Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал у больных раком прямой кишки

На правах рукописи

004604599

ГОНЧАРОВ Артем Леонидович

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ БРЮШНО-АНАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ С НИЗВЕДЕНИЕМ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В АНАЛЬНЫЙ КАНАЛ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРЯМОЙ КИШКИ

14.01.12 - Онкология 14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2010

2 0 —0

004604590

Работа выполнена на базе ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена (директор - академик РАМН, профессор Чиссов В.И.) и Московской городской клинической больницы №24 (главный врач - д.м.н. Александров В.Б.).

Научные руководители: Доктор медицинских наук, профессор Бутенко Алексей Владимирович Доктор медицинских наук Александров Владимир Борисович

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор, Пучков Константин Викторович

главный хирург Медицинского Центра Управления делами Мэра и Правительства г. Москвы

Доктор медицинских наук, профессор, Царьков Петр Владимирович руководитель отделения колопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ им акад. Б.В.Петровского

Ведущее учреждение

ФГУ Российский Научный Центр Рентгенорадиологии

Защита диссертации состоится « 18 » мая 2010 года на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт имени П.А.Герцена» (125284, Москва, 2-й Боткинский проезд д. 3). Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Седых Сергей Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Колоректальиый рак занимает одно из ведущих мест в структуре онкологической заболеваемости в России и в мире. В последние десятилетия повсеместно отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости раком прямой кишки (51). По современным литературным данным, в хирургическом лечении больных раком средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки преобладает методика тотальной мезоректумэктомии (выделение прямой кишки «в слое» острым путем до мышц тазового дна и сохранение целостности собственной фасции прямой кишки) с формированием колоанального анастомоза, аппаратного наданального анастомоза или резервуара [1-3,12-14,20,21,24,25,33,37,39,41,53,54,5658,78,105,111]. По данным различных авторов, уровень послеоперационных осложнений и летальности в данной группе больных остается сравнительно высоким [14,29,36,44,57,59,69,103]. Актуальным является вопрос о выборе методики операции при осложнении опухолевого процесса толстокишечной непроходимостью, перифокальным воспалением и абсцедированием. Стремление избежать серьезных осложнений привело к тому, что стало общепринятым дополнение низких сфинктеросохраняющих операций превентивной стомией, чаще всего илеостомией в 70-100% операций [73]. В ряде публикаций отмечается, что выполнение превентивной стомии по показаниям позволяет более чем у 90% пациентов избежать временного выведения кишки на переднюю брюшную стенку [41]. Хирургическое лечение больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки не всегда сопровождается удовлетворительным функциональным результатом [25,29,60,103].

В последнее десятилетие новые эндовидеохирургические технологии уверенно заняли свое место в абдоминальной общей и онкологической хирургии. Разработаны и активно применяются в практике лапароскопические операции на ободочной кишке и верхнеампулярном

отделе прямой кишки. Роль лапароскопической технологии в лечении пациентов с расположением опухоли в среднеампулярном отделе прямой кишки еще нуждается в обсуждении и уточнении. Опыт, приведенный в литературе, отличается небольшим количеством наблюдений, отсутствием прослеженных пятилетних результатов.

При операциях по поводу рака среднеампулярного отдела, в особенности осложненных форм, перед хирургом возникает вопрос о лечебной тактике и выборе метода операции. Насколько лапароскопическая операция, при всех своих достоинствах, сопоставима с «открытой» в объеме удаления кишки ниже опухоли, мезоректумэктомии? Окажет ли влияние новая методика операции на непосредственные результаты, уровень послеоперационных осложнений и летальности и будут ли соответствовать отдаленные пятилетние результаты таковым при открытых операциях. Таким образом, вопрос о возможности применения эндовидеохирургических технологий представляется актуальным, а дальнейшие поиски путей повышения эффективности методов лечения больных раком прямой кишки -оправданными.

Цель исследования

Целью настоящей работы является улучшение функциональных результатов и показателей качества жизни у больных раком прямой кишки, в том числе осложненных форм, за счет совершенствования хирургического компонента лечения в результате применения лапароскопической технологии.

Задачи исследования

1) Разработать методику выполнения лапароскопической брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением при раке прямой кишки.

2) Разработать показания, противопоказания и критерии отбора к выполнению лапароскопической брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением с учетом клинико-морфологических факторов.

3) Оценить критерии онкологического радикализма.

4) Изучить характер и структуру интраоперационных и послеоперационных осложнений. Разработать меры профилактики и лечения осложнений.

5) Изучить и сравнить отдаленные онкологические и функциональные результаты лечения больных раком прямой кишки, перенесших брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением в лапароскопическом и открытом варианте.

Научная новизна диссертации

На большом клиническом материале в исследовании изучены результаты лапароскопических операций у больных раком прямой кишки, в том числе с осложнениями основного заболевания.

Разработана и внедрена в практику оригинальная методика выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал с применением видеоэндохирургических технологий. Детально представлена технология выполнения оперативного вмешательства, методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

На сопоставимых группах больных, перенесших лапароскопический и открытый вариант операции «низведения», проведен анализ частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Впервые в отечественной литературе на репрезентативном клиническом материале изучены функциональные и пятилетние отдаленные онкологические результаты лапароскопических сфинктеросохраняющих операций у больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки.

Практическая значимость диссертации

Разработана программа хирургического лечения больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки с применением

эндовидеохирургических технологий. В диссертации представлена эффективная методика лапароскопической операции, позволяющая выполнять сфинктеросохраняющую операцию «низведения», при которой отмечается улучшение функциональных результатов лечения.

Реализация результатов исследования

Результаты настоящего исследования используются при выработке лечебной тактики у больных колоректальным раком, находящихся на обследовании и лечении в Московском Городском Центре Колопроктологии ГКБ№24.

Апробация работы

Апробация работы проведена 17 декабря 2009 года в МНИОИ им. ПА. Герцена. Материалы работы доложены и обсуждены на VII Московской Ассамблее «Здоровье Столицы» 19 декабря 2008 года.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 1 статья в центральной печати и 1 работа в зарубежном сборнике тезисов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы, в котором указаны 53 работы отечественных и 58 работ зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 26 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования

В диссертации изучены результаты лечения 145 пациентов, больных раком прямой кишки, перенесших брюшпо-анальную резекцию прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал за период с 1995 по 2004 годы.

Больные были разделены на две группы. В первую группу (основную) включены 65 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая операция. Вторая группа (контрольная) состояла из 80 пациентов, перенесших традиционную «открытую» операцию в период с 2000 по 2004 год.

Мужчин в основной группе было 19 (29%), женщин 46 (71%). Возраст варьировачея от 29 до 76 лет. Средний возраст составил 58±9,6 лет.

В контрольную группу вошли 48 (60%) мужчин и 32 (40%) женщин в возрасте от 33 до 85 лет (средний возраст 58±10,8 лет).

У больных перенесших лапароскопическую операцию нижний край опухоли располагался в среднем на 9,7±2,84 см от ануса. Минимальное расстояние от зубчатой линии до опухоли составляло не менее 2 см. Распределение больных основной группы по стадиям было следующим: I стадия - 10 (15,4%), II стадия - 36 (55,4%), III стадия - 16 (24,6%), IV стадия -3 (4,6%). В контрольной группе больных с I стадией было 7 (8,8%), И стадией

- 46 (57,4%), III стадией - 24 (30,0%) и IV стадией - 3 (3,8%).

Преимущественной гистологической структурой была аденокарцинома различной степени дифференцировки: высокодифференцированная - 28 (43,1%), умереннодифференцироваиная - 29 (44,6%), низкодифференцированная - 5 (7,7%), муцинозная — 2 (3,1%). В одном случае

- focal carcinoma (1,5%).

В основной и контрольной группе было по 3 (4,6% и 3,8%) пациента с метастатическим поражением печени. Субкомпенсированная толстокишечная непроходимость была у 21 (32,3%) пациента основной

группы и у 23 (28,8%) пациентов контрольной группы. Соответственно, анемия отмечалась у 25 (38,5%) и 29 (36,3%) больных (р>0,05).

Всего больных с осложненным опухолевым процессом было 40 (61,5%) в основной группе и 43 (53,8%) в контрольной группе. Большую часть обеих групп составляли пациенты либо с низким расположением опухоли (5-8 см от ануса), либо с серьёзными осложнениями основного заболевания. Зачастую оба этих фактора сочетались - в 22% основной группы и 37% контрольной. У трех пациентов «низведение» было вынужденной мерой после интраоперационной технической неудачи при формировании аппаратного сигморектального анастомоза.

Таким образом, у пятидесяти четырех пациентов (83%) основной группы выбор операции был обусловлен расположением опухоли в 2-3 см от верхнего края анального канала, осложнениями основного заболевания, сопутствующей патологией, интраоперационными трудностями. У оставшихся одиннадцати пациентов (17%) опухоль располагалась в среднеампулярном отделе с уровнем нижнего края на 9-11 см от ануса по ректоскопу. Во время операции у пяти больных из этой подгруппы определялись увеличенные параректальные лимфатические узлы, в которых позднее в четырех случаях были найдены метастазы. У других четырех пациентов были признаки прорастания опухоли в параректальную клетчатку. Такое распространение опухолевого процесса было причиной для выполнения тотальной мезоректумэктомии с низведением и формированием колоанального анастомоза. В двух случаях не было возможности использовать сшивающий аппарат. Сходная ситуация и в контрольной группе. По особенностям клинического течения заболевания, локализации и стадиям процесса, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний основная и контрольная группа сопоставимы.

Тринадцать операций были комбинированными (7 лапароскопических, 6 открытых). В обеих группах выполнено по 9 сочетанных операций.

Низведение сигмовидной кишки выполнили у 40 (62%) пациентов основной группы и 60 (75%) контрольной. В остальных наблюдениях у 25 (39%) и 20 (25%) пациентов соответственно низводили поперечную ободочную кишку. Анастомоз формировали в трех вариантах: эвагииация, с избытком, первичный анастомоз.

Полученные результаты

При анализе непосредственных результатов были получены следующие данные. Затраты времени в основной группе составили 202±47,7 мин (110320), в контрольной группе 108±42,4 мин (50-260) (р<0,01). Показатели кровопотери статистически значимо не отличались 270± 125,4 мл и 266±154,8 мл (р>0,05).

Конверсия произведена в двух случаях (3%) из-за угрозы перфорации абсцедирующей опухоли при технически осложненной мобилизации прямой кишки. Девяти больным (13,8%) выполнена минилапаротомия, то есть разрез брюшной стенки до 6 см, что было необходимо: для удаления метастазов из печени у трех пациентов, для улучшения условий мобилизации ограниченно подвижной опухоли и контроля гемостаза у шести пациентов. Других серьезных интраоперационных осложнений не было. Превентивные трансверзостомы были выполнены во время двух лапароскопических операций (3,1%) и пяти открытых операций (7,5%).

При анализе параметров объема резекции достоверных различий выявлено ие было. После лапароскопической операции дистальная граница резекции при уровне опухоли на 6-8 см была 2,7±1,52 см (п=23) и после открытой - 2,6±1,16 см (п=45). При расположении нижнего края опухоли на уровне 9-10 см от ануса дистальный клиренс составил 3,4±1,57 см (п=21) и 3,4±1,04 см (п=21) соответственно.

Количество исследованных лимфатических узлов было схожим в обеих группах 10,7±1,8 в основной группе и 10,5±1,2 в контрольной (р>0,05). Всего в основной группе было 18 (27,7%) пациентов с метастатическим

поражением лимфатических узлов. Метастазы рака в параректальных лимфатических узлах обнаружили у 13 пациентов, в лимфатических узлах брыжейки сигмовидной кишки в 2 случаях, в лимфатических узлах в месте отхождения нижней брыжеечной артерии от аорты у 3 больных.

В контрольной группе у 25 (31,2%) больных выявлено поражение лимфатических узлов. Находили метастазы в параректальных лимфатических узлах у 20, по ходу нижней брыжеечной артерии и в брыжейке сигмовидной кишки у 5 пациентов.

Болевой синдром после лапароскопического вмешательства был существенно ниже, чем при традиционном вмешательстве, и обезболивание наркотическими анальгетиками носило в большей степени превентивный характер (р=0,001). После лапароскопической операции отмечалась более ранняя активизация функции кишечника - восстановление перистальтики через 35±1,7 часа по сравнению с 47±5,2 часа при открытой операции (р<0,05).

Применение лапароскопической технологии не привело к увеличению количества и изменению характера послеоперационных осложнений. В основной группе у десяти пациентов (15,4%) развилось нарушение трофики избытка низведенной кишки, при сдавлении последнего сфинктером. Проводилось местное лечение, при неэффективности которого выполнялась отсроченная трансверзостомия. Трем больным (4,6%) при протяженном некрозе низведенной кишки была выполнена лапаротомия. Из них двум пациентам произведено ренизведеиие вышележащих отделов и в одном случае операция закончена одноствольной трансверзостомией. В контрольной группе подобные осложнения отмечались у восемнадцати (22,5%) пациентов (р>0,05), из них у шестнадцати больных (20,0%) был каудальный некроз избытка и у двух больных (2,5%) распространенный некроз низведенной кишки.

После выключения низведенного трансплантата из пассажа у всех пациентов, уже к моменту выписки, отмечали хорошее формирование колоанального анастомоза.

В группе лапароскопических операций наблюдалось меньше дизурических осложнений - у одного больного (1,5%) против шести (7,5%) при традиционной технологии. Послеоперационный период после малотравматичной операции протекал без осложнений со стороны сердечнососудистой и легочной системы, тогда как в контрольной группе у пяти (6,3%) пациентов отмечены серьезные нарушения (инфаркт миокарда у двух больных, пневмония у двух больных и в одном случае тромбоэмболия легочной артерии).

Неблагоприятный исход в основной группе наступил у двух больных, летальность составила 3%. Причиной послужил перитонит на фоне некроза низведенной кишки. В контрольной группе погибли четыре пациента - летальность 5%.

В основной группе при низведении поперечной ободочной кишки количество некрозов низведенной кишки было значительно меньше - 1 из 25 (4%), низведение сигмовидной кишки осложнялось чаще - в 12 случаях из 40 (30%). Разница статистически достоверна (р=0,017). Операция низведения поперечной ободочной кишки, по сравнению с операцией низведения сигмовидной кишки, характеризуется расширенным объемом мобилизации, большей продолжительностью вмешательства. Тем не менее, в послеоперационном периоде практически не было серьезных осложнений, отсутствовала летальность. Мы объясняем это сложностью оценки типа и адекватности кровоснабжения низводимого трансплантата во время лапароскопической операции. По нашему мнению, мобилизация левых отделов ободочной кишки при подготовке к низведению должна включать в себя расширенную мобилизацию селезеночного изгиба и, при необходимости, дистальной трети поперечной ободочной кишки.

Всем пациентам с петлевыми стомами было выполнено закрытие стомы в отсроченном периоде. В суммарном итоге, первично-восстановительное лечение после лапароскопической и открытой операции состоялось у 95% пациентов.

Показателем онкологической эффективности оперативного лечения служат отдаленные результаты. В нашем исследовании были прослежены результаты лечения 121 пациента из 139 выписанных из стационара пациентов (87%), из которых у 115 были выполнены радикальные операции и у 6 паллиативные вмешательства. Из 65 прооперированных больных основной группы было выписано 63, удалось проследить судьбу 53 (84%). В контрольной группе были прослежены 68 пациентов из 76 выписанных (90%).

Расчеты проводились с использованием метода Каплана-Мейера. Достоверность различий показателей выживаемости в группах оценивали с помощью Log-rank-критерия.

В группе лапароскопических операций суммарная пятилетняя выживаемость для всех прослеженных пациентов (п=53), включая пациентов с IV стадией процесса, составила 72,2% (95%ДИ 67,1%-77,3%). Медиана наблюдений в основной группе 57 месяцев (95%ДИ 47,1-63,5). При сравнении суммарной выживаемости в обеих группах статистически достоверных различий не получено (р=0,32, log-rank).

Пятилетняя выживаемость после лапароскопических операций у радикально оперированных больных (п=50) составила 76,9% (95%ДИ 71,8%-82,0%) (см рис. 1). Безрецидивная выживаемость - 70,4% (95%ДИ 65,1%-75,7%) (см рис. 2).

Суммарная пятилетняя выживаемость у радикально оперированных пациентов (п=65) открытым способом составила 73,3% (95%ДИ 68,7%-77,9%) (см рис. 1). Медиана наблюдений в контрольной группе была 32 месяца (95%ДИ 36,6-50,9). Безрецидивная выживаемость в контрольной группе 65,2% (95%ДИ 60,7%-69,9%). Выживаемость после радикальных

лапароскопических операций была несколько выше 76,9,% против 73,3%, при отсутствии статистически достоверных различий (разница 3,6%, р=0,60, Jog-rank).

100%

90%

80%

70%

«0%

95,9%

95,4%

I год 2 год 3 год 4 год 5 год

--О1 Основная группа лапароскопические операция

---0---Контрольная группа открытые операции

Рис 1. Показатели пятилетней выживаемости радикально оперированных пациентов 1-Н-Ш стадии

97,9%

1 год 2 пи 3 год 4 год 5 год

Ф- Основная группа лапароскопические операции

---0---Контрольная группа открытые операции

Рис 2. Показатели пятилетней безрецидивной выживаемости радикально оперированных пациентов 1-И-Ш стадии

При анализе отдаленных результатов группы пациентов, больных раком прямой кишки 1-Н стадии, перенесших лапароскопическую операцию (п=37), пятилетняя выживаемость составила 77,9% (95%ДИ 71,9%-83,9%).

В контрольной группе среди пациентов 1-И стадии (п=45) показатель пятилетней выживаемости был 80,7% (95%ДИ 75,4%-85,9%) (см рис. 3).

1 год 2 па 3 год 4 год 5 год ф Основная группа лапароскопические операции ---0---Контрольная группа открытые операции

Рис 3. Показатели пятилетней выживаемости радикально оперированных пациентов I-II стадии

При сравнении пятилетней выживаемости между лапароскопическим и открытым вариантом хирургического лечения пациентов I-II стадией рака прямой кишки статистически достоверной разницы не выявлено (р=0,83, logrank).

У пациентов с III стадией заболевания после лапароскопического вмешательства (п=13) пятилетняя выживаемость составила 68,5% (95%ДИ 58,1%-78,9%), а после операции по классической технологии (п=20) 57,4% (95%ДИ 49,2%-65,6%). При разнице 11,1% статистически достоверного различия не получено (р=0,37, log-rank).

Максимальный срок наблюдения после лапароскопической операции составил 156 месяцев. В контрольной группе максимальный срок наблюдения 96 месяцев.

Таким образом, не выявлено доказательств различия между двумя методиками операций независимо от стадии рака, хотя при III стадии отмечена статистически незначимая тенденция к повышению общей пятилетней выживаемости при лапароскопической операции. Это обстоятельство мы объясняем прецизионностью видеоэндохирургической методики и более тщательной лимфодиссекцией. Полученные нами данные подтвердили результаты предыдущих исследований и расширили представление о методе, показав, что у больных с любой стадией рака прямой кишки пятилетняя выживаемость и безрецидивный Период после лапароскопической операции оказались ничуть не хуже, чем у больных, перенесших традиционное вмешательство.

Отдаленные метастазы и рецидивы заболевания выявлены у десяти пациентов (20%) в основной группе и были сопоставимы с контрольной группой, в которой признаки прогрессирования выявлены у тринадцати больных (20%) (р>0,05). Процент рассчитывался от количества прослеженных больных без первичных отдаленных метастазов (основная группа - 50, контрольная группа - 65). Признаки прогрессирования заболевания выявлялись в первые два года наблюдения. После лапароскопической операции не наблюдалось специфических рецидивов, описанных в литературе как метастазы в местах введения троакаров.

Местный рецидив после лапароскопической операции выявлен у двух пациентов (4,0%), в одном случае в анастомозе, в другом был внекишечный рецидив.

В контрольной группе у трех больных (4,6%) возникли рецидивы в сроки до года. У двух пациентов с рецидивами было интраоперационное разрушение опухоли. Третий пациент был с опухолью среднеампулярного отдела, прорастающей в окружающие органы и положительным результатом гистологического исследования из краев резекции и дополнительной ткани, взятой с предстательной железы и боковых стенок таза.

Полученные в нашем исследовании результаты совпадают с литературными данными и подтверждают вывод, сделанный в ряде публикаций, что лапароскопические операции в колоректальной хирургии, при соблюдении всех онкологических и хирургических принципов, не ухудшают показатели общей пятилетней выживаемости и безрецидивной выживаемости [21,30,47,52,56,57,72,79,85,89,105,106].

Исследование функционального результата проводилось по двум методикам: шкала инконтиненции \Vexner (1993) и с помощью оригинальной анкеты изучения функциональных результатов. Всего удалось осмотреть и опросить 28 пациентов основной группы и 30 пациентов контрольной группы. В результате опроса с использованием шкалы инконтиненции \Vexner (1993) средний балл в основной группе был 4,1 (1-13) и в

контрольной группе 6,3 (1-12). Неудовлетворительный результат, т.е. более 7

<

баллов был отмечен у 6 (21,4%) пациентов, перенесших лапароскопическую операцию. После открытой операции неудовлетворительных результатов было больше-у 11 пациентов (36,7%).

В работе использовалась разработанная в ГКБ №24 оригинальная анкета изучения функционального результата и качества жизни, состоящая из 16 вопросов, уточняющих вопросник Wexner. В основной группе хорошее качество жизни отмечают 19 (67,8%) респондентов анкеты. Удовлетворительное качество жизни выявлено у 9 (32,2%). Неудовлетворительного результата качества жизни по вопроснику в основной группе не отмечено. В контрольной группе по данным анкетирования показатели хуже, нежели чем в группе пациентов с лапароскопическими операциями. Оценивавшихся как «хорошие» результатов было 20% (п=6). Преобладали результаты «удовлетворительно» 66,7% (п=20). Выявлено 4 (13,3%) пациента с «неудовлетворительными» показателями.

В итоге можно заключить, что по данным сравнительного анкетирования двух групп пациентов, перенесших лапароскопические и открытые операции

«низведения», при общей сопоставимости обеих групп, в основной группе выявлены более высокие показатели функционального качества жизни (р=0,000115). Оба метода анкетирования дали сопоставимый результат.

По результатам проведенного исследования мы убедились, что с помощью лапароскопической технологии можно выполнить операцию брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал по всем принципам онкологической радикальности. Соблюдается сопоставимый объем мезоректумэктомии и расстояние от опухоли до краев резекции. Структура специфических осложнений в послеоперационном периоде существенно не отличается и является характерной для подобного вмешательства. При этом увеличение количества операций с расширенной мобилизацией левых отделов ободочной кишки позволяет значительно снизить уровень послеоперационных осложнений. С помощью лапароскопической технологии удалось снизить число кардиальных и урологических осложнений. Характер послеоперационной реабилитации и сравнительная оценка качества жизни демонстрируют преимущество малотравматичных технологий.

Показания к выполнению лапароскопической брюшно-апальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал

Прямые показания

1) Рак среднеампулярного или нижнеампулярного отдела прямой кишки с расположением нижнего края опухоли на расстоянии минимум 2 см от зубчатой линии.

2) Экзофитная и смешанная форма роста опухоли. Прорастание опухолью стенки кишки Т1-ТЗ. Состояние лимфатических узлов М0-Т\11.

Операция может выполняться при солитарном метастатическом поражении печени.

3) Осложнения основного заболевания: толстокишечная непроходимость в стадии субкомпенсации, перифокальное воспаление.

4) Сопутствующие заболевания: дивертикулярная болезнь ободочной кишки, ожирение 1-2 степени.

5) Молодой работоспособный возраст пациентов.

6) Интраоперационные трудности с формированием анастомоза во время операции чрезбрюшной резекции прямой кишки.

Состояния, не являющиеся ограничением для операции

1) Прорастание опухолью всех слоев стенки кишки, врастание в параректальную клетчатку ТЗ. Метастазы в парааортальные лимфатические узлы.

2) Анемия сложного генсза, легкой и средней степени тяжести.

3) Гинекологические и малые хирургические операции на брюшной полости в анамнезе.

4) Необходимость выполнения комбинированного или сочетанного (симультанного) вмешательства.

Ограничения к операции

1) Прорастание опухолью всех слоев стенки кишки с врастанием в другие органы (стенку влагалища, шейку матки, семенные пузырьки, мочевой пузырь).

2) Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, ХНЗЛ и ХОБЛ с признаками дыхательной недостаточности и др.

3) Сниженный интеллект пациента, возможные сложности в самообслуживании и уходе за собой.

4) Возраст пациента 70-80 лет.

5) Анемия сложного генеза, тяжелой степени.

Противопоказания к операции

1) Тяжелое местное распространение опухоли, прорастание в боковые стенки таза, предстательную железу, наличие опухолевых свищей. Признаки местного или распространенного канцероматоза. Субтотальное или тотальное метастатическое поражение печени.

2) Тяжелая декомпенсированная соматическая патология.

3) Ранее перенесенные обширные открытые хирургические вмешательства на органах брюшной полости (противопоказание к JIT, но не операции «низведения»).

4) Возраст пациента старше 80 лет.

Решение об операции должно приниматься строго индивидуально, основываясь на следующих факторах:

1) Клинико-морфологические данные основного заболевания

2) Оценка общего состояния пациента

3) Оценка осложнений основного заболевания

4) Оценка выраженности сопутствующей патологии

5) Результаты комплексного обследования

6) Анамнестические данные

7) Результат беседы с пациентом и родственниками. Настрой пациента на этот вариант лечения.

8) Данные интраоперационной ревизии.

Для успеха операции важным является опыт хирургов в колоректальной хирургии и владение лапароскопической технологией. Работа должна идти в операционных, оснащенных современным оборудованием.

Выводы:

1. Разработанная методика лапароскопической брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал при четком соблюдении показаний является онкологически адекватной операцией и может быть расценена как альтернатива открытой операции при раке среднеампулярного отдела прямой кишки.

2. По количеству удаленных лимфатических узлов (основная группа 10,7±1,8, контрольная группа 10,5±1,2 рХ),05), расстоянию от нижнего края опухоли до границы резекции (основная группа 3,9±1,92 см, контрольная группа 3,1±1,7 см р=0,04), длине удаленного макропрепарата (основная группа 21,8±5,26 см, контрольная группа 23,9±7,94 см р>0,05), объему мезоректумэктомии операция ЛБАР с низведением не отличается от открытой операции.

3. Послеоперационный период при лапароскопической технологии отличается меньшей потребностью в наркотическом обезболивании: в основной группе потребовалось использование 143±50,5 мг промедола, а в контрольной группе 166±34,4 мг (р=0,001).

4. Выполнение ЛБАР с низведением не сопровождается увеличением процента послеоперационных осложнений и летальности. В основной группе отмечались: нарушения трофики низведенной кишки 20,0%, хирургические осложнения 4,6%, терапевтические осложнения 1,5%, урологические 1,5%, летальность 3%; в контрольной группе нарушения трофики низведенной кишки 22,5%, хирургические осложнения 2,5%, терапевтические осложнения 5,0%, урологические 7,5%, летальность 5%.

5. Отдаленные онкологические результаты, а именно, пятилетняя безрецидивная выживаемость и общая пятилетняя выживаемость в стратифицированных группах больных не отличаются при обоих способах выполнения операции. Пятилетняя выживаемость в основной группе 76,9%, контрольной группе 73,3% (р=0,60, log-rank). Пятилетняя безрецидивная выживаемость в основной группе 70,4%, в контрольной группе 65,2%.

6. Изучение отдаленных функциональных результатов методом сравнительного анкетирования показало достоверное улучшение показателей качества жизни (р<0,05) в группе лапароскопических операций.

Практические рекомендации

1. При выполнении лапароскопической брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал по поводу рака прямой кишки рекомендуется выполнять расширенную мобилизацию левых отделов ободочной кишки. В неосложненном варианте заболевания необходимо выделение нисходящей ободочной кишки и селезеночного угла из спаек и сращений для уменьшения натяжения брыжеек низводимого трансплантата.

2. Если основное заболевание сопровождается кишечной непроходимостью, при рассыпчатом мелкопетлистом типе сосудистой архитектоники брыжейки сигмовидной кишки, у пациентов с патологией органов дыхания показано выполнение низведения поперечной ободочной кишки по разработанной методике.

3. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений необходим постоянный контроль за состоянием низведенной кишки, создание адекватного дренирования пресакрального пространства.

4. При возникновении трофических нарушений стенки низведенной кишки ниже анального канала, обусловленных спазмом сфинктера, проводится консервативное лечение. При возможности распространения дистрофических нарушений выше уровня анального канала, особенно при выраженной сопутствующей патологии, анемии показано временное отключение низведенной кишки (трансверзо- или илеостомия) в самые ранние сроки развития осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Гончаров A.JI. Лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал у больных раком прямой кишки. /Александров В.Б., Гончаров A.JL, Бутенко А.В., Разбирин В.Н., Виноградов Ю.А, Корнев Л.В J Журнал Хирургия им. Н. И. Пирогова 2010; №1стр 41-44.

2. Гончаров АЛ. Лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный капал при раке прямой кишки. /Гончаров АЛ., Разбирин В.Н., Корнев Л.В., Сологубов В.В., Александров В.Б./1 Съезд колопроктологов Стран Независимых Государств. Ташкент 2009// Сборник тезисов стр 93.

3. Гончаров А.Л. Лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал при раке прямой кишки. /Гончаров АЛ., Корнев Л.В., Разбирин В.Н., Виноградов Ю.А./ Международный конгресс по онкохирургии 2008 г Л Сборник тезисов стр 55.

4. Гончаров АЛ. Лапароскопическая брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал при раке прямой кишки. /Корнев Л.В., Гончаров А.Л., Сологубов В.В., Тихонов Е.А./ VII Московская Ассамблея «Здоровье Столицы» 2008 г. // Сборник тезисов стр. 258 (доклад).

5. Гончаров АЛ. Брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал при раке прямой кишки. /Разбирин В.Н., Сухов Б.С., Гаджиев Г.И., Горшков К.С., Гурова О.В., Власова Н.П., Гончаров АЛ./ VII Московская Ассамблея «Здоровье Столицы» 2008 г. // Сборник тезисов стр. 258 (доклад).

6. Гончаров АЛ. Лапароскопическая экстирпация прямой кишки. /Корнев Л.В., Виноградов Ю.А., Разбирин В.Н., Сологубов В.В., Гончаров АЛ./ II Конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 17-18 мая 2007, Москва// Сборник тезисов стр.112.

7. Гончаров А.Л. Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность при раке как метод улучшения качества жизни пациентов. /Виноградов Ю.А., Разбирин В.Н., Корнев Л.В., Сологубов В.В., Гончаров А.Л./ Труды научной конференции с международным участием «Актуальные вопросы колопроктологии» Москва 2005, стр. 183.

8. Гончаров АЛ. Лапароскопическая экстирпация прямой кишки с низведением ободочной кишки на промежность при раке как метод улучшения качества жизни пациентов. /Виноградов Ю.А., Корнев Л.В., Горшков К.С., Гончаров АЛ J III Московская Ассамблея «Здоровье Столицы» 16-17 декабря 2004// Сборник тезисов стр.93.

9. Goncharov A.L. 8-year experience of using the laparoscopic technologies in colorectal surgery. /Aleksandrov V.B., Aleksandrov K.R,, Razbirin V.N., Vinogradov Yu.A., Sologubov V.V., Suhov B.S., Goncharov A.LV Tesis of 12th International congress of the European Association for endoscopic surgery 9-12 June 2004 Barcelona, Spain.

Подписано в печать:

12.04.2010

Заказ № 3529 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 \vww.autoreferat ги

Актуальность темы

В последние десятилетия повсеместно отмечается неуклонная тенденция к росту заболеваемости раком прямой кишки (Чиссов В. И. и соавт. 2008 г., National Program of Cancer Registries (США) 2005г., UKACR (Великобритания) 2003г.). По современным литературным данным, в хирургическом лечении больных раком средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки преобладает методика тотальной мезоректумэктомии (выделение прямой кишки «в слое» острым путем до мышц тазового дна и сохранение целостности собственной фасции прямой кишки) с формированием колоанального анастомоза, степлерного наданального анастомоза или резервуара [1-3,12

14,20,21,24,25,33,37,39,41,53,54,56-58,78,105,111]. По данным различных авторов, уровень послеоперационных осложнений и летальности в данной группе больных остается сравнительно высоким [14,29,38,101]. Стремление избежать серьезных осложнений побудило к необходимости во многих случаях дополнить сфинктеросохраняющие операции превентивной стомией [73]. Превентивная стома несет в себе необходимость в повторной операции, которая сопровождается хирургическим и анестезиологическим риском. В ряде публикаций отмечается, что выполнение превентивной стомии по показаниям позволяет более чем у 90% пациентов избежать временного выведения кишки на переднюю брюшную стенку [41,73]. Хирургическое лечение больных раком среднемпулярного отдела прямой кишки не всегда сопровождается удовлетворительным функциональным результатом [25,29,60,103].

Актуальным является вопрос о выборе методики операции при осложнении злокачественной опухоли среднеампулярного отдела толстокишечной непроходимостью, перифокальным воспалением и абсцедированием.

В последние десять лет новые эндовидеохирургические технологии уверенно заняли свое место в абдоминальной онкохирургии. Разработаны и активно применяются на практике лапароскопические операции на ободочной кишке [2,5,8,42,72] и верхнеампулярном отделе прямой кишки [2,21,42,52]. Роль лапароскопической технологии в лечении пациентов с опухолью среднеампулярного отдела прямой кишки еще нуждается в уточнении и обсуждении. В отечественной литературе имеются единичные публикации по этой проблеме [41,48], в зарубежной печати круг публикаций шире, однако, недостаточно изучены функциональные результаты после лапароскопической тотальной мезоректумэктомии с колоанальным анастомозом. Только в небольшом количестве публикаций прослежены пятилетние онкологические результаты лечения [105,106]. Практически не отражается возможность одномоментного оперативного лечения с применением лапароскопической технологии у больных раком прямой кишки, осложненным толстокишечной непроходимостью, перифокальным воспалением, абсцедированием.

При операциях по поводу рака среднеампулярного отдела, в особенности, осложненных форм, перед хирургом возникает вопрос об адекватной лечебной тактике и выборе метода операции. Насколько лапароскопическая операция, при всех своих достоинствах, сопоставима с «классической» открытой операцией в объеме удаления кишки ниже опухоли, лимфатических узлов, достаточны ли возможности для удаления мезоректума? Окажет ли влияние новая методика операции на непосредственные результаты, уровень послеоперационных осложнений и летальности и будут ли соответствовать отдаленные пятилетние результаты таковым при открытых операциях. Таким образом, вопрос о радикальном способе хирургического лечения, возможности применения эндовидеохирургических технологий представляется актуальным, а дальнейшие поиски путей повышения эффективности методов лечения больных раком прямой кишки — оправданными.

Цель исследования

Целью настоящей работы является улучшение функциональных результатов и показателей качества жизни, больных раком прямой кишки, в том числе осложненных форм, за счет совершенствования хирургического компонента лечения в результате применения лапароскопической технологии.

Задачи исследования

1) Разработать методику выполнения ЛБАР с низведением при раке прямой кишки.

2) Разработать показания, противопоказания и критерии отбора, к выполнению ЛБАР с низведением с учетом клинико-морфологических факторов.

3) Оценить критерии онкологического радикализма.

4) Изучить характер и структуру интраоперационных и послеоперационных осложнений. Разработать меры профилактики и лечения осложнений.

5) Изучить и сравнить отдаленные онкологические и функциональные результаты лечения больных раком прямой кишки, перенесших БАР с низведением в лапароскопическом и открытом варианте.

Научная новизна диссертации

В исследовании на большом клиническом материале изучены результаты лапароскопических операций у больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки, в том числе с осложнениями основного заболевания.

Разработана и внедрена в практику оригинальная методика выполнения брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал с применением видеоэндохирургических технологий. Детально представлена технология выполнения оперативного вмешательства, методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений.

На сопоставимых группах больных, перенесших лапароскопический и открытый вариант операции «низведения», проведен анализ частоты интраоперационных и послеоперационных осложнений.

Впервые в отечественной литературе на репрезентативном клиническом материале изучены функциональные и отдаленные онкологические результаты сфинктеросохраняющих лапароскопических операций у больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки.

Практическая значимость диссертации

Разработана программа хирургического лечения больных раком среднеампулярного отдела прямой кишки с применением эндовидеохирургических технологий. В диссертации представлена эффективная методика лапароскопической операции, позволяющая выполнять сфинктеросохраняющую операцию «низведения», при которой отмечается улучшение функциональных результатов лечения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических

Выводы:

1. Разработанная методика лапароскопической брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал при четком соблюдении показаний является онкологически адекватной операцией и может быть расценена как альтернатива открытой операции при раке среднеампулярного отдела прямой кишки.

2. По количеству удаленных лимфатических узлов (основная группа 10,7±1,8, контрольная группа 10,5±1,2 р>0,05), расстоянию от нижнего края опухоли до границы резекции (основная группа 3,9±1,92 см, контрольная группа 3,1±1,7 см р=0,04), длины удаленного макропрепарата (основная группа 21,8±5,26 см, контрольная группа 23,9±7,94 см р>0,05), объему мезоректумэктомии операция ЛБАР с низведением не отличается от открытой операции.

3. Послеоперационный период при лапароскопической технологии отличается меньшей потребностью в наркотическом обезболивании: в основной группе потребовалось использование 143±50,5 мг промедола, а в контрольной группе 166±34,4 мг (р=0,001).

4. Выполнение ЛБАР с низведением не сопровождается увеличением процента послеоперационных осложнений и летальности. В основной группе отмечались нарушения трофики низведенной кишки - 20,0%, хирургические осложнения 4,6%, терапевтические осложнения 1,5%, урологические 1,5%, летальность 3%; в контрольной группе нарушения трофики низведенной кишки - 22,5%, хирургические осложнения 2,5%, терапевтические осложнения 5,0%, урологические 7,5%, летальность 5%

5. Отдаленные онкологические результаты, а именно, пятилетняя безрецидивная выживаемость и общая пятилетняя выживаемость в стратифицированных группах больных не отличаются при обоих способах выполнения операции. Пятилетняя выживаемость в основной группе 76,9%, контрольной группе 73,3% (р=0,60, log-rank). Пятилетняя безрецидивная выживаемость в основной группе 70,4%, в контрольной группе 65,2%.

6. Изучение отдаленных функциональных результатов методом сравнительного анкетирования показало достоверное улучшение показателей качества жизни (р<0,05) в группе лапароскопических операции

Практические рекомендации

1. При выполнении лапароскопической брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением ободочной кишки в анальный канал по поводу рака прямой кишки рекомендуется выполнять расширенную мобилизацию левых отделов ободочной кишки. В неосложненном варианте заболевания выделение нисходящей ободочной кишки и селезеночного угла из спаек и сращений для уменьшения натяжения брыжеек низводимого трансплантата.

2. Если основное заболевание сопровождается кишечной непроходимостью, при рассыпчатом мелкопетлистом типе сосудистой архитектоники брыжейки сигмовидной кишки, у пациентов с патологией органов дыхания показано выполнение низведения поперечной ободочной кишки по разработанной методике.

3. Для профилактики гнойно-воспалительных осложнений необходим постоянный контроль за состоянием низведенной кишки, создание адекватного дренирования пресакрального пространства.

4. При возникновении трофических нарушений стенки низведенной кишки, обусловленных спазмом сфинктера, ниже анального канала проводится консервативное лечение. При возможности распространения дистрофических нарушений выше уровня анального канала, особенно при выраженной сопутствующей патологии, анемии показано временное отключение низведенной кишки (трансверзо- или илеостомия) в самые ранние сроки развития осложнений.