Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая холецистэктомия при нестандартных ситуациях

На правах рукописи

ЛОБАНОВ РГБ ОД

Вадим Геннадьевич

3 С СЕН

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИЯ ПРИ НЕСТАНДАРТНЫХ СИТУАЦИЯХ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

ОМСК 1999

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор В.Л. Полуэктов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор К.К. Козлов доктор медицинских наук В.А. Рудаков

Ведущее учреждение: Нижегородская медицинская академия

Защита состоится "_"_1999 года

В_часов на заседании диссертационного совета

Д.084.30.01 Омской государственной медицинской академии по адресу: 644099, г. Омск-99, ул Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан "_"_1999 года

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук В. К. Косенок

рт. УУ^ ь-д -и,0

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Ежегодно увеличивается число больных с хроническим калькулёзным холециститом и его осложнёнными формами, а также растёт удельный вес среди больных лиц пожилого и старческого возраста, страдающих тяжёлыми сопутствующими заболеваниями.

Несмотря на успехи, достигнутые в хирургическом лечении желчнокаменной болезни, частота послеоперационных осложнений достаточно велика (до 12-15%), а летальность достигает 5-8% при выполнении операции при остром кальку-лёзном холецистите.

При введении в практику лапароскопической холецистэк-томии получены многочисленные преимущества перед открытой холецистэктомией. Однако, многие вопросы остаются нерешёнными.

В настоящее время остаются дискутабельными вопросы показаний и противопоказаний к лапароскопической холецис-тэктомии при осложнённых формах желчнокаменной болезни, при остром калькулёзном холецистите. Не выработана общепринятая единая система наиболее безопасных и надёжных технических приёмов при выполнении ЛХЭ при врождённых аномалиях и анатомических вариантах подпечёночного пространства, при остром холецистите. Нет единой тактики подготовки и проведения ЛХЭ у лиц с тяжёлой сопутствующей патологией. Не разработаны показания к дренированию брюшной полости при ЛХЭ и к релапароскопии в послеоперационном периоде.

В связи с этим при ЛХЭ остаётся неоправданно высоким количество осложнений, особенно на этапе освоения методики и выработки практических навыков. Так, частота повреждения внепечёночных желчных протоков, по данным разных авторов, достигает 1%.

В условиях повсеместного освоения ЛХЭ на первый план выдвигается проблема безопасности пациента, связанная с вопросами адекватного обучения хирургов новым методикам, изучением возможности прогнозирования нестандартных ситуаций при ЛХЭ; возможности оптимального в техническом плане выполнения операции в трудных условиях; возможности уменьшения числа осложнений.

Таким образом, изучение путей повышения надёжности и безопасности ЛХЭ при нестандартных ситуациях является актуальной задачей с научной и практической точек зрения.

Цель исследования. Повышение надёжности лапароскопической холецистэктомни при нестандартных ситуациях.

Задачи исследования:

1. Изучить зависимость морфологических изменений в зоне желчного пузыря от сроков заболевания и клинических проявлений желчнокаменной болезни.

2. Изучить варианты нестандартных ситуаций при ЛХЭ.

3. Отработать оптимальные технические приёмы при нестандартных ситуациях в ходе ЛХЭ.

4. Разработать показания и технику выполнения релапа-роскопии после ЛХЭ.

Научная новизна работы.

1. При лапароскопической холецистэктомии установлено, что сроки заболевания желчнокаменной болезнью коррелируют с выраженностью морфологических изменений в зоне желчного пузыря, а клинические проявления калькулёзного холецистита не коррелируют с морфологическими изменениями.

2. Выявлено 3 типа нестандартных ситуаций при лапароскопической холецистэктомии: обусловленные врождёнными аномалиями развития, анатомическими особенностями и воспалительными изменениями в зоне желчного пузыря.

3. Разработан алгоритм тактических и технических действий при лапароскопической холецистэктомии в условиях нестандартных ситуаций.

Практическая ценность работы.

1. Разработаны принципы и приёмы наиболее безопасной оперативной техники при анатомических особенностях расположения, кровоснабжения и воспалительных изменениях желчного пузыря и окружающих его тканей, направленные на сокращение времени операции и уменьшение количества осложнений.

2. Предложены способы интраоперационной холангиогра-фии; лапароскопического устранения пузырно-дуоденального свища; ЛХЭ при синдроме Мирризи; предложено новое техническое решение способа аспирации жидкости из брюшной полости.

3. Разработаны показания к дренированию брюшной полости при ЛХЭ.

4. Разработаны показания и техника выполнения релапа-роскопии после ЛХЭ.

Проведённые клинические исследования позволяют до операции прогнозировать нестандартные ситуации, связанные с воспалительными изменениями желчного пузыря и соответствующим образом подготовиться к ним. Разработанный алгоритм тактических и технических действий при анатомических особенностях расположения, кровоснабжения и воспалительных изменениях желчного пузыря позволяют провести операцию в сложных условиях, уменьшить количество осложнений и таким образом повысить безопасность лечения конкретного пациента.

Внедрение результатов в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику работы хирургических отделений Областной клинической больницы г.Омска и МСЧ №10 г. Омска, Павлоградской центральной районной больницы, они также используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии ОГМА при обучении студентов и курсантов ФУВа.

Апробация работы.

Результаты работы представлены и обсуждены на. VIII Всероссийском съезде хирургов в г. Краснодаре (1995); на Российском симпозиуме по эндоскопической хирургии в г. Москве (1996); на Сибирской научно-технической конференции по эндоскопической хирургии в г. Новокузнецке (1996); на 3-й научно-практической конференции молодых учёных Сибири и Дальнего Востока в г. Иркутске (1996); на научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75-летию Омской Областной клинической больницы в г. Омске (1995); на заседании Омского научно-медицинского общества хирургов (1998).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ; из них 6 - в центральной и 5 - в местной печати.

Объём и структура работы.

Диссертационная работа изложена на страницах машинописного текста. Она состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы; иллюстрирована 19 рисунками и документирована 15 таблицами. Указатель литературы содержит 176 наименований, из

них 108- работы отечественных и 6В - иностранных авторов.

На защиту выносятся следующие положения диссертации:

1. При лапароскопической холецистэктомии выраженность морфологических изменений желчного пузыря и окружающих его тканей коррелирует со сроками заболевания и временем, прошедшим после обострения холецистита; клинические проявления желчнокаменной болезни не коррелируют с морфологическими изменениями. Чем дольше пациент страдает желчнокаменной болезнью, тем более выражены рубцовые изменения в области желчного пузыря; чем меньше времени прошло с момента последнего обострения, тем более выражены воспалительные, инфильтративные изменения. Клинические проявления калькулёзного холецистита не отражают истинной картины морфологических изменений. При этом на основании сроков, прошедших с момента заболевания и последнего обострения, можно прогнозировать нестандартные ситуации, связанные с воспалительными изменениями желчного пузыря, выбрать адекватную тактику лечения и технические приёмы операции у конкретного пациента.

2. Применение разработанного алгоритма тактических и технических приёмов позволяет выполнить ЛХЭ у 97% пациентов с анатомическими особенностями подпечёночного пространства и воспалительными изменениями желчного пузыря, уменьшить количество осложнений и таким образом повысить безопасность лечения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал, методы исследования и лечения.

В основу работы положены результаты лечения 2000 больных с желчнокаменной болезнью, находившихся на лечении в хирургическом стационаре Омской Областной клинической больницы и МСЧ№ 10 за период с 1991 по 1998 годы.

В плановом порядке поступили 1362 человека (68,1%) и в неотложном порядке 638 человек (31,9%).

Из всех анализируемых больных мужчин было 181 человек (9,05%); женщин- 1819 (90,95%).

Возраст больных колебался от 17 до 81 года; средний возраст - 58,7. Основное количество больных с желчнокаменной болезнью приходилось на наиболее трудоспособный и социально активный возраст от 50 до 59 лет (631 человек).

Лужчин было меньше женщин более чем в 10 раз (9,05%).

Показанием к лапароскопической холецистэктомии слу-кил как острый, так и хронический калькулёзный холецистит.

У большинства оперированных больных был хроничес-;ий калькулёзный холецистит - 1362 человека (68,1%). При ютром холецистите у 618 пациентов (30,9%) был флегмоноз-1ый холецистит, у 20 (1%) - гангренозный холецистит.

У 48? пациентов имелась сопутствующая соматическая гатология. У пациентов с сопутствующей патологией в течение 1-7 суток проводили предоперационную подготовку, направ-¡енную на компенсацию нарушений функции лёгких, кровооб->ащения, сердечного ритма.

Сочетанных операций было выполнено 56.

У 23 пациентов одновременно с лапароскопической холе-щстэктомией была устранена пупочная грыжа. В 2 случаях у тциентов после верхнесрединной лапаротомии имелись вент->альные грыжи. В 2 случаях во время ЛХЭ при ревизии )рюшной полости была обнаружена миома матки. Этим паци-^там выполнена типичная лапароскопическая холецистэкто-шя, после чего сразу во время операции произведена нижне-;рединная лапаротомия и выполнена ампутация матки. В 1 ;лучае при выполнении ЛХЭ была обнаружена гемангиома )азмером 1/1 см по краю У1 сегмента печени, пациентке !Ыполнена краевая резекция пораженного участка печени с »ндоскопическим наложением швов на печень.

Интраоперационная холангиография была выполнена в 13 случаях по разработанной методике. ( удостов. рац. предл. *>2311.).

Интраоперационную холангиографию через пузырный 1роток считали показанной и выполняли в следующих случа-гх:

- при обнаружении во время операции расширения диаметра холедоха св. 1 см;

- при изменённых анатомических соотношениях в связи : выраженным рубцово-инфильтративным процессом в облас-:и шейки желчного пузыря.

Дренирование брюшной полости одной или двумя труб-сами произведено у 554 человек из 638 при наличии острого солецистита. Без дренирования операция закончена в 84 слу-1аях (у этих пациентов операция проходила без особенных

технических трудностей, без вскрытия просвета желчного пузыря).

Всем 2000 пациентам операция была начата лапароскопическим способом, но в 15 случаях (0,75%) она была закончена переходом на лапаротомию.

Показанием к переходу на лапаротомию в 4 случаях был выраженный спаечный процесс в брюшной полости; в 4 случаях - плотный инфильтрат в области желчного пузыря; в 2 случаях - выраженные рубцово-инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря и печёночно-двенадцатипер-стной связки. В 1 случае показанием к конверсии явилась интраоперационная травма холедоха, в 1 - гипоплазия желчного пузыря, в 1 - пузырно-дигестивный свищ и в 2 случаях - синдром Мириззи.

Под нестандартньми ситуациями в открытой хирургии понимаются случаи, когда выполнение операции сопряжено со значительными техническими трудностями и большим риском осложнений (ЭЛ. Гальперин, Ю.М. Дедерер, 1977).

Нестандартньми ситуациями при лапароскопической хо-лецистэктомии считали те случаи, когда анатомические особенности, аномалии развития или воспалительные изменения в области оперативного вмешательства вынуждали хирурга изменить типичный ход операции или применить особые технические приёмы и инструменты для завершения операции лапароскопическим доступом.

При работе стандартный набор инструментов для эндоскопических операций фирм "Карл Шторц" (Германия) и "Ауто Сыоче" (США); инструменты собственной конструкции.

При обследовании больного помимо данных анамнеза и общеклинического обследования у каждого пациента перед операцией проводили общие анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, определение группы крови, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография, рентгенография). Выполняли электрокардиографию в динамике, при необходимости - эхокардиографшо, коронарокарди-ографию. При ультразвуковом исследовании брюшной полости помимо данных о наличии конкрементов в желчном пузыре, их размеров и величины, обращали внимание на размеры самого пузыря, толщину его стенок, наличие "двойного контура" стенок (что говорило об остром воспалительном процессе

). При имеющихся подозрениях на холедохолитиаз выполняли эндоскопическую ретроградную холангиоланкреатографию.

Техника операции основывалась на методике, известной в литературе под названием "французская" (Ю.И. Галлин-гер,1992).

Все лапароскопические операции проводились в условиях общей анестезии с искусственной вентиляцией лёгких и тотальной мышечной релаксации.

Результаты исследования и их обобщение.

При проведении лапароскопических операций нами было обращено внимание на несоответствие клинических проявлений желчнокаменной болезни и морфологических изменений в зоне желчного пузыря. Поэтому было важно изучить возможность прогнозирования нестандартных ситуаций до операции. Для этого изучено 2000 пациентов, перенесших лапароскопическую холецистэктомию, в связи с длительностью анамнеза, клинических проявлений, сроков, прошедших с момента последнего приступа-с целью выявления зависимости выраженности патологоанатомических изменений от клинических проявлений заболевания, сроков болезни.

Для удобства изучения материала всех больных, перенесших ЛХЭ, по клиническому течению заболевания разделили на следующие группы:

1. Бессимптомное камненосительство - пациенты, у которых камни в желчном пузыре явились случайной находкой при ультразвуковом исследовании, жалобы практически отсутствовали - 284 человек.

2. Хронический холецистит без обострений - в данной группе пациентов беспокоили слабые или умеренные боли в правом подреберье, без выраженных обострений - 383 человек.

3. Последнее обострение в период 6-3 месяца до операции - пациенты, у которых в период 6-3 месяца до поступления и операции было выраженное обострение; купировалось консервативными мероприятиями - 444 чел.

4. Последнее обострение в период 3 месяца-14 суток до операции - 371 чел.

5. Последнее обострение началось клинически в сроки 14 суток-2 суток до операции - 271 чел.

6. последнее обострение началось в пределах 2 суток до операции - 247 человек.

Во время операций встречались разнообразные морфологические изменения желчного пузыря и окружающих его тканей. Наиболее типичные изменения мы разделили на 7 групп.

1. Изменения 1 типа. При лапароскопии видимых изменений желчного пузыря и окружающих его тканей не отмечается.

2. Изменения 2 типа. Имеются старые негрубые перивези-кальные спайки. Стенка пузыря утолщена, склерозирована.

3. Изменения 3 типа. Выраженный склероз стенки желчного пузыря. Грубые старые перивезикальные спайки. Рубцовым изменения в области шейки желчного пузыря. Может быть склерозированный, "сморщенный" желчный пузырь с коротким широким пузырным протоком.

4. Изменения 4 типа. Рубцово-инфильтративные изменения в области желчного пузыря и печёночно-двенадцатиперст-ной связки. Стенка желчного пузыря отёчна, инфильтрирована.

5. Изменения 5 типа. Рыхлый перивезикальный инфильтрат, который легко разделяется тупым путём. Стенка пузыря утолщена, отёчна, снижена её механическая прочность. Желчный пузырь увеличен, напряжён, часто содержит гной.

6. Изменения б типа. Плотный перивезикальный инфильтрат, с трудом поддающийся разделению. При этом могут быть перивезикальные абсцессы, рубцово-инфильтративные изменения в области шейки желчного пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки, эмпиема пузыря, синдром Мирри-зи, билиодигестивные свищи.

7. Изменения 7 типа. Деструкция стенки желчного пузыря - гангренозный холецистит. Могут быть ретровезикальные, внутрипечёночные абсцессы.

Сопоставив клинические данные с морфологическими находками, полученными во время операции, получили возможность количественного прогнозирования нестандандартных ситуаций, связанных с воспалительными изменениями желчного пузыря и окружающих его тканей.

Так, при отсутствии в анамнезе выраженных обострений вероятность нестандартных ситуаций, связанных с воспалительными изменениями желчного пузыря, минимальна. По нашим наблюдениям, при бессимптомном камненосительстве в 27,1% случаев можно ожидать наличие старых негрубых пери-везикальных спаек и в 15,7% - наличие грубых спаек и склероза стенки пузыря.

Если у пациента в анамнезе имелись клинически выраженные обострения, причём последнее закончилось в сроки от 3 до 6 месяцев до операции, то прогноз по сложности операции будет несколько отличаться. По нашим данным, у этой группы пациентов негрубые перивезикальные спайки встретились в 35,3%, грубые спайки и склеротические изменения желчного пузыря имелись в 45,3% случаев. Рубцово-инфильт-ративные изменения в области шейки желчного пузыря встретились у 15,7% пациентов. Кроме того, в 3,6% случаев, при отсутствии клиники обострения на операции выявлен плотный перивезикальный инфильтрат, с чем были связаны технические трудности проведения операции.

Если последнее обострение закончилось в сроки 14 суток - 3 месяца до операции, то доля пациентов со старым спаечным процессом становится меньше (33,2%). Возрастает количество больных с более свежими воспалительными изменениями. Так, рубцово-инфильтративные изменения желчного пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки достигают 44,4%, плотный перивезикальный инфильтрат - 22,4% случаев. Помочь диагностике и прогнозированию трудностей оперативного вмешательства могут параклинические исследования и, прежде всего, УЗИ брюшной полости.

Если клиника обострения развилась в период 2- 14 суток до поступления, то вероятность столкнуться при немедленной операции со значительными техническими трудностями, которые могут привести к осложнениям, очень велика. Так, по нашим данным, вероятность плотного перивезикального инфильтрата в эти сроки достигает 52,4%. Поэтому, при отсутствии показаний к срочной операции, лечение этой группы пациентов лучше начинать с консервативных мероприятий. При положительной динамике, при стихании приступа, ЛХЭ лучше выполнить через 3-6 месяцев, когда вероятность грубых Рубцовых изменений желчного пузыря и перивезикальных тканей минимальна. Если же положительная динамика на фоне консервативного лечения отсутствует, операцию необходимо предпринимать по жизненным показаниям. При этом можно выполнить срочную ЛХЭ, заранее готовясь к возможным техническим трудностям и нестандартным ситуациям.

Если у пациента последнее обострение произошло в течение 2 последних суток, то в этой группе больных будут

преобладать пациенты с рыхлым перивезикальным инфильтратом (72,7%). Этот инфильтрат относительно легко можно разделить. Поэтому, при отсутствии механической желтухи и сопутствующей патологии можно предпринять ЛХЭ в срочном порядке. Если же имеется тяжёлая сопутствующая патология, то лечение целесообразно начать с консервативных мероприятий далее тактика будет зависеть от наличия или отсутствия положительной динамики.

На 2000 оперированных больных нестандартные ситуации встретились в 496 случаях (24,8%).

Нестандартные ситуации были представлены в 3 вариантах:

1) Больные, у которых наблюдались изменения в области желчного пузыря, связанные с врождёнными аномалиями развития.

2) Больные, у которых имелись анатомические особенности в области желчного пузыря: различные варианты расположения желчного пузыря, его кровоснабжения и прохождения пузырного протока.

3) Больные, у которых имелись рубцово-воспалительные изменениями в зоне оперативного вмешательства.

В первую группу вошёл 51 больной (10,3%). Осложнений в этой группе было 4 (0,8% - 2 кровотечения во время операции и 2 - длительное желчеистечение по дренажам); летальных исходов не было; переход на лапаротомию произошёл в 1 случае (0,2%) - у пациента с гипоплазией желчного пузыря.

Во вторую группу вошло 97 человек-19,6%. Осложнений в этой группе было 8 (1,6%); в 1 случае был летальный исход (0,2%) и в 1 случае был произведен переход на лапаротомию в связи с повреждением общего желчного протока (0,2%).

В третью группу вошло 348 человек (70,1%). При этом количество осложнений составило 35 (7,1%); летальность -0,2% и переход на лапаротомию совершён в 13 случаях (2,6%). Наибольшее клиническое значение имели рубцово-инфильтра-тивные изменения в области шейки желчного пузыря (осложнений 19 случаев, переход на лапаротомию в 2 случаях) и околопузырный инфильтрат (осложнений 9; переход на лапаротомию в 4 случаях).

Всего осложнений при нестандартных ситуациях было 47 (9,5%). Больше всего осложнений (32 случая) произошло во

время операции. Из них чаще всего встречалось кровотечение из пузырной артерии (22 случая).

В ближайший послеоперационный период осложнений было меньше - 3. В отдалённом послеоперационном периоде наблюдали 12 осложнений.

Умерло 2 человека (летальность 0,4%); переход на лапа-ротомию произведён в 15 случаях (3,0%)

Таким образом, в целом из 2000 ЛХЭ осложнений было 51 (2,55%); летальность составила 0,1% и переход на лапаро-томию составил 0,75% -15 случаев.

С целью уменьшения количества осложнений и повышения надёжности лапароскопической холецистэктомии нами изучались наиболее оптимальные технические приёмы во время операции при различных вариантах нестандартных ситуаций. При этом сделано 1 рационализаторское предложение (способ интраоперационной холангиографии - удостов. рац. предл. №2311) и подана заявка на изобретение (устройство для аспирации жидкостей из брюшной полости во время лапароскопических операций - заявка №99102206/14 от 1.02.99 г.). Разработана техника операции при полном обратном расположении внутренних органов; правила препаровки тканей при рубцово-инфильтративных изменениях в области шейки желчного пузыря; техника выполнения лапароскопической холецистэктомии при пузырно-дигестивных свищах и при синдроме Мириззи, показана возможность выполнения операций в сложных, нестандартных ситуациях. Дренирование брюшной полости трубками произведено у 554 человек. Показаниями к дренированию были: 1) повышенная кровоточивость тканей при воспалении 2) эмпиема желчного пузыря с перфорацией его стенки 3) паравезикальные гнойники 4) пузырно-дигестивные свищи 5) синдром Мирризи. В 6 случаях после ЛХЭ произведена релапароскопия. Показаниями к проведению релапароско-пии явились в 2 случаях миграция дренажных трубок в брюшную полость; в 2 случаях - внутрибрюшное кровотечение и в 2 случаях - клиника перитонита. Разработана техника проведения релапароскопии после лапароскопической холецистэктомии.

В результате обобщения полученных результатов и практического опыта мы получили алгоритм тактических и технических действий при лапароскопической холецистэктомии.

Первым этапом ЛХЭ является создание пневмоперитоне-ума и введение троакаров в брюшную полость. При наличии на передней брюшной стенке рубцов после операций на верхнем этаже брюшной полости и вблизи пупочного кольца мы рекомендуем первый параумбиликальный троакар вводить "открытым способом" - через небольшой (3-5 см) разрез брюшной стенки. Закрытое проведение троакара в данном случае опасно повреждением внутренних органов, припаянных к передней брюшной стенке. Если у пациента ранее операций не было, или они выполнялись на нижнем этаже брюшной полости, параумбиликальный троакар можно вводить закрытым способом, используя для создания пневмоперитонеума иглу Вереша.

После введения троакаров осуществляется второй этап операции - ревизия брюшной полости. Если на этом этапе обнаружены спайки брюшной полости, пред хирургом встаёт вопрос о целесообразности их разделения. Мы рекомендуем разделять спайки в том случае, если они мешают проведению операции или подходу к желчному пузырю (в том числе, спайки между печенью и диафрагмой и спайки в области желчного пузыря); а также, если они создают угрозу кишечной непроходимости (шнуровидные спайки). Если плоскостные спайки расположены по флангам брюшной полости и не мешают проведению операции, их можно не разделять, чтобы не усложнять вмешательство. Иногда спаечный процесс в брюшной полости бывает настолько выражен, что безопаснее будет уже на этом этапе перейти на лапаротомию.

После подхода к желчному пузырю и осмотра зоны операции хирург должен произвести оценку конкретного клинического случая. При отсутствии нестандартных ситуаций ЛХЭ обычно производится без затруднений, необходимости в дренировании брюшной полости не возникает.

Если имеются какие-либо аномалии желчного пузыря, то хирургу в каждом конкретном случае необходимо применять особые технические приёмы, такие как выделение желчного пузыря "от дна", введение дополнительных троакаров, клипи-рование ходов Люшка и др. При гипоплазии желчного пузыря выполнять операцию лапароскопическим способом обычно бывает трудно; в этой ситуации рекомендуем перейти на лапаротомию.

При анатомических особенностях расположения желчного пузыря, пузырного протока и пузырной артерии основой техники операции будет являться осторожная препаровка сверх}' вниз, начиная с Гартмановского кармана и до места перехода шейки пузыря в пузырный проток; создание широкого "окна" за пузырным протоком (метод "хобот слона"); препаровка малыми порциями, тупая препаровка эндодиссектором. Дренирование брюшной полости 1-2 трубками производится при сомнениях в надёжности гемостаза.

Воспалительные изменения чаще всего создают нестандартные ситуации и требуют соблюдения особых технических приёмов.

При наличии перитонита обязательным является удаление экссудата и завершение операции дренированием брюшной полости трубками.

Рыхлый перивезикальный инфильтрат разделяется тупой препаровкой. При этом обычно наблюдается повышенная кровоточивость тканей, поэтому операцию рекомендуем заканчивать установкой дренажной трубки в ложе желчного пузыря.

После вскрытия и санирования перивезикального гнойника также считаем обязательным установку дренажных трубок в его полость.

Наибольшие технические трудности встречаются при плотном перивезикальном инфильтрате, рубцово-инфильтратив-ных изменениях в области шейки желчного пузыря, синдроме Мирризи, пузырно-дигестивных свищах. Если хирург решается на эндоскопическую препаровку тканей в таких условиях, то её необходимо производить осторожно, пересекая ткани малыми порциями, двигаясь по карману Гартмана вниз, чаще применяя тупую препаровку. При сомнениях в анатомических соотношениях рекомендуем перейти на лапаротомию; особенно это отностится к начинающим эндохирургам.

Для оценки эффективности применения алгоритма был проведён анализ лечения двух групп пациентов. В 1-ю (контрольную) группу вошли 400 пациентов, которым ЛХЭ была произведена в первые годы нашей работы, на этапе накопления опыта. Во 2-ю группу вошли 1600 пациентов, в лечении которых применялся разработанный алгоритм диагностических и тактических мероприятий, что позволило значительно снизить количество осложнений как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Практическое применение разработанного алгоритма позволило существенно уменьшить количество осложнений - с 10,25% в контрольной группе до 0,6% в исследуемой группе.

Переход на лапаротомию до применения алгоритма осуществлён в 12 случаях (3% в контрольной группе). Этот же показатель в исследуемой группе составил 0,2% (3 случая конверсии).

Таким образом, применение разработанного алгоритма позволяет существенно снизить количество осложнений и переходов на лапаротомию при лапароскопической холецистэкто-мии, особенно при нестандартных ситуациях.

ВЫВОДЫ.

1. Выраженность, морфологических изменений в зоне оперативного вмешательства при лапароскопической холецистэк-томии коррелирует со сроками заболевания. Чем длительнее протекает заболевание, тем чаще имеются рубцово-фиброзные изменения в области желчного пузыря. Чем меньше времени прошло с момента последнего острого приступа, тем более выражены инфильтративные, воспалительные изменения в зоне операции.

При этом, при весьма скудных клинических проявлениях заболевания рубцово-инфильтративные изменения в области желчного пузыря могут быть значительно выражены и создавать существенные трудности во время лапароскопической холецистзктомии.

2. При лапароскопической холецистзктомии нестандартные ситуации встретились в 24,8%. В 10,3% они были связаны с аномалиями развития, в 19,6% - с анатомическими особенностями и 70,1% случаев-с патологоанатомическими изменениями в зоне операции.

3. При нестандартных ситуациях во время лапароскопической холецистзктомии увеличивается риск операционных и послеоперационных осложнений, которые произошли в 9,5% случаев (при стандартных ситуациях послеоперационные осложнения встретились в 0,27%).

4. При нестандартных ситуациях возможность перехода на лапаротомию увеличивается до 3% (при стандартных ситуациях - 0%).

5. Выработанный алгоритм тактических и технических

действий при лапароскопической холецистэктомии при нестандартных ситуациях позволил уменьшить количество осложнений до 0,6% (контрольная группа-10,25%). Переход на лапаро-томию уменьшился до 0,2% (в контрольной группе 3,0%).

6. При внутрибрюшных осложнениях после лапароскопической холецистэктомии (внутрибрюшное кровотечение, перитонит) показана релапароскопия, при которой можно точно верифицировать диагноз и устранить осложнение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для прогнозирования нестандартных ситуаций при ЛХЭ необходимо учитывать клиническое течение желчнокаменной болезни и, особенно, сроки с момента заболевания и последнего обострения.

2. При нестандартных ситуациях во время ЛХЭ рекомендуется использовать разработанный алгоритм тактических и технических действий, применение которого позволяет снизить количество осложнений и переходов на лапаротомию.

3. В послеоперационном периоде после ЛХЭ необходимо использовать комплекс исследований, позволяющих своевременно выявить возможные осложнения. Наиболее важными мероприятиями являются: наблюдение за дренажем и УЗИ брюшной полости. При подозрении на внутрибрюшное кровотечение или перитонит необходимо произвести релапароско-пшо для уточнения диагноза и устранения возникшего осложнения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Лапароскопическая холецистэктомия в лечении каль-кулезного холецистита//Матер. YIII Всероссийского съезда хирургов.- Краснодар, 1995 - с. 387-388/соавт. Самойлов В.А., Харитонов В.Н., Малыхин А.Г./

2. Лапароскопическая холецистэктомия у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией// Матер. 1-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии.-Москва, 199б.-с.105-106/соавт. Самойлов В.А., Харитонов В.Н., Бобохидзе Г.А., Морозова Э.П./

3. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии//

матер. Российского симпозиума " Осложнения эндоскопической хирургии Москва, 1996.- с. 84-85/соавт. Харитонов В Л., Бобохидзе Г.А./

4. Лапароскопическая холецистэктомия при тяжелой сопутствующей патологии//Матер. Сибирской научно-технической конференции по эндоскопической хирургии и терапевтической эндоскопии.- Новокузнецк, 1996.- с. 63-64/соавт. Самойлов В .А., Харитонов В.Н., Бобохидзе Г.А.

5. Применение видеоторакоскопических операций в торакальной хирургии// Матер. 3-ей научно-практической конференции молодых ученых Сибири и Дальнего Востока "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии ".- Иркутск, 1996.- с. 50-51/соавт. Мартынов А.Ю., Харитонов В.Н., Бобохидзе Г.А., Грохотов М.В./

6. Лапароскопическая холецистэктомия: оценка результатов, преимущества метода// Матер, научно-практической конференции врачей и научных работников, посвященной 75-летию Омской областной клинической больницы.-Омск, 1995,-с. 116119. /соавт. Харитонов В.Н., Тихонов Н.Ф., Бобохидзе Г.А., Солодникова Л.Д./

7. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите//Там же.- с. 119-121. /соавт. Харитонов В.Н., Бобохидзе Г.А., Худобин Ю.А./

8. Профилактика повреждений внепеченочных желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии//Там же.- с. 121-122./соавт. Харитонов В.Н., Пропп А.Р., Авилова И.А./

9. Результаты лечения больных с острым панкреатитом в гастрохирургическом отделении ОКБ//Там же.-с. 127-129./соавт. Пропп А.Р., Харитонов В.Н., Трухан Д.И./

10. Опыт послеоперационного ведения больных после лапароскопической холецистэктомии в отделении реанимации ОКБ//Там же.-с. 129-131./соавт. Стародубцева Е.А., Уткин H.H., Малыхин А.Г., Харитонов В.Н./

11. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите// Вопросы организации .оказания неотложной медицинской помощи в условиях крупного промышленного центра.-Омск, 1996,-с. 55-57/соавт. Самойлов В.А., Харитонов В.Н., Бобохидзе Г.А./.