Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия у больных раком предстательной железы

На правах рукописи

□ОЗОББ1В5

ПОЛЯКОВ ВЯЧЕСЛАВ АЛЕЕВИЧ

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

14.00.14 — онкология 14.00.40 — урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2007

003056165

Работа выполнена в ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П А Герцена» Росздрава (Директор - академик РАМН, профессор В И. Чиссов)

Научные руководители доктор медицинских паук доктор медицинских наук

Бутенко Алексей Владимирович Алексеев Борис Яковлевич

Официальные оппоненты

член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Решетов Игорь Владимирович доктор медицинских наук, профессор Теодорович Олег Валентинович

Ведущее учреждение

ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 17 апреля 2007 года в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 208 047 01 при МНИОИ им ПА Герцена по адресу 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «МНИОИ им П А Герцена» Росздрава

Автореферат разослан «__»_2007 года

Ученый секретарь Диссертационного совета ФГУ «МНИОИ им П А Герцена» Росздрава доктор медицинских наук, профессор

Седых Сер1 ей Анатольевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Тазовая лимфаденэктомия (ТЛАЭ) является важным диагностическим этапом при выборе лечебной тактики у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы (РПЖ) Выявление метастазов в тазовых лимфатических узлах (ТЛУ) позволяет определить прогноз заболевания у больного РПЖ как при выполнении радикальной простатэктомии, так и проведении дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) По данным литературы (A W Partin et al, 1997) метастатическое поражение ТЛУ определяется в 5-26 % случаев и существенно ухудшает прогноз больных РПЖ Так, пятилетняя безрецидивная выживаемость больных РПЖ при отсутствии метастатического поражения ТЛУ достигает 90-99%, в то время как наличие метастазов в лимфатических узлах (ЛУ) снижает данный показатель до 25-30% (A W Partm etal, 1997, A Heidenreich et a!, 2002) Наличие метастатического поражения ТЛУ у больных клинически локализованным РПЖ является неблагоприятным фактором прогноза и требует назначения адъювантной гормональной терапии При проведении ДЛТ наличие метастатического поражения ТЛУ диктует необходимость расширять зону облучения и включать в объем облучаемых тканей не только предстательную железу, но и зоны регионарного лимфооттока, что приводит к увеличению количества лучевых реакций и повреждений, таких как лучевые циститы, колиты и ректиты

По данным ряда авторов (Р Т Scardino et al 2006) даже использование всех самых современных методов диагностики на дооперационном этапе не позволяет достоверно оценить состояние ТЛУ Так, чувствительность компьютерной томографии (КТ) и ядерной магнито-резонансной томографии (МРТ) при диагностике лимфогенного метаспазирования не превышает 60% Использование позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) очень дорого и, все же, несмотря на лучшую разрешающую способность, данный метод обладает достаточно низкой чувствительностью при оценке состояния ТЛУ (не выше 75%) Иммунолимфосцинтиграфия с применением антител к компонентам мембраны клеток РПЖ является многообещающим методом, однако является экспериментальным и требует дальнейшей разработки (Brassell SA et al, 2005) Таким образом, только ТЛАЭ с последующим морфологическим исследованием всех удаленных ЛУ, обладает достаточной информативностью и позволяет наиболее точно определить состояние ТЛУ у больных РПЖ Стандартная открытая ТЛАЭ является хорошо отработанным хирургическим вмешательством и применяется с диагностической целью у больных клинически локализованным и местно-распространенным РПЖ во многих урологических клиниках В настоящее время появляется все больше работ, характеризующих значение ТЛАЭ не только как диагностической, но и как лечебной манипуляции

(Не1с1епгс1сЬ А, ОЫшапп СН й а1, 2005) Лапароскопический доступ является привлекательным способом выполнения ТЛАЭ, позволяющим уменьшить травматичность оперативного вмешательства Реконвалесценция больного после ЛТЛАЭ происходит значительно быстрее, длительность госпитализации и приема наркотических анальгетиков сокращается, достигается лучший косметический эффект В то же время основной задачей лимфодиссекции является максимально тщательное удаление как можно большего числа регионарных ТЛУ для их морфологического исследования В связи с этим актуальной задачей является изучение диагностической эффективности ЛТЛАЭ в отношении числа удаляемых ТЛУ и частоты выявления метастазов, а также функциональных результатов операции в сравнении с эффективностью и переносимостью стандартной лимфодиссекции

Цель исследования

Оптимизация лечебной тактики у больных раком предстательной железы на основе разработки методики лапароскопической тазовой лимфаденэктомиии и оценки ее эффективности в диагностике регионарных лимфогенных метастазов

Задачи исследования

1 Разработать и описать оригинальную модифицированную методику ЛТЛАЭ с интраоперационной лапароскопической сонографией ТЛУ

2 Проанализировать частоту и структуру интраоперационных и послеоперационных осложнений ЛТЛАЭ и показать возможные пути снижения количества данных осложнений и их профилактики

3 Провести сравнительную оценку диагностической эффективности и функциональных результатов ЛТЛАЭ и позадилонной (открытой) ТЛЭ

4 Определить прогностическую ценность различных методов предоперационного клинического и патоморфологического обследования в отношении риска метастатического поражения ТЛУ

5 Определить показания к выполнению ЛТЛАЭ и разработать алгоритм обследования и лечения больных локализованным и местно-распространенным РПЖ в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в ТЛУ

Научная новизна исследования

На основании собственного исследования, представляющего наибольший клинический материал в России, определены потенциальные возможности и о!раничения использования оперативной лапароскопии в выполнении стандартной ТЛАЭ у больных РПЖ с локализованным и местно-распространенным процессом

Разработана оригинальная методика ЛТЛАЭ с использованием лапароскопического ультразвукового исследования (ЛУЗИ), позволяющая выполнять адекватное стадирование рака предстательной железы, что позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных клинически локализованным и местно-распространенным РПЖ

Впервые описана техника выполнения ЛУЗИ и ультразвуковая семиотика ТЛУ

Разработана методика лапароскопического определения «сторожевых» ЛУ у больных РПЖ

Показано отсутствие достоверных предоперационных факторов, позволяющих прогнозировать наличие метастазов в ТЛУ в группе больных, которым планируется проведение ДЛТ

Проведен сравнительный анализ ЛТЛЭ и стандартной ТЛЭ, выполняемой при РПЭ, показана одинаковая диагностическая эффективность оперативных доступов в отношении выявления метастазов в ТЛУ

Практическая значимость результатов исследования

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности эффективного использования оперативной лапароскопии как диагностического подхода у больных локализованным и местно-распространенном РПЖ с целью адекватного стадирования опухолевого процесса, необходимого для выбора соответствующей тактики лечения Метод может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения лапароскопических операций и специалистами, имеющими соответствующую подготовку Использование оперативной лапароскопии для выполнения ТЛАЭ у больных локализованным и местно-распространенным РПЖ позволяет оптимизировать выбор объема облучения у больных, которым планируется проведение ДЛТ, определить показания для назначения адъювантной гормонотерапии По сравнению со стандартной (открытой) ТЛЭ ЛТЛЭ позволяет уменьшить травматичность операции и риск развития интра- и послеоперационных осложнений, сократить продолжительность пребывания больных в стационаре и реабилитационный период в целом

Основные положения, выносимые на защиту

1 ТЛАЭ является наиболее точным способом диагностики метастатического поражения ТЛУ у больных РПЖ

2 ЛТЛАЭ является менее травматичным вмешательством, чем открытая лимфодиссекция Меньшая травматичность вмешательства позволяет уменьшить дозу наркотических анальгетиков в раннем послеоперационном периоде, улучшает косметический эффект

операции, способствует сокращению времени пребывания больного в стационаре в связи с ранней реконвалесценцией пациента

3 Вероятность возникновения интра- и послеопреационных осложнений, а также объем кровопотери при выполнении ЛТЛАЭ значительно ниже, чем при открытой операции

4 Лапароскопическое ультразвуковое исследование, а также лапароскопическое определение сторожевых ЛУ при выполнении ЛТЛАЭ повышают диагностическую эффективность метода

Апробация работы

Результаты исследования доложены на Международном научном форуме «Онкология на рубеже XXI века Возможности и перспективы» (Москва, 1999), V Всероссийском съезде онкологов «Высокие технологии в онкологии» (Казань, 2000), V Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2002), V Съезде Ассоциации малоинвазивной хирургии (Москва, 2002), Научно- практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии» (Барнаул, 2002), Научно- практической конференции «Туберкулез и рак мочевой системы вопросы дифференциальной диагностики и лечения» (Новосибирск, 2002), X Российском съезде урологов (Москва, 2002), Научно- практической конференции «Перспективы лучевой диагностики и лучевой терапии заболеваний предстательной железы» (Москва,

2002), VI Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2003),

VII «Международном конгрессе по эндоскопической хирургии» (Москва,

2003), Научно- практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии Заболевания предстательной железы» (Башкортостан, 2003), Научно-практической конференции «Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки)» (Москва, 2004), Российской онкологической конференции «Методы диагностики и лечения онкологических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2005),

VIII Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2005), IV Съезде онкологов и радиологов СНГ (Баку, 2006) Апробация диссертации состоялась на межотделенческой конференции в МНИОИ им ПА Герцена 8 12 2006

Внедрение результатов в клиническую практику Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу отделения онкоурологии МНИОИ им П А Герцена Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, использованы в материалах методических рекомендаций и пособий для врачей Материалы исследования излагаются в лекциях при проведении сертификационных циклов

в регионарных онкологических диспансерах, а также при проведении курсов повышения квалификации ФППО ММА им И М Сеченова

Публикации

По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, из них 4 - в центральной печати, 1 пособие для врачей

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 87 страницах машинописного текста, иллюстрированы 9 таблицами и 27 рисунками Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 127 источников из них 22 отечественных и 105 зарубежных

Содержание работы

Материалы и методы исследования Общая характеристика больных. В исследование включено 116 больных клинически локализованным и местно-распространенным РПЖ У всех пациентов диагноз РПЖ верифицирован гистологически до начала основного лечения при биопсии ПЖ или после выполненного оперативного вмешательства (ТУР ПЖ или чрезпузырная аденомэктомия)

Возраст больных, включенных в исследование, составил 46-75 лет, средний возраст-64,1 ±6,1 года

Локализованный РПЖ диагностирован у 48(41,3%) больных, местно-распространенный у 68(58,7%) пациентов При анализе степени дифференцировки РПЖ по шкале Глисона опухоли с суммой Глисона 2-4 балла выявлены у 3 (2,5%) пациента, 5-6 баллов - у 77 (66%), 7 баллов - у 28 (24%), 8-9 баллов - у 9 (7,8%) пациентов Уровень ПСА до начала лечения составлял 2 - 337 нг/мл, средний уровень - 35,1±47,0 нг/мл, медиана концентрации ПСА - 20,2 нг/мл, интерквартильный размах - 10-40,4 нг/мл

Для сравнительного анализа все больные были разделены на две группы - основную и контрольную Основную группу составили 57 человек, которым с диагностической целью перед началом ДЛТ по радикальной программе выполнена ЛТЛАЭ, так же в эту группу включен 1 пациент, которому была выполнена ЛТЛАЭ с целью оценки состояния регионарных ЛУ перед выполнением радикальной простатэктомии (РПЭ) из промежностного доступа В контрольную группу вошло 58 больных РПЖ, которым выполнено радикальное хирургическое лечение в объеме РПЭ и ТЛЭ из надлобкового доступа

Возраст больных r основной группе составил '17-75 лет, средний -66,5+5,5 лет. В контрольной группе возраст пациентов колебался от 46 до 71 года, средний возраст составил 61,9+5,9 лет. Различия между группами по возрасту достоверны (р<0,001, критерий Манка-Уйтни), что можно объяснить тем, что для оперативного лечения (позадилонная РПЭ и ТЛЭ) отбирали больных более молодого возраста, чем для ДЛТ.

У 47 (93,1%) больных в основной группе и у 1-1 (24,2%) в контрольной группе до операции диагностировали клинически местно-распространенный РГШ и у 4 (6,9%) в основной и 44 (75,8 %) контрольной группе больных - локализованный РПЖ. Распределение больных в зависимости ог клинической стадии РПЖ представлено в таблице № 3 и на графике j4i! (стадию определяли по классификации TNM 1997 года, 5-я редакция).

График №1, Распределение больных по клинической стадии

■ Основная группа □ Контрольная группа

В группе больных, которым выполняли ДТЛЭ, значительно чаще диагностировали местно-расггространснныЙ опухолевый процесс, и то же время в группе пациентов, которым выполняли открытую ТЛЭ как этап позадилонной РПЗ преобладали пациенты с клинически локализованным РПЖ, что связано с отбором больных для хирургического лечения.

График №2. Дифференцировкй РПЖ по шкале I 'лисппа

■ Контрольная группа □ Основная группа

При анализе степени дифференцировки РПЖ по шкале Глисона в основной группе опухоли с суммой Глисона 2-4 балла выявлены у 1 (1,7%) пациента, 5-6 баллов - у 34 (58,6%), 7 баллов - у 18 (29,3%), 8 баллов - у 4 (6,8%) и 9 баллов - у 2 (3,4%) больных При аналогичном анализе в контрольной группе дифференцировка опухоли по шкале Глисона 2-4 балла выявлена у 2 (3,4%) больных, 5-6 баллов - у 41 (70,7%), 7 баллов - у 10 (17,2%), 8-9 баллов у 5 (8,6%) пациентов При сравнении основной и контрольной групп по распределению больных с различной степенью дифференцировки опухоли достоверных различий не отмечено (р=0,4, критерий %2 Пирсона)

Уровень ПСА до начала лечения в группе ЛТЛЭ колебался от 5 до 337 нг/мл, средний уровень — 53,3±60,4 нг/мл, медиана уровня ПСА - 31 нг/мл, интерквартильный размах - 15-60 нг/мл В группе позадилонной РПЭ и ТЛЭ средний уровень ПСА составил 16,9±11,9 нг/мл, медиана уровня ПСА - 13,5 нг/мл, размах - 2-50 нг/мл, интерквартильный размах - 8-24 нг/мл Таким образом, между группами наблюдались достоверные различия по уровню ПСА (р<0,001, критерий Манна-Уитни), что связано с отбором больных с более низкой концентрацией ПСА в группу хирургического лечения

Таким образом, основная и контрольная группы различались по клинической стадии РПЖ, возрасту больных и уровню ПСА на момент начала лечения, в то же время достоверных различий по степени дифференцировки опухолей не отмечено Различия связаны с тем, что для хирургического лечения отбирали больных преимущественно с клинически локализованным опухолевым процессом и уровнем ПСА < 30 нг/мл В то же время в группу ДЛТ (и соответственно ЛТЛЭ) включали более пожилых пациентов с клинически более распространенными опухолями и существенно более высоким уровнем ПСА

Рисунок Уровень ПСА в основной и контрольной группах

□ Ме^ап П 25 А 75% 1' М'Л Мах

Характеристика методов исследования

Всем больным перед началом основного лечения проводили стандартное общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, гемостазиограмму и ЭКГ Обязательным методом обследования являлось пальцевое ректальное исследование (ПРИ) ПРИ расценивали наряду с трансректальным ультразвуковым исследованием (ТРУЗИ) как основной метод определения клинической стадии РПЖ в отношении распространенности опухоли предстательной железы (символ Т) Всем больным в обеих группах выполняли УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства, а также ТРУЗИ предстательной железы и органов малого таза, при этом у 13 (22,4%) больных на дооперационном периоде диагностировано увеличение тазовых ЛУ, которое расценено как гиперплазия Больных, у которых по данным лучевых методов диагностики высказывалось подозрение на метастатическое поражение ЛУ, из исследования исключали Уровень ПСА в сыворотке крови определяли всем больным, включенным в исследование Забор крови осуществляли не ранее чем через неделю после ПРИ или ТРУЗИ При отсутствии эхографических признаков опухолевого поражения предстательной железы выполняли секстантную биопсию трансректальным доступом, получая по три биоптата из периферических зон верхушки, средних отделов и основания каждой доли При визуализации эхографических признаков неопластической патологии предстательной железы выполняли дополнительную биопсию из этих участков При подозрении на экстраваскулярную инвазию опухоли выполняли биопсию из перикапсулярных зон парапростатической клетчатки При подозрении на опухолевое поражение семенных пузырьков по данным ПРИ или ТРУЗИ, а так же при уровне ПСА>20 нг\мл выполняли биопсию обоих семенных пузырьков (8-точковая биопсия) Таким образом, общее количество столбиков ткани, которые получали при трансректальной пункционной биопсии предстательной железы, зависло от клинической ситуации и составляло от 6 до 12 биоптатов и более

Для определения распространенности опухолевого процесса и исключения отдаленного метастазирования всем больным проводили сцинтиграфию скелета и рентгенографию легких Всем больным также выполняли КТ или МРТ органов малого таза, при этом у 9 (15,5%) больных на дооперационном этапе диагностировано увеличение ТЛУ В связи с высоким риском тромботических осложнений при выполнении операции на ТЛУ, всем больным в предоперационном и послеоперационном периоде выполняли УЗ исследование сосудов нижних конечностей

Методика проведения ДЛТ в зависимости от результатов ЛТЛАЭ

У больных основной группы ЛТЛАЭ выполнялась с целью максимально точного стадирования опухолевого процесса, что позволяло дифференцированно подходить к выбору объема облучаемых тканей для обеспечения радикализма ДЛТ и уменьшения побочных реакций облучения При наличии у пациентов основной группы метастазов во внутритазовых ЛУ на первом этапе в объем облучения одновременно включались предстательная железа и зоны регионарного лимфооттока Разметка полей облучения производилась на рентгеновском симуляторе, при этом границы полей были следующие

- верхняя - середина тела Ь4 (уровень бифуркации аорты),

- нижняя - нижние края седалищных костей,

- боковые - соответствовали костным границам малого таза

Таким образом, границы полей облучения соответствовали топографии ЛУ и сосудов полости малого таза Размеры полей составляли 13-15\18-22см (ширина\высота).

При изолированном метастатическом поражении обтураторных ЛУ уменьшалась высота поля облучения на 3-4 см за счет верхней границы, которая была опущена до уровня развилки общих подвздошных сосудов (т е на 1,5-2 см выше уровня латеральной костной границы малого таза)

Рентгенограммы выполнялись во фронтальной плоскости в положении больного лежа на спине и на животе с нанесением на кожу двух ориентиров (спереди и сзади) для центрации пучка излучения Также с помощью рентгеновского симулятора определялся передне - задний размер тела на уровне центрации входного пучка, делением этого размера пополам определялась глубина, на которую производился расчет дозы излучения

Во втором этапе лечения проводилось локальное облучение предстательной железы

Статистическая обработка данных.

При сравнении независимых групп использовали непараметрические методы для сравнения количественных признаков - метод и Манна-Уитни (для двух групп), качественных признаков - метод %2 по Пирсону Для оценки взаимосвязи двух признаков проводили корреляционный анализ по Спирмену При оценке зависимости одного признака от другого использовали логит-регрессию Статистически достоверными различиями считались различия с уровнем статистической значимости р<0,05 Для обработки данных и применения методов статистического анализа применяли программу 81атпса 6,0

Методика выполнения ЛТЛАЭ у больных РПЖ Аппаратура и инструментарий ЛТЛАЭ выполнялись в специально оборудованной лапароскопической операционной

В процессе работы использовалось отечественное и зарубежное техническое обеспечение

-Эндохирургический комплекс для выполнения лапароскопических вмешательств в урологии,

-Ультразвуковой аппарат со специальным датчиком для проведения лапароскопического исследования,

- Электрохирургический коагулятор «Liga Sure» - Специальный инструментарий для выполнения лапароскопических вмешательств в урологии российских и зарубежных производителей

Основным рабочим звеном в ходе лапароскопических операций является эндохирургический комплекс, представляющий собой приборную стойку с расположенными на ней элементами системы видеоконтроля и записи видеоизображения, инсуффлятором, аппаратом для аспирации-ирригации и высокочастотным электрохирургическим генератором

Поскольку основными зонами хирургического интереса при выполнении ЛТЛАЭ являлся малый таз, мы использовали лишь один видеомонитор, расположенный в головном конце операционного стола Такая позиция монитора обеспечивает хороший видеообзор как для оператора, так и для его ассистентов В качестве оптической системы была использована торцевая (0 градусов) лапароскопическая оптика диаметром 10мм

Электрохирургический коагулятор «Liga Sure» использовался преимущественно при создании надежного гемостаза во время мобилизации подвздошных сосудов В редких случаях при работе вблизи обтураторного сосудисго-нервного пучка с целью минимальной травматизации мы использовали лапароскопические ультразвуковой скальпель

ЛУЗИ подвздошных областей проводилась специальным датчиком для проведения лапароскопического исследования

Лапароскопический ультразвуковой датчик (частота от 5 до 12 МГц) позволяет проводить полипозиционное исследование (угол смещения до 90 в четырех направлениях), включая цветное доплеровское картирование, а так же выполнять пункционные биопсии, благодаря наличию интегрированной системы для получения морфологического материала

Лапароскопическое радиоизотопное сканирование сторожевого ЛУ выполнялось при помощи портативной гамма-камеры и специального лапароскопического сканирующего датчика 11мм в диаметре со встроенным на дистальном конце калиматором позволяющим прицельно сканировать необходимые ткани

ЛТЛАЭ выполнялись с помощью специальных эндохирургических инструментов отечественных и зарубежных производителей Наложение карбоксиперитонеума производили иглой Вереша с автоматической защитой от повреждения внутренних органов В качестве лапаропортов применялись универсальные многоразовые и одноразовые троакары диаметром гильзы 5, 10 и 12 мм с адаптарами и фиксаторами Рассечение тканей производилось как монополярными инструментами (крючки, лопаточки, ножницы с плоскими изогнутыми браншами), так и биполярными инструментами «Liga Sure» Необходимая экспозиция осуществлялась с помощью ретракторов (прямых, изогнутых) и различных зажимов (мягких, зубчатых, Бэбкока) Аспирацию и ирригацию жидкостей осуществляли с помощью 5 и 10 мм трубок Эвакуацию удаленных тканей из брюшной полости производили с помощью герметичных контейнеров с соблюдением всех принципов абластики

Этапы лапароскопического вмешательства.

ЛТЛАЭ проводились под общим комбинированным обезболеванием с применением миорелаксантов, в условиях карбоксиперитонеума 10-12мм ртст

В процессе выполнения операций тщательно соблюдались принципы онкологической радикальности и абластики

Во всех случаях планировалось выполнение стандартного объема лимфаденэктомии и объем мог изменится в сторону уменьшения лишь в связи интраоперационными морфологическими находками

При выполнении ЛТЛАЭ были выделены следующие основные этапы

- Оперативный доступ (наложение карбоксиперитонеума и введение троакаров),

- Ревизия брюшной полости и малого таза, при необходимости адгезиолизис

- Лапароскопическое ультразвуковое исследование ТЛУ

- Лапароскопическое радиоизотопное сканирование «сторожевого» ЛУ

- Хирургическая манипуляция (удаление жировой клетчатки с ЛУ по ходу наружных подвздошных сосудов до развилки их на внутренние и из обтураторной зоны)

- Эвакуация удаленной жировой клетчатки с ЛУ

- Завершение операции (санация и дренирование брюшной полости, ушивание операционных ран)

Ход оперативного вмешательства

Ревизия органов брюшной полости и адгезиопиис

Ревизия органов брюшной полости выполнялась по стандартной методике, предложенной И Виттманом через гильзу троакара вводили лапароскоп с торцевой оптикой диаметром 10мм и производили осмотр всей брюшной полости для выявления возможных случайных повреждений

11

сосудов или внутренних органов, а также любой другой патологии и спаечного процесса, осмотр производили по часовой стрелке, начиная с правого верхнего квадранта живота (1 сектор) и далее по шести секторам

При наличии спаечного процесса первый троакар устанавливался в свободном от спаек месте и производился адгезиолизис Затем операционный стол переводили в положение Тренделенбурга и в брюшную полость под контролем зрения вводили оставшиеся троакары Операционный стол поворачивали на 30° в сторону, противоположную той, где планировалось выполнение операции, чтобы петли кишки сместились вниз под действием силы тяжести

Лапароскопическое ультразвуковое исследование

После выполнения видеоревизии органов брюшной полости у больных с высоким риском метастатического поражения ЛУ при возможности проводили лапароскопическое УЗИ печени, забрюшинного пространства и обтураторных зон При подозрении на метастатическое поражение ЛУ выполняли биопсию этих узлов со срочным цитологическим исследованием Лапароскопическое ультразвуковое исследование проводилось после осуществления доступа к париетальной брюшине таза Введение лапароскопического датчика производилось через ипси- или на контрлатеральной стороне обследования, положение троакара не имело принципиального значения, выбор был обусловлен удобством доступа в конкретном случае Имело важное значение планомерность и последовательность в выполнении исследования В нашем исследовании мы придерживались следующего алгоритма

Забрюшинные ЛУ отчетливо визуализировались в 100% наблюдений Неизмененные ЛУ определялись в виде вытянутой формы образований с четкими контурами, с гиперэхогенным центром и гипоэхогенным венчиком Эхографическая картина изменения структуры ЛУ нами трактовалась как подозрение на метастатическое поражение Для оценки структуры ЛУ мы использовали следующие критерии (в порядке значимости диагностической ценности) (Митьков, Орлова)

1 Внутренняя структура узла Отсутствие эхопозитивного сигнала от структур синуса ЛУ свидетельствует о полном опухолевом замещении тканей узла

2 Форма Приближение формы узла к округлой (шару) характерна для опухолевого поражения

3 Размер ЛУ Значительное увеличение размеров, более чем 15x10мм, имеет патологический характер

4 Структура кортикальной зоны Очаговые изменения коры ЛУ, ее локальное утолщение соответствует очаговому патологическому процессу

5 Контур - четкий, нечеткий Нечеткий контур свидетельствует о нарушении капсулы узла, вызванной ростом опухолевой ткани

Полученная при исследовании картина тазовой лимфаденопатии кореллировала с данными дооперационной КТ и УЗД

Лапароскопическое радиоизотопное сканирование «сторожевого» ЛУ

С целью обнаружения естественных или, так называемых, привычных путей лимфооттока, а также возможных путей лимфогенного метастазирования в поиске сторожевых ЛУ использован метод непрямой радионуклидной лимфосцинтиграфии В качестве радиофармпрепарата (РФП) использован лимфотропный коллоид сульфида рения, меченный технецием-99м (НАНОСИСС- ТСК- 17) Введенный по периферии опухоли РФП избирательно проникает в лимфатические капилляры за счет наличия в их стенке пор, способных пропускать частицы коллоида, далее по лимфатическим сосудам достигает ЛУ, где фагоцитируется клетками ретикулоэндотелиальной системы Методика определения «сторожевого» ЛУ выполнялась в несколько этапов и заключалась в следующем на первом этапе за 4-6 часов до начала оперативного вмешательства выполнялось транспериниальное подкапсульная инъекционное введение коллоида (РФП) активностью 37МБк в обе доли предстательной железы под контролем ТРУЗИ Вторым этапом через 1,5-2 часа после введения РФП выполнялась непрямая плоскостная лимфография на гамма-томографе Накопление РФП в сторожевых ЛУ начинало регистрироваться на планарных сцинтиграммах, выполненных на гамма-камере через 1-2 часа

На сцинтиграммах определялось наличие депо радиофармпрепарата в месте его первоначального введения, а также очаги накопления, соответствующие сторожевым ЛУ В третьем этапе выполняли интраоперационное лапароскопическое сканирование ЛУ in vivo и после удаления in vitro

После видеоревизии органов брюшной полости у 7х больных с высоким риском метастатического поражения ЛУ после выполнениия ЛУЗИ обтураторных зон, проводилось лапароскопическое радиоизотопное сканирование ЛУ с целью определения «сторожевого ЛУ» Лапароскопическое сканирование проводилось с помощью специальной системы детекции гамма излучения, который представляет из себя электронное устройство предназначенное для обнаружения и измерения интенсивности гамма-излучения, исходящего от гамма излучающих изотопов Система издает звуковой сигнал, который изменяется по высоте тона, либо понижая, в зависимости от соответствующего повышения или понижения уровня радиоактивности

Хирургическая манипуляция

ЛТАЭ начинают выполнять с разреза заднего листка брюшины латеральнее наружной подвздошной артерии В проксимальном направлении разрез продолжают до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов, а

в дистальном - до внутреннего пахового кольца и линии терминалис (лонной кости) В дистальной части разреза брюшины визуализируется семявыносящий проток и сопровождающие его сосуды Семявыносящий проток тщательно отпрепаровывают и пересекают с помощью аппарата биполярной коагуляции Ь^а8Ьиге Пересечение семявыносящего протока позволяет лучше выполнить мобилизацию жировой клетчатки и ЛУ Использование ультразвукового диссектора значительно упрощает мобилизацию клетчатки с ЛУ за счет надежного гемостаза и лучшего хирургического контроля зоны операции ЛУ с жировой клетчаткой, окружающие подвздошные сосуды, легко визуализируются Мобилизацию тканей с медиальной стороны начинают с захвата граспером края рассеченной брюшины, покрывающей наружную подвздошную артерию Посредством тупой и острой препаровки клетчатку сдвигают в заднемедиальном направлении к наружной подвздошной вене В проксимальном направлении препаровку тканей выполняют до бифуркации подвздошных сосудов В дистальном направлении препаровку тканей осуществляют до уровня внутреннего пахового кольца Далее тщательно выделяют наружную подвздошную артерию и вену Для облегчения визуализации и мобилизации запирательного нерва и сопровождающих его сосудов ассистент отодвигает наружную подвздошную вену При этом кзади и медиально обнаруживаются запирательные сосуды и нерв, а также внутренняя запирательная мышца, которая является ориентиром глубины препаровки тканей Затем выделение клетчатки осуществляют вдоль медиальной пупочной связки в проксимальном направлении до места отхождения ее от внутренней подвздошной артерии Удаляемый препарат пересекают на этом уровне с использованием аппарата ЬщаБЬиге После этого препаровку тканей продолжают в дистальном направлении до уровня внутреннего пахового кольца и ЛУ бедренного канала Клоке На этом уровне препарат отсекают от мест его прикрепления к дистальным отделам наружных подвздошных сосудов, лонной кости и дистальных отделов пупочной связки с использованием аппарата Ь^аБЬигс Свободно лежащий в брюшной полости препарат захватывают граспером и погружают в пластиковый контейнер, который вместе с препаратом удаляется, через один из 10 мм троакаров Брюшину не ушивают, чтобы предотвратить образование лимфоцеле После завершения ЛТЛАЭ выполняют тщательный гемостаз санацию и дренирование брюшной полости Дренажи устанавливают в обтураторные ямки Троакары удаляют под контролем зрения, через последний троакар производят эвакуацию газа Лапаропортные раны ушивают или клипируют

Эндоскопическая внебрюшинная лимфаденэктомия отличается от трансабдоминального вмешательства доступом и необходимостью создания рабочего пространства Она является более сложной в техническом плане из-за отсутствия ориентиров и вто же время менее инвазивной Данный вид доступа

показан у пациентов с избыточной массой тела, ранее оперированных на брюшной полости и перенесших дистанционную лучевую терапию При этом варианте лимфаденэктомии потенциально уменьшается возмошгость повреждения кишечника и формирования спаек в брюшной полости В то же время имеется вероятность повышенной абсорбции углекислого газа клетчаткой и развития гиперкапнии

Больного укладывают на спину, головной конец стола опускается на 15 ° Ниже пупка на 2 см выполняется разрез длинной 2см, вскрывается предпузырное пространство Тупым путем с помощью пальца формируют рабочее пространство в ретциевом пространстве, при этом брюшина отслаивается от фасции прямых мышц живота Под визуальным контролем или контролем пальца устанавливают рабочие троакары В созданное пространство нагнетают газ и с помощью инструментов окончательно формируют рабочее пространство

Формирование рабочего пространства может так же выполнятся с помощью баллонного диссектора, который устанавливают в предпузырном пространстве Баллонный диссектор наполняют физиологическим раствором (около 1000мл) Через 5 минут баллон опорожняют и удаляют В рабочее пространство вводится торцевая лапароскопическая оптика, и оно заполняется газом ( рабочее давление 10-12 мм рт ст )

Троакары для инструментов размещают следующим образом 10 мм порт устанавливают по средней линии на Зсм выше лонного сочленения, два 5 -мм порта устанавливают по наружному краю прямых мышц живота приблизительно на уровне передне-верхних остей подвздошных костей

При осмотре запирательной ямки визуализируют подвздошные сосуды, в противпом случае уменьшается рабочее давление газа для расправ чения подвздошных вен Мочевой пузырь смещается медиально, что позволяет визуализировать запирательный нерв, являющийся задней границей лимфодиссекции Лимфаденэктомию выполняют аналогично

трансабдоминальной методике

Осложнения при этом доступе наблюдаются реже, поскольку не вскрывается брюшная полость, однако формирование в послеоперационном периоде лимфоцеле наблюдается чаще

Результаты исследования

Основной целью ЛТЛАЭ являлось определение истинной распространенности опухолевого процесса с целью правильного стадирования заболевания, что принципиально важно при выборе объема облучения при ДЛТ или выборе хирургической тактики, при этом были тщательно соблюдены принципы онкологической реабилитации и абластики

Характеристика оперативного вмешательства. Оперативный доступ.

Оперативный доступ осуществлялся путем введения в брюшную полость или в созданное в небрюшин ¡го рабочее пространство пяти троакаров (у 55 (94,8%) и 3 (5,1%) больных соответственно), это количество наиболее оптимально, поскольку в этом случае не требуется частой смены инструментов и значительных затрат времени для создания необходимой экспозиции. В небрюшинный доступ применялся у 2 папиентов с избыточным весом и у одного перенесшего ранее три операции на органах брюшной полости.

Продолжительность и объем оперативного вмешательства.

Время оперативного вмешательства варьировало от 60 до 300 минут, среднее время операции составило 168 ± 58 минут. При выполнении уточняющей диагностики в процессе ЛТЛАЭ, такой как ЛУЗИ, радиоизотопного сканирования ТЛУ для определения «сторожевого» ЛУ или срочного цитологического исследования подозрительньтх тго метастазированию ЛУ, время оперативного вмешательства увеличивалось в среднем на 20±6 минут'для каждого исследования. Двухсторонняя стандартная ЛТЛАЭ в основной группе выполнена нами у 56 (96,5%) пациентов И у 2(3,4%) выполнена односторонняя лимфадегакомия. ЛТЛАЭ в полном объеме не выполняли больным, при срочном цитологическом исследовании у которых подтверждали наличие метастазов. Длительность оперативного вмешательства становилась существенно меньше при накоплении опыта выполнения ЛТЛАЭ. На графике представлена динамика изменения продолжительности оперативною вмешательства по годам в хронологичексом порядке. График Ж}

Объем ишпраоперационной кровопотерч.

Интрао перационная кро во потеря во время ЛТЛАЭ варьировала от минимальной 15-20 мл до 2000 мл, средняя кровопотеря составила 124,1 ± 307 мл. Причинами небольших кровотечений являлось повреждение в процессе ЛТЛАЭ венозных сосудов небольшого диаметра, таких как запирательная вена, яичковая вена или небольших венозных сосудов располагающихся в жировой клетчатке по ходу наружных подвздошных сосудов. Наибольшая кровопотеря приходилась на долю повреждений крупных сосудистых стволов,

График ЛеЗ

□ремя операции

к г» | § 200 Я | 150

¥ о. < ? с

Ф о

100 50 0

1Э99 2000 2001 2002 2003 ГОД

КЮ4 2006 2035 2007

таких как наружная подвздошная артерия и вена. По мере приобретения опыта и улучшения технического оснащения (биполярная коагуляция аппарат Лига Шу) степень интрао нерационной криво потери снижалась. График Хв 4

Объем кропспотери

Количество удаленных ТЛУ. Количество удалённых ТЛУ у больных, которым была выполнена ЛТЛЛЭ, колебалось от 2 до 40, среднее количество составило 12,8 ±7,4, В структуре удаленных ЛУ 44,1% составили подвздошные ЛУ, 55,9% -обтураторные Л У. Количество удаленных метастазов в группе ЛТЛЛЭ варьировало от I до 5, среднее количество составило 2,1 ± 1,3. Метастатическое поражение обтураторных ЛУ отмечено в 76,5% случаев, подвздошных - с 23,5% случаев. Общее количество удаленных ЛУ не зависело от стадии процесса, дифференцировки опухоли, уровня ПСА, возраста (р>0,05, множественная регрессия).

Общее количество пациентов с метастазами в тазовых ЛУ составило 15 (25,8%) больных. Из общего числа пациентов с выявленными метастатическимй ЛУ следует выделить группу с микрометастазами, таких пациентов было 9 (60%) человек.

При динамическом наблюдении после проведения ДЛТ у 9 (15,5%) больных выявлена генерализация процесса: у 5 (55,6%) выявлено метастатическое поражение костей, у 3 (33,3%) больных лимфогенное прогрессирование и у I (11,1 %) — метастатическое поражение печени.

Выполнен анализ влияния уровня стартового ПСЛ, клинической стадии, дифференцировки опухоли, наличия лимфогенных метастазов па развитие генерализации процесса после дистанционной лучевой терапии.

Отмечена корреляционная зависимость между наличием метастатического поражения ЛУ, по данным гистологического исследования после ЛТЛЛЭ (р=0,04 критерий ;г Пирсона), диффереицировкой РПЖ по шкале Глиссона (р=0,03 критерий х2 Пирсона) и развитием в последующем генерализации процесса.

Не выявлено корреляционной связи развития прогрессировать процесса после ДЛТ и первичного уровня ПСА (р=0,12 критерий Спирмена), что связано с изначально высоким уровнем ПСА у больных выключенных в

группу ЛТЛАЭ Так же не выявлено корреляционной связи между клинической оценкой местной распространенности опухолевого процесса и генерализацией заболевания (р=0,23 критерий Пирсона), так как у подавляющего большинства больных, включенных в группу клинически диагностировали местнораспространенный процесс

Анализируя проведенное статистическое исследование можно предположить, что больные с низкой дифференцировкой опухоли и выявленными при патоморфологическом исследовании после ЛТЛАЭ лимфогенными метастазами на момент включения в группу исследования имели высокий риск наличия субклинической генерализации процесса, что может изменить дальнейшую тактику лечения данной категории больных

Иптраоперационные и послеоперационные осложнения. Все осложнения ЛТЛАЭ условно можно разделить на две основные группы осложнения связанные с выполнением лапароскопического доступа, то есть возникающими при создании карбоксиперитонеума и которые могут возникнуть при длительной работе в условиях карбоксиперитонеума и осложнения связанные с выполнением непосредственно ЛТЛАЭ К осложнениям связанным с созданием карбоксиперитонеума можно отнести подкожную или предбрюшинную эмфизему, эмфизему большого сальника или любого органа брюшной полости и крайне редко встречающиеся осложнение -карбоксимедиастинум К редким осложнениям в этой группе так же можно отнести газовую эмболию и перфорацию иглой Вереша или троакаром полых органов (тонкой или толстой кишки, мочевого пузыря), что может возникать у больных с наличием висцеро-париетальных спаек

Во избежании данных осложнений нами в предоперационном периоде у больных ранее перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проводилось ультразвуковое картирование параумбиликальной области и выполнялась разметка возможных доступов Во время операции проводились контрольные пробы с физиологическим раствором, при вхождении иглой Вереша в брюшную полость, проводился аппаратный контроль давления Нами отмечено 1 (1,7%) осложнение подобного характера - это эмфизема большого сальника, не потребовавшее конверсии

У больных длительно находящихся в условиях карбоксиперитонеума может происходить всасывание углекислого газа окружающими тканями, прежде всего жировой клетчаткой и поступать в кровяное русло, вызывая тем самым гиперкапнию организма С целью избежания подобных состояний, нами с профилактической целью ежечасно проводились 15 минутные перерывы при выполнении оперативного вмешательства, во время которых удалялся газ из брюшной полости и врач анестезиолог проводил гипервентиляцию больных

Другую группу осложнений связанных с непоследственным выполнением ЛТЛАЭ можно так же разделить на две составляющие интраоперационные и послеоперационные осложнения Первые в свою очередь

18

на осложнения потребовавшие перехода в лапаротомию и на те что были устранены в процессе операции

В группе ЛТЛАЭ в 53 (91,3%) случаях все этапы ЛТЛАЭ выполнены лапароскопическим способом, в 5 случаях (8,6%) в процессе лапароскопии осуществлена конверсия

Причинами перехода к лапаротомии явились у 4 (6,8%) пациентов краевое повреждение, в процессе оперативного вмешательства, наружных подвздошных сосудов - в 2 случаях наружной подвздошной вены, в 2 случаях наружной подвздошной артерии У 1(1,7%) при выполнении ЛТЛАЭ внебрюшинным доступом, после установки инструментальных троакаров и выполнении правосторонней лимфаденэктомии, в результате ятрогенного повреждения париетальной брюшины произошла разгермитизация рабочего пространства, что привело к попаданию углекислого газа в брюшную полость и значительному уменьшению объема рабочего пространства

Двум из пяги больных была выполнена нижнесрединная лапаротомия, у трем больным выполнены минилапаротомии (5-6см) на стороне травматизации подвздошных сосудов

Послеоперационные осложнения так же можно поделить на те, что потребовали инвазивных вмешательств и на те, что были устранены консервативно К осложнениям устраненым нами в процессе операции можно отнести 2 случая кровотечения из краевого дефекта наружной подвздошной вены, которые были надежно клипированы

К послеоперационным осложнениям требующим инвазивных вмешательств можно отнести формирование больших лимфокист требующих дренирования, флотирующих тромбов не поддающихся консервативному лечению и требующие установки кава-фильтра Всем пациентам на дооперационном периоде выполнялось УЗ исследование нижних конечностей и гемостазиограмма, за день до операции всем назначали антикоагулянты и компрессионный трикотаж Не смотря на проводимую профилактику в послеоперационном периоде 3 (5,1%) больным с флотирующими тромбами нижних конечностей в связи с угрозой развития ТЭЛА были установлены кава-фильтры, у 2 (3,4%) пациентов было произведено дренирование послеоперационных лимфокист К

послеоперационным осложнениям не требующих инвазивных вмешательств можно отнести 3(5,1%) больных с длительной обильной лимфореей и еще у б (10,3%) были выявлены лимфокисты не требующие дренирования У двух больных (3,4%) в послеоперационном периоде выявлены небольшие серомы, у одного пациента (1,7%) отмечалась обширная подкожная гематома в области стояния лапаропорта, у одного больного (1,7%) в послеоперационном периоде отмечено повышения уровня мочевины и креатинина Раневой инфекции и кардиоваскулярных осложнений не отмечено

К поздним послеоперационным осложнениям (через 4-6 месяцев после операции) можно отнести лимфостаз нижних конечностей развившейся у 3 (5,1%) пациентов. В сроки наблюдения больных от 5 месяцев до 6 лег, имплантациошгых метастазов в местах стояния лапаропортов не выявлено. При анализе интраопсрционнмх и послеоперационных осложнений нами отмечена тенденция снижения количества осложнений при введении новых высокотехнологичных методик создания гемостаза и по мере отработки техники и приобретения опыта в выполнении ЛТЛАЭ. График .N'2 5

Послеоперационные осложнения

Структура осложнений ЛТЛАЭ представлена в таблице № 4

Vin гра операционные Кол-во (%) Послеоперационные Кол-но {%)

Повреждение сосудов 6 Кар диов аскуля рные 0

Повреждение нервных столов (затрате льно го, седалищного). 0 Тро мботичесшс 3

Повреждение мочеточника 0 Раневая инфекция 0

Перфорация полых органов 0 Гематома [

Газовая эмфизема клетчатки 3 Серима 2

Газовая эмболия 0 Лимфо кисты 8

П невм о -м едиасти ну м 0 Лимфорея 3

Гиперкалнкя 0 Лимфо стаз 3

Гипотермия 0 И м плантационные МТС. 0

Оценка специфичности и чувствительности УЗ-методов визуализации ТЛУ до операции и но время ЛТЛАЭ, а также оценка специфичности и чувствительности таких уточняющих методов диагностики как радиоизотопное сканирование сторожевого ЛУ и срочного цитологического исследования подозрительных ЛУ.

При видеоревизии брюшной полости у одного пациента выявлена опухолевая днссеминация по поверхности капсулы печени, в связи с чем произведена биопсия, при срочном морфологическом исследовании подтвержден метастатический характер биогггата в следствии чего данному больному не выполнена ЛТЛАЭ и он не включен в группу исследования.

2Û

У 23 (39,6%) больных, с высоким риском отдаленного метастазирования с ПСА >20 нг\мл или степенью дифференцировки опухоли > 7 баллов по шкапе Глисона или клинической стадией ТЗа и более во время проведения лапароскопической диагностической ТЛАЭ с целью уточняющей диагностики было выполнено лапароскопическое ультразвуковое исследование ЛУ При этом у 2 пациентов поставлен диагноз лимфаденопатии ТЛУ и у 4 пациентов по данным ЛУЗИ было заподозрено метастатическое поражение ЛУ Наличие метастатического поражения ЛУ подтверждено при плановом морфологическом исследовании

В 5(21,7%) случаев по данным ЛУЗИ отмечен ложноотрицательный результат Результаты ЛУЗИ представлены в таблице №5

Кол-во исследований Данные ЛУЗИ № Л оисноотрицательные рЫ+

Ко 1-ю больных 23 6 5 11

% 100 26 21,7 47,8

Нами выполнено определение «сторожевого» ЛУ у 8 (13,7%) больных, при этом у 4 (50%) больных выявлены «сторожевые» ЛУ и у 4 (50%) не определялись При плановом морфологическом исследовании метастазы в ЛУ выявлены у 2(25%) пациентов в группе со «сторожевыми» ЛУ и у 2(25%) больных у которых «сторожевой» ЛУ при исследовании не определялся Учитывая небольшое количество наблюдений, судить о диагностической эффективности данной методики не представляется возможным

У 13 (22,4%) больных во время выполнения ЛТЛАЭ в связи с подозрением на наличие подозрительных по метастатическому поражению ЛУ выполнено срочное цитологическое исследование Цитологическое подтверждение метастатического поражения получено у 3 (23%) больных Характеристика чувствительности, специфичности и диагностической эффективности всех применяемых нами методов представлена в таблица №6__

Исследование Чувствнтелыюст ь % Специфи,1ность% Диагностическая эффективность%

ЛУЗИ 54,5 100 77,2

«Сторожевой» ЛУ 50 50 50

Срочная цитология 100 100 100

Послеоперационный периоду больных с ЛТЛАЭ У всех больных которым была выполнена ЛТЛАЭ, за исключением 4 пациентов у которых была произведена конверсия, в послеоперационном периоде наркотические анальгетики не поучали, в качестве обезболивания использовли трамал по 100 мг 3 раза в день Активизация больных проводилась с первых суток после выполнения оперативного вмешательства, восстановление перистальтики кишечника отмечалось у всех пациентов на 1-2 сутки Средний койко-день по стационару составил 16,5 дней и варьировал от 6 до 46±9 дней

21

Сравнительный анализ полученных результатов открытой и лапароскопической ТЛАЭ• Группа ЛТЛАЭ и контрольная группа была сопоставима по дифференцировке РПЖ Достоверные различия получены при сравнении групп по уровню ПСА, возрасту и клинической стадии, так 47 (93,1%) больных в основной группе и у 14 (24,2%) в контрольной группе до операции диагностировали клинически местно-распространенный РПЖ и у 4 (6,9%) в основной и 44 (75,8 %) контрольной группе больных - локализованный РПЖ Средний уровень ПСА в исследуемой группе - 48,8 нг/мл, в контрольной группе - 17,2нг/мл Различия связаны с тем что в группу ЛТЛАЭ включали больных с местнораспространенным процессом, высоким уровнем ПСА, а в группу хирургического лечения преимущественно с локализованным процессом, невысоким уровнем ПСА, более молодого возраста

Количество удаленных ТЛУ у больных основной группы, колебалось от 2 до 40, среднее количество составило 12,8, отклонение среднего - 7,4, количество удаленных метастазов в данной группе варьировало от 1 до 5, среднее количество составило 2,1, отклонение среднего ±1,3

В контрольной группе у всех 58 (100%) пациентов выполнена двухсторонняя стандартная ЛАЭ как этап радикальной простатэктомии При сравнении количества удаленных ЛУ в контрольной группе мы получили следующие данные количество удаленных ЛУ варьировал от 5 до 27, среднее количество составило 12,8, отклонение среднего - 5,8 При сравнении групп по количеству удаленных ЛУ достоверных различий между группами не получено (р=0,69, критерий Манна-Уитни) Общее количество больных с № в контрольной группе составило 16 (27%) При сравнении частот выявления лимфогенных метастазов в основной и контрольной группе достоверных различий также не выявлено (р=0,7, критерий Манна-Уитни)

Таким образом, учитывая отсутствие различий между основной и контрольной группами по числу удаленных ЛУ и частоте выявления метастазов, можно сделать вывод об одинаковой диагностической эффективности стандартной и лапароскопической ТЛАЭ Несмотря на более негативные прогностические признаки в основной группе (более высокий уровень ПСА и большее число больных с местно-распространенным опухолевым процессом), достоверной корреляции между предоперационными клинико-морфологическими факторами и частотой лимфогенного метастазирования у больных в данной группе не выявлено, что по-видимому, можно объяснить скрытой генерализацией РПЖ ьа момент выполнения ТЛАЭ, которая выявляется позднее при динамическом наблюдении после ДЛТ

При анализе интраоперационной кровопотери в основной группе средняя кровопотеря составила 124,1 мл , отклонение среднего ± 307 мл, (от 1520 мл до 2000 мл) В контрольной группе средняя кровопотеря на этапе открытой ТЛАЭ составила 387 мл Среднее время оперативного вмешательства

в основной группе составило 168 ± 58 минут (от 60 до 300 минут), в контрольной группе на этапе ТЛАЭ среднее время операции составило 79 минут, однако учитывая среднее время на оперативный доступ и ушивание операционной раны которое составило 45 минут, данное временное преимущество представляется незначительным

При анализе структуры послеоперационных осложнений в основной и контрольных группах существенных различий не наблюдалось Однако в послеоперационном периоде после открытой ТЛАЭ частота возникновения лимфореи превышала количество подобных осложнений в основной группе, что можно объяснить более травматичной техникой выполнения ТЛАЭ

Таблица №8

Осложнения Основная Контрольная

группа группа

1 Кардиоваскуляриые 0 1

2 1 ромботические 3 2

3 Раневая инфекция 0 0

4 Гематома 1 1

5 Серома 2 5

6 Личфокисты 8 8

7 Лимфорея 3 10

8 Лимфостаз 3 2

Выводы

1 ЛТЛАЭ является малотравматичным и эффективным диагностическим вмешательством, направленным на выявление метастазов в регионарных ЛУ у больных клинически локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы Среднее количество удаляемых ЛУ составляет 12,8 ±7,4

2 В результате выполнения ЛТАЭ и планового морфологического исследования у 25% больных без признаков поражения ЛУ по данным предоперационного обследования выявлены лимфогенные метастазы

3 Лапароскопическое ультразвуковое исследование повышает точность интраоперационной диагностики состояния ТЛУ Чувствительность метода составляет 54,5%, специфичность -100%, диагностическая эффективность - 77,2%

4 При анализе прогностического значения клинико-морфологических данных предоперационного обследования в отношении вероятности метастатического поражения ТЛУ достоверной корреляции не выявлено

5 ЛТЛАЭ и стандартная позадилонная лимфаденэктомия достоверно различаются по степени кровопотери (р=0,03) и частоте развития лимфокист (р=0,01) Среднее число удаляемых ЛУ и частота их

метастатического поражения достоверно не различаются в обеих группах

Практические рекомендации:

1 ЛТЛАЭ должна выполняться всем больным, которым планируется проведение дистанционной лучевой терапии по поводу местно-распространенного РПЖ

2 У больных клинически локализованным РПЖ, которым планируется проведение дистанционной лучевой терапии или промежностной простатэктомии выполнение ЛТЛАЭ рекомендовано у больных с высоким риском наличия лимфогенной инвазии (уровень ПСА > 10 нг/мл, дифференцировка опухоли по шкале Глисона > 6, клиническая стадия процесса > Т2а)

3 ЛТЛАЭ является менее травматичным вмешательством, чем открытая операция Объем кровопотери, длительность приема наркотических анальгетиков и пребывания больного в стационаре при выполнении ЛТЛАЭ сокращаются Поэтому ЛТЛАЭ является операцией выбора при диагностике лимфогенной инвазии у больных РПЖ

Список работ по теме диссертации:

Комплексная диагностика рака предстательной железы (соавт С О Степанов

Б Я Алексеев) «Онкология на рубеже XXI века Возможности и перспективы» Материалы международного научного форума (Москва, 1999г стр 370-372)

Комплексная диагностика рака предстательной железы (соавт С О Степанов

Б Я Алексеев И Г Русаков) Материалы 5го Всероссийского съезда онкологов (Высокие технологии в онкологии) (Казань, 2000г стр 392-393 ) Лапароскопическая лимфаденэктомия при раке предстательной железы (соавт Н А Гришин И Г Русаков Б Я Алексеев С О Степанов А Г Акжигитов) Эндоскопическая хирургия 2002г №2 стр 31-32 Лапароскопическая и видео-ассистированная тазово-подвздошная лимфаденэктомия (соавт В И Чиссов Н А Гришин И В Решетов А В Бутенко С О Степанов А Г Акжигитов) Материалы V съезда Ассоциации мапоинвазивной хирургии (Москва, 2002)

Критерии отбора больных с раком предстательной железы для лапароскопической лимфаденэктомии (соавт И Г Русаков Н А Гришин С О Степанов Б Я Алексеев А Г Акжигитов М А Захарова ) Материалы

межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы онкоурологии и онкогинекологии» (г Барнаул 2002г стр 104-105)

6 Лапароскопическая тазово-подвздошная лимфаденэктомия при местно-локализованной и распространенной форме рака предстательной железы (соавт И Г Русаков Б Я Алексеев Н А Гришин А Г Акжигитов) Материалы научно- практической конференции «Туберкулез и рак мочевой системы вопросы дифференциальнои диагностики и лечения» (Новосибирск, 2002)

7 Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при раке предстательной железы (соавт И Г Русаков Б Я Алексеев Н А Гришин) Материалы X Российского урологического съезда (Москва, октябрь 2002г 479-480)

8 Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в определении тактики лучевой терапии при раке предстательной железы (соавт И Г Русаков, Б Л Алексеев, С О Степанов, Н А Гришин ) Материалы научно-практической конференции Перспективы лучевой диагностики и лучевой терапии заболеваний предстательной железы (Москва, октябрь 2002г стр 1314)

9 Лапароскопические тазовые операции в онкологии (соавт. Н А Гришин А В Бутенко Б Я Алексеев Д Д Пак С О Степанов В А Антипов ) Эндоскопическая хирургия 2003 №2 стр 38-39

10 Непосредственные результаты лапароскопической тазовой лимфаденэктомии (соавт И Г Русаков Н А Гришин Б Я Алексеев С О Степанов) Эндоскопическая хирургия 2003 №2 стр 35-36

11 .Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в стадировании рака предстательной железы (соавт Б Я Алексеев, И Г Русаков ) Материалы конференции « Актуальные вопросы онкоурологии Заболевания предстательной железы» Журнал «Здравоохранение Башкортостана» Выпуск №3 стр 103-104

12 Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в диагностике и лечении рака предстательной железы (соавт Алексеев Б Я Русаков И Г Гришин НА) Пособие для врачей 2002 год

13 Роль лапароскопической тазовой лимфаденэктомии в определении распространенности опухолевого процесса и оптимизации лучевой терапии у больных раком предстательной железы (соавт Алексеев Б Я) Диагностика и лечение рака предстательной железы Материалы третьего международного урологического симпозиума - Нижний -Новгород, 2003г, стр 9-11

14 Хирургическое лечение местно-распространенногорака предстательной железы (соавт Русаков И Г, Алексеев Б Я, Воробьев Н В , Быстрое С В) Актуальные вопросы лечения онкоурологических заболеваний Материалы V всероссийской научно-практической конференции с международным участием - Обнинск, 2003 стр 14-15

15 Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия у больных раком предстательной железы (соавт Алексеев Б Я , Русаков И Г , Гришин Н А , Воробьев Н В) Актуальные вопросы хирургии органов малого таза Сборник научных трудов участников конференции -Москва, 2003стр 116

16 Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия как метод оценки лимфогенного метатсазирования у больных раком предстательной железы (соавт Алексеев Б Я, Русаков И Г .Воробьев Н В .Беспалов П Д) Онкологическая урология от научных исследований к клинической практике (современные возможности диагностики и лечения опухолей предстательной железы, мочевого пузыря и почки) Материалы всероссийской конференции -Москва, 2004 стр 45-46

17 Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия у больных раком предстательной железы (соавт Алексеев Б Я , Русаков И Г , Воробьев Н В ) Современные технологии в онкологии Материалы VI всероссийского съезда онкологов - Ростов-на Дону, 2005 Том 2, стр 256-257

18 Определение сторожевых лимфатических узлов у больных раком предстательной железы (соавт Алексеев Б Я, Русаков И Г, Воробьев Н В ,Калпинский АС) Мужское здоровье Материалы 2-й Всероссийской конференции - Москва, 2005 стр 207-208

19 Определение сторожевых лимфатических узлов у больных раком предстательной железы при радикальной простатэктомии и лапароскопической тазовой л имфаденэ кто м и и (соавт Алексеев Б Я, Русаков И Г , Воробьев Н В .Калпинский А С , Нюшко КМ) Актуальные проблемы клинической онкологии Материалы научно-практической конференции - Москва, 2005г стр 91-93

20 Радиоизотопная лимфосцинтиграфия как метод уточняющей диагностики метастатического поражения лимфатических узлов у больных локализованным и местно-распространенным раком предстательной железы (Соавт Русаков И Г , Алексеев Б Я , Нюшко К М , Франк Г А , Белова Е А , Беспалов П Д, Воробьев Н В )

Список сокращений

ТЛЭ (ТЛАЭ) - тазовая лимфаденэктомия

ЛТЛАЭ — лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия

ЛУ - лимфатические узлы

ТЛУ - тазовые лимфатические узлы

ЛУЗИ - лапароскопическое ультразвуковое исследование

РПЖ — рак предстательной железы

РПЭ - радикальная простатэктомия

ДЛТ — дистанционная лучевая терапия

ПСА - простатспецифический антиген

РФП - радиофармпрепарат

Принято к исполнению 15/03/2007 Исполнено 15/03/2007

Заказ № 187 Тираж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru

Тазовая лимфадензктомня (ТЛАЭ) является важным диагностическим этапом при выборе лечебной тактики у больны* локализованным н местно-раепрос граненным раком предстательной железы (РПЖ), Выявление метастазов it тазовых лимфатических узлах (ТЛУ) позволяет определить прогноз заболевания у больного РПЖ как при выполнении радикальной простагхстомни, так и проведении дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). Г1о данным литературы (A. W. Partin el al, 1997), метастатическое поражение ТЛУ определяется в 5-26 % случаев н существенно ухудшает прогноз бальных РПЖ, Так, пятилетняя безрециднвная выживаемость больных РПЖ при отсутствии метастатического поражения ТЛУ достигает 90-99%, в то время, как наличие метастазов в Л У снижает данный показатель до 25-30% (A, W. Partin el ol. 1ЭД7, A Heidenreidi el alt 2002). 1 Заличие метастатического поражения ТЛУ у больных клинически локализованным РПЖ является неблагоприятным фактором прогноза и требует назначения адъюнантиой гормональной терапии. При проведении ДЛТ наличие метастатического поражения ТЛУ диктует необходимость расширять зону облучения и включать в объём облучаемых тканей не только предстательную железу (ПЖ). но и зоны регионарного лнмфооттока, чto приводит к увеличению количества лучевых реакций и повреждений, таких как лучевые циститы, колиты и рсктнты.

По данным ряда авторов (N. J. Vogcbang. Р Т. Scardioo el al 2006) даже использование всех самых современных методов диагностики на дооперационном этане пе позволяет достоверно оценить состояние ТЛУ, Так. чувствительность компьютерной томографии (КТ) и ядерной магнито-резонансной томографии (МРТ) при диагностике лимфогеннош метэетазнрования не превышает 6054, Использование позитронноомнссионной томографии (ПЭТ) очень дорого и, все же, несмотря на лучшую разрешающую способность, данный метод обладает достаточно низкой чувствительностью при оценке состояния ТЛУ (она не превышает 75%). Им му нол н мфос цн нти граф ня с применением антител к компонентам мембраны клеток РПЖ является многообещающим методом, однако является экспериментальным и требует дальнейшей разработки (Brassell SA et al, 2005). Таким образом, только ТЛАЭ с последующим морфологическим исследованием всех удаленных .ЧУ, обладает достаточной информативностью и позволяет наиболее точно определить состояние ТЛУ у больным РГ1Ж. Стандартная открытая ТЛАЭ является хорошо отработанным хирургическим вмешательством н применяется с диагностической целью у больных клинически локализованным н местно-распространенным РПЖ во многих урологических клиниках. В настоящее время появляется нее больше работ, характеризующих значение ТЛАЭ не только как диагностической, но и как лечебной манипуляции (Hcidenrcich А. ОЫтпапп СП el al, 2005). Также получила широкое распространение н хорошо зарекомендовала себя лапароскопическая ТЛАЭ (ЛТЛАЭ) у больных РПЖ. Проведенные многочисленные исследования показали равную диагностическую эффективность открытой н лапароскопической ТЛАЭ при рамной вероятности возникновения интра- и послеоперационных осложнений Реконвалесцеиция больного после ЛТЛАЭ происходит значительно быстрее, длительность госпитализации н приема наркотических анальгетиков сокращается, лоспнцется лучший косметический эффект.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Оптимизация лечебной тактики у больных РПЖ на основе разработки методики ЛТЛАЭ и опенки ее эффективности в диагностике регионарных лммфотенных метастазов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1, Разработать н описать оригинальную модифицированную методику ЛТЛАЭ с интраоиераиионной лапароскопической сонографией ТЛУ.

2. Проанализировать частоту и структуру интраоперацион н ы х и послеоперационных осложнений ЛТЛАЭ н показать возможные пути снижения количества данных осложнений и их профилактики.

3, Провести сравнительную оценку диагностической эффективности к функциональных результатов ЛТЛАЭ и пощадило мной (открытой) ТЛЭ.

4. Определить прогностическую ценность различных методов предоперационного клинического н патоморфологнчсского обследования в otношении риска метастатическою поражения IV]У.

5- Определить показания к ныпол нению ЛТЛАЭ и разработать алгоритм обследовании и лечения больных; локализованным и местно-распространенным РПЖ в зависимости от наличия или отсутствия метастазов в ТЛУ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

На основании собственного исследовании, представляющего наибольший клинический материал в России, определены потенциальные возможности н ограничения использования оперативной лапароскопии в выполнении стандартной ТЛАЭ у больных РПЖ е локализованным и местно-распространенным процессом.

Разработана оригинальная методика ЛТЛАЭ с использованием лапароскопического ультразвукового исследования (ЛУЗИ), позволяющая выполнить адекватное стадирование РПЖ. что позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору тактики лечении больных клинически локализованным и месп ю-распространенным РПЖ.

Впервые описана техника выполнения ЛУЗИ и ультразвуковая семиотика ТЛУ,

Разработана методика лапароскопическою определения «сторожевых» ЛУ у больных РПЖ.

Показано отсутствие достоверных предоперационных факторов, позволяющих прогнозировать наличие метастазов в ТЛУ в группе больных, которым планируется проведение ДЛТ

Проведен сравнительный анализ ЛТЛЭ и стандартной 'ГЛЭ. выполняемой при РПЭ, показана одинаковая диагностическая эффективность оперативных доступов в отношении выявления метастазов в ТЛУ

ПРЛКТИ Ч ЕС КАЯ ЗНА Ч И МОСТЬ.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют о возможности эффективного использования оперативной лапароскопии как диагностического подхода у бальных локализованным н честно-распространенном РПЖ с целью адекватного сталирован ия опухолевого процесса, необходимого для выбора соответствующей тактики лечения. Метод может успешно применяться в онкологических стационарах, располагающих технической базой для проведения лапароскопических операций и специалистами, имеющими соответствующую подготовку. Использование оперативной лапароскопии для выполнения ТЛАЭ у больных локализованным и мсстко-распространенным РПЖ позволяет оптимизировать выбор объема облучения у больных, которым планируется проведение ДЛТ, определить показания для назначения адыовангной гормонотерапии. По сравнению со стандартной (открытой) "ПО, ЛТЛЭ позволяет уменьшить травмашчноеть операции и риск развития ннгра- и послеоперационных осложнений, сократить продолжительность пребывания больных в стационаре и реабилитационный период в целом.

IVIABA I, Лапароскопическая татован лимфаденжгомин и лиягкосгнке и лечении больных раком п pej с га тел ьнон железы (обзор литературы

1.1. Эпидемиологии, подходы к диагностике н ралнкальнпму лечению докалименянного и месши-раснрскп раненною РПЖ

РПЖ одно из самых распространенных злокачественных заболеваний у мужчин, занимающее 1*2 место в структуре онкологической заболеваемости в США и странах Западной Европы (23), По среднему показателю заболеваемости в различных странах мира РПЖ занимает 4 место в структуре онкологической патологии (24, 25). В России заболеваемость РПЖ и последнее десятилетне стремительно возрастает. В 2004 г. выявлено 15238 новых случаев РПЖ, стандартизованный показатель заболеваемости составил 18,12 на 100 тысяч мужского населенна (18). В структуре заболеваемости РПЖ занимает 4-е место и составляет 6,9% всех новообразований у мужчин после рака легкого, желудка и опухолей кожи, а но темпу прироста РПЖ значительно опережает злокачественные опухоли других локализаций. Среднегодовой темп прироста заболеваемости составляет 8,75%, прирост заболеваемости в 1994-2004 гг. составил 131,39%, что является самым высоким показателем среди всех злокачественных новообразований. В 2004 г. из всех больных с первично диагностированным РПЖ у 35,5% выявлен локализованный опухолевый процесс <■—X1 стадия), у 38,4% — местно-распространснный процесс (Ш стадия) и только у 22,7% — метастатический PI1Ж(^стадия)((8).

Усилия ученых разных стран в течение многих лет направлены на разработку новых и эффективных подходов в диагностике распространенности опухолевого процесса у больных РПЖ, особеюю при выявлении локализованных и местно-распространенных опухолей, которые составляют 73,9% от всех выявленных случаев РПЖ (18), когда возможно проведение радикальною лечения больного.

Основными методами лечения локализованного и мести о-распространенного РПЖ являются РПЭ и лучевая терапия. РПЭ может выполняться из позадилонного (26) или промежиостиого доступа (27), а так же лапароскопическим способом из чрезбрюшинного или внебрюшииного доступа. Лучевая терапия проводится в режиме дистанционного - дистанционная лучевая терапия (ДЛТ), или внутритканевою (брахнтсрапня) воздействия (28). Выбор оптимальной тактики лечения локализованного и мест но-распространенною РПЖ остается одной из самых сложных и актуальных задач в современной онкоурологнн,

1Лг Значимость определения лнмфогенной «нагони у больных РПЖ. Выбор тактики лечении в швненчост от результатов дна1 носгнчсскпн ТЛАЭ

При выборе тактики лечения больного РПЖ, особенно при наличии местно-рзспространённого процесса, увеличение точности стзднровання процесса играет основную pan,, Одним из ключевых моментов и стаднрованни РПЖ является опенка состояния регионарных ЛУ, так как наличке метастатического пораженки ЛУ ассоциировано с крайне неблагоприятным прогнозом заболевания. ТЛАЭ является рутинным этапом при герименсиии любого из методов локо-регнонариой терапии РПЖ, Необходимость выполнения ТЛАЭ возникает при планировании как хирургического, так и лучевого метода терапии, Изначально ТЛАЭ рассуживалась как диагностическая операция, направленная на установление распространен посты процесса по ЛУ перед хирургическим, либо лучевым лечением. При наличии метастазов в ТЛУ существует высокая вероятность дальнейшей днссемниацни опухолевого процесса, и при этом резко снижается эффективность локальных методов лечения (как хирургического, так н лучевого). Назначение немедленной адыовантной гормональной терапии может способствовать увеличению обшей и раково-епшнфической выживаемости данной группы больных (29-30), По данным разных авторов, у 5-26% больных локализованным РПЖ определяются метастатическое поражение регионарных Л У при плановом морфологическом исследовании после выполненной РПЭ (31-35). Бсэрсцндицная пятилетняя выживаемость у больных с РПЖ с N0 составляет 90-99%. у больных с N+ данный показатель существенно ниже и составляет только 25-30% (31, 35), Метастатическое поражение регионарных ЛУ требует применения системных подходов к лечению РПЖ (гормонотерапия, химиотерапия) или комбинации локального и системного воздействия. В то же время лечебное значение РПЭ и ТЛАЭ при наличии метастазов в /ГУ до недавнего времени отвергалось большинством урологов в виду крайне негативного влияния лнмфогенных метастазов на выживаемость больных РПЖ. Вместе с тем ряд наблюдений демонстрирует, что у некоторых больных хирургическое лечение может приводить к излечению ot РПЖ даже при наличии мегастазов в ЛУ. Так, а одной из ранних серий наблюдений, включающей 12 человек с микромстастазом в одном ЛУ, отмечена 75% 5-летняя н 58% 10-летняя выживаемость без признаков клинического прогрессировання после Р1ТЭ и ТЛАЭ без адьювантного лечения (36). В исследовании Pound и соавт. 10-летняя беэметасгатическая выживаемость бальных с лнмфогенными метастазами после хирургического лечення с последующим наблюдением составила 68% (37). В более позднем анализе результатов РПЭ с ТЛАЭ у 64 больных РПЖ с метастазами в ЛУ. выполненной в клинике Johns Hopkins, показана 83% выживаемость без признаков клинического прогрессировал кя в тенен не 5 лет и 68% - в течение 80 мсс. (38). Таким образом, оценке состояния внутритазовых ЛУ является одной из наиболее важных диагностических 'задач при планировании различных вариантов лечения локализованною и местно-распространенного РПЖ

КЗ. Анатомические особенности лимфооттока от ПЖ

Впервые особенности строения лимфатического аппарата н лимфооттака от предстательной железы (ПЖ) опубликованы в работе Cuneo с соавт еще в 1901 голу (39). Отток лимфы от органов малого тата происходит, преимущественно, по сосудам: наружной, внутренней и обшей подвздошных. - лнмфо цепе й. Гораздо реже лимфа оттекает вдоль тазового дна к предкрестцовым узлам. Лимфатические протоки вдоль наружных и общих подвздошных кровеносных сосудов сообщаются между собой, но путей днмфоогтока (по данным лнмфографическнх исследований) всего три (46-50). В ислом лимфообращение органов соответствует их кровообращению, Наиболее важные н одновременно наиболее доступные ЛУ располагаются между паховым дном и общими подвздошными сосудами, а также между средней пупочной связкой и бедренно-гюловым нервом Ниже глубокого пахового кольца находится место перехода наружных подвздошных сосудов а бедренные. В этом месте сосуды проходят через бедренное кольцо, краями которого являются лакунариая связка изнутри, иодвздошно-лонный тракт и паховая связка сверху, верхняя ветвь лонной кости снизу и подвздошно-поясничная мышца снаружи- Сосуды окружены продолжением виутрнбрюшной/поперечной фасции (бедренным футляром)- Лимфатические протоки тоже проходят внутри бедренного футляра, сопровождая сосуды. С внутренней стороны ясны, на уровне пахового кольца, может обнаруживаться самый верхний иг глубоких паховых ЛУ - узел Cloguei. В анатомическом отношении этот узел не является частью лимфатической системы таза и для его удаления пало дополнительно рассекать поперечную фасцию, На тазовой стороне поперечной фасции есть два или три ЛУ, которые лежат у начала кровеносных сосудов, ИСХОДЯЩИХ ИЗ наружных подвздошных сосудов н переходящих на переднюю брюшную стенку. *>ти ЛУ отмечают начало наружных подвздошных лимфатических пеночек. Лимфатические протоки и узлы таза группируются вокруг сосудов, которые они сопровождают. Наружная подвздошная группа состоит из трех компонентов, Наружная цепочка лежит латеральнее наружной подвздошной артерии, в углублении между артерией и поясничной мышцей Средняя цепочка расположена на передней поверхности артерии, а внутренняя — рядом со стенкой таза, под наружной подвздошной веной. Внутренняя цепочка соприкасается с цепочкой таиирательных ЛУ н протоков, лежащих ниже и являющихся частью внутренней подвздошной лимфатической системы, Эапнрательные лимфатические протоки и узлы прохолят вместе с эапнрательным сосудисто-нервным лучком вдоль боковой стенки таза Мочеточник, опускающимся в малый таз. проходит меднальнес запнрательной лимфатической цепочки. Прочие Л У внутренней подвздошной лимфатической системы распределяются вдоль соответственных кровеносных сосудов; к ним так же относятся латеральные крестцовые утлы, лежащие возле вторых и третьих крестцовых отверстий. Наружные и внутренние подвздошные лимфатические цепочки впадают в общие подвздошные лимфатические коллекторы. Внутренняя группа общих подвздошных Л У сообщается с ЛУ нромонторня. расположенными ниже бифуркаций аорты и нижней полой вены, Из обших подвздошных лимфа оттекает в вышележащие парааортальные ЛУ.

Таким обратом, лимфатические сосуды, проходящие от ткани ПЖ, прободают ее капсулу и образуют три больших лимфатических «бассейнам. Лимфатические сосуды от передне-верхних отделов железы впадают в наружные подвздошные ЛУ, от латеральных отделов - во внутренние подвздошные и обтураторные ЛУ, и от основания железы - в пресакральные Л У. Тем не менее, последние работы, посвященные определению «сторожевых» ЛУ показали существенную вариабельность и индивидуальность лнмфооттока от ПЖ (40-45),

По данным последних лнмфографнческнх исследовании наделяют следующие основные зоны регионарного лнмфоогтока, и порядке снижения вероятности метастатического поражения: внутренняя подвздошная группа Л У, обтураторные ЛУ„ наружные подвздошные и лресакраяьные ЛУ. На основании данных расширенных лимфодисеекштй среднее количество ЛУ» в которые может происходить лимфоотток от ПЖ составляет 37-40 (32, 35). Вероятность метастатического поражения регионарных ЛУ в зависимости от уровня поражения составляет: внутренние подвздошные и обтураторные 60-80 %, наружные подвздошные - 20-25 %. прееакрольные н нарарекзальные - 14-15 %, общие полнздошные-4 %(32,46-49)

1.4. Характеристика методов лучевой л на гностики и их >ффск*1иинос[ь при олрелеленмн лнмфшенж»! дмссгмнмацнн у Батыгьп РПЖ

Основными методами кооперационной диагностики, применяемые с целью оценки состоятся ТЛУ и визуализации внутритазовых лнмфогенпых метастазов при РПЖ являются: ультразвуковая сонография - УЗИ (траиеабдомннальная и транерекгальиая), компьютерная томография (КТ), магиито-реэонансная томография (МРТ), позитромно-змиснонная томография (ПЭТ) и сцингиграфня. Данные методы удобны в применении, однако, их диагностические результаты при определении лимфогенной инвазии не могут дать точного представления о состоянии регионарного лимфатического аппарата, так как ни один из них не обладает высокой чу bci внтельностью и спспифичносгыо и не позволяет исключить ложноиоложитсльмые и ложмоотрншггельные результаты. Кроме того, использование некоторых методик чрезвычайно дорого и незначительное повышение их диагностической тффективностн едва ли сопоставимо с затратами на исследование. Так, в работе Suarez н соавт 94-м больным проводили КТ малого таза, после чего выполняли двустороннюю ТЛАЭ. У 18 пациентов с отсутствием признаков поражения ТЛУ на томограммах при морфологическом исследовании выявлены метастазы, в то время как ни у одного больного с подозрением на метастатическое поражение ЛУ по данным КТ лимфогенные метастазы не выявлены (Я). В другом исследовании частота выявления лимфогенных метастазов при РПЭ е двусторонней ТЛАЭ, выполненной 409 больным РПЖ. у которых КТ не выявляла патологии ТЛУ, составила 3.7% (52i, MPT, ц том числе с использованием зндоректалыюй катушки, не превосходи! КТ по чувствительности выявления метастазов в ТЛУ (53-56). В настоящее время перспективными являются более совершенные методы, в основе которых лежит использование лимфотропных парамагнетиков. Так в нескольких работах показано значительное повышение чувствительности МРТ с использованием лимфотропных контрастов но сравнению с МРТ с использованием эидоректальной катушки (57), Однако данный метод находится в стадии разработки, а стоимость исследования также неоправданно высока, Помимо аксиальных методов лучевой диагностики для детекции лимфогенных метастазов применяется метод, основанный на сциктиграфни с использованием антител к простатическому специфическому мембранному антигену, меченных индием-111 (ПростаСцннт) (58. 59). Potascik и соант. провели исследование по оценке диагностической эффективности ПроетаСцинга у больных локализованным и место-распространенным PI |Ж с высоким риском лнмфогениого мствстззировання (60). При морфологическом исследовании гзослс ТЛАЭ у 39% больных выявлены метастазы в ТЛУ. Прогностическая ценность положительного результата раднонммунного исследования составила 67%, а область под операционной характеристической кривой (AUC) - 0,71, При этом прогностическая значимость ПростаСцинта оказалась выше, чем предсказательная ценность предоперационных алгоритме» прогноза, В других работах отмечается, что при использовании иммуносшнтирафии возможны ложно-положительные результаты, а интерпретация результатов исследования в существенной мере зависит от опыта радиолога (61, 62), При подробном анализе специфичности и чувствительности трех наиболее часто используемых методов визуализации ТЛУ NJ.Vogelzang н P.T.Scardino получили следующие результаты (63-65 ):

Таблниа Ail, Сравнение методов доонерацнооной диагностики

М ГЮД Чу н СI и и гг.и. н п ст,"/о ( in1 п 11ф и ч urn , ti

КТ 36-60% 25-411%

МРТ 52-60% 6JW

ПЭТ 56% 75%

1.5.ТЛАЧ в л ни i нос гике н лечеина больных РП'Ж'

Таким образом, в связи с недостаточной информативностью и достоверностью лучевых методов диагностики только ТЛАЭ является наиболее адекватным методом диагностики димфогениой инвазии у больных клинически локализованным и местно-рзспространйнным РПЖ, Только двусторонняя ТЛАЭ с морфологическим исследованием все* удаленных Л У может способствовать точному сталированию заболевания и, соответственно, выбору наиболее эффективной тактики лечения (66.68).

1-й. Хирургические досту пы при выполнении ТЛАЭ Выделяют три основных варианта выполнения ТЛАЭ: стандартную, ограниченную н расширенную, При выполнении стандартной ТЛАЭ удаляют жировую клетчатку с Л У между наружной н внутренней подвздошной артериями от уровня бифуркации общей подвздошной артерии до артерии, огибающей лонную кость (Куперовой связки). Латеральной границей лнмфоднссекинн "ри тгом является медиальный край наружной подвздошной артерии, медиальной - обтураторный нерв, задней - эапнратедьиая мышца (69). Во время стандартной ТЛАЭ удаляются обтураторные и частично наружные подвздошные ЛУ. Ограниченная ТЛАЭ подразумевает удаление только запирэтельной группы ЛУ, границами днссекцин тканей при зтом являются: верхняя - слияние обшей подвздошной вены; нижняя - артерия, огибающая лонную кость; верхняя - нижний край наружной подвздошной вены; латеральная - стенка таза; задняя и медиальная - обтураторный нерв {70), При расширенной лнмфодиссекини помимо обтураторных Л У удаляют клетчатку латеральнее наружной подвздошной артерии, по ходу внутренних подвздошных сосудов и прссакральную клетчатку, Границами расширенной ТЛАЭ являются: верхняя -бифуркация общей подвздошной артерии; нижняя - огибающая артерия и вена; латеральная - бедрен н о- пол о вой нерв, медиальная - мочеточник и паравезикальная клетчатка; нижняя - запирательная мышца н леиаторы. По характеру выполняемого доступа ТЛАЭ подразделяются на три основных варианта, Открытые ТЛАЭ могут выполняться через нижнесредннный внебрюшинный доступ, нижнесрединный лвпаротомный, а также двусторонний (билатеральный) мнннлапоротомкый доступ.

Двухсторонний ТЛАЭ, выполняема* как этап РПЭ, стала возможна с начала 80-х годов прошлого столетня, когда PC. Walsh и соавторы (73-73) усовершенствовали и предложили технику РПЭ в том виде, в котором она н существует по настоящее время. Предпосылками к этому послужил большой клинический опыт онкоурологов многих стран, накопленный за достаточно длительный период времени, начиная с момента впервые описанного случая в 1921 г. llSBumpos с соавт. метастазнроаания РПЖ в подвздошные ЛУ, До начала 80-х гадов прошлого столетня были описаны тысячи случаев регионарного метастазнровання у больных с локализованным РПЖ (74-76) По этой причине было принято положение, что ТЛЭ обязательно должна являться этапом РПЭ. В 1987 г. P.Moravck с соавт. (77-79) показал, что пятилетняя выживаемость больных РПЖ с поражением ЛУ значительно выше после ТЛЭ с ДЛТ, чем только после ДЛТ (65% против 46%), Позднее было показано, что ТЛАЭ не является лечебной процедурой и должна выполняться с целью выявления метастазов для точного сталирован ия опухолевого процесса и определения дальнейшей тактики лечения. Изначально ТЛЭ выполнялась как аналогичная процедура при радикальной инстпроетатвезнкул-жтомни Лнмфодиссекцня проводилась от уровня общей подвздошной артерии до белрениого канала н от латеральной стенки таза до паравезнкальной фасции и брюшины. Многие исследователи, выполняя эту операцию, сообщали о частых осложнениях (75, 76. 80). У датские Л У в этой зоне часто сопровождалось отекши нижних конечностей, особенно если в блок удаляемых тканей включали клетчатку выше и латсральнее наружной подвздошной артерии, Частота выявления метастазов в Л У составила 23-40% и зависела от стадии заболевания, прн Т1а — 0-4%, Т)в—9-24%, Т2а - J 6-20%, Т2в —29-42% ТЗ —33-75% (82-85J, Наиболее часто (85%) метастазы выявляли в мпнрательных н наружных подвздошных ЛУ- В 1981 (оду Whilmorc WF с соавт предложил и внедрил в практику модифицированную ТЛЭ, которую впоследствии внедрили в клиническую практику как стандартную ТЛАЭ (81). Для уменьшения частоты осложнений была сужена зона лнмфоднссекцни. Модифицирован наи ГЛАЗ, как правило, выполнилась перед иозадилонной нлн промежности ой просгатзктомией. При выполнении ноэадилонной простатэктомни проводилось ннтраоперашюнное гистологическое исследование ЛУ. Уровень ложно отрицательных результатов составил до 30% (86-88). Урологи т клиники Мауо предложили «раздельный подходи к выполнению ТЛАЭ, т.е. данное вмешательство выполнялась как отдельная операция с обязательным плановым гистологическим исследованием удаленных ЛУ т 5 дней до начала радикального лечения (89-91). Расширеннан ТЛАЭ изначально не нашла широкого применения в связи с высоким уровнем осложнений - до 20-35% (91-93), в то время, как стандартная ТЛАЭ стала широко применяться в клинической практике. По результата»! исследования (93 данное вмешательство имеет высокую чувствительность 50-80%, и специфичность 80-90%. и крайне низкую вероятность возникновения послеоперационных осложнений < 2%, Есть сообщения ряда зарубежных авторов о возможном оыпотенин РЛЭ без выполнения ТЛАЭ у больных локализован и ым РПЖ с опухолями Т t а-Т2а, уровнем ПСА < Ю.О нг\мл и высокой степенью дифференцнровкн опухоли (2-4 балла по Глнсону) в связи с низкой (менее 3%) вероятностью наличия метастазов в региональных ЛУ (94)т однако данный вопрос остается днскутабсльным и требует дальнейшего изучения и анализа

1.7, Факторы про) ноза лнмфшенной днесемннанни > больных РПЖ и их значение в определении группы риска

Показания к выполнению ТЛАЭ в стандартном, ограниченном или расширенном варианте в настоящее время в урологической литературе определяются по-разному. Так, в случае выявления при предоперационном обследовании неблагоприятных а отношении лнмфогенного ме г ас газирован л я прогностических факторов (ПСА> 10 иг/мл* клиническая стадия > Т2с, степень дифференцнровкн > 7 баллов по Глисону) большинство урологов выполняют стандартную нлн модифицированную ТЛАЭ, В то же время, анатомические и лимфографнческие исследований покатывают, что лимфатический отток от ПЖ осуществляется не только в обтураторные ЛУ, которые являются вторичной зоной лнмфооттока, но и, как уже было указано, во внутренние подвздошные (первый барьер), наружные подвздошные (третий барьер) и пресакральные (четвертая зона лнмфооттока) ЛУ (32, 46-49) В связи с этим, удаление только запнрательной н наружной подвздошной групп ЛУ велст к риску недооценки возможной лнмфогенной лнссемннацни РПЖ. Поэтому концсгення выполнения расширенной газовой лимфоднссекции, включающей удаление всех групп регионарных ЛУ. приобретает в настояшсе время все большее число сторонников. В анатомическом исследовании Weingaertncr и соавг, показано, что ТЛАЭ является максимально диагностически значимой в тек случаях, когда удаляют не менее 20 Л У (46), Heidenreich и соавт. выполняли расширенную ТЛАЭ, включая в объем удаляемых тканей также группу обших подвздошных ЛУ (до бифуркации аорты) (32). При сравнении с контрольной группой больных, которым производили стандартную ТЛАЭ, авторы отмечают увеличение числа удаленных ЛУ: при стандартной ТЛАЭ число ЛУ колебалось от 6 до 19 (в среднем JI), при расширенной - от 21 до 42 (в среднем 28), Частота выявления лимфогенных метастазов составила 12% в группе ограниченной ТЛАЭ. и 26,2% в группе расширенной днееекиин ЛУ (р<0,03). При оценке прогностической рол» данных предоперационного обследования авторы выявили, что в группу низкого риска развития лимфогенных метастазов мотут быть включены больные с уровнем ПСА < 10,6 иг/мл и суммой Глнеона < 6 баллов. Из 139 пациентов данной группы только у 4 (2,8%) выявлены метастазы в ТЛУ (ложно-отрицательный результат). При этом у 26 из 27 (963%) больных с лимфогенными метастазами предоперационный уровень ПСА превышал 10,5 иг/мл, а сумма Глисона по данным биопсии составляла 7 баллов и выше. Tenaglia и lannucci сообщают о еше более высокой частоте выявления метастазов в ЛУ вне зоны границ стандартной лимфоднссекции. Вероятность обнаружения метастазов по ходу внутренних подвздошных сосудов в данном наблюдении составила 67% (95). Следует отметить, что не все исследования подтвердили преимущества расширенной лимфоднссекции по сравнению со стандартной в выявлении метастазов в ЛУ. Так, Clark и соавт опубликовали в 2003 году результаты проспект иного рандомизированного исследования по сравнен ию стандартной н расширенной техники ТЛАЭ у 100 больных с локализованным РПЖ (96). Авторы не выявили достоверных различий в частоте метастатического поражения ТЛУ в двух группах больных, но при пом отметили относительно высокий процент осложнений. Тем не менее, высокая частота осложнений расширенной ТЛАЭ не подтверждается в других публикациях (32). Таким образом, расширенная ГЛАЭ позволяет увеличить частоту выявления метастазов в ТЛУ и может быть рекомендована как обязательная процедура при выполнении РПЭ у больных локализованным РПЖ с высоким риском лнмфогенных метастазов и место-рас нросграненным РПЖ Основными факторами, определяющими показания к выполнению того или иного варианта лимфоднссекции или отказ от ее выполнения, являются данные предоперационного стаднрования

Основными факторами, определяющими прогноз заболевания и эффективность лечения локализованного и местнораспространенною РПЖ. являются: клиническая стадия заболевания; степень днфферсицнровки опухоли по пиале Глисона; объем низкоднфференцнрованной опухоли с градацией 4 и выше в бноленйном материале, уровень ПСА сыворотки крови; плондиость опухши, J 1ри наличии у пациента: опухоли с лнфференпнроикон < 7 баллов по шкале Глисона; объемом низкоднфференцнрованной опухоли с градацией 4 и выше < 50% в бнопенйном материале, клинической стадией £Т2а, и уровнем ПСА 5 10 нг'мл, -вероятность отдаленного н регионарного метастазироваиия весьма низка и составляет £ 3%; и напротив, у больных: с дифференцнровкой > 7 баллов по шкале Глисона; обьемом ннэкоднфференцнрованнон опухоли с градацией 4 и выше > 50% в бнопенйном материале, клинической стадиен > Т2а и уровнем ПСА 5 10 кг/мл, • вероятность отдаленного и регионарною метастазироваиия достаточно высока (33). В исследовании Kramer и соавт,, в серии наблюдений, включающей 144 паписта, показано, что у больных с опухолями ПЖ, имеющими днффсрстшровку 2-4 балла по шкале Глисона, метастазы в ТЛУ не выявляются, независимо от клинической стадии заболевания, а при суммарном балле Глисона S-10, лнмфогснная днссемннашгя обнаружена в 92% случаев (98). M.V. ТеЙШ и соавторы (103, J 04) показали зависимость частоты метастазироваиия в регионарные ЛУ при РПЖ от степени лнфферениировкн опухоли. Они установили» что при сумме Глнсона 6 и менее метастазы выявляли в 1,3% случаев, при сумме Глнсона 7 — в 6% случаев, и при суммарном балле Глнсона 8 и более — н 23,3% случаев, F.C.Burkhard и соавторы (105) провели работу ло изучению зависимости исходного уровня Г1СА и вероятности обнаружения метастазов н регионарных ЛУ. Авторы установили, что при ПСА менее 10 иг/мл метастазы в ЛУ выявлены в 23% случаев.

Тем не менее исследования, проведенные рядом авторов позднее (35, 99101), показали, что прогностическое значение данных факторов наиболее существенно при их комплексном использовании. Так, в работе, проведенной в клинике Мауо, включившей в анализ 469 больных, перенесших РПЭ с двусторонней ТЛАЭ, показано: сумма Глнсона не являлась независимым фактором прогноза лнмфогенкого мстастазнрования (99). Поражение Л У наблюдали у больных с днфференцнровкой опухоли 2-4 балла, в то время как у многих больных с ннзкодифференннроваинымн опухолями, метастазы после операции не былн выявлены. При этом комбинация двух факторов прогноза (степень дифферешшроаки по Глисону и клиническая стадия) в этой же популяции больных показала выраженную корреляцию с частотой выявления метастазов в ЛУ.

Для более точного предсказания вероятности метастатического поражения ТЛУ у больных РПЖ были предложены прогностические модели, включающие комбинацию данных предоперационного обследования: уровня ПСА, степени дцфференцировкн опухоли и клинической стадии. В 1997 г. A. W.Partin. основываясь на мультнцеигровых исследованиях более 4-х тысяч больных РПЖ, предложил комбинированное использование основных прогностических факторов и разработал модель (номограмму) для предсказания мстастазнровання опухоли в регионарные ЛУ на основании клинической стадии заболевания, доолсрацнонного уровня ПСА и суммы Глнсона. Точность модели составляет около 80% (100), Bluestein и совт (94), изучив результаты ТЛАЭ у 1632 больных РПЖ, на основании многофакторного нелинейного регрессионного анализа определили; что 29% гглщгенгов с локализованными опухолями в изучаемой выборке ТЛАЭ можно было не выполнять, так как риск не диагностировать метастазы в ТЛУ составил только 3%. В 1995 г Bishoft" и соавт. получили похожие результаты: до 63% больных могли избежать удаления ТЛУ с риском пропустить метастазы не выше 2*10% (106), По данным E.D. Crawford н совет. (102), ТЛАЭ должна выполняться при ПСА более 10 тУмл, сумме Глнсона 7 и более и клинической стадии заболевания Т2 н выше. На основании проведенных исследований, стегание таких прогностических факторов как предоперационный уровень ПСА < 10 иг/мл, клиническая стадия 12а (опухоль занимает менее половины олной доли) и степень лифференннровкн < 6 баллов по шкале Глнсона, большинство урологов стали рассматривать как гюказание к отказу от ТЛАЭ при выполнении РПЭ (33,35,106-107),

Попытки разработать новые модели номограмм, с целью предсказания метастазирования в регионарные Л У в зависимости от различных прогностических факторов, активно велись последние ]0 лет. и продолжаются в настоящее время. Так, A. Briganli с еоавт, (88) разработали прогностическую модель, основанную на оценке данных предоперационного обследования и результатов патолого-анатомического исследования у 781 больного локализованным и местно-расгтространгнным РПЖ, которым выполнили расширенную ТЛАЭ. По данным авторов, чувствительность разработанной номограммы в прслсказ&ннн лнмфогенной шит л in на основании комплексной оценки трех основных прогностических факторов (уровня ПСА, клинической стадии и днфференцнровки опухоли по шкале Глнсона по данным биопсии) составила 78,6%, Поиск оптимальной предикторной модели для оценки состояния регионарных ЛУ у больных РПЖ продолжается и в настоящее время.

1.8. Развитие лапароско пи ческою доступа для выподнгння ТЛАЭ

С конпа 80-х годов, в связи с развитием высоких медицинских технологий, в широкую хирургическую практику стали внедряться лапароскопические диагностические и лечебные вмешательства, Последние (5 лет в мировой литературе активно обсуждается вопрос о рази и месте лапароскопии в стадированин РПЖ, однако окончательно не выработаны показания и противопоказания к выполнению ЛТЛАЭ, нет четких рекомендаций по должному объему вмешательства у каждого конкретного больного, не проведено сравнение со сганларгной (открытой ТЛАЭ). В диагносгнческом плане ценность ЛТЛАЭ в настоящее время не подвергается сомнению. Безусловно, такие преимущества лапароскопии перед открытыми операциями, как малая травматичное! ь, минимальная кровопотсря, возможность более плательной ревизии и днесекции тканей в труднодоступных отделах брюшной полости, низкая частота послеоперационных осложнений, сокращение сроков реабилитации и экономическая эффективность являются вескими аргументами н пользу применения ЛТЛАЭ а оккоурологни- Однако, не следует забывать, что все выше перечисленные преимущества ЛТЛАЭ не освобождают хирурга от соблюдения основных онкологических требований и принципов абластики, а лапароскопия остается лишь ввдоч доступа и в остальном не должна уступать стандартному вмешательству,

1.9. Сравнен не лапароскопической и открытой (стандартной) ТЛАЭ

ЛТЛАЭ в оценке состояния ЛУ у больных РПЖ является одной из первых операций в онкоурошгнн. впервые выполненной Schuesler и соавторами в 1991 г. (109). Они убедительно доказали, что ЛТЛАЭ выполнима, н не менее эффективна и безопасна при сравнении с традиционными открытыми операциями В 1992 г, Ferzti G, и соавторы с целью уменьшения осложнений связанных с периодически возникающей гнперкапнней. а так же для избежания кардноваскулярных эффектов, возникающих при создании карбокси-перигонеума. предложили выполнять ЛТЛАЭ. создавая рабочее пространство с помощью лаларолнфта — специадыюго устройства приподнимающего переднюю брюшную стенку (110). В 1993 г. Kerb! и соавторы провели сравнительный анализ сроков выздоровления папистов, подвергшихся открытой лнмфоднссекиии и ЛТЛАЭ. Авторы установили, что больные поправляются быстрее, у них во время операции значительно меньше кровотюгеря, в послеоперационном периоде нет нарезов кишечника, а необходимость назначения наркотических анальгетиков возникает гораздо реже. Так как больные после ЛТЛАЭ гораздо быстрее восстанавливаются после операции, сроки их пребывания в стационаре сокращаются (III). Такие же результаты получили в 1994 году Troxd S. с соазт. (112). Кроме того, экономическая эффективность при выполнении ЛТЛАЭ была значительно выше, чем в группе больных, перенесших открытую операцию. В 1994 г. Das S it Tashima М. предложили внебрюшннный доступ для выполнения эндоскопической ТЛАЭ и доказали его преимущества у больных с избыточной массой тела, ранее оперированных или перенесших лучевую терапию (113). Poulsen J и Кгагир Т. (П-(), а также Monimsen S. (f 15) не выявили статистически значимых различии в количестве ЛУ, удаленных при ЛТЛАЭ и открытой лимфадешктомин. Высокая точность благодаря прецизионной технике при выполнении ЛГЛАЭ а осуществлении стадмрования РПЖ отмечена многими авторами. В настоящее время ЛТЛАЭ единодушно признана и принята. Осложнения при выполнении ЛТЛАЭ встречаются относительно редко. Вероятность их возникновения, а также объём кровопотерн сопоставимы с таковыми при выполнении открытой ТЛАЭ (116. II8. 122). Результаты ЛТЛАЭ по данным ряда ангаров (116-122) представлены в таблице;

Таблица 2. Результаты ЛГЛАЭ пи Wan Ос. «ПЕНСИИ»' ишкрсш. Дрступ Kponaatcp*. Гктпо мещ J1.1W V|«u«)ib IICA ( гл.н. adTNM лтт lloriej N. ИЮЗ ss ой 4 1-3 10,7*3,7 >10 нг/ди Г2-П яви С m 4 1! 10 TJ lUUCTlR № JO 03,1 №1,4 4 и № 151 112 lit НЦЯН) « ГЗ

Нилин L ДОЗ 17 ч S1WTI» кпдо- 1371 3.1 TI-T3

Stone NX IW m ч <М7 T3-T3 kJSi НЯ 1ЧЧя 14 <W> ч I74i 10 1-2> 0J ищи 33 217>. •33j n-TJ

P*Wn J. 2ft>2 so <W ч 110 1Л 12(2441 36.» 14.4-I14|

Shad.1*} DC. 19» 27 4 33 1 7 I (741

КиК-ь I9VT в (Ы 11 № Hi№)

В настоящее время перспективным направлением является разработка высокотехнологичных метода к способствующих более точно определять ив начальном этапе операции суспицнозные ЛУ, например с помощью лапароскопического ультразвукового датчика и прицельно выполнять их биопсию, таким образом снижая до минимума обьем операции. Также перспективным направлением в области усовершенствованна ЛТЛАЭ является определение «сторожевых.» ЛУ, т. с, тех углов, к которым в первую очередь осуществляется лимфоотток от пораженной опухолью Г1Ж (40-45. 122-125). Появление с каждым годом новых технологий и устройств, адаптированных именно для лапароскопического метола диагностики, таких как лапароскопический ультразвуковой датчик и лапароскопический датчик для ралионзотониого сканирования дает право утверждать, что методика ЛТЛАЭ в ближайшем будущем претерпит новое развитие» которое представляется в виде повышения качества диагностики при параллельном снижении объема лнмфолиссекции как хирургического компонента операции

ГЛАВА 2, Характеристика больных и методов исследования

2Л, Общая характеристика больных

В исследование включено 116 больных с клинически локализованным и местно-распространенным РПЖ. У всех пациентов дивлюз РПЖ верифицирован гистологически до начала основного лечения при биопсии ПЖ или после выполненного оперативного вмешательства (ТУР ПЖ или чрез пузырная аденомзктомия).

Возраст больных, включенных в исследование, составил 46*75 лет. средний возраст - 64,1 ±6,1 года.

Локализованный РПЖ диалюстирован у 48(41,3%) больных, мсстно-распроеграненный у 68(58,7%) пациентов. При анализе степени дифференцировкн РГГЖ по шкале Глнсона: опухоли с суммой [лиеона 2-4 балла выявлены у 3 (2.5%) пациента: 5-6 баллов - у 77 (66%); 7 баллов - у 28 (24%), 8-9 баллов - у 9 (7.8%) пациентов. Уровень ПСА до начала лечения составлял 2 - 337 иг/мл, средний уровень - 35,1 ±47,0 иг/мл, медиана концентрации ПСА - 20,2 нг/мл, интерквартильный размах - 10-40,4 нг/мл.

Для сравнительного анализа все больные были разделены на две группы; основную и контрольную. Основную группу составили 57 человек, которым с диагностической целью перед началом ДЛТ по радикальной программе была выполнена ЛТЛАЭ. так же в эту группу включен I пациент, которому была выполнена ЛТЛАЭ с целью оценки состояния регионарных ЛУ перед выполнением РПЭ из иромежностного доступа. В контрольную группу вошло 58 больных РПЖ, которым выполнено радикальное хирургическое лечение ы объеме РПЭ и ТЛЭ из надлобкового доступа,

Возраст больных в основной группе составил 47-75 лет. средний -66,5±5,5 лет- В контрольной группе возраст пациентов колебался от 46 до 71 года, средний возрзет составил 61,9+5,9 лет. Различия между группами но возрасту достоверны (р<0,0©1, критерий Манна-Унтни). что можно объяснить тем, что для оперативного лечения (позалнлонная РПЭ и ТЛЭ) отбирали больных более молодого возраста, чем для ДЛТ

У 47 (93,1%) больных в основной группе и у 14 (24,2%) в контрольной группе до операцин клинически диагностировали местио-распростраиенный РПЖ; и у 4 (6,9%) в основной и 44 (75.8 %) в контрольной группе больных -локализованный РПЖ. Распределение больных в зависимости от клинической стадии РПЖ представлено в таблице №3 и на рисунке №1 (стадию определяли по классификации TNM 1997 года, 5-я редакция ).

Рисунок I. График распределения больных по группам

Таблица 3, Распределение больных но стадиям РПЖ i :i !>' и РПЖ TJfftMO TIPilMn T3NHM0 TCNxMO Bet ю

Группа Осноьная Контрольны ОсНОВНЫ Контрольная

Число ГК1ЛЫ!Ы\ 4 44 34 14 116

6,9 75.Б 93,1 24 2

Как видно hi таблицы .NV3, в группе бальных, которым выполняли ЛТЛЭ, значительно чаще диагностировали мсстно-распространенный опухолевый процесс, в то же время в группе пациентов, которым выполняли открытую ТЛЭ как этап позадилоииой РПЭ преобладали пациенты с клинически локализованным РПЖ, что связано с отбором больных для хирургического лечения,

Рисунок 2. Днфференинровка РПЖ но шкале Глнсона

Ао\-П---I

ЩШ

1В ЕБ—]

2-4 5-6 7 в-ТО

При анализе степени дифференциронки РПЖ по шкале Глнсона в основной группе: опухоли с суммой Глнсона 2-4 балла выявлены у 1 (1.7%) пациента; 5-6 баллов - у 34 (58,6%); 7 баллов - у 18 (293%); 8 баллов - у 4 (6,8%); и 9 баллов - у 2 (3.4%) больных. При аналогичном анализе в контрольной группе: дифференцировка опухоли по шкале Глисона 2-4 балла выявлена у 2 (3,4%) больных; 5-6 баллов - у 41 (70,7%); 7 баллов - у 10 (17,2%): 8-9 баллов у 5 (8.6%) пациентов, При сравнении основной и контрольной групп по распределению больных с различной степенью дифферент!ровки опухоли достоверных различий не отмечено (р=0.4, критерий х1 Пирсона).

Уровень ПСА до качала лечения в группе ЛТЛЭ колебался от 5 до 337 иг/мл, средний уровень - 533±60,4 иг/мл, медиана уровня ПСА - 31 кг/мл, интерквартильный размах - 15-60 иг/мл, И группе позаднлонной РПЭ н ТЛЭ а Контрольная группа Р Основная группа средний уровень ПСА составил 16,9i 11,9 нп'мл. медиана уровня ПСА 13.5 нг/мл, размах - 2-50 иг/мл, нитеркнартнльный размах - 8-24 нг/мл. Таким образом, между группами наблюдались достоверные различия по уровню ПСА (р<0,001т критерий Манна-Ун гни,к, что связано С отбором больных с более низкой концентрацией ПСА в группу хирургического лечения (рисунок №3).

Таким образом, основная и контрольная группы различались по клинической стадии РПЖ, возрасту больных н уровню ПСА на момент начала лечения, в то же время достоверных различий по степени дифференцнровкм опухолей не отмечено. Различия связаны с тем. что для хирургического лечения отбирали больных преимущественно с клинически локализованным опухолевым процессом и уровнем ПСА < 30 нг/мл, В то же время в ipyniiy ДЛТ (и соответственно ЛТЛЭ) включали более пожилых пациентов с клинически более распространенкымн опухолями и существенно более высоким уровнем ПСА.

Рисунок 3, Уровень ПСА в основной и контрольной группах

2.2. Методы обследовании больных.

Веем больным перед началом основною лечения проводили стандартное обще клиническое обследование, включающее сбор анамнеза, физнкальнос обследование, исследование клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, re м остазн о грамму и ЭКГ. Обязательным метолом обследования являлось пальцевое ректальное исследование (ПРИ) ПРИ расценивали наряд)' с транерехтальным ультразвуковым исследованием (ГРУЗИ) как основной метод определения клинической стадии РПЖ и отношении распространенности опухоли ПЖ (символ Т). Всем больным в обеих группах выполняли УЗИ брюшной полости и тэбрюшннного пространства, а так же ГРУЗИ IDK" и органов малого таза, при лом у 13 (22,4%) больных на доо tie рационном периоде диагностировано увеличение ТЛУ, которое расценено как гиперплазия. Больных, у которых по данным лучевых методов диагностики высказывалось подозрение на метастатическое поражение Л У, из исследования исключали. Уровень ПСА в сыворотке крови определяли всем больным, включенным в исследование. Забор крови осуществляли не ранее чем через неделю после ПРИ или ТРУЗИ. При отсутствии эхо графических признаков опухолевого поражения ПЖ выполняли секстан гную биопсию трансректальным доступом, получая по три бнопгата из периферических -зон верхушки, средних отделов и основания каждой доли, При визуализации эхографическнх признаков нсоплвстичсской патологии ПЖ выполняли дополнительную биопсию из этих участков. При подозрении на зксграваскулярную инвазию опухоли выполняли биопсию из пернкалсуларных зон парапростатнчсской клетчатки. При подозрении на опухолевое поражение семенных пузырьков по данным ПРИ или ТРУЗИ. а гак же при уровне ПСА>20 нг\мл. выполняли биопсию обоих семенных пузырьков (8-точкопая биопсия) Таким образом, общее колн'юство столбиков ткани, которые получали при трансректальной пункционнон биопсии ПЖ, зависаю от клинической ситуации и составляло от б до 12 бноптатов и более.

Для определения распространенности опухолевого процесса и исключения отдаленного метастазирования всем больным проводили сциитнграфию скелета и рентгенографию легких. Веем больным также выполняли КТ или МРТ органов малого таза, при этом у 9 (15.5%) больных на дооперационном этане диагноегировано увеличение ТЛУ В связи с высоким риском тромботнческнх осложнений при выполнении операции на ТЛУ» всем больным в предоперационном и послеоперационном периоде выполняли УЗИ сосудов нижних конечностей.

2,3. Методика проведении ДЛТ и мвненмости от результатов ЛТЛАЭ У больных основной группы ЛГЛАЭ выполнялась с целью максимально точного сталировали* опухолевого процесса, что позволяло дифференцированно подходить к выбору объема облучаемых тканей для обеспечения радикализма ДЛТ и уменьшения побочных реакций облучения, При наличии у пациентов основной группы метастазов во внугршаэовых ЛУ на первом этапе в объем облучения одновременно включались ПЖ и зоны регионарного лимфооттока. Разметка полей облучения производилась на реептсновском симуляторе, при этом границы полей были следующие:

- верхняя - середина тела 1,4 (уровень бифуркации аорты);

- нижняя - нижние края седалищных костей;

- боковые - соответствовали костным границам малого таза.

Таким образом, границы полей облучения соответствовали топографии ЛУ и сосудов полости малого таза. Размеры нолей составляли 13-15\18-22см (ширина^высота), (рисунок № 4)

Рисунок 4, Схема разметки полей облучения с использованием рентгеновского симулятора: фронтальная плоскость

Ра 1 мер поля: 13x1 Кем.

При изолированием метастатическом поражении обтураторных ЛУ уменьшалась высота поля облучения на 3-4 см та счет верхней границы, которая была опушена до уровня развилки обшнх подвздошных сосудов (т.е. на 1,5-2 см выше уровня латеральной костной границы малого таза).

Рентгенограммы выполнялись во фронтальной плоскости в положении больного лежа на спине и на животе с нанесением на кожу двух ориентиров (спереди и сзади) для центранни пучка излучения. Также с помощью рентгеновского снмулятора определялся передне - задний размер тела на уровне центрадии входного лучка; делением этого размера пополам определялась глубина, на которую производился расчет дозы излучения,

Во втором этапе лечения проводилось локальное облучение Г1Ж.

2.4.Статистическая обработки данных.

При сравнении независимых групп использовали непарамстрическне методы: для сравнения количественных признаков - метод О Манна-Уитнн (для двух групп), качественных признаков - метол х3 но Пирсону. Для опенки взаимосвязи двух признаков проводили корреляционный анализ по Спирмену. При оценке зависимости одного признака от другого использовали лопгг-регрессню. Статистически достоверными различиями считались различия с уровнем статистической значимости рс(М>5. Для обработки данных н применения методов статистического анализа применяли программу Statistica 6,0.

ГЛАВА Методика иьгшк11(с11((и.Ш(Мрпсмш11чсскиГ| гаи ион лимфалсн мктомни у больных раким прс.(синельной жс.№1Ы ЗЛ.Аппарщура н н не ipv мент uplift

Л'ГЛАЭ выполнялись и специально оборудованной лапаросконн ческой операционной,

Рисунок 5. Лапароскопическая операционная

Рисунок 6, Эндохнрургнческий комплекс

В процессе работы использовалось 1 следующее техническое обеспечение:

- Эндохнрургнческнй комплекс для выполнения лапароскопических вмешательств в урологии (производитель - объединение «ЭФА*, Сан кг- Петербург, Россия) (рисунок№6}

Рисунок 7. Ультразвуковой аппарат Ультразвуковой аппарат SURGICAL HAWK 2102 EXL (рисунок № 7) со специальным датчиком для проведения лапароскопического исследования (рисунок Хч 8) (производитель - «В-К Medical», Дания):

Рисунок 8. Лапароскопический ультразвуковой датчик

- Электрохнрургнческий коагулятор «Liga Sure» (производитель — «Valleylab» корпорация « Tyco»,);

Специальный инструментарий для выполнения лапароскопических вмешательств в урологии российских («Аксиома», Санкт-Петербург) и зарубежных («Auto Suture», США; «Karl 8югс»,Германни) производителей.

Основным рабочим звенам в холе лапароскопических операций является эндохирургнческнй комплекс (Рисунок Мб), представляющий собой приборную стойку с расположенными на пей элементами системы видео контроля и записи видеоизображения, ннсуффлятором, аппаратом для аслираиии-нррнгаини и высокочастотным здектрохирургическим генератором (Рисунок №9),

Поскольку основными зонами хирургического интереса при выполнении ЛТЛАЭ являлся малый таз, мы использовали лишь одни видеомонитор, расположенный в головном конце операционного стола. Такая позиция монитора обеспечивает хороший вндеообюр как для оператора, так и для сто ассистентов. В качестве оптической системы была использована торцевая (0 градусов) лапароскопическая оптика диаметром 10мм (производитель — «Акнсома», Россия),

Электрохнру ргнчесмн ft коагулятор «Lfga Sure» использовался преимущественно при создан ни надежного гемостаза во врем* мобилизации подвздошных сосудов. Этот аппарат является представителем коа1уляторов нового поколения. Он обеспечивает дозированную подачу энергии в зависимости от свойств коагулируемой ткани (тканевой импеданс) к операционному полю, а так же учитывает возврат тока к коагулятору по его основным параметрам, учншвает и подавляет утечки. Такая система компьютеризированного слежения за ситуацией в тканях получила название Instant Response («Быстрый отклик»). Для работы, при выполнении лапароскопических операций использовались три эндоинструмелта: 5-и мм. зажим без ножа, 5-и мм. зажим е ножом и 10-и мм инструмент с ножом Вранши. - коагулируя ткани и рассекая их, создавали так называемую «коллагеновую клипсу», надежно обеспечивая гемостаз.

Рисунок 9. Высокочастотный электрохнрургнчеекнй генератор

В редких случаях при работе вблизи обтураторного сосудисто-нервного пучка с пелью минимальной травматнзацин мы использовали лапароскопический ультразвуковой скальпель (производитель — «Valley lab» корпорация « Ту со») (Рисунок №10).

Принцип работы ультразвукового скальпеля основан на трансформации электрической энергии в механическую Высокочастотный электрический ток, поступающий из микропроцессорного ВЧ-генератора, трансформируется в механические колебания при помощи пьезоэлектрического керамического элемента, расположенного н рукоятке, с последующей передачей колебаний на поверхность используемого инструмента. Титановое лезвие рабочей насадки вибрирует с частотой 55 КГц что вызывает, с одной стороны, денатурацию белков крови с образованием коагуляцноиного сгустка, с другой стороны, повышение давления внутри клеток н разрушение последних, Разделение тканей достигается за счет высокой частоты колебаний рабочей поверхности, имеющей специальную форму, при этом термическое повреждение окружающих структур минимально, Точность резания и коагуляции полностью контролируется хирургом путем выбора оптимального уровня мощности, степени натяжения ткани и силы давления лезвия на ткань, I (римеиенне ультразвукового скальпеля позволяет избежать нежелательных последствий злектрохирурпгчеекнх манипуляций (дистанционные повреждения, токи утечки, электротравмы больного и персонала), в связи с использованием принципиально иного вида энергии

Рисунок 10. Лапароскопические ультразвуковые скальпели

ЛУЗЙ подвздошных областей проводилась на аппарате SURGICAL HAWK 2102 EXL со специальным датчиком для проведения лапароскопического исследования (производитель — « В-К Medical», Дания) (Рисунок № 8).

Данный сканер предназначен дта проведения ннтраопераинонных УЗИ, в том числе лапароскопических. В аппарате предусмотрены следующие возможности; управление посредством стерильного пульта, подключение к лапароскопической видеокамере, монитору и записывающим устройствам:, а так же синхронное воспроизведение видеосигналов* поступающих от видеокамеры и ультразвукового датчика по типу «картинка в картинке» Это значительно облегчает проведение исследований и анализ эхографических данных.

Лапароскопический ультразвуковой датчик (частота от 5 до 12 МГц) позволяет проводить полипозншюнное исследование (угол смешения до 90 и четырех направлениях), включая цветное допдеровское картирование, а гак же выполнять пункнионные биопсии, благодаря наличию интегрированной системы для получения морфологического материала.

Лапароскопическое радионзогопнос сканирование сторожевого ЛУ выполнялось при помощи портативной гамма-камеры NE02000 фирмы «Джонсон и Джонсон» и специального лапароскопического сканирующего датчика диаметром 11 мм со встроенным на дистальном конце калнмзтором. позволяющим прицельно сканировать необходимые ткани.

Рисунок II. Портативная гамма-камера

ЛТЛАЭ выполнялись с помошью специальных зндохнрургическнх инструментов отечественных и зарубежных производителей. Наложение кирбоксипсрнтонсумз производили иглой Персию с автоматической зашитой от повреждения внутренних органов, it качестве лапаропортов применялись универсальные многоразовые и одноразовые троакары диаметром гильзы 5, 10 и 12 мм с адаптерами и фиксаторами. Рассечение тканей производилось как монополярным к инструментами (крючки, лопаточки, ножницы с плоскими изогнутыми брашнами), так и биполярными инструментами «Mga Sure» Необходимая экспозиция осуществлялась с помощью ретракторов (прямых, изогнутых) н различных зажимов (мягких, зубчатых, Бэбкока). Аспирацию и ирригацию жидкостей осуществляли с помощью 5 и 10 мм трубок. Эвакуацию удаленных тканей нз брюшной полости производили с помощью герметичных контейнеров типа «Endо Caleb» с соблюдением всех принципов абластнкн.

3.2, Предонераннонная подготовка больных

Предоперационная подготовка пациента к ЛТЛАЭ не отличалась от аналогичной при открытых вмешательств. Психологическая подготовка, прежде всего, состояла в проведении подробной беседы с больным. Цель данной беседы заключалась не только в предоставлении полной информации об оперативной лапароскопии как метоле уточняющей диагностике, но и в аргуме>гтнрованном изложении сведений о возможных осложнениях и переходе на открытое вмешательство. После окончания беседы пациенты подписывали информированное согласие на оперативное вмешательство. Для стабилизации психоэмоционального статуса все больные накануне операции получали седативные препараты, преимущественно бензодиазепннового ряда (дназспам, феназепам) Пациентам с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки превентивно назначалась противоязвенная терапия. За десять дней ДО операции необходимо исключить прием лекарственных препаратов влияющих на свертывающую систему крови, за три лня пациентам рекомендуется прекратить прием молочных продуктов, чтобы уменьшить газообразование в кишечнике и улучшить обзор во время лапароскопии, За 24 часа до ЛТЛАЭ необходимо выполнить механическую подготовку кишки. После полуночи накануне операции запрещено принимать еду и жидкость, за исключение таблеток, которые следует запить глотком воды. Перед операцией пациенту вводят антибиотики широкою спектра действия, Обязательно выиолнякл эластическое бинтование нижних конечностей. С этой целью возможно использование эластических бинтов или компрессионного трикотажа.

ЭЛ Анатомическое особенности н технические аспекты вы ни. пн-нин ЛТЛАЭ

3-3,1. Этапы лапароскопичеекмо «мешшпелъстла

ЛТЛАЭ проводились иод обшнм комбинированным обезболеваннем с применением мнорелаксантов, в условиях карбокснпернтонеума t О-J 2мм рт.ст

В процессе выполнения операций тщательно соблюдались принципы онкологической радикальности и абластнкн

Во всех случаях планировалось выполнение стандартного объема ТЛАЭ и обьем мог измениться в сторону уменьшения лишь в связи шпраопераиионнынн морфологическими находками.

При выполнении ЛТЛАЭ были выделены следующие основные этапы;

- Оперативный доступ (наложение карбокенперитонсумз И введен не троакаров);

- Ревизия брюшной полости и малого таза, при необходимости адгезиолнзис.

- ЛУЗИ ТЛУ.

- Лапароскопическое радиои ютопное сканирование «сторожевого» ЛУ,

- Хирургическая манипуляция (удаление жировой клетчатки с Л У по ходу наружных подвздошных сосудов до развилки их на внутренние и из обтураторной зоны).

- Эвакуация удаленной жировой клетчатки с ЛУ.

Завершение операции (санация и дренирование брюшной полости, ушивание операционных ран).

3.i,2. Оперативный доступ

Пациента укладывают на спину, под крестец подкладывается валик, и вводят в наркоз. Для декомпрессии желудка через нос или рот вводят желудочный зонд. В мочевой пузырь вводят катетер, Руки больного укладывают вдоль туловища, плечи плотно фиксируют к операционному столу ао избежание соскальзывания при изменении положения стола.

Брюшную полость обрабатывают и отграничивают стерильным материалом от мечевидного отростка до лонного Сочленения. Оперирующий хирург занимает позицию с противоположной стороны, а ассистент - с той же стороны, где планируется выполнять операцию, Видеомонитор размещается у ножного конца стола, он обеспечивает вполне адекватный обзор операционного поля для всех членов операционной бригады. Операционная сестра и малый операционный стол располагаются на стороне операции между оператором и видеомонитором. Схема расположения операционной бригады и оборудования представлена на рисунке J4? 12.

Рисунок 12f Схема расположения операционной бригады и оборудовании

I OiwptipiouiHfi хирург

2- Ассистент

J. Лгаютют с *N/t№ifta*Kpofl

4. Анестезиолог

5, Операционная сестре

Л. Операционный стол В Лапароскопическая стойка В Hapwiault аппарат Г, Мадий хирургический стоя Д. AlHCTeWUtOIWieCKNA стол

В зависимости от телосложения пациента используют «ромбовидную» или «веерную» схемы размещения троакаров. «Ромбовидную» схему размещения портов применяют у астенических пациентов, а «веерную» - у тучных пациентов с широкой брюшной полостью или при выполнении расширенной ЛАЭ. В нервом случае используют четыре порта; в области пупка (10мм), по средней линии между пупком и лобком (10мм), на середине между пупком и перелие-верхней остью подвздошной кости всегда латеральное нижних зннгастральных сосудов но троакару (5мм) на каждой стороне (Рису нок №13)

Рисунок 13. Варианты расположения! троакаров

Для веерного размещения портов используют пять троакаров: в области пупка (10мм), по одному троакару (5мм) на каждой стороне на уровне передне-верхней ости подвздошной кости латеральнее нижних эпигасграль-ных сосудов, и по одному порту с каждой стороны (10мм слева и 5мм троакар справа) в точке, отстоящей на 2см кран нал ьно от середины между передне-верхней остью подвздошной кости и пупком (Рисунок № 14).

Рисунок 14, пример веерного расположения! троакаров

При выполнении радиоизотоп кого сканирования «сторожевою» ЛУ один из 10-мм троакаров заменяли ]2-мм троакаром При осуществлении оперативною доступа особое внимание ул слил ось ттанам наложения карбокенпер^гтонсума и введению первою троакара, в связи с возможным повреждением внутренних органов. С целью снижения вероятности подобных осложнений у 9 (15,5%) больных перенесших ранее оперативное вмешательство на органах брюшной полости проведено ультразвуковое картирование параумбиликальнон области и послеоперационных рубцов, при этом у всех больных выявлены висиеро-париетальные сращения о исследуемых юн ах и произведена разметка оперативного доступа для наложения карбокснперитонеума. При выполнении ЛТЛАЭ данные ультразвукового картирования подтверждены и у данных 9 пациентов выявлен спаечный процесс и произведен аднезиолнзис. Таким образом УЗ-каргирование позволило избежать серьезных осложнений на ттане оперативною доступа. Па наш взгляд, этот метод должен стать обязательным компонентом предоперационного обследования при план провал ин ЛГЛАЭ у больных ранее перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости.

При отсутствии эхографнческнх данных о наличии висцеро-иариетальных сращений, операцию начинали с наложения карбоксипернтоиеума-В области пупка скальпелем выполняли продольный разрез кожи длиной 1012 мм. В непосредственной близости от последнего кожу и подкожную клетчатку фиксировали двумя бельевыми цапками, таким образом, чтобы при последующем лнфтннге передней брюшной стенки обеспечить натяжение мышечно-апонсвротнческого слоя. ( Рисунок №15).

Рисунок 15. Наложение карбокенперитонеума

Использование данной методики позволяет создать свободное пространство н нроекннн введения иглы для наложения карбоксиперктонеума н, тем самым, значительно снизить рнск повреждения внутренних органов. Пункцию брюшной полости производили иглой Вереща при постоянной подаче газа. Игла вводилась в брюшную полость в косом направлении (я сторону таза). Вводить иглу нужно с постоянным давлением, без толчков и рывков, Основным тестом, свидетельствующим о проникновении иглы в брюшную полость, являлись показания инсуффлятора. Повышение давления до 10-20 мм.рт.ст. указывало на нахождение кончика иглы в плотной структуре, давление 7-8 мм.рт.ст. с продолжением поступления газа соответствовало расположению иглы в предбрюшннном ггространсгае. уровень давления 0*3 мм.рт.ст. при максимальной скорости гюдачи газа свидетельствовал об ее прохождении в брюшную полость. В первых двух случаях, игла сразу же извлекалась и угол пункции менялся. После наложения карбоксиперитонсума до 12 мм.рт.ст., нглуВереша удаляли и в брюшную полость вводили первый троакар с агравмагическим стилетом диаметром 10мм. (В настоящее время фирмой «Лию Suture» создан видеогроокар, что позволяет под контролем зрения выполнить абсолютно безопасное введение первого троакара), 3,3.3, Ревизия органов брюшной полости и и.п езиолизис После введения первого фоакара, через гильзу троакара вводили лапароскоп с торцевой оптикой диаметром 10мм. и производили осмогр всей брюшной полости дня выявления возможных случайных повреждений сосудов иди внутренних органов, а также любой другой патологии и спаечного процесса. Осмотр производная гю традиционной методике предложенной И. Внттманом т, е. осмотр производили по часовой стрелке, начиная с правого верхнего квадранта живота ([сектор) и далее по шести секторам (Рисунок ЛИ6).

Рису нок 16. Методика И Внпмана осмотра брюшной полости

При наличии спаечного процесса первый троакар устанавливался в свободном от спаек месте н производился адгезиолизнс. Затем операционный стоя переводили в положение Тренделенбурга и в брюшную полость под коггтролем трения вводили оставшиеся троакары. Операционный стол поворачивай и на 30° в сторон)', противоположную той. где планировалось выполнение операции, чтобы петли кишки сместились вниз под действием силы тяжести (Рисунок №17).

Рисунок 17. Положение Трендсленбурга для операционного стола

3J.4. Лапароскопическое ультразвуковое исследование После выполнения видсорсвизнн органов брюшной полости у больных с высоким риском метастатического поражения ЛУ при возможности проводили ЛУЗИ печени, забрюшинного пространства и обтураторных зон. При подозрении на метастатическое поражение ЛУ выполняли биопсию этих утлой со срочным цитологическим исследованием. ЛУЗИ проводилось после осуществления доступа к париетальной брюшине таза. Введение лапароскопического датчика производилось через ипен- или на контрчатералыюй стороне обследования, положение троакара не имело принципиального значения, выбор был обусловлен удобством доступа в конкретном случае. Имело важное значение планомерность и последовательность в выполнении исследования В нашем исследовании мы придерживались следующего алгоритма.

Датчик позиционировался на правую долю печени и плавными движениями производилось сканирование правой доли, после чего датчик перемещался на левую долю печени. После УЗИ печени, производилось исследование органов забрюшннного пространства - почек, парааортальных ЛУ, далее датчик позиционировался на бифуркацию аорты, после чего необходимо было добиться получения отчетливой УЗ-томограммы сосуда. После этого непрерывным скользящим движением сканирующая поверхность перемещалась вдоль общей подвздошной артерии, последняя использовалась как ориентир. Вначале сканировалась забрюшинная клетчатка лагеральнее сосудистого пучка на 5-7см, затем меднальнее его. Далее эхографнчсскн определялось место бифуркации подвздошного сосудистого пучка. Таким же образом, латеральное, затем меднальнее, сканировалась клетчатка по ходу наружных подвздошных сосудов, затем по ходу внутренних подвздошных сосудов,

Забрюшинныс ЛУ отчетливо визуализировались в 100% наблюдении. Неизмененные ЛУ определялись в виде вы тку тон формы образований с четкими контурами, с гиперэхо генным центром и гнпоэхогенным венчиком, Эхограф и чес кая картина изменения структуры ЛУ нами трактовалась как подозрение на метастатическое поражение. Для оценки структуры ЛУ мы использовали следующие критерии (в порядке значимости диагностической ценности) (Мигьков, Орлова);

1. внутренняя структура узда. Отсутствие эхопозитивното сигнала от структур синуса Л У свидетельствует о полном опухолевом замещении тканей узла.

2. форма. Приближение формы узла к округлой (шару) характерна для опухолевого поражения.

3. размер ЛУ, Значительное увеличение размеров, более чем 15x1 Омм, имеет патологический характер,

J структура кортикальной зоны. Очаговые изменения коры лимфоузла, ее локальное утолщение соответствует очаговому патологическому процессу.

5. контур - четкий, нечеткий. Нечеткий контур свидетельствует о нарушении капсулы узла, вызванной ростом опухолевой ткани.

Полученная при исследовании картина тазовой лнмфаденопатин кореллнровала с данными доонерационной КТ и УЗД

3.3,5, Лапароскопическое ратной клоп нос сканирование «сторожевого» лимфатического узла

С целью обнаружения естественных или, так называемых, привычных путей лимфоотток», а также возможных путей лнмфогенного метастазирования в поиске сторожевых ЛУ использован метод непрямой радионуклид ной лимфосцннтиграфнн. По определению (Cabanas R.M. el at., 1977) «сдао/мачгаиы-н лимфатическим узлам» называется Л У в определенном для данного органа бассейне, который является первым барьером на пути миграции опухолевых клеток от первичной опухоли. В этот узел в первую очередь осуществляется отток лимфы от данной опухоли, В основе метода лежит способность ретикулознлотелнальных клеток Л У захватывать меченные радионуклидами коллоидные частицы, поступающие с лимфой из тканевого депо, В качестве раднофармпрепарата (РФП) использован лнмфотропный коллоид сульфида рения, меченный тсхнецием~99м (НАНОСИСС- ТСК- 17 фирмы CIS-international, Франция). Размер частиц вводимого коллоида составляет около ЮОнм, что определяет особенности его фармакокинетикн. Введенный по периферии опухоли РФП избирательно проникает в лимфатические капилляры за счет наличия н их стенке пор, способных пропускать частицы коллоида, далее по лимфатическим сосудам достигает ЛУ. где фагоцитируется клетками регикулозн дотелнальной системы. Наличие желатина в составе коллоида препятствует ускоренной фильтрации радиоактивного контраста в начальных сроках его нахождения в первом лимфатическом барьере и не позволяет распространяться далее по ЛУ. Объем вводимого коллоида, необходимого для проведения исследования у I пациента равен 0,2-0,3 ш. Стандартный набор ТСК-17 представляет собой 5 флаконов коллоида, каждый из которых рассчитан на проведения исследования у 5 больных. При приготовлении раствор НАНОСИСС связывается необходимым количеством препарата Технеция 99м с периодом полураспада 6 часов. Перед инъекцией препарат разводится физиологическим раствором до объема 1,0 мл. Методика определения «сторожевого» ЛУ выполнялась в несколько этапов, и заключалась в следующем: в первом этапе: за 4-6 часов до начала оперативного вмешательства выполнялось гранспериниалькое подкапсульная инъекционное введение коллоида (РФП) активностью 37МБк в обе доли ПЖ под контролем ГРУЗИ Вторым этапом: через 1,5-2 часа после введения РФП выполнялась непрямая плоскостная лнмфография на гамма-томографе (картинка) опухоли ПЖ. Накопление РФП в сторожевых ЛУ начинало регистрироваться на планарных ашнтиграммах, выполненных на гамма-камере СТАКРАМ 4000н «Дженерал электрик» (США) через 1-2 часа Использован высокоразрсшающнй коллиматор для низких энергий с настройкой на фотопик тсхнеция-99м 140 кэВ и выбором окна дискриминации 20%, Обработку полученных изображений проводили на компьютере по двум направлениям: улучшение визуального представления данных за счет отсечки фона и изменения порога контрастирования поискового участка накопления радиоактивного коцграста и выделения «районов интереса» для подсчета импульсной статистики.

Изображения, получаемые при исследовании обрабатывание ь редактором графических изображений, имеющимся в программном обеспечении компьютера. Использование компьютера обеспечивало определение количества импульсов, приходящихся на единицу матрицы экрана монитора. Параметр значений - количество импульсов на | пиксель (единица матрицы). При этом, анализируя разницу в интенсивности «свечений» различных очагов накопления радиоактивного коллоида па синнтнграмме, можно выявить особенности его распределения по ЛУ. Рисунок [9, Сцннтнграмма

На ецнншграммах определялось наличие депо радкофармпрспарата в месте его первоначального введения, а также очаги накопления, соответствующие сторожевым ЛУ В третьем зтапе. выполняли интраопераиионное лапароскопическое сканирование ЛУ in vivo и поле удаления in vitro.

После вндеоревизик органов брюшной полости у 7х больных с высоким риском метастатического поражения ЛУ после вы пол иен пня ЛУЗИ обтураторных зон, проводилось лапароскопическое радиоизотопное сканирование ЛУ с целью определения «сторожевого» ЛУ Лапароскопическое сканирование проводил ось с помощью специальной системы детский к гамма излучения Neo 2000 - (Johnson& Johnson, США) (рис.5), который представляет из себя электронное устройство предназначенное для обнаружения и измерения интенсивности гамма-излучения, исходящего от гамма излучающих изотопов. Устройство состоит из блока управления с дисплеем и многоразового И- мм датчнка-зонла для обнаружения гамма-излучения.

На дистальном конце данного датчика имеется специально встроенный коллиматор чтобы исследование было более узконаправленным. Коллиматор сконструирован таким образом, чтобы сузить эффективный угол детски И Н зонда нлн ноле его зрения, когда желательно у величин, направленность исследования, что соответствует клиническим требованиям. Использование встроенного коллиматора увеличивает пространственную разрешающую способность зонда. Это облегчает процесс распознавания двух близлежащих источников радиоактивности, позволяющий проводить исследование во время лапароскопических операций прицельно сканируя интересующий участок тканей- Работая с системой в динамическом тоновом режиме, можно проследить за потоком радиоакзивного препарата, непосредственно от места его ввода до других областей его концентрации. Система издает звуковой сигнал, который изменяется но высоте тона, либо понижая, в зависимости от соответствующего повышения нлн понижения уровня радиоактивности

При включении системы она должна приступить к работе в течении 15 секунд,- загорается индикатор режима «динамический тон». Динамический тоновый диапазон автоматически устанавливается в значениях от 0 до 100, а фоновый счет по умолчанию- 2 цикла в секунду, Выбор радионуклида автоматически устанавливается на значении Технеций 99т, и при этом загорается соответствующий индикатор. При необходимости на пульте управления можно отрегулировать звуковой сигнал динамика до отметки наименьшего нлн наибольшего значения.

После установки фонового счета и динамического тонового диапазона и в процессе сканирования, в результате сравнения с близлежащими тканями и после того, когда была выявлена области скопления радиоактивных препаратов; необходимо приступить к выполнению целевого подсчета, чтобы определить интенсивность гамма-излучения исследуемой ткани. Цифровой дисплей целевого подсчета показывает значение скорости счета по мере того, как перемешается -зонд над исследуемой областью; графический дисплей также включен и отображает скорости счета. Система NE02000 разрешает одно in самых главных ограничений, ранее мешавших обнаружению точечных источников радиоактивности, а именно, невозможность поместить детектор гамма-излучения в место нахождения источника радиоактивности. Обратный квадратичный закон, влияющий на процесс детекини радиоактивности малых источников излучения. - вот что являлось ранее основным камнем преткновения. Этот закон, в своей основе, утверждает, что количество обнаруженных гамма-лучей возрастает по мерс того, как уменьшается расстояние между источником радиоактивности и детектором. При включении система начннаег работать в динамическом тоновом режиме, в диапазоне счета 0100 и в выбранном но умолчанию радиоизотопном режиме TTi (Технеций 99м). При работе с системой NE02000 в динамическом тоновом режиме можно проследить за потоком радиоактивного препарата, непосредственно от места сто ввода до других областей его концентрации При этом система издает звуковой сигнал, который Изменяется по высоте тона, либо повышая его, либо понижая, в зависимости от соответствующего повышения или понижения уровня радиоактивности. При сканировании тканей исследуемой области с целью выявить области значительного скопления радиоактивности, цифровой дисплей целевого подсчета показывает скорости счета; графический дисплеи при этом включен и отражает значение скорости счета в масштабе выбранною динамического тонового диапазона; будет или нет при этом раздаваться звуковой сигнал зависит от величины скорости счет, выбранного динамического тонового диапазона и установленной громкости звука. Рекомендуется медленное перемещение зонда над поверхностью исследуемой ткани со скоростью 1-2 см в секунду . Тон звукового сигнала повышается с увеличением скоростей счета от показаний фонового счета до максимального значения динамического тонового диапазона. Исследование начиналось после осуществления доступа к париетальной брюшине таза. Введение лапароскопического датчика производилось через нпен- пли на коитрлатеральной стороне. У больных, которым проводилось данное исследование, в правой и левой подвздошных областях вместо 10 мм троакаров устанавливались 12мм троакары, данное обстоятельство обусловлено диметром датчика- При радиоизотоп ном сканировании ПЖ и ЛУ, после того как при сканировании была выявлена область скопления радиоактивного препарата, чтобы определить интенсивность гамма-излучения исследуемой ткани и выполнить целевой подсчет, необходимо неподвижно держать зоил над исследуемой областью до установки максимальных показаний и самою высокою звукового сигнала. При этом на блоке управления необходимо нажать и отпустить кнопку' режима целевого подсчета и держать зонд неподвижно в течение l-б секунд . до тех пор пока не заполниться графический дисплей н не раздастся двойной звуковой сигнал (стоп-сигнал). При этом на дисплее целевого подсчета высвечиваются цифровые значения и индикатор режима высвечивается и мигает зеленым светом в течении 5 секунд и система возвращается в прежний режим сканирования, На конце i 1-мм датчика находится кристалл, представляющий собой калмиево-цннковый теллурид (CdZnTe), преобразующий гамма-кванты в световую сцинтилляцию, которая через фотохзектронный умножитель позволяет усилить получаемый сигнал, Полученный сигнал выводится на акустический преобразователь. При этом интенсивность звука тем выше, чем выше радиоактивность исследуемого участка. Система снабжена цифровым счетчиком импульсов. Очаги повышенною накопления радиофармпрепарата характеризовались более интенсивным звуком и значительным количеством импульсов в секунду. Интенсивность накопления радиофармпрепарата в сторожевых ЛУ должна превышать таковую в прочих «несторожевых» ЛУ н окружающей клетчатке минимум в 3 раза. Только такие ЛУ расценивались как сторожевые. При зтом абсолютное значение количества импульсов не имеет значения, Tax интенсивность излучения вокруг основного опухолевого узла может колебаться от 400 до 4000 импульсов в секунду в зависимости оттого, когда водился раднофармнрепарат, интенсивность излучения сторожевых ЛУ - 40-400 импульсов в секунду. Частниы РФП могут находиться в просвете лимфатическою сосуда, поэтому окружающая клетчатка тоже может излучать с интенсивностью 2*40 импульсов в секунду. Но в любом случае, сторожевым считается только тот узел, активность которого минимум в три раза превосходит радиоактивность окружающей клетчатки. НУ удалялись и исследовались in vilro, чтобы убедиться, что удален именно узел, накапливающий радиофармпрепарат. После этого операционное поле еще раз обследовалось гамма-детектором для доказательства того, что удалены все сторожевые ЛУ, и очагов накопления радиофармпрепарата не оставлено.

3.3.6, Хирургическая май и пулей ни ЛТЛАЭ начинают выполнять с разреза заднего листка брюшины латеральнее наружной подвздошной артернн, (Рисунок 5), В проксимальном направлении разрез продолжают до уровня бифуркации общих подвздошных сосудов, а в дистальном - до внутреннего пахового кольца и линии терминалис (лонной кости), В листальнон части разреза брюшины визуализируется семявыносящнй проток и сопровождающие его сосуды (Рисунок 5). Семявьнюсяший проток тщательно огпрепаровывают и пересекают с помощью аппарата биполярной коагуляции LigaShurc. Пересечение семявыносящего протока позволяет лучше выполнить мобилизацию жировой клетчатки и ЛУ. Использование ультразвукового диссектора значительно упрощает мобилизацию клетчатки с ЛУ за счет надежного гемостаза и лучшего хирургического контроля зоны операции. ЛУ с жировой клетчаткой, окружающие подвздошные сосуды, легко визуализируются. Мобилизацию тканей с медиальной стороны начинают с захвата граспером края рассеченной брюшины, покрывающей наружную подвздошную артерию. Посредством тупой и острой препаровки клетчатку сдвигают в задиемедиазьном направлении к наружной подвздошной вене. В проксимальном направлении препаровку тканей выполняют до бифуркации подвздошных сосудов, В дистальном направлении препаровку тканей осуществляют до уровня внутреннего пахового кольца. Далее тщательно выделяют наружную подвздошную артерию и веку (рисунок 8). Для облегчения визуализации и мобилизации запиратедьиого нерва и сопровождающих его сосудов ассистент отодвигает наружную подвздошную вену, При этом сзади и медиально обнаруживаются запирательные сосуды и нерв, а также внутренняя запнрательная мышца, которая является ориентиром глубины препаровки тканей. Затем выделение клетчатки осуществляют влать медиальной пупочной святки в проксимальном направлении до места otхождения ее от внутренней подвздошной артерии. Удаляемый препарат пересекают на этом уровне с использованием аппарата LigaShure. После этого препаровку тканей продолжают в днетальном направлении до уровня внутреннего пахового кольца и ЛУ бедренного канала Клоке. На этом уровне препарат отсекают от мест его прикрепления к днетальным отделам наружных подвздошных сосудов, лонной кости и дистальных отделов пупочной связки с использованием аппарата LigaShure. Свободно лежащий а брюшной полости препарат захватывают грае пером и погружают в пластиковый контейнер, который вместе с препаратом удаляется, через один из 10 мм троакаров (рисунок 12). Брюшину не ушивают, чтобы предотвратить образование лнмфоцслс. После завершения ТЛАЭ выполняют гита тельный гемостаз санацию и дренирование брюшной полости, Дренажи устанавливают в обтураторные ямки. Троакары удаляют под контролем зрения, через последний троакар производят эвакуацию газа. Л аппро портные раны ушивают или клнпнруют, (Рисунки №20-26)

Ан а го м и чеек не и рнентн ры при выполнении ЛТЛАЭ справа

1 Линия входа в малый таз (linea terminal!»)

2 СсмявыносяшиЙ проток н сосуды семявыносяшего протока

3 Медиальная пупочная связка А Наружные подвздошные сосуды

5 Янчковыс артерия и вена

6 Внутреннее паховое кольцо

Анатомические ориентиры при выполнении ЛТЛАЭ слева

1 Внутреннее паховое колицо

2 Наружные подвздошные сосуды

3 Яичковые артерия и вена

4 Сигмовидная кишка

Вскрьттис плретальнои бртшнны над полвиошными сосудами

Мобилизация семи выносящего протока справа.

1 Семя выносящий проток.

2 Медиальная пупочная связка

3 Наружные подвздошные сосуды

Обнажение бнфуркинИН обшей подвздошной артерии справа

1 Внутренняя подвздошная артерия

2 Мочеточник

3 Бифуркация обшей подвздошной атрерин

4 Наружная подвздошная артерия

5 Лимфатическая ткань

Конечный вид юны а перлини поеме выполнения ЛТЛАЭ справа

1 Наружная подвздошная вена

2 Наружная подвздошная артерия

3 Мочеточник

4 Бедрснно-половой нерв

5 Поясничная м

Удаление препарат и контейнере

Эндоскопическая внебрюшинная лнмфаденэктомия отличается от трансабдоминального вмешательства доступом и необходимостью создания рабочего пространства. Она является более сложной в техническом плане из-за отсутствия ориентиров и ВТО же время менее инвазнвной. Данный вид доступа показан у пациентов с избыточной массой тела, ранее оперированных на брюшной полости и перенесших ДЛТ. При этом варианте лимфаденэктомии потенциальна уменьшается возможность повреждения кишечника и формирования спаек в брюшной полости. В то же время имеется вероятность повышенной абсорбции углекислого газа клетчаткой и развита гинеркапинн.

Больного укладывают на спину, головной конец стала опускается на 15 0 Ниже пупка на 2 см выполняется разрез длиной 2см. вскрывается предпузырное пространство, Тупым путем с помощью пальца формируют рабочее пространство в ретииевом пространстве, при этом брюшина отслаивается от фасции прямых мышц живота, Пол визуальным контролем или контролем пальца устанавливают рабочие троакары. В созданное пространство нагнетают газ и с помощью инструментов окончательно формируют рабочее пространство. Рисунок* 27. Схема создан ня внебрюшннного доступа

Формирование рабочего пространства может также выполняться с помощью баллонного диссектора, который устанавливают в предпучырном пространстве. Баллонный диссектор наполняют физиологическим раствором (окало 1000мл). Через 5 минут баллон опорожняют и удаляют В рабочее пространство вводится торцевая лапароскопическая оптика, и оно заполняется газом ( рабочее давление 10-12 мм.рт.ст.)

Троакары для инструментов размещают следующим образом: 10-мм порт устанавливают по средней линии на Зсм выше лонного сочленения; лва 5-мм. порта устанавливают по наружному краю прямых мышц живота приблизительно на уровне передне-верхних остей подвздошных костей.

При осмотре запирательной ямки визуализируют подвздошные сосуды, в противном случае уменьшается рабочее давление газа для расправления подвздошных вен, Мочевой пузырь смещается медиально, что позволяет визуализировать эапнрательный нерв, являющийся задней границей лнмфодиссекцни. Лнмфаденжтомию выполняют аналогично трансабдомннальной методике.

Осложнения при этом доступе наблюдаются реже, поскольку1 не вскрывается брюшная полость, однако формирование в послеоперационном периоде лнмфоцеле наблюдается чаще.

ГЛАВА 4, Результаты исследования

Основной целью ЛТЛАЭ являлось определение истинной распространенности опухолевого процесса с целью правильного стаднровання заболевания, что принципиально важно при выборе объема облучения при ДЛТ или выборе хирургической тактики, при этом были тщательно соблюдены принципы онкологической реабилитации и абластикн.

4.1. Характеристика оперативного вмешательства

4.1.1, Оперативный доступ

Оперативный доступ осуществлялся путем введения в брюшную полость у 55 (94,8%) или в созданное внебрюшиино рабочее пространство у 3 (5,1%) пяти троакаров, это количество наиболее оптимально, поскольку в этом случае не требуется частой смены инструментов и значительных затрат времени для создания необходимой экспозиции. Внебрюшннный доступ применялся у 2-х пациентов е избыточным весом и у одного перенесшего ранее три операции на органах брюшной полости.

4.1.2,Продолжительность и объем оперативного вмешательства

Время операгнвного вмешательства варьировало от 60 до 300 минут, среднее время операции составило |68±5& минут. При выполнении уточняющей диагностики в процессе ЛТЛАЭ, такой как ЛУЗИФ радноизотоиного сканирования ТЛУ для определения «сторожевого» ЛУ или срочного цитологического исследования подозрительных по мстастазнрованню ЛУ, время оперативного вмешательства увеличивалось в среднем на 20±6 минут для каждого исследования, Двухсторонняя стандартная ЛТЛАЭ в основной группе выполнена нами у 56 (96,5%) пациентов и у 2 (3.4%) выполнена односторонняя лнмфаденэктомия, ЛТЛАЭ ме выполняли больным, при срочном цитологическом исследовании у которых подтверждали наличие метастазов. Длительность оперативного вмешательства становилась существенно меньше при накоплении опыта выполнения ЛТЛАЭ. На рисунке № 28 представлена динамика изменения продолжительности оперативного вмешательства по годам в хронологическом порядке.

Рисунок 2Я. Изменение продолжительности операций по юлам время операции

4.U. Объсч ннтраоперацнонной кровопотери

Интраоиераиионная кровонотери во время ЛТЛАЭ варьировала от минимальной 15-20 мл до 2000 мл, средняя кровогютсря составила 124,1 ± 307 мл. Причинами небольших кровотечений являлось повреждение и процессе ЛТЛАЭ венозных сосудов небольшого диаметра, таких как запнрательная вена, янчковая вена или небольших венозных сосудов располагающихся в жировой клетчатке но ходу наружных подвздошных сосудов. Наибольшая кровонотеря приходилась на долю повреждений крупных сосудистых стволов, таких как наружная подвздошная артерия и вена. По мере приобретения опыта и улучшения технического оснащения (биполярная коагуляция аппарат Лига lily) степень ннтраопераннониой кровонотери снижалась.

Рнеунок 29. Изменение объема операционной кровонотери по голам

Объем нроиопотери

4,2. Количество удаленных ГЛУ

Количество удаленных ТЛУ у больных, которым была выполнена ЛТЛАЭ, колебалось от 2 до 40, среднее количество составлю 12,8 ±7.4, В структуре удаленных Л У 44,1% составили подвздошные ЛУ, 55,9% - обту раторные ЛУ Количество удаленных метастазов в группе ЛТЛАЭ варьировало от J до 5, среднее количество составило 2.1*1,3. Метисгагнчсекое поражение обтураторных ЛУ отмечено в 76,5% случаев, подвздошных - в 23,5% случаев,

Общее количество пациентов с метастазами в ТЛУ составило 15 (25,8%) бальных. Из общего числа пациентов с выявленными метастатически мн Л У следует выделить группу с микрометастазами, таких пациентов было 9 человек (60%), тго те пациенты, которым на .пооперационном этапе ни олиим из методов визуализации было не возможно определить поражение ЛУ.

При динамическом наблюдении после проведения ДЛТ у 9 больных (15,5%) выявлена генерализация процесса: у 5 (55.6%) выявлено метастатическое поражение костей, у 3 больных (33.3%) лнмфогснкос прогрессирование и у I (11,1 %)- метастатическое поражение печени. Выполнен анализ влияния уровня стартового ПСА, клинической стадии, дифференцировки опухоли, наличия лимфогенных метастазов на развитие гашралнши процесса после ДЛТ.

Отмечена корреляционная зависимость между наличием метастатического поражения лимфогенных метастазов, поданным гистологического исследования после ЛТЛАЭ (рН),04 критерий )f Пирсона), дифференинровкон РПЖ но (икалс Глиссона (р=0,03 критерий %z Пирсона) и развитием в последующем генерализации процесса.

Не выявлено корреляционной связи развития прогрсссирования процесса после ДЛТ и первичного уровня ПСА (р=0,12 критерий Спирмена), что связано с изначально высоким уровнем ПСА у больных выключенных в группу ЛТЛАЭ. Также не выявлено корреляционной связи между клинической оценкой местной распространенности опухолевого процесса и генерализацией заболевания (р=0.23 критерий х1 Пирсона), так как у подавляющего большинства больных, включенных в группу клинически диагностировали местнораспрострзнсиный процесс.

Анализируя проведенное статистическое исследование можно предположить, «по больные с низкой днфферсшшровкой опухали и выявленными при патоморфологнческом исследовании после ЛТЛАЭ лнмфогеииымн метастазами на момент включения в группу исследования имели высокий риск наличия с уб клинической генерализации процесса, что может изменить дальнейшую тактику лечения данной категории больных.

4.3. Интраолервниинные и послеоперационные осложнении

Все осложнения ЛТЛАЭ условно можно разделить на две основные группы: осложнения связанные с выполнением лапароскопического доступа, то есть, возникающими при создании карбокенперигонеума и могущими развиться при длительной работе в условиях карбоксипернтонеума; и осложнения связанные с выполнением непосредственно ЛТЛАЭ, К осложнениям связанным с созданием карбоксипернтонеума можно отнести подкожную нлн предбрюшиниую эмфизему, эмфизему большого сальника нлн любого органа брюшной полости и крайне редко встречающиеся осложнение карбоксимедиастинум- К редким осложнениям в этой группе так же можно отнести газовую эмболию и перфорацию иглой Версша или троакаром полых органов (тонкой или толстой кишки, мочевого пузыря), что может возникать у больных с наличием висцеро-парнетальных спаек.

Во избежании данных осложнений нами в предоперационном периоде у больных ранее перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проводилось УЗ-картнрование параумбилнкалыюй области и выполнялась разметка возможных доступов. Во время операции проводились контрольные пробы с физиологическим раствором, при вхождении иглой Версша в брюшную полость, проводился аппаратный контроль давления, Нами отмечено I (1,7%) осложнение подобного характера - это эмфизема большого сальника, не потребовавшее конверсии.

У больных длительно находящихся в условиях карбоксипсритонеума может происходить всасывание углекислого газа окружающими тканями, прежде всего жировой клетчаткой н поступать в кровяное русло, вызывая тем самым гнперкапнию организма. С целью избежания подобных состояний, нами с профилактической целью ежечасно проводились (5 минутные перерывы при выполнении оперативного вмешательства, во время которых удалялся газ из брюшной полости и врач анестезиолог проводил гипервентнлянию больных.

Другую фу tiny осложнений связанных с непосредственным выполнением ЛТЛАЭ можно так же разделить на две составляющие: интраопераиионные и послеоперационные осложнения, Первые в свою очередь: иа осложнения потребовавшие перехода в ланаротомню, и на тс что были устранены в процессе операции.

В Группе ЛТЛАЭ в 53 (91,3%) случаях все этапы ЛТЛАЭ выполнены лапароскопическим способом, в 5 случаях (8.6%) в процессе лапароскопии осуществлена конверсия.

Причинами перехода к лапаротомин явились: у 4 пациентов (6,8%) краевое повреждение в процессе оперативного вмешательства наружных подвздошных сосудов, в 2 случаях наружной подвздошной вены, в 2 случаях наружной подвздошной артерии. V I (1,7%) при выполнении ЛТЛАЭ внебрюшинным доступом, после установки инструментальных троакаров и выполнения правосторонней лннфаденэхтомни, а результате ятрогенного повреждения париетальной брюшины, произошла разгермитнзация рабочего пространства, что привело к попаданию углекислого газа в брюшную полость и значительному уменьшению объема рабочего пространства,

Двум нз пяти больных была выполнена нижнесрединная лапаротомия, трем больным выполнены минилапаротомии (5-6см) на стороне травматизапин подвздошных сосудов,

Послеоперационные осложнения так же можно поделить на те, что потребовали ннвазнвных вмешательств и на те, что были устранены консервативно. К осложнениям устраненным нами в процессе операции можно отнести 2 случая кровотечения из краевого дефекта наружной подвздошной вены, которые были надежно клипнрованы.

К послеоперационным осложнениям требующим ннвазнвных вмешательств можно отнести формирование больших лнмфокнег требующих дренирования, флотирующих тромбов не поддающихся консервативному лечению и требующие установки кава-фильтра. Всем пациентам иа дооперапиониом периоде выполнялось УЗИ нижних конечностей и гемоетазиограмма, за день до операции всем назначали ангнкоагулянты и компрессионный трикотаж. ! !есмотря на проводимую профилактику в послеоперационном периоде, 3 (5,1%) больным с флотирующими тромбами нижних конечностей в связи с угрозой развития 'ГЭЛА были установлены кава-фндьтры, у 2 (3.4%) пациентов было произведено дренирование послеоперационных лкмфокмег. К послеоперационным осложнениям, не требующим инвазнвных вмешательств можно отнести 3 больных (5,1%) с длительной обильной лнмфореей. и еще у 6 (10,3%) были выявлены лнмфокксты ие требуюшне дренирования. У 2 больных (3,4%) в послеоперационном периоде выявлены небольшие ссромы, у I пациента (1,7%) отмечалась обширная подкожная гематома в области стояния лапаропорта, у I больного (1,7%) в послеоперационном периоде отмечено повышения уровня мочевины и креатин и на. Раневой инфекции и кардноваскуляриых осложнений не отмечено.

К поздним послеоперационным осложнениям (через 4-6 месяцев после операции) можно отнести лнмфостаз нижних конечностей развившейся у 3 (5,1%) пациентов. В сроки наблюдения больных от 5 месяцев до б лет, нмдпангацнонных метастазов в местах стояния лапарогюртов не выявлено, При анализе интраоиернионных и послеоперационных осложнений нами отмечена Тенденция снижения количества осложнений при введении новых высокотехнологичных методик создан им гемостаза и по мере отработки техники и приобретения опыта в выполнении ЛТЛАЭ.

Рисунок 30, Кол-во послеоперационных осложнений по годам

ГЭослоопорлшонт.т осложнении

Структура осложнений ЛТЛАЭ представлена в таблице № 4

Кол-во <"Л) ICiM-pofA)

Поцхжамме сосудов 6 Кардиоадек\ лярн ые 0

Повреждение меримых стволов (нпнрптслыюю. о.-.шншнио). 0 Грюиботвчсекве 3

11оврежяеиие мочеточннкп 0 1'лнеыя инфскиия 0

Перфорация по лих органон 0 Гематома 1

Газовая эмфнэсмл иолкож-вой нлв предбрюшинной сетчатки, большого сальника или других внутренних органов 1 СЧ-рома 2

Гдомя >м6оли* 0 Лкмфокисты В

0 Лимфорся У

Гиперкшгиия 0 Днмфостт 3

Гшюгерчн* 0 IlMir,ia»miUMoiiBue МТС, 0

4.4. Оценка специфичности и чувствительности УЗ методов визуализации ТЛУ до операции и во и речи ЛГЛАЭ, а также оценка специфичное!н и чувствительное!и таких уточняющих методов диагностики как радио н штанное сканирование сторожено! о ЛУ и срочного цитологического исследования подозрительных ЛУ

При вндсоревизнн брюшной полости у одного пациента выявлена опухолевая диссемннаиия по поверхности капсулы печени, в связи с чем произведена биопсия, при срочном морфологическом исследовании подтвержден метастатический характер бноптага, вследствии чего данному больному не выполнена ЛТЛАЭ и он не включен в группу исследования,

У 23 (39,6%) больных, с высоким риском отдаленного метастазирования с ПСА >20 нтАмл. или степенью днфференннровки опухоли >7 баллов по шкале Глнсона или клинической стадией ТЗа и более но время проведения лапароскопической диагностикческой ТЛАЭ с целью уточняющей диагностики была выполнено ЛУЗИ ЛУ- При этом у 2 пациентов поставлен диагноз лнмфаленопагин ТЛУ и у J пациентов по данным ЛУЗИ было заподозрено метастатическое поражение ЛУ. Наличие метастатического поражения ЛУ подтверждено при плановом морфологическом исследовании.

В 5(21,7%) случаев rto данным ЛУЗИ отмечен ложноотрнцательный результат. Результаты ЛУЗИ представлены в таблице Хв5.

Колни)исслеловаинП Данные JIУJH N+ р%+

Кол-во больных 23 с 5 11

100 I 26 21,7 47.8

Намн выполнено определение «сторожевого» ЛУ у 8 (13,7%) больных, при этом у 4 (50%) больных выявлены «сторожевые» Л У и у 4 (50%) не определялись. При плановом морфологическом исследовании метастазы в Л У выявлены у 2(25%) пациентов о группе со «сторожевыми» ЛУ и у 2(25%) больных у которых «сторожевой» Л У при исследовании не определялся. Учитывая небольшое количество наблюдений, судить о диагностической эффективности данной методики не предегаапяется возможным.

У 13 (22,4%) больных во время выполнения ЛТЛАЭ в связи с подозрением на наличием подозрительных но метастатическому поражению Л У выполнено срочное цитологическое исследова н не. Цитологическое подтверждение метастатического поражения получено у 3 (23%) больных. Характеристика чувствительности, специфичности и диагностической эффективности всех применяемых нами методов представлена в таблице Л?6

Игслшмтк Чуне 1 пн 1 слыюггь % ( ПС1|1|фИ<111|](1 1. % Диагностическая ►ффсКТ 111№СП>%

ЛУЗИ ЯJ 100 77.2

Сторожевой» ЛУ 50 so 50

CpOtllM ЦИТОЛОГИЯ 100 100 100

4.5. Р«)'.1ыаты реетядн роваиня классификация TNM £997 гола, 5 редакция, раздел классификация по стадиям) — таблица 7. гимны т N М G

I Па N0 МО GI

И Т]а N0 МО G2,3-4

Т1* N0 МО Любая G

Т1.Т2 N0 МО Любая G

HI "" ТЗ N0 МО Любая О

ЛГ Т4 МО Любая G

Л юбая Т N1 МО Любое G

Лютая Т Лнгйлая N Ml Любая G

В основной группе из 58 пациентов, которым была выполнена ЛТЛАЭ, у 15 пациентов выявлено метастатическое поражение ТЛУ, что составило 25.8% от общего числа больных. Результаты рестэдпроаанн* представлены в тябдинеЛЖ

Стали» РПЖ T2NxM0 II ТЗМхМО lit T3NIM0 IV

Число больных 4 39 [5 116

6.8 67.J 25,S 100

4.6. Послеоперационный период у больных с ЛТЛАЭ

У всех больных которым была выполнена ЛТЛАЭ, за нсклгонением 4 пациентов у которых была произведена конверсия, в послеоперационном периоде наркотические анальгетики не поучали, в качестве обезболивания испольдавлнтрамал по 100 мг. 3 раза вдень. Активизация больных проводилась с первых суток после выполнения оперативного вмешательства, восстановление перистальтики кишечника отмечалось у всех пациентов на 1-2 сутки, Средний койко-день по стационару составил ] 6,5 дней и варьировал от 6 до 46±9 дней,

ГЛАВА 5, Сравнительный анализ полученных результатов открытой н лапароскопической ТЛАЭ: Группа ЛТЛАЭ и контрольная группа была сопоставима по дифференцировке РПЖ. Достоверные различия получены при сравнении групп по уровню ПСА. возрасту и клинической стали и. так 47 больных {93,1%) в основной группе и у 14 (24,2%) в контрольной группе до операции диагностировали клинически местно-распространенный РПЖ и у 4 (6,9%) в основной и 44 (75.8 %) контрольной группе больных • локализованный РПЖ. Средний уровень ПСА в исследуемой группе - 48,8 нг/мл. в контрольной группе - 17,2 нг/мл. Различия связаны с тем. что в группу ЛТЛАЭ включали больных с местнораспространснным процессом, высоким уровнем ПСА, а в группу хирургического лечения преимущественно с локализованным процессом, невысоким уровнем ПСА, более молодого возраста.

Количество удаленных ТЛУ у больных основной группы, колебалось от 2 до 40. среднее количество составило 12.8 отклонение среднего ±7,4, количество удаленных метастазов в дайной группе варьировало от I до 5, среднее количество составило 2,1, отклонение среднего ±1,3.

В контрольной группе у всех 58 (!00%) пациентов выполнена двухсторонняя стандартная днмфаденжтомня как этап радикальной простагзктомии При сравнении количества удаленных ЛУ в контрольной группе А(ы получили следующие данные.' количество удаленных ЛУ варьировалось от 5 до 27т среднее количество составило 12,8, отклонение среднего ±5,8 При сравнении групп по количеству удаленных Л У достоверных различий между группами не получено (р=*0,69, критерий Манна-УИТНИ). Общее количество больных с N+ в контрольной Группе составило 16 (27%),

При сравнении частот выявления лимфогенных метастазов в основной и контрольной группе достоверных различий так же не выявлено (р=0,7. критерий Манна-Уитни),

При анализе ннтрооперационной кронойотерн в основной группе средняя крово-потеря составила 124,1 мл., отклонение среднего ± 307 мл, (от 15-20 мл. до 2000 мл),

В контрольной группе ередняя кровопотеря на этапе открытой ТЛАЭ составила 387 мл. Среднее время оперативного вмешательства в основной группе составило [68 ± 58 минут Сот 60 ло 300 минут), в контрольной группе на этапе ТЛАЭ среднее время операции составило 79 минут, однако учитывая среднее время на оперативный доступ и ушивание операционной раны которое составило 45 мгшут, данное временное преимущество представляется незначительным.

При анализе структуры послеоперационных осложнений в основной и контрольных группах существенных различий не наблюдалось. Однако, в послеоперационном периоде после открытой ТЛАЭ частота возникновения лимфореи превышала количество подобных осложнений в основной группе, что можно объяснить более травматичной техникой выполнения ТЛАЭ.

Таблице 8. Структура послеоперационных осложнений

Осложнения Основная Контрольная группа. груши

1 Кардиоваеку лирные 0 [

2-Тромботичсскне 3

1 Ролевая инфекция 0 0

4 ГенЯТОМл 1 1

5 Ссрома 2 5 бЛимфокисты 8 К

7 Лимфорся 3 10

8 Лмчфоетм э 2

Для оценки влияния прогностических факторов: уровня ПСА, лнфференцнровкн опухоли, клинической стадии, количества удаленных /ГУ иа частоту лнмфогенного метастаэнровання в группе ЛТЛАЭ н хирургическою лечения нами проведено статистическое исследование корреляционных связей.

При анализе зависимости частоты выявления метастазов в ЛУ и уровня ПСА в основной группе больных не выявлено достоверной корреляции (р=0.07. критерий Спирмена) при наличии выраженной тенденции к увеличению значений концентрации ПСА у больных с лимфогенной инвазией. Средний уровень ПСА у больных без метастазов составил 45,8±47,0 иг/мл, медиана - 26 нг/мл, разброс значений - 5-172 нг/мл. В группе больных с метастазами уровень ПСА колебался от 9.5 ло 337 нг/мл. средний уровень составил 73 нг/мл, медиана - 46 нг/мл. По-видимому, отсутствие статистически достоверной ассоциации связано с выраженным разбросом значений маркера и недостаточным количеством больных в группе для формирования значимой зависимости.

При определении зависимости частоты выявления лимфогенного метветазнровання от клинической стадии опухолевого процесса (локализованный и местно-распространенный рак) также не выявлено корреляционной связи (р-0.57, метод Спнрмсва). Метастазы выявлены у I8t2% больных с клинически ннтракапсулярными опухолями и у 29,8% больных с клинически место-распространенным РПЖ. Отсутствие зависимости частоты мстаетазнровалня от степени распространенности опухолевого процесса свидетельствует о недостаточной чувствительности методов лучевой диагностики в определении жстракаисудярной инвазии опухоли, а также, возможно, о недооценке системной днесеминашш у больных с локализованными опухолями

Степень днфферсниировки опухоли по шкале Глисона в биопсийном материале также не коррелировала с вероятностью выявления метастазов с ЛУ при ЛТЛАЭ (р=0,47, метод Спирмена)- Поражение ЛУ выявлено у 31,4% больных с лифференцнровкон опухоли 2-6 баллов и у 21,7% больных с днфференцировкой 7 баллов н выше

Нн один из предоперационных параметров в группе больных, которым выполняли ЛТЛЭ+ не являлся прогностически значимым и при мультивариантном регрессионном анализе

В контрольной группе больных, которым выполняли РПЭ и ТЛЭ, также не выяалено достоверной корреляции между уровнем ПСА до начала лечения и частотой метастатического поражения ТЛУ (р=0,9, метод Спирмена).

Клиническая стадия опухолевого процесса также достоверно не коррелировала с вероятностью метастатического поражения ЛУ (р=0,8, метод Спирмена).

В то же время степень дифференцнровкн опухали по шкале Глнеона (по данным бнопенйного исследования) при моновариантном анализе оказалась прогностическим фактором, достоверно ассоциированным с частотой лимфогениой инвазии (р=0,02, критерий Спнрмена). При многофакторном анализе предоперационная сумма Гл неона и отличии ог клинической стадии и уровня ПСА также являлась достоверным фактором прогноза вероятности метастатического поражения ТЛУ (р-0,036).

По приведенным выше данным видно, что ни одни из прогностических факторов (клиническая стадия» дифференпправка опухоли, уровень ПСА) не влиял на вероятность выявления лимфогениых метастазов у больных в группе ЛТЛЭ, По-видимому, такой результат связан с тем, что в исследуемой группе практически у всех больных присутствовал и различные комбинации неблагоприятных факторон. и они относились к группе с высоким риском лимфогенного метастазнровання, Большинство больных на момент включения в исследование имели местнораспространсный процесс н высокий уровень ПСА. В связи с этим, можно говорить, что единственным методом выявления лимфогениых метастазов у больных с неблагоприятными факторами прогноза является ТЛАЭ.

Заключение

Газовая лимфаденэктомня (ТЛАЭ) является важным диагностическим этапом при выборе лечебной тактики у больных локализованным и местно-распространйнным раком предстательной железы (РПЖ)- Выявление метастазов в тазовых лимфатических узлах (ТЛУ) позволяет определить прогноз заболевания у больного РПЖ как при выполнении радикальной простагжтомни. так и проведении дистанционной лучевой терапии (ДЛТ). По данным литературы (A. W. Panin ei al, 1997) метастатическое поражение ТЛУ определяется в 5-26 % случаев и существен но ухудшает прогноз больных РПЖ. Так, пятилетняя безрецндивная выживаемость больных РПЖ при отсутствии метастатического поражения ГЛУ достигает 90-99%, а то время как наличие метастазов в лимфоузлах снижает данный показатель до 25-30% (A. W. Partin et al, 1997, A. Hetdenreich ei ai, 2002). Наличие метастатического поражения ТЛУ у больных клинически локализованным РПЖ является неблагоприятным фактором прогноза и требует назначения адъювантнон гормональной терапии. При проведении ДЛТ наличие метастатического поражения ТЛУ диктует необходимость расширять зону облучения и включать в объём облучаемых тканей не только предстательную железу, но и зоны регионарного лимфооттока, что приводит к увеличению количества лучевых реакций и повреждении, таких как лучевые циститы, колиты и ректнты.

По данным ряда авторов (N. J. Vogelzang, Р. Т. Scardino et al 2006) даже использование всех самых современных методов диагностики на дооперационном этапе не позволяет достоверно оценить состояние ТЛУ. Так. чувствительность компьютерной томографии (КТ) и ядерной магнито-резонансной томографии (МРТ) при диагностике димфогеипого мехаетазирования не превышает 60%, Использование позитронно-эмнсснонной томографии (ПЭТ) очень дорого и, все же, несмотря на лучшую разрешающую способность, данный метод обладает достаточно низкой чувствительностью при оценке состояния тазовых лимфатических улов (она не превышает 75%). Иммунолимфосиннтнграфня с применением антител к компонентам мембраны клеток РПЖ является многообещающим методом, однако является экспериментальным и требует дальнейшей разработки (Brasselt SA ct al, 2005), Таким образом, только ТЛАЭ с последующим морфологическим исследованием всех удаленных лнмфзтнческнх узлов, обладает достаточной информативностью и позволяет наиболее точно определить состояние ТЛУ у больных РПЖ. Стандартная открытая ТЛАЭ является хороню отработанным хирургическим вмешательством и применяется с диагностической целью у больных клинически локализованным и местно-расиространдниым РПЖ во многих урологических клиниках. В настоящее время появляется все больше работ, характеризующих значение ТЛАЭ не только как диагностической, но и как лечебной манипуляции (Heidenreidi A, Ohlmann СН ct aL, 2005). Также получила широкое распространение и хорошо зарекомендовала себя лапароскопическая ТЛАЭ (ЛТЛАЭ) у больных РПЖ, Проведенные многочисленные исследования показали равную диагностическую эффективность открытой и лапароскопической ТЛАЭ при равной вероятности возникновения и нтра- и послеоперационных осложнений. Рекойвалесцениня больного после ЛТЛАЭ происходит значительно быстрее, длительность госпитализации и приема наркотических анальгетиков сокращается, достигается лучший косметический эффект. Нами разработана оригинальная методика ЛТЛЭ у бальных РПЖ. проведен апатит се эффективности в отношении выявления лимфогенных метастазов и сравнение со стандартной (открытой) лнмфоднссскпксй, выполняемой при позадилониой РПЭ.

В исследование включено 116 больных клинически локализованным и местно-распростраценным РПЖ- У всех пациентов диагноз РПЖ верифицирован гистологически до начала основного лечения при биопсии ПЖ или после выполненного оперативного вмешательства (ТУР ПЖ или чрезпузырная аденомэктомия).

Возраст больных, включенных в исследование составил 46-75 лет, средний возраст - 64,1 ±6,1 года.

Локализованный РПЖ диагностирован у 48(41,3%) больных, местно-распространенный у 68(58,7%) папистов. При анализе степени дифференциронки РПЖ по шкале Глнсона опухоли с суммой Глнсона 2-4 балла выявлены у 3 (2*5%) пациента. 5-6 баллов - у 77 (66%), 7 баллов - у 28 (24%), 8-9 баллов - у 9 (7,8%) пациентов. Уровень ПСА до начала лечения составлял 2 -337 нг/мд, средний уровень - 35,1 ±47,0 иг/мл. медиана концентрации ПСА - 20,2 иг/мл, ннтерквартнл ьный размах - 10-40,4 нг.'мл.

Для сравнительного анализа все больные были разделены на две группы - основную и контрольную. Основную группу составили 57 человек, которым с диагностической целью перед началом ДЛТ по радикальной программе выполнена ЛТЛАЭ, так же в эту группу включен 1 пациент, которому была выполнена ЛТЛАЭ с целью оценки состояния регионарных ЛУ перед выполнением радикально» иростатнстомни из Промежностного доступа. В контрольную группу вошло 58 больных РПЖ, которым выполнено радикальное хирургическое лечение а объеме РПЭ и ТЛЭ из надлобкового доступа.

Возраст больных в основной группе составил 47-75 лет, средний -66,5+5,5 лет. В контрольной группе возраст пациентов колебался от 46 до 71 года, средний возраст составил 61,9+5,9 лет Различия между группами но возрасту достоверны (р<0,001, критерий Манна-Уитт), что можно объяснил, тем, 'по для оперативного лечения {позадилонная РПЭ и ТЛЭ) отбирали больных более молодого возраста, чем для ДЛТ.

У 47 (93,1%) больных в основной группе и у 14 (24,2%) в контрольной Грузию до операции диагностировали клинически местно-распространенный РПЖ и у 4 (6,9%) в основной и 44 (75.8 %) контрольной группе больных -локализованный РПЖ. Распределение больных в зависимости от клинической стадии РПЖ представлено в таблице № 3 и на графике №1 (стадию определяли по классификации TNM 1997 года, 5-я редакция),

При анализе степени днфференцнровки РПЖ по шкале Глнсоиа в основной группе опухоли с суммой Глнсоиа 2-4 балла выявлены у 1 (1,7%) пациента, 5-6 баллов - у 34 (58,6%), 7 баллов - у 18 (29,3%), 8 баллов - у 4 (6,8%) н 9 баллов • у 2 (3,4%) больных. При аналогичном анализе в контрольной группе дифференцнровка опухоли по шкале Глнсоиа 2-4 балла выявлена у 2 (3,4%) больных, 5-6 баллов - у 41 (70,7%), 7 баллов - у 10 ()7Г2%). 8 - 9 баллов у 5 (8,6%) пациентов. При сравнении основной и контрольной групп по распределению больных с различной степенью лнфференцировки опухали достоверных рахпичнй не отмечено (р=0,4. критерий х} Пирсона),

Уровень Г1СА до начала лечения в группе ЛТЛЭ колебался от 5 до 337 нг/мл, средний уронснь - 53,3±60,4 иг/мл, медиана уровня ПСА - 31 нг/мл. интерквартильный размах - 15*60 нг/мл. В группе позадилонной РПЭ и ТЛЭ средний уровень ПСА составил 16,9±||,9 нг/мл, медиана уровня Г1СА - 13,5 нг/мл, размах - 2-50 нг/мл, интерквартильный размах - 8-24 нг/мл. Таким образом, между группами наблюдались достоверные различия по уровню ПСА р<0,001, критерий Манна-Уитни), что связано с отбором больных с более низкой концентрацией ПС А в группу чиру ргичеекого лечения (рисунок).

Таким обратим, основная н контрольная группы различались по клинической стадии РПЖ, возрасту больных и уровню ПСА на момент начала лечения, ь то же время достоверных различий гю степени днфференцнровкн опухолей ие отмечено. Различия связаны с тем, что для хирургического лечения отбирали больных преимущественно с клинически локализованным опухолевым процессом н уровнем ПСА < J0 нг/мл. В то же время в группу ДЛТ (и соответственно ЛТЛЭ) включали более пожилых пациентов с клинически более распространенным к опухолями и су шест вен но более высоким уровнем Г1СА.

Всем больным перед началом основное о лечения проводили стандартное абитеклнннчсскос обследование, включающее сбор анамнеза, фнзнкальное обследование, исследование клинических анализов крови и мочи, биохимического анализа крови, гемостазиограмму и ЭКГ. Обязательным методом обследования являлось паи.цевос ректальное исследование (ПРИ), ПРИ расценивали наряду с граисректатьным ультразвуковым исследованием ( ГРУЗИ) как основной метод определения клннической стадии РПЖ в отношении распространенности опухоли предстательной железы (символ Т), Всем больным в обеих группах выполняли УЗИ брюшной полости и забрюшннного пространства, а так же ГРУЗИ предстательной железы и органов малого таза, при этом у 13 (22,4%) больных на декларационном периоде диагностировано увеличение тазовых ЛУ, которое расценено как гиперплазия. Больных, у которых по данным лучевых методов диагностики высказывалось подозрение на метастатическое поражение ЛУ, из исследования исключат. Уровень ПСА в сыворотке крови определяли всем больным, включенным в исследование. Забор крови осуществляли не ранее чем через неделю после ПРИ или ТРУЗИ, При отсутствии зхографнчсских признаков опухолевого поражения предстательной железы выполняли секстантиую биопсию транеректальным доступом, получая но три биогггата из периферических зон верхушки, средних отделов и основания каждой дали. При визуализации зхографических признаков неопдастнческой патологии предстательной железы выполняли дополнительную биопсию из этих участков, При подозрении иа экстраваскулчрную инвазию опухоли выполняли биопсию из псрнкаисулярных зон парапростатнчсской клетчатки. При подозрении на опухолевое поражение семенных пузырьков по данным ПРИ или ТРУЗИ, а так же при уровне ПСА>20 нг\мл. выполняли биопсию обоих семенных пузырьков (8*точковая биопсия} Таким образом, общее количество столбиков ткани, которые получали при гранеректальной пункцнонней биопсии предстательной железы, зависло от клинической ситуации и составляло от 6 до (2 биопгатов н более.

Для определения распространенности опухолевого процесса и исключения отдаленного метастазнрования всем больным проводили ецнитнграфию скелета и рентгенографию легких. Всем больным также выполняли КТ или МРТ органов малого таза, при зтом у 9 (15,5%) больных на дооперэшюнном этапе диагностировано увеличение тазовых лимфатических узлов. В связи с высоким риском тромботичсскнх осложнений при выполнении операции иа лимфатических узлах таза, всем больным я предоперационном н послеоперационном периоде выполняли УЗ исследование сосудов нижних конечностей.

У больных основной группы ЛТЛАЭ выполнялась с целью максимально точного сталирован ни опухолевого процесса, что позволяло дифференцированно подходить к выбору объема облучаемых тканей для обеспечения радикализма ДЛТ и уменьшения побочных реакций облучения. При наличии у пациентов основной группы метастазов во вмутрнтазовых ЛУ иа первом этане в обьем облучения одновременно включались предстательная железа и зоны регионарного лнмфоотгока. Разметка полей облучения производилась на рентгеновском симуляторе, прн этом границы полей были следующие:

- верхняя - середина тела L4 (уровень бифуркации аорты);

- нижняя - нижние края седалищных костей;

- боковые - соответствовали костным фан и нам малого таза,

Таким образом, границы полей облучения соответствовали топографии Л У и сосудов полости малого таза, Размеры полей составляли 13-154 8-22см (шири на1 высота), При изолированном метастатическом поражении обтураторных лимфоузлов уменьшалась высота поля облучения на 3-4 см за счет верхней гранимы, которая была опушена до уровня развилки общих подвздошных сосудов (т,с на IД-2 см выше уровня латеральной костной границы малого таза),

Рентгенограммы выполнялись во фронтальной плоскости в положении больного лежа на спине н на животе с нанесением на кожу двух ориентиров (спереди н сзади) для центрами и пучка нхтучения. Также с помощью рентгеновского симулятора определялся переднее - задний размер тела на уровне центрации входного пучкам делением этою размера пополам определялась глубина, на которую производился расчет дозы излучения.

Во втором этапе лечения проводилось локальное облучение предстательной железы.

Лапароскопические тазовые лнмфаленэктомни выполнялись с помощью специальных эндохирургнческих инструментов отечественных и зарубежных производителей. Наложение карбоксипернтонсума производили иглой Всреша с автоматической зашитой от повреждения внутренних органов. В качестве лапаропортов применялись универсальные многоразовые и одноразовые троакары диаметром гильзы 5. Юн 12 мм с адаптарами и фиксаторами. Рассечение тканей производилось как монополярными инструментами (крючки, лопаточки, ножницы с плоскими изогнутыми браншами), так и биполярными инструментами «Liga Sure». Необходимая экспозиция осуществлялась с помощью ретракторов (прямых, изогнутых) и различных зажимов (мягких, зубчатых, Бэбкока). Аспирацию и ирригацию жидкостей осуществляли с помощью 5 и 10 мм трубок Эвакуацию удаленных тканей из брюшной полости производили с помощью герметичных контейнеров типа «Endo Catch» с соблюдением всех принципов абластики.

Основной целью ЛТЛАЭ являлось определение истинной распространенности опухолевого процесса с целью правильного стаднровання заболевания, что принципиально важно при выборе объема облучения при ДЛТ нлн выборе хирургической тактики, при лом были тщательно соблюдены принципы онкологической реабилитации и абластики.

Оперативный доступ осуществлялся путем введения в брюшную полость у 55 (94,8%) или в созданное внебрюшннно рабочее пространства у 3 (5,1%) пяти троакаров, это количество наиболее оптимально, поскольку в тгом случае не требуется частой смены инструментов и значительных затрат времени для создания необходимой экспозиции. В небрюшинный доступ применялся у 2 пациентов с избыточным весом н у одного перенесшего ранее три операции на органах брюшной полости.

Время оперативного вмешательства варьировало от 60 до 300 минут, среднее время операции составило 168 ± 58 минут. При выполнении уточняющей диагностики в процессе ЛТЛАЭ, такой как ЛУЗИ, р&чноиэотошюго сканирования тазовых лимфатически* узлов для определения «сторожевого» лимфатического утла нлн срочного цитологического исследования подозрительных по метастазированию лимфатических узлов, время оперативного вмешательства увеличивалось в среднем на 20±6 минут для каждого исследования. Двухсторонняя стандартная ЛТЛАЭ в основной группе выполнена нами у 56 (96,5%) пациентов и у 2(Зг4%) выполнена односторонняя лимфаленэкомия, ЛТЛАЭ не выполняли больным, при срочном цитологическом исследовании у которых подтверждали наличие метастазов. Длительность оперативного вмешательства становилась существенно меньше прн накоплении опыта выполнения ЛТЛАЭ На /рафике представлена динамика изменения продолжительности оперативного вмешательства но j-одам в хронологи чексом порядке.

Интраоиераиионная кровопотеря во время ЛТЛАЭ варьировала от минимальной 15-20 мл до 2000 мл, средняя кровопотеря составила 124.1 ± 307 мл, Причинами небольших кровотечений являлось повреждение в процессе ЛТЛАЭ венозных сосудов небольшого диаметра, таких как запнрательная вена, яичковая вена или небольших венозных сосудов располагающихся в жировой клетчатке по ходу наружных подвздошных сосудов. Наибольшая кровопотсря приходилась на долю повреждений крупных сосудистых стволоа, таких как наружная пол (тошная артерия и вена, По мере приобретения опы та и улучшения технического оснащения (биполярная коагуляция аппарат Лига Шу) степень интраоперационной кровогютерн снижалась.

Количество удаленных тазовых лимфатических учло» у больных, которым была выполнена ЛТЛАЭ. колебалось от 2 до 40. среднее количество составило 12,8 ±7,4. 1} структуре удаленных лимфатических узлов 44.1% составили подвздошные лимфатические узлы. 55,9% ■ обтураторные лимфатические узлы. Количество удаленных мегастазов в группе ЛТЛАЭ варьировало от 1 до 5. среднее количество составило 2,1 ± 1,3, Метастатическое поражение обтураторных лимфатических узлов отмечено в 76,5% случаен, подвздошных - в 23,5%случаев.

Общее количество пациентов с метастазами в тазовых ЛУ составило 15 (25,8%) больных Из общего числа пациентов с выявленными метастатическими лимфатическими узлами следует выделить группу с мнкрометветазами, таких пациентов было 9 (60%) человек, это те пациенты которым на дооперационном этапе ни одним из методов визуализаций было не возможно определить поражение лимфатических узлов.

При динамическом наблюдении после проведения ДЛТ у 9 (15,5%) больных выявлена генерализация процесса: у 5 (55,6%) выявлено метастатическое поражение костей, у 3 (33,3%) больных лимфогенное прогрессировали: ну I (11,1 %) - метастатическое поражение печени. Выполнен анализ влияния уровня стартового ПСА, клинической стадии, дифференцнровки опухоли, наличия лимфогенных метастазов на развитие гснирал1£эацин процесса после дистанционной лучевой терапии.

Отмечена корреляционная зависимость между наличием метастатического поражения лимфогенных метастазов, по данным гистологического исследования после ЛТЛАЭ (р=0,04 критерий Xs Пирсона). дифференцнровкой РПЖ по шкале Глиссона (р=0,ОЗ критерий %г Пирсона) н развитием в последующем генерализации процесса.

Не выявлено корреляционной связи развития прогрессировання процесса после ДЛТ и первичного уровня ПСА (р=0,12 критерий Спнрмена), что связано с изначально высоким уровнем ПСА у больных выключенных в группу ЛТЛАЭ, Так же не выявлено корреляционной связи между клинической оценкой местной распространенности опухолевого процесса и генерализацией заболевания (рв0,23 критерий хг Пирсона), так как у подавляющего большинства больных, включенных в ipymiy клинически диагностировали местнораспространснный процесс.

Анализируя проведенное статистическое исследование можно предположить, что больные с низкой дифференцнровкой опухоли и выявленными при патоморфологическом исследовании после ЛТЛАЭ лимфогсннымн метастазами на момент включения в группу исследования имели высокий риск наличия субклнничсской генерализации процесса, что может изменить дальнейшую тактику лечения данной категории больных.

Все осложнения ЛТЛАЭ условно можно разделить на две основные группы: осложнения связанные с выполнением лапароскопического доступа, то есть возникающими при создании карбоксипернтонсума и которые могут возникнуть при длительной работе в условиях карбокенперитонеума и осложнения связанные с выполнением непосредственно ЛТЛАЭ. К осложнениям связанным с созданием карбоксипернтонсума можно отнести подкожную или предбрюшинную эмфизему, эмфизему большого сальника или любого органа брюшной полости и крайне редко встречающиеся осложнение -карбоксимедиастннум. К редким осложнениям в этой группе так же можно отнести газовую эмболию и перфорацию иглой Версша или троакаром полых органов (тонкой или толстой кишки, мочевого пузыря), что может возникать у больных с наличием виеиеро-париетальных спаек.

Во избежании данных осложнений нами в предоперационном периоде у больных ранее перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости, проводилось ультразвуковое картирование пяраумбиликаяъной области и выполнялась разметка возможных доступов. Во время операции проводились контрольные пробы с физиологическим раствором, при вхождении иглой Всрсша в брюшную полость, проводился аппаратный контроль давления. Нами отмечено I (1.7%) осложнение подобного характера это эмфизема большого сальника, не потребовавшее конверсии.

У больных длительно находящихся в условиях карбоксннсрнтонеума может происходить всасывание углекислого газа окружающими тканями, прежде всего жировой клетчаткой и поступать в кровяное русло, вызывая тем самым гиперканнию организма. С целью избежания подобных состояний, нами с профилактической целью ежечасно проводились 15 минутные перерывы при выполнении оперативного вмешательства, во время которых удалялся газ из брюшной полости и арач анестезиолог- проводил гн пер вентиля шло больных.

Другую группу осложнений связанных с не п осл едетве иным выполнением ЛТЛАЭ можно так же разделить на две составляющие; интраоперационные н послеоперационные осложнения. Первые в свою очередь на осложнения потребовавшие перехода в ланаротомию и на те что были устранены в процессе операции.

В фу пне ЛТЛАЭ в 53 (91.3%) случаях все этапы лапароскопической тазовой лнмфадсюктомни выполнены лапароскопическим способом, в 5 случаях (8,6%) в процессе лапароскопии осуществлена конверсия.

Причинами перехода к лапаротомнн явились: у 4 (6,8%) пациентов краевое повреждение, в процессе оперативного вмешательства, наружных подвздошных сосудов - в 2 случаях наружной подвздошной вены, в 2 случаях наружной подвздошной артерии. У 1(1,7%) при выполнении ЛТЛАЭ внебрюшиниым доступом, после установки инструментальных троакаров и выполнении правосторонней лнмфаденэктомнн, в результате ятрогенного повреждения париетальной брюшины произошла разгермнтнзания рабочего пространства, что привело к попаданию углекислого газа в брюшную полость и значительному уменьшению объема рабочего пространства.

Двум из пяти больных была выполнена нижнссрелинная лапаротомня, у трем больным выполнены мннилапаротомии (5-бсм) на стороне травматизацнн подвздошных сосудов.

Послсоперацнонные осложнения так же можно поделить на те, что потребовали ннвазивных вмешательств и на тс, что были устранены консервативно. К осложнениям ус граненым нами в процессе операции можно отнести 2 случая кровотечения из краевого дефекта наружной подвздошной вены, которые были надежно клнпнровакы.

К послеоперационным осложнениям требующим ннвазивных вмешательств можно отнести формирование больших лн.мфокнет требующих дренирования, флотирующих тромбов не поддающихся консервативному лечению и требующие установки кава-фильтра. Всем пациентам на дооперационном периоде выполнялось УЗ исследование нижних конечностей и гемостазиограмма. за день до операции всем назначали аитнкоагулянты и компрессионный трикотаж. 11е смотря на проводимую профилактику в послеоперационном периоде 3 (5,1%) больным с флотирующими тромбами нижних конечностей в связи с угрозой развития ТЭЛА были установлены кава-фильтры, у 2 (3,4%) пациентов было произведено дренирование послеоперационных лнмфокист. К послеоперационным осложнениям не требующих ннвазивных вмешательств можно отнести 3(5,1%) больных с длительной обильной лимфореен и сше у б (10.3%) были выявлены лимфокнеты не требующие дренирования. У двух больных (3,4%) в послеоперационном периоде выявлены небольшие сером ы, у одного пациента (1,7%) отмечалась обширная подкожная гематома в области стояния лапаропорта. у одного больного (1,7%) в послеоперационном периоде or мече к о повышения уровня мочевины и креатиннна- Раневой инфекции и кардио&аскулярных осложнений не отмечено.

К поздним послеоперационным осложнениям (через 4-6 месяцев после операции) можно отнести лнмфоетаз нижних конечностей развившейся у 3 (5,1%) пациентов. В сроки наблюдения больных от 5 месяцев до б лет. им плантационных метастазов в местах стояния лапаролортон не выявлено При анализе ннтраоперцнонных и послеоперационных осложнений нами отмечена тенлениня снижения количества осложнений при введении новых высокотехнологичных методик создания гемостаза и по мере отработки техники и приобретения опыта в выполнении ЛТЛАЭ.

У 23 (39,6%) больных, с высоким риском отдаленного метастазнрованкя с ПСА >20 нг\мл. или степенью дифференцнровки опухоли > 7 баллов по шкале Глнсона или клинической стадией ГЗа и более во время проведения лапароскопической диагностической тазовой лнмфаденэктомнн с целью уточняющей диагностики было выполнено лапароскопическое ультразвуковое исследование лимфатических узлов. При этом у 2 пациентов поставлен диагноз лимфаденопатни тазовых лимфатических узлов и у 4 пациентов по данным ЛУЗИ было заподозрено метастатическое поражение лимфатических узлов. Наличие метастатического поражения лимфатических узлов подтверждено при плановом морфологическом исследовании,

В 5(21,7%) случаев по данным ЛУЗИ отмечен ложноотрнивтельный результат.

Нами выполнено определение «сторожевого» лимфатического узла у 8 (13,7%) больных. при этом у 4 (50%) больных выявлены «сторожевые» лимфоузлы и у 4 (50%) не определялись, При плановом морфологическом исследовании метастазы в лимфатических узлах выявлены у 2(25%) пациентов в группе со «сторожевыми» лимфоузлами и у 2(25%) больных у которых «сторожевой» лимфатический узел при исследовании не определялся. Учитывая небольшое количество наблюдений, судить о диагностической эффективности данной методики не представляется возможным.

У 13 (22,4%) больных во время выполнения /[ТЛАЭ в связи с подозрением на наличием подозрительных по метастатическому поражению лимфатических узлов выполнено срочное цитологическое исследование. Цитологическое подтверждение метастатического поражения получено у 3 (23%) больных.

В основной труппе из 58 Пациентов, которым была выполнена ЛТЛАЭ, у 15 пациентов выявлено метастатическое поражение тазовых лимфатических узлов, что составило 25,8% от общего числа больных

У всех бальных которым была выполнена ЛТЛАЭ, за исключением 4 пациентов у которых была произведена конверсия, в послеоперационном периоде наркотические анальгетики не поучали, в качестве обезболивания нспользовли трамал по 100 мг, 3 раза вдень, Активизация больных проводилась с первых суток после выполнения оперативного вмешательства, восстановление перистальтики кишечника отмечалось у всех пациентов на J -2 сутки. Средний койко-день по стационару составил 16,5 дней и варьировал от 6 до 46±9 дней.

Группа ЛТЛАЭ и контрольная группа была сопоставима по днфференцировке РПЖ. Достоверные различия получены при сравнении групп по уровню ПСА, возрасту и клинической стадии, так 47 (93,1%) больных в основной группе и у М (24,2%) в контрольной группе до операции диагностировали клинически местно-распространеиный РПЖ и у 4 (6,9%) в основной и 44 (75,8 %) контрольной группе больных - локализованный РПЖ. Средний уровень ПСА и исследуемой труппе - 48,8 иг/мл, в контрольной Группе - 17,2 иг/мл. Различия связаны с тем что в группу ЛТЛАЭ включали больных с местнораспространснным процессом, высоким уровнем ПСА, а в группу хирургического лечения преимущественно с локализованным процессом, невысоким уровнем ПСА, более молодою возраста.

Количество удаленных тазовых лимфатических узлов у больных основной группы, колебалось от 2 до 40, среднее количество составило 12,8; отклонение среднего ± 7,4, количество удаленных метастазов в данной группе варьировало от 1 до 5, среднее количество составило 2,1, отклонение среднего ±1,3.

В контрольной группе у всех 58 (100%) пациентов выполнена двухсторонняя стандартная ЛАЭ как этап радикальной простагжгомнн. При сравнении количества удаленных лимфатических узлов в контрольной группе мы получили следующие данные: количество удаленных лимфатических узлов варьировал от 5 до 27. среднее количество составило 12,8, отклонение среднего ±5,8 При сравнении групп по количеству удаленных лимфатических узлов достоверных различий между группами не полу чено (р=0,69, критерий Манна-Унтнн). Общее количество больных с в контрольной группе составило 16 (27%),

При сравнении частот выявления лимфогенныч метастазов в основной н контрольной группе достоверных различий так же не выявлено (р=*0,7. критерий Манна-Унтнн).

При анализе интраоперанионной кровонотери в основной группе средняя кровопотеря составила 124, [ мл., отклонение среднего ± 307 мл. (от 15-20 мл. до 2000 мл). В контрольной группе средняя кровопотеря на зтапс открытой ТЛАЭ составила 387 мл. Среднее время оперативного вмешательства в основной группе составило 168 ± 58 минут (от 60 до 300 минут), в контрольной группе на этапе ТЛАЭ среднее время операции составило 79 минут, однако учитывая среднее время на оперативный доступ и ушивание операционной раны которое составило 45 минут, данное временное преимущество представляется незначительным,

При анализе структуры послеоперационных осложнений в основной и контрольных группах существенных различий не наблюдалось- Однако в послеоперационном периоде после открытой ТЛАЭ частота возникновения дн.мфорен превышали количество подобных осложнений в основной группе, что можно объяснить более травматичной техникой выполнения 7'ЛАЭ,

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что ЛТЛАЭ является безопасным и выполнимым вмешательством. Риск возникновения ннтра- и послеоперационных осложнений сопоставим с таковым при выполнении открытой ТЛАЭ. Тем не менее, выполнение ЛТЛАЭ требует определенных навыков и опыта лапароскопических операций. С накоплением опыта хирурга вероятность возникновения интрпоперационных осложнений, среди которых основным является кровотечение, существенно снижается. Больные, которым выполнена ЛТЛАЭ, значительно быстрее восстанавливались после операции, длительноегь госпитализации в исследуемой группе была не выше, а в ряде случаев значительно ниже, чем в контрольной- Мин ила п аротом н ы с отверстия от лапароскопических портов характеризуются лучшим косметическим эффектом, чем открытый нижнесрединный Aoctyn- Значительно меньшее повреждение тканей при выполнении ЛТЛАЭ позволяет уменьшить количество и длительность приема наркотических анальгетиков. Таким образом, ряд зарубежных авторов рекомендуют диагностическую ЛТЛАЭ как операцию выбора при определении лнмфогенной диссемннацнн у бальных клинически локализованным и меетно-раепространенным РПЖ (Рагга R-O. ei а|, 1992, West D-A- el al, 2000J. Дальнейшее накопление опыта лапароскопии будет способствовать внедрению ЛТЛАЭ в большем количестве урологических клиник,

ВЫВОДЫ

1. ЛТЛАЭ является малотравматнчныч и эффективным диагностическим вмешательством, направленным на выявление метастазов в регионарных лимфатических узлах у больных клинически локализованным и местио-распространенным РПЖ. Среднее количес тво удаляемых ЛУ составляет 12,8 ±7,4

2. В результате выполнения ЛТЛАЭ и планового морфологического исследовании у 25% больных без признаков поражения ЛУ по данным предоперацнонногообследования выявлены лимфогенные метастазы,

3. ЛУЗИ повышает точность ниграоперационной диагностики состояния ТЛУ, Чувствительность метода составляет 54,5%, специфичность -79%, диагностическая эффективность - 66,75%

4. При анализе прогностического значения клннико-морфологических данных предоперационного обследования в отношении вероятности метастатического поражения ТЛУ достоверной корреляции не выявлено

5. ЛТЛАЭ н стандартная пазадилонная лимфаденэктомня достоверно различаются по степени кровопотери (р=0.03) и частоте ралли ия лимфокист (р= 0,01). Среднее число удаляемых ЛУ и частота их метастатического поражения достоверно не различаются а обеих группах.

Список литераtypu:

1. Аксель Е. М-, Матвеев Б, П. Состояние онкоурологнчеекон помощи больным в России //Клнннч-онкология. — 1999. — Т. I. № I. — С, 3-5.

2. Кухаркин Б.В„ ПодрсгульскиЙ К.Э. Рак предстательной железы. Клиническая онкология 1999-TI с 10-133. Бухаркни Б. В. Современные методы лечения местио-рас пространен ног© и днссемнннрованного рака предстательной железы. - Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - Москва, 199ft.

4. Вел йен Е. И. Оптимизация хирургического лечения больных локализованным раком предстательной железы. - Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук, -Санкт-Петербург. 2003

5. Карякнн О, Б. Комбинированное лечение местно-рес п ростран е ян ого и распространенного рака предстательной железы. - Материалы 3 Всероссийской научной конференции с участием стран СНГ «Актуальные вопросы лечения онкоурологическнх заболеваний» - Москва, 1999: стр. 5254.

6. Коган М. И,, Исрепсчай В, А. Медведев В. Л. Тазовая лимфаденэктомня при раке предстательной железы. - Материалы X Российского съезда урологов. - Москва, 2002: стр. 436-437.

7. Лопаткнн R А., Поповкнн П. II. Знборова И. В. И соаит. К вопросу об эпидемиологии рака предстательной железы в России, - Материалы Пленума правления Российского общества урологов. - Омск. 2003: стр. 27' 30.

8. Макарова Г В. Лучевая терапия рака предстательной железы, -Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - Москва. 2002.

9. Мпшк Г. Г., Чу при к- Мали н о вс кая Т. П. Мшюфиепскш К. П-Днстанцнонная лучевая терния рака предстательной железы TI-2N0MQ. - Материалы X Российского съезда урологов. - Москва, 2002; стр. 453-454.

Ю.Медведев В. Л. Лапароскопическая радикальная простатэктомни. -Военно-медицинский журнал. - 2002. Л?| I, стр, 35-40.

П.Медведев В. Л- Сравнительный анализ открытой и лапароскопической радикальной иростатэктомнн в лечении локального рака предстательной железы. - Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. - Москва. 2004.

12.Матвеев Б. П., Бухаркин Б. В. Матвеев В. Б. Рак предстательной железы. Москва, 2001.

13-Переверзев А.С., Koiau М.И Рак простаты. Харьков 2004г

4.Пушкарь Д Ю., Раснер П. И. Радикальная простагжтомии у больных раком предстательной железы без признаков экстра ка неударной инвазии. -Материалы X Российского съезда урологов. - Москва, 2002: стр. 378-381

15, Пушкарь Д. Ю. Радикальная простатэктомня, - Москва, МНДпресс-ннформ, 2002 г.

16,Степанов В. Н., Гориловский Л. М. Рак предстательной железы. -Материалы Пленума правления Российского общества урологов, - Омск, 2003: стр. 5-27.

17,Трапезников Н. Н.т Акеель Е. М Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ (состояние онкологической помощи, заболеваемость и смертность), — М-; РОНЦ, 2001, — 295 с.

IS. Чиссов В. И, Старннский В. В, Е1етрова Г В, Состояние онкологической помощи населению в России в 2004 году, Москва, 2005.

19,Шевченко А. П., Ссмыкнн Ю- А. 11аш опыт радикальных простатзкгомий в лечении больных локальным раком простаты. - Современные технологии в онкологии; Материалы VI Всероссийского съезда онкологов. - Ростов-на Дону. 2005: Том 1,стр. [52-153,

20,Шевнов И. П., Горячев И. А. Рак предстательной желеш И Оперативная урология; Руководство для врачей / Под ред. Н. А. Лопаткнна* И. П. Шевцова, - Л.: Медицина, 1986. ■ С. 426-427

21-Школьник М- И., Харитонов М, В., Шумскнй И. А, Особенности технического обеспечения при выполнении радикальной потадилонной простатэктомин. - Методы диагностики н лечения онкоурологнческнх заболеваний: Материалы Российской онкологической конференции, -Санкт-Петербург, 2005: стр. 82-83,

22. Хннман Ф. Промежностпая простагжтомня Лг Оперативная урология; Атлас Л1од ред, Ю- Г- Аляева, В. А, Григоряна. - М.: ГОЭТАР, 2001. - С. 462-480.

23- Ries LA, Parker SL, Heath CW Jr. Long-term cancer patient survival in the United States. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 1998 Aprt7(4):271-82,

24. Quinn MJ, Coleman M. Hakulinen T el al, Cancer prevalence in European registry areas. Ann Oncol, 2002 Jun;t3(6):840-65.

25. Bray F, Gucrra Yi M. Parkin DM. The comprehensive cancer monitoring programme in Europe. Eur J Public Health, 2003 Scp;13(3 Suppl);61-6.

26. Walsh PC. Radical prostatectomy for the treatment of localized prostatic carcinoma. Urol Clin North Am, 1980 Ocu7(3>; 583-91.

27. Resnick Ml. Radical perineal prostatectomy redox. Contemp Urol. 1991 Dec;3(l2):44-8; 51-3.

28. Bagshaw MA. Ray GR, Cox RS. Radiotherapy of prostatic carcinoma: long- or short-term efficacy (Stanford University experience). Urology 1985 J-'eb;25(2 Suppl): 17-23,

29. Cheng L, Zincke H, Blutc ML Risk of prostate carcinoma death in patients with lymph node metastasis. Cancer. 2001 Jan 1 ;9l(l ):66-73,

30. Messing EM. Manola J. Sarosdy M et al. Immediate hormonal iherapv compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadcnectomy in men wilh nodc^positive prostate cancer: results at 10 years of EST 3886. J Urol 2003; 169: 396 (Abstract 1480),

31. Myers RP, Bergstralh EJ, Slezak JM ci al. Use of adjuvant hormonal therapy with radical prostatectomy in lymph node-positive disease: rationale and contribution to outcome, In Prostate and renal cancer, benign prostatic hyperplasia, erectile dysfunction and basic research (Ed. Bangma CH. Newling DWW) 2002; 390-99.

32. Hcrdenreicit A. Varga Z, Von Krrobtocb R, - Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol. 2003 Mar; 169(3): 1090.

33. Peneau M. Villers A, Molinie V, Theis D. Soulie M. - Indications for pelvic lymphadenectomy in clinically localized prostate cancer. Prog Urol. 2004 Jun;l4(3):287-94,

34. V, Klcvccka, M, Musch, U. Roggcnbuck et al - Extended pelvic node dissection allows better identification of lymph node metastasis in patients with clinically localized prostate cancer. Journal of Urology. 2006, Volume 175,450.

35. Partin AW. Rattan MW. Subong EN, et al. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage, and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update JAMA, 1997 May 14;277( 18): 1445-51.

36. C'atalona WJ, Miller DR. Kavoussi LR Intermediate-term survival results in clinically understaged prostate cancer patients following radical prostatectomy, J Uml. 1988 Sep; 140(3):540-3

37. Pound CR. Partin AW, Eiscnbcrger MA et al. Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy, JAMA. 1999 May 5;281(17):159]-7.

38. Steinberg GD, Epstein Jl, Piantadosi S, Walsh PC. Management of stage D1 adenocarcinoma of the prostate: the Johns Hopkins experience 1974 to 1987. J Urol. 1990 Dec; 144(6); 1425-32.

39. Cuneo B. Marcillc M- Note sur les lymphatiques de la vessic. Bull Mem Soc Anat 1901; 6: 649-651,

40. A. Mailei, F Fuechscl. S, Wamcke et al, Mow many prostatic sentinel lymph nodes remain undetected by a limited and by an extended pelvic node dissection. Journal of Urology, 2006. Volume 175, 448,

41. D. Weckermann. R. Dom. E. Gronau et al. - The sentinel lymph node conccpt in prostate cancer. Journal of Urology. 2006, Volume [75, 448.

42. Vogt H, Wawroschek F. Wcngcnmair H, Wagner T, Kopp J, Dom R, Grober S, Heidenreich P- - Sen!inet lymph node diagnosis in prostatic carcinoma: I Method and clinical evaluation, Nuklearmedizin. 2002 Apr;41(2):95-I0l,

43. Wawroschek F, Vogt H, Weckermann D, Wagner T, Hamm M, Наглтапл к -Radioisotope guided pelvic lymph node dissection for prostate cancer, J Urol, 2001 Nov; 166(5): 1715-9.

44. Wawroschek F. Vogt II. Weckeimann D, Wagner T, Harzmann R- - The sentinel lymph node concept in prostate cancer - first results оFgamma probe-guided sentinel lymph node identification, Eur Urol. 1999 Dec;36(6):595-600.

45. Wawroschek F, Vogt H, Wcngcnmair H, Weckermann D, Eiamm M, Keil M, Graf G, Heidenreich P, Harzmann R. ■ Prostate lymphoscintigraphy and radio-guided surgery tor sentinel lymph node identification in prostate cancer. Technique and results of the first 350 cases. Urol Int. 2003;70(4):303-I0.

46. Wcingarlner K, Ramaswamy A, 13imager A, et al. Anatomical basis for pelvic lymphadenectomy in prostate cancer: results of an autopsy study and implications lor the clinic. J Urol 1996; 156:1969^/71

47. McLaughlin AP. Saltzstein SL, McCul lough DL, Gities RF. Prostatic carcinoma; incidence and location of unsuspected lymphatic metastases, J Urol 1976; II 5:89J94.

48. Goltmhu M. Morales P, Al-Askari S, Brown J. Extended pelvic lymphadenectomy for prostatic cancer J Urol 1979; ]2l:6l7/2Q,

49. Fowler JE Jr, Whitmore WF Jr, The incidence and extent of pel vie lymph node metastases in apparently localized prostatic cancer. Cancer 1981 ;4 7:294 W5

50. Мои I JW, Wind GG, Wright CR. Tortuous and aberrant external iliac artery precluding radical retropubic prostatectomy for prostate cancer. Urology. |993 0ct;42(4):450-2.

5!. Биатег P. Mondes L, Bernardo N el al. Correlation between computed axial tomography and ileum obturating Ivmphadencctomy in localised adenocarcinoma of the prostate Arch Esp Urol 1997; 50: 131-3.

52. Levran Z, Gonzalez JA. Diokrvo AC ei al. Are pelvic computed tomography, bone scan and pelvic lymph adenectomy necessary in the staging of prostatic cancer? Br J Urol. 1995 Jun;75(6):778-8I.

53. Nicolas V, Beese M, Keulers A et al, |MR tomography in prostatic carcinoma: comparison of conventional and endorectal MRTj Rofo. 1994 Oct;! 61(4 ):319-26.

54. PetroUi M, Kaufman RP Jr. Jennings ТА et al. Endo-rectal coil magnetic resonance imaging in clinically localized prostate cancer: is it accurate? J Urol. 1996 Jul; 156(1): 106-9,

55- Rorvtk J, Halvorsen OJ, Albrektsen G et al. Use of pelvic surface coil MR imaging for assessment of clinically localized prostate cancer with histopalhologicat correlation. Clin Radiol. 1999 Mar,54(3):l64-9.

56, Stattaus J, Bockisch A, Korsting M. Mutler SP, Value of imaging for lymph node metastases from renal cell, bladder, prostate, penile, and testicular cancers. Urotoge A. 2005 .fun ;44(G);614-24,

57. Marisinghani MG, Barentsz J. Hahn PI-', et al. Noninvasive detection of clinically occull lymph-node metastases in prostate cancer. N Engl J Med, 2003 Jim 19;348{25);2491-9.

58. Htnklc GK, Burgers JK, Qlsen JO et al. Prostate cancer abdominal metastases detected with indium-Ill capromab pendetide. J Nucl Med. 1998 Apr139(4):650-2.

59, Kahn D, Williams RD, Haseman MK et al. Radioimmunoscintigraphy with In-Ill-labeled capromab pendetide predicts prostate cancer response to salvage radiotherapy after (ailed radical prostatectomy. J Clin Oncol. 1998 Jan;l6(l):284-9.

60. Polascik TJ, Manyak MJ, Baseman MK el at. Comparison of clinical slaging algorithms and 11 lindium-capromab pendetide immunosc intigraphy in the prediction of lymph node involvement in high risk prostate carcinoma patients. Cancer. 1999 Apr 1:85(7): 1586-92,

61. Scott DL, Halkar RK, Fisher A el al. False-positive II indium capromab pendctidesean due to benign myelolipoma. J Urol 2001; 165; 91 CM I.

62. Valliappan S, Joyce JM. Myers DT. Possible false-positive metastatic prostate cancer on an ln-111 capromab pendetide scan as a result of a pelvic kidney. Clin Noel Med 1999; 24: 9S4-85

63. Scardino PT-Wang L. Hricak H, Kattan MW, et al Combined endorectal and phased-array MR] in the prediction of pelvic lymph node metastasis in prostate cancer. AJR Am J Roentgenol, 2006 Mar;186(3):743-B.

64. Scardino PT, Wang L, Hricak H, Kattan MW, et al. Prediction of organ-confined prostate cancer incremental value of MR imaging and MR spectroscopic imaging to staging nomograms. Radiology. 2006 Feb;238(2):597-603.

65. Scardino PT, Pucar D, Shukla-Dave A, et al. Prostate cancer; correlation of MR imaging and MR spectroscopy with pathologic findings after radiation therapy-initial experience. Radiology. 2005 Aug;236(2):545-53.

66. Bruce AW, OCIeireachain F. Morales A, A wad 5A. Carcinoma of the prostate: a critical look at staging, J Urol. 1977 Mar;l 17(3):3l9-22.

67. Golimbu M. Morales P, Al-Askari S. Brown J. Extended pelvic lymphadeneciomy for prostatic cancer. J Urol. 1979 May;121(5):617-20.

68. Morales P, Golimbu M. The therapeutic role of pelvic lymphadeneciomy in prostatic cancer. Urol Clin North Am. 1980 Oct;7(3):623-9.

69. Campbell SC, Klein EA, Levin HS, Picdmonte MR. Open pelvic lymph node dissection for prostate cancer: a reassessment. Urology1. 1995 Sep;46(3):352-5

70. Walsh PC, Jcwctt HJ. Radical surgery for prostatic cancer, Cancer. 1980 Apr 15:45(7 Suppl): 1906-11.

71 Walsh PC. Radical prostatectomy for the treatment of localized prostatic carcinoma, IJrol Clin North Am. 1980 Oet;7(3):583-9l.

72. Elder JS, Jewen HJ, Wahh PC. Radical perineal prostatectomy for clinical stage B2 carcinoma of the prostate J Urol. 1982 Apr;l27(4):704-6.

73. Donohue RE, Fauver HE, Whitcscl JA et al. Prostatic carcinoma, Influence of tumor grade on results of pelvic lymphadenectomy. Urology. 1981 May;l7(5):435-40.

74. Donohue RE. Mani JII, Whileset JA et al, Pelvic lymph node dissection. Guide to patient management in clinically locally confined adenocarcinoma of prostate. Urology, 1982 Dec;20(G}:559-65.

75. Donohue RE, Mani JII, Whitesel JA et al. Stage D1 adenocarcinoma of prostate. Urology. 1984 Feb;23(2):| 18-21.

76. Kelly LU, Moravek P, Schubert J. Wehnert J. Assessment of the regional lymph node status in radiation monotherapy of prostatic canccr. Int Urol Nephrol. I986;l 8(1 ):75-84.

77. Moravek P. Therapeutic role of pelvic lymphadenectomy in carcinoma of the prostate: own experiences. Im Urol Nephrol. 1987; I9(3):315-9.

78. Schubcrt J, Kelly LU, Wehnert J, Moravek P, Radical pelvic surgety and radiation therapy in the management of localized carcinoma of the prostalc. Eur Urol, 1988; 14(3): 196-201.

79. McDowell GC 2nd. Johnson JW, Tenney DM, Johnson DE. Pelvic lymphadenectomy for staging clinically localized prostate cancer Indications, complications, and results in 217 cases. Urology. 1990 Jun;35(6):476-82.

80. Fowler JE Jr, Whitmote WF Jr, The incidence and extent of pelvic lymph node metastases in apparently localized prostatic cancer, Cancer, 1981 Jun l5;47(J2):294l-5.

81. fowler JE Jr, Torgerson L, McLeod DG, Stutzraan RE. Radical prostatectomy with pelvic lymphadenectomy: observations on the accuracy of staging with lymph node frozen sections, J Urol, 1981 Nov; 12б(5):б 18-9.

82. Smith JA Jr, Seaman JP, Gierdmnn JB, MiddJcttm RG. Fefvic lymph node metastasis from prostatic cancer: influence of tumor grade and stage in 452 consecutive patients. J Urol. 1983 Aug-,l30(2):290-2.

83. Parfitt HE Jr, Smith JA Jr, Seaman JP, Middle ton RG. Surgical treatment of stage A2 prostatic carcinoma: significance of tumor grade and extent. J Urol. 1983 Apr,l29(4):763-5,

84 Schuessler WW, Vancaillie TG, Reich H, Griffith DP Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol. 1991 May; 145(5 )l988-9L

85. Catatona WJ, Stein AJ. Stay trig errors in clinically localized prostatic cancer. J Urol 1982 Mar, 127(3 );452-6.

86. Catalona WJ, Stein AJ, Fair WR. Grading errors in prostatic needle biopsies: relation to the accuracy of tumor grade in predicting pelvic lymph node metastases. J Urol, 1982 May; 127(5)319-22.

87. Epstein J], Oesterling JE, Eggleston JC, Walsh PC. Frozen section detection of lymph node metastases in prostatic carcinoma: accuracy in grossly tin involved pelvic lymphadenectomy specimens. J Urol. 1986 Dec; 136(6): 1234-7

88. Levy DA+ Resnick Ml. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy and radical perineal prostatectomy: a viable alternative to radical retropubic prostatectomy. J Urol. 1994 Apr;15](4):905-8.

89. Levy DA, Resnick ML Staging prostate eanccr. Compr Ther. 1994;20( 12) :665-8,

90. Thomas R. Steele R. Smith R. Brannan W One-stage laparoscopic pelvic lymphadenectomy and radical perineal prostatectomy. J Urof. 1994 Oct; 152(4): 1174-7.

9t. Schultheiss TH, Lee WR, Hum MA el al. Laic Gl and GU complications in the treatment of prostate cancer Int J Radial Oncol Biol Phys, 1997 Jan 1£7<1)£-11.

92. Stone NN, Stock RG, Unger P. Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer: comparison of the extended and modified techniques. J Urol. 1997 Nov;158(5): 189[-4.

93. Bluestein DL, Bost stick DO. Bergstralh EL Oesteritng JE. Eliminating the need for bilateral pelvic lymphadenectomy in select patients with prostate cancer, i Urol, 1994 May; 151(5). 1315-20.

94. Tenaglia JL, lannucci M, Extended pelvic lymphadcncctomy for the treatment of localized prostate carcinoma Eur Urol Today 2004; 1595, Clark T, Parekh DJ, Cookson MS Randomized prospective evaluation of extended versus limited lymph node dissection in patients, with clinically localized prostate cancer. J Urol. 2003 Jan; 169( 1): 145-7: discussion 147-8,

96. Polascik TJr Pearson JD, Partin AW, Multivariate models as predictors of pathological stage using Gleason score, clinical stage, and serum prostate-specific antigen. Semin Urol Oncol. 1998 Aug; (6(3): 160-71,

97. Kramer SA, Spahr J, Brendler CB Experience with Gleason's histopathologic grading in prostatic cancer, J Urol, 1980 Aug;l 24(2):223-5.

98. Zinckc H, Farrow GM, Myers RP Relationship between grade and stage of adenocarcinoma of Ihe prostate and regional pelvic lymph node metastases. J Urol, 1982 Sep; 128(3 ):498~501.

99. Partin AW, Carter HB The use of prostate-specific antigen and free/total prostate-specific antigen in the diagnosis of localized prostate cancer. Urol Clin Nonh Am. 1996 Nov;23(4):531-40.

100. Stamey ТА. Johnstone IM, MeNeal JE et al. Preoperative serum prostate specific antigen levels between 2 and 22 ngJml. correlate poorly with post-radical prostatectomy cancer morphology: prostate specific antigen cure rates appear constant between 2 and 9 ng Jml. J Urol. 2002 Jan; 167( I); 103 - II

101. Bostwick DC, Grignon DJ, Hammond ME et al, Prognostic factors in prostate cancer College of American Pathologists Consensus Statement 1999, Arch Pathol Lab Med. 2000 Ju 1:124(7 ):995-1000.

102. Batroso U Jr, Oskanian P. Tefilli MV et al. Population-based study of pelvic lymph node posrtivity in clinically localized prostate cancer; a study comparing African Americans and whites. Urology. 1999 Jan; 53( 1):] 87-91.

103.Tefilli MV. Gheiler EL, Tigucrt R et al. Should Gleason score 7 prostate cancer be considered a unique grade category? Urology. 1999 Feb;53(2):372-7.

104. Burkhard FC. Bader P, Schneider E et al. Reliability of preoperative values to determine the need for lymphadenectomy in patients with prostate cancer and meticulous lymph node dissection. Eur Urol, 2002 Aug;42(2):84-90.

105.Bishofif JT, Reyes A, Thompson IM et al, Pelvic lymphadenectomy can be omitted in selected patients with carcinoma of the prostate: development of a system of patient selection. Urology. 1995 Feb; 45(2):270*4.

106. Campbell SCr Klein EA, Piodmonie C. Open pelvic lymphadenectomy for prostate cancer: a reassessment Urology' 1995; 46: 352-55.

107. Briganti A, Chun FK, Salonia A et al. Validation of a nomogram predicting the probability of lymph node invasion based on the extent of pelvic lymphadenectomy in patients with clinically localized prostate cancer. BJU lnt.2006 Qct:98 (4):788-93.

108. Schuessler WW, Vancaillie TG. Reich H, Griffith DP Transperitoneal cndosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol. 1991 May;145t5)."98S-91

109. Ferzli Gt Trapasso J, Raboy A. Albert P. Extraperitoneal endoscopic pelvic lymph node dissection. J Laparoendosc Surg, 1992 Feb;2( 1): 39*44

110.Kerbl K, dayman RV. Petros JA. Chandhoke PS. Gill IS. Staging pelvic lymphadcnectomy for prostate cancer: a comparison of laparoscopic and open techniques J Urol, 1993 Aug; 150(2 Pi l):396-8.

111. Troxel S, Win field HN, Comparative financial analysis of laparoscopic versus open pelvic lymph node dissection for men with cancer of the prostate. J Urol. 1994 Маг. 151 (3);675-80.

112. Das S„ Tashima M. Extraperitoneal laparoscopic staging pelvic lymph node dissection. J Urol 1994 May; 151(5): 1321-3.

ПЗ-Poutsen J, Krarup T- Pelvic lyrnphadcncctomy (staging) in patients with bladder cancer laparoscopic versus open approach. Scand J Urol Nephrol Suppl. [995:172:19-21.

114. Mommsen S. Open versus laparoscopic diagnostic pelvic lymphadencctomу Scand J Urol Nephrol Suppl 1995:172:23-5.

115. Borley N, Fabrin K, Sriprasad S et al. Laparoscopic pelvic lymph node dissection allows significantly more accurate staging in "high-risk" prostate cancer compared to MRl or CT. Scand J Urol Nephrol. 2003;37(5):382-6

116. Rioja San; C. Bias Marin M, Rioja Sawt L. Laparoscopic lymphadenectomy. Current indications. Arch Esp Urol. 2002 Jul-Aug;55(6):667-78.

H7.Kava BR, Dalbagni G, Conlon КС, Russo P. Results of laparoscopic pelvic lymphadenectomy in patients at high risk for nodal metastases from prostate cancer. Ann Surg Oncol. 1998 Mar;5(2):l73-80.

118. Honma 1, Oda T. Simizu T el al. Laparoscopic pelvic lymph node dissection for staging procedure in patients with T1-T3 prostate cancer. Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 2003 Jan;94( 1 ):20-4.

119. Stone NN, Slock RG. Laparoscopic pelvic lymph node dissection in the staging of prostate cancer, Ml Sinai J Med. 1999 Jan;66() >:26-30,

120. Shackley DC, Irving SO, Brough WA, O'Reilly PH, Staging laparoscopic pelvic lymphadenectomy in prostate cancer. BJU Int. 1999 Feb:83(3):260-4.

121. Parfcin J, Keeley FX Jr, Timoney AG. Laparoscopic lymph node sampling in locally advanced prostate cancer. BJU Int. 2002 Jan;S9( I): 14-7,

122. Raboy A, Adlcr H, Albert P- Extraperitoneal endoscopic pelvic lymph node dissection: a review of 125 patients J Urol. 1997 Dec: l58(6):2202-4.

123. Takeshi ma H( Egawa M. Imao T, Fukuda M, Yokoyama K, Namiki M. -Validity of sentinel Symph node concept for patients with prostate eancer. J Urol. 2004 Jun; 171(6 Pt 1 ):2268-71

124. Rudonl M. Sacchetti GM. Leva L, Inglesc E, Monesi G, Minocci D. Frea B. -Recent applications of the sentinel lymph node concept' preliminary experience in prostate cancer. Tumori. 2002 May-Jun:88(3):S16-7.

125-Jeschke S> Nambirajan T, Leeb K, Ziegerhofer J. Sega W. Janetschek G. -Detection of early lymph node metastases in prostate cancer by laparoscopic radioisotope guided sentinel lymph node dissection. J Urol. 2005 Jun; 173(6): 1943-6.

126. Egawa M, Fukuda M, Takashima II, Imao T, Namiki M, - Application of sentinel node navigation surgery to prostate cancer, Gan To Kagaku Ryoho, 2005 Jan;32(l): II7-20.

1 ЛТЛАЭ является малотравматичным и эффективным диагностическим вмешательством, направленным на выявление метастазов в регионарных лимфатических узлах у больных клинически локализованным и местно распространенным РПЖ Среднее количество удаляемых ЛУ составляет 12,8 2 В результате выполнения ЛТЛАЭ и планового морфологического исследования у 25% больных без признаков поражения ЛУ по данным предоперационного обследования выявлены тимфогенные метастазы 3 ЛУЗИ повышает точность интраоперационной диагностики состояния ТЛУ Чувствительность метода составляет 54,5%, специфичность -79%, диагностическая эффективность - 66 75% 4 При анализе прогностического значения клинико-морфологических данных предоперационного обследования в отношении вероятности метастатического поражения ТЛУ достоверной корреляции не выявлено 5 ЛТЛАЭ и стандартная позадилонная лимфаденэктомия достоверно различаются по степени кровопотери (р=0,03) и частоте развития лимфокист (р= 0,01) Среднее число удаляемых ЛУ и частота их метастатического поражения достоверно не различаются в обеих группах