Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Лапароскопическая хирургия острого аппендицита

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

л

О 3 Ы/. на правах рукописи

ФАЛЛ ЕР Александр Петрович

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

14.00.27 — хирургия

автореферат

диссертации на соискание ученой аепенн кандидат медицинских наук

МОСКВА — 1997 —

Актуальность исследования. Острый аппендицит самая распространенная хирургическая патология органов брюшной полос™, уровень заболеваемости при ко юрой сост авляет 4 — 6 человек на 1000 ( С.В.Колесов, 1972). На протяжении последних 30 лст легальность при данной патологии не имеет тенденции к снижению. со.храняек'я на одних знамениях и составляет oi 0,05 до 0,4 %, что с'учетом высокого уровня заболеваемости составляет в абсолютных цифрах до 5 - 6 тысяч человек в год (И.А.Рсмков, 1988). Крайне высока частот различных осложнений при данной патологии, составляющая в средних цифрах 10—И %, резко возрасти при неритонше, у детей, лиц пожилого возраста, пациентов с сопутствующей патологией. Остается неудовлетворительным значительное число диагностических ошибок от 12 до 31% ( В.И.Колссов, 1972; И.М.Григоровский, 1981; Nase H.W. et а!., 1980; PJess, 1983; Freund U.R. et al„ 1984,).

Широкое использование эндоскопических методов, в частности лапароскопии. привели к улучшению диагностики заболевания. Технический npoipecc последних лст привел к возникновению новою направления медицины iaiiapo(конической \npypi ип. Выполнение оперативных вмешательств под кон-lpo.ii'M эндоскопа в полостях opi ашпма приводит к улучшению непосредственных и отдаленных pctv.n.iaiон лечения пациентов с различной iiaiojioi ней (Faik P.M. el al. 1943; 7.uckcr К.A. et al.,1993, Галлингср Ю.И., Тимошин А.Д.,1994, Емельянов С.И. 1995,). Однако по сей день меюд лапароскопической хирургии наиболее широко применяется при лечении пациентов с желчекаменной болезнью и в гинекологической практике. Лапароскопическая аппендэктомия незаслуженно осталась в стороне. Рафабоганння еще не заре лапароскопической хирургии (K.Semm. 1983) данная операция до сих пор не нашла своего места п лечении острого аппендицита.

Традиционная апненджтомпя имеет ряд недостатков — ограниченная возможность ревизии брюшной полости, связанные с этим интраоперационные

осложнения и высокий процент удаления морфологически неизмененных червеобразных отростков, послеоперационные осложнения как то стороны брюшной полости, так и со стороны послеоперационной раны, возможность развития отдаленных неудовлетворительных результатов в виде послеоперационных грыж, лигатурных свищей и спаечной болезни.

Лапароскопическая аппендэктомия позволяет решить многие вышеуказанные проблемы (Götz F., Pier А.,1994), однако существующее мнение об отсутствии разительных преимуществ ее перед классическим методом ограничивают распространение данного метода. По сей день традиционная "открытая" операция продолжает оставаться "золотым стандартом" при лечении острого аппендицита (Heinzelmann М. et al., 1995 ). До сих пор нет единого мнения о ряде технических вопросов лапароскопической аипендэктомии — в частности не решен окончательно вопрос о способе обработке культи червеобразного отростка, необходимости ее перитонизации. Не определены границы эндоскопического метода, в частности не выработаны показания к лапароскопическим вмеипиельствам при осложненпных формах острого аппендицита.

Цель и задачи исследовании. Основной целью данной работы явилось улучшение результатов лечения больных с острым аппендицитом путем внедрения лапароскопической аппендэктомии. Для решения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования:

1. Выработать показания к выполнению минимально инвазивных оперативных вмешательств при остром аппендиците.

2. Определить оптимальную технику лапароскопической аппендэктомии.

3. Оценить непосредственные результаты лечения острого аппендицита классическим методом и при выполнении лапароскопической аниен-дзкгомии.

4, Рассмотреть возможное>ь лапароскопического лечения осложненных форм осфо! о аниендишиа.

Научная новизна. В настоящей работе впервые оценены различные технические модификации выполнения лапароскопической аппендактомии. С учетом полученных результатов, докатана высокая .»ффекшвность и надежность лапароскопической аипенджтомии с обработкой культи червеобразного огроика путем наложения эидоклипс.

Впервые рассмотрена возможность применения метода минимально инва-»итюй хирургии в лечении осложненных форм острого аппендицита.

Практическая шачимоаь. 1'а ¡работана методика лапароскопической ап-пендэкюмип е клииироианпем культи червеобразного отроечка.

Покпаны преимущества лапароскопической апненджюмип перед традиционным, "оифьиым" вмешательс!воч при лечении неосдожненныч форм осфо-I о аппендицита.

Определены покаяния и противопоказания для лапароскопических операций при лечении осложненных форм острого аппендицп 1 а.

Апробации работы. Основные положения диссертации опубликованы в 8 научных работах. Мак-риалы исследования доложены на международном симпозиуме "Лапароскопическая хируршя". Москва, 1-2 июня 1994 года, Первом московском международном конгрессе хирургов. 6-8 ашусга 1995 гола. ! Московском конгрессе по эндоскопической хирургии, 16-18 мая 1995 года, на Российском симпозиуме "Осложнения эндоскопической хирургии" Москва, 22-23 мая 1996 года, городской научно-практической конференции "Лапароскопические операции в

неотложной хирургии", Москва, I октября 1996 года, совместной конференции сотрудников кафедры клинической и экспериментальной хирургии МВФ РГМУ и врачей хирургических отделений городской клинической больницы № 55.

Структура диссертации. Диссертационная работа состоит 1« введения, 4 глав, заключения, выводов и библиографического указателя.

Первая глава представляет собой обзор литературы, содержит сведения о месте лапароскопической аппендзктомии в лечении острого аппендицита, в том числе осложненных форм заболевания, данные о сравнительном изучении результатов лечения острого аппендицита традиционным методом и с применением эндоскопической аппендзктомии.

Во второй главе представлен клиническая характеристика больных и методов исследования.

Третья и чс свергая главы посвящены результатам собственных исследований лапароскопического лечения больных с неосложненным острым аппендицитом (третья глава) и пациентов с перфоративными формами аппендицита, аппендикулярным перитонитом и,инфильтратом (четвертая глава). Также в этих главах осуществлен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения больных с острым аппендицитом традиционным методом и с применением лапароскопической аппендзктомии.

Текст диссертации изложен на 102 страницах машинописного текста, иллюстрирован 14 таблицами и 15.рисунками. Библиографический указатель включает 39 отечественных и 105,зарубежных, источников.

Внедрение в практику.. Разработанная методика лапароскопической аппендзктомии внедрена в клиническую практику и с успехом применяется в хирургических отделениях городской клинической больницы № 55 г.Москвы.

Содержание диссертации

Характеристика больных и методы исследования. В основу работы положены результаты клинического обследования и лечения больных острым аппендицитом, находившихся и клинике кафедры экспериментальной и клинической xnpypi ни медико-биологическою факультета Российского государственного медицинского университета в 1994 95 гг.

Лапароскопическую аппендэктомию (ЛАЭ) по поводу различных форм острого аппендицита перенесли ¡05 больных, соотношение женщин и мужчин 56 : 49, или 53,33 : 46,67%. Ча йот же период традиционным, "открытым" способом (ОА) по поводу острого аппенлпцпга был оперирован 651 пациент ( из них 332 женщин п 319 мужчин, или 51% : 49"/..), Длительность заболевания у больных, перенесших ЛАЭ колебалась от 2 до 100 часов, составляя в среднем 27,85 + 16,61 часа. У больных. перенесших ОА этот показатель колебался от 3 до 120 часов, составив в среднем 28.48 ± 19.31 часа (р > 0.05).

Осложненные формы ocipoi о аппендицита у больных, перенесших Л ДО о t мечены в 33 случаях или в 31.4 "... в юм числе с мест ным нернюниюм у 21" ., с диффузным у X' .. и с разлшыч у 3%. Среди больных, оперированных "о i крытым'' способом осложненные формы заболевания были у 110 пациентов — 16,9 % , из них у 12% был местный, у 4% диффузный к у 1% раиштоп перитонит (рис. 1 и рис.2). Харак-tер гнетоморфоло! ичсских изменений червеобразных отростков после лапароскопической и традиционной аппендэктомии представлен на рис.З и рис.4. При ЛАЭ удалено катарально измененных червеобразных о i рос i ков 3.8 "... флсгмоно?ных — 81,9 ".. н i аш рсношыч 14.3 Традиционная аппендэктомия у 15,5% больных произведена при катаральном, у 70,470 при флегмонозном и у 14,1%. при гангренозном аппендиците.

' Рисунок 1

Структура осложнений острою аппендицита у больных, перенесших лапароскопическую алпендэктомию ' ' (число больных).

Рисунок 2

Структура осложнений острого аппендицита у больных, перенесших традиционную аппендзктомию (число больных).

□ неосложменный

□ местный П

■ диффузный П

□ разлитой П

С неоспожненный 541 □ местный П -"——-- В диффузный П □ разлитой П

И —периюнш

П —псритонш

Рисунок 3

Выраженность воспалительных изменений у больных, перенесших лапароскопическую аппендзктомию (число больных).

Рисунок 4

Выраженность воспали 1ельных изменений у больных, перенесших традиционную аппендэкгомию (число больных).

458

101 42

□катаральный □ флегмоиозный ■гангренозный

□ катаральный □ флегмонозиый ■ гангренозный

Для объективной сравнительной оценки результатов лечения выделены следующие группы больных:

!. Больные, перенесите Л АО по поводу неосложненного острого аппендицита -72 пациента ( основная I руина).

2. Вольные, перенесите ОД но поводу неосложненного острого аппендицита — 521 паииеш ( кошролышя группа)'.

3. Больные, перенесшие ЛАЭ по поводу осложненных форм острого аппендицита - 33 нациста (дополнительная 1 руппа).

Средний возраст пациентов в основной и контрольной I руинах, соответственно, 26,82 + 7,63 и 2Х.56 ± 9,38 года. Статистически достоверного различия возраста больных в основной и контрольной группе не было ( р >0,05 ).

Использовались традиционные клинико-лаборазорные методы, диагностические рспп'еио.югическое, ультразвуковое и эндоскопические исследования (в юм числе дши носшчсская лапароскопия выполнена 30 больным, перенесшим в носледмошем ЛА") и 26 больным, перенесшим ОА). Оепень деарукцни червеобразного отростка определялась интраонерационно и верифицировались гистомор-фологичееки. Реп'лыаш исследования подвергались счашсшческой обрабопсе с использованием I ысроскгыасIнческого теста Стьгодснта для двух выборок с различным числом ючек данных.

Лапароскопическая аппендэктомия при остром аппендиците.

Анн-араIура и инструментарий. Лапароскопические операции выполнялись с использованием аппарапры и пнсфумешария фирмы "ОиГпег иЫгипште".

1 Всего по поводу неосложненных форм острого апендицита оперировано традиционным методом 541 пациент. У 20 больных возраст превышал 60 лет.

.Лапароскопическая аинендэктомия выполнялась под общей анестезией — комбинированным зндотрахеальным наркозом с миорелаксацией. ЛАЭ выполнена 10,5.пациентам (при неосложненном остром аппендиците — 72 больных). Использовались две методики вмешательства. У 20 пациентов лапароскопические операции ^щоднены по методике K.Semm и в её модификации, остальные R5 операций произведены по методике A.Pier, F.Goetz и в её модификации. Расположение точек пункции брюшной полости .указано на рис. 5.

Рисунок 5.

Расположение точек пункции брюшной полости и установка троакаров при выполнении лапароскопической аппендэктомии.

1 10-миллиметровый троакар для лапароскопа:

2 — 5-миллиметровый троакар:

3 — 5-миллиметровый троакар:

4 — 1<)-миллиметроный троакар при выполнении операции по классической методике K.Semm;

5— 10-миллиметровый троакар при выполнении операции по модифицированной методике.

После визуализации червеобразного отростка, оценке степени его морфологических изменений, определения распространенности воспалительного процесса в брюшной полости, рассматривалась возможность выполнения операции лапаро-скопически. Ретроцекапьное, низкое или высокое расположение отростка не затрудняло выполнение операции. Различные варианты локализации червеобразного отростка практически не влияли на точки расположения троакаров на передней брюшной стенке. Для улучшения визуализации отростка и

удобства работы, в зависимости от его расположения, мы придавали операционному стону отклонения в необходимую сторону. При наличии спаечного процесса, затрудняющего выделение отростка, безсосудистые плоскостные спайки рассекались ножницами. Васкуляризировапные сращения мы разделяли щипцами с биполярной коагуляцией. Мобилизация червеобразного отростка производилась путем порционной биполярной коагуляции брыжссчки с последующим пересечением ножницами "шаг »а шагом". Как уже говорилось выше v 20 пациентов J1 Л'-) выполнена по методике K.Semm, т.е. с перитонизацией культи червеобразного от-роелки (у 2 по классической и у 18 по модифицированной). Трудоемкость наложения и завязывания эндошвов, значительно увеличивающаяся длительность операции привели к желанию модифицировать технику вмешательства. Изменения заключались в новом расположении троакаров на передней брюшной стенке (рисунок 5) и перитонизации аппендикулярной культи путем использования само-но1 ружающе! оси. S-образпого шва. Последующий опыт эндохирургии привел к отказу от перитонизации аппендикулярной культи в пользу лигапрной меюдики лапароскопической аппендэктомип. Нольшая часть лапароскопических апнепдж-(омнй 85 операций — выполнена именно в ной icxhhkc. Омичие от методики Сioi/ Г.. Pier Д. сосюш в пеполыоцанип для обработки аппендикулярной культи ne лигатур или эндопетель, а эпдоклипс.

Па основание мобилизованною червеобразною oipocnca накладывалось 3 клипсы — две на аппендикулярную культю и одна на дистальный, "уходящий" отрезок. Отсечение червеобразного отростка производилось ножницами, без пред-варигедыюй koai удяции. ")ю предохраняло от мумификации кхльти и возможного развития в последующем её несостоятельности из-за соскальзывания клипс. Выраженные воспали[ельные изменения, сопровождающиеся утолщением червеобразного отростка требовали обработки культи его пу тем наложения "встречных

клипс" (рис. 6). Если первая клипса не полностью перекрывает просвет выраженно утолщенного червеобразного отростка, то вторую накладывают Рисунок 6. навстречу первой, за счет ротации от-

Мобилизация отростка при выраженной инфильтрации брыжеечки.

ростка. При значительном утолщении червеобразного отростка целесообразно предварительное отжатие основание червеобразного отростка "пустым" клипсодержателем — не заряженным клипсой. Перфорация червеобразного отростка у основания значительно затрудняет обработку аппендикулярной культи, делая невозможной выполнение лапароскопической ап-пендэктомии. У одной пациентки нами была выполнена лапаротомия минидосту-пом Волковича-Дьяконова справа с обработкой культи открытым методом, с перитонизацией кисетным и 7-швом.

При извлечении червеобразного отростка из брюшной полости использовались следующие технические приемы:

• удаление аппендикса через 10-миллиметровый рабочий троакар, стоящий в правой мезогастральной области ( 90 больных );

• удаление через 20-миллиметровый троакар, либо аппендико-экстрактор (12 больных);

• использование специальных пластиковых мешков-эвакуаторов ( 3 больных).

Туалет брюшной полости при перитоните осуществлялся в 2 этапа — первоначально максимально возможно аегшрировали перитонеальный экссудат, затем, после окончания лапароскопической аппеидэктомии и извлечения

червеобразного отростка из брюшной полости осуществляли окончательная санация. Брюшную полость промывали физиологическим раствором или раствором антисептика п жидкость повторно аспирировали. Отклоняя операционный сгол в рнпичные сгороны достигали максимального осушения брюшной полосш. Для опока осшючных промывных вод производили дренирование полости малого rata одним дренажом на 24 часа.

Таким обраюм, при выполнении 105 лапароскопических аписнд'жюмий но поводу острою аппендицита, классические методики K.Semm и F.Goetz.A.Pier мо-тифннироканы в следующих моментах:

а) видоизменен доступ, позволяющий выполнять Л АО. независимо от особенностей локализации червеобразного отростка;

б) упрошена методика перитоннзации культи червеобразного отростка путем применения самопогружного S-образного шва;

в) мочшшфнрован лигатурный способ обрабопси культи червеобразною офосгка путем использования 2 клипс:

i) oikth от )лекфокоа! удяции нашей червеобразного отростка для предупреждения нссоск)Я1еы1осш кудыи.

Сранншс.тьнаи оценка резу.тыатв лечения ocipoio аппендицита произведена по объективным показателям, для коюрых выработаны критерии, подвергающиеся статистической oópaooiKe. Ими явились:

•послеоперационыо осложнения, в том числе — раневые осложнения, внут-рибрюшные осложнения, инфекционные осложнения;

•формы воспали 1ельиых изменений червеобразного отростка;

Сравни зельпая оценка послеоперационных раневых осложнений в основной ipynne из 72 больных и контрольной из 521 больного показана в 1аблице 1. Статистическая оценка результатов говорит о достоверном различии уровня после-

операционных раневых осложнений после ЛАЭ и ОА — соответственно 1,34 % и 6,52 % ( р<0,05). еще более значительна разница в раневых инфекционных осложнениях — отсутствие их после ЛАЭ и 4,79 % после ОА ( р<0,05 ). Таким образом, у больных, перенесших ЛАЭ, отмечено значительное уменьшение числа раневых осложнений, по сравнению с больными оперированными традиционным методом.

Таблица 1.

Сравнительная оценка послеоперационных раневых осложнений после ЛАЭ и ОА при неосложненном остром аппендиците.

Виды послеоперационных осложнений Основная группа (72 больных) Группа сравнения (521 больной)

Инфильтрат 1 ( 1,34%) 1 (0,19%)

Нагноение — 25 (4,79 %)

Серома — 3 (0,58 %)

Гематома — 5 ( 0.96 % )

Всего 1 (1,34%) 34 ( 6,52 % )

При сравнительной оценке уровня послеоперационных внутрибрюшных осложнений после ЛАЭ и ОА достоверного различия не получено ( р > 0,05 ). Следовательно, ЛАЭ не ведет к увеличению количества внутрибрюшных осложнений. Таблица 2. Послеоперационные осложнения после ЛАЭ и ОА при нсосложненных формах острого аппендицита.

Виды послеоперационных осложнении ЛАЭ ОА

Инфильтрат брюшной полости I

Спаечная кишечная непроходимость 1

Внутрибрюшной абсцесс — 1

П ослеоперационный перитонит 1

Всего 0 4

Объективным показателем, оценивающим течение послеоперационного периода является продолжительность стационарного лечения больного. Срок пребывания в стационаре после ЛАЭ при неоеложненном аппендиците колебался от 1 ю 9 к/ди. Минимальная продолжи 1сльносгь стационарного лечения после "открытой" операции была 3 к/дн. максимальная же 36 к/дн. Средняя продолжительность пребывания больною составила 4.63 ± 1.38 к/ди после ЛАЭ и 8,34 ± 1,98 к/дн постеОЛ. Ра шипа данных значений статистически достоверна ( р < 0,01 ).

С равнительный анализ непосредственных результатов лечения осложненных форм острого аииснлипи 1И с использованием ЛЛ'З и ОЛ также показал преимущества эндоскопического метода (таблица 3).

Таблица 3.

Послеоперационные осложнения после ЛАЭ и ОА при осложненных формах

острого аппендицита.

Виды послеоперационных осложнений ЛАЭ | ОЛ

Раневые осложнения (в т.ч. нагноение) 1 1 19 16 19.2", 16,1"..

Спаечная кишечная непроходимость 1 2 2"■„

1 1/о пСрИ ЮПИ 1 2 ТА,

Абсцесс брюшной полости 1 1%

Всего 2 6% 24 24.2%

Различие в длительности стационарного лечения при осложненных формах острого аппендицита также весьма очевидно. Так пребывание в стационаре после Л А'.) составило 6,69 ± 2.21 к/дн, после ОА 11.70 ± 4,68 к/дн.

При сравнении данных гистологического исследования червеобразных отростков, удаленных при лапароскопической и при традиционной операции, нали-

цо значительная разница в степени воспалительных изменений. Так при ОА у 101 больного (15,51% от общего числа пациентов, перенесших традиционную операцию при остром аппендиците) диагностирован катаральный аппендицит. При ЛАЭ удалено лишь 4 катарально измененных червеобразных отростка (или 3,9 %).

Таким образом, наши исследования показали, что лапароскопическая ап-пендэктомия позволяет решить проблему диагностики и лечения острого аппендицита на новом, более совершенном уровне. Следствием технических особенностей метода является высокий уровень диагностики, приводящий к тому, что удаление червеобразного отростка производится лишь при наличии в нем воспалительных изменений. В свою очередь отказ от неоправданных аппендэктомий приводит к улучшению результатов лечения. При выявлении же других заболеваний, в случае необходимости, возможна их лапароскопическая коррекция.

Возможность прервать вмешательство на диагностическом этапе позволяет уменьшить уровень напрасных аппендэктомий с почти 16% при традиционном вмешательстве до 1,5% при лапароскопической операции. Применение лапароскопического метода прп неосложнснном остром аппендиците несет значительный экономический эффект за счет уменьшения потребности в анальгетиках, перевязочных средствах, за счет сокращения сроков стационарного лечения больных с 8,34 ± 1,98 к/дн до 4,63 ± 1,38 к/дн. Уровень раневых осложнений после лапароскопического вмешательства при неосложненном остром аппендиците также значительно ниже при сравнении с традиционные методом лечения — 1.34% и 6,52% соответственно (р < 0.05). Применение лапароскопической аппендэктомий не ведет к повышению уровня послеоперационных внутрибрюшных осложнений. Все сказанное говорит о возможности и целесообразности применения лапароскопической аппендэктомии при лечении неосложненных форм острого аппендицита

Проведенный в данном исследовании анализ различных методик лапароскопической аппендэктомии, в частности классического метода K.Semm'a и лигатурной методики Р.СюеГ/, Л.Pier, а также их модификаций показал преимущества использования дпгсиуриои меюдикис обработкой культи червеобразного oipoci-ка клипсами. OicyictBne инверсий, с лапароскопической апиендэктомни па "о i крыто" операцию являются косвенным подтверждением надежноеш приме-иеппой модификации. Техническая просима позиодяе! овладеть данной методикой .многим xnpypiaM и широк>> ее использовать при лечении острого аппепдццша.

Говоря о перспективах развитие лапароскопическою метода в лечении острого анпепдицпга, можно прогнозировать успешное использование её при осложненных формах острого аппендицита. Первые результаты, полученные в данном исследовании подтверждают это. Вцсокие диагностические возможности видеолапароскопического метода позволяют1 точно опаши, расиросчранешюсть перитонит. надсжткчь опраничепия воспалиiс.и.hoi о процесса oi брюшной полос!и инфилыраюм. Па основе визуальной оценки итраабдоминальноп сшуатш вы-paooianu показания и прошвопока¡апия для применения лапароскопического мею ш в лечении осложненных форм острого аппендицита. В основу положена опенка уровня баклерпалыюй контаминации иерпшнеального экссудат с учеюм наличия перфорации червеобразною oipociKa. наличия паралпiической кишечной непроходимости и фибринозных наложений на брюшине. В ходе работы установлена возможность осуществления лапароскопических операций при местном перитоните, независимо от выраженности воспалиюльных изменений червеобразного отростка, в том числе и при периаппепдикудярном абсцессе. Успешное лечение 19 нацистов с местным першонигом и 2 больных с периаппепдикулярным абсцессом подтвердили обоснованность лапароскопической операции.

Оценены возможности применения эндоскопического вмешательства при распространенных формах перитонита. Они ограничиваются особенностями лапароскопического метода в санации брюшной!полости. Трудность удаления фиксированных фибринозных наложений и невозможность декомпрессии кишечника при лапароскопической операции, ограничивают сегодняшние возможности её выполнения при осложнениях острого аппендицита. В то же время не исключено, что дальнейшее развитие лапароскопической техники и инструментария, накопление опыта позволит решить эти проблемы. Тем не менее даже первые результаты использования лапароскопической методики в лечении осложненных форм острого аппендицита показывают значительные преимущества её по сравнению с традиционными операциями.

Характерный для лапароскопических операций низкий уровень раневых осложнений, подтвердился и при лечении осложненных форм острого аппендицита. Так после лапароскопической анпендэктомии было лишь 1 нагноение (или 3%), в то время как после традиционной операции 19 раневых осложнений, в том числе 16 нагноений ( или 16,1%). Уровень внутрибрюшных осложнений — I (или 3%) после лапароскопической и 5 (или 5%) после традиционной операции говорят о надежности новой методики при правильной оценке интраоперационной ситуации, при строгом соблюдении показаний и противопоказаний к эндоскопической операции. Применение лапароскопической методики ведет к снижению сроков стационарного лечения больных с осложненными формами аппендицита в 2 раза — с 11,70 ± 4,68 к/дн до 6,69 + 2,21 к/дн.

Значительное внимание в исследовании уделено технических аспектам вмешательства как при неосложненном аппендиците, так и при перфорации отростка, перитоните и аппендикулярном инфильтрате. Выработаны различные технические приемы — перитонизация культи отростка путем наложения Б-образного шва; от-

ка з от предварительной коагуляции основания червеобразного отростка, перед его пересечением; методика наложения "встречных" клипс при значительном утолщении отростка. Показана вотможпость осуществления лапароскопическом операции при перфорации отростка у основания путем "открытой лапароскопии", при сочетании осложнений — перфорации отростка и распространенного неритошт та. Отсутствие термических повреждений органов брюшной полос I и подтвердило обоснованность применения биполярной высокочасюшой коат улятпш.

т-студьтшы проведенного нами исследования достоверно и наглядно говорят о цедесообратноои применения лапароскопическою метода в лечении острою аннендтпциа. Явные преимущества лапароскопической аппендэктомии перед традиционной операцией при лечении пеосложнснното аппендицша, по нашему мнению, со временем приведут к широкому распространению эндоскопической меишикм. Поскольку лечение аппендикулярно!о перитонита предполагает ис-полыование широкою оперативного доступа, ю лапароскопический метол при лечении больных мой труппы дае1 наибольшие преимущества. Полученные нами ретуль 1аи.| убедительно подтверждают ло. Тем не менее на сеюдняппшй де1ть лапароскоп и ческтге операции при осложненном аппенлпцп те не мот у) бытI, рекомендованы к широкому применению- Невотможпость для их широкою применения основывается на необходимости тщательного определения показаний, и противопоказаний к эндоскопической рпераЦтш. По мере накопления клинического опыта, место лапароскопических операций в лечении острого аппендицита будет определено окончательно.

Таким образом, на сегодняшний дети,, лапароскопические операции являются новым, тффектнвиым и перспективным методом лечения острого аппендицита.

Выводы.

1. Лапароскопическая аппеидэктомия является операцией выбора при лечении острого неосложненного аппендицита .

2. При лапароскопической аппендэктомии возможна обработка культи червеобразного отростка путем её клипирования.

3. При лапароскопической аппендэктомии уровень послеоперационных раневых осложнений сокращается в 5 раз, сроки стационарного лечения снижаются в 2 раза, выполняется незначительное ^исло негативных аппендэктомий.

4. Противопоказаниями для лапароскопической аппендэктомии являются перфорация червеобразного отростка у основания, разлитой перитонит в сочетании с паралитической кишечной непроходимостью, требующей выполнения назоин-тестинальной интубации, а также наличие фибринозных наложений на брюшине, неудалимых при эндоскопическом' вмешательстве, следствие чего лапароскопические операции при осложненных формах острого аипендицша не могут быть рекомендованы к широкому использованию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Лапароскопическую аппендэкзомию целесообразно выполнять из 4 портов — околоиупочный для ошической системы, 5-миллиме[ровыепорты над лоном и у передней верхней ости левой подвздошной кости, 10-миллиметровый порт в правой мезогасгральной области.

2. Мобилизация червеобразного отростка, при выполнении лапароскопической аппендэктомии, должна производится исключительно с применением биполярной коагуляции.

3. Обработку культи червеобразного отростка при лапароскопической аппендэк-томии целесообразно выполнять путем её клипирования. При выраженном утолщении червеобразного отростка необходимо наложение "встречных" эпдо-клнис.

4. Для предупреждения инфицирования послеоперационной раны извлечение червеобразною офоетха должно производиться только по порту троакара, либо с испо 1ыованием специальных приспособлений — фоакара->вакуазора, пластикового контейнера.

5. Псрфорншвное отверстие, локалшующееся у основания червеобразного от-Pociku. а также сочетания распространенного перитонита с парезом кишечника, фебующим выполнения назоинтсстинальной интубации, или с неудалимыми при' эндоскопии наложениями фибрина на брюшине являются противопоказаниями для выполнения лапароскопической аппендэктомии.

6 Лапароскопическая операция при аппендикулярном перитони-.е швершаен-я дренированием иолосш малою таза одним дренажом для опока оааючного количества промывных под.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. В.К.Шуркалии, Д.Г.Крпгер, Л.П.Фаллер, А.А.Бунин, Н.В.Иванова, А.М.Череватенко "Лапароскопическая хирургия при острых заболеваниях ор-! анов брюшной полости." В сб. "Лапароскопическая хирургия", М.,1994, с. 7172.

2. А.Г.Кригер. Б.К.Шураклин, А.М.Череватенко, М.С.Моренно. Л.П.Фаллер "Миниинвазивные операции при острых шболеваниях оритнов брюшной полости." Тезисы доклада. Сб. фудов VIII Всероссийского сьезда хпрурюв. Краснодар, 1995, с.356-357.

3. А.Г.Кригер, Б.К.Шураклин, А.М.Череватенко, А.П.Фаллер, ,Л.Г1.Степанов "Лапароскопические операции при лечении перитонита." Тезисы доклада. В сборнике трудов Первого московскою международного конгресса хирургов. М„ 1995, с. 115.

4. Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер, В.А.Горский, А.М.Череватенко, Э.Р.Ованесян, А.П.Фаллер, И.Л.Андрсйцев "Лапароскопические операции в неотложной абдоминальной хирургии." I Российская гастроэнтерологическая неделя. Российский журнал гастроэнтерологии, гематологии, колопроктологии. М., 1995, т. 5, № 3, с.276.

5. А.Г.Кригер, А.П.Фаллер "Техника лапароскопической аппендэктомии." Эндоскопическая хирургия. М., 1995, № 2-3, с.29 - 33. .

6. А.Г.Кригер, А.М.Череватенко, А.П.Фаллер, Э.Р.Ованесян, Б.К.Шуркалин "Лапароскопическое лечение острого аппендицита." Эндоскопическая хирургия. М„ 1995, № 2-3, с.34 - 36. ,

7. А.Г.Кригер, Б.К.Шуркалин, А.П.Фаллер. А.М.Череватенко, М.С.Морейно "Лапароскопическое лечение острого аппендицита". Сборник трудов 1 Московского конгресса по эндоскопической хирургии, М.,1996, с. "0-71.

8. А.Г.Кригер, В.А.Горский, Э.Р.Ованесян, А.П.Фаллер, ИЛ.Андрейцев, Б.К.Шуркалин "Осложнения при лапароскопических вмешательствах у больных острым аппендицитом." Сборник трудов Российского симпозиума "Осложнения эндоскопической хирургии". М., 1996, с. 6^-71.

9. А.Г.Кригер, Б.К.Шуркалин, В.А.Горскии, А.П.Фаллер, А.М.Череватенко "Лапароскопическая хирургия острою аппендицита" в сб. "Мапоинваэивные вмешательства в хирургии." НИИ СП им. П.В.Склифосовского, М., 1996, с.46-52.