Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при локализованном раке простаты
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.23
Автореферат диссертации по медицине на тему Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при локализованном раке простаты
084611834
На правах рукописи УДК 616.65-006.6-089.87
ПАРХОНИН ДЕНИС ИГОРЕВИЧ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ТАЗОВАЯ ЛИМФАДЕНЭКТОМИЯ ПРИ ЛОКАЛИЗОВАННОМ РАКЕ ПРОСТАТЫ.
14.01.23- Урология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
2 8 ОКТ 2010
Москва-2010
004611834
Работа выполнена в Федеральном государственном Учреждении «Научно-исследовательский институт урологии Росмедтехнологий» (директор д.м.н. профессор Аполихин О.И.) и Городской клинической урологической больнице №47 Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач д.м.н. Максимов В.А.)
Научный руководитель:
Доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич
Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Павлов Андрей Юрьевич
Доктор медицинских наук Забродина Наталья Борисовна
Ведущее учреждение:
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ). 129110, г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, кор.1
Защита диссертации состоится «_»__2010 года
в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01 при ФГУ
«НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д.51.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «НИИ урологии Росмедтехнологий» по адресу: 105425, Москва, 3-я Парковая улица, д.51.
Автореферат разослан «_»____2010 г.
Ученый секретарь Диссертационного совета Д 208.056.01.
Доктор медицинских наук Перепанова'Г.С.
Актуальность проблемы
Аденокарцинома простаты составляет 11% от всех онкоурологаческих заболеваний в Европе. [EAU Guidelines on Prostate Cancer 2008]. В структуре смертности мужского населения России после 70 лет и старше опухоли простаты занимают третье место (7.2%) [Трапезникова М.Ф., 2002]
Для лечения локализованного рака простаты наиболее важное значение имеет радикальная простатэктомия. Однако, значительное количество послеоперационных рецидивов и низкие цифры выживаемости могут служить следствием недооценки стадии заболевания [Петров С.Б., 2001].
Одним из наиболее важных факторов прогноза рака простаты и критерием успеха операции является наличие лимфогенной инвазии. Пациент, страдающий опухолью простаты, которая распространяется в лимфатические узлы, не может быть радикально излечен [Paar NJ,1994].
Недостаточная чувствительность современных методов обследования приводит к недооценке стадии в 50% случаев [Garg S, 1999]. Наибольшие трудности при определении стадии заболевания вызывает диагностика лимфогенного метастазирования. Только хирургическая тактика позволяет установить патоморфологический диагноз и более точно прогнозировать исход заболевания и эффективность операции.
Традиционно, тазовые лимфатические узлы удаляются во время радикальной простатэктомии и стадия pN устанавливается после операции. Выявленные лимфогенные метастазы ставят под сомнение радикальность выполненной операции и значительно ухудшают прогноз выживаемости.
В 1991 году Schuessler WW впервые выполнил лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию при раке простаты. Данный метод явился малоинвазивной альтернативой открытой операции и позволил произвести оценку состояния лимфатических узлов накануне основного лечения.
За период применения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии не раз высказывались как положительные, так и критические отзывы. Наравне с мнением о лапароскопической тазовой лимфаденэктомии как о современном малотравматичном вмешательстве, позволяющем прецизионно удалить подвздошио-обтураторные лимфатические узлы и достоверно установить патологическую стадию N [Медведев B.JL, 2004, Haas GP, 2008]. В то же время звучали сомнения в необходимости метода, который значительно продолжительней открытой операции и может быть заменен альтернативными малоинвазивными хирургическими способами [Lezin MS, 1997]. Недостаточно исследована роль лапароскопической тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты, не определена целесообразность в выполнении лапароскопической тазовой лимфаденэктомии как отдельного диагностического этапа перед радикальным лечением, не выработаны показания к лапароскопической тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты.
Несовершенство лапароскопической тазовой лимфаденэктомии требует разработки способов улучшения техники этой операции.
Мало исследованы и описаны в литературе данные по выживаемости у пациентов с лимфогенной инвазией, в том числе подвергнутых различным способам неоадьювантной терапии, включая максимальную андрогенную блокаду [Fleischmann А, 2009].
Недостаток в настоящее время исследований, посвященных роли лапароскопической тазовой лимфаденэктомии у больных с локализованным раком простаты, а так же отсутствие четких данных о закономерностях
лимфогенного мстастазирования при раке простаты и прогнозе заболевания при наличии лимфогенных метастазов определяет актуальность диссертации.
Цель исследования
Улучшить результаты диагностики и лечения локализованного рака простаты.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ лапароскопической и открытой тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты.
2. Оценить значение простатического специфического антигена, степени дифференцировки опухоли и клинической стадии в прогнозировании лимфогенного метастазирования рака простаты.
3. Определить показания к лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
4. Усовершенствовать технику лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
5. Провести анализ безрецидивной выживаемости у пациентов, перенесших лапароскопическую и открытую тазовую лимфаденэктомию.
6. Провести анализ безрецидивной выживаемости у больных раком простаты рЫ1 и рМО стадий.
Научная новизна
Установлено, что лимфогенное метаетазирование рака простаты не имеет устойчивой статистической зависимости от уровня простатического специфического антигена и степени дифференцировки опухоли.
Усовершенствована известная методика диагностики лимфогенного метастазирования рака простаты - лапароскопической тазовой лимфаденэктомии, в результате чего улучшены ее результаты.
Проведено изучение безрецидивиой выживаемости больных раком простаты, перенесших разные виды тазовой лимфаденэктомии и при различных стадиях N.
Оптимизирована лечебно-диагаостпческая стратегия при локализованном раке простаты.
Практическая значимость
Показано значение оценки лимфогенного метастазирования рака простаты для оптимизации тактики ведения пациентов с локализованным раком простаты.
Усовершенствование техники лапароскопической тазовой лимфаденэктомии позволяет снизить время операции и уменьшить количество осложнений: интрооперациошгую кровопотерю и длительность лимфореи.
Разработаны практические рекомендации, отражающие необходимость в выполнении тазовой лимфаденэктомии всем пациентам с локализованным раком простаты, подвергнутых радикальной простатэктомии, не зависимо от степени риска рака предстательной железы.
Отмечена целесообразность выполнения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии как отдельного этапа перед радикальным лечением у пациентов с уровнем простатического специфического антигена > 20 нг/мл и степенью дифференцировки рака простаты > 7 баллов
Основные положения, выносимые на защиту
1. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия является малоинвазивным способом диагностики лимфогенных метастазов при раке простаты, обладающим преимуществом перед открытой тазовой лимфаденэктомией в менее продолжительной послеоперационной лимфорее и меньшем объеме интрооперационной кровопотери.
2. Травматичность лапароскопической тазовой лимфаденэктомии достоверно ниже, чем открытой тазовой лимфаденэктомии
3. Внедрение новых технических приемов при выполнении лапароскопической тазовой лимфаденэктомии существенно сокращают время операции и уменьшают интрооперационную кровопотерю и длительность лимфореи.
4. Безрецидивная выживаемость пациентов, страдающих локализованным раком простаты с наличием лимфогенной инвазии пе превышает 12.5%, несмотря на проведение неоадьювантной эндокринной терапии.
5. Безрецидивная выживаемость после лапароскопической тазовой лимфаденэктомии выше, чем при открытой тазовой лимфаденэктомии.
6. Частота выявления лимфогенных метастазов при раке простаты не имеет стойкой зависимости от степени дифференцировки опухоли и уровня простатического специфического антигена.
Внедрение в практику
Полученные результаты исследования внедрены в клиническую
практику урологических отделений ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»,
Городской клинической урологической больницы N947 г. Москвы, ФГУ
«Клиническая больница» Управления делами Президента РФ, ФГУЗ
Клиническую больницу №119 ФМБА России.
Апробация работы
Результаты диссертационной работы доложены на конференции «Актуальные вопросы урологии», (г. Москва, 2009 г.), объединенном координационном Совете ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» и Городской клинической урологической больницы №47 г. Москвы (11.03.2010).
Связь с планом НИР ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий»
Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ «НИИ Урологии Росмедтехнологий» № гос. Регистрации 01.200.9 03567.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ в медицинских журналах и сборниках, в том числе 2 - в рецензируемом журнале и 1 - глава в монографии.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 17 отечественных и 102 зарубежных источника литературы. Работа иллюстрирована 14 таблицами и 17 рисунками.
Материалы и методы исследования
Исследование основано на наблюдении и лечении 230 пациентов, страдающих раком простаты.
Все пациенты подвергнуты модифицированной тазовой лимфаденэктомии в ходе радикальной простатэктомии. Больные разделены на две группы- основную и контрольную. В основную группу включены 35
пациентов, которым тазовая лимфаденэктомия выполнена
лапароскопическим доступом перед лапароскопической радикальной проетатэктомией. В контрольную группу включено 195 больных, которым лимфаденэктомия выполнена, как этап открытой позадилопной радикальной простатэктомии. В таблице № 1 представлены характеристики основной и контрольной групп исследования.
Таблица № 1.
Характеристики пациентов в основной и контрольной группах.
Показатели Основная группа Контрольная группа
Количество пациентов 35 195
Средний возраст в годах 63±4.5 65±5.5
Клиническая стадия Т1 13(37.1%) 53 (27,1%)
Клиническая стадия Т2 22 (62,9%) 142 (72,9%)
Средний уровень ПСА (нг/мл) 11.0±10.2 11.4±11.2 нг/мл
Уровень ПСА < 10 нг/мл 19 (54.3%) 101 (51.8%)
Уровень ПСА 10-20 нг/ мл 14(40%) 74 (29.9%)
Уровень ПСА >20 иг/мл 2 (5.7%) 20(10.3%)
Сумма баллов по Глисону < 7 баллов 23 (65.7%) 125(64.1%)
Сумма баллов по Глисону =7 баллов 7 (20.0%) 40 (20.5%)
Сумма баллов по Глисону > 7 баллов 5 (14.3%) 30(15.4%)
Проведена статистическая обработка данных, характеризующих группы на соответствие закону нормального распределения с помощью критерия Шапиро-Вилка (Табл. №2). Выявлено, что вид распределения полученных данных отличается от нормального, поэтому при дальнейшей работе использовались непараметрические методы.
Таблица № 2.
Результаты проверки соответствия полученных данных закону нормального распределения
Уровень значимости
Основная группа Контрольная группа
Возраст 0,008 < 0,001
Уровень простатического специфического антигена <0,001 < 0,001
Степень дифференцировки опухоли по Глисону 0,007 < 0,001
При выполнении лапароскопической тазовой лимфаденэктомии использовалась усовершенствованная нами оперативная техника, которая заключалась в следующем:
1) Изменена схема расположения троакаров. В отличии от традиционных «веерообразного» и «ромбовидного» способов установки троакаров мы применили видоизмененную схему, при которой центральный троакар располагался параумбиликально, второй и третий порты мы располагали в области верхне-передних остей подвздошной кости, а четвертый троакар устанавливался на середине расстояния от пупочного кольца до лона по срединной линии (Рис. 1).
Рисунок № 1. Усовершенствованная схема установки троакаров
Данное расположение троакаров обеспечивает высокую функциональность оперирующему урологу и ассистенту, позволяя манипулировать инструментами, при наиболее оптимальном их расположении друг к другу (угол 90°). Новая схема установки портов позволяет врачам, выполняющим операцию, оставаться в выпрямленном положением тела, что снижает фактор усталости, а следовательно, улучшает качество вмешательства.
2) На этапе доступа к тазовым лимфатическим узлам у больных с сопутствующим ожирением или спаечной болезнью, с целью облегчения смещения кишечника из малого таза, мы применяли широкое рассечение париетальной брюшины с продолжением разреза вдоль латеральных каналов.
3) Для обеспечения адекватной визуализации обтураторно-подвздошной области выполнялась тракция за медиальную складку брюшины с использованием лигатуры, выведенной экстракорпорально,
4) С целью лид ирования лимфатических протоков после окончания лимфодиссекции применена энергия аргон-плазменного коагулятора. Плазменным потоком производилось орошение ложа удаленных тазовых лимфатических узлов, что позволяло добиться надежного лимфостаза с
минимальным риском повреждения прилежащих к зоне удаленных лимфоузлов органов и тканей.
5) При возникновении дефекта в париетальной брюшине во время экстраперитонеоскопической тазовой лимфаденэктомии применялся следующий технический прием: в образовавшееся отверстие со стороны брюшной полости проводился катетер Фолея, наполнялся баллон и производилась тракция за дренаж. Данная методика способствовала прекращению или уменьшению утечки углекислого газа из экстраперитонеоскопического пространства в брюшную полость.
Пациентам, у которых при гистологическом исследовании лимфатических узлов выявлены метастазы рака простаты, назначалась адыовалтная эндокринная терапия в объеме максимальной андрогенной блокады. Всем пациентам, включенным в исследование, в послеоперационном периоде проводился контроль простатического специфического антигена каждые 3 месяца. Биохимический рецидив расценивался при повышении уровня простато-специфического антигена выше 0.2 нг/мл.
При статистической обработке данных для количественных переменных проводился тест на нормальность распределения при помощи критерия Шапиро-Вилка. Для анализа данных, вид распределения которых не соответствует закону нормального распределения, использовали критерий Манна-Уитни. Таблицы сопряженности анализировали с помощью %2-критерия Пирсона. Анализ корреляций между признаками осуществлялся с помощью метода Спирмана. Безрецидивная выживаемость оценивалась от даты первичной операции до момента прогрессирования заболевания (рецидива или смерти) или до последнего обследования при отсутствии рецидива. Анализ безрецидивной выживаемости проведен при помощи метода Каплана-Мейера. Различия выживаемости между группами
оценивались при помощи обобщенного Геханом критерия Вилкоксона. Расчет выполнен на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel 2003 и пакета статистического анализа данных Statistica 8.0 for Windows (StatSoft Inc., USA).
Результаты исследования
В ходе выполнения исследовательской работы произведен сравнительный анализ результатов лапароскопической и открытой тазовой лимфаденэктомии, данные которого представлены в таблице №3.
Таблица № 3.
Сравнение продолжительности операции, объема кровопотери, количества удаленных лимфоузлов, длительности послеоперационной лимфореи в основной и контрольной группах.
Основная группа Контрольная группа Р
(п = 35) (п= 195)
Продолжительность операции 67,9±22,60 46,6±1,70 <0,001
Объем кровопотери 80,9±46,08 133,5±62,64 < 0,001
Количество удаленных лимфоузлов 6,2±1,92 5,7±2,23 0,172
Длительность послеоперационной лимфореи 1,4±2,05 5,6±3,08 <0,001
Количество пациентов, получавших в послеоперационном периоде наркотические аналгетшеи 2 (5,7%) 46 (23,6%) <0,001
Выявлено, что продолжительность операции в основной группе статистически значимо превышает (р < 0,001) продолжительность операции в группе контроля. Однако продолжительность лапароскопической тазовой лимфаденэктомии в пашей работе вдвое меньше данных, представленных в литературных источниках [НаНоп К, Поляков В.А.,2007]. Объем кровопотери и длительность послеоперационной лимфореи в основной группе статистически значимо (р < 0,001) меньше значений этих параметров в группе контроля. Количество лимфатических узлов, пораженных опухолью в основной группе составило от 1 до 5 ( 3,2±1,8); в контрольной группе - от 1 до 8 (4,1 ±1,5). Не было выявлено статистически значимой разницы (р = 0,172) между количеством удаленных лимфоузлов в контрольной и основной группах. Проведено сравнении количества пациентов, которым в послеоперационном периоде требовалось назначение наркотических аналгетиков в основной и контрольной группах. Отмечено, что после лапароскопической тазовой лимфаденэктомии использование наркотических аналгетиков достоверно ниже, чем после открытой операции (р < 0,001), что демонстрирует низкую травматичность исследуемого в нашей диссертации метода.
Проведен сравнительный анализ частоты интра- и послеоперационных осложнений, включающих повреждение крупных сосудов, повреждение обтураторного нерва, длительную послеоперационную лимфорею, образование лимфоцеле, а так же раневую инфекцию. При изучении полученных данных в основной и контрольной группах не обнаружено статистически значимых (р = 0,746) различий, что представлено в таблице №4.
Развитие осложнений в контрольной и основной группах, р = 0,746.
Основная группа Контрольная группа ВСЕГО
Отсутствие осложнений 33 (94,29%) 178 (91,28%) 211
Наличие осложнений 2(5,71%) 17(8,72%) 19
ВСЕГО 35 195 230
При сравнении результатов нашего исследования с литературными данными выявлено, что среднее время лапароскопической тазовой лнмфаденэктомии и процент осложнений в нашей работе ниже, чем у различных авторов [Ьегш МЯ, 1997, Не!(1епге1'с11 А, 2002]. Подобная закономерность может быть связана с применением новых технических приемов, облегчающих выполнение операции.
При морфологическом исследовании удаленных лимфатических узлов выявлено, что в основной группе у 2 пациентов (5,71%) имеется лимфогенная инвазия опухоли. В контрольной груште метастатическое поражение тазовых лимфоузлов выявлено у 14 больных (7.18%).
При анализе данных предоперационного обследования и выявляемости лимфогенного метастазирования, установлена статистически значимая зависимость между уровнем ПСА и встречаемостью стадии N1. При этом необходимо отметить, что данный результат получен за счет показателей, выявленных у группы пациентов с уровнем ПСА более 20 нг/мл. В группах пациентов с ПСА менее 20 нг/мл не было выявлено зависимости между уровнем ПСА и возникновением стадии N1. (Таблица №5)
Зависимость частоты встречаемости стадии N1 от уровня ПСА, р = 0,006.
\ Уровень ПСА (нг/мл) ВСЕГО
до 10 10-20 более 20
N0 114(94,21%) 83 (96,51%) 17 (73,91%) 214
N1 7 (5,79%) 3 (3,49%) 6 (26,09%) 16
ВСЕГО 121 86 23 230
При анализе корреляционной зависимости между уровнем ПСА и стадией N1 была получена слабая корреляция г = 0,212, что свидетельствует об отсутствии связи между уровнем ПСА и вероятностью развития стадии N. (Рисунок 1)
N = -0,0085 + ,00689 * ПСА г = 0,212
1,2 1,0
0,8 г 0,6
о: ^
сг га
<5 0,4 0,2 0,0 -0,2
О 10 20 30 40 50 60
ПСА
Рис. № 1. Корреляционная зависимость между уровнем ПСА и вероятностью возникновения стадии N1.
При сравнении степени дифференцировки опухоли и частоты лимфогенного метасгазирования выявлена статистически значимая зависимость (р = 0,001) между числом баллов по Глисону и встречаемостью стадии N1. При анализе данных было обнаружено, что при наличии степени дифференцировки опухоли по Глисону более 7 вероятность возникновения стадии N1 резко возрастает. Но при этом Не было выявлено стойкой взаимосвязи между числом баллов по Глисону менее 7 и вероятностью лимфогенной инвазии (табл. №6).
Зависимость между количеством балов по Глисону и вероятностью возникновения стадии N1, р ~ 0,001
Сумма баллов по Глисону ВСЕГО
менее 7 7 более 7
N0 152(100,0%) 42 (93,3%) 20 (60,6%) 214
N1 0 (0,0%) 3 (6,8%) 13 (39,4%) 16
ВСЕГО 152 45 33 230
Обнаружена умеренная корреляционная зависимость (г = 0,408) между числом баллов по Глисону и вероятностью возникновения стадии N1. (Рисунок №2)
N = -0,3952 + ,07674 * Глисон г = 0,408
1,2 1,0 0,8
2 0.6
к
Ч
та
" 0,4 0,2 0,0 -0,2
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Глисон
Рис. № 2. Корреляционная зависимость между уровнем Глисона и вероятностью возникновения стадии N1.
Анализ зависимости степени дифференцировки рака простаты и частоты выявления стадии N1 демонстрирует, что наиболее точное прогнозирование лимфогенных метастазов осуществимо у пациентов с уровнем Глисона более 7 б гитов. При этом в группе больных, имеющих уровень Глисон меньший 7 распространение опухоли в регионарные лимфоузлы менее предсказуемо.
При изучении влияния стадии Т на частоту Выявления лимфогенных метастазов была выявлена статистически значимая зависимость ( р = 0,027) между стадией Т и частотой встречаемости стадии N1. Показано, что стадия N1 встречается значительно чаще у пациентов с Т2. (Таблица №7)
Зависимость между стадией Т и частотой встречаемости стадии N1, р = 0,027.
Стадия Т ВСЕГО
\ 1 2
N0 66 (100,0%) 147 (90,24%) 214
N1 0 (0%) 17 (9,76%) 16
ВСЕГО 66 164 230
Как видно из проведенного анализа зависимости простато-специфического антигена, степени дифференцировки опухоли по шкале Глисон, клинической стадии и частоты выявляемости лимфогенных метастазов, прослеживается неоднородное влияние факторов предоперационного обследования на вероятность лимфогенного распространения опухоли, что отражает непредсказуемый характер лимфогенного метастазировашгя рака простаты.
Тем не менее, при комбинированном анализе наиболее значимых факторов прогнозирования лимфогенного метастазирования выявлено, что пациент, страдающий локализованным раком простаты и имеющий клиническую стадию Т2 и степень дифференцировки опухоли более чем 7 баллов, имеет наибольший риск выявления патологической стадии N1.
Результаты комбинированного анализа влияния клинической стадии Т рака простаты и степени дифференцировки опухоли по шкале Глисон на вероятность выявления лимфогенных метастазов представлены в таблице 14.
Таблица 14. Распределение данных в зависимости от оценки по Глисону,
стадии Т и N
(X2 = 88,24, р< 0,001)
Оценка по Глисону Стадия Т Стадия N ВСЕГО
N0 N1
1-7 баллов Т1 53 (24,8%) 0 (0,0%) 53
Т2 99 (46,2%) 3 (18,8%) 99
более 7 баллов Т1 13 (6,1%) 0 (0,0%) 13
Т2 49 (22,9%) 13 (81,2%) 65
ВСЕГО 214 16 230
Проведено изучение безрецидивной выживаемости у 35 пациентов, перенесших лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию и 195 больных, подверпгутых открытой тазовой лимфаденэктомии. Выявлено, что безрецидивная выживаемость в основной группе составила 82,9%, в контрольной 90,4%, при этом медиана выживаемости в основной группе составила 55 месяцев, а в контрольной всего 17 месяцев. На рисунке №3 представлены кривые выживаемости Каплана-Мэйера при лапароскопической и открытой тазовой лимфаденэктомии.
1,05
о Полные наблюдения + Неполные наблюдения — Оновная группа ....... Контрольная группа
1,00
0,95
I 0,90 ш
ч
З'
X 0,85
0,80
844-,
о
о о о
ОН".
он-.
ом-.
04-Н+414+Н 4++Н4 Н-Н+Н+
I
СН—Н—[II III—к
0,75
10 20 30 40 50 Время, месяц
60
70
80
Рисунок №3 Функция выживаемости при лапароскопической и открытой тазовой лимфаденэктомии
При статистической обработке данных выявлено, что при лапароскопической тазовой лимфаденэктомии безрецидивная выживаемость выше (р = 0,046). Полученные результаты могут быть связаны с тем, что лапароскопическая операция позволяет выполнить удаление лимфатических узлов С большей точностью, тем самым повышая вероятность удаления всех лимфатических узлов потенциально пораженных опухолью из требуемой зоны.
Безрецидивная выживаемость при разных стадиях рака предстательной железы оценивалась у 230 пациентов, разбитых па 2 группы. В первую группу было включено 214 пациентов со стадией N0, а во вторую 16 больных со стадией заболевания N1.
На рисунке № 4 представлено, что у больных со стадией N0 безрецидивная выживаемость составила 96,3%, в то время как у пациентов со стадией N1 безрецидивная выживаемость составила 12,5%.
1,0
0,9 0,8
§ 0,7
х 0,6
л т
5 0.5
X
л
| 0,4
гг
о
% 0,3 0,2 0,1 0,0
ш
Анализ выживаемости больных с раком простаты стадий N0 и N1 — N0 .....N1
о Полные наблюдения + Неполные наблюдения
' ......^'^^о^+ч^+н-ь
6................ °...... '1
Ф
9
О - -
' 1 ...............
о
о.........
О........-....... .....-и-
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Время, прошедшее после операции (месяц)
90
Рис. № 4. Функция безрецндивной выживаемости в зависимости от наличия лимфогеиной инвазии
Полученные результаты демонстрируют низкую безрецидивную выживаемость у пациентов, имеющих лимфогенные метастазы, не смотря на проведение адыовантной эндокринной терапии.
Выводы
1. При лапароскопической тазовой лимфаденэктомии объем кровопотери, длительность послеоперационной лимфореи, а так же частота использования наркотических аналгетиков в послеоперационном периоде достоверно ниже, чем при открытой тазовой лимфаденэктомии (р < 0,001), при этом продолжительность операции в основной ¡руппе выше, чем в группе контроля (р < 0,001).
2. Уровень простатического специфического антигена и степень дифференцировки рака простаты не имеют стойкой корреляционной зависимости с частотой выявления лимфогенных метастазов, при этом выявлена статистически значимая зависимость ( р = 0,027) между клинической стадией Т и частотой встречаемости N1 стадии.
3. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия показана во всех случаях выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии. При наличии у больного клинической стадии Т2 и степени дифференцировки рака простаты по Глисону более 7 баллов лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию следует выполнять отдельным этапом перед основным лечением.
4. Техническое усовершенствование отдельных этапов лапароскопической тазовой лимфаденэктомии позволяет вдвое сократить длительность операции и количество осложнений
5> У Пациентов, перенесших лапароскопическую тазовую
лимфаденэктомию пятилетняя безрецидивная выживаемость выше (р = 0,046), чем у больных, подвергнутых открытой тазовой лимфаденэктомии.
6. При стадии N0 безрецидивная выживаемость составила 96,3%, при стадии N1 пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 12,5%. Выживаемость больных в группе с отсутствием метастазов в лимфоузлах статистически значимо (р<0,001) превышала данный показатель в группе пациентов с лимфогенной инвазией.
Практические рекомендации
1. Тазовую лимфаденэктомшо целесообразно выполнять всем пациентам с локализованным раком простаты, подвергнутых радикальной простатэктомии,
независимо от степени риска рака предстательной железы
2. У пациентов с наличием степени дифференцировки рака простаты > 7 баллов оправдано выполнение лапароскопической тазовой лимфаденэктомии перед основным этапом лечения
3. Модифицированное расположение троакаров обеспечивает удобное положение оперирующего уролога и оптимальное соотношение инструментов
4. У тучных пациентов либо у больных, имеющих абдоминальные спайки с целью облегчения перемещения петель кишечника из малого таза целесообразно выполнять широкое поперечное рассечение париетальной брюшины с продолжением разреза на латеральные каналы.
5. Смещение медиальной складки брюшины с использованием лигатуры, выведенной экстракорпорально, может обеспечить эффект дополнительного ретрактора, улучшая при этом обзор подвздошно-обтураторной области, не ограничивая движений инструментов.
6. Тучным пациентам лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию предпочтительнее выполнять экстраперитонеальным доступом. При этом способе обеспечивается лучший обзор обтураторных ямок и отсутствует «наползание» петель кишечника и сальника.
7. При травме внутренней подвздошной пены на этапе выделения тазовых лимфатических узлов по краниальной границе лимфодиссекции возникает умеренное кровотечение. Тампонада может явиться эффективным и простым способом гемостаза.
8. В случае уменьшения рабочей полости в процессе выполнения экстраперитонеоскопической тазовой лимфаденэктомии, обусловленной образованием дефекта в париетальной брюшине, образовавшееся сообщение с брюшной полостью можно с успехом отграничить наполненным до 20-30 мл баллоном катетера Фолея, введенного трансперитонеально.
9. С целью уменьшения вероятности длительной лимфореи в послеоперационом периоде, а так же снижения риска образования лимфоцеле после окончания лимфодиссекции целесообразно выполнять обработку ложа удаленных лимфатических узлов аргон-плазменным коагулятором.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в лечении рака предстательной железы./Д.И. Пархонин, А.Г. Мартов, В.А. Максимов, В.К. Карпов, Ф.В. Шакир.//Тезисы докладов конференции «Высокие медицинские технологии». Москва,2006г. С. 55-56.
2. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в лечении рака предстательной железы./Д.И.Пархонин, А.Г. Мартов, Ф.В. Шакир, В.К. Карпов.//Тезисы докладов российской конференции «Мужское здоровье». Москва,2006г. С.2 57-258.
3. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия в лечении рака предстательной железы./Д.И.Пархонин, В.А. Максимов, А.Г. Мартов,
B.K. Карпов. //Тезисы докладов XI Съезда урологов России. Москва,2007г. С. 192-193.
4. Тазовая лимфаденэктомия при раке предстательной железы./Д.И.Пархонип, А.Г. Мартов, В.А. Максимов.//Урология.2009. №6. С. 72-74.
5. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при раке предстательной железы./ А.Г. Мартов, Д.ИЛархонин.//Избранные лекции по урологии [Под ред. H.A. Лопаткина, А.Г. Мартова]. М. МИА, 2008г. С. 458-470.
6. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при локализованном раке простаты./Д.И. Пархонин, А.Г. Мартов. // Тезисы докладов конференции «Актуальные вопросы урологии». Москва, 2009г. С. 217218
7. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при локализованном раке простаты./Д.И. Пархонин, А.Г. Мартов/ЛГезисы докладов конференции «Второй Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям». Москва,2010г. С. 338-339
8. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при локализованном раке простаты/А.Г. Мартов, Д.И.Пархонин.//Российский онкологический журнал.2010. №6. С32-36
Оглавление диссертации Пархонин, Денис Игорьевич :: 2010 :: Москва
Введение
Глава 1. Литературный обзор
1.1 Эпидемиология рака предстательной железы
1.2 Лимфогенное метастазирование при раке простаты
1.3 Трудности в диагностике лимфогенных метастазов
1.4 Методы диагностики метастазов в лимфатические узлы и прогнозирование лимфогенной инвазии
1.4.1. Значение различных методов диагностики регионарного метастазирования
1.4.2. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография в диагностике лимфогенных метастазов
1.4.3. Лимфосцинтиграфия 18 1.4.4. Алгоритмы предоперационного прогнозирования лимфогенных метастазов
1.4.5. Морфологическое исследование лимфатических узлов
1.4.6. Определение лимфогенных метастазов с помощью применения полимеразной цепной реакции в реальном времени
1.4.7. Анатомические особенности лимфатической системы малого таза и пути лимфогенного метастазирования рака простаты
1.5 Тазовая лимфаденэктомия при раке простаты
1.5.1. Показания к тазовой лимфаденэктомии
1.5.2. Виды тазовой лимфаденэктомии и хирургические доступы для ее выполнения
1.5.3. Сравнение расширенной и модифицированной (стандартной) лимфаденэктомии
1.5.4. Осложнения тазовой лимфаденэктомии
1.6 Лечебная тактика при выявлении метастазов в регионарных лимфатических узлах и прогностические факторы у больных со стадией N
Глава 2. Материалы и методы
2.1. Характеристика пациентов
2.2 Методы обследования больных и предоперационная подготовка пациентов
2.3. Усовершенствование техники выполнения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии
2.4. Послеоперационное ведение пациентов
2.5. Статистическая обработка данных
Глава 3. Результаты исследования
3.1 Сравнительная характеристика лапароскопической и открытой тазовой лимфаденэктомии
3.2. Осложнения
3.3 Анализ результатов усовершенствования техники лапароскопической тазовой лимфаденэктомии
3.4. Анализ результатов гистологического исследования лимфатических узлов
3.5. Влияние простато-специфического антигена, степени дифференцировки опухоли и клинической стадии на частоту выявляемое™ лимфогенных метастазов
3.6. Сравнительный анализ безрецидивной выживаемости после лапароскопической и открытой тазовой лимфаденэктомии
3.7. Безрецидивная выживаемость у больных с Nи N-1 стадиями
3.8. Безрецидивная выживаемости в зависимости от уровня Простатического специфического антигена, степени дифференцировки опухоли и стадии Т
Введение диссертации по теме "Урология", Пархонин, Денис Игорьевич, автореферат
Рак простаты является большой социальной и медицинской проблемой. Изучение динамики заболеваемости этой опухолью в последнее десятилетие показывает её неуклонный рост во всех странах мира [3,5]. В США в 2002г. выявлено 189000 случаев рака простаты и 30200 умерло от этого заболевания. Заболеваемость и смертность от рака простаты в последние годы возрастает и в России. Прирост стандартизированного показателя заболеваемости по России за период с 1991 по 2000 г. составил 64.4%. В 2001г. в России выявлено 12294 новых случаев заболевания (на 1255 больных больше, чем в 2000 году). В структуре смертности населения России после 70 лет и старше опухоли простаты занимают третье место (7.2%) [16].
Аденокарцинома простаты составляет 11% от всех онкоурологических заболеваний в Европе. [EAU Guidelines on Prostate Cancer 2008]. В структуре смертности мужского населения России после 70 лет и старше опухоли простаты занимают третье место (7.2%) [Трапезникова М.Ф., 2002]
Для лечения локализованного рака простаты наиболее важное значение имеет радикальная простатэктомия. Однако, значительное количество послеоперационных рецидивов и низкие цифры выживаемости могут служить следствием недооценки стадии заболевания [Петров С.Б., 2001].
Одним из наиболее важных факторов прогноза рака простаты и критерием успеха операции является наличие лимфогенной инвазии. Пациент, страдающий опухолью простаты, которая распространяется в лимфатические узлы, не может быть радикально излечен [Paar NJ, 1994].
Недостаточная чувствительность современных методов обследования приводит к недооценке стадии в 50% случаев [Garg S, 1999]. Наибольшие трудности при определении стадии заболевания вызывает диагностика лимфогенного метастазирования. Только хирургическая тактика позволяет установить патоморфологический диагноз и более точно прогнозировать исход заболевания и эффективность операции.
Традиционно, тазовые лимфатические узлы удаляются во время радикальной простатэктомии и стадия pN устанавливается после операции. Выявленные лимфогенные метастазы ставят под сомнение радикальность выполненной операции и значительно ухудшают прогноз выживаемости.
В 1991 году Schuessler WW впервые выполнил лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию при раке простаты. Данный метод явился малоинвазивной альтернативой открытой операции и позволил произвести оценку состояния лимфатических узлов накануне основного лечения.
За период применения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии не раз высказывались как положительные, так и критические отзывы. Наравне с мнением' о лапароскопической тазовой лимфаденэктомии как о современном малотравматичном вмешательстве, позволяющем прецизионно удалить подвздошно-обтураторные лимфатические узлы и достоверно установить патологическую стадию N [Медведев B.JL, 2004, Haas GP, 2008]. В то же время звучали сомнения в необходимости метода, который значительно продолжительней открытой операции и может быть заменен альтернативными малоинвазивными хирургическими способами [Lezin MS, 1997]. Недостаточно исследована роль лапароскопической тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты, не определена целесообразность в выполнении лапароскопической тазовой лимфаденэктомии как отдельного диагностического этапа перед радикальным лечением, не выработаны показания к лапароскопической тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты.
Несовершенство лапароскопической тазовой лимфаденэктомии требует разработки способов улучшения техники этой операции.
Мало исследованы и описаны в литературе данные по выживаемости у пациентов с лимфогенной инвазией, в том числе подвергнутых различным способам неоадьювантной терапии, включая максимальную андрогенную блокаду [Fleischmann А, 2009].
Недостаток в настоящее время исследований, посвященных роли лапароскопической тазовой лимфаденэктомии у больных с локализованным раком простаты, а так же отсутствие четких данных о закономерностях лимфогенного метастазирования при раке простаты и прогнозе заболевания при наличии лимфогенных метастазов определяет актуальность диссертации.
Цель исследования Улучшить результаты диагностики и лечения локализованного рака простаты.
Задачи исследования
1. Провести сравнительный анализ лапароскопической и открытой тазовой лимфаденэктомии при локализованном раке простаты.
2. Оценить значение простатического специфического антигена, степени дифференцировки опухоли и клинической стадии в прогнозировании лимфогенного метастазирования рака простаты.
3. Определить показания к лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
4. Усовершенствовать технику лапароскопической тазовой лимфаденэктомии.
5. Провести анализ безрецидивной выживаемости у пациентов, перенесших лапароскопическую и открытую тазовую лимфаденэктомию.
6. Провести анализ безрецидивной выживаемости у больных раком простаты р№ и рМ) стадий.
Научная новизна
Установлено, что лимфогенное метастазирование рака простаты не имеет устойчивой статистической зависимости от уровня простатического специфического антигена и степени дифференцировки опухоли.
Усовершенствована известная методика диагностики лимфогенного метастазирования рака простаты - лапароскопической тазовой лимфаденэктомии, в результате чего улучшены ее результаты.
Проведено изучение безрецидивной выживаемости больных раком простаты, перенесших разные виды тазовой лимфаденэктомии и при различных стадиях N.
Оптимизирована лечебно-диагностическая стратегия при локализованном раке простаты.
Практическая значимость
Показано значение оценки лимфогенного метастазирования рака простаты для оптимизации тактики ведения пациентов с локализованным раком простаты.
Усовершенствование техники лапароскопической тазовой лимфаденэктомии позволяет снизить время операции и уменьшить количество осложнений: интрооперационную кровопотерю и длительность лимфореи.
Разработаны практические рекомендации, отражающие необходимость в выполнении тазовой лимфаденэктомии всем пациентам с локализованным раком простаты, подвергнутых радикальной простатэктомии, не зависимо от степени риска рака предстательной железы.
Отмечена целесообразность выполнения лапароскопической тазовой лимфаденэктомии как отдельного этапа перед радикальным лечением у пациентов с сочетанием уровня простатического специфического антигена >20 нг/мл и степени дифференцировки рака простаты > 7 баллов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия при локализованном раке простаты"
Выводы
1. При лапароскопической тазовой лимфаденэктомии объем кровопотери и длительность послеоперационной лимфореи достоверно ниже, чем при открытой тазовой лимфаденэктомии (р < 0,001), при этом продолжительность операции в основной группе выше, чем в группе контроля (р < 0,001). Частота возникновения осложнений не имеют статистически значимых различий при лапароскопической и открытой тазовой лимфаденэктомии (р = 0,746).
2. Уровень простатического специфического антигена и степень дифференцировки рака простаты не имеют стойкой корреляционной зависимости с частотой выявления лимфогенных метастазов, при этом выявлена статистически значимая зависимость ( р = 0,027) между клинической стадией Т и частотой встречаемости N1 стадии.
3. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия показана во всех случаях выполнения лапароскопической радикальной простатэктомии. В случае наличия у больного степени дифференцировки рака простаты по Глисону более 7 баллов лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию следует выполнять отдельным этапом перед основным лечением.
4. Техническое усовершенствование отдельных этапов лапароскопической тазовой лимфаденэктомии позволяет вдвое сократить длительность операции и количество осложнений
5. У пациентов, перенесших лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию пятилетняя безрецидивная выживаемость выше (р = 0,046), чем у больных, подвергнутых открытой тазовой лимфаденэктомии.
6. При стадии N0 пятилетняя безрецидивная выживаемость составила 96,3%, при стадии N1 пятилетняя безрецидивная выживаемость составила
12,5%. Выживаемость больных в группе с отсутствием метастазов в лимфоузлах статистически значимо (р<0,001) превышала данный показатель в группе пациентов с лимфогенной инвазией.
Практические рекомендации
1. Тазовую лимфаденэктомию целесообразно выполнять всем пациентам с локализованным раком простаты, подвергнутых радикальной простатэктомии независимо от степени риска рака предстательной железы
2. У пациентов со степенью дифференцировки рака простаты > 7 баллов оправдано выполнение лапароскопической тазовой лимфаденэктомии перед основным этапом лечения
3. Модифицированное расположение троакаров обеспечивает удобное положение оперирующего уролога и оптимальное соотношение инструментов
4. У тучных пациентов либо у больных, имеющих абдоминальные спайки с целью облегчения перемещения петель кишечника из малого таза целесообразно выполнять широкое поперечное рассечение париетальной брюшины с продолжением разреза на латеральные каналы.
5. Смещение медиальной складки брюшины с использованием лигатуры, выведенной экстракорпорально, может обеспечить эффект дополнительного ретрактора, улучшая при этом обзор подвздошно-обтураторной области, не ограничивая при этом движений инструментов.
6. Тучным пациентам лапароскопическую тазовую лимфаденэктомию предпочтительнее выполнять экстраперитонеальным доступом. При этом способе обеспечивается лучший обзор обтураторных ямок и отсутствует «наползание» петель кишечника и сальника.
7. При травме внутренней подвздошной вены на этапе выделения тазовых лимфатических узлов по краниальной границе лимфодиссекции возникает умеренное кровотечение. Тампонада может явиться эффективным и простым способом гемостаза.
8. В случае уменьшения рабочей полости в процессе выполнения экстраперитонеоскопической тазовой лимфаденэктомии, обусловленной образованием дефекта в париетальной брюшине, образовавшееся сообщение с брюшной полостью можно с успехом отграничить наполненным до 20-30 мл баллоном катетера Фолея, введенного трансперитонеально.
9. С целью уменьшения вероятности длительной лимфореи в послеоперационом периоде, а так же снижения риска образования лимфоцеле после окончания лимфодиссекции целесообразно выполнять обработку ложа удаленных лимфатических узлов аргон-плазменным коагулятором.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Пархонин, Денис Игорьевич
1. Велиев Е.И., Петров С.Б. Рак предстательной железы: диагностика и результаты хирургического лечения локализованных и местнораспространенных форм// Русский медицинский журнал.- 2001.-Т.9, 13-14.-С.564-567.
2. Коган М.И., Перепечай В.А., Медведев B.JI. Тазовая лимфаденэктомия при раке предстательной железы. материалы X Российского съезда урологов.-Москва,2002:стр.436-437.
3. Лопаткин H.A., Поповкин H.H., Зиборова И.В., и соавт. К вопросу об эпидемиологии рака предстательной железы.- Материалы X Российского съезда урологов.- Москва,2002:стр.436-437.
4. Лоран О.Б., Крохоткина Л.В., Пушкарь ДНО:, Валиев А.З., Раснер П.И. Возможности использования показателей фракции PSA для ранней диагностики рака предстательной железы у здоровых мужчин старше 50 лет // Урология и нефрология 1999. - №1. - С. 19-21.
5. Матвеев Б.П., Бухаркин Б.В., Матвеев В.Б. Рак предстательной железы. -М., 1999, с 153
6. Медведев В.Л. Лапароскопическая радикальная простатэктомия.-Военно-медицинский журнал.-2002,№11,стр.35-40.
7. Медведев В.Л. Сравнительный анализ открытой и лапароскопической радикальной простатэктомии в лечении локального рака предстательной тжелезы.- автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук.-Москва,2004.
8. Огнев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия. Руководство. М., 1960.С. 437-441.
9. Переверев A.C., Коган М.И. Рак простаты. Харьков 2004г.
10. Ю.Петров С.Б., Велиев Е.И. Хирургическое лечение локализованных форм рака предстательной железы// Практическая онкология- 2001.-Т.6, №2.-С. 50-52.
11. Поляков В.А. Лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия у больных раком предстательной железы. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.- Москва, 2007 год
12. Пушкарь Д.Ю. Радикальная простатэктомия — М.: МЕДпрессинформ., 2002, С.167
13. Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. М.: Медицина. 1973, Т.2.С. 189-193
14. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1997 г. М., 1998
15. Трапезникова М.Ф. Рак предстательной железы-М., 2002,-13.
16. Хансон К.П., Имянитов Е.Н. Эпидемиология и биология рака предстательной железы // Практ. Онкол. 2001. -№2. - С. 3-7.
17. Ahmed S, Shellock FG. Magnetic resonance imaging safety: implications for cardiovascular patients. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2001;3:171-181
18. Brant LA, Brant WO, Brown MH, Seid DL, Allen RE Jr. A new minimally invasive open pelvic lymphadenectomy surgical technique for the staging of prostate cancer. Urology. 1996 Mar;47(3):416-21.
19. Brasso K, Ingimarsdottir IJ, Thomassen L, Friis S, Iversen P. Prostate cancer in Denmark 1943-2002 Ugeskr Laeger. 2007 Jan 8; 169(2): 129-32.
20. Brassell SA, Rosner IL, McLeod DG. et al. Update on magnetic resonance imaging. ProstaScint and novel imaging in prostate cancer. Curr Opin Urol. 2005 May; 15(3): 163-6
21. Brenot-Rossi I, Bastide C, Garcia S, et al. Limited pelvic lymphadenectomy using the sentinel lymph node procedure in patients with localised prostate carcinoma: a pilot study. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2005 Jun;32(6):635-40. Epub 2005 Mar 4.
22. Burton JB, Priceman SJ, Sung JL, Brakenhielm E, An DS, Pytowski B, Alitalo K, Wu L. Suppression of prostate cancer nodal and systemic metastasis by blockade of the lymphangiogenic axis. Cancer Res. 2008 Oct l;68(19):7828-37.
23. Cadeddu JA, Elashry OM, Snyder O, Schulam P, Moore RG, Loughlin KR, Winfield HN, Clayman RV, Kavoussi LR. Effect of laparoscopic pelvic lymph node dissection on the natural history of D1 (Tl-3, N1-3, M0) prostate cancer. Urology. 1997 Sep;50(3):391-4.
24. Cheng L, Zincke H, Blute ML Risk of prostate carcinoma death in patients with lymph node metastasis. Cancer. 2001 jan l;91(l):66-73.
25. Damber JE, Aus G Prostate cancer.Lancet. 2008 May 17;371(9625):1710-21
26. Flowers JL, Feldman J, Jacobs SC Laparoscopic pelvic lymphadenectomy. Surg Laparosc Endosc. 1991 Jun; 1(2)6:62-70
27. Gao X, Zhou T, Tang YJ, Lu X, Sun YH. Neoadjuvant hormonal deprivation for patients undergoing radical prostatectomy. Asian J Androl. 2009 Jan;l l(l):127-30. Epub 2008 Dec 1.
28. Garg S, Fortling B, Chadwick D, Robinson MC, Hamdy FC. Staging of prostate cancer using 3-dimensional transrectal ultrasound images: a pilot study .J Urol. 1999 Oct; 162(4): 1318-21.
29. Gauler T, Schuler M. Can systemic treatment for lymph node metastases be given with curative intent? Urologe A. 2009 Jan;48(l):62-5.
30. Glascock JM, Winfield HN, Lund GO, Donovan JF, Ping ST, Griffiths DL. Carbon dioxide homeostasis during transperitoneal or extraperitoneal laparoscopic pelvic lymphadenectomy: a real-time intraoperative comparison. J Endourol. 1996 Aug;10(4):319-23.
31. Griffith DP, Shuessler WW, Vancaillie TH. Laparoscopic lymphadenectomy-a low morbidity alternative for staging pelvic malignancies. J Endourol 4 (Suppl 1): S-84,199
32. Haas GP, Shumaker BP, Haas PA, Töth C. The role of laparoscopy in the management of prostatic cancer. Orv Hetil. 1995 Sep 10;136(37):2005-7. Hungarian.
33. Haas GP, Delongchamps N, Brawley OW, Wang CY, de la Roza G The worldwide epidemiology of prostate cancer: perspectives from autopsy studies. Can J Urol. 2008 Feb;15(l):3866-71
34. Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF et al. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate cancer. N Engl J Med. 2003 Jun 19;348(25):2491-9.
35. Hattorf R, Kinukawa T, Ono Y, Kato N, Sahashi M, Yamada S, Mizutani K, Fujita T, Matsuura O, Ohshima S. Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in prostate cancer Nippon Hinyokika Gakkai Zasshi. 1994 Dec;85(12): 1729-33.
36. Heidenreich A, Varga Z, Von Knobloch R Extended pelvic lymphadenectomy in patients undergoing radical prostatectomy: high incidence of lymph node metastasis. J Urol. 2002 Apr; 167(4): 1681-6.
37. Heidenreich A, Ohlmann CH. The role of pelvic lymphadenectomy in the therapy of prostate and bladder cancer Aktuelle Urol. 2005 Jun;36(3):219-29.
38. Herrell SD, Trachtenberg J, Theodorescu D.: Staging pelvic lymphadenectomy for localized carcinoma of the prostate: a comparison of 3 surgical techniques. J Urol. 1997 Apr; 157(4): 1337-9.
39. Higuchi R. Kinetic PCR Analysis: Real-time monitoring of DNA amplification reactions//Biotechnology.-1993 .-№ 11.- 1026-1030.
40. Hinkle GH, Burgers JK, Olsen JO et al. Prostate cancer abdominal metastases detected with indium-111 capromab pendetide. J Nucl Med. 1998 Apr;39(4):650-2.
41. Holl G, Dorn R, Wengenmair H, Weckermann D, Sciuk J. Validation of sentinel lymph node dissection in prostate cancer: experience in more than 2,000 patients. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009 May 9.
42. Jemal A, Kulldorff M, Devesa SS, Hayes RB, Fraumeni JF Jr. A geographic analysis of prostate cancer mortality in the United States, 1970-89. Int J Cancer. 2002 Sep 10; 101(2): 168-74.
43. Jeschke S, Beri A, Grüll M, Ziegerhofer J, Prammer P, Leeb K, Sega W, Janetschek G. Laparoscopic radioisotope-guided sentinel lymph node dissection in staging of prostate cancer. Eur Urol. 2008 Jan;53(l): 126-32. Epub 2007 Mar 28.
44. Kahn D, Williams RD, Haseman MK et al. Radioimmunoscintigraphy with In-111-labeled capromab pendetide predicts prostate cancer response to salvage radiotherapy after failed radical prostatectomy. J Clin Oncol. 1998 Jan; 16(l):284-9.
45. Kava BR, Dalbagni G, Conlon KC, Results of laparoscopic pelvic lymphadenectomy in patients at high risk for nodal metastases from prostate cancer//Ann. Surg. Oncol. -1998.-v.5,№2.-P.173-180.
46. Kerbl K, Clayman RV, Petros JA, Chandhoke PS, Gill IS. Staging pelvic lymphadenectomy for prostate cancer: a comparison of laparoscopic and open techniques. J Urol. 1993 Aug; 150(2 Pt l):396-8; discussion 399.
47. V. Klevecka, M. Musch, U. Roggenbuck et al Extended pelvic node dissection allows identification of lymph node metastasis in patients with clinically localized prostate cancer. J Urol. 2006, Volume 175, 450.
48. Malmstrom PU. Acta Oncol. 2005;44(6):593-8. Lymph node staging in prostatic carcinoma revisite.
49. Marshall FF, Chan D, Partin AW, Gurganus R, Hortopan SC.Minilaparotomy radical retropubic prostatectomy: technique and results. J Urol. 1998 Dec; 160(6 Pt 2):2440-5.
50. Messing EM, Manola J, Sarosdy M, et al. Immediate hormonal therapy lymphadenectomy in men with node-positive prostate cancer: results at 10 years of EST 3886. J Urol 2003; 169:396 (Abstract 1480).
51. Miyake H, Sakai I, Harada K, Hara I Eto Hint. Prediction of potentially insignificant prostate cancer in men undergoing radical prostatectomy for clinically organ-confined disease. Int J Urol. 2005 Mar;12(3):270-4.
52. Naselli A, Andreatta R, Introini C, Fontana V, Puppo P. Predictors of Symptomatic Lymphocele After Lymph Node Excision and Radical Prostatectomy. Urology. 2009 May 23.
53. Nelen V. Epidemiology of prostate cancer. Recent Results Cancer Res. 2007;175:1-8
54. Parfitt HE Jr, Smith JA, Seaman JP, Middleton RG. Surgical treatment of stage A2 prostatic carcinoma: significance of tumor grade and extent. J Urol. 1983 Apr. 129(4):763-5.
55. Parkin D.M., Pisani P.,Ferlay J. Estimates of the world wide incidence of eighteen maior cancers in 1985 // Int. J. Cancer. 1993. Vol. 54. P. 594-606.
56. Parr NJ, Fowler JW Laparoscopic pelvic lymphadenectomy—early results. Br J Urol. 1994 Mar;73(3):271-4
57. Partin AW, Kattan MW, Subong EN, et al. Combination of prostate-specific antigen, clinical stage and Gleason score to predict pathological stage of localized prostate cancer. A multi-institutional update. JAMA. 1997 May 14; 277(18): 1445-51.
58. Patel MI, Katelaris PM. Indications for laparoscopic pelvic lymph node dissection in the staging of prostate cancer. Aust N Z J Surg. 1995 Apr;65(4):233-6.
59. Peloquin F, Saad F. Pelvic lymphadenectomy: celioscopy or laparotomy?.
60. J Urol (Paris). 1996;102(l):28-9. French.
61. Peneau A,Villers A, Molinie V, Theis D, Soulie M.- Indications for pelvic llymphadenectomy in clinically localized prostate cancer. Prog. Urol. 2004 Jjjun: 14(3):287-94.
62. Perrotti M, Kaufman RP Jr, Jennings TA et al. Endo-rectal coil magnetic resonance imaging in clinically localized prostate cancer: is it accurate? J Urol. 1996 Jul;156(l):106-9.
63. Pfitzenmaier J, Altwein JE. LHRH analogues for the treatment of prostate cancer: an evidence level-based analysisAktuelle Urol. 2009 Mar;40(2): 100-8. Epub 2009 Feb 27.
64. Picchio M, Messa C, Landoni C et al. Value of llC.choline-positron emission tomography for re-staging prostate cancer: a comparison with [18F]fluorodeoxyglucose-positron emission tomography. J Urol. 20031. Apr; 169(4): 1337-40.
65. Pollack A, Horwitz EM, Movsas B. Treatment of prostate cancer with regional lymph node (N1) metastasis. Semin Radiat Oncol. 2003 Apr; 13(2): 121 -9
66. Pollen JJ. Whither pelvic lymphadenectomy in prostatic cancer? Urology. 1982 Apr;19(4):453-4.
67. Porvik J, Halvorsen OJ, Albrektsen G et al. Use of pelvic surface coil MR imaging for assessment of clinically localized prostate cancer with histopathological correlation. Clin Radiol. 1999 Mar;54(3): 164-9
68. Poulakis V. Editorial comment on: laparoscopic radioisotope-guided sentinel lymph node dissection in staging of prostate cancer. Eur Urol. 2008 Jan;53(l):133.
69. Rioja Sanz C, Blas-Marin M, Rioja Sanz L Laparoscopic pelvic lymphadenectomy in the staging of prostate cancer. Eur Urol. 1993;24 Suppl
70. Ruiz Quijano RA, Martorell Vincenty E. Rebirth of perineal prostatectomy in the era of laparoscopic lymphadenectomy Bol Asoc Med P R. 1995 Jul-Sep;87(7-9): 130-4.
71. Rukstalis DB, Gerber GS, Vogelzang NJ, Haraf DJ, Straus FH 2nd, Chodak GW Laparoscopic pelvic lymph node dissection: a review of 103 consecutive cases. J Urol. 1994 Mar;151(3):670-4
72. Schoborg TW. Laparoscopic staging of prostatic carcinoma. Semin Surg Oncol. 1994 Nov-Dec;10(6):422-30.
73. Schuessler WW, Vancaillie TG, Reich H, Griffith DP. Transperitoneal endosurgical lymphadenectomy in patients with localized prostate cancer. J Urol. 1991 May;145(5):988-91.
74. Schuessler WW, Pharand D, Vancaillie TG. Laparoscopic standard pelvic node dissection for carcinoma of the prostate: is it accurate? J Urol. 19931. Sep; 150(3):898-901.
75. Shellock FG. MR safety update 2002: Implants and devices. J Magn Reson Imaging 2002;16:485-496
76. Shellock FG. Reference Manual for Magnetic Resonance Safety: 2003 Edition, Amirsys, Inc., Salt Lake City, UT, 2003
77. Sim HG, Cheng CW. Eur J Cancer. 2005 Apr;41(6):834-45.Changing demography of prostate cancer in Asia.
78. Stattaus J, Bockisch A, Forsting M, Muller SP, Value of imaging for lymph node metastases from renal cell, bladder, prostate, penile and testicular cancers. Urologe A. 2005 Jun;44(6):614-24.
79. Steiner MS. Minimally invasive approaches in urology. World J Urol. 1998; 16(6):365-6.
80. Stone NN, Stock RG, Unger P.Laparoscopic pelvic lymph node dissection for prostate cancer: comparison of the extended and modified techniques. J Urol. 1997 Nov;158(5):1891-4
81. Sykes PJ, Neoh SH, Brisco MJ, Hughes E, Condon J, Morley AA. Quantitation of targets for PCR by use of limiting dilution.// Biotechniques. 1992 Sep;13(3):444-449
82. The World Health Report, 1998. Life in the 21st centure. A vision for all. Geneva, 1998. P. 1-225.
83. Thomas R, Steele R, Smith R, Brannan W One-stage laparoscopic pelvic lymphadenectomy and radical perineal prostatectomy.
84. J Urol. 1994 Oct; 152(4): 1180.
85. Turkbey B, Basaran C, Boge M, Karcaaltincaba M, Akata D. Unusual presentation of prostate cancer with generalized lymphadenopathy and unilateral leg edema. JBR-BTR. 2008 Sep-Oct;91(5):211-3.
86. Schmeller M Urologe A. Adjuvant therapy in lymph node positive prostate carcinoma?. 1998 Mar;37(2):141-4.
87. UshiyamaT, Aoki M, Unno T, Shinbo H, Mizuno T, Ishikawa A, Kageyama S, Mugiya S, Suzuki K, Fujita K.
88. Retroperitoneal laparoscopic pelvic lymphadenectomy for patients with prostate cancer.
89. HinyokikaKiyo. 1996 Jan;42(l):23-6.
90. Van Arsdalen KN, Broderick GA, Malkowicz SB, Wein AJ. Laparoscopicif lymphadenectomy based on magnetic resonance imaging: is a unilateralrdissection adequate for staging prostate cancer?' Tech Urol. 1996 Summer;2(2):93-8.
91. Wawroschek F, Vogt H, Wengenmair H, et al. Prostate lymphoscintigraphy and radio-guided surgery for sentinel lymph node identification in prostate cancer. Technique and results of the first 350 cases. Urol Int. 2003;70(4):303-10.
92. Weingartner K, Ramaswamy A, Bittinger A, Gerharz EW, Voge D, Riedmiller H. Anatomical basis for pelvic lymphadenectomy in prostate cancer: results of an autopsy study and implications for the clinic.J Urol. 1996 Dec; 156(6): 1969-71.
93. Winfield HN, See WA, Donovan JF et al. Comparative effectiveness and safety of laparoscopic pelvic lymph node dissection for cancer of the prostate. J Urol 147:244A, 1992
94. Wolff I, Grimm MO, Wirth M. Value of lymphadenectomy for limited nodal recurrence of prostate cancer after local therapy with curative intent. Urologe A. 2008 Nov;47(ll): 1436-40
95. Wong YN, Freedland S, Egleston B, Hudes G, Schwartz JS, Armstrong K. Role of androgen deprivation therapy for node-positive prostate cancer. J Clin Oncol. 2009 Jan l;27(l):100-5. Epub 2008 Dec 1.