Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия в комплексном лечении тяжелых речевых расстройств у детей дошкольного возраста

На правах рукописи

Бенилова Светлана Юрьевна

«Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия в комплексном лечении тяжелых речевых расстройств у детей дошкольного возраста»

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на кафедре детских болезней медицинского факультета Российского университета дружбы народов и в детском отделении Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы

Научные руководители;

Доктор медицинских наук, профессор Кузьменко Л.Г.

Академик РАО

Доктор психологических наук, профессор Шкловский В.М.

Официальные оппоненты;

Доктор медицинских наук, профессор Балева Л.С.

Доктор медицинских наук, профессор Смирнов В.В.

Ведущая организация - Российская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится

2004г. в

ч

на заседании диссертационного Совета К 212.203.14 в Российском университете дружбы народов (117049, г. Москва, 4-й Добрынинский пер., 1/9)

Автореферат разослан

2004 года

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Российского университета дружбы народов по адресу: 117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, дом 6.

Ученый секретарь диссертационного совета К 212.203.14

кандидат медицинских наук, доцент ПушкоЛ.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В течение последних десятилетий нарастают негативные явления в состоянии здоровья детей. При аномалиях развития, при заболеваниях, плохо поддающихся лечению, могут возникнуть выраженные нарушения, которые приводят к ограничению их жизненных и социальных функций, в наиболее тяжелых случаях приводят к социальной недостаточности (Р.В. Тонкова-Ямпольская, 2001; Л.С. Балева, 2002). Известно, что к социальной дезадаптации приводят и тяжелые речевые нарушения, возникшие вследствие раннего органического поражения центральной нервной системы. Представляется значимым положение о «синдроме айсберга» (В.В. Смирнов, 2001), когда первым проявлением является нарушение развития речи, а поражения других систем организма и высших психических функций манифестируются в последующем. В современной медицине, педагогике и психологии проблема изучения специфических расстройств развития речи у детей дошкольного возраста очень актуальна. В литературе отмечена высокая распространенность нарушений речевого развития у детей — от 15 % до 43%, а у пациентов с минимальной мозговой дисфункцией — у 83% ( 3. Трже-соглава, 1986; 1990; Ньокиктьен Ч., 1993,1994; Л.С. Волкова, 1995; Н.К. Сухотина, 1998; F. Gwerder, 1976 и др.). Так как тяжелые речевые расстройства развития у детей влияют на психическое и интеллектуальное формирование, в последнее время проблема приобретает не только медицинскую и педагогическую, но и социальную значимость. Известно, что заболевание развивается в период интенсивного формирования всех высших психических функций ребенка и отставание в развитии влияет на дальнейшую социальную адаптацию и качество жизни (Е.И. Кириченко, 1977; В.В. Ковалев, 1979,1989,1995; В.М. Шкловский, 1994; Л.С. Волкова, 1995 и др.). Концепция психического дизонтогенеза, начиная с 70-х годов, приобрела важнейшее значение для понимания сущности нарушений психического развития у детей, как в целом, так и в отношении отдельных систем, в том числе и речи (В.В. Ковалев, 1979,1981,1995).

Дети, страдающие тяжелыми нарушениями развитием речи, представляют наиболее сложную группу больных при выборе тактики лечения. Неблагоприятный прогноз терапевтического лечения нередко приводит к невозможности социальной реабилитации детей, остановке общего и психического развития, риску возникновения психического расстройства, резкому снижению качества жизни пациентов. В отечественной педиатрии и детской психиатрии уделяется недостаточное внимание ранней специализированной помощи при расстройствах развития речи, хотя именно в нашей стране закладывались основы физиологии высшей нервной деятельности детского организма и клиники нервно-психических заболеваний раннего возраста такими авторами, как Р.В. Тонкова-Ямпольская, Г.Е. Сухарева, В.А. Гиляровский, В.В. Ковалев, Е.М. Мастюкова, Д.Н. Исаев, Е.И. Журба и др.

В основу концепции оздоровления и реабилитации детей положен принцип дифференцированного подхода с учетом состояния здоровья, комплексности использования медицинских, психологических, педагогических и социальных методов реабилитации с использованием всех возможностей (Л.С. Балева, 2001).

Однако до настоящего времени остаются вопросы длительной реабилитации детей с речевыми нарушениями недостаточно разработанными.

В современной медицинской литературе большое внимание уделяется немедикаментозным методам л е речевых нарушений при цдррйря щ.ипш о

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

гии у детей(Л.Б. Аль-згул, 1995; Л.А. Хавхун, 1995; О.В.Гончарова, 1999;С.К. Евтушенко, О.А. Дубовцева, 2001), а прямая эффективность воздействия лекарственных средств многими исследователями при лечении детей, страдающих расстройствами развития речи, отрицается. Предлагаемые методы медикаментозного лечения как правило направлены на одно из звеньев патогенеза речевых нарушений, что нередко оказывается чисто симптоматическим (Р.А. Белова-Давид, 1973; Л.А. Хавхун, 1995; Ю.А. Якунин, 1995; Н.Н. Заваденко и соавт., 1996, 1997; Н.Ю. Суворинова, 1998; О.В. Гончарова, 1999). При этом многие исследователи (Р.А. Белова-Давид, 1973; Р.А. Белова, 1977; О.И. Маслова,1991; О.В. Гончарова, 1999; В.В. Орешкин, 2000 и др.) рекомендуют либо использовать фармакотерапию поэтапно, либо использовать монотерапию для лечения сопутствующих психических нарушений, таких как гиперкинетическое расстройство активности внимания, поведения, на компенсацию интеллектуальной и двигательной патологии и восстановление высших психических функций.

В тоже время В.В. Ковалев (1979,1995), Ю.А. Александровский и соавт. (1992) и И.В. Боев и соавт. (1997) указывают на то, что сложность и многофакторность эти-опатогенетических механизмов пограничных нервно-психических расстройств исключают терапевтический эффект при воздействии на отдельное звено патологического процесса. Эти же авторы утверждают, что фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию всех основных звеньев патогенеза. На основании того, что проявления психического дизонтогенеза, в том числе и нарушения развития речи, относятся к пограничным нервно-психическим расстройствам, то и принципы терапии этих патологических процессов, приемлемы для восстановительного лечения нарушений речи. Это составляет основу патогенетической фармакотерапии.

По мнению К.А. Семеновой (1968), Р.А. Беловой-Давид (1973), Р.А. Беловой (1977), В.В. Ковалева (1979, 1995), Д.Н. Исаева и соавт. (1985) патогенетическая терапия, направленная на редукцию неврологической симптоматики, компенсацию интеллектуальной патологии, восстановление ВПФ, является эффективным средством для реабилитации детей со специфическими расстройствами развития экспрессивной и импрессивной речи.

В доступной нам литературе мы нашли единичные данные, отражающие влияние медикаментозной терапии в комплексе с другими реабилитационными мероприятиями на коррекцию расстройств развития речи. Мы также не встретили развернутых сведений о результативности патогенетической терапии и работ, в которых была бы разработана, систематизирована и обоснована медикаментозная патогенетическая терапия при расстройствах развития речи у детей дошкольного возраста. Это определяет необходимость поиска новых путей комплексной терапии. Уточнение роли медикаментозной терапии в комплексном лечении детей, имеющих специфические расстройства развитии речи, вне всякого сомнения, относится к числу актуальных.

Цель исследования: оценка эффективности комплексной курсовой патогенетической медикаментозной терапии у детей дошкольного возраста, страдающих тяжелыми расстройствами развития речи, обусловленных последствиями раннего органического поражения центральной нервной системы и решения вопроса о возможности участия такой терапии в дифференциальной диагностике специфических расстройств развития речи и других нарушений высших психических функций.

Задачи исследования: • определить роль клинико-анамнестических данных в формировании у дош-

кольников тяжелых речевых расстройств;

• исследовать клиническую эффективность курсовой патогенетической медикаментозной терапии при коррекции специфических расстройств развития речи;

• сравнить клиническую эффективность курсовой патогенетической медикаментозной терапии с традиционной медикаментозной терапией у дошкольников со специфическими расстройствами развития речи;

• определить возможность участия курсовой патогенетической медикаментозной терапии в дифференциальной диагностике специфических расстройств развития речи, умственной отсталости и других психических нарушений у детей дошкольного возраста.

Научная новизна работы.

• Впервые у детей с тяжелыми речевыми расстройствами показаны различия клинико-анамнестических данных при дисфазии и афазии развития, проведено сравнение этих данных с аналогичными данными у детей из репрезентативной выборки из общей популяции и представлена система курсовой медикаментозной терапии с одновременным воздействием на все звенья патогенеза специфических расстройств развития речи у детей дошкольного возраста с ранним органическим поражением центральной нервной системы.

• Проведены оценка клинической эффективности медикаментозной терапии в зависимости от наличия сопутствующих эмоциональных расстройств и сравнительный анализ клинической эффективности курсовой патогенетической медикаментозной терапии с традиционной медикаментозной терапией.

• Выявлены высокая степень клинической эффективности курсовой патогенетической медикаментозной терапии у детей дошкольного возраста со специфическими расстройствами развития речи и высокая степень адаптации детей в микро- и макросоциуме.

• Впервые показана возможность применения курсовой патогенетической медикаментозной терапии для проведения дифференциальной диагностики тяжелых расстройств развития речи с умственной отсталостью у детей дошкольного возраста.

Практическая значимость. С учетом теоретических положений КПМТ предложена патогенетически обоснованная новая тактика медикаментозного лечения в составе комплексной реабилитации детей со специфическими расстройствами развития речи по типу дисфазии и афазии развития.

Результаты данного исследования внедрены в практику диагностической и реабилитационной работы педиатров, психиатров и неврологов Центра патологии речи и нейрореабилитации, а также используются в лекциях «Основы клиники, диагностики и медицинской реабилитации расстройств развития речи у детей», читающиеся в Институте дефектологии и медицинской психологии на базе Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы (ЦПРиН).

Основные положения работы реализованы в Пособии для врачей, утвержденным МЗ РФ в 1999 году.

Положения, выносимые на защиту.

1. В целях повышения эффективности коррекционного воздействия в лечении детей, страдающих тяжелыми речевыми расстройствами вследствие раннего органического поражения центральной нервной системы, в комплексном

лечении показано использование курсовой патогенетической медикаментозной терапии с одновременным воздействием на все звенья патогенеза специфических расстройств развития речи. 2. Система курсовой патогенетической медикаментозной терапии у детей дошкольного возраста, страдающих специфическими расстройствами развития речи по типу дисфазии и афазии развития в результате раннего органического поражения центральной нервной системы, может использоваться как дифференциально-диагностический тест при дифференциации указанного типа нарушений с другими расстройствами высших психических функций. Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на конференции «Реабилитация пациентов с расстройствами речи» (Санкт-Петербург,

1999); в рамках Российской школы-семинара «Вопросы социально-реабилитационной помощи детям с ограниченными возможностями» (Екатеринбург, 1999); на VII Российском национальном конгрессе «ЧЕЛОВЕК и ЛЕКАРСТВО» (Москва,

2000); на международных семинарах «Детская дисфазия (нейробиологические основы, клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение)» и «Неврологические и соматосенсокогнитивные обследования детей при задержке речевого развития», ЦПРиН (Москва, 2000); на 3 научно-практических конференциях «Центральные механизмы речи», посвященных памяти проф. Н.Н. Трауготт (Санкт-Петербург, 1999, 2001, 2004); на XXV международном конгрессе Ассоциации логопедов и фониатров (Монреаль, Канада, 2001); на второй международной конференции, посвященной 100-летию со дня рождения А.Р. Лурия (Москва, 2002); на Первой Всероссийской Конференции по детской нейрохирургии (Москва, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 работ. Объем и структура работы. Диссертация написана на русском языке, изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, приложения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 226 источников на русском и 74 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками, выписками из истории болезни.

В введении обосновывается актуальность работы, определяются цели и задачи исследования, его новизна, теоретическая и практическая значимость. В первой главе представлен обзор литературы по теме исследования: рассматриваются речевые расстройства как проявление нарушений высших психических функций, этиология и патогенез специфических расстройств развития речи у детей, виды специфических нарушений развития речи и их клинические проявления, существующие в настоящее время методы и тактика применения медикаментозной терапии при специфических расстройствах развития речи. Во второй главе представлены общая характеристика наблюдавшихся детей, виды специфических расстройств развития речи и их клинические проявления, описаны методы исследования и применяемая тактика курсовой патогенетической медикаментозной терапии. В третьей главе проведен анализ структуры наблюдавшихся детей, особенностей преморбидного фона, сравнение данных анамнеза, сопутствующих соматических заболеваний и нервно-психических нарушений при дисфазии и афазии развития, сравнение частоты патологических состояний беременности и родов в популяции и у детей с нарушениями развития речи. В четвертой главе изложены результаты исследования влияния курсовой патогенетической медикаментозной терапии на коррекцию специфических расстройств развития речи у детей дошкольного возраста. Роль курсовой патогенетической медикаментозной терапии в дифференциальной диагностике специфических расстройств

развития речи с умственной отсталостью и другими нарушениями развития, а так же сопоставление данных отдаленного катамнеза представлены в пятой главе. В заключении даны обобщения и анализ полученных в работе результатов.

Все разделы диссертации выполнены с личным участием автора.

Исследование являлось открытым и сравнительным.

ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объект исследования. Объектом исследования явилось 549 детей (380 мальчиков и 169 девочек) в возрасте от 2 лет 6 месяцев до 7 лет, наблюдавшихся в течение 1991 — 2003 г.г. в детском амбулаторном отделении Центра патологии речи и ней-рореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы, в Комплексе социальной помощи детям и подросткам ЮЗАО Московского комитета образования, в настоящее время именуемым Центр психолого-медико-социального сопровождения детей и подростков г. Москвы, в культурном детском центре «Орленок» МГУ им. М.В. Ломоносова.

У всех детей имелось специфическое расстройство развития экспрессивной речи по типу дисфазии развития (задержки темпов речевого и/или психоречевого развития) и/или рецептивной речи по типу афазии развития (моторная и сенсомо-торная алалии) на фоне последствий раннего органического поражения центральной нервной системы.

Включение детей в данное исследование проводилось после проведения комплексного обследования с участием педиатра, психиатра, невролога, логопеда, ней-ропсихолога, психолога, специалиста по функциональной диагностике.

Диагностика расстройства развития речи проводилась соответственно диагностическим критериям Международной классификации болезней десятого пересмотра — МКБ-10 (рубрики F80.1 и F80.2).

Наблюдавшиеся дети были разделены на две группы: основная группа — получавшая курсовую патогенетическую медикаментозную терапию (КПМТ) и группа сравнения — получавшая традиционную медикаментозную терапию (ТМТ).

Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия в составе комплексной реабилитации детей со специфическими расстройствами развития речи по типу дисфазии и афазии развития проводилась на всех этапах. Она была патогенетически обоснованной, дифференцированной и строго индивидуальной для ребенка. При назначении указанной терапии обязательно учитывались особенности созревания ребенка. Фармакотерапия была направлена на восстановление нейрометаболизма, ликворо- и гемодинамики, нормализацию вегетативных функций, снятие речед-вигательных нарушений, стимуляцию психоэмоциональной сферы, устранение пограничных психопатологических проявлений.

Поскольку основной целью данного исследования являлась оценка эффективности нового подхода к терапии тяжелых речевых расстройств у детей дошкольного возраста, наблюдавшиеся пациенты были разделены на две группы:

группа О (основная группа) состояла из 343 детей (237 мальчиков и 106 девочек), получавших фармакотерапию, в которую были одновременно включены медикаментозные препараты, воздействующие на взаимосвязанные патогенетические звенья специфического расстройства речевого развития;

группа С (группа сравнения) состояла из 206 детей (143 мальчика и 63 девочки), получавших традиционную медикаментозную терапию: поэтапную или симптоматическую .

Для проведения исследования каждая группа была разделена на две в зависимости от вида речевого расстройства у пациентов. Основная группа О:

• группа 01 —292 ребенка (205 мальчиков и 87 девочек) с дисфазией развития;

• группа 02 — 51 ребенок (32 мальчика и 19 девочек) с афазией развития. Сравниваемая группа С:

• группа С1 — 173 ребенка (122 мальчика и 51 девочка) с дисфазией развития;

• группа С2 —33 ребенка (21 мальчик и 12 девочек) с афазией развития. Афазия развития, как в основной, так и в сравниваемой группе, представлена преимущественно экспрессивной формой (90,2% и 87,9%), незначительно — экспрессивно-рецептивной(9,8% и 12,1%).

В связи с тем, что невротические проявления влияют на клиническую картину и течение специфических расстройств развития речи: снижают мотивацию речевой активности, замедляют формирование высших психических функций (память, внимание, восприятие), уменьшают активность познавательной деятельности, способствуют пассивному восприятию информации, каждая группа была разделена в зависимости от наличия нарушений невротического уровня на две подгруппы:

а — без нарушений невротического уровня; б — с нарушениями невротического уровня.

При проведении данного исследования нами оценивалось влияние КПМТ на динамику психологических и нейропсихологических реакций, выраженность болезненных симптомов и отношение к ним родителей пациента, возможность обучения и социальной адаптации детей.

Комплексное медико-психолого-педагогическое воздействие во всех группах включало, кроме медикаментозной терапии, коррекционную логотерапевтическую программу и психотерапевтическую поддержку родителям и детям. Логопедические занятия у всех больных включали стимулирование появления речи по методикам Т.С. Резниченко.

Наблюдение за детьми осуществлялось на протяжении 2 лет при дисфазии развития и 4 лет при афазии.

У 141 ребенка из основной группы, получавших КПМТ, и 80 детей из группы сравнения, получавших ТМТ, проведено катамнестическое исследование.

У 153 детей из основной группы, получавших КПМТ, исследовалась возможность использования КПМТ для дифференциальной диагностики специфических расстройств развития речи и других нарушений развития высших психических функций.

Критерии включения детей в исследование.

1. Наличие специфического расстройства развития речи, диагностированного в рубриках Б80.1 и Б80.2 по МКБ — 10 на момент обращения.

2. Возраст детей от 2-х лет 6 месяцев до 7 лет.

3. Информационное согласие родителей.

4. Отсутствие умственной отсталости и эндогенного заболевания.

5. Отсутствие реабилитационной терапии в последние два месяца. Методы исследования.

При проведении данного исследования нами использовались методы клини-

ческого наблюдения, психологический, нейропсихологический.

Клиническое наблюдение включало психопатологическое, неврологическое, общее клиническое и логопедическое обследования, электро- и ультразвуковое исследования головного мозга. Психопатологическое обследование давало основные сведения для диагностики заболевания у ребенка. Неврологическое обследование было направлено на выявление очаговых органических симптомов, степени выраженности микросимптомов, вегетативных расстройств, нарушений ликворо- и гемодинамики.

Общее клиническое обследование включало углубленное изучение общего физического развития, состояния кожных покровов, сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечной системы, мочевыводящих органов, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата, состояние системы лимфоидных органов, органов зрения и слуха.

Электрофизиологическое исследование включало проведение исследования функционального состояния центральной нервной системы: электроэнцефалография (ЭЭГ), эхоэлектроэнцефалография (ЭХО-ЭГ), реоэнцефалография (РЭГ), ультразвуковая краниальная допплерография сосудов головного мозга.

Логопедическое обследование проводилось логопедом. Оно включало изучение условий воспитания и динамики речевого и общего психического развития, регистрацию вербальной и невербальной деятельности ребенка, логопедические анализ и оценка полученных данных. Проводилось также изучение всех сторон речи: импрессивной, экспрессивной. Логопедическое обследование направлено на выявление уровня словарного запаса, сформированности грамматического строя, состояния звукопроизношения, слоговой структуры слов, уровня фонематического восприятия и уровня развития когнитивных функций.

Психологическое обследование проводилось психологом. Психологическое обследование давало возможность анализировать деятельность личности во взаимодействии основных характеристик: мотивационных, интеллектуальных, эмоционально-волевых, коммуникативных, особенностей мышления. Основной целью психологического обследования являлось выявление особенностей развития ребенка и тех путей, с помощью которых можно было проводить реабилитационные мероприятия в условиях, адекватных для данного ребенка.

Нейропсихологическое обследование включало определение интеллектуального развития ребенка. Одно из важных мест в исследовании было отведено системному нейропсихологическому анализу высших психических функций. При проведении нейропсихологического обследования использовались пробы и тесты (пробы Лурия, Озерецкого, проба на слухо-моторную координацию и графические), широко применяемые в нейропсихологических исследованиях у детей. Оценка проводилась по пятибалльной системе. Мы ориентировались не только на характер ошибок при выполнении заданий, но и на восприимчивость ребенка к помощи со стороны экспериментатора. Таким образом, балловая оценка отражала как степень выраженности нарушений, так и эффективность помощи.

Медикаментозные средства, использованные в лечении наблюдавшихся детей. Для проведения курсовой патогенетической медикаментозной терапии (КПМТ) использовались следующие группы лекарственных препаратов: 1. дегидратационные — 50% раствор глицерола в сочетании с калиосберегаю-щими диуретиками (триампур, верошпирон), 10 — 25% раствор сульфата магнезии (перорально или внутримышечно);

2. нейрометаболическиецеребропротекторы —церебролизин, ноотропил, ами-налон, энцефабол, когитум, пантогам, глицин, актовегин, АТФ (аденозинт-рифосфат натрия) и др.;

3. рассасывающие средства — лидаза, раствор экстракта листьев алоэ;

4. ангиопротекторы — никошпан, циннаризин, кавинтон, винпоцетин, агапу-рин, трентал, сермион, оксибрал, вазобрал, венорутон, эскузан;

5. витаминные средства и их аналоги —пиридоксина гидрохлорид —витамин В6, кальция пангамат — витамин В15, ретинола ацетат — витамин А, токоферола ацетат — витамин Е, фолиевая кислота — витамин Вс, липоевая кислота (по биохимическим свойствам близкая к витаминам группы В), аскорбиновая кислота — витамин С;

6. противосудорожные препараты — препараты вальпроата натрия (депакин, депакин-энтерик, депакин-хроно, конвулекс, энкорат); финлепсин; ламик-тал; суксилеп; нитразепам (радедорм, берлидорм); фенобарбитал в смеси с кофеин-бензоатом натрия, папаверином и глюконатом кальция — при наличии выраженной пароксизмальной активности и снижении судорожной готовности в сочетании с судорожными проявлениями или их эквивалентами;

7. средства, регулирующие эмоциональные и поведенческие реакции — сона-пакс, терален, этаперазин, галоперидол, неулептил, пропазин, пиразидол, азафен, амитриптилин, людиомил;

8. гепатопротекторы — эссенциале форте, легалон, лив-52, липоевая кислота, лизалак, метадоксил, аевит.

Церебролизин, ноотропил, энцефабол, аминалон, когитум назначались только в тех случаях, когда на ЭЭГ не регистрировались пароксизмальная активность и судорожная готовность.

Курсы КПМТ проводились в осенне-весенний период с перерывом на лето. В течение года пациенты получали 2-3 курса фармакотерапии.

При назначении препаратов учитывалась выраженность специфической речевой, неврологической и психоорганической симптоматики и их динамика в процессе комплексной реабилитации. У детей с афазией развития применялись на первых курсах лечения более активные препараты церебропротекторного, ангиопро-текторного и рассасывающего действия. Если позволяло эмоциональное состояние пациента, то эти препараты преимущественно вводились внутримышечно. Поскольку у всех детей была отмечена внутричерепная гипертензия, первые два курса включали дегидратационные средства. По мере компенсации ликворной дистензии, эти препараты отменялись. У детей с афазией развития значительно дольше приходилось проводить лечение, купирующее эмоционально-поведенческие нарушения. Так как длительность существования неврологических и психопатологических нарушений приводит к обменным нарушениям, в том числе к активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), которая повреждает липидный биослой клеточных мембран (Ю.А. Александровский и соавт., 1992; А.С. Аведисова, 1997; И.В. Боев и со-авт., 1997), препараты гепатопротекторного ряда использовались у всех наблюдавшихся детей.

Принципиальным моментом в терапии был учет отношения родителей к назначению лекарственных препаратов их детям. Родители рассматривались как союзники врача при лечении детей. Во всех случаях они информировались о причинах назначения медикаментозной терапии, об ответственности, которая в связи с этим ложится на

них, а также о возможных побочных эффектах. В тех случаях, когда родители ребенка не были склонны к сотрудничеству, осуществлению наблюдения за ним во время курса лечения, фармакотерапию не начинали. Обязательно обсуждались и последствия отказа от лечения. Если родители были не уверены и сомневались в целесообразности медикаментозного лечения, позиции согласовывались. В итоге, как правило, родители соглашались в необходимости проведения терапии. Другим обязательным условием являлось информационное согласие родителей. Соблюдение информационного согласия необходимо для осознания родителями или официально замещающими их опекунами сути имеющейся у ребенка психопатологии, сущности лечения, его возможных последствий и прогноза (Кеннет С. Робсон, 1999).

Клиническая эффективность лечения оценивалась по следующим градациям: 1) практическое выздоровление, 2) значительное улучшение, 3) улучшение, 4) без перемен.

Практическое выздоровление:

обучение по типовым программам для детей дошкольного возраста; общая оценка психологических и нейродинамических реакций 4-5 баллов; гиперкинетические расстройства активности внимания отсутствуют; эмоционально-волевая сфера не нарушена; полная адаптация в микро- и макросоциуме. Значительное улучшение:

готовность к обучению по типовым программам для детей дошкольного возраста при необходимости в поддерживающих коррекционных занятиях; общая оценка психологических и нейродинамических реакций 3,9-3,1 балла; незначительно выраженные гиперкинетические расстройства активности внимания;

эмоционально-волевая сфера не нарушена; полная адаптация в микро- и макросоциуме. Улучшение:

обучение продолжается по коррекционным программам; общая оценка психологических и нейродинамических реакций 2,5-3 балла; умеренно выраженные гиперкинетические расстройства активности внимания;

эмоционально-волевая сфера в стадии компенсации ; частичная адаптация в микро- и макросоциуме. Без перемен:

• отсутствие положительной динамики в состоянии речи, психологических и нейропсихологических реакций (ниже 2,5 баллов) и нервно-психической сфере.

Все дети обследовались с учетом указанных параметров до начала курса лечения и по завершению курса терапии.

Статистическая обработка результатов исследования.

Статистический анализ проводился с использованием следующих методов: вычисление средней ошибки для относительных показателей — m и средних ошибок разности показателей; обработка данных методом параметрической статистики с помощью компьютерной программы Microsoft Excel; оценка достоверности отличий с использованием уровня соответствия и коэффициента согласия по К. Пирсону х2 (хи —квадрат) и критерия Стьюдента — t.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Общая характеристика наблюдавшихся детей.

У всех наблюдавшихся детей с тяжелыми речевыми расстройствами был проведен углубленный анализ данных анамнеза, особенностей анте- и интранатально-го периодов, заболеваний на первом году жизни и в последующие годы, наличие сопутствующих соматических заболеваний и нервно-психических расстройств.

Основная и сравниваемая группы наблюдавшихся детей были сопоставимы по полу, возрасту, клиническому диагнозу, особенностям анамнеза, выраженности клинических проявлений, сопутствующим соматическим заболеваниям и нервно-психическим расстройствам. Частота встречаемости осложненных форм речевого нарушения, как в основной, так и сравниваемой группе была одинаковой (р>0,05).

Осложненное течение антенатального периода_наблюдалось как в основной группе, так и в группе сравнения у 85% детей с дисфазией развития речи и почти у всех детей с афазией развития. Однако проявления осложненного течения антенатального периода имели некоторые различия. Результаты исследования указывают, что удетей с афазией развития матери во время данной беременности переносили вирусные заболевания: краснуху или цитомегаловирусную инфекцию. Только у матерей этой группы во время настоящей беременности были проявления медикаментозной интоксикации. Они в 25 раз чаще страдали сахарным диабетом, в 20 раз — бронхиальной астмой. При дисфазии развития беременность у матери чаще осложнялась гестозом (р<0,001). Из инфекций они переносили только острые респираторные заболевания (р<0,05). В то же время такие осложнения в течении антенатального периода как наличие у матери артериальной гипо- или гипертензии, анемии, резус — конфликта, частичной отслойки плаценты, угрозы прерывания беременности, многоплодной беременности с одинаковой частотой (р>0,05) встречались как при дисфазии развития, так и при афазии. Не обнаружено статистически значимого различия по частоте выявления во время данной беременности у матерей детей с дисфазией и афазией развития такого заболевания как гипотиреоз (р>0,05). В тоже время данная беременность у матери на фоне миомы матки зарегистрирована хотя и в единичных наблюдениях, но исключительно только у детей, страдавших афазией развития. Сравнение частоты патологических состояний антенатального периода развития (сосудистая дистония, анемия у матери, угроза прерывания беременности, ранний токсикоз беременности, гестозы, острые или обострения хронических инфекционно-воспалительных заболеваний у матери) у наблюдавшихся детей с аналогичными нарушениями в популяции (Л.Г. Кузьменко, 1988) свидетельствует о статистически значимом превышении этих расстройств у детей с тяжелыми речевыми нарушениями, р<0,001.

Дети с афазией развития в 2 раза чаще, чем дети с дисфазией, рождались от стремительных родов и в 11 и более раз от родов в тазовых предлежаниях. У них более чем в 12,5 раз чаще наблюдалась асфиксия в родах; более чем в 3 раза чаще, чем удетей с дисфазией, после рождения диагностировалось нарушение мозгового кровообращения и более чем в 11 раз чаще гипербилирубинемия. Достоверного различия в частоте таких нарушений как быстрые, преждевременные и запоздалые роды, слабость родовых сил, оперативные роды, гипоксия в родах, инструментальные пособия в родах и наличие кефалогематомы нами не выявлено (р>0,05). При сравнении особенностей течения родов у матерей наблюдавшихся детей с аналогич-

ными нарушениями в популяции (Л.Г. Кузьменко, 1988) выявлено, что частота оперативных родов у матерей детей с тяжелыми расстройствами развития речи были зарегистрированы значительно чаще, чем в популяции (р<0,01); существенных различий в частоте такого осложнения родов как слабость родовых сил обнаружено не было (р>0,05). Другие выше указанные осложнения интранатального периода были зарегистрированы только у детей со специфическим и расстройствами речи.

Из заболеваний и патологических состояний у детей первого года жизни с афазией развития по сравнению с дисфазией достоверно чаще выявлялись поствакцинальные осложнения, черепно-мозговые травмы, судорожный синдром, оперативные вмешательства, грипп. Дети, как с афазией развития, так и с дисфазией, имели на первом году жизни последствия перинатального поражения головного мозга — соответственно 93,2% и 98,0%. Перинатальная энцефалопатия гипокси-чески-ишемического генеза в 2-2,2 раза чаще отмечалась у детей с дисфазией развития. Перинатальные энцефалопатии гипоксически-травматического генеза, дис-метаболического и токсико-метаболического генеза и вследствие инфекционных заболеваний были выявлены достоверно чаще у детей с афазией развития, соответственно более чем в 5, 7 и 4,5 раза. В то же время дети обеих групп очень часто на первом году жизни болели инфекционными заболеваниями, зарегистрированными у 91,1 % и 96,1 %. У детей обеих групп не выявлено также статистически значимого различия по частоте возникновения на первом году жизни таких заболеваний как катаральный и гнойный отиты, острая пневмония, дисбактериоз, стафилококковый сепсис. В то же время хирургические вмешательства в 20 и более раз чаще проводились у детей с афазией развития, из них нейрохирургические операции на первом году жизни были только в этой группе детей. У них более чем в 15 раз чаще наблюдались поствакцинальные осложнения.

Сравнительный анализ представленных данных по соматическим расстройствам у наблюдавшихся детей показал, что дискинезия желчевыводящих путей, хронический пиелонефрит, пищевая аллергия и бронхиальная астма одинаково часто (р>0,05) встречались и при дисфазии, и афазии развития. Вместе с этим только дети с дисфазией развития более чем 2,5 раза чаще страдали нейродермитом, а у детей с афазией развития, несмотря на немногочисленность наблюдений, выявлялись альбинизм, синдром Жиль ля Туретта, нейрофиброматоз Реклингаузена и синдром Клайнфелтера.

Особенности нервно-психическитх нарушений у детей с дисфазией и афазией развития. При проведении сравнительного анализа данных о сопутствующих нервно-психических нарушений у детей при дисфазии и афазии развития выявлены синдром внутричерепной гипертензии, гиперкинетические расстройства активности внимания и поведения, характерные для детского возраста эмоционально-поведенческие расстройства, энурез, тикозные расстройства, судорожный синдром. Указанные проявления у детей при дисфазии и афазии развития встречались со следующей частотой соответственно:

• синдром внутричерепной гипертензии — 100% и 100% (р>0,05);

• гиперкинетические расстройства активности внимания — 52,7% и 68,6% (р<0,05);

• гиперкинетические расстройства активности внимания и поведения — 32,9% и 31,4%(р>0,05);

• эмоционально-поведенческие расстройства, характерные для детского возраста — 38,7% и 23,5% (р<0,05);

энурез —3,4% и 37,3% (р<0,01);

• тикозные расстройства —3,4% и 2,0% (р>0,05);

• судорожный синдром — 0,7% и 13,7% (р<0,05).

У подавляющего большинства наблюдавшихся детей, как с дисфазией, так и с афазией развития, наблюдались нарушения, свойственные для психоорганического синдрома — гиперкинетические нарушения активности внимания или активности внимания и поведения: у детей с дисфазией развития в 85,6% случаев (250 детей), у детей с афазией развития в 100% наблюдений (рис. 1).

Рис. 1. Психоорганические проявления у детей при дисфазии и афазии развития

Так как эмоционально-поведенческие расстройства, характерные для детского возраста, энурез и тикозные расстройства имеют сходные механизмы патогенеза, их можно рассматривать как единую группу детей с нарушениями невротического уровня.

В целом нарушения невротического уровня (эмоционально-поведенческие расстройства, энурез, тикозные расстройства) были диагностированы у детей с дис-фазией развития в 45,5% случаев (133 ребенка), а у пациентов с афазией развития — в 62,8% наблюдений (32 ребенка). Результаты сравнения показали, что частота нарушений невротического уровня у наблюдавшихся детей достоверно чаще отмечалась у детей с афазией развития, чем с дисфазией, р<0,05 (рис. 2).

Рис.2. Нарушения невротического уровня у детей при дисфазии и афазии развития

Результаты лечения. Учитывая значительное количество детей с нарушениями невротического уровня в обеих группах, прежде чем провести сравнительную оценку клинической эффективности КПМТ и ТМТ, мы определили влияние эмоционально-поведенческих расстройств на результаты каждого медикаментозного подхода. Были получены следующие данные: оценочные параметры клинической эффективности (практическое выздоровление, значительное улучшение, улучшение, без перемен) у детей и с дисфазией развития, и афазией во всех наблюдаемых группах, как имевших сопутствующие нарушения невротического уровня, так и не имевших, статистически достоверно были одинаковыми, р>0,05. Анализ полученных результатов показал, что эмоционально-поведенческие расстройства не влияют на итоговую эффективность обоих медикаментозных подходов.

В связи с полученными данными, дальнейшие исследования проводились с объединенными группами: основные (дисфазия и афазия развития) и сравниваемые (дисфазия и афазия развития).

Клиническая эффективность в группе детей с дисфазией развития, получавших КПМТ (292 ребенка), группа 01, р<0,01.

• Практическое выздоровление —6,2% (18 чел.);

• Значительное улучшение —56,5 % (165 чел.); Улучшение —32,5 % (95 чел.);

• Без перемен —4,8 % (14 чел.).

Представленные результаты показывают, что реабилитации детей с дисфа-зией развития с использованием КПМТ достоверно приводит к значительному сдвигу в общей положительной динамике речевого и общего психического состояния (параметры «практическое выздоровление», «значительное улучшение» и «улучшение»): 95,2% (278 из 292 детей), р<0,01.

Клиническая эффективность в группе детей с афазией развития, получавших КПМТ (51 ребенок), группа 02, р<0,01.

• Практическое выздоровление — 0 % (0 чел.);

• Значительное улучшение —39,2% (20 чел.); Улучшение —54,9% (28 чел.);

• Без перемен — 5,9% (3 чел.).

Как видно из приведенных данных, при проведении КПМТ у детей с афазией развития достоверно отмечается суммарная положительная динамика в речевом и общем психическом состоянии в 94,1% (48 из 51 ребенка) случаев, р<0,01.

Случаев непереносимости медикаментозной терапии — КПМТ и отказов от лечения нами зарегистрировано не было.

Клиническая эффективность в группе детей с дисфазией развития, получавших ТМТ(173 ребенка), группа, p<0,01.

• Практическое выздоровление —1,7% (3 чел.);

• Значительное улучшение — 36,4% (63 чел.);

• Улучшение — 39,9% (69 чел.);

• Без перемен —22,0% (38 чел.).

В целом проведение ТМТ у детей с дисфазией развития достоверно приводит к общей положительной динамике в речевом и общем психическом состоянии в 78,0% (135 из 173 детей) случаев, р<0,01.

Клиническая эффективность в группе детей с афазией развития, получавших ТМТ (33 ребенка), группа С2, р<0,01.

• Практическое выздоровление — 0% (0 чел.);

• Значительное улучшение — 9,1%(3чел.);

• Улучшение —48,5% (16 чел.);

• Без перемен —42,4% (14 чел.).

Из приведенных выше данных видно, что использование ТМТ при реабилитации детей дошкольного возраста с афазией развития приводит к значительно меньшому проценту пациентов с результатом «значительное улучшение» и более высокой частоте оценки «без перемен», достоверного изменения параметра «улучшение» нет. В целом показатель положительной динамики применения ТМТ у этой группы больных составил — 57,6% (19 из 33 детей).

Случаев непереносимости медикаментозной терапии — ТМТ и отказов от лечения зарегистрировано не было.

При сравнении двух медикаментозных подходов при реабилитации детей с дисфазией развития (группа 01 — группа С1) было установлено, что КПМТ дает лучший эффект при реабилитации, чем ТМТ, особенно по параметрам «практическое выздоровление», «значительное улучшение», «без перемен». Обнаружены существенные различия в оценке клинической эффективности КПМТ и ТМТ, кроме показателя «улучшение»:

• Практическое выздоровление —6,2% (18 чел.) при КПМТ и 1,7% (3 чел.) приТМТ,р<0,01;

• Значительное улучшение —56,5% (165 чел.) и 36,4 (63 чел.), р<0,01; Улучшение — 32,5% (95 чел.) и 39,9% (69 чел.), р>0,05;

Без перемен — 4,8% (14 чел.) и 22,0% (38 чел.), р<0,01;

• Положительная динамика (в целом) — 95,2% (278 детей) и 78,0% (135 детей), р<0,01.

Сравнительный анализ итоговых оценок клинической эффективности КПМТ и ТМТ при афазии развития у дошкольников (группа 02 — группа С2) показал:

• Практическое выздоровление — 0 % при КПМТ и ТМТ;

• Значительное улучшение — 39,2% (20 чел.) и 9,1% (3 чел.), р<0,01; Улучшение — 54,9% (28 чел.) и 48,5% (16 чел.), р>0,05;

• Без перемен — 5,9% (3 чел.) и 42,4% (14 чел.), р<0,01;

• Положительная динамика (в целом) —94,1% (48 детей) и 57,6% (19 детей), р<0,01.

Таким образом, сравнение результатов КПМТ и ТМТ убедительно показало, что предложенный нами подход эффективнее при реабилитации детей как с дис-фазией, так и с афазией развития (рис. 3).

Многие исследователи (Е.М. Мастюкова, 1985; В.И. Лубовский, 1989; С.Д. Забрамная, 1995) отмечают трудности дифференциальной диагностики в случаях запаздывания появления вербальной речи; они указывают, что диагностирование умственной отсталости в дошкольном возрасте, если она не резко выражена, представляет большую сложность.

Как указывают некоторые авторы (Bilder, 1997), редукция когнитивных расстройств происходит постепенно, в течение 1-6 месяцев, и может продолжаться при проведении более длительного лечения. Поэтому диагностический эксперимент — один из важнейших методов диагностики состояния ребенка.

С этой целью под научным руководством проф. В.М. Шкловского был организован полугодовой ориентировочно-диагностический курс — проведение дифференциального диагноза в процессе медико-психолого-педагогической коррекции.

Рис. 3. Сравнение положительной динамики КПМТ и ТМТ у детей с дисфазией и афазией развития

Основной задачей курса было не только окончательное уточнение клинического диагноза, выявление уровня сформированности ведущих видов интеллектуальной деятельности, но и прогнозирование обучаемости ребенка. Исследование проводилось в течение 1993 — 1998 годов, включало 153 человека из основной группы, где детям проводили КПМТ, возрастной диапазон от двух до семи лет, 98 мальчиков и 55 девочек. С детьми одновременно работала бригада специалистов: педиатр, психиатр, невролог, логопед, психолог, нейропсихолог, музыкотерапевт; осуществлялись аппаратные исследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ). Продолжительность курса — 6 месяцев. На ориентировочно-диагностический курс принимались пациенты, родители которых не были согласны с диагнозом, поставленным их детям до обращения в детское отделение Центра патологии речи и нейрореабилитации, и хотели узнать мнение специалистов Центра. Основным содержанием ориентировочно-диагностического курса была КПМТ.

У этих детей речь полностью отсутствовала, отмечались выраженные трудности интеллектуального поэтапного созревания, психический инфантилизм, у части детей — педагогическая запущенность. Медико-педагогическими комиссиями 27 % детей (41 чел.) был установлен диагноз олигофрении (одному — в степени идиотия, двум — имбецильности, остальным — дебильности); у одного ребенка был поставлен диагноз шизофрения. Остальные дети комиссию не проходили, но предварительный диагноз у них был умственная отсталость. Родители с этим диагнозом не были согласны и хотели получить помощь, предполагающую более продвинутую перспективу для своего ребенка.

Детям до поступления в детское отделение Центра проводили курс ТМТ, который был закончен не позже, чем за три месяца до обращения.

После проведения ориентировочно-диагностического курса у наблюдавшихся детей с умственной отсталостью диагнозы были изменены:

• с умеренной умственной отсталости на экспрессивную афазию развития — 14 детей;

• с умеренной умственной отсталости на экспрессивно — рецептивную афазию развития — 1 ребенок;

• с легкой умственной отсталости (130 детей) и шизофрении (1 ребенок) на дис-фазию развития —131 ребенок;

« с умеренной умственной отсталости на детский аутизм — 1 ребенок;

• с легкой умственной отсталости на шизофрению — 1 ребенок;

• подтвержден диагноз умственной отсталости — 5 детей.

На основной курс были переведены через 6 месяцев 134 ребенка; 12 человек (1-е экспрессивно-рецептивной афазией развития и 11 — с экспрессивной афазией развития) — через год. Переведены в специализированные профильные учреждения 7 детей: у 5-х подтвержден диагноз «умственная отсталость», 2-м установлены другие диагнозы, не связанные со специфическим нарушением развития речи.

Таким образом, в результате ориентировочно-диагностического курса 146 детям (95,4%) был изменен диагноз умственной отсталости на диагноз, позволяющий в дальнейшем адекватную адаптацию в микро- и макросоциуме и интеграцию в окружающую среду.

Ориентировочно-диагностический курс убедительно продемонстрировал возможности более обоснованного подхода к диагностике речевых нарушений, создания продвинутой перспективы в будущем и улучшения качества жизни детей со специфическими расстройствами развития речи.

Для того чтобы определить возрастную динамику речевых, неврологических, психических и когнитивных процессов, в детском отделении Центра под руководством проф. В.М. Шкловского с 1993 года по 1999 год были проведены клинико-катамнестические наблюдения за 141 ребенком из основной группы (99 мальчиков и 42 девочки) со специфическими расстройствами развития речи, которым проводилась КПМТ. Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 года до 5 лет после окончания курса лечения.

В отделении были организованы различные варианты медико-педагогического коррекционного воздействия:

• основной курс —1-я группа (67 детей):

• ориентировочно-диагностический курс — 2-я группа (66 детей):

• консультативные занятия — 3-я группа (8 детей).

На основной курс принимались дети, у которых диагноз при поступлении сразу подтверждался: специфическое расстройство развития речи по типу дисфа-зии или афазии развития.

Ориентировочно-диагностический курс описан выше.

Консультативные занятия были рекомендованы детям, которые по семейным обстоятельствам не могли посещать основной курс.

В этих исследованиях принимали участие педиатр, психиатр, невролог, логопед, психолог, нейропсихолог, музыкотерапевт; осуществлялись аппаратные исследования (ЭЭГ, ЭХО-ЭГ, РЭГ).

Результаты клинико-катамнестических наблюдений:

I. Успешно обучаются в массовой школе:

• 1 группа —61 ребенок —43,3%, из них 6 детей — в школах с углубленным изучением отдельных предметов;

• 2 группа — 12 детей —8, 5%;

• 3 группа —8 детей —5,6%;

• всего — 81 человек (57,4%) из 141 ребенка.

II. В школе для детей с тяжелыми нарушениями речи и коррекционных клас-

сах успешно обучаются:

• 1 группа — 6 детей —4,2%;

• 2 группа —53 ребенка —37,6%;

• 3 группа — 0;

• всего —59 детей (41,8%) из 141 ребенка. III. Во вспомогательной школе обучается:

• 2 группа — 1 ребенок — 0,7% (переведен из массовой после 3-его класса программы 1 — 3);

• всего — 1 человек (0,7%) из 141 ребенка.

Из 1-ой и 3-ей групп ни один ребенок не был переведен ни в школу для детей с тяжелыми речевыми расстройствами, ни во вспомогательную.

У 27 детей 2-й группы в дальнейшем выявились специфические расстройства развития школьных навыков: дисграфия и дислексия. У140 детей из 141 отмечалась устойчивая редукция неврологических расстройств, психоорганических проявлений, возросли когнитивные способности, речевое развитие стало соответствовать возрастным нормам.

Такие же катамнестические наблюдения были проведены у 80 детей группы сравнения, получавших ТМТ. Они посещали логопедические занятия, на которых работа проводилась по методикам Резниченко Т.С. Среди этих детей не было пациентов с предварительным диагнозом умственная отсталость.

Длительность катамнестического наблюдения составила от 1 года до 5 лет после окончания курса лечения.

Основной курс прошли 69 детей, а консультативные занятия -11 детей, всего — 80 детей из группы сравнения.

Результаты клинико-катамнестических наблюдений в группе сравнения —

ТМТ:

I. Успешно обучаются в массовой школе:

• после основного курса — 2 8 детей —35,0%;

• после консультативных занятий —5 детей —6,25%;

• всего — 33 детей (41,25%) из 80 детей.

П. В школе для детей с тяжелыми нарушениями речи и коррекционных классах успешно обучаются:

• после основного курса — 16 детей —20,0%;

• после консультативных занятий —6 детей —7,5%

• всего —22 ребенка (27,5%) из 80 детей. III. Во вспомогательной школе обучаются:

• после основного курса — 2 5 детей —31,25%;

• всего —25 детей (31,25%) из 80 детей.

Результаты сравнения данных отдаленного катамнеза показаны на рис. 4.

о-

массовая школа, р<0,05

40

20-

■ кпмт [Итмт

речевая школа, вспомогательная р<0,05 школа, р<0,01

Рис. 4. Отдаленный катамнез детей основной и сравниваемой группы

Сопоставление приведенных данных отдаленного катамнеза достоверно показало статистически обоснованную аргументацию в пользу применения курсовой патогенетической медикаментозной терапии у детей, страдающих специфическими расстройствами развития речи.

1. Неблагоприятное течение антенатального и интранатального периодов и частота заболеваний инфекционного и неинфекционного генеза на 1-ом году жизни детей определяет большую вероятность развития специфического расстройства развития речи, что требует выделения групп риска.

2. Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия приводит к восстановлению высших психических функций, в том числе и речи.

3. Нарушения невротического уровня у детей со специфическими расстройствами развития речи не влияют на эффективность медикаментозного воздействия как курсовой патогенетической медикаментозной терапии, так и традиционной медикаментозной терапии.

4. Проведение курсовой патогенетической медикаментозной терапии при комплексной реабилитации детей дошкольного возраста со специфическими расстройствами развития экспрессивной и рецептивной речи по типу дисфазии и афазии развития приводит к положительной динамике у 95,2% и 94,1% детей,соответственно.

5. При реабилитации пациентов со специфическими расстройствами развития экспрессивной и рецептивной речи курсовая патогенетическая медикаментозная терапия, по сравнению с традиционной медикаментозной терапии, в 1,6 раз при дисфазии развития и в 4,3 раза при афазии увеличивает количество детей с высокими оценками высших психических функций, в том числе и речи, с полной адаптацией в микро- и макросоциуме, готовых к обучению по типовым программам массовых школ, в отдельных случаях и в школах с углубленным изучением отдельных предметов.

ВЫВОДЫ

6. Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия может использоваться для проведения дифференциальной диагностики специфических расстройств развития речи и других нарушений высших психических функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Курсовую патогенетическую медикаментозную терапию можно использовать для реабилитации детей дошкольного возраста, страдающих специфическим расстройством развития речи по типу дисфазии и афазии развития.

2. Эффективность курсовой патогенетической медикаментозной терапии необходимо оценивать по результатам комплексного медико-психолого-педагогического обследования, включая нейропсихологическое и электроэнцефалографическое.

3. Курсовую патогенетическую медикаментозную терапию можно применять в практике диагностической и реабилитационной работы педиатров, психиатров и неврологов, занимающихся оказанием помощи детям дошкольного возраста со специфическими расстройствами развития речи.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бенилова С.Ю., Резниченко Т.С. Ориентировочно-диагностический курс медико-педагогического воздействия для детей с тяжелыми нарушениями речи // Дефектология, 1999. — №6. - С. 3-8.

2. Бенилова СЮ. Патогенетические подходы к комплексному лечению нарушений речи у детей и подростков с последствиями органического поражения центральной нервной системы: Пособие для врачей // Утверждено МЗ РФ, протокол: № 2 от 18 октября 1999 г. — М.: Изд-во «ГНОМ и Д», 2001, 2002. —24 с. — М.: Прометей; Книголюб, 2003. —32 с.

3. Бенилова С.Ю., Резниченко Т.С. Клинико-катамнестические наблюдения за детьми с тяжелыми речевыми нарушениями // Расстройства речи. Мультидис-циплинарный подход к изучению, диагностике и коррекции / Материалы конференции « Реабилитация пациентов с расстройствами речи». — СПб.: СПб НИИ уха, горла и носа, 2000. —С. 152-162.

4. Бенилова СЮ. Современные клинико-психологические и социальные подходы к лечению детей и подростков с речевыми нарушениями // Материалы XIII съезда психиатров России, 10-13 октября 2000г./ Приложение к журн. «Социальная и клиническая психиатрия». — М.,2000. —С. 336.

5. Бенилова СЮ.,ДаниличеваЕ.В., Печева С.А., Резниченко Т.С, РудневаО.В. Роль клинико-психологических, социальных и педагогических подходов в реабилитации детей и подростков с речевыми нарушениями // Материалы XIII съезда психиатров России, 10-13 октября 2000 г. / Приложение к журн. «Социальная и клиническая психиатрия». — М., 2000. -С. 336-337.

6. Бенилова С.Ю., Резниченко Т.С, Резниченко Е.А. Практика патогенетических подходов в медико-педагогической коррекции заикания у детей дошкольного возраста // Современные подходы к диагностике и коррекции речевых расстройств / Методические материалы научно-практической конференции

«Центральные механизмы речи», посвященной памяти профессора Н. Н. Тра-уготт / Отв. ред. М.Г. Храковская. — СПб.: Изд-во С. — Петерб. ун-та, 2001. - С . 137-157.

7. Бенилова СЮ. Особенности психофармакотерапии и психотерапии в рамках комплексной коррекции заикания у дошкольников // Конгресс по детской психиатрии / Материалы конгресса, 25-28 сентября 2001 г. / Приложение к журналу «Социальная и клиническая психиатрия». — М.: РОСИНЭКС, 2001. —С. 306.

8. Бенилова СЮ. Программа комплексной реабилитации детей с нарушением высших психических функций // Материалы Первой Всероссийской Конференции по детской нейрохирургии / РАМН, МЗ РФ, Ассоциация нейрохирургов России, Ин-т нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко. — Москва, 1820 июня 2003 года. — М.,2003. —С. 204-205.

9. Бенилова СЮ. Одновременная патогенетическая медикаментозная терапия и специфические расстройства развития речи у детей дошкольного возраста // Актуальные проблемы логопедической практики: методические материалы научно-практической конференции «Центральные механизмы речи», посвященные 100-летию профессора Н.Н. Трауготт. — СПб.: Изд-во «Акционер и Ко», 2004. - С. 281-291.

Бенилова Светлана Юрьевна (Россия) «Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия в комплексном лечении тяжелых речевых расстройств у детей дошкольного возраста»

С позиций патогенетической медикаментозной терапии представлена система курсового медикаментозного одновременного воздействия на все звенья патогенеза специфических расстройств развития речи (дисфа-зия и афазия развития) у детей дошкольного возраста с ранним органическим поражением центральной нервной системы. Изучена клиническая эффективность медикаментозной терапии в зависимости от наличия сопутствующих эмоциональных расстройств. Представлен сравнительный анализ клинической эффективности курсовой патогенетической медикаментозной терапии с традиционной медикаментозной терапией и выявлена высокая степень клинической эффективности курсовой патогенетической медикаментозной терапии у детей дошкольного возраста со специфическими расстройствами развития речи, высокая степень адаптации этих детей в микро- и макросоциуме, что подтверждено данными отдаленного катамнеза. Показана возможность применения курсовой патогенетической медикаментозной терапии для проведения дифференциальной диагностики тяжелых расстройств развития речи с умственной отсталостью у детей дошкольного возраста.

Benilova Svetlana Yuryevna (Russia)

«Course pathogenetic medicamentous therapy in comprehensive treatment of severe speech disorders of pre-school children»

The paper presents a system of the course medicamentous/drug simultaneous impact on all parts of pathogenesis of specific speech development disorders (development dysphasia and aphasia) of pre-school children suffering from early organic affection of the central nervous system from the viewpoint of the pathogenetic medicamentous therapy. Study has been conducted of the clinical efficiency of the medicamentous therapy depending on the existence of concomitant emotional disorders. The paper presents comparative analysis of the clinical efficiency of the course pathogenetic medicamentous therapy and the traditional medicamentous therapy; and there has been discovered a high rate of the clinical efficiency of the course pathogenetic medicamentous therepy of pre-school children suffering from specific speech development disorders, high degree of these children's adaptation in micro- and macrosocium, which is supported by data from on the detached catamnesis. There has been demonstrated the possibility of application of the course pathogenetic medicamentous therapy for conducting differential diagnosis for conducting differential diagnostics of heavy speech development disorder accompanied by mental deficiency of pre-school children.

Р2208Г

РНБ Русский фонд

ГНО Издательство «Прометей» МПГУ 129278, Москва, ул. Кибальчича, 6, стр. 2 Тел.: (095) 283-15-65; 283-53-60 E-mail: info@knigolub.ru

Лицензия ЛР № 020457 от 22 июля 1997 года

Подписано в печать 2.11.2004. Объем - 1,5 п.л. Формат 60x90/16. Гарнитура 8сИоо1БоокС. Тираж 150 экз. Заказ № 343

Отпечатано в типографии Издательства «Прометей» МПГУ Москва, ул. Кибальчича, д. 6, стр. 2 Тел.: (095) 283-1565, 283-5360

Актуальность исследования. В течение последних десятилетий нарастают негативные явления в состоянии здоровья детей. При аномалиях развития, при заболеваниях, плохо поддающихся лечению, могут возникнуть выраженные нарушения, которые приводят к ограничению их жизненных и социальных функций, в наиболее тяжелых случаях приводят к социальной недостаточности (Р.В. Тонкова-Ямпольская, 2001; JI.C. Балева, 2002). Известно, что к социальной дезадаптации приводят и тяжелые речевые нарушения, возникшие вследствие раннего органического поражения центральной нервной системы. Представляется значимым положение о "синдроме айсберга" (В.В. Смирнов, 2001), когда первым проявлением является нарушение развития речи, а поражения других систем организма и высших психических функций манифестируются в последующем. В современной медицине, педагогике и психологин проблема изучения специфических расстройств развития речи у детей дошкольного возраста очень актуальна. В литературе отмечена высокая распространенность нарушений речевого развития у детей - от 15% до 43%, а у пациентов с минимальной мозговой дисфункцией - у 83% (3. Тржесоглава, 1986; Н.А. Матвеева и соавт., 1990; Ньокиктьен Ч., 1993, 1994; J1.C. Волкова, 1995; Н.К. Сухотина, 1998; F. Gwerder, 1976 и др.). Так как тяжелые речевые расстройства развития у детей влияют на их психическое и интеллектуальное формирование, в последнее время проблехма приобретает не только медицинскую и педагогическую, но и социальную значимость. Известно, что заболевание развивается в период интенсивного формирования всех высших психических функций ребенка и отставание в развитие влияет на дальнейшую социальную адаптацию и качество жизни (Е.И. Кириченко, 1977; В.В. Ковалев, 1979, 1989, 1995; В.М. Шкловский, 1994; Л.С. Волкова, 1995 и др.).

В литературе приводятся исследования отечественных и зарубежных авторов, посвященные изучению развития высших психических функций у детей дошкольного возраста. Концепция психического дизонтогенеза — патология психического развития с изменением последовательности, ритма и темпа процесса созревания психических функций, начиная с 70-х годов, приобрела важнейшее значение для понимания сущности нарушении психического развития у детей, как в целом, так и в отношении отдельных систем, в том числе и речи (В.В. Ковалев, 1979, 1981, 1995). Разработка содержания этого понятия связана с именами Г. Е. Сухаревой, М.Б. Эйдиновой, Р.А. Беловой-Давид, К.А. Семеновой, В. В. Ковалева, Е.И. Кириченко, Е.М. Мастюковой, И.Ф. Марковской и др.

В отечественной педиатрии и детской психиатрии уделяется недостаточное внимание ранней специализированной помощи при расстройствах развития речи, хотя именно в нашей стране закладывались основы физиологии высшей нервной деятельности детского организма и клиники нервно-психических заболеваний раннего возраста такими авторами, как Р.В. Тонкова-Ямпольская, Г.Е. Сухарева, В.А. Гиляровский, В.В. Ковалев, Е.М. Маспокова, Д.Н. Исаев, Е.И. Журба и др.

В основу концепции оздоровления и реабилитации детей положен принцип дифференцированного-подхода с j^ictom состояния здоровья,-комплексности использования медицинских, психологических, педагогических и социальных методов реабилитации с использованием всех возможностей (JI.C. Балева, 2001).

Однако, прямая эффективность воздействия лекарственных средств при лечении детей, страдающих расстройствами развития речи, отрицается. Многие исследователи (Р.А. Белова-Давнд, 1973; Р.А. Белова, 1977; Д.Н. Исаев и соавт. 1985; О.И. Маслова, 1991; О.В. Гончарова, 1999; В.В. Орешкин, 2000; Ю.А. Фесенко, 2001) специфических расстройств психологического развития в детском возрасте рекомендуют использовать фармакотерапию поэтапно или монотерапию для лечения сопутствующих психических нарушений, таких как гнпер-кинетическое расстройство активности внимания, поведения, на компенсацию интеллектуальной и двигательной патологии и восстановление высших психических функций - традиционная медикаментозная терапия.

Так как проявления психического дизонтогенеза, в том числе и нарушения развития речи, относятся к пограничным нервно-психическим расстройствам, то и принципы терапии этих патологических процессов, приемлемы для восстановительного лечения нарушений речи.

И.В. Боев и соавт. (1997) указывают на широкий захват патогенетических звеньев, лежащих в основе пограничных нервно-психических расстройств. Ряд авторов (В.В. Ковалев, 1979, 1995; Ю.А. Александровский и соавт., 1992; И.В. Боев и соавт., 1997), отмечая сложность и многофакторность этиопатогенетиче-ских механизмов пограничных нервно-психических расстройств, исключают терапевтический эффект при воздействии на отдельное звено патологического процесса. Эти же авторы утверждают, что фармакотерапия должна быть направлена на коррекцию всех звеньев патогенеза, а подбор сочетаний медикаментозных средств определяется преимущественно механизмами взаимосвязанных звеньев патологических процессов, которые подлежат ингибированию. Это составляет основу патогенетической фармакотерапии.---

По мнению К.А. Семеновой (1968), Р.А. Беловой-Давид (1973), Р.А. Беловой (1977), В.В. Ковалева (1979, 1995), Д.Н. Исаева и соавт. (1985) патогенетическая терапия, направленная на редукцию неврологической симптоматики, компенсацию интеллектуальной патологии, восстановление высших психических функций, является эффективным средством для реабилитации детей со специфическими расстройствами развития экспрессивной и импрессивной речи.

В.В. Орешкнн (2000) обращает внимание на то, что применяющиеся в настоящее время на практике коррекционные мероприятия, в том числе и медицинские, нередко не имеют успеха вследствие своей узкой направленности. Существующие методы медикаментозной терапии специфических расстройств развития речи нельзя считать достаточно разработанными и эффективными. Это определяет необходимость поиска новых путей комплексной терапии. Нам представляется актуальным и продуктивным уточнение роли медикаментозной терапии у детей, имеющих указанные нарушения. В связи с этим нами предложена система проведения курсовой патогенетической медикаментозной терапии, основанной на одновременном воздействии на взаимосвязанные патогенетические звенья специфического расстройства развития речи.

Положения, выносимые на защиту:

1. В целях повышения эффективности коррекционного воздействия в лечении детей, страдающих тяжелыми речевыми расстройствами вследствие раннего органического поражения центральной нервной системы, в комплексном лечении показано использование курсовой патогенетической медикаментозной терапии с одновременным воздействием на все звенья патогенеза специфических расстройств развития речи.

2. Система курсовой патогенетической медикаментозной терапии у детей дошкольного возраста, страдающих специфическими расстройствами развития речи по типу дисфазии и афазии развития в результате раннего органического поражения центральной нервной системы," может использоваться "как'диффе-ренциалыю-диагностический тест при дифференциации указанного типа нарушений с другими расстройствами высших психических функций.

Цель исследования: оценка эффективности комплексной курсовой патогенетической медикаментозной терапии у детей дошкольного возраста, страдающих тяжелыми расстройствами развития речи, обусловленных последствиями раннего органического поражения центральной нервной системы и решения вопроса о возможности участия такой терапии в дифференциальной диагностике специфических расстройств развития речи и других нарушений высших психических функций.

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи: определить роль клиннко-анамнестических данных в формировании у дошкольников тяжелых речевых расстройств; исследовать клиническую эффективность курсовой патогенетической медикаментозной терапии при коррекции специфических расстройств развития речи; сравнить клиническую эффективность курсовой патогенетической медикаментозной терапии с традиционной медикаментозной терапией у дошкольников со специфическими расстройствами развития речи;

• определить возможность участия курсовой патогенетической медикаментозной терапии в дифференциальной диагностике специфических расстройств развития речи, умственной отсталости и других психических нарушений у детей дошкольного возраста.

Научная новизна работы.

Впервые у детей с тяжелыми речевыми расстройствами показаны различия клиннко-анамнестических данных при дисфазии и афазии развития, проведено сравнение эт11Х данных с аналогичными данными у детей из репрезента-тнвной выборки из общей популяции и представлена система курсовой медикаментозной терапии с одновременным воздействием на все звенья патогенеза специфических расстройств развития речи у детей дошкольного возраста с ранним органическим поражением центральной нервной системы.

Проведены оценка клинической эффективности медикаментозной терапии в зависимости от наличия сопутствующих эмоциональных расстройств и сравнительный анализ клинической эффективности курсовой патогенетической медикаментозной терапии с традиционной медикаментозной терапией.

Выявлены высокая степень клинической эффективности курсовой патогенетической медикаментозной терапии у детей дошкольного возраста со специфическимн расстройствами развития речи и высокая степень адаптации детей в микро- и макросоциуме. ■ Впервые показана необходимость применения курсовой патогенетической медикаментозной терапии для проведения дифференциальной диагностики тяжелых расстройств развития речи с умственной отсталостью у детей дошкольного возраста.

Теоретическая значимость состоит в том, что результаты исследования расширяют представления об особенностях комплексной терапии дошкольников с тяжелыми речевыми нарушениями, позволяют разработать более эффективное медикаментозное воздействие. В работе анализируются вопросы восстановительной терапии у детей с тяжелыми расстройствами развития речи.

Практическая значимость. С учетом теоретических положений курсовой патогенетической медикаментозной терапии предложена патогенетически обоснованная новая тактика медикаментозного лечения в составе комплексной реабилитации детей со специфическими расстройствами развития речи по типу дисфазии и афазии развития. Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия в составе комплексной реабилитации детей со специфическими расстройствами развития речи представлена на всех этапах реабилитации, патогенетически обоснована, дифференцирована и строго индивидуальна для ребенка. Фармакотерапия направлена на восстановление нейрометаболизма, ликворо- и гемодинамики, нормализацию вегетативных функций, снятие речедвигательных нарушений, стимуляцию психоэмоциональной сферы, устранение пограничных психопатологических проявлений.

Результаты данного исследования внедрены в практику диагностической и реабилитационной работы педиатров, психиатров и неврологов Центра патологии речи и нейрореабилитации, а также используются в лекциях «Основы клиники, диагностики и медицинской реабилитации расстройств развития речи у детей», читающиеся в Институте дефектологии и медицинской психологии на базе Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения г. Москвы (ЦПРиН).

Основные положения работы реализованы в Пособии для врачей, утвержденным МЗ РФ в 1999 году.

Основные положения диссертации обсуждались на Всероссийских и Международных съездах, конференциях, конгрессах и семинарах в период с 1998 по 2003 годы.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

Объем и структура работы.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 189 страницах машинописного текста, состоит из введения, приложения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 226 источников на русском и 74 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 24 таблицами и 9 рисунками, выписками из истории болезни.

ВЫВОДЫ

1. Неблагоприятное течение антенатального и интранатального периодов и частота заболеваний инфекционного и неинфекциониого генеза на 1-ом году жизни детей определяет большую вероятность развития специфического расстройства развития речи, что требует выделения групп риска.

2. Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия приводит к восстановлению высших психических функций, в том числе и речи.

3. Нарушения невротического уровня у детей со специфическими расстройствами развития речи не влияют на эффективность медикаментозного воздействия как курсовой патогенетической медикаментозной терапии, так и традиционной медикаментозной терапии.

4. Проведение курсовой патогенетической медикаментозной терапии при комплексной реабилитации детей дошкольного возраста со специфическими расстройствами развития экспрессивной и рецептивной речи по типу дисфазии и афазии развития приводит к положительной динамике у 95,2% и 94,1% детей, соответственно.

5. При реабилитации пациентов со специфическими расстройствами развития экспрессивной и рецептивной речи курсовая патогенетическая медикаментозная терапия, по сравнению с традиционной медикаментозной терапией, в 1,6 раз при дисфазии развития и в 4,3 раза при афазии увеличивает количество детей с высокими оценками высших психических функций, в том числе и речи, с полной адаптацией в микро- и макросоциуме, готовых к обучению по типовым программам массовых школ, в отдельных случаях и в школах с углубленным изучением отдельных предметов.

6. Курсовая патогенетическая медикаментозная терапия может использоваться для проведения дифференциальной диагностики специфических расстройств развития речи и других нарушений высших психических функций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Курсовую патогенетическую медикаментозную терапию можно использовать для реабилитации детей дошкольного возраста, страдающих специфическим расстройством развития речи по типу дисфазии и афазии развития.

2. Эффективность курсовой патогенетической медикаментозной терапии необходимо оценивать по результатам комплексного медико-психолого-педагогического обследования, включая нейропсихологическое и электроэнцефалографическое.

3. Курсовую патогенетическую медикаментозную терапию можно применять в практике диагностической и реабилитационной работы педиатров, психиатров и неврологов, занимающихся оказанием помощи детям дошкольного возраста со специфическими расстройствами развития речи.