Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Лактационная функция у женщин, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде

I г

На правах рукописи

Арсланбекова Амина Абдулсалимовна

ЛАКТАЦИОННАЯ ФУНКЦИЯ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ КРОВОТЕЧЕНИЕ В РАННЕМ ПОСЛЕРОДОМ ПЕРИОДЕ

14.00.01 Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград - 2002

Работа выполнена в Дагестанской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РД, член Корр. Дагестанской Национальной академии, доктор медицинских наук, профессор Т.Х-М.Хашаева

Научный консультант:

Доктор медицинских наук, профессор Н.С-М.Омаров

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Н.А.Жаркин Доктор медицинских наук, профессор А.П.Кирющенков.

Ведущая организация:

Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии.

Защита диссертации состоится »А/ & р й" 2002 г. в 43 часов на заседании Специализированного Совета (К.208.008.01) Волгоградской медицинской академии по адресу: 400066, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградской медицинской академии.

Автореферат разослан « » <р€ АР Я/)Я 2002 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета доктор медицинских наук,

профессор А.А.Полянцев

)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Изменение социально - экономических условий жизни неблагоприятно сказалось на здоровье населения России, в том числе и женщин детородного возраста. Это существенно отразилось на демографической ситуации, поэтому вопросы охраны материнства я детства остаются важнейшей государственной задачей современной медицины.

Становление здоровья человека начинается в утробе матери и продолжается в процессе грудного вскармливания младенцев. Поэтому в ВОЗ и ЮНИСЕФ, в 1989 и 1990 гг были приняты декларации по защите, пропаганде и поддержке грудного вскармливания. По мнению этих международных организаций, обеспечение возможности естественного вскармливания младенцев должно относиться к приоритетам первого порядка национальных систем здравоохранения стран мира.

В последние два десятилетия достигнуты большие успехи в понимании уникальных особенностей грудного человеческого молока. Особое внимание отечественных и зарубежных исследований уделялось изучению влияния материнского молока на здоровье ребенка, и в настоящее время достоверно установлены положительные воздействия, которые дает вскармливание материнским молоком. Установлено снижение частоты инфекционных заболеваний за счет повышения иммунного статуса, доказано неоценимое влияние на соматическое и психическое развитие ребенка (И^ап V/. I, СЫеп В. С., 1993 г.).

Значительное уменьшение частоты и продолжительности естественного вскармливания нередко обусловлено нарушением лактационной функции, что возникает на фоне различных экстрагенитачьных заболеваний и патологических процессов, осложняющих течение беременности, родов и послеродового периода. (Абусуева 3. А., 1999 г.; АллахкулпеваС. 3., 1998 г.; Омаров Н. С.-М., 1999 г.). Однако, вопрос о влиянии акушерских кровотечений в раннем послеродовом периоде на лактационную функцию не нашел освещения в отечественной и зарубежной литературе.

Современное акушерство располагает достаточным арсеналом средств профилактики и лечения кровотечений во время и после родов. Однако, в связи с ухудшением экологической ситуации и качества жизни, снижением индекса здоровья, увеличилось число женщин, входящих в группу риска развития кровотечения.

Частота акушерских кровотечений, по данным разных авторов, колеблется в широких пределах от 2,7-2,9% до 10-11% (Айламазян Э. К., 1997 г.; Серов В. Н., 1997 г.). Эти исследователи отмечают, что за последние годы

значительно возрос удельный вес массивных акушерских кровотечений. Известно, что наиболее частой причиной кровотечений в раннем послеродовом периоде является гипотония матки. По мнению В.В Абрамченко (1996 г.), у всех рожениц имеется риск возникновения кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Интенсивное развитие перинатологии в последние десятилетия позволило установить, что причины, вызывающие акушерские кровотечения, способствуют и отрицательному воздействию на состояние плода и новорожденного. Поэтому, для детей, матери которых перенесли кровотечение, особую значимость приобретает полноценное вскармливание, обеспечить которое может только достаточное количество и адекватная композиция грудного молока. Именно материнское молоко, полученное при сосании, наилучшим образом обеспечивает адаптацию новорожденных к условиям внеутробного существования.

Исходя из изложенного, очевидна вся серьезность проблемы гипогалактии, развивающейся вследствие патологической кровопотери в раннем послеродовом периоде. Как указывалось, в доступной литературе мы не встретили исследований, посвященных оценке влияния кровотечений в послеродовом периоде на характер лактационной функции и определению зависимости между величиной кровопотери и характером лактации. Кроме того, отсутствуют сведения о биохимическом и минеральном составе молока, содержании в нем микроэлементов, витаминов и лизоцима у родильниц после кровотечения. Не изучалось влияние заместительной инфузионной терапии при кровопотере на характер лактационной функции.

Вместе с тем, изучение расстройств лактации и композиции молока у родильниц, перенесших кровотечение, позволяющее разработать меры профилактики и лечения гипогалактии, а также оптимизировать состав молока у женщин с патологической кровопотерей, несомненно, будет способствовать повышению здоровья новорожденных.

Цель работы

Изучение лактационной функции у родильниц, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде, разработка методов профилактики и терапии ее нарушений.

Задачи исследования:

1. Провести клиническую оценку лактации у родильниц, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде, выявить частоту и степень выраженности ее нарушений и ее связь с объемом кровопотери.

2. Изучить взаимосвязь между характером лактационной функции и особенностями биохимического состава молока у родильниц в зависимости

от величины кровопотери.

3. Установить зависимость между качеством и объемом заместительной инфузионной терапии и количественной и качественной характеристиками женского молока.

4. Оценить значимость времени первого прикладывания к груди в послеродовом периоде на количество и состав молока у родильниц с патологической кровопотерей

5. На основании полученных данных разработать патогенетически обоснованный метод лечения и профилактики гипогалактии у родильниц, перенесших кровотечение.

Научная новизна исследования

Проведенное исследование позволило впервые изучить особенности лактационной функции у родильниц, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде. Выявлено, что с увеличением объема кровопотери прогрессирует степень нарушения лактации. Вместе с тем, показано, что при сопоставимых объемах кровопотери, более позднее прикладывание младенца к груди повышает риск возникновения гипогалактии.

Изучение макро- и микроэлементного состава молока, содержания в нем витаминов и лизоцима показало, что кровотечение в раннем послеродовом периоде негативно влияет не только на количество секретируемого молока, но и способствует нарушению его композиции, что приводит к снижению энергетической емкости молока. Установлено, что своевременно проведенная в адекватном объеме инфузионная терапия, оказывает благоприятное влияние на секрецию пролактина и улучшает качественный состав грудного молока.

Доказано, что основным фактором, способствующим; нарушению лактации у женщин с кровотечением в раннем послеродовом периоде, является снижение выработки пролактина, возникающее на фоне гемодинамических сдвигов, вследствие чего уменьшается количество молока. Исходя из результатов собственных наблюдений, для коррекции лактационной функции у родильниц, перенесших гипотоническое кровотечение, предложены и патогенетически обоснованы необходимость проведения адекватной и своевременной инфузионной терапии, применения метоклопрамида, витаминного препарата «Фито-сплата» и чайного бальзама.

Практическая ценность работы

В результате проведенного исследования установлены основные факторы риска развития гипогалактии у родильниц, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде. Определены группы

"высокого риска" развития нарушений лактационной функции. Предложены рекомендации но патогенетическому лечению и профилактике расстройств лактации у данного контингента женщин. Разработана схема комплексной терапии, включающей адекватную инфузионную терапию, метоклопрамид, препарат растительного происхождения (чайный бальзам) и витаминный комплекс «Фито-сплат», для нормализации лактационной функции у родильниц с патологической кровопотерей.

Внедрение результатов исследования в практику здравоохранения

Результаты проведенных исследований и основанные на них рекомендации внедрены в практическую работу родильных домов №1,2 города Махачкалы.

По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

Апробация работы

Обсуждение диссертации состоялось на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии лечебного факультета и факультета последипломного обучения (ФПО) Дагестанской медицинской академии 3.10.01т:

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основным фактором формирования гипогалактин у родильниц, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде, является снижение продукции пролактина и уменьшение его содержания в крови.

2. Качество молока родильниц, имевших патологическую кровопотерю в раннем послеродовом периоде, ухудшается за счет дефицита в нем витаминов, изменения минерального и микроэлементного состава, уменьшения содержания основных питательных субстратов: белков, жиров и углеводов.

3. С увеличением объема кровоиотери нарушения лактационной функции усугубляются.

4. Проведение полноценной заместительной инфузионной терапии значительно улучшают лактацию у данного контингента женщин.

5. Позднее прикладывание (более 2 суток) младенца к груди увеличивает риск возникновения пшогалактии.

6. Применение комбинации препаратов метоклопрамида, «Фито-сплата» и чайного бальзама с травами чабреца (Herba Serpulli) и тысячелистника (Achillea Millefolium), в комплексе с адекватной инфузионной терапией увеличивает секрецию молока и улучшает его композицию.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа изложена на 137 страницах машинописного текста, содержит 37 таблиц. Указатель литературы содержит 226 источников (126 отечественных и 100 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 127 женщин, в возрасте от 19 до 39 лет, перенесших гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде.

В зависимости от величины кровоиотери родильницы были разделены на 3 клинические группы.

I группа - 51 женщина с величиной кровоиотери 0,5-0,7% массы тела (444,61±6,45мл).

II группа - 49 родильниц, имевших кровопотерю 0,71 -1,2% массы тела (707,14+16,64мл).

III группа - 27 женщин с массивной кровопотерей - свыше 1,2% массы тела (1278+88,48мл).

В состав I и II группы не вошли женщины с соматической и акушерской патологией. Все родильницы этих групп были родоразрешены через естественные родовые пути. Данный выбор женщин был необходим для исключения других факторов, оказывающих угнетающее действие на лактационную функцию.

Однако выбор женщин III группы не удалось сделать рафинированным, так как массивная кровопотеря у здоровых родильниц- явление редкое. В этой группе наблюдались женщины с различной соматической патологией, тяжелым гестозом, ожирением II - III степени, а также родоразрешенные путем операции кесарева сечения.

Контрольную группу составили 30 здоровых родильниц, родоразрешенных через естественные родовые пути с физиологической кровопотерей в раннем послеродовом периоде.

В отдельную группу вошли 30 родильниц, перенесших гипотоническое кровотечение объемом более 0,7% массы тела, которым было проведено профилактическое лечение прогнозируемой гипогалактии.

Для изучения состояния лактационной функции после перенесенного кровотечения в раннем послеродовом периоде проводилась систематическая регистрация суточного количества грудного молока.

Количество молока вычислялось как сумма разностей веса ребенка до и после кормления за все суточные прикладывания, а также количества молока, сцеженного из обеих молочных желез за сутки. При количественной оценке уровня лактации учитывалась масса отделяемого из кишечника новорожденного, а также вес мокрых пеленок. Определение объема отделяемого молока проводилось на 2,4 и 6 сутки послеродового периода, благодаря чему наиболее достоверно изучалось становление лактации родильниц.

Для более полной характеристики функционально — качественного состояния лактации нами были проведены исследования биохимического состава молока.

Качественный состав молока оценивался путем проведения исследований содержания в нем жиров, белков и углеводов, витаминов В, (тиамина), В2 (рибофлавина), В[2 (цианкобаламина), С (аскорбиновой кислоты), А (ретинола), а также лизоцима. Помимо перечисленного изучался минеральный состав грудного молока: макроэлементы - натрий, калий, кальций и магний; и микроэлементы - железо, цинк, медь, марганец, никель, кобальт, литий.

Содержание белка в молоке определялось по стандартной общепринятой рефрактометрической методике Lovvry с предварительной минерализацией молока по методике, предложенной Къелдаль.

Для определения суммарного содержания углеводов в отделяемом молочных желез использовали метод титрования.

Содержание липидов в секрете грудных желез определялось по методике гидролиза жиров концентрированной серной кислотой.

Содержание микроэлементов в грудном молоке проводилось методом атомно-абсорбционной спектроскопии на спектрофотометре Hitachi -208 (Япония). Концентрация электролитов (натрий, калий, кальций) определялась при помощи пламенной фотометрии на фотометре «Флядо-4» (Германия).

Концентрация в молоке витаминов В, и В2 (тиамин и рибофлавин) определялась флюорометрнческим методом в модификации Е.М. Степановой. Содержание витамина В12 (цианкобаламин) оценивалось микробиологическим методом в соответствии с рекомендациями A.A. Кругловой.

Содержание витамина А (ретинол) определялось калориметрическим методом по рекомендации П. Григорьевой (1984 г.) в модификации Чокыриной Л.Ф. (1988 г.). Исследование проводилось в присутствии треххлористой сурьмы.

Концентрация витамина С (аскорбиновая кислота) исследовалась

методом титрования в кислой среде 0,001 Н раствором 2-6 -дихлорфенолипднфенола без предварительного осаждения белка в модификации Н.В. Барабанщикова (1978 г.).

Содержание лизоцима в отделяемом грудных желез изучалось при помощи турбидиметрической методики его определения в биологических средах К.А. Каграмановой (1966г.) с учетом модификации И.В. Павловой и соавт. для грудного женского молока.

Концентрация пролактина в плазме крови определялась радиоиммунным методом с использованием стандартных наборов реактивов РИА производства «Иммунотех» (Чехия) с радиоактивной меткой I'25 на анализаторе «Гамма 800», «Наркотест». Для этого кровь брали из локтевой вены утром, за час до кормления на 2 и 6 сутки послеродового периода.

Исследование состояния центральной гемодинамики включало в себя измерение объема циркулирующей крови (ОЦК) и проводилось на 1 и 4 сутки пуэрперия. Для вычисления ОЦК использовался традиционный метод разведения красителя, который технически несложен и безопасен. Учитывая полную безвредность для организма, в качестве индикатора нами был использован синий Эванса (Т-1824) с пиком абсорбции в области 620нм. Оптическая плотность плазмы с красителем после его разведения определялась при помощи фотоэлектрокалориметра ФЭК-56 (Россия).

Величина ОЦП рассчитывалась как отношение количества введенного красителя (в миллиграммах) к его концентрации в крови после полного перемешивания (в миллиграммах на литр). Объем циркулирующей крови (ОЦК) вычисляли по следующей формуле:

оцк^ЦПхШ

100 - (Гтк х 0,96)

где ОЦП- объем циркулирующей плазмы

Гтк - венозный гематокрит.

Величина венозного гематокрита определялась центрифугированием крови в гепаризированных капиллярах.

Значение ОЦК пересчитывалось на массу тела.

Для оценки возможности влияния медикаментозной коррекции выявленных расстройств лактации у женщин, перенесших гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде, были сформированы две группы больных. Первую группу составили 20 женщин с объемом кровопотери 0,71-1,2% массы тела (II группа), которые в послеродовом периоде получили полноценную инфузионную терапию с целью

восполнения ОЦК. Вторую группу образовали 30 женщин с аналогичным объемом кровопотери, которым помимо инфузионной терапии назначили метоклопрамид (церукал) по 10 мг 3 раза в сутки, «Фито-сгшат» (ви гаминно-минеральный комплекс, обладающий широким спектром биологической активности) по 0,3 г 3 раза в день. Помимо указанных препаратов в комплекс лечебных мероприятий был включен прием чайного бальзама, являющегося традиционным средством борьбы с гипогалактией, используемым в народной медицине. В состав бальзама входят сухие травы чабреца (Herba Serpulli) и тысячелистника(Ас1н11еа Millefilium), а также черный чаи в соотношении 1:1:1.

Статистическую обработку исследования проводили на компьютере. Была разработана специальная программа на языке FoxPro для создания и обработки базы данных на обследуемых больных.

Вычисляли среднее арифметическое значение (М) и стандартную ошибку средней (т).

Для общей оценки достоверности отличий между изучаемыми группами использовался дисперсионный анализ, с помощью которого проверяли гипотезу о равенстве средних в основной и контрольной группах (по значению Фишера (F)).

Для оценки достоверности различий между долями вычислялся критерий Стыодента с использованием преобразования Фишера и учетом поправки на непрерывность к сравнительным долям.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследование лактационной функции здоровых родильниц, проведенное в нашей клинике в 1996-1998 гг. (Омаров Н. С.-М., 1996; Аллахкулиева С. 3., 1998), позволило установить, что нарушение лактации у женщин с нормальным течением гестации и родов наблюдается у 21,2%. При этом наиболее часто имеет место I и II степени гипогалактии.

Анализ особенностей лактационной функции после пронесенного кровотечения в раннем послеродовом периоде был проведен у 127 женщин.

Как показали исследования, частота и степень выраженности нарушений лактационной функции коррелируют с объемом кровопотери. ВI группе гипогалактия развивалась у 19 женщин, что составляет 37,3% и наблюдалась преимущественно в виде I степени -23,5%, реже II -11,8% и III степеней тяжести - 2%. Во II группе нарушения лактации наблюдались у 33 человек (67,3%), и они носили более глубокий характер: I степени-24,5%, II степени-26,5%, III степени - 16,3%. Наиболее выраженные изменения лактации, вплоть до агалактии имели место в III группе. Всего таких

пациенток выявлено 24 (88,9%), среди них- гипогалактия1 степени имела местоу 14,8%,IIстепени-29,6%, III степени-37,1%,агалактия — 7,4%.

При анализе динамики становления лактации в наблюдаемых группах установлено, что этот процесс зависит от объема послеродовой кровопотери. Так, у родильниц I группы количество отделяемого молока, определяемого на 2, 4 и 6 сутки пуэрперия, существенно не отличается от контрольных значений (Таблица 1).

Однако, с нарастанием объема кровопотери картина менялась. Наиболее выраженные отличия темпов становления лактации наблюдались у родильниц с массивной кровопотерей. Объемные показатели секрета грудных желез у них оказалась на 32-40% ниже, чем у женщин контрольной группы.

Для выяснения генеза гипогалактии у родильниц исследовалась концентрация пролакгпна.

Таблица 1

Динамика объема молока у родильниц групп наблюдения

Изуч. показ. Сроки I группа п=51 II группа п=49 III группа п=27 Контроль п=30

Объем (мл) 2 сутки 221,5+21,6 182,7+13,1®* 134,7+12,6®** 230,3+20,8

4 сутки 58,2+22,1* 296,5+19,8®*" 226,1+19,9®*** 370,7+23,4

6 сутки 591,3+19,7& 539,2+18,0®'& 437,4+18,7®*" 600,9+25,3

Где * - отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с I группой; # - отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с II группой; @ - отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; & - отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем.

Концентрация пролактина у здоровых родильниц при исследовании на 2 сутки была равна 180,1+5,67 нг/мл, на 6 сутки-214,35+4,78 нг/мл. В отличие от них у женщин с патологической кровопотерей содержание пролактина на протяжении всего периода наблюдения было низким.

Установлено, что концентрация пролактина в крови зависит от объема кровопотери. При кровопотери 0,5-0,7% массы тела содержание гормона снижается на 16%(2 сутки-150,88+5,39 нг/мл; 6сутки-179,53+6,08 нг/мл (р<0,05)), по сравнению с контрольной группой, в то время как во II и III группах наблюдаются более выраженные изменения концентрации пролактина: на 27 и 45% соответственно (II группа -130,74+5,74 и 154,39+5,49 нг/мл, III группа-98,55+7,59 и 115,1±8,37 нг/мл (р<0,05)).

Полученные нами результаты совпадают с исследованиями Синимяэ

X. В. (1999 г.), которая отмечала высокую концентрацию пролактина в крови женщин с физиологическим течением беременности и родов (на 5 день пуэрперия - 218,65+12,08 нг/мл). У родильниц с высоким риском осложненного течения послеродового периода отмечалось низкое среднее содержание пролактина и в последующем развивалась неполноценная лактация.

Снижение концентрации пролактина в сыворотке крови приводит к уменьшению его содержания в молоке. О существовании положительной корреляции пролактина в секрете молочных желез и характера лактации сообщает в своей работе Б, Сох(1996 г.).

Как показали наши наблюдения, при кровопотере 0,5-0,7% массы тела включаются механизмы компенсации — мобилизуется кровь из депо и возникает аутогемодилюция, что подтверждается исследованиями ОЦК и гемодинамических показателей. Этим объясняется тот факт, что у женщин с подобным объемом кровопотери изменения лактационной функции незначительны. Вместе с тем, имеются и другие мощные компенсаторные механизмы: повышение тонуса симпатической нервной системы, увеличение выброса катехоламинов, альдостерона, АКТГ, антидиуретического гормона, глюкокортикостероидов, активация ренингипертензивной системы. Сдвиг моноаминергического баланса в сторону преобладания катехоламинов в развитии недостаточности лактации отмечали в своих исследованиях Довлетсахатова Г.Р.(1990 г.) и Мовсум-Заде Ф. А.ссоавт(1990г.).

В комплекс защитно-приспособительных реакций организма в ответ на кровопотерю входит и вазоконстрикция. Это приводит к тому, что в портальной системе гипофиза возникают расстройства микроциркуляцни. Наиболее чувствительными элементами передней доли гипофиза являются гиперплазированные во время беременности лактотрофы, вследствие чего возникает гипопролактинемия. Развитие гипопролактинемии у родильниц с массивной кровопотерей наблюдала в своих исследованиях Мясникова Г.П. (1988 г.)

Кроме того, кровопотеря является мощным стрессогенным фактором, вызывает кортиколизацию всех висцеральных функций, повышение тонуса дофаминергического и ослабление серотонинергического звена гипоталамической регуляции лактотропной функции гипофиза, что также влечет за собой снижение секреции пролактина (Мовсум-Заде Ф. А., 1990 г.; РагимоваШ. А., 1991 г.; ТуребаеваЖ. А., 1996 г.).

Нарушения лактационной функции в наших наблюдениях носили не только количественный, но и качественный характер. Прежде всего это

касалось содержания в молоке основных питательных веществ: белков, жиров и углеводов. Изучение этих параметров женского молока установило, что у родильниц I группы они соответствовали показателям контроля (Таблица 2).

Таблица 2

Содержание пищевых ингредиентов в зрелом молоке у родильниц с различной величиной кровонотери

Изучаемые показатели Сроки I группа п=51 II группа п=49 Ш группа п=27 Контроль п=30

Жиры (г/л) 7 сутки 34,2±0,7 31,2±0,5 28,8+0,7'"* 35,7+0,6

Углеводы (г/л) 7 сутки 72,8±2.6 69,4+2, 62,3±1,9^'" 74,5+2,7

Белки (г/л) 7 сутки 19,5+1,7 17,1+1,4 15,5+ 1,4" 20,4+2,1

Калории (ккал/л) 7 сутки 719,4±2i;2 665,9+24,5® 606,2+23,4®'* 744,9+24,3

Где * - отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с I группой; # - отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с II группой; @ - отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

С увеличением объема кровопотери ухудшается питательная ценность грудного молока. У пациенток с кровопотерей 0,71-1,2% массы тела установлены достоверные отличия, по сравнению с контролем, в отношении содержания углеводов, а при кровопотере более 1,2% массы тела - в отношении и белков, и жиров и углеводов.

Аналогичные изменения наблюдаются и в содержании в молоке минеральных веществ, микроэлементов, витаминов и лизоцима (Таблица 3). Так, у родильниц I группы отсутствуют сколько-нибудь значимые изменения композиции молока.

Во II группе наблюдается повышенное содержание натрия (р<0,001), содержание других минеральных компонентов (калия, магния, кальция) несколько ниже контрольных значений, однако отличия не носили достоверного характера. Наблюдалось достоверное снижение концентрации только марганца, содержание остальных микроэлементов существенно не отличалось от соответствующих показателей контрольной группы. Содержание витаминов в этой группе существенно не отличалось от контрольных значений.

В III группе содержание всех макроэлементов отличалось от аналогичных показателей не только контрольной, но и I, и II групп. Концентрация натрия в молоке женщин с массивной кровопотерей оказалась

достоверно выше, в то время как концентрация калия снижена. Повышение содержания натрия в молоке является одним из прогностических признаков развивающейся недостаточности секреции молока (Morton J. А., 1994 г.; Омаров Н.С.-М., 1999 г.).

Таблица 3

Содержание макро- и микроэлементов в молоке различных групп

родилышц

Элементы г/л I группа п=51 II группа п=49 III группа п=27 Контроль п=30

Натрий 0,321 ±0,025 0,373+0,023® 0,462+0,028®** 0,291+0,014

Калий 0,624±0,022 0,585+0,017 0,511+0,013®'* 0,650+0,042

Кальций 0,317±0,013 0,280+0,011 0,243+0,14®' 0,330+0,019

Магний 0,027±0,004 0,021+0,006 0,098+0,007®'* 0,031+0,005

Железо 0,528±0,042 0,523+0,034 0,517+0,036 0,530+0,080

Медь 0,447±0,038 0,425+0,048 0,331+0,035®** 0,458+0,055

Цинк 3,726±0,053 3,641+0,055 3,604+0,065 3,780+0,12

Марганец 0,025±0,003 0,020+0,002®' 0,015+0,002®** 0,026+0,003

Кобальт 0,008±0,001 0,007+0,001 0,004+0,001®' 0,008+0,001

Никель 0,009+0,002 0,011+0,001 0,017+0,002®* 0,008+0,001

Литий 0,029+0,003 0,027+0,001 0,020+0,001®' 0,030+0,003

Где * - отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с 1 группой; # -отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с II группой; @ - отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Выявлена отрицательная коррелятивная связь между содержанием кальция и магния в молоке женщин, которая четко прослеживается у пациенток III группы. Достоверному снижению содержания кальция -0,243+0,14 (р<0,05) сопутствует достоверное повышение содержания магния - 0,098±0,07 (р<0,05), концентрация которого втрое превышает таковую в группе здоровых женщин. Увеличение содержания магния является следствием магнезиальной терапии, которая проводилась женщинам с гестозом, входившим в состав III группы. Лишь содержание железа и цинка

соответствовало показателям контрольной группы. Концентрация же таких микроэлементов как медь и марганец была ниже в этой группе по сравнению со всеми остальными группами родильниц. Кроме того, низким оказалось содержание кобальта и лития по сравнению с контрольной и I группами. Содержание никеля при этом оказалось достоверно высоким. Наряду с этим, в III группе наблюдается достоверное снижение содержания витаминов В,, В2, В,2, А и С на 31-44%, по сравнению с контролем, и лизоцима (77,3+13 у. е.).

Из изложенного выше следует, что степень нарушений лактации положительно коррелирует с величиной кровопотери.

Для изучения влияния заместительной инфузионной терапии на характер лактационной функции родильницы с объемом кровопотери 0,711,2% массы тела были разделены на две подгруппы. В 1 подгруппу вошли 29 родильниц, которым инфузионная терапия проводилась в недостаточном объеме. Вторую подгруппу составили 20 родильниц, получивших своевременное и адекватное возмещение ОЦК. Заместительная инфузиошгая терапия осуществлялась в 1 подгруппе введением коллоидных и кристаллоидных растворов. Во второй подгруппе в план волемической коррекции помимо коллоидных и кристаллоидных растворов были включены кровь и ее компоненты (плазма, эритроцитная масса и т.д.) в различных сочетаниях и соотношениях.

Заместительная инфузионная терапия кровопотери благоприятно влияет на гемодинамику. Соответственно, у родильниц, получивших достаточную волемическую коррекцию, нарушения микроциркуляции гипофиза гораздо менее выражены, поэтому секреция пролактина у женщин 2 подгруппы (на2 сутки-137,31+9,51 нг/мл, на 6 сутки-168,49+4,53 нг/мл) достоверно выше, чем у пациенток, которым не проводилась адекватная инфузионная терапия (на 2 сутки -117,14+5,61 нг/мл, на 6 сутки -140,21+4,26 нг/мл). Полученные нами результаты согласуются с данными Сабурова Х.С. (1987 г.), который отмечал увеличение стертых форм гииопитуатаризма у родильниц после массивной кровопотери благодаря прогрессу в развитии заместительной терапии кровопотери.

Эффект инфузионной терапии состоял и в том, что у пациенток 2 подгруппы значения объема молока, содержание в нем основных питательных веществ - протеинов, липндов и углеводов, а также витаминов, лизоцима, макро- и микроэлементов существенно не отличалось от соответствующих контрольных значений. У родильниц 1 подгруппы наблюдались выраженные изменения в темпах становления лактационной функции, достоверное снижение содержания белков (16,3+1,5 г/л), жиров

(30,1+0,5 г/л) и углеводов (67,2+1,2 г/л), а потому и калорийности (642,7+22,6 ккал/л) молока по сравнению с контрольной группой. Вместе с тем, у этого контингента наблюдалось и снижение концентрации витаминов Вр В2, В12 и С, по сравнению с контрольными значениями (Таблица 4). Так же низким оказалось содержания в молоке кальция (0,268+0,011 г/л), марганца (0,016+0,003 мг/л), кобальта (0,006+0,001 мг/л) и лития (0,025±0,003 мг/л). В отличие от них концентрация натрия (0,412+0,021 г/л) и никеля (0,013+0,002 мг/л) была достоверно выше физиологических значений. Кроме того, наблюдается достоверное снижение содержания лизоцима - фактора неспецифической противоинфекционной защиты. Способность к образованию лизоцима появляется у детей только к 6-10 месяцам жизни, поэтому снижение его содержания способствует развитию инфекционных заболеваний у новорожденного.

Таблица 4

Витаминный состав и содержание лизоцима в молоке у женщин в зависимости от инфузионной терапии

Ингредиенты 1 подкупна п=29 2 подгруппа п=20 Контроль п=30

В| (мг/экв) 0,019+0,002®' 0,023+0,003® 0,026±0,003

В2 (мг/экв) 0,023+0,003^"' 0,027+0,003 0,029+0,004

В [2 (мг/экв) 0,017+0,003®* 0,019+0,003 0,020+0,003

Л (мг/экв) 0,021 ±0,005 0,024+0,004 0,025+0,005

С (мг/экв) 2,5+0,5® 3,0+0,4 3,2+0,4

Лизоцим (у.е.) 89,3+14® 99,5+12 103,6+14

Где * - отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с 2 подгруппой; @ -отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой.

Гипогалактия у родильниц с полноценным возмещением ОЦК развилась у 10 (50%) женщин, а в группе родильниц без достаточной заместительной терапии у 23 (79,3%). Причем в 1 подгруппе преимущественно наблюдалась гипогалактия II степени - 3 7,9%, в то время как во 2 подгруппе -1 степени -35%.

Таким образом, проведенное сравнение выявило резкие отличия лактационной функции между группами. Установлено, что инфузионная терапия оказывает положительное влияние не только на секрецию молока, но и на его состав.

С целью выяснения влияния сроков первого прикладывания к груди на процесс становления и поддержания лактации, родильниц с объемом

кровопотери 0,5-0,7% массы тела разделили на две подгруппы. В первую вошли 30 родильниц, у которых первое прикладывание к груди состоялось в течение первых двух суток пуэрперия. Вторую подгруппу составила 21 женщина с отсроченным временем первого прикладывания к груди (на 4,3+0,6 сутки послеродового периода).

Проведенные нами исследования продемонстрировали отличия в характере лактационной функции в зависимости от сроков первого прикладывания к груди.

Так, при изучении содержания пролактина в сыворотке крови у женщин двух изучаемых подгрупп (Таблица 5) оказалось, что исходные уровни гормона в 1 подгруппе и группе контроля существенным образом не отличаются друг от друга.

Таблица 5

Содержание пролактина в сыворотке крови у женщин с различными

сроками первого прикладывания ребенка к груди

Изучаемые показатели Сроки 1 подгруппа п=30 2 подгруппа п=21 Контроль п=30

Пролактин нг/мл 2 сутки 164,92 ±7,41 138, 15 + 3,26®* 180,1 ±5,67

6 сутки 203,24 + 5,36& 162,21 ±7,04®*& 214,35 ± 4,78&

Где @ - отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; * - отличия достоверны (р<0,05) но сравнению с 1 подгруппой; &- отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с исходным уровнем.

К 6 суткам послеродового периода наблюдается нарастание концентрации пролактина в обеих подгруппах, однако, содержание его остается во второй подгруппе достоверно ниже, чем в группе контроля.

Мы полагаем, что это объясняется тем, что в первые сутки послеродового периода у родильниц с поздним прикладыванием к груди отсутствует такой важный фактор стимуляции лактации, как сосание. Процесс сосания регулирует маммарную функцию двумя основными путями: вызывает освобождение пролактина, что связано с активацией серотонинергических нейронов гипоталамуса и увеличивает выброс в кровь окситоцина. Несвоевременное или слабое включение рефлекса, состоящее из стимуляции сосанием, приводит к усилению дофаминергической активности гипоталамуса и быстрому снижению секреции пролактина, поэтому у родильниц 2 подгруппы на 6 сутки пуэрперия отмечалось достоверное снижение концентрации в сыворотке крови пролактина.

При изучении динамики количества отделяемого секрета молочных

желез у женщин с различными сроками первого прикладывания к груди оказалось, что в 1 подгруппе уровень лактации и ее динамика на протяжении всего периода наблюдения соответствовали таковым в контрольной группе. Во 2 подгруппе отличия в секреции молока наблюдаются с 4 суток послеродового периода, когда суточный объем становится достоверно ниже, чем в 1 подгруппе.

Отличия между изучаемыми подгруппами наблюдались не только в отношении абсолютного количества суточного молока, но и содержания в нем питательных веществ: протеинов, липидов и углеводов (Таблица 6). В то время как у женщин 1 подгруппы содержание основных энергетических и пластических субстратов соответствовало нормативным показателям, у пациенток 2 подгруппы было зарегистрировано достоверно меньшее, по сравнению с контрольной группой, содержание жиров и углеводов (р<0,05). Что касается концентрации белка, то имеет место снижение средних значений по сравнению с контрольной и 1 группами, несмотря на отсутствие достоверных отличий.

Соответственно уменьшению содержания питательных веществ у родильниц 2 подгруппы зарегистрировано и снижение калорийности молока.

Таблица 6

Объем и биохимический состав молока у женщин с различными

сроками первого прикладывания ребенка к груди

Параметры Сроки 1 подгруппа п=30 2 подгруппа п=21 Контроль п=30

Объем (мл) 2 сутки 229,5+20,3 191,7+18,2 230,3+20,8

4 сутки 368.4+21,7* 308,5+18,3@*& 370,7+23,4&

6 сутки 600,3+23,2& 540,1±19,2®*& 600,9+25,3&

Жиры (г/л) 7 сутки 35,3+0,2 29,2+0,7®' 35,7+0,6

Углеводы (г/л) 7 сутки 74,1+2,5 69,6+2,7®' 74,5+2,7

Белки (г/л) 7 сутки 20,2+2,0 18,1+1,6 20,4+2,1

Калории (ккал/л) 7 сутки 738,8+22,4 651,6+21,8®* 744,9+24,3

Где @ - отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с контрольной группой; * - отличия достоверны (р<0,05) по сравнению с 1 подгруппой; & -отличия достоверны (р< 0,05) по сравнению с исходным уровнем

Изучение витаминного состава грудного молока у родильниц с

различными сроками первого прикладывания к груди не выявило значительных различий между изучаемыми подгруппами.

При исследовании неорганического состава секрета грудных желез у обследуемых пациенток оказалось, что при позднем прикладывании к груди в молоке увеличивается концентрация натрня (0,361+0,017 г/л), никеля (0,010+0,001 мг/л), а содержание марганца (0,021+0,002 мг/л) и цинка (3,695+0,14 мг/л) снижается.

В процессе наблюдения за родильницами установлено, что частота и степень выраженности нарушений лактации также зависят от времени первого прикладывания к груди. Если первое прикладывание к груди состоялось в течение первых двух суток пуэрперия, то частота гипогалактшш достигает 26,7% .При этом наблюдается преимущественно I степень нарушений (20%), а гипогалактия II степени наблюдается в 3 разареже (6,7%), чем у женщин 2 подгруппы. Случаев тяжелых нарушений лактации среди родильниц 1 подгруппы не наблюдалось.

У пациенток с отсроченным временем первого прикладывания к груди (2 подгруппа) частота гшюгалактии составила 52,4%. Гипогалактия I степени наблюдалась у 6 родильниц (28,6%), II степени -у 4 (19%) иу 1 родильницы (4,8%) отмечалась гипогалактия III степени. Случаев агалактии в обеих подгруппах не наблюдалось.

Наши данные согласуются с исследованиями Лбусуевой 3. А. (1999 г.), Омарова Н. С.-М. (2000 г.), которые установили, что поздние сроки первого прикладывания к груди могут приводить к нарушению лактационной функции на протяжешш достаточно длительного периода времени, вызывая стойкие нарушения питания новорожденного, требующие адекватной коррекции.

Таким образом, полученные нами данные свидетельствуют о том, что степень выраженности нарушений лактационной функции у женщин с кровотечением в раннем послеродовом периоде зависит от таких факторов, как объем послеродовой кровопотери, объем, своевременность и характер заместительной инфузионной терапии и срок первого прикладывания младенца к груди.

Нами была изучена возможность лечения и предупреждения гипогалактии у родильниц, перенесших гипотоническое кровотечение.

Исходя из результатов собственных наблюдений и литературных сведений о том, что в развитии гипогалактии ведущая роль принадлежит снижению секреции пролактина, в основе которой при кровотечениях лежат расстройства микроциркуляции, возникающие в гипофизе в ответ на кровопотерю. предложенный нами метод лечения и профилактики

гипогалактии, прежде всего, заключался в достаточном возмещении объема циркулирующей крови путем проведения заместительной инфузионной терапии. Однако даже при достаточной волемической коррекции кровопотери процент развития гипогалактии остается достаточно высоким - 50%. В связи с этим в комплексе терапевтических средств был использован метоклопрамид (церукал), известный своей способностью оказывать стимулирующее воздействие на выработку пролактина.

Для оценки влияния использования церукала наряду с заместительной инфузионной терапией на лактационную функцию была сформирована группа из 30 родильниц (1 группа) с объемом кровопотери 0,71-1,2% массы тела. Волемическая коррекция у этих женщин осуществлялась ннфузией коллоидных, кристаллоидных растворов, крови и ее компонентов в различных сочетаниях и соотношениях. Необходимо отметить, что инфузионная терапия осуществлялась своевременно и в полном объеме. Церукал (метоклопрамид) назначался с 1 суток послеродового периода по 10 мг 3 раза в день.

Одновременно с применением церукала назначалась базисная терапия, которую составляли «Фито-сплат» и чайный бальзам, состоящий из сухих трав чабреца (Herba Serpulli) и тысячелистника (Achillea Millefilium), а также черного чая в соотношении 1:1:1. Все наблюдаемые пациентки хорошо переносили назначенное лечение, ни у одной из них не наблюдалось нежелательных побочных эффектов, потребовавших прекращения терапии.

Группу сравнения (2 группа) составили 20 женщин с объемом кровопотери 0,71-1,2% массы тела, которые получили только своевременную и адекватную инфузионную терапию.

Эффективность проводимой терапии была подтверждена не только увеличением секреции молока (Таблица 7), но и повышением содержания основных его компонентов.

Мы установили, что различие в секреции молока наблюдалось уже на 2 сутки послеродового периода: объем отделяемого молока у леченных родильниц превышал соответствующие показатели в группе сравнения, что является следствием увеличения содержания пролактина.

В процессе терапии выявлено повышение концентрации пролактина в группе леченных женщин, которая достоверно превышала таковую в группе сравнения (Таблица 8).

Таблица 7

Объем и биохимический состав молока у родильниц на фоне проводимой терапии

Изучаемые Сроки 1 подгруппа 2 подгруппа Контроль

показатели п=30 п=20 п=30

Объем 2 сутки 210,4+ 19,5 205.6 ±18,3 230,3 ±20,8

(мл) 4 сутки 368,6± 20,1& 332,7 ±22,5& 370,7 ±23,4

6 сутки 605,4 ±22,8& 546,4 ±19,6®*& 600,9 ±25,3

Жиры (г/л) 7 сутки 34,0+0,5 32,9 ±0,4® 35,7± 0,6

Углеводы (г/л) 7 сугки 73,1 ±1,4 71,1 ±2,7 74,5 ±2,7

Белки (г/л) 7 сутки 19,1 ±1,5 19,0 ±1,6 20,4 ±2,1

Калории (ккал/л) 7 сутки 717 ±23,6 697,6 ±23,3 744,9 ±24,3

Где @ - отличия достоверные (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой; * - отличия достоверны (р< 0,05) по сравнению с 1 подгруппой; & -отличия достоверны (р < 0,05) по сравнению с исходным уровнем.

Таблица 8

Содержание пролактина в сыворотке крови у наблюдавшихся родильниц на

фоне леченая

Изучаемые показатели Сроки 1 группа п=30 2 группа п=20 Контроль п=30

Пролактин нг/мл 2 сутки 155,34+ 6,42® 137,31 ±5,81®* 180,71± 5,67

6 сутки 210,29±6,78& 168,49 ±7,59®*& 214,35±4,78&

Где @ - отличия достоверны (р < 0,05) по сравнению с контрольной группой; * - отличия достоверны (р < 0,05) по сравнению с 1 подгруппой; & - отличия достоверны (р < 0,05) по сравнению с исходным уровнем.

Вместе с тем, проведение комплексной терапии существенно не сказывалось на концентрации в молоке витаминов и лизоцима. Различия наблюдались лишь в отношении тиамина, содержание которого в молоке леченных пациенток соответствовало контролю (0,026+0,003 мг/экв), в отличие от родильниц группы сравнения (0,023+0,003 мг/экв).

Изучение содержания в грудном молоке минеральных веществ и микроэлементов показало, что церукал и базисная терапия не оказывают влияния на соответствующие показатели, и они соответствуют таковым в группе сравнения.

Влияние проводимой терапии особенно четко прослеживается при выявлении частоты развития нарушений лактационной функции. У родильниц на фоне медикаментозной стимуляции лактогенеза частота гипогалактии составила 20%, что почти в 2,5 раза меньше, чем в группе сравнения, где гипогалактия развивается у половины пациенток. При лечении церукалом не наблюдались случаи гипогалактии III степени и агалактии.

Полученные нами результаты совпадают с данными литературы. Применение церукала (метоклопрамида) приводит к увеличению сывороточного пролактина независимо от исходного уровня (Алиев М. Г., Рагимова Ш. А. и соавт., 1990 г.).

Таким образом, гипогалактия, развивающаяся у родильниц, перенесших гипотоническое кровотечение, имеет сложный механизм формирования. Благодаря правильному пониманию этиопатогенеза возникновения нарушений лактационной функции возможно своевременное прогнозирование, профилактика и проведение адекватного лечения гипогалактии.

Выводы

1. Гипогалактия - частое (59,84%) осложнение у родильниц, перенесших кровотечение в раннем послеродовом периоде.

2. Установлена положительная связь между объемом секретируемого молока и концентрацией пролактина в сыворотке крови, которая, в свою очередь, зависит от объема кровопотери. Чем выраженнее кровопотеря, тем более значимым оказывается снижение уровня пролактина в крови и степень гипогалактии.

3. Уменьшение абсолютного объема молока сопровождается изменением его химического состава - снижением содержания основных питательных веществ: белков, жиров, углеводов, соответственно, и калорийности молока; нарушением минерального, микроэлементного и витаминного состава; ухудшением защитных свойств молока -уменьшением концентрации лизоцима. Степень выраженности этих нарушений пропорциональна величине послеродовой кровопотери.

4. Инфузионная терапия, направленная на восполнение ОЦК и коррекцию волемических расстройств, оказывает благоприятное влияние на секрецию пролактина н, таким образом, улучшает лактационную функцию.

5. Позднее начало грудного вскармливания у родильнице повышенным объемом кровопотери усугубляет нарушения лактационной функции.

6. Комплексная терапия, проводимая женщинам с патологической

кровопотерей в послеродовом периоде и включающая полноценное восполнение ОЦК, прием метоклорамида, «Фито-сплата» и чайного бальзама способствуют снижению частоты развития нарушений лактационной функции.

Практические рекомендации

¡.Женщины, перенесшие кровотечение в раннем послеродовом периоде, должны быть отнесены к группе риска формирования гипогалактии, поэтому своевременное выявление беременных групп риска и профилактика у них гипотонических кровотечений будут способствовать нормализации лактационной функции.

2. Родильницам с объемом кровопотери, превышающим 0,7% массы тела, необходимо проводить не только своевременную и адекватную заместительную инфузионную терапию, но и комплекс терапевтических мероприятий, имеющих цель нормализации лактационной функции, в который должны входить метоклопрамид, витаминно-минеральные препараты, чайный бальзам.

3. При восстановлении ОЦК женщинам с кровотечением в раннем послеродовом периоде необходимо использовать компоненты крови, что способствует нормализации пролактинсекретирующей функции гипофиза и улучшению композиции молока.

4. Первое прикладывание младенца к груди должно состояться в максимально ранние сроки.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Влияние объема кровопотери в послеродовом периоде на лактационную функцию // Материалы II Российского форума «Мать и дитя». - Москва. - 2000 - С. 162 (соавт. Хашаева Т. Х.-М., Абусуева 3. А., Стефанян Н. А.)

2. Состояние лактационной функции в зависимости от экстренности проведения кесарева сечения // Российский Вестник акушера-гинеколога -2001 -№1 - С. 24-26 (соавт Абусуева 3. А.)

3. Секреция пролактина гипофизом и послеродовая лактация // Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов - Санкт-Петербург - 2001 - С. 431 (соавт. Абусуева 3. А., Стефанян H.A.)

4. Секреция пролактина гипофизом в зависимости от ургентности проведения кесарева сечения // Материалы Всероссийского конгресса эндокринологов - Санкт-Петербург - 2001 (соавт. Абусуева 3. А.)

5. Лактационная функция у родильниц с различным объемом

кровопотери // Медицина. Наука и практика - Махачкала - 2001 -№ 1 - С. 2226 (соавт. Хашаева Т. Х.-М., Абусуева 3. А., Омаров Н. С.-М.)

6. Объем и биохимический состав молока у женщин различных возрастных групп, перенесших операцию кесарева сечения // Материалы III Российского форума «Мать и дитя». - Москва. - 2001 - С. 7-8 (соавт. Абусуева 3. А., Омаров Н. С.-М., Стефанян Н. А., Абдурахманова А. Т.)

7. Лактационная функция у родильниц, перенесших гипотоническое кровотечение в зависимости от проводимой терапии // Материалы III Российского форума «Мать и дитя». - Москва. - 2001 - С. 16-17 (соавт. Омаров Н. С.-М., Абусуева 3. А., Стефанян Н. А., Таваков А. А.)