Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Лапароскопическая коррекция анатомо-функциональных нарушений при хирургических заболеваниях эзофагокардиальной зоны

На правах рукописи

ВОЛЧКОВА ИРИНА СЕРГЕЕВНА

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭЗОФАГОКАРДИАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

3 МАЗ 1Ш

Тюмень - 2012

005016480

005016480

Работа выполнена в АО «Национальный научный медицинский центр» Республики Казахстан и в АО «Медицинский университет Астана» Республики Казахстан

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор

Оспанов Орал Базарбаевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Полуэктов Владимир Леонидович заведующий кафедрой факультетской хирургии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор Совцов Сергей Александрович профессор кафедры хирургии ФПДПО ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук Менлах Борис Львович

доцент кафедры хирургических болезней ФПК и ПП ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера» Минздравсоцразвития России

Защита состоится 25 мая 2012 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России» по адресу: 625023, г. Тюмень, ул. Одесская 54.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан « 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

С.А. Орлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Неопухолевая патология эзофагокардиальной зоны в большей части представлена гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), различными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и ахалазией пищевода (АП). В основе, что их объединяет это существенные анатомо-функциональные нарушения в эзофагокардиальной зоне (Чернова Т.Г., Кубышкин В.А., 2001; Оспанов О.Б и соавт., 2008).

Лапароскопическая хирургия позволила выйти на новый высокий технологический уровень проведения вмешательств на пищеводе и желудке (Богданов Д.Ю. с соавт., 2009; Dallemagne В., 2006; Morgenthal C.B., 2007; Brant К., 2008). Эндохирургическая технология в виде лапароскопической фундопликации (ЛФ), лапароскопической хиатопластики (ЛХ) и лапароскопической кардиомиотомии (ЛКМ) стремительно вытесняет травматичную лапаротомную технологию выполнения данных вмешательств и по праву становится «золотым стандартом» (Graziano К., 2003).

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - наиболее частая причина развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Gordon С., 2004). Хиатопластика, включающая методы от обычной диафрагмокрурорафии до использования сетчатых эксплантатов, является важной частью большинства антирефлюксных операций (Черноусов А.И. и др., 2004). Поэтому сочетание хиатопластики с фундопликацией ведет к хорошим функциональным результатам оперированных с ГПОД и ГЭРБ (Оскретков В.И. и др., 2005). Однако, несмотря на это, до 15% оперированных больных после открытых и лапароскопических антирефлюксных операций (ЛАРО) вновь отмечают признаки рецидива заболевания (Корняк Б.С. и др., 2001; Lafullarde Т., 2001). Причинами рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений являются чаще всего прорезывание швов, наложенных для сужения пищеводного хиатуса и послеоперационное внутригрудное смещение абдоминальной части пищевода и желудка (Soper N.J., 1999).

Актуальными становятся вопросы, касающиеся лапароскопической коррекции приобретенного укорочения пищевода и выбора оптимальных способов хиатопластики в зависимости от грыжевых параметров и профилактика рецидивов, особенно у больных с большими и гигантскими аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагаы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - одно из самых частых и многоликих заболеваний в гастроэнтерологии, проявляющееся пищеводными и внепищеводными симптомами. Установлено, что 10% населения европейских стран и США имеют различные проявления ГЭРБ (Dent J., 2001). Одной из причин неудовлетворительных результатов медикаментозного лечения ГЭРБ является дуоденальный компонент в желудочном содержимом, на появление которого не влияют препараты, подавляющие желудочную секрецию соляной кислоты. Кроме того, при сравнении результатов лапароскопического хирургического и медикаментозного лечения ГЭРБ препаратами из группы ингибиторов протонной помпы, выявлена

предпочтительность лапароскопической коррекции в виду не только медицинской, но и экономической целесообразности (Lundell L., 2001)].

Следует отметить, что многократные курсы неэффективной кислотосупрессивной терапии приводят к позднему обращению пациентов в хирургическую клинику, зачастую с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, осложненным кровотечением, пептической язвой, стриктурой пищевода или малигнизацией метаплазированного эпителия Барретта (Черноусов А.Ф., 2000). Единственным способом, позволяющим восстановить функцию кардиального сфинктера и, следовательно, устранить гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) с целью профилактики его осложнений, является выполнение антирефлюксных операций (Тимошенко В.О., 2002; Кукош М.В. и др., 2004). Вместе с тем, результаты лапароскопических антирефлюксных операций при ГЭРБ не удовлетворяют полностью современным требованиям - осложнения наблюдаются до 17,2% случаев.. них редидив рефлюкса у оперированных пациентов наблюдается от 6-10% (Hafstetter W.L., 2001; Spechler S.J., 2001) до 15% (Iqbal М., 2009), что вынуждает продолжать медикаментозное лечение в виду сохранения типичных и атипичных симптомов ГЭРБ, а в 3-6 % случаев необходимо выполнение повторных операций (Славин JI.E., 2005).

Таким образом, актуально стоит проблема разработки новых безопасных антирефлюксных лапароскопических методов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которые позволили бы снизить вероятность развития послеоперационных осложнений.

Ахалазия пищевода является предраковым заболеванием, при котором риск возникновения рака увеличивается в 33 раза (Meijssen М.А. et al., 1992). Наиболее часто в международной хирургической практике применяется лапароскопическая модификация операции эзофагокардиомиотомии, известная под именем Е. Heller, существенным недостатком которой является частое возникновение рецидива заболевания до 36-50% случаев, что чаще всего связано с образованием рубца между краями пересеченных мышц с восстановлением их тонуса (Анищенко В.В. 2005). Другой сложной послеоперационной проблемой является возникновение недостаточности кардии с последующим развитием рефлнжс-эзофагита, которые многие авторы считают частым и тяжелым осложнением операции Е. Heller и находят его у 14-37% больных, несмотря на выполненную фундопликацию (Полубояринова Л.Т., 1998). Проблема хирургического лечения ахалазии заключается в несовершенстве хирургических методов коррекции нарушения проходимости пищевода в области ахалазии и отсутствии надежной профилактики послеоперационного рефлюкс-эзофагита.

Таким образом, неопухолевая патология эзофагокардиальной зоны в большей части, представленная гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, различными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазией пищевода, представляет собой нерешенную хирургическую проблему, требующая новых подходов и разработки альтернативных технологий для более физиологичной коррекции анатомо-функциональных нарушений в эзофагокардиальной зоне.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения заболеваний эзофагокардиалыюй зоны путем разработки новых лапароскопических методов коррекции анатомо-функциональных нарушений. Для решения поставленной цели нами были определены следующие задачи исследования:

1. Разработать комбинированную классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы по интраоперационным параметрам хиатусной грыжи

2. Обосновать алгоритм хирургических действий при лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Разработать лапароскопический метод выполнения эзофагокрурофундопликации, и сравнить непосредственные результаты операций по данному методу с результатами стандартной фундопликации по Nissen.

4. Изучить в сравнительном аспекте функциональные результаты лапароскопической эзофагокрурофундопликации.

5. Провести сравнительную оценку качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по разработанной методике.

6. Разработать новый лапароскопический способ лечения ахалазии пищевода, и сравнить его непосредственные результаты с результатами стандартной кардиомиотомии по Heller посредством традиционной лапаротомии

7. Оценить отдаленные результаты лечения ахалазии пищевода посредством предложенного лапароскопического способа.

8. Обосновать нецелесообразность предоперационной пневмодилатации при ахалазии пищевода.

Теоретическая значимость и научная новизна исследования

1. Предложен новый метод лапароскопической внеслизистой эзофагокардиомиотомии с расширяющей эзофагокруропексией, оментопластикой и фундопликацией, позволяющий снизить вероятность развития реахалазии и послеоперационного рефлюкс-эзофагита (патент на изобретение РФ № 2421155 от 20 июня 2011 г).

2. Разработан и внедрен новый способ лапароскопической эзофагокрурофундопликации (свидетельство PK о государственной регистрации прав на объект авторского права № 1217 от 23 августа 2011 года).

3. Впервые выполнена сравнительная оценка результатов операций по разработанным авторским методикам. Получены новые данные о достоверном улучшении непосредственных и отдаленных результатов, и этим обосновано преимущество предложенных авторских методик.

4. На основе комплексного исследования результатов выполненных антирефлюксных операций с использованием современных диагностических методов (суточная рН-метрия, пищеводная манометрйя, внутрипросветная эндоскопия, контрастное полипозиционное рентгенологическое исследование) впервые установлена более высокая антирефлюксная эффективность

эзофагокрурофундопликации с регулируемым натяжением антирефлюксной манжетки и миорегуляцией.

5. Разработана и предложена комбинированная интраоперационная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по типу грыжи, степени расширения пищеводного отверстия диафрагмы и укорочению пищевода (свидетельство РК о государственной регистрации прав на объект авторского права №1523 от 08 октября 2010 года).

6. Предложен алгоритм лапароскопического хирургического лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от размера дефекта и наличия укорочения пищевода.

7. Для объективной оценки результатов операции предложен способ рентгенологической оценки восстановления пищеводного клиренса после лечения ахалазии кардии (свидетельство РК о государственной регистрации прав на объект авторского права №1218 от 23 августа 2011 года)

8. Обоснована целесообразность более раннего хирургического лечения ахалазии пищевода без предшествующих пневмодилятаций.

Практическая значимость исследования

1. Для практического применения в хирургии важными являются предложенная интраоперационная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы, и основанный на ней алгоритм, что позволяет регламентировать действия хирурга во время операции, и выбрать оптимальный ее объем и способ.

2. Разработанная методика лапароскопической трансхиатальной медиастиноскопической мобилизации пищевода позволяет безопасно и полностью устранить укорочение пищевода.

3. Новая антирефлюксная методика операции позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, добиться наилучшего качества жизни оперированных пациентов. Методика детально описана и проиллюстрирована, что облегчает ее практическое внедрение.

4. Разработанный новый метод лапароскопической эзофагокардиомиотомии снабжен пошаговыми рекомендациями по выполнению, с описанием возможных интраоперационных осложнений. Практически важным является то, что метод позволяет улучшить результаты операции, сократить сроки лечения и предупредить возникновение реахалазии в последующем.

5. Поскольку предложенные методики позволяют улучшить результаты хирургического лечения заболеваний эзофагокардиальной зоны, доступны, воспроизводимы, они могут быть рекомендованы к расширенному практическому применению в клиниках, занимающихся данным разделом хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопическая эзофагокрурофундопликация с миорегуляцией в сравнении со стандартной лапароскопической фундопликацией по Nissen позволяет достоверно снизить частоту интраоперационных осложнений и послеоперационной дисфагии, получить лучшие функциональные результаты операции и более высокое качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

2. Разработанный способ лапароскопической эзофагокардиомиотомии при ахалазии пищевода в сравнении со стандартной кардиомиотомией по Heller позволяет достоверно улучшить непосредственные результаты операции, облегчить течение послеоперационного периода, сократить сроки стационарного лечения и предупредить возникновение реахалазии в последующем.

3. Сочетание лапароскопических технологий с анатомо-функциональным подходом и интраоперационной регламентацией действий хирурга позволяет улучшить результаты лечения хирургических заболеваний эзофагокардиальной зоны.

Апробация результатов исследования. Основные результаты исследований были доложены:

1. На IV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти акад. JI.B. Полуэктова, г. Омск, 2010 г;

2. На Международной научной конференции «Диагностика, терапия, профилактика социально-значимых заболеваний человека». - Анталия, Турция, 16-23 августа 2010 г.;

3. На Международной научной конференции «Практикующий врач» Рим, Италия, 12-19 сентября 2010 г.;

4. На Международной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, г.Тамбов, 24 сентября 2010 г.;

5. На Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», Париж, 15-22 октября 2010 года.;

6. На Международной конференции «Новые лапароскопические хирургические технологии -2010» в г. Астане, Казахстан, 4-5 ноября 2010 г.;

7. На Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 11-12 ноября 2010 г.

8. На Всероссийской конференции хирургов и XVII съезде хирургов Дагестана, посвященных 90-летию члена-корр. АМН СССР, Заслуженного деятеля науки РФ и Дагестана, проф. Р.П. Аскерханова, Махачкала, 11-13 ноября 2010 г.;

9. На Международной научной конференции «Современные наукоемкие технологии», о. Тенерифе (Испания), 19-26 ноября 2010года;

10. На совместной научно - практической конференции коллектива сотрудников отдела восстановительной хирургии и интенсивной терапии Центра научно-клинических исследований и сотрудников хирургического отделения АО «Национальный научный медицинский центр» 14 июля 2011 г.;

11. На Международном конгрессе «Инновационные технологии и прогресс в медицине», г. Астана, Казахстан, 7-9 октября 2011 г;

12. На 1-м съезде Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов, 4-5 ноября 2011 года, г. Астана, Казахстан;

13. На совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО ТюмГМА Минзздравсоцразвития России, 15 декабря 2011 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений АО «ННМЦ» (г.Астана) и Акмолинской областной больницы №2 (г.Астана).

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре лапароскопической и инновационной хирургии факультета последипломного медицинского образования АО «Медицинский университет «Астана». Результаты работы используются при обучении врачей-хирургов, клинических интернов и ординаторов на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздравсоцразвития России

Личный вклад автора. Автором лично проведен обзор литературных источников по тематике исследования; выполнен анализ медицинской документации пациентов, статистическая обработка результатов и анализ полученных данных, а так же их представление. Автор принял личное участие в клиническом обследовании и лечении всех 200 пациентов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 47 работ, из них 13 - в изданиях, рекомендованных ВАК России для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получен патент на изобретение РФ № 2421155 от 20 июня 2011 г.; патент на изобретение РК № 69081 от 25 февраля 2010 года; и 4 свидетельства на авторское право в комитете интеллектуальной собственности РК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 304 страницах печатного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также списка литературы из 372 источников: 103 русскоязычных, и 269 - иностранных. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 111 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Диссертационное исследование проводилось на базе Национального научного медицинского центра (ННМЦ) Министерства Здравоохранения Республики Казахстан с февраля 2006 по март 2011 года. Дизайн диссертационного исследования был следующим: А. Тип исследования: первичный (данные «из первых рук»);

Б. Категория исследования: клиническое испытание (clinical trial) -проводились оперативные вмешательства в объеме лапароскопической трансхиатальной медиастиноскопической мобилизации пищевода и хиатопластики с фундопликацией с последующей оценкой результатов;

В. Тип клинического испытания:

По наличию контрольной группы, контролируемое;

По наличию рандомизации: нерандомизированное (невозможность рандомизации по техническим и этическим причинам);

По варианту сбора данных: продольное (проспективное);

По виду сравнения: сравнение параллельных групп с двумя независимыми выборками.

Критерии включения в исследование:

1. Наличие грыж ПОД различных размеров в сочетании с ГЭРБ;

2. Наличие приобретенного (ложного) короткого пищевода.

3. Мужчины и женщины, страдающие ГЭРБ, которым было показано оперативное антирефлюксное лечение.

4. Мужчины и женщины, страдающие ахалазией кардии 2-3 стадии (компенсированная и субкомпенсированная формы), которым было показано оперативное лечение АП.

Обязательным являлось добровольное согласие пациента на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

1. Наличие тяжелой дисплазии эпителия пищевода или малигнизация ПБ;

2. Рубцовые стриктуры пищевода;

3. Выявление истинного (врожденного) короткого пищевода;

4. Конверсия лапароскопической операции в открытую операцию;

5. Мужчины и женщины, страдающие ахалазией кардии 4 стадии (декомпенсированная форма), которым было показано оперативное лечение АП в объеме резекции пищевода или гастрэктомии;

6. Заболеваний других органов и систем, лечение которых могло бы повлиять на течение рефлюксной болезни;

Сравнительному анализу подвергнуты результаты обследования и лечения 200 больных с патологией круральной диафрагмы и эзофагокардиальной зоны в возрасте от 21 до 76 лет (средний возраст 49,9±12,3 года). Распределение больных по группам представлено на рис. 1.

В I группе все оперированные пациенты в зависимости от размеров хиатусного отверстия с целью их сравнения были разделены еще на две группы: А - (малые и средние ГПОД), п=30, и Б - (большие и гигантские ГПОД), п=45. Группу А в свою очередь разделили на группы: W1 - пациенты с малым расширением пищеводного хиатуса - до Зсм (2,5±0,6), n=4; W2 -пациенты со средним расширением пищеводного хиатуса - от 3-х до 5см (4,77±0,5), п=26. Группа Б также делилась на две группы пациентов: W3 - с большим расширением пищеводного хиатуса - от 5 см до 8 см (6,8±0,8), n=31; W4 - с гигантским расширением пищеводного хиатуса - 8 см и более (10,1±1,0), п=14.

Всего больных с патологией круральной диафрагмы и эзофагокардиальнойзоны (п=200) 1

Т

группа больные с ГЭРБ (п=72)

В - ЛТФМК (п=30)

малым расширением хиатуса до 3 см(п=4)

\Л/ 3 - с большим

расширением хиатуса от 5 до 8 см(п=31)

Г-ЛТФН (п=42)

V/ 2 - со средним расширением хиатуса от 3 до 5 см (п=2б;>

№4-с гигантским расширением хиатуса 8 см и более (п=14)

III группа - больные с ахалззией кардии(п=53)

Д-

лапароскопическая эзофагокарди омиотомия ¡п=24)

лапаротомная эзофагокардиэ миотомия Іп-29)

Д1 (п=15) без предшествующей балон ной пневмокардиомиотомии

Д2 (п=14) после балонной пневмокардиомиотомии

Рис. 1. Распределение пациентов в исследовании по группам

Сравнительному анализу во II группе подлежали больные, которым была выполнена лапароскопическая тотальная фундопликация. Все больные второй группы (п=72) по использованному методу фундопликации были разделены на две группы: основная (В) (п=30), где был использован разработанный метод лапароскопической тотальной эзофагокрурофундопликации - (ЛТФМК), контрольная (Г) (п=42), в которой применялась лапароскопическая тотальная фундопликация - (ЛТФН) типа Ниссена. Целью такого разделения на группы было сравнение результатов их применения с последующей оценкой, используя статистические методы анализа первичных данных.

В III группу нашего исследования были включены все больные, которым была выполнена эзофагокардиомиотомия по поводу ахалазии 2-3 стадии. Все

больные III группы (п=53) по использованному методу эзофагокардиомиотомии были разделены еще на две группы: основная (лапароскопическая) группа Д (п=29), где использован лапароскопический доступ (ЛЭКМТ), и контрольная (открытая) группа Е (п=24), в которой применялась открытая (лапаротомная) эзофагокардиомиотомия. В свою очередь, группа Д (п=29) была разделена на две подгруппы: Д1 (п=15) - где лапароскопическая операция выполнялась без предшествующей баллонной пневмокардиомиотомии, и Д2 (п=14), где лапароскопическая операция выполнялась после пневмокардиомиотомии.

В результате проведенного диссертационного исследования нами была разработана комбинированная классификации ГПОД, в основе которой лежат интраоперационные данные, и оценена её эффективность. В нашей классификации (таб. 1) отражены различия параметров ширины (Width) хиатусного отверстия: W0 - нормальная ширина хиатуса пищевода - до 1,5 см (расширение 0 степени); W1 - малое расширение ПОД - до 3 см (расширение 1 степени); W2 - среднее расширение, 3-5 см (расширение 2 степени); W3 -большое расширение хиатуса, от 5 см до 8 см (расширение 3 степени); W4 -гигантское расширение ПОД - более 8 см (расширение 4 степени). Следующий параметр классификации - укорочение пищевода (Short esophagus) - обозначен нами как SE: SE 0 - нет укорочения; SE I - укорочение пищевода до 4см; SE II - укорочение пищевода более 4 см.

Таблица 1

Комбинированная классификация грыж пищеводного отверстия

диафрагмы

Компонент классификации Краткое описание Расширенный вид классификации

Тип грыжи (Hernia Hiatus) HHI-3 1-й тип - аксиальный или скользящий; 2-й тип - параэзофагеальный или роллерный; 3-й тип - смешанный или комбинированный тип

Степень расширения грыжи (Width) W 0-4 \У0 - нормальная ширина хиатуса пищевода до 2-2,5 см; \У1 - малое расширение ПОД - до 3 см включительно (расширение 1 степени); \¥2 - среднее расширение - от более 3 см до 5 см включительно (расширение 2 степени); \УЗ - большое расширении хиатуса - от более 5 до 8 см включительно (расширение 3 степени); \У4 - гигантское расширение ПОД - более 8 см (расширение 4 степени)

Наличие укорочения пищевода (Short Esophagus) SE 0-2 БЕ 0 - нет укорочения пищевода; 8Е1 - укорочение не более 4-х см; 8Е 2 - укорочение более 4 см.

По нашим данным, наиболее частой формулировкой грыжевых параметров в области пищеводного отверстия диафрагмы у оперированных больных была НН I (card.); W3; SE 0. Это означало, что преобладали пациенты с аксиальной кардиального типа грыжей с большим расширением пищеводного отверстия диафрагмы и без укорочения пищевода. Таким образом, разработанная нами классификация позволяла кратко, но достаточно полно отразить параметры грыжевых образований в области пищеводного отверстия.

В применении специальных методов обследования больных, включенных в данное исследование, мы опирались на некоторые требования научного протокола по ГЭРБ и ГПОД Европейского общества эзофагеологов 2004 года (ESE № 140104), (Richter J., Сигал Е.И., 2004). Так, в качестве основных нами использовались следующие методы: рентгенологический, эндоскопический, морфологический, суточная рН-метрия, пищеводная манометрия, электромиография и статистический метод.

Для объективизации оценки времени эвакуации нами предложен собственный, новый метод исследования пищеводного клиренса. Он заключается в том, что натощак утром пациенту дают выпить 200 мл сульфата бария в соотношении с водой 1:1. На прием контраста давали от 30 до 45 секунд. После последнего глотка бариевой взвести отсчитывали 1 минуту и делали первый снимок, а затем через 5 минут выполняли второй снимок. При этом получали показатели одноминутного и пятиминутного пищеводного клиренса.

Рис. 2. Методика измерения бариевого столба при ахалазии пищевода

Такие снимки проводили до и после эзофагокардиомиотомии с определением высоты и ширины столба бариевой взвести. На снимках горизонтальными линиями наносили верхний и нижний уровень столба бария, а стрелками по бокам указывали его максимальную ширину, так как это показано на рис. 2.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием стандартных пакетов Microsoft Excel 2000, Biostat Стентона Гланца и программы «Statistica 6.0 for Windows» на персональном компьютере на основании общепринятых методов регрессионного, корреляционного, дисперсионного анализов, критериев Стьюдента, хи-квадрата, Z-критерия и других методов описательной статистики. При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц MS Excel 7.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проблемой для хирурга является выбор правильной лечебно-диагностической тактика во время проведения лапароскопической коррекции грыжевых образований в области пищеводного хиатуса. Поэтому, нами, на основе проведенного хирургического исследования разработан алгоритм хирургических действий при ГПОД. Целью разработки представленного ниже алгоритма (рис. 3) явилась систематизация нашего опыта, знаний и статистического анализа, полученных во время проведения данного диссертационного исследования, с пошаговыми и поэтапными рекомендациями для хирургов.

Начало лапароскопических антирефлюксных операций включало общие лапароскопические и специфические этапы антирефлюксных операций. При этом общие моменты включали: позиционирование операционной бригады и оборудования относительно пациента; выполнение пневмоперитонеума и установку троакаров. Специфические этапы антирефлюксных операций включали: установку печеночного ретрактора для ретракции левой доли печени; рассечение пищеводно-диафрагмальной связки; выделение ножек диафрагмы; взятие пищевода на держалку.

Основным критерием выбора вида хиатопластики являлся размер грыжевых ворот. Размеры хиатусного отверстия мы измеряли гибким металлическим инструментом «Гольдфингер» с нанесенными на него сантиметровыми метками. Замечено, что при одинаковых размерах пищеводного хиатуса щелевидное расширение грыжевых ворот было проще для проведения хиатопластики, чем округлое (чаще овальное). Виды хиатопластики, выполненные больным с грыжами ПОД, указаны в таб. 2.

¡Начало операции]

1. Позиционирование операционной бригады и оборудования относительно пациента;

2. Выполнение пневмоперитонеума и установка троакаров;

3. Установка печеночного ретрактора;

4. Рассечение пшцеводно-диафрагмалыюй связки;

5. Выделение ножек диафрагмы;

6. Взятие пищевода на держалку;__

7. Интраоперационная инструментально-визуальная оценка наличия укорочения пищевода;

Есть укорочение пищевода

Нет укорочения пищевода

8. Устранение укорочения;

CZJ

8а. Трансхиатальная диссекция

нередуцируемое

и мобилизация нижней трети ^ SE 2(>4см)

пищевода на опускание на не менее 3 см ниже диафрагмы

=>

редуцируемое • SE 1(<4см); SE 2(>4см)

86.

Удлиняющая операция Collis

V

9.Измерение хиатуса и выявление степени его расширения (норма до 1,5-2 см);

W1 (до 3-х см) ' (малое) ' W2 (ог 3-х до 5 см) (среднее) W3 (от 5 до 8см) (большое) W4 (от 8 см и более) (гигантекое)

ЩВД ОВД Нет натяжения (ЩХД) Есть натяжение (ОХД)

10.Хиатопластика

Односторонняя крурорафия 10в.Двут: сторонняя крурорафия 10 в. Комбинированная хиатопластика Юг. Ненатяжная хиатопластика

: ІОа.Передняя крурорафия 106. Задняя крурорафия

__&

11.Оценка состояния дна желудка;

-^эмёры дна ж^удк», ! Ммые раэмеры днаже.іудка, хорошая подвижность дна .,■...., | плохая иодаяжності? дшь спайки с селезенкой

^сг

її». Теїальщш фундопликацкр по | і2бі Парциальная фундопликация по Туне Имен

13. Завершение лапароскопической операции.

Рис. 3 Разработанный алгоритм хирургических действий при лапароскопическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

Таблица 2

Виды и число хирургических вмешательств у больных с грыжами пищеводного отверстия диафрагмы

Группа I Подруппы Вид хиатопластики

Передняя крурорафия Задняя крурорафия Двухсторонняя крурорафия Комбинированная хиатопластика (крурорафия +сетка) Ненатяжная хиатопластика (только сетчатый протез

Группа А п=30 \У1 п=4 2 2 - - -

4/2 п=26 3 23 - - -

Всего 5 25 - - -

Группа Б п=45 \УЗ п=31 - - 24 - 7

У/4 п=14 - - 5 7 -

Всего - - 29 7 9

Передняя крурорафия проведена только в 5 (16,7%) случаях в группе А. Она выполнялась на этапах освоения антирефлюксного метода при выраженном ожирении пациентов. Задняя крурорафия являлась наиболее предпочтительной при большинстве хиатопластик (25 или 83,3%) в группе А с малыми и средними дефектами хиатуса. При небольших и средних размерах ГПОД- \Vl-2, мы чаще - в 25 (83,3%) из 30 случаев группы А - выбирали заднюю крурорафию, которая, в отличие от передней, не деформировала условную ось пищевода. При больших щелевидных дефектах в подгруппе W3 проводили не только заднюю, но и переднюю крурорафию, создавая таким способом двухстороннюю крурорафию, которая выполнена в 29 (64,4%) случаях в группе Б. При \У4 с щелевидным дефектом мы ограничивались двухсторонней крурорафией, а при округлых грыжевых воротах мы выполняли комбинированную хиатопластику. Большие округлые хиатальные дефекты (ОХД) \УЗ и У/4, как правило, не могут быть сшиты между собой без натяжения, поэтому должна быть применена ненатяжная хиатопластика с использованием сетчатых эндопротезов (рис. 4).

Нами установлено, что при больших и гигантских грыжах формируемая на следующем этапе операции фундопликационная манжетка может выполнять не только антирефлюксную функцию, но и изолировать стенку пищевода от нежелательного контакта с сетчатым трансплантатом любого размера, примененном при комбинированной и ненатяжной хиатопластике. Поэтому

мы следили, чтобы сетка в дальнейшем полностью укрывалась стенкой дна желудка.

А- Размещение сетки Б - Изоляция пищевода от сетки

дном желудка

Рис. 4. Интраоперационная фотография этапа ненатяжной хиатопластики. 1 - пищевод; 2 - лоскут сетки на левой ножке диафрагмы; 3 - лоскут на правой ножке диафрагмы; 4 - задняя часть дна желудка, проведенная через ретроэзофагеальное окно; 5 - кардиальный отдел желудка.

Показаниями к применению сетчатых протезов мы считаем:

1. Гигантские размеры грыжевого отверстия с ригидными стенками;

2. Выраженное усилие при затягивании швов, наложенных на ножки диафрагмы, которое лучше определялось руками при интракорпоральном выполнении скользящего узла с применением нашего метода;

3. Необходимость наложения более 3-х швов для ликвидации дефекта между ножками диафрагмы;

4. Выявленная гипотрофия правой и левой ножек в сочетании с ГПОД.

По завершении хиатопластики, согласно нашему лечебно-диагностическому алгоритму, приступали к выбору и выполнению одного из методов фундопликации, базирующихся на данных дооперационной и интраоперационной оценки состояния пищевода и дна желудка. Различные виды фундопликаций представлены в таб. 3.

Чаще всего в обеих группах (в 23 (76,6%) случаях - в группе А, и 27 (60%) - в группе Б) нами применялась лапароскопическая тотальная фундопликация (Nissen), выполнение которой было возможным при условии нормальных размеров дна желудка, хорошей подвижности дна и отсутствии выраженного спаечного процесса с селезенкой. Тотальная фундопликация была особенно показана при использовании сетчатых имплантатов для полной изоляции стенки пищевода от инородного тела. Поэтому в таких случаях мы полностью

отказались от передней частичной фундопликации по Дору при КХ и НХ, и старались избегать применения задней частичной фундопликации при ненатяжной хиатопластике - НХ, при которой сетка располагалась вокруг пищевода.

Таблица 3

Характер н число выполненных антирефлнжсных операций

Вид лапароскопической антирефлюксной операции

частичная частичная тотальная

Группа Подгруппа передняя (Оог) задняя (ТоиреО фундопликация (Мвэеп)

А (п=30) \У1,п=4 3 1 0

\У2, п=26 3 0 23

Всего 6 1 23

Б (п=45) Ш, п=31 5 5 21

\¥4, п=14 1 7 6

Всего 6 12 27

Одним из важных факторов сравнения исследуемых групп пациентов, оперированных по поводу ГПОД, служила продолжительность операций. Этот показатель оказался статистически более значимым в группе Б, т. е. у пациентов с грыжами ПОД больших и гигантских размеров (156±12 мин. и 186±15 мин. соответственно; р<0,05).

Для оценки влияния на продолжительность операции сопутствующего грыже ПОД укорочения пищевода, нами была сравнена длительность операций с укорочением, по сравнению с вмешательствами без устранения укорочения. При этом, так же получена статистически значимая разница (2,7±0,9 и 3.2±0,9 соответственно (р<0,05)).

У 47 пациентов с укорочением, преимущественно подгруппы Б (25 из 28), мы сравнили длину укорочения и длину низведенного абдоминального пищевода до и после ЛТХММП. Использовав для сравнения парный критерий Стьюдента, мы получили статистически значимые различия в значениях до ЛТХММП (-3.1± 0.6 см) и после (2.75±1.3 см; г = -23.6, Р<0,001)).

В целом, хорошие непосредственные функциональные результаты были получены у всех больных. Большинство пациентов, прооперированных с ГПОД, избавились от типичной и атипичной симптоматики ГЭРБ. Благодаря использованию разработанного нами алгоритма хирургических действий, дифференцированных показаний к выбору методов хиатопластики и устранению укорочения пищевода рецидивов грыж ПОД, осложнений со стороны выполненных хиатопластик в обеих подгруппах нами не выявлено. Мы не наблюдали описанных случаев послеоперационной дислокации ГЭП выше диафрагмы или ущемления фундопликационной манжетки в хиатусном отверстии. Не было и летальных исходов среди оперированных не было, что в

целом указывает на безопасность антирефлюксных лапароскопических операций при соблюдении всех требований предоперационной подготовки, интраоперационных действий и послеоперационного ведения.

Интраоперационно, и в ближайшем послеоперационном периоде у 4 пациентов в группе А, и у 10 пациентов в группе Б получены следующие осложнения. На этапе выделения ножек диафрагмы в 4 случаях мы получили интраоперационное кровотечение из пищеводной ветви левой желудочной артерии (в 2 случаях), кровотечение из нижней диафрагмальной артерии и левой диафрагмальной вены (по одному случаю). Причиной кровотечения в 3-х из 4-х случаев явилась сложность диссекции, и грубое нарушение анатомических взаимоотношений при больших и гигантских грыжах в сочетании с выраженным ожирением. Кровотечение остановлено электрокоагуляцией зажимом и диссектором при использовании лапароскопического отсоса (аспиратора-ирригатора). Последнее условие является очень важным. При плохой работе аспиратора исчезает видимость операционного поля в течение нескольких секунд, что может привести к необходимости конверсии и/или значительной кровопотере. Отмечено по одному случаю одинофагии, диафрагматита, рекуренс-синдрома, диареи и расхождение швов фундопликационной манжетки. Последнее потребовало релапароскопии через 6 дней после операции, и повторного наложения манжетки.

Осложнения в раннем послеоперационном периоде чаще наблюдались в связи с выполненной фундопликаций. Так, наиболее часто после тотальной фундопликации наблюдалась дисфагия, не зависевшая от выбранного метода хиатопластиьси. В группе А с дисфагией было 4 пациента, а в группе Б - 7. Несколько большее абсолютное количество дисфагий при выполнении задней крурорафии объясняется наибольшим количеством выполненных хиагопластик по данному типу. Таким образом, послеоперационные осложнения могут быть получены не только на этапе интраоперационной мобилизации пищевода и хиатопластиьси, но и на завершающем этапе операции - фундопликации, и заключаются в возникновении транзиторной дисфагии. В пользу фундопликации как причины дисфагии явилось практическое отсутствие дисфагии в группах, где применены парциальные типы фундопликации.

Продолжительность послеоперационного пребывания у больных сравниваемых групп была следующая. В группе А данный показатель составил 6,2±1,6 койко-дней, а в группе Б - 6,9±2,9 койко-дней. Достоверной разницы не обнаружено (Р>0,05).

Критерием эффективности проведенных операций была не только объективная, но и субъективная оценка оперированными пациентами своего самочувствия до операции, и после операции в сроки 6 месяцев и более. При этом, анкетированию подверглись 14 пациентов из 30 в группе А, и 17 пациентов из 45 в группе Б. Результаты ответов на вопрос: «Как вы оцениваете результат операции на сегодняшний день - как хороший, удовлетворительный или неудовлетворительный?» были сопоставлены. Для сравнения результатов

в группах по оценке пациентами выполненных операций, мы использовали таблицу сопряженности с определением значения хи-квадрат. Полученное значение хи-квадрата, равное 0,16 при Р = 0,7 (Р>0,05) указывало на отсутствие статистической значимости различий в группах. Восстановление трудоспособности мы сравнили также по данным анкетного опроса через 6-12 месяцев после выполненных операций. На вопрос анкеты: «Как изменилась Ваша трудоспособность по сравнению с дооперационным состоянием: повысилась, не изменилась или снизилась?» мы выявили, что трудоспособность выросла в обеих группах: в группе А - у 26 (86,7%), а в группе Б - у 40 (88,9%). При анализе составленной для этих целей таблицы сопряженности данных выявлено, что статистически значимых различий роста трудоспособности в группах нет (х2=0,005, Р=0,9 (Р>0,05). Нетрудоспособным после операции себя не признал ни один из опрошенных.

Во вторую группу нашего диссертационного исследования мы отнесли 72 пациента с установленным диагнозом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, по поводу которой они были лапароскопичесьси прооперированы с использованием различных антирефлюксных операций. Нами разработан и внедрен в клиническую практику способ выполнения эзофагокрурофундопликации, на который получено свидетельство РК о государственной регистрации прав на объект авторского права № 1217 от 23 августа 2011 г. При разработанном методе операции диафрагмальные ножки в нижней половине ушитого хиатусного отверстия использовали для подшивания к ним дна желудка. Поэтому данную часть хиатуса не ушивали наглухо, а использовали с целью возможности миотонической регуляции создаваемой манжетки (рис. 5).

В Г

Рис. 5. Схема диафрагмальной крурорафии с уменьшением диастаза между ножками до пищевода. В) Крурорафия при ЛТФМК, Г) Крурорафия при ЛТФН. 1- шов на ножках диафрагмы, 2-правая диафрагмальная ножка, 3- левая диафрагмальная ножка, 4- отверстие в хиатусе вокруг пищевода. 5- пищевод, 6 - нижняя половина хиатального отверстия.

Рис. 6. Схема фиксации швами передней и задней стенки дна желудка.

В) Фундогогакация при разработанной ЛТФМК Г) Стандартная фундопликация при ЛТФН. 1- шов между ножками диафрагмы, 2-правая диафрагмальная ножка. 3- левая диафрагмальная ножка, 4- просвет пищевода, 5- пищевод, 6 - нижняя половина хиаталы-юго отверстия, 7- задняя часть дна желудка, 8- передняя часть дна желудка, 9- шов между задней частью дна и левой ножкой диафрагмы, 10 - шов между правой ножкой диафрагмы и передней стенкой дна желудка, 11 - фиксирующий шов между передней стенкой пищевода и фундопликационной манжеткой, 12 - шов между передней и задней стенками дна желудка при использовании метода Nissen.

После сшивания передней и задней частей дна желудка, с правой и левой ножками диафрагмы соответственно, формировали полную (тотальную) эзофагокрурофундопликацию с миорегулирующей функцией манжетки, которая в отличии от операции Nissen не являлась замкнутой, и не предусматривала прямого сшивания передней и задней стенок дна желудка между собой (рис. 6). Данную особенность и преимущество нашего способа наиболее полно можно продемонстрировать на следующем рис. 7.

Прохождение пищи через пищевод происходит за счет перистальтической волны, которая в норме может расширять пищевод в нижней трети до 2-3 см. Во время расширения пищевода перед эзофагокрурофундопликационной манжеткой срабатывал вышеотмеченный рефлекторный перифренальный механизм, с тормозящим нейромышечным действием на ножки диафрагмы, вызывая их релаксацию и обеспечивая свободное прохождение перистальтической волны до желудка. После прохождения перистальтической волны исчезало расширение пищевода, и соответственно исчезал тормозящий эффект рефлекторного перифренального механизма, что обеспечивало плотное смыкание стенок пищевода за счет восстановленного тонуса мускулатуры диафрагмальных ножек, которые, в свою очередь, натягивали фундопликационную манжетку в покое за счет собственного мышечного тонуса.

в г

Рис. 7. Схема миорегуляции манжетки. В) Возможность расширения пищевода и манжетки во время глотания при ЛТФМК и Г) Сдавление манжеткой пищевода во время глотания при ЛТФ; 1- шов между ножками диафрагмы, 2-правая диафрагмальная ножка, 3-левая диафрагмальная ножка, 4- просвет пищевода, 5- пищевод, 6 - нижняя половина хиатального отверстия, 7- задняя часть дна желудка, 8- передняя часть дна желудка, 9- шов между задней частью дна и левой ножкой диафрагмы, 10 - шов между правой ножкой диафрагмы и передней стенкой дна желудка, 11 — фиксирующий шов между передней стенкой пищевода и фундопликационной манжеткой, 12 - шов между передней и задней стенками дна желудка при использовании метода Nissen.

Применяя разработанную и стандартную операции, мы решали следующие задачи операции:

1. Устраняли грыжу ПОД путем выполнения передней и задней крурорафии (хиатопластики);

2. Восстанавливали зону высокого давления в дистальном пищеводе за счет фундопликации;

3. Восстанавливали абдоминальную позицию (не менее 2,5 см) дистального пищевода за счет интрамедиастинальной диссекции;

4. За счет выполнения 1-3 пунктов восстанавливали длину нижнего пищеводного сфинктера НПС (не менее 2 см);

5. Благодаря наличию толстого пищеводно-желудочного зонда на этапе пластики и интраоперационного контроля параметров крурорафии, сохраняли проходимость эзофагокардиального перехода.

Но в отличие от операции Ниссена, где переднюю и заднюю часть дна желудка сшивают друг с другом в виде нерегулируемого сдавливающего или свободного («болтающегося») кольца, при формировании тотальной фундопликационной манжетки по разработанному методу без сшивания передней и задней стенок дна друг с другом и с возможностью свободного расширения пищевода внутри размыкающейся манжетки при прохождении пищевого комка и последующего возврата в исходное состояние плотного смыкания стенок пищевода, обусловливало снижение вероятности нарушения

проходимости кардии, но вместе с тем отмечался полный регулируемый антирефлюксный эффект в промежутках между приемом пищи. В итоге, это обеспечивало получение новых качественных антирефлюксных результатов, которые можно охарактеризовать как:

Профилактика послеоперационной дисфагии и улучшение антирефлюксного механизма фундопликационной манжетки за счет свободного расширения пищевода внутри размыкающегося кольца манжетки при прохождении пищевого комка, и последующее ее обратное плотное мягкое смыкание за счет созданного эластичного регулятора натяжения из «спружинивающих» продольных мышц хиатуса пациента, т.е. взятых из собственной биологической ткани;

- Отсутствие сдавления пищевода под фундопликационной манжеткой;

- Профилактика расхождения швов манжетки за счет отсутствия грубого нерегулируемого натяжения фундопликационной манжетки;

- Надежная и гибкая фиксация фундопликационной манжетки с целью предотвращения аксиальной миграции абдоминального отдела пищевода с фундопликационной манжеткой при глотании, или во время возникновения рвоты;

- Снижение травматизации тканей за счет уменьшения количества швов на пищеводе и желудке в результате слияния процедуры фундопликации и хиатопластики;

- Повышение надежности хиатопластики при использовании собственного пластического материала в виде дна желудка, укрывающего хиатусное отверстие.

Основные результаты клинического и инструментального обследования оперированных пациентов подвергнуты статистическому анализу. Разность продолжительности выполненных операций была статистически не значима: в группе В операция продолжалась 2,3±0,5часа, а в группе Г 2,6±0,6часа (р>0,05). Так же не отличались группы по объему операционной кровопотери (35,7±17,2 мл и 57,9±70,1мл соответственно, р>0,05). Летальных исходов среди оперированных не было. Мы не увдели гнойных и тромбоэмболических осложнений, которых не удается избежать при использовании открытого доступа. Минимальная операционная травма и возможность ранней активизации пациентов — это характерная особенность лапароскопического доступа, которую мы отметили в своем исследовании.

Конверсий среди 72 наблюдений, вошедших во вторую группу данного исследования, не было. В группе «В» в 1 случае (3,3%) возникло интраоперационное осложнение в виде краевого ранения селезенки атравматической иглой, фиксированной в иглодержателе. Кровотечение остановлено электрокоагуляцией с дополнительным закрытием раны «Тахокомбом». В раннем послеоперационном периоде осложнений в данной группе не было. Вместе с тем, интраоперационно и в ближайшем послеоперационном периоде у 4 пациентов (9,5%) в группе Г получены следующие осложнения: расхождение швов фундопликационной манжетки (одно наблюдение), что потребовало релапароскопии и повторного

наложения манжетки; один случай поверхностного повреждения вагусных нервов при их выделении в условиях периэзофагита, с развитием клиники диареи, по 1-му случаю интраоперационного кровотечения из пищеводной ветви левой желудочной артерии и из левой нижней диафрагмальной вены, которые остановлены лапароскопически без перехода на конверсию.

Относительно послеоперационной дисфагии и рецидива рефлюкса следует отметить, что по современным представлениям, они относятся к послеоперационным функциональным нарушениям (побочным эффектам -side effect) антирефлюксных операций. Поэтому мы их в раздел послеоперационных осложнений не включили

Оперированные пациенты несколько раньше активизировались (вставали, ходили) в группе В — через 19,5±1,3 часов, в то время когда в группе Г - через 21,7 ±2,2 час (t = 4.9, Р = Р <0,01). В группе В показатель послеоперационного пребывания составил 5,0±1,1 койко-дней, а в группе Г 7,5±2,7 койко-дней. (t = 4,65; Р <0,01). Все это указывало на значительную статистическую значимость различий в группах по длительности послеоперационного пребывания в стационаре. Причиной такого различия была в первую очередь частая послеоперационная дисфагия в группе Г, когда пациенты испытывали дискомфорт, а некоторые - даже страх от невозможности принимать без затруднений жидкое питание. Поэтому более частые функциональные расстройства вызывали необходимость их коррекции, и более длительного нахождения в стационаре под врачебным наблюдением. В группе В послеоперационный период протекал более гладко.

Мы так же оценивали результаты антирефлюксных операций на основании субъективных ощущений и жалоб пациентов. Для этого послеоперационные данные изучались по специализированному опроснику качества жизни GERD-HRQL. Дисфагия 1 степени, но с прохождением твердой пищи в группе В наблюдалась у 2 пациентов, в то время как в срок 1 месяц в группе Г дисфагия наблюдалась у 18 (42,8%). К 3 месяцу отмечена тенденция снижения частоты дисфагии составившей в группе В 3,3% против 30,9% в группе Г. К 6 месяцам дисфагии в группе В не наблюдали, в то время когда в группе Г она сохранялась у 4 (9,5%) пациентов. К одному году жалоб на дисфагию не было в обеих группах.

Основным показателем неэффективности операции мы считали возврат изжоги, который не наблюдался в группе В, но встретился у 5 (11,9%) пациентов группы Г в срок 3 месяца после операции, и несколько участился к 6 месяцам и к 1 году по прошествии операции. К данным срокам в группе Г наблюдали послеоперационную изжогу у 6 (14,3%) пациентов. Это мы связываем со свободным выполнением манжетки, и отсутствием регулирующей роли мышечного компонента антирефлюксного клапана в группе Г, но который создавался у оперированных по разработанной методике в группе В.

Хорошие непосредственные функциональные результаты были получены у больных обеих групп. Большинство пациентов, прооперированных с ГПОД, избавились от типичной и атипичной симптоматики ГЭРБ. Вместе с

тем, при анализе результатов опроса пациентов выявлены различия в обобщенном показателе СгЕРЮ-ШКЗЬ (максимально лучший результат равен О, а наихудший результат - 50). Лучшие результаты на 3 месяц после операции получены в группе В - в среднем 5,2±0,7, где было наименьшее число жалоб после операции, против 9,2±0,7 в группе Г с большим числом жалоб. Примерно аналогичные результаты получены и через 1 год - 4,7±0,2 против 10,4 ±0,9 соответственно.

Для сравнения результатов в группах по градации У^яшк, мы использовали таблицу сопряженности с определением значения хи-квадрат. Наилучшие результаты были получены в группе В, где относительно большее число пациентов (100%) имели градацию по "У^юк 1 и 2 степени против 80,9% в группе Г. Данная статистически значимая разница (%2=4,6; Р=0,03) была связана так же в основном с более частыми случаями дисфагии и возврата рефлюкса. В одном случае у пациента группы Г выполнена повторная операция — релапароскопическая фундопликация по поводу расхождения швов на манжетке.

Большое значение в оценке результатов проведенных операций мы уделяли инструментальным методам обследования. В случаях послеоперационной дисфагии рентгенологически мы наблюдали задержку жидкого контраста от нескольких секунд до нескольких минут. Рентгенологически полного нарушения проходимости пищевода в послеоперационном периоде мы не наблюдали.

Таблица 4

Отдаленные результаты антирефлюксных операций при оценке по Л^ск

Градация результата Подгруппа В п=30 (ЛТФ с МК) Подгруппа Г п=42 (Мввеп)

Уівіск І-ІІ (отсутствие симптомов или легко корригируемые эпизоды проявлений ГЭРБ) 30 34

Уівіск ІІІ-ІУ (ежедневные симптомы ГЭРБ, требующие постоянного медикаментозного печения или повторной операции) 0 8

Х2=4,6; Р=0,03

Ценные сведения об эффективности антирефлюксных операций мы получили при эндоскопическом обследовании пациентов. При фиброэзофагогастродуоденоскопии через 4 недели после операции наблюдали снижение частоты и тяжести эзофагита в обеих группах. Через 1 месяц среди пациентов с эрозивной формой ГЭРБ эзофагит 1 стадии (БМ) или А) степени (ЬА) выявлен у 4 (17,4%) в «В» и у 7(20,6%) «Г» группы (Р>0,05). Через 6 месяцев в группе В явлений эрозивного эзофагита не выявлено, что свидетельствовало об устранении рефлюкс-эзофагита, и полном заживлении дефектов в слизистой оболочке пищевода. В группе Г так же отмечалась явная

положительная динамика в состоянии пищеводного эпителия, но у 6 (17,6%) пациентов через 6 и 12 месяцев мы наблюдали остаточные явления эрозивного эзофагита 1 стадии или А) степени (ЬА). Но данные проявления были

значительно меньшие, чем до операции, когда наблюдали 3-4 стадию (БМ) или С-О) степени (ЬА).

Оценивали после антирефлюксных операций восстановление нормального состояния ГЭСК по НШ Ь.О. При этом, если в группе В у 30 (100%) пациентов наблюдали 1-2 степень (нормальное) состояния ГЭСК, то в группе Г у 2 (4,8%) пациентов через 6 месяцев и через 1 год наблюдали 3"ю степень состояния ГЭСК в виде зияния кардии, что было связано со свободным наложением манжетки. По нашему мнению, отсутствие регулирующего механизма натяжения манжетки и относительно слабый мышечный слой дна желудка по сравнению с мышечным компонентом диафрагмальных ножек при разработанной антирефлюксной манжетки приводит через несколько месяцев, к «болтающейся» на пищеводе фундопликационной манжетке и является причиной рецидива изжоги.

Показатели манометрии в покое в группе В к 3 месяцу составили в среднем 14,6±0,9 мм рт. ст. против 11,3±0,7 мм рт. ст., а к 1 году 13,5±0,1 мм рт. ст. против 10,8±0,6 мм рт. ст. соответственно. Несмотря на то, что данный показатель после операции был выше показателя внутрижелудочного давления в два раза в обеих группах, разница между группами была в пользу «В» группы, и была статистически значима (Р<0,05).

В обеих сравниваемых группах восстанавливалось давление в нижнем пищеводном сфинктере до уровня, вдвое превышающего остаточное давление в желудке (не менее 12 мм рт. ст. в пищеводе против 6 мм рт. ст. в желудке). При этом градиент давления или коэффициент соотношения в1гутрижелудочного давления (ВЖД)/ внутрипищеводного давления (ВПД) с дооперационного значения 1,10±0,02 в группе В и 1,00±0,01 в группе Г - после операции составлял значение 2,0±0,2 в группе В и 2,0±0,3 в группе Г соответственно (Р>0,05).

Суточная манометрия в предоперационном периоде проводилась в первую очередь пациентам с неэрозивной (эндоскопически негативной) формой ГЭРБ. Данное исследование оказалось «истиной в последней инстанции» касательно установления диагноза неэрозивной ГЭРБ. В послеоперационном периоде 24-х часовая рН-метрия показала снижение до нормы обобщенного показателя БеМеез1ег до нормальных значений, составлявшего значения в обеих группах до операции более 50. При этом, не было статистически значимых различий в сравниваемых группах до операции (Р>0,05). Сложность проведения данного обследования заключалось в частом отказе пациентов от неприятной и длительной, на их взгляд, диагностической процедуры. Вместе с 3 пациентами в группе В и 4 пациентами в группе Г, которым был выставлен диагноз: ГЭРБ, неэрозивная форма, суточную рН-метрию провели еще 6 пациентам в группе В и 4 пациентам в группе Г, с установленным диагнозом: ГЭРБ, эрозивная форма.

До операции показатель общего времени с рН< 4 был более чем в два раза больше как в группе В так и в группе Г (р>0,05). При этом, до операции процент времени с рН<4 стоя был так же до полутора раз выше в обеих сравниваемых группах (р>0,05). А процент времени с рН<4 лежа в среднем у пациентов обеих групп до операции был выше нормы более четырех раз (р>0,05). После операции отмечено снижение показателя общего времени с рН< 4 до нормальных значений. В группе В он составил 3,6±2,0 против 4,2±3,1 в группе Г (Р <0,05). К нормальным значениям вернулись показатели процент времени с рН<4 стоя в группе В (8,1±6,8) и в группе Г (8,3±5,4) (Р>0,05), а так же послеоперационный процент времени с рН<4 лежа, в группе В (2,9±1,3) и в группе Г (3,4±3,2) Р<0,05.

Аналогичная картина наблюдалась до операции с показателем общего числа ГЭР с рН меньше 4. Как в группе В, так и в группе Г до операции выявлено увеличение числа ГЭР с рН меньше 4, в среднем, более двух раз по сравнению с нормой (р>0,05). Но после антирефлюксной операции данный показатель находился в нормальном диапазоне и составил для группы В 38,0±13,6, а для группы Г 43,9±9,1 (р <0,05).

Дооперационное число ГЭР продолжительностью больше 5 мшгут отмечалось в 3,5 раза больше нормы у пациентов обеих групп ( р >0,05). После операции оно составило для группы В 3,3±1,3 и 3,4±1,5 для группы Г соответственно (р>0,05). Дооперационное значение наиболее длительного эпизода ГЭР отмечалось одинаково в обеих группах 24,3±11,8 и 21,3±10,9, соответственно (р>0,05). В результате проведенных лапароскопических фундопликаций данный показатель сократился до 7,8±5,9 минут в группе В и до 8,8±6,9 минут в группе Г (р>0,05).

Превышение до операции значения индекса ВеМеез1ег уровня нормы составило величины, превышающие данную норму в 3,5 раза в обеих группах (р>0,05). Данный обобщенный показатель, рассчитываемый из шести вышеперечисленных параметров, указывал на хороший результат в группе В (12,1±4,4) и удовлетворительный результат в группе Г (14,6±5,8), и свидетельствовал о достаточно выраженном антирефлюксном эффекте в обеих сравниваемых группах. Вместе с тем, статистическая значимость различий (р<0,05), указывала на наилучший результат в группе В.

В III группу исследования были включены все больные, которым была выполнена эзофагокардиомиотомия по поводу ахалазии 2-3 стадии. С целью снижения вероятности развития реахалазии и послеоперационного рефлюкс-эзофагита, нами была разработана лапароскопическая внеслизистая эзофагокардиомиотомия с расширяющей эзофагокруропексией, оментопластикой и фундопликацией. Наш опыт выполнения внеслизистой эзофагокардиомиотомии позволил нам усовершенствовать данную процедуру. Так мы заметили, что слизистая пищевода сильнее растягивается, чем мышечная оболочка, а слизистая пищевода более прочна, чем слизистая желудка. Поэтому мы исходили из принципа: «Максимально растягивать, чем резать мышечные оболочки». Другое важное положение мы сформулировали как: «мышечная оболочка должна быть рассечена не менее чем на 2-х см ниже

и выше участка ахалазии». Исходя из этого принципа, длина миотомии достигала 7-8 см. Основная цель расширяющей эзофагокруропексии - это профилактика реахалазии в виду соединения краев мышечной оболочки пищевода в области миотомии. Края могут вновь соединиться за счет непосредственного контакта или через сформированный соединительнотканный рубец. Для расширяющей эзофагокруропексии выполняли следующие этапы операции. Используя нерассасывающуюся нить 2/0(пролен, этибонд), сшивали левую сторону края мышечной оболочки после продольной эзофагокардиомиотомии с левой ножкой диафрагмы (рис. 8 А). Этот момент разработанной операции принципиально отличался от предложенных ранее методик, где левую сторону миотомического разреза сшивали только с дном желудка. В силу подвижности дна желудка не исключается прямое соприкосновение миотомичесьсих краев пищевода, затем их срастание между собой и, соответственно, рецидив. При нашей методике соединение миотомических краев с анатомических позиций более прочной структурой в виде ножки диафрагмы исключает повышенную подвижность и, соответственно, сближение миотомических краев. Таким же образом сшивали правый край миотомии с правой ножкой диафрагмы (рис. 8 Б).

А Б

Рис. 8. Интраоперационная фотография расширяющей эзофагокруропексии. А) Сшивание левой стороны края мышечной оболочки с левой ножкой диафрагмы. Б) Наложение швов между правым краем миотомии и правой ножкой диафрагмы.

Большая длина миотомии требует обязательного укрытия стенкой желудка, а снижение кровоснабжения слизистой после оперативного вмешательства требует мероприятий по улучшению кровоснабжения и профилактике ишемизации стенки пищевода, которая сама может вызвать формирование рубцовой стриктуры. Для этого мы использовали жировую ткань, что так же ускоряет репарацию за счет богатства данной ткани плюрипотентными стволовыми клетками. Для этих целей мы применяли жировой подвесок со стороны верхней трети большой кривизны (рис. 9).

Рис. 9. Интраоперационная фотография. Использование жирового подвеска для укрытия эзофагокардиомиотомии. 1 - мышечная оболочка пищевода; 2 - слизистая оболочка пищевода 3 - аутотрансплантат из жировой подвески большой кривизны желудка; 4 -дно желудка.

В данном участке имеется анатомически постоянный участок с длинным и подвижным подвеском, который хорошо укладывается с расположенным рядом дном желудка при дальнейшем этапе операции. Следует подчеркнуть, что в отличие от использования пряди из большого сальника, подвесок из верхней трети большой кривизны не требует особых хирургических манипуляций с рассечением тканей и протяженной мобилизацией.

При большой длине миотомии выделение задней стенки пищевода для формирования ретроэзофагеального окна и использования в дальнейшем для фундопликации по Туне или Ниссен нежелательно, ввиду нарушения каркасности стенки пищевода. Для повышения каркасности, как уже было отмечено выше, мы подшиваем края мышечной оболочки к ножкам диафрагмы, что так же используем в дальнейшем для создания антирефлюксного механизма в виде эзофагомиокрурофундопликации. Схематично это выглядит следующим образом (рис. 10).

Нами проанализированы результаты применения усовершенствованной техники выполнения эзофагокардиомиотомии при ахалазии пищевода в лапароскопическом варианте выполнения, по сравнению со стандартной открытой техникой выполнения. Особое внимание при оценке результатов и их анализе уделено восстановлению проходимости, восстановлению потерянной массы тела, а так же вероятности рецидива заболевания и осложнению в виде послеоперационного рефлюкс-эзофагита. Немаловажное внимание было уделено сравнению травматичности лапароскопической и открытой операции. Основные результаты операций отражены в табл. 5.

Рис. 10 Схема эзофагомиокрурофундопликации. 1 - мышечная оболочка пищевода; 2 - швы между краем мышечной оболочки пищевода и левой ножкой диафрагмы; 3 - швы между краем мышечной оболочки пищевода и правой ножкой диафрагмы; 4 - левая ножка диафрагмы; 5 - правая ножка диафрагмы; 6 - аутотрансплантат из жировой подвески большой кривизны желудка; 7 - слизистая оболочка пищевода; 8 -дно желудка; 9 - круро-фундальные швы.

Как видно из данных таб. 5, продолжительность в группе с лапароскопическими операциями была достоверно меньшей (Р<0,001), чем в группе с лапаротомным доступом (96,0 ±18,2 минут против 129,0±27,8 минут). Это было связано с тем, что при лапароскопии не требовалось не только лапаротомии, но и диафрагмотомии, ни рассечения левой треугольной связки печени. Показателем меньшей операционной травмы явилось значение операционной кровопотери, которое при лапароскопии составило в среднем 87,0±7,4 мл против 279,0±56,1 мл при лапаротомном доступе (Р<0,001). В связи с применением видеоэндоскопической техники, увеличивающей обзор области оперативного воздействия, частота осложнений в виде интраоперационной перфорации полого органа снижена с 16,7% до 7,0% (Р<0,05).

Другим показателем операционной травмы явились сроки активизации пациентов (начало активного вставания с постели и хождения). При использовании лапароскопической технологии средний срок активизации составил 19,0±1,4 часов против 49,7±6,2 часов при лапаротомном доступе (р<0,05). Отсутствие большого разреза и ранние сроки активизации обусловили более ранние сроки выписки из стационара после лапароскопической операции - на 5,0±1,2 койко-день после операции против 9,9±1,9 койко-дней после лапаротомной операции.

Таблица 5

Основные результаты операций в сравниваемых группах

Послеоперационный показатель Сравниваемые группы Статистическая значимость различий между группами

Группа Д (лапароскопическая) (п=29) Группа Е (лапаротомная) (п=24)

Группа Д1 (п=15) Группа да (п=14) Всего в группе (п=29)

Продолжительность операции (в минутах) 89,2±16,1 102±24,4 96±18,2 (р<0,05) 129±27,8 г = -19,5 (р<0,001)

Интраоперационная кровопотеря (в мл) 81±6,2 94±8,1 87±7,4; (р>0,05) 279±56,1 1 = -28,1; (Р<0,001)

Сроки активизации (часы) 19,3±1,2 19,8±1,9 19,0±1,4; (р>0,05) 49,7±6,2 г = -25,3; (р<0,001)

Дисфагия через 6 месяцев после операции (число наблюдений) 1 1 2(6,9%); (р>0,05) 8(33,3%) Х2=3,8; (р=0,05)

Дисфагия через 12 месяцев (число наблюдений) 0 0 0 5(20,8%) Х2=4.45; (р=0,035)

Рефлюкс-эзофагит (число наблюдений) 0 1 1 (3,4%) 6(25%) /2=4,9; (Р=0,025)

Послеоперационный к/день 5,0±1,15 9,9±1,95 1 = -11,5; (р<0,001)

Кардинальным вопросом для больных с ахалазией пищевода является степень и сроки избавления от одного из наиболее главных симптомов заболевания - дисфагии. При использовании усовершенствованной методики эзофагокардиомиотомии через год после операции полностью (в 100% случаев) устранялись нарушения проходимости в области кардиоэзофагеального перехода по сравнению со стандартной методикой, где данный показатель составил значение 79,2% случаев от всех клинических случаев в группе Е (рис. 11).

Наличие дисфагии у 5 (20,83%) оперированных в группе Е имело две причины: в одном случае (4,2%) это было связано с неполным пересечением мышечных слоев кардии, которое потребовало выполнение серии пневмодилятаций, а в 4 (16,7%) случаях это связано с возвратом симптомов дисфагии (реахалазии) ввиду рубцевания области кардиомиотомии. В этих случаях так же была назначена баллонная пневмодилятация с удовлетворительным результатом.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

29 п 19

-

5

Без дисфагии С дисфагией

И тт Группа Д Группа Е

Рис. 11. Наличие и частота дисфагии через 1 год после кардиомиотомии

(число наблюдений, частота в %)

В результате восстановления проходимости пищевода и отсутствии в просвете жидкости и пищи обусловливали исчезновение регургитационного синдром в виде срыгивания, кашля и возникновения повторных аспирационных пневмоний. Несмотря на дооперационные различия в группах, исчезновение регургитационного синдрома было примерно одинаковым. Только в группе Е у 1(4,17%) пациента к 1 году сохранялся регургитационный синдром больше связанный с нарушением антирефлюксного барьера в области НПС.

ВЫВОДЫ

1. Авторская классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по типу грыжи, степени расширения пищеводного отверстия диафрагмы и укорочению пищевода позволяет дать исчерпывающую интраоперационную оценку и регламентировать действия хирурга.

2. Разработанный алгоритм хирургических действий позволяет исключить неудовлетворительные результаты операции. При наличии укорочения пищевода алгоритм обязывает к выполнению лапароскопической трансхиатальной мобилизации пищевода, в зависимости от размеров грыжи и формы грыжевых ворот - определяет выбор метода хиатопластики и крурорафии, обосновывает необходимость фундопликации.

3. Лапароскопическая эзофагокрурофундопликация по авторской методике позволяет достоверно снизить частоту интраоперационных осложнений (с 9,5% до 3,3%, р<0,05), и частоту послеоперационной дисфагии (через 1 месяц после операции с 42,8% до 6,6%, в срок 3 месяца с 30,9% до 3,3%, в срок 6 месяцев с 9,5% до 0%, р<0,05) в сравнении со стандартной лапароскопической тотальной фундопликацией по Nissen.

4. Антирефлюксный эффект эзофагокрурофундопликации превышает эффект стандартной тотальной фундопликации по Nissen через 1 год после операции как по данным суточной рН-метрии (обобщенный показатель DeMeester

31

составил 12,1±4,4 и 14,6±5,8 соответственно). По данным эндоскопического исследования отмечено достоверное уменьшение частоты послеоперационного эндоскопически позитивного рефлюкс-эзофагита с 25,0±6,7% до 3,4±3,3% (р<0,05).

5. Отмечены достоверно лучшие средние показатели интегральной оценки качества жизни по опроснику GERD-HRQL через 1 год после операции по авторской методике в сравнении с методикой Nissen (4,7±0,2 и 10,4±0,9 соответственно, р<0,001). Достоверно лучшие результаты обнаружены и при сравнение по шкале Visick (100% Visick I-II по авторской методике против 81% среди оперированных по Nissen, х2=4,6; Р=0,03).

6. Разработанный способ лапароскопической эзофагокардио-миотомии по сравнению со стандартной лапаротомной кардиомиотомией по Heller характеризуется меньшей продолжительностью операции (96,0±18,2 против 129,0±27,8 минут); достоверно меньшей кровопотерей (87,0±7,4 мл против 279,0±56,1мл); достоверно более ранней активизацией пациентов (19,0±1,4 часов против 49,7±6,2 часов); сокращением сроков послеоперационного лечения в стационаре (5,0±1,2 койко/дней против 9,9±1,9 койко/дней) и достоверным снижением частоты послеоперационных осложнений (6,9% против 58,3%).

7. Предложенный лапароскопический способ хирургического лечения ахалазии пищевода достоверно снижает частоту возникновения реахалазии с 20,8% до 0% (р<0,05). Обнаружены достоверно лучшие результаты эзофагокардиомиотомии по авторской методике при рентгенологической оценке пищеводного клиренса через 6 месяцев после операции (снижение высоты бариевого столба 5,9±0,1 см и 4,5±0,1 см соответственно, уменьшение ширины - 2,1±0,12 см против 1,5±0,10 см, р<0,05)

8. Дооперационная пневмокардиодилатация увеличивает вероятность повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка до 15,8% при последующем хирургическом лечении, поэтому при II и III стадиях ахалазии пищевода следует предпочесть хирургическое лечение без предшествующей пневмокардиодилятации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностического плана:

1. Для подтверждения неэрозивной (эндоскопически негативной) формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во всех случаях рекомендуем выполнение суточного рН-мониторирования пищевода.

2. Для объективной оценки степени исходных нарушений и результатов операции при ахалазии кардии рекомендуем использовать разработанный рентгенологический метод диагностики пищеводного клиренса.

Тактического плана:

1. Основным показанием к выполнению антирефлюксной операции рекомендуем считать пищевод Барретга и эрозивную форму гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенно с регургитационным синдромом, когда отсутствует стойкий и выраженный эффект от комплексного кислотосупрессивного медикаментозного лечения, а также при наличии внепищеводных атипичных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

2. В процессе выполнения лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы рекомендуем использовать преимущества разработанной нами комбинированной классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы и основанного на ней алгоритма, что позволяет четко определить объем и характер необходимой хирургической коррекции.

Технического плана:

1. Для измерения степени укорочения пищевода и размеров хиатусной грыжи рекомендуется использовать усовершенствованный гибкий металлический инструмент «Гольдфингер» с аксиальными метрическими метками.

2. Для ненатяжной хиатопластики рекомендуем выкраивать сетчатый имплантат размером 6 см х 11 см., с внутренним вырезом по типу «замочной скважины», с диаметром окна не менее 3 см, и ориентацией продольного разреза «замочной скважины» на диафрагме выше и спереди от пищевода.

3. Для комбинированной хиатопластики мы рекомендуем выкраивать полоску из сетчатого имплантата размерами 1 см х 3 см.

4. Рекомендуем производить отдельное сшивание сетчатого имплантата к правой и левой ножке диафрагмы проленовой нитью 2/0, и сшивать разрезанные края сетки между собой с образованием сетчатого кольца вокруг пищевода.

5. По причине частого сочетания грыжи пищеводного отверстия с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, и для изоляции сетчатого протеза от стенки пищевода рекомендуем хиатопластику всегда сопровождать выполнением фундопликации.

6. Для получения максимального антирефлюксного эффекта при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а также в целях снижения интра- и послеоперационных осложнений мы рекомендуем использовать разработанный способ эзофагокрурофундопликации с миотонической регуляцией манжетки.

7. Для калибровки фундопликационной манжетки рекомендуем вводить на этапе пластики толстый внутрипищеводный зонд (50-60 Бг).

8. Для снижения вероятности реахалазии и послеоперационного рефлюкс-эзофагита рекомендуем использовать разработанный метод лапароскопической внеслизистой эзофагокардиомиотомии с расширяющей эзофагокруропексией, оментопластикой и эзофагокрурофундопликацией.

9. Для безопасного рассечения мышечной оболочки пищевода и желудка рекомендуем придерживаться принципа «больше растягивать, чем разрезать».

10. Для снижения вероятности перфорации в случае использования электрокоагуляции рекомендуем использовать усовершенствованный инструмент для диссекции и рассечения мышечной оболочки пищевода в виде L-образного крючка с защитным диэлектрическим покрытием максимальной длины.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оспанов О.Б., Хасенов P.E., Елеуов Г.А., И.С. Волчкова. Лапароскопическая эзофагокардиомиотомия при ахалазии пищевода 2-3 стадии: усовершенствование хирургической техники выполнения и предварительные результаты // Сборник научных трудов IV межрегиональной конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти акад. РАМН, проф. Л.В Полуэктова. - Омск, 2009. - С.23-28.

2. Оспанов О.Б., Волчкова И.С., Елеуов Г.А. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: актуальность проблемы, эпидемиология и классификация // Клиническая медицина Казахстана.- 2009. - №3(16). - С.150-157.

3. Оценка антирефлюксной функции эзофагокрурофундопликации, как компонента операции при ахалазии пищевода, по данным суточной рН-метрии / Оспанов О.Б., Рахметов Н.Р., Елеуов Г.А., Волчкова И.С.// Наука и здравоохранение. - 2010. - №3- С.60-65.

4. Разработка и применение рентгенологического метода оценки пищеводного клиренса до после эзофагокардиомиотомии при ахалазии пищевода / Оспанов О.Б., Елеуов Г.А., Абдрахманова К.К., Волчкова И.С.// Наука и здравоохранение.- 2010,- №3.- С.44-53.

5. Суточная рН-метрия при стандартной фундопликации и с миотоническим компонентом /Оспанов О.Б., Волчкова И.С., Елеуов Г.А. и др. // Астана Медициналык Журналы. - 2010. - №4. - С.76-79.

6. Волчкова И.С. Оценка качества жизни пациентов с ГЭРБ после лапароскопических антирефлюксных операций // Астана Медициналык Журналы,- 2010. - № 4,-С.79-81.

7. Волчкова И.С., Оспанов О.Б. Лапароскопические фундопликации различного типа при лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) // Международный журнал экспериментального образования,- 2010. -№1.-С. 92-93.

8. Волчкова И.С., Оспанов О.Б. Метод интракорпорального прошивания и лигирования при лапароскопической фундопликации // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2010.- №9.- С.84.

9. Волчкова И.С. Сравнительная характеристика результатов хирургического лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. -2010. - №9. -С.46.

10. Волчкова И.С. Влияние размеров грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на вероятность развития укорочения пищевода // Современные наукоемкие технологии. - 2010. - №9.- С. 195.

11. Волчкова И.С. Результаты применения лапароскопических операций в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Материалы Междунар. научно-практ. конференции «Актуальные вопросы практического здравоохранения», посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова. Тамбов, 2010. -С.80-84.

12. Волчкова И.С. Сравнительная оценка результатов применения тотальной и парциальных лапароскопических фундопликаций при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Клиническая медицина Казахстана. - 2010. - №1 (17). - С.9-12.

13. Оспанов О.Б., Волчкова И.С., Елеуов Е.А. Хирургическое лечение ахалазии пищевода (обзор литературы) // Клиническая медицина Казахстана - 2010.- №1 (17)-С. 101-108.

14. Оспанов О.Б., Волчкова И.С. Патогенетические механизмы формирования грыж пищеводного отверстия диафрагмы с рефлюкс-эзофагитом // Вестник управления делами Президента Республики Казахстан. 2010,-№4,-С. 119-124.

15. Волчкова И.С. Усовершенствованный метод антирефлюксной операции при хирургическом лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вестник управления делами Президента Республики Казахстан. - 2010.- №3.-С. 53-57.

16. Волчкова И.С. Лапароскопические антирефлюксные операции при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: преимущества и недостатки (обзор литературы) // Медицина и экология. - 2010. - № 4. — С. 17-22.

17. Волчкова И.С. Лапароскопическая хиатопластика при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Валеология. - 2010.- №3. - С. 167-169.

18. Волчкова И.С. Сравнительная оценка результатов открытых и видеоэндоскопических операций у больных ахалазией кардии // Валеология. -2010. -№4.-С.167-170.

19. Волчкова И.С. Оценка результатов лечения больных после антирефлюксных операций // Вестник хирургии Казахстана. -2010. - №4 - С.

20.

20. Волчкова И.С., Оспанов О.Б. Влияние размеров грыжи пищеводного отверстия диафрагмы на вероятность развития укорочения пищевода // Современные наукоемкие технологии. - 2010. - № 9. — С. 195.

21. Волчкова И.С. Опыт клинического применения новой лапароскопической технологии при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Современные наукоемкие технологии. 2010.- №11. - С. 90.

22. Волчкова И.С. Современные подходы к хирургическому лечению грыж пищеводного отверстия диафрагмы сопровождающихся гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью // Валеология. - 2010. - №4. - С. 33-37.

23. Волчкова И.С. Оценка качества жизни пациентов после антирефлюксных операций с использованием опросника GERD-HRQL //

Материалы Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг». - Казахстан, Астана, 11-12 ноября

2010.-С. 185-186.

24. Электромиографическое обоснование применения разработанной лапароскопической тотальной фундопликации с миотоническим компонентом / Ибадильдина А.Х., Оспанов О.Б., Волчкова И.С., Исабаев Э.С. // Клиническая медицина Казахстана. - 2010. - №2 (18). - С. 9-10.

25. Сравнение антирефлюксной функции разработанной и стандартной лапароскопической эзофагокардиомиотомии с передней фундопликацией / Оспанов О.Б., Асабаев А.Ш., Волчкова И.С. и др.// Клиническая медицина Казахстана.-2010.- №2 (18)-С. 11-13.

26. Волчкова И.С. Хирургическое лечение ахалазии пищевода. // Сборник научных трудов Всеросийской конференция хирургов и XVII съезда хирургов Дагестана, посвященного 90-летию чл.-корр. АМН СССР, проф. Р.П. Аскерханова. -11-13 ноября 2010. - том 1. - С. 82.

27. Волчкова И.С. Эндоскопический метод исследования гастроэзофагеальной рефлюксной болезни до- и после операции // Астана Медициналык Журналы. - 2011. - №1. - С. 51-54.

28. Волчкова И.С., Оспанов О.Б. Прогностические параметры приобретенного укорочения пищевода при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. - 2011. - №3. - С. 147-148.

29. * Волчкова И.С. Комплексная сравнительная оценка эзофагокардиомиотомии при ахалазии кардии // Фундаментальные исследования. - 2011,- №10. - С. 49-52.

30. Ospanov О.В., Volchkova I.S. Intraoperative Measurement, Classification, And Abbreviated Description Of Hiatal Hernias.// The Internet Journal of Surgery.-

2011. - Volume 27. - Number 1. - URL www.ispub.com/iournal/the-internet-iournal-of-surgerv/volume-27-number-l

31. Ospanov O.B., Hasenov R.E., Volchkova I.S. Laparoscopic Total Fundoplication With Myotonic Crural Component: Surgical Technique And The Main Results. // The Internet Journal of Surgery. - 2011.- Volume 27. - Numb. 1. -URL www.ispub.com/iournal/the-internet-iournal-of-surgerv/volume-27-number-l

32. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы. / Оспанов А.Б., Асабаев А.Ш., Волчкова И.С. и др. // Материалы Международного конгресса «Инновационные технологии и прогресс». - Астана. - 7-9 октября 2011.- Клиническая медицина Казахстана.- 2011,- №3,4 (22,23). - С.212.

33. Лапароскопическая крурорафия и фундопликация, выполненная с использованием нового метода эндохирургического интракорпорального прошивания тканей./ Оспанов А.Б., Хасенов Р.Е., Волчкова И.С. и др. //Материалы Международного конгресса «Инновационные технологии и прогресс». - Астана. - 7-9 октября 2011.- Клиническая медицина Казахстана,-2011,-№3,4 (22,23).-С.213.

34. Сравнение клинических результатов при использовании лапароскопических фундопликаций различного типа / Оспанов А.Б., Хасенов P.E., Волчкова И.С., Карсакбаев A.C. // Материалы Международного конгресса «Инновационные технологии и прогресс». - Астана. - 7-9 октября

2011,- Клиническая медицина Казахстана.- 2011.- №3,4 (22,23). - С.216.

35. Влияние размера хиатусной грыжи на частоту приобретенного укорочения пищевода и на развитие пищевода Барретта при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. / Оспанов А.Б., Асабаев А.Ш., Волчкова И.С. и др. // Материалы Международного конгресса «Инновационные технологии и прогресс». - Астана. - 7-9 октября 2011.-Клиническая медицина Казахстана,- 2011.- №3,4 (22,23). - С.217.

36. * Волчкова И.С. Оценка результатов хирургического лечения грыж пищеводного отверстия диафрагмы // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №3. - С. 62-63.

37. * Оспанов О.Б., Волчкова И.С. Результаты эндоскопической оценки пищеводно-желудочного перехода при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни до- и после антирефлюксных операций // Медицина и образование в Сибири (электронное научное издание). - 2011. - №6. - URL http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text fiill.php?id=565

38. * Оспанов О.Б., Волчкова И.С. Результаты применения усовершенствованного метода рентгенологической оценки пищеводного клиренса после эзофагокардиомиотомии // Медицина и образование в Сибири (электронное научное издание). - 2011. - №6. - URL http://www.ngmu.ru/cozo/mos/article/text full.php?id=564

39. * Волчкова И.С. Способ рентгенологической оценки восстановления пищеводного клиренса после лечения ахалазии кардии // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №4. - С. 62-64

40. * Волчкова И.С., Оспанов О.Б. Хирургические аспекты лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: показания к операции и результаты применения лапароскопических фундопликаций различного типа // Медицинская наука и образование Урала. - 2011. - №4. - С.126-128

41. * Волчкова И.С. Показатели суточной рН-метрии при различных видах фундопликаций // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. -

2012.-том V,- №1. - С. 168-170

42. * Волчкова И.С. Способ и результаты рентгенологической оценки восстановления функции пищевода после лечения ахалазии кардии // «Современные проблемы науки и образования» (электронное научное издание). -2012.- №1. - URL: http://www.science-cducation.ru/101 -5395

43. * Волчкова И.С. Функциональная оценка результатов различных видов фундопликаций // «Современные проблемы науки и образования» (электронное научное издание). -2012,- №2. -URL: http://www.science-education.ru/102-5416

44. * Оспанов О.Б., Волчкова И.С. К обоснованию выбора методики лапароскопической фундопликации // «Современные проблемы науки и

образования» (электронное научное издание). -2012. - №2. - URL: http://www.science-education.ru/102-5894 .

45. * Абилов К.У., Волчкова И.С. Сравнительная оценка качества жизни пациентов после лапароскопических антирефлюксных операций // «Современные проблемы науки и образования» (электронное научное издание). -2012 - №2. -URL: http://www.science-education.ru/102-5895

46. * Волчкова И.С. Интраоперационный алгоритм при хирургическом лечении грыж пищеводного отверстия диафрагмы кардии // Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - №1. - С. 94-97

47. *Волчкова И.С., Оспанов О.Б. Современное состояние проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни// Медицинская наука и образование Урала. - 2012. - №1. - С.171-175.

* - публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ

Патенты и авторские свидетельства

1. Патент РФ на изобретение RU 2421155 С1. Способ хирургического лечения ахалазии пищевода / Оспанов О.Б., Оспанов Е.О., Волчкова И.С., Елеуов Г.А. / МПК А61В 17/00. - №2010105459/14; заявл. 15.02.2010; опубл. 20.06.2011;Бюл. №17

2. Патент PK на изобретение №69081. Способ лапароскопического лечения ахалазии кардии/ Оспанов О.Б., Волчкова И.С., Елеуов Г.А.; - №24208; заявл. 2010/0239.1; опубл. 25.02.2010.

3. Свидетельство о государственной регистрации прав на объект авторского права №1482. Лапароскопическое устройство для диссекции и рассечения мышечной оболочки пищевода при ахалазии / Оспанов О.Б., Волчкова И.С., от 29 сентября 2010 г.

4. Свидетельство о государственной регистрации прав на объект авторского права №1523. Комбинированная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы/ Оспанов О.Б., Волчкова И.С., от 8 октября 2010 г.

5. Свидетельство о государственной регистрации прав на объект авторского права №1217. Метод создания лапароскопической миотонической тотальной фундопликации / Волчкова И.С., Оспанов О.Б. от 23 августа 2011 г.

6. Свидетельство о государственной регистрации прав на объект авторского права №1218 Способ рентгенологической оценки восстановления пищеводного клиренса после лечения ахалазии кардии/ Волчкова И.С., Оспанов О.Б. от 23 августа 2011 г.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АП - ахалазия пищевода;

БС - бариевый столб в пищеводе;

ГПОД - грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;

ГЭП - гастроэзофагеальный переход;

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс;

ГЭРБ - гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;

ГЭСК - гастроэзофагеальный створчатый клапан (вЕРУ);

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

ЗК - задняя крурорафия;

КП - короткий пищевод;

КХ - комбинированная хиатопластика (крурорафия + аллопластика);

ЛАРО - лапароскопическая антирефлюксная операция;

ЛАРХ - лапароскопическая антирефлюксная хирургия;

ЛТФ - лапароскопическая тотальная фундопликация;

ЛТХММП - лапароскопическая трансхиатальная медиастиноскопическая

мобилизации пищевода;

ЛЭКМТ - лапароскопическая эзофагокардиомиотомия;

ННМЦ - Национальный научный медицинский центр;

НПС - нижний пищеводный сфинктер;

НХ - ненатяжная хиатопластика (сетчатым имплантатом);

ОХД - округлый хиатальный дефект;

ПБ - пищевод Баррета;

РК - Республика Казахстан

ХД - хиатальный дефект;

ХП - хиатопластика;

ЩХД - щелевидный хиатальный дефект;

ЬА - (Ьоэ Ап1§е1ез) - Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагитов

8М - (Зауагу-МШег) - классификация рефлюкс-эзофагитов

ВОЛЧКОВА ИРИНА СЕРГЕЕВНА

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭЗОФАГОКАРДИАЛЬНОЙ ЗОНЫ

14.01.17-Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 23.12.2011 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная.

Усл.печ.л.2,0. Тираж 100 экз. Отпечатано в типографии «Печатник» Лицензия ПД№ 17-0027

Актуальность темы. Неопухолевая патология эзофагокардиальной зоны в большей части представлена гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), различными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) и ахалазией пищевода (АП). В основе, что их объединяет это существенные анатомо-функциональные нарушения в эзофагокардиальной зоне [59,46].

Лапароскопическая хирургия позволила выйти на новый высокий технологический уровень проведения вмешательств на пищеводе и желудке [138, 339, 247]. Эндохирургическая технология в виде лапароскопической фундо-пликации (ЛФ), лапароскопической хиатопластики (ЛХ) и лапароскопической кардиомиотомии (ЛКМ) стремительно вытесняет травматичную лапаро-томную технологию выполнения данных вмешательств и по праву становится «золотым стандартом» [307].

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - наиболее частая причина развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни [187]. Хиатопластика, включающая методы от обычной диафрагмокрурорафии до использования сетчатых эксплантатов, является важной частью большинства антирефлюкс-ных операций [96]. Поэтому сочетание хиатопластики с фундопликацией ведет к хорошим функциональным результатам оперированных с ГПОД и ГЭРБ [57]. Однако, несмотря на это, до 15% оперированных больных после открытых и лапароскопических антирефлюксных операций (ЛАРО) вновь отмечают признаки рецидива заболевания [46, 227]. Причинами рецидивов заболевания и послеоперационных осложнений являются чаще всего прорезывание швов, наложенных для сужения пищеводного хиатуса и послеоперационное внутригрудное смещение абдоминальной части пищевода и желудка [326]. Актуальными становятся вопросы, касающиеся лапароскопической коррекции приобретенного укорочения пищевода и выбора оптимальных способов хиатопластики в зависимости от грыжевых параметров и профилактика рецидивов, особенно у больных с большими и гигантскими аксиальными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - одно из самых частых и многоликих заболеваний в гастроэнтерологии, проявляющееся пищеводными и внепищеводными симптомами. Установлено, что 10% населения европейских стран и США имеют различные проявления ГЭРБ [254]. Одной из причин неудовлетворительных результатов медикаментозного лечения ГЭРБ является дуоденальный компонент в желудочном содержимом, на появление которого не влияют препараты, подавляющие желудочную секрецию соляной кислоты. Кроме того, при сравнении результатов лапароскопического хирургического и медикаментозного лечения ГЭРБ препаратами из группы ингибиторов протонной помпы, выявлена предпочтительность лапароскопической коррекции в виду не только медицинской, но и экономической целесообразности [140].

Следует отметить, что многократные курсы неэффективной кислотосу-прессивной терапии приводят к позднему обращению пациентов в хирургическую клинику, зачастую с тяжелым рефлюкс-эзофагитом, осложненным кровотечением, пептической язвой, стриктурой пищевода или малигнизацией метаплазированного эпителия Барретта [97]. Единственным способом, позволяющим восстановить функцию кардиального сфинктера и, следовательно, устранить гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) с целью профилактики его осложнений, является выполнение антирефлюксных операций [84, 48]. Вместе с тем, результаты лапароскопических антирефлюксных операций при ГЭРБ не удовлетворяют полностью современным требованиям - осложнения наблюдаются до 17,2% случаев. Из них рецидив рефлюкса у оперированных пациентов наблюдается от 6-10% [245] до 15% [282], что вынуждает продолжать медикаментозное лечение в виду сохранения типичных и атипичных симптомов ГЭРБ, а в 3-6 % случаев необходимо выполнение повторных операций [79].

Таким образом, актуально стоит проблема разработки новых безопасных антирефлюксных лапароскопических методов хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, которые позволили бы снизить вероятность развития послеоперационных осложнений.

Ахалазия пищевода является предраковым заболеванием, при котором риск возникновения рака увеличивается в 33 раза [333]. Наиболее часто в международной хирургической практике применяется лапароскопическая модификация операции эзофагокардиомиотомии, известная под именем Е. Heller, существенным недостатком которой является частое возникновение рецидива заболевания до 36-50% случаев, что чаще всего связано с образованием рубца между краями пересеченных мышц с восстановлением их тонуса [60]. Другой сложной послеоперационной проблемой является возникновение недостаточности кардии с последующим развитием рефлюкс-эзофагита, которые многие авторы считают частым и тяжелым осложнением операции Е. Heller и находят его у 14—37% больных, несмотря на выполненную фун-допликацию [64]. Проблема хирургического лечения ахалазии заключается в несовершенстве хирургических методов коррекции нарушения проходимости пищевода в области ахалазии и отсутствии надежной профилактики послеоперационного рефлюкс-эзофагита.

Таким образом, неопухолевая патология эзофагокардиальной зоны в большей части, представленная гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, различными грыжами пищеводного отверстия диафрагмы и ахалазией пищевода, представляет собой нерешенную хирургическую проблему, требующая новых подходов и разработки альтернативных технологий для более физиологичной коррекции анатомо-функциональных нарушений в эзофагокардиальной зоне.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения заболеваний эзофагокардиальной зоны путем разработки новых лапароскопических методов коррекции анатомо-функциональных нарушений.

Для решения поставленной цели нами были определены следующие задачи исследования:

1. Разработать комбинированную классификацию грыж пищеводного отверстия диафрагмы по интраоперационным параметрам хиатусной грыжи

2. Обосновать алгоритм хирургических действий при лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы.

3. Разработать лапароскопический метод выполнения эзофагокрурофундо-пликации, и сравнить непосредственные результаты операций по данному методу с результатами стандартной фундопликации по Nissen.

4. Изучить в сравнительном аспекте функциональные результаты лапароскопической эзофагокрурофундопликации.

5. Провести сравнительную оценку качества жизни пациентов в отдаленном периоде после хирургического лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни по разработанной методике.

6. Разработать новый лапароскопический способ лечения ахалазии пищевода, и сравнить его непосредственные результаты с результатами стандартной кардиомиотомии по Heller посредством традиционной лапаротомии

7. Оценить отдаленные результаты лечения ахалазии пищевода посредством предложенного лапароскопического способа.

8. Обосновать нецелесообразность предоперационной пневмодилатации при ахалазии пищевода.

Объектами исследования выбраны грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, ахалазия пищевода, а предметом исследования стало хирургическое лечение данных заболеваний с использованием современной лапароскопической технологии и применением достижений в экспериментальной физиологии.

В диссертации использованы следующие научные методы исследования: изучение качества жизни с использованием опросника GERD-HRQL, клинический, рентгенологический, эндоскопический, с применением суточной рН-метрии, пищеводной манометрии, морфологический, статистический.

Теоретическая значимость и научная новизна исследования

1. Предложен новый метод лапароскопической внеслизистой эзофагокардиомиотомии с расширяющей эзофагокруропексией, оментопластикой и фундопликацией, позволяющий снизить вероятность развития реахалазии и послеоперационного рефлюкс-эзофагита (патент на изобретение РФ № 2421155 от 20 июня 2011 г).

2. Разработан и внедрен новый способ лапароскопической эзофагокрурофундопликации (свидетельство РК о государственной регистрации прав на объект авторского права № 1217 от 23 августа 2011 года).

3. Впервые выполнена сравнительная оценка результатов операций по разработанным авторским методикам. Получены новые данные о достоверном улучшении непосредственных и отдаленных результатов, и этим обосновано преимущество предложенных авторских методик.

4. На основе комплексного исследования результатов выполненных антирефлюксных операций с использованием современных диагностических методов (суточная рН-метрия, пищеводная манометрия, внутрипросветная эндоскопия, контрастное полипозиционное рентенологическое исследование) впервые установлена более высокая антирефлюксная эффективность эзофагокрурофундопликации с регулируемым натяжением антирефлюксной манжетки и миорегуляцией.

5. Разработана и предложена комбинированная интраоперационная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по типу грыжи, степени расширения пищеводного отверстия диафрагмы и укорочению пищевода (свидетельство РК о государственной регистрации прав на объект авторского права №1523 от 08 октября 2010 года).

6. Предложен алгоритм лапароскопического хирургического лечения больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы в зависимости от размера дефекта и наличия укорочения пищевода.

7. Для объективной оценки результатов операции предложен способ рентгенологической оценки восстановления пищеводного клиренса после лечения ахалазии кардии (свидетельство РК о государственной регистрации прав на объект авторского права №1218 от 23 августа 2011 года)

8. Обоснована целесообразность более раннего хирургического лечения ахалазии пищевода без предшествующих пневмодилятаций.

Практическая значимость исследования

1. Для практического применения в хирургии важными являются предложенная интраоперационная классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы, и основанный на ней алгоритм, что позволяет регламентировать действия хирурга во время операции, и выбрать оптимальный ее объем и способ.

2. Разработанная методика лапароскопической трансхиатальной медиастиноскопической мобилизации пищевода позволяет безопасно и полностью устранить укорочение пищевода.

3. Новая антирефлюксная методика операции позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, добиться наилучшего качества жизни оперированных пациентов. Методика детально описана и проиллюстрирована, что облегчает ее практическое внедрение.

4. Разработанный новый метод лапароскопической эзофагокардио-миотомии снабжен пошаговыми рекомендациями по выполнению, с описанием возможных интраоперационных осложнений. Практически важным является то, что метод позволяет улучшить результаты операции, сократить сроки лечения и предупредить возникновение реахалазии в последующем.

5. Поскольку предложенные методики позволяют улучшить результаты хирургического лечения заболеваний эзофагокардиальной зоны, доступны, воспроизводимы, они могут быть рекомендованы к расширенному практическому применению в клиниках, занимающихся данным разделом хирургии.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты исследований были доложены:

1. На IV Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии», посвященной памяти акад. Л.В. Полуэктова, г. Омск, 20 Юг;

2. На Международной научной конференции «Диагностика, терапия, профилактика социально-значимых заболеваний человека». - Анталия, Турция, 16-23 августа 2010 г.;

3. На Международной научной конференции «Практикующий врач» Рим, Италия, 12-19 сентября 2010 г.;

4. На Международной научно-практической конференции, посвященной 200-летию со дня рождения Н.И. Пирогова, г.Тамбов, 24 сентября 2010 г.;

5. На Международной научной конференции «Фундаментальные и прикладные исследования в медицине», Париж, 15-22 октября 2010 года.;

6. На Международной конференции «Новые лапароскопические хирургические технологии -2010» в г. Астане, Казахстан, 4-5 ноября 2010 г.;

7. На Центрально-Азиатской конференции «Современные инструменты обеспечения качества медицинских услуг», Астана, 11-12 ноября 2010 г.

8. На Всероссийской конференции хирургов и XVII съезде хирургов Дагестана, посвященных 90-летию члена-корр. АМН СССР, Заслуженного деятеля науки РФ и Дагестана, проф. Р.П. Аскерханова, Махачкала, 11-13 ноября 2010 г.;

9. На Международной научной конференции «Современные наукоемкие технологии», о. Тенерифе (Испания), 19-26 ноября 2010 г.

10. На совместной научно - практической конференции коллектива сотрудников отдела восстановительной хирургии и интенсивной терапии Центра научно-клинических исследований и сотрудников хирургического отделения АО «Национальный научный медицинский центр» 14 июля 2011 г.;

11. На Международном конгрессе «Инновационные технологии и прогресс в медицине», г.Астана, Казахстан, 7-9 октября 2011 г;

12. На 1-м съезде Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов, 4-5 ноября 2011 года, г. Астана, Казахстан;

13. На совместном заседании проблемной комиссии «Хирургия» и кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО ТюмГМА Минзздравсоцразвития России, 15 декабря 2011 г.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в работу хирургических отделений АО «ННМЦ» (г. Астана) и Акмолинской областной больницы №2 (г. Астана).

Результаты работы используются в учебном процессе на кафедре лапароскопической и инновационной хирургии факультета последипломного медицинского образования АО «Медицинский университет Астана».

Результаты работы используются при обучении врачей-хирургов, клинических интернов и ординаторов на кафедре хирургических болезней ФПК и ППС ГБОУ ВПО ТюмГМА Минзздравсоцразвития России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Лапароскопическая эзофагокрурофундопликация с миорегуляци-ей в сравнении со стандартной лапароскопической фундопликацией по Nissen позволяет достоверно снизить частоту интраоперационных осложнений и послеоперационной дисфагии, получить лучшие функциональные результаты операции и более высокое качество жизни пациентов в отдаленном периоде.

2. Разработанный способ лапароскопической эзофагокардиомиото-мии при ахалазии пищевода в сравнении со стандартной кардиомиотомией по Heller позволяет достоверно улучшить непосредственные результаты операции, облегчить течение послеоперационного периода, сократить сроки стационарного лечения и предупредить возникновение реахалазии в последующем.

3. Сочетание лапароскопических технологий с анатомо-функциональным подходом и интраоперационной регламентацией действий хирурга позволяет улучшить результаты лечения хирургических заболеваний эзофагокардиальной зоны.

Публикации по теме диссертации опубликовано 47 работ, из них 13 - в изданиях, рекомендованных ВАК России для опубликования основных научных результатов диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Получен патент на изобретение РФ № 2421155 от 20 июня 2011 г.; патент на изобретение РК № 69081 от 25 февраля 2010 года; и 4 свидетельства на авторское право в комитете интеллектуальной собственности РК.

266 ВЫВОДЫ

1. Авторская классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы по типу грыжи, степени расширения пищеводного отверстия диафрагмы и укорочению пищевода позволяет дать исчерпывающую интраопе-рационную оценку и регламентировать действия хирурга.

2. Разработанный алгоритм хирургических действий позволяет исключить неудовлетворительные результаты операции. При наличии укорочения пищевода алгоритм обязывает к выполнению лапароскопической трансхиатальной мобилизации пищевода, в зависимости от размеров грыжи и формы грыжевых ворот - определяет выбор метода хиатопластики и крурорафии, обосновывает необходимость фундопликации.

3. Лапароскопическая эзофагокрурофундопликация по авторской методике позволяет достоверно снизить частоту интраоперационных осложнений (с 9,5% до 3,3%), р<0,05), и частоту послеоперационной дисфагии (через 1 месяц после операции с 42,8% до 6,6%, в срок 3 месяца с 30,9% до 3,3%, в срок 6 месяцев с 9,5% до 0%, р<0,05) в сравнении со стандартной лапароскопической тотальной фундопликацией по Nissen.

4. Антирефлюксный эффект эзофагокрурофундопликации превышает эффект стандартной тотальной фундопликации по Nissen через 1 год после операции как по данным суточной рН-метрии (обобщенный показатель DeMeester составил 12,1 ±4,4 и 14,6±5,8 соответственно). По данным эндоскопического исследования отмечено достоверное уменьшение частоты послеоперационного эндоскопически позитивного рефлюкс-эзофагита с 25,0±6,7% до 3,4±3,3% (р<0,05).

5. Отмечены достоверно лучшие средние показатели интегральной оценки качества жизни по опроснику GERD-HRQL через 1 год после операции по авторской методике в сравнении с методикой Nissen (4,7±0,2 и 10,4±0,9 соответственно, р<0,001). Достоверно лучшие результаты обнаружены и при сравнение по шкале Visick (100% Visick I-II по авторской методике против 81% среди оперированных по Nissen, х2=4,6; Р=0,03).

6. Разработанный способ лапароскопической эзофагокардио-миотомиипо сравнению со стандартнойлапаротомнойкардиомиотомией по Heller характеризуется меньшей продолжительностью операции (96,0±18,2 против 129,0±27,8 минут); достоверно меньшей кровопотерей (87,0±7,4 мл против 279,0±56,1мл); достоверно более ранней активизацией пациентов (19,0±1,4 часов против 49,7±6,2 часов); сокращением сроков послеоперационного лечения в стационаре (5,0±1,2 койко/дней против 9,9±1,9 койко/дней) и достоверным снижением частоты послеоперационных осложнений (6,9% против 58,3%).

7. Предложенный лапароскопический способ хирургического лечения ахалазии пищевода достоверно снижает частоту возникновения реахала-зии с 20,8% до 0% (р<0,05). Обнаружены достоверно лучшие результаты эзофагокардиомиотомии по авторской методике при рентгенологической оценке пищеводного клиренса через 6 месяцев после операции (снижение высоты бариевого столба 5,9±0,1 см и 4,5±0,1 см соответственно, уменьшение ширины - 2,1±0,12 см против 1,5±0Д0 см, р<0,05)

8. Дооперационная пневмокардиодилатацияувеличивает вероятность повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка до 15,8% при последующем хирургическом лечении, поэтому при II и III стадиях ахалазии пищевода следует предпочесть хирургическое лечение без предшествующей пневмокардиодилятации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Диагностического плана:

1. Для подтверждения неэрозивной (эндоскопически негативной) формы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во всех случаях рекомендуем выполнение суточного рН-мониторирования пищевода.

2. Для объективной оценки степени исходных нарушений и результатов операции при ахалазии кардии рекомендуем использовать разработанный рентгенологический метод диагностики пищеводного клиренса.

Тактического плана:

1. Основным показанием к выполнению антирефлюксной операции рекомендуем считать пищевод Барретта и эрозивную форму гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, особенно с регургитационным синдромом, когда отсутствует стойкий и выраженный эффект от комплексного кислотосупрес-сивного медикаментозного лечения, а также при наличии внепищеводных атипичных проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

2. В процессе выполнения лапароскопической коррекции грыж пищеводного отверстия диафрагмы рекомендуем использовать преимущества разработанной нами комбинированной классификации грыж пищеводного отверстия диафрагмы и основанного на ней алгоритма, что позволяет четко определить объем и характер необходимой хирургической коррекции.

Технического плана:

1. Для измерения степени укорочения пищевода и размеров хиатусной грыжи рекомендуется использовать усовершенствованный гибкий металлический инструмент «Гольдфингер» с аксиальными метрическими метками.

2. Для ненатяжнойхиатопластики рекомендуем выкраивать сетчатый им-плантат размером 6 см х11 см., с внутренним вырезом по типу «замочной скважины», с диаметром окна не менее 3 см, и ориентацией продольного разреза «замочной скважины» на диафрагме выше и спереди от пищевода.

3. Для комбинированнойхиатопластики мы рекомендуем выкраивать полоску из сетчатого имплантата размерами 1 см х 3 см.

4. Рекомендуем производить отдельное сшивание сетчатого имплантата к правой и левой ножке диафрагмы проленовой нитью 2/0, и сшивать разрезанные края сетки между собой с образованием сетчатого кольца вокруг пищевода.

5. По причине частого сочетания грыжи пищеводного отверстия с гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью, и для изоляции сетчатого протеза от стенки пищевода рекомендуем хиатопластику всегда сопровождать выполнением фундопликации.

6. Для получения максимального антирефлюксного эффекта при гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни, а также в целях снижения интра- и по-слеоперационнных осложнений мы рекомендуем использовать разработанный способ эзофагокрурофундопликации с миотонической регуляцией манжетки.

7. Для калибровки фундопликационной манжетки рекомендуем вводить на этапе пластики толстый внутрипищеводный зонд (50-60 Бг).

8. Для снижения вероятности реахалазии и послеоперационного рефлюкс-эзофагита рекомендуем использовать разработанный метод лапароскопической внеслизистой эзофагокардиомиотомии с расширяющей эзофагокруро-пексией, оментопластикой и эзофагокрурофундопликацией.

9. Для безопасного рассечения мышечной оболочки пищевода и желудка рекомендуем придерживаться принципа «больше растягивать, чем разрезать».

10. Для снижения вероятности перфорации в случае использования электрокоагуляции рекомендуем использовать усовершенствованный инструмент для диссекции и рассечения мышечной оболочки пищевода в виде Ь-образного крючка с защитным диэлектрическим покрытием максимальной длины.