Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая хирургия и оперативная эндоскопия в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений

2 >1 Ш

На правах рукописи

Жилин Олег Викторович

Лапароскопическая хирургия и оперативная эндоскопия в лечении желчнокаменной болезни и её осложнений

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Российском Государственном медицинском университете и Липецкой областной клинической больнице № 1.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.И. Затевахин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.И. Филимонов доктор медицинских наук, профессор A.M. Шулутко

Ведущая организация:

Московский медицинский стоматологический институт им. H.A. Сэмашко

Защита диссертации состоится "_"___________1997 года в ___ часов

на заседании диссертационного совета К084.14.01 в Российском Государственном медицинском университете.

(117869, г. Москва, ул. Островитянова, 1)

С дииссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

Автореферат разослан "_"__-___ 1997 года.

Учёный секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А.П. Чадаев

Общая характеристика работы

з

Актуальность проблемы. Желчнокаменная болезнь занимает одно из ведущих ест у больных, поступающих в хирургические стационары, а лечение таких её сложнениых форм как острый холецистит и холедохолитиаз относится к числу рудных и во многом не решенных проблем современной клинической хирургии. 1ирокая распространенность ЖКБ отмечается в странах Западной и Восточной вропы, Северной Америки. В целом у 10 - ¡5 % взрослого населения этих стран ыявляется холецистолитиаз (Виноградов В.В., Вишневский В.А., 1970; Дедерер Ю.М. и мвт., 1983; Diehl et al., 1985; Heaton et al., 1991; Bates et al„ 1992). Причем, в одних элько США ежегодно выполняется до 600 тысяч холецистэктомий по поводу азличных проявлений ЖКБ (Сгопег, 1988).

В большинстве случаев холецнстэктомии выполняются в плановом порядке больным хроническим калыстаезным холециститом. Более чем столетняя история гшименения зяецистэктомии как основного метода лечения ЖКБ, показала безопасность и Ьфективность оперативного лечения, который и по сей день остается "Золотым гандартом" (McSherry et al., 1989), с которым сравнивают альтернативные способы.

Пациенты с острым капькулезным.холециститом составляют от 10 до 15 % от Зщего числа больных с острой хирургической патологией, причем прослеживается гсрсяедет'ая тенцакщм к "старению" этой патологии (K.um et al.. 1996). Возрастание дельного гес.а пожилых больных, обремененных тяжелой сопутствующей патологией мтяется основным фактором риска при оперативном лечения острого калькулезного элецистша. Послеоперационная летальность при остром калькулезном холецистите зставляет в средне;»« 4-6 %, а среди больных ст арших возрастных групп достигает 5 - 26 % (Стручков В.И., 1977; Пнковский Д.Л. и соавт., 19S4; Сухарев В.Ф., 1990).

Не менее серьезной на сегодняшний день представляется проблема лечения зяьных с желчнокаменной болезнью, осложненной патологией внепеченочных елчных путей. По данным многих авторов (Савельев B.C. и соавт., 1973; иноградов В.В. и соавт., 1977; Родионов В.В. и соавт., 1983; Arnold et al., 1970; Faris et ., 1975; Пегтчпп et al., 1989) ст 7 до 55 % больных с ЖКБ имеют сопутствующий зледохолитиаз и/или стенозируюгцие заболевания большого дуоденального соска, есмотря на многочисленные варианты хирургического лечения больных с зброкачествен.чым поражением магистральных желчных протоков, полученные гзулътаты не могут удовлетворять хирургов, так как послеоперационная ггалыгост;. при этой сложной и тяжелой патологии остается довольно, высокой и злеблется от 8 до 16 %, а число повторных операций по поводу резидуального и

рецидивного холедохолитиаза достигает 23 - 37 % (Королёв В.А., Пиковский 1967; Савельев B.C. и соавт., 1973; Гостищев В.К., Стручков Ю.В., 1982; Фили! М.И. и соавт., 1984).

Внедрение и широкое использование в клинической практике эндоскопиче метода санации холедоха, осуществляемое в ходе эндоскопической ретрогр холангиопанкреатографии и папиллосфинктеротомии, способствовало не т более точной диагностике патологии гапатикохоледоха, но и уменьшению коли» повторных операций на холедохе. Применение лечебных эндоскопич вмешательств позволило снизить летальность в 2 - 4 раза (Савельев B.C. и соавт., Нестеренко Ю.А. и соавт., 1983; Cotton et al., 1980; Leese et al., 1985).

Нельзя не упомянуть и о серьезных осложнениях, встречающихся как в операции, так и в послеоперационном периоде. Частота развития указг осложнений находится б диапазоне 5-26 %, причем немалую долю среди составляют осложнения со стороны послеоперационной раны (нагие эвентерации в раннем и грыжи в отдаленном периоде).

Таким образом, несмотря на некоторые успехи в хирургии желчкокам ' болезни и ее осложнений, результаты лечения этой распространенной пато. оставляют желать лучшего. Однако, внедрение с 1987. года б клиническую пра козого метода оперативного лечения - лапароскопического - вероятно яш ключом к улучшению результатов и решению многих пробкам, о которых говор выше.

Цель и задачи исследования. Цель работы состоит в улучшении резуль оперативного лечения желчнокаменной болезни, в определении хирурги тактики и показаний к выбору различных методов лапароскопическ традиционного лечения осложнённых форм ЖКБ на основании данных комплек обследования больных.

В соответствии с целью работы необходимо было решить следу! основные задачи:

1. На большом клиническом материале определить эффективность и безопа» лапароскопической холецистзктомии, возможность использования её как осно метода лечения неосложненного хронического калькулезного холецистит; современном этапе развития хирургии.

2. Уточнить показания и противопоказания к выполнению лапароскопич холецистэктомни у больных с острым калькулезным холециститом с учетом ф воспаления желчного пузыря и длительности заболевания.

. Определить значение и роль оперативной эндоскопии и лапароскопической ргии в комплексном лечении больных холедохолитиазом, определить ерии выбора оптимального способа коррекции патологии холедоха опираясь на чьтат предоперационного обследования больных и иитраоперационпую ситуацию. 4. Проанализировать осложнения, возникающие при лапароскопическом де лечения больных желчнокаменной болезнью, определить факторы, обствующие развитию этих осложнений, и предложить способы их профилактики чения.

Научная новизна. На основе большого клинического материала показана активность и безопасность лапароскопической холецистэктомии в лечении ического калькулезного холецистита, выявлены преимущества этого метода пия перед существующим оперативными. Определена хирургическая тактика 1ия различных осложненных форм желчнокаменной болезни с приорететным знием минимально инвазивных методов, что способствовало уменьшению чества осложнений и снижению летальности. Разработан алгоритм выбора мачьных методов лечения ЖКБ в сочетании с поражениями магистральных зченочных желчных путей.

Трактачеекаи значимость работы. Доказана эффективность и безопасность [биения лапароскопической хирургии в лечении различных форм желчнокаменной зни, что позволило значительно улучшить непосредственные результаты лечения ой категории больных. Разработанный алгоритм выбора оптимального метода и а лечения хронического калькулезного холецистита в сочетании с патологией гикохоледоха позволяет аргументированно обосновать показания к льзованию различного эндоскопического и хирургического лечения. Детально аны основные этапы выполнения различных лапароскопических диагностических пуляций и лечебных вмешательств на желчном пузыре и внепеченочных желчных оках. Проведен подробный анализ осложнений, выявлены причины их «новения, даны рекомендации по их профилактике и лечению, ¡недрсние результатов работы в практику, Разработанные методические и меские подходы в лечении желчнокаменной болезни и ее осложнений внедрены в гику городской клинической больницы N 57 г. Москвы, областной клинической ницы N 1 г. Липецка. Результаты диссертации используются в учебном процессе ■сафедре хирургических болезней педиатрического факультета Российского (арственного медицинского университета и курса неотложной хирургии органов иной . полости факультета .усовершенствования врачей Воронежской

государственной медицинской академии на базе областной клинической больницы N 1 г. Липецка.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации отражены в докладах: на V Всемирном конгрессе по эндоскопической хирургии (Филадельфия, 1996), Международной конференции по эндоскопической хирургии (Москва, 1995), на Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995) и на областных научно-практических конференциях хирургов (Липецк, 1994 - 1996) и (Воронеж, 1995). По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ в центральных медицинских журналах, материалах конференций и съездов.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами, 33 фотографиями, 12 рисунками и состоит из введение, пяти глав, заключения, ьыводоз и практических рекомендаций. Список литературы составляют 64 отечественных и 149 зарубежных источников.

Содержание работы

Материала и методы исследования. В основу работы положены результаты комплексного обследования и лечения И77 больных с желчнокаменной болезнью и ее осложнениями, поступивших для лечен:-:я в клинику гирургическ»?: болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, г, Москва и хирургических отделений облас гной .многопрофильной больницы N 1, МСЧАОНЛМК г. Липецк.

За период с января 1994 года по декабрь 1995 всем этим больным были выполнены оперативные вмешательства, по поводу различных форм желчнокаменной болезни. Лапароскопические операции выполнены ¡069 пациентам, что составило 90.8% о г общего числа оперативных пособий. Остальным 103 (9,2%) больным произведены "открытые'* ОГТ-РИЦЛ'* лзпзро^см^ым ,тосту"ом

Наиболее часто за хирургической помощыо обращались пациенты от 31 до 70 лет, В нашем исследовании в эту группу вошли ¡031 человек, что составлю 87,56 % от общего числа больных. Ср:дн оперированных больны.-' преобладала женщины (87,9%). Длительность клинических проявлений желчнокаменной болезни оперированных больных составила от нескольких месяцев до 20 лет.

Тяжесть состояния 753 (63,8%) больных усугублялась многочисленными сопутствующими заболеваниями различных органов и систем, среди которых наиболее частыми были заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, печени и почек, которые нередко наблюдались в различных сочетаниях.

Треть больных была ранее оперирована на органах брюшной полости. Наиболее распространенными операциями были аппендкэтомия, кесарево сечение, операции на матке и придатках, грыжесечение. Среди наших пациентов - 37 (3,2%) перенесли две и более операции на органах брюшной полости.

Таблица 1 ■ Ранее перенесенные операции на органах брюшной полости

Характер оперативного вмешательства Абсолютное число

Аппендэкгомия 225

Кесарево сечение 69

Операции на матке и придатках 53

Грыжесечение 31

Пиелолитотомия 9

Резекция желудка по Билърот II 1

Устранение кишечной неггроходимости 2

Другие 16

Всего у 365 пациентов 406

Больным в предоперационном периоде проводилось стандартное комплексное обследование, которое включало в себя общеклиническое и биохимическое »следование, инструментальные методы диагностики. При необходимости проводилось дополнительное ренттеноконтрастное исследование желчевыводящих путей.

В соответствии с целью и.задачами настоящего исследования, все больные были разделены на две клинические группы. В первую группу были включены 960(81,6%) пациентов в подавляющем большинстве с хроническим калькулезным холециститом, которым выполнялась лапароскопическая холецистэктомия в плановом порядке.

Таблица 2. Характер патологиических изменений желчного пузыря у больных I группы.

Характер патологии желчного пузыря Абсолютное число %

Хронический хазахуд&шый холецистит 933 97,2

Водянка желчного пузыре 14 1,5

Полипоз желчного пузыря* 6 0,6

Холестероз желчного пузыря* 5 0,5

Рак желчного пузыря (на фоне ЖКБ)* 2 0,2

Итого 960 100,0

* результат гистологического исследования после холецистэктомии

Вторую группу составили 217 (18,4%) больных с острым калькулезным холециститом, распределение которых по формам воспаления представлено на следующей таблице.

Таблица 3, Распределение больных II группы е зависимости от формы воспалений желчного пузыря.

Форма воспаления желчного пузыря Абсолютное число %

Катаральный холецистит Флегмонозный холецистит Гащ^енозиый холецистит Эмпиема желчного пузыря 57 26,3 133 61,3 21 9,6 6 2,8

Итого 217 100,0

У 175 (14,8%) больных обеих клинических групп выявлена сопутствующа

патология гепатикохоледоха (Таблица 4).

Таблица 4- Характер патологии гепатикохоледоха ¡75 больных I u I! группы.

I группа II группа

хронически!; калъкулезный холецистит острый калъкулезный холецистит

Холедохолитиаз Стенозирующие заболевания БДС: - изолированные - в сочетают с холедохшаггаазом ИЗ 1 13,9% 8 / 0.8% 45 / 4,7% 34 1 15,7% 9 / 3,9%

Всего 141. /14,7% 34/15,7%

При поступлении в стационар у 107 (61,1%) из них наблюдались симптом механической желтухи. Транзиторная механическая желтуха была отмечена i госпитализации у 32 (18,3%) больных. Холедохолитиаз, не сопровождающий! повышением уровня билирубина присутствовал у 36 (20,6%) пациентов.

Лапароскопические холецистэкгомии выполнялись нами по методике Reddick Olsen.

Результаты исследования

У ¡3 (1,2 %) больных изначально была выбрана открытая холецистэктом» из-за наличия больших послеоперационых вентральных грыж и невозможное! эндоскопической коррекции патологии гепатмкохоледоха. Остальным 947 пациента была предпринята попытка выполнения лапароскопической холецистэктоми которая успешно завершена у 923 (97,5%) больных.

В 24 (2,5%) случаях был осуществлен переход на ланарогомию. Опковнш. npvjHHaMn выполнения лапаротомии явились особенности анатомической операционной ситуации (выраженный спаечный процесс в брюхиной полост

юспалительный инфильтрат в области ворот печени и неясность анатомической гартикы), а также возникшие интраоперационные осложнения в виде кровотечения из южа печени или пузырной артерии и повреждение внепечёночных желчных протоков.

В ряде случаев из-за имеющейся сопутствующей патологии, требующей хирурги-1еской коррекции, 39 (3,8 %) больным были выполнены симультанные операции.

"аблида 5. Симультанные оперативные вмешательства у пациентов I группы

Вид оперативного вмешательства Количество

Гапароасопические операции:

ЛХЭ, шггсстинальный адгсозшзис 9

ЛХЭ, клиновидная резекция яичшшов 3

ЛХЭ, удаление кисты яичивка 1

ЛХЭ, пластика грыжевых ворот 1

ЛХЭ, стволовая двухсторонняя ваготомия 1

¡апароскопические и оРшехирургические операции:

ЛХЭ, грыжесечение по Мейо 19

ЛХЭ, иссечение опухолей мягких тканей 5

(сего 39

В лечении больных с острым калькулезным холециститом была использована ктивно-выжидательная хирургическая тактика. Большинству больных выполнялся гаидартный комплекс обследований, дополненный- диагностической лапароскопией 57 (24,7%) случаях.

В первые 24 ч от момента поступления в стационар оперировано 39 (18,0%) пациен-ов с острым гангренозным калькулезным холециститом или перитонитом. Операции апаротомным доступом преобладали в этой группе над лапароскопическими: на 30 ткрытых лапаротомий (12 больных с гангренозным и 18 с флегмонозным олециститом) выполнено 9 лапароскопических холецистэктомий при гангренозном олецистите, причём в 4 (44,4%) случаях из-за технических трудностей мы вынуждены ыли перейти на лапаротомию.

Из-за отсутствия эффекта от проводимой консервативной терапии в сроки от 24 о 72 часов операцией выбора стала лапароскопическая, холецистэктомия, которая ыла выполнена у 142 (65,4%) больных, 57 из которых имели катаральную и 58 легмонозную форму воспаления желчного пузыря. И лишь у 27 пациентов с острым легмонозным холециститом производилась лапаротомия. Переход на лапаротомию з-за невозможности выполнения ЛХЭ был осуществлён в 6 (5,2%) случаях.

Позже 72 часов после купирования болевого синдрома и стихания острого зспаления оперированы 36 пациентов. ЛХЭ выполнялась у 34 больных и успешно (вершена в 32 (16,6%) случаях. Лапаротомия произведена в 2 наблюдениях.

Таким образом, лапароскопическая холецистэктомия была успешно завершена у 146 пациентов из 158 предпринятых попыток.

Проблемы лечения больных с ЖКБ, осложненной патологией общего желчного протока нашли своё отражение в разработанном нами алгоритме выбора оптимальных методов её коррекции.

Таблица 6 .Алгоритм выбора методов коррекции патологии холедоха..

Санация

D холедоха, мм < 10 < 10 >10 > 10

D камней, мм <6 >6 <6 >6

Санация

Санация +

Санация

+

лхэ

Лапаротомия

ЛХЭ

Лапаротомия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия; ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангио-панкрезтография; ЛХЭ - лапароскопическая холецистэхтомия; ЛХЛТЧПП - лапароскопическая холедо хошитотомия через пузырный проток; ЛСДХЛТ - лапароскопическая супр?дуоденальная холедохолито томия.

Мы отдавали предпочтение предоперационной диагностики и лечени холедохолитиаза и стеноза БДС с помощью ЭРХПГ и ЭПСТ, что позволило х операции установить правильный диагноз у 135 (77,1%) оперированных больны

Вторым этапом у 124 (91,8%) из них на 2-5 день после успешной эндоскопической санации общего желчного протока выполнялась лапароскопическая холецистэктомия.

Проблемы в выборе метода последующего лечения появлялись при невозможности коррекции патологии гепатикохоледоха эндоскопически. В нашем исследовании, подобная ситуация встречалась у 11 (8,2%) пациентов. Четырём из них была успешно выполнена лапароскопическая сулрадуоденальная холедохолитотомия, в семи случаях выполнялись стандартные операциии на холедохе в ходе лапаротомии.

Лечение диагностированного холедохолитиаза у 26 .(14,9%) пациентов в ходе интраоперационной холангиографии зависило от двух основных факторов - диаметра холедоха и диаметра конкрементов.

При нормальном размере холедоха (менее 10 мм) и мелких конкрементах (менее 6 мм) предпочтение отдавали лапароскопической холедохол итогом ии через пузырный проток. Подобный подход был использован у 14 пациентов. В 13 (92,8%) наблюдениях ЛХЛТЧПП была успешно выполнена и завершена клипированием пузырного протока у 10 и наружным дренированием по Аббе у .3 пациентов. У одного больного, несмотря на все наши попытки, удалить камень через пузырный проток не удалось. Операция была завершена наружным дренированием холедоха по Аббе и выполнением лапароскопической холецистэктомии. В послеоперационном периоде произведена ЭРХПГ и ЭПСТ, в ходе которой конкремент был извлечён.

При нормальном размере холедоха (менее 10 мм) и желчных камнях больше 6 мм в диаметре мы отдаём предпочтение эндоскопической папиллотомии в послеоперационном периоде. Подобным образом камни из холедоха были удалены у 2 пациентов.

В случае желчной гипергензии, когда размер холедоха превышает 10 мм и имеются мелкие конкременты (менее 6 мм) оперативное вмешательстве на холедохе начинали с лапароскопической холедохолитотомии через пузырный проток, и лишь в случае неудачи выполняли лапароскопическую супрядуоденмьиук> хонедохолчтотомию. Придерживаясь подобной тактики было оперировано 4 больных, двум из которых удалось выполнить холедохолитотомию через пузырный проток и дренирование холедоха по Аббе. Двум другим пациентам после бесплодных попыток произведена супрадуоденальная холедохолитотомия и наружное дренирование по Керу.

И наконец, в условиях значительного расширения гепатикохоледоха и крупных камнях операцией выбора считаем лапароскопическую супрадуоденальную холедохолитотомию, которая выполнена у 8 больных. В нашем исследовании ретроградная холангиография и эндоскопическая папиллосфинкгеротомия после операции была

произведена у 14 (8,0%) пациентов. Среди них: один больной после неудачнс попытки лапароскопической холедохолитотомии через пузырный проток; двое -крупными (более б мм) камнями и нерасширенным г.оледохом; пятеро -резидуальным и шестеро - с пропущенным холедохолитиазом. В 12 (85,1°/ наблюдениях после адекватного эндоскопического лечения наступило выздоровлеш больных. Двоим пациентам в послеоперационном периоде потребовалось выпо. нение повторных оперативных вмешательств на желчных ■ путях вследствие развит! кровотечения после ЭПСТ (1) и безуспешной санации холедоха(1).

Ипользование, разработанного нами тактического подхода к лечению камне внепеченочных желчных путей, позволило снизить количество осложнений до 4,0% добиться минимальной летальности (2,3%) (Таблица 7).

Таблица 7. Результаты лечения 175 пациентов с ЖКБ и холедохолитиазом.

Диагностика Лечешк Абс.число ( % )

- предоперационная (ЭРХПГ) ЭПСТ (+)/ЛХЭ ЭПСТ (-) / ЛСДХЛТ (+) 1 ЛХЭ ЭПСТ (--) / ОХЛТ (+) / ОХЭ 124(70,8%) 4 (2,3%) 7 (4,0%)

- шгграопсрационная (ИОХГ, ИОХС) ЛХЛТЧПП (+) / ЛХЭ ЛХЛТЧПП (-) 1 ЛСДХЛТ / ЛХЭ ЛХЛТЧПП (-) /ЛХЭ/ЭПСТ (+) ЛСДХЛТ (+)/ЛХЭ 15 (8,6%) 2(1,2%/ 1 (0,6%) 8 (4,5%)

- послеоперационная (ЭРХПГ, ФХГ) ЛХЭ / ЭПСТ (+) ЛХЭ/ЭПСТ (-)/ОХЛТ 12(6,8%) 2(1,2%)

Недиагностпрованный холедохолитиаз 6 (3,4%)

Резидуалькый холедрхолитивз - 5 (2,9%)

Осложнения: - ЭРХПГ, ЭПСТ - ЛХЛТЧПП -ЛСДХЛТ 6 (4,2%) 0 1 (7,1%)

Летальность 4 (2,3%)

ЭПСТ - эндоскопическая пашллосфинктеротоши; ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангио панкреатографш; ЛХЭ - лапароскопическая хояецисгэктомия; ЛХЛТЧПП - лапароскопическая холе» холиготомия через пузырный проток; ЛСДХЛТ - лапароскопическая супрадуоденальная холедохолитс томия; ОХЛТ - "открытая" холедохолитотомия; ИОХГ - интраоперациоштя хояангаография; ИОХС шпраоперадаонная хождедосхопия; ФХГ -.фистунохолангаографня; ОХЭ - "открытая" холециисгэхт мия.

Являясь минимально инвазивной, лапароскопическая холецистэктомия, тем i менее, несет в себе потенциальный риск развития осложнений, которые сочетают в cet осложнения после классической холецистэктомии и лапароскопии как таковой.

Анализ выполнения MOS лапароскопических холецистэктомий, включения в .■следование, позволил нам выделить наиболее типичные из осложнений, возникших ходе проведения операций.

(блица Я. Интрасперациапные осложнения лапарсскопичесхой холещстжтомии.

зрактер осложнения Количество

зовотечение из пузырной артерии 4

зовотечение in ложа печени 4

эвреждекие гспатикохоледоха 2

грфорация желчного пузыри 141

грфорация (электротравмрЛ ДПК I

(физема (лредбрюшинная, большого сальника) 5

Спектр послеоперационных осложнений, возникших после ЛХЭ представлен в блице. Необходимо отметить, что некоторые из указанных осложнений были [квидированы в ходе повторных лапароскопических операций, что ещё более :сширяет диапазон использования лапароскопической хирургии.

блица 9. Осложнении послеоперационного периода.

рактер осложнения Количество

утрнбрюшнос кровотечиш; 2

|ружное кровотечение 3

игшый перитрлит !

|Дпечс-ночная бклиома 1

'Дпечеиочньш абсцесс 2

дтека!ше желчи по др«на«у 1

яудочно-кишечное кровотечение 1

гноение послеоперационяьж ран (ссромы, гематомы) ! 5

верхноспшй тромбофлебит н/к 1

евмошм 2

оакарная грыжа 2

В нашем исследовании летальные исходы после лапароскопической холецист-гомии в группе больных с хроническим калькулезным холециститом наблюдались ;вух больных, что составило 0,2Во.

В группе больных с острым калькулезным холециститом, оперированных лароскОпическим способом летальных исходов не было. Среди больных, которым поднялась открытая хслецистэктомия умерло 6 (10,2 %) пациентов.

Общая послеоперационная летальность составила 0.67%.

Выводы

1.Лапароскопическая холецистэктомия в настоящее время должна рассматривать^ как операция выбора у больных хроническим калькулёзным холециститом.

2. У больных острым калькулёзным холециститом, в зависимости от длктелыюст: заболевания и формы воспаления желчного пузыря, необходимо применят дифференцированный подход к выбору методов оперативного лечения. В ранние срок при отсутствии деструктивных изменений в стенке желчного пузыря и выраженног воспалительного инфильтрата, считаем возможным выполнять лапароскопическу! холецистэктомию опытным хирургом, который должен, реально и объективн оценивая интраоперационную ситуцшо, при необходимости переходить н лапаротомию. Наличие острого гангренозного калькулёзного холецистита, на на1 взгляд, является показанием к лапаротомии, поскольку выполнение лапароскопическо операции в данных условиях является не только трудно выполнимой задачей, но подчг и опасной в плане развития серьёзных интраоперационных осложнений.

3. Пациенты с подозрением на холедохолитиаз и/или имеющие клиничеоа симптомы этой патологии должны подвергаться даухэтапному лечению. Основны методом лечения этой группы больных пока остаётся эндоскопический. Сочетай высокой диагностической ценности ЭРХПГ и малоинвазивного вмешательства на БД и холедохе делает и ЭПСТ наиболее привлекательным методом лечени Лапароскопическая холецистэктомия на втором этапе по возможности долж!^ завершать лечебную программу.

4. В отношении камней внепеченочных желчных протоков, выявленных в хо; лапароскопической холецистэктомия, необходимо применять избирательный подхо основанный на взаимоотношении размеров холедоха и конкрементов. Наличие просвете холедоха мелких камней (менее 6 мм) и нормальном размере холедоха (мен 10 мм) является показанием к выполнению лапароскопической холедохояитотом! через пузырный проток с помощью тонкого холедохоскопа. Удаление конкремен большего диаметра, находящегося в нерасширенном холедохе, с нашей точки зрени лучше выполнять в послеоперационном периоде в ходе ЭРХПГ. В условиях желчш гипертензии, когда диаметр холедоха превышает 10 мм, а присутствующих в н< конкрементов не более 5 мм, оптимальным может быть лапароскопическ холедохолитотомия через пузырный проток. Крупные камни в расширенном общ| желчном протоке являются показанием к лапароскопической супрадуоденальн холедохолитотомии.

Практические рекомендации.

1. Для успешного применения новейшего метода лечения желчнокаменной болезни, аким на сегодняшний день является лапароскопическая холецистэктомия, ирургический стационар должен обладать по возможности более полным комплектом еобходимого оборудования и инструментов.

2. Выполнение лапароскопической холецистэктомии у больных перенесших >перации на органах брюшной полости несёт в себе повышенный риск повреждения «утренних органов на этапе введения иглы и троакаров. Использование метода открытой" лапароскопии позволит практически избежать подобных осложнений.

3. Мобилизацию пузырного протока и артерии с нашей точки зрения удобнее ■ыполнять с применением ножниц, тогда как при субсерозном отделении желчного ¡узыря наиболее целесообразно использовать электрокоагуляционный крючок.

4. Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите - трудная, а иногда ! невыполнимая операция. Реальная оценка операционной ситуации, трезвый' расчет, воевременный переход ка лапаротомию являются ключом к успешному лечению таких юльных.

5. Ирь выполнении лапароскопической супрадуоденальнсй холедохолитотомии скрытие просвет,: общего желчного протока лучше всего осуществлять лектрокоагуляционным крючком в режиме "Резание", что позволяет создавать строго ¡озированиый разрез бгз активного кровотечения. Кроме того, при данном методе >тпздаог необходимость в дополнительных швах-держалках.

6. Дренирование брюшаой полости после ЛХЭ считаем обязательным. Более того, | случае неадекватного гемостаза целесообразно устанавливать тампоны к ложу [ечени.

7. Несмотря на гладкое течение послеоперационного периода, больные перенесшие 1ХЭ требуют ке менее тщательного внимания, что поможет диагностировать «зможные осложнения как можно раньше. В позднем послеоперационном периоде все >оды~ые должны проходить амбулаторное обследование не только на предмет .оледсхолитиаза, но и троакарных грыж.

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1. Лапароскопиическая хирургия в лечениии ЖКБ и ее осложнений. День науки: тезисы докладов научно-практической конференции. Липецк, 1994, с. 45-46. (соавт. И.И.Затевахин, М.Ш.Цициашаили, М.Д.Будурова).

2. Интраоперационные осложнения лапароскопической холецистзктомии. Актуальные вопросы медицины: тезисы докладов научно-практической конференции. Липецк, 1995, с. 36. (соавт. В.С.Мамонов, В.В.Заркуа).

3. Послеоперационные осяожнениия лапароскопической холецистзктомии. Актуальные вопросы медицины: Тезисы докладов научно-практической конференции. Липецк, 1995, с. 38. (соавт. В.С.Мамонов, В.В.Заркуа).

4. Повторные лапароскопические операции в лечении интраабдомииальных осложнениий после лапароскопической холецистзктомии. Актуальные вопросы-медицины: тезисы докладов научно-практической конференции. Липецк, 1995, с. 67. (соавт. Заркуа В.В.)

5. Лапароскопическая холецнстэк'.омия и холедохолитиаз. Выбор хирургической тактики. I Международный конгресс по эндоскопической хирургии: тезисы докладов. Москва, 1995, 59-60. (соавг. С.Ф.Кириакиди, С.В.Чшргн).

6. Лапароскопическая хирургич желчнокыменной болезгши и её осложнений. Аналы хирургии, 1997 (в печати) (соазт. И.й. Затевали«, М.Ш. Цициашвили, С.А.Афендулов, С.Н. Куприянов).

7. Осложнения лапароскопической холецистзктомии, связанные с троакарными ранами. Актуальные проблемы медицины: тезисы докладов научно-практической конференции. Липецк, 1996, с. S5-56. (соавт. B.C. Мамонов, В.В. Заркуа).

8. Modified Roeder loop for laparoscopic surgery. V World Congres for Endoscopic Surgery. Abstract. Philadelphia, 1996, p. 83.

Рационализаторские предложения

1. Способ ушивания брюшной стенки и модификация иглы Дешана при выполнении лапароскопических операций. № 2157 от 27.03.96 года. ВГМА.

2. Способ лигирования элементов связки при лапароскопической холецистзктомии. № 2¡62 от 5.04.96 года. ВГМА.