Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лапароскопические операции при генерализованном раке ободочной кишки

На правах рукописи

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ ГЕНЕРАЛИЗОВАННОМ РАКЕ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ

14.01.17 - хирургия, 14.01.12 - онкология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

7 / v.-1,,, \ ¿и iJ

005062303

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии №2 (зав. кафедрой -доктор медицинских наук, профессор Хатьков И.Е.) лечебного факультета Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» (ректор -заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Янушевич О.О.) Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

Заведующий кафедрой факультетской хирургии №2 лечебного факультета, доктор медицинских наук, профессор - ХАТЬКОВ Игорь Евгеньевич; главный научный сотрудник хирургического отделения №3 (онкопроктологического) ФГБУ «РОНЦ им. H.H. Блохина» РАМН, доктор медицинских наук, профессор - БАРСУКОВ Юрий Андреевич.

Официальные оппоненты:

Луцевич Олег Эммануилович - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России; Петерсон Сергей Борисович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Ведущее учреждение:

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России.

Защита состоится » LLS-OttJ 2013 r. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан « с > » -V GuJ? 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Ярема Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. По данным ВОЗ в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями рак ободочной кишки занимает четвертое место в мире. Ежегодно в России регистрируется около 30 ООО больных с данной патологией, а умирает - 12 ООО (Давыдов М. И., Аксель Е. М., 2010 г.). Почти у каждого третьего больного (29,4%), при первичном обращении в специализированные учреждения, диагностируют IV стадию заболевания. Наиболее часто (до 80%) рак ободочной кишки метастазирует в печень, реже в другие органы (легкие, яичники, головной мозг).

В России повышенный интерес к лечению генерализованного колоректального рака обусловлен неуклонным ростом заболеваемости, высокой частотой запущенных форм опухолевого процесса и отсутствием улучшения отдаленных результатов. Достижения современной медицины позволили расширить показания к выполнению оперативных вмешательств при диссеминированном колоректальном раке. Последние исследования обосновали целесообразность циторедукгивных операций в объеме удаления первичного очага даже у больных с множественными метастазами в печени и других органах (Алиев В. А., Барсуков Ю. А., 2007).

Широкое развитие эндовидеохирургических операций в современной медицинской практике позволило выявить ряд важных преимуществ данного метода по сравнению с лапаротомным доступом: малая травматичность; минимальный объем интроперационной кровопотери и осложнений со стороны операционной раны; ранние сроки восстановления моторики кишечника; предупреждение развития спаечного процесса в брюшной полости; уменьшение потребности в обезболивающих препаратах; минимальные сроки реабилитации и выписки из стационара. (Александров В. Б., 2001; Луцевич О. Э. с соавт., 2008; Хатьков И. Е. с соавт., 2008; Bretagnol F. et al., 2008).

Внедрение лапароскопического метода в онкологическую практику долгие годы не имело широкого распространения в связи с отсутствием исследований,

подтверждающих его безопасность у этой категории пациентов. На данный момент получены результаты ряда многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований (COST, Barcelona trial, CLASSIC, COLOR, COLOR-2), подтверждающих отсутствие различий по непосредственным и отдаленным результатам между лапароскопическим методом и традиционным лапаротомным доступом при выполнении операций у больных колоректальным раком.

В современной литературе существуют лишь единичные публикации отражающие возможность выполнения циторедуктивных операций лапароскопическим методом при колоректальном раке. Однако, результатов исследований, посвященных анализу выполнения эндовидеохирургических операций в программе лечения больных диссеминированным раком ободочной кишки на данный момент нет, поэтому это является актуальной проблемой онкопроктологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обоснование целесообразности выполнения лапароскопических циторедуктивных операций у больных диссеминированным раком ободочной кишки.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить технические аспекты выполнения лапароскопических циторедуктивных операций у больных генерализованным раком ободочной кишки.

2. Проанализировать течение раннего послеоперационного периода у больных метастатическим раком ободочной кишки с использованием лапароскопического метода и лапаротомного доступа.

3. Сравнить результаты 2-х летней выживаемости больных диссеминированным раком ободочной кишки после выполнения лапароскопических вмешательств и операций лапаротомным доступом.

4. Разработать показания и противопоказания к выполнению циторедуктивных операций лапароскопическим методом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Впервые разработаны и внедрены в онкологическую практику показания и противопоказания к выполнению лапароскопических циторедуктивных операций у больных диссеминированным раком ободочной кишки.

Проведен анализ технических особенностей эндовидеохирургических вмешательств у больных метастатическим раком ободочной кишки по следующим параметрам: характер интраоперационных осложнений и объем кровопотери; влияние локализации, местного распространения первичной опухоли и сопутствующей патологии на продолжительность оперативного вмешательства.

Изучены особенности раннего послеоперационного периода: сроки активизации пациентов, восстановление перистальтики и пассажа по кишечнику, начало перорального питания, длительность применения наркотических анальгетиков и продолжительность госпитализации, время начала проведения послеоперационной химиотерапии.

Выполнена сравнительная оценка 2-х летних результатов лечения больных генерализованным раком ободочной кишки после циторедуктивных операций лапароскопическим и лапаротомным методом.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

На основании проведенных клинических исследований и полученных результатов показана целесообразность выполнения эндовидеохирургических циторедуктивных вмешательств при генерализованном раке ободочной кишки, так как это позволяет избежать тяжелых осложнений со стороны первичной опухоли, уменьшает риск развития ранних послеоперационных осложнений, сокращает время реабилитации и сроки до начала проведения послеоперационной химиотерапии.

Определен перечень необходимых и достаточных методов обследования для выполнения эндовидеохирургических вмешательств.

Выявлены показания и противопоказания к выполнению циторедуктивных операций лапароскопическим методом.

Расширены показания к оперативному лечению больных диссеминированным раком ободочной кишки за счет внедрения малоинвазивных эндовидеохирургических технологий.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных генерализованным раком ободочной кишки возможно выполнение лапароскопических циторедуктивных операций с соблюдением принципов онкологического радикализма при местном удалении опухоли без увеличения частоты интраоперационных осложнений.

2. Выполнение циторедуктивных операций при диссеминированном раке ободочной кишки лапароскопическим методом позволяет ускорить реабилитацию больных в раннем послеоперационном периоде и сократить время до начала проведения химиотерапевтического лечения.

3. Непосредственные результаты лечения больных метастатическим раком ободочной кишки после выполнения лапароскопических и открытых циторедуктивных операций не имеют достоверных различий по количеству послеоперационных осложнений.

4. Результаты общей 2-х летней выживаемости после выполнения циторедуктивных операций лапароскопическим методом и лапаротомным доступом сопоставимы

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выводы, практические рекомендации, основные положения данного исследования внедрены и используются в клинической практике хирургического отделения №3 (онкопроктологического) ФГБУ «РОНЦ имени Н.Н.Блохина» РАМН, хирургического отделения ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Апробация диссертации состоялась 12 апреля 2013 г. на расширенной конференции кафедры факультетской хирургии №2 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России и «Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии» Департамента здравоохранения г. Москвы.

Основные положения и результаты исследования были представлены на:

1. VI Съезд онкологов и радиологов стран СНГ (г. Душанбе, 1-4 октября,

2010 г.);

2. 7"th International European Federation for Colorectal Cancer Congress. Surgical Congress: Multidisciplinary treatment of Colorectal Cancer (Austria, Vienna, 28-30 April, 2011 y.);

3. II съезд колопроктологов стран СНГ, III съезд колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы (г. Одесса, 18-20 мая,

2011 г.);

4. 19"th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Turin, Italy, 15-18 June, 2011 y.);

5. Eurasian Colorectal Technologies Association 2nd Biennial Meeting: New Technologies in Colorectal Surgery (Turin, Italy, June 15-17th, 2011 y);

6. Материалы III Всероссийского съезда колопроктологов (г. Белгород, 1214 октября 2011 г.);

7. European Multidisciplinary Colorectal Cancer Congress (Prague, Czech Republic, 15-17 April, 2012 y.);

8. 20"th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery (Brussels 20-23 June 2012 y.);

9.. Eurasian Colorectal Technologies Association. 2nd Biennial Meeting: New Technologies in Colorectal Surgery (Turin, Italy, June 15- 17th 2011 y.);

10. Научно-практическая конференция молодых ученых МГМСУ имени А.И. Евдокимова (г. Москва 2012 г.);

11. XVI Российский онкологический конгресс (г. Москва 2012 г.);

12. Всероссийский симпозиум молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии» (г. Москва, 29-30 ноября 2012 г.);

13. 8"th International congress of European Federation for Colorectal Cancer (Vienna, Austria, April, 4th - 6 th, 2013 y.).

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 6 - в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук («Колопроктология», «Анналы хирургии», «Хирург», «Вестник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН», «Онкологическая колопроктология»).

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Степень личного участия в научной работе составляет более 80% и основана на личном участии в диагностике и лечении пациентов диссеминированным раком ободочной кишки; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций; проведении медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлениях на научно-практических конференциях и конгрессах.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (150 литературных источника, из которых 36 — отечественных и 114 - зарубежных). Текст иллюстрирован 9 диаграммами, 27 таблицами и 21 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика больных и методов исследования

В основу работы положен анализ результатов лечения 89 пациентов раком ободочной кишки Т,-^ любое М)а_ь (кроме больных с канцероматозом брюшины и распространением первичной опухоли на соседние органы - Т4Ь) с синхронными отдаленными метастазами, которым в плане лечения на первом этапе выполнена циторедуктивная операция. Эти больные были разделены на 2 группы: в основной (44 пациента) — циторедуктивная операция выполнена лапароскопическим методом, в контрольной (45 пациентов) - лапаротомным доступом. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, локализации и гистологическому строению опухоли, сопутствующей патологии.

Локализация и распространенность опухоли в ободочной кишке являются одними из важнейших факторов, которые наряду с расположением и количеством синхронных отдаленных метастазов определяли объем оперативного вмешательства. Распределение больных в зависимости от локализации первичной опухоли в отделах ободочной кишки представлено в таблице 1.

Таблица 1

Локализация первичной опухоли

Локализация первичной Основная группа, Контрольная группа,

опухоли чел (%) чел (%)

Слепая кишка 1 (2,27) 1 (2,22)

Восходящая ободочная кишка 5 (11,36) 6 (13,33)

Печеночный изгиб ободочной

кишки 2 (4,55) 4 (8,89)

Поперечная ободочная кишка 2 (4,55) 4 (8,89)

Нисходящая ободочная кишка 4 (9,09) 3 (6,67)

Сигмовидная ободочная кишка 30(68,18) 27 (60)

Всего: 44 (100) 45 (100)

По морфологическому строению у всех пациентов опухоли были представлены аденокарциномой различной степени дифференцировки: высокодифференцированная аденокарцинома верифицирована у 9 (10,11%),

умереннодифференцированная - 68 (76,40%), низкодифференцированная - 6 (6,74%) больных, и у 6 (6,74%) пациентов была выявлена слизистая аденокарцинома. В исследовании преобладали больные с первичной опухолью, имеющей строение умереннодифференцированной аденокарциномы, распространяющейся на все слои стенки кишки до субсерозного слоя - Т3 (86,36% в основной и 80% - в контрольной группах соответственно).

Метастатическое поражение регионарных лимфатических узлов различной степени диагностировано у 33 (75%) пациентов основной, и 37 (82,22%) больных контрольной групп.

Распределение пациентов по локализации, распространенности отдаленных метастазов и количеству пораженных органов приведено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных в зависимости от количества и локализации

метастазов

Локализация отдаленных Основная группа, Контрольная

метастазов чел. (%) группа, чел. (%)

Печень 38 (86,36) 35 (77,78)

Легкие 2 (4,55) 3 (6,67)

Печень + легкие 3 (6,82) 3 (6,67)

Метастазы в другие органы 1 (2,27) 4 (8,89)

Метастазы в один орган М 1 а 39 (88,64) 38 (84,44)

Метастазы в два органа М 1 b 5(11,36) 7 (15,56)

Солитарный метастаз печени 6 (14,63) 5(13,16)

Единичные метастазы печени 11 (26,83) 11 (28,95)

Множественные метастазы печени 24 (58,54) 22 (57,89)

Метастазы в левое легкое 1 (20,00) 1 (16,67)

Метастазы в правое легкое 2 (40,00) 1 (16,67)

Двухстороннее поражение легких 2 (40,00) 4 (66,67)

Солитарный метастаз легкого 0 1(20)

Единичные метастазы легких 2 (33,33) 2 (40,00)

Множественные метастазы легких 4 (66,67) 2 (40,00)

Большинство больных, включенных в исследование, имели множественное билобарное метастатическое поражение печени и множественные двухсторонние метастазы в легких.

При изучении анамнеза установлено, что различные осложнения со стороны первичной опухоли отмечались более чем у 50 % больных. Анализ осложнений, обусловленных первичной опухолью приведен в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика осложнений, обусловленных первичной опухолью

Вид осложнения Основная группа, чел. (%) Контрольная группа, чел. (%)

Субкомпенсированная кишечная непроходимость 14(31,82) 15 (33,33)

Периодические кровотечения из опухоли 7(15,91) 7 (15,56)

Токсико-анемический синдром 3 (6,82) 5(11,11)

Общее количество осложнений 24 (54,55) 27 (60,00)

Также необходимо отметить, что у 40 (90,91%) пациентов основной и 37 (82,22%) пациентов контрольной групп при обследовании выявлено наличие сопутствующих заболеваний нехирургического профиля, при этом наличие сочетанной патологии диагностировано у 27 (61,36%) и 26 (57,78%) пациентов основной и контрольной групп соответственно (таблица 4).

Таблица 4

Характеристика сопутствующей патологии

Вид сопутствующей патологии Основная Контрольная

группа, чел. группа, чел

ИБС 28 25

Артериальная гипертензия I ст 3 4

Артериальная гипертензия II ст 21 20

Артериальная гипертензия III ст 7 5

Аритмия 2 1

Сахарный диабет средней тяжести 3 3

Сахарный диабет тяжелого течения 2 1

Избыточный вес (ИМТ 25-29,9) 24 25

Ожирение I степени (ИМТ 30-34,9) 5 8

Ожирение II степени (ИМТ 35-39,9) 1 1

ХОБЛ 2 3

Заболевание ЖКТ: 6 4

Язвенная болезнь желудка 2 2

Язвенная болезнь 12-перстной кишки 4 2

ДЭП 3 2

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всем больным (89), на первом этапе в плане лечения были выполнены циторедуктивные операции в объеме удаления первичной опухоли или первичной опухоли и отдаленных метастазов. Данные об объеме оперативных вмешательств представлены в таблице 5.

Таблица 5

Характеристика оперативных вмешательств

Объем оперативного лечения Основная группа, чел. (%) Контрольная группа, чел. (%)

Правосторонняя гемиколэктомия 9 (20,45) 13 (28,89)

Левосторонняя гемиколэктомия 4 (9,09) 4 (8,89)

Резекция сигмовидной кишки 24 (54,55) 18 (40,00)

Дистальная резекция сигмовидной кишки 3 (6,82) 2 (4,44)

Обструктивная резекция (операция Гартмана) 4 (9,09) 8 (17,78)

Всего: 44 (100) 45 (100)

У 4 (9,09%) пациентов основной и 8 (17,78%) больных контрольной групп выполнена операция Гартмана из-за выраженных нарушений кишечной непроходимости. Межкишечный анастомоз сформирован у 40 (90,91%) пациентов основной и у 37 (82,22%) пациентов контрольной групп.

Одномоментное удаление первичной опухоли и отдаленных метастазов выполнялось в тех случаях, когда общее состояние пациента, количество и локализация метастазов, позволяло проводить симультанную операцию. Характеристика операций на органах, пораженных метастазами приведена в таблице 6.

Таблица 6

Объем оперативных вмешательств на органах, пораженных метастазами

Операции на метастазах Основная группа, чел., (%) Контрольная группа, чел., (%)

Одномоментные R-0 резекции

Резекция печени 1 (2,27) 0(0)

Тубоварэктомия 1 (2,27) 0(0)

Экстирпация матки с придатками 0(0) 1 (2,22)

Экстирпация большого сальника 0(0) 1 (2,22)

Поэтапные R-0 резекции

Резекция легкого 1 (2,27) 2 (4,44)

Операции на печени: 10(22,73) 7(15,56)

правосторонняя гемигепатэктомия 4 (9,08) 2 (4,44)

левосторонняя гемигепатэктомия 2 (4,54) 1 (2,22)

резекция метастазов печени 4 (9,08%) 4 (8,89%)

Общее количество И-О резекций: 13 (29,55%) И (24,44%)

Полное удаление первичной опухоли и отдаленных метастазов (R-0) удалось выполнить 13 (29,55%) пациентам основной и 11 (24,44%) пациентам контрольной групп.

Для сравнения качества и объема лимфодиссекции после циторедуктивных операций нами изучены удаленные лимфатические узлы. Всего было исследовано 1118 лимфатических узлов. В контрольной группе количество удаленных лимфатических узлов составило - 552 (среднее количество - 12); в основной группе - 566 (среднее количество - 13). Таким образом, уровень лимфодиссекции в основной и контрольной группах соответствовал общепринятым стандартам.

Технические особенности лапароскопических операций проанализированы по длительности оперативного вмешательства. Среднее время операции в основной группе составило 230,1 ± 51,3 мин. (медиана времени - 210 мин.), в контрольной - 130,6 ± 38,6 мин. (медиана - 120 мин.), р<0,05. Следует отметить, что длительность операции во многом зависит от кривой обучения хирурга, и при накоплении опыта выполнения более 30 лапароскопических вмешательств отмечалась тенденция к снижению этого показателя.

В исследовании изучено влияние индекса массы тела на длительность оперативного вмешательства. В основной группе у пациентов с нормальной массой тела среднее время оперативного вмешательства составило 174,44 ± 7,68 мин. (медиана - 180 мин.); в группе с избыточной массой тела - 186,04 ± 8,97 мин. (медиана - 180 мин.); при ожирении I степени - 234,44 ± 22,97 мин. (медиана - 234,44 мин.); у пациентов с II степенью ожирения - 295 ±21,21 мин. (медиана - 295 мин). В контрольной группе соотношение было следующим: у больных с нормальной массой тела среднее время оперативного вмешательства составило 96,67 ± 20 мин. (медиана - 90 мин.); при ожирении I степени -163,57 ± 15,47 мин. (медиана времени - 155 мин.); при ожирении II степени -226,67 ± 23,09 мин. (медиана составила - 240 мин). Как видно из приведенных данных, у пациентов с избыточной массой тела время оперативного вмешательства значительно увеличивалось. Особенно это заметно на примере эндовидеохирургических операций, что обусловлено затруднением навигации и визуализации анатомических структур на этапе мобилизации опухоли и лимфодиссекции.

Нами проведен анализ интраоперационной кровопотери как фактора, отражающего объем хирургической травмы. Средний объем интраоперационной кровопотери у пациентов основной группы составил 334,1 ± 91,35 мл (медиана - 300 мл), у пациентов контрольной группы -1233,3 ± 120,1 мл (медиана - 1200 мл). Операции, сопровождающиеся незначительной кровопотерей, были отмечены у 35 (79,55%) пациентов основной и у 7 (15,56%) больных контрольной групп. Из приведенных данных видно, что при выполнении операций лапароскопическим методом достоверно сокращается объем кровопотери (р<0,05), а, следовательно, снижается количество трансфузионных осложнений и ускоряется реабилитация пациентов.

Необходимо отметить, что в исследовании ни в основной, ни в контрольной группах не было выявлено интраоперационных осложнений, также в основной группе не выполнено ни одной конверсии доступа. Это

обусловлено точной верификацией распространенности опухолевого процесса на этапе диагностики, высокой квалификацией хирургической бригады и хорошим уровнем технического обеспечения операционных.

Особенности течения раннего послеоперационного периода оценивались по ряду показателей: срокам восстановления перистальтики и пассажа по кишечнику, времени до активизации пациента, длительности использования обезболивающих препаратов, наличию ранних послеоперационных осложнений, длительности госпитализации, времени начала проведения адъювантной химиотерапии.

Сроки разрешения послеоперационного пареза и восстановления нормальной деятельности желудочно-кишечного тракта определялись по времени появления перистальтики и самостоятельного стула. За счет применения малоинвазивной техники эндовидеохирургических операций, среднее время восстановления кишечной перистальтики в основной группе удалось достоверно (р<0,05) сократить в 2,5 раза по сравнению с контрольной группой, а время восстановления пассажа по кишечнику уменьшилось в 1,4 раза (р=0,63), (таблица 7).

Таблица 7

Сроки восстановления деятельности желудочно-кишечного тракта

Параметры Основная группа (дней) Контрольная группа (дней) Р

Среднее время до восстановления перистальтики 1,77 ±0,71 4,51 ± 1,50 <0,05

Среднее время до появления первого самостоятельного стула 3,43 ± 1,28 4,78 ± 1,38 0,63

Оценка комфорта пациентов в течение раннего послеоперационного периода является немаловажным показателем и определяется временем начала перорального питания, восстановлением самостоятельного передвижения, потребностью в использовании наркотических и ненаркотических обезболивающих. Результаты анализа этих параметров так же подтверждают

улучшение течения раннего послеоперационного периода у больных,

перенесших лапароскопические вмешательства (таблица 8).

Таблица 8

Показатели качества течения раннего послеоперационного периода

Параметры Основная группа, дни, (медиана) Контрольная группа, дни, (медиана) Р

Среднее время до активизации больного 2,16 ± 1,06(2) 3,96 ± 0,95(4) <0,05

Средняя потребность в наркотических анальгетиках 2,33 ± 1,42(2) 4,38 ±1,35 (4) 0,05

Среднее время до начала самостоятельного питания 2,98 ± 0,73 (3) 3,98 ± 1,32 (4) <0,05

Как видно из приведенных выше данных, использование прецизионной эндовидеохирургической техники также позволяет достоверно ускорить процесс реабилитации пациентов, даже перенесших операции большого объема.

При анализе непосредственных результатов лечения больных диссеминированным раком ободочной кишки мы учитывали показатели послеоперационных осложнений и летальности, их причины и последствия, оценивали также результаты повторных вмешательств, выполняемых с целью коррекции данных осложнений. В контрольной группе послеоперационные осложнения диагностированы у 8 (17,78 ± 5,7%) пациентов, из них 3-м (6,67 ± 3,72%) — потребовалось проведение повторных хирургических вмешательств. В основной группе (п=44) осложнения отмечены у 3 пациентов, 2 из них выполнены повторные операции. Таким образом после выполнения циторедуктивных операций лапароскопическим методом отмечается тенденция к снижению частоты послеоперационных осложнений, однако данные не достоверны (р=0,11).

Длительность раннего послеоперационного периода, оценивалась по времени от завершения оперативного вмешательства до выписки из стационара. В основной группе этот показатель составил 9,3 ± 3,9 (медиана - 9) дней, а в контрольной - 13,4 ± 3,4 (медиана - 13) дней. Внедрение прецизионной эндовидеохирургической техники сделало возможным достоверно (р<0,05) сократить сроки госпитализации и ускорить реабилитацию больных в 1,5 раза.

Адъювантная химиотерапия в лечении больных генерализованным раком играет ключевую роль. Время начала ее проведения является важным показателем, которое часто зависит от сроков реабилитации пациентов после выполнения им хирургического этапа лечения. Большой объем хирургических вмешательств и послеоперационные осложнения зачастую являются основными факторами отодвигающими сроки до начала лекарственной терапии. Известно, что быстрое начало химиотерапевтического лечения после циторедуктивной операции благоприятно сказывается на результатах лечения пациентов. Нами выполнен анализ сроков начала проведения адъювантной химиотерапии у больных перенесших лапароскопическую и открытую циторедуктивную операцию. Ускорение сроков реабилитации пациентов после выполнения циторедуктивных операций лапароскопическим методом, повышение качества и комфорта течения раннего послеоперационного периода позволили достоверно сократить время до начала проведения химиотерапии с 27,5 ± 4,1 до 19,7 ± 3,4 дней (р<0,05).

Основным критерием оценки эффективности лечения онкологических больных служат отдаленные результаты. Нами выполнен сравнительный анализ общей двухлетней выживаемости среди пациентов основной и контрольной групп (диаграмма 1).

СитиМу* рпфотИоп ЗитМпв (Кар|яг>М«<«г} о Сотрем + С

Время, мсс.

Диаграмма 1. Сравнительный анализ 2-х летней выживаемости пациентов основной и контрольной групп, Р=0,96.

Как видно из диаграммы 1, хотя достоверных различий по результатам общей двухлетней выживаемости не получено (р=0,96), тем не менее отмечена тенденция к улучшению данного показателя в группе пациентов оперированных лапароскопическим методом. Необходимо также отметить, что за время наблюдения у пациентов, вошедших в исследование, не выявлено ни одного случая локального рецидива заболевания, что подтверждает возможность соблюдения при лапароскопических операциях принципа местного радикального удаления опухоли.

В результате проведенного исследования, нами было установлено, что выполнение циторедуктивных операций лапароскопическим методом не ухудшает результаты лечения больных генерализованным раком ободочной кишки. Это объясняется сохранением объема резекции пораженного органа, возможностью проведения адекватной интраоперационной ревизии и лимфодиссекции, а также отсутствием дополнительной диссеминации опухолевых клеток. Уменьшение хирургической травмы приводит к значительному сокращению объема кровопотери и времени реабилитации пациентов, что дает возможность раннего начала послеоперационного химиотерапевтического лечения. Немаловажным является отсутствие разницы

в отдаленных результатах, как следствие соблюдения принципов онкологического радикализма при лапароскопических вмешательствах.

Полученные данные позволяют рекомендовать выполнение циторедуктивных операций лапароскопическим методом у больных диссеминированным раком ободочной кишки стадией Т 1.4 N лю6ое М 1а_ь даже при наличии множественных метастазов и выраженной сопутствующей патологии. Противопоказанием к эндовидеохирургическим вмешательствам являются: распространение опухоли на соседние органы и структуры (Т4Ь), размер первичной опухоли более 10 см, распространенный канцероматоз брюшины и выраженный спаечный процесс брюшной полости.

Внедрение малоинвазивных лапароскопических технологий позволяет расширить показания к выполнению циторедуктивных вмешательств, в том числе у больных с запущенными стадиями процесса и выраженной сопутствующей патологией.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение циторедуктивных операций лапароскопическим методом за счет минимизация хирургической травмы сокращает объем интраоперационной кровопотери по сравнению с лапаротомными вмешательствами (с 1233,3±120,1 мл до 334,1±91,35 мл, р<0,05), при этом количество интраоперационных осложнений не увеличивается. Продолжительность лапароскопических операций превышает длительность открытых в среднем на 99,5 мин. (230,1±51,3 и 130,6±38,6 мин. соответственно, р<0,05).

2. Течение раннего послеоперационного периода после эндовидеохирургических вмешательств достоверно улучшается по сравнению с лапаротомным доступом: сокращается время послеоперационной активизации пациентов с 3,96±0,95 до 2,16±1,06 дней (р<0,05), укорачиваются сроки восстановления перистальтики с 4,51±1,50 до 1,77±0,71 дней (р<0,05) и пассажа по кишечнику с 4,78±1,38 до 3,43±1,28 дней (р=0,63), ускоряется начало перорального питания с 3,98±1,32 до 2,98±0,73 дней (р<0,05), уменьшается

потребность в наркотических анальгетиках с 4,38±1,35 до 2,33±1,42 дней (р<0,05) и снижается длительность госпитализации с 13,4±3,4 до 9,3±3,9 дней (р=0,05). Ранняя реабилитации больных позволяет сократить сроки начала адъювантной химиотерапии с 27,5±4,1 до 19,7±3,4 дней (р<0,05). Отмечается тенденция к сокращению процента послеоперационных осложнений с 17,78±5,7% в контрольной до 6,82±3,8% в основной группах соответственно, однако различия недостоверны (р=0,14).

3. Результаты общей 2-х летней выживаемости пациентов перенесших циторедуктивные операции лапароскопическим методом и лапаротомным доступом сопоставимы (69,5% и 61,6% соответственно, р=0,96). Эндовидео-хирургический метод позволяет соблюсти онкологические принципы удаления опухоли, что подтверждается отсутствием локорегиональных рецидивов рака.

4. Выполнение лапароскопических циторедуктивных операций показано больным диссеминированным раком ободочной кишки стадией Т]_4а]\ГЛЮб0С М]а_ь. Противопоказаниями к проведению циторедуктивных операций лапароскопическим методом являются: местное распространение первичной опухоли на соседние органы и структуры (Т4ь), размеры первичной опухоли более 10- см, распространенный канцероматоз брюшины, выраженный спаечный процесс брюшной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Больным диссеминированным раком ободочной кишки стадией Тма Клюб0е М^.ь при отсутствии местного распространения первичной опухоли на соседние органы и структуры, распространенного канцероматоза брюшины и выраженного спаечного процесса брюшной полости показано выполнение циторедуктивной операции в объеме удаления первичной опухоли лапароскопическим методом. Это улучшает качество жизни пациентов, избавляя их от тяжелых осложнений со стороны опухоли, обеспечивает сокращение сроков реабилитации, а также дает возможность раннего начала проведения химиотерапевтического лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ю.А. Барсуков, В.А. Алиев, А.В. Николаев, В.Л. Черкес, Д.В. Кузьмичев, 3.3. Мамедли, В.М. Кулушев, А.О. Атрощенко. Диссеминированный колоректальиый рак: результаты лечения. // VI Съезд онкологов и радиологов стран СНГ. - 1-4 октября 2010 г., г. Душанбе. - Материалы съезда. - Душанбе, 2010.-С. 171.

2. И.Е. Хатьков, Д.Л. Давидович, А.О. Атрощенко. Симультанные лапароскопические операции у онкологических больных. // Тезисы итоговой научной конференции в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. - М., 2010. - С. 40-41.

3. И.Е. Хатьков, Д.Л. Давидович, А.О. Атрощенко, П.С. Тютюнник. Возможности лапароскопического доступа в выполнении лимфаденэктомии в абдоминальной хирургии. // Альманах института хирургии им. А.В. Вишневского. - М., 2010. -№1. - С. 234-235.

4. I.E. Khatkov, Y.A. Barsukov, Y.A. Aliev, D.V. Kuzmichev, A.O. Atroshchenko, R.I. Tamrazov, P.S. Tyutyunnik. Short-term results of cytoreductive laparoscopic operations for patients with metastatic colorectal carcinoma. // European Surgery.-2011.-240/11.-P. 021.

5. Хатьков И.Е., Барсуков Ю.А., Алиев B.A., Кузьмичев Д.В. Непосредственные результаты лапароскопических операций при диссеминированном колоректальном раке. // Материалы II съезда колопроктологов стран СНГ, III съезд колопроктологов Украины с участием стран Центральной и Восточной Европы 2011 г.

6. А.О. Atroshchenko, I.E. Khatkov, Y.A. Barsukov, V.A. Aliev, D.V. Kuzmichev, R.I. Tamrazov, P.S. Tyutyunnik. Laparoscopic cytoreductive operations for patients with colorectal carcinoma with synchronous distant metastases. // 19"th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery, Turin, Italy, 15-18 June 2011.-P. 130.

7. A.O. Atroshchenko. Laparoscopic cytoreductive operations for metastatic colorectal carcinoma. // Eurasian Colorectal Technologies Association. 2nd Biennial Meeting: New Technologies in Colorectal Surgery, June 15-17th, Turin, Italy, 2011. Final program. - P. 12. Oral presentation.

8. И.Е. Хатьков, Ю.А. Барсуков, B.A. Алиев, Барсуков Ю.А., Д.В. Кузьмичев, A.O. Атрощенко, Р.И. Тамразов. Лапароскопические операции при генерализованном раке ободочной кишки. // Колопроктология. - 2011. -№3(37).-С. 91.

9. А.О. Атрощенко, Ю.А. Барсуков, П.С. Тютюнник. Эндовидеохирургические операции при генерализованном раке ободочной кишки. // Хирург. - 2012. - №6. - С. 36.

10. И.Е. Хатьков, Ю.А. Барсуков, А.О. Атрощенко, В.А. Алиев, Д.В. Кузьмичев, Р.И. Тамразов, С.С. Гордеев. История развития лапароскопической хирургии. // Онкологическая колопроктология. - 2012. -№2. - С. 35-39.

11. А.О. Атрощенко, И.Е. Хатьков, Ю.А. Барсуков, В.А. Алиев, Д.В. Кузьмичев, Р.И. Тамразов, П.С. Тютюнник. Основные этапы развития лапароскопической хирургии в онкологической колопроктологии. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. - 2012. - Т. 23, №1. - С. 3-9.

12. И.Е. Хатьков, Ю.А. Барсуков, А.О. Атрощенко, С.С. Гордеев. Иммунологические особенности малоинвазивных лапароскопических операций. // Анналы хирургии. - 2012. - № 1. - С. 15-20.

13. В.А. Алиев, Ю.А. Барсуков, А.В. Николаев, Р.И. Тамразов, 3.3. Мамедли, А.О. Атрощенко, Д.В. Кузьмичесв. Колоректальный рак с синхронными отдаленными метастазами: обоснование циторедуктивных операций и перспективы - взгляд хирурга. // Онкологическая колопроктология. - 2012. -№4.-С. 15-21.

14. I.E. Khatkov, Y.A. Barsukov, V.A. Aliev, D.V. Kuzmichev, A.O. Atroshchenko, R.I. Tamrazov, P.S. Tyutyunnik. Short-term results of laparoscopic primary tumor removal for patients with metastatic colorectal cancer. // European

Multidisciplinary Colorectal Cancer Congress, Prague, Czech Republic, 15-17 April, 2012.-P. 49, poster 31.

15. A.O. Atroshchenko, I.E. Khatkov, Y.A. Barsukov, V.A. Aliev, D.V. Kuzmichev, R.I. Tamrazov, P.S. Tyutyunnik. Short-term results of cytoreductive laparoscopic operations for patients with metastatic colorectal carcinoma. // 20th International Congress of the European Association for Endoscopic Surgery, Brussels, Belgium, 20-23 June 2012. Oral presentation.

16. Хатьков, Ю.А. Барсуков, B.A. Алиев, Д.В. Кузьмичев, A.O. Атрощенко, Р.И. Тамразов, А.В. Полыновский, С.В. Поздняков. Непосредственные результаты выполнения циторедуктивных лапароскопических операций при диссеминированном раке ободочной кишки. // Всероссийский симпозиум молодых ученых «Современные проблемы хирургии и хирургической онкологии». Москва, 29-30 ноября 2012 г. - Сборник научных трудов. - М., 2012.-С. 95.

17. В.А. Алиев, Ю.А. Барсуков, А.В. Николаев, Д.В. Кузьмичев, А.О. Атрощенко, И.Ш. Татаев, Д.М. Мадьяров. Обоснование выполнения циторедуктивных операций при метастатическом колоректальном раке - взгляд хирурга. // The Journal Malignant Tumours. - 2012. - N2 (2). - P. 40-45.

18. I.E. Khatkov, Y.A. Barsukov, V.A. Aliev, D.V. Kuzmichev, A.O. Atroshchenko, S.V. Pozdnyakov. P.S. Tyutyunnik. Outcomes of laparoscopic primary tumor removal for disseminated colon cancer. // European Surgery. - 2013. -1/13.-P. 19.

Подписано в печать 22.05.13 Формат60x84/16. Бумага офисная «SvetoCopy»■ Тираж 100 экз. Заказ №3?я Отпечатано на участке множительной техники ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН 115478, г. Москва, Каширское ш., 24