Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая диагностика и лечение хронического аппендицита

На правах рукописи

МОСИН Сергей Валерьевич

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО АППЕНДИЦИТА

14.00.27 - Хирургия

- 1 ОКТ 2009

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2009

003478308

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

Доктор медицинский наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Сажин Александр Вячеславович.

Шаповальянц Сергей Георгиевич. Федоров Андрей Владимирович.

Ведущая организация:

Московская Медицинская академия им. И.М. Сеченова.

Зашита диссертации состоится «__»_2009 г. в_часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.03 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «__»_2009 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета доктор медицинский наук, профессор

М.Ш. Цициашвили

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы: До сих пор в отечественных и иностранных руководствах по хирургии встречаются разногласия в вопросах диагностики и лечения хронического аппендицита. В МКБ-10 хронический аппендицит, как нозологическая форма, отсутствует. В отечественной литературе выделяют «вторично - хронический» и «первично - хронический» аппендицит (Калитиевский П.Ф., 1970г; Топчибашев И.М., 1970г). Существование последнего в ряде последних публикаций подвергается сомнениям (Мороз И.М., 1981г; Русаков В.И. 1990г; Курыгин A.A., 2002; Парфёнов В.И., 2002г).

В зарубежных публикациях последних лет помимо хронического рецидивирующего аппендицита выделяется периодический болевой синдром в правой подвздошной области, который объединяет заболевания, сопровождающиеся периодической болью в правой подвздошной области. Превалирующей патологией при этом является хронический аппендицит (Miller К., 1996; Chao К., 1997; Carter J.E., 1998, Riedel H.H., 1998; Peitz U., 1999; Mussack Т.. 2002; Popovic D., 2004; Madzar I.M., 2004; Pazinka P., 2004; Paajanen H, 2005).

Количество неудовлетворительных результатов аппендэктомии при хроническом аппендиците достигает, по данным разных авторов, 63.2% и приходится в основном на долю «первично - хронического аппендицита», что объясняется ошибочным удалением неизменённого червеобразного отростка при периодическом болевом синдроме в правой подвздошной области (Собещанская Е.А., 1983г; Лычковский P.M. 1982г; Кутяков М.Г„ 1986г; Воло-буев H.H., 1991 г; Miller К., 1996; Leardi S., 2000; Чугунов И.А., 2003г; Roumen R.M., 2008).

Оспаривается и необходимость отсроченной аппендэктомии после перенесённого аппендикулярного инфильтрата и дренирования периаппендикулярного абсцесса, особенно при хроническом аппендиците, не сопровождающегося периодическим болевым синдромом (Hsia С.Y., 1995; Lidar Z., 2000; Lasson А., 2002; Willemsen P.J., 2002; Eryilmaz R„ 2004).

Диагностическая ценность неинвазивных методов обследования при подозрении на хронический аппендицит вызывает сомнения и до настоящего времени мало изучена. Различные данные о диагностической значимости УЗИ, компьютерной томографии, а так же взаимоисключающие данные о применении рентгеноконтрастного исследования червеобразного отростка не могут служить достаточным обоснованием для научно обоснованного применения этих методов в клинике.

Видеолапароскопия несёт в себе высокий потенциал в качестве метода, позволяющего с высокой долей вероятности обнаружить причину хронической боли в правой подвздошной области, в том числе и патологию смежных органов, а так же выявить признаки хрони-

ческого аппендицита, и произвести соответствующее лечение. Однако четкие макроскопические критерии хронического воспалительного процесса в червеобразном отростке, как и показания к удалению червеобразного отростка до сих пор не определены.

Необходимость поиска новых диагностических критериев для конкретизации показаний к хирургическому лечению при хроническом аппендиците является актуальной проблемой.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с хроническим аппендицитом. Задачи исследования:

1) Изучить распространённость хронического аппендицита в структуре хирургических больных.

2) Изучить возможность различных диагностических методов (рентгенологический, ультразвуковой, диагностическая лапароскопия) в диагностике хронического аппендицита и других причин периодического болевого синдрома в правой подвздошной области.

3) Разработать технику лапароскопических вмешательств у больных с хроническим аппендицитом и периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области с применением стандартных и минилапароскопических инструментов.

4) Оценить непосредственные и отдалённые результаты оперативного лечения хронического аппендицита и периодического болевого синдрома в правой подвздошной области. Определить структуру периодического болевого синдрома в правой подвздошной области и долю в нём хронического аппендицита.

5) Разработать лечебно - диагностический алгоритм для пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области.

Научная новизна:

1) Изучены сравнительные возможности применения рентгенологического и ультразвукового методов у пациентов с хроническим аппендицитом и периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области.

2) Определены и изучены анамнестические и лапароскопические диагностические критерии для хронического аппендицита.

3) Оценены непосредственные и отдалённые результаты оперативного лечения хронического аппендицита и периодического болевого синдрома в правой подвздошной области.

4) Разработан лечебно - диагностический алгоритм для пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области.

Практическая значимость: Проведена ретроспективная оценка распространённости хронического аппендицита в структуре хирургических больных с болевым синдромом в пра-

вой подвздошной области и у пациентов после аппендэктомии по поводу острого аппендицита. Оценена эффективность применения неинвазивных методов диагностики хронического аппендицита. На основании анализа данных лапароскопии разработаны критерии диагностики хронического аппендицита и показания к оперативному лечению. Разработана техника выполнения лапароскопической аппендэктомии при хроническом аппендиците, в том числе, при применении стандартных и минилапароскопических инструментов. Разработанный лечебно - диагностический алгоритм для пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области позволил улучшить качество диагностики этой патологии и улучшить качество жизни оперированных больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) Хронический аппендицит - распространённое заболевание, которое может возникнуть как в результате перенесённого периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса, так и в результате абортивного приступа острого аппендицита. Ведущей жалобой при этом может являться периодический болевой синдром в правой подвздошной области.

2) Неинвазивные методы диагностики хронического аппендицита (транскутанное УЗИ и рентгенография илеоцекального угла с контрастом) малоэффективны.

3) Лапароскопия обладает высокой чувствительностью и информативностью в отношении диагностики причин периодического болевого синдрома в правой подвздошной области, что позволяет в ряде случаев избежать выполнения «напрасной аппендэктомии».

4) Хронический аппендицит характеризуется рядом макроскопических изменений, выявляемых на лапароскопии, при обнаружении которых у пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области, показана лапароскопическая аппендэктомия.

5) Применение интраоперационного лапароскопического УЗИ позволяет выявить признаки хронического аппендицита при невыраженности внешних изменений червеобразного отростка.

6) Ближайшие и отдаленные результаты применения разработанного нами лечебно-диагностического алгоритма с применением лапароскопии, при подозрении на хронический аппендицит, превосходят аналогичные результаты в случае применения только неинвазивных методов диагностики и традиционной аппендэктомии.

Внедренне в практику. Лечебно - диагностический алгоритм при периодическом болевом синдроме в правой подвздошной области успешно применяется у пациентов с подозрением на хронический аппендицит. Алгоритм внедрён в практическую работу хирургического отделения К» 6 ГКБ № 4 г. Москвы, хирургических отделений № 1 и № 2 МУЗ «Ново-

московская городская клиническая больница», г. Новомосковск.

Апробация работы. Основные положения работы изложены на X всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (20-22 февраля 2007г, Москва), на XI съезде по эндоскопической хирургии (15-16 мая 2008г, Санкт-Петербург). По теме диссертации опубликовано 15 печатных работ.

Объём н структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 32 рисунками. Список литературы содержит 235 источников, из них 89 отечественных и 146 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика объекта исследования.

Исследование выполнялось в два этапа. I этап (ретроспективный) - изучение распространённости хронического аппендицита в структуре хирургических больных.

Произведён анализ данных морфологических изменений червеобразных отростков у 915 больных, оперированных по поводу острого аппендицита традиционным способом. В 133 (14.5%) случаях вьивлялись признаки деструктивного аппендицита на фоне хронических воспалительных изменений, что указывает на перенесённый ранее абортивный приступ острого аппендицита. В 49 (5.3%) случаях обнаружен хронический аппендицит вне обострения, а ещё у 124 больных (13.5%) - хронический аппендицит с явлениями обострения воспаления. Суммарное же количество случаев наличия хронического воспаления при деструктивном и не деструктивном аппендиците составило 306 (33.4%) случаев. Полученные данные косвенно позволяют судить о распространённости хронического аппендицита у больных с подозрением на острый аппендицит.

Затем был произведён анализ данных диагностических лапароскопий, выполняемых при подозрении на острый аппендицит (321 больной). У 109 пациентов (33.9%) явного источника болей обнаружено не было: в 25 случаях (7.8%) описаны спайки в правой подвздошной области, у 12 больных (3.7%) обнаружен спаечный процесс в малом тазу. У 72 больных (22.4%) органической патологии на лапароскопии обнаружено не было. Однако, как правило, во время лапароскопии мало внимания уделялось подробному описанию червеобразного отростка, несмотря на то, что у части больных имелись анамнестические ссылки на неоднократные госпитализации в стационары по подозрению на острый аппендицит. Это не позволило сделать окончательные выводы об эпидемиологии хронического аппендицита у данных больных.

Для уточнения этого вопроса мы активно (по телефону) связались с 93 пациентами, у которых не было обнаружено патологии на лапароскопии. Из опрошенных у 12 (12.9%) человек отметили сохраняющиеся периодические боли в правой подвздошной области. Таким образом, у этих пациентов во время диагностической лапароскопии могли быть выявлены признаки хронического аппендицита или другая причина болевого синдрома.

II этап. Основное сравнительное (ретроспективное и проспективное) исследование, основано на изучении результатов диагностики и лечения 101 пациента.

Одной из основных задач явилась разработка диагностической и лечебной тактики при подозрении на хронический аппендицит, поэтому пациенты были разделены на 2 группы. Группу 1 (проспективное исследование, основная группа) составили пациенты, у которых видеолапароскопия являлась ключевым методом диагностики и лечения. Группа 2 (ретроспективное исследование, контрольная группа) представлена пациентами, у которых лапароскопия не входила в диагностический алгоритм, а оперативным пособием являлась традиционная аппендэктомия.

Согласно распространённой классификации хронического аппендицита [Кузин М.И. и соавт., 2002; Шевченко Ю.П. и соавт., 2000], по наличию в анамнезе перенесённого приступа острого аппендицита, осложненного аппендикулярным инфильтратом или периаппендику-лярным абсцессом, всех больных внутри основной и контрольной групп мы разделили на две подгруппы: подгруппа А - пациенты с подозрением на хронический аппендицит, или с т.н. «первично - хроническим аппендицитом» и подгруппа Б - пациенты с вторично - хроническим аппендицитом. К подгруппе А относили пациентов с периодическими болями в правой подвздошной области, ухудшающими качество жизни пациентов, у которых не имелось документального подтверждения перенесённого аппендикулярного инфильтрата или абсцесса. У данных больных диагноз «хронический аппендицит» был предварительным, диагноз «первично - хронический аппендицит» мы не применяли. В подгруппу Б относили пациентов, имеющих документальное подтверждение перенесённого аппендикулярного инфильтрата или абсцесса, основной жалобой которых являлись периодические боли в правой подвздошной области.

Выделение данных подгрупп мы сочли необходимым для сравнительного изучения клинико-инструментальной семиотики хронического аппендицита, так как документальное подтверждение перенесённого приступа острого осложненного аппендицита являлось абсолютным признаком наличия хронического аппендицита и служило эталоном для сравнения с группой А.

Распределение больных по группам и демографическая характеристика больных представлена в таблице X.

Подгруппа А Подгруппа Б м/ж Итого

Мужчины Женщины Мужчины уКенщины

п % п % п % п % абс /% п %

Группа 1 (Лапароскопия) 4 12.5 28 87.5 6 23.1 20 76.9 10/48 58 100

Всего 32 Всего 26 17.2%/ 82.8% Возраст • 30.6±14.5

Возраст 27.7±13.3 Возраст 34.8±16.2

Группа 2 6 26.1 17 73.9 6 30.0 14 70.0 12/31 43 100

Всего 23 Всего 20 27.9%/ 72.1% Возраст 32.2±16.8

Возраст 31.9± 13.9 Возраст 35.5±21.8

м/ж абс % абс % Всего 101 пациент

10/45 18,2/81,8 12/34 26,1/73,9

Возраст в группе 29,5±11,5 Возраст в группе 35,1± 17,2

Итого 55 100% 46 100%

Основная (1) и контрольная (2) группы были сравнимы по возрасту и полу. Преобладали женщины, которые составляли 80.0%. Возрастной интервал составил 15 - 60 лет в группе 1 и 15 - 80 Лет в группе 2. Подгруппы А и Б так же были сопоставимы по полу и возрасту.

■ Большинство пациентов в группе А поступали в стационар не в первый раз. Так. 36 больных (65.4%) ранее уже находились в стационаре в связи с подозрением на острый аппендицит один раз или более. Остальные ранее не госпитализировались, однако большинство больных отмечали периодическое возникновение болей в правой подвздошной области в течение длительного времени, что косвенно могло говорить о перенесённом ранее абортивном приступе острого аппендицита. В связи с подозрением на острый аппендицит доставлены »стационар 43 (78.2%) больных подгруппы А, и 16 (34.7%) больных подгруппы Б. В плановом порядке, для выполнения интервальной аппендэктомии поступили 30 (65.2%) пациентов с вторично - хроническим аппендицитом, спустя 6 месяцев после первичной госпитализации. Пациенты основной и контрольной групп были сопоставимы по сопутствующей патологии.

В части исследования, посвященной изучению различных диагностических методов, нами были введены дополнительно три группы пациентов без признаков хронического аппендицита. С целью определения эффективности рентгенологического метода в диагностике хронического аппендицита было произведено сравнительное рентгенологическое исследование с контрастированием ЖКТ и, в частности, илеоцекального угла. Для этого больные группы Б были названы Иосв- В качестве контрольной группы введена группа из 30 пациен-8

тов с сохранённым червеобразным отростком, находившихся в нашей клинике по поводу иной патологии органов брюшной полости (Rkohtp.), нуждающихся в ренгеноконтрастном исследовании ЖКТ. Демографических различий между R^,, и RKOhtp не отмечено.

Для сравнительного изучения изменений в стенке 40 в норме, при остром и хроническом воспалении нами было выполнено интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование (ИЛУЗИ) у 45 пациентов. Для этого было дополнительно сформировано 3 равные группы пациентов, сопоставимые по полу, возрасту и конституции тела, условно обозначенные латинской буквой U (Ultrasound). У 15 пациентов группы 1U изучался неизменённый червеобразный отросток во время выполнения лапароскопической холецистэктомии. Группу 2U составили 15 пациентов с острым флегмонозным аппендицитом. Группа 3U представлена 15 пациентами с вторично - хроническим аппендицитом, выбранных для исследования из группы 1Б.

Характеристика методов исследования.

Нами использованы следующие методы исследования:

1. Физикальные методы обследования пациента - сбор анамнеза, осмотр, пальпация живота. При сборе анамнеза особое внимание уделялось выявлению возможного абортивного приступа острого аппендицита, а так же наличию предыдущих госпитализаций в связи с подозрением на острый аппендицит, гинекологическими заболеваниями или перенесённым аппендикулярным инфильтратом или абсцессом.

2. Рентгенологический метод. Всем больным производилась рентгенография илеоцекального угла с целью контрастирования червеобразного отростка. В качестве контраста применялись взвесь Бария (100 мл) или водорастворимый неионный контраст «Телебрикс» (50 мл). Контраст давался per os.

3. Транскутанное ультразвуковое исследование брюшной полости и органов малого таза выполнялось по стандартной методике у 100% пациентов.

4. Интраоперационное лапароскопическое ультразвуковое исследование органов брюшной полости производилось на многоцелевом ультразвуковом сканнере SSD-900 фирмы Aloka (Япония), с использованием интраоперационного ультразвукового линейного датчика частотой 7,5 МГц.

5. Диагностическая лапароскопия выполнялась по стандартной методике. Применялись 10, 3 и 2.5мм лапароскопы. Ограничением к применению минилапароскопов являлась большая толщина передней брюшной стенки (более 4см).

6. Гистологический метод применяли при изучении препаратов удалённых ЧО. Материалом для исследования являлись все удалённые червеобразные отростки.

7. До операции, в раннем послеоперационном периоде в стационаре, а так же после выписки пациентами самостоятельно заполнялись 2 варианта анкет. Результаты анкетирования применялись для изучения качества жизни в до- и послеоперационном периоде. Разработан-

9

ная нами «простая анкета» содержала 2 вопроса касательно эффективности проведённого лечения. Для оценки качества жизни в до- и послеоперационном периоде мы применяли стандартный опросник 36-Item Short Form Health Survey (SF-36). Подсчёт баллов проводился по рекомендованному разработчиками трехступенчатому методу.

8. Статистические методы исследования проведены после сбора, проверки, группировки и сводки полученных данных. Статистическую обработку результатов производили с использованием общепринятых статистических методов вычисления относительных (Р) и средних величин (М), их ошибок (т). Показатели среднего значения величины анализированных выборок данных представлены с 95% доверительным интервалом. Значимость различий количественных показателей определяли по критерию Манна-Уитни. Значимость различий качественных показателей определяли с помощью двухстороннего точного метода Фишера для четырехпольной таблицы.

Особенности дооперацнонной диагностики.

Трудности дооперацнонной диагностики, а соответственно, и наибольший интерес в этом разделе представляют больные группы А. Пациенты группы Б явились сравнительным объектом изучения частоты встречаемости ключевых симптомов хронического аппендицита, а так же эффективности методов диагностики, а роль дооперацнонной диагностики в повседневной практике сводится лишь к выявлению сопутствующей патологии.

Наиболее важным анамнестическим показателем, определяющим необходимость стационарного обследования, являлись предшествующие госпитализации (в том числе, отказ от предложенной госпитализации) в связи с подозрением на острый аппендицит при наличии периодического болевого синдрома в право подвздошной области, что было отмечено у 40 (72,7%) пациентов группы А. При тщательном выяснении анамнеза ещё у 9 (16,4%) пациентов были указания на возможный перенесённый абортивный приступ острого аппендицита. Шестеро пациентов (10,9%) не указали фактов, указывающих на перенесённый ранее абортивный приступ острого аппендицита.

Все пациенты в группе Б отмечали периодические боли в правой подвздошной области. Количество пациентов с хроническим резидуальным аппендицитом составило 39 (84,8%). У 7 (15,2%) пациентов была отмечена в анамнезе клиническая картина хронического рецидивирующего аппендицита - отмечены рецидив аппендикулярного инфильтрата в 6 случаях, а рецидив периалпендикулярного абсцесса - в одном слу чае. Все больные были оперированы в «холодном» периоде, после стихания воспалительных явлений, через 6 месяцев.

Для уточнения чувствительности транскутанного УЗИ в диагностике хронического аппендицита нами проведено сравнение результатов транскутанного УЗИ у 55 больных

группы А и 42 больных группы Б. У 89 (91,7%) пациентов отсутствовали какие-либо специфичные эхосимптомы патологии червеобразного отростка. Только у 2 (2,1%) больных выявленные симптомы указывали на патологию червеобразного отростка. Ешё у 6 (6,2%) пациентов была выявлена киста правого яичника, что во время лапароскопии подтвердилось лишь в половине случаев.

С целью изучения рентгеноконтрастного метода в диагностике хронического аппендицита было произведено сравнительное рентгенологическое исследование с контрастированием ЖКТ и, в частности, илеоцекального угла, у пациентов с подтверждённым хроническим аппендицитом и пациентов без патологии червеобразного отростка. Наиболее частым признаком наличия хронического аппендицита у пациентов считается не заполнение просвета отростка контрастной массой, однако этот признак активно оспаривается в различных литературных источниках, вплоть до полностью противоположных данных. Для уточнения рентгенологических изменений при этом исследовании мы провели сравнение метода у пациентов с подтверждённым во время последующей лапароскопии хроническим аппендицитом и у пациентов без признаков патологии червеобразного отростка, которым прослеживался пассаж контрастного вещества в связи с наличием других заболеваний. Результаты приведены в таблице 2.

Таблица 2. Рентгенологические изменения в группах Коси II Икинтр

Рентгенографический признак [Кос] п-46 [Якоигр] п-30 Р

Просвет отростка не контрастируется 35 (76,1%) 20 (66,7%) >0.05

Просвет отростка контрастируется частично 2 (4,3%) 3 (10,0%) >0.05

Контрастируется неизменённый или деформированный просвет отростка 7(15,2%) 7* (23,3%) >0.05

Контрастируются каловые камни в просвете червеобразного отростка 2 (4.3%) - <0.05

* Просвет признан не деформированным у 2 (6.7%) больных

Всего в обеих группах из 76 больных незаполнение просвета отростка встречалось с сопоставимой частотой (р>0.05). В тех случаях, когда контрастное вещество заполняло просвет отростка, встречаемость этого симптома достоверно не различалась между группами (р>0,05). Таким образом, такие рентгенологические признаки, как заполнение или не заполнение просвета отростка контрастной массой не может являться достоверным симптомом хронического аппендицита. Даже контрастирование каловых камней в просвете отростка не позволяет считать данный симптом значимым, так как частота встречаемости хронического аппендицита гораздо выше, чем частота выявления этого признака. Различий в получении

11

контрастного изображения при применении сульфата бария и неионного водорастворимого контраста (Телебрикс) нами не выявлено.

Таким образом, результаты дооперационного обследования с помощью ультразвукового и рентгенологического методов, свидетельствуют о низкой эффективности данных методик в диагностике хронического аппендицита.

Интраоперационная диагностика.

Поскольку у пациентов группы 1Б перенесённое воспаление червеобразного отростка не вызывало сомнений, мы ставили задачу макроскопического описания признаков ранее перенесённого острого аппендицита во время лапароскопии, что должно служить эталоном макроскопической картины хронического аппендицита у пациентов группы 1А.

Выявлено, что спаечный процесс различной степени выраженности в зоне червеобразного отростка и его пальпаторные изменения отмечены у 100% пациентов группы Б. Это расценивалось как наиболее характерный признак ранее перенесённого воспаления. Выраженность спаечного процесса зависела от предшествующей формы осложненного острого аппендицита и способа её лечения. Червеобразный отросток был полностью запаян у 10 больных (90,9%) группы 1Б и у 5 больных (71,4%) группы 2Б, выявлены частичные сращения 40 - у 9 больных (60,0%) в группе 1Б и у 10 больных (76,9%) в группе 2Б. У 4 больных (15,4%) группы 1Б выявлено, что отросток не был спаян со смежными органами, однако полностью был окутан собственной брыжеечкой. У 4 (15,4%) пациентов группы 1Б и 3 (15,0%) группы 2Б несмотря на значительные сроки (6 месяцев и более) после первичного приступа аппендицита выявлены признаки острого воспаления на фоне хронических изменений. Статистически значимых различий частоты встречаемости спаечного процесса в группах 1Б и 2Б не выявлено (р>0,05).

При сравнении больных группы Б, которые перенесли приступ осложненного аппендицита с больными группы А, где подозревался хронический аппендицит, имелись значимые различия (р<0,05). У больных группы 1А спаечный процесс был отмечен у 9 пациентов (28,2%), в группе 2А частично запаянный червеобразный отросток описан лишь у 2 (8,7%) пациентов.

Аналогичное распределение частоты встречаемости папьпаторных изменений червеобразного отростка выявлено между больными групп А и Б. Уплотнение червеобразного отростка мы связываем со склеротическими изменениями стенки отростка и облитерацией его просвета, развивающимися после перенесённого острого воспаления. Пальпаторная ригидность, определяемая браншами инструмента, и отсутствие такого явления как свисание отростка при вывешивании его на инструменте, присущего неизменённому отростку, выявлено у 23 (88,5%) группы 1Б и у 15 (75,0%) группы 2Б. В то время как в группе 1А ригидность ЧО

отмечена у 3 (9,4%) больных, а в группе 2А лишь у 1 (4,3%) больных. Каловые камни выявлены у 11,5% пациентов группы 1Б, а так же в 8,5% и в 10,0%, у больных групп 2А и 2Б, соответственно. Чаще (6 больных - 18,8 %) встречаемость данного признака отмечена у пациентов группы 1А. У 3 больных (11,5%) группы 1Б и 1 пациента (5,0%) группы 2Б выявлялось истончение отростка, что так же расценивалось как явный признак хронического аппендицита.

Таким образом, к абсолютно достоверным признакам хронического аппендицита мы отнесли спаечный процесс с вовлечением отростка, его пальпаторную ригидность, пальпируемые каловые камни и атрофию отростка. При выявлении аналогичных изменений отростка в группе 1А, принималось решение об аппендэктомии. У 2 больных (7,7%) группы 1Б выявлены дивертикулы стенки отростка. Мукоцеле выявлено у 1 (3,8%) пациента в группе 1Б и у 2 (6,25%) - в группе 1А. Эти формы мы так же относим к достоверным признакам хронического аппендицита, а редкость последних обусловила недостоверную частоту встречаемости их в группе Б.

Визуальных макроскопических изменений 40 не было выявлено только у 12 (37,5%) больных группы 1А. У 2 пациентов этой группы (6,2%) помимо отсутствия изменений червеобразного отростка не было выявлено патологии других органов. Лапароскопия в данном случае не давала ответа на вопрос о причине стойкого болевого синдрома, и заставила нас прибегнуть к лапароскопической аппендэктомии для исключения аппендикулярной природы болей. Последующее гистологическое исследование подтвердило наличие хронического воспаления. У остальных 10 пациентов этой группы была выявлена патология смежных органов. В 4 (12,5%) случаях в зоне придатков матки были обнаружены очаги эндометриоза, что позволило отказаться от дальнейших хирургических манипуляций. В 5 (15,6%) спаечный процесс в правой подвздошной области, на фоне небольшого количества крови в брюшной полости (не исключался рефлюкс менструальной крови). Произведено рассечение сращений в правой подвздошной области и малом тазу. Ещё в четырёх случаях выявлен тазовый эндо-метриоз, при этом червеобразный отросток не был вовлечён в патологический процесс. Произведено частичное удаление очагов эндометриоза. У 1 больного (3,1%) была выявлена болезнь Крона с поражением терминального отдела подвздошной кишки, червеобразного отростка и слепой кишки, что в дальнейшем потребовало резекции илеоцекального угла.

У 18 (78,2%) больных группы 2А так же не выявлено каких-либо изменений червеобразного отростка, однако ни у одного пациента данной группы не было отказа от традиционной аппендэктомии, при этом отсутствовала возможность детального изучения патологии смежных органов, что подтверждает отсутствие интраоперационных находок.

Таким образом, лапароскопия в группе 1А позволила подтвердить хронический аппендицит у 20 пациентов (62,5%), а у 10 больных (31,2%) выявить патологию смежных органов и отказаться от напрасной аппендэктомии. У 2 (6,2%) больных патологии найдено не было, аппендэктомия была выполнена для исключения аппендикулярного происхождения болей.

Чувствительность, специфичность и информативность лапароскопии по методу Altman D.J. и Bland J.M. (1991) составила, соответственно, 90,9% и 100,0% и 93,8%. Высокая специфичность исследования говорит о том, что «напрасных» аппендэктомий нами произведено не было, так как во всех случаях после аппендэктомии гистологическое исследование выявляло наличие признаков перенесённого воспаления. Высокая чувствительность и точность исследования позволяют сделать вывод о том, что причину периодического болевого синдрома в правой подвздошной области удалось выявить в большинстве случаев, однако у 2 (6,3%) пациентов отмечены ложноотрицательные результаты - из-за отсутствия макроскопических признаков хронического аппендицита.

Для поиска путей улучшения качества интраоперационной диагностики хронического воспаления при подозрении на хронический аппендицит нами были изучены возможности применения интраоперационного лапароскопического ультразвукового исследования (ИЛУ-ЗИ). Этот метод способен выявить изменения в органах брюшной полости, недоступные для изучения с помощью обычных транскутанных датчиков УЗИ. Метод применён у 45 пациентов, из них - у 15 с вторично - хроническим аппендицитом. Для оценки просвета отростка на всем протяжении требовалось продольное и поперечное расположение 7.5 мГц лапароскопического датчика на отростке.

У 38 (84,4%) больных удалось получить отчётливое ультразвуковое изображение без использования дополнительного манипулятора. Основной проблемой являлась большая подвижность червеобразного отростка. Получение же поперечного среза отростка обычно не составляло трудностей. Характеристика основных изменений стенки червеобразного отростка представлена в таблице 3.

Таблица 3. Изменения, выявляемые при ИЛУЗИ.. ...

Признак Ш Неизменённый отросток, п=15 2и Острый аппендицит, п=15 зи Хронический аппендицит, п=15

Диаметр отростка 0,76±0,2см 1,04±0,2см, Р<0,01 0,57±0,2см, Р<0.01

Диаметр просвета 0,28±0,1см 0,44±0,1см, Р<0,05 0,16±0,1см, Р<0.05

Толщина стенки отростка 0,14±0,1см 0,28±0,1см, Р<0,01 0,22±0,1см, Р<0.05

Слоистость стенки Сохранена Теряется (на всём протяжении или частично) Сохранена, частично не дифференцируется

Эхогенность стенки отростка Соответствует эхогенности стенки слепой кишки Снижена Соответствует эхогенности слепой кишки или повышена

«Каловые камни» с акустической тенью Не выявлены Имелись в 2 случаях. (13,3%), Р<0,05 Не выявлены

Жидкость вокруг 40 Не выявлена Выявлена у 11 пациентов (73,3%), Р<0,05 Не выявлена

У пациентов без патологии червеобразного отростка УЗ картина характеризовалась наличием четко выраженных слоев стенки отростка, небольшим его диаметром, сохранённым просветом и отсутствием жидкости вокруг отростка. При выполнении ИЛУЗИ у пациентов с острым аппендицитом отмечены следующие ультразвуковые симптомы: 1) размытая «слоистость» стенки отростка; 2) утолщение стенки отростка; 3) неравномерность слоев с исчезновением последних на различном протяжении; 4) жидкость в различном количестве вокруг отростка. При выполнении ИЛУЗИ у пациентов с хроническим аппендицитом у 6 (40,0%) пациентов просвет отростка не визуализировался, у оставшихся 9 (60,0%) его диаметр был меньше, чем в норме и при остром аппендиците. При хроническом аппендиците в результате развития склеротических процессов в стенке отростка её эхогенность может быть повышена, что мы наблюдали в 7 (46.7%) случаях. На протяжении всего отростка «слоистое» строение стенки сохранялось, однако в некоторых участках исчезало из-за неравномерного изменения толщины его стенки. Каловые камни в просвете отростка были обнаружены в двух (13.3%) случаях острого аппендицита и имели характерный вид структуры гиперэхо-генной плотности с акустической «тенью». Таким образом, для хронического аппендицита характерными являются следующие ультразвуковые признаки: частичная или полная облитерация или сужение просвета отростка, повышенная эхогенность его стенки; возможна визуализация каловых «камней» в его просвете. Полученные данные ИЛУЗИ об изменениях в

стенке червеобразного отростка при хроническом аппендиците позволяют применять их и у пациентов с подозрением на хронический аппендицит при сомнительных данных, выявляемых на лапароскопии и отсутствии другой возможной причины периодического болевого синдрома в правой подвздошной области.

Таким образом, применение лапароскопии у пациентов с вторично-хроническим аппендицитом позволило нам выявить и классифицировать лапароскопические признаки хронического аппендицита, что позволило выработать показания к аппендэктомии у пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области. Высокая информативность лапароскопии позволяет так же установить причину болевого синдрома, в тех случаях, когда она не связана с патологией аппендикса. Применение ИЛУЗИ способно в спорных случаях выявить признаки хронического аппендицита, не выявляемые при внешнем осмотре.

Технические особенности аппендэктомии при хроническом аппендиците.

Аппендэктомия была выполнена у 91 больного, что составило 90,1% от всех пациентов. В группе 1 у всех 48 пациентов выполнены лапароскопические операции, при этом у 22 (45,8%) пациентов использована минилапароскопическая техника. Всем пациентам группы 2 выполнены традиционные операции. При выполнении оперативного лечения у пациентов группы 2 техника операций не отличалась от традиционной аппендэктомии. Трудности возникали у ряда больных группы 2Б и были связаны с образованием грубой рубцовой ткани и массивных спаечных сращений в зоне ранее перенесённых операций по поводу периаппен-дикулярного абсцесса.

В группе 1 после принятия решения о выполнении аппендэктомии дополнительно устанавливались два дополнительных троакара: 10мм для диссектора или аппарата Liga Sure, эндопетли и извлечения отростка; 5мм (или Змм и 2,5мм) для эндозажимов. При выполнении аппендэктомии с использованием ЗМм инструментов принципиальных различий в способе установки троакаров не было. При работе минилапароскопическими инструментами диаметром 2.5мм нами отмечены такие особенности, как значительное ограничение поля зрения, затруднение ориентирования в брюшной полости, быстрое загрязнение оптики, повышенная гибкость инструмента, трудности захвата отростка из-за небольшой площади рабочей поверхности.

После выделения отростка из спаек, его брыжеечка пересекалась по частям диссектором в направлении от верхушки к основанию по стенке отростка мелкими порциями. Мобилизация отростка значительно упрощалась при применении аппарата Liga Sure Atlas (10мм). Применение данного инструмента ограничивалось при наличии спаек, укорачивающих брыжейку отростка. Этап отсечения отростка выполнялся лигатурным способом с помощью двух петель Рёдера, накладываемых на основание червеобразного отростка.

Интраоперационные осложнения отмечены у 2 (7,7%) больных группы 1Б и у 2 (10,0%) больных группы 2Б (р<0,05). Конверсия потребовалась у 1 пациентки (3,8%) в связи с выраженным спаечным процессом и наличием абсцесса в области основания червеобразного отростка. У обеих больных группы 2Б осложнения связаны с интраоперационным кровотечением из брыжейки отростка при выделении его из спаек. У 4 больных (20,0%) этой группы требовалось расширение доступа, связанное с наличием висцеро-париетапьных сращений и затруднением поиска червеобразного отростка. Наибольшая продолжительность операций отмечена у больных группы 1Б (81,1±6,0), при этом самые длительные операции отмечены у больных ранее перенесших вскрытие периаппендикулярного абсцесса (88,9±7,3). Время аналогичных традиционных вмешательств (группа 2Б) составило 69,9±3,0. Наименьшее время отмечено у больных группы 2А (48,8±3,5), однако разница по сравнению с группой 1А, где время операций составило 49,1±6,5, статистически не значима. Среднее время стандартных и минилапароскопических операций составило 65,1 мин. При использовании минилапароско-пических инструментов время выполнения операции так же увеличивалось.

Ближайшие и отдалённые результаты лечения хронического аппендицита.

Частота послеоперационных раневых осложнений по группам достоверно не отличалась (2,1% в группе 1 против 4,6% в группе 2; р<0,05). Послеоперационные внутрибрюшные осложнения встретились в одном случае (2,1%) в группе 1 (р=0,25). На 7-е сутки после операции наблюдалось образование воспалительного инфильтрата брюшной полости, излеченного консервативно. Длительность операции была выше в группе 1 (р<0,05), длительность послеоперационного обезболивания выше в группе 2 (р<0,05), длительность нахождения в стационаре после операции ниже в 1 группе (р<0,01).

Наиболее важным аспектом изучения проблемы хронического аппендицита явилась морфологическая оценка изменений червеобразного отростка в сравниваемых группах. Весь полиморфизм возможных гистологических изменений объединен в 10 основных признаков. Установлено, что абсолютное число различных морфологических признаков у 91 больного составило 409, а общая частота встречаемости признаков на одного больного составила 4,5 случая. Наибольшими по частоте встречаемости явились такие признаки, как истончение слизистой и склероз и липоматоз подслизистого слоя - 79,1% и 64,8%, соответственно. Реже встречались такие признаки, как полная или частичная облитерация просвета червеобразного отростка (49,45%), плотные каловые массы в просвете отростка (52.7%), атрофия и склероз в мышечном слое (45.05%), склеротические изменения серозной оболочки (50.5%).

Важным критерием явилась частота встречаемости признака внутри группы. Наиболее яркая морфологическая картина хронического аппендицита отмечена в группе Б, причем в обеих подгруппах эти показатели схожи - в группе 2Б частота встречаемости составила 5,6

случаев, а в группе 1Б - 5,4 случая (р<0.05). В группе 1А показатель частоты встречаемости не отклонился от среднего показателя, составляя 4,5 случая.

Группа 2А характеризуется наиболее скудной патоморфологической картиной, частота встречаемости признаков здесь составила 2,5 случая (р<0.05), при этом у 16 (69,6%) пациентов выявлено сочетание 2-5 признаков, а у 30,4% выявлено не более 1 признака или полное их отсутствие, чего не отмечено в остальных группах. Сочетание 5-10 признаков отмечено в группах 1А, 1Б и 2Б - 65,2%, 76,9% и 95,0%, соответственно, что свидетельствует о ярком полиморфизме хронического воспаления в данных группах. Таким образом, морфологического обоснования наличия хронического аппендицита и, соответственно, необходимости удаления червеобразного отростка, нами не было выявлено у 7 пациентов группы 2А, в остальных группах наличие признаков хронического воспаления было подтверждено у всех пациентов.

Для изучения отдалённых результатов было оценено качество жизни пациентов. В данном аспекте изучались не только результаты традиционной и лапароскопической аппен-дэктомии, но и проводилась оценка периодических болей в правой подвздошной области. Для этого была использована предложенная нами для данного исследования «простая анкета», состоящая из 2 вопросов, а так же общепринятая шкала оценки качества жизни ЭР-Зб.

С помощью «простой анкеты» опрошено 36 (83,7%) пациентов группы 2 и 56 (96.5%) - группы 1. Средние сроки наблюдения в группе 2 составили 9,4±4,5 месяцев (5 - 22 мес). в группе 1 - 6,8±0,84 месяца (5-9 мес). Пациентам предлагалось ответить на два вопроса:

1. Считаете ли вы, что Вы избавились от периодических болей в правой подвздошной области?

2. Считаете ли Вы, что проведённое лечение по поводу Вашего заболевания оказалось успешным?

В целом, в группе 1 54 (96,4%) пациента считали проведённую операцию успешной, в то время, как в группе 2 такой результат отмечен лишь у 27 (75,0%) пациентов (р<0,05). Данные различия связаны с преимуществами малоинвазивн£,рс операций у больных группы 1.

, ■

Сохраняющиеся боли в правой подвздошной области в группе 1А отмечены у 4 (12,5%) пациенток, у которых при диагностической лапароскопии был вьивлен рефлюкс менструальной крови. В группе 2А получено 6 отрицательных ответов по поводу проведённого лечения (33,3%), причём 5 пациентов (27,7%) отметили сохраняющиеся после операции боли.

Оценка качества жизни по БР-Зб была использована у всех 32 пациентов подгруппы 1А (100%), 24 пациентов подгруппы 1Б (100%) и 18 пациентов подгруппы 2Б (90,0%). Срок между наблюдениями составил 6.8±0.84 месяца. Поскольку пациенты подгруппы 2А были

оперированы ранее и данная группа использована в качестве контрольной, мы не имеем данных опроса в дооперационном периоде, а в отдалённом послеоперационном периоде произведено анкетирование 18 (78,3%) пациентов этой подгруппы. После проведенного оперативного лечения достоверно увеличились все показатели шкалы БР-Зб, что говорит о значительном улучшении качества жизни при его оценке через 6 месяцев. Интересующий нас в первую очередь показатель интенсивности боли у пациентов группы 1А после проведённого лечения вырос с 39.2±8.4 до 96.8±6.4; у пациентов группы 1Б с 42,4±4,9 до 92,4±9,9; у пациентов группы 2Б 33,2±5,3 до 81,8±7,7. Показатель общего состояния здоровья в группе 1А вырос с 38.4±7.7 до 66.б±12.9; в группе 1Б с 42,4±4,9 до 92,4±9,9; в группе 2Б 33,2±5,3 до 81,8±7,7. Наихудшие показатели качества жизни в отдалённом послеоперационном периоде отмечены у пациентов группы 2А. Так, показатель интенсивности боли здесь составил 58,5±4,7; показатель физического функционирования - 68,2±7,7; показатель психического здоровья 67,0±8,1. Причину столь неудовлетворительных отдалённых результатов у больных данной группы мы связываем с отсутствием тщательного обследования в предоперационном периоде, исключении лапароскопии в алгоритме обследования и, как следствие, выполнением напрасной аппендэктомии при невыясненном источнике периодического болевого синдрома в правой подвздошной области.

Лечебно - диагностический алгоритм при периодическом болевом синдроме в правой подвздошной области.

На основании полученных данных об особенностях диагностики хронического аппендицита нами предложен лечебно - диагностический алгоритм. Его применение позволяет определить показания к выполнению диагностической лапароскопии и оперативному лечению при периодическом болевом синдроме в правой подвздошной области (подозрении на хронический аппендицит). Первым шагом при обращении пациента с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области, вызывающим снижение качества жизни, является выявление в анамнезе перенесённого абортивного приступа острого аппендицита. При отсутствии документального подтверждения аппендикулярного инфильтрата или пери-аппендикулярного абсцесса в анамнезе, проводилось комплексное общеклиническое обследование. Если в ходе обследования болевой синдром сохранялся, и патология смежных органов была исключена, выставлялись показания к лапароскопии. При выполнении лапароскопии наиболее важной задачей мы считаем выявление признаков хронического аппендицита, при обнаружении которых необходимо выполнение лапароскопической аппендэктомии.

Лечебно - диагностический алгоритм при периодическом болевом синдроме в правой подвздошной области (подозрении на хронический аппендицит).

подозрение на хронический аппендицит (периодический болевой синдром в правой подвздошной области)

Имеется

11ДШШИШ

ВНогрК

подтверждение перенесённого

^стжттттт&ть-ут иди

ШШ

Не имеется

Комплексное обследование для исключения патологии смежных органов

Патология не выявлена

Патология выявлена

Лечение выявленной патологии

Сохранение боли

тмят

ятттттщтя Лапароскогом

Болевой синдром не связан с выявленной

Выздоровление (боли

купируются)

Выявлены признаки хронического аппендицита; Не выявлена другая пончина боли

Не выявлены признаки хронического аппендицита: Не выявлена другая пончина боли

Не выявлены признаки хронического аппендицита: Выявлена другая пончина боли

Выявлены

признаки

хронического

аппендицита:

Выявлена

до4." гая пончина

Уплотнение стенки отростка, каловые камни в просвете, облитерация просвета отростка

1

Интраоперапнонное

лапароскопическое

УЗИ

N

Выявлены УЗИ-

цризнаки хронического

аппендипнта

Не выявлены УЗИ-прнзиаки хронического аппендицита

Лапароскопическая аппендэктомня

патсяопш (рассечение спаек, лиюядация гинекологической патопегни).

Отказ от

лпииииидмш^

Правая подвздошная область и малый таз должны быть подвергнуты тщательной ре-зизии. При выявлении дополнительных изменений в этой области (спаечный процесс с вовлечением сальника, париетальной брюшины или органов малого таза) необходимо выпол-1ение оперативного лечения выявленных патологических изменений. При обнаружении ги-[екологической патологии, после обсуждения обнаруженных изменений с гинекологом и три необходимости должно выполняться оперативное лечение. Если на лапароскопии не выявляется никаких причин периодического болевого синдрома в правой подвздошной области, мы считаем необходимьм применение ИЛУЗИ, при котором производится непосредственное сканирование червеобразного отростка и могут быть выявлены изменения его стенки I просвета, которые не определяются при визуальном осмотре.

ВЫВОДЫ.

1. Частота встречаемости гистологических признаков хронического ппендицита по данным истологического исследования червеобразных отростков после аппендэктомий по поводу строго аппендицита, составляет 33,4%. Анализ данных диагностической лапароскопии при юдозрении на острый аппендицит свидетельствует об отсутствии связи болевого синдрома в [равой подвздошной области с острой воспалительной патологией у 33,9% пациентов, при том установлено, что у 12,9% этих больных в дальнейшем периодический болевой синдром охраняется.

. Результаты дооперационного обследования с помощью ультразвукового и рентгенологи-еского методов, свидетельствуют о низкой эффективности данных методик в диагностике ронического аппендицита и не отражают реального состояния стенки и просвета червеоб-азного отростка. Так, на УЗИ специфические изменения, характерные для хронического ап-ендицита выявлены лишь у 2,0% больных, а разница в частоте встречаемости рентгеноло-вческих изменений в виде деформации червеобразного отростка и наличия в нем каловых амней в группах Кос и Кконтр статистически не значима. Такой рентгенологический признак, ак отсутствие заполнения червеобразного отростка контрастным веществом так же не явля-гся специфичным для хронического аппендицита. В основном представленные методы по-юляют судить о наличии патологии смежных органов.

Наибольшее значение для интраоперационной диагностики хронического аппендицита и аяснения причин периодического болевого синдрома в правой подвздошной области имеет шароскопия. Метод обладает высокой точностью (93,7%), чувствительностью (90,9%) и 1ецифичностью (100,0%) и позволил отказаться от напрасной аппендэктомии, при выявле-т патологии смежных органов у 31,2% больных группы 1 А.

4. Применение Интраоперационного лапароскопического УЗИ является надёжным дополнением к лапароскопической диагностике хронического аппендицита при отсутствии визуальных изменений червеобразного отростка. Метод позволяет произвести прямое сканирование среза червеобразного отростка и оценить состояние его просвета и стенки.

5. Наиболее неблагоприятные отдалённые результаты у больных 2А свидетельствуют об отсутствии обоснованных показаний к аппендэктомии у части этих больных. Частота встречаемости морфологических признаков здесь была наиболее низкой и составила 2,5 случая, что в 1,8 раза меньше по сравнению с группой 1А и в 2,2 раза по сравнению с группой 2Б. Аналогичные тенденции выявлены и при Исследовании качества жизни в отдалённом послеоперационном периоде, где все показатели шкалы БР-Зб в группе 2А были ниже чем в остальных группах, а такой показатель как интенсивность боли в группе 2А составил 58,5±4,7, что в 1,6 раза ниже по сравнению с группой 1А и в 1,4 раза по сравнению с группой 2Б.

6. Анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопического и традиционного способов аппендэктомии выявил отсутствие статистически значимых различий в частоте интра- и послеоперационных осложнений. При этом отмечено статистически значимое снижение стационарного пребывания и наилучшие показатели качества жизни больных группы 1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сборе анамнеза у пациентов с болевым синдромом в правой подвздошной области необходимо тщательно выяснять, не бьшо ли ранее подобных болей, а так же не находился ли пациент ранее на стационарном лечении с подозрением на острый аппендицит или с подозрением на другую патологию органов брюшной полости. Подозрение на перенесённый абортивный острый аппендицит в анамнезе, при наличии периодических болей в правой подвздошной области, может являться основанием лишь для подозрения на хронический аппендицит, и требует дальнейшего комплексного обследования пациентов с использованием разработанного алгоритма.

2. При выполнении лапароскопии по поводу периодического болевого синдрома в правой подвздошной области, наиболее важной задачей является выявление признаков хронического воспаления червеобразного отростка, при обнаружении которых показана лапароскопическая аппендэктомия. Правая подвздошная область и малый таз должны быть подвергнуты тщательной ревизии. При выявлении дополнительных изменений в этой области необходимо устранение выявленных изменений. Если на лапароскопии не выявляется никаких причин периодического болевого синдрома, необходимо применение интраоперационного лапароскопического УЗИ с целью изучения червеобразного отростка.

3. Интраоперационное лапароскопическое УЗИ проводится либо путём продольного сканирования интраоперационным УЗ-датчиком при помощи дополнительного 5мм манипулятора, либо при полной экспозиции червеобразного отростка поперечным сканированием в несколько этапов на всём протяжении отростка, с последующим сопоставлением поперечных срезов от основания до верхушки отростка. При этом, характерными признаками хронического аппендицита являются облитерация просвета, повышенная эхогенность его стенки, наличие каловых камней в его просвете.

4. Особенность использования минилапароскопических инструментов (3 мм и 2,5 мм) заключается в приближении минилапароскопа ближе к объекту исследования, во избежание повреждения инструментов необходима их установка не перпендикулярно передней брюшной стенке, а под углом с учетом предполагаемой экспозиции. Ограничением к применению минилапароскопических инструментов является толщина передней брюшной стенки более 4см и выраженная инфильтрация, не позволяющая произвести захват червеобразного отростка. Для выполнения минилапароскопических операций основными требованием является наличие достаточного опыта владения стандартной лапароскопической техникой у хирурга.

5. После обзорной лапароскопии при наличии спаечного процесса у больных с вторично -хроническим аппендицитом, необходимо рассечение сращений острым путём без применения коагуляции, во избежание термического повреждения кишечной стенки. Мобилизация отростка значительно упрощается при применении аппарата Liga Sure Atlas. Применение данного инструмента должно быть ограничено при наличии спаек, укорачивающих брыжейку отростка. Аппендэктомию при хроническом аппендиците целесообразно выполнять лигатурным способом с помощью двух петель Рёдера, накладываемых друг на друга, что позволяет избежать формирование замкнутой полости в культе. Основной особенностью этого этапа являлось использование полифиламетного плетёного рассасывающегося шовного материала строго определённого размера (0).

Научные публикации по исследуемой теме.

1) А.П. Чадаев, A.B. Сажин, C.B. Мосин, К.В. Стегний. // Лапароскопия в лечении и диагностике хронического аппендицита. // Журнал «Эндоскопическая хирургия» 01/2005, стр. 160-161.

2) A.B. Сажин, A.B. Лужик, C.B. Мосин, К.В. Стегний. // Минилапароскопия в лечении и диагностике хирургических заболеваний органов брюшной полости. // Материалы научной конференции молодых ученых «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и эксперименте», посвящённой 60-летию ИХВ им A.B. Вишнеского. 1314 октября 2005г

3) A.B. Сажин, А.П. Чадаев, М.М. Гасанов, А.Е. Бровкин, A.A. Коджоглян, A.B. Лужик, C.B. Мосин. // Лапароскопические операции с применением ручного эндоскопического шва. // Журнал «Эндоскопическая хирургия» 04/2005, стр. 119.

4) A.B. Сажин, A.B. Лужик, C.B. Мосин, K.B. Стегний. // Сравнительная оценка течения послеоперационного периода после стандартных и минилапароскопических операций. // Журнал «Эндоскопическая хирургия» 02/2006, стр. 116.

5) A.B. Сажин, C.B. Мосин, A.B. Лужик. // Применение лапароскопии в диагностике и лечении хронического болевого синдрома в правой подвздошной области. // Журнал «Эндоскопическая хирургия» 02/2006, стр. 116-117.

6) A.B. Сажин, A.B. Лужик, C.B. Мосин, К.В. Стегний. // Сравнительная оценка диагностической минилапароскопии при использовании 2, 5 и 10-миллиметровых лапароскопов. // Журнал «Эндоскопическая хирургия» 02/2006, стр. 117-118.

7) A.B. Сажин, А.П. Чадаев, C.B. Мосин, А.Т. Мирзоян. // Отсроченная лапароскопическая аппендэктомия в лечении больных с перенесённым аппендикулярным инфильтратом или абсцессом в анамнезе (статья). // «Современные хирургические технологии», - сборник научных трудов, посвященный 65-летию кафедры общей хирургии КрасГМА // Красноярск, 2006, стр. 140-145.

8) А.П. Чадаев, A.B. Сажин, C.B. Мосин, А.Т. Мирзоян. // Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците. // Журнал «Эндоскопическая хирургия», 01/2007, стр. 159.

9) A.B. Сажин, А.П. Чадаев, C.B. Мосин, А.Т. Мирзоян. // Отсроченная лапароскопическая аппендэктомия в лечении больных с перенесённым аппендикулярным инфильтратом или абсцессом. // Журнал «Эндоскопическая хирургия», 01/2007, стр. 146.

10) A.B. Сажин, C.B. Мосин. // Клинико - морфологические аспекты хронического аппендицита (статья). // Журнал «Хирургия» им. Н.И. Пирогова, 12/2007.

11) C.B. Мосин, A.B. Сажин. // Лапароскопия в диагностике периодического болевого синдрома в правой подвздошной области. // «Современные достижения в общей хирургии». Сборник научных работ объединённой научно - практической конференции, посвященной 70-летию кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, 2008, стр. 148-155.

12) A.B. Сажин, М.М. Гасанов, А.Т. Мирзоян, C.B. Мосин. // Результаты лапароскопической аппендэктомии при остром аппендиците. // «Современные достижения в общей хирургии». Сборник научных работ объединённой научно - практической конференции, по-свящённой 70-летию кафедры общей хирургии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, Москва, 2008, стр. 167-170.

13) A.B. Сажин, C.B. Мосин, М.М. Гасанов, А.Т. Мирзоян. // Результаты лапароскопических аппендэктомий при остром аппендиците. // «Эндоскопичесая хирургия» №1, 2009. Материалы XII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 18-20 февраля 2009г, стр. 62.

14) A.B. Сажин, М.М. Гасанов, А.Т. Мирзоян, C.B. Мосин. // Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците. // «Эндоскопичесая хирургия» №1, 2009. Материалы XII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 18-20 февраля 2009г, стр. 95.

15) A.B. Сажин, C.B. Мосин, А.Т. Мирзоян. II Лапароскопия в диагностике и лечении периодического болевого синдрома в правой подвздошной области. // «Эндоскопичесая хирургия» №1, 2009. Материалы XII Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии, Москва, 18-20 февраля 2009г, стр. 163.

Формат 60x84/16 Бум.офсетная. Печать офсетная. Усл.печл. 1,75. Уч-изд.л.2,0 Тираж 100 экз. Заказ № 85 Отпечатано в типографии РГБ

До сих пор в отечественных и иностранных руководствах по хирургии встречаются разногласия в вопросах диагностики и лечения хронического аппендицита (ХА). В России при ХА количество аппендэктомий достигает 500 ООО в год, в то время, как в МКБ-10 ХА, как нозологическая форма, отсутствует [78]. Кроме хронического воспалительного процесса выделяются и возрастной склероз и атрофию ЧО, что является причиной споров о природе изменений в ЧО и тактике хирургического лечения [2, 5, 6, 27, 56, 72, 76, 77, 78, 83, 84, 89, 94, 109, 112,128, 134, 143, 160, 168, 178, 187, 193, 196, 207].

В зарубежных публикациях последних лет помимо хронического рецидивирующего аппендицита выделяется периодический болевой синдром (ПБСППО - chronic/recurrent RLQ pain), который объединяет заболевания, сопровождающиеся периодической болью в ППО. Превалирующей патологией при ПБСППО является ХА. Количество неудовлетворительных результатов аппендэктомии при ХА достигает, по данным разных авторов, 63.2% и приходится в основном на долю «первично - хронического аппендицита», что объясняется ошибочным удалением неизменённого ЧО [12, 45, 51, 56, 72, 78].

Диагностическая ценность неинвазивных методов обследования вызывает сомнения и до настоящего времени мало изучена, особенно, в сравнении с диагностической лапароскопией. Видеолапароскопия несёт в себе высокий потенциал в качестве метода, позволяющего с высокой долей вероятности выявить признаки ХА, а так же обнаружить причину хронической боли в ППО, в том числе и патологию смежных органов, и произвести соответствующее лечение [77, 83, 84, 94, 109, 112, 128, 134, 143, 150, 158, 160, 168, 176, 178, 187, 189, 193, 196, 204, 207, 220]. Однако четкие макроскопические критерии хронического воспалительного процесса в ЧО, и, соответственно, показания к аппендэктомии, до сих пор не определены.

Оспаривается и необходимость отсроченной аппендэктомии после перенесённого аппендикулярного инфильтрата и дренирования периаппенди-кулярного абсцесса, особенно при ХА, не сопровождающегося периодическим болевым синдромом [124, 141, 159, 160, 165, 231].

Необходимость поиска новых диагностических критериев для конкретизации показаний к хирургическому лечению при хронической патологии 40 является актуальной проблемой.

Цель исследования: улучшение результатов диагностики и хирургического лечения больных с ХА.

Задачи исследования. В соответствии с поставленной целью исследования нами были сформулированы следующие задачи:

1) Изучить распространённость ХА в структуре хирургических больных.

2) Изучить возможность различных диагностических методов (рентгенологический, ультразвуковой, диагностическая лапароскопия) в диагностике ХА и других причин ПБСГТПО.

3) Разработать технику лапароскопических вмешательств у больных с ХА и ПБСППО с применением стандартных и минилапароскопических инструментов.

4) Оценить непосредственные и отдалённые результаты оперативного лечения ХА и ПБСППО. Определить структуру ПБСППО и долю в нём хронического аппендицита.

5) Разработать лечебно - диагностический алгоритм для пациентов с ПБСППО.

Научная новизна.

Изучены сравнительные возможности применения рентгенологического и ультразвукового методов у пациентов с ХА и ПБСППО. Определены и изучены анамнестические и лапароскопические диагностические критерии ХА. Оценены непосредственные и отдалённые результаты оперативного лечения ХА и ПБСППО. Разработан лечебно - диагностический алгоритм для пациентов с ПБСППО.

Практическая значимость. Проведена ретроспективная оценка распространённости ХА в структуре хирургических больных с болевым синдромом в правой подвздошной области и у пациентов после аппендэктомии по поводу OA. Оценена эффективность применения неинвазивных методов диагностики ХА. На основании анализа данных лапароскопии разработаны критерии диагностики ХА и показания к оперативному лечению. Разработана техника выполнения ЛАЭ при ХА, в том числе, при применении стандартных и минилапароскопических инструментов. Разработанный лечебно — диагностический алгоритм для пациентов с ПБСППО позволил улучшить качество диагностики этой патологии и улучшить качество жизни оперированных больных. Алгоритм внедрён в практическую работу хирургического отделения №6 4 ГКБ г. Москвы, хирургических отделений №1 и №2 МУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», г. Новомосковск.

Апробация работы. Основные положения работы изложены на X всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (20-22 февраля 2007г, Москва), на XI съезде по эндоскопической хирургии (15-16 мая 2008г, Санкт-Петербург). По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 32 рисунками. Список литературы содержит 234 источника, из них 89 отечественных и 145 иностранных.

выводы

1. Частота встречаемости гистологических признаков ХА по данным гистологического исследования ЧО после аппендэктомий по поводу OA составляет 33,4%. Анализ данных диагностической лапароскопии при подозрении на OA свидетельствует об отсутствии связи болевого синдрома в ППО с острой воспалительной патологией у 33,9% пациентов, при этом установлено, что у 12,9% этих больных ПБСППО сохраняется.

2. Результаты дооперационного обследования с помощью ультразвукового и рентгенологического методов, свидетельствуют о низкой эффективности данных методик в диагностике ХА и не отражают реального состояния стенки и просвета ЧО. Так, на УЗИ специфические изменения, характерные для ХА выявлены лишь у 2,0% больных, а разница в частоте встречаемости рентгенологических изменений в виде деформации ЧО и наличия в нем каловых камней в группах RoCH и RKOhtp статистически не значима. Такой рентгенологический признак, как отсутствие заполнения ЧО контрастным веществом так же не является специфичным для ХА. В основном представленные методы позволяют судить о наличии патологии смежных органов.

3. Наибольшее значение для интраоперационной диагностики ХА и выяснения причин ПБСППО имеет лапароскопия. Метод обладает высокой точностью (93,7%), чувствительностью (90,9%) и специфичностью (100,0%) и позволил отказаться от напрасной аппендэктомии при выявлении патологии смежных органов у 31,2% больных группы 1 А.

4. Применение ИЛУЗИ является надёжным дополнением к лапароскопической диагностике ХА при отсутствии визуальных изменений ЧО. Метод позволяет произвести прямое сканирование среза ЧО и оценить состояние его просвета и стенки.

5. Наиболее неблагоприятные отдалённые результаты у больных 2А свидетельствуют об отсутствии обоснованных показаний к аппендэктомии у этих больных. Частота встречаемости морфологических признаков здесь была наиболее низкой и составила 2,5 случая, что в 1,8 раза меньше по сравнению с группой 1А и в 2,2 раза по сравнению с группой 2Б. Аналогичные тенденции выявлены и при исследовании качества жизни в отдалённом послеоперационном периоде, где все показатели шкалы SF-36 в группе 2А были ниже чем в остальных группах, а такой показатель как интенсивность боли в группе 2А составил 58,5±4,7, что в 1,6 раза ниже по сравнению с группой 1А и в 1,4 раза по сравнению с группой 2Б.

6. Анализ непосредственных и отдаленных результатов лапароскопического и традиционного способов аппендэктомии выявил отсутствие статистически значимых различий в частоте интра- и послеоперационных осложнений. При этом отмечено статистически значимое снижение стационарного пребывания и наилучшие показатели качества жизни больных группы 1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При сборе анамнеза у пациентов с болевым синдромом в правой подвздошной области необходимо тщательно выяснять, не было ли ранее подобных болей, а так же не находился ли пациент ранее на стационарном лечении с подозрением на OA или с подозрением на другую патологию органов брюшной полости. Подозрение на перенесённый абортивный острый аппендицит в анамнезе при наличии периодических болей в ППО может являться основанием лишь для подозрения на ХА и требует дальнейшего комплексного обследования пациентов с использованием разработанного алгоритма.

2. При выполнении лапароскопии по поводу ПБСППО наиболее важной задачей является выявление признаков хронического воспаления ЧО, при обнаружении которых показана ЛАЭ. Правая подвздошная область и малый таз должны быть подвергнуты тщательной ревизии. При выявлении дополнительных изменений в этой области необходимо устранение выявленных изменений. Если на лапароскопии не выявляется никаких причин ПБСППО необходимо применение ИЛУЗИ с целью изучения ЧО.

3. ИЛУЗИ проводится либо путём продольного сканирования интраопераци-онным УЗ-датчиком при помощи дополнительного 5мм манипулятора, либо при полной экспозиции ЧО поперечным сканированием в несколько этапов на всём протяжении отростка с последующим сопоставлением поперечных срезов от основания до верхушки ЧО. Характерными признаками ХА при ИЛУЗИ являются облитерация просвета ЧО, повышенная эхогенность его стенки, наличие каловых камней в его просвете.

4. Особенность использования минилапароскопических инструментов (Змм и 2,5мм) заключается в приближении минилапароскопа ближе к объекту исследования, во избежание повреждения инструментов необходима их установка не перпендикулярно передней брюшной стенке, а под углом с учетом предполагаемой экспозиции. Ограничением к применению минилапароскопических инструментов является толщина передней брюшной стенки более 4 см и выраженная инфильтрация, не позволяющая произвести захват ЧО. Для выполнения минилапароскопических операций основными требованием является наличие достаточного опыта владения стандартной лапароскопической техникой у хирурга.

5. После обзорной лапароскопии при наличии спаечного процесса у больных с ВХА необходимо рассечение сращений острым путём без применения коагуляции, во избежание термического повреждения кишечной стенки.

6. Мобилизация ЧО значительно упрощается при применении аппарата Liga Sure Atlas. Применение данного инструмента должно быть ограничено при наличии спаек, укорачивающих брыжейку ЧО.

7. Аппендэктомию при ХА целесообразно выполнять лигатурным способом с помощью двух петель Рёдера, накладываемых друг на друга, что позволяет избежать формирование замкнутой полости в культе. Основной особенностью этого этапа являлось использование полифиламетного плетёного рассасывающегося шовного материала строго определённого размера (0), с длительными сроками рассасывания.