Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая диагностика и лечение спаечной болезни брюшной полости

РГБ ОД

. 2 8 СЕН

На правах рукописи

Ыкхин Игорь Викторович

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА К ЛЕЧЕНИЕ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ БРКЕНОЙ ПОЛОСТИ

14.00.27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата меднцкнских наук

Волгоград -

1939

Работа выполнена в Волгоградской медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор A.F.

ОфЯЦИЗЛЬКЫё оппоненты: доктор медицинских наук, профессор С.И. доктор медицинских наук, профессор Г.И.

Ведущее учреждение: Научный ненгр хирургии РАМН

Защита состоится >f/'1939г. в^^ч. на заседании диссертационного СоЕета при Волгоградской медицинской академик по адресу: г.Волгоград, 4G0066, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией ыскно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан 1993г.

Ученый секретарь диссертационного Сонета

доктор ыедицввзкнх звук, профессор A.A. Полякцев

Еебуришвиди

Емельянов;. Вщоешов .

f у . у /Г- 3*7. О 1

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Спаечный процесс (СП) после операций, выполненных традиционными способами, возникает в 32,9-94,0% наблюдений (Luijendijk R.W., 1994; Ellis Н., 199"?).

Спаечная бсдеэкъ брюшной полости (СЗБП) является одной пэ наиболее сложных проблем абдоминальной хирургии, развивается у 2,0-3,ОХ ранее оперировзнных пациентов (Земляной А.Г., 1989). Полная спаечная кишечная непроходимость (ПОКН) - наиболее грозное проявление спаечной болезни. Пребывание пациентов з стационаре после адгезшлизиса, выполненного дапаротоынкм доступом з срочном порядке, составляет в среднем £0 дней (Салнхов II.А. и др., 1938). Летальность достигает 7,0-18,0%, а при ранней форме послеоперационной спаечной непроходимости - 19,5-50,0% (Гсыашув Й.П. и соазт., 1991).

В процессе динамического наблюдения и клинического обследования ургентных хирургических больных с подозрениям:! на ПСКН, при отсутствии лапароскопического оборудования, приходится тратить значительнее количество времени и средств для верификации диагноза. Диагностические ошибки яри этом приводят к несвоевременный или напрасным оперативным змекателгетвзм.

При обцеклиническом обследовании ранее оперированных пациентов о хроническими болями в животе, получить достоверные данные о роли спаек в генезе заболевания не представляется возможным. Традиционные рентгенологические методы исследования брюшной полости основаны на анализе косвенных признаков спаечного процесса, что не создает убедительней картины наличия меиорганных сращений (Блинников O.K., 1983) и не позволяет установить точную зону их локализации.

Трудности диагностики и определения тактики лечения, частые рецидивы заболевания после рассечения спаек лапаротсыным способом.

длительные сроки пребывания пациентов в стационарах и последующей нетрудоспособности диктуют необходимость соверЕекстЕоьания лечебно- диагностической гонад, заставляют «екать новые подходы к реыишо вопросов профилактики обраговааия м&жорганных сращений, снижения операционной травмы брюшины.

Стремительный рост передовых технологий е малоинваеивной хи-рургки позволяет внедрять в практику новые способы и средства предупреждения, диагностики и лечения спаечной болезни.

Исследователи разных стран обращались к диагностике и лечению СЕБЯ лапароскопическим способом (Selber J.S., 1931; WipfIi-Funke А. et al., 1995; Stilianos 3. et al., 1996). Результаты их работ противоречивы, возможности метода оценивается по рааному, наблюдения малочисленны. многие вопросы требуют дополнительных исследований. Однако, большинство авторов отмечают перспективность применения лапароскопических пособий у ранее оперированных пациентов.

Накоплений опыт лапароскопических наследований и операций а условиях спаечного процесса, нерешенность многих вопросов данной проблемы посудило нас к проведений собственных исследований.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель нахей са£оты - улучшение результатов оперативного лечения спаечной болезни брюшной полости путем применения лапароскопической техники и усовершенствования диагностической схемы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Дать тспографо-анатомическую характеристику спаечного процесса, описать закономерности образования межорганных сращений после

- 5 -

различных операций на органах брюснои полости.

2. Оптимизировать диагностическую тактику Бри СЕБП, разработать алгоритм безопасного введения з брюшную полость инструментов для создания пкевмоперитонеука и выполнения операций.

3. Изучить возможности лапароскопической диагностики спаечного процесса и особенности техники лапароскопических операций.

4. Определить показания и противопоказания к выполнения лапароскопического адгезиолнзпса.

5. Установить необходимый объем рассекаемых ыежоргзнкых сращений яри различных фермах спаечной болеэни.

5. Определить преимущества лапароскопического метода рассечения спаек перед лапаротомнык.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучены и описакь; закономерности образования мемерганкых сращений, дана топографа-анатомическая характеристика спаечного процесса после некоторых хирургических операций на органа;-: брюшной полости. Разработана и внедрена в клиническую практику методика ультразвукового картирования брюшной полости. Систематизирована и детально описана эндоскопическая картикз различных форм спаечной болезни. Определена зависимость клинической картины от вида и формы межорганных срадений, на основании чего модно отроить прогноз сдодносои предполагаемого оперативного вмешательства.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Проведенные исследования позволяют оценить лапароскопические операции как высокоэффективный способ диагностики и лечения спаечной

- б -

болезни брэшной полости. Разработана новая схема диагностики спаечного процесса, в которой основная роль на доаперадаснном этапе отведена ультразвуковому картированию, позволяющему установить диагноз и выбрать безопасное место введения первых инструментов для выполнения лапароскопического адгезисливиса. Определены показания и противопоказания к выполнению лапароскопических операций в условиях спаечного процесса, критерии допустимости и необходимый объем рассечения спаек. Описаны особенности технических приемов, даны рекомендации, позволяющие избежать повреждения полых органов во время лапароскопических манипуляций б условиях СП. Доказаны преимущества лапароскопического метода рассечения спаек перед лапаротомным.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на Международной конференции "Новые возможности и перспективы развития эндоскопической хирургии", Санкт-Петербург, 1955; на 4-м заседании Хирургического общества г.Волгограда, 1995; на Первой Всероссийской конференции по эндоскопической хирургии, Москва, 1537, 1998; на Егором конгрессе ассоциации хирургов им. Н.й. Пирогова, Санкт-Петербург, 1999.

ПУБЛИКАЦИЙ

По исследуемой тематике опубликовано 21 печатная работа, разработано 4 рационализаторских предложения перечень которых приводится в библиографическом указателе.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИС'СЕРТАЛИй

Диссертация изложена на 170 страница:; кааикишсяого текста. Состоит яэ введения, 5 глав, заключения, вьюодсв, практических рекомендаций и Скблпогра&токсго указателя. Содержит 23 таблицы, 9 диаграмм. Библиографический указатель включает 250 источников, в том чксле 138 работ отечественных и 112 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛ К MZTOJb! ИССЛЕДОВАНИЯ

Ызтериагш для изучения явились результате: оперативного лече-кжг спаечной болезни бсюзнои полости (СЕЕП) у 130 ранее оперированных пациентов, разбитых на несколько групп.

Основную группу составили 30 Сольных, которым здгеэислквио выполнен лапароскопическим способом по поведу полной спаечной килечной кепреходишоти (ПСКН). Наиболее часто спаечная болезнь манифестировала себя у астеников в сроки от 1 года до 5 лет (таблица 1).

В контрольную группу вошли 50 пациентов, оперированных традиционным способом по поводу полной спаечной кишечной непроходимости.

У 2 пациентов, везедших в контрольную группу, от лапароскопического адгезиолизиез отказались вевязи с массивным спаечным процессом и образованием спаечных конгломератов.

Сроки после перенесенной операции до возникновения ПСКН у 32 (84,0%) больных данной группы составили от 1 года до 5 лет.

Как э основной, так и в контрольной группах операциями, наиболее часто ик;шкпрукщимк развитие спаечной болезни, явились аппендэк-тсмия и лапаротоюш при травма:-: и ранениях кишечника.

Группы больных по полу, возрасту, характеру основной патологии, количеству и виду перенесенных операций, степени спаечного про-

цесса были в осноеном сопоставимы.

Нами выделено еще 3 группы больных, оперированных эндоскопическим способом: 14 - с частичной спаечной кишечной непроходимость* (ЧСКН); 10 - с острой болевой формой (ОБФ); 26 - с хронической болевой формой (ХЕШ) СББП.

Опыта лечения ЧСКН, ОБ®, ХБФ спаечной болезни традиционные способом у нас нет. Определить контрольные для основных групп пациентов с данными формами заболевания на представлялось возможным.

Таблица 1. СРОКИ БОВШШНОВЕНШ СПАЕЧНОЙ БОЛЕЗНИ У ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРЭТШ

1 ! ГРУППЫ 1 БОЛЬНЫХ ! 1 ! 1 СРОКИ ПОСЛЕ ОПЕРАДШ

1............... 1 | до 1 мес ! I 1 1 мес-1г. 1 1 1г.-5лет | > I | ..... 1 5лет ; 1 1 I ВСЕГО

1 1 ! 0 | ХЕФ 1 р I 1 1 ! - ! 1 1 ! 4 1 1 ! 16 1 [ ; 6 1 ! ! 26

1 с 1 | Н ! ОБФ ! п 1 1 1 1 2 1 1 | 5 1 ! 1 3 1 1 1 ю

1 Ь | ! в ! чскн 1 р [ 1 1 ! 3 ! 4 Чь 1 1 I 4 1 ! ! 1 3 1 14 | 1

1 Ь 1 | А | ПСКН I Я 1 1 1 1 1 I 2 | 1 ! ; | 12 1 1 1 ю ! 1 1 | | 6 ! 1 1 30 | 1

1 ! КОНТРОЛЬНАЯ ) 1 1 1 8 | I 1 8 1 1 ! зг \ 1 | 1 2 ! 1 1 50 ] 1

1 ! ВСЕГО 1 I ; 1 15 } : 1 33 1 ! ! 65 1 I 1 1 17 1 1 130 !

- у -

KiatepitssoM для исследования послеоперационного спазчного процесса поолукили 164 повторно оперированных пациента и 165 трупов.

Хирургическая анатошн оперированного лизота изучена после ап-пекдектсипп, ходецистзктсш-и, резекции делудка, опленэктомип.

Е настоящей работе использованы следувапе методы исследования: 1) ретроспективный анализ историй болезней; 2; объективное обследование больных;

3) лабораторное исследование кала на дисбзктериоз;

4) У5И брюшной полостп (в т.ч. картирование датчиком 7,5 МГц);

5) инструментальная диагностика - EES, колокоокопня, СГДС; 3) рентгенодиагностика;

7) статистическое исследован:®.

Для выбсра сравнительных параметров контрольной группы обработано 50 истории болезней пациентов, оперированных традиционным способом по поведу ПС'КН. На каждого заполнена индивидуальная карта.

После составления индивидуальных карт всем больным по домглжим адресам разослали специально разработанную анкету, которая включала в себя субъективные и объективные критерии сценки самочувствия.

Проследить за судьбой пациентов контрольной группы удалось в 100,С?, наблюдений. В клинике обследование прошли 12 человек - у Б из которых выявлен рецидив спаечной болеани, 5 из них оперированы повторно в других стационарах.

Сведения о больных исследуемых групп бнзи обработаны программой ''Excel 7.0 for v/indows-Sa". Составленная Саза данных и программная автоматическая обработка результатов оперативного лечения больных со спаечной болезнью бровкой полости позволили сопоставить данные по различным критериям я использовать полученные величины в ста-

тнстической обработке материала, которая была проведена с испольео-ванием таблиц сопряженности и критерия хи квадрат (КЕ).

Для статистической обработки результатов лечения больных с ПСКН мы выбрали: интра- и послеоперационные осложнения, объективные характеристики течения послеоперационного периода, летальность.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изучение топографии брошной полости после аппендзктомии позволило выявить некоторые закономерности морфологических перестроек.

В большинстве наблюдений (95,0£) аппендэктошя выполнялась разрезом Болксвша-Дьяконова.

Все наблюдения были разделены на две группы:

- первая группа - 75 человек (47,7?«) операции выполнялись по поводу неослабленных фору аппендицита;

- вторая группа - 82 человека (52,3£), которым оперативные вмешательства выполнялись по поводу аппендикулярного перитонита.

При обследовании брюшной полости у 10,8% обследованных первой группы после аппендзктсыик спаек не было. Наиболее частыми участниками Енутрибрюаной адгезии яелядись сальниковые и пленчатые спайки, плоскостные сращения встречались значительно реже и еще более редко встречались тяжеЕидные и сочетакные форш спаек (таблица 2).

Спаечный процесс после оперативного лечения неосложненного аппендицита затрагивал в основном зону оперативного вмешательства.

При изучении брюшной полости после аяпендэктомии по поводу осложненного аппендицита спаечный процесс выявлен у всех обследованных. Самыми частыми участниками анутрибржшной адгезии являлись сальниковые сражения, которые более чем в два раза превышали количество плоскостных спаек. Пленчатые, тяжевидные и сочетанные форш спаек

встречались редко (таблица 2).

Большей сальник после оперативного лечения осложненного аппендицита образовывал многочисленные сращения с серозными поверхностями брюшной полости и являлся самым частым участником спаечного процесса. В 100,0% наблюдений отмечено его припаивание к рубцу.

Одной из отличительных особенностей спаечного процесса брюшной полости после аппендзктомии по поводу осложненного аппендицита является наличие у 24,4% больных сращений тощей и подвздошной кишки.

В обеих группах у 7,6% пациентов определялись келлоидкые и переходные формы рубцов и более высокий уровень спаечного процесса, по сравнению с больными, у которых имелись первичные рубцы.

Ив 71 обследованного больного после холецистэктоши только у одного (1,4%) спайки не были выявлены. В остальных наблюдениях определялся спаечный процесс различной степени, затрагивающий в основном зону оперативного вмешательства и пограничные с ней области.

При изучении топографии брюшной полости после холецистзктомии выявлено преобладание плоскостных сращений. Сальниковые спайки занимали второе место. Пленчатые, тяжевидные, паутинные и сочетании спайки встречались в равной мере,значительно реже (таблица 2).

У 73,2% больных удаление желчного пузыря выполнялось из пара-костального доступа. У остальных - из верхнесрединного. Максимальные спаечные изменения отмечены в правом подреберье.

Сравнивая уровни спаечного процесса после холецистзктомии из верхнесрединнсто и паракостального доступов следует отметить, что в первом варианте отмечается меньшее количество спаек.

Нами обследовано 66 больных после резекции желудка. Из них по Бильрот-1 оперировано 25, по Вильрот-П - 41 пациент. В 100,0% наблюдений после резекции желудка з различных модификациях отмечен спаечный процесс, наиболее выраженные в зоне операции.

После резекции кеяудва по Вкльрот-1 большой сальник в 84,0% наблюдений был спаян с рубцом, в трети наблюдений - с передней стенкой и сформированной малой кривизной, о зоной желудочно-кишечного соустья - 52,0%. с правой долей печени - 20,ОХ.

После резекции по Бяльрот-П большой сальник в 30,2% наблюдений образовывал интимные сращения о рубцом. Сальниковые сращения в 46,3% наблюдений отмечены в области сформированной малой кривизны, в подпэченочном пространстве £ области культи 12-тн перегной кивки -41,4%, правой доли печени и желчного лувыря - 36,6%.

В нижнем этаже брюшной полости после резекции желудка по Бильрот-П в 26,8% наблюдений отмечалась плоскостная фиксация приводящей и отводящей петель тощей кишки к брышйке поперечно-ободочной кишки.

Анализируя результаты исследования хирургической анатомии после' резекции келудка в различных модификациях следует отметить, что максимальные спаечные изменения наблюдались в зоне операции.

Нами обследованы 35 человек, перенесших ранее спленэктомии. В 25 наблюдениях данная операция выполнилась из верхнесрединного лапа-ротомного доступа и у 10 больных из паракостасьного. Во всех наблюдениях заживление ран происходило с образованием первичного рубца.

После плановой спленэктомии преобладают сальниковые и плоскостные сращения. Пленчатые и тяжевкдныэ спайки занимают значительно меньшую долю. После экстренной спленэктомии возрастает процентное содержание сальниковых спаек (таблица 2).

У больных, которым выполнялась спленэктомня из паракостального доступа явления внутрибрюшнон адгезия отмечены в 100,0% наблюдений. При этом спаечный процесс был ЕЫражен в основном в зоне операции.

Ломе селезенки в 100,0% наблюдений было заполнено спаечным конгломератом, состоящим в основном из сальника, селезеночного изгиба ободочной юшки, большой кривизны желудка, левой доли печени.

При удалении селезенки из верхнесрединного лапаротомного доступа во всех наблюдениях имелись послеоперационных спайки. Большей сальник у 76,0« обследованных был припаян к рубцу.

После экстренной спленэкгомки у 48,0% обследованных отмечены плоскостные и пленчатые мемпетлеше сращения тонкого кишечника. У 16,0% больных - плоскостные спайки сигмовидной и тонкой кишки.

Таблица Е. МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ СПАЕК ПОСЛЕ ЖРУРГИЧЕСКЙХ ОПЕРАЦИЙ

г 1 | ОПЕРАЦИЯ 1 ! ■ ФОРМ СПАЕК (Г.)

Плоо- | костные| Пленчатые |Тяжевые¡Пзутин-! ! ные Соче-танные 1 Сальни-| ковые |

1 {Аппендзктомия ( 13,6 | 39,7 1 1 1 6,0 | - 1 | 2,1 38,6 |

1 |Аппендзктомия |при перитоните ! 19,3 | 16,1 1 I 1 4,0 | -1 ! 3,1 57,5 |

1 " "........ !Халецистэктомия 1 54,0 | 5/3 \ ! 1 4,9 | 3,2 1 | 3,9 28,7 |

1 ¡Резекция желудка |по Бильрот-I 1 34,4 | ЮЛ 1 ! 1 4,7 | - 1 ! 1 | - 50,8 |

1 ■ !Резекция желудка |по Еильрот-П I 28,0 | 17,7 1 1 1 7,8 | 2,3 ! 1 1,2 42,5 |

1 |Спленэктомия | 20,4 1 "13,6 1 ■ ........1........ 1 3,8 ! -1 ,. 1 2,5 59,7 |

Такш образом, характер спаечных изменений в брюшной полости зависит от Еида ранее выполненной операции. Максимальные спаечные перестройки в брюшной полости развивается в зоне операции.

В области лапаротоыных доступов развиваются достаточно типичные изменения, вне зависимости от характера операции.

Чаще всего после полостных хирургических операций встречается сальниковые сращения. Датее по убывающей идут плоскостные, пленчатые, тяжевидные, сочетаннае и паутинные спайки.

При переходных и келлоидных формах послеоперационных рубцов в брюшной полости отмечается более высокий уровень спаечного процесса.

Больных с ПСКН мы разбили на 2 группы: А - оперированные на высоте приступа непроходимости, Б - после купирования острых явлений и полного обследования.

У 60,0% (12) больных группы А и 60,0? (8) группы Б при ультразвуковом исследовании выявлены висцеро-париетальные сращения тонкой кишки. На обзорной рентгенограмме у всех пациентов при поступлении имелись множественные чаш Клоибера, пневматоз кишечника.

У 3 больных группы Б при плановом обследовании отмечено нарушение эвакуации контрастного вещества по тонкому кишечнику.

При инструментальном и рентгенологическом обследовании толстого кишечника у 10 больных группы Б патологии не выявлено.

Осмотр брщной полости во время лапароскопии подтвердил наличие ранее диагностированных методом УЗ-картирования висцеро-париетальных сращений тонкого кишечника у всех 60,0% пациентов. У 12 больных группы А местом непроходимости являлась спаянная с рубцом петля тонкой кишки. При сопоставлении данных ультразвукового и рент-генконтрастного исследований с данными операционной находки у 6 пациентов группы В пришли к выводу, что видимая на УЗМ спаянная с па-

риетальной брюшиной петля тонкой кишки совпадает с местом наибольшей задержи контрастного вещества и местом формирования кшечнс-й непроходимости, выявленным на лапароскопии.

Висдеро-висцер.эльные сращения явились причиной ПСКН у 5 пациентов группы А и 4 пациентов - группы Б. Среди данных сращений преобладали мезшетлевые спайки (40,0%) и сражения ободочной кишки с брыжейкой тонкой кишки (30,0%). Реже причиной заболевания являлись спайки сальника с тонкой кишкой (10,0Х) и восходящей кишкой (10,0%).

При обследовании пациентов, перенесших лапароскопический адге-зиолизис, в сроки от 12 до 48 месяцев установлено: повторных приступов ПСКН не было, данных за формирование спаек способных вызвать непроходимость нет, трудоспособность восстановлена.

Основная цель предоперационного обследования больных с частичной спаечной кишечной непроходимостью заключается в исключении органических и хронических воспалительных заболеваний кишечника.

Ультразвуковое картирование показало наличие подвижных висце-ро-париеталъных сращений тонкой кишки в 42,85% (б) наблюдений. У 2 пациентов спайки тонкой кишки с париетальной брюшиной и пристеночная спайка сигмовидной кишки из-за высокой мобильности не были диагностированы. При лапароскопии было выявлено, что это были пленчатые висцеро-париетальные сращения длиной до 10 мм.

На обзорной рентгенограмме у 85,71% (12) пациентов отмечались формирующиеся чаши Клокбера, пневматоз кишечника.

Показания к рэнтганоконтрастному исследованию пассажа по кишечнику были определены после ультразвукового исследования. Несмотря на замедленную эвакуацию бария по тонкому кишечнику, достоверно определить место непроходимости не удалось.

Во время ректороманоскошш, колокоскопии у 14,3% (2) пациентов выявили деформацию восходящей и нисходящей кшки без инфильтрации и

рнгиднсоти ее стенок. На ирригогремме У 21,42% (3) Сольньк диагностирована деформация толстой кишки с умеренной задержкой пассаяз.

При бактериологическом исследовании кала, выполненном у 4 пациентов патологических сдвигав флоры не выявлено.

Все больные оперированы в отороченном или плановом порядке после купирования явлений непроходимости.

Лапароскопическое исследование подтвердило наличие висцеро-па-риетальных спаек (87,IX). Бнутрибрюшые сражения, вызвавшие данную форму спаечной болезни были плоскостными (28,6»), тякевьшк (14,3%), наиболее часто (50,0%) встречались пленчатые спайки.

Контрольные обследования проведены в сроки от 12 до 48 месяцев. Признаков рецидива еаболеванпя не обнаружено.

Таким образом, частичная спаечная кишечная непроходимость возникает в результате образования подвжных межорганных сращений, ограничивавших перистальтическую активность стенки кипкк, но не способных вызвать полное перекрытие еэ просвета.

У пациентов с хронической болевой формой СВБП при ультразвуковом картировании вкоцеро-париетальных сращений выявлено не было.

У 10 пациентов дисбаланса флоры толстого кишечника не обнаружено. при ¡ЗНЗ и рентгенологическом обследовании органическая патология исключена. При ЗГДО у 10 больных выявлен поверхностный гастрит. После рентгенографии позвоночника и осмотра невропатолога у 9 пациентов исключены заболевания позвоночника и нервной системы.

Отсутствие патологических иэыенений в органа;-; после проведенных вышеуказанных методов обследования при сохранении хронических болей в животе явилось показанием к диагностической лапароскопии.

На лапароскопии у 21 больного обнаружены виоцеро-париетальные и у 5 - виецеро-висцеральные спайки. При этом наиболее часто (76,9%) в качества источника болей выступали висцеро-париетальные сражения

большого сальника с рубцом. Реде (15,3%) отмечались орашния сальника о брыжейкой тонкой кишки и зоокодядкм отделом ободочной кишки, В 7,8% наблюдений причиной ХБФ спаечной болезни явились плоскостные и пленчатые сращения париетальной бркштаы и правой доли печени.

Хроническая болевая форма спаечной болезни у ранее оперированных пациентов возникает вследствие образования сращении в различных областях брюшной полости. Болевой синдром способны вызывать как вис-церс-париетальные, так и Еисцеро-висцератькыэ спайки.

Пациенты, оперированные по поводу хронической болевой фермы ОЕЕП обследованы в сроки от 12 до S6 месяцев после операции. Жалоб не предъявляют, Признаков рецидива заболевания не выявлено.

Клиническая картина сстрои болевой формы спаечной болезни дает основание врачам трактовать ее как острый живот, а данная группа больных подвергается неоправданным полостным вмезателъствам.

При ультразвуковом обследовании у 1 больного заявлены подвижные спайки петель тонкой кишки с послеоперационным рубцом. На обзорной рентгенограмме брюшной полости ни у одного из обследованных хирургической патологии не выявлено. На ЗГДС у 4 человек диагностирован поверхностный гастрит, клинически протекавший бессимптомно.

Малая информативность проведенных исследований явилась причиной назначения диагностической лапароскопии.

Во время лапароскопии выявлено, что преобладает висцерс-париетальные сращения (70,0%). У 1 больного подтверждены диагностированные при УЗН пленчатые спайки подвздошной кишки с рубцом, выбывавшие болевой синдром. У 3 пациентов обнаружены висцеро-висцеральные сращения, расцененные нами как причина острого болевого синдрома.

Сращения сальника, вызвавшие данную Форму спаечной болезни имели вид интимных плоскостных (40,0/=) и пленчатых (30,0%) спаек. У 20,0% больных спайки сочетали морфологические признаки органных и

пленчатых сращений, у 10,0% - были представлены плотными тяжами.

Контрольное обследование проведено в сроки от 18 до 36 месяцев после лапароскопического рассечения спаек. Повторных приступов заболевания не было, пациенты чувствуют себя удовлетворительно.

Лапароскопическое рассечение спаек в условиях полной спаечной кишечной непроходимости сопровождается определенными техническими трудностями. Дилатированные петли тонкого кишечника затрудняют диагностический поиск, При обнаружении места непроходимости вводим дополнительные инструменты для обеспечения безопасности подпаянной кишки в момент рассечения опаек. Наибольшую опасность при зтом представляет усиленная фракция кишечника и применение коагуляции.

Тракцию полых органов при рассечении подвижных пленчатых спаек производим с помощью эаашов типа "Езбкокк". Дли обеспечения безопасности движений инструменты накладываем на подпаянный орган на расстоянии 5-10 см, от места прикрепления к париетальной брюшине или другому органу. Направление движений должно быть строго перпендикулярным по отношении к органам и тканям от которых отделяется петля кишки. При изменении направления тракции возможен механический разрыв опаек с повреждением целостности полого органа.

При гистологическом исследовании тканей, взятых о применением электрокоагуляции нами установлено, что кратковременное ее использование вызывает коагуляционный некроз в радиусе до 5ым, дегенеративные изменения тканей, б частности брюшины, наблюдали на расстоянии 10мм. от зоны визуального изменения эпителия.

Узлообрззовачие при сгрангуляционной и обтурацианной спаечной кишечной непроходимости, вызванное межпетлевыми спайками кишечника, устраняется сравнительно легче. Значительное количество операционного времени тратится на обнаружение сращения, ущемляющего кишку. Как правило, это плотная тяжевая спайка. Ликвидировав непроходимость,

при длине оставшегося тяга более 4-5мм,, производим кратковременную его коагуляцию с гемсстатичеокой целью.

Объем рассекаемых сражений при лапароскопическом адгезиолизисе при ПСК11 должен быть адекватным ¡1 минимальным.

Явления ЧСКН купируется консервативным лечением. В условиях выраженного спаечного процесса трудно установить какая из подпаянных петель кишечника вызывает непроходимость. Адгезиоллзис у больных данной группы выполняем в полнем объеме.

После купирования воспалительного процесса оперативное пособие выполняется значительно легче. Отсутствие отека, гиперемии, лневмз-тоза, гиперперистадьтики кишечника способствуют лучшей дифференциации тканей, снижают риск траэматиэации. Спайки у этих пациентов более подвижные, чем сращения, вызывающие ПСКН.

Основные технические аспекты адгезиолизиса при ЧСКН соответствуют таковым при ПСКН.

Как острая, гак и хроническая болевые формы спаечной болезни клинически проявляются при образовании спаек большого сальника с париетальной брюшиной или другими органами брюшной полости, эыгывзщн-ми его натяжение и появление болей, а так же при других межергэнных сращениях, нарушающих естественное расположение кишечника без нарушения пассажа; желудка, печени, органов малого таза.

Чаще всего болевые фарш спаечной болезни проявляются после операций, выполненных на органах, расположенных в нижнем этаже брюшной полости, после срединных лапаротомий при острых воспалительных заболеваниях, ранениях или травмах.

Дистанционные подвижные пленчатые, тяжевые, сальниковые спайки, имеюшде богатое кровоснабжение, пересекаем электрскоагуляционкы-мк инструментами. Как правило, это спайки большого сальника и печени с париетальной брюшиной. Место пересечения выбираем как можно ближе

к брюшной стенке. Считаем, что травматизация париетальной брюшины менее опасный фактор, чем повреждение внутренних органов.

В 83,3% (К 30) нашх наблюдений эндоскопические пособия, выполненные по поводу ШЖН закончились без осложнений (не потребовали перехода к лапаротошш). Кишечная непроходимость была устранена. У 5 пациентов есеязи с перфорацией тонкой кишки была выполнена лапарото-мия, что расценивается нами как интраоперациснное осложнение.

В контрольной группе операции не сопровождались вскрытием просвета кишки в 64,0% (Н 32) наблюдений. У 18 пациентов во время операции была перфорирована петля тонкой кишки. Нарушение целостности полого органа своевременно диагностировано и устранено.

Летальность в основной и контрольной группах составила 8,7% и 14,0% соответственно. В основной группе умерло 2 пациента, оперированных на высоте приступа непроходимости, в контрольной - 7 больных от хирургических послеоперационных осложнений (диаграмма 1).

Пребывание пациентов основной группы в стационаре после успешно завершенных операций составило в среднем 5,8 дней, контрольной -в среднем 14,5 дней (диаграмма 2).

Послеоперационная нетрудоспособность у 19 (63,3%) пациентов основной группы составила срок go 1 месяца. Сроки послеоперационной нетрудоспособности в контрольной группе были намного выше. Рецидив ПОКН возник у 8 (16,0%) пациентов (таблица 3).

Число интраоперацконных осложнений в основной и контрольной группах статистически сопоставимо друг с другом. Значению Х2 равному 5,22 при 1 степени свободы соответствует величина вероятности 0,025 (р<0,05). Таким образом, доказано, что исследуемые группы сопоставимы, количество интраоперащюнных осложнений при лапароскопическом способе рассечения спаек ниже.

В сценке течения послеоперационного периода мы использовали

сроки восстановления пассажа по желудочно-кишечному тракту. Критериями нормализации состояния больных были завершение внутривенных ин-фузий, назогастралького дренирования, стгшуляшга кишечника.

Таблица 3. СРОКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ ПАЦИЕНТОВ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

1 ! ГРУППЫ ! СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

| БОЛЬНЫХ ;

1 1 1 !

1 I | до 1 мес. 1 1 1 1 1-2 мес.! 1 2-3 мес.| 3-4 мес. 1

1 I ! 0 | ХЕ5 1 5 ! 1 О 1 9 К* , ¿и > 1

1 ! | !

1 ^ 1 1..... ! ! Г ' ' 1

| Н | ОЕФ 1 7 | г | 1 1 1 ~ ! ( !

! | | Е | ЧСКН I ......."! 1 3 ! з | 2 | ) 1 1 - !

1 И I ! | ( 1 1

1 » 1 ! 1 .......1 * 1 1

| А | ПСКН 1 19 1 6 1 3 ! 2 1 - I

! Я | I 1 1 1 1 1 1 1 / 1 ! » |

1 | КОНТРОЛЬНАЯ 1 ! 1 1 8 | ! I 1 4 П ( ; АО ] | 1 .•г О { а А | и 1 ; ( ! 5 | 1 |

1 | ВСЕГО 1 ] ! 60 | 1 , , 1 24 | 1 ] 21 | 10 1 I 1 I 5 ] 1 1

Восстановление пассажа по ЖКТ у 24 (30,0%) и 9 (13,0%) пациентов основной и контрольной групп соответственно произошло в течении первых суток после операции. Количество больных в исследуемых группах сопоставило. Значении Х2 равному 29,74 при 1 степени свободы со-

ответствует величина вероятности 0,01 (р<0,0-5). Восстановление пассажа по ЖКТ после лапароскопических операций происходит быстрее.

Послеоперационные осложнения в виде нагноения п/о раны были у 1 и 9 пациентов основной к контрольной групп соответственно. Значению Х2 равному 3,88 при 1 степени свободы соответствует величина вероятности 0,05 (р>0,05), что говорит о недостоверности исследования. Количество осложнений не зависит от вида операции.

Летальность в основной группе составила 6,5% (Н 2), в контрольной - 14,0% (М 7). Значению Х2 равному 1,009 при 1 степени свободы соответствует р>0,05, что говорят о недостоверности исследования. Летальность не зависит от вида операции.

ВЫВОДЫ

1. Знание закономерностей образования межорганных сращений после наиболее распространенных операций позволяет хирургу при выполнении повторных вмешательств выбрать наиболее безопасный и адекватный доступ е брюшную полость.

2. Применение лапароскопического адгезиолизиса в лечении ПСКН позволяет значительно сократить сраки стационарного лечения больных и способствует быстрому восстановлению трудоспособности.

3. При достаточном дооперэдионном обследовании пациентов с обязательным применением метода ультразвукового картирования опасность повреждения внутренних органов на первом этапе операции сводится к минимуму.

4. Критерии допустимости лапароскопического способа рассечения спаек устанавливаются по результатам диагностической лапароскопии, достаточно высоки при 1-П и низки при III-IV степенях спаечного процесса и образовании спаечных конгломератов.

5. Ранний послеоперационный период после малоинвазивных опера-

ций протекает более благоприятно. Пациенты значительно быстрее возвращаются к дооперациснному образу жизни.

8. Увеличение числа лапароскопических вмешательств при различных формах спаечной болезни брюшной полости является действенной мерой профилактики развития рецидива заболевания. Устраняются ведущие этиологические звенья: обшрная травма бршины, воздействие на нее агрессивных Факторов, попадание з брюшную полость инородных тел.

7. накопленный опыт позволяет считать лапароскопический адге-зиолизио вполне обоснованной операцией при СВЕЛ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАДЩИ

1. С целью яредупреашенш кнтраолерзционкых содоАшений, всем ранее оперированным пациента* перед лапароскопическими операциями необходимо выполнять ультразвуковое картирование брюшной полости.

2. Перед проведением лапароскопического адгезислизиса необходимо оценивать степень спаечного процесса и определять критерии допустимости предполагаемой операции.

3. При создании пнезмсперитонеума в условиях спаечного процесса должен применяться лапаролифтинг.

4. При проведении лапароскопического рассечения спаек необходимо применять атрзвматкчные инструмента,

5. Завершать операции необходило санацией брюшной полости без использования солевых и дезинтоксикационных растворов, способствующих спайкообразованию.

ДИАГРАММА 1

ОСЛОЖНЕНИЯ И ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ

40,00%-35,00%-30,00% 25,00%-20,00% 15,00%-10,00%-5,00%-0,00%-

основная

контрольная

группы больных

интраоперационные осложнения 13 послеоперационные \ осложнения ¿□летальность

СРЕДНИЕ ПОКАЗАТЕЛИ

ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ

основная контрольная

Группы больных

- 24 -

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TELE ДКССЕРТАЩШ

1. Влияние кммозхизаы на процесс олайксобравованиа в брклнс: полости // Зестн. Болгогр. иед. академии N2: Сб. науч. трудсв. Т.52; Еып.2. Волгоград: Комитет по печати, 135о.- С.125-127. (соэзт. А.А Воробьев, А.Г. ВебуркшЕнди, В.И. Пшанкулов).

2. Лапароскопическая анзтсмия оперированного кивота // l-i конгресс Аосоцзацяи хирургов пи. Н.И. Пирогова: Тез. докл.- Ташкент 1S96.- С.116. (созвг. А.Г. Еебурищвили, A.A. Воробьев).

3. Лапароскопические операции з условиях спаечного процесс; брюшной полости i J Осложнения ендсск. хир.: ОСсрн, тез, Росс, оим-П08,- М., 19SS.- С.28-30. (соавт. А.Г. Бебуризвнли, A.A. Воробьев).

4. Лапароскопические операции после ранее перенесенных лаларо-томпй ,-'/ Зкспер. к кллк. аспекты патол. органов шздевар, : Тев. докг xeopi- науч. кон£.- Волгоград, Перемена, 1S33.- С.27. (соавт. А.А Есробьев, А.Н. Овчаров).

5. Хапароскошгческие операции при. спаечной Селезни брашной полости // Новые возможности и перспективы развития эндоскопически хирургии: Tes. докл. мелдунар. конф.- С.-Петербург, 1335.- С.50 (соавт. А.Г. Бебуриавили, к,А. Воробьев).

6. Лапароскопическая хирургия острой спаечной гагаечной непроходимости ;/ 2-й мекд. контр, по знд. хир.: Сбора, тез.- Ы., 1936.-С.137-123. (соавт. А.Г. Бебуришвиси, А.Н. Овчаров, С.С. Нестеров).

7. Лапароокопил при спаечной болезни // 1-я Рос. Гасрсзнт. Неделя: Тез. гоид.- С.-Петербург, 1935; Рос. нурн. гастроэнт., гепат. колопр.- 1935.- N3.- С.23. (соавт. А.Г. Бебуршвкли, A.A. Есробьев)

3, Шрфслэгкческке аопеакты противоспаечного действия иммозп-мавы // Эксперим. и клик, аспекты патологии органов пищеварения. -Волгоград., 1997,- С.44-45. (соавт. A.A. Ворбьев, А.Г. БебуркшЕИлп)

9. Особенкоотп лапароскопических операций в условиях спзечног; процесса// 1-я Вое poco, конф, по зкд. хир: Тез. докл.- М., 1337.-С.45. (соавт. А.Г. Бе-Зуркавиля, A.A. Воробьев, В.В. Мандриков).

10. Перспективы профилактики ьвутрпбршной адгезии // Теср. :

практ. Еспр. мед. профилактики: Матер, обл.- конф.- Волгоград, 1998.-С.34-36. (ссавт. A.A. Воробьев, А.Р. Бебуришвили, Е.Е. Писарева).

11. Преимущества лапароскопического метода лечения спаечной болезни брюшной полости // Второй конгресс зссоц. хирургов им. H.H. Пирогоэа.- Тез. докл: С.- Петербург, 1399.- С.32, (соавт. А.Г. Еебу-рюавшш, A.A. Воробьев, В.В. Мандриков).

12. Профилактика спаечной болезни брюшной полости (Обзор зарубежной литературы) /V Хирургия.- 199В.- N3.- С.65-63. (соавт. A.A. Воробьев, А.Г. Бебурхшшащ, Е.Е. Писарева, В.И. йшанкулов)

13. Социальная значимость проблемы спаечной болезни брюшной полости // Сб. тез. Респ. совещания руковод. центров мед. профил.-Еолгоград, 1936,- 0.38. (соавт. A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили).

14. Спайки брвпной полости - взгляд на социальную значимость проблемы /V Сборн. тез. докл. Респ. сов. руков. центр, мед. прошил.-Волгоград, 1S96.- С.13. (соазт. А.Г. Бебуришвили, A.A. Воробьев).

15. Спайки брюшной полости - социальная значимость проблемы /'/' Экология и здоровье: Тез. докл. Poco. конф.- Саратов, 1997,- С.20. (соавт. A.A. Воробьев, А.Г, Бебуришвили).

16. Топографическая анатомия живота после лапароскопической холециотэктомии // Ееотк. Болгогр. мед. академии N4: Сб. науч. трудов. Т.52; Выл.4. Волгоград: Комитет по печати, 1998.- С.141-143. (соавт. A.A. Воробьев, А.Г. БебуриЕшшш).

17. Топографическая анатомия живота после спдензктомик // Беотк. Волгогр. мед. академии N4: Сб. науч. трудов. Т.52; Вып.4. Волгоград: Комитет по печати, 1938.- С.139-141. (соазт. A.A. Воробьев, А.Г. Бебуришвили).

18. Топография брошой полости после некоторых операций .// Сборник научных работ международной конференции.- Теркополь, 1995.-С. 149-151. (соавт. A.A. Воробьев, А.Г, Бебуришвили, В.И. Кззанкулов).

- 26 - • "

19. Хирургическая анатомия живота после резекции желудка /7 Вопросы опер, микрохирур. и микрохир. анатомии: Матер. Респ. конф.-Оренбург, 1897.- С.7-8. (соавт. A.A. Воробьев, А.Г. Бебуркшзили).

20. Хирургическая анатомия живота после ушивания прободной язвы желудка и 12-перстной кишки // Вестн. Еолгогр. мед. академии ИЗ: Сб. науч. трудов. Т.52; Еып.З. Волгоград: Комитет по печати, 1Q37.-С,129-130. (соаЕТ. A.A. Воробьев, А.Г. Еебуришвили, В.й. Ишачкулоз).

£1. Хирургическая анатомия живота после холэцистзктомии /7 Вестн. Волгогр. мед. академии N3: Сб. науч. трудов. Г.52; Еып.З, Волгоград: Комитет по печати, 1997,- С.128-129. (соавт. A.A. Воробьев, А.Г. Еебуришвили, В.И. Ишанкулов).

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Диагностический алгоритм при спаечной болезни брюшной полости // Удостоверение на рад. предложение KQC4-38.- E0RE, 12.12.1998. (соавт. A.A. Воробьев, А.Г. Еебуришвили).

2. Усовершенствование методики завершения лапароскопических операций в условиях спаечного процесса // Удостоверение на рац. предложение N303-98.- БОКЕ, 12.12.1SS8. (соавт. A.A. Воробьев, А.Г. Еебуришвили).

3. Усовершенствование методики лапароскопического адгезиолизи-са ,7 Удостоверение на рац. предложение N002-68.- БОКЕ, 12.12.1SÖ8. (соавт. A.A. Воробьев, А.Г. Бебуршвили).

4. Усовершенствование оперативного доступа при лапароскопических операциях в условиях спаечного процесса // Удостоверение на рац. предложение N001-98.- БОКЕ, 12.12.1998. (соавт. A.A. Воробьев, А.Г. Еебуришвили).