Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства у больных с одноствольными колостомами

На правах рукописи

Ринчинов Мэргэн Баирович

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИ-АССИСТИРОВАННЫЕ РЕКОНСТРУКТИВНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ С ОДНОСТВОЛЬНОЙ

колостомой

(14.01,17-Хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 8 ОПТ 2010

Москва 2010 г.

004611833

Работа выполнена в ФГУ «ГНЦ колопроктологии» Минздравсоцразвития (и.о. директора, заместитель директора по науке, профессор Шелыгин Ю.А.)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

АЧКАСОВ Сергей Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

ФРОЛОВ

доктор медицинских наук, профессор

Сергей Алексеевич

ШАПОВАЛЬЯНЦ Сергей Георгиевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита диссертации состоится« » 2010 г. в« »часов

на заседании специализированного совета (Д-208.021.01) при Государственном Научном Центре колопроктологии по адресу: 123423, г. Москва, ул.Саляма Адиля, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦ колопроктологии» Минздравсоцразвития

Автореферат разослан « » 2010 г.

Ученый секретарь

Специализированного ученого совета

Доктор медицинских наук Титов А .Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства у больных с одноствольными колостомами относятся к операциям высокой степени сложности. Они сопровождаются высокой частотой интра- и послеоперационных осложнений. Так, по данным разных авторов уровень осложнений при таких вмешательствах колеблется от 0,2% до 60,0%, при этом, несостоятельность анастомоза достигает 12,0%. Развивающиеся осложнения приводят к высокой летальности, которая достигает 8,0% (Takahashi-Monroy Т. et al., 2006; Wall В.М., et al., 2010). В связи с этим, процент больных, которым восстанавливается пассаж по желудочно-кишечному тракту довольно низкий. Так, Wall В.М. (2010), проведя метаанализ ранее выполненных исследований, установил, что в среднем он равен 44% и колеблется от 19 до 71%.

Такая высокая частота осложнений и послеоперационной летальности обусловлены целым рядом причин, прежде всего выраженным рубцово-спаечным процессом и нарушением нормальных анатомо-топографических соотношений органов в брюшной полости и малом тазу, которые возникают после первичного хирургического вмешательства. Низкое расположение культи прямой кишки и вовлечение её в рубцово-спаечный процесс затрудняет идентификацию и выделение органа. Большой диастаз между анастомозируемыми участками толстой кишки, в ряде случаев, требует дополнительной мобилизации проксимальных отделов ободочной кишки, что увеличивает травматичность операции. Кроме этого, в некоторых ситуациях возникает необходимость ререзекции толстой кишки, как приводящей ее части, так и отключенных отделов, например, при дивертикулярной болезни или рецидиве опухолевого процесса (Carus Т., 2008).

В последние годы рядом исследователей было продемонстрировано преимущество лапароскопически-ассистируемых операций по сравнению с традиционной хирургией. Это, превде всего, уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, более раннее восстановление функции кишечника и других функций организма, сокращение сроков послеоперационного пребывания пациентов в стационаре, более быстрая социальная и трудовая реабилитация (Воробьев Г.И., 1997; Braga М., 2005).

Первые сообщения о реконструктивно-восстановительных вмешательствах у больных с одноствольной колостомой, проведенных с применением лапароскопических методик появились в 1993 году (Anderson S.A., 1993; Gorey T.F., 1993). В 1994 году J.L. Sosa опубликовал результаты 14 лапароскопически-ассистированных реконструкгивно-восстановительных вмешательств у больных, перенесших операцию Гартмана. В данном исследовании впервые была описана техника лапароскопического вмешательства, направленного на восстановление

кишечного пассажа. Частота конверсии в данной серии составила 22,2%. С накоплением опыта уровень конверсии лапароскопических операций в открытые снизился. Тем не менее, частота осложнений остается еще высокой и достигает по данным С. Haughn et al. (2008) - 32,8%, а послеоперационная летальность по данным S. Slawik et al. (2008) - 5,2%.

При сравнении малоинвазивной методики восстановления непрерывности толстой кишки с открытыми операциями исследователи отмечают преимущества, аналогичные тем, которые были получены при первичных лапароскопических вмешательствах по поводу различных заболеваний толстой кишки. Однако, использование малоинвазивных технологий не исключает сложностей выполнения реконструктивно-восстановительных операций, обусловленных выраженным рубцово-спаечным процессом в брюшной полости и трудностями идентификации и выделения культи прямой кишки.

До сих пор нет однозначного мнения по поводу места и методики установки первого троакара. Некоторые хирурги в первую очередь иссекают колостому с погружением её в брюшную полость, что позволяет под контролем зрения произвести локальный адгезиолизис и установить троакар (Vacher С. et al., 2002; Rosen M.J., 2005; Khaikin M., 2006). V. Golash (2006) первый троакар устанавливает в правом подреберье пункционным способом, что, на наш взгляд, может быть опасным в связи с высоким риском повреждения подлежащих структур. H. Mazeh (2009) предпочитает устанавливать первый порт в правой мезогастральной области по методу Hasson.

Цель исследования.

Улучшение результатов реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с одноствольными колостомами.

Задачи исследования:

1. Определить показания и противопоказания к выполнению лапароскопически-ассистируемой реконструктивно-восстаковительной операции у больных с одноствольными колостомами.

2. Оценить необходимость разделения всего рубцово-спаечного процесса в брюшной полости при проведении реконструктивно-восстановительной операции у больных с одноствольными колостомами.

3. Выработать технические и тактические аспекты выполнения лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных операций у больных с одноствольными колостомами.

4. Провести сравнительную оценку результатов лапароскопически-ассистированных и открытых реконструктивно-восстановительных операций у больных с одноствольными колостомами.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в отечественной хирургии на репрезентативном материале проведено сравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности реконструктивно-восстановительных вмешательств, выполненных с использованием лапароскопических технологий у больных с одноствольными колостомами.

2. Разработана оригинальная методика интраоперационной оценки распространенности и выраженности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости.

3. Предложен алгоритм действий при выполнении лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных вмешательств в зависимости от длины культи отключенной кишки, диастаза между анастомозируемыми отделами толстой кишки, выраженности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, индекса массы тела пациента и особенностей данных интраоперационной ревизии.

4. Установлено, что реконструктивно-восстановительные вмешательства с использованием лапароскопических технологий сопровождаются сокращением продолжительности операции, снижением интраоперационной кровопотери и сроков пребывания больного в стационаре, не увеличивая, при этом частоту интра- и послеоперационных осложнений.

5. В результате проведенного исследования было показано, что при выполнении лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных вмешательств разделение всего рубцово-спаечного процесса в брюшной полости нецелесообразно, так как не приводит в послеоперационном периоде к развитию спаечной непроходимости.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Использование парастомальной раны для введения первого троакара исключает риск повреждения на этом этапе внутренних органов.

2. Интраоперационное применение бужа, сшивающего аппарата или колоноскопа, введенного трансанально, позволяет облегчить идентификацию и выделение культи отключенной кишки при выполнении реконструктивно-восстановительного вмешательства.

3. Лапароскопические технологии при выполнении реконструктивно-восстановительных операций позволяют за счет уменьшения продолжительности вмешательства сократить потребность в лекарственных средствах, применяемых при проведении наркоза.

4. Сокращение сроков пребывания больных в стационаре вследствие уменьшения послеоперационного койко-дня позволяет оптимизировать его работу.

5. Малоинвазивные технологии связаны с меньшей вероятностью формирования превентивной стомы, что уменьшает суммарный риск хирургического лечения за счет исключения необходимости дополнительного реконструктивно-восстановигельного вмешательства.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение реконсгруктивно-восстановительных вмешательств с помощью лапароскопических технологий не сопровождается увеличением числа интраоперационных и послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями.

2. Разделение рубцово-спаечного процесса только в месте хирургического вмешательства не приводит к развитию острой спаечной кишечной непроходимости, но позволяет сократить время оперативного вмешательства и снизить интраоперационную кровопотерю.

3. Использование лапароскопических технологий при выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств сопровождается снижением болевого синдрома, более быстрым восстановлением физиологических функций организма, снижению сроков пребывания пациентов в стационаре.

Внедрение результатов в практику.

Разработанная методика и тактика лечения больных с одноствольными колостомами внедрена в клиническую практику ФГУ ГНЦ колопроктологии. Результаты исследования используются в учебном процессе кафедры колопроктологии Российской медицинской академии последипломного образования.

Апробация работы:

Апробация диссертационного исследования состоялась на совместной научной конференции отделения онкопроктологии и отделения общей и реконструктивной колопроктологии ФГУ «Государственного научного центра колопроктологии» Минздравсоцразвития 4 августа 2010 г.

Основные положения диссертации доложены на Научно-практической конференции ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии» Минздравсоцразвития, Москва, 2009 г., I съезде Колопроктологов СНГ, Ташкент, 2009 г., XIII съезде общества эндоскопических хирургов России, Москва, 2010 г., V научном съезде Европейского общества колопроктологов, Сорренто, Италия, 2010 г., VIII международном симпозиуме колопроктологов, Белград, Сербия, 2010 г.

Структура н объем диссертации.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 24 рисунками и схемами. Указатель литературы содержит ссылки на 115 источников, из которых 30 - отечественных публикаций и 85 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы исследования.

В основу работы положен анализ результатов реконструктивно-восстановительного лечения 71 пациента с одноствольными колостомами, оперированного в ГНЦ колопроктологии.

Критериями включения стали: резекция левых отделов ободочной кишки с формированием концевой колостомы в анамнезе, длина культи отключенной кишки не менее 10 см. Критериями исключения были: противопоказания к наложению пневмоперитонеума, рецидив основного заболевания, послеоперационные вентральные грыжи, требующие хирургической коррекции.

В основную группу включено 36 пациентов с одноствольными колостомами, которым в период с мая 2008 года по июнь 2010 года была выполнена лапароскопически-ассистированная реконструктивно-восстановительная операция. Контрольную группу составили 35 больных, оперированных традиционным способом.

В основной группе было 19 (52,8%) мужчин и 17 (47,2%) женщин. В контрольной группе мужчин было 16 (45,7%), женщин - 19 (54,3%) (р=0,55). Возраст пациентов основной группы колебался от 39 до 75 лет и составил в среднем 55,7±11,5 лет. В контрольную группу вошли пациенты в возрасте от 18 до 74 лет, в среднем - 51,5±13,9 лет (р=0,18).

Изучение анамнеза показало, что в группах исследования самой частой причиной выполнения операции Гартмана стал осложненный рак левых отделов толстой кишки. Это заболевание развилось у 22 (61,2%) больных основной и у 17 (48,6%) пациентов контрольной группы. Осложненное течение дивертикулярной болезни ободочной кишки послужило поводом к первичной операции с формированием стомы у 11 (30,6%) пациентов основной группы и у 10 (28,6%) - контрольной. Различные травмы живота с повреждением толстой кишки явились причиной оперативного вмешательства у 2 (5,5%) и 6 (17,2%) человек, соответственно.

В одном (2,7%) случае в основной группе пациент перенес операцию Гартмана по поводу крупной ворсинчатой опухоли верхнеампулярного отдела прямой кишки. У этого больного не было нарушения кишечной проходимости, концевая стома была сформирована из-за низкого расположения дистальной границы резекции прямой кишки. Следует также отметить, что у этого же пациента через 7 месяцев после первичной операции была предпринята попытка реконструктивно-восстановительного вмешательства, однако, из-за сложности идентификации и выделения культи операцию в запланированном объеме выполнить не удалось. Еще у одного (2,7%) больного основной группы была попытка проведения восстановительного вмешательства, но из-за выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости и малом тазу от операции было решено воздержаться. Одна (2,8%) пациентка контрольной группы перенесла операцию Гартмана по поводу

экстрагенитального эвдометриоза. Еще одной (2,8%) больной контрольной группы одноствольная колостома была сформирована по поводу правостороннего тубоовариального абсцесса, с развитием перитонита и некрозом сигмовидной кишки. В контрольной группе попытка реконструктивно-восстановительного вмешательства была предпринята у 3 (8,6%) больных, у 2 человек от наложения анастомоза было решено отказаться из-за выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости и еще у одного пациента послеоперационный период осложнился несостоятельностью анастомоза (Табл. 1).

Таблица 1

Характеристика клинических наблюдений

Основная Контрольная

группа группа

(п=36) (п-35)

Основной диагноз:

Рак толстой кишки 22 17

Дивертикулярная болезнь 11 10

Травма живота с повреждением 2 6

толстой кишки

Ворсинчатая опухоль 1 -

Эндометриоз - 1

Тубовариальный абсцесс - 1

Причина операции Гартмана:

Перитонит 18 20

Кишечная непроходимость 15 13

Несостоятельность анастомоза - 2

Низкая граница резекции 2 -

Кровотечение 1 -

Попытки реконструктивно- 7

восстановительных операций э

Сравнение пациентов основной и контрольной групп по индексу массы тела, количеству ранее перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости, срокам после операции Гартмана, длине культи отключенных отделов, диастазу между анастомозируемыми отделами толстой кишки статистически значимых различий не выявило.

Для определения распространенности и выраженности рубцово-спаечного процесса на лапароскопическом этапе нами была предложена и внедрена в клиническую практику следующая методика: брюшная полость разделяется на 9 классических топографо-анатомических областей. В каждой из них степень выраженности оценивается по 3-х бальной субъективной визуальной шкале, где: 0 - отсутствие спаек; 1 - единичные спайки; 2 - умеренно выраженный спаечный процесс; 3 - выраженный

спаечный процесс. Затем баллы суммируются, а результат определяет степень выраженности спаечного процесса.

Техника операции.

Колостому ушивали в косом направлении. Нижний угол шва был направлен к лонному сочленению. В этом случае при необходимости минилапаротомный разрез можно было расширить вниз для лучшего доступа в малый таз на открытом этапе операции. У двух (5,5%) больных колостома была сформирована в левом подреберье, в этих случаях стому ушивали параллельно ходу реберной дуги.

Затем иссекали стому из тканей передней брюшной стенки. У 11 (30,5%) пациентов имелись парастомальные грыжи. Содержимым мешка, как правило, были петли тонкой кишки, прядь большого сальника и престомальный участок ободочной кишки. Мобилизованные органы вправляли в брюшную полость и стенки мешка иссекали. После этого выделяли престомальный участок ободочной кишки. Во всех случаях в области стомы отмечался выраженный рубцово-спаечный процесс. При этом отделяли петли тонкой кишки, большой сальник. На данном этапе пытались мобилизовать возможно больший престомальный участок ободочной кишки для последующего беспрепятственного формирования толстокишечного анастомоза.

После подготовки площадки кишку прошивали линейным аппаратом и рубцовые ткани отсекали. В том случае, когда планировалось сформировать реконструктивно-восстановительный анастомоз аппаратом, на кишку накладывали кисетный шов, в котором фиксировалась головка сшивающего аппарата. После этого кишку погружали в брюшную полость и укладывали в левый боковой канал. Затем в верхний и нижний углы перистомальной раны устанавливали основные троакары. У 33 (91,7%) больных устанавливали 2 основных порта, в нижний и верхний углы раны. В двух (5,6%) случаях размер раны после иссечения колостомы не позволял установить в неё два порта, в связи, с чем вводили только один троакар. У одной (2,7%) пациентки колостома была осложнена парастомальной грыжей, для мобилизации стомы и иссечения грыжевого мешка потребовалось расширение раны. В этом случае размер раны позволил нам установить три основных троакара.

Рану ушивали через все слои непрерывным герметизирующим швом. Узел не завязывали, на нить накладывали зажим во избежание распускания шва. Дополнительно, для лучшей герметизации, рану укрывали влажной марлевой салфеткой.

Формировали карбоксиперитонеум с давлением газа в брюшной полости, равному 10-12 мм рт. ст. После этого проводили ревизию брюшной полости, оценивали распространенность и выраженность рубцово-спаечного процесса. Плоскостные спайки разделяли острым путем лапароскопическими ножницами для предотвращения термического повреждения петель кишечника. Плотные и протяженные спайки

рассекали при помощи гармонического скальпеля или аппарата Ыдазиге. От спаечного процесса освобождали только левый боковой канал и полость малого таза для беспрепятственного формирования анастомоза. Также разделяли спайки, которые явно могли бы привести к развитию спаечной непроходимости. При необходимости освобождали от спаек область для установки дополнительного троакара.

В 7 (19,5%) случаях операцию выполняли только посредством двух основных троакаров. Одно (2,7%) вмешательство проведено при помощи трех основных троакаров. На остальных 28 (77,8%) операциях использовали дополнительные троакары. В большинстве случаев их устанавливали в правой подвздошной области, а также по срединной линии в инфра- или супраумбиликальной области и в левой подвздошной области (Табл. 2). При установке дополнительного троакара в правой подвздошной области, мы учитывали место его расположения с целью использования в последующем прокола для формирования отверстия на передней брюшной стенке в случае необходимости наложения превентивной илеостомы.

Таблица 2

Местоположение основных и дополнительных троакаров

Основные троакары (в ране) Дополнительные троакары

Число троакаров Кол-во больных, (%) Местоположение Кол-во больных, (%)

1 2(5,6) Над и под пупком Над пупком и в прав, подвзд. области 1 (2,8) 1 (2,8)

2 33 (91,6) Без троакаров Прав, подвзд. область Левая подвздошная область Прав, и лев. повдзд. области Под пупком Над пупком и в прав, подвзд. области. 7(19,4) 17(47,1) 2 (5,6) 2(5,6) 1 (2,8) 4(11,1)

3 1(2,8) Без троакаров 1 (2,8)

Следующим этапом операции производили идентификацию и выделение культи отключенной кишки. Для этого трансанально проводили буж или сшивающий аппарат. На инструменте производили выделение культи из рубцово-спаечного процесса, расправляли кишку. После этого на стенке культи подготавливали площадку для формирования анастомоза.

Затем проверяли сопоставимость анастомозируемых отделов толстой кишки. Если оставался диастаз между отрезками кишки, то производили

дополнительную мобилизацию приводящих отделов. В основной группе мобилизацию выполняли в 15 (41,6%) случаях, в контрольной - в 18 (51,4%) (р=0,41). Чаще всего для этого рассекали спайки и брюшину левого бокового канала (в 12 (33,3%) наблюдениях в основной группе и в 14 (40,0%) в контрольной). При необходимости выполняли мобилизацию левого изгиба ободочной кишки (в 3 (8,3%) и 4 (11,4%) случаях, соответственно).

В некоторых наблюдениях выполнялась дополнительная ререзекция толстой кишки. Чаще всего резецировали отключенную кишку. В основной группе такая необходимость возникла у 9 (25,0%) человек, из них у 6 пациентов - из-за оставшихся дивертикулов кишки, у 3 - из-за крупного инвагината в её культе, препятствующего наложению аппаратного анастомоза. В контрольной группе отключенную кишку резецировали в 9 (25,7%) случаях: у 5 из-за дивертикулов культи, у 2 - из-за наличия крупного инвагината и у 2 из-за повреждения стенки кишки. В одном (2,7%) наблюдении в лапароскопической группе и в 2 (5,7%) - в открытой группе производили ререзекцию левых отделов ободочной кишки. Во всех случаях причиной этому стал распространенный дивертикулез ободочной кишки.

После подготовки отрезков толстой кишки формировали реконструктивно-восстановительный анастомоз. Если длина культи отключенной кишки была достаточной для выведения в рану -накладывали ручной двухрядный анастомоз конец в конец. В остальных случаях соустье формировали при помощи циркулярного сшивающего аппарата. Ручной анастомоз наложен у 12 (33,4%) человек основной группы и у 14 (40,0%) - контрольной. Аппаратное соустье сформировано в 24 (66,6%) наблюдениях в лапароскопической группе и в 21 (60,0%) - в группе больных, оперированных открытым способом (р=0,37).

Аппаратный анастомоз в основной группе в 12 (33,3%) случаях накладывали на открытом этапе и в 12 (33,3%) - на лапароскопическом.

После наложения реконструктавно-восстановительного анастомоза и его проверки на герметичность в малый таз через дополнительный троакар устанавливали дренаж. Перистомальную рану послойно ушивали. На кожу накладывали косметический шов, для того чтобы необходимость снятия кожных швов не препятствовала выписке больных из стационара.

Результаты и обсуждение.

Сравнительному анализу в основной и контрольной группах были подвергнуты интраоперационные параметры, такие как продолжительность операции и уровень интраоперационной кровопотери. У больных, перенесших лапароскопически-ассистированные операции, продолжительность оперативного вмешательства оказалась достоверно ниже. В основной группе этот показатель колебался в пределах 90-360 мин и в среднем составил 179,5^65,1 мин, в контрольной группе - 170-460 мин (266,9±71,8 мин) (р<0,0001). При проведении сравнительного анализа

было установлено, что такая разница в длительности оперативного вмешательства была связана с затратами времени на лапаротомию, разделение всего спаечного процесса в брюшной полости и ушивание лапаротомных ран у больных контрольной группы. В основной группе спаечный процесс разделяли только в месте проведения хирургической операции и формирования реконструктивно-восстановителыюго анастомоза в левом боковом канале и в малом тазу. Кроме этого, у 11 (31,4%) из 35 больных контрольной группы была наложена превентивная стома, по сравнению с 3 (8,3%) из 36 пациентов в основной, что также объясняет причину различия в продолжительности операции (р=0,015).

У одного больного лапароскопической группы после наложения реконструктивно-восстановительного анастомоза аппаратом (ЕЕА-31) при проведении воздушно-водной пробы выявлена негерметичность соустья. На кишку были дополнительно наложены отдельные узловые серозно-мышечные швы и при повторной проверке анастомоз оказался герметичен. Однако, учитывая возникшие сложности, было решено наложить превентивную илеостому. У двух остальных пациентов с распространенным поражением ободочной кишки дивертикулами во время операции был обнаружен выраженный рубцово-спаечный процесс и при его разделении были десерозированы петли тонкой кишки. Поврежденные петли были выделены и ушиты. С целью создания благоприятных условий для лечения пареза желудочно-кишечного тракта и профилактики несостоятельности анастомоза при тотальном дивертикулезе у этих больных были сформированы двуствольные илеостомы.

Также, изучая причины наложения превентивных стом в контрольной группе, было отмечено, что разделение всего рубцово-спаечного процесса брюшной полости приводило к частому десерозированию и вскрьггию просвета петель тонкой кишки. Травмагичность этого этапа вмешательства у больных, оперированных традиционным способом, требовала дополнительных мероприятий по декомпрессии кишечника и созданию условий для лечения прогнозируемого тяжелого пареза желудочно-кишечного тракта.

Этими же причинами объясняется и большая интраоперационная кровопотеря в контрольной группе. В лапароскопической группе этот показатель колебался от 50 до 200 мл я в среднем составил 64,7±33,7 мл, в открытой группе - от 50 до 500 мл, в среднем -181,8±120,4 мл (р<0,0001).

Была проведена оценка степени выраженности и распространенности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости. В лапароскопической группе этот параметр колебался от 6 до 27 баллов и в среднем составил 18,4±5,6 балла; в группе больных, перенесших традиционную реконструкгивно-восстановительную операцию - от 6 до 27 баллов, в среднем -19,9±4,3 балла, соответственно (р=0,2) (Табл. 3).

Таблица 3

Интраопсрационные данные

Основная группа (п=36) Контрольная группа (п=35) Р

Продолжительность операции (мин) * 90 - 360 (179,5 ±65,1) 170-460 (266,9 ±71,8) <0,0001

Кровопотеря (мл) * 50 - 200 (64,7 ±33,7) 50-500 (181,8 ± 120,4) <0,0001

Спаечный процесс (баллы) ** 9-27 (18,4 ±5,6) 14-27 (19,9 ±4,3) 0,20

Длина послеоперационной раны (см) * 6-16 (9,5 ±2,5) 30-42 (36,5 ±3,3) <0,0001

Необходимость наложения превентивной стомы ** 3 11 0,015

* - критерий Стыодеига

* * - критерий Фишера

В основной группе возникло 13 (36,1%) интраоперационных осложнений. В 4 (11,1%) наблюдениях при проверке сформированного реконструктивно-восстановительного аппаратного анастомоза была выявлена его негерметичность. В этих случаях накладывались дополнительные серозно-мышечные швы на зону анастомоза и при повторной проверке сформированные соустья были герметичны. В одном из этих случаев наложена превентивная илеостома. В 5 (13,9%) наблюдениях на лапароскопическом этапе была десерозирована стенка культи кишки, в 3 случаях это потребовало выполнения десуфляции и ушивания дефекта, в остальных 2 наблюдениях дефект серозного покрова культи на незначительном участке позволил использовать его для перфорации стилетом сшивающего аппарата и формирования в этом месте реконструкгивно-восстановительного анастомоза. У 3 (8,4%) больных при разделении выраженного рубцово-спаечного процесса в брюшной полости были десерозированы петли тонкой кишки. Все дефекты были ушиты путем наложения серозно-мышечных швов. В 1 (2,7%) наблюдении при «затягивании» кисетного шва на культе отключенной кишки отмечено десерозирование её стенки, что потребовало дополнительной ререзекции культи кишки, кроме того из-за наличия тотального дивертикулеза ободочной кишки была выполнена ререзекция левых отделов ободочной кишки. Совокупность этих отягощающих факторов послужила причиной формирования у данною больного превентивной илеостомы.

В контрольной группе больных отмечено 16 (45,7%) интраоперационных осложнений. У 10 (28,6%) больных были десерозированы петли тонкой кишки, у 7 из них были наложены превентивные стомы. В 4 (11,4%) случаях при проверке аппаратного анастомоза с использованием водно-воздушной пробы выявлена его негерметичность. Этим больным были наложены укрепляющие серозно-мышечные швы и всем пациентам были сформированы превентивные стомы. В двух (5,7%) случаях при подготовке площадки для анастомоза была травмирована стенка кишки культи, что потребовало ререзекции поврежденного органа.

Была проведена сравнительная оценка течения ближайшего послеоперационного периода по таким параметрам как время появления первых шумов кишечной перистальтики, время отхождения газов и первого стула (Табл. 4).

Таблица 4

Непосредственные результаты операции

Основная Контрольная

группа группа Р*

(п=36) (п=35)

Перистальтика (день) 1,0±0,2 1,5±0,6 0,0001

(1-2) (1-3)

Отхоэвдение газов (день) 2,3±0,5 2,7±0,9 0,02

(2-4) (1-5)

Стул/функция стомы 3,0±0,8 4,1±1,5 <0,0001

(день) (2-4) (2-10)

Самообслуживание 2,3±0,5 4,1±0,5 <0,0001

(день) (2-3) (3-5)

* - критерий Стъюдекга

Перистальтика в основной группе возникала в среднем на 1,0±0,2 день и этот показатель колебался от 1 до 2 дней, в контрольной группе -1,5±0,7 день (1-3 день) (р<0,0001). Первые газы у больных, оперированных лапароскопической методикой, отходили в среднем на 2,3±0,5 день (2-4 день), у пациентов, оперированных традиционным методом, - на 2,7±0,8 день (1-5 день), (р=0,11). Первый стул (функционирование стомы) у больных основной группы возникал раньше, в среднем - на 2,9±0,7 день и этот параметр колебался от 2 до 4 дней, в контрольной группе наблюдения -на 4,1±1,4 день (2-10 день), соответственно (р<0,0001). Так же была произведена оценка сроков восстановления у пациентов способности к самообслуживанию. Для этого учитывались такие показатели, как возможность самостоятельного приема пищи больными, выполнения элементарных гигиенических мероприятий, передвижения по палате. Этот показатель в основной группе в среднем составил 2,4±0,5 дня и колебался

от 2 до 3 дней, тогда как в контрольной группе - только на 4,0±0,5 день (3-5 день) после операции (р<0,001).

Был проведен сравнительный анализ выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде. В основной группе пациентов, перенесших лапароскопически-ассистированную реконструктивно-восстановительную операцию, уровень боли в первый день операции оценивался больными в среднем в 4,0±0,6 балла по 10-балльной визуально-аналоговой шкале боли, в то время как в контрольной группе этот показатель составил 6,7±1,0 баллов. На пятый день многие (28 - 37,7%) пациенты лапароскопической группы болевых ощущений уже не отмечали. В открытой группе уровень боли первые три дня оставался выше 6 баллов и даже через неделю все пациенты констатировали незначительно выраженную боль, оцениваемую от 1 до 2 баллов. (Рис. 2).

Рис. 2. Показатели выраженности болевого синдрома в основной и контрольной группах.

В основной группе послеоперационные осложнения возникли в 2 (5,5%) наблюдениях, у одной пациентки развилась обширная гематома передней брюшной стенки в области парастомальной раны. Повышения температуры тела у этой пациентки не отмечалось, рана зажила первичным натяжением. У другого пациента на 6 день после операции сформировался параилеостомический свищ на уровне кожи. Проводилось консервативное лечение, отделяемое по свищу уменьшилось и больной был выписан из стационара в удовлетворительном состоянии. В последующем илеостома была ликвидирована.

В контрольной группе осложнения отмечены в 3 (8,7%) наблюдениях. У одного больного отметено формирование подкожной гематомы и у двух -нагноение послеоперационной раны. Во всех случаях проводилось консервативное лечение с положительным эффектом.

Послеоперационный койко-день в основной группе составил в среднем 8,8±2,5 дней и колебался от 7 до 17 дней. В группе больных,

перенесших оперативное вмешательство традиционным способом, средний койко-день составил 12,8±3,8 дня и варьировал от 8 до 28 дней (р<0,001).

Отдаленные результаты лечения прослежены у всех пациентов обеих групп. Сроки наблюдения в основной группе колебались от 2 до 24 месяцев, в контрольной - от 2 до 46 месяцев. Средний срок наблюдения в основной группе составил 9,0±5,4 месяцев, в контрольной группе - 25,8±9,4 месяцев. При этом отмечено, что ни в основной, ни в контрольной группах в течение всего периода наблюдения признаков острой спаечной кишечной непроходимости у больных не было.

Было изучено качество жизни пациентов в основной и контрольной группах, которое проводилось с помощью общего опросника MOS-SF - 36 (Ware J.E., 1993). Анализ полученных данных показал, что статистически значимых различий в показателях физического здоровья в сравниваемых группах не было (Рис. 3).

Рис. 3. Показатели физического компонента здоровья в основной и контрольных группах.

При изучении психического здоровья значимые различия были получены на 8-ой день после операции, средние показатели лапароскопической и открытой группы соответствовали 49,5±3,3% и 41,0±9,5% (р=0,003). Такое различие объясняется тем, что через неделю после лапароскопически-ассистированного реконструктивно-

восстановительного вмешательства больные или уже были выписаны из стационара или готовились к выписке. Через 1 месяц после оперативного вмешательства каких-либо значимых различий выявлено не было, средний показатель основной группы составлял 52,5±1,9%, а в контрольной 51,0±4,4% (р=0,46) (Рис. 4).

Рис. 4. Показатели психического компонента здоровья в основной и контрольных группах.

Был проведен анализ исходов реконструктивно-восстановительных вмешательств в сравниваемых группах по таким параметрам как длина культи отключенной кишки, диастаз между анастомозируемыми отрезками толстой кишки, степень выраженности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости и индекс массы тела пациентов. При этом установлено, что анализируемые параметры не оказывали существенного влияния на обнаруженные при проведении сравнительного анализа в исследуемых группах закономерности.

Заключение.

На основании полученных данных можно утверждать, что выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с одноствольной колостомой одинаково сложно, как при традиционной, так и при лапароскопической методике. Топографо-анатомические особенности, последствия операций на органах брюшной полости, антропометрические параметры одинаково влияют на успех реконструктивно-восстановительного лечения вне зависимости от выбранного метода восстановления пассажа по толстой кишке. При этом, уровень интраоперационных осложнений в группах сравнения статистически не различается: 13 (36,1%) - в основной и 16 (45,7%) - в контрольной (р=0,41). Однако, следует указать, что в группе больных, оперированных традиционной методикой, отмечено более частое повреждение серозного покрова петель тонкой кишки чем в группе больных, оперированных лапароскопически: 10 (28,6%) против 4 (11,1%), что свидетельствует о высокой травматичное™ разделения всего рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, выполняемого при открытых операциях. В тоже время в основной группе число повреждений культи отключенной кишки оказалось выше, чем в контрольной: 5 (13,9%) против 2 (5,7%), что, вероятнее всего, связано с отсутствием тактильных ощущений хирурга на лапароскопическом этапе выделения культи отключенной

кишки. Также, в группах исследования не различается и частота послеоперационных осложнений: 2 (5,5%) в основной группе и 3 (8,7%) в контрольной (р=0,62).

Таким образом, проведенное исследование показало, что выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств лапароскопическим способом сокращает время проведения хирургического вмешательства с 266,9±71,8 мин в контрольной группе до 179,5±65,1 мин - в основной, уровень кровопотери со 181,8±120,4 до 64,7±33,7 мл, соответственно. Такие операции сопровождаются меньшим числом сформированных превентивных стом. Кроме этого, лапароскопическая методика значительно облегчает течение ближайшего послеоперационного периода, способствует более ранней активизации пациентов, восстановлению нормальной функции желудочно-кишечного тракта, обеспечивает уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома и позволяет снизить сроки пребывания пациента в стационаре. При этом, частота интра- и послеоперационных осложнений остается сопоставимой с такими показателями в группе больных, оперированных традиционным способом.

Выводы.

1. Показанием к лапароскопически-ассистированной реконструктивно-восстановительной операции является наличие у больного одноствольной колостомы. Выполнение вмешательства с использованием лапароскопических технологий неоправданно у пациентов с послеоперационной вентральной грыжей, требующей хирургической коррекции, а также при сопутствующих заболеваниях, течение которых может ухудшиться при создании пневмоперитонеума.

2. Разделение рубцово-спаечного процесса только в месте хирургической операции, то есть в левом боковом канале и в малом тазу, ни в одном наблюдении не привело, в последующем, к спаечной кишечной непроходимости.

3. Установка основных троакаров при выполнении реконструктивно-восстановительного вмешательства наиболее безопасна в перисгомальной ране под визуальным контролем, поскольку это позволяет снизить риск повреждения подлежащих органов. Оптимальным местоположением дополнительного троакара является правая подвздошная область. Прокол передней брюшной стенки в этом месте, при необходимости, может быть использован для формирования превентивной илеостомы.

4. Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства позволяют сократить длительность операции с 266,9±71,8 мин в контрольной группе до 179,5±65,1 мин - в основной, снизить уровень кровопотери со 181,8±120,4 до 64,7±33,7 мл, соответственно, уменьшить частоту формирования превентивных стом с 11 доЗ.

5. Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства сопровождаются более ранним восстановлением функции желудочно-кишечного тракта (первый стул на 2,9±0,7 день и на - 4,1±1,4 день, соответственно), меньшим болевым синдромом и более коротким послеоперационным койко-днем (8,8±2,5 и 12,8±3,2 дней, соответственно). При этом, частота интра- и послеоперационных осложнений, статистически значимо не отличается.

6. Независимо от метода выполнения реконструктивно-восстановительного вмешательства, результаты операции коррелируют с длиной отключенных отделов толстой кишки, диастазом между анастомозируемыми отрезками кишки, индексом массы тела пациентов и степенью выраженности рубцово-спаечного процесса брюшной полости.

Практические рекомендации.

1. Первым этапом лапароскопически-ассистированной реконструктивно-восстановительной операции следует выполнять иссечение колостомы с целью последующего использования парастомальной раны для установки основных троакаров под контролем зрения. Это исключает риск повреждения внутренних органов. После иссечения колостомы следует, насколько это возможно, больше мобилизовать престомальный участок ободочной кишки для последующего беспрепятственного формирования реконструктивно-восстановительного анастомоза.

2. При установке дополнительного троакара в правой подвздошной области, необходимо учитывать место расположения прокола с целью использования его в последующем для формирования отверстия на передней брюшной стенке в случае необходимости наложения превентивной илеостомы.

3. Рубцово-спаечный процесс с целью снижения травматичности операции оправдано разделять только в левом боковом канале, в левой подвздошной области и в малом тазу для беспрепятственного формирования реконструктивно-восстановительного анастомоза. При разделении рубцово-спаечного процесса, плоскостные спайки следует рассекать лапароскопическими ножницами для предотвращения термической травмы подлежащих тканей. Плотные и протяженные спайки целесообразно разделять ультразвуковым скальпелем. Крупные сосуды, если возникает такая необходимость, оправдано пересекать аппаратом Г^аБиге.

4. Для идентификации, выделения культи отключенной кишки и подготовки площадки для формирования реконструктивно-восстановнтельного анастомоза следует применять булавовидный буж или сшивающий аппарат, введенные трансанально.

5. При длине культи отключенной кишки достаточной для выведения в рану, возможно наложение ручного анастомоза, в остальных

случаях целесообразно формировать реконструктивно-восстановительный анастомоз аппаратным способом.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации.

1. Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Ринчинов М.Б., лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные операции у больных с концевой колостомой. Материалы I съезда колопроктологов СНГ, Ташкент, 2009 г. с. 80-81.

2. Ачкасов С.И., Воробьев Г.И., Жученко А.П., Ринчинов М.Б., Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные операции у больных с одноствольной колостомой, Кологгроктология, №4 (30) 2009 г., с. 21-26.

3. Воробьев Г.И., Ачкасов С.И., Жученко А.П., Ринчинов М.Б., Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства у больных после операции Гартмана, «Материалы XIII съезда общества эндоскопических хирургов России» 17-19 февраля 2010 г., г. Москва. (Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского Т5 № 1 2010). с. 216-217.

4. Ринчинов М.Б., Ачкасов С.И., Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства у больных с одноствольными колостомами (обзор литературы), Колопроктология, №3 (33)2010 г. с. 50-57.

5. Vorobyov G.I., Achkasov S.I., Zhuchenko А.Р., Rinchinov M.B., Laparoscopic-assisted reversal of Hartmann's procedure, Colorectal Dis., 2010, Sep; Vol. 12, Supp. 3, p. 16.

6. Achkasov S.I., Vorobyov G.I., Zhuchenko A.P., Rinchinov M.B., Laparoscopic-assisted reversal of Hartmann's procedure, Acta Yu Chir., 2010, Oct; N_, p._.

Подписано в печать:

30.09.2010

Заказ № 4209 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Актуальность проблемы.

Реконструктивно-восстановительные хирургические вмешательства у больных с одноствольными колостомами относятся к операциям высокой степени сложности. Они сопровождаются достаточно большой частотой интра-и послеоперационных осложнений. Так, по данным разных авторов уровень осложнений при таких вмешательствах колеблется от 0,2% до 60,0%, при этом, несостоятельность анастомоза достигает 12,0% [1, 35, 65, 69, 89, 105]. Развивающиеся осложнения приводят к высокой летальности, которая достигает 8,0% [105]. В связи с этим остается достаточно низким процент восстановительных вмешательств. Так, В.М. Wall, проведя метаанализ ранее проведенных исследований выяснил, что в среднем он равен 44% и колеблется от 19 до 71% [110].

Такая высокая частота осложнений, и послеоперационной летальности обусловлены целым рядом причин, одними из которых являются выраженный рубцово-спаечный процесс и нарушение нормальных анатомо= топографических соотношений органов в брюшной полости и малом тазу, возникающие после первичного оперативного вмешательства [5, 16]. Низкое расположение культи прямой кишки и вовлечение её в рубцово-спаечный процесс затрудняет идентификацию и выделение органа. Большой диастаз между анастомозируемыми отделами толстой кишки, в ряде случаев, требует дополнительной мобилизации проксимальных отделов ободочной кишки, что увеличивает травматичность оперативного вмешательства. Кроме этого, в некоторых ситуациях возникает необходимость ререзекции толстой кишки, как приводящей ее части, так и отключенных отделов, например, при дивертикулярной болезни или рецидиве опухолевого процесса [79, 104].

В последние годы рядом исследователей было продемонстрировано преимущество лапароскопически-ассистируемых операций по сравнению с традиционной хирургией. Это, прежде всего, уменьшение выраженности болевого синдрома в послеоперационном периоде, более раннее восстановление функции кишечника и других функций организма, сокращение сроков послеоперационного пребывания пациентов в стационаре, более быстрая социальная и трудовая реабилитация [1, 12-15, 26-28, 39, 57, 62, 63, 72, 73, 98].

Первые сообщения о реконструктивно-восстановительных вмешательствах у больных с одноствольной колостомой, выполненных g применением лапароскопических методик и иллюстрирующие выполнимость данной операции, появились в 1993 году [33, 54]. В 1994 году J.L. Sosa были опубликованы первые результаты 14 лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных, перенесших операцию Гартмана. В данном исследовании впервые была описана техника проведения вмешательства, направленного на восстановление кишечного пассажа лапароскопическим методом. Однако, частота конверсии^ в данной серии наблюдений составила 22,2% [102]: G накоплением опыта уровень конверсий лапароскопических операций в открытые снизился. Тем не менее, частота осложнений остается еще высокой и достигает по данным С. Haughn et al. - 32,8% [57], а послеоперационная летальность по данным S. Slawik et al. -5,2% [101].

При сравнении малоинвазивной методики восстановления непрерывности толстой кишки с открытыми операциями исследователи отмечают преимущества, аналогичные лапароскопическим вмешательствам. Однако, они также отмечают и сложности при выполнении реконструктивно-восстановительных операций. Последние обусловлены выраженным рубцово-спаечным процессом в брюшной полости и трудностями идентификации и выделения культи прямой кишки лапароскопическим способом [2, 10, 22, 30, 41, 53, 58, 67, 68, 71, 86, 88, 92, 101, 107]. До сих пор нет однозначного мнения по поводу места и методики установки первого троакара. Некоторые хирурги в первую очередь иссекают колостому с погружением её в брюшную полость, что позволяет под контролем зрения произвести локальный адгезиолизис и установить троакар [68, 101, 107]. V. Оо1азЬ первый троакар устанавливает в правом подреберье пункционным способом, что, на наш взгляд, может быть опасным в связи с высоким риском повреждения подлежащих структур [53]. Н. МагеЬ предпочитает устанавливать первый порт в правой мезогастральной области по методу НаББОп [80].

Относительно небольшое количество публикаций позволяет утверждать, что проблема выполнения реконструктивно-восстановительных вмешательств с помощью лапароскопических технологий освещена не полностью. В ранних исследованиях отсутствует сравнение с пациентами, оперированными традиционным способом. В самих группах анализируются результаты, полученные на малом числе наблюдений; что не позволяет говорить об их статистической достоверности.

В связи с этим, очевидна актуальность проведенного сравнительного исследования, в основу которого положен анализ результатов реконструктивно-восстановительного лечения 71 пациента с одноствольными колостомами, оперированных в ФГУ «ГНЦ колопроктологии Росмедтехнологий» с октября 2006 по июнь 2010 гг.

Цель и задачи исследования.

Целью настоящего исследования является улучшение результатов реконструктивно-восстановительных вмешательств у больных с одноствольными колостомами.

В соответствии с поставленной целью нами были определены следующие задачи:

1. Определить показания и противопоказания к выполнению лапароскопически-ассистируемой реконструктивно-восстановительной операции у больных с одноствольными колостомами.

2. Разработать критерии оценки- выраженности и распространенности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости.

3. Оценить необходимость разделения всего рубцово-спаечного процесса в брюшной полости при проведении реконструктивно-восстановительной операции у больных с одноствольными колостомами.

4. Выработать технические и тактические аспекты выполнения лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных операций у больных с одноствольными колостомами.

5. Провести сравнительную оценку результатов лапароскопически-ассистированных и открытых реконструктивно-восстановительных операций у больных с одноствольными колостомами.

Научная новизна исследования.

1. Впервые в отечественной хирургии на репрезентативном материале проведено сравнительное исследование по оценке эффективности и безопасности реконструктивно-восстановительных вмешательств, выполненных с использованием лапароскопических технологий у больных с одноствольными колостомами.

2. Разработана оригинальная методика интраоперационной оценки распространенности и выраженности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости.

3. Предложен алгоритм действий при выполнении лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных вмешательств в зависимости от длины культи отключенной кишки, диастаза между анастомозируемыми отделами толстой кишки, выраженности рубцово-спаечного процесса в брюшной полости, индекса массы тела пациента и особенностей данных интраоперационной ревизии.

4. Установлено, что реконструктивно-восстановительные вмешательства с использованием лапароскопических технологий сопровождаются сокращением продолжительности операции, снижением интраоперационной кровопотери и сроков пребывания больного в стационаре, не увеличивая, при этом частоту интра- и послеоперационных осложнений.

5. В результате проведенного исследования было показано, что при выполнении лапароскопически-ассистированных реконструктивновосстановительных вмешательств разделение всего рубцово-спаечного процесса в брюшной полости нецелесообразно так как не приводит в послеоперационном периоде к развитию спаечной непроходимости и сокращает продолжительность операции с 266,9±71,8 до 179,5±65,1 мин, а интраоперационную кровопотерю с 181,8±120,4 до 64,7±33,7 мл.

Практическая значимость результатов исследования.

1. Предложенная; методика оценки рубцово-спаечного процесса в брюшной полости- позволяет объективизировать, его распространенность и выраженность. >

2. Использование парастомальной раны для введения первого троакара исключает риск повреждения на этом этапе внутренних органов.

3. Интраоперационное: применение бужа, сшивающего аппарата или колоноскопа, введенного трансанально, позволяет облегчить идентификацию и выделение культи отключенной кишки при выполнении реконструктивно-восстановительного вмешательства.

4. Лапароскопические технологии прис проведении реконструктивно-восстановительных операций позволяют сократить продолжительность вмешательства с 266,9±71,8 до 179,5±б5,1 минут, а также снизить величину интраоперационной кровопотери со 181,8±120,4 до 64,7±33,7 мл по сравнению с операциями, выполненными.традиционным способом.

5. Реконструктивно-восстановительные операции; у больных с одноствольными колостомами, осуществляемые с помощью лапароскопических технологий значительно снижают послеоперационный болевой синдром, приводят к более раннему восстановлению функции кишечника в послеоперационном периоде, ранней активизации пациентов и снижению сроков пребывания пациентов в стационаре.

6. При выполнении лапароскопически-ассистированных реконструктивно-восстановительных вмешательств разделение рубцово-спаечного процесса только в месте хирургической операции, а не во всей брюшной полости, не приводит к развитию спаечной непроходимости в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1. Выполнение реконструктивно-восстановительных вмешательств с помощью лапароскопических технологий не сопровождается увеличением числа интраоперационных и послеоперационных осложнений по сравнению с открытыми операциями. Ь '

2. Разделение рубцово-спаечного процесса только в месте хирургического вмешательства не приводит к развитию острой спаечной кишечной непроходимости, но позволяет сократить время оперативного вмешательства и снизить интраоперационную кровопотерю.

3. Использование лапароскопических технологий при выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств сопровождается снижением болевого синдрома, более быстрым восстановлением физиологических функций организма, снижению сроков пребывания пациентов в стационаре.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на:

• Научно-практической конференции ФГУ «Государственный научный центр колопроктологии Росмедтехнологий», Москва, 2009 г.

• I съезде Колопроктологов СНГ, Ташкент, 2009 г.

• XIII съезде общества эндоскопических хирургов России, Москва, 2010 г.

• V научном съезде Европейского общества колопроктологов, Сорренто,

Италия, 2010 г.

• VIII международном симпозиуме колопроктологов, Белград, Сербия,

2010 г.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ: 4 публикации - в центральной печати, из них 1 — в зарубежной.

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами, 24 рисунками и схемами. Указатель литературы содержит ссылки на 115 источников, из которых 30 — отечественных публикаций и 85 — зарубежных.

ВЫВОДЫ

1. Показанием к лапароскопически-ассистированной реконструктивно-восстановительной операции является наличие у больного одноствольной колостомы. Выполнение вмешательства с использованием лапароскопических технологий неоправданно при наличии послеоперационной вентральной грыжи, требующей хирургической коррекции, а также при сопутствующих заболеваниях, при которых создание пневмоперитонеума противопоказано.

2. Выраженность и распространенность рубцово-спаечного процесса в брюшной полости оценивается по 3-балльной субъективной визуальной шкале в каждой из 9 топографо-анатомических областей. При этом, показатель от 0 до 9 баллов характеризует незначительно выраженный, от 10 до 18^ баллов — умеренно выраженный и от 19 до 27 баллов - выраженный рубцово-спаечный процесс.

3. Разделение рубцово-спаечного процесса только . в месте хирургической операции, то есть в левом боковом канале и в малом тазу, сокращает время оперативного вмешательства, снижает уровень интраоперационной кровопотери, не приводя, в последующем, к спаечной кишечной непроходимости.

4. Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные операции выполняются стандартным набором лапароскопических инструментов. Наиболее оптимальной и безопасной является такая последовательность выполнения операции: а) иссечение колостомы, установка основных троакаров; б) оценка выраженности спаечного процесса и разделение его в зоне хирургического вмешательства. Установка дополнительных троакаров; в) формирование реконструктивно-восстановительного анастомоза, способ которого определяется в зависимости от длины отключенных отделов толстой кишки.

5. Лапароскопически-ассистированные реконструктивно-восстановительные вмешательства позволяют сократить длительность операции с 266,9±71,8 мин в основной группе до 179,5±65,1 мин - в контрольной, снизить уровень кровопотери со 181,8±120,4 до 64,7±33,7 мл соответственно, уменьшить частоту формирования превентивных стом с 11 до 3. Их низкая травматичность подтверждается более ранним сроком восстановления функции желудочно-кишечного тракта (первый стул на 2,9±0,7 день и на - 4,1±1,4 день соответственно), меньшим болевым синдромом и более коротким послеоперационным койко-днем (12,8±3,2 и 8,8±2,5 дней соответственно). При этом, частота интра- и послеоперационных осложнений, статистически значимо не отличается.

6. Анализ исходов реконструктивно-восстановительных вмешательств в сравниваемых группах в зависимости от топографо-анатомических. особенностей пациентов, последствий операций на органах брюшной полости, антропометрических параметров продемонстрировал, что анализируемые характеристики не оказывали существенного влияния на обнаруженные при проведении сравнительного анализа в исследуемых группах закономерности и они одинаково определяют успех реконструктивно-восстановительного лечения, выполненного как традиционной методикой, так и лапароскопической.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первым этапом лапароскопически-ассистированной реконструктивно-восстановительной операции следует выполнять иссечение колостомы с целью последующего использования парастомальной раны для установки основных троакаров под контролем зрения. Это снижает риск повреждения внутренних органов в отличие от пункционного способа их установки. После иссечения колостомы следует, насколько это возможно, больше мобилизовать престомальный участок ободочной кишки для последующего беспрепятственного формирования реконструктивно-восстановительного анастомоза.

2. При установке дополнительного троакара в правой подвздошной области, следует учитывать место, расположения прокола с целью использования его в последующем для формирования отверстия на передней брюшной стенке в случае необходимости наложения превентивной илеостомы.

3. Распространенность и выраженность рубцово-спаечного процесса в брюшной полости целесообразно объективно определять на основании предложенной балльной шкалы его оценки.

4. Рубцово-спаечный процесс с целью снижения травматичности операции необходимо разделять только в левом боковом канале, в левой подвздошной области и в малом тазу для беспрепятственного формирования реконструктивно-восстановительного анастомоза. При разделении рубцово-спаечного процесса, плоскостные спайки следует рассекать лапароскопическими ножницами для предотвращения термической травмы подлежащих тканей. Плотные и протяженные спайки целесообразно разделять ультразвуковым скальпелем. Крупные сосуды, если возникает такая необходимость, оправдано пересекать аппаратом 1л§а8иге.

5. Для идентификации, выделения культи отключенной кишки и подготовки площадки для формирования реконструктивно-восстановительного анастомоза следует применять булавовидный буж или сшивающий аппарат, введенные трансанально.

6. При длине культи отключенной кишки достаточной для выведения в рану, возможно наложение ручного анастомоза, в остальных случаях целесообразно формировать реконструктивно-восстановительный анастомоз аппаратным способом.