Автореферат и диссертация по медицине (14.03.10) на тему:Лабораторный мониторинг пациентов с циррозом печени

005049420

На правах рукописи

ГАРЕНСКИХ Наталия Витальевна

ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ

14. 03.10 - Клиническая лабораторная диагностика

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 ФЕВ 2013

Санкт-Петербург 2013 г.

005049420

Работа выполнена в Г'ЕОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Базарный Владимир Викторович

Официальные оппоненты:

КУЗНЕЦОВ Валерий Валентинович - доктор медицинских наук, профессор ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ, Профессор кафедры госпитальной хирургии

ДРЫГИН Алексей Ииканорович- доктор медицинских наук, ФГБУЗ «Клиническая больница №122 имени Л.Г. Соколова ФМБА , Заместитель главного врача по науке

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «20» февраля 2013 года в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.08 при ФГКВОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороиы Российской Федерации (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева дом б).

С диссертацией можно ознакомиться п фундаментальной библиотеке Военпо-медицинская академия имени С.М. Кирова

Автореферат разослан 2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор МИТИН Юрий Алексеевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Цирроз печени (ЦП), впервые описанный R. Laenek (1819), по современным представлениям рассматривается как диффузный процесс в печени, сопровождающийся необратимым замещением паренхимы печени фиброзной соединительной тканью. Данная патология многие годы остается актуальной проблемой здравоохранения, поскольку среди неопухолевых заболеваний органов пищеварения отличается самым высоким показателем смертности, который составляет 14 - 30 случаев на 100000 населения. При этом в возрастной группе 20 - 40 лет летальность от ЦП превосходит таковую от ишемической болезни сердца (Ивашкин В.Т., 2009, 2011; Садовникова И.И., 2003; Starr S.P., 2011).

В мировой практике отсутствует описание обширного опыта успешного консервативного лечении ЦП, хотя в настоящее время имеется целый ряд технологий, позволяющий увеличить продолжительность жизни и повысить ее качество у пациентов. Для их реализации важнейшим условием является применение лабораторного мониторинга. Существуют стандарты обследования пациентов с патологией печени, в российской практике это Приказ Министерства здравоохранения и социальной развития РФ от 28.02.2006 г. № 122 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным другим и неуточненным циррозом печени», однако системный подход к лабораторному мониторированию пациентов с ЦП отсутствует. Особенно следует подчеркнуть сложность прогнозирования темпа прогрессирования цирроза, так как нет общепринятых лабораторных критериев, ассоциированных с его прогрессией. Учитывая, что нередко единственным способом лечения ЦП является трансплантация печени (Чжао A.B., 2007), которая сопровождается комплексом медико-социальных проблем, ранняя диагностика и прогноз играют решающую роль в своевременном определении тактики ведения пациента (Ивашкин В.Т., Маевская М.В., 2011; Шифф Ю.Р., Соррел М.Ф., 2012). В связи с этим лабораторный мониторинг является актуальным направлением в решении важной клинической зада-

чи - разработке рациональной тактики ведения больных в терминальной стадии хронического заболевания печени. Несмотря на множество клинических и экспериментальных исследований, посвященных изучению ЦП и его осложнений, целый ряд вопросов патогенеза, диагностики и лечения остается дискуссионным, между тем как их решение приобретает медико-социальное значение. Все вышеизложенное определило актуальность данной работы.

Цель исследования: разработать алгоритм лабораторного мониторирова-ния пациентов с циррозом печени и определить критерии прогнозирования его прогрессирования на основе лабораторных тестов.

Задачи исследования:

1. Сопоставить лабораторные показатели у пациентов с различной этиологией и тяжестью цирроза печени.

2. Исследовать уровень цитокинов (ИЛ 1 р, ИЛ 4, ФИО -а, Г-КСФ) в сыворотке крови при циррозе печени различной этиологии и степени тяжести.

3. Оценить возможность использования расчетных прогностических индексов в лабораторном мониторинге пациентов с циррозом печени.

4. Разработать способ прогнозирования темпа профессии ЦП.

Научная новизна исследования

В работе впервые дана комплексная оценка и ранжирование лабораторных показателей, при различных формах ЦП, и показана их зависимость не только от тяжести процесса, но и от этиологии. Впервые выявлены новые лабораторные маркеры прогрессирования ЦП: уровень гранулоцитарного колониестиму-лирующего фактора (Г-КСФ), титр органоспецифических аутоантител, концентрация плазминогена.

Сравнительный анализ лабораторных данных у пациентов с ЦП с учетом этиологического фактора, показал, что достоверные сдвиги биохимических параметров выявлены у пациентов с холестатическим ЦП, а со стороны показателей гемостаза - при криптогенном, вирусном, алкогольном ЦП.

Впервые показана возможность использования лабораторных тестов оценки фиброза печени для прогнозирования темпов прогресса у больных с ЦП.

Практическая значимость работы и пути ее реализации

На основании проведенного исследования оптимизирован лабораторный алгоритм диагностики и мониторирования ЦП. Разработан способ прогнозирования активности прогрессии ЦП на основании стандартных лабораторных тестов. Разработанные алгоритм и способ прогнозирования внедрены в работу ГБУЗ СО «Свердловской ОКБ № 1», Екатеринбургского консультативно-диагностического центра, г. Екатеринбурга. Подготовлено учебное пособие для врачей «Лабораторная диагностика цирроза печени».

Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре клинической лабораторной диагностики и бактериологии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России и кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Достоверное увеличение уровня гранулоцитарного колониестимули-рующего фактора является критерием неблагоприятного течения ЦП.

2. Способ оценки прогноза прогрессирования ЦП позволяет оценить темп прогрессии заболевания.

Апробация и публикация материалов исследования Материалы диссертации доложены на Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), на Российской научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 2009), на конференциях ЦНИЛ УГМА (Екатеринбург, 2011, 2012), на заседании областного научно-практического общества врачей клинической лабораторной диагностики (Екатеринбург, 2012), на XVI форуме «Национальные дни лабораторной медицины- 2012» (Москва, 2012).

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе, в изданиях, рекомендованных ВАК РФ - 5. Издано учебно-методическое пособие «Лабораторная диагностика цирроза печени» (издание ГБОУ ВПО УГМА Минздрав-соцразвития России 2012 г.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, главы «Методические вопросы исследования», двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 246 источников, в том числе 105 отечественных и 141 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 35 таблицами и 6 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материала. Работа выполнена в период 2009 -2011г.г. в Уральской государственной медицинской академии и «Свердловской областной клинической больнице №1» г. Екатеринбурга. Всего было обследовано 208 пациентов с циррозом печени различной этиологии.

Исследование носило характер ретроспективного. Были определены критерии включения и критерии исключения, которые не являлись многочисленными с целью достоверного отражения всей популяции больных.

Критерии включения в исследования: 1. Диагноз ЦП различной этиологии и степени тяжести по Чайлд-Пью; 2. Наличие информированного согласия на обследование; 3. Отсутствие онкологических заболеваний.

Критерии исключения: 1. Отсутствие данных о пациенте в течение двух лет; 2. Наличие тяжелых соматических заболеваний, сопутствующих аутоиммунных заболеваний и заболеваний соединительной ткани, тяжелых заболеваний эндокринной системы, онкологических заболеваний, ВИЧ-инфекции, органических заболеваний центральной нервной системы; 3. Отсутствие информированного согласия на обследование.

Все больные, кроме тщательного физикального обследования, проходили обследование в клинико-диагностической лаборатории, в отделениях функциональной диагностики и рентгенологической диагностики ГБУЗ СО «СОКБ №1» г. Екатеринбурга.

Обследование больных с ЦП проводили с учетом Приказа МЗСР РФ от 28.02. 2006 г. N 122 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным другим и неуточненным циррозом печени». Комплекс лабораторных тестов включал гематологические, биохимические, молекулярно-генетические и иммунологические показатели, а также биопсию печени.

Диагноз цирроза печени исследуемой группе больных был поставлен на основании результатов объективного осмотра (желтуха, асцит, телеангиэктазии на коже), УЗИ брюшной полости, при котором выявлялись признаки портальной гипертензии (спленомегалия, расширения воротной вены, наличие развившихся коллатералей в области пупочной вены, или асцита), ФГС (расширения вен пищевода), по данным биохимического анализа крови (гипоальбуминемия, цитолиз, холестаз, гипохолестеринемия ). У 38 (18%) больных диагноз был подтвержден данными чрезкожной аспирационной биопсии печени, с определением высокого индекса склероза (4 балла).

Всем пациентам проводилась терапия в зависимости от выраженности степени печеночной недостаточности и осложнений цирроза печени в соответствии с медико-экономическим стандартом лечения при данной нозологии. 67 пациентам проведена трансфузионная терапия, включающая переливание крови и ее компонентов (эритроцитсодержащие компоненты, свежезамороженная плазма, концентраты тромбоцитов), препараты крови (20% раствора альбумина), кровезаменители.

Все пациенты были разделены на группы в соответствии со степенью тяжести ЦП по Чайльд - Пью (Ч-П): группа I (пациенты класса А) - 73 человека, группа II (класс В) - 88, группа III (класс С) - 47 человек. Средний возраст пациентов составил 49,4±7,5, соотношение мужчин и женщин было 29 и 71% соответственно. В качестве группы контроля обследовали 37 практически здоровых добровольцев (группа IV) без признаков нарушений со стороны гепатоби-лиарной системы.

Одна из основных задач данного исследования заключалась в разработке способа прогнозирования темпа прогрессии ЦП. Поскольку в литературе отсут-

ствуют устоявшиеся критерии выделения групп пациентов с «высоким» и «низким» темпом прогрессирования, то нами на основании ретроспективного , анализа 73 историй болезни было сделано заключение, что если в течение двух лет после установления диагноза класс А по Ч-П не изменился, то таких пациентов правомерно относить в группу с «медленным» темпом прогрессирования. Если в течение двух лет наблюдения после установления диагноза отмечалась декомпенсация (переход в классы В и С по Ч-П), то такой случай расценивали как «быстрый» темп прогрессирования. В данном исследовании в группу с «быстрым» темпом прогрессирования заболевания вошли 22 пациента, в группу с «медленным» 28.

Лабораторные методы исследований. Общеклинический анализ крови был выполнен на гематологическом анализаторе (Cell Dyne 3500, Abbott). Биохимическое исследование крови включало определение: общего билирубина и его фракций (диазореакцией), аланинаминотрансферазы (AJIT) и аспартатами-нотрансферазы (ACT) (унифицированным тестом в соответствии с рекомендациями 1FCC), гамма-глутамил-трансферазы (ГГТП) (реакцией катапизации с гамма-глутамил-З-карбокси-4-нитроаналидом), щелочной фосфатазы (ЩФ) (измерением скорости преобразования Р-нитрофенилфосфата в р - нитрофенол), холестерина (реакция с холинэстеразой), общего белка (реакцией с биуретовым реактивом), С-реактивного белка (СРБ) (иммунотурбодиметрическим методом), альбумина (реакцией с бромкрезоловым зеленым), мочевины (уреазный метод), креатинина (реакцией с пикриновой кислотой), глюкозы (реакцией с гексокиназой). Исследование было выполнено на анализаторах Olympus AU640, Cobas Integra 400 plus (Hoffman la Roche) с использованием оригинальных тест-систем. Для определения белковых фракций использовали метод автоматизированного электрофореза «Microtech -648 ISO». Комплекс коагулоги-ческих тестов включал: активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), протромбиновое время по Квику, результат которого выражали в виде протромбинового индекса (ПТИ) или международного нормализованного отношения (MHO), фибриноген, плазминоген. Данные параметры определяли в

клоттинговых тестах с регистрацией результатов реакции на анализаторе STA Compact (Hoffman la Roche, Швейцария).

В целях верификации диагноза вирусного поражения печени определяли комплекс серологических маркеров в сыворотке крови (HBsAg, anti-HBcor IgM, anti-HAV IgM, anti-HCV IgM, anti-HCV IgG, anti-HDV IgM, anti-HDV IgG) методом твердофазного гетерогенного иммуноферментно-го анализа (ИФА) с использованием наборов реагентов ARCHITECT для вирусного гепатита В и «Elecsys Анти-ВГС» для вирусного гепатита С. Исследования выполнялись на автоматических анализаторах ARCHITECT 2000 (Abbott, Германия) и Modular Analytics El70 (Roche, Германия).

Для оценки уровня цитокинов у пациентов и доноров определяли концентрацию интерлейкина-1 (ИЛ-Iß), интерлейкина-4 (ИЛ-4), фактора некроза опухоли (ФНО -а) и Г-КСФ в сыворотке крови методом твердофазного ИФА (« Вектор- Бест», г. Новосибирск, Россия), с регистрацией результатов на фотометре Multiscan (Финляндия).

Концентрацию апьфа-фетопротеина (АФП), раково-эмбрионалыюго антигена (РЭА), карбо-гидрат антигена (CA 19-9) и ракового антигена (CA 125) определяли методом хемилюминисцентного иммуноанализа на микрочастицах, используя тест системы ARCHITECT AFP, ARCHITECT CEA, CA 19-9^ и ARCHITECT CA 125 II.

Определяли концентрацию органоспецифических для печени антимито-хондриальных аутоантител (AMA, анти-М2) и органонеспецифических анти-нуклеарных аутоантител (AHA) против экстрагируемого нуклеарного антигена (ENA) и ДНК. Использован метод непрямого гетерогенного твердофазного ИФА (ORGENTEC, Германия) и анализатора Personsl Lab (ADALTIS).

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) использовался для уточнения вирусной этиологии ЦП. Определение производили с помощью наборов фирмы ДНК- Технология (ВГБ-ГЕН и ОТ-ГЕПАТОГЕН-С) с использованием ам-плификатора фирмы ДНК - Технология «ДТ-322».

У 38 пациентов, включенных в лист ожидания, было выполнено морфологическое исследование гепатобиоптатов по стандартным морфологическим методикам (совместно с канд. мед. наук Крохиной Н.Б). У всех больных выявлена разная степень фиброза печени, преимущественно - с гистологическим индексом склероза (ГИС) > 4.

Все лабораторные исследования были выполнены в клинико-диагностической лаборатории «Свердловской ОКБ № 1» (зав. - канд. мед. наук Д.А.Мазеин) и отделе общей патологии ЦНИЛ Уральской государственной медицинской академии (гл. научн. сотр. - проф. В.В.Базарный).

Статистический анализ полученных результатов проводился на основе принципов вариационной статистики с использованием программного пакета Biostat, Statistika 6.О., Excel 2007. Применяли следующие статистические методы: 1) описательная статистика количественных данных в группах; 2) сравнение групп по количественному признаку с помощью непараметрического дисперсионного анализа по Крускалу - Уоллису и критерия множественных сравнений Данна; 3) корреляционный анализ (коэффициент корреляции - г) двух признаков непараметрическим критерием тау-b Кендалла. Диагностические характеристики лабораторного теста (диагностическая чувствительность, диагностическая специфичность и диагностическая эффективность) определяли на основе общепринятого подхода (Меньшиков В.В., 1987).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Гематологические изменения у пациентов с ЦП на разных стадиях активности процесса (компенсация, декомпенсация в соответствии с классификацией Ч-П) ассоциируются с нарастанием дисфункции печени и проявляются следующими достоверными изменениями в гемограмме: анемией, увеличением среднего объема эритроцитов и ширины распределения эритроцитов по объему, снижением среднего объема тромбоцитов.

Таблица 1

Изменение биохимических показателей по стадиям цирроза печени

Показатель Статистические показатели Группа I ЦП класс А п=73 Группа II ЦП класс В п=88 Группа III ЦП класс С п=47

М±т 57,7±16,0 95,3±17,7 105,9 ±18,8

Билирубин общий, мкмоль/л Медиана 42 60 97

95% ДИ 20,6-94,6 58,9-131,7 64,8-147,0

МКД 17-88 35-114 55,2-164

Р р, =0,005 р2 =0,001 Рз =0,001

М±т 39,8±2,8 33,2 ±1,2 29,7±1,5

Альбумин, г/л Медиана 38,6 33,0 28,3

95% ДИ 33,7-45,9 30,7-35,7 26,3-33,0

МКД 35,8-39,8 29,7-38 26,9-31,5

Р Pi =0,1 р2 =0,001 Рз =0,1

М±т 4,9±2,4 6,6 ±2,3 26,3±7,9

Медиана 2,2 4 20

СРБ, мг/л 95% ДИ -0,6-10,4 1,5-11,6 8,0-44,5

МКД 1-4,5 1-7,3 8,5-37

р р,=0,01 Р2=0,01 Рз =0,01

М±т 142,3±0,8 139,6±0,5 137,5±1,3

Натрий, ммоль/л Медиана 142 140 139

95% ДИ 140,4-144,1 138,5-140,7 134,6-140,3

МКД 141-144 138-141,7 135,7-140,2

Р Р. =0,01 Р2=0,01 Рз =0,03

М±т 78±3,6 71,8±3,6 57,5±5,1

ПТТ по Квику, % Медиана 75,5 68 62

95% ДИ 69,9-86,0 64,3-79,2 46,3-68,8

МКД 68,5-87,5 58-79,2 44,5-70

Р Pi =0,2 Рг =0,02 рз =0,02

М±ш 86,6±7,2 82,4±5,9 65,1±5,5

Плазминоген, % Медиана 87,5 74 59

95% ДИ 71,2-101,9 68,7-96,1 51,4-78,8

МКД 55-113,5 72-91 55-73,5

Р 1 Р. = 0,3 р2 =0,02 Рз =0,04

1 ----------------------" mvMuuna, /j,""! — 7J /0"ЛЫИ ДиЬСрИ"

тельный интервал для среднего; МКД - межквартильный диапазон, минимума и максимума; п - число обследованных лиц; р - уровень статистической значимости; рг между группами I-II, р2- между группами I-III, р3-между группами II-III

Выраженные изменения таких показателей, как билирубин и его фракции, альбумин, СРБ, натрий, ПТТ по Квику отражали необратимое прогрессирова-ние печеночной недостаточности и развитие осложнений. Кроме того, у пациентов с ЦП класс С по Ч-П заметно снижалась активность системы плазмино-гена (таблица 1).

Титр органоспецифических аутоантител достоверно увеличивался при аутоиммунном поражении печени (таблица 2) и изменялся в зависимости от степени тяжести ЦП. Так в стадии декомпенсации ЦП (класс С по Ч-П) он был достоверно (в 8 раз) ниже, чем у пациентов с компенсированным ЦП (рисунок 1), что указывает на связь активности аутоиммунитета с прогрессированием заболевания. Это позволило предположить прогностическое значение снижения показателя AMA.

Таблица 2

Содержание аутоантител у пациентов с циррозом печени различной этиологии

Виды аутоантител Статистические показатели Холестати-ческий ЦП, п=40 Нехолестатиче-ский ЦП (вирусный, алкогольный), п=31 Контрольная группа п=37

AMA, Е/л М±ш 119,3 ±24,1* 15,8 ±6,1 0,4±0,2

Медиана 42,2 3,5 0,4

95% ДИ 70,0-168,7 2,3 -29,3 0,2-1,0

МКД 4,1-214,7 2,2-26,1 0,1-0,9

АНА, Ед М±т 0,8±0,1 0,5 ±0,1 0,3±0,1

Медиана 0,52 0,3 0,3

95% ДИ 0,4-1,1 0,1 -1,0 0,1-0,9

МКД 0,3-1,1 0,2 -0,6 0,2-1,0

Примечание: * - достоверное различие между группами (р < 0,0001).

200 -

LU

S 100 -<

<

150 -

О Класс A no Ч-П В Класс В no Ч-П □ Классе по Ч-П

50 -

0

Рис. 1. Концентрация антимитохондриальных аутоантител у больных с холе-статическим циррозом печени

Титр AHA имел тенденцию к увеличению (р >0,05) у пациентов всех групп, не зависел ни от степени тяжести ЦП, ни от этиологии ЦП.

При анализе уровня некоторых цитокинов в сыворотке крови установлено, что содержание ИЛ-1 р, ИЛ-4, ФНО -а в среднем не превышало нормальных значений, концентрация Г-КСФ статистически достоверно повышалась в зависимости от степени фиброза печеночной ткани (рисунок 2). В частности, она была выше на 24% на стадии декомпенсации ЦП (р < 0,05). Этот показатель коррелировал с уровнем билирубина (г=-0,231; р<0,023), альбумина (г=-0,235; р<0,023), СРБ (г=0,245; р<0,02), АПТВ (г=0,264; р<0,019) и ПТТ по Квику (г=-0,324; р<0,03). Следовательно, по результатам настоящего исследования можно говорить, о том, что концентрация Г-КСФ у пациентов с ЦП имеет определенную диагностическую ценность.

300 -i

250 -

I 200

О Класс Ano Ч-П а Класс В по Ч-П □ Класс С по Ч-П

и

¥ юо -

I—

50 -

0

Рис. 2. Уровень Г-КСФ у больных с циррозом печени

Анализируя, зависимость концентрации Г-КСФ от этиологии ЦП нами показано, что у больных ЦП алкогольной, вирусной и холестатической этиологии данный показатель составляет 161,3±27,5, 162,5±48,8 и 107,2±29,4 пг/мл соответственно и значительно превышает уровень данного цитокина при ЦП криптогенной этиологии (62,6±14,8 пг/мл).

Обследование пациентов с ЦП включает определение уровня опухолевых маркеров для раннего выявления гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК). При анализе онкомаркеров в обследованных группах пациентов без диагностированной онкологической патологии печени было установлено, что уровень РЭА в среднем не превышал нормальных значений, в то время как содержание АФП возрастало на стадии декомпенсации ЦП. Следует отметить заметное повышение С А 19-9 и СА125, динамика изменений которых соответствовала степени тяжести ЦП. При этом концентрация СА 19-9 увеличивалась в 4,5 раза у пациентов класса А по Ч-П, в 10,6 и 49,5 раз у пациентов классов В и С соответственно. Изменения содержания СА-125 также были выраженными, но статистически недостоверными (р< 0,067) при сравнении пациентов классов тяжести А и С по Ч-П (рисунок 3).

500

450 -

400 -

350 -

□ Контрольная группа И Класс А по Ч-П Ш Класс В по Ч-П

200

О Класс С по Ч-П

150 -

100

50 -

0

Л

СА 19-9

СА 125

Рис. 3. Сравнительная оценка изменения концентрации СА19-9, СА 125, АФП у больных с циррозом печени

Вероятно, РЭА является наиболее чувствительным лабораторным признаком ГЦК и не изменяется у пациентов с ЦП. Другие опухолевые маркеры (СА 19-9, СА 125) напротив, повышаются при фиброзе печени без онкологической патологии. Учитывая установленную нами зависимость их повышения от активности процесса, их можно использовать в лабораторном мониторинге. Более высокие диагностические характеристики отмечены для С А 125 (таблица 3).

Анализ лабораторных показателей у больных ЦП с разной этиологией заболевания (вирусной, алкогольной, криптогенной, холестатической) и разной активностью ЦП (стадия компенсации класс А по Ч-П и декомпенсации классы В и С по Ч-П) показал, что наиболее выраженные изменения биохимических показателей таких как: общий билирубин (р=0,04), АЛТ (р=0,003), АСТ (р=0,01), ЩФ (р=0,001), ГГТП (р=0,03), холестерин (р=0,03) наблюдались у пациентов с холестатическим ЦП в стадии декомпенсации. Тяжелый ЦП вирусной этиологии отличался от других этиологических форм выраженной тромбо-цитопенией (р=0,003). Наиболее «грубые» нарушения гемостаза отмечались при ЦП вирусной, алкогольной и криптогенной этиологии.

Таким образом, среди лабораторных показателей наиболее достоверно изменялись следующие лабораторные параметры: средний объем тромбоцитов (MPV), уровень плазминогена, Г-КСФ, СА19-9, концентрация антимитохонд-риальных аутоантител и СРБ.

Для оценки степени клинической значимости изучаемых показателей мы сравнили диагностические характеристики - диагностическую чувствительность (ДЧ), диагностическую специфичность (ДС) и диагностическую эффективность (ДЭ) данных параметров у пациентов в стадии компенсации ЦП и в стадии декомпенсации (таблица 3).

Суммируя результаты анализа 55 лабораторных тестов, мы распределили их по диагностической эффективности. Наибольшую информативность (диагностическую эффективность) для пациентов с ЦП в стадии компенсации имели следующие показатели - Г-КСФ (96%), AMA (91%), тромбоциты (85%), MPV (78%), билирубин (79%), СРБ (75%), СА 125 (75%); для пациентов ЦП в стадии

декомпенсации - Г-КСФ (96%), билирубин (93%), СА 125 (90%), эритроциты (89%), MPV (84%), тромбоциты (84%), AMA (83%), СРБ (79%), альбумин (77%), плазминоген (73%), АФП (73%), натрий (71%).

Таблица 3

Сравнительная оценка диагностических характеристик

показателей гемограммы у пациентов с циррозом печени

Показатель Критическое значение Контрольная группа Стадия компенсации ЦП (класс А по Ч-П) Стадия декомпенсации ЦП (классы В, С по Ч-П)

ДС, % ДЧ,% ДЭ,% ДЧ,% ДЭ,%

Эритроциты, 1012/л <3,7 94 53 74 92 93

Гемоглобин, г/л <110 80 53 67 77 79

Тромбоциты, 109/л <105 90 80 85 77 84

MPV, фл <8,3 81 73 78 81 85

Билирубин общий, мкмоль/л >28 90 68 79 96 93

Альбумин, г/л <31 80 20 50 73 77

Натрий, ммоль/л <135 98 6 52 43 71

СРБ, мг/л >7,5 90 60 75 68 79

ПТТ по Квику, % <69 83 27 55 76 80

Плазминоген, % <66 75 56 66 71 73

AMA, Е/л >25 98 84 91 67 83

Г-КСФ, пг/мл >7,0 97 95 96 97 97

С А19-9, ЕД/мл >47 100 18 59 54 77

CAI25, ЕД/мл >38 100 50 75 80 90

АФП, ЕД/мл >11 100 40 70 45 73

Ключевым вопросом в лабораторной диагностики ЦП остается определение степени фиброза. «Золотым стандартом» для этого считается патоморфоло-гическое исследование биоптата с оценкой гистологического индекса склероза и воспаления. Однако данное исследование является травматичным и для вы-

полнения требует ряд условий. В последнее десятилетие появился ряд биохимических тестов оценки фиброза печени некоторые, из которых представляют собой расчетные индексы, позволяющие с высокой вероятностью установить наличие фиброза при хронических гепатитах на основании простейших лабораторных показателей. В отечественной практике отсутствует опыт применения данного подхода при ЦП, поэтому решение этого вопроса мы посчитали актуальным и в нашем исследовании были использованы расчетные индексы для оценки тяжести и прогноза ЦП. Сегодня известно около десятка расчетных индексов, но для нашего исследования мы отобрали 4. Все они показали наличие фиброза у пациентов, но не все различались у пациентов с разной степенью тяжести. Исключение составил только индекс 1УЮА (таблица 4).

Таблица 4

Оценка тяжести цирроза печени с помощью расчетных индексов

Группа по Ч-П Расчетные индексы

Forns Fib-4 MDA APRI

Группа I (класс А по Ч-П), п=52 8,24±0,71 7,56±1,57 -6,98±1,92 3,97±0,93

Группа II (класс В по Ч-П), п=35 7,96±0,42 6,93±0,75 - 10,68±1,79 3,15±0,52

Группа III (класс С по Ч-П), п=37 7,89±0,62 5,62±0,77 -11,71±0,64* 2,46±0,57

Примечание: * — различия статистически значимы между группами 1-П1

Проведенное исследование показало, что быстрое прогрессирование цирроза печени сопровождается тенденцией к более высоким значениям расчетных индексов. Однако статистически достоверные различия между величиной индекса и разными группами пациентов, обнаружены только в случае использования показателя ПЬ-4 (таблица 5).

Таблица 5

Оценка степени прогрессирования цирроза печени с помощью расчетных индексов

Группы по Ч-П Forns Fib-4 MDA APRI

Медтеннопрогрес сирующие, п =28 6,53±0,56 4,62±0,61 -8,96±2,50 2,36±0,48

Быстропрогресси рующие, п =22 8,12±0,76 8,35±1,59 * - 9,91±2,83 3,75±0,89

Примечание: * - достоверное различие между группами (р<0,05)

Таким образом, использование расчетных индексов позволяет с уверенностью судить о вероятности наличии фиброза печени, но степень активности отражает только MDA, а прогрессирование - Fib-4.

Следующая важная задача исследования заключалась в прогнозировании темпов прогресса ЦП. На основании простых доступных лабораторных тестов методом дискриминантного анализа было разработано решающее правило прогноза исхода ЦП, которое позволяет определить темп прогрессирования ЦП «быстрый» или «медленный». Оказалось, что достаточным для этого является следующий набор тестов: известный уровень лейкоцитов, гемоглобина, альбумина, глюкозы, АФП и плазминогена.

Решающее правило прогноза исхода:

D=£XiKi + constant= лейкоциты х0,07+ гемоглобин х 0,01 - альбумин х0,06+ глюкозах х0,58+ АФП х0,01- плазминоген х 0,04+1,16 где D- дискриминантная функция, Е- сумма, Ki - коэффициент правила прогноза исхода, Xi - показатель переменной, constant- постоянная величина для данной совокупности.

при значении D<0 (со знаком минус), пациента относят к группе с высокой вероятностью «быстропрогрессирующего» цирроза при значении D>0 (со знаком плюс), пациента относят к группе с высокой вероятностью « медленнопрогрессирующего» цирроза.

При использовании данной формулы в качестве способа прогнозирования его чувствительность составляет 80%, специфичность - 90,9%, диаг-

ностическая эффективность - 85,7%. Решающее правило прогноза исходов проверено на независимой выборке из 10 человек его диагностическая чувствительность составила 80%.

Следует отметить, что в данном правиле показатели Г-КСФ, AMA, CAI9-9 и СА125 не имели значения для построения решающего правила исхода. Однако это не исключает вероятности использования этих показателей в мониторинге ЦП.

Таким образом, использование доступных методов лабораторной диагностики позволяет не только диагностировать ЦП, но и прогнозировать темпы его прогрессирования. В результате комплексной оценки лабораторных показателей мы выделили сочетание наиболее информативных среди них, которые могут быть использованы для оценки тяжести ЦП при компенсированном (класс А по Ч-П) и декомпенсированном (классы В и С по Ч-П) циррозе, а также для прогноза темпа прогрессирования процесса (таблица 6). Данные показатели могут применяться как дополнительные критерии оценки тяжести ЦП в лабораторном мониторинге заболевания и, в частности, в ранней диагностике осложнений и прогнозировании. Так, стойкое увеличение концентрации Г-КСФ и уменьшение уровня AMA свидетельствует о переходе ЦП в стадию декомпенсации. Полученные в результате исследования данные вместе с ранжированием диагностической ценности тестов, позволили сформулировать заключение о целесообразности использования отдельных лабораторных показателей (таблица 6).

Таблица 6

Лабораторное мониторирование пациентов с циррозом печени

Стадия Стадия компенсации декомпенсации Прогнозирование течения

Общеклинический анализ крови (в т.ч. - MPVÍ

Билирубин, AMA, СА-125, СРБ Белковые фракции, глюкоза, плазминоген

СА 19-9 | Альбумин АФП

Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ВЫВОДЫ

1. Наряду с общепринятыми лабораторными показателями нарушения функций печени (билирубин, общий белок и белковые фракции, MHO, холестерин, AJ1T, ACT, ГГТП и ЩФ) информативными являются количество тромбоцитов (ДЭ = 84 - 85%) и их средний объем (ДЭ = 78 - 85%), С - реактивный белок (ДЭ = 75 - 79%), опухолевые маркеры СА 125 (ДЭ = 75 - 90%), концентрация AMA (ДЭ = 83 - 91%), Г-КСФ (ДЭ = 96 - 97%).

2. Концентрация Г-КСФ достоверно увеличивается при прогрессирова-нии ЦП, что имеет важное диагностическое значение. Определение концентрации других цитокинов - ИЛ-ip, ИЛ-4, ФНО - а не имеет диагностического значения.

3. Прогрессировавие цирроза печени холестатической этиологии сопровождается достоверным падением уровня антимитохондриальных аутоантител и статистически значимым нарастанием уровня СА 19-9.

4. Использование расчетных индексов оценки фиброза печени (MDA, Fib-4) с высокой вероятностью (90% и выше) позволяет оценивать активность процесса и темп прогрессирования ЦП.

5. Разработанный способ оценки прогнозирования прогрессирования цирроза печени, основанный на определении лейкоцитов, гемоглобина, альбумина, глюкозы, альфа-фетопротеина и плазминогена позволяет предсказывать темп прогрессии заболевания (ДЧ = 95%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с ЦП в комплекс лабораторного обследования дополнительно к общепринятым тестам, в соответствии со Стандартом Министерства Здравоохранения РФ рекомендуем использовать предложенный алгоритм, включающий определение уровня антимитохондриальных аутоантител, Г-КСФ и опухолевых маркеров СА 19-9, СА 125, АФП.

2. Для оценки нарушения функций печени рекомендуется определять количество тромбоцитов и их средний объем, опухолевые маркеры CA 125, концентрацию AMA и Г'-КСФ.

3. Для прогнозирования развития декомпенсации цирроза печени рекомендуется в динамике определять количество тромбоцитов и их средний объем, СРБ, опухолевые маркеры CA 19-9, CA 125, АФП, антимитохондриальные ау-тоантитела и Г-КСФ. Повышение содержания в сыворотке крови окомаркеров CA 19-9, CA 125 и АФП, концентрации Г-КСФ, СРБ и снижение среднего объема тромбоцитов, уровня антимитохондриальных аутоантител указывает на прогрессирование заболевания.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Костин А.И. К вопросу об оптимизации мониторинга при проведении трансфузионной терапии тромбоцитными концентратами / А.И. Костин, Т.С. Константинова, Н.В. Гаренских // Проблемы гематологии и переливания крови. - 2005. - №3. - С. 48.

2.Терских В.А. Анализ частоты серологических маркеров вирусных гепатитов у доноров / В.А. Терских, Н.В. Гаренских, Н.Э. Ковалева, С.Я. Маларева, В.В. Базарный // Медицинская иммунология. - 2009. - T.II, JV» 4 -5.-С.397.

3. Гаренских Н.В. Особенности гуморального иммунитета при циррозе печени / Н.В. Гаренских, E.H. Бессонова, Н.С. Береснева, В.В. Базарный // Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года. Труды научно-практич. конф. - М., 2009. - С.77 - 78.

4. Базарный В.В. Лабораторный мониторинг пациентов с циррозом печени различной этиологии / В.В. Базарный, Н.В. Гаренских, Е.А. Карбовничая, Н.С. Береснева, E.H. Бессонова // Клиническая лабораторная диагностика. -2010.- №9.- С.51-52.

5. Гаренских Н.В. Клинико-диагностическое значение иммунологических показателей у больных с циррозом печени различной этиологии / Н.В. Гаренских, E.H. Бессонова, В.В. Базарный // Клиническая лабораторная диагностика. - 2011. - №3. - С.45 - 46.

6. Гаренских Н.В. Оценка аутоиммунного синдрома у пациентов с циррозом печени / Н.В. Гаренских, E.H. Бессонова, Н.С. Береснева, В.В. Базарный // Вестник Первой областной клинической больницы (Екатеринбург). - 2011 -№1 -С.47-48.

7. Базарный В.В., Бессонова Е.Н., Гаренскнх Н.В. Лабораторная диагностика цирроза печени. Учебно-методическое пособие. - Екатеринбург: УГМА. - 2012. -18 с.

8. Гаренских Н.В. Проблема оценки темпов прогрессирования цирроза печени / Н.В. Гаренских // Вестник Первой областной клинической больницы (Екатеринбург).- 20l2.-№ 1-2.-С.4-7.

9.Базарный В.В. Возможности действующего стандарта оказания помощи больным с циррозом печени и реальные потребности клинической практики / В.В. Базарный, Е.Н. Бессонова, Н.В. Гаренских // Клиническая лабораторная диагностика. - 2012. - № 9. - С. 14.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АЛТ - аланиновая аминотрансфераза AMA - антимитохондриальные антитела AHA - антинуклерные антитела ACT - аспаргиновая аминотрансфераза АФП - альфа - фетопротеин ГГТП - гаммаглутамилтранспептидаза Г-КСФ - гранулоцитарный колониестимулирующий фактор ДИ - доверительный интервал ДЧ - диагностическая чувствительность ДЭ - диагностическая эффективность ИЛ-1 (J - интерлейкин-1 р ИЛ-4 - интерлейкин-4 ИФА - иммуноферментный анализ

MHO - международное нормализованное отношение

ЩФ - щелочная фосфатаза

ФНО -а - фактор некроза опухоли-альфа

ЦП - цирроз печени

Ч-П - Чайлд-Пыо

РЭА- раково-эмбрианальный антиген С А 19-9 - раковый антиген СА 125-раковый антиген СРБ - С- реактивный белок

Подписано в печать 17.01.13 Формат 60x84/16

Обьем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 19

Типографии ПМслЛ, 194044, ("11Г>., ул. Академик;! ЛсОелени, 6.

Актуальность проблемы. Хронические диффузные заболевания печени -актуальная проблема современной медицины, так как они имеют широкое распространение и занимают одно из основных мест среди причин нетрудоспособности населения [7, 28, 31]. Конечной стадией их развития является цирроз печени (ЦП). Данная патология среди неопухолевых заболеваний органов пищеварения отличается самым высоким показателем смертности, который составляет 14-30 случаев на 100000 населения. При этом в возрастной группе 20 - 40 лет летальность от ЦП превосходит летальность от ишемической болезни сердца, а в группе 45-64 лет ЦП занимает пятое место среди наиболее частых причин смерти [17, 82, 227, 246].

В мировой практике отсутствует описание обширного опыта успешного консервативного лечении ЦП, хотя в настоящее время имеется целый ряд технологий, позволяющий продлить продолжительность жизни и повысить ее качество у данных пациентов [2]. Для их реализации важнейшим условием является применение лабораторного мониторинга [219]. Существуют стандарты лабораторного мониторинга пациентов с патологией печени (Приказ МЗСР РФ от 28.02.2006 г. № 122 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным другим и неуточненным циррозом печени»), однако система лабораторного мониторинга пациентов с ЦП, в том числе - включенных в лист ожидания для трансплантации печени, отсутствует. Особенно следует подчеркнуть сложность прогнозирования темпа прогрессирования ЦП, так как нет общепринятых лабораторных критериев, ассоциированных с его прогрессией. Между тем, решение этой проблемы признано актуальным рядом экспертов, считающими важным определить фундаментальные механизмы фиброза, стадии его прогрессирования с использованием не инвазивных и инвазивных методов [61, 149, 150, 180, 193, 194, 242].

Учитывая, что нередко единственным способом лечения этого грозного заболевания является трансплантация печени, сопровождающаяся комплексом проблем, ранняя диагностика и прогноз играют решающую роль в своевременном определении тактики ведения пациента [34, 103, 104]. В связи с этим лабораторный мониторинг является актуальным направлением в решении важной клинической задачи - разработке рациональной тактики ведения больных в терминальной стадии хронического заболевания печени. Несмотря на множество клинических и экспериментальных исследований, посвященных изучению цирроза печени и его осложнений, многие вопросы остаются не решенными, между тем как их решение приобретает медико-социальное значение. Все вышеизложенное определило актуальность данной работы.

Цель работы: разработать алгоритм лабораторного мониторирования пациентов с циррозом печени и определить критерии прогнозирования его про-грессирования на основе лабораторных тестов. Задачи исследования.

1. Сопоставить лабораторные показатели у пациентов с различной этиологией и тяжестью цирроза печени.

2. Исследовать уровни цитокинов (интерлейкин-1р, интерлейкин-4, фактор некроза опухоли альфа, гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) в сыворотке крови при циррозе печени различной этиологии и степени тяжести.

3. Оценить возможность использования расчетных прогностических шкал в лабораторном мониторировании пациентов с циррозом печени.

4. Разработать способ прогнозирования темпа прогрессии цирроза печени. Научная новизна. В работе впервые дана комплексная оценка лабораторных показателей в зависимости от стадии и этиологической формы ЦП. Сравнительный анализ лабораторных данных у пациентов с ЦП с учетом этиологического фактора, показал, что более выраженные сдвиги биохимических параметров выявлены у пациентов с холестатическим ЦП, а со стороны показателей гемостаза - при криптогенном, вирусном, алкогольном ЦП.

Впервые выявлены лабораторные маркеры прогрессирования ЦП: уровень гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (Г-КСФ), титр органоспе-цифических аутоантител, концентрация плазминогена.

Впервые показана возможность использования лабораторных тестов оценки фиброза печени для прогнозирования темпов прогресса ЦП.

Практическая значимость работы и пути ее реализации.

На основании проведенного исследования оптимизирован лабораторный алгоритм диагностики и мониторирования ЦП. Разработан способ прогнозирования активности прогрессии ЦП на основании стандартных лабораторных тестов. Разработанные алгоритм и способ прогнозирования внедрены в работу ГБУЗ СО «Свердловская ОКБ №1» и Екатеринбургского консультативно-диагностического центра.

Подготовлено учебно-методическое пособие для врачей «Лабораторная диагностика цирроза печени». Полученные результаты внедрены в учебный процесс на кафедре клинической лабораторной диагностики и бактериологии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России и кафедре клинической лабораторной диагностики ГБОУ ВПО Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на Всероссийском научном форуме с международным участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009), на Российской научно-практической конференции «Лабораторная медицина в свете Концепции развития здравоохранения России до 2020 года» (Москва, 2009), на конференциях ЦНИЛ УГМА (Екатеринбург, 2011, 2012), на заседании Уральского отделения Российского научно-практического общества специалистов лабораторной медицины (Екатеринбург, 2012), на XVI форуме «Национальные дни лабораторной медицины- 2012» (Москва, 2012).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе, в изданиях, рекомендованных ВАК РФ - 5.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста. Она состоит из введения, обзора литературы, главы «Методические вопросы исследования», двух глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка лите

ВЫВОДЫ

1. Наряду с общепринятыми лабораторными показателями нарушения функций печени (билирубин, общий белок и белковые фракции, MHO, холестерин, AJ1T, ACT, ГГТП и ЩФ) информативными являются количество тромбоцитов (ДЭ = 84 - 85%) и их средний объем (ДЭ = 78 - 85%), С - реактивный белок (ДЭ = 75 - 79%), опухолевые маркеры СА 125 (ДЭ = 75 - 90%), концентрация AMA (ДЭ = 83 - 91%), Г-КСФ (ДЭ = 96 - 97%).

2. Концентрация Г-КСФ достоверно увеличивается при прогрессирова-нии ЦП, что имеет важное диагностическое значение. Определение концентрации других цитокинов - ИЛ-1р, ИЛ-4, ФНО - а не имеет диагностического значения.

3. Прогрессирование цирроза печени холестатической этиологии сопровождается достоверным падением уровня антимитохондриальных аутоанти-тел и статистически значимым нарастанием уровня СА 19-9.

4. Использование расчетных индексов оценки фиброза печени (MDA, Fib-4) с высокой вероятностью (90% и выше) позволяет оценивать активность процесса и темп прогрессирования ЦП.

5. Разработанный способ оценки прогнозирования прогрессирования цирроза печени, основанный на определении лейкоцитов, гемоглобина, альбумина, глюкозы, альфа-фетопротеина и плазминогена позволяет предсказывать темп прогресии заболевания (ДЧ = 95%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании пациентов с ЦП в комплекс лабораторного обследования дополнительно к общепринятым тестам, в соответствии со Стандартом Министерства Здравоохранения РФ рекомендуем использовать предложенный алгоритм, включающий определение уровня антимитохондриальных аутоанти-тел, Г-КСФ и опухолевых маркеров СА 19-9, СА 125, АФП.

2. Для оценки нарушения функций печени рекомендуется определять количество тромбоцитов и их средний объем, опухолевые маркеры СА 125, концентрацию AMA и Г-КСФ.

3. Для прогнозирования развития декомпенсации цирроза печени рекомендуется в динамике определять количество тромбоцитов и их средний объем, СРБ, опухолевые маркеры СА 19-9, СА 125, АФП, антимитохондриальные ау-тоантитела и Г-КСФ. Повышение содержания в сыворотке крови окомаркеров СА 19-9, СА 125 и АФП, концентрации Г-КСФ, СРБ и снижение среднего объема тромбоцитов, уровня антимитохондриальных аутоантител указывает на прогрессирование заболевания.