Автореферат и диссертация по медицине (14.00.34) на тему:КВЧ-терапия в комплексном лечении вегетативно-невротических нарушений у женщин после гистерэктомии в репродуктивном возрасте

од

На правах рукописи

ДИККЕ ГАЛИНА БОРИСОВНА

КВЧ-ТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ВЕГЕТАТИВНО-НЕВРОТИЧЕСКИХ НАРУШЕНИЙ У ЖЕНЩИН ПОСЛЕ ГИСТЕРЭКТОМИИ В РЕПРОДУКТИВНОМ ВОЗРАСТЕ

14.00.34 - курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени | кандидата медицинских наук

Томск -1996

Работ? выполнена в отделении гинекологии Томского научно-исследовательского института курортологии и физиотерапии

МЗ и МП РФ.

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

чл.-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор А.А.Радионченко

доктор медицинских наук, профессор Е.Ф.Левицкий

доктор медицинских наук, Т.Н.Зарипова

кандидат медицинских наук, доцент В.П.Болотова

Ведущая организация: Всероссийский научный центр

медицинской реабилитации и физической терапии МЗ и МП РФ

Защита диссертации состоится " /9 1996 г. в ^ часов

на заседании диссертационного совета К 084.77.01 при Томском НИИ курортологии и физиотерапии МЗ и МП РФ по адресу: 634009, Томск, ул. Розы Люксембург, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Томского НИИ курортологии и физиотерапии МЗ и МП РФ

Автореферат разослан" 996 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Решетова Г.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ ■Актуальность проблемы Основным методом лечения больных миомой мапсн до настоящего времени остается хирургический, которому подвергаются до 76% женщин, страдающих этой патологией (Г.И.Герасимович, 1980), что составляет 4345,3% от общего числа абдоминальных вмешательств (МеШег Ь., Бетш К., 1989; Ящкоуу 1.М., 1986). Удаление матки - этого важного звена саморегулирующейся репродуктивной системы, неизбежно приводит к нарушению гомеостаэа (А.А.Летучих, В.И.Шустова, 1980; А.Э.Мандельштам, 1980), вследствие сдвига гормонального баланса и вовлечения в патологический процесс гипоталамических структур, в частности, центров, ведающих вегетативной функцией организма (Г.А.Паллади, Е.М.Внхляева, 1982). Нарушение согласованной работы эрготропных и трофотропных систем приводит к развитию вегето-невротических нарушений (ВНН), которые в течение первого года после операции регистрируются у 2/3 больных, независимо от вмешательства на яичниках. У больных, чаще репродуктивного возраста (И.С.Талина с соав., 1980), подвергшихся удалению матки, обнаруживаются изменения в состоянии других гормонально-зависимых органов (молочных железах, щитовидной железе), нарушения обменных процессов (ожнренле), ухудшение общесоматического статуса (гипертоническая болезнь, ишеми-ческая болезнь сердца) (С.Н.Давыдов, 1974; С.М.Омаров, 1995; И.С.Сидорова с соавт., 1995; Е.Н.Стафеева, 1970).

Актуальность восстановительного лечения больных после удаления миомы матки определяется не только значительной распросранённостыо и сложным генезом заболевания, но и существующими до сих Пор разногласиями относительно целесообразности длительного диспансерного наблюдения, небольшим числом предлагаемых лечебно-профилактических мероприятий (А.А.Радионченко с соавт., 1981; И.А.Рогозин с соавт., 1977; Г.В.Шаткина с соавт., 1991).

В последние годы широкое распространение в гинекологической практике получили методы аппаратной рефлексотерапии (П.Я.Гапоигок, 1983; Ф.Г.Портнов, 1988; А.А.Радиончеико с соаят., 1981; Э.А.Шульгз, 1995; М.Нуос1о,1972), в том числе электро-магнитных волн крапневысохой _

частоты (КВЧ), которые успешно применяются при экстрагенитальных за' болеваниях (Н.Д.Девятков с соавт.,1991;) при акушерской и гинекологической патологии (О.В.Паршина, 1995; М.Я.Чубей, 1992). В сложном механизме действия КВЧ-волн имеют место резонансные явления на клеточном уровне, корригирующие метаболические и иммунологические процессы (С.П.Ситько с соавт., 1990). Установлено, что биологически активные точки (БАТ) высоко чувствительны к воздействию КВЧ (А.И.Андреев с соавт., 1990).

Цель исследования - разработка новой, патогенетически обоснованной методики лечения вегетативно-невротических нарушений (ВНН) у женщин после гистерэктомии по поводу миомы с использованием КВЧ и гидротерапии.

В соответствии с целью исследования поставлены следующие задачи:

1. Изучить функциональное состояние вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем у женщин после операции ампутации матки в репродуктивном возрасте при сохранённых яичниках.

2. Изучить функциональную активность половых желез и гонадо-тропную функцию гипофиза у женщин в позднем послеоперационном периоде.

* 3. Оценить влияние КВЧ-терапии в комплексе с гидротерапией на функциональное состояние вегетативной нервной, сердечно-сосудистой и гипоталамо-гнпофизарно-яичниковой систем у женщин, страдающих ВНН после удаления матки.

4. Оценить эффективность предложенного метода лечения по непосредственным и отдалённым результатам. Разработать показания и противопоказания к его использованию.

Научная новизна

Впервые для лечения женщин, страдающих ВНН после перенесённого удалеши матки по поводу мномы в репродуктивном возрасте, разработала и применена методика КВЧ-терапии. Впервые предложено применение • КВЧ-терапни на комплекс биологически активных точек (зон) 11Р-6 и УС-

18, позволяющее оказывать лечебное действие на эндокринную, нервную и сердечно-сосудистую системы для проведения коррекции нарушений процессов адаптации в организме женщин в связи с перенесённым хирургическим вмешательством. Впервые разработана комплексная методика использования КВЧ и гидротерапии, направленная на уменьшение выраженности невротических и психо-эмоциональных расстройств, возникающих в позднем послеоперационном периоде. Впервые проведена оценка адаптационной перестройки организма на восстановительное лечение с помощью регистрации функциональных изменений в вегетативной нервной, сердечнососудистой и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системах под влиянием КВЧ-терапии и хвойных ванн у женщин после удаления матки.

Практическая значимость работы Разработан новый комплексный Метод лечения женщин, страдающих ВИН, досупный для широкого применения, который может быть использован с первых этапов реабилитации в послеоперационном периоде. Внедрение в практику разработанного метода лечения позволит повысить клиническую эффективность реабилитации женщин, перенесших операцию ампутации матки, и в более короткие сроки поможет женщинам социально и физиологически адаптироваться к произошедшим изменениям в организме. Способ технически прост, хорошо переносится больными. Может быть использован в практической работе поликлинических, санаторно-курортных учреждений, в учебном процессе на кафедрах физиотерапии и курортологии, рефлексотерапии, акушерства и гинекологии.

Внедрение результатов работы в практику Получено положительное решение о выдаче патента N 95120638 от 19.12.95 на изобретение "Способ профилактики и лечения вегето-невротнческих нарушений у женщин после ампутации матки". По результатам исследований подготовлены методические рекомендации МЗ РФ "Лечение и профилактика вегетативно-невротических нарушений у женщин после ампутации матки".

Разработанный метод лечения используется в лечении больных, перенесших операцию ампутации матки в репродуктивном возрасте, в гинекологических клиниках Томского НИИ курортологии и физиотерапии, Сибирского государственного медицинского университета, в санаториях "Барнаульский" (г.Барнаул) и "Горячий Ключ" (Кемеровская область), женских консультациях г.Томска.

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены:

на научной конференции гинекологического отделения Сибирского государственного медицинского университета (1996);

на заседании Томского научно-медицинского общества акушеров-гинекологов (1995, 1996);

на врачебной конференции физиотерапевтов и курортологов (1996). I

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объём и структура диссертации Диссертация состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, глав, отражающих методы исследования, результаты собственных исследований; заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 160 страницах машинописи, в том числе 130 страниц авторского текста и 30 страниц указателя литературы, включающего 218 отечественных и 60 зарубежных авторов. Содержит 26 таблиц и 17 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования '

Для решения поставленных задач нами были использованы следую-■ щие методы обследования больных: изучение общего и специального анамнеза, определение степени тяжести ВНН с помощью кваитификационной шкалы С.Н.Хенфеца (1981), выделение клинических вариантов заболевания н определение степени выраженности ненро-вегетативных, исихо-

эмоциональных и обменно-эндокринных нарушений с помощью модифицированного менопаузального индекса (ММИ) Е.В.Уваровой (1982), гинекологическое обследование, лабораторные и биохимические методы (общий анализ крови, определение общего белка, фракций, СРВ, холестерина, триацилглицеридов), реография и ультразвуковое сканирование органов малого таза, электрокардиография, велоэргометрия, изучение состояния вегетативной нервной системы (ВНС) с использованием функциональных проб (ортоклиностатической и холодовой), определение ФСГ, ЛГ, прогестерона в сыворотке крови, кольпОцитология и базальная термометрия.

Результаты исследования

Воздействие по предложенной нами методике проводилось КВЧ-волнами длинной.7,1 мм, мощностью 10 мВт/см2 наточки RP-6 и VC-I8 последовательно по 20 минут, 10 процедур ежедневно с 5 по 15 дни условного менструального цикла. В работе использовали генератор КВЧ-диапазона "Явь-1". В комплексе с КВЧ-терапией применяли хвойные ванны температурой 36-37 °С, по 10 мин ежедневно, 10 процедур на курс.

При выборе оптимальных параметров КВЧ-терапии мы руководствовались следующими моментами. Воздействие КВЧ-волнами длиной 7,1 мм оказывает у больных женщин в клинических условиях угнетающее действие на гиперплазию эндометрия и миому матки, что свидетельствует о восстановлении гормонального равновесия в организме (М.Я.Чубей, 1992). В опытах in vitro на клетках крови у женщин с той же патологией показана иммуностимулирующая активность. Хирургическое удаление миомы матки не устраняет, а усугубляет имеющиеся нарушения в гормональной и иммунной системах, поэтому выбранная частота является патогенически обоснованной. Кроме того, при воздействии КВЧ-волнами данной 7,1 мм было отмечено более выраженное влияние на адаптационные резервы миокарда и гемодинамические сдвиги у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (Т.И.Капланова с соавт., 1991). Наиболее эффективным является воздействие КВЧ-волн на рефлексогенные зоны, в том числе на зоны, где расположены биологически активные точки. Предлагаемые нами БАТ: RP-6 (сань-инь-цзяо) - является групповым ло-пунктом 3-х инь-меридианов

(селезёнки, печени и почек) - точка широкого спектра действия. Ома расположена на 3 цуня выше середины медиальной лодыжки правой голени но заднему краю большеберцовой кости. Является основной в лечении расстройств мочеполовой системы, обладает седативным и общетонизирующим действием. Эта точка "женской красоты" используется для. лечения климакса, неврозов, неврастении, головокружений, гипертонической и гипотонической болезней, регулирует микроциркулягорные процессы и нормализует тонус крупных сосудов. Это самая важная точка при расстройствах половой системы, в частности, при заболеваниях, связанных с нарушением функции яичников. Точка УС-18 (юй-тан) расположена по средней линии грудины на уровне третьего межреберья, используется для стимуляции иммунитета. Нарушения иммунного гомеостаза являются пато-геническим звеном целого ряда заболеваний, в т.ч. миомы матки. Среди факторов, играющих значительную роль в развитии иммунодефицнтных состояний отмечают факторы хирургической агрессии и анестезиологиче-■ ского пособия, а также применение медикаментов.Точка УС-18 тесно связана с расположенной с ней рядом точкой УС-17, которая относится к группе "восьми точек действия". Они оказывают специфическое влияние на "восемь тканей" организма и применяются при комплексном лечении самых разнообразных заболеваний. Поскольку КВЧ-терапию мы проводили аппаратом "Явь-1", диаметр излучателя которого составляет 2.5 см, можно говорить о воздействии на биологически активную зону, в которую входит соответствующая БАТ и окружающая её часть кожной поверхности.

Применяемый диапазон плотности потока мощности излучения может варьировать от 0,2 мВт/см2 до 20 мВт/см2. Согласно многочисленным экспериментальным данным, (Д.О.Абшилава с соав., 1988; М.В.Пославский с соав., 1989) изменение мощности в этих пределах не приводит к достовер-ныи различиям.

Продолжительность процедуры должна быть достаточной для развития в организме адекватных реакций "тренировки" и "активации" (Л.Х.Гаркави с соав.) , с помощью которых реализуется лечебный эффект, котрый не прекращается после окончания облучения. Для достижения его - необходимое время воздействия составляет 30-40 мин. Подбор количества

процедур основан на многочисленных данных об эффективности КВЧ-терапии при патологии других органов и систем.

Воздействие проводилось в I фазу условного менструального цикла (в тех случаях, когда это возможно было определить), т.к. стимуляция яичников в этот период способствует синтезу эстрогенов, а длительность фазы желтого тела и его функция находятся под контролем эстрадиола.

Преимуществами метода КВЧ-терапии являются: возможность использования его в виде монотерапии, отсутствие побочных эффектов, неин-вазивность, хорошее сочетание с другими методами лечения, общесани-рующее действие. Кроме того, воздействие КВЧ-волнами достаточно осуществлять на 1-2 БАТ, что позволяет применять этот метод практическим врачам, не имеющим специализации по рефлексотерапии.

Хвойные ванны, которые использовались в комплексе о КВЧ-терапией, наряду с общим для всех ванн термическим и механическим действием, оказывают своеобразное влияние - раздражение периферических окончаний кожных рецепторов и обонятельного анализатора. Ароматические вещества хвои и температура воды сложным рефлекторным путем действуют седативно на центральную нервную систему (В.Т.Олиференко, 1978).

Оптимально выбранное для лечения время суток способствует восстановлению нарушенной временной структуры организма, поэтому КВЧ -процедуры рекомендуется проводить в утренние часы (9.00-12.00), а ванны -в послеполуденные (14.00-17.00), что совпадает с переходным периодом в суточном ритме активности ВНС и более адекватно резервным возможностям организма (И.Е.Оранский, 1988; Н.В.Турова с соав.,1980; Т.В.Крупина ссоав., 1983).

Для выполнения поставленных задач обследованб 90 женщин в возрасте 28-43 лет (средний возраст 39,6±0,39 лет), из них 70 женщин, перенесшие операцию надвлагалищнои ампутации матки (НАМ) по поводу миомы ■ с сохранением яичников с одной или с обеих сторон; и 20 здоровых женщин (без миомы матки), составивших группу контроля. К моменту обследования и лечения продолжительность послеоперационного периода у женщин после гистерэктомии составила 8,6±0,53 месяцев и колебалась от 2 до 18 месяцев. Большинство женщин (94,3 %) были в возрасте 36-43 года.

При изучении анамнеза у оперированных женщин обращает внимание значительное число перенесённых инфекционных заболеваний (1,6 случая на 1 больную), высокая заболеваемость экстрагенитальной патологией (1-2 заболевания встречались у 62,9%, 3-5 - у 37,1%, в среднем на 1 больную -2,01 случая). Чаще всего женщины страдали заболеваниями желудочно-кишечного тракта (хронический холецистит, гастрит, колит - 47,1%), сердечно-сосудистыми (гипертоническая болезнь, вегето-сосудистая дистония -35,7%) и остеохондрозами (72%).

У 1/3 больных становление менструальной функции было ранним /до 11 лет) или запоздалым (позднее 15 лет), 64,3% - отмечали болезненные и/или обильные месячные. 92,9% женщин имели в прошлом беременности. Соотношение родов и абортов составило 1:3.

28,6% обследованных во время родов и абортов перенесли различные осложнения (кровотечения, эндометрит и др.), 84,3% - в течение репродуктивного периода страдали гинекологическими заболеваниями, чаще хроническим аднекситом и эрозией шейки матки.

Основными показаниями к операции у больных миомой матки были: патологическая кровопотеря (58,6 %) и быстрый рост опухоли (41,4 %), причём эти показания сочетались у каждой пятой больной.

В момент обследования 50 % больных страдали ожирением (избыток массЫ тела в среднем 20,37±б,49 кг), у 10 % - отмечено увеличение щитовидной железы, у 17 % - фиброзно-кистозная мастопатия.

Таким образом, результаты анализа анамнестических данных свидетельствует о том, что развитие ВНН у женщин, перенесших операцию НАМ происходило на фоне соматических и эндокринных расстройств с признаками нарушения гипоталамо-гипофизарной области и нейро-эндокринной регуляции половой системы.

\

В клинической картине ВНН чаще всего встречались следующие симптомы: "приливы" (25,7 %), раздражительность (51,4 %), быстрая утомляемость (61,4 %), нарушение сна (100 %), сердцебиение и боли в области сердца (55,7 %), частые головные боли (70 %) и ухудшение памяти (60 %). Легкая степень тяжести ВНН по шкале С.Н.Хейфеца была - у 51,4 %, средняя - у 25,7 %, 22,9 % женщин имели незначительные проявления ВНН. При

выделении клинических вариантов заболевания с помощью ММИ по Е.В.Уваровой у 85,7 % больных преобладали нейро-вегетативные нарушения, в 34,3 % случаев они сочетались с психо-эмоциональными нарушениями средней степени тяжести.

При гинекологическом осмотре у 12,9 % женщин выявлено увеличение культи матки, у 37,1 % - патология со стороны придатков матки (хроническое воспалйние придатков, увеличение оставшихся яичников, ре-тенционные кисты). При ультразвуковом сканировании у 47,1 % обнаружено диффузное увеличенние культи (более 41 мм по длине). Увеличение правого яичника отмечено у 18,4 % женщин, левого - у 8,6 %, из них наличие мелких кист выявлено у 11,4 %, ретенционные кисты - у 8,6 %, повышенная эхогенность - у 5,7 %. Географическое исследование оставшихся органов половой системы показало повышение тонуса сосудов, снижение их кровенаполнения, а также затруднение оттока крови в венозной сети.

При обследовании сердечно-сосудистой системы выявлен ряд нарушений функционального характера дисгормональной природы. 62,9 % женщин, перенесших операцию НАМ, предъявляли жалобы на сердечнососудистые расстройства : кардиалгию (47,1%), сердцебиение (38,6%), повышение АД (11,4%), снижение работоспособности (60 %), головокружение (41,4 %). При анализе данных ЭКГ изменения выявлены у 38,6% женщин: нарушен™ автоматизма (8,6 %), проводимости (5,7 %), желудочковые экстрасистолы (2,9 %), синдром ранней реполяризации желудочков (1,4 %), ЭКГ-признаки повышенной нагрузки на левый желудочек (4,3 %), умеренные диффузные изменения миокарда желудочков (11,4 %). При этом не было обнаружено зависимости между наличием кардиалгии и изменениями на ЭКГ. У 57,1 % женщин была обнаружена лабильность А'Д, у 7,1 % - стойкая гипертензия (более 140/100 мм рт. ст). С помощью велоэргометрической пробы установлено, что уровень и степень прироста систолического и диа-столического АД и частота сердечных сокращений (ЧСС) были достоверно выше, чем в группе здоровых. У 15,6 % обследованных наблюдалась гипер-тензивная реакция на нагрузку, которая свидетельствует о скрыто протекающей гнпертензии, связанной с повышением симпатических влияний. При анализе критериев прекращения пробы у 27 % женщин выявлены изме-

нения на ЭКГ ишемического характера или отсутствие адекватного подъёма АД и, даже, его снижение. Однако, изменения эти являются не коронаро-генного, а функционального происхождения, подтверждением чего является нормализация или значительное улучшение исходно изменённой ЭКГ после проведения пробы , выявленная у части женщин. Кроме того, у обследованных обнаружена тенденция к увеличению показателя двойного произведния (ДП, усл. ед.), который косвенно отражает потребление миокардом кислорода, повышение которого 'свидетельствует о неэкономной работе сердца во время нагрузки.

Таким образом, появление изменений на ЭКГ у оперированных женщин свидетельствует о наличии метаболических изменений в миокарде в связи с гемодинамическими нарушениями при физической нагрузке ^чрезмерное увеличение АД) и избыточным потреблением кислорода миокардом.

Показатели физической работоспособности у большинства больных бьши низкими (46,8 %) или средними (40,4 %). Сочетание большего, чем в норме, повышения АД и ЧСС при физической нагрузке в группе с низкой работоспособностью свидетельствует о повышении активности симпат-адреналовон системы. Выявленные изменения в сердечно-сосудистой системе у женщин в отдалённые сроки после НАМ указывают на нарушение функционального состояния гипоталамо-гипофизарной системы и нейро-эндокринной регуляции внутренних органов, в первую очередь сердечнососудистой системы.

При исследовании неврологического статуса симптомов органического поражения головного мозга не выявлено. Наиболее часто встречающимися н чётко выраженными были вегетативные нарушения. У всех

больных обнаруживались различные вегето-сосудистые расстройства, ко*

торые выражались в головных болях, вазомоторной лабильности, неустойчивости АД с более частой склонностью к гипертензии, плохой переноси-ыости колебаний внешней температуры, расстройстве потоотделения, склонности к аллергическим реакциям и отёкам. Изучение ВНС выявило преобладание симпатической направленности вегетативного тонуса у 20 % больных, дисфункцию обоих отделов -у 28,6 %, у 51,4 % - преобладание па-

расимпатического отдела ВНС. При исследовании реактивности ВНС и вегетативного обеспечения деятельности с помощью ортоклиностатической (ОКСП) и холодовой проб (ХП) выявлен избыточный тип вегетативного обеспечения у 14»8% больных, снижение его - у 40,7%, извращенная реакция - у 13,0%. Адекватная симпат-адреналовая реакция наблюдалась у 37,0% обследованных, гипореактивность симпат-адреналового звена - у 57,4%, из них "парадоксальная" реакция - у 18,5%, гиперреактивность - у 5,6%. Указанные изменения свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс различных отделов гипоталамуса. Вследствие этого возникают разнонаправленные сдвиги в вегетативных показателях, нарушается согласованная деятельность эрготропного и трофотропного отделов мозга при изменении условий внешней и внутренней среды.

Важную роль в патогенезе ВНН играют нарушения в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе со снижением отношения ЛГ/ФСГ, развитием гнпоэстрогешш и лютенновой недостаточности, которые обнаружены у обследованных женщин. Уровень прогестерона был достоверно (р<0,05) снижен по сравнению с контролем: 7,84±4,6 нмоль/л против 20,53±5,64 нмоль/л соответственно. Параллельно этому было отмечено ухо-рочение II фазы цикла до 9,05±0,96 дней и уменьшение разницы базальной температуры в I и во II фазе цикла до 0,4 °С. У 40% женщин выявлена умеренная эстрогенная недостаточность (II тип мазков по классификации М.П.Арсеньевой). Кариопикнотическнн индекс (КПИ) в середине условного менструального цикла составил в среднем 37%, что в 1,5-2 раза ниже, чем у здоровых женщин детородного возраста. Уровень ФСГ и ЛГ был повышен до 13,0610,53 МЕ/л и 7,83±0,56 МЕ/л соответственно (в контроле ФСГ - 4,13±0,49 МЕ/л и ЛГ - 6,68±0,55 МЕ/л). Соотношение ЛГ/ФСГ было равно 0,6, снижение его сввдетельствует об изменениях климактерического характера.

Процедуры КВЧ-терапии в комплексе с хвойными ваннами получали 50 оперированных больных, которые составили первую (основную) группу, 20 женщин после операци, получавшие симптоматическое медикаментозное лечение - вторую (контроль) и 20 здоровых женщин - третью (контроль). В

указанных группах женщины не отличались по возрасту, социальному положению, профессиональной принадлежности.

Женщины, получавшие лечение, переносили его Хорошо независимо от степени тяжести ВНН. Непереносимости и побочных реакций не наблюдалось. После третьего сеанса лечення отмечалась нормализация сна и настроения, после пятого - уменьшение раздражительности и улучшение работоспособности. К концу лечення у всех больных исчезли "приливы", полностью купировались или значительно снизилась частота и выраженность большинства симптомов (потоотделение, утомляемость, приступы сердцебиения, бессонница, раздражительность, головокружения, боли в суставах). Труднее всего поддавались терапии головные боли и ухудшение памяти, что, по-видимому, связано с последствиями психо-эмоционального стресса и наркоза. Степень тяжести проявлений ВНН, оцениваемая по шкале С.Н.Хсйфсца, после лечения у 48 женщин из 50 составила в среднем 4.17*0,37 баллов, что соответствует графе "практически здорова" и у 2 женщин - 10 баллов, что свидетельствует о легкой степени тяжести проявлений ВНН. При оценке ММИ отмечено снижение степени тяжести нейро-•егстатнвных проявлений с 14,8±0,48 до 7,6±1,16 баллов, обменно-эндокринных с 2,0*0,19 до 1,6*0,17, а психо-эмоциональных с 7,510,23 до 5,7±0,3.

При гинекологическом и ультразвуковом исследовании органов малого таза отмечено достоверное (р<0.05) уменьшение размеров культи матки в среднем на 4,2*1,3 мм у 11 (45%) женщин из 24 с исходно увеличенной культёй, восстановление нормальных параметров яичников у 9 (64,2%) из 14 соответственно. Указанным положительным клиническим результатам соответствовали регионарные гемоциркуляторные изменения [возрастание амплитуды (А) реографической кривой с 3,95*0,43 до 5,53*0,54 (р<0,05), и угла Ь с 29,7°±1,83 до 35,83±2,34 (р<0,05)], что свидетельствует об улучшении гемодинамики в культе матхй и яичниках.

В результате проведённого лечения со стороны сердечно-сосудистой системы выявлена положительня динамика: исчезли кардиалгии у 20 (65,6%) женщин из 29, положительные изменения на ЭКГ отмечены у 11 (55,5 %) из 19. При проведении велоэргомстрической пробы достоверно уменьшились

как абсолютные цифры, так и степень прироста систолического н днасто-лического АД, не достигнув, однако, показателен здоровых женщин, ЧСС приблизилась к величине у здоровых, что свидетельствует о снижении симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Гнпертензивная реакция на нагрузку сохранилась лишь у 2 пациенток. После лечения количество женщин с низкой работоспособностью уменьшилось в 2 раза. Показатели пороговой мощности и объёма выполненной работы у них повысились до величины средней работоспособности (97,9±2,7 Вт и 4100±507,0 кгм соответственно, р<0,05).

Таким образом, отмеченные положительные сдвиги в сердечнососудистой системе у больных после операции НАМ свидетельствуют о повышении её функциональных и резервных возможностей под влиянием лечения.

Со стороны вегетативной нервной системы были выявлены изменения в сторону нормализации вегетативного тонуса* и, хотя, абсолютного эуто-нического состояния не было достигнуто, переход в умеренную пррасимпа-тикотоншо расценивался нами как положительный результат. Т-К. у здоровых женщин п течение суток в покое преобладает парасимпатический отдал ВНС, при этом возможности вегетативного реагирования значительно богаче. Кроме того, у пациенток с дисфункциональным состоянием обоих отделов ■ ВНС произошло снижение значения индексу Х!1Льдебранта с 5,03±0,31 до 4,35±0,33, что свидетельствует о достижений согласованности в работе различных систем организма. Динамика показателей Вегетативного обеспечения деятельности, определяемая с помощью ОКСП, показала, что нормальное обеспечение деятельности после црчп,ця наблюдалось у 59,5% обследованных, избыточного - не было ни у очном, недостаточное - снизилось до 40,5%. Вегетативная реактивность нормализовалась у 70% женщин, гйпореактивность сохранялась у 30%, гипсрреактнпность - не выявлена.

Таким образом, исследование состояния ВНС поете проведённого курса лечения больных, перенесщих операцию НАМ, показало снижение активности симпатнко-адреналовой системы и повышение вегетативного обеспечения деятельности, что указывает на восстановление адаптационных и интегративных механизмов деятельности нервной системы.

Положительные сдвиги после лечения были выявлены так же со стороны функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы: повышение уровня прогестерона с 7,84±4,6 до 15,36±4,8 нмоль/л (р<0,05) и параллельно этому увеличение продолжительности II фазы цикла с 9,5±0,9б до 11,4±0,99 дней. Уровень повышения базальной температуры во II фазе относительно первой составил 0,5 °С. КПИ повысился с 37% до 52%, умеренная эстрогенная недостаточность сохранялась у 34 % женщин. Уровень ФСГ снизился с I \06±0,53 до 9,85±0,55 МЕ/л (р<0,001), ЛГ с 7,83±0,56 до 6,92±0,66 до и после лечения соответственно, соотношение ЛГ/ФСГ со-^ггав_нло 0,7.

Выявленные изменения в гормональном статусе женщин свидетельствуют об улучшении функционального состояния гипоталамо-гнпофизарно-янчннковой системы и повышении эстрогенной насыщенности организма под влиянием проведённого комплексного лечения.

Эффективность лечения, оцениваемая по непосредственным результатам составила 90 %, по отдалённым (через 12 месяцев) - 76 %. Причём, нами отмечено, что стойкость терапевтического эффекта зависела от сроков проведения реабилитации после перенесённого оперативного вмешательства: через 2-6 мес - 98%, через 7-11 мес. - 72%, через год - 36%. Т.е. чем раньше проведено восстановительное лечение с момента операции, тем более стойкий достигается результат.

Таким образом, предложенный намн способ реабилитации женщин после операции ампутации матки является патогенетическим, высокоэффективным, технически простым, выполняемым в городских и сельских стационарах, женских консультациях.

Обсуждение результатов

Согласно современным представлениям успех лечения больных, подвергшихся оперативному вмешательству, зависит от своевременной диагностики и эффективного лечения возникающих осложнений, (А.С.Латыпов, 1992; Г.Г.Окоев, 1991; Е.В.Уварова, 1982). Подтверждением целесообразности и обоснованности этою положения служат результаты проведённого нами комплексного лечения.

Возросший в последние годы интерес учёных к воздействию КВЧ-волнамп обусловлен его положительным влиянием при многих заболеваниях, что связано с повышением адаптационных и защитных сил организма, восстановлением его регулягорных функций, в том числе нейро-эндокринной регуляции (Л.П.Дровяникова, 1995; В.В.Проскурин, 1991).

В основе действия рефлексотерапии лежат универсальные биологические механизмы адаптации (А.М.Василенко, 1985; Г.Лувсан,1982; \V.Shuler, 1992), что в нашем случае является очень важным. Под воздействием афферентной импульсации из точек аккупунктуры в доминантном очаге происходит разрыв порочного круга (В.С.Фидор, 1979; Нуос1о М. ,1979). Обнаружено также , непосредственное воздействие на днэнцефальные структуры мозга (В.С.Гойденко с соав., 1982; Т.Н.Соболева, 1987). Рефлексотерапия оказывает мощное регулирующее действие па обмен веществ, вегетативную деятельность, способствует поддержанию гомеостаза (А.С.Бобкова с соав., 1991; А.Т.Терешин, 1990; А.Т.Тимощенко, 1983)."

Воздействие КВЧ-волнами носит информационный характер и реализуется через внутренние системы приёма, обработки и передачи информации организма. Внешние сигндпы определённых частот вызывают "перестройку" жизнедеятельности органов и регуляторных систем организма, способствуют преодолению нарушений и сохранению гомеостаза (Н.Д.Девятков с соав., 1991; М.Б.Голант, 1991).

Учитывая информационный характер действия электро-магннтных волн, большинство авторов указывает на отсузствие необходимости использования большого количества БАТ (чаще всего выбирают 1-2, реже -более), а также, возможность воздействия на точки или зоны, удалённые от патологического очага.

Наши исследования показали, что КВЧ-терапия оказывает лечебное действие на все звенья патологического процесса, вызывая положительные сдвиги со стороны нервной, гормональной, вегетативной, сердечнососудистой, половой систем организма, чго и обусловлтает его клиническую эффективность.

расте до 40 лет, для которых удаление матки является особенно большой психической травмой. Тот же автор отмечает, что перенесённые женщиной инфекционные заболевания (в наших исследованиях - 1,6 случая на одну больную) создают к моменту операции такое исходное состояние организма, которое благоприятствует в последствии развитию климактерического синдрома. Совокупностью этих факторов объясняется большая частота вы-являемости ВНН у обследованных нами женщин. Подтверждение этому можно встретить также в работе А.С.Латыпова (1992), который обнаружил развитие ВНН у 86,7% женщин, перенесших неотложную гистерэктомию при акушерской патологии.

Использование МИ и МИИ для оценки выраженности ВНН выявило тесную их корреляцию, а также позволило выделить клинические варианты заболевания. И.А.Мануйлова (1972) сообщают, что в более ранние сроки после удаления миомы матки, иногда вместе с придатками, возникают ней-ро-вегетатнвные нарушения с максимумом выраженности в 3-6 месяцев после операции, позднее появляются нсихо-эмоииональные и обменно-эндокринные. Результаты наших исследовании согласуются с литературными.

Ряд исследователей отмечает, что удаление опухоли приводит к про-гресснрованию имевшихся ранее или возникновению нарушений липидного обмена (Г.И.Брехман, 1978; Л.К.Гегня, 1972; Е.В.Уварова, 1984 ). В нашей работе такой тенденции не было выявлено. Мы также не отмечали повышения частоты атеросхлеротнческнх поражений сердечно-сосудистой системы и ИБС, на которую указывают А.А.Летучих (1980), Л.К.Гегия (1972), А.КокШзоу (1987). Выявленные нами сдвиги в сердечно-сосудистой системе носили дисфункциональный характер дисгормональной природы, что согласуется с выводами Н.Е.Кретовой (1985) о том, что поражение миокарда при клнмахтерической кардиомиопатни некоронарогенного характера. Они выражаются электрокардиографически нарушениями периода реполяриза-ции, функций автоматизма, возбудимости и проводимости миокарда, что имело место у 38,6% наших больных. Благоприятным влиянием предложенной нами методики лечения можно считать положительную динамику в эстрогенной насыщенностн организма и повышение уровня прогестерона,

что играет важную роль в профилактике болезней дефицита эстрогенов и снижении риска развития патологических процессов в органах-мишенях, в том числе, в сердечно-сосудистой системе (Е.М.Внхляева с соавт., 1982; Н.Е.Кретова, 1985; В.А.Мусова с соавт., 1990; R.Zuoto et af, 1995).

Вопрос об анатомических и функциональных изменениях в яичниках после удаления матки остается до сих пор днскутабелъным, т.к. различные авторы приводят самые противоречивые данные. Один исследователи (И.С.Коган-Малнниченко, 1967; A.Z.Souza et al, 1986) утверждают, что изменения климактерического характера не овариалъного происхождения н гормональная активность их сохраняется многие годы, другие (Е.В.Гладун с соавт., 1988; И.Донат, 1985; Л.В.КиласСоння, 1986; J.C.Biro et а]., 1990; R.Kaiser et al.,1989) - приводят данные о существенных сдвигах гормональной активности яичников н гипоталямо-гипофизарной системы в целом, третьи - высказывают предположение, что отсутствие матки вызывает нарушения в организме вне непосредственной связи с функцией яичников (J.P..Copolin et а!., 1987; D.Hoflmann et al., 1992). E.Lehmann-Willenbrok (1988) показал, что лечение эстрогенами не оказывает существенного влияния на ФСГ и ЛГ до и после лечения, однако, выраженность симптомов ВНН снижается в 2 раза.

Наши данные, свидетельствующие о возникновении у женщин, перенесших удаление матки, умеренной гипоэстрогенни, недостаточности лго-теиновой фазы, сопровождаемой повышением уровня тропных гормонов, согласуются с работами С.Н. Давыдова (1977), E.H. Стафеевой (1970), С.И. Хайле (1979), R. Kaiser (1989). Изменения эти являются важным звеном в

I

патогенезе развития ВНН и требуют соответствующей коррекции.

Согласно исследованиям В.П.Сметник с соавт. (1988), Э.М. Ильиной (1985), Н.П. Москаленко (1986) ведущую роль в патогенезе развития ВНН при климактерическом синдроме играют изменения со стороны ВНС. У женщин с "искусственной менопаузой" после удаления матки эти изменения также являются важными в развитии клинической картины ВНН. Вовлечение в патологический процесс гипоталамо-гипофизарной системы, а вместе с ней и вегетативных центров, приводит к неадекватной деятельности приспособительных, защитных и регулпрутощцх систем организма.

Наибольшие страдания больным после удаления миомы матки приносят проявления ВИН. А.А.Летучих, В.Н.Шустова (1980), И.С.Тшнша с соавт.(|980) и др. укатывают, что вегето-невротнческий синдром у подобного контингента больных выявляется в 41,5-56,6% случаев. Согласно полученным нами данным, после операции в среднем через 6-8 месяцев частота выявления ВНН составила 77,1%.

Состояние эдорочья женщин после операции удаления матки значительно ухудшается и механизм развития патологических проявлении до сих пор остается невыясненным. Схожесть ВИИ с проявлениями климактерического синдрома лас г основание предположив и общность патогенеза. В этой свят заслуживает внимания концепция В.М.Дильмана (1974), согласно которой происходит повышение гипоталамического порога к действию эстро1енов, что приводит к нарастанию продукции гонадотропинов, которые тормозят синтез эстрогенов. Однако этот механизм не является специфическим только для кЛнмактернчсского периода, т.к. любое влияние, которое вызывает повышение гипоталамического порога, будет ускорять его наступление. В нашем случае это может быть психоэмоциональный стресс, наркоз и хирургическая травма. Поэтому, подчеркивая неспецифичность патологического явления, сопровождаемого повышением гипоталамического порога, В.М.Днльман утверждает, что он может возникнуть в любом возрасте. С другой стороны, согласно исследованиям Г.А.Савицкого (1995), миома матки является местом локальной гнперэстрадиолемнн и одномоментное удаление этого депо эстрогенов приводит к резкому изменению сформировавшегося гормонального баланса, что приводит к срыву адаптационно-приспособительных механизмов в организме. Оставшиеся яичники в условиях циркуляторной ишемии и повреждённой, в результате хирургического вмешательства, иннервации не в состоянии восполнить дефицит эстрогенов. Формируется "порочный круг", в который вовлекаются и другие гипоталамические центры, в частности, ведающие вегетативной функцией, что и приводит к развитию ВНН.

И.С.Когаи-Малнниченко (1967) указывает, что симптомы климактерического характера, чаще наблюдаются у более молодых женщин, в воз-

ВЫВОДЫ

1. После операции надвлагалшцной ампутации матки по поводу миомы при сохранённых яичниках у женщин репродуктивного возраста развиваются вегетативно-невротические нарушения в 77,1% случаев, начиная со 2-3 месяца послеоперационного периода.

2. В состоянии женщин после удаления маткн с сохранением яичников отмечается:

- нарушение согласованной деятельности эрготропного и трофотроп-ного отделов вегетативной реактивности, что значительно ограничивает адаптационные возможности организма;

- снижение функциональных и резервных возможностей сердечнососудистой системы, вследствие нарушения нейро-эндокрннной регуляции;

- изменение гормональной активности оставленных яичников, что Проявляется умеренной эстрогенной и лютеиновой недостаточностью их с одновременным повышением уровня гонадотропных гормонов.

3. У женщин, страдающих вегетативно-невротическими нарушениями после удаления маткн, под влиянием предложенного метода реабилитации, включающего КВЧ-терапню, длиной волны 7,1 мм, мощностью 10 мВт/см1, 8 области биологически активных точек 11Р-6 и с-18 в комплексе с хвойными ваннами, наблюдается нормализация вегетативных реакций, повышаются резервные возможности сердечно-сосудистой системы, улучшается гортэпальный статус в 90% наблюдений после проведённого лечения.

4. По отдалённым результатам (через 12 мес) наиболее стойкий кли-

I

нйческяй эффект лечения наблюдается у женгцпи с ннтактнымн яичниками при сроках проведения реабилитации до $ мес после операции (98%), менее стойким г у женщин, получавших лечетте в более поздние сроки: через 7-Р Г мёс -72%, через 12 мес и более - 36 %.

Практические рекомендация

1. У женщин, перенесших операцию ампутации маткн, с целью реабилитации рекомендуется применение физических методов лечения, начиная с 2-го мес послеоперационного периода.

2. КВЧ-тсрапню в комплексе с хвойными ваннами рекомендуется начинать с 4-5 дня условного менструального цикла, ежедневно, в одно и то же время (с 9 до 12 часов) в течение 10 дней.

3. Рекомендуются следующие условия терапии:

- использование серийно выпускаемого аппарата "Явь-Г;

- положение больной лежа на спине или сидя в удобной позе;

- расположение рупора аппарата в проекции точек ЯР-6 и УС-18 последовательно (рефл"ксогенные зоны, в области которых располагаются указанные БАТ, нахдят пальпаторно по костным ориентирам; зоан локализации точки ЯР-6 находится на 3 цуня (6 см) выше середины медиальной (внутренней) лодыжки правой голени по заднему краю большеберцовой кости; УС-18 - на уровне третьего межреберья по средней линии грудины; при правильном нахождении зон воздействия в проекции БАТ во время пальпации возникают болезненные ощущения);

- продолжительность воздействия по 20 мин на каждую точку (всего 40 мин);

-длина волны 7,1 мм, мощность 10 мВт/см2;

- количество сеансов - 10 на курс лечения.

4. Хвойные ванны температурой 36-37 °С продолжительностью 10 мин проводят ежедневно во второй половине дня (с 13 до 17 часов), на курс 10 процедур.

5. Показания: - вегето-невротическне нарушения различной степени тяжести у женщин, перенесших операцию ампутации матки с сохранением яичников (с одной или с обеих сторон) в репродуктивном возрасте.

6. Противопоказания: - общие для физиотерапии (злокачественные новообразования и подозрения на них; активные формы туберкулёза легких; металлические предметы (осколки, штифты и др.) в зоне локализации поля; нарушение кровообращения И-!11 степени); - индивидуальная непереносимость. Специфических противопоказаний не выявлено.

Список работ, опубликопаных по теме диссертации:

1. Особеностн клинической картины вегсто-невротического синдрома у женщин после ампутации матки и при климактерическом синдроме.

//Актуальные вопросы реабилитации, лечения и профилактики в санаторно-курортных условиях. Тезнсы докл. конференции, посвященной 50-лстню санатория "Барнаульский". Барнаул, 1995. -с. 135-136. (соавт. Э.А.Шульга).

2. Лечение вегето-невротических нарушений у женщин с климактерическим синдромом и с "искусственной менопаузой" после ампутации матки. // Там же. - с. 139. (соавт. Э.А.Шульга).

3. Реабилитация женщин после радикальных операций на матке. // Значение курортологии в обеспечении здоровья населения России. Пятигорск, 1995-с. 149-151.

4. Функциональное состояние системы кровообращения у женщин, перенесших ампутацию матки. // Молодые учёные теории и практике медицины. Сборник трудов аспирантов и соискателей Сибирского медицинского университета (под редакцией академика МАН ВШ, проф. В.В.Новицкого). Томск, 1995. -с.ЗО.

5. Эхоскопическая характеристика состояния половых органов у женщин после ампутации матки. II Там же. -с.31.

6. Профилактика вегего-невротического синдрома у женщин после ампутации матки. //Там же. -с.32.

7. КВЧ-терапия в комплексной реабилитации женщин, перенесших операцию ампутации матки. II Пути развития современной генекологин. М., 1995.-с.209.

8. Профилактика и лечение вегетативно-невротических нарушений у больных в перименопаузальном периоде. Методические рекомендации. М„

1

1996.

Соискатель Г.Б.Дикке С

Заказ Ns 191. Тираж 100. ТАСУР г. Томск