Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Квалификационно-демографическая характеристика врачебных кадров больниц крупного города и их использование в условиях реформирования стационарной помощи

На правахрукописи

ФЕДОРОВА НАТАЛИЯ МИХАЙЛОВНА

КВАЛИФИКАЦИОННО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЧЕБНЫХ КАДРОВ БОЛЬНИЦ КРУПНОГО ГОРОДА И ИХ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В УСЛОВИЯХ РЕФОРМИРОВАНИЯ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

14.00.33 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГОУ «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И.Г.Шавлова»

Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Вишняков Николай Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Орел Василий Иванович доктор медицинских наук, профессор Шапиро Клара Ильинична

Ведущая организация: «Военно-медицинская академия им. СМ. Кирова МО РФ»

Защита состоится « Цъ ол 2005 г. в Ъ ^ час, на заседании Диссертационного совета Д.208.090.04 при Санкт-Петербургском государственном медицинском университете им. акад. И.П. Павлова (197022, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого. 6/8, зал Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова

Л час.

Автореферат разослан

2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Дискаленко В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования В условиях реформирования отечественного здравоохранения, постепенного внедрения в практику принципов общеврачебной практики и семейной медицины существенно повышается роль и изменяются задачи стационарных лечебно-профилактических учреждений (Матвеев Э. Н., 1998, Орел В. И., 2000, Павлов Ю. В., 2000, 2002) В связи с этим повышается актуальность проблемы обеспечения стационарных учреждений квалифицированными врачебными кадрами (Корчагин В. П., 1996, Поляков И. В. и соавт, 2000, Панов С. Н., 2000)

В последние годы при сохранении достаточно высокого уровня обеспеченности населения большинства субъектов Российской Федерации врачебными кадрами во многих регионах страны снизились показатели укомплектованности штатов врачей в лечебно-профилактических учреждениях Негативная динамика этих показателей обусловлена целым рядом причин, среди которых необходимо отметить

- развитие специализированных видов медицинской помощи и новых методов исследования,

- отмену системы распределения выпускников медицинских ВУЗов,

- низкий уровень заработной платы в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения и снижение престижа профессии медицинского работника,

- коммерциализацию здравоохранения и отток медицинских кадров в медицинские организации с негосударственной формой собственности,

- повышение требований к качеству медицинской помощи при одновременном увеличении объема работы и нагрузки врачей и др

Изучению кадровых проблем в здравоохранении посвящены исследования В Н Филатова (1998, 2000), И С Черепановой (2002), Е. Д. Дедкова (2003) Большое внимание уделяется совершенствованию системы додипломной и последипломной подготовки врачей (Зарипов С., 1998, Цыремпилов Ю. Б. , 1999, Денисов И. Н., 2001, Гончар Н. Т., 2002) Вместе с тем, до настоящего времени не проводились углубленные исследования по изучению проблем обеспечения высококвалифицированными врачебными кадрами стационарных учреждений крупного города в условиях реформирования здравоохранения и системы подготовки врачебных кадров

Поэтому целью исследования является определение важнейших направлений решения проблем обеспечения стационарных учреждений крупного города квалифицированными врачебными кадрами и оптимизации условий работы и нагрузки врачей в соответствии с изменившимся фактическим объемом их деятельности

Задачи исследования:

1. Проанализировать отечественный и зарубежный опыт подготовки врачебных кадров и пути решения проблем укомплектованности штатов врачей больничных учреждений.

2. Изучить уровень обеспеченности населения Санкт-Петербурга врачебными кадрами и укомплектованность штатов врачей в стационарах города в динамике.

3. Проанализировать демографический состав и уровень квалификации врачебных кадров стационарных ЛПУ.

4. Изучить отношение врачей и руководителей стационаров к различным формам организации последипломного образования.

5. Проанализировать основные факторы, формирующие неудовлетворенность врачей своей профессиональной деятельностью и отношение врачей и руководителей стационаров к основным направлениям реформирования здравоохранения.

6. Сформулировать научно-обоснованные рекомендации по оптимизации нагрузки и условий работы врачей стационаров и предложения по улучшению показателей укомплектованности штатов врачей всех специальностей в стационарах города.

Научная новизна исследования состоит в том, что в ходе его выполнения проведен сравнительный анализ обеспеченности населения Российской Федерации и г. Санкт-Петербурга врачебными кадрами, укомплектованности штатов врачей в городских стационарах, основные показатели, характеризующие объем работы стационаров в динамике. Изучен возрастно-половой состав врачей и руководителей стационаров, распределение их по специальностям, а также показатели, характеризующие квалификацию врачебных кадров стационаров. С целью изучения отношения врачей к различным направлениям реформирования амбулаторно-поликлинической и стационарной медицинской помощи, их мнения о разных формах последипломного образования, а также степени удовлетворенности врачей и руководителей объемом своей работы по специально разработанной программе впервые в стационарах разного типа было проведено анкетирование.

Научно-практическая значимость работы состоит в том, что анализ состава врачебных кадров стационарных лечебно-профилактических учреждений позволил не только выявить современные кадровые проблемы в больницах города, но и проблемы, которые могут стать актуальными в ближайшие годы в связи с изменением системы последипломного образования и увеличением длительности обучения врачей по специальностям, требующим углубленной подготовки.

Результаты анкетирования позволили выявить отношение врачей разных специальностей и руководителей больниц к разным формам последипломного образования и к основным направлениям реформирования здравоохранения,

что необходимо учитывать при организации циклов и составлении программ усовершенствования не только по общественному здоровью и здравоохранению, но и по клиническим дисциплинам. В ходе социологического опроса выявлены основные причины, обуславливающие формирование у врачей и руководителей стационаров чувство неудовлетворенности своей профессиональной деятельностью. Полученные данные должны широко использоваться руководителями органов и учреждений здравоохранения для оптимизации штатного расписания и нагрузки врачей, работающих в разных подразделениях. Данные исследования внедрены в работу крупных многопрофильных больниц г. Санкт-Петербурга, в деятельность органов управления здравоохранением. Результаты исследования широко используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре общественного здоровья и здравоохранения СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, а также на циклах последипломной переподготовки и усовершенствования главных врачей стационарных ЛПУ и заведующих отделениями в Институте реформ здравоохранения.

Апробация работы. Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции, посвященной 300-летию г. Липецка (Липецк, 2003);

- научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. С. Я. Фрейдлина (Санкт-Петербург, 2003);

- Международной научно-практической конференции «Проблемы общественного здоровья и здравоохранения Республики Беларусь» (Минск, 2004);

- Заседаниях проблемной комиссии «Гигиена и организация здравоохранения» СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург, 2002,2004).

Личный вклад автора. Автором сформулированы цель, задачи исследования и основные положения, выносимые на защиту, изучены зарубежные и отечественные источники литературы, посвященные вопросам подготовки и использования врачебных кадров. Составлены первичные учетные статистические документы, самостоятельно проведен сбор статистического материала и социологический опрос врачей и руководителей различных стационаров Санкт-Петербурга. Доля участия в сборе материала - 100 %, в обработке материала - 85 %, в обобщении и анализе материала -100%.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Результаты комплексного анализа динамики показателей обеспеченности населения Санкт-Петербурга врачебными кадрами, уровня укомплектованности штатов врачей городских стационаров, демографического и квалификационного состава врачей и руководителей стационарных ЛПУ.

2. Методика проведения социологического опроса врачей и

руководителей городских больниц с целью изучения их отношения к реорганизации системы подготовки врачей и реформированию отечественного здравоохранения.

3. Научное обоснование важнейших направлений решения проблем укомплектованности штатов стационаров квалифицированными врачебными кадрами и оптимизации штатного расписания больниц и нагрузки врачей различных подразделений стационаров.

Объем и структура диссертации, Основное содержание диссертации изложено на 160 страницах машинописного текста. Диссертация включает введение, б глав, выводы и практические предложения, список литературы из 250 источников, в т.ч. 165 отечественных и 85 зарубежных, и приложения. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 33 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность темы диссертационного исследования, сформулированы цель и задачи исследования, представлены его научная новизна и практическая значимость работы, основные положения, выносимые на защиту, отмечен личный вклад автора при выполнении различных этапов исследования.

В первой главе представлен обзор отечественной и зарубежной литературы по проблемам подготовки врачебных кадров, особенности организации стационарной помощи и работы врачей в стационарах различных стран.

Во второй главе представлены методы, методика исследования и характеристика сети стационарных учреждений Санкт- Петербурга. На конец 2003 г. на территории города функционировало 93 самостоятельных стационара, в том числе 22 стационара федерального подчинения. Кроме того, стационарные отделения были развернуты в 50 диспансерах.

Для изучения численности врачей, укомплектованности штатов и квалификации врачебных кадров были проанализированы данные официальных отчетных документов стационарных лечебно-профилактических учреждений и стационарных подразделений диспансеров. За пять лет, с 1999 г. по 2003 г., анализировались: ф-30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении

за_год» и ф-17 «Сведения о медицинских кадрах». Всего было изучено

1430 отчетных форм.

В ходе выполнения исследования изучался состав врачебных кадров стационарных ЛПУ. Сведения выкопировывались из кадровых учетных документов врачей и руководителей стационаров на специально составленные «Карты изучения врачебных кадров в стационарных лечебно-профилактических учреждениях». Выборка включала 3262 врача.

Для проведения анкетирования была составлена «Анкета по изучению отношения руководителей и врачей ЛПУ к основным направлениям реформирования здравоохранения и последипломного образования врачей». В

социологическом опросе приняли участие 440 врачей и руководителей стационаров города. Общее количество наблюдений составило 5132 единицы.

При выполнении исследования использовались историко-аналитический и социологический методы, современные статистические методы обработки материала, включающие расчет экстенсивных и интенсивных показателей, показателей соотношения, средних величин с определением их достоверности и достоверности их разности, показателей динамического ряда, корреляционный анализ.

В третьей главе содержатся результаты сравнительного анализа показателей обеспеченности населения Российской Федерации и Санкт-Петербурга врачебными кадрами в динамике за 10 лет: с 1994 г. по 2003 г., показателей укомплектованности штатов врачей в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга (в том числе стационарного типа) с 1999 г. по 2003 г., а также основных показателей деятельности стационаров города за пять лет. Изучение обеспеченности врачебными кадрами населения Санкт-Петербурга и Российской Федерации в динамике показало, что на протяжении последнего десятилетия уровень данного показателя в Санкт-Петербурге несколько превышал среднероссийские показатели. В 2003 г. в расчете на 10000 населения в Санкт-Петербурге приходилось 69,2 врача, а в России - 42,7 врача. Важно также отметить, что и в Санкт-Петербурге, и в Российской Федерации в течение последнего десятилетия отмечается рост данного показателя. Так, в Санкт-Петербурге число врачей на 10 000 населения возросло с 63,1 в 1994 г. до 69,2 врача в 2003 г. (+9,7%), а в Российской Федерации - с 38,4 до 42,7 врачей (+ 11,2%). Причем, и в том, и в другом случае обеспеченность населения врачебными кадрами увеличилась не столько за счет увеличения числа врачей, сколько за счет сокращения численности постоянного населения. Следует отметить, что численность населения в России сократилась в 2003 г. по сравнению с 1994 г. на 3,3%, а в Санкт- Петербурге на 6,5%.

Несмотря на достаточно высокий уровень обеспеченности населения врачебными кадрами, показатели укомплектованности штатов врачей в лечебно-профилактических учреждениях Санкт-Петербурга, к сожалению, имеют негативную динамику. И хотя в течение последних пяти лет укомплектованность штатов врачей в городских ЛПУ с учетом занятых должностей снизилась незначительно (с 96,1% в 1999 г. до 94,4% в 2003 г.), а коэффициент совместительства возрос на 4,9% (с 1,43 в 1999 г. до 1,50 в 2003г), укомплектованность штатов врачей физическими лицами сократилась на 6,7% (с 67,3% в 1999 г. до 62,8% в 2003 г.). Работа в стационаре всегда считалась более престижной, однако и в стационарных учреждениях в последние годы имеет место снижение уровня укомплектованности штатов врачей: с 95,1% в 1999 г. до 91,9% в 2003 г. (-3,4%). В 2003 г. наиболее низкой была укомплектованность штатов с учетом занятых должностей у врачей - эндокринологов (90,5%), анестезиологов -реаниматологов (89,9%), врачей ультразвуковой диагностики (89,8%), врачей

по лечебной физкультуре (89,3%), хирургов (87,7%), врачей - эпидемиологов (77,0%), психотерапевтов (74,3%) и клинических фармакологов (58,8%).

Важно отметить, что снижение уровня укомплектованности и штатов врачей в городских больницах сопровождается значительным увеличением объема работы стационаров и ростом нагрузки врачей. Несмотря на сокращение коечного фонда в городских стационарах (с 33836 коек в 1999 г. до 32180 коек в 2003 г.), число госпитализированных больных возросло с 664612 чел. в 1999 г. до 793358 чел в 2003 г. (+ 19,4%).

Весьма существенно увеличилось и число выполненных оперативных вмешательств: с 275849 операций в 1999 г. до 290293 операций в 2003 г. (+ 5,2 %). Таким образом, результаты исследования свидетельствуют о том, что на фоне снижения укомплектованности штатов врачей в последние годы отмечается увеличение их нагрузки и интенсивности работы.

Четвертая глава посвящена анализу профессионально-

демографического состава врачебных кадров стационаров г. Санкт-Петербурга. Обеспечение высокого качества медицинского обслуживания требует не только оснащения медицинских учреждений современным оборудованием, но и укомплектованности штагов высококвалифицированными специалистами. Поэтому важным разделом исследования является анализ состава врачебных кадров больниц. Полученные данные свидетельствуют о значительном преобладании среди руководителей и врачей стационарных ЛПУ женщин, составлявших на момент проведения исследования почти 2/3 - 65,6%, соответственно мужчины составили 34,4%. Результаты изучения возрастного состава показали, что среди специалистов с высшим медицинским образованием, работающих в больницах города, около 1/3 были старше 50 лет, в том числе 12,9% имели возраст от 50 до 54 лет, 8,8% - от 55 до 59 лет, 8,9% - от 60 до 69 лет и 2,5% - были старше 70 лет. Почти 1/3 составили врачи и руководители в возрасте от 40 до 49 лет (30,3%), более чем каждый четвертый (26,1%) - в возрасте 30 - 39 лет; 8,9% - от 25 до 29 лет и наименьшую долю составили врачи моложе 25 лет -1,6%. Более половины врачей женского пола (57,7%) состоят в браке, 12,6 % разведены, каждая четвертая женщина (26,2%) не замужем и 3,5% составили вдовы. Среди врачей и руководителей мужского пола в браке состояли 72,3%, в разводе - 5,7%, каждый пятый был холост (21,5%), а 0,5% составили вдовцы. Таким образом, большинство врачей, работающих в стационарах города, сочетают работу с выполнением домашних обязанностей Большинство женщин (75,3%) занимают в стационарах города врачебные должности (причем, 12,0% из них составили врачи -дежуранты), 16,3% женщин возглавляли отделения, 2,4% работали заместителями главных врачей, 1,2% - главными врачами и 4,8% были на момент проведения исследования врачами-интернами. Среди мужчин доля врачей составила 71,9% (в том числе, 15,4% составили врачи - дежуранты), доля интернов составила 7,3%, заведующих отделениями -15,0%, заместителей главного врача - 3,3% и доля главных врачей- 2,5%. Важно отметить, что 2,6% женщин и 3,9% мужчин работали в стационарах города на врачебных должностях по

совместительству.

Весьма существенно отличается распределение врачей разных специальностей по полу. Так, среди хирургов почти 3/4 - 73,1% - составили мужчины, а среди терапевтов почти такую же долю (79,8%) составили женщины. Среди врачей, работающих по специальностям, требующим углубленной подготовки, для которых основной специальностью является терапия, большую долю (от 64,1% до 92,9%) составили женщины. Среди специалистов хирургического профиля, наоборот, преобладали мужчины (от 53,3% до 79,0% среди врачей разных хирургических специальностей). Небезынтересно отметить, что большинство акушеров-гинекологов (82,6%) были женского пола, а большинство урологов (97,7%) - мужского пола.

В ходе исследования было изучено распределение врачей и руководителей стационаров по длительности врачебного стажа. Почти каждый пятый из них (18,5%) имел стаж работы на врачебных должностях 30 лет и более, почти равный удельный вес составили врачи со стажем работы от 25 до 29 лет, от 20 до 24 лет и от 15 до 19 лет (соответственно 12,5%, 13,4% и 13,8%). Практически равную долю составили врачи и руководители со стажем работы на врачебных должностях от 10 до 14 лет и от 5 до 9 лет (15,3% и 15,1%) и, наконец, 11,4 % имели стаж работы менее 5 лет.

Несмотря на то, что интернатура была введена еще в 1968 г., ее проходили лишь 2/3 (63,1%) врачей и руководителей больниц Причем, если в самой молодой группе врачей (моложе 25 лет) интернатуру прошли 80,1%, то в более старших возрастных группах доля прошедших интернатуру существенно ниже. Например, среди врачей и руководителей в возрасте 55 - 59 лет удельный вес, прошедших интернатуру, составляет 50,4%. Среди врачей и руководителей в возрасте 60 - 69 лет и 70 лет и старше интернатуру закончили соответственно 18,2% и 14,6 % специалистов.

При изучении соответствия специальности, по которой тот или иной врач работал в стационаре на момент проведения исследования, со специальностью, полученной в интернатуре, было установлено, что это соответствие имеется лишь у 39,7% врачей. Необходимо отметить, что некоторые врачи сразу по окончании ВУЗа поступили в клиническую ординатуру и по этой причине не проходили интернатуру. Доля врачей, обучавшихся в клинической ординатуре составила 43,9%. Сопоставление специальности, полученной в клинической ординатуре, и специальности, по которой врачи работали на момент проведения исследования показало, что это совпадение имело место у 87,7%.

Из общего числа врачей и руководителей стационарных ЛПУ 8,1% обучались в аспирантуре и почти каждый седьмой защитил диссертацию. Доля кандидатов и докторов медицинских наук оказалась значительно выше среди мужчин, чем среди женщин (соответственно 17,1% и 11,6%; 3,7% и 1,0%).

В соответствии с действующим законодательством для осуществления медицинской деятельности в Российской Федерации необходимо не только наличие диплома, но и сертификата. На момент проведения исследования

действующие сертификаты специалиста имели 86,4% врачей и руководителей стационарных ЛПУ. Причем некоторые из них имели несколько сертификатов. Так, в среднем на одного руководителя приходится 1,1 ± 0,07 сертификата. Для получения сертификата необходимо прохождение цикла усовершенствования и квалификационного экзамена. К сожалению, значительная доля врачей и руководителей (23,4%) не проходили усовершенствование более 5 лет.

Из общего числа врачей и руководителей, работающих в больницах города, большинство (78,8%) имеют квалификационную категорию, в том числе 48,8% - высшую, 22,3% - первую и 7,7% - вторую. Следует подчеркнуть, что большинство руководителей стационаров (81,4%) имеют высшую квалификационную категорию.

В пятой главе представлены результаты изучения мнения руководителей и врачей стационаров о разных формах последипломного образования. Среди участников опроса 61,0% составили женщины и 39,0% -мужчины. Более половины всех опрошенных врачей и руководителей были старше 40 лет.

В ходе социологического опроса было изучено мнение респондентов об оптимальной кратности прохождения циклов усовершенствования. Почти половина участников анкетирования (48,0%) считают, что руководители должны повышать свою квалификацию не реже, чем 1 раз в пять лет, каждый третий (34,2%) отметил целесообразность прохождения циклов

усовершенствования руководителями 1 раз в три года. Кроме того, почти каждый пятый участник опроса (17,1%) считает, что руководители должны проходить циклы усовершенствования ежегодно, а 0,7% респондентов отметили, что руководители могут повышать свою квалификацию даже реже, чем 1 раз в 5 лет.

Почти таким же образом распределились мнения респондентов об оптимальной кратности прохождения циклов усовершенствования для врачей. Из общего числа врачей и руководителей стационарных ЛПУ половина (49,4%) считают, что врачи должны повышать квалификацию 1 раз в пять лет, более чем каждый третий (35,6%) отметил, что курсы усовершенствования для врачей должны проводиться 1 раз в 3 года и 14,0% отметили, что врачи должны учиться ежегодно. Наименьшую долю (1,0 %) составили респонденты, считающие, что циклы усовершенствования врачи могут проходить реже, чем 1 раз в 5 лет.

В настоящее время учреждения и факультеты последипломного образования предлагают для своих слушателей разнообразные формы обучения, в том числе: с отрывом и без отрыва от работы, очно - заочную форму обучения и выездные циклы. Результаты анкетирования показали, что для большинства респондентов (61,8%) наиболее привлекательной является традиционная форма последипломного обучения с отрывом от работы. Причем, доля приверженцев данной формы обучения варьирует от 66,0% среди рядовых врачей до 37,5% - среди главных врачей стационаров (р<0,01). Выявленные особенности вполне закономерны, так как при обучении врачей

с отрывом от работы руководителю учреждения необходимо найти замену ушедшему на учебу врачу, а это в некоторых случаях весьма сложно осуществить. Почти каждый пятый респондент (18,2%) высказал положительное отношение к выездным циклам, причем, среди главных врачей положительно отнеслись к данной форме обучения 31,3%, среди заместителей главных врачей - 27,8%, среди заведующих отделениями - 19,2% и среди рядовых врачей - 16,6%. Более чем каждый десятый участник анкетирования (12,4%) считает оптимальной очно - заочную форму обучения и лишь 7,1% -прохождение циклов без отрыва от работы. Причем, доля заместителей главных врачей с положительным отношением к обучению без отрыва от работы оказалась более чем в 3 раза выше, чем среди рядовых врачей (соответственно 22,2% и 6,7%, р<0,01) и более чем в пять раз выше, чем среди заведующих отделениями (22,2% и 3,9%, р<0,01) Из числа главных врачей больниц, принявших участие в анкетировании, к обучению без отрыва от работы положительно отнеслись 12,4%. Наименьшую долю (0,5%) среди всех участников опроса составили респонденты с положительным отношением к сочетанию разных форм последипломной подготовки.

В связи с тем, что в последние годы на этапе последипломной подготовки все шире используются платные формы обучения, в ходе социологического опроса руководителей и врачей стационаров было изучено их отношение к платности последипломной подготовки. Данные исследования показали, что большинство участников опроса (78,4%) высказали отрицательное отношение к платной интернатуре, положительно к платной интернатуре отнеслись 11,6% респондентов и почти такой же удельный вес (10,0%) составили респонденты с безразличным отношением. Необходимо подчеркнуть, что мужчины более лояльно относятся к обучению в интернатуре на платной основе. Положительное отношение к платности обучения в интернатуре высказали 17,5% мужчин и 7,6% женщин (р<0,01) Весьма существенно отличается и распределение по отношению к платности обучения в интернатуре у врачей и руководителей стационарных ЛПУ. Так, среди главных врачей положительно относятся к платной интернатуре каждый четвертый (25,0%), а среди рядовых врачей- каждый десятый (11,3%) - р<0,01. Самый высокий удельный вес положительных ответов (31,5%) выявлен в самой молодой группе участников опроса - среди респондентов моложе 25 лет.

Отношение большинства опрошенных врачей и руководителей стационаров города к платному обучению в клинической ординатуре также оказалось отрицательным. Однако, доля респондентов с отрицательным отношением к платности ординатуры оказалась несколько меньше, чем доля респондентов с отрицательным отношением к платной интернатуре (соответственно 69,1% и 78,4%, р<0,05). Наибольший удельный вес респондентов с положительным отношением к платной ординатуре выявлен среди главных врачей (37,5%). Среди заместителей главного врача не выявлено ни одного положительного ответа, среди заведующих положительно ответили на вопрос о целесообразности введения платной ординатуры 13,0%, а

среди врачей -18,5%.

Большинство участников опроса уже прошли интернатуру или клиническую ординатуру, поэтому более актуальным для них является обучение на циклах усовершенствования на платной основе. Более 3/5 респондентов (77,6%) высказали отрицательное отношение к проведению циклов усовершенствования на платной основе, 15,7% - положительное и 6,7% - безразличное. Причем доля положительных ответов на вопрос о целесообразности проведения циклов усовершенствования на платной основе варьировала от 31,3% среди главных врачей до 8,1% - среди заведующих отделениями. Важно также отметить, что если среди лиц моложе 25 лет положительное отношение к платным циклам усовершенствования имеют 43,7%, то среди респондентов 70 лет и старше положительного отношения не высказал ни один респондент.

Если к платным циклам усовершенствования врачей и руководителей муниципальных и государственных ЛПУ большинство респондентов высказались отрицательно, то к проведению циклов усовершенствования на платной основе для работников коммерческих организаций положительно отнеслись 68,8%, отрицательно -13,0% и безразлично - 18,2%.

По разным обстоятельствам врачам нередко приходится менять специальность, а для этого необходимо пройти либо клиническую ординатуру, либо цикл профессиональной переподготовки длительность не менее 500 часов. Как правило, если смена специальности происходит по желанию врача и производственная необходимость в этом учреждения здравоохранения отсутствует, врачи проходят профессиональную переподготовку за счет собственных средств. Более чем 2/3 (68,7%) респондентов считают это вполне справедливым, 12,9% опрошенных считают, что и в этом случае обучение врачей должно быть бесплатным, каждый пятый (18,2%) не сумел четко определить свое мнение по данному вопросу и 0,2% участников анкетирования на данный вопрос не ответили вообще.

В современных условиях не только руководители органов управления и учреждений здравоохранения должны быть знакомы с основными разделами организации здравоохранения Поэтому при проведении анкетирования респондентам было предложено определить свое отношение к включению некоторых разделов организации здравоохранения в программу

усовершенствования врачей. Большинство участников анкетирования считают необходимым включить в программы усовершенствования лекции и практические занятия по законодательству (87,9%), экономике здравоохранения (59,9%), медицинскому страхованию (79,8%), контролю качества медицинской помощи и организации работы лечебно-профилактических учреждений (соответственно 56,7% и 52,7%).

В целом результаты анкетирования свидетельствуют о том, что врачи и руководители стационаров достаточно сдержанно относятся к нововведениям в образовательной сфере и большинство из них предпочитают традиционные формы последипломного усовершенствования с отрывом от работы.

Негативное отношение высказали большинство опрошенных к обучению в интернатуре и клинической ординатуре на платной основе. Результаты анкетирования должны учитываться образовательными учреждениями и факультетами последипломного образования при планировании и организации учебного процесса.

В шестой главе представлены результаты изучения мнения врачей стационаров о реформировании отечественного здравоохранения, развитии новых организационных форм, об изменении их нагрузки и удовлетворенности условиями работы Необходимо отметить, что врачи и руководители стационаров недостаточно информированы не только о реформировании амбулаторной, но и стационарной медицинской помощи. Так, полную неосведомленность о реорганизации амбулаторной помощи отметили 38,3% респондентов, а 27,1% участников анкетирования отметили отсутствие представления о реорганизации стационарной помощи. Особое внимание необходимо обратить на существенные различия распределения респондентов, работающих в стационарных учреждениях разного типа, по степени их осведомленности о реформировании стационарной помощи. Среди врачей крупных многопрофильных городских больниц неосведомленность о реформировании стационарной помощи отметил каждый четвертый (23,0%) врач, среди врачей пригородных больниц - 34,4%. Значительно выше оказался удельный вес респондентов, хорошо осведомленных о реформах стационарной помощи, среди руководителей стационаров - 86,7%.

Несмотря на то, что доля врачей, сумевших четко определить основные направления реформирования стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи, относительно невелика, многие врачи стационаров сумели определить свое отношение к тому или иному направлению реорганизации здравоохранения. Большинство участников анкетирования (81,9%) поддерживают идею создания больниц интенсивного лечения; 94,8% участников анкетирования считают необходимым развивать хосписную службу, а 92,0% - развитие больниц и отделений восстановительного лечения. Несколько ниже оказался удельный вес врачей и руководителей стационаров поддерживающих идею развития больниц и отделений сестринского ухода -84,2%. Причем, среди врачей и руководителей крупных многопрофильных больниц, выполняющих в настоящее время роль стационаров интенсивного лечения, считают необходимым разворачивать отделения (больницы) сестринского ухода 92,4%.

Уровень оказания амбулаторно-поликлинической помощи существенно влияет на потребность населения в дорогостоящей стационарной помощи, а качество оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе в значительной степени определяет эффективность, а нередко и исход стационарного лечения. Поэтому при проведении социологического опроса врачами руководителям стационаров предлагалось высказать свое отношение к различным преобразованиям амбулаторно-поликлинической помощи. Развитие семейной медицины и общеврачебной практики поддержали 36,1%

и 44,5% респондентов. Среди руководителей стационарных учреждений развитие семейной медицины поддержал лишь каждый четвертый (26,7%), а развитие общеврачебной практики - 43,3%.

Важным направлением реформирования отечественного здравоохранения является развитие стационарозамещающих технологий. Достаточно лояльно участники анкетирования относятся к развитию дневных стационаров и центров амбулаторной хирургии. Положительно относятся к созданию дневных стационаров 83,5%, а к созданию центров амбулаторной хирургии - 72,5% врачей больниц. Практически такой же удельный вес составили руководители с положительным отношением к дневным стационарам и центрам амбулаторной хирургии (соответственно 80,0% и 70,0%). В то же время к развитию стационаров на дому положительно отнеслись лишь 36,3% участников социологического опроса.

Внедрение принципов медицинского страхования в практику отечественного здравоохранения предполагало не только улучшение его финансирования, но и повышение его качества. Вместе с тем, лишь немногим более половины врачей и руководителей больниц (54,4% и 58,6%) отметили положительные тенденции в развитии здравоохранения после внедрения принципов медицинского страхования.

В современной системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи важная роль отводится лицензированию. Однако более половины респондентов (53,6%) не считают, что введение лицензирования способствовало повышению качества медицинской помощи.

Отношение к реформам в здравоохранении в определенной степени зависит от влияния этих реформ на нагрузку и интенсивность работы медицинских работников, удовлетворенность их условиями и содержанием своей работы.

Результаты анкетирования показали, что лишь около половины респондентов (53,1%) удовлетворены объемом своей работы, 20,6% участников социологического опроса объемом работы удовлетворены не полностью, 26,1% им не удовлетворены, а 0,2% респондентов на этот вопрос не ответили. Следует подчеркнуть, что среди руководителей стационаров и врачей-хирургов доля полностью удовлетворенных объемом своей работы еще ниже и составляет соответственно 43,3% и 42,9%. Полученные данные вполне объяснимы, так как в последние годы существенно возросла самостоятельность медицинских учреждений, что несомненно повлияло на объем работы руководителей ЛПУ. Кроме того, в последние годы наиболее ощутимый рост госпитализации наблюдается в хирургических, травматологических и кардиологических отделениях и наименьший удельный вес врачей, полностью удовлетворенных объемом своей работы, выявлен по результатам анкетирования именно среди врачей этих подразделений.

Среди основных причин увеличения нагрузки врачи и руководи гели стационаров называют не только увеличение числа госпитализаций. Для значительной доли (39,9%) респондентов актуальной причиной является

неукомплектованность штатов врачей в стационаре.

Большинство респондентов полностью удовлетворены режимом своей работы (65,6%) и более половины (52,0%) полностью удовлетворены ее содержанием. Среди факторов, оказывающих отрицательное влияние на формирование чувства удовлетворенности своей профессиональной деятельностью, по мнению большинства респондентов, наряду с увеличением объема работы необходимо отметить низкий уровень заработной платы и низкий уровень технической оснащенности больниц. Лишь 13,6% участников анкетирования отметили полную удовлетворенность оснащением больницы, а полностью удовлетворены уровнем заработной платы были 5,4%. Вместе с тем, лишь 20,6% респондентов отметили неудовлетворительное материальное положение своей семьи.

ВЫВОДЫ

1. Изучение обеспеченности врачебными кадрами населения Санкт-Петербурга в динамике свидетельствует о том, что в течение десяти лет (с 1994 г. по 2003 г.) уровень данного показателя не только имеет положительную динамику, но и существенно превышает средние уровни данного показателя по Российской Федерации. Однако, несмотря на повышение уровня данного показателя с 63,1 врача на 10 000 населения в 1994г. до 69,2 врача на 10 000 населения, укомплектованность штатов врачей в лечебно-профилактических учреждениях заметно снижается. Так, в 2003 г. по сравнению с 1999 г. укомплектованность штатов врачей с учетом занятых должностей сократилась с 96,1% до 94,4%, а с учетом физических лиц - с 67,3% до 62,8%. Произошло и сокращение укомплектованности штатов врачей в городских стационарах: с 95,1% в 1999г. до 91,9% - в 2003 г.

2. Необходимо отметить, что снижение укомплектованности штатов врачей в городских больницах происходит на фоне увеличения объема госпитализации; число пациентов, госпитализированных в городские больницы в 2003 г. по сравнению с 1999 г. в целом увеличилось на 19,4%. На 5,2% увеличилось и число операций, выполненных в городских больницах.

3. Анализ демографического состава врачебных кадров городских стационаров свидетельствует о значительном преобладании женщин, составляющих почти 2/3 - 65,6%. Вместе с тем, среди врачей хирургических специальностей преобладают мужчины, а среди врачей терапевтических специальностей - женщины. Особое внимание необходимо обратить на то, что около 1/3 всех врачей и руководителей стационаров составили лица старше 50 лет.

4. Результаты исследования свидетельствуют о высоком уровне квалификации врачебных кадров больниц. Из общего числа врачей и руководителей стационаров 43,9% обучались в клинической ординатуре

и 8,1% - в аспирантуре, ученую степень имеет каждый седьмой врач. Большинство из них (78,8%) имеют квалификационные категории. Вместе с тем, почти каждый четвертый врач и руководитель не проходил усовершенствование в течение последних пяти лет, а сертификат специалиста имеют 86,4%.

5. Изучение отношения врачей и руководителей стационаров города к разным формам последипломного образования показало, что большинство респондентов отрицательно относятся к платной интентатуре (78,4%), платной клинической ординатуре (69,1%) и платным циклам усовершенствования (77,6%). Кроме того, большинство участников анкетирования предпочитают традиционные формы прохождения циклов усовершенствования - с отрывом от работы

6. Данные социологического опроса свидетельствуют о достаточно невысоком уровне информированности респондентов об основных направлениях реформирования здравоохранения. Важно подчеркнуть, что более чем каждый четвертый участник анкетирования не сумел четко определить основные направления реформирования стационарной помощи. Вместе с тем, большинство участников анкетирования положительно отнеслись к реорганизационным мероприятиям в системе отечественного здравоохранения. Большинство врачей и руководителей поддерживают идею дифференциации коечного фонда по степени интенсивности лечения и ухода и развития стационарозамещающих технологий. Более сдержанные оценки получило внедрение медицинского страхования и лицензирования.

7. Большинство врачей сумели достаточно четко сформулировать основные факторы, влияющие на формирование у них чувства неудовлетворенности своей профессиональной деятельностью. Среди этих факторов респонденты в первую очередь отмечали увеличение объема работы, неукомплектованность штатов, низкий уровень технической оснащенности больниц и низкий уровень заработной платы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

1. Для изучения в динамике и улучшения показателей укомплектованности штатов врачей различных специальностей в стационарных учреждениях необходимо анализировать не только численность врачей, но и их демографический состав, своевременность прохождения

усовершенствования и подтверждения сертификата специалиста. В связи с этим необходимо проведение постоянного мониторинга численности и состава врачей, работающих в городских больницах, с использованием разработанного и апробированного при выполнении данного

исследования учетного документа. Проведение мониторинга необходимо также для своевременного выявления врачей и руководителей больниц, нуждающихся в повышении квалификации.

2. При планировании различных форм последипломного образования врачей необходимо учитывать увеличение сроков обучения врачей по специальностям, требующим углубленной подготовки. Планируемое число обучающихся по данным специальностям должно учитывать не только укомплектованность штатов врачей этих специальностей, но и их возрастной состав.

3. Результаты социологического опроса врачей и руководителей больниц, касающегося их отношения к разным формам организации циклов усовершенствования, а также к обучению в интернатуре, клинической ординатуре и на циклах усовершенствования на платной основе должны учитываться при планировании и организации учебного процесса в образовательных учреждениях и на факультетах последипломного образования.

4. В связи с увеличением числа госпитализаций в городские стационары, особенно по экстренным показаниям и увеличением нагрузки врачей необходимо проведение фотохронометража работы врачей всех специальностей для пересмотра нормативов нагрузки врачей и штатного расписания стационаров разного типа в соответствии с фактическим объемом их работы.

5. Для более эффективной реализации основных направлений реформирования отечественного здравоохранения целесообразно включать в циклы усовершенствования врачей и заведующих отделениями важнейшие разделы организации здравоохранения.

6. С целью выявления факторов, формирующих чувство неудовлетворенности у врачей своей профессиональной деятельностью, и для профилактики синдрома профессионального выгорания, руководителям стационаров целесообразно регулярно проводить анкетирование врачей разных подразделений с обсуждением результатов социологических опросов на врачебных конференциях и административных совещаниях.

7. В установленном порядке целесообразно предусмотреть рассмотрение вопроса о возможности предоставления дополнительных оплачиваемых дней отпуска, при наличии соответствующих финансовых средств в ЛПУ, врачам и заведующим отделениями с высокой интенсивностью работы и труднорегулируемой нагрузкой.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Федорова Н.М. Некоторые направления решения кадровых проблем здравоохранения /Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Пенюгина Е.Н., Федорова Н.М.// Актуальные вопросы организации медицинской помощи металлургам: Сб. научно-практических работ. - Череповец, 2003.-с. 12-13.

2. Федорова Н.М. Характеристика врачебных кадров крупных

многопрофильных больниц/ Дедков Е.Д., Федорова Н.М./ Проблемы городского здравоохранения Выпуск 8 Сб научных трудов/ под ред проф НИ Вишнякова -2003г -с 363-369

3 Федорова Н.М. Результаты анкетирования студентов медицинского ВУЗа по вопросам последипломного образования и последующего трудоустройства /Вишняков Н.И., Дедков Е.Д., Федорова Н.М.// Сб научных трудов ФНЦГ им Ф. Ф. Эрисмана, выпуск 8 - Липецк, 2003 -с 726-731

4 Федорова Н.М. Проблемы реформирования стационарной медицинской помощи в условиях крупного города / Дедков Е.Д., Федорова Н.М., Павлов Ю.В.// Актуальные проблемы здравоохранения Сб научных работ, посвященный 100-летию со дня рождения проф С. Я. Фрейдлина/ под ред проф Н.И. Вишнякова -СПб, 2003 -с 91-94

5 Федорова Н. М. Современные проблемы обеспечения учреждений здравоохранения медицинскими кадрами /Федорова Н. М. // Актуальные проблемы здравоохранения Сб научных работ, посвященный 100-летию со дня рождения проф С. Я. Фрейдлина /под ред проф НИ Вишнякова -СПб,2003 -с 108-110

6 Федорова Н.М. Актуальные проблемы кадрового обеспечения медицинских учреждений Ленинградской области /Федорова Н.М., Тришин В.М.// Актуальные проблемы здравоохранения Сб научных работ, посвященный 100-летию со дня рождения проф С. Я. Фрейдлина -СПб, 2003/под ред проф НИ Вишнякова -с 173-175

7 Федорова Н.М. Особенности профессиональной деятельности врачей / Проблемы городского здравоохранения Выпуск 9 Сб научных трудов/ под ред здн РФ, д мн , проф Н. И. Вишнякова - 2004г - с 244-246

8 Федорова И.М. Проблемы высшего медицинского образования / Проблемы городского здравоохранения /Федорова Н. М. // Выпуск 9 Сб научных трудов/ под ред здн РФ, дмн, проф Н. И. Вишнякова -2004г-с 255-258

9 Федорова Н. М. Анализ мнения врачей стационаров крупного города об отношении к развитию больниц восстановительного лечения /Федорова Н. М. // / Восстановительная медицина и эрготерагшя в Северо-Западном регионе Сб научных трудов / Под редакцией акад РАМН А. В. Шаброва -СПб СПбГМА им И.И. Мечникова -2004 с 104-105

10 Федорова Н.М. Результаты анкетирования врачей стационаров об отношении к условиям своей работы /Федорова Н.М.// / Проблемы общественного здоровья и здравоохранения Республики Беларусь Материалы научной конференции, посвященной 80-летию кафедры общественного здоровья и здравоохранения Изд-во БГМУ Минск, - 2005 с 115-117

Федорова Наталия Михайловна

Квалификационно-демографическая характеристика врачебных кадров больниц крупного города и их использование в условиях реформирования стационарной помощи

Автореферат

Копировальный центр ООО «Белладонна», заказ №26,21.02.2005 г. Тираж 100 экз. Уч. изд. л. - 1,0 г. Санкт-Петербург

2 2 '.{А?

С: К О0