Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением 3 - 4-й степени

На правах рукописи

АМЕЛИНА МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМ 3-4 СТЕПЕНИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2005 г.

Работа выполнена в отделениях эндоскопической хирургии и хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии РАМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор Ю.И. Галлингер

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор О.Э. Луцевич доктор медицинских наук О.Г. Скипенко

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ -

Российский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится " / 2005 г. в 15 часов на заседании Диссертационного совета (К.001.027.01)

Российского научного центра хирургии РАМН по адресу: 119992, г. Москва, Абрикосовский пер., д.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦХ РАМН. Автореферат разослан "_"_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

член-корр. РАМН, профессор А.В. Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Желчнокаменная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний. Этой болезнью страдают от 6 до 15% взрослого населения (Алиев М.А. и со-авт., 1996; Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2000; Ветшев П.С. и соавт., 2000; Андреев АЛ., 2001; Бухарин А.Н., 2001; Галеев М.А. и соавт., 2001; Лейшнер У., 2001;). В этой группе больных 50,7% пациентов имеют избыточную массу теги (Потемин С.Н., 1998). Вот уже более 100 лет радикальным хирургическим методом лечения желчнокаменной болезни остается холецистэктомия. Однако, несмотря на кажущуюся простоту и легкость выполнения открытой холецистэктомии процент послеоперационных осложнений остается достаточно высоким - от 1-12% до 25-30%, а летальность в среднем составляет 2-6%, увеличиваясь при осложненных формах заболевания и у больных пожилого и старческого возраста (Вишневский А.А. и соавт., 1967; Милонов О.Б. и соавт., 1990; Рудин Э.П. и соавт., 1990; Кузин Н.М. и соавт., 1995; Савельев B.C. и соавт., 1995). Это вмешательство сопровождается значительной травмой передней брюшной стенки, что может привести к гнойным осложнениям со стороны раны в раннем послеоперационном периоде и формированию грыжи в последующем. Задача уменьшить операционную травму особенно актуальна у больных с ожирением, поскольку доступ к зоне операции у них более травматичен, а частота нагноений ран, эмболии легочной артерии, а также послеоперационных грыж значительно выше, чем у больных с нормальной массой тела (Петров В.П. и соавт. 1995; Glatti A. et al., 1994).

Значительный прогресс в хирургии желчнокаменной болезни в последние годы связан с внедрением лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Возрастающая популярность этого вида хирургического лечения объясняется меньшей травматично-стью, высокой эффективностью, относительно редким возникновением серьезных осложнений (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д.,1992; Луцевич О.Э., 1993; Федоров В.Д. и соавт., 1994; Федоров И.В. и соавт., 1998; Dubois E. et al., 1990; Crose E. et al., 1991; Olsen D. et al., 1991; Lotz G.W., 1992).

Лапароскопическая холецистэктомия в последнее время стала операцией выбора при хроническом калькулезным холецистите. Показания к ней значительно расширились, в том числе у больных с ожирением. Вместе с тем, как свидетельствуют данные литературы, до настоящего времени остается дискутабельным вопрос о выполне-

нии лапароскопической холецистэктомии у больных с высокими степенями ожирения. Ряд авторов считают ожирение относительным противопоказанием к ЛХЭ (Gadasz T.R. et al., 1991; Frazee R.S. et al., 1992) и лишь немногие считают возможным выполнение ЛХЭ у этой категории больных (Ревякин В.И. и соавт., 1995; Алиев М.А. и соавт., 1999; Сажин В.П. соавт., 1999; Philips E.H. et al., 1994; Unger S.W. et al., 1992). Остаются нерешенными вопросы о показаниях и противопоказаниях к лапароскопической холецистэктомии у больных с 3-4 степенью ожирения; недостаточно изучены интраоперационные и послеоперационные осложнения и причины их возникновения. Кроме того, имеется целый ряд вопросов технического характера, решение которых будет способствовать улучшению результатов лечения калькулезного холецистита у больных с ожирением.

Цель исследования: дать клиническую оценку лапароскопической холеци-стэктомии как метода лечения калькулезного холецистита у больных с ожирением 3-4 степени.

Задачи исследования:

1. Определить место лапароскопической холецистэктомии в лечении больных калькулезным холециститом при ожирении 3-4 степени.

2. Изучить особенности лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением 3-4 степени.

3. Разработать технические приемы, повышающие возможность выполнения лапароскопической операции у пациентов данной группы.

4. Изучить интра- и послеоперационные осложнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением 3-4 степени.

5. Разработать меры по профилактике и лечению интра- и послеоперационных осложнений.

Научная новизна.

На основе анализа клинических результатов дана подробная оценка лапароскопической холецистэктомии как метода хирургического лечения хронического кальку-лезного холецистита у больных с ожирением 3-4 степени. Проанализированы причины переходов на лапаротомию при лапароскопическом вмешательстве у данной категории больных.

Изучены особенности выполнения холецистэктомии лапароскопическим методом у больных с ожирением 3-4 степени и разработаны детали техники вмешательства начиная от момента наложения пневмоперитонеума до извлечения желчного пузыря из брюшной полости и ушивания ран передней брюшной стенки.

Проведен подробный анализ интраоперационных осложнений, причин их возникновения и определены мероприятия по их предупреждению и лечению. Изучены частота и характер специфических и неспецифических осложнений раннего послеоперационного периода у больных с избыточной массой тела, разработаны пути профилактики осложнений и внедрены лечебные мероприятия по своевременному их устранению.

Установлено, что у больных с ожирением 3-4 степени лапароскопическая холе-цистэктомия, как и у пациентов без выраженного ожирения, может сопровождаться различными, в том числе и очень серьезными интраоперационными осложнениями, которые могут потребовать экстренной лапаротомии.

Доказано, что лапароскопическая холецистэктомия является эффективным и малотравматичным вмешательством, позволяющим сократить частоту серьезных осложнений, уменьшить продолжительность пребывания больных в стационаре и потому может рассматриваться как основной метод хирургического лечения больных с хроническим калькулезным холециститом и ожирением 3-4 степени.

Практическая значимость работы.

На большом клиническом материале доказано, что применение лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением с 3-4 степенью, страдающих хроническим калькулезным холециститом, позволяет улучшить результаты лечения: уменьшить частоту серьезных осложнений, быстрее восстановить трудоспособность.

Определен комплекс мероприятий дооперационного обследования больных, позволяющий выявить у исследуемой группы различного рода функциональные и морфологические нарушения со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем, повышающих риск лапароскопического вмешательства.

Убедительно доказано, что при осложнениях желчнокаменной болезни со стороны общего желчного протока оптимальным является комбинированное лечение:

транспапиллярное восстановление адекватного желчеоттока и лапароскопическая хо-лецистэктомия.

Разработаны детали техники лапароскопической холецистэктомии у этой категории больных, что позволило снизить частоту возникновения осложнений во время операции и в послеоперационном периоде. Определены показания к дренированию брюшной полости и параумбиликальной раны по завершению операции.

Показано, что при успешном выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением 3-4 степени и наличии сопутствующей хирургической патологии может быть выполнена сочетанная операция как лапароскопическим, так и традиционным методом. Разработаны основные принципы послеоперационного введения больных в зависимости от их общего состояния и характера возникших интрао-перационных осложнений.

Внедрение в практику. Основные положения диссертационного исследования внедрены в практику работы отделения эндоскопической хирургии и отделения хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН.

Апробация диссертации. Основные положения диссертации были доложены на международной конференции хирургов, посвященной 80-летию проф. В.В. Виноградова (Москва, 2000), на 7 международном Московском конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003), на Всероссийской научно-практической конференции хирургов «Новые технологии в лечении желчно-каменной болезни, диагностика и показания к хирургическому лечению аневризм брюшной аорты» (Кисловодск, 2003), на 4 съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2004 год), на совместной научной конференции сотрудников отделений эндоскопической хирургии и хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ РАМН (19.12.2003).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 13 научных работ. Объем диссертации и ее структура. Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 133 отечественных и 122 зарубежных источников. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала

Первая лапароскопическая холецистэктомия в Российском Научном центре хирургии РАМН была выполнена в январе 1991 года. За прошедшие 12 лет эта операция в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы была предпринята более чем у 2870 больных с различными заболеваниями желчного пузыря. На этапе освоения методики ожирение 3-4 степени мы рассматривали как противопоказание к выполнению лапароскопической операции, но по мере накопления опыта вопрос о выборе вмешательства у подобных больных был пересмотрен. По нашему мнению, трехлетний опыт выполнения операции у больных с нормальной массой тела является вполне достаточным сроком для хорошего овладения техникой лапароскопического вмешательства. За период с января 1994 года по январь 2002 года лапароскопическая холецистэктомия была предпринята нами у 1615 пациентов. Из этого числа больных у 278 (17,2%) имелось ожирение 3-4 степени.

В настоящие время принято выделять 4 степени ожирения: 1 степень - избыток массы тела на 10-29% превышает нормальную массу тела, 2-я степень - на 30-49%, 3 степень - на 50-99% и 4 степень, если избыточный вес составляет более 100% нормальной массы тела (Большая Медицинская Энциклопедия, 1983). Для вычисления идеальной массы тела мы использовали таблицу MLIC (Metropolitan Life Insurens Company), которая основана на данных обследования более 5 миллионов жителей США. Идеальная масса тела рассчитывается на основания роста, пола, типа телосложения. В ней представлены минимальное и максимальное значение веса, причем эти колебания значительны — от 2 до 10 кг. В своих расчетах мы использовали максимальные значения веса и нормостенический тип телосложения.

Для определения степени ожирения мы использовали формулу, по которой необходимо из фактической массы тела вычесть нормальную и разделить полученный избыток на величину нормальной массы тела:

M-N

И =-х 100%,

N

где И - избыток массы тела в процентах, М - фактическая масса тела в кг, N - идеальная масса тела в кг.

С помощью этой формулы определилась степень ожирения исследуемых пациентов. Наши пациенты распределились следующим образом:

3 степень ожирения 268 (96,4%) больных

4 степень ожирения 10 (3,6%) больных

Масса тела у этих пациентов колебалась от 80 кг до 149 кг.

Возраст больных, страдающих хроническим калькулезным холециститом и ожирением 3-4 степени, колебался от 18 до 77 лет, причем в трудоспособном возрасте (от 18 до 60 лет) находились 202(70,86%) пациента Женщин было 272 (97,84%), мужчин - 6 (2,16%)

До поступления в РНЦХ РАМН 92 (33,1%) пациента перенесли ранее в общей сложности 119 различных операций на органах брюшной полости, грудной клетке и других органах. По одному вмешательству перенесли 64 (23%) пациента, остальные 28 (10,1%) - от 2 до 4 вмешательств на различных органах. Среди всех перенесенных операций наиболее серьезными и тяжелыми были операции на сердце у 4 (1,4%) больных. Всем больным операция на сердце была выполнена по поводу коррекции пороков сердца, причем у одной больной дважды. Различного рода операции на нижнем этаже брюшной полости ранее перенесли 103 (37,1%) пациента Среди наших пациентов не было больных, перенесших операции на верхнем этаже брюшной полости.

У 233 (83,8%) больных с ожирением 3-4 степени были выявлены сопутствующие терапевтические заболевания, причем у части пациентов они были сочетанными. Сопутствующие заболевания сердца и легких имели 147 (63,1%) пациентов. Среди них были больные с гипертонической болезнью (133), ишемической болезнью сердца (25), часть из них в прошлом перенесли инфаркт миокарда (4), с пороками сердца (2) в стадии компенсации, бронхиальной астмой (13), хроническим обструктивным бронхитом (5). Особое внимание мы уделяли этой группе больных, так как выполнение основных этапов ЛХЭ идет в условиях напряженного пневмоперитонеума, что может неблагоприятным образом сказаться на деятельности сердца и легких.

В исследуемой группе пациентов были выявлены сочетанные хирургические заболевания: варикозное расширение вен нижних конечностей - у 30 больных, пупочная грыжа - у 12, грыжа белой линии живота - у 1; паховая грыжа - у 1, узловой зоб -

у 13, миома матки - у 6, киста яичника - у 3, послеоперационные вентральные грыжи: после аппендэктомии - 2, после удаления матки из нижнесрединного доступа- 2; липома передней брюшной стенки - у 1.

Тщательное дооперационное обследование (клинико-лабораторные исследования, ЭКГ, исследование функции внешнего дыхания, рентгенография органов грудной клетки) было проведено всем больным. Обязательным исследованием для данной категории больных было ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. В предоперационном периоде всем больным, у которых имелись сопутствующие сердечно - сосудистые, легочные и эндокринные заболевания перед лапароскопической холецистэктомией проводился комплекс лечебно-диагностических мероприятий, направленных на коррекцию выявленных изменений. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ) в дооперационном периоде была выполнена 20 (7,2%) больным, в 15 случаях с папиллосфинктеротомией (ЭПСТ). В послеоперационном периоде ЭРПХГ и ЭПСТ была выполнена 3 (1,12%) пациентам.

Особенности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением 3-4 степени Для выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением 3-4 степени мы использовали основной набор аппаратуры фирмы «Karl Starz». В него входили: видеосистема (видеокамера, телемонитор), высокомощный источник света, инсуффлятор углекислого газа, электрохирургический блок, система для подачи и аспирации жидкости. Лапароскопическая холецистэктомия у данной группы больных выполнялась смешанным набором инструментов, основу которых составляли инструменты фирмы «Karl Starz», а дополняли их инструменты фирм "Ethicon"(CIIIA), "Auto-Sutш■e"(CШA), "Olympus"(Япония), "Крыло" (Россия), "Аксиома" (Россия).

Всем пациентам операцию проводили под эндотрахеальным наркозом с использованием ИВЛ и мышечных релаксантов.

Во время операции использовали позицию, когда больной лежит на столе с разведенными ногами, оперирующий хирург стоит со стороны промежности больного, 1-й ассистент - слева от больного, 2-й ассистент - справа от больного, операционная сестра - справа от больного ближе к ножному концу операционного стола. Аппаратуру размещали на 2-х стойках, телемонитор и видеосистему - на стойке справа от

головного края операционного стола, а инсуффлятор, источник света, электрохирургический блок и систему для подачи и аспирации жидкости - слева от ножного конца.

Наша работа показала, что лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением 3-4 степени является достаточно сложным оперативным вмешательством, каждый этап которого имеет свои технические нюансы, на которые, во избежание развития осложнений, необходимо обращать внимание. Лапароскопическая холеци-стэктомия у больных с избыточной массой тела состоит из тех же этапов операции, что и у пациентов с нормальной массой тела: наложения пневмоперитоума; введения троакаров; осмотра брюшной полости; выделения желчного пузыря из сращений с окружающими тканями; выделения, клипирования и пересечения пузырного протока и пузырной артерии; выделения желчного пузыря из ложа; удаления желчного пузыря из брюшной полости; ушивания апоневроза; контрольного осмотра брюшной полости; окончательного гемостаза; промывания; дренирования брюшной полости и пара-умбиликальной раны, ушивание ран передней брюшной стенки.

Для выполнения лапароскопического вмешательства мы, как и большинство хирургов, использовали 4 небольших разреза кожи передней брюшной стенки для проведения через них троакаров. Первым делали умбиликальный разрез кожи поперечно (чаще) или продольно (реже) на 0,5-1,0 см выше пупка. У больных с выраженным ожирением, по нашему мнению, параумбиликальный разрез лучше делать над пупком. Это обусловлено тем, что у большинства этих пациентов значительно выражен подкожно-жировой слой ниже пупка и при разрезе в этой зоне расстояние между умбиликальным и эпигастральным троакарами еще больше увеличивается и длины лапароскопа может не хватить для полноценного осмотра и работы в области гартма-новского кармана. После разреза кожи и подкожной клетчатки в области пупка переднюю брюшную стенку приподнимали к верху с помощью двух зажимов-цапок, наложенных на кожу в области пупочного кольца, и накладывали пневмоперитонеум. Трудности наложения пневмоперитонеума у больных с ожирением 3-4 степени, в основном связаны со значительным подкожно-жировым слоем передней брюшной стенки, когда затруднено введение в брюшную полость иглы Вереша для наложения пневмоперитонеума. У этой группы больных иглу Вереша мы рекомендуем вводить непосредственно над пупком, где толщина передней брюшной стенки в большинстве

случаев минимальна. У больных с избыточной массой тела, по нашему опыту, лучше использовать иглу Вереша длиной 15 см и более. Иглу Вереша вводили под углом 7080° по отношению к передней брюшной стенке, направляя ее кончик в сторону эпига-стрия или малого таза. При введении иглы Вереша очень трудно мануально определять проникновение дистального конца иглы в свободную брюшную полость. В связи с этим у пациентов данной группы обязательно проводили "водную" и "воздушную" пробы, и после введения ограниченного количества углекислого газа проверяли исчезновение печеночной тупости.

Другой особенностью выполнения лапароскопического вмешательства у больных с выраженным ожирением является то, что при внутрибрюшном давлении в 1012 мм рт. ст. у многих из них сложно создать необходимое свободное пространство в правом подреберье, и в этих случаях приходится применять пневмоперитонеум с более высоким давлением (14-15 мм рт. ст.). Давление в брюшной полости в большинстве случаев (84,9%) составляло 12-14 мм рт. ст. У 14 (5,0%) больных, чтобы увеличить пространство в брюшной полости и улучшить обзор в области шейки желчного пузыря давление увеличивали во время операции до 15 - 16 мм рт. ст. У 28 (10,1%) пациентов вмешательство проходило при давлении 8-12 мм рт. ст., из-за тяжелых сопутствующих заболеваний сердца и легких (таблица №1).

Таблица №1

Уровень внутрибрюшного давления у больных с ожирением 3-4 степени

Уровень Число больных

внутрибрюшного давления абс. %

8-10 мм рт. ст. 3 1,08

10-12 мм рт. ст. 25 8,99

12-14 мм рт. ст. 236 84,89

Более 14 мм рт. ст. 14 5,04

ИТОГО: 278 100

У одной пациентки с 3 степенью ожирения, попытка наложить пневмопе-ритонеум через параумбиликальный разрез не удалась из-за ранее перенесенных операций в малом тазу (2 кесаревых сечения), и игла Вереша введена в зоне эпигастрия. У 2 больных с 3 степенью ожирения игла Вереша и параумбиликальный троакар вводились не над пупком: в одном случае игла Вереша и пара-умбиликальный троакар вводились по средней линии на 6 см выше пупка из-за большого живота с нависающим жировым "фартуком". В другом случае из-за перенесенного ранее грыжесечения с иссечением пупка, игла и троакар вводились несколько выше послеоперационного рубца.

После того, как давление достигало заданных параметров, иглу Вереша, извлекали из брюшной полости и вводили 10-мм троакар винтообразным движением. У больных с избыточной массой тела, целесообразно использовать троакары длиной 12-15 см. У 2 больных из-за подозрения на спаечный процесс в области пупка (ранее больным выполнена пластика пупочной грыжи по Мейо), мы выполнили минилапаротомию (2-3 см) с последующей пальцевой ревизией и введением пластикового троакара фирмы "ЕШкоп" со специальной насадкой. Затем, с помощью лапароскопа, введенного через умбиликальный троакар, производили осмотр органов брюшной полости. У всей исследуемой группы использовали лапароскоп 30°.

Последовательность введения следующих трех троакаров может быть различна. У наших больных сначала вводили дополнительные 5-милиметровые троакары в правом подреберье, а затем 10-миллиметровый троакар в эпигаст-ральной области. Введение дополнительных троакаров производили под обязательным визуальным контролем с помощью лапароскопа. Это позволяет избегать повреждения внутренних органов и вовремя заподозрить осложнения. Кроме того, можно выбрать более удобные точки введения троакаров, особенно эпигастрального, что у больных с ожирением имеет особое значение. Так как у многих наших пациентов печень была увеличена в размерах за счет жировой дистрофии, дополнительные троакары мы вводили, ориентируясь на край правой доли печени и на анатомическое строение желчного пузыря по стандартным линиям или несколько смещаясь от них. Применялся принцип индивиду-

альной установки троакаров. Первым вводили 5-мм троакар по передне-подмышечной линии под небольшим углом к передней брюшной стенке по направлению к дну желчного пузыря. Второй 5-мм троакар направляли к области гартмановского кармана желчного пузыря. Последним вводили 10-мм эпигаст-ральный троакар также под визуальным контролем. Место кожного разреза и угол введения этого троакара зависят от размеров печени, локализации и выраженности круглой связки печени, уровня соединения печени с серповидной связкой, локализации шейки желчного пузыря. Эпигастральный троакар вводили через кожу строго по средней линии, а при прохождении через апоневроз троакар, как правило, смещали правее, так, чтобы в брюшной полости он выходил по правому краю круглой связки, по направлению к области шейки желчного пузыря после того, как желчный пузырь запрокинут кверху зажимом, введенным через дополнительный троакар.

У 5 больных с ожирением 3 степени потребовалось введение дополнительного пятого троакара. Причинами введения дополнительного троакара были: спаечный процесс в брюшной полости (2), хорошо выраженный большой сальник (2), выраженный спаечный процесс в области гартмановского кармана и камень пузырного протока (1). Точка введения дополнительного пятого троакара во всех случаях была по левой окологрудинной линии на 2-4 см выше пупка

Спаечный процесс разной степени выраженности между желчным пузырем и окружающими его органами был выявлен при лапароскопической холе-цистэктомии у 147 (52,88%) больных. Наиболее часто в спаечный процесс были вовлечены сальник - в 87 (82,01%) случаях, сальник и двенадцатиперстная кишка - в 17 (6,16%) случаях и только двенадцатиперстная кишка в 6 (2,16%) случаях. В 15 (5,40%) случаях желчный пузырь был целиком окутан сальником, в 22 (7,91%) случаях он находился в плотном инфильтрате, образованном соседними органами (сальник, желудок, двенадцатиперстная кишка, толстая кишка). Для выделения желчного пузыря из спаек дно желчного пузыря захватывали зажимом и приподнимали вместе с печенью вверх. Если сращения между пузырем и сальником были достаточно "нежными", пряди сальника механически снимали с желчного пузыря. При более плотных сращениях для их разделе-

ния, как правило, использовали электрохирургический крючок в режиме "резания" или ножницы. Все манипуляции производили непосредственно у стенки желчного пузыря. Если спаечный процесс между желчным пузырем и другими органами отсутствовал, после введения троакаров и осмотра брюшной полости сразу приступали к этапу выделения, клипирования и пересечения элементов шейки желчного пузыря.

Последовательность выделения пузырного протока и одноименной артерии может быть различной в зависимости от особенностей взаимного расположения. Методика выделения пузырного протока и пузырной артерии у больных с ожирением 3-4 степени существенно не отличается от методики выделения элементов шейки у больных с нормальной массой тела. Однако, у больных с ожирением, как правило, жировая клетчатка в области шейки желчного пузыря, гартмановского кармана и печеночно-двенадцатиперстной связки очень хорошо выражена, что не позволяет четко визуализировать определенные анатомические структуры и создает технические сложности на этом этапе. Для облегчения доступа к операционному полю оправдано использовать ряд приемов: поднимать головной конец операционного стола до 25-35° и поворачивать стол налево до 30°. Это способствует перемещению большого сальника и петель кишечника в нижние отделы брюшной полости, а печени - налево, что улучшает обзор в области вмешательства.

Рассечение листка брюшины в области шейки желчного пузыря и выделение из жировой клетчатки пузырного протока осуществляли с помощью электрохирургического крючка, тупфера и диссектора. Все манипуляции на этом этапе операции производили с максимальной осторожностью. Достаточным считали выделение пузырного протока на протяжении 8-10 мм. При этом мы никогда не стремились выделить пузырный проток до места его впадения в гепатикохоледох. Визуализация гепатикохоледоха представляется желательной, так как способствует более правильной ориентации и повышает уверенность хирурга в целостности магистральных желчных протоков. Однако, как говорилось ранее, у больных с ожирением в большинстве случаях это невозможно. В нашей работе у 206 (74,10%) больных гепатикохоледох не визуализировался из-

за жировой ткани, у 45 (16,19%) - визуализировался частично. У 17 (6,12%) пациентов - гепатикохоледох хорошо определялся на большом протяжении, причем у одной больной на операции было выявлено расширение гепатикохоледо-ха до 14 мм. В 9 (3,23%) случаях при выделении пузырного протока в нем были обнаружены конкременты - проток в месте нахождения конкрементов визуально был утолщен, при пальпации мягким зажимом пальпировалось плотное образование. В 3 случаях нам удалось сместить конкременты в шейку желчного пузыря, в 5 случаях одиночные конкременты были удалены из пузырного протока после надсечения протока ножницами над ними. Еще в одном случае у больной с эмпиемой желчного пузыря конкремент мигрировал в гепатикохоле-дох. После того как пузырный проток был выделен, на проток с помощью аппликатора накладывали клипсы. Мы использовали несколько вариантов наложения клипс. Наиболее часто, в 156 (58,2%) случаях, на пузырный проток накладывали 3 клипсы: 2 - на остающуюся часть протока, 1- на уходящую часть. В 3 (1,1%) случаях на проток были наложены 4 клипсы соответственно по 2 на остающуюся и на уходящую части пузырного протока. У 102 (38,1%) больных пришлось наложить 2 клипсы только на остающуюся часть пузырного протока, а уходящую часть перекрывать жестким зажимом. Только одну клипсу на остающуюся часть пузырного протока наложили еще 7 (2,6%) пациентам, уходящую часть так же захватывали жестким зажимом. Затем пузырный проток пересекали ножницами.

Выделение пузырной артерии чаще всего, особенно у больных с выраженной жировой клетчаткой в области печеночно-двенадцатиперстной связки, удобнее осуществлять после пересечения пузырного протока. Выделение пузырной артерии производили с помощью электрохирургического крючка. В нашей работе мы использовали несколько вариантов наложения клипс на пузырную артерию: 1 клипсу - использовали в 229 (85,4%) случаях; 2 клипсы (на проксимальную часть) - у 16 (6%) больных; 2 клипсы (по одной на каждую часть артерии) - у 11 (4,1%) больных; 3 клипсы на проксимальную часть артерии были использованы при повреждении артерии - у 1 (0,4%) пациентки. Затем после дополнительной коагуляции выше клипсы (или клипс) артерию пере-

секали электрохирургическим крючком вплотную у стенки желчного пузыря. В 11 (4,1%) случаях имелся рассыпной тип пузырной артерии, и веточки ее пересекали после коагуляции без предварительного клипирования.

Интраоперационная холангиография была выполнена у 1 пациентки. Показаниями к исследованию были: механическая желтуха при поступлении, подозрение на наличие конкремента в дистальной части гепатикохоледоха, неудачные попытки ретроградного контрастирования желчного протока.

Выделение желчного пузыря из ложа печени выполняли с помощью электрокрючка. Отделение тела желчного пузыря от печени начинали с поэтапного рассечения брюшины у места ее перехода с нижней поверхности печени на правую и левую стенки пузыря, начиная снизу. По мере выделения желчный пузырь все больше запрокидывали кверху. При необходимости производили коагуляцию тканей в области ложа, промывания над- и подпеченочного пространства. Перфорация желчного пузыря на том или ином этапе не была редкостью (27%). Конкременты, выпавшие из полости желчного пузыря, удаляли зажимом через эпигастральный троакар - у 6 больных.

В 250 (93,63%) случаях желчный пузырь из брюшной полости извлекали через параумбиликальный разрез после дополнительного рассечения апоневроза от 0,5 до 3,5 см. У 1 (0,36%) больной с ожирением 4 степени желчный пузырь был удален после дополнительной эвакуации желчи из просвета пузыря через эпигастральный троакар, так как в области пупка имелась выраженная жировая ткань. У 16 (6,01%) больных желчный пузырь удален через дополнительные разрезы, сделанные для выполнения симультанных операций на брюшной полости. Ушивание дефекта в апоневрозе у данной группы больных представляет собой некоторую сложность из-за выраженного слоя жировой клетчатки, особенно при небольшом кожном разрезе (до 2 см). Поэтому, во всех случаях края апоневроза захватывали зажимами, затем ушивали наглухо отдельными узловыми швами и производили визуальную и инструментальную ревизию.

Контрольный осмотр брюшной полости проводили у всех больных. На этом этапе операции по мере необходимости производили окончательный ге-

мостаз, промывание и дренирование брюшной полости. Операцию закончили дренированием в 134 (50,9%) случаях. Показаниями к дренированию брюшной полости были: выполнение операции по поводу эмпиемы или водянки желчного пузыря; наличие выраженного инфильтрата в области шейки желчного пузыря; сомнения в надежности клипирования пузырного протока и одноименной артерии; перфорация желчного пузыря с истечением желчи и выпадением конкрементов в брюшную полость; сомнения в надежности гемостаза при кровотечении из проколов передней брюшной стенки, из ложа печени; невозможность полной эвакуации промывных вод. В ряде случаев было сочетание нескольких причин. В 249 (89,6%) случаях в параумбиликальную рану устанавливали резиновый выпускник. Показаниями к дренированию параумбиликальной раны были: выраженная жировая клетчатка в области пупка; выполнение операции по поводу эмпиемы или водянки желчного пузыря; перфорация желчного пузыря с истечением желчи и выпадением конкрементов в брюшную полость; кровотечение из жировой клетчатки в области пупка. Операцию заканчивали извлечением под контролем лапароскопа всех троакаров, удалением углекислого газа, наложением кожных швов на все раны.

Результаты лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением 3-4 степени

Из 278 больных с хроническим калькулезным холециститом и ожирением 3-4 степени лапароскопическая холецистэктомия была выполнена у 267 (96,4%) пациентов. Среди них: при неосложненном калькулезном холецистите - у 229 больных, при водянке желчного пузыря у 17, при эмпиеме желчного пузыря - у 18, при сморщенном желчном пузыре - у 3 больных. По разным причинам в 11(3,96%) случаях пришлось перейти на операцию путем лапаротомии (таблица №2).

Таблица № 2

Причины перехода на лапаротомию

Причины

Количество

абс.

%

Рубцово-воспалительные изменения: 9 81,8

- выраженный рубцово-спаечный процесс между желчным пузырем и соседними органами 6

- рубцово-инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря 2

- пузырно-толстокишечный свищ 1

Сложная анатомическая ситуация X 9,1

Кровотечение из ткани печени 1 9,1

Всего И 100%

По нашим данным, частота перехода у больных с ожирением 3-4 степени на лапаротомию не превысила 4%, что не выше частоты этого показателя у пациентов с нормальной массой тела. Как показал наш анализ, грубые рубцовые и инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки были основной причиной перехода с лапароскопического способа вмешательства на холецистэктомию посредством лапаротомии у больных с ожирением 3-4 степени (у 9 пациентов). В исследуемой группе больных была обнаружена взаимосвязь между возрастом, длительностью анамнеза и количеством переходов на лапаротомию, которое значительно чаще возникала у больных старшей возрастной группы с длительным анамнезом (из 11 пациентов 8 больных были старше 60 лет). По нашему мнению, признаки, свидетельствующие о воспалительном процессе в желчном пузыре, выявленные при ультразвуковом исследовании, должны настораживать в отношении возможностей лапароскопического вмешательства у этих больных. Интраопераци-онное осложнение, которое привело к изменению способа вмешательства, наблюдалось у одной больной с ожирением 4 степени - кровотечение из ткани печени в области верхней трети ложа желчного пузыря. Мы считаем, необходимым подчеркнуть, что ни в одном случае ожирение не явилось причиной из-

менения способа вмешательства. Анализ нашего исследования показал, что лишь совокупность клинических и диагностических параметров позволяет прогнозировать возможность и эффективность лапароскопической операции.

Продолжительность лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением 3-4 степени в среднем составила 66,07 минут.

Интраоперационные осложнения возникли у 2 (0,72%) больных: кровотечение из ткани печени у больной с ожирением 4 степени - 1; кровотечение из пузырной артерии и прядей сальника у больной с 3 степенью ожирения - 1 (таблица №3).

Таблица № 3

Интраоперационные осложнения у больных с ожирением 3-4 степени

Количество

Характер осложнений -

абс. %

I Кровотечение из ткани печени в области ложа J ^ ^ желчного пузыря_

2. Кровотечение из пузырной артерии и прядей саль- ^ ^ ^ _ника_'_

ИТОГО 2 0,72

В первом случае интраоперационное осложнение возникло на этапе выделения желчного пузыря из ложа печени, остановить кровотечение в ходе лапароскопического вмешательства не удалось и было принято решение о переходе на лапаротомию. Другое осложнение (кровотечение из пузырной артерии и прядей сальника) было ликвидировано в ходе лапароскопической операции.

В раннем послеоперационном периоде осложнения отмечены у 15 (5,62%) пациентов (таблица №4), из них лишь у 9 (3,37%) больных они носили специфический характер, причем у 2 больных они были сочетанными: абсцесс подпеченочного пространства (1), инфильтрат подпеченочного пространства (4), абсцесс параумбиликальной раны (1), инфильтрат параумбили-кальной раны (4), острый панкреатит легкого течения (1). Абсцесс подпеченоч-ного пространства был ликвидирован с помощью пункции под контролем ком-

пьютерной томографии. Все остальные осложнения были ликвидированы с помощью консервативных мер.

У 6 (2,25%) больных развились неспецифические послеоперационные осложнения: кровотечение из верхних отделов ЖКТ -1; сегментарный ателектаз - 2; средне долевая пневмония - 1; тромбофлебит нижних конечностей - 1; обострение цистита - 1. Во всех случаях было проведено консервативное лечение с хорошим непосредственным результатом.

Таблица № 4

Послеоперационные осложнения лапароскопической холецистэктомии (п=15 (5,62%))

Характер осложнений Количество

Специфические

абсцесс подпеченочного пространства 1

инфильтрат подпеченочного пространства 4

абсцесс параумбиликальной раны 1

инфильтрат параумбиликальной раны 4

острый панкреатит 1

Неспецифические

кровотечение из верхних отделов ЖКТ 1

сегментарный ателектаз 2

среднедолевая пневмония 1

тромбофлебит нижних конечностей 1

обострение цистита 1

ВСЕГО 17

Летальных исходов в исследованной группе больных не было.

Одновременно с лапароскопической холецистэктомией 48 (17,98%) больным было выполнено 51 сочетанное оперативное вмешательство. Все больные были с 3 степенью ожирения. Лапароскопическим способом было произведено 9 сочетанных операций, традиционным способом - 42 операции. При этом 3 пациентам было выполнено по 2 сочетанных вмешательства как лапароскопических, так и традиционных. Решение о выполнении сочетанного вмешательст-

ва принимали только при успешном выполнении лапароскопической холеци-стэктомии.

Анализ результатов ближайшего послеоперационного периода показал, что у пациентов с ожирением 3-4 степени, перенесших лапароскопическую хо-лецистэктомию в связи с малой травматичностью операции этот период протекает достаточно легко. При выполнении операции без каких-либо осложнений назначались спазмолитические препараты (но-шпа, баралгин) и обезболивающие средства (анальгин, максиган), разрешался ранний прием жидкости и пищи (на 2 сутки) и активное поведение (повороты в постели - 1 сутки, ходьба по палате - 2 сутки). Время послеоперационного пребывания таких больных в клинике составило в среднем 6,6 дней.

Результаты нашего исследования показали, что лапароскопическая хо-лецистэктомия у больных с ожирением 3-4 степени является эффективным хирургическим методом лечения больных с хроническим калькулезным холециститом, она сопровождается небольшим числом серьезных интра- и послеоперационных осложнений, имеет хороший косметический эффект, в связи с ее малой травматичностью, дает возможность быстрого восстановления активной трудовой и физической деятельности и может быть рекомендована для внедрения в широкую хирургическую практику.

ВЫВОДЫ:

1. Лапароскопическая холецистэктомия успешно выполняется у 96,4% больных, страдающих хроническим калькулезным холециститом и ожирением 34 степенью, и может являться основным методом хирургического лечения для этой категории пациентов.

2. Основной причиной изменения способа вмешательства у 3,6% больных с высокой степенью ожирения является выраженный рубцово-спаечный процесс вокруг желчного пузыря или в области его шейки.

3. У больных с ожирением 3-4 степенью лапароскопическая холецистэктомия имеет свои технические особенности на всех этапах вмешательства, знание и

использование которых позволяет улучшить результаты эндоскопического лечения калькулезного холецистита.

4. У подавляющего числа (84,9%) больных с выраженным ожирением лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена при внутрибрюшном давлении 12-14 мм рт. ст. Только у 5% пациентов возникла необходимость в более высоком внутрибрюшном давлении - 14-16 мм рт.ст.

5. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением 3-4 степени является безопасным методом и сопровождается небольшим числом интраопе-рационных осложнений. Серьезные осложнения наблюдались только у 2 (0,72%) больных, при этом в одном случае потребовался переход на ла-паротомию.

6. Ближайший послеоперационный период у больных с ожирением 3-4 степени сопровождается небольшим числом инфекционных осложнений со стороны брюшной полости и параумбиликальной раны - 3,37%.

7. Малая травматичность операции и благоприятное течение послеоперационного периода позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Больные с хроническим калькулезным холециститом и ожирением 3-4 степени должны подвергаться тщательному дооперационному обследованию. При выраженных изменениях со стороны органов дыхания и кровообращения вопрос о выполнении лапароскопической холецистэктомии необходимо решать в каждом конкретном случае отдельно после консультации с необходимыми специалистами.

2. При диагностированной до операции патологии со стороны гепатикохоледо-ха (стеноз БДС, холедохолитиаз) следует первым этапом выполнить эндоскопическую коррекцию желчеоттока; вторым этапом - провести лапароскопической холецистэктомии.

3. Для обеспечения хорошего доступа к подпеченочному пространству у больных с ожирением 3-4 степени необходимо максимально поднять головной

конец стола и повернуть его плоскость налево. Использование лапароскопа 30° улучшает возможность хорошего обзора зоны шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. В случаях, когда толщина передней брюшной стенки превышает 8-10 см, целесообразно использование троакаров длиной 12-15 см. В некоторых случаях для отведения поперечно-ободочной кишки, сальника и антрального отдела желудка оправдано введения 5-го троакара.

5. У больных с ожирением 3-4 степени в большинстве случаев пузырный проток, пузырная артерия и гепатикохоледох прикрыты достаточно большим слоем жировой клетчатки и не определяются визуально, поэтому все манипуляции в этой зоне следует проводить с максимальной осторожностью. Клипирование и коагуляцию тканей осуществлять только при полной уверенности в правильной идентификации анатомических структур.

6. При возникновении кровотечения из пузырной артерии и ее ветвей, из ткани печени необходимо последовательно осуществлять мероприятия, направленные на быстрое и безопасное достижение гемостаза. В случае их неэффективности следует переходить на вмешательство посредством лапарото-мии.

8. При возникновении в ходе лапароскопической операции таких осложнений как кровотечение, перфорация желчного пузыря, под- и надпеченочное пространство следует тщательно промывать с использованием антисептических растворов и, как правило, завершить вмешательство дренированием брюшной полости. У больных с ожирением 3-4 степени необходимо дренировать параумбиликальную рану. Эти мероприятия уменьшают частоту воспалительных послеоперационных осложнений.

9. С целью уменьшения числа послеоперационных осложнений у больных с выраженным ожирением после лапароскопического вмешательства целесообразна ранняя активизация пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с алиментарным ожирением 3-4 степени //

В кн.: «3-й Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии». - Москва.- 1999. - с. 70-72 (В соавт. с Ю.И. Галлингером, А.А. Мовчуном, В.И. Карпенковой)

2. Эндоскопическое лечение калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом и

папиллостенозом //В кн.: «Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны», посвященной 80-летию проф. В.В.Виноградова - Москва - 2000. - с. 140-141 (В соавт. с Ю.И.Галлингером, М.В. Хрусталевой, В. К. Карпенко вой)

3. Эндоскопическая хирургия калькулезного холецистита у больных с ожирением 3-4 степени // В кн.: «Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны», посвященной 80-летию проф. В.В.Виноградова - Москва - 2000. - с. 137-138 (В соавт. с Ю.И.Галлингером, В.И.Карпенковой)

4. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением 3-4 степени: особенности и

осложнения // Материалы 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва - 18-20 апреля- 2001. - с. 150-152 (В соавт. с Ю.И.Галлингером, В.И.Карпенковой)

5. Первый опыт лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением 3-4 степени //

Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №15 Материалы седьмой российской гастроэнтерологической недели. - Москва - 29 октября -2 ноября - 2001. - с. 90 (В соавт. с Ю.И.Галлингером, В.И. Карпенковой)

6. Эндоскопические методы лечения желчнокаменной болезни у больных с ожирением // «Эндоскопическая хирургия». Тезисы докладов Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва - 2002. - №2. - с. 26 (В соавт. с Ю.И. Галлингером, М.В. Хрусталевой, В.И.Карпенковой)

7. Результаты лапароскопической холецистэктомии // «Эндоскопическая хирургия». Тезисы докладов Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. - Москва - 2002. - №2. -с. 25 (В соавт. с Ю.И.Галлингером, В.И.Карпенковой)

8. Изучение возможности применения эндоскопических методов диагностики и лечения нарушений желчеоттока до и после лапароскопической холецистэктомии // В кн. «Итоги» Результаты научных исследований по программной тематике. Выпуск 8. РНЦХ. РАМН.

2002. - с. 67-72 (В соавт. с Ю.И.Галлингером, М.В. Хрусталевой, В.И.Карпенковой)

9. Ошибки и опасности лапароскопической холецистэктомии // Материалы 7-го Московского

международного конгресса по эндоскопической хирургии. — Москва - 14-15 апреля -

2003. - с. 99-101 (В соавт. с ЮИ.Галлингером, В.И.Карпенковой)

10. Лапароскопическая холецистэктомия: возможности, преимущества и недостатки //Материалы всероссийской научно-практической конференции хирургов. - Кисловодск - 29-30 мая - 2003. - с. 9 (В соавт. с Ю.И.Галлингером, В.И.Карпенковой)

11. Эндоскопическая хирургия калькулезного холецистита у больных с ожирением 3-4 степени // Материалы 2-го конгресса хирургии Казахстана. Малоинвазивная хирургия (эндоскопическая, эндоваскулярная, пункционная). - Алматы. - 17-19 сентября - 2003. - с. 9597 (В соавт. с Ю.И.Галлингером, В.И.Карпенковой)

12. Результаты выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением 3-4 степени // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология (Материалы 4-го Российского съезда гастроэнтерологов). № 1. - 2004. - с. 197-198 (В соавт. с Ю.И.Галлингером, В.И.Карпенковой)

13. Малоинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни у больных с ожирением. //В кн. «Итоги» Результаты научных исследований по программной тематике. Выпуск 10. РНЦХ. РАМН. 2004. - с. 74-85 (В соавт. с Ю.И Галлингером, М.В. Хрусталевой, В.И.Карпенковой)

Заказ № 111 Подписано в печать 27.01.05 Тираж 70 экз. Усл. пл. 1

ООО "Цифровичок", тел. 741-18-71, 505-28-72 www.cfr.ru

hicQ ¡i'-fé

о

\

»

' Í

16ФЕВ 2005

Актуальность темы

Желчнокаменная болезнь относится к числу широко распространенных заболеваний. Этой болезнью страдают от 6 до 15% взрослого населения (Алиев М.А. и соавт., 1996; Курилович С.А.и соавт., 1996; Максимов В.А. и соавт., 1997; Кудельский H.A., 1998; Абдуллаев Э.Г. и соавт., 2000; Angélico F. et al., 1997; Schafer M. et al., 1998). В этой группе больных 50,7% пациентов имеют избыточную массу тела (Потемин С.Н., 1998). Вот уже более 100 лет радикальным хирургическим методом лечения желчнокаменной болезни остается холецистэктомия. Однако, несмотря на кажущуюся простоту и легкость выполнения открытой холе-цистэктомии процент послеоперационных осложнений остается достаточно высоким - от 1-12% до 25-30%, а летальность в среднем составляет 2-6%, увеличиваясь при осложненных формах заболевания и у боль-пых пожилого и старческого возраста (Вишневский A.A. и соавт., 1967; Милонов О.Б. и соавт., 1990; Рудип Э.П. и соавт., 1990; Кузин Н.М. и соавт., 1995; Савельев B.C. и соавт., 1995; Roslyn J.J. et al., 1993; Stremple JP. et al., 1993). Это вмешательство сопровождается значительной травмой передней брюшной стенки, что может привести к гнойным осложнениям со стороны раны в раннем послеоперационном периоде и формированию грыжи в последующем. Задача уменьшить операционную травму особенно актуальна у больных с ожирением, поскольку доступ к зоне операции у них более травматичен, а частота нагноений ран, эмболии легочной артерии, а также послеоперационных грыж значительно выше, чем у больных с нормальной массой тела (Петров В.П. и соавт. 1995; Glatti A. et al., 1994).

Значительный прогресс в хирургии желчнокаменной болезни в последние годы связан с внедрением лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ). Возрастающая популярность этого вида хирургического лечения объясняется меньшей травматичностью, высокой эффективностью, относительно редким возникновением серьезных осложнений (Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д.,1992; Луцевич О.Э., 1993; Федоров В.Д. и соавт., 1994; Федоров И.В. и соавт., 1998; Dubois Е. et al., 1990; Crose Е. et al., 1991; Olsen D. et al., 1991; Lötz G.W., 1992).

Лапароскопическая холецистэктомия в последнее время стала операцией выбора при хроническом калькулезном холецистите. Показания к ней значительно расширились, в том числе у больных с ожирением. Вместе с тем, как свидетельствуют данные литературы, до настоящего времени остается дискутабельным вопрос о выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных с высокими степенями ожирения. Ряд авторов считают ожирение относительным противопоказанием к ЛХЭ (Gadasz T.R. et al., 1991; Frazee R.S. et al., 1992) и лишь немногие считают возможным выполнение ЛХЭ у этой категории больных (Ревякин В .И. и соавт., 1995; Алиев М.А. и соавт., 1999; Сажин В.П. соавт., 1999; Philips E.H. et al., 1994; Unger S.W. et al., 1994). Остаются нерешенными вопросы о показаниях и противопоказаниях к лапароскопической холецистэктомии у больных с 3-4 степенью ожирения; недостаточно изучены интраоперационные и послеоперационные осложнения и причины их возникновения. Кроме того, имеется целый ряд вопросов технического характера, решение которых будет способствовать улучшению результатов лечения калькулезного холецистита у больных с ожирением.

Цель исследования:

Дать клиническую оценку лапароскопической холецистэктомии как метода лечения калькулезного холецистита у больных с ожирением 3-4 степени.

Задачи исследования;

1. Определить место лапароскопической холецистэктомии в лечении больных калькулезным холециститом при ожирении 3-4 степени.

2. Изучить особенности лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением 3-4 степени.

3. Разработать технические приемы, повышающие возможность выполнения лапароскопической операции у пациентов данной группы.

4. Изучить интра- и послеоперационные осложнения лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением 3-4 степени.

5. Разработать меры по профилактике и лечению интра- и послеоперационных осложнений.

Научная новизна исследования.

На основе анализа клинических результатов дана подробная оценка лапароскопической холецистэктомии как метода хирургического лечения хронического калькулезпого холецистита у больных с ожирением 3-4 степени. Проанализированы причины переходов на лапаротомию при лапароскопическом вмешательстве у данной категории больных.

Изучены особенности выполнения холецистэктомии лапароскопическим методом у больных с ожирением 3-4 степени и разработаны детали техники вмешательства начиная от момента наложения пневмопе-ритонеума до извлечения желчного пузыря из брюшной полости и ушивания ран передней брюшной стенки.

Проведен подробный анализ интраоперационных осложнений, причин их возникновения и определены мероприятия по их предупреждению и лечению. Изучены частота и характер специфических и неспецифических осложнений раннего послеоперационного периода у больных с избыточной массой тела, разработаны пути профилактики осложнений и внедрены лечебные мероприятия по своевременному их устранению.

Установлено, что у больных с ожирением 3-4 степени лапароскопическая холецистэктомия, как и у пациентов без выраженного ожирения, может сопровождаться различными, в том числе и очень серьезными интраоперационными осложнениями, которые могут потребовать экстренной лапаротомии.

Доказано, что лапароскопическая холецистэктомия является эффективным и малотравматичным вмешательством, позволяющим сократить частоту серьезных осложнений, уменьшить продолжительность пребывания больных в стационаре и потому может рассматриваться как основной метод хирургического лечения больных с хроническим каль-кулезным холециститом и ожирением 3-4 степени.

Практическая значимость работы.

На большом клиническом материале доказано, что применение лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением с 3-4 степенью, страдающих хроническим калькулезным холециститом, позволяет улучшить результаты лечения: уменьшить частоту серьезных осложнений, снизить продолжительность пребывания больных в стационаре, быстрее восстановить трудоспособность.

Определен комплекс мероприятий дооперационного обследования больных, позволяющий выявить у исследуемой группы различного рода функциональные и морфологические нарушения со стороны легочной и сердечно-сосудистой систем, повышающих риск лапароскопического вмешательства.

Убедительно доказано, что при осложнениях желчнокаменной болезни со стороны общего желчного протока оптимальным является комбинированное лечение: транспапиллярное восстановление адекватного желчеоттока и лапароскопическая холецистэктомия

Разработаны детали техники лапароскопической холецистэктомии у этой категории больных, которые позволяют снизить частоту возникновения осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Определены показания к дренированию брюшной полости и пара-умбиликальной раны по завершению операции.

Показано, что при успешном выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных с ожирением 3-4 степени и наличии сопутствующей хирургической патологии может быть выполнена сочетанная операция как лапароскопическим, так и традиционным методом.

Разработаны основные принципы послеоперационного введения больных в зависимости от их общего состояния и характера возникших интраоперационных осложнений.

Выводы

1. Лапароскопическая холецистэктомия успешно выполняется у 96,4% больных, страдающих хроническим калькулезным холециститом и ожирением 3-4 степенью, и может являться основным методом хирургического лечения для этой категории пациентов.

2. Основной причиной изменения способа вмешательства у 3,6% больных с высокой степенью ожирения является выраженный рубцово-спаечный процесс вокруг желчного пузыря или в области его шейки.

3. У больных с ожирением 3-4 степенью лапароскопическая холецистэктомия имеет свои технические особенности на всех этапах вмешательства, знание и использование которых позволяет улучшить результаты эндоскопического лечения калькулезного холецистита.

4. У подавляющего числа (84,9%) больных с выраженным ожирением лапароскопическая холецистэктомия может быть выполнена при внутрибрюшном давлении 12-14 мм рт. ст. Только у 5% пациентов возникла необходимость в более высоком внутрибрюшном давлении - 14-16 мм рт.ст.

5. Лапароскопическая холецистэктомия у больных с ожирением 3-4 степени является безопасным методом и сопровождается небольшим числом интраоперационных осложнений. Серьезные осложнения наблюдались только у 2 (0,72%) больных, при этом в одном случае потребовался переход на лапаротомию.

6. Ближайший послеоперационный период у больных с ожирением 3-4 степени сопровождается небольшим числом инфекционных осложнений со стороны брюшной полости и параумбиликальной рапы - 3,37%.

7. Малая травматичность операции и благоприятное течение послеоперационного периода позволяет сократить сроки пребывания больных в стационаре.

Практические рекомендации

1. Больные с хроническим калькулезным холециститом и ожирением 3-4 степени должны подвергаться тщательному дооперационному обследованию. При выраженных изменениях со стороны органов дыхания и кровообращения вопрос о выполнении лапароскопической холеци-стэктомии необходимо решать в каждом конкретном случае отдельно после консультации с необходимыми специалистами.

2. При диагностированной до операции патологии со стороны гепатико-холедоха (стеноз БДС, холедохолитиаз) следует первым этапом выполнить эндоскопическую коррекцию желчеоттока; вторым этапом -провести лапароскопической холецистэктомии.

3. Для обеспечения хорошего доступа к подпеченочному пространству у больных с ожирением 3-4 степени необходимо максимально поднять головной конец стола и повернуть его плоскость налево. Использование лапароскопа 30° улучшает возможность хорошего обзора зоны шейки желчного пузыря и гепатодуоденальной связки. В случаях, когда толщина передней брюшной стенки превышает 8-10 см, целесообразно использование троакаров длиной 12-15 см. В некоторых случаях для отведения поперечно-ободочной кишки, сальника и ан-трального отдела желудка оправдано введения 5-го троакара.

5. У больных с ожирением 3-4 степени в большинстве случаев пузырный проток, пузырная артерия и гепатикохоледох прикрыты достаточно большим слоем жировой клетчатки и не определяются визуально, поэтому все манипуляции в этой зоне следует проводить с максимальной осторожностью. Клипирование и коагуляцию тканей осуществлять только при полной уверенности в правильной идентификации анатомических структур.

6. При возникновении кровотечения из пузырной артерии и ее ветвей, из ткани печени необходимо последовательно осуществлять мероприятия, направленные на быстрое и безопасное достижение гемостаза. В случае их неэффективности следует переходить на вмешательство посредством лапаротомии.

8. При возникновении в ходе лапароскопической операции таких осложнений как кровотечение, перфорация желчного пузыря, под- и надпе-ченочное пространство следует тщательно промывать с использованием антисептических растворов и, как правило, завершить вмешательство дренированием брюшной полости. У больных с ожирением 3-4 степени необходимо дренировать параумбиликальную рану. Эти мероприятия уменьшают частоту воспалительных послеоперационных осложнений.

9. С целью уменьшения числа послеоперационных осложнений у больных с выраженным ожирением после лапароскопического вмешательства целесообразна ранняя активизация пациентов.