Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Клинико-нейропсихологическая характеристика вариантов задержки речевого развития у детей дошкольного возраста и оптимизация тактики ведения

На правах рукописи

Г

Ларькина Елена Витальевна

КЛИНИКО - НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВАРИАНТОВ ЗАДЕРЖКИ РЕЧЕВОГО РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТА И ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ

14.00.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

12 ФЕВ 2015

005558799

Нижний Новгород - 2015

005558799

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Минздрава России Хялсцкяя Ольга Владимиров!«»

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии детского возраста ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного

образования» Минздрава России, г. Москва Зыков Валерий Петрович

Доктор медицинских наук, доцент кафедры неврологии им. В.П.Первушина ГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет

имени академика Е.А.Вагнера» Минздрава КалашннковаТатьяна Павловна России, г. Пермь

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Казань.

Защита диссертации состоится « 31 » марта 2015 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д.208.061.05 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ по адресу: 603950, г. Нижний Новгород, пл.Минина, 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г. Нижний Новгород, ул.Медицинская, д.За. и на сайте http://nizgrjia.ru.

Автореферат разослан «

»

2015 г.

•ладимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Задержка речевого развития (ЗРР) в детском возрасте принадлежит к числу актуальных проблем неврологии (В.П.Зыков, 2009; А.С.Петрухин, 2012; Л.С.Чутко, 2013; Н.Н.Заваденко, 2014; НЖСаИБ й а1„ 2008). Частота встречаемости этой патологии в детской популяции составляет около 7,5%, преобладают мальчики (Л.С.Чутко, А.М.Ливинская, 2006; Н.С.Жукова, 2011; О.М.МсАпЬиг, 2008). Речь у ребёнка играет исключительно важную роль в формировании высших психических функций, она является базовой для развития мышления, обеспечивает возможность планирования и регуляции поведения, влияет на развитие личности в целом (Ю.С.Шевченко, 2011; А.Б.Пальчик, 2013; З.Е.Р^Ьег, 2005; ЬХеопагс! й а1„ 2008).

Задержка речевого развития, ограниченность речевого общения отрицательно влияют на формирование личности ребёнка, вызывают психические нарушения, специфические особенности эмоционально-волевой сферы (Н.Н.Заваденко, 2005; В.П.Зыков, 2009; К.Ю.Мухин, 2011; А.П.Скоромец, 2011; .Г.Мо^отегу, 2007; Я.Раи1, 2007). Накопление опыта для преодоления указанной проблемы имеет не только медицинскую, но и колоссальную социальную значимость.

Несмотря на значительное количество исследований, посвященных проблеме ЗРР в детском возрасте, в современной литературе недостаточно освещены вопросы, касающиеся особенностей формирования речевых расстройств на фоне коморбидной патологии, нейропсихологической характеристики речевых нарушений, однако эти проблемы не следует оставлять без внимания, учитывая значимость речи в формировании высших психических функций. Мультифакторный генез, высокая частота встречаемости нарушений формирования речи у детей, риск сохранения расстройств в течение длительного времени диктуют необходимость дальнейших исследований нарушений речевого развития с целью повышения эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Цель научного исследования - установить клинико-нейропсихологические особенности вариантов задержки речевого развития (ЗРР) по типу общего недоразвития речи (ОНР) у детей 4 - 6 лет с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), с резидуальным поражением головного мозга (РП) и ранним детским аутизмом (РДА) и обосновать дифференцированный выбор медикаментозной терапии с учетом характера выявленных нарушений.

Задачи научного исследования

1. Изучить клинические, электроэнцефалографические показатели у детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи с СДВГ, резидуальным поражением головного мозга, ранним детским аутизмом.

2. Установить особенности нарушения речевого развития у детей с СДВГ, резидуальным поражением головного мозга, ранним детским аутизмом и представить их сравнительную характеристику.

3. Представить особенности социальной адаптации у детей с СДВГ, резидуальным поражением головного мозга, ранним детским аутизмом.

4. Изучить нейропсихологические показатели у детей с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи с СДВГ, резидуальным поражением головного мозга и ранним детским аутизмом.

5. Оценить динамику показателей речевого развития, социальной адаптации, клинико - нейропсихологических и электроэнцефалографических показателей у детей дошкольного возраста с СДВГ, резидуальным поражением головного мозга, ранним детским аутизмом в зависимости от варианта нейрореабилитации. Представить сравнительную эффективность различных вариантов медикаментозной терапии.

Научная новизна исследования 1. Представлены качественные и количественные различия речевых нарушений по типу общего недоразвития речи, нарушений социальной

адаптации у детей дошкольного возраста с СДВГ, резидуальным поражением головного мозга и ранним детским аутизмом.

2. Представлена сравнительная нейропсихологическая характеристика пациентов дошкольного возраста с речевыми нарушениями по типу общего недоразвития речи при СДВГ, резидуальном поражении головного мозга, раннем детском аутизме.

3. Впервые на основании клинико-нейропсихологического обследования установлены различные механизмы формирования задержки речевого развития по типу общего недоразвития речи при СДВГ, резидуальном поражении головного мозга, раннем детском аутизме в детском возрасте.

4. Впервые оценена эффективность различных вариантов медикаментозной терапии на фоне комплексной нейрореабилитации (логопедической, психолого-педагогической, нейропсихологической) пациентов дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи с учётом коморбидных нарушений.

5. Научно обоснована программа медикаментозной нейрореабилитации пациентов дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи при СДВГ, резидуальном поражении головного мозга, раннем детском аутизме в детском возрасте.

Практическая значимость исследования

1. Установлены особенности речевых нарушений у детей в зависимости от коморбидных неврологических расстройств, которые могут быть использованы в качестве дифференциально-диагностических признаков.

2. Обоснован дифференцированный выбор медикаментозной терапии, входящей в комплексную программу нейрореабилитации детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи при СДВГ, резидуальном поражении головного мозга и раннем детском аутизме.

Положения, выносимые на защиту 1. Особенности нарушений речевого развития у детей дошкольного возраста с различными клинико-неврологическими расстройствами определяются не

только количественными показателями, но и качественными характеристиками, что обусловлено разными механизмами формирования речевых нарушений.

2. Выбор медикаментозной терапии, входящей в комплексную программу нейрореабилитации детей дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи, должен проводиться дифференцированно, с учётом коморбидных неврологических нарушений.

3. При условии раннего, регулярного и комплексного воздействия, включающего логопедический, нейропсихологический и медикаментозный методы коррекции, возможна адекватная адаптация и полноценная нейрореабилитация больных.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Консультативно - диагностический центр по охране психического здоровья детей и подростков», в работу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Детская городская поликлиника №1 Приокского района г.Нижнего Новгорода». Основные положения работы используются при обучении студентов педиатрического факультета, ординаторов и интернов на кафедре госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции «Здоровый ребёнок -здоровая нация» (Киров, 2011), на научно - практической конференции «Нарушение речевого развития у детей» (Нижний Новгород, 2011), на X Всероссийском съезде неврологов с международным участием (Нижний Новгород, 2012), на городской психиатрической конференции «Современные подходы к лечению и реабилитации детей с расстройствами аутистического спектра» (Нижний Новгород, 2013), на межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные

вопросы современной медицины» (Екатеринбург, 2014), на межрегиональной научной конференции студентов и молодых учёных с международным участием «Медико - биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека» (Иваново, 2014), на межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и достижения в медицине» (Самара, 2014), на заседании общества детских неврологов (Нижний Новгород, 2014).

Диссертационная работа апробирована на заседании Проблемной комиссии «Физиология и патология нервной системы, психология, медицинская реабилитация» Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации 05.12.2014 г. (протокол №3).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 197 машинописных страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 214 источников, в том числе 114 отечественных и 100 иностранных. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 5 рисунками. Материал диссертации получен, обработан, проанализирован и описан лично автором.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Диссертационное исследование выполнено в период с 2011 по 2014 гг. на кафедре госпитальной педиатрии (зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.В.Халецкая) ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздрава России (ректор - д.м.н., профессор Б.Е.Шахов).

Методика исследования получила одобрение и утверждена на заседании Этического Комитета ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная

медицинская академия» Минздрава России по проведению научных исследований с участием человека в качестве объекта исследования (протокол №7 от 18. 08. 2014г.).

В соответствии с поставленными целью и задачами настоящего исследования проведено комплексное динамическое клинико-неврологическое, нейропсихологическое и нейрофизиологическое обследование детей дошкольного возраста (4-6 лет) с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи на фоне синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, резидуального поражения головного мозга и раннего детского аутизма в количестве 130 человек.

Критериями включения в исследование явились: возраст детей от 4 до 6 лет; задержка речевого развития по типу общего недоразвития речи II уровня; соответствие клинических проявлений диагностическим критериям синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), резидуального поражения головного мозга (РП) и раннего детского аутизма (РДА) по классификациям МКБ - 10 (1999 год) и DSM - V; отсутствие умственной отсталости; информированное согласие родителей на участие в исследовании.

Критериями исключения из исследования явились: возраст младше 4 и старше 6 лет; наличие грубой очаговой неврологической симптоматики; наличие тяжелой соматической патологии; значительное снижение зрения и слуха; эпилептические приступы; умственная отсталость; применение на протяжении трёх месяцев, предшествовавших настоящему исследованию, каких либо ноотропных и психотропных препаратов (транквилизаторов, антидепрессантов, седативных и психостимулирующих средств).

В процессе сбора анамнеза, анкетирования родителей, первичного неврологического и психиатрического обследования детей подразделяли на три группы: группа № 1 - дети с ЗРР по типу ОНР на фоне СДВГ (п = 45); группа №2 - дети с ЗРР по типу ОНР на фоне РП головного мозга (п = 45); группа № 3 -дети с ЗРР по типу ОНР на фоне РДА (п = 40).

Наряду с клиническим исследованием в процесс комплексного обследования были включены следующие методы:

1. Анализ перинатального и раннего постнатального анамнеза с определением степени перинатального риска (М.А.Куршин, 2008).

2. Определение риска развития неврологической патологии у детей (М.Ф.Рязанкина, В.П.Молочный, 2008).

3. Оценка неврологического статуса по общепринятой схеме.

4. Нейропсихологическое обследование по адаптированной к детскому возрасту методике А.Р.Лурия для детских неврологов (Э.Г.Симмерницкая и соавт, 1988).

5. Определение уровней сформированное™ социально - коммуникативных навыков у детей (Е.В.Локтева, 2007).

6. Оценка речевого развития у детей дошкольного возраста (М.А.Поваляева, 2003).

7. Электроэнцефалографическое исследование с нейрокартированием с использованием 16-канального электроэнцефалографа «Нейровизор БММ» (БИОСС, Россия).

8. Прочие - исследование глазного дна, биохимические исследование крови, исследование крови на TORCH - комплекс, консультация сурдолога с регистрацией аудиограммы, нейрофизиологические, нейровизуализационные (КТ, МРТ головного мозга) исследования по показаниям.

9. Статистическая обработка полученных в процессе исследования данных с помощью пакета программ «BIOSTAT» и «Statistica 6.0».

Для решения поставленных задач исследование проводилось в несколько этапов. На первом этапе проводился анализ факторов риска возникновения задержки речевого развития, анкетирование родителей и детей, работа с медицинской документацией, клиническое, нейрофизиологическое обследование. На втором этапе осуществлялась комплексная программа реабилитации, которая включала в себя индивидуальные коррекционные педагогические и лечебные мероприятия. Медицинское наблюдение осуществляли невролог, психиатр, педиатр, психотерапевт. Коррекционные

педагогические занятия осуществляли логопед, медицинский психолог, дефектолог и нейропсихолог. Третий этап включал в себя диспансерное наблюдение и обследование пациентов (в течение 6 месяцев) в динамике. Повторные визиты пациентов назначались через 1,5 месяца, Зи 6 месяцев.

С целью оптимизации тактики ведения пациентов с ЗРР в каждой из трёх групп выделялись две подгруппы для оценки эффективности медикаментозной терапии на фоне комплексной нейрореабилитации (табл .1).

Таблица 1

Тактика медикаментозной терапии детей с ЗРР по типу ОНР

Группа детей с ЗРР по типу ОНР на фоне: Основная подгруппа Подгруппа сравнения

СДВГ (п = 45) Кортексин 10 гсщ внутримышечно утром, 1 раз в сутки, 10 дней (п = 23) Атомоксетин 1,2 мг/кг/сут, внутрь утром, 3 месяца (п = 22)

На фоне РП (п = 45) Кортексин 10 гтщ вниутримышечно утром, 1 раз в сутки, 10 дней (п = 23) Пирацетам 40 мг/кг/сут, внутрь в 2 приёма, 1 месяц (п = 22)

РДА (п = 40) Кортексин 10 тд внутримышечно утром, 1 раз в сутки, 10 дней (п = 20) Рисперидон по назначению психиатрии, в возрастных дозировках (п = 20)

Статистическая обработка проводилась средствами параметрического

непараметрического анализа с использованием программ «ВЮБТАТ» и «51а115Йса 6.0». Различия считались статистически значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Изучение факторов риска формирования ЗРР у детей дошкольного возраста позволило установить отягощенный перинатальный анамнез у всех включенных в исследование пациентов. Наибольшее количество факторов перинатального риска регистрировалось в группе детей с РП головного мозга, второе место по частоте отягощенности перинатального анамнеза занимает группа детей с СДВГ, у детей с РДА наблюдалась минимальная отягощённость перинатального периода факторами риска. Достоверно чаще в группе пациентов с РП головного мозга регистрировались факторы риска,

ассоциированные с хронической внутриутробной гипоксией плода, что требовало многократного применения лекарств во время беременности и в ряде случаев приводило к преждевременным родам. В группе пациентов с СДВГ чаще наблюдалась дискоординация родовой деятельности без предшествующей внутриутробной гипоксии плода. У детей с РДА данные факторы регистрировались достоверно реже, чем в двух предыдущих группах, что свидетельствует об ином генезе данной патологии.

При оценке степени тяжести перинатального риска преимущественно регистрировались факторы риска III степени тяжести во всех наблюдаемых группах детей без достоверных различий между группами. Определение направленности риска выявило у 100% пациентов, включенных в исследование, риск по формированию патологии ЦНС.

Клиническое обследование позволило выявить ряд особенностей неврологического статуса пациентов различных групп. Микросимптоматика со стороны ЧМН чаще определялась в группе наблюдаемых с СДВГ (56%, 25 из 45). В группе детей с РП головного мозга чаще регистрировались отклонения от нормы при исследовании двигательной сферы и координации (24%, 10 из 45), что мешало полноценному развитию мелкой моторики и целенаправленных движений. Изменение сухожильных рефлексов было незначительно выше у пациентов с РДА (48%, 19 из 40).

Большая часть детей, включенных в 1-ую группу, имела комбинированный тип СДВГ (68%, 31 из 45), СДВГ с преобладанием дефицита внимания наблюдался у 14% детей (6 из 45), СДВГ с преобладанием гиперактивности и импульсивности - у 18 % (8 из 45).

Группа детей с РП головного мозга включала в себя детей с цереброастеническими синдромами (54%, 14 из 45), неврозоподобными синдромами (47%, 21 из 45), психопатоподобными синдромами (48%, 22 из 45) и резидуальной стадии гидроцефалии (20%, 9 из 45) разной степени выраженности. Часть пациентов имела тяжёлые проявления в виде сочетания 3 и 4 синдромов (14%, 6 из 45), проявления средней тяжести фиксировались у

большей части наблюдаемых (61%, 27 из 45) и легкие проявления регистрировались у 25% (И из 45) детей с РП.

Включённые в исследование пациенты с РДА (40 чел) были представлены детским аутизмом эволютивным, непроцессуальным (синдром Каннера, инфантильный аутизм, аутистическое расстройство) согласно классификации Научного центра психического здоровья РАМН (Тиганов A.C., Башина В.М., 2005).

Результаты электроэнцефалографического обследования позволили сделать вывод о наличии у большинства наблюдаемых пациентов изменений биоэлектрической активности головного мозга разной степени выраженности без статистически значимых различий между группами.

Оценка речевого развития позволила установить качественные различия речевых расстройств по типу ОНР в зависимости от клинического варианта нарушений. В группе пациентов с СДВГ лучшие результаты были получены при выполнении следующих речевых тестов: подбор словесных ассоциаций к определённому слову, подбор и активное употребление имён существительных, глаголов и имён прилагательных, а также составление предложения по одному данному слову и словесном объяснении определённого действия в его последовательности. Превалирующая часть пациентов с СДВГ не справились с тестами на открытие и исправление грамматических ошибок (100%, 45), произвольное и сознательное построение устного высказывания (100%, 45), практическое применение грамматических правил изменения слова (98%, 44 из 45), практическое осознание основных языковых элементов (98%, 44 из 45), составление предложения по трём данным словам (96%, 43 из 45). Таким образом, у детей с СДВГ преобладают нарушения логического мышления, грамматической правильности речи, коммуникативной функции речи, вербального мышления, регулирования когнитивных процессов.

Дети с РП головного мозга были более успешны по сравнению с параллельными группами в тестах на практическое применение грамматических (морфологических) правил изменения слов, составление

предложений по трём данным словам, а также открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения и произвольного и сознательного построения устного высказывания. Практическое осознание основных языковых элементов было выполнено на одном уровне в группе с СДВГ и детей с РП головного мозга. Среди пациентов с РП головного мозга в большинстве случаев отмечались нарушения в выполнении тестов на ассоциативное дополнение придаточной части в сложноподчинённом предложении (100%, 45), практическое осознание основных языковых элементов (98%, 44 из 45), произвольное и сознательное построение устного высказывания (98%, 44 из 45), словесное объяснение определённого действия в его последовательности (96%, 43 из 45). Таким образом, у детей с нарушениями речевого развития с РП головного мозга преобладают нарушения вербального мышления, регулирования когнитивных процессов, логического мышления.

Достоверно низкие показатели при проведении тестирования регистрировались в группе детей с РДА. На этапе включения в исследование данные пациенты ни в одном задании не показали более высокие результаты по сравнению с параллельными группами обследуемых, с пятью из предлагаемых двенадцати тестов ни один ребёнок с РДА не справился. У детей с РДА оказались нарушены все стороны речи, доминировали такие особенности, как существенное снижение речевой коммуникации, отсутствие речевой спонтанности, нечёткое понимание значения употребляемых слов.

Количественный анализ речевых нарушений у наблюдаемых групп детей по итогам тестирования представлен в таблице 2. Наиболее высокий уровень речевого развития выявлен в группе детей с СДВГ - коэффициент речевого развития 34 балла [28; 38]. У детей с РП головного мозга уровень общего развития речи в целом был ниже и составил в среднем 32 балла [25; 35]. Самый низкий уровень речевого развития демонстрировали дети с РДА - 17 баллов [10; 31].

Таблица 2

Коэффициенты речевого развития на этапе включения в исследование

Группы пациентов СДВГ п = 45 РП п = 45 РДА N = 40 X2 Р

Коэффициент речевого развития Ме [25 и 75 квартили] в баллах 34 [28; 38] 32 [25; 35] 17 [10; 31] 11,598 0,003*

Примечание: р* < 0,05.

Таким образом, особенности речевого развития в изучаемых группах детей определяются как количественными показателями, так и качественными характеристиками. Выявленные характеристики речевого развития могут быть использованы в качестве дифференциально-диагностических признаков.

У наблюдаемых детей определялись отклонения в формировании социально - коммуникативных навыков. Средний уровень развития социально-коммуникативных навыков показали 20% (9 из 45) детей с СДВГ и 4% (2 из 45) детей с РП головного мозга. Низкий уровень определялся у большей части детей из группы СДВГ (76%, 34 из 45) и группы РП (67%, 30 из 45), у 26% (11 из 40) детей с РДА. Очень низкий уровень развития социально -коммуникативных навыков был выявлен у большинства детей с РДА (72,5%, 29 из 40), 4% (2 из 45) детей из группы СДВГ, 29% (13 из 45) детей с РП головного мозга. Полученные результаты явились достоверно значимыми.

Проведенное нейропсихологическое исследование позволило обнаружить различия в состоянии высших мозговых функций (ВМФ) у больных с различными вариантами коморбидных состояний. Наблюдаемые с СДВГ наиболее успешно справились с выполнением нейропсихологического обследования. Наиболее часто у пациентов с СДВГ выявлялись нарушения слухо-речевой памяти (69%, 31 из 45), зрительного гнозиса (44%, 20 из 45) и навыков рисования (44%, 20 из 45). У пациентов с РП головного мозга чаще регистрировались нарушения слухо-речевой памяти (78%, 34 из 43), зрительного гнозиса (56%, 24 из 43), навыков рисования (56%, 24 из 43), а также нарушения пространственного гнозиса (42%, 18 из 43). Наибольшие

затруднения отмечались у детей с РДА. Максимальные трудности вызывали тесты на определение зрительного гнозиса (87,5%, 21 из 24), стереогноза (83%, 20 из 24), а также слухо-моторных координации (83%, 20 из 24) и слухо-речевой памяти (83%, 20 из 24).

Результаты нейропсихологического обследования позволили получить более четкие представления об особенностях нарушений ВМФ у детей каждой группы и механизмах формирования задержки речевого развития (рис.1).

СДВГ

ж

РП

Дисфункция премоторных и префронтальных отделоо мозга. Функциональная недостаточность

других кортикальных зон мозга

Ж

| РДА

Недостаточность активирующих влияний глубинных неспецифических образований ГМ

И

Недостаточность кортикальных отделов, несформированность межполушарных взаимодействий, невыраженную специализацию полушарий, заинтересованность глубинных стволовых структур.

Кортикальная дисфункция, по типу височно-затылочного синдрома, лобного синдрома

Сочетание кортикальной дисфункции по типу теменно-височно-затылочного синдрома

с дисфункцией глубинных неспсцифических образований мозга (кортикально-стволовая дисфункция)

3

31

Нарушения зрительного восприятия при сохранности слухоречевой памяти, реципрокной координации рук, билатеральные ошибки при выполнении проб на праксис

ЗРР по типу ОНР

Диффузная кортикальная и стволовая дисфункция

Рис. 1. Схема патогенеза ЗРР по типу ОНР.

У наблюдаемых с СДВГ на первое место выступала дисфункция премоторных и префронтальных отделов мозга в виде нарушения программирования, контроля и произвольной регуляции деятельности, а также признаки функциональной недостаточности других кортикальных зон мозга, что проявлялось нарушениями по типу височно-затылочного синдрома, лобного синдрома, а также их сочетаниями.

Нарушения высших мозговых функций у пациентов с РП головного мозга, кроме дисфункции / незрелости корковых зон мозга, также обусловлены снижением коркового тонуса вследствие недостаточности активирующих влияний, осуществляемых глубинными неспецифическими образованиями мозга, что свидетельствует о наличии кортикальной дисфункции по типу теменно-височно-затылочного синдрома с дисфункцией глубинных неспецифических образований мозга, т. е. имела место кортикально-стволовая дисфункция.

Нейропсихологические симптомы у наблюдаемых с РДА указывают на функциональную недостаточность различных кортикальных отделов мозга, несформированность межполушарных взаимодействий, невыраженную специализацию полушарий, заинтересованность глубинных стволовых структур, т.е. нейропсихологические нарушения характеризовались диффузной кортикальной и стволовой дисфункцией.

Данные нейропсихологического исследования свидетельствуют, что больные с ЗРР на фоне различной коморбидной патологии нуждаются в разных подходах нейрореабилитации. Комплексная реабилитация ЗРР включает в себя логопедическую, психолого-педагогическую, нейропсихологическую и медикаментозную нейрореабилитацию. Нами изучен вклад медикаментозной терапии в нейрореабилитацию и ее эффективность в зависимости от клинико-нейропсихологического варианта ЗРР. Изучение эффективности медикаментозной терапии было проведено в трех параллельных группах, в каждой из которых выделялись две подгруппы: основная и сравнения. Подгруппы статистически не различались по изучаемым клинико-нейрофизиологическим показателям. Комплексная клинико-неврологическая оценка, оценка речевого развития, социально-коммуникативных навыков, данных нейропсихологического и ЭЭГ-обследования проводилась через 3 месяца от начала медикаментозной терапии.

Достоверно значимая положительная динамика в речевом статусе пациентов с СДВГ определилась в двух подгруппах сравнения: у детей

подгруппы сравнения, получавших атомоксетин (44 [41; 45]) (2=3,913; р=0,000), и детей основной подгруппы, получавших кортексин (50 [45; 55]) (2=4,205; р=0,000), однако лучшие результаты наблюдались в последнем случае. Статистически значимые изменения коэффициента речевого развития до и после лечения выявлены в основной подгруппе детей с РП головного мозга, получавших кортексин (44 [36; 55]) (2=3,636; р=0,000), после терапии препаратом пирацетам различие не было статистически значимым (32 [28; 36]) (2=0,639; р=0,522). Наименьшую динамику при проведении повторного тестирования показали дети с ранним детским аутизмом как в основной подгруппе, получавшей кортексин (20 [17; 29]) (2=1,789; р=0,074), так и в подгруппе, получавшей препарат рисперидон (24 [11; 32]) (2=2,769; р=0,005).

Качественная характеристика речевого развития была представлена следующим образом. В группе детей с СДВГ, получавших препарат кортексин (основная подгруппа), достоверно значимые положительные различия определились в тестах на составление предложения по одному данному слову (тест №6), открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения (тест №9), что показывает способность к грамматической правильности (рис. 2).

% обследо ванных, успешно вы пол пивших пробу

100 Ш

9

90 80 -70 ^ 60 50 40 30 -20 -10 -0 -н

р* < 0,05

100

100* 96 96 76

96*

74*

17 5|

■ -

22

18

к

6 7 Тесты

я До лечения П Основная группа ■ Группа сравнения

39*

Рис. 2. Результаты тестирования речевого развития детей с СДВГ до и после медикаментозной терапии.

В группе детей, получавших препарат атомоксетин (подгруппа сравнения), достоверно значимые различия выявлены в тестах на подбор и активное употребление имён существительных (тест №2), прилагательных (тест №4), а также в тесте на открытие и исправление грамматических ошибок посредством переконструирования предложения (тест №9) (рис.2).

Достоверно значимая положительная динамика в группе детей с РП, получавших препарат кортексин, зафиксирована при выполнении тестов на подбор и активное употребление имён существительных (тест №2), составление предложений по одному данному слову (тест №6), что свидетельствует об улучшении формирования экспрессивной и коммуникативной функции речи, а также ликвидации задержки в формировании внутренней речи. После терапии препаратом пирацетам достоверно значимых различий не наблюдалось (рис 3.).

юо

юо п - 96

70 п 60

90 -

% обследо 80 -ванных, успешно выпол нивших 50 пробу 40 36

30 -20 -10 0

86

31

73

57*

17

5 6

шДо лечения □ Основная группа ■ Группа сравнения

26

1 18 П 1714

_■„■Л- оь

лил

I Р* < 0.05 1 1 2 3 4 5 6 7

Тесты

10 11 12

Рис. 3. Результаты тестирования речевого развития детей с РП до и после медикаментозной терапии.

Наименьшую динамику показали дети с РДА. Проведённый анализ показал достоверно значимую положительную динамику после медикаментозной терапии препаратом рисперидон и отсутствие различий до и после терапии препаратом кортексин, что указывает на иные механизмы

формирования речевого дефицита и необходимости альтернативной терапии (рис.4).

Рис. 4. Результаты тестирования речевого развития детей с РДА до и после медикаментозной терапии.

Полученные данные свидетельствуют о достоверно положительных изменениях социально - коммуникативного взаимодействия у пациентов с СДВГ, получавших кортексин и атомоксетин. Достоверно значимые различия определялись по показателям среднего (70%, 16 из 23) (7=2,769; р=006) и низкого (30%, 7 из 23) (2=2,691; р=0,007) уровня навыков. Высокого уровня навыков достиг лишь один ребёнок, получавший препарат атомоксетин.

Статистически достоверная положительная динамика определялась в основной подгруппе пациентов с РП головного мозга, получавших препарат кортексин. В данной подгруппе после медикаментозной терапии очень низкий уровень не определялся ни у одного ребёнка (2=2,666; р=0,008). Низкий уровень регистрировался у 48% (11 из 23) наблюдаемых, средний — в 52% (12 из 23) случаев (2=2,691; р=0,007).

При РДА медикаментозная терапия не привела к положительным изменениям социально-коммуникативных навыков. Однако показатели подгруппы, получавшей кортексин, приближаются к достоверным результатам.

Нейропсихологическое тестирование в динамике показало, что в группах детей с ЗРР на фоне СДВГ, РП головного мозга и РДА, получавших препарат кортексин, отмечалась статистически значимая положительная динамика в изменениях показателей слухо-речевой памяти. Положительные изменения заключались в расширении объема памяти, улучшении запоминания, уменьшении тормозимости и инертности речевых следов, налаживания порядка запоминаемых слов и мышления.

По данным ЭЭГ—обследования в динамике достоверные различия в состоянии биоэлектрической активности головного мозга у исследуемых групп детей не выявлено.

Таким образом, полученные нами в ходе исследования данные позволяют обосновать тактику ведения пациентов с различными вариантами ЗРР. Тактика ведения пациентов устанавливается в зависимости от клинико-нейропсихологического варианта ЗРР, необходимо верифицировать диагноз в соответствии с сопутствующим коморбидным состоянием, что позволит проводить дифференцированную медикаментозную терапию и повысить эффективность реабилитации.

ВЫВОДЫ

1. Установлена высокая частота перинатальных факторов риска поражения нервной системы у детей с задержкой речевого развития с преимущественной отягощенностью при резидуальном поражении головного мозга и СДВГ, при раннем детском аутизме указанные факторы встречались достоверно реже. Изменения в неврологическом статусе, показатели биоэлектрической активности головного мозга не имеют значимых различий в зависимости от клинического варианта нарушений.

2. Установлены качественные различия речевых расстройств по типу общего недоразвития речи у детей дошкольного возраста в зависимости от клинического варианта нарушений: у пациентов с СДВГ наиболее часто выявляются нарушения в формировании грамматической правильности речи, коммуникативной функции речи, вербального мышления, регулирования

когнитивных процессов; у пациентов с резидуальным поражением головного мозга превалируют нарушения развития вербального мышления, регулирования когнитивных процессов, логического мышления; у пациентов с ранним детским аутизмом отмечается нарушение формирования всех составляющих речевой функции, что достоверно отличает этих пациентов от других исследуемых групп.

3. Степень выраженности речевых расстройств коррелирует с клиническим вариантом нарушений: наиболее высокие показатели речевого развития выявлены в группе детей с СДВГ (Ме=34 балла), в группе пациентов с резидуальным поражением головного мозга показатели речевого развития были несколько ниже (Ме=32 балла), наиболее выраженные речевые нарушения регистрировалась у пациентов с ранним детским аутизмом (Ме=17 баллов), что свидетельствует о наличии серьёзного отклонения психического развития.

4. Степень и характер нарушения социальной адаптации достоверно взаимосвязаны с клиническим вариантом нарушений: у пациентов с СДВГ отмечается преимущественно низкий (76%) и средний (20%) уровень социальной адаптации с нарушениями в виде импульсивности поведения, нестойкости внимания; у пациентов с резидуальным поражением головного мозга превалировал низкий (67%) и очень низкий (29%) уровень адаптации с нарушениями в виде несформированности возрастных форм общения; у пациентов с ранним детским аутизмом имел место очень низкий (72,5%) и низкий (27,5%) уровень социальной адаптации в виде полной неспособности развития отношений, что делало процесс общения наименее продуктивным.

5. Установлены нейропсихологические особенности в зависимости от клинического варианта нарушений. У детей с СДВГ регистрировалась преимущественно кортикальная дисфункция по типу височно-затылочного синдрома, лобного синдрома, а также их сочетаниями. У детей с резидуальным поражением головного мозга нейропсихологические нарушения были более выраженными и характеризовались сочетанием кортикальной дисфункции по

типу теменно-височно-затылочного синдрома с дисфункцией глубинных неспецифических образований мозга, т. е. имела место кортикально-стволовая дисфункция. У детей с ранним детским аутизмом нейропсихологические нарушения характеризовались диффузной церебральной и стволовой дисфункцией.

6. На основании клинико—нейропсихологического обследования установлены различные механизмы формирования задержки речевого развития по типу общего недоразвития речи при СДВГ, резидуальном поражении головного мозга и раннем детском аутизме у детей дошкольного возраста.

7. Достоверно значимые улучшения речевого развития, социальной адаптации, нейропсихологических и нейрофизиологических показателей регистрировались после включения в программу комплексной нейрореабилитации у пациентов с СДВГ препаратов кортексин и атомоксетин, у пациентов с резидуальным поражением головного мозга препарата кортексин, у пациентов с ранним детским аутизмом препарата рисперидон, что свидетельствует о необходимости дифференцированной медикаментозной терапии с целью повышения эффективности реабилитационных воздействий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети дошкольного возраста с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи должны находиться под непрерывным динамическим наблюдением до школьного возраста с целью ранней диагностики задержки речевого развития и своевременной коррекции обнаруженных нарушений.

2. Комплекс многоуровневой диагностики у пациентов с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи, включающей в себя клинико-неврологическое, нейропсихологическое, электроэнцефалографическое обследование, оценку речевого развития и социально-коммуникативных навыков, позволяющий определить функциональное состояние центральной нервной системы, степень развития высших мозговых функций и соответствие их возрасту, уровень социальной адаптации, должен использоваться в практике детских неврологов и педиатров.

3. Установленные особенности речевых нарушений у детей дошкольного возраста в зависимости от коморбидных неврологических расстройств могут использоваться в качестве дифференциально-диагностических признаков при определении клинического варианта нарушений.

4. При выявлении задержки речевого развития по типу общего недоразвития речи необходимо верифицировать диагноз в соответствии с сопутствующим коморбидным состоянием, что позволит проводить дифференцированную медикаментозную терапию и повысить эффективность реабилитации.

5. При нейрореабилитации пациентов с задержкой речевого развития по типу общего недоразвития речи должен использоваться комплекс реабилитационных воздействий, включающий в себя логопедическую, психолого-педагогическую, нейропсихологическую и дифференцированную медикаментозную коррекцию в зависимости от коморбидных неврологических нарушений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ларькина, Е.В. Анализ факторов риска формирования различных вариантов задержки речевого развития у детей дошкольного возраста / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева // Актуальные вопросы педиатрии, перинатологии и репродуктологии: Межвузовский сборник научных работ. -2013.- №5.. С.106-113.

2. Ларькина, Е.В. Клнннко-нейропсихологическая характеристика нарушений речевого развития у детей дошкольного возраста / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева // Медицинский альманах. -2013. - №6 (30). - С.152 - 156.

3. Ларькина, Е.В. Эффективность нейрометаболической терапии при нарушениях речевого развития у детей / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая // Сборник материалов X Всероссийского съезда неврологов. - Нижний Новгород, 2012. - С.572.

4. Ларькина, Е.В. Формирование различных клинико - нейропсихологических вариантов задержки речевого развития у детей дошкольного возраста / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева// Сборник материалов Межвузовской

ежегодной заочной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной медицины». - Екатеринбург, 2014. - С.134-136.

5. Ларькина, Е.В. Тактика ведения детей дошкольного возраста с различными вариантами задержки речевого развития / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева // Сборник материалов Межрегиональной научной конференции студентов и молодых учёных «Медико-биологические, клинические и социальные вопросы здоровья и патологии человека». - Иваново, 2014. - С.152.

6. Ларькина, Е.В. Характеристика различных вариантов задержки речевого развития у детей дошкольного возраста / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева // Сборник материалов Межвузовской ежегодной заочной научно-практической конференции «Актуальные проблемы и достижения в медицине». - Самара, 2014. - С.94 - 97.

7. Ларькина, Е.В. Характеристика речевого развития у детей дошкольного возраста с различными вариантами клинико—неврологических нарушений. / Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева // Врач -аспирант. - 2014. - №4.3 (65). - С.435 - 441.

8. Ларькина, Е.В. Тактика ведения детей дошкольного возраста с различными вариантами задержки речевого развития 1 Е.В. Ларькина, О.В. Халецкая, Т.Н. Дмитриева // Журнал неврологии и психиатрии им. Корсакова. - 2014. - №12. - С.94 - 98.

Список сокращений

ВМФ высшие мозговые функции

ЗРР задержка речевого развития

МРТ магнитно — резонансная томография

ОНР общее недоразвитие речи

РДА ранний детский аутизм

РП резидуальное поражение

сдвг синдром дефицита внимания с гиперактивностью

ээг электроэнцефалограмма