Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности физического и психомоторного развития младенцев с транзиторными нарушениями расщепления и всасывания углеводов и липидов

На правах рукописи

Таран Наталия Николаевна

ОСОБЕННОСТИ ФИЗИЧЕСКОГО И ПСИХОМОТОРНОГО РАЗВИТИЯ МЛАДЕНЦЕВ С ТРАНЗИТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ РАСЩЕПЛЕНИЯ И ВСАСЫВАНИЯ УГЛЕВОДОВ И ЛИПИДОВ

14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003462807

Москва 2009

003462807

Работа выполнена в Государственном Образовательном Учреждении Высшего Профессионального Образования «Российский Государственный Медицинский Университет» Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию.

Научные руководители: Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Кандидат медицинских наук, доцент

Официальные оппоненты:

Член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Каганов Борис Самуилович Доктор медицинских наук, профессор Делягин Василий Михайлович

Ведущая организация: Московский НИИ Педиатрии и Детской Хирургии Федерального Агентства по Здравоохранению и Социальному Развитию.

Защита диссертации состоится « »_ 2009 г. в_часов

на заседании диссертаг{ионного совета Д. 208.050.01 в ФГУ «Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» (119571, г. Москва, Ленинский, проспект, д. 117, корп. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии (119571, г. Москва, Ленинский, проспект, д. 117, корп. 2) и на сайте www.niidg.ru

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Володин Николай Николаевич Рогаткин Сергей Олегович

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Чернов Вениамин Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В последние годы отмечается ухудшение основных статистических показателей заболеваемости детского населения, как в нашей стране, так и во всем мире (Володин H.H., 2006; Tonse N.K., 2005). Общий уровень заболеваемости среди детей раннего возраста в России достиг 1538,3%о на 1000000 населения (Барашнев 10.И., 2006). Причем в структуре заболеваемости неврологические расстройства у детей раннего возраста занимают ведущие позиции, являясь наиболее частой причиной ранней детской инвалидности (Барашнев Ю.И., 2005; Володин H.H., 2006; Adanan Т. Bhulta, 2002; Kenney G., 2004; Cunningham P.S., 2004; Tonse N.K., 2005). Особое место среди заболеваний нервной системы у детей первого года жизни занимают пре- и перинатальные поражения головного мозга, которые в настоящее время диагностируются почти у 45% доношенных и у 80% недоношенных детей (Баранов A.A., 2001; Ефимова A.A. и соавт., 2002; Барашнев Ю.И., 2006; Володин H.H., 2006; Пальчик А.Б., 2006, О. Dammann and А. Levition, 2006). Однако среди данного контингента младенцев высок процент детей с различными транзиторными нарушениями, которые наблюдаются неврологами по поводу так называемой «перинатальной энцефалопатии» и часто необоснованно получают большое количество нейротропных препаратов. При этом, в значительном числе случаев, истинные причины неврологических нарушений и задержки темпов стато-моторного развития у таких детей остаются нераспознанными.

Питание является одним из важнейших факторов, который характеризует степень адаптации ребенка к внешнему миру и определяет возможности роста и развития детского организма. В постнатальном периоде процессы нарушения питания являются потенциально опасными для развивающегося головного мозга ребенка (Tonse N.K., 2005). В отличие от острых перинатальных повреждений нервной системы, возникающих на фоне интранаталь-ной гипоксии-ишемии или травмы, повреждения головного мозга, обусловленные несбалансированным питанием, это пролонгированный во времени процесс, негативные последствия которого становятся очевидными в более поздних возрастных периодах. В ряде экспериментальных исследований, проведенных на новорожденных животных, было показано, что недостаточное питание приводит к уменьшению не только общего количества нейронов, но и числа их синаптических контактов, обеднению ветвления «дендритного дерева» и, как следствие, уменьшению объема головного мозга. Наиболее тяжелые последствия были отмечены в тех случаях, когда воздействие несбалансированного питания приходилось на периоды быстрого роста мозга. /

В России наиболее частой формой нарушения кишечного пищеварения и всасывания является непереносимость дисахаридов (лактозы, реже других углеводов) (Мухину110.Г.,

2006). Непереносимость дисахарида лактозы - лактазная недостаточность, обусловлена снижением активности фермента лактаза-флоризингидролаза в слизистой оболочке тонкой кишки. Нарушение пристеночного гидролиза основного углевода грудного молока и его всасывания может носить первичный характер (наследственный, врожденный), транзитор-ный (вследствие морфофункциональной незрелости), а также вторичный - на фоне различных заболеваний.

По данным экспертов ВОЗ, в последнее время, значительно возрос интерес к изучению вопросов взаимосвязи характера питания младенцев с уровнем их физического и психомоторного развития. Однако, несмотря на имеющиеся достижения в области неонатологии и перинатальной неврологии, остаются недостаточно изученными закономерности роста и формирования центральной нервной системы в условиях транзиторных нарушений питания, которые с высокой частотой встречаются в неонатальном периоде. Особое значение данная проблема приобретает в тех случаях, когда речь идет о недоношенных и незрелых к сроку гестации детях.

Такими образом, настоящее исследование, направленное на изучение проблемы нарушения питания и неадекватного поступления, эссенциальных микронутриентов, необходимых для развития нервной системы, является актуальным для педиатрии и неонатологии.

Цель исследования: выявить особенности психомоторного и физического развития детей с транзиторными нарушениями питания на первом году жизни.

Задачи исследования:

1. На основании комплексного клинико-биохимического обследования установить характерные транзиторные особенности пищеварения.

2. Определить наличие взаимосвязи между нарушениями переваривания липидов и углеводов у детей различного гестационного возраста на первом году жизни и характером изменений количественного и качественного состава сложно организованных глико- и фосфолипидов сыворотки крови.

3. Оценить темпы физического и психомоторного развития детей первого года жизни с изолированными нарушениями расщепления и усвоения липидов в пищеварительном тракте.

4. Оценить темпы физического и психомоторного развития детей первого года жизни с комбинированными нарушениями расщепления и усвоения липидов и углеводов в пищеварительном тракте (с лактазной недостаточностью).

5. Установить взаимосвязь между количественными и качественными изменениями состава сложно организованных глико- и фосфолипидов, показателей сывороточной концентрации основного белка миелина (ОБМ) и темпами психомоторного развития детей.

6. На основании результатов комплексного динамического клинико-лабораторного и инструментального обследования провести сравнительный анализ влияния выявленных нарушений на темпы психомоторного развития детей первого года жизни.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное динамическое изучение физического и психомоторного развития доношенных и недоношенных детей с транзиторными нарушениями расщепления и всасывания углеводов и липидов в кишечнике в течение первого года жизни. Показано, что качественный состав поступающих с пищей углеводов и липидов значимым образом не сказывается на темпах физического развития детей.

В то же время выявлена взаимосвязь между темпами психомоторного развития и качественными изменениями в липидной фракции сыворотки крови. Темпы статомоторного и нервно-психического развития у доношенных и недоношенных младенцев с лактазной недостаточностью в течение первого полугодия жизни были статистически значимо более низкими по сравнению с детьми без лактазной недостаточности.

Установлено, что лактазная недостаточность не носит изолированный характер, и сопровождается статистически значимым повышением экскреции не только углеводов, но и липидов.

Изучение изменений количественных и качественных характеристик сложных липидов сыворотки крови (фосфо- и галактолипидов) у детей с транзиторной лактазной недостаточностью позволило выявить, что комбинированная потеря углеводов и липидов сопровождается изменениями в спектре жирных кислот фосфолипидов. У детей с лактазной недостаточностью отмечается статистически значимое снижение эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот семейств ш-3 и ш-6 и повышение уровня неэссенциальных жирных кислот семейства со-9 в структуре фосфолипидов сыворотки крови. Кроме того, обнаружено, что у младенцев с лактазной недостаточностью в течение первых месяцев жизни сывороточная концентрация такого гликолипида, как - моногалактазилдиглицерид, остается более низкой по сравнению с детьми без лактазной недостаточности.

Обнаружено, что нормализация концентрации галактолипидов в сыворотке крови у недоношенных детей наступает позднее по сравнению с доношенными, причем у младенцев с лактазной недостаточностью низкие уровни моногалактазилдиглицерида сохраняются, вплоть до 6 месяцев жизни.

Обнаружена взаимосвязь между качественными изменениями содержания в сыворотке крови сложно организованных липидов и интенсивностью процессов миелинизации в головном мозге детей первого года жизни. Во всех случаях эти изменения сопровождались транзиторными нарушениями мышечно-постурального тонуса и обусловленной этим задержкой темпов двигательного развития на первом году жизни.

Установлена взаимосвязь между задержкой созревания биоэлектрической активности головного мозга, темпами нормализации мышечно-постурального тонуса и динамикой сывороточной концентрации основного белка миелина (ОБМ). У детей с лактазной недостаточностью, сопровождавшейся комбинированными нарушениями расщепления и всасывания углеводов и липидов в кишечнике в течение первых шести месяцев жизни отмечалась задержка темпов созревания биоэлектрической активности головного мозга, и, в то же время, регистрировалась сывороточная концентрация ОБМ, превышающая нормальные показатели для здоровых доношенных детей первого года жизни, что является косвенным доказательством несовершенной миелинизации.

Практическая значимость работы. Показано, что задержка нормализации мышечно-постурального тонуса и, обусловленное этим отставание в темпах двигательного развития на первом году жизни, могут быть связаны не только с перинатальным поражением головного мозга, но и с алиментарными причинами. Продемонстрировано, что своевременная диагностика лактазной недостаточности и соответствующая коррекция данного состояния, позволит избежать диагностических ошибок и необоснованного назначения нейротропных препаратов. Новорожденные и младенцы первых месяцев жизни с нарушениями пищеварения должны наблюдаться как «дети высокого риска» по формированию задержки темпов психомоторного развития.

Внедрение в практику. Разработанные рекомендации применяются в отделении патологии новорожденных, и отделении катамнестического наблюдения ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова, в отделениях второго этапа выхаживания недоношенных новорожденных ГБ № 8 ДЗ г. Москвы. Материалы исследования используются в учебном процессе при подготовке врачей-курсантов на кафедре неонатологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ.

Апробация работы. Апробация работы проведена 29 апреля 2008 года на совместной научно практической конференции кафедры неонатологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, кафедры детских болезней №2 ГОУ ВПО РГМУ, кафедры хирургических болезней детского возраста с курсами эндоскопической хирургии детской урологии-андрологии ФУВ ГОУ ВПО РГМУ, совместно с врачами ГБ № 8, ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова, сотрудниками детской реанимации роддома №1 и сотрудниками лаборатории нейрохимии ФГУ ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава.

Полученные результаты доложены на IX Всероссийском конгрессе диетологов и нут-рициологов «Питание и здоровье» (г. Москва, 2007), на научно-практической конференции ГБ № 8 ДЗ г. Москвы (2008).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Объем >1 структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения с описанием качественного состава смесей. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 24 диаграммами и 7 графиками. Библиография включает 93 источника отечественной и 81- зарубежной литературы.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных задач нами было обследовано 87 детей. Гестационный возраст младенцев составил 32-40 недель, масса тела при рождении 1500-3850 г., оценка по шкале Апгар 7-9 баллов на первой и пятой минутах соответственно. Состояние при рождении расценивалось как «удовлетворительное» или «средней тяжести». Никто из детей не нуждался в проведении реанимационных мероприятий в родильном зале.

Наблюдение за детьми проводилось на базе отделений физиологии родильного дома и второго этапа выхаживания недоношенных новорожденных ГБ №8 ДЗ г. Москвы (главный врач - Дуленков А.Б.). Последующее катамнестическое наблюдение за детьми осуществлялось также на базе ГБ №8 ДЗ г. Москвы.

Несмотря на то, что все наблюдавшиеся дети родились с высокой оценкой по шкале Апгар, в процессе наблюдения за течением периода ранней постнатальной адаптации среди доношенных новорожденных у 6 детей (22,2%) был выявлен синдром дыхательных расстройств, у 5 детей (18,5%) аспирационный синдром, у 27 детей (100%) синдром гипервозбудимости, у 8 детей (29,6%) коньюгационная гипербшшрубинемия 1 -2 степени, у 5 детей (18,5%) отечный синдром 1 степени, у 8 детей (29,6%) морфофункциональная незрелость, у 4 детей (14,8%) недостаточность питания (гипотрофия I ст.), у 8 детей (29,6%) задержка внутриутробного развития асимметричная и симметричная формы (гипотрофия II-III ст), у 4 детей (14,8%) угроза реализации внутриутробной инфекции, что и послужило показанием для дальнейшего наблюдения и обследования на втором этапе выхаживания, куда все доношенные новорожденные были переведены в возрасте 4,9+1,6 суток жизни.

Контингент недоношенных детей, включенных в исследование, для дальнейшего выхаживания был переведен на второй этап в возрасте 5,0+1,8 суток жизни.

В соответствии с целями и задачами исследования отбор детей в группы осуществлялся на основании отсутствия анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных признаков перенесенной интранатально церебральной гипоксии-ишемии, но имевших синдром гипервозбудимости, сочетавшийся с функциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. В качестве групп сравнения были выбраны доношенные и недоношенные дети без признаков дисфункции со стороны желудочно-кишечного тракта.

Критерием деления детей на группы нами было взято содержание углеводов в кале в возрасте 2-х недель жизни, и за верхнюю границу нормы принимался уровень 0,25 г%. У недоношенных детей содержание углеводов в кале составило от 0,3 г% до 0,9 г% (0,5 г%+0,14 г%), у доношенных - от 0,3 г% до 1,3 г% (0,6 г%+0,25 г%).

В I группу включены 60 недоношенных новорожденных младенцев. На основании содержания углеводов и липидов в кале дети I группы были разделены на две подгруппы: в IA группу включено 48 недоношенных новорожденных детей имевших повышенные показатели содержания углеводов и липидов в кале - дети с лактазной недостаточностью, в 1Б группу включено 12 недоношенных новорожденных детей с нормальным содержанием углеводов и повышенным содержанием липидов в кале - младенцы без лактазной недостаточности.

Во II группу включены 27 доношенных новорожденных младенцев. На основании содержания углеводов и липидов в кале дети II группы были разделены на две подгруппы: во IIA группу включено 17 доношенных новорожденных детей имевших повышенные показатели углеводов и липидов в кале - дети с лактазной недостаточностью, во IIB группу включено 10 доношенных новорожденных детей с нормальным содержанием углеводов и повышенным содержанием липидов в кале - младенцы без лактазной недостаточности.

Дети, включенные в исследование, получали грудное, искусственное, и смешанное вскармливание. Среди детей IA группы 13 младенцев (27,1%) получали естественное вскармливание, 1 ребенок (2,1%) - искусственное, 34 ребенка (70,8%) - смешанное.

Среди младенцев 1Б группы 1 ребенок (8,3%) получал естественное вскармливание, 6 детей (50%) - искусственное, 5 детей (41,7%) - смешанное.

Среди младенцев IIA группы 6 детей (35,3%) получали естественное вскармливание,

1 ребенка (11,8%) - искусственное, 9 детей (52,9%) - смешанное.

Среди младенцев НБ группы 2 ребенка (20%) получали естественное вскармливание,

2 ребенка (20%) - искусственное, 6 детей (60%) - смешанное.

Недоношенные дети IA и 1Б групп и доношенные младенцы IIA и НБ групп были сопоставимы по таким показателям как состояние при рождении, оценка по шкале Апгар,

время начала энтерального питания и характер вскармливания, проводимая терапия, длительность пребывания в отделении новорожденных родильного дома и отделении патологии новорожденных второго этапа выхаживания.

Табл. 1.Основные клинические характеристики детей групп сравнения

Показатели IA группа п=48 1Б группа п=12 IIA группа п=17 ПБ группа п=Ю

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

ГВ (недели) 37-40 - - - - 17 100% 10 100%

35-36 26 54,2% 3 25% - - - -

34-32 22 45,8% 9 75% - - - -

М±т 34,3+1,3 33,4+1,2 38,8+1,4 38,1 + 1,4

Пол М 26 54,2% 9 75% 7 41,2% 5 50%

Ж 22 45,8% 3 25% 10 58,8% 5 50%

Масса тела (г), М±т 2262,1+389,3 2009,0+275,1 2776,5+600,3 2815,0+347,1

Окр. головы (см), М±т 31,9+1,8 31,3+1,3 33,9+1,9 34,2+1,2

Окр. грудной клетки (см), М±т 29,7+2,5 28,3+1,8 31,7+2,1 32,3+1,4

Рост (см), М±т 44,4+2,6 43,4+2,1 48,5+2,8 49,0+1,8

Апгар, 1мин Диапазон 7-8 7-8 7-8 7-8

М±т 7,1+0,2 7,1+0,3 7,6+0,5 7,5+0,5

Апгар, 5 мин Диапазон 7-8 7-8 8-9 8-9

М±т 7,7+0,5 7,6+0,5 8,4+0,5 8,2+0,4

Наряду со стандартными клинико-лабораторными и инструментальными исследованиями у всех детей изучалось содержание углеводов и липидов в кале в лаборатории биохимии и иммунологии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова (научн. сотр. Дьяконова Г.В., зав. лабораторией Потапова Т.В.). Определение содержания углеводов в кале осуществлялось методом Бенедикта в модификации Кургашевой Е.К. (Кургашева Е.К., 1976). Исследование липидов кала проводилось по методу Барышникова [Барышников Ю.А. 1973]. Качественный анализ нейтральных липидов и фосфолипидов кала осуществлялся путем тонкослойной хроматографии на силуфоловых пластинах «УФ-254» с выявлением пятен 5% раствором фосфоромолибденовой кислоты и последующим денситометрпрованием. В ходе исследования определялись общие липиды, фосфолипиды, холестерин, моноглицериды, диглицери-ды, неэстерифицированные жирные кислоты, триглицериды, копростанон (мг%).

Помимо вышеизложенных методов обследования сотрудники лаборатории нейрохи-мии ФГУ ГНЦССП им. В.П. Сербского Росздрава, г. Москвы (зав. лабораторией д.м.н., профессор, Турина О.И.) определяли фосфолипиды и галактолипиды (моногалактазилдиг-

лицерид) в сыворотке крови, спектр жирных кислот в составе фосфолипидов и триглицери-дов, а также сывороточную концентрацию основного белка миелина.

Лиииды сыворотки крови экстрагировали по Фолчу. Полученный экстракт использовали, для разделения липидов на фракции методом тонкослойной хроматографии на пластинах с сшшкагелем. Фракции проявляли в парах йода, выделяли триглицериды и фосфо-липиды и подвергали метилированию, с дальнейшим определением их жирнокислотного состава путем газожидкостной хроматографии (Юсупова И.У. и соавт., 1988). Фосфолипи-ды и галактолипиды разделяли на фракции путем двухмерной тонкослойной хроматографии. Количественная оценка фосфолипидов осуществлялась по фосфору методом спектрального анализа. Количественная оценка галактолипидов проводилась по галактозе методом Дюбуа в модификации Роугахана и Бата (Новицкая Г.В. и соавт., 1976).

Сывороточную концентрацию основного белка миелина (ОБМ), определяли при помощи твердофазного иммуноферментного анализа (Voller А., et al., 1976 в модификации Чехонина В.П. и соавт., 2000), с помощью иммуноферментных тест-систем на основе препаратов моноклональных антител.

Динамика неврологического статуса оценивалась с использованием «Классификации перинатальных поражений нервной системы и их последствий у детей первого года жизни» (РАСПМ-2005).

Для количественной оценки уровня психоневрологического развития детей использовались формализованные шкалы: бальная шкала "Infanib" и "Шкала нервно-психического развития младенцев" Н.Бейли 2-ой редакции («Bayley Scales of Infant Development» 1993).

Бальная шкала "Infanib" позволяет оценить состояние мышечно-постурального статуса детей первых двух лет жизни. Она предусматривает тестирование по 20 пунктам с оценкой в баллах от 0 до 5. Суммарная оценка может соответствовать одному из 3 диапазонов - патология, транзиторное нарушение или норма. Цифровое значение диапазона зависит от возраста ребенка с учетом степени гестационной зрелости. Для детей в возрасте от 1 до 4 мес. оценка в баллах: 48 и менее - патология, 49-65 - транзиторные нарушения, 66 и более -норма. Для детей в возрасте 4-8 мес.: 54 и менее баллов - патология, 55-71 - транзиторные нарушения, 72 и более баллов - норма. Для детей от 8 до 18 мес.: 68 баллов и менее являются патологией, 69-82 - транзиторные нарушения, 83 и более - норма.

Исследование с использованием шкалы «Bayley» позволяет получить более углубленную и расширенную оценку нервно-психического развития детей. Полученные результаты выводятся в стандартных единицах, а затем переводятся в индексы моторного (PDI), нерв-

но-психического (MDI) и поведенческого (BRS) развития, выраженного в баллах. Тестирование по данной шкале позволяет выделить 4 группы детей:

- дети с ускоренным развитием (более 116 баллов);

-дети с оптимальным уровнем моторного и/или нервно-психического развития (85-116 баллов);

-дети с умеренной (пограничной) задержкой моторного и/или нервно-психического развития (84-70 баллов);

-дети с выраженной задержкой нервно-психического развития (69 баллов и менее).

Всем детям, включенным в исследование, было проведено по показаниям нейросоно-графическое исследование (НСГ) для исключения перинатального гипоксически-ишемического поражения головного мозга.

Для контроля за темпами созревания биоэлектрической активности головного мозга всем детям проводилась электроэнцефалография в режиме мониторинга физиологического дневного сна в возрасте 40 недель гестации и в 6 мес. жизни. Оценку функционального состояния ЦНС проводили в соответствии с типологической классификацией ЭЭГ-паттернов сна (Электроэнцефалография в неонатологии. Под общей редакцией Володина H.H. М„ ГЕОТАР-Медиа, 2005).

Катамнестическое наблюдение осуществлялось в 3, 6 и 12 мес. - до достижения младенцами скорректированного возраста 1 года. Для стандартизации получаемых результатов, осмотр недоношенных детей в ходе катамнестического наблюдения, проводили в скорректированном возрасте (СВ), который рассчитывали по формуле:

Срок гестации (СГ) + хронологический возраст (ХВ) - 40 нед. = СВ

Табл. 2. Объем проведенных исследований

Исследования 14 сут. жизни СВ 40 недель Катамнез до 1 Всего

от зачатия года.

Содержание углево- 87 125 212

дов в кале

Липидограммы кала 87 - 125 212

Спектр жирных ки-

слот в структуре 87 - 125 212

фосфолипидов

Спектр жирных ки-

слот в структуре 87 - 125 212

триглицеридов

Галактолипиды 87 - 125 212

ОБМ в сыворотке 87 125 212

крови

ЭЭГ - 87 60 147

Тестирование по 87 184 271

шкале "1п1атЬ"

Тестирование по шкале «Вау1еу» - 87 116 203

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном IBM-совместимом компьютере с помощью программы «Microsoft Excel» (Windows ХР), «Statis-tica 6» Вычислялись средняя арифметическая (М), ошибка средней (ш), стандартное отклонение (sd). Достоверность различий между группами оценивали с использованием статистических критериев, адекватных имеющимся данным и поставленной задаче. Применяли t-критерий Стьюдента при известном числе наблюдений (п), для зависимых и независимых выборок и непараметрический критерий %2 при известном числе степеней свободы.

Результаты исследования и их обсуждение

Анализ анамнестических данных показал, что 56 детей (64,4%), включенных в исследование родились от матерей с отягощенным соматическим анамнезом и 76 детей (87,4%) родились от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом. Наиболее частой патологией осложнявшей течение родов было дородовое излитие околоплодных вод.

В ходе наблюдения за детьми на втором этапе были выявлены следующие диагнозы (табл. 3).

Табл. 3 Клинические диагнозы детей групп сравнения на втором этапе выхаживания

Клинический диагноз 1А группа п=48 1Б группа п=12 НА группа п=17 ПБ группа п=10

абс % абс % абс % абс %

СДР 10 20,8% 3 25% 1 5,9% 0 0

Аспир.с-м о/пл.водами - - 1 8,3% 5 29,4% 2 20%

Коньюгационная гипер-билирубинемия 1-2 степени 42 87,5% 8 66,7% 10 58,8% 7 70%

ГБН по ABO желтушная форма. 0 0 2 16,7% 0 0 0 0

Кожно-геморрагический синдром 5 10,4% 0 0 0 0 0 0

Общий отечный с-м 1 ст. 14 29,2% 9 75% 2 11,8% 3 30%

Анемия 3 6,3% I 8,3% 0 0 0 0

Полицитемия 2 4,2% 0 0 1 5,9% 0 0

ПФК, НКО. 2 4,2% 0 0 0 0 0 0

Морфофункциональная незрелость 5 10,4% 1 8,3% 4 23,5% 2 20%

Недостаточность питания 4 8,3% 0 0 0 0 1 10%

ЗВУР асимметр. форма 1 2,1% 1 8,3% 3 17,6% 1 10%

ЗВУР симметр. форма 3 6,3% 2 16,7% 3 17,6% 1 10%

Пилороспазм 1 8,3% 0 0 1 10%

Недоношенность 48 100% 12 100% 0 0 0 0

» Суммарный процент превышает 100%, т.к. в ряде случаев возможно сочетание 2-х и более диагнозов у одного ребенка.

Статистически значимых различий при сравнительном анализе частоты встречаемости клинических диагнозов в группах сравнения выявлено не было (р>0,05).

С возрастом процент детей, находящихся на искусственном вскармливании, значительно увеличивался: в 14 сут. жизни искусственное вскармливание получали 11 младенцев (12,6%), в 3 мес. - 28 младенцев (43,1%), в 6 мес. - 34 ребенка (56,7%).

В клинической картине у доношенных новорожденных с лактазной недостаточностью преобладал типичный симптомокомплекс: гипервозбудимость, срыгивания, метеоризм, частый водянистый пенистый стул, беспокойство во время кормления или вскоре после него.

При анализе клинической картины лактазной недостаточности у недоношенных младенцев было выявлено, что характерные для доношенных детей симптомы встречались у данного контингента детей гораздо реже и были значительно менее выражены.

При клинической оценке неврологического статуса в возрасте 2 недель жизни среди младенцев IA группы (недоношенные дети с лактазной недостаточностью): у 25 детей (52,1%) был выявлен синдром угнетения, у 9 детей (18,8%) - синдром гипервозбудим ости, у 14 детей (29,2%) - синдром гипервозбудимости с мышечной гипотонией (рис. 1).

Среди младенцев 1Б группы (недоношенные дети без лактазной недостаточности): у 6 детей (50%) был диагностирован синдром угнетения, у 2 детей (16,7%) - синдром гипервозбудимости, у 4 детей (33,3%) - синдром гипервозбудимости с мышечной гипотонией (рис.1).

Среди младенцев ПА группы (доношенные дети с лактазной недостаточностью)', у 5 детей (29,4%) отмечался синдром угнетения, у 12 детей (70,6%) - синдром гипервозбудимости (рис. 1).

Среди младенцев ПБ группы (доношенные дети без лактазной недостаточности)', у 8 детей (80%) регистрировался синдром угнетения, у 2 детей (20%) - синдром гипервозбудимости (рис. 1).

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Ш с-м Угнетения 0 с-м Гипервозбуднмости И с-м Гипервозб.с мыш.гипотон.

Puc. I Ведущие неврологические синдромы в возрасте 2-х недель жизни у детей групп сравнения (%)

IA группа 1Б руппа НА группа ЦБ группа

Однако, разница по частоте встречаемости неврологических синдромов между группами сравнения в этом возрасте не достигла величин статистической значимости (р>0,05).

I

Таким образом, в группе доношенных детей с лактазной недостаточностью (ПА группа) преобладал синдром гипервозбудимости, который в большинстве случаев, расценивался лечащими врачами как следствие гипоксически-ишемического поражения центральной нервной системы.

При изучении показателей физического развития младенцев на первом году жизни при сравнении недоношенных детей 1А и 1Б групп было выявлено, что группы сравнения на протяжении всего периода наблюдения статистически значимо не отличались по основным антропометрическим показателям (масса тела, рост, окружность головы и грудной клетки) р>0,05, несмотря на то, что при рождении масса тела у недоношенных детей 1А группы (с лактазной недостаточностью) была статистически значимо выше, по сравнению с детьми II» группы (безлактазной недостаточности) р<0,05.

При сравнении показателей физического развития у доношенных детей (НА и НБ группы), к 6 мес. и вплоть до одного года дети НБ группы (доношенные дети без лактазной недостаточности) в среднем имели статистически значимо более высокие показатели окружности грудной клетки р<0,05. В то же время масса тела, рост и окружность головы статистически значимо не отличались на протяжении всего периода наблюдения р>0,05.

В динамике содержание углеводов в кале снижалось у детей 1А и НА групп (с лактазной недостаточностью) и в возрасте 6 мес. жизни не превышало возрастные нормативы (0,25 г%).

> 1А группа И 1Б группа --♦ — НА группа - А - НБ группа Норма до 0,25%

Рис. 2 Содержание углеводов в кале у детей групп сравнения (%)

При исследовании липидов кала была выявлена стеаторея у всех детей, включенных в исследование по сравнению с нормативными показателями для здоровых доношенных новорожденных, находящихся на естественном вскармливании (рис. 3). При этом никаких

клинических проявлений как у доношенных, так и у недоношенных младенцев в группах без лактазной недостаточности (1Б и ПБ группы) выявлено не было.

Биохимическое исследование липидов кала недоношенных детей в возрасте 14 сут. жизни позволило выявить, что у детей 1А группы (с лактазной недостаточностью) регистрировались статистически значимо высокие уровни общих липидов, жирных кислот, фосфолипидов, три- и диглицеридов по сравнению с детьми 1Б группы (без лактазной недостаточности) р<0,05, при отсутствии статистически значимой разницы в энтеральной нагрузке жирами между группами сравнения. К СВ 3 мес. жизни у недоношенных детей с лактазной недостаточностью (1А группа), сохранялись статистически значимо более высокие уровни всех липидных фракций по сравнению с детьми без лактазной недостаточности (1Б группа) р<0,05. По мере созревания ферментных систем у всех недоношенных младенцев отмечалось постепенное снижение уровня углеводов и липидов в кале. Однако у детей без лактазной недостаточности, нормализация пищеварения происходила более быстрыми темпами. Так, уже к СВ 6 мес. жизни, содержание липидов в кале у детей 1Б группы (без лактазной недостаточности) практически не отличалось от показателей, свойственных здоровым доношенным детям первого года жизни (табл. 4).

При сравнительном анализе липидов кала у доношенных новорожденных были выявлены сходные изменения. Статистически значимое увеличение потерь всех фракций липидов было отмечено в 3-х месячном возрасте у детей НА группы (с лактазной недостаточностью), по сравнению с детьми ПБ группы (без лактазной недостаточности) р<0,05. К 6 мес. жизни только уровни общих липидов и диглицеридов оставались достоверно более высокими у детей ПА группы по сравнению с детьми НБ группы р<0,05. В тоже время у доношенных детей без лактазной недостаточности (НБ группа), уровни липидов в кале в возрасте 6 мес. жизни статистически значимо не отличались от значений, свойственных здоровым доношенным младенцам, находящихся на естественном вскармливании (табл. 4).

В связи с тем, что у всех обследованных младенцев, нами было обнаружено в кале повышение содержания липидов, по сравнению с нормативными показателями, мы взяли дополнительно контрольную группу детей, в которую включены здоровые новорожденные без клинико-лабораторных признаков лактазной недостаточности, получающие естественное вскармливание. Данные, полученные в результате динамического биохимического исследования кала у детей контрольной группы представлены в табл. 4 и по содержанию липидных фракций статистически значимо не отличаются от групп детей без лактазной недостаточности (1Б и ПБ).

Табл. 4. Липидогршшы капа у детей групп сравнения (мг/%)

Общ.пипиды Фосфолипиды Моноглицериды Холестенон Копростерол Диглицериды Жирн.к-ты Триглицериды Колростанон

Норма

1 год ж-ни. 639+32 92+5 отр. 214+9 отр. 27+3 120+10 74+9 124+9

2 недели жизни

IA группа 3998,06+ 325,35+ 232,68+ 413,48+ 242,65+ 1786,36+ 467,17+ 368,08+

п=48 1640,23 110,91 127,36 126,58 0 162,43 842,29 362,42 99,98

1Б группа 2574,17+ 232,64+ 220,86+ 332,74+ 82,74+ 1203,31 + 183,99+ 314,3+

л=12 1281,83 89,45 157,49 124,18 0 65,996 815,03 223,56 114,3161

Р р=0,007 р=0,0096 р=0,785 р=0,052 - р<0,00001 р=0,035 р=0,012 р=0,11

IIA группа 3165,47+ 300,76+ 145,7+ 370,5+ 199,26+ 1334,48+ 380,03+ 347,41 +

п=17 2220,12 173,797 97,89 214,13 0 232,46 968,89 505,87 121,34

НБ группа 2752,2+ 293,78+ 172,63+ 366,28+ 155,8+ 857,03+ 356,08+ 273,71 +

п=10 2099,95 167,71 171,352 178,11 0 177,37 862,63 409,18 156,25

Р р=0,638 р=0,92 р=0,606 р=0,96 р=0,615 р=0,21 Р=0,9 р=0,183

Контроль п=Ю 2337+ 255,65+ 116,33+ 367,05+ 0 151,65+ 1124,18+ 129,0+ 396,3+

149,1 39,55 28,59 79,99 22,02 64,51 25,42 47,2

3 месяца жизни

IA группа 2836,32+ 294,702+ 168,06+ 406,32+ 2,98+ 170,08+ 1211,41 + 231,497+ 378,33+

п=34 1668,39 100,32 136,74 117,24 17,36 112,07 896,81 256,69 126,41

1Б группа 980,1 + 160,97+ 44,65+ 193,5+ 49,45+ 283,72+ 110,79+ 202,56+

п=10 373,02 71,44 33,47 64,15 0 20,38 139,04 94,01 56,62

Р р=0,0012 р=0,0003 р=0,0075 р<0,00001 р=0,0017 р=0,024 р=0,155 р=0,0001

IIA группа 1877,55+ 239,955+ 99,19+ 428,97+ 5,14+ 83,36+ 624,66+ 82,45+ 338,45+

п=П 600,465 83,176 39,86 128,97 17,035 38,0 287,57 39,21 106,996

ПБ группа 1022,4+ 156,83+ 61,74+ 231,39+ 46,03+ 328,32+ 48,65+ 214,33+

п=10 535,62 64,57 58,596 117,994 0 45,42 187,35 28,86 87,32

Р р=0,0028 р=0,02 Р=0,1 р=0,0017 р=0,05 р<0,00001 р=0,038 р=0,0093

Контроль п=10 1271,25+ 175,08+ 44,1 + 326,63+ 0 34,6+ 391,45+ 30,03+ 246,0+

356,9 68,31 53,35 88,15 24,89 152,29 11,74 63,41

6 месяцев жизни

IA группа 1037,03+ 149,95+ 45,79+ 251,89+ 27,08+ 49,42+ 256,10+ 67,92+ 194,63+

п=29 369,87 63,28 32,47 96,48 62,03 28,90 135,20 61,98 69,79

1Б группа 772,50+ 110,04+ 33,01 + 222,79+ 15,92+ 36,76+ 150,02+ 62,70+ 135,84+

п=Ю 284,90 43,56 32,49 91,70 35,54 17,41 120,24 84,22 41,69

Р р=0,047 р=0,0735 р=0,29 Р=0,41 р=0,59 р=0,2 р=0,034 р=0,84 р=0,017

ПАгруппа 1072,64+ 145,51 + 41,40+ 281,92+ 66,87+ 58,89+ 217,59+ 51,38+ 207,13+

п=11 386,01 48,78 21,65 90,47 84,81 25,50 144,41 23,51 99,23

ПБ группа 749,10+ 114,03+ 30,52+ 218,44+ 5,48+ 31,32+ 126,76+ 78,67+ 140,87+

п=10 342,88 63,00 33,73 91,84 17,33 21,74 93,23 92,03 51,40

Р р=0,05 р=0,21 р=0,39 р=0,13 р=0,037 р=0,0157 р=0,107 р=0,35 р=0,074

Контроль п=10 955,25+213,92 142,4+112,1 21,7+15,7 421,1+59,7 0 26,5+8,2 192,7+126,6 2,7+5,4 174,5+110,9

Таким образом, более интенсивные потери углеводов и липидов с калом у детей с лак-тазной недостаточностью в течение первого полугодия жизни нашли отражение в изменениях липидного состава сыворотки крови.

Так, по нашим данным, на протяжении всего периода наблюдения у детей с лактазной недостаточностью (1Л и НА группы) отмечались статистически значимо более низкие уровни эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейств ю-3 и ю-6 и более высокие уровни неэссенциальных жирных кислот семейства со-9 в структуре фосфо-липидов сыворотки крови, по сравнению с детьми 1Б и ПБ групп (без лактазной недостаточности) р<0,05. По мнению некоторых авторов, такие качественные изменения в составе фосфолипидов обусловлены компенсаторным повышением синтеза ш-9 жирных кислот при недостаточном поступлении с питанием со-3 и ш-6 жирных кислот (табл. 5).

Табл. 5. Сравнительная количественная характеристика некоторых ненасыщенных жирных кислот в структуре фосфолипидов сыворотки крови детей групп сравнения (относительный %)

Возраст 2 недели Змесяца 6 месяцев

Группы IA ш НА ПБ IA 1Б I1A ПБ IA [Б ПА ПБ

п=48 п=12 п=17 п=10 п=34 п=10 п=11 п=10 п=29 п= 10 п=11 п=10

Линолевая 9,6+ 8,8+ 5,8+ 15,8+ 9,2+ 14,7+ 5,5+ 17,2+ 11,6+ 15,4+ 6,3+ 14,1+

С18:2 шб 3,6 2,7 1,4 3,0 4,9 4,6 2,4 2,7 7,2 2,4 2,7 3,7

р>0,05 р<0,0001 р<0,01 р<0,0001 р>0,05 р<0,0001

Линоленовая 0,7+ 0,6+ 0,97+ 0,5+ 2,2+ 0,4+ 0,8+ 0,6+ 0,6+ 0,3+ 0,8+ 0,7+

альфа С18:ЗшЗ 0,5 0,2 0,5 0,4 3,7 0,1 0,5 0,2 0,1 0,2 0,4 0,5

р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05 р<0,0001 р>0,05

Арахидоновая 1,2+ 1,6+ 0,4+ 3,8+ 1,5+ 3,1+ 0,5+ 3,4+ 2,0+ 3,4+ 0,5+ 3,3+

С20:4 шб 0,6 0,5 0,1 1,7 1,3 1,6 0,2 2,4 1,9 1,7 0,2 2,2

р<0,05 р<0,0001 р<0,01 р<0,001 р<0,05 р=0,0005

Докозо- 0,13+ 0,5+ 0,4+ 1,1± 0,6+ 1,14+ 0,6+ Ы± 0,5+ 1,5+ 0,3+ 1,2+

гексаеновая 0,2 0,02 ОД 0,3 0,4 0,5 0,5 0,6 0,6 0,8 0,3 0,3

С22:6шЗ р<0,0001 р<0,0001 р<0,01 р=0,05 р<0,01 р<0,0001

С20:1 о) -9 0,4+ 0,3+ 0,9+ 0,3+ 0,4+ 0,2+ 0,6+ 0,3+ 0,4+ 0,2+ 0,7+ 0,4+

0,3 0,1 0,6 0,1 0,4 0,1 0,3 0,1 0,2 0,06 0,4 0,1

р>0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,01 р<0,01 р<0,05

С20:3 0) -9 1,9+ 0,6+ 1,0+ 0,7+ 1,1 + 1,0+ 1,3+ 0,7+ 1,0+ 0,5+ 1,2+ 0,7+

1,0 0,2 0,7 0,2 1,2 0,9 0,8 0,3 1,1 0,2 0,4 0,3

р<0,0001 р>0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,01

В структуре сывороточных триглнцеридов прослеживалась аналогичная картина. Уровень арахидоновой жирной кислоты был статистически значимо ниже у детей 1А и НА групп (с лактазной недостаточностью), по сравнению с детьми 1Б и ПБ групп р<0,05.

Т.к. нами не выявлено различий между группами в энтеральной нагрузке арахидоновой и докозогексаеновой жирными кислотами, то их статистически значимое снижение в фосфолипидах и триглицеридах сыворотки крови у детей с лактазной недостаточностью (1А и ПА группы), мы склонны объяснять более выраженными нарушениями в усвоении липи-дов.

В то же время нами было отмечено, что во всех группах сравнения содержание ш-6 жирных кислот (линолевая, арахидоновая) превышало содержание со-3 жирных кислот (альфа-линоленовая, докозогексаеновая) в структуре фосфолипидов и триглицеридов сыворотки крови на протяжении всего периода наблюдения.

При исследовании галактолипидов в сыворотке крови в возрасте 14 суток жизни было выявлено, что содержание моногалактазилдиглицерида ниже у недоношенных детей 1А и 1Б групп (0,61 и 0,62 мкмоль/мл), по сравнению с доношенными детьми НА и ПБ групп (0,92 и 1,25 мкмоль/мл). Среди доношенных детей содержание галактолипидов было ниже у детей с лактазной недостаточностью (НА группа), по сравнению с детьми без лактазной недостаточности (ПБ группа). Повышение содержания моногалактазилдиглицерида у недоношенных 1Б группы (без лактазной недостаточности) до уровня свойственного доношенным детям двух недельного возраста, произошло только к СВ 3 мес. жизни и в дальнейшем данный показатель не изменялся. В то же время у детей 1А группы (с лактазной недостаточностью) концентрация моногапактазилглицерида достигла этих показателей только к СВ 6 мес. жизни. Данные результаты позволяют говорить о том, что процессы образования сложных гликолипидов, по всей видимости, зависят не только от степени зрелости, но и от недостатка субстратов для их синтеза.

Таким образом, выявленные качественные изменения в сложно организованных липи-дах сыворотки крови у детей 1А и ПА групп (с лактазной недостаточностью) могли стать причиной нарушения нормального хода процессов синаптогенеза и миелинизации, что клинически проявилось задержкой темпов созревания подкорковых структур головного мозга, ответственных за обеспечение мышечного тонуса.

Подтверждением данного предположения может служить тот факт, что именно у детей 1А и НА групп (с лактазной недостаточностью) синдром двигательных нарушений с мышечной гипотонией сохранялся более длительный период времени (в течение всего первого полугодия жизни) по сравнению с детьми 1Б и НБ групп. А при клинической оценке уров-

ня стато-моторного развития, дети без лактазиой недостаточности в большем проценте случаев имели нормальные показатели.

Так, в СВ 3 мес. жизни при клинической оценке неврологического статуса, среди детей 1А, ПА групп преобладающим был синдром двигательных нарушений с мышечной дистонией и/или гипотонией, который выявлялся более чем у 50% детей. Синдром гипервозбудимости был диагностирован у 3 детей (8,8%) 1А группы и у 3 детей (27,3%) ПА группы. В то же время у 100% детей ПБ группы (доношенные дети без лактазиой недостаточности) был выявлен нормальный уровень стато-моторного развития (рис. 4).

К СВ 6 мес. жизни среди детей 1А и НА групп (дети с лактазной недостаточностью) преобладала мышечная гипотония, которая выявлялась в примерно одинаковом проценте случаев: у 14 детей (48,3%) в 1А группе, и у 6 детей (54,5%) во ПА группе.

В 1Б группе (недоношенные дети без лактазной недостаточности) преобладающим являлся синдром двигательных нарушений с мышечной дистонией, который выявлялся у 7 детей (70%) (рис. 5).

1А группа 1Б руппа НА группа ПБ группа

ЕЗПМР - норма

□ с-м гипервозбудимости

□ с-м двигат. нарушений с мыш. гипотонией идистонией

□ с-м двигат. нарушений с мыш. дистонией

И с-м двигат.нарушеннй с мыш. гипотонией

Рис. 4. Ведущие неврологические синдромы в возрасте 3 мес. жизни, выявленные в катам-незе у детей групп сравнения (%)

1А группа 1Б руппа ПА группа ПБ группа

ЕЗПМР - норма

О с-м двигат. нарушений с мыш.

дистонией О с-м двигат. нарушений с мыш. гипотонией

Рис. 5 Ведущие неврологические синдромы в возрасте 6 мес. жизни, выявленные в ка-тамнезе у детей групп сравнения (%)

Нормальное психомоторное развитие в возрасте 6 мес. жизни было у 10 детей (100%) НБ группы, у 3 детей (30%) 1Б группы, у 3 детей (27,3% ) НА группы, и у 4 детей (13,8%) 1А группы (рис. 5).

При клиническом осмотре неврологом в СВ 1 года жизни все дети групп сравнения были оценены, как имеющие психомоторное развитие, соответствующее возрасту.

Для объективной оценки стато-моторного и нервно-психического развития наряду с клиническими осмотрами нами было проведено обследование детей по стандартизированным психометрическим шкалам «МашЬ» и «Вау1еу».

При этом было выявлено, что в СВ 40 недель от зачатия транзиторные нарушения мышечно-постурального тонуса оцененного с использованием шкалы «1пГашЬ» (49-65 баллов) отмечались у 100% детей 1А, 1Б, ПА групп и у 70% детей НБ группы (табл. 5). У недоношенных детей 1А группы (с лактазной недостаточностью) оценка по шкале «1пГашЬ» составила 56,0+3,0 балла и была статистически значимо ниже по сравнению с недоношенными детьми 1Б группы (без лактазной недостаточности) - 58,4+2,6 балла (р<0,05). Статистически значимых различий между доношенными детьми НА и НБ групп (59,6+2,9; 62,7+6,1) в этом возрасте выявлено не было (р>0,05).

В СВ 3 и 6 мес. жизни мышечно-постуральный тонус оцененный с использованием шкалы «МашЬ» у недоношенных детей 1А группы (с лактазной недостаточностью) (58,0+4,4; 66,2+7,6) был статистически значимо ниже, по сравнению с детьми 1Б группы (без лактазной недостаточности) (61,0+4,3; 71,3+3,3) (р<0,05). Показатели мышечно-постурального тонуса в этом возрасте у доношенных детей ПА группы (с лактазной недостаточностью) составили - 59,6+2,9 балла и 70,1+6,5 баллов соответственно, и также были статистически значимо ниже, по сравнению с детьми ПБ группы (без лактазной недостаточности) - 62,9+6,2 балла и 80,8+4,2 балла (р<0,05) (табл. 6).

В СВ 1 года мышечно-постуральный тонус оцененный с использованием шкалы «1пГашЬ» соответствовал норме у 75% детей 1А группы и у 100% детей 1Б, ПА и НБ групп. Статистически значимых различий между группами сравнения в этот возрастной период выявлено не было (р>0,05) (табл. 6).

Результаты оценки нервно-психического развития с использованием шкалы «Вауку» соответствовали транзиторным нарушениям в СВ 40 недель от зачатия у подавляющего большинства детей групп сравнения. Межгрупповые различия в этом возрасте не достигали степени статистической значимости (р>0,05) (табл. 6).

В СВ 6 мес. жизни результаты оценки нервно-психического развития с использованием шкалы «Вау1еу» у детей 1А и ПА групп (с лактазной недостаточностью) были стати-

стически значимо ниже, по сравнению с детьми 1Б и ПБ групп (без лактазной недостаточности) (р<0,01).

В СВ 1 год показатели нервно-психического развития с использованием шкалы «Вау1еу» соответствовали уровню оптимального развития у всех детей групп сравнения. Однако среди доношенных младенцев ПА группы (с лактазной недостаточностью) показатели моторного и ментального развития оставались статистически значимо ниже, по сравнению с детьми НБ группы (без лактазной недостаточности) (р<0,05). Статистически значимых различий между недоношенными детьми (1А и 1Б группы) в этом возрасте выявлено не было (р>0,05). (табл.6).

Табл. б. Результаты тестирования детей групп сравнения при катамнестическом наблюдении с использованием стандартизированных шкап «Iп/а/иЬ» и «Вау1еу»

В скорректнрованом возрасте 40 недель от зачатия. 1А группа п=48 1Б группа п=12 НА группа п=17 ПБгруппа п=10

шкала «1п(ашЬ» 56,0+3,0 58,4+2,6 59,6+2,9 62,7+6,1

р=0,01 р>0 05

Шкала Вау1еу -ментальное развитие 82,0+3,8 82,6+3,8 81,8^3,2 83,8+3,6

р>0,05 р>0 05

Шкала Вау1еу-моторное развитие 81,8+5,7 84,4+5,9 80,8+5,4 82,6+5,3

р>0,05 р>0,05

В СВ 3 мес. 1А группа п=34 Ш группа п=10 ПА группа п=11 ПБгруппа п=10

шкала «1п1~ашЬ» 58,0+3,2 61,0+4,3 59,6+2,9 62,9+6,2

р<0,05 р<0,001

В СВ 6 мес. 1А группа п=29 1Б группа п=10 ПА группа п=11 ПБгруппа 11=10

шкала «ШашЬ» 66,2+7,6 71,3+3,3 70,1+6,5 80,8+4,2

р<0,05 р<0,001

Шкала Вау1еу -ментальное развитие 83,4+4,7 88,7+1,6 86,4+4,3 89,7+0,7

р=0,001 р<0 05

Шкала Вау1еу -моторное развитие 84,8+4,1 90,0+2,1 87,1+4,1 91,2+1,7

р<0,001 р<0 01

В СВ 1 год 1А группа п=28 1Б группа п=10 ПА группа п=11 ПБгруппа п=10

шкала «1пГашЬ» 90,6+7,7 93,3+3,8 94,3+4,5 96,7+2,3

р>0,05 р>0,05

Шкала Вау1еу -ментальное развитие 90,7+3,9 91,6+3,1 91,4+4,0 94,6+2,3

р>0,05 р<0 05

Шкала Вау1еу -моторное развитие 89,9+2,8 91,8+0,6 91,4+0,97 92,8+1,0

р>0,05 р<0,01

Таким образом, при исследовании мышечно-постурального тонуса и нервно-психического развития с использованием стандартизированных психометрических шкал

«Infanib» и «Bayley» среди детей IA и IIA групп (с лактазной недостаточностью) статистически значимо чаще встречались транзиторные двигательные нарушения в возрасте 3 и 6 мес. жизни, обусловленные задержкой темпов формирования нормального мышечно-постурального тонуса по сравнению с детьми 1Б и НБ групп (без лактазной недостаточности). Однако в возрасте 1 года эти показатели соответствовали оптимальному уровню развития.

По данным НСГ у части детей IA и IIA групп (с лактазной недостаточностью) в СВ 3 мес. жизни у 12 детей (35,3%) IA и у 7 детей (63,6%) IIA групп и в СВ 6 мес. жизни у 10 детей (34,5%) IA и у 5 детей (45,5%) НА групп сохранялись признаки морфологической незрелости в виде умеренного повышения эхогенности перивентрикулярных отделов, расширения полости прозрачной перегородки и большой цистерны, в отличие от детей 1Б и ПБ групп (без лактазной недостаточности). При этом, если различия между недоношенными детьми IA и 1Б групп по данным НСГ исследования не достигали степени статистической значимости в этот возрастной период (р>0,05), то при сравнении доношенных детей IIA и ПБ групп в возрасте 3 и 6 мес. были выявлены статистически значимые различия по частоте встречаемости признаков морфологической незрелости р=0,02, x2(df=l)=5,19, и р=0,04, X2(df=l)=3,87 соответственно.

При исследовании ЭЭГ и оценке характеристик биоэлектрической активности мозга, именно у детей IA и IIA групп (с лактазной недостаточностью), в отличие от младенцев 1Б и ПБ групп (без лактазной недостаточности), в СВ 40 недель от зачатия «III тип ЭЭГ-паттерна» («нарушение созревания»), отражающий наличие патологических изменений в электрической активности мозга на фоне сохранного или измененного формирования механизмов регуляции сна, встречался почти в 2 раза чаще и имел место у 15 детей (31,2%) IA группы, у 2 детей (16,7%) 1Б группы, у 5 детей (29,4%) IIA группы, и у 1 ребенка (10%) ПБ группы, однако статистически значимых различий между группами выявлено не было р>0,05.

В СВ 6 мес. жизни у 19 детей (65,5%) IA группы и у 4 детей (36,4%) IIA группы (с лактазной недостаточностью) были выявлены изменения в виде неспецифической (не судорожной) пароксизмальной активности, типичные для детей с задержкой функционального созревания корково-подкорковых регуляторных систем головного мозга. Среди детей 1Б группы неспецифическая пароксизмальная активность была выявлена только у 1 ребенка (10%), а среди детей НБ группы такие изменения выявлены не были. Различия между IA и 1Б, а также между IIA и НБ группами по частоте встречаемости неспецифической (не су-

дорожной) пароксизмальной активности в возрасте 6 мес. были статистически значимыми, Х2(с^=1) = 9,17; р=0,0025 и %2(с1Р=1) = 4,49; р=0,03 соответственно (рис.6).

1А группа □ 1Б группа □ НА группа НИБ группа

Рис. б. Наличие неспецифической пароксизмальной активности при оценке биоэлектрической активности головного мозга по данным ЭЭГ в 6 мес. жизни у детей групп сравнения (%).

По нашему мнению, одной из наиболее вероятных причин, задержки темпов стато-моторного развития у детей 1А и ПА групп (с лактазной недостаточностью) является замедление процессов межнейрональной организации и миелинизации, обусловленных изменениями в качественном и количественном составе фосфо- и гликолипидов сывортки крови. Это подтверждается тем, что у детей с лактазной недостаточностью (1А и НА группы) не только исходные сывороточные уровни ОБМ были выше нормативных показателей, свойственных новорожденным и младенцам первых месяцев, но и отмечен значительный прирост сывороточной концентрации данного нейроспецифического белка к СВ 3 мес, жизни в 1А группе (6,9+3,2 нг/мл.) и во НА группе (6,1+2,3 нг/мл.) (рис. 7).

• 1А группа

—■.......... 1Б группа

—♦ — НА группа - А - МБ группа ^^^"Норма 4 нг/мл

N.

\ \ ч ч

. . - А . . Ч ♦

-х

14 суток Змее. 6 мес.

Рис. 7. Динамика сывороточной концентрации ОБМ у детей групп сравнения (нг/мл.)

Повышенное содержание ОБМ в сыворотке крови у этих младенцев сохранялось вплоть до СВ 6 мес. жизни (IA группа - 5,1±2,0 нг/мл. и IIA группа - 4,4+1,8 нг/мл.), в отличие от детей 1Б и ПБ групп (3,9+1,4 нг/мл. и 3,7+2,1 нг/мл.), у которых, сывороточная концентрация данного нейроспецифического белка в этом возрасте не превышала верхней границы нормы 4 нг/мл. (рис. 7).

Так как содержание ОБМ в сыворотке крови косвенно отражает динамику процессов синтеза<->деградации миелина, мы склонны трактовать полученные результаты как задержку темпов образования полноценных (зрелых) миелиновых оболочек нервных проводников у детей с нарушенным расщеплением и всасыванием углеводов и липидов. В данном случае, мы считаем, что задержка темпов миелинизации обусловлена с одной стороны недостаточным поступлением эссенциальных ПНЖК (линолевой, альфа-линоленовой, арахидоно-вой и докозогексаеновой), а с другой стороны субстратным дефицитом для синтеза сложных галактолнпидов, являющихся неотъемлемым компонентом зрелого миелина.

ВЫВОДЫ

1. У детей с лактазной недостаточностью изменение качественного состава поступающих с пищей углеводов и липидов значимым образом не сказывается на темпах их физического развития.

2. У детей с лактазной недостаточностью отмечается стеаторея со статистически значимым повышением экскреции липидов за счет всех фракций, с преимущественным преобладанием неэстерифицированных жирных кислот.

3. Нормализация содержания углеводов в кале у детей с лактазной недостаточностью сопровождается снижением экскреции липидов.

4. Комбинированная потеря углеводов и липидов с калом у детей с лактазной недостаточностью вызывает качественные изменения липидной фракции в спектре жирных кислот фосфолипидов сыворотки крови, характеризующиеся низким уровнем полиненасыщенных жирных кислот семейств ш-3 и ю-6 и преобладанием неэссенциальных жирных кислот семейства (0-9.

5. Нормализация содержания галактолнпидов в крови у недоношенных детей наступает позднее по сравнению с доношенными, причем у детей с лактазной недостаточностью низкие сывороточные концентрации моногалактазилдиглицерида сохраняются вплоть до 6 месяцев жизни.

6. Транзпторные нарушения мышечно-поетурального тонуса и обусловленная этим задержка темпов двигательного развития сохраняются у детей с изменением блока липидной фракции в крови в течение первых 6 месяцев жизни.

7. Стойкое повышение сывороточной концентрации основного белка миелина в течение первых 6 месяцев жизни у детей с лактазной недостаточностью косвенно свидетельствует о задержке темпов миелинизации ЦНС.

8. По данным ЭЭГ - исследования у детей с лактазной недостаточностью отмечается задержка темпов созревания биоэлектрической активности головного мозга в течение первых 6 месяцев жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новорожденные и младенцы первых месяцев жизни с нарушениями пищеварения должны быть детально обследованы для выяснения причин данного состояния и наблюдаться, как «дети высокого риска» по формированию задержки темпов нервно-психического развития.

2. Обследование детей первых месяцев жизни с нарушениями пищеварения должно включать исследование содержания углеводов и, по возможности, липидов в кале.

3. При длительно сохраняющихся или трудно корригируемых признаках нарушенного пищеварения целесообразно проводить исследование жирнокислотного состава, а так же фосфолипидов и гликолипидов сыворотки крови.

4. При проведении коррекции питания, у детей находящихся на искусственном вскармливании, необходимо использовать питательные смеси, обогащенные эссенциальными полиненасыщенными длинноцепочечными жирными кислотами.

5. У детей, имеющих транзиторные нарушения питания, показана оценка мышечно-поетурального тонуса с использованием шкалы «INFANIB».

6. У детей, имеющих транзиторные нарушения питания, показана оценка психомоторного развития с использованием шкалы «Bayley».

Список работ опубликованных по теме диссертации

1. Рогаткин С.О., Таран H.H. Этиопатогенетические основы нарушения нервно-психического развития детей. // Материалы V Российского Форума «Мать и дитя», Москва -2003г., стр.547.

2. Рогаткин С.О., Таран H.H. Этиопатогенетические основы нарушения нервно-психического развития детей. // Реабилитология, Сборник научных трудов 2004г., стр. 147148.

3. Володин H.H., Рогаткин С.О., Таран H.H., Юсупова И.У., Дегтярева М.Г., Потапова О.В. Особенности психомоторного и физического развития недоношенных детей с

25

.транзиторными нарушениями углеводного и липидного обменов в неонатальном периоде.// «Вопросы практической педиатрии», 2008 г., том 3, №1, стр.6-13.

4. Володин H.H., Рогаткин С.О., Таран H.H., Чубарова А.И., Юсупова И.У., Турина О.И., Дегтярева М.Г. Особенности психомоторного и физического развития доношенных детей с транзиторными нарушениями углеводного и липидного обменов в неонатальном периоде. // «Вестник РГМУ», 2008 г., №5, стр. 12-17.

5. Рогаткин С.О., Таран H.H., Юсупова И.У. Особенности стато-моторного развития детей с транзиторными нарушениями углеводного и липидного обменов в неонатальном периоде. // «Вопросы практической педиатрии», 2008 г., том 3, №5, стр.44-45.

Список сокращений:

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГВ - гестационный возраст

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

IIK - недостаточность кровообращения

НСБ - нейроспецифические белки

НСГ - нейросонография

ОБМ - основной белок миелина

ОП - относительный процент

ПНЖК - полиненасыщенные жирные кислоты

ПНС - периферическая нервная система

ПФК - персистирующие фетальные коммуникации

РАСПМ - Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины СВ - скорректированный возраст СГ - срок гестации

СДР - синдром дыхательных расстройств ХВ - хронологический возраст ЦНС - центральная нервная система ЭЭГ - электроэнцефалография BRS - индекс поведенческого развития MDI - индекс психического развития PDI - индекс моторного развития

Заказ № 131/02/09 Подписано в печать 10.02.2009 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 649-83-30 )) www.cfr.ru; е-таН: info@cfr.ru

Актуальность работы.

В последние годы отмечается ухудшение основных статистических показателей заболеваемости детского населения, как в нашей стране, так и во всем мире (Володин H.H., 2006; Tonse N.K., 2005). Общий уровень заболеваемости среди детей раннего возраста в России достиг 1538,3%о на 10000 населения (Барашнев Ю.И., 2006). Причем в структуре заболеваемости неврологические расстройства у детей раннего возраста занимают ведущие позиции, являясь наиболее частой причиной ранней детской инвалидности (Барашнев Ю.И., 2005; Володин H.H., 2006; Adanan Т. Bhutta, 2002; Kenney G., 2004; Cunningham P.S., 2004; Tonse N.K., 2005). Особое место среди заболеваний нервной системы у детей первого года жизни занимают пре- и перинатальные поражения головного мозга, которые в настоящее время диагностируются почти у 45% доношенных и у 80% недоношенных детей (Баранов A.A., 2001; Ефимова A.A. и соавт., 2002; Барашнев Ю.И., 2006; Володин H.H., 2006; Пальчик А.Б., 2006; О. Dammann and A. Levition., 2006). Однако среди данного контингента младенцев высок процент детей с различными транзиторными нарушениями, которые наблюдаются неврологами по поводу так называемой «перинатальной энцефалопатии» и часто необоснованно получают большое количество нейротропных препаратов. При этом, в значительном числе случаев, истинные причины неврологических нарушений и задержки темпов стато-моторного развития у таких детей остаются нераспознанными.

Питание является одним из важнейших факторов, который характеризует степень адаптации ребенка к внешнему миру и определяет возможности роста и развития детского организма. В постнатальном периоде процессы нарушения питания являются потенциально опасными для интенсивно развивающегося головного мозга ребенка (Tonse N.K., 2005). В отличие от острых перинатальных повреждений нервной системы, возникающих на фоне интранатальной гипоксии-ишемии или неонатальных инфекций, повреждения головного мозга, обусловленные несбалансированным питанием, это пролонгированный во времени процесс, негативные последствия которого становятся очевидными в более поздних возрастных периодах. В ряде экспериментальных исследований, проведенных на новорожденных животных, было показано, что недостаточное питание приводит к уменьшению не только общего количества нейронов, но и числа их синаптических контактов, обеднению ветвления «дендритного дерева» и, как следствие, уменьшению объема головного мозга. Наиболее тяжелые последствия были отмечены в тех случаях, когда воздействие несбалансированного питания приходилось на периоды быстрого роста мозга [96,111,121,131,132,155,171]. Таким образом, рациональное вскармливание является важнейшим фактором для оптимального развития и здоровья ребенка [15].

В России наиболее частой формой нарушения кишечного пищеварения и всасывания является непереносимость дисахаридов (лактозы, реже других углеводов) (Мухина Ю.Г., 2006). Непереносимость дисахарида лактозы обусловлена снижением активности гидролазы (лактазы) в слизистой оболочке тонкой кишки. Нарушение пристеночного гидролиза основного углевода грудного молока и всасывания метаболитов может носить первичный характер (наследственный, врожденный), транзиторный (вследствие морфофунк-циональной незрелости), а также вторичный - на фоне различных заболеваний.

По данным экспертов ВОЗ, в последнее время, значительно возрос интерес к изучению вопросов взаимосвязи характера питания младенцев с уровнем их физического и психомоторного развития. Однако, несмотря на имеющиеся достижения в области неонатологии и перинатальной неврологии, остаются недостаточно изученными закономерности роста и формирования центральной нервной системы в условиях транзиторных нарушений питания, которые с высокой частотой встречаются в неонатальном периоде. Особое значение данная проблема приобретает в тех случаях, когда речь идет о недоношенных и незрелых к сроку гестации детях [14,15,19].

Таким образом, настоящее исследование, направленное на изучение проблемы нарушения питания и неадекватного поступления эссенциалъных микронутриентов, необходимых для развития нервной системы, является актуальным для педиатрии и неонатологии.

Цель исследования: выявить особенности психомоторного и физического развития детей с транзиторными нарушениями питания на первом году жизни.

Для разработки наиболее оптимальных лечебно-диагностических и корригирующих мероприятий нами были определены следующие задачи:

1. На основании комплексного клинико-биохимического обследования установить характерные транзиторные особенности пищеварения.

2. Определить наличие взаимосвязи между нарушениями переваривания ли-пидов и углеводов у детей различного гестационного возраста на первом году жизни и характером изменений количественного и качественного состава сложно организованных глико- и фосфолипидов сыворотки крови.

3. Оценить темпы физического и психомоторного развития детей первого года жизни с изолированными нарушениями расщепления и усвоения ли-пидов в пищеварительном тракте.

4. Оценить темпы физического и психомоторного развития детей первого года жизни с комбинированными нарушениями расщепления и усвоения липидов и углеводов в пищеварительном тракте (с лактазной недостаточностью).

5. Установить взаимосвязь между количественными и качественными изменениями состава сложно организованных глико- и фосфолипидов, показателей сывороточной концентрации основного белка миелина (ОБМ) и темпами психомоторного развития детей.

6. На основании результатов комплексного динамического клинико-лабораторного и инструментального обследования провести сравнительный анализ влияния выявленных нарушений на темпы психомоторного развития детей первого года жизни.

Научная новизна исследования. Впервые проведено комплексное динамическое изучение физического и психомоторного развития доношенных и недоношенных детей с транзиторными нарушениями расщепления и всасывания углеводов и липидов в кишечнике в течение первого года жизни.

Показано, что качественный состав поступающих с пищей углеводов и липидов значимым образом не сказывается на темпах физического развития детей.

В то же время выявлена взаимосвязь между темпами психомоторного развития и качественными изменениями в липидной фракции сыворотки крови. Темпы стато-моторного и нервно-психического развития у доношенных и недоношенных младенцев с лактазной недостаточностью в течение первого полугодия жизни были статистически значимо более низкими по сравнению с детьми без лактазной недостаточности.

Установлено, что лактазная недостаточность не носит изолированный характер, и сопровождается статистически значимым повышением экскреции не только углеводов, но и липидов.

Изучение изменений количественных и качественных характеристик сложных липидов сыворотки крови (фосфо- и галактолипидов) у детей с транзиторной лактазной недостаточностью позволило выявить, что комбинированная потеря углеводов и липидов сопровождается изменениями в спектре жирных кислот фосфолипидов. У детей с лактазной недостаточностью отмечается статистически значимое снижение эссенциальных полиненасыщенных жирных кислот семейств со-3 и со-6 и повышение уровня неэссенци-альных жирных кислот семейства со-9 в структуре фосфолипидов сыворотки крови. Кроме того, обнаружено, что у младенцев с лактазной недостаточностью в течение первых месяцев жизни сывороточная концентрация такого гликолипида как - моногалактазилдиглицерид остается статистически значимо более низкой по сравнению с детьми без лактазной недостаточности.

Обнаружено, что нормализация концентрации галактолипидов в сыворотке крови у недоношенных детей наступает позднее по сравнению с доношенными, причем у младенцев с лактазной недостаточностью низкая концентрация моногалактазилдиглицерида сохраняется, вплоть до 6 месяцев жизни.

Обнаружена взаимосвязь между качественными изменениями содержания в сыворотке крови сложно организованных липидов и интенсивностью процессов миелинизации в головном мозге детей первого года жизни. Во всех случаях эти изменения сопровождались транзиторными нарушениями мышечно-постурального тонуса и обусловленной этим задержкой темпов двигательного развития на первом году жизни.

Установлена взаимосвязь между задержкой созревания биоэлектрической активности головного мозга, темпами нормализации мышечно-постурального тонуса и динамикой сывороточной концентрации основного белка миелина (ОБМ). У детей с лактазной недостаточностью, сопровождающейся комбинированными нарушениями расщепления и всасывания углеводов и липидов в кишечнике в течение первых 6 месяцев жизни отмечалась задержка темпов созревания биоэлектрической активности головного мозга, и, в то же время, регистрировалась сывороточная концентрация ОБМ, превышающая нормальные показатели для здоровых доношенных детей первого года жизни, что является косвенным доказательством несовершенной миелинизации.

Практическая значимость работы. Показано, что задержка нормализации мышечно-постурального тонуса и, обусловленное этим отставание в темпах двигательного развития на первом году жизни, могут быть связаны не только с перинатальным поражением головного мозга, но и с алиментарными причинами. Продемонстрировано, что своевременная диагностика лактазной недостаточности и соответствующая коррекция данного состояния, позволит избежать диагностических ошибок и необоснованного назначения нейро-тропных препаратов. Новорожденные и младенцы первых месяцев жизни с нарушениями пищеварения должны наблюдаться как «дети высокого риска» по формированию задержки темпов психомоторного развития.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, изложена на 172 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам собственных наблюдений, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения с описанием качественного состава смесей и списка литературы. Работа иллюстрирована 21 таблицей, 24 диаграммами и 7 графиками. Библиография включает 93 источника отечественной и 81 - зарубежной литературы.

ВЫВОДЫ

1. У детей с лактазной недостаточностью изменение качественного состава поступающих с пищей углеводов и липидов значимым образом не сказывается на темпах их физического развития.

2. У детей с лактазной недостаточностью отмечается стеаторея со статистически значимым повышением экскреции липидов за счет всех фракций, с преимущественным преобладанием неэстерифицированных жирных кислот.

3. Нормализация содержания углеводов в кале у детей с лактазной недостаточностью сопровождается снижением экскреции липидов.

4. Комбинированная потеря углеводов и липидов с калом у детей с лак-тазной недостаточностью вызывает качественные изменения липидной фракции в спектре жирных кислот фосфолипидов сыворотки крови, характеризующиеся низким уровнем полиненасыщенных жирных кислот семейств со-3 и со-6 и преобладанием неэссенциальных жирных кислот семейства со-9.

5. Нормализация содержания галактолипидов в крови у недоношенных детей наступает позднее по сравнению с доношенными, причем у детей с лактазной недостаточностью низкие сывороточные концентрации монога-лактазилдиглицерида сохраняются вплоть до 6 месяцев жизни.

6. Транзиторные нарушения мышечно-постурального тонуса и обусловленная этим задержка темпов двигательного развития сохраняются у детей с изменением блока липидной фракции в крови в течение первых 6 месяцев жизни.

7. Стойкое повышение сывороточной концентрации основного белка миелина в течение первых 6 месяцев жизни у детей с лактазной недостаточностью косвенно свидетельствует о задержке темпов миелинизации ЦНС.

8. По данным ЭЭГ — исследования у детей с лактазной недостаточностью отмечается задержка темпов созревания биоэлектрической активности головного мозга в течение первых 6 месяцев жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Новорожденные и младенцы первых месяцев жизни с нарушениями пищеварения должны быть детально обследованы для выяснения причин данного состояния и наблюдаться, как «дети высокого риска» по формированию задержки темпов нервно-психического развития.

2. Обследование детей первых месяцев жизни с нарушениями пищеварения должно включать исследование содержания углеводов и, по возможности, липидов в кале.

3. При длительно сохраняющихся или трудно корригируемых признаках нарушенного пищеварения целесообразно проводить исследование жирно-кислотного состава, а так же фосфолипидов и гликолипидов сыворотки крови.

4. При проведении коррекции питания, у детей находящихся на искусственном вскармливании, необходимо использовать питательные смеси, обогащенные эссенциальными полиненасыщенными длинноцепочечными жирными кислотами.

5. У детей, имеющих транзиторные нарушения питания, показана оценка мышечно-постурального тонуса с использованием шкалы «INFANIB».

6. У детей, имеющих транзиторные нарушения питания, показана оценка психомоторного развития с использованием шкалы «Bayley».