chir. 1997. V. 382. N 4.-S. l.P. 14-17.

177. Rizk N, Barrat C, Faranda C, et al. Laparoscopic treatment of generalized peritonitis with diverticular perforation of the sigmoid colon//Chir. 1998. V. 123. N 4. P. 358-362.

178. Robertson GS,Wemyss-Holden SA, Maddern GJ. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcers. The role of laparoscopy in generalized peritonitis//Ann R Coll Surg. 2000. V. 82 N 1. P. 6-10.

179. Saha SK. Efficacy of metronidazole lavage in treatment of intraperitoneal sepsis. A prospective study// Dig Dis Sci. 1996. V. 41. N 7. P. 1313-1318.

180. Schein M, Gecelter G, Freinkel W, et al. Peritoneal lavage in abdominal sepsis. A controlled clinical study//Arch Surg 1990. N 125. P. 1132-1135.

181. Schein M. Planned reoperations and open management in critcal intraabdominal infections: prospective experience in 52 cases//Surg. 1991. N 15. P. 537-545.

182. Schein M., Saadia A., Decker G. Intraoperative peritoneal lavag // Surg.Gyn. Obs. 1988.V. 166. N 2. P. 187-195.

183. Schuck J.M. Newer concepts in intra-abdominal infection // Amer. Surg. 1985. V. 51. N6. P. 304-308.

184. Simon G.L., Gorbach S.L. Intestinal microflora // Med. Clin. N. Am. 1982 V. 66. N3. P. 557-574.

185. Sleeman D, Sosa JL, Gonzalez A, et al. Reclosure of the open abdomen//Surg. 1995. V.180. N 2. P. 200-204.

186. Steinberg D. On the peritoneal cavity open in acute generalized suppurative peritonitis // Amer. J. Surg. 1979. V. 137. P. 216-220.

187. Stephen M„ Loewenthal J. Continuing peritoneal lavage in high-risk peritonitis// Surg. 1979. N 85. P. 603-606.

188. Swann H, Hughes D, Diagnosis and management of peritonitis//Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2000. V. 30. N 3. P. 603-615.

189. Teichmann W, Wittmann DH, Andreone A. Scheduled reoperations (etappenlavage) for diffuse peritonitis// Arch Surg. 1986. N 121. P. 147152.

190. Vedral J, Antos F, Mares R. Laparostomy as a part of intensive surgical care // Rozhl Chir. 1993. V. 72. N 7. P.334-336.

191. Walsh RM, Popovich MJ, Hoadley J. Bedside diagnostic laparoscopy and peritoneal lavage in the the intensive care unit//Surg. 1998. V. 12. N 12. P. 1405-1409.

192. Wash G.L., Chiasson P., Hedderich G. et al. Laparostomy in the treatment of peritonitis // Surg. N. Amer. 1988. N 1. P. 25-40.

193. Winkeltaut GJ, Wolgast H, von Franque U. Treatment of septic complications secondary peritonitis// Chir. 2000. V. 124. N 4. P. 19-22.

194. Wittmann DH. Operative and nonoperative therapy of intraabdominal infections//Infection. 1998. V. 26. N 5. P. 355-341.

195. Wittman D.H. Intra-abdominal infection introduction // World J. Surg. 1990. V. 14 N 2. P. 218-226.

196. Wittman D.H. Intra-abdominal infection. Pathophysiology and treatment. N.Y.: Marcel Dekker, 1991.

197. Wittman D.H., Teichman W., Frommelt L. Die Bedentung der infectionserreger fur die Therapic der utrigen Peritonitis // Chirurg. 1985. V. 56. N 6. P. 363-366.