Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Клинико-анамнестические, микробиологические и иммунологические особенности аэробного вагинита. Способ диагностики, лечения и профилактики рецидивов

Направахрукописи

ВОРОНОВА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКИЕ, МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АЭРОБНОГО ВАГИНИТА. СПОСОБ ДИАГНОСТИКИ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ РЕЦИДИВОВ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Екатеринбург - 2004

Работа выполнена в Государственном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор биологических наук, профессор

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

Герасимова Нина Михайловна

Башмакова Надежда Васильевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор кандидат медицинских наук

Торопова Нина Петровна

Обоскалова Татьяна Анатольевна

Ведущее научное учреждение:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Минздрава Российской Федерации»

Защита диссертации состоится « 20 » декабря 2004 года в 10 на заседании Диссертационного Совета К.208.102.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская медицинская академия Минздрава Российской Федерации» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская медицинская академия Минздрава Российской Федерации» по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17

Автореферат разослан << ''" » ноября 2004 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Насыбуллина Г. М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Термин «неспецифический вагинит» впервые предложен в 1892 г. I. Kronig. Сегодня это наиболее частая патология нижних отделов половых путей у женщин [Скрипкин Ю. К.; Тихонова Л. Н.; Кубанова А. А. и др., 1996; Кисина В.И., 2000]. В настоящее время под этим названием представлена сборная группа заболеваний, этиологическая структура и патофизиологические механизмы развития которых остаются неясными [Кира Е. Ф., 2001; Honing E. et al., 1999, Yamamoto Т. et al., 1999].

Высокая встречаемость условно-патогенных микроорганизмов в вагинальном отделяемом при неспецифических инфекциях влагалища (до 47,4 %) в последнее время рассматривается как фактор утяжеления клинических проявлений воспалительного процесса при инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), и воспалительных заболеваниях органов малого таза [Канищева Е. Ю., 2003; Глазкова Л. К. и др., 2004].

Отмечено, что при ярко выраженных клинических симптомах воспаления во влагалище у женщин в посевах отмечается превалирование аэробной флоры над анаэробной [Newton E. R. et al., 1997]. Установлено, что патогенная аэробная вагинальная микрофлора приводит к развитию акушерско-гинекологаче-ской патологии [Савельева И. С, 1999; Cuzik D. et al., 2001] и способствует инфицированию новорожденных [Саидова Р. А., 2002; Aithand R., 2000].

О возрастающей роли условно-патогенных микроорганизмов в развитии заболеваний нижних отделов половых путей женщины, свидетельствует рост заболеваемости бактериальным вагинозом (до 44,3 %) и неспецифическим вагинитом (до 28,0 %) [Анкирская А. С, 2001; Кисина В.И. и др., 2004; Обоска-лова Т. А. и др., 2004].

G. G. Donders и соавт. [2002] выдвинули гипотезу о том, что аэробные бактерии могут вызывать воспалительный процесс во влагалище, отличающийся от такового при бактериальном вагинозе, который может рассматриваться как самостоятельное заболевание. Исходя из этого, на современном этапе изучения проблемы, крайне важно выделять из ряда оппортунистических вагинальных инфекций, заболевания влагалища обусловленные аэробными условно-патогенными микроорганизмами. Семиотика, лечение и профилактика этих инфекций принципиально отличаются от таковых при инфекциях, вызванных облигатными патогенами (гонорея, трихомониаз, хламидиоз и т. п.) и анаэробными условно-патогенными микроорганизмами [Уварова Е. В. и др., 2003]. Это, в свою очередь, определяет необходимость дальнейшего совершенствования методов диагностики и лечения патологии, причиной которой являются аэробные условно-патогенные микроорганизмы.

До настоящего времени для лечения бактериальных инфекций влагалища применяются антибиотики— B-лактамы, тетрациклины, фторхинолоны, макролиды и др. Однако их эффективность для аэробов составляет 50,0-65,0 %, что объясняется увеличивающейся резистентностью микроорганизмов к антибакте-

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

БИБЛИОТЕКА 3

риальным препаратам названных групп [Hay P. E., 1998]. Применение препаратов нитроимидазольной группы приводит к селекции аэробных условно-патогенных микроорганизмов, так как они успешно ими метаболизируются [ЛиповаЕ. В., 1996; LossickJ. G. et al., 1996]. Местное введение стероидных или противогрибковых препаратов, без установления причины заболевания, не дает желаемого эффекта от терапии [Haefher H. К., 1999]. Отсюда следует, что выбор методики лечения должен основываться как на индивидуальном подходе к пациентке, так и на оценке микроорганизмов, явившихся причиной заболевания.

В поисках решения проблемы адекватной терапии при бактериальных инфекциях влагалища мы обратили внимание на антибактериальное действие препарата фуцидин класса фузидинов, продуцируемого грибами Fusidium coccineum. Уникальный спектр противомикробной активности этого природного антибиотика: Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp. (в отношении Escherichia coh минимальная подавляющая концентрация лекарственного вещества должна превышать 100 мг/л [Garcia-Rodriguez J. А., 2003]), отсутствие к нему резистентности и крайне низкая токсичность [Белькова Ю. А., 2001] позволили нам пересмотреть отношение к «старому» препарату и применить его при аэробной инфекции влагалища в качестве этиотропного средства.

Доказано, что рецидивы инфекционного процесса в половых путях являются результатом нарушения естественной иммунной защиты слизистой и выраженного дисбаланса вагинальной флоры [Долгушин И. И., 2000; Московка Г.В., 2001; Cauci S. et al., 1998; MedaglmiD. et al., 1998]. С учетом этого многие исследователи при лечении вульвовагинитов предлагают использовать средства для коррекции дисбиоза влагалища, в состав которых входят кисломолочные бактерии [Прилепская В. Н., 2000; Кира Е.Ф., 2001], но известно, что экзогенная флора плохо приживается в «чужом» организме, и эффект от такой терапии часто бывает кратковременным.

На протяжении многих лет для лечения бактериального вагиноза и три-хомониаза используется вакцина Солко Триховак, которая представляет собой лиофилизат инактивированных микроорганизмов из специально отобранных штаммов Lactobacilus acidophylus [Рютгерс X., 1982; Баткаев Э. А., 2002]. Эффект терапии заключается в восстановлении аутохтонной нормальной микрофлоры влагалища [Земцов М. А., Чеботарев В. В., 1996]; кроме того, указанный препарат способствует уменьшению числа рецидивов инфекции не только у женщин, но и у мужчин [Баткаев Э. А., 2001]. Это и явилось решающим обстоятельством в пользу применения вакцины Солко Триховак у женщин с аэробной инфекцией влагалища.

Анализ литературы показывает, что изучение особенностей течения инфекций влагалища начато достаточно давно, но при этом остаются открытыми отдельные вопросы диагностики, лечения и профилактики вагинитов, обусловленных оппортунистической аэробной флорой,.

Все вышеперечисленное и определило цель настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка критериев дифференциальной диагностики инфекций влагалища, обусловленных аэробными условно-патогенными микроорганизмами, на основе изучения клинико-анамнестических, микроскопических, микробиологических и иммунологических особенностей течения заболевания и способа рациональной терапии и профилактики рецидивов.

Задачи исследования

1. Оценить степень этиологической значимости аэробных условно-патогенных бактерий в инициировании воспалительного процесса в нижних отделах половых путей женщин.

2. Изучить клинико-анамнестические, микроскопические и микробиологические особенности течения аэробной инфекции влагалища.

3. Определить частоту встречаемости вагинитов, обусловленных аэробными микроорганизмами, среди пациенток клиники ИППП. Выявить особенности путей передачи инфекции.

4. Изучить специфичность факторов локальной защиты при аэробном вагините.

5. Оценить эффективность комплексной терапии при аэробном вагините.

Научная новизна исследования

Показана способность условно-патогенных аэробных бактерий (Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp. и Staphylococcus aureus) в высоких количественных титрах (более 105 КОЕ/мл) инициировать аэробный воспалительный процесс во влагалище у женщин репродуктивного возраста.

Описаны отличительные особенности течения аэробной инфекции влагалища, которая характеризуется хроническим дискомфортом в области мочеполовых органов (выделения без запаха, жжение, зуд, иногда - дизурия), диспаре-унией, гиперемией слизистой влагалища на фоне выраженной лейкоцитарной реакции при рН от 4,5 до 5,5 и отрицательном аминотесте

Установлено, что аэробный вагинит протекает на фоне истощения функциональных резервов местной иммунной защиты, в основном за счет снижения секреторного IgA при отсутствии индуцированной активности лизоцима во влагалище.

Получены новые данные о том, что аэробные микроорганизмы способны передаваться половым путем при орогенитальных и аногенитальных сексуальных контактах. Обследование и лечение полового партнера снижает риск реин-фекции у женщины.

Доказана эффективность комплексной терапии аэробного вагинита (вакцина Солко Триховак и крем фуцидин интравагинально) и дана оценка результатов лечения.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования расширены существующие представления об этиологии, клинико-микроскопических особенностях и изменениях локальной иммунной реактивности у женщин с неспецифическими инфекциями влагалища.

Разработан информативный и воспроизводимый способ диагностики аэробной инфекции влагалища.

Обоснована целесообразность применения комплексной терапии - парентерального введения вакцины Солко Триховак и интравагинального использования 2 % крема фуцидин при аэробном вагините у женщин детородного возраста, что позволило снизить частоту рецидивов с 32,0 % до 6,0 %.

Оптимизирована тактика ведения больных с неспецифической патологией нижних отделов генитального тракта, включающая обязательное обследование, а при необходимости - лечение постоянного полового партнера или использование барьерных методов предохранения от инфицирования, что позволяет снизить частоту реинфекций.

Положения, выносимые на защиту

1. Несостоятельность факторов местной иммунной защиты вагинального секрета при низком уровне содержания slgA и неспособности к стимулированию лизоцимной активности приводит к пролиферации аэробных условно-патогенных микроорганизмов.

2. Тактика ведения пациенток с урогенитальными жалобами и разработанные критерии дифференциальной диагностики позволяют своевременно поставить обоснованный диагноз, избежать гипердиагностики, своевременно назначить специфическую терапию и предупредить развитие рецидивов и осложнений.

3. Комплексная терапия аэробного вагинита, включающая парентеральное применение вакцины Солко Триховак и интравагинальное введение крема фуцидин, - результативный и патогенетически обоснованный метод, при котором частота рецидивов заболевания снижается в 5 раз.

Внедрение результатов исследования в практику

Алгоритм клинико-диагностического обследования и ведения женщин с жалобами на выделения из половых путей внедрен в практику Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества, Свердловского областного кожно-венерологического диспансера, кожно-венерологического диспансера г. Екатеринбурга, в учебный процесс на кафедре кожных и венерических болезней Уральской государственной медицинской академии.

Способ комплексного лечения аэробного вагинита рекомендован к применению в ЛПУ дерматовенерологического и акушерско-гинекологического профиля.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I конференции иммунологов Урала (г. Екатеринбург, 4-6 декабря 2001 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (г. Екатеринбург, 30-31 мая 2002 г.), на научно-практической конференции «Кишечные и урогенитальные дисбиозы и методы их коррекции» (г. Екатеринбург, 29 октября 2002 г.), на научно-практическом семинаре «Генодиагностика и терапия ИППП» (г. Екатеринбург, 23-24 апреля 2003 г.), на Ш конференции иммунологов Урала (г. Челябинск, 16-17 октября 2003 г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (г. Москва, 27-28 ноября 2003 г.), на заседании Свердловского отделения Российского общества дерматовенерологов «Новое в диагностике, лечении и профилактике рецидивирующих вагинитов» (г. Екатеринбург, 12 февраля 2004 г.), на Объединенном иммунологическом форуме III Съезда иммунологов России, VI Национального конгресса РААКИ, III Российской конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет» (г Екатеринбург, 31 мая — 04 июня 2004 г.).

Публикации

По материалам научного исследования опубликовано одиннадцать печатных работ.

Получены решения о выдаче патентов на два изобретения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и проиллюстрирована 19 таблицами, 17 рисунками и 3 клиническими примерами. Работа состоит из введения, пяти глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, изложения собственных данных (три главы), заключения (обсуждения полученных результатов), выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 206 источников, из них 97 отечественных и 109 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена за период 2001-2004 гг. на базе Государственного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии

и иммунопатологии Министерства здравоохранения Российской Федерации» (УрНИИДВиИ), директор - заслуженный врач РФ, д. м. н., профессор Н. В Кунгуров.

Исследование построено по принципу «случай - контроль».

Основными сравниваемыми параметрами служили: общий и сексуальный анамнез, клинико-лабораторные особенности течения инфекционно-воспалительного процесса, локализованного в нижних отделах половых путей женщины, концентрация секреторного компонента иммуноглобулина A (slgA) и уровень лизоцима в вагинальном секрете.

Отбор пациенток проводили среди лиц, направленных в УрНИИДВиИ другими специалистами (акушерами-гинекологами, урологами и др.) для уточнения диагноза и/или посетивших дерматовенеролога самостоятельно. Для решения одной из поставленных задач был проведен ретроспективный анализ 543 амбулаторных карт женщин репродуктивного возраста с установленным диагнозом ИППП для изучения частоты встречаемости вульвовагинальной патологии у пациенток, обращающихся в ЛПУ венерологического профиля. В собственно клинико-лабораторное исследование были включены 242 женщины в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст 29 лет ±1 год).

Пациентки с клиническими признаками вульвовагинита (206 женщин) в зависимости от состава микробного пейзажа вагинального эпитопа были разделены на 3 группы. Первая группа (основная) сформирована из 116 женщин с аэробным типом нарушения микрофлоры влагалища. Вторую группу (дифференцированного сравнения) составили 58 женщин с анаэробным типом нарушения вагинальной микрофлоры. В третью группу (дифференцированного сравнения) включены 32 пациентки со смешанным типом нарушения вагинального эпитопа при лабораторно подтвержденном урогенитальном трихомониазе. В контрольную группу вошли 36 женщин с нормоценозом влагалища, обратившиеся к дерматовенерологу для профилактического осмотра или перед планированием беременности. На момент проведения исследования пациентки лечения не получали. Проанализированы также данные 242 анонимных анкет с указанием особенностей сексуального поведения (возраст респондентки на момент начала половой жизни, число половых партнеров всего и на момент исследования, предпочтения того или иного вида сексуальной практики).

Кроме того, был изучен клинический материал отделяемого уретры и препуция у 60 мужчин - постоянных половых партнеров женщин с аэробным нарушением вагинальной микрофлоры.

Клиническое обследование женщин включало оценку характера субъективных симптомов, данных анамнеза заболевания, в том числе акушерско-гинекологического, результаты инструментальных исследований, определение рН вагинального отделяемого и постановку аминопробы с 10 % КОН. Лабораторная диагностика базировалась на комплексной оценке результатов микроскопических, микробиологических и иммунологических тестов.

Интерпретацию результатов мазков отделяемого половых путей, окрашенных метиленовым синим и по Граму, осуществляли согласно микроскопической классификации биоценозов влагалища, предложенной Е. Ф. Кира [1995].

Верификацию условно-патогенных и патогенных микроорганизмов (аэробов, факультативных анаэробов) отделяемого из уретры у мужчин и влагалища у женщин осуществляли культуральными методами. Степень микробной обсе-мененности определяли методом посева на питательные среды, позволяющие выявить максимально возможный спектр микроорганизмов: агар с добавлением 5,0 % донорской крови, агар Сабуро. Изучение микробиоценоза уретры и влагалища включало определение видовою и количественного состава микрофлоры. Видовая идентификация микроорганизмов выполнялась общепринятыми методами.

Иммунологические тесты проводили стандартизованными методами. Забор вагинального отделяемого осуществляли во время клинического осмотра в сухие пробирки Эппендорфа без использования ферментных препаратов.

Методом количественного иммуноферментного анализа определяли содержание slgA во влагалищном секрете. Для исследования использовали стандартный набор тест-систем «slgA - ИФА - БЕСТ-СТРИП» ЗАО «Вектор-Бсст». Было исследовано 97 проб вагинального отделяемого у женщин с патологией в половых путях. В контрольной группе изучено 36 проб секрета. Результаты ИФА - диагностики регистрировали с помощью спектрофотометра, измеряя оптическую плотность при длине волны 450 нм. Концентрацию slgA в нг/мл в исследуемых образцах определяли путем нанесения соответствующих значений оптической плотности на калибровочный график. В связи с возможностью значительных погрешностей при отмеривании необходимого объема концентрацию slgA в микрограммах (мкг) рассчитывали на 1 грамм общего белка вагинального секрета, определяемого по биуретовой реакции.

Для определения лизоцимной активности вагинального секрета использовали стандартный микролизисный тест (ML-тест), основанный на способности антибактериального фермента муромидазы вызывать задержку роста Micrococcus lysodewticus.

В клинике УрНИИДВиИ было проведено контролируемое испытание способа терапии аэробного вагинита, включающего в себя одновременную парентеральную вакцинацию препаратом Солко Триховак и интравагинальное введение 2 % крема фуцидин на стерильном тампоне.

В соответствии со ст. 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1 о гарантированном праве пациента на добровольное и информированное согласие на медицинское вмешательство, от каждой пациентки было получено письменное информированное согласие на применение методики терапии.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием параметрических и непараметрических методов статистического анализа, описанных в монографии С. Гланца [1999]. Для изучения качественных признаков применяли критерии Крускала-Уоллиса, Манна-Уитни, Уилкоксона. Для множественных сравнений - критерий Данна. При исследовании связи признаков использовали коэффициенты корреляции Крамера, Пирсона, Гамма. Статистические параметры вычислялись по таблицам В. С. Генеса [1967] и на персональном компьютере, на базе процессора Pentium IV-7200 (ОС Windows

ХР) с использованием пакетов прикладных программ Microsoft Excel, BIOSTAT, Vortex 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленными задачами были проанализированы данные микробиологического исследования отделяемого влагалища 242 пациенток, из них 206 женщин - с инфекционными вагинитами и 36 женщин - условно здоровых. Микрофлора вагинального отделяемого у обследованных женщин с клиническими признаками инфекции в половых путях, первой, второй и третьей групп, была представлена разными видовыми ассоциациями микроорганизмов, которые являются представителями резидентной флоры, в том числе нормальной условно-патогенной, и характеризовалась аэробным, анаэробным и смешанным типом нарушения вагинальной микрофлоры, соответственно.

У женщин первой группы из влагалища были выделены и идентифицированы преимущественно аэробные микроорганизмы: гемолитические стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae) - в 35,3 % случаев; стрептококки группы D (Enterococcus spp.) - в 31,9 % случаев; коагулазопозитивные стафилококки (Staphylococcus aureus) - в 12,1 % случаев; грамотрицательные палочки (Eschenchia coh) - в 39,7 % случаев (табл. 1).

Таблица 1

Видовые особенности микробного пейзажа влагалища у пациенток с признаками вульвовагинита и частота выделения условно-патогенных бактерий, абс./р

Вид микроорганизма Группы обследованных Р, * Р, »

Первая группа, л = 116 Вторая группа, и = 58 Третья группа, и = 32 Контрольная группа, л = 36

Грамположительные кокки, семейство Mierococcaceae

Род Staphylococcus

Staphylococcus aureus 14/12,1 ±0,6 - - - 0,001 0,001

Staphylococcu s epidermidis 21 /18,1 ±0,7 15/25,9 ±0,15 8/25,0 ±0,6 15/41,7 ±1,7 0,01 >0,05

Staphylococcus saprophytics - 1/1,72 ±0,34 - - >0,05 >0,05

Род Streptococcus

Streptococcus agalactiae (serogroupB) 41/35,3 ±0,9 - 3/9,4 ±1,0 - 0,001 0,001

Род Enterococcus

Enterococcus spp. (serogroup D) 37/31,9 ±0,9 2/3,45 ±0,5 3/9,4 ±1,0 - 0,001 0,001

Род Peptococcus

Peptococcus spp. 1 - 1 5/8,6 ±0,7 | 1/3,1 ±0,6 | - | 0,05 | < 0,05

Род Peptostreptreptococcus

Peptostreptrepto-coccus spp. - 2/3,5 ±0,5 2/6,3 ±0,9 - >0,05 >0,05

Окончание таблицы 1

Группы обследованных

Ввд микроорганизма Первая группа, л= 116 Вторая группа, п = 58 Третья группа, л = 32 Контрольная группа. и = 36 Р, Р, §

Грамотрицательные палочки, семейство Enterobacteriaceae

Род Escherichia

Escherichia coli 46/39,7 ±0,9 3/5,2 ±0,6 5/15,6 ±1,3 | 2/5,6 ±0,8 0,001 0,002

Род Klebsiella

Klebsiella spp. 4/3,5 ±0,3 1 /1,7 ±0,3 - - 1 <0,05 <0,05

Род Citrobacter

Citrobacter spp. 2/3,5 ±0,5 - - >0,05 >0,05

Род Proteus

Proteus vulgaris - - 2/6,3 ±0,9 - >0,05 >0,05

Правильные, неспорообразующие грамположительиые палочки

Семейство Bacillaceae, род Bacillus

Lactobacillus spp 63 / 54,3 ±0,9 7/12,1 ±0,9 6/18,8 ±1,4 35/97,2 ±0,6 | 0,001 0,001

Неправильные, неспорообразующие грамположительиые палочки

Семейство ВгисеПасеае, род ОатЛпеге11а

Gardnerella vaginalis 12/10,3 ±0,6 47/81,0±1,0 9/28,1 ±1,6 3/8,3 ±0,9 <0,05 <0,05

Семейство СогупеЬа&ег1асеае, род СогупеЬаЫегшт

Corynebacterium spp. 26/22,4 ±0,8 26/44,8 ±1,3 10/31,3 ±1,7 5/13,9 ±1,2 0,001 <0,01

Семейство Вас1егог(1асеае, род \fobiluncus

Mobiluncus spp. - 6/10,3 ±0,8 - 0,02 <0,02

Почкующиеся к / или образующие придатки бактерии

Род Candida

Candida spp. 7/6,0 ±0,4 2/3,5 ±0,5 3/9,4 ±1,0 2/5,6 ±0,8 >0,05 >0,05

Примечание. Здесь и в табл. 2, 3 (р ± - доля встречаемости признака ± стандартная ошибка доли; - статистическая значимость различий с данными контрольной группы; - статистическая значимость межгрупповых различий.

Преимущество аэробных бактерий в составе вагинального биотопа у пациенток, вошедших в первую группу, достоверно (Р = 0,001) отличало его от такового у женщин из второй, третьей и контрольной групп, где микрофлора влагалища была представлена анаэробным, смешанным и нормальным спектром бактерий, соответственно. Поэтому, обнаруженное патологическое изменение состава вагинальной микрофлоры можно охарактеризовать как аэробный дисбиоз влагалища.

Анализ количественного роста условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) позволил выдвинуть предположение об этиологической значимости микроорганизмов в развитии патологии нижних гениталий у обратившихся за медицинской помощью пациенток. Выявлена линейная корреляционная зависимость между высоким содержанием патогномоничных микроорганизмов во влагалище (г = 0,3-0,6) и развитием при этом различных типов воспаления слизистой половых путей. Достоверно установлено (Р < 0,05), что в среднем обсе-мененность влагалища патогенными бактериями в первой группе составила:

Streptococcus agalactiae - 10610 КОЕ/мл, Staphylococcus aureus, Enterococcusspp., Eschenchia coli-по 10,±0 КОЕ/мл. Bo второй группе чаще выявляли Gardnerella vaginalis - Ю61® КОЕ/мл, Enterococcus spp. и Escherichia coli - по 103±1 КОЕ/мл. В третьей группе в вагинальном содержимом регистрировались Gardnerella vaginalis - 105±1 КОЕ/мл и Escherichia coli - Ю4±1КОЕ/мл.

Необходимо отметить, что у представительниц первой группы с аэробным вагинальным дисбиозом, особенностью микробного пейзажа влагалища, было присутствие Lactobacillus spp. у 54,3 % женщин, в умеренных количественных титрах (103"5 КОЕ/мл), по сравнению с количественным содержанием Lactobacillus spp. у здоровых женщин (107 КОЕ/мл и более) (Р = 0,001).

Интерпретируя данные клинического исследования пациенток с нарушениями вагинального биотопа, мы получили следующие результаты.

На момент обращения пациентки из первой группы, с аэробным дисбио-зом влагалища, среди множества различных жалоб указывали на выделения из половых путей без запаха (47 человек), жжение (49 человек) и диспареунию (43 человека), что составило 40,5 %, 42,2 %, 37,1 % соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Репрезентативность жалоб, предъявляемых пациентками, aöcjp ±SP

Жалобы Группы обследованных

Первая груши, л = 116 Вторая группа, я = 58 Третья группа, л = 32 Контрольная группа, л = 36

Отсутствуют (обследование с целью профилактики) *15/12,9 ±0,6 *е9/15,5 ±1,0 **1/3,1±0,6 24/66,7 ±1,6

Выделения с запахом 10/8,6 ±0,5 **33/56,9 ±1,3 *#17/53,1 ±1,8 0/0,0 ±0,0

Выделения без запаха **47/ 40,5 ±0,9 9 /15,5 ±1,0 "13/40,6 ±1,8 7/19,4 ±1,3

Дизурические симптомы 12/10,3 ±0,6 5/8,6 ±0,7 5/15,6 ±1,3 3/8,3 ±0,9

Диспареуния **43 /37,1 ±0,9 5/8,6 ±0,7 "6/18,8 ±1,4 0/0,0 ±0,0

Зуд "40/34,5 ±0,9 "14/24,1 ±1,1 "12/37,5 ±1,7 2/5,6 ±0,8

Жжение "*49/ 42,2 ±0,9 7/12,1 ±0,9 ""7/21,9 ±1,5 1 /2,8 ±0,6

Высыпания на наружных половых органах 10/8,6 ±0,5 0/0,0 ±0,00 0/0,0 ±0,00 0/0,0 ±0,0

Боли внизу живота 17/14,7 ±0,7 "10/17,2 ±1,0 1/3,1 ±0,6 2/5,6 ±0,8

Примечание. * -Р < 0,05, # -Р<0,05

На основании данных, представленных в табл. 2, можно утверждать, что каждый выявленный тип дисбиоза влагалища (аэробный, анаэробный, смешанный) имеет собственные приоритетные жалобы.

Анализ данных, клинического осмотра, обнаружил значимые межгрупповые отличия. Клинически у 115 (99,1 %) пациенток первой группы в присутствии аэробных микроорганизмов во влагалище наблюдалась гиперемия слизи-

стой, причем диффузный тип отмечен в 69,8 %, а очаговый тип - в 29,3 % случаев. Аэробное воспаление влагалища сопровождалось чаще скудным (51,7 %), реже - умеренным (32,8 %) отделяемым (Р = 0,001) желтого (50,0 ±0,9 %) или зеленого цвета (49,1 %) (Р = 0,001), по консистенции гомогенным (94,0 %); густым (56,0 %), не пенистым (100,0 %) (Р = 0,05). При этом среднее значение рН вагинального секрета составило 5,1 (Р < 0,05), а аминотест был отрицателен в 100,0 % случаев (Р < 0,05).

Течение инфекции влагалища с преимущественно анаэробным характером микрофлоры (вторая группа) не сопровождалось явными признаками воспаления со стороны слизистых шейки матки и влагалища. Клинический осмотр в зеркалах выявил отсутствие симптома гиперемии в вышеперечисленных отделах половых путей у 35 (60,3 %) и 50 (86,2 %) женщин соответственно (Р < 0,05). При этом наблюдали серозное отделяемое (Р < 0,05) из шейки (68,97 %), а вагинальная жидкость была по количеству - обильной (63,8 %), по цвету -желтой (89,7%), по консистенции - жидкой (98,3%) и пенистой (81,0%) (Р<0,05). Среднее значение рН регистрировалось в пределах 6,0 (Р = 0,01), в 98,3 % случаев аминотест был положительным (Р = 0,001).

У пациенток со смешанным вагинальным биотопом (при трихомониазе) отмечена очаговая гиперемия шейки матки по типу симптома «клубничной шейки» и диффузная гиперемия слизистой влагалища - у 18 (56,3 %) и 31 (96,9 %) женщины, соответственно (Р < 0,05). Отделяемое vagina было обильным (71,9%) (Р = 0,001), зеленым (84,4%) (Р = 0,001), жидким (96,9%) (Р = 0,005) и пенистым (90,6 %) (Р = 0,001) при щелочном рН, равном 7,0, и положительной аминопробе у трети (30,1 %) пациенток.

В контрольной группе, при клиническом осмотре отклонений от нормы не обнаружено (т. е. не отмечено признаков воспаления слизистых нижнего отдела генитального тракта): отделяемое влагалища умеренное (83,3 %), белое (97,2 %), гомогенное (91,7 %), не пенистое (100,0 %); среднее значение рН составляло 4,1 при отрицательной аминопробе.

Анализ результатов микроскопии отделяемого влагалища у женщин, находящихся под наблюдением, выявил следующие различия. Достоверно чаще (в 87,9 % случаев; Р — 0,001) картина микроценоза влагалища в первой группе соответствовала вагиниту (IV тип) с количественным содержанием лейкоцитов от 10 до 20 у 33,6 % пациенток и от 50 до 100 у 22,4 % пациенток. Наличие «ключевых» клеток обнаружено у 7,8 % пациенток (Р = 0,002); отмечено также присутствие крупнобациллярной, кокковой и разнообразной флоры - в 25 %, 12,1 % и 54,3 % случаев соответственно .

Во второй группе дисбиоз влагалища (III тип - микроскопии) регистрировался у 81,0 % пациенток. Его отличало присутствие единичных лейкоцитов в 70,7 % случаев (Р = 0,001), большим количеством «ключевых» клеток в 68,9 % случаев (Р = 0,001), мелкобациллярной и разнообразной флоры у 51,72% и 46,55 % обследуемых соответственно.

Картина микроскопии мазка у пациенток с трихомониазом (третья группа) была представлена вагинитом в 93,8 % случаев при среднем количестве

лейкоцитов и превалировании разнообразной микрофлоры у 75,0 % пациенток (IV тип чистоты влагалища) (Р < 0,05).

В контрольной группе нормоценоз (I тип - микроскопии) регистрировался в 91,7 % случаев на фоне единичных лейкоцитов в 77,78 % случаев и полного отсутствия «ключевых» клеток.

Нами установлена зависимость клинически наблюдаемых симптомов заболевания от характера развившегося при этом воспалительного процесса (коэффициент Крамера от 0,600 до 0,940, при вероятности ошибки - 0,1 %). Это позволило сделать вывод о том, что присутствие аэробных микроорганизмов в вагинальном биотопе способствует развитию обособленного патологического процесса, который должен быть выделен среди неспецифических вагинитов и дифференцирован от бактериального вагиноза.

Среди распространенных ИППП, сопровождающихся различными жалобами со стороны половой сферы, частота регистрации аэробного вагинита в 2002 г. составила 26,0 %, а в 2003 г. - 38,0 %. При этом истинный бактериальный вагиноз диагностирован лишь у 22,0 % женщин в 2002 г. и у 24,0 % женщин в 2003 г.

Из приведенных выше данных следует, что аэробный вагинит, наряду с другими инфекциями влагалища, приобретает реальную клиническую значимость как самостоятельное заболевание, поэтому крайне важно изучение других аспектов, характеризующих «новую» патологию влагалища как инфекцию, передаваемую половым путем, что может явиться залогом адекватной диагностики, лечения и профилактики рецидивов и реинфекций.

Нами обнаружена высокая частота выявления условно-патогенных микроорганизмов из отделяемого половых путей у обоих сексуальных партнеров (Р < 0,05). Так, в высоких диагностических титрах в материале из влагалища у женщин и уретры у мужчин высевали: _/?-гемолитические стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae) - у 30,0 % женщин и 33,3 % мужчин; энтерококки -у 40,0 % и 26,67 %; кишечную палочку - у 43,33 % и 18,3 %; золотистый стафилококк - у 11,67 % и 8,33 % соответственно.

Достоверно (Р = 0,01) установлено, что в 67 % случаев у обследуемых сексуальных пар были отмечены совпадения по одновидовым аэробным бактериям в клиническом материале из уретры у мужчин и влагалища у женщин (рис. 1).

Отсутствие совпадений

Совпадения

Рис. 1. Доля совпадений одновидовых аэробных микроорганизмов у партнеров в сексуальных парах

При сопоставлении данных о видовой микробной обсемененности половых путей у сексуальных партнеров установлены совпадения одновидовых аэробных бактерий по Streptococcus agalactiae (42,5 % случаев), по Enterococcus spp. (30,0 % случаев), по Escherichia coli (22,5 % случаев), по Staphylococcus aureus (5,0 % случаев). Т. Yamamoto [1999] и D. Cuzik [2001] отмечали подобные совпадения у половых партнеров чаще - до 69,2 % случаев. Полученные результаты свидетельствуют о передаче аэробных бактерий половым путем. Следовательно, пренебрежение лечением полового партнера женщины с аэробным воспалением влагалища будет приводить к её реинфицированию.

Анонимное анкетирование показало, что большинство женщин с инфекциями влагалища на день обследования имели постоянного полового партнера1 (Р = 0,01). Средний возраст респонденток к моменту вступления в половые отношения не относился к раннему и соответствовал совершеннолетию, значимых различий с контрольной группой не выявлено (Р < 0,05).

Нами достоверно установлено, что сексуальные взаимоотношения между половыми партнерами отличались разнообразием.

По данным, представленным на рис. 2, видно, что женщины с аэробным вагинитом чаще, чем здоровые (Р = 0,001) и пациентки из второй и третьей групп (Р<0,05), практиковали оральные (50,0%) и анальные контакты (25,9 %).

Рис. 2. Типы сексуальных взаимоотношений (п = 242)

Замечено, что «свободное» поведение в сексуальной практике приводит к переносу аэробных бактерий из ротоглотки и прямой кишки на слизистую влагалища, где при определенных условиях происходит персистенция патогенных микроорганизмов, а затем - дебют заболевания. Таким образом, установлено немаловажное значение оральных и анальных половых контактов в обсеменении влагалища Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., Escherichia coli, Staphylococcus aureus. Исходя из описанного выше, можно заключить, что

1 По определению ВОЗ (2001 г.), постоянным является один половой партнер в течение трех месяцев

аэробные микроорганизмы способны передаваться половым путем при орогенитальных и аногенитальных сексуальных контактах.

Учитывая значимую роль иммунной системы организма при внедрении патогена, для установления фонового состояния резистентности мы исследовали состояние антимикробных факторов защиты, локализованных во влагалище у больных и здоровых женщин. Сравнительный анализ состояния параметров местных защитных сил слизистой vagina позволил выявить ряд особенностей.

Проанализировав полученные результаты показателей slgA, в сравнении с нормой, мы обнаружили, что у большинства пациенток с заболеваниями влагалища содержание секреторных антител во влагалище было снижено. При аэробном вагините среднее значение концентрации slgA составило 189,7 ±28,2 мкг/г, при бактериальном вагинозе - 225,6 ±11,5 мкг/г, при трихомониа-зе- 183,9 ±67,7 мкг/г, тогда как у здоровых женщин этот показатель достигал 305,5 ±64,4 мкг/г.

Для уточнения характера и степени зависимости клинического течения аэробной инфекции от уровня содержания slgA в вагинальном секрете, проведен сравнительный анализ признаков, характеризующих Status localis с низкими и нормальными значениями показателей.

Наиболее выраженные отличия были выявлены у пациенток с аэробным вагинитом (рис. 3).

Рис. 3. Семиотика клинического течения аэробного вагинита при низком и в пределах нормы содержании в вагинальном секрете

Снижение концентрации s1gA в отделяемом из влагалища сопровождалось рядом клинических особенностей. Такие пациентки в 4 раза чаще предъявляли жалобы на зуд (в 46,7 % случаев при концентрации s1gA ниже нормы против 11,8 % случаев при концентрации s1gA в пределах нормы; Р<0,05). У значительно большего числа женщин (46,7 % против 11,8 %; Р < 0,05) наблюдалось скопление отделяемого в заднем своде, что расценивается как следствие его депонирования при выраженной экссудации. При визуальном исследовании

отделяемого в 2 раза чаще отмечался его гнойный характер (93,3 % против 47,1 %; Р<0,05), в 1,7 раза чаще - зеленый цвет (80,0% против 47,1%; Р < 0,05). Измерение кислотно-щелочного равновесия отделяемого выявило более кислую реакцию среды: значения рН, не превышающие 5,3, были определены в 73,3 % случаев при концентрации slgA ниже нормы против 35,3 % при концентрации slgA в пределах нормы (Р<0,05). При микроскопии мазка у 60,0 % этих женщин насчитывали более 50 лейкоцитов в поле зрения, тогда как лишь у 5,9 % пациенток с нормальным уровнем slgA регистрировался лейкоцитоз (Р < 0,01). Микробиологическое обследование показало увеличение у таких пациенток инфекционного индекса: в 3,4 раза чаще одновременно выявляли 3 и более видов бактерий в диагностически значимых титрах (60,0% против 17,6 %; Р < 0,05), в том числе в 2,8 раза чаще - Streptococcus agalactiae (Р<0,05).

В группе больных бактериальным вагинозом зависимость отдельных клинических признаков инфекции, от уровня концентрации slgA во влагалищном секрете, выражена слабее. Отмечена лишь наиболее частая констатация врачом у пациенток с дефицитом slgA выраженного запаха отделяемого, косвенно свидетельствующего о преобладании обсемененности влагалища анаэробной флорой (90,1 % против 50,0 %; Р < 0,05), более частое выделение Gardnerella vaginalis (100 % против 78,6 %; Р< 0,05) и Peptococcusspp. (40,0 % против 7,1 %; Р < 0,05).

У пациенток с урогенитальным трихомониазом отличительных особенностей клинического течения заболевания, ассоциированных с низким содержанием slgA, установлено не было.

Анализ изменений в состоянии факторов неспецифической защиты слизистой влагалища обнаружил достоверно слабую активацию антибактериального фермента - лизоцима при аэробном вагините (12,3 ±0,6 мкг/мл; Р < 0,05) по сравнению с группой контроля (10,0 ±0,7 мкг/мл), отсутствие достаточной активности при бактериальном вагинозе (6,7 ±1,1 мкг/мл). Специфический тип воспаления при трихомониазе сопровождается адекватной по сравнению с неспецифическим воспалением (Р = 0,001) выработкой лизоцима (71,6 ±6,6 мкг/мл).

Выявленные нами клинико-иммунологические особенности исследованных вариантов течения вульвовагинальной патологии свидетельствуют о том, что снижение секреции slgA при аэробной инфекции влагалища связано с недостаточно успешным функционированием клеток эпителия в создавшихся патологических условиях, что подтверждается «обратной» индукцией лизоцим-ной активности. В результате происходит ускользание от адекватного иммунного ответа, что, в свою очередь, приводит к персистенции аэробных бактерий.

Таким образом, аэробное воспаление характеризуется рядом особенностей анамнеза, клинического течения, микроскопической и бактериологической картины заболевания, а дефекты присутствия антител slgA и неспособность слизистой влагалища противостоять патогену в силу недостаточной выработки лизоцима значительно усиливают риск развития заболевания. Исходя из этого,

было бы правомерным характеризовать аэробный вагинит как самостоятельное заболевание.

Знание особенностей бактериальной обсемененности влагалища и иммуногенеза при аэробном вагините позволило исключить эмпирический подход к лечению пациенток с данным типом воспаления и обосновать применение выбранного комплекса терапии, т. к. подход к лечению пациенток с аэробным вагинитом должен отличаться от общепринятого при неспецифических вагинитах, а тем более - при бактериальном вагинозе и трихомониазе.

Нами в обследуемой выборке пациенток с аэробным вагинитом было проведено контролируемое испытание по сравнительной оценке эффективности лечения у 66 человек. Основная задача при этом заключалась в определении клинико-иммунологической эффективности комплексной антибактериальной терапии аэробного вагинита. Способ комплексного лечения состоял в одновременном парентеральном введении препарата Солко Триховак и местном применении интравагинально 2 % крема фуцидин.

Пациентки с аэробным вагинитом (66 человек) в течение 10 дней получали местное лечение кремом фуцидин, который помещали во влагалище на стерильном тампоне 2 раза в сутки. В качестве дополнения к фуцидину половине пациенток (33 человека) одновременно вводили внутримышечно Солко Триховак трехкратно по 0,5 мл с интервалом в 2 недели.

Контроль излечения осуществляли через месяц после окончания терапии, так как к этому времени происходит накопление антител в вагинальном секрете, обусловленное лечением. На контрольное обследование не явились 4 пациентки (6,0 %) из 66 (по две из каждой подгруппы).

Критериями излеченности служили:

а) отсутствие симптомов и клинических проявлений вульвовагинальной инфекции;

б) отсутствие возбудителей или наличие их в количестве, не более 103 КОЕ/мл вагинального отделяемого;

в) положительная динамика показателей местной иммунной защиты.

Контрольное обследование свидетельствовало о высокой клинической эффективности проводимой терапии: получены достоверные положительные результаты (Р = 0,05).

В подгруппе пациенток, которым была назначена комплексная терапия, эффект от лечения оказался выше: доля выздоровевших составила 93,0 % от числа явившихся на контрольное обследование, остальным пациенткам был проведен дополнительный курс антибактериальной терапии. В подгруппе, где проводилась монотерапия, выздоровление регистрировалось реже - у 68,0 % женщин, а 32,0 % потребовался дополнительный курс лечения.

Таким образом, предложенный способ комплексной терапии оказался, исходя из клинической оценки, более эффективным (Р < 0,05) по сравнению с монолечением (табл. 3).

Таблица 3

Клиническая эффективность терапии больных аэробным вагинитом, абс./р ¿£р/1

Результат терапии Группы лечения

Комплексная терапия, n=31 Монотерапия, n = 31

Эффективно (полное отсутствие симптомов прежнего заболевания) 29/(93 ±5)/78-99 21/(68 ±8)/49-83

Не эффективно (симптомы прежнего заболевания сохранились частично) 2/(6 ±5) /1-22 10/(32 ±8)/17-51

Примечание l - границы доверительного интервала, при Р< 0,05

Оценка эффективности предложенного способа терапии по результатам микроскопической диагностики подтвердила, что выздоровление (нормоценоз в мазках из влагалища) при применении комплексной терапии наступило у 29 (93,0 %) женщин, а при монотерапии нормоценоз влагалищного мазка наблюдался лишь у 15 (48,0 %) пациенток (Р < 0,05)

Согласно данным бактериологического исследования, через месяц после лечения картина эрадикации патогенных возбудителей была следующей (рис. 4)

Комплексная терапия Монотерапия

| ^Lactobacillus spp Q Escherichia coli ^Streptococcus agalactiae BEnterococcvsspp MStaphylococcusaureus

Рис 4 Микробный пейзаж влагалища после лечения аэробного вагинита у пациенток при разных способах терапии

В обеих подгруппах у пролеченных пациенток высевались Streptococcus agalactiae (у 6,0 % и у 16,0 % соответственно), Eschenchia coh (у 3,0 % и 13,0 % соответственно) Колонии Staphylococcus aureus и Enterococcus spp. высевались только у пациенток, получавших монотерапию (у 6,0 % и у 10,0 % женщин соответственно) В значительной степени увеличился рост лактатообразующей

микрофлоры (Lactobaallus spp.) - у 93,0 % женщин после комплексного лечения и у 55,0 % женщин после монотерапии.

Из вышеизложенного следует, что сочетанное применение парентерально внутримышечно препарата Солко Триховак и интравагинально 2 % крема фу-цидин оказало гораздо лучший эффект при лечении аэробной воспалительной инфекции во влагалище, чем только местное применение 2 % крема фуцидин: селекция нормальной микрофлоры (Lactobacillus spp.) была возобновлена в высоких диагностических титрах.

Согласно Европейскому руководству по клинической оценке применения лекарственных препаратов (1996 г.), эффективность этиотропного лечения оценивается по результатам не только клинических, но и иммунологических исследований.

Использование вышеописанных методик лечения аэробного вагинита в подобранных подгруппах пациенток оказало стойкий иммунологический эффект, отмечено достоверное (Р<0,05) увеличение показателей концентрации slgA в вагинальном отделяемом относительно исходного уровня (189,7 ±28,2 мкг/г). Так, через месяц после окончания лечения в подгруппе комплексной терапии, концентрация slgA во влагалищном секрете составила 321,7 ±91,1 мкг/г (Р < 0,05), а в подгруппе монотерапии - 171,3 ±64,8 мкг/г (Р > 0,05).

Иммунологическое исследование показало, что применение при лечении пациенток с аэробным вагинитом вакцины Солко Триховак и 2 % крема фуци-дин интравагинально способствует значительному (в 1,7 раза) повышению концентрации секреторных иммуноглобулинов А в вагинальном секрете по сравнению с применением антибактериальной монотерапии. Полученные результаты свидетельствуют, что включение в комплекс лечения таких больных препарата Солко Триховак позволяет усилить эффект антибактериального воздействия на патоген, персистирующий во влагалище, и одновременно служит методом (способом) профилактики рецидивов, поскольку отмечены хорошие отдаленные результаты.

С учетом выявленных клинико-лабораторных особенностей течения аэробного вагинита на основании проведенного исследования были разработаны клинико-диагностические критерии данной инфекции, которые могут быть использованы при дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся синдромом влагалищных выделений, и определен порядок действий врача в создавшихся условиях. Данные положения отражены в приведенном ниже алгоритме (рис. 5).

Представленная в алгоритме последовательность действий врача при диагностике вульвовагинитов позволяет уже на начальном этапе обследования женщин правильно установить предварительный диагноз аэробного вагинита и дифференцировать его среди инфекций влагалища, сопровождающихся одинаковыми симптомами.

На заключительном этапе диагностики вероятность ошибки в диагнозе составила не более 5,0 %.

Рис. 5 Алгоритм клинико-диагностического обследования и ведения женщин с жалобами на выделения из половых путей

выводы

1. Аэробные условно-патогенные микроорганизмы в диагностически значимых титрах (более 105"7 КОЕ/мл) способны инициировать воспалительный процесс во влагалище у женщин детородного возраста.

2. Аэробный вагинит имеет выраженные клинико-анамнестические, микроскопические и бактериологические отличительные особенности в течении заболевания, что характеризует его как самостоятельную нозологию с частотой регистрации в клинике ИППП от 26,0 % до 38,0 % случаев.

3. Доля совпадений выделения микроорганизмов одного вида из половых путей у сексуальных партнеров достигает 67,0 %. Инфицирование половых путей аэробными бактериями осуществляется при орогенитальных и аногени-тальных сексуальных контактах.

4. Нарушения функций в системе локальной защиты слизистой влагалища: сниженная продукция s1gA до 189,7 ±28,2 мкг/г (при условной норме 305,5 ±64,4 мкг/г) и недостаточная индукция лизоцима (всего 12,3 ±0,6 мкг/мл) в вагинальном секрете, приводят к пролиферации аэробных микроорганизмов.

5. Применение вакцины Солко Триховак в комплексе с 2 % кремом фуци-дин интравагинально повышает клиническую эффективность лечения аэробного вагинита до 93,0 % (против 68,0 % при местной ангибактериальной монотерапии) и стимулирует природную способность эпителия влагалища к достаточной секреции противомикробных антител. Концентрация s1gA, после комплексного лечения, возрастает в 1,7 раза (до 321,7 ±91,1 мкг/г) по сравнению с исходной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дифференциальная диагностика неспецифических инфекций влагалища должна проводиться на основании комплексной оценки клинико-анамнестических и микроскопических данных.

2. Аэробный дисбиоз влагалища, сопровождающийся воспалительной реакцией со стороны слизистой, предложено называть аэробным вагинитом.

3. При дифференциальной диагностике инфекций влагалища бактериологическое исследование отделяемого влагалища не является обязательным и показано только в случаях сомнительного диагноза.

4. Для повышения эффективности терапии больных и предупреждения развития рецидивов аэробного вагинита рекомендуется использовать комплексное лечение, включающее одновременно местное интравагинальное применение 2 % крема фуцидин и парентеральную вакцинацию препаратом Солко Триховак.

5. При установлении диагноза аэробного вагинита у женщин репродуктивного возраста врач должен обследовать и лечить ее полового партнера.

6. Для профилактики развития эпизодов аэробного вагинита следует рекомендовать пациенткам использование барьерных методов зашиты от ШИШ при всех видах сексуальных контактов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Герасимова Н. М. Изучение влияния иммунотерапии на резистентность организма женщин при хроническом трихомониазе и бактериальном вагинозе / Н. М. Герасимова, О. А. Воронова // Иммунология Урала: Материалы I конф. иммунологов Урала, Екатеринбург, 4-6 дек. 2001 г.-Екатеринбург, 2001. — №1(1).-С. 109.

2. Воронова О. А. Вакцина Солко Триховак в комплексной терапии женщин с хроническими выделениями из половых путей / О. А. Воронова, Н. М. Герасимова, Л. А. Сидорова // Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов: Материалы науч. -практ. конф., Екатеринбург, 30-31 мая 2002 г. - Екатеринбург, 2002. - С. 56-57.

3. Воронова О. А. Клинико-эпидемиологические особенности хронического аэробного вагинита / О. А. Воронова, Н. М. Герасимова, И. Ф. Вишневская, Э. Г. Кобенко // Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов: Материалы науч. - практ. конф., Екатеринбург, 30-31 мая 2002 г. - Екатеринбург, 2002. - С. 58-59.

4. Герасимова Н. М. Современные представления о диагностике и лечении аэробного вагинита / Н. М. Герасимова, О. А. Воронова // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Сб. докладов ежегодной обл. науч. - практ. конф., Тюмень, 28 февр. 2003 г. - Тюмень, 2003. - С. 8-9.

5. Воронова О. А Препараты фузидиевой кислоты в современной клинической практике врача - дерматовенеролога / О. А. Воронова, Н. И. Скидан // I Российский конгресс дерматовенерологов: Тез. науч. работ, Санкт-Петербург, 23-26 сент. 2003 г. - СПб., 2003. - Т. 1. - С. 28.

6. Воронова О. А. Изучение влияния иммунотерапии при вагинитах, обусловленных резидентной флорой / О. А. Воронова, Н. М. Герасимова, Н. К. Левчик, О. А. Белых, И. Ф. Вишневская // Иммунология Урала: Тез. науч. работ Ш конф. иммунологов Урала, Челябинск, 16-17 окт. 2003 г. - Челябинск, 2003.-№1(3).-С.27.

7. Воронова О. А. Современные микробиологические особенности оппортунистических инфекций влагалища / О. А. Воронова, Н. М. Герасимова, И. Ф. Вишневская, Э. Г. Кобенко, Л. И. Юровских // Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные

препараты в дерматовенерологической практике: Материалы науч. - практ. конф., Москва, 27-28 ноября 2003 г. - М., 2003. - С. 24-25.

8. Герасимова Н. М. Особенности диагностики аэробного вагинита / Н. М. Герасимова, О. А. Воронова, Н. В. Башмакова, И. Ф. Вишневская, Э. Г. Кобенко, Л. И. Юровских, В. Н. Тамбулова // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2004. - № 5. - С. 74-78.

9. Герасимова Н. М. Оппортунистические вагинальные инфекции: иммунный ответ и перспективы иммунотропной терапии / Н. М. Герасимова, О. А. Воронова, И. Ф. Вишневская // Russian J. of Immunology. - 2004. - Vol. 9.-Suppl. 1.-P.243.

10. Воронова О. А. Этиотропная терапевтическая эффективность фузи-диевой кислоты при комплексном лечении аэробного вагинита / О. А. Воронова, Н. М. Герасимова // Урал. мед. журн. - 2004. - Т. 5, № 4. - С. 35-38.

11. Левчик Н. К. Содержание секреторного иммуноглобулина класса А во влагалищном отделяемом у пациенток с инфекционными вагинитами / Н. К. Левчик, О. А. Воронова, Н. М. Герасимова // Веста. Урал. мед. академ. науки. - 2004. - № 2. - С. 43-45.

12. Заявка 2003106516 РФ, МПК7 G01N33/48. Способ диагностики аэробного вагинита / О. А. Воронова, Н. М. Герасимова, В. Н. Тамбулова; заявитель Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ. - № 2003106516; заявл. 07.03.03; опубл. 09.10.04., Бюл. № 25.

13. Заявка 2003116855 РФ, МПК7 А 61 К9/08, 31/56, 35/74, А 61 Р 15/02. Способ лечения воспалительных процессов вульвы и влагалища / О. А. Воронова, Н. М. Герасимова, И. Ф. Вишневская; заявитель Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Министерства здравоохранения и социального развития РФ. - № 2003116855; заявл. 05.06.03; решение о выдаче патента от 26.05.04.

Откопировано ООО «Таймер КЦ» г. Екатеринбург, ул. Луначарского, 136 тел.:(3432)503-903

»23 2 32

Так называемый «неспецифический вагинит» (термин, впервые предложенный I. Kronig в 1892 году) или кольпит неясной этиологии - наиболее частая патология нижних отделов половых путей женщин [Кисина В. И., 2000]. В настоящее время иод этим названием представлена сборная группа заболеваний, этиологическая структура и патофизиологические механизмы, развития которых остаются неясными [Yamamoto Т. et al., 1999, Honig Е. et al., 1999, Кира E. Ф., 2001].

В последнее десятилетие среди женщин многих стран мира отмечен рост инфекций влагалища, которые прочно занимают первое место в структуре заболеваний женского генитального тракта [Кира Е. Ф., 2001]. Высокая встречаемость условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) (47,4 %) в вагинальном отделяемом при неспецифических инфекциях влагалища [Герасимова Н. М. и др., 2003], в последнее время, рассматривается как фактор тяжести клинических проявлений воспалительного процесса при ИППП и утяжеления ВЗОМТ [Ка-нищеваЕ. Ю., 2003].

Еще в 1997 году Е. R. Newton et al. указывали на то, что возможно превалирование аэробной флоры во влагалище (особенно Streptococcus agalactiae) над анаэробной. А при ярко выраженных клинических симптомах воспаления, увеличивается риск развития интраамниотической инфекции. D. Curzik et al. высказывают, что аэробные бактерии {Escherichia coli, Streptococcus group В), которые выделялись в 86 % из вагинального отделяемого беременных женщин до родов, могут быть причиной восходящей инфекции из влагалища.

По данным И. С. Савельевой (1999), в 19-53 % наблюдений у женщин с хроническими эндометритами (ХЭ) из полости матки высеваются условно-патогенные микроорганизмы (Escherichia coli, Enterococcus spp. и др.). А для 30 % женщин с ХЭ нарушение репродуктивной функции в большей степени связано с невынашиванием беременности на ранних сроках.

G. G. G. Donders и соавт. (1999-2002) высказывают мнение, что аэробные микроорганизмы (в т.ч. Streptococcus group В) проникают через негюврежденные плодные оболочки, и в таких случаях являются причиной преждевременных родов, мертворождений и выкидышей, в большей степени, чем анаэробные бактерии.

Отмечено, что стрептококки группы В вызывают септические инфекции у беременных женщин, попадая в полость матки, в околоплодные воды. В Марокко у 86,4 % новорожденных причиной раннего сепсиса являются изоляты стрептококков группы В [Aithand R. et al., 2000]. Р. А. Саидова (2002) в обзоре литературы, приводит данные, что в США ежегодно заболевает от 15 до 18 тысяч новорожденных тяжелой B-стрептококковой инфекцией, вызывающей сепсис, воспаление дыхательных путей и другие опасные инфекции. Известно. Что в 70 % случаев Streptococcus group В поражают доношенных новорожденных. До 10 % новорожденных, пораженных, Streptococcus group В умирает, а до 20 % из тех кто выживает после В - стрептококкового менингита остаются инвалидами.

В 2002 году G. G. G. Donders et al. предложено называть инфекцию нижних половых органов у женщин, обусловленную аэробной флорой и локализованную на уровне влагалища - аэробным вагинитом.

Согласно стратегии международной группы изучения новых антимикробных технологий В. А. Агапео и соавт. (1996) указывают, что основополагающая роль врача-исследователя, заключается в понимании условий, позволяющих УПМ вызывать инфекцию. Поэтому необходимо проводить клинические исследования, которые приведут к разработке новых методов лечения, обеспечивающих регулирование инфицирования и колонизации условно-патогенными бактериями половых путей женщин, а также к предупреждению рецидивов и осложнений заболевания.

До настоящего времени, чаще всего пациенток с неспецифической патологией влагалища лечат как при бактериальном вагинозе, применяя препараты нитроимидазольного ряда, которые лишь способствуют селекции «аэробов», так как успешно ими метаболизируются. Как правило, второй этап лечения включает в себя использование средств для коррекции дисбиоза влагалища. В число таких средств входят препараты, содержащие кисломолочные бактерии. За рубежом с этой целыо ранее рекомендовали применять йогурты. В нашей стране доступными являются такие препараты лактобактерий, как бифидумбак-терин, ацилакт, жлемик, биовестин и др., которые способствуют повышению резистентности влагалища к патогенам и повышают защитные свойства влагалищной среды [Гуртовой Б. JI. и др., 1996, Кира Е. Ф. и др., 1996, Анкирская А. С. и др., 1998, Прилепская В. Н., 2000]. В клинической практике врачей (дерматовенерологов, акушеров-гинекологов и др.) для лечения и профилактики рецидивов бактериального вагиноза и трихомониаза, на протяжении многих лет используется вакцина Солко Триховак [Рютггерс X., 1982, Харрис Дж. Р., 1983]. Препарат представляет собой лиофилизат инактивированных микроорганизмов специально отобранных штаммов Lactobacilli acidophilus. Эффект терапии этим препаратом заключается в восстановлении нормальной микрофлоры влагалища, особенно после проводимых курсов антибактериальной терапии трихомониаза и бактериального вагиноза у женщин [Земцов М. А., Чеботарев В. В., 1996], а также способствует уменьшению рецидивирования патологии не только у женщин, но и у мужчин [Баткаев Э. А., 2002].

Несмотря на то, что изучение особенностей течения инфекций'влагалища продолжается достаточно долго, анализ литературы показывает, что некоторые вопросы диагностики остаются открытыми, особенно вагинитов, обусловленных оппортунистической флорой. Сегодня до конца не ясна роль основных факторов локальной резистентности, на фоне которых происходит персистеп-ция УПМ во влагалище и развитие заболевания. Не определены необходимый объем клинико-лабораторного обследования, признаки, имеющие значение при дифференциальной диагностике неспецифических вагинитов, а также методы лечения и наблюдения пациенток, кроме того, отсутствует четкая тактика в отношении ведения половых партнеров этих больных.

Указанное выше определило актуальность и цель настоящего исследования.

Цель исследования

Разработка критериев дифференциальной диагностики инфекций влагалища, обусловленных аэробными условно-патогенными микроорганизмами, на основе изучения клинико-анамнестических, микроскопических, микробиологических и иммунологических особенностей течения заболевания и способа рациональной терапии и профилактики рецидивов.

Задачи исследования

1. Оценить степень этиологической значимости аэробных условно-патогенных бактерий в инициировании воспалительного процесса в нижних отделах половых путей женщин.

2. Изучить клинико-анамнестические, микроскопические и микробиологические особенности течения аэробной инфекции влагалища.

3. Определить частоту встречаемости вагинитов, обусловленных аэробными микроорганизмами, среди пациенток клиники И111111. Выявить особенности путей передачи инфекции.

4. Изучить специфичность факторов локальной защиты при аэробном вагините.

5. Оценить эффективность комплексной терапии при аэробном вагините.

Научная новизна исследования

Показана способность условно-патогенных аэробных бактерий (Escherichia coli, Streptococcus agalactiae, Entcrococcus spp. и Staphylococcus aureus) в высоких количественных титрах (более 105 КОЕ/мл) инициировать аэробный воспалительный процесс во влагалище у женщин репродуктивного возраста.

Описаны отличительные особенности течения аэробной инфекции влагалища, которая характеризуется хроническим дискомфортом в области мочеполовых органов (выделения без запаха, жжение, зуд, иногда - дизурия), диспаре-унией, гиперемией слизистой влагалища на фоне выраженной лейкоцитарной реакции при рН от 4,5 до 5,5 и отрицательном аминотесте

Установлено, что аэробный вагинит протекает на фоне истощения функциональных резервов местной иммунной защиты, в основном за счет снижения секреторного при отсутствии индуцированной активности лизоцима во влагалище.

Получены новые данные о том, что аэробные микроорганизмы способны передаваться половым путем при орогенитальных и аногенитальных сексуальных контактах. Обследование и лечение полового партнера снижает риск реин-фекции у женщины.

Доказана эффективность комплексной терапии аэробного вагинита (вакцина Солко Триховак и крем фуцидин интравагинально) и дана оценка результатов лечения.

Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования расширены существующие представления об этиологии, клинико-микроскопических особенностях и изменениях локальной иммунной реактивности у женщин с неспецифическими инфекциями влагалища.

Разработан информативный и воспроизводимый способ диагностики аэробной инфекции влагалища.

Обоснована целесообразность применения комплексной терапии - парентерального введения вакцины Солко Триховак и интравагинального использования 2 % крема фуцидин при аэробном вагините у женщин детородного возраста, что позволило снизить частоту рецидивов с 32,0 % до 6,0 %.

Оптимизирована тактика ведения больных с неспецифической патологией нижних отделов генитального тракта, включающая обязательное обследование, а при необходимости - лечение постоянного полового партнера или использование барьерных методов предохранения от инфицирования, что позволяет снизить частоту реинфекций.

Положения, выносимые на защиту

1. Несостоятельность факторов местной иммунной защиты вагинального секрета при низком уровне содержания я^А и неспособности к стимулированию лизоцимной активности приводит к пролиферации аэробных условно-патогенных микроорганизмов.

2. Тактика ведения пациенток с урогенитальными жалобами и разработанные критерии дифференциальной диагностики позволяют своевременно поставить обоснованный диагноз, избежать гипердиагностики, своевременно назначить специфическую терапию и предупредить развитие рецидивов и осложнений.

3. Комплексная терапия аэробного вагинита, включающая парентеральное применение вакцины Солко Триховак и интравагинальное введение крема фуцидин, - результативный и патогенетически обоснованный метод, при котором частота рецидивов заболевания снижается в 5 раз.

Внедрение результатов исследования в практику

Алгоритм клинико-диагностического обследования и ведения женщин с жалобами на выделения из половых путей внедрен в практику Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии, Уральского научно-исследовательского института охраны материнства и младенчества, Свердловского областного кожно-венерологического диспансера, кожно-венерологического диспансера г. Екатеринбурга, в учебный процесс на кафедре кожных и венерических болезней Уральской государственной медицинской академии.

Способ комплексного лечения аэробного вагинита рекомендован к применению в ЛПУ дерматовенерологического и акушерско-гинекологического профиля.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I конференции иммунологов Урала (г. Екатеринбург, 4-6 декабря 2001 г.), на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем, и хронических дерматозов» (г. Екатеринбург, 30-31 мая 2002 г.), на научно-практической конференции «Кишечные и урогенитальные дисбиозы и методы их коррекции» (г. Екатеринбург, 29 октября 2002 г.), на научно-практическом семинаре «Генодиагностика и терапия ИППП» (г. Екатеринбург, 23-24 апреля 2003 г.), на III конференции иммунологов Урала (г. Челябинск, 16-17 октября 2003 г.), на научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога» (г. Москва, 27-28 ноября 2003 г.), на заседании Свердловского отделения Российского общества дерматовенерологов «Новое в диагностике, лечении и профилактике рецидивирующих вагинитов» (г. Екатеринбург, 12 февраля 2004 г.), на Объединенном иммунологическом форуме III Съезда иммунологов России, VI Национального конгресса РААКИ, III Российской конференции «Цитокины. Воспаление. Иммунитет» (г. Екатеринбург, 31 мая - 04 июня 2004 г.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано одиннадцать печатных работ.

Получены решения о выдаче патентов на два изобретения.

Объем и структура

Диссертация изложена на 13^ странице машинописного текста и проиллюстрирована 19 таблицами, 17 рисунками и 3 клиническими примерами. Работа состоит из введения, пяти глав: обзора литературы, материалов и методов исследования, изложения собственных данных (три главы), заключения с обсуждением полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список указателя литературы включает 206 источников, в том числе 97 отечественных и 109 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Аэробные условно-патогенные микроорганизмы в диагностически знас 7 чимых титрах (более 10 КОЕ/мл) способны инициировать воспалительный процесс во влагалище у женщин детородного возраста.

2. Аэробный вагинит имеет выраженные клинико-анамнестические, микроскопические и бактериологические отличительные особенности в течении заболевания, что характеризует его как самостоятельную нозологию с частотой регистрации в клинике ИППП от 26,0 % до 38,0 % случаев.

3. Доля совпадений выделения микроорганизмов одного вида из половых путей у сексуальных партнеров достигает 67,0 %. Инфицирование половых путей аэробными бактериями осуществляется при орогенитальных и аногени-тальных сексуальных контактах.

4. Нарушения функций в системе локальной защиты слизистой влагалища: сниженная продукция б^А до 189,7 ±28,2 мкг/г (при условной норме 305,5 ±64,4 мкг/г) и недостаточная индукция лизоцима (всего 12,3 ±0,6 мкг/мл) в вагинальном секрете, приводят к пролиферации аэробных микроорганизмов.

5. Применение вакцины Солко Триховак в комплексе с 2 % кремом фуци-дин интравагинально повышает клиническую эффективность лечения аэробного вагинита до 93,0 % (против 68,0 % при местной антибактериальной монотерапии) и стимулирует природную способность эпителия влагалища к достаточной секреции противомикробных антител. Концентрация sIgA, после комплексного лечения, возрастает в 1,7 раза (до 321,7 ±91,1 мкг/г) по сравнению с исходной.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дифференциальная диагностика неспецифических инфекций влагалища должна проводиться на основании комплексной оценки ютинико-анамнестических и микроскопических данных.

2. Аэробный дисбиоз влагалища, сопровождающийся воспалительной реакцией со стороны слизистой, предложено называть аэробным вагинитом.

3. При дифференциальной диагностике инфекций влагалища бактериологическое исследование отделяемого влагалища не является обязательным и показано только в случаях сомнительного диагноза.

4. Для повышения эффективности терапии больных и предупреждения развития рецидивов аэробного вагинита рекомендуется использовать комплексное лечение, включающее одновременно местное интравагинальное применение 2 % крема фуцидин и парентеральную вакцинацию препаратом Солко Триховак.

5. При установлении диагноза аэробного вагинита у женщин репродуктивного возраста врач должен обследовать и лечить ее полового партнера.

6. Для профилактики развития эпизодов аэробного вагинита следует рекомендовать пациенткам использование барьерных методов защиты от ИППП при всех видах сексуальных контактов.

110