Автореферат и диссертация по медицине (14.00.46) на тему:Лабораторно-клинические особенности развития и коррекция дисбактериоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, больных острым трихомониазом

На правах рукописи

БАЗОЛИНА Елена Александровна

ЛАБОРАТОРНО-КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ И КОРРЕКЦИЯ ДИСБАКТЕРИОЗА ВЛАГАЛИЩА У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ ТРИХОМОНИАЗОМ

14 00.46 - клиническая лабораторная диагностика 14 00 10 - инфекционные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ168134

Санкт-Петербург - 2008

003168134

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Научные руководители

доктор медицинских наук Молчанов Олег Леонидович доктор медицинских наук Позняк Алексей Леонидович

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Зубик Терентий Михайлович доктор медицинских наук, профессор Эмануэль Владимир Леонидович

Ведущее учреждение - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится « 2008 г в /5 час на

заседании диссертационного совета Д 215.002 08 при Военно-медицинской академии им С М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С.М Кирова (Санкт-Петербург, ул Лебедева д 6)

Автореферат разослан '_" апреля 2008 года

м

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Пастушенков Владимир Леонидович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы В последние годы трихомониаз уверенно занимает ведущее место в структуре инфекций передающихся половым путем (ИППП) и поражает в основном социально активную группу населения (Адаскевич ВП, 2001, Кулаков В И, 2003) В мире ежегодно заболевает около 170 миллионов человек (Hernandez-Gutierrez R, Aliva-Gonzalez L, Ortega-Lopez J et al, 2004, Молочков В A, 2001), при этом в России регистрируется 279 случаев на 100 тыс населения (Кулаков В И, 2003) Важность проблемы определяется не только опасностью для здоровья и эпидемиологической значимостью, но и тяжелыми осложнениями, выражающимися мужским и женским бесплодием (el-Sharcowy IМ, Hamza S Н, el - Sayed М К ,2000, El-Shazly А М, El-Naggar Н М, Sohman М et al, 2001), патологией беременности и родов, рождением неполноценного потомства, возникновением психической и сексуальной дисгармонии в семье (Temesvari Р, Kerekes А, Tege А, Szarka К, 2002, Simpson Т, Ivey J ,2004)

Подобная динамика определяется наличием ряда причин Благодаря недостаточно эффективным схемам антипротозойной терапии и биологическим особенностям трихомонад формируются устойчивые к этиотропным препаратам штаммы микроорганизмов Этот феномен во многом определяет развитие хронических форм заболевания, затруднений в диагностике и лечении трихомониаза, а также стойких нарушений биоценоза влагалища (Hrdy I, Cammack R et al, 2005) Отрицательные результаты терапии в плане сохранения синдрома патологических белей во многом определяются рутинностью терапевтических схем, традиционно ориентированных, в основном, на антипротозойный компонент, без учета других аспектов взаимоотношений микро - и макроорганизма.

Важной стороной терапевтической стратегии при трихомонадной инвазии являются вопросы восстановления нормального состояния микроэкосистемы влагалища после санации от возбудителя Известно, что до 84% женщин перенесших острую форму трихомониаза в последующем обречены на развитие стойкого дисбиотического состояния микроэкосистемы влагалища, во многом напоминающего бактериальный вагиноз (БВ) [Van der Meijden et al, 1989] Трихомонадный дисбактериоз влагалища (ТДВ), БВ и хронический трихомониаз имеют много похожих симптомов Вероятно, по этой причине наличие в анамнезе трихомониаза часто мотивирует врача на постановку соответствующего диагноза, что является причиной гипердиагностики и необоснованного назначения антипротозойных лекарственных схем

Благодаря наличию у ассоциированной с трихомонадным дисбактериозом влагалища анаэробной микрофлоры перекрестной чувствительности к препаратам 5-нитроимидазолового ряда достигается краткосрочный положительный эффект от проводимой терапии Тем не менее, последующее восстановление синдрома патологических белей часто приводит к ошибкам в диагностике и лечении Подобные нарушения часто являются причиной формирования трудноразрешимых семейно-бытовых проблем Именно по

этому определение закономерностей развития ТДВ представляет важность не только для медицинской науки, но и для всего общества

Цели и задачи. Целью настоящего исследования явилось определение лабораторных и клинических особенностей развития трихомонадного дисбактериоза влагалища, а также разработка методов его коррекции. Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи

1 Изучить показатели, характеризующие состояние микроэкосистемы влагалища при остром трихомониазе и в периоде реконвалесценции

2 Определить значимость изменения значений показателей микроэкосистемы влагалища в формировании трихомонадного дисбактериоза влагалища

3 Разработать схему терапии дисбактериоза влагалища у женщин репродуктивного возраста, больных острым трихомониазом

Положения, выносимые на защиту

1 Острая трихомонадная инвазия приводит к выраженным нарушениям в микроэкосистеме влагалища, проявляющимся в изменении функциональной активности эпителия, состава влагалищной жидкости и микробного пейзажа

2 При остром трихомониазе наиболее значимые изменения в составе влагалищной жидкости установлены в концетрации глюкозы, белка, мочевины, меди, железа, активности ферментов АсАт, АлАт, ЛДГ, щелочной фосфатазы, амилазы, значениях рН

3 После антипротозойной терапии, в периоде реконвалесценции у 88,1% пациенток сохраняются стойкие изменения показателей микроэкосистемы влагалища и микробного пейзажа, что приводит к формированию характерного симптомокомплекса дисбактериоза влагалища

4 Антипротозойная терапия, включающая назначение антианаэробных препаратов и пробиотиков предотвращает развитие трихомонадного дисбактериоза влагалища

Научная новизна. Впервые комплексно изучены изменения в основных звеньях микроэкосистемы влагалища при острой трихомонадной инвазии и в периоде реконвалесценции у небеременных женщин репродуктивного возраста

Установлено, что в периоде реконвалесценции даже после эффективного этиотропного лечения создаются условия для формирования дисбактериоза влагалища с характерным симптомокомплексом

Определена степень чувствительности трихомонад к основным антипротозойным препаратам и их комбинациям, что позволило повысить эффективность проводимой терапии

Разработан лечебный антипротозойно-реабилитационный комплекс, позволяющий предотвратить развитие поеттрихомонадного дисбактериоза влагалища

Практическая значимость работы заключается в получении данных, расширяющих представление о роли трихомонад не только как специфического возбудителя вульвовагинита, но и как причинного фактора формирования трихомонадного дисбактериоза влагалища Доказано, что острая трихомонадная инвазия вызывает изменения во всех звеньях

микроэкосистемы влагалища Предложенная схема терапии, включающая этиотропные противотрихомонадные средства и средства реабилитации микроэкосистемы влагалища, существенно повышает эффективность лечения

Внедрение результатов исследования в практику. Методика комплексной оценки изменений в микроэкосистеме влагалища после острой трихомонадной инвазии и реабилитационный принцип терапии внедрены в клиническую практику

- клиники инфекционных болезней с курсом ларазитотогии и тропических болезней ВМедА имени С М Кирова,

- клиники акушерства и гинекологии имени А Я Крассовского Военно-медицинской академии имени С М Кирова,

- КВД 1 Центрального района Санкт-Петербурга,

- женских консультаций Санкт-Петербурга № 9 и 22

Оптимизация диагностического и лечебного процесса позволили существенно снизить частоту формирования трихомонадного дисбактериоза влагалища

Результаты исследования используются в программах подготовки врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов, слушателей курсов повышения квалификации и переподготовки врачей Военно-медицинской академии им С М Кирова, а также в лекционном курсе для врачей женских консультаций Санкт-Петербурга и Ленинградской области

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на - научно-практической конференции «Вопросы женского и мужского репродуктивного здоровья» (Санкт-Петербург, 2006), научно-практической конференции «Актуальные вопросы инфекционной патологии в урологии и гинекологии» (Санкт-Петербург, 2007), 2-й Российской конференции «Иммунология репродукции теоретические и клинические аспекты»(Сочи,2007), XI Всероссийском научном форуме с международным участием имени академика В И Иоффе «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2007), на сборах военных гинекологов (Санкт-Петербург, 2006,2007), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики, посвященной 115-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии, на межкафедральном совещании в Военно-медицинской академии им С М Кирова (Санкт-Петербург, 2008)

Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 5-и глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста, содержит 13 таблиц и 22 рисунка Указатель литературы состоит из 182 источников (41 отечественных и 141 зарубежных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследований

Главной задачей исследования было определение изменений основных биохимических и биологических характеристик влагалищной жидкости при остром трихомониазе и в динамике развития трихомонадного дисбактериоза влагалища

Кроме того, на основании полученных данных появилась возможность дополнить этиотропную терапию комплексом препаратов, обеспечивающим коррекцию и профилактику развития трихомонадного дисбактериоза влагалища

Под нашим наблюдением за период с 2004 по 2007г находились 95 небеременных женщин в возрасте от 17 до 39 лет (средний возраст 27,04 ± 0,76 лет), проходивших курс обследования и лечения по поводу острого урогенитального трихомониаза в лечебно-профилактических учреждениях г Санкт-Петербурга. Контрольную группу (первая группа) составили 95 здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста Во вторую группу (52 женщины) были включены пациентки, больные острым трихомониазом 42 пациенткам после проведенного курса антипротозойной терапии, было проведено обследование с целью определения закономерностей формирования трихомонадного дисбактериоза влагалища (третья группа) На момент обследования пациентки первой группы жалоб на состояние здоровья не предъявляли

Необходимые демографические сведения, жалобы и результаты исследований вносились в специально разработанную базу данных Женщины, принимавшие антибиотики, антипротозойные препараты, а также использовавшие поливалентные антисептические средства в виде спринцеваний или местнодействующих препаратов в исследования не включались

Все группы были сопоставимы по основным демографическим показателям.

Всем пациенткам было проведено бактериологическое обследование женской половой сферы с целью выявления возбудителей сексуально-трансмиссионных заболеваний и оценки биоценоза влагалища

Все проводимые исследования были разделены на клинические и лабораторные Клинические исследования включали общегинекологический комплекс, проводимый во время приема и консультирования пациенток Во время обследования производился забор материала для лабораторных исследований В лабораториях Военно-медицинской академии им СМ Кирова и учреждений здравоохранения Санкт-Петербурга выполнялись соответствующие исследования, определенные сформулированными задачами Ниже представлены основные методы исследования, использованные нами в рамках настоящей работы

Все исследования были объединены в клинический и лабораторный комплексы

КЛИНИЧЕСКИЙ КОМПЛЕКС

Гинекологическое обследование Определение рН влагалищной жидкости Аминовый тест (реакция с гидроокисью калия) Взятие материала для лабораторных исследований Определение эффективности терапевтических схем

ЛАБОРАТОРНЫЙ КОМПЛЕКС

Во влагалищной жидкости здоровых небеременных женщин репродуктивного возраста и при БВ проводилось определение - концентрация общего белка, мочевины, глюкозы, холестерина, триглицеридов,

активности ферментов: аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, а-амилазы, лактатдегидрогеназы,

креатинфосфокиназы, щелочной фосфатазы;

- содержание ионов железа, меди, магния, цинка, кальция, фосфора, -исследование факторов неспецифической резистентности: содержание секреторного иммуноглобулина А, и перекиси водорода

Микробиологические исследования изучение количественного и видового состава микрофлоры влагалища, ПЦР диагностика хламидийной, уреаплазменной, микоплазменной инфекций, трихомониаза Проводили световую микроскопию нативных и фиксированных влагалищных мазков, а также посевы трихомонад на питательные среды с определением чувствительности к антипротозойным препаратам и их комбинациям

Исследовали показатели состояния эпителия влагалища: определение жизнеспособности эпителиальных клеток, содержания в них гликогена, а также выраженность вакуолизации цитоплазмы и цитолиза при микроскопии мазков

Результаты исследования и их обсуждение

Несмотря на достаточно большое количество исследований направленных на определение биологии трихомонад, выяснение микробиологических особенностей функционирования экосистемы влагалища, данные о биохимическом составе влагалищной жидкости и функциональной активности эпителия влагалища при трихомониазе малочисленны До настоящего времени нет единого мнения об изменениях в микроэкосистеме влагалища и особенностях восстановления нарушенных параметров в период трихомонадной реконвалесценции Нет общепринятой стратегии в плане проведения реабилитационных мероприятий, направленных на профилактику и лечение трихомонадного дисбактериоза влагалища В этом отношении полученные результаты являются приоритетными

Изменения микроэкосистемы влагалища при остром трихомониазе и при трихомонадном дисбактериозе влагалища

При микроскопии нативных препаратов у всех обследованных женщин второй группы были обнаружены характерные подвижные формы трихомонад На основании этого и характерного симптомокомплекса вульвовагинита был определен диагноз - острый трихомониаз

В результате жизнедеятельности трихомонады, обеспечивая свои метаболические потребности, существенно модифицируют среду обитания

Именно на определение выраженности этих изменений были направлены наши исследования

Общая характеристика влагалищных выделений

Характеристика влагалищных выделений при острой трихомонадной инвазии и при ТДВ представлены в таблице 1

Таблица 1

Характеристика влагалищных выделений у женщин, больных трихомониазом в остром периоде и в периоде

Качественные Здоровые В остром В периоде

характеристик (п=95) периоде (п=52) реконвалесценци

и абс /% абс / % и

влагалищных (п=42)

выделений абс / %

Обильные 4 (4,2) 49 (94,2) 37(88,1)

Умеренные 50 3 (5,8) 5(21,9)

(52,6)

Пенистые 41 41 (78,8) 1 (2,4)

(43,2)

Слизистые 86 3 (5,8) 7(16,7)

(90,5)

Жидкие 9(9,5) 8 (15,4) 34 (80,9)

Запах 4(4,2) 48 (92,3) 29 (69,0)

Окрашенные - 41 (78,8) 9 (21,4)

Из полученных результатов видно, что при острой трихомонадной инвазии на фоне увеличения количества влагалищных выделений происходит изменение их общих характеристик Пациентки отмечали пенистость и характерный неприятный гнилостный запах, окрашенных в желтый цвет выделений В периоде реконвалесценции выделения приобретали жидкую, водянистую консистенцию, с характерным неприятным запахом гниющей рыбы В отличие от острой формы

заболевания только в одном случае (2,4%) выделения были пенистыми, а окраска отмечалась у 9 (21,4%) реконвалесценток

При остром трихомониазе бели, как правило, пенистые, гомогенные, с желтоватым оттенком Учитывая, что при этом заболевании характерной является воспалительная реакция со стороны слизистой оболочки влагалища на патогенный микроорганизм, очевидна причина увеличения

количества выделений При микроскопии мазка в период реконвалесценции выраженность воспалительной реакции была минимальной у 8 пациенток (19%), либо отсутствовала вовсе Микробиоценоз был представлен грамположительными палочками, а также кокко-бациллярной микрофлорой с характерным преобладанием соответственно типу мазка Результаты исследования влагалищного мазка представлены в таблице 2

Таблица 2

Результаты микроскопии влагалищных выделений у женщин, больных трихомониазом в остром периоде и в периоде

Исследуемые показатели В остром периоде (п=52) абс /% В периоде реконвалесценции (п=42) абс /%

Лейкоррея 52(100) 9(21,4)

Признаки цитолиза 52(100) 38 (90,5)

Вакуолизация цитоплазмы клеток эпителия 52(100) 37 (88,1)

Тип мазка

Нормоценоз - 4(9,5)

Воспалительный 52 (100) 8 (19,0)

Переходный - 10 (23,8)

Бактериальный вагиноз - 20 (47,6)

Несмотря на проведенное эффективное противопротозойное лечение и эрадикацию возбудителя, объем влагалищных выделений сохранялся повышенным Они были жидкими, гомогенными, окрашенными в белый цвет При микроскопии мазка и посевах определялась микробиологическая картина, соответствующая бактериальному вагинозу, а именно наличие ключевых клеток, гиперколонизация влагалища полиморфной микрофлорой и снижение титра ацидофильных лактобактерий Результаты бактериологических исследований представлены в таблице 3

Кинетическая, фагоцитарная и цитотоксическая активность трихомонад, изменение микробиологического статуса влагалищной среды приводят к соответствующим изменениям в других составляющих микроэкосистемы влагалища, а именно в функциональной активности

эпителия, биохимическом составе влагалищной жидкости, выраженности факторов неспецифической резистентности влагалища

Таблица 3

Результаты бактериологических исследований содержимого влагалища

Микроорганизмы

Здоровые Острый трихомониаз ТДВ

n=2 6 N=36 n=28

Lactobacillus sp 106- 10s 10' -105 10* -104

Staphylococcus sp 104- 103 10J -104 10" -10*

Corynebacterium sp. 104- 105 104 -105 105-106

Streptococcus sp 10J-10S 10J -104 10s - 10"

Enterobactermm sp - 10* -104 104 -105

Результаты исследования состояния эпителия, биохимического состава влагалищной жидкости и факторов неспецифической резистентности.

При цитологическом исследовании параметров, характеризующих состояние клеток эпителия влагалища, установлено, что признаки цитолиза и вакуолизация цитоплазмы, характерные для острого трихомониаза, сохранялись и в периоде реконвалесценции белее, чем у 80% пациенток % гликоген-положительных клеток и среднее содержание гликогена также свидетельствовало о том, что имеют место существенные изменения в функциональной активности эпителия влагалища Результаты исследований представлены в таблице 4

Таблица 4

Результаты исследования содержания гликогена в клетках эпителия влагалища

Показатель Здоровые (п=95) Острый трихомониаз (п=52) Период реконвалесценции (п=42)

Содержание гликогена (едСЦК) 2,63 +0,03 2,53 + 0,04* 2,14±0,09**

%гликоген-положительны х клеток 94,26 ± 0,77 92,54 ±1,12 86,15±0,93**

различия достоверны * - р <0,05, ** - р < 0,01,

Связанным с состоянием эпителия звеном микроэкосистемы влагалища является собственно биохимический состав влагалищной жидкости

В результате проведенных исследований установлено, что при остром трихомониазе имеются достоверные изменения в биохимическом составе и активности ферментов влагалищной жидкости

Эти изменения настолько существенны, что даже после эффективной антипротозойной терапии и эрадикации возбудителя не происходит полного восстановления параметров до значений близких к нормальным Напротив, создаются условия для формирования трихомонадного дисбактериоза с соответствующим симптомокомплексом Наиболее существенные изменения наблюдаются в уровне мочевины, общего белка, глюкозы, железа, меди и кальция, а также активности таких ферментов как АлАт, АсАт, амилазы, креатинкиназы, лактатдегидрогеназы Повышение активности внутриклеточных ферментов во влагалищной жидкости свидетельствует об интенсификации цитолитических процессов Результаты исследований представлены в таблицах 5 и 6

Таблица 5

Биохимические показатели влагалищной жидкости

Показатель Здоровые Острый Период

(п=95) трихомониаз (п=52) реконвалесценции (п=42)

Масса содержимого 1,30 ±0,09 3,45±0,14** 2,14+0,13**

влагалища (г/ сутки)

рН(ед) 3,97 ± 0,05 4,88±0,12** 5Д2±0,12**

Аминовый тест (ед ) 0,22 + 0,11 2,72+0,09** 1,94+0,13**

Перекись водорода (мкмоль/л) 232,51 ±21,14 199,12±10,12 168,15+12,12**

Мочевина (моль/л) 22,47 ± 1,82 23,15±2,12 16,11+1,44**

Общий белок (г/л) 1,88 ±0,06 4,48±0,17** 2,41+0,11 **

Глюкоза (моль/л) 4,34 ±0,56 4,15±0,44 2,74±0,32*

Холестерин (ммоль/л) 6,95 ± 0,57 6,12±0,32 5,14±0,16

Триглицериды (ммоль/л) 5,43 ± 0,32 5,75±0,22 5,22±0,14

Железо (мкмоль/л) 388,59 ±32,58 204,83±12,22** 176,43±38,40**

Медь (мкмоль/л) 26,64 ±5,03 16,11±4,18* 5,02±0,93**

Магний (ммоль/л) 0,34 ± 0,02 0,41 ±0,05 0,37±0,02

Цинк 72,75±3,27 71,15+5,64 69,69±4,81

Кальций (ммоль/л) 9,35 ± 0,53 6Д2±0,33** 6,44±0,17**

Фосфаты (ммоль/л) 6,22 ± 0,69 5,12±0,54 6,43±0,42

различия достоверны * - р <0,05, ** - р < 0,01, *** - р < 0,001

Таблица 6

Фермент Здоровые (П=95) Острый Трихомониаз (п=52) Период Реконвалесценции (п=42)

АлАТ (Ед\я) 4,40 ± 0,99 38,22 ± 4,39** 21,12±3,59

АсАТ (Ед\л) 67,34 ± 13,57 430,22 ±96,17* 215,16+109,83

ГТТФ (Ед\л) 20,88 ± 2,88 29,40 ±3,14 24,17+3,58

Амилаза (Ед\л) 59,48+ 11,94 184,45 + 52,41* 155,59+44,12

ЛДГ (Ед\л) 133,36 ± 26,82 743,32 ±109,20* 412,88+30,86

Щелочная фосфатаза (Ед\л) 89,87 ±31,59 312,40 ±42,28* 303,15±32,12

Креатинкиназа (Ед\л) 27,66 ± 9,27 294,97 ±13,17** 47,93±9,04

различия достоверны * - р <0,05, ** - р < 0,01,

Проведено изучение факторов неспецифической резистентности во ВЖ при остром трихомониазе и в периоде реконвалесценции

Известно, что перекись водорода, продуцируемая соответствующими штаммами лактобактерий, является одним из основных факторов бактерицидности и вирицидности ВЖ, и во многом определяет стабильность микроэкосистемы влагалища Другим фактором стабильности является уровень секреторного иммуноглобулина А

Результаты исследования содержания перекиси водорода и секреторного иммуноглобулина А во влагалищной жидкости представлены в таблице 7

Таблица 7

Результаты исследования факторов неспецифической резистентности во ВЖ при остром трихомониазе и в периоде реконвалесценции_

Показатель Здоровые (п=54) Острый трихомониаз (п=52) Период реконвалесценции (п=42)

э1§А (нг/мл) 60,4± 10,7 32,3±12,6* 24,9+9,4*

Перекись водорода (мкмоль/л) 232,51 ±21,14 199,12±10,12 168,15±12,12*

различия достоверны * - р <0,05, ** - р < 0,01,

Согласно полученным данным, при острой трихомонадной инвазии имеет место недостоверная тенденция к снижению концентрации перекиси водорода В периоде реконвалесценции подобные изменения прогрессируют и становятся достоверно значимыми

Вероятно, подобная динамика определяется формированием таких изменений в микроэкосистеме влагалища, которые существенно нарушают колонизационную активность продуцирующих перекись водорода, ацидофильных лактобактерий

Другим фактором антимикробной защиты является продуцируемый плазматическими клетками эпителия влагалища секреторный иммуноглобулин А

Из полученных данных следует, что во ВЖ и при остром трихомониазе, и в периоде реконвалесценции уровень данного показателя достоверно снижен Подобная динамика может быть связана с тем, что в результате дезинтеграционной, фагоцитарной и цитотоксической активности трихомонад происходит нарушение функциональной активности клеток эпителия, в том числе и продуцирующих секреторный иммуноглобулин А

У 10 из 12 пациенток, у которых в периоде реконвалесценции не развился дисбактериоз влагалища, значения данного показателя были достаточно высокими Таким образом, уровень секреторного иммуноглобулина А во ВЖ может рассматриваться как прогностический показатель развития трихомонадного дисбактериоза влагалища

Оптимизация терапии острой трихомонадной инвазии и профилактика трихомонадного дисбактериоза влагалища

Результаты проведенных исследований показали, что трихомонадная инвазия приводит к существенным изменениям во всех звеньях микроэкосистемы влагалища Рутинный терапевтический подход, не учитывающий этих нарушений, приводит к формированию в периоде реконвалесценции дисбактериоза влагалища По этой причине была предпринята попытка дополнить лекарственный комплекс пробиотиком «Трилакт» для профилактики трихомонадного дисбактериоза влагалища Данный препарат способен поддерживать физиологические значения pH ВЖ на уровне 3,8 - 4,2, что обеспечивает создание условий для колонизации влагалища ацидофильными бактериями

Хорошо известно, что микроорганизмы имеют определенную устойчивость к этиотропным препаратам Именно по этой причине нами было проведено изучение антитрихомонадной активности таких широко применяемых препаратов, как тиберал, макмирор, секнидазол, метронидазол, клион, делагил, атржсан Результаты определения устойчивости Т vaginalis к антипротозойным препаратам представлены в таблице 8

Таблица 8

Степень устойчивости Т vaginalis к антипротозойным препаратам

Антипротозойный Препарат % Антипротозойный Препарат %

Тиберал 10,1 Метронидазол 42,1

Наксоджин 7,2 Секнидазол 72

Клион 33,3 Тиберал+наксоджин 5,7

Делагил 17,4 Тиберал+макмирор 7,2

Макмирор 10,1 Наксоджин+макмирор 5,7

Атрикан 33,3

Оказалось, что исследуемые штаммы трихомонад были устойчивы к таким широко применяемым препаратам, как метронидазол (42,1%), клион (33,3%) и атрикан (33,3%), наибольшую чувствительность трихомонады имели к комбинациям препаратов наксоджин + тиберал (94,3%) и наксоджин + макмирор (94,3%) и к таким препаратам как, наксоджин (92,8%) и секнидазол (92,8%)

На основании полученных результатов в терапевтических схемах использовались этиотропные антитрихомонадные препараты наксоджин и тиберал (по 0,5 г 2 раза вдень в течение 5 дней)

Под наблюдением находилась группа из 43 пациенток с диагнозом острый трихомониаз, которым проводилось лечение, согласно вышеуказанной схеме

Клиническая эффективность оценивалась на основании исчезновения синдрома патологических белей Бактериологический эффект считался положительным при отсутствии трихомонад в нативных и окрашенных мазках, а также при отсутствии роста на питательных средах Результаты представлены в таблице 9

Таблица 9

Эффективность антипротозойной терапии

Показатель п(%)

Бактериологическая эффективность 43 (100)

Клиническая эффективность 7 (16,3)

Из результатов, представленных в таблице следует, что, несмотря на абсолютную бактериологическую эффективность лечения, клинически синдром патологических белей сохранялся у большинства пациенток (83,7%), что требовало разработки и проведения комплекса реабилитационных мероприятий

Коррекция посприхомонадного дисбактериоза влагалища Вторым этапом терапии было реабилитационное лечение, После очередной менструации повторно назначали курс препаратов 5-нитроимидазолового ряда Курс назначался с учетом чувствительности к этим препаратам анаэробной, ассоциированной с дисбактериозом влагалища, микрофлоры Параллельно проводился трехдневный курс местной терапии 2% вагинальным кремом «Далацин» ^акег, США) В целях микробной трансплантации и восстановления кислотности влагалищной жидкости, на тампоне с экспозицией в два часа в течение 10 дней вводили 500 доз пробиотического препарата «Трилакт» (Вектор, Россия)

Эффект от проведенной терапии также оценивался клинически и бактериологически Положительным клиническим эффектом считали исчезновение патологических белей, отрицательный результат аминового теста и восстановление кислотности влагалища в диапазоне 3,8 - 4,5

Бактериологически положительным результатом считали картину влагалищного мазка соответствующего нормоценозу или переходному типу биоценоза влагалища, при отсутствии ключевых клеток.

Таблица 10

Эффективность реабилитационного курса терапии_

Показатель п (%)

Бактериологическая эффективность 36 (83,7)

Клиническая эффективность 32 (74,4)

Из результатов, представленных в таблице 10 следует, что имеет место достаточно высокий бактериологический и клинический эффект от проводимой реабилитационной терапии Восстановление нормальных показателей влагалищного мазка было достигнуто в 83,7% случаев Вероятно, подобная динамика достигается не только в результате использования антибактериальных препаратов, но и от создания условий для колонизации резидентной ацидофильной микрофлоры влагалища с помощью трансплантации симбионтных микроорганизмов и модуляции показателей среды влагалища Клиническая эффективность от проведенного лечения составила 74,4%

Таблица 11

Биохимические показатели влагалищной жидкости

Показатель Здоровые (п=95) Период реконвалесценции (без курса реабилитации) (п=42) Период реконвалесценции (с курсом реабилитации) (п=43)

Масса содержимого влагалища (г/ сутки) 1,30 ±0,09 2,14+0,13** 1,84+0,18**

рН(ед) 3,97 ± 0,05 5,12±0,12** 4,22+0,16

Аминовый тест (ед ) 0,22 ±0,11 1,94+0,13** 0,35+0,07

Перекись водорода (мкмоль/л) 232,51 +21,14 168,15+12,12** 256,12+16,15

б^А (нг/мл) 60,4± 10,7 24,9±9,4* 39,7±8,2*

Мочевина (ммоль/л) 22,47 + 1,82 16,11±1,44* 38,94+2,14

Общий белок (г/л) 1,88 + 0,06 2,41+0,11* 1,73±0,1

Глюкоза (моль/л) 4,34 + 0,56 2,74±0,32* 3,16±0,18*

Железо (мкмоль/л) 388,59 ± 32,58 176,43+38,40** 294,12+22,14*

Медь (мкмоль/л) 26,64 + 5,03 5,02+0,93** 19,]5±4,03

Кальций (ммоль/л) 9,35 + 0,53 6,44±0,17* 7,93+0,22*

различия достоверны * - р <0,05, ** - р < 0,01,

Таблица 12

Уровень активности ферментов во ВЖ___

Фермент Здоровые (п=95) Период реконвалесценции (без курса реабилитации) (п=42) Период реконвалесценции (с курсом реабилитации) (п=43)

АлАТ (Ед\л) 4,40 ± 0,99 21,12±3,59** 5,18+1,18

АсАТ (Ед\л) 67,34 ±13,57 215,1б±19,83** 82,51+19,16

Амилаза (Ед\л) 59,48 ± 11,94 155,59±44,12** 56,18+13,18

ЛДГ(Ед\л) 133,36 + 26,82 412,88±30,86** 212,48±14,22**

Щелочная фосфатаза (Ед\л) 89,87 + 31,59 303,15+32,12** 124,19±23,80

Креатинкиназа (Ед\л) 27,66 ± 9,27 47,93±9,04* 29,54±7,16

различия достоверны * - р <0,05, ** - р < 0,01,

Для уточнения механизмов, обеспечивающих эффективность реабилитационного курса, проводилось исследование биохимического состава ВЖ Из результатов, представленных в таблицах 11 и 12 следует, что после реабилитационного курса наблюдается достоверная тенденция к нормализации основных биохимических показателей ВЖ Тем не менее, масса содержимого влагалища, концентрация глюкозы, железа, кальция, з1&А и активность ЛДГ оставались достоверно измененными

Подобная динамика является свидетельством эффективности предложенного курса терапии острой трихомонадной инвазии

Таким образом, на основании вышеизложенного есть основания утверждать, что трихомонадный дисбактериоз является осложнением острой трихомонадной инвазии, а профилактика и коррекция его требует дополнения существующих терапевтических схем лечения

ВЫВОДЫ

1. Острая трихом онадная инвазия является фактором разбалансировки всех звеньев микроэкосистемы влагалища, чго приводит к формированию условий для развития трихомонадного дисбактериоза влагалища

2 При трихомонадном дисбактериозе влагалища достоверные изменения происходят в функциональной активности эпителия, биохимическом составе влагалищной жидкости, микробиологическом сообществе влагалища

3 Достоверно значимые изменения в составе влагалищной жидкости определены в содержании мочевины, общего белка, железа и меди, активности ферментов (АсАТ, АлАТ, амилазы, ЛДГ, щелочной фосфатазы, креатинкиназы), уровне рН ВЖ и вараженности аминового теста

4 Острая трихомонадная инвазия приводит к нарушениям факторов неспецифической резистентности микроэкосистемы влагалища (перекись водорода и sIgA) Сохранение концентрации э^А на уровне значений нормы

является прогностически благоприятным признаком в плане нормоценоза влагалищной микроэкосистемы

5 Определение чувствительности трихомонад к антипротозойным препаратам, комплекс системной и местной терапии позволяют достичь полной эрадикации возбудителя

6 Курс этиотропной терапии острой трихомонадной инвазии должен дополняться терапевтической схемой, направленной на реабилитацию звеньев микроэкосистемы влагалища Предложенная схема позволяет достичь клинического и бактериологического эффекта в 74,4% и 83,7%, соответственно

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Развитие трихомонадного дисбактериоза влагалища сопряжено с изменениями биохимических параметров влагалищной жидкости, функциональной активности эпителия и микробного пейзажа влагалища Выраженность этих изменений целесообразно определять и использовать в диагностическом процессе и мониторинге заболевания

2 Для прогнозирования развития трихомонадного дисбактериоза влагалища целесообразно проводить определение уровня секреторного иммуноглобулина А во влагалищной жидкости

3 Назначение антитрихомонадных препаратов следует оптимизировать бактериологическим определением чувствительности, и использовать их соответственно результатам исследования в виде системных и местных лекарственных форм

4 Этиотропная терапия острой трихомонадной инвазии, в целях профилактики развития трихомонадного дисбактериоза влагалища, должна дополняться курсом реабилитационных терапевтических мероприятий

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Теличко И Н , Иванов А М, Раздольская Н В , Раводин Р А , Базолина Е А Перспективы серологической диагностики трихомониаза //Медицинская иммунология - 2007 - Т 9, N 2-3 - С 249 - 250

2 Теличко И Н , Иванов А М , Раздольская Н В , Климович В Б , Базолина Е А Подклассы специфических IgG при трихомониазе // Медицинская иммунология - 2007 - Т 9, N 2-3 - С 250

3 Базолина Е А, Молчанов О Л, Носкова А В Микотические осложнения при лечении трихомониаза //Успехи медицинской микологии -2006 - Т 8 - С 250

4 Молчанов О Л , Базолина Е А, Носкова А В Биохимический мониторинг посттрихомонадного дисбактериоза влагалища //Актуальные вопросы патолоши репродуктивной функции Материалы научно-практической конференции 20 октября 2006 г - СПб ВМедА, 2006 - С 52 -53

5 Теличко, И Н , Иванов А М, Базолина Е А Изучение клинической эффективности иммуномодулятора Ликопид при хроническом трихомониазе //Russian J Immunol - 2007 -Vol 9 - Suppl 4 - P 127 - 128

6 Базолина ЕА, Молчанов ОЛ, Позняк АЛ Изменения состава влагалищной жидкости при остром трихомониазе и посттрихомонадном дисбактериозе влагалища //Актуальные проблемы диагностики Материалы научно-практической конференции, посвященной 115-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии - СПб, 2008 - С 6

7 Базолина Е А, Молчанов О Л, Позняк А Л Особенности формирования посттрихомонадного дисбактериоза влагалища //Актуальные проблемы диагностики Материалы научно-практической конференции, посвященной 115-летию кафедры клинической биохимии и лабораторной диагностики Военно-медицинской академии - СПб, 2008 - С

8 Базолина Е А, Молчанов О Л, Позняк А Л Клинико-лабораторные особенности формирования посттрихомонадного дисбактериоза влагалища // Тегга-Мешса - N/2 - 2008 - С 23-25

Подписано в печать 1804 08

Объем 1 п л Тираж 100 экз

Формат 60x84'/,« Заказ № 335

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6