Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Курортный регион как социальное пространство медицины

На правах рукописи

ШЛЯПНИКОВА Марина Николаевна

КУРОРТНЫЙ РЕГИОН КАК СОЦИАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО МЕДИЦИНЫ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук

Волгоград - 2007

003164021

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Официальные оппоненты:

доктор социологических наук, профессор Байдалова Ольга Васильевна

Академия государственной службы, г Волгоград

доктор социологических наук, профессор Ильин Виктор Григорьевич

Институт туризма и сервиса, г Ростов

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Зборовский Александр Борисович

НИИ ревматологии РАМН, г. Волгоград

Ведущая организация Ставропольский государственный технический

университет

Защита диссертации состоится 8 декабря 2007 года в 12 00 на заседании диссертационного совета Д 208 008 04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1, в ауд 4-07

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградскою государственного медицинского университета

Автореферат разослан « » cuS^JJ^-f 2007 г

Ученый секретарь

доцент

диссертационного совета,

JIM Медведева

Актуальность темы исследования. Региональный подход в здравоохранении широко распространен и ни у кого не вызывает сомнений Достаточно сослаться на Национальный проект «Здоровье» и вынужденные корректировки реформы здравоохранения там, где интересы регионов почему либо не учитываются В то же время, здравоохранение как система организаций и медицина как социальный институт достаточно сильно отличаются принципами структурирования, поэтому социальное пространство медицины связано с региональным пространством здравоохранения неимплицитно Строго говоря, принципы дефрагментации медицинской науки и практики основаны не на территориально-экономическом делении общества, а на биосоциальной природе потребностей в медицинских вмешательствах Поэтому любая попытка универсализации медицинских стандартов по территориально-экономическим критериям рано или поздно наталкивается на невозможность их адекватной реализации И, тем не менее, региональный подход в медицине эффективен Только понятие «регион» здесь нуждается в уточнении

Доказательством этого может служить бинарный характер региона как пространства медицины и пространства здравоохранения на тех территориях, которые традиционно включают курортные зоны Формы медицинского обслуживания на курорте отличаются для местных жителей и для целевых групп отдыхающих В последние годы наметилась тенденция трансформации курортных зон в рекреационные Медицинская ценность курортов искусственно принижается, медицинские услуги вытесняются досуговыми, развлекательными В связи с этим необходимо подтвердить или опровергнуть региональный статус курорта В первом случае можно говорить о приоритете медицинского планирования развития курортов, во втором - о поглощении их туристическим и рекреационно-досуговым бизнесом Эта последняя тенденция типична для многих западных стран, где курорт приравнивается к зоне отдыха какого-то региона, но в самостоятельный регион не выделяется Происходит это потому, что на таких территориях не реализуются лечебно-оздоровительные цели. Сейчас есть опасность того, что реализация Федеральной программы «Юг России» в направлениях, посвященных развитию

курортов, пойдет именно в этом, западном направлении, не соответствующем культурно-историческим традициям нашей страны

Если медицинская ценность курорта примет системообразующий характер, можно будет устранить стихийность в развитии и досуговой сферы курортов И здесь медицинские критерии регионального подхода могут сыграть решающую роль Решить эту задачу можно только в категориальном поле социологии медицины, как интегративной дисциплины, позволяющей провести компаративный анализ медицинской и социальной составляющей развития отечественных курортов

С другой стороны, для самой социологии медицины регионализм будет новым подходом, до сих пор не применявшимся

Степень разработанности проблемы. В отечественной социологии понятие региона обрело когнитивный статус в 90-е годы, когда нарушилось единое социокультурное, экономическое и административно-политическое пространство России, возникли восемьдесят девять субъектов федерации, произошел экономический раздел, изменилась политико-правовая система Постепенно регионы стали обретать все большую самостоятельность на различных уровнях, в первую очередь - на уровне управления Таким образом, если в советский период регион выступал как элемент социальной системы, часть целого, то в постсоветском социуме он выступает как самостоятельная система Эта проблема подробно рассмотрена в работах А Г Гринберга, АС Маршаловой, НН Некрасова, Б Б Родоман, ВД Сухорукова, А А Бондарева, ОВБайдаловой и др Их взгляды обсуждаются нами во втором параграфе первой главы диссертации

Региональный подход в здравоохранении применяется как на международном уровне (документы ВОЗ), так и на российском Здесь следует отметить, прежде всего, работы Юрьева В К, Куценко Г.И, Вишнякова Н И, Миняева В А, Стожарова В В, Комарова Ю М, Панкратьевой Н В, Кучеренко В 3, Княжева В А, Ивлевой А Я, Сабанова В И, Ю Д Щепина и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения

качества медицинской помощи на региональном уровне

Региональное пространство медицины - понятие новое и до сих пор в литературе не встречалось

Подробно социальные особенности функционирования санаторно-курортной сферы рассматриваются в работах Винокурова Б Л, Лилякова П А ,Дешина В Е, Разумова А Н, Мамишева С Н, Яковенко Г В , Крошнина С М и др Здесь основное внимание уделяется экономическим проблемам и вопросам организации управления санаторно-курортными комплексами В основном исследования не выходят из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранения и социологии управления, но содержат большой эмпирический материал и методические разработки, которые могут быть успешно использованы при изучении частных вопросов Проблема противоречия лечебно-оздоровительной и рекреационно-развлекательной функций курорта затрагивалась, но не анализировалась подробно, поэтому имеет смысл говорить о степени разработанности отдельных ее аспектов

Курортология как самостоятельная научная дисциплина у нас юридически не признана, хотя фактически существует Мы имеем ввиду тот факт, что даже в номенклатуре специальностей научных работников курортологии нет Все работы в этой области идет под грифом «Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия», что, на наш взгляд, не совсем верно и уж совсем не отвечает потребностям в осмыслении рекреативных составляющих курортного лечения Мы нашли некоторые работы, где лечение рассматривается как отдых, и выясняются соответствующие параметры данного процесса Это работы А М Яроша, Б Н Семенова, Н А Данилина, С А Лагуточкина, В Г Бокши, Л А Сарьян, Н Ф Давыдкина и др

Социологические исследования в курортных регионах проводятся по заказам местных администраций и их результаты редко попадают на страницы печати Что же касается методов изучения данной проблемы, то наиболее эффективными являются разработки в области социологии медицины А В Решетникова,

В В Деларю, S Wilhams, V Schmiede, R Dingwall и др В последние годы появились диссертационные работы по социологии медицины и, соответственно, журнальные публикаций, которые свидетельствуют об актуальности данной темы (В Архангельский, M Чудновская, M Шляпникова, Д Казначеев, В Варданянц) Эти публикации затрагивают различные аспекты социологии курорта, но пока не позволяют говорить о появлении определенного направления в социологии медицины

Теория потребления медицинских услуг - это, как считают западные социологи медицины, «закрытый» вопрос, то есть здесь существуют самые солидные наработки из разных дисциплин, лишь немногие сейчас считают эту теорию развивающейся Но в России она, практически, не разрабатывалась Причин здесь две а) в до рыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал, б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе Поэтому мы сошлемся на работы таких социологов медицины, как EL Koos, Talcott Parsons, August Holhngshead, Ronald Andersen, Odin Andersen, Marshall Becker, Marie Haug, David Mechanic

Поскольку проблема регионально образующей роли потребления медицинских услуг на курорте до сих пор не формулировалась, то и специальных работ, посвященных этой теме ни в западной, ни в отечественной социологии медицины нет

Цель исследования - обосновать концепцию курортного региона как социального пространства медицины и определить задачи социологии медицины в изучении данного феномена

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

• определить методологические принципы регионального подхода в социологии медицины,

• выявить социально-экономические предпосылки и следствия бинарного характера развития регионального здравоохранения,

• описать медицинский статус курорта в единстве его рекреационно-досуговой и лечебно-оздоровительной функций,

• показать социальные условия реализации лечебно-оздоровительной функции курортов в современной России,

• исследовать качество медицинской помощи и качество жизни пациентов-отдыхающих в условиях курортного региона,

• проанализировать предоставление медицинских услуг как регионально образующую функцию курорта,

• определить задачи социологии медицины в реформировании курортных регионов России

Объект исследования - курортный регион

Предмет исследования - особенности оказания медицинской помощи и предоставление медицинских услуг в условиях курорта

Гипотеза исследования. Рассмотрение медицинского статуса курорта показало, что лечебно-оздоровительная функция может быть регионально образующей, но в современных условиях не выдерживает конкуренции с рекреационно-досуговой Тем не менее, медицинский смысл понятия «курортный регион» очевиден Более того, комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий на курортах неизменно расширяется и модернизируется Встает вопрос - что же выступает системообразующим фактором сохранения курортом своей медицинской предопределенности9 Мы полагаем, что в социологии медицины целесообразно рассматривать не узко-лечебные характеристики курорта, а способ реализации возможностей курорта как региона для лечения и отдыха Но для этого необходимо выбрать адекватное исследовательское поле

Очевидно, что в последние годы лечебно-оздоровительные функции курорта расширяются за счет не столько реабилитационных, сколько профилактических мероприятий. Медицинский смысл остается, но он интериоризируется посетителями курорта в терминах рекреации, профилактический смысл ее остается умозрительным Поэтому необходимо определить функциональный инвариант

пребывания на курорте Ясно, что отдых в курортном регионе сам по себе оказывает оздоравливающее действие Однако в сознании потребителей этого отдыха подобная установка не отражается как целевая Тем не менее, все отдыхающие занимаются на курорте однотипной деятельностью Какой7 Общее для всех указанных групп приезжающих на курорт то, что они являются потребителями курортных услуг А поскольку собственно курортными являются только оздоровительные (в том числе непосредственно медицинские) услуги, то общим основанием для оценки курорта именно как региона может быть потребление и предоставление лечебно-оздоровительных услуг Это тот инвариант, который и надо рассматривать

Научная новизна исследования состоит в концептуальном обосновании статуса курортного региона как социального пространства медицины и формулировке нового направления в развитии социологии медицины - медицинской регионалистики

Диссертантом проведена экспертиза международных документов и обнаружено, что они могут быть полезны при определении региона как социального пространства здравоохранения лишь частично, внутригосударственное региональное деление может задавать свои, отличные от международных стандартов региональные параметры организации систем охраны здоровья А поскольку социология медицины до сих пор использует социально-экономические переменные в качестве региональных, это может негативно сказаться на достоверности получаемых результатов

Проанализировав статусные характеристики региона как территориально-социального образования, диссертант выделил позиции, существенные для социологии медицины, доказав, что здравоохранение в данном аспекте представляет собой особую подсистему каждого региона Однако региональные границы медицины, как науки и практики, не совпадают с границами этой подсистемы

Диссертант изучил систему здравоохранения регионов Юга России и показал, что в тех из них, где существуют обширные курортные зоны, существует прямая и обратная связь между социально-экономической жизнью региона и системой

здравоохранения в нем Там, где эта система носит бинарный характер, такая связь является очевидной

Диссертант установил, что в курортном регионе рекреационно-досуговая деятельность развивается интенсивнее, чем лечебно-оздоровительная, хотя ее организаторы стихийно придерживаются количественных представлений о рекреации Это создает опасность вытеснения лечебно-оздоровительной деятельности спонтанной рекреационно-досуговой Проблема оптимизации этих двух видов деятельности может быть решена в рамках концепции курорта как региона, структурированного в соответствии с целями оказания медицинской, а не какой либо иной помощи населению

Диссертант доказал, что степень использования оздоровительного потенциала курортов зависит непосредственно от двух факторов оптимизации оказания медицинской помощи и оптимизации ее потребления Именно взаимодействие медицинских работников и отдыхающих (как пациентов и как клиентов-потребителей курортных услуг) структурирует региональность курорта

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Несовпадение региональной структуры здравоохранения и медицины обусловлена тем, что а) организация медицинской помощи в разных регионах идентична либо имеется ее инвариант в каждом регионе, преобладающий над количественными территориальными различиями и б) внутри одного региона могут существовать две различные системы медицинской помощи

2. Наличие возможностей для развития курортного района предопределяет двойственный характер системы медицинской помощи, которые «задают» два направления социальной политики - «курортное» и «региональное». И уже на этой основе формируются бинарные отношения в сфере экономики, политики, культуры

3. Социологическое исследование отношения отдыхающих к качеству оказания медицинской помощи в курортном регионе показало, что их оценки выше, чем в группе пациентов, оценивающих качество медицинской помощи (КМП) в

лечебных учреждениях Однако проблемы возникают с предоставлением платных (не входящих в стоимость путевки) медицинских услуг Формирование рынка этих услуг должно быть частью региональной политики, но для этого необходимо признание курорта в качестве самостоятельного региона

4. Качество жизни у отдыхающих по многим параметрам выше, чем среднестатистическое для людей с подобными заболеваниями и у местных жителей Но это объясняется не столько стадией ремиссии, в которой находятся пациенты санатория, сколько психоэмциональным состоянием в комфортной курортной среде Следовательно, применение критерия качества жизни позволяет подтвердить бинарный характер медицинских услуг в условиях курорта, связанный с бинарностью группы пациентов «первичные» пациенты (в основном, местные жители) и «вторичные» пациенгы - отдыхающие, которые уже прошли лечение в своем регионе и являются реабилитантами в курортном регионе

5. Теория потребления медицинских услуг является методологией исследования медицинских параметров санаторно-курортного обслуживания, однако в России она пока не развита настолько, чтобы выполнять эту функцию Анализ качества и особенностей потребления медицинских услуг в санаторно-курортной сфере требует пересмотра доминирующей профессиональной роли медицины, возвращении альтернативных медицинских систем, преемственности в потреблении медицинских услуг

6. Принципиальным отличием курортов России от западных, является развитость медицинского обслуживания На Западе основное курортное учреждение - многозвездочная гостиница, сервис и развлечения В России системообразующим фактором курорта всегда являлась курортная медицина В условиях рыночной экономики она может составить конкуренцию досугово-развлекательной функции курорта только путем расширения номенклатуры и повышения качества медицинских услуг, предоставляемых на курорте

7. Курортная медицина как сегмент курортного обслуживания и самостоятельный вид услуг, теоретически является приоритетом деятельности

курорта Однако дифференциация предоставителей медицинских услуг на курорте не позволяет пока создать единую систему контроля качества медицинского обслуживания отдыхающих Региональный подход к организации курортного обслуживания может решить эту задачу

8. Курортный регион принципиально отличается от системы здравоохранения как субрегиональной структуры интеграцией лечебно-оздоровительной и рекреационно-досуговой функций Это, в свою очередь, предполагает создание специфичной социальной инфраструктуры и позволяет говорить о системе медико-реабилитационных услуг как регионально образующем факторе

9. Социология курорта соотносится с социологией медицины по принципу пересекающихся множеств Для социологии медицины приоритетным в изучении курорта является исследование КМП, КЖ (качества жизни), компаративный анализ медицинских и немедицинских услуг Следует считать ошибочным выбор исследовательского поля в соответствии с административными критериями определения региона Для социологии медицины границы региона определяются областью функционирования субъектов медицинской деятельности, объединенных общей задачей В этом смысле курорт, как предмет интереса социологии медицины, выступает в качестве региона, несмотря на отсутствие соответствующего административного статуса

Методологическая база исследования составляют принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, компаративный анализ, моделирование В работе использованы также методы экономической социологии, психологии, методики конкретно-социологических исследований. В диссертации критически использованы методы регионалистики

Конкретные социологические исследования включали методы контент-анализа, анкетирования, интервьюирования, простого наблюдения Методы медицинской статистики применялись ограниченно

Теоретическая и практическая значимость исследования. В теоретическом отношении результаты исследования могут стать основой нового направления в социологии медицины - медицинской регионолистики Определенные диссертантом перспективы развития социологии курорта и полученные данные могут стать теоретической основой социальных программ развития курортных регионов на основе совершенствования их медицинской базы

В практическом отношении выводы работы могут быть использованы для корректировки и экспертизы реализации Федеральной программы «Юг России» в разделе совершенствования курортной сферы, предотвращения вытеснения медицинских услуг курортов досугово-развлекательными, стихийности формирования рынка курортных услуг, нерациональной коммерциализации сферы курортного обслуживания

Материалы диссертации могут использоваться и используются в учебных курсах (преддипломное образование), подготовке врачей-курортологов (постдипломное образование) и менеджеров курортного обслуживания (додипломное образование)

Апробация работы. Диссертант обсуждал материалы исследования на научных форумах различных уровней (Москва, 2003, 2005, 2007, Волгоград, 2002, 2004, 2007, Ставрополь, 2003, 2005, Сочи,2006, Пятигорск, 2007, Istanbul, 2002, Sydney, 2004, Hurgab, 2006, Beijm, 2006 и др) По материалам диссертации разработаны и читаются элективные курсы «Социология курорта» и «Курортная услуга» в РГГУ, обеспеченные авторскими учебно-методическими пособиями Под руководством диссертанта разработана программа социологического мониторинга «Отношение отдыхающих к медицинскому обслуживанию на курорте», мониторинг проводится с 2004 г в гг Кисловодске и Сочи

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 7 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения и списка литературы (432 источника) Объем работы- 316 страниц

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во Введении формулируется проблемная ситуация, цель, задачи и гипотеза исследования, показывается его научная новизна, теоретическая и практическая значимость, обосновывается выбор методологии исследования

В Главе 1 «Методология регионального подхода в социологии медицины» отмечается, что идея, пронизывающая все последние документы Всемирной Организации Здравоохранения, заключается в том, что прогресс в области здравоохранения, включая быстрое и устойчивое распространение неотложных видов лечения, зависит от жизнеспособных национальных и местных систем здравоохранения В большинстве стран без развития систем медико-санитарной помощи, являющихся достаточно сильными для реагирования на нынешние проблемы, прогресс в направлении достижения приемлемых уровней здоровья будет лишь незначительным и краткосрочным Для придания стимула этому процессу ВОЗ в настоящее время ставит своей главной целью достижение результатов в конкретных регионах мира Но понятие «регион» в административном и в медицинском отношениях часто не совпадают по объему и содержанию Поэтому диссертант исследует региональные подходы в документах Всемирной Организации здравоохранения, чтобы показать их специфику Этому посвящен § 1.1 «Региональные принципы организации здравоохранения на международном и европейском уровне».

Состояние здоровья населения в начале XXI столетия характеризуются двумя крупными тенденциями замедлением преимуществ и увеличением различий в отношении здоровья; а также увеличивающейся сложностью бремени болезней Нестабильное состояние здоровья в условиях социальной, экономической и политической неустойчивости проявляется повсюду. ВОЗ считает, что региональные системы здравоохранения должны быть усилены Предлагается подход к укреплению систем здравоохранения на основе главных принципов первичной медико-санитарной помощи, сформулированных в Алма-Атинской декларации 1978 г всеобщего доступа и охвата на основе потребностей, справедливости в

отношении здоровья в качестве части развития, ориентированного на социальную справедливость, участия общины в определении и осуществлении повесток дня в области здравоохранения, и межрегиональных подходов к здоровью Хотя эти принципы остаются действительными, они могут быть повторно интерпретированы с учетом значительных изменений в области здравоохранения, происшедших за последние почти 30 лет В документах ВОЗ уточняется концептуальная основа развития систем здравоохранения, определяемых первичной медико-санитарной помощью, изучается вопрос о том, как национальные и региональные системы здравоохранения могут противостоять четырем крупным современным проблемам глобальному кризису рабочей силы в здравоохранении, неадекватной медико-санитарной информации, отсутствию финансовых ресурсов, и задачами управления здравоохранения на национальном, региональном и мировом уровнях Несмотря на то, что этот вопрос еще детально не изучен, страны сгруппированы в зависимости от их географического положения или на основании традиционно сложившегося (но во все меньшей и меньшей степени) деления по принципу принадлежности к таким образованиям, как Европейский союз (ЕС), страны Центральной и Восточной Европы (СЦВЕ) и новые независимые государства бывшего СССР (ННГ) (Выделено мной - МШ) Хотя в целом уровни здоровья в Европейском регионе одни из самых высоких в мире, все документы ВОЗ указывают на значительное неравенство как внутри стран, так и между ними Наиболее заметна постоянно расширяющаяся брешь в ожидаемой продолжительности жизни и в ожидаемой продолжительности здоровой жизни между странами Западной и Восточной Европы на фоне особенно резкого уменьшения этих показателей в СНГ, в основном по причине преждевременной смертности среди взрослой части мужского населения

Общие уровни здоровья в Европейском peí ионе относятся к числу самых высоких в мире Так, например, только в 2003 г из-за имевших место в течение этого же года смертей или новых случаев заболеваний или травматизма по расчетным данным было утрачено 153,1 млн DAL Ys (число лет жизни, утраченных

в результате инвалидности)1 Эта цифра соответствует 10,4% от глобального суммарного показателя (1472 млн DALYs), что намного меньше, чем доля населения Региона по отношению к численности населения всего мира (14,4%) Тем не менее, с точки зрения масштабности бремени болезни внутри Региона существуют довольно ощутимые различия.

Для Европейского региона ВОЗ существуют субрегионы, выделяемые, в основном, по социально-политическим критериям Экономический статус этих субрегионов присутствует, но в «снятом» виде Однако, настораживает одно обстоятельство Региональная специфика и на мировом, и на европейском уровне представлена в документах ВОЗ как характеристика распространенности тех или иных заболеваний Вряд ли эта распространенность может быть объяснима только экономическими факторами как в докладе ВОЗ или только социально-политическими, как в европейском докладе За рамками рассмотрения остаются этнические особенности, национально-культурные традиции Между тем известно, что существуют заболевания, специфичные для конкретных народов (например, периодическая болезнь), существуют культурные традиции, направленные на профилактику определенных болезней (запрет на употребление в пищу свинины в жарких мусульманских странах), традиции, связанные с охраной здоровья в конкретных климатических зонах (повышенное употребление алкоголя в холодных северных странах) О том, как влияют эти особенности на общую картину заболеваемости, в анализируемых докладах ничего не говорится По мнению диссертанта, это связано с некорректным употреблением понятия «регион» в применении к системам здравоохранения Привычная социально-политическая трактовка здесь должна быть скорректирована в соответствии с внутренними закономерностями формирования здоровья/болезни

Региональный подход в здравоохранении предполагает, казалось бы, простое

1 Показатель DALY выражает число лет жизни, утраченных из-за преждевременной смерти, а также годы, прожитые с инвалидностью определенной тяжести и продолжительности Таким образом, одна единица DALY равняется одному утраченному году здоровой жизни Использование показателя DALYs в качестве параметра измерения бремени болезни позволяет расценивать такие важные причины инвалидизации, как психические нарушения, потерю слуха и остеоартриг, в качестве не менее важных причин бремени болезни несмотря на то, что уровень смертности otj-гих состояний, как правило, низок

распределение характеристик здравоохранительной системы согласно имеющемуся в государстве региональному делению Однако, как показано выше, ВОЗ понимает под регионом одно, европейское медицинское сообщество - другое, внутри государств могут быть новые варианты регионализации здравоохранения Разумеется, виноваты в этой неопределенности не медики и не организаторы здравоохранения, ведь понятие «регион» имеет отчетливую социальную природу Но тогда встает вопрос о правомерности его употребления в медицине, а ведь вся медицинская статистика строится сейчас на принципе регионального разделения данных Очевидно, необходимо определить, что понимается под регионом в социальных науках, чтобы сопоставить эту трактовку с принятыми стандартами здравоохранения Этому посвящен §1.2 «Социальный смысл понятия «регион».

Понимание региона существовало еще в советский период и воспринималось как «совокупность различных видов производительных сил и производственных отношений» В этой связи регион был предметом экономической науки, которая описывала его с точки зрения территории, специализации и экономических связей В отечественной социологии понятие региона обрело когнитивный статус в 90-е годы, когда нарушилось единое социокультурное, экономическое и административно-политическое пространство России, возникли восемьдесят девять субъектов федерации, произошел экономический раздел, изменилась политико-правовая система Постепенно регионы стали обретать все большую самостоятельность на различных уровнях, в первую очередь - на уровне управления Таким образом, если в советский период регион выступал как элемент социальной системы, часть целого, то в постсоветском социуме он выступает как самостоятельная система

В работе анализируется большое количество определений региона, существующих в отечественной социологической, экономической и политической литературе Диссертант приходит к выводу, что все эти определения включают экономические признаки, но не включают таких показателей как заболеваемость,

качество жизни, потребление медицинских услуг, которые образуют, строго говоря, самостоятельную систему, хотя и детерминированную территориально-экономическими условиями, но детерминированную не жестко, а иногда и парадоксально Да и сам термин «система» в отношении объектов территориального управления не является универсальным

Понимание региона как историко-культурной зоны синтезирует объект политологического анализа и субъект политики и общественных отношений В результате регион может быть эксплицирован как политическая самобытность, которая может принимать самые различные политические формы Данная трактовка стала определяющей при формировании понятия «регион» в Декларации о регионализме в Европе, принятой в 1996 году в странах Европейского Союза Как ни странно, такая трактовка гораздо ближе к социомедицинскому смыслу понятия «регион» Действительно, в здравоохранении речь может идти об организации медицинской помощи только тогда, когда объект этой помощи определен как популяция пациентов (потенциальных или актуальных), имеющая свою историю, свои народные методы лечения, свои, типичные для данной общности, заболевания и тп Никакие экономические преобразования не могут изменить биологическую сущность человека и историю ее социального проявления, с которой, собственно, и имеет дело медицина Административные «переделы» регионов, их «перекраивание» на карте никак не изменят генетические линии населяющих данные территории людей Поэтому, когда образуется, например, Пермский край (Пермская область + Коми-Пермяцкий НО), встает вопрос - должны ли унифицироваться системы оказания медицинской помощи простым слиянием или они должны сохранять внутреннюю дифференциацию, связанную, в частности, с этническими особенностями разных групп населения"? Соответственно, в социологии медицины может преобладать политическая трактовка региона, что позволяет проводить только исследования на институциональном уровне, или экономическая трактовка, или в качестве региональных будут использованы какие-то нозологические шкалы'' Пока политический смысл понятия «регион» выступает как приоритетный

Региональная система представляет собой целостное образование сама по себе В этой связи можно эксплицировать несколько подсистем региона, среди которых целесообразно выделить следующие эколого- географическая, социальная, производственная, финансовая, политическая Автор предлагает выделять и медико-здравоохранительную Но ее границы могут не совпасть с границами территориальными данного региона, тк она выделяется не по тем признакам, по которым выделены вышеперечисленные подсистемы Дело в том, что социальная подсистема региона, как предполагается, включает и здравоохранение Однако, это механистический подход Здоровье, конечно, является ценностью социальной, но, одновременно, и экономической, и политической, и культурно-исторической, и биологической и тп Здоровье «не помещается» в рамки какой-то подсистемы Поэтому об организации здравоохранения в указанном смысле говорить можно, а о здоровье и медицине в целом - нельзя Следовательно, социология медицины ( в отличии от такой дисциплины как организация здравоохранения) не может опираться на предложенную структуру

Региональный мониторинг - один из основных путей стабилизации процесса региональной сегментации Но следует обратить внимание, что медико-социологический мониторинг дает иную сегментацию, нежели экономический, правовой или политический мониторинг Так, например, мониторинг по «эпидемии» отравлений некачественными спиртосодержащими веществами, проводившийся в 2006 г В Астраханской области, дал показатели увеличения этих заболеваний в северных районах области и снижения - в южных Впоследствии выяснилось, что в северные районы доставлялись суррогаты из соседней, Волгоградской, области, а в южные не доставлялись Таким образом, традиционный региональный подход в анализе эпидситуации применяться не мог

Аналогичный пример можно привести по поводу эпидемиологической ситуации 2003 - 2004 гг по лихорадке Западного Нила Вспышка произошла в станице Обливской Ростовской области, но регион распространения был определен как часть восточных районов Ростовской области и северо-западных районов

Волгоградской области, причем, оказалось, что координация эпидемиологических мероприятий эффективна именно на базе Волгоградской области (учреждения, кадры, методы профилактики и лечения) Поэтому социологический мониторинг эпидситуаций почти всегда носит межрегиональный характер

Существует несколько принципов классификации региональных систем Оптимальной, по мнению диссертанта, является классификация, разработанная сотрудниками Института экономики и организации промышленного производства СО РАН традиционно-отсталые и слаборазвитые, депрессивные, традиционно-развитые, или высокоразвитые, регионы, имеющие ресурсы федерального значения, или программно развивающиеся Характеристика организации здравоохранения регионов осуществляется именно по данному принципу Это закономерно, поскольку организация всегда связана с экономическими затратами Но если рассмотреть потребность в медицинских вмешательствах, то необходимо выбирать уже другой критерий Так, например, геронтологическая помощь должна планироваться в регионах с большим количеством населения пожилого возраста, а они могут быть как традиционно-развитыми, так и традиционно-отсталыми Например, на Северном Кавказе большое число долгожителей, однако, в равнинных регионах их меньше, а в предгорных и прибрежных - больше

Таким образом, регион возникает в результате процесса сегментации, затрагивающего экономический, социокультурный и политический уровни целостной системы (страны) Можно предположить, что здравоохранение в данном аспекте представляет собой особую подсистему каждого региона Диссертант считает, что его взаимодействие с другими институциональными компонентами общества может быть следующим а) организация медицинской помощи в разных регионах идентична либо имеется ее инвариант в каждом регионе, преобладающий над количественными территориальными различиями и б) внутри одного региона могут существовать две различные системы медицинской помощи

Если для доказательства первого тезиса достаточно сравнить отчеты комитетов или министерств здравоохранения субъектов Российской Федерации, то

для доказательства второго положения, которое высказано впервые в нашей литературе, необходимо было провести специальный анализ Этому посвящен § 1.3 «Социально-экономические предпосылки и следствия бинарного характера развития регионального здравоохранения (на материале Ставропольского края)».

Если пользоваться методикой государственных статистических организаций, министерств и ведомств, то понятие «регион», как уже отмечалось, в системе здравоохранения совпадает с территориально-хозяйственной единицей На самом деле именно в плане предоставления и потребления медицинской помощи такой подход является ошибочным и приводит к диспропорциям реформы здравоохранения, которые сейчас отмечаются всеми Отождествление потребителей медицинских услуг с населением региона является социологической ошибкой Это показано на примере Ставропольского края, в состав которого входит курортный район Кавказских Минеральных Вод Здесь ярко видно, что медицинское и административное понятие «регион» не совпадают Опираясь на данные о социальном портрете Ставропольского края, подготовленном сотрудниками Ставропольского государственного университета В С Белозеровым, H А Щитовой, П П Турун, В M Эшроковым и А H Паниным2, диссертант вычленил социально-экономические предпосылки дефрагментации региона как социальной единицы в операциональном поле здравоохранения

Социальные преимущества: устойчивый рост численности населения за счет миграционного притока, более высокая продолжительность жизни, обусловленная благоприятным климатом и социальными причинами, развитие малого бизнеса, смягчившего напряженность на рынке труда городов, устойчивость традиционалистских сгратегий адаптации с помощью личного подсобного хозяйства, ставшего основным источником доходов сельского населения, ускоренное развитие высшего образования в нескольких центрах. Наличие условий для развития рекреационной, реабилитационной и туристской деятельности (район

2 http "atlas socpol raprrot asp^/porfaaits'stavr shtml Независимый институт социальной политики

Кавказских Минеральных Вод)

Социальные проблемы: пограничное положение и близость "горячих точек", значительные потоки вынужденных переселенцев и проблемы их адаптации, растущие этнические миграции и усиление мигрантофобии, нарастающее отставание легальных доходов населения края от других "русских" регионов юга и части республик, повышенный уровень бедности, рост социальных болезней, обусловленных бедностью, недостаточно развитая социальная инфраструктура, испытывающая сильные перегрузки из-за роста населения - в основном, за счет миграции С одной стороны миграция существенно влияет на санитарно-эпидемиологическое благополучие в регионе, а с другой при миграции, особенно вынужденной возникают разнообразные факторы риска для здоровья самого мигранта и членов его семьи Кроме того, в изученных нами программах помощи мигрантам, практически, никак не отражены этнические данные, относящиеся к здоровью Между тем, потоки переселенцев в Ставропольский регион имеют ярко выраженные этнические отличия Показатели здоровья в разных миграционных потоках (свободная и вынужденная миграция) существенно различаются Контингента вынужденных переселенцев имеют худшие характеристики здоровья по сравнению с оседлым населением как по медико-демографическим характеристикам, так и по уровню заболеваемости При этом переселенцы из соседних республик Северного Кавказа отличаются по структуре заболеваемости от переселенцев из среднеазиатских республик- у них больше распространены сердечно-сосудистые заболевания, простудные заболевания, тогда как выходцы из Средней Азии страдают чаще кожными болезнями, гепатитами, среди них больше наркозависимых

Принципиальным является то, что важная роль в экономике края принадлежала рекреационной сфере Наряду с Черноморским побережьем Кавказа район Кавказских Минеральных Вод считался ведущим рекреационным районом страны Социально-экономический кризис привел к резкому сокращению спроса на рекреационные услуги лечебного профиля и к кризису городов-курортов сократился

поток отдыхающих, стали убыточными многие санатории и другие учреждения отдыха, снизилась численность занятых в курортно-туристическом хозяйстве С 2003 г число отдыхающих устойчиво растет, рекреационная отрасль возрождается, но приток инвестиций в этот сектор экономики явно недостаточен Край остается мало привлекательным для крупных инвестиционных проектов, в том числе из-за проблем безопасности и угрозы терроризма Проблему может помочь решить Федеральная целевая программа «Юг России» (2006 г ), но пока ее реализация только в самом начале

Все это говорит о том, что используемые для оценки состояния здоровья и развития здравоохранения социально-демографические показатели в Ставрополье могут дать весьма искаженную картину Относительное благополучие края выглядит менее явным при анализе внутрирегиональных различий Разница в продолжительности жизни населения, живущего в разных городах и административных районах, достигает 7,6 лет Дольше живет население Кавказских Минеральных Вод (КМВ), южных и восточных полиэтничных районов, где выше доля кавказских и тюркских национальностей, в то время как в сельских районах с преобладанием славянского населения продолжительность жизни ниже среднероссийских показателей и составляет 64-65 лет

Одна из важных проблем социальной сферы — снижение доступности медицинского обслуживания С 1992 по 2002 г в крае было закрыто 37 участковых больниц, 4% зданий больниц находится в аварийном состоянии, 40% требует капитального ремонта Число больничных коек сократилось на четверть, до 91 на 10 тыс жителей, это один из самых низких показателей среди крупных регионов России Благоустройство медицинских учреждений, особенно в сельской местности, остается крайне низким 40% из них не имеет горячего водоснабжения, 16% — канализации, 9% — центрального отопления С 2006 г в рамках реализации Национального проекта «Здоровье» больше внимания стало уделяться сельским ЛГГУ, повысились оклады участковых врачей, в эту структуру начали возвращаться квалифицированные кадры, но преемственность была прервана, поэтому

восстановление отрасли идет крайне медленно

Здесь следует отметить, что медленнее всего восстанавливается структура ЛПУ в городах КМВ Это вызвано, как ни парадоксально, наметившимся «курортным бумом» Инвестиции в санаторно-курортное дело возросли, но доходы также достаются инвесторам Однако привлекательность бурно возрождающейся сферы санаторно-курортного обслуживания мешает восстановлению кадрового потенциала муниципальных и государственных ЛПУ Молодые врачи охотнее идут работать в «благополучные» санатории и частные пансионаты, чем в муниципальное здравоохранение

Поскольку принципиальное отличие региона - наличие обширной курортной зоны с развитой социальной сферой - представляется ключевым в определении характера регионального здравоохранения, в диссертации дается сравнение некоторых показателей социального развития Ставропольского края с соседней Ростовской областью, где курортный сектор не выделяется как отдельный (небольшая зона Азовского побережья не может конкурировать с КМВ) Оказалось, что имеются существенные отличия в интегральных индексах двух соседних субъектов РФ, которые диссертант расценил как следствие включения в один из них относительно самостоятельного курортного района с собственной инфраструктурой Поэтому «ставропольские» индексы не могут быть выражены однозначно - как «ростовские» С одной стороны, наличие возможностей для развития курортного района предопределило двойственный характер системы медицинской помощи А затем именно в системе здравоохранения Ставропольского края стали реализоваться два направления социальной политики - «курортное» и «региональное» И на этой основе стали формироваться бинарные отношения в сфере экономики, политики, культуры Таким образом, существует прямая и обратная связь между социально-экономической жизнью региона и системой здравоохранения в нем Там, где эта система носит бинарный характер, такая связь является очевидной

Но какие основания существуют для того, чтобы называть некоторую территорию или систему социальных отношений и институтов курортным

регионом9 Ведь его административный статус не позволяет признать этот термин юридически легитимным Ответ на этот вопрос диссертант ищет в главе 2 «Медицинский статус курорта», отмечая, что термин «курортный регион» достаточно широко распространен, хотя понятие это не совпадает с социологическим понятием «регион», смысл которого был раскрыт в предыдущей главе Но именно здесь проявляется отличие системы здравоохранения как регионообразующей от системы здравоохранения как субрегиональной структуры.

Уже в §2.1 «Досуговая и рекреационная функции курорта» определено методологическое основание анализа - им выступает структурно-функциональный подход Дело в том, что среди функций любого курорта можно выделить в качестве главных - лечебно-оздоровительную и досугово-рекреационную В специальных исследованиях эти функции подразделяют, соответственно, на лечебную, оздоровительную, досуговую и рекреационную Необходимо отметить, что четкого разграничения между ними нет и не может быть в принципе

В западных странах, прежде всего в США и Канаде, существует направление в социологической науке, которое условно можно назвать социологией досуга Условно, потому что оно состоит из нескольких взаимосвязанных социологических сюжетов, имеющих отношение к разным досуговым сферам Поскольку в отечественной социологии подобного структурирования мы пока не наблюдаем, полезно обратиться к мировым достижениям

Существует большое количество теоретических подходов к определению природы досуга Однако к настоящему времени в досуговедении англоязычных стран сложилось четыре основных теоретических концепции при определении сущности и значимости досуга для отдельной личности В соответствии с данными концепциями досуг рассматривается в качестве временного пространства, вида деятельности, психологического состояния, холистического (целостного) образа жизни

Термин "рекреация" также широко используется в западном досуговедении Большинство определений рекреации основывается на том, что это добровольно

избираемый индивидом вид деятельности на досуге, от которого индивид получает удовольствие и удовлетворение Однако рекреационными являются лишь виды деятельности, производящие оздоравливающий, восстанавливающий эффект, те рекреационная активность включает лишь конструктивные, положительные и социально оправданные виды занятий В России формы рекреационно - досуговой деятельности типичные для постиндустриального общества только начинают складываться, что во многом обусловлено существующей идеологией в сфере досуга Однако, как все социальные процессы в стадии становления, эта деятельность отличается стихийностью, агрессивностью и пока трудно сочетается с другими социальными процессами в обществе В данном разделе дана подробная характеристика содержания и форм досуговой деятельности в России

Автор приходит к выводу, что в условиях курорта рекреационно-досуговая деятельность развивается наиболее интенсивно, хотя ее организаторы стихийно придерживаются количественных представлений о рекреации (первая из указанных концепций досуга) Это создает опасность вытеснения лечебно-оздоровительной деятельности спонтанной рекреационно-досуговой Проблема оптимизации этих двух видов деятельности в условиях курорта пока не решена Поэтому диссертант более подробно рассматривает ее в §2.2 «Рекреационно-оздоровительные возможности зарубежных курортов и курортов Юга России».

Оптимизация сочетания рекреационно-досуговой и лечебно-оздоровительной деятельности в условиях курорта не может быть представлена в виде инварианта, поскольку существуют значительные различия между разными курортами как в нашей стране, так и за рубежом Если критерием их оценки взять вариант сочетания указанных видов деятельности по принципу комплементарности, то можно анализировать рекреационно-оздоровительную деятельность в условиях однотипных по лечебным функциям курортов При этом социологический анализ может быть составляющей общего курортологического анализа Оценка применимости разработанных в курортологии индексов проведена для курортов следующих 9 курортных зон, внутри которых курорты более или менее однородны по

климатическим условиям3

1 Канарские острова и острова Мадейра,

2 Континентальное побережье Португалии,

3 Северное-Средиземноморье (юг Франции, северо-запад и северо-восток Италии, север Хорватии, Южный берег Крыма),

4 Юго-западное Средиземноморье (Испания, юг Италии, юг Хорватии, север Туниса),

5 Северное Причерноморье (северо-западная часть побережья России, побережье Украины, кроме Южного берега Крыма, Румыния, Болгария),

6 Юго-восточное Средиземноморье (Греция, южное побережье Турции, Кипр, Израиль, юг Туниса,

7 Кавказ (юго-восточная часть побережья России, Грузия),

8 Побережье Бискайского залива (северное побережье Испании, Серебряный берег Франции),

9 Северные курорты (Ла-Манш, Северное и Балтийское море)

Сезонные и годовые индексы (баллы) рекреационной ценности курортов (все

группы рекреантов) приведены в таблице 1

Таблица 1

Курортные зоны Сезон Год

зима весна лето осень

1 Канарские острова и острова Мадейра 22 28 36 51 137

2 Континентальное побережье Португалии 3 14 39 28 84

3 Северное Средиземноморье 0 6 48 21 75

4 Юго-западное Средиземноморье 0 15 29 32 76

5 Северное Причерноморье 0 4 45 14 63

6 Юго-восточное Средиземноморье 0 21 11 29 61

7 Кавказ 0 6 25 19 50

Климат Западной Европы/Под ред А НЛебедева ,А Ю Егорова. — Л, 1993, Основные климатические данные по странам северной Африки / Под ред А С Чернова, А В Староверовой Обнинск, 1981, Справочник по климату СССР - Л, 1996 - Вып 10 .Справочник по климату Черного моря - М, 1994

8 Побережье Бискайского залива 0 4 30 10 44

9 Северные курорты 0 0 9 1 10

Очевидно, что отечественные курорты по своим рекреационно-оздоровительным возможностям с точки зрения указанного количественного индекса оцениваются ниже, чем зарубежные В то же время, существует возможность компенсировать природную составляющую рекреации за счет специально организованных социокультурных факторов Для того, чтобы пояснить эту мысль, диссертант анализирует качественные возможности курортов Юга России, где широко и успешно применяются научно обоснованные методы назначения природных физических факторов больным с различной патологией

Южный федеральный округ России, включающий 13 субъектов РФ, владеет большим потенциалом курортно-рекреационных ресурсов, которые они используют сегодня и будут использовать в будущем В этом округе компактно расположены более 60 видов ландшафтов Южный федеральный округ занимает ведущее место в России по разнообразию типов минеральных вод и лечебных грязей Он располагает более 30 месторождениями всех известных в мире минеральных вод, суммарный суточный дебит которых исчисляется 40 тыс м В округе насчитывается около 20 месторождений различных по составу лечебных грязей Наличие огромных лечебных ресурсов практически обеспечивает каждому субъекту Федерации в Южном федеральном округе возможность организации на своей территории современной курортной помощи населению Реализации этой возможности способствует достигнутый уровень общеэкономической и социальной инфраструктуры Реальным примером могут послужить курорты Кавказских Минеральных Вод, на которых в начале XXI века лечилось и отдыхало ежегодно более 1,5 млн человек Важное терапевтическое значение имеют климатические особенности курортов Юга России, которые характеризуются как равнинные, горные и приморские К климатическим курортам Юга России относятся (таблица 2)' Таблица 2 Климатические курорты Юга России

1 приморские курортные районы побережья Каспийского моря - курортная зона _ Махачкала - Дербент с равнинным сухим климатом полупустынной зоны (Кайякент,

Манас, Махачкала),

2 приморские курортные районы побережья Азовского моря - курортная зона Ейск-Ахтарск с умеренно континентальным климатом, с чертами морского климата степной зоны,

3 горные курорты - низкогорные районы северного склона Главного Кавказского хребта Кабардино-Балкарской Республики и Республики Северная Осетия-Алания с умеренно континентальным мягким климатом лесной зоны (курорты Нальчик - 500 м, Тамиск - 750 м, Первый Редант 700 м),

4 среднегорные курорты Главного Кавказского хребта

5 курорт Кисловодск с умеренно континентальным климатом степной зоны, 900-1100 м,

6 курорт Кармадон (Северная Осетия-Алания) с умеренно континентальным климатом зоны альпийских лугов, 1400-1500 м,

7 курорт Теберда (Карачаево-Черкессия) с умеренно континентальным климатом лесной зоны, 1330 м,

8 курорт Архыз (Карачаево-Черкессия) с умеренно континентальным климатом лесной зоны, 1500 м,

9 лечебно-оздоровительная местность Дамбай (Карачаево-Черкессия) с умеренно континентальным климатом лесной зоны, 1630 м,

10 курорт Ахты (Дагестан) с умеренно континентальным сухим климатом степной зоны, 1060м,

11 курорт Гуниб (Дагестан) с умеренно континентальным сухим климатом степной зоны, 1554 м,

12 приморские курортные районы побережья Черного моря

13 Анапа - Геленджик с средиземноморским сухим климатом равнинной субтропической зоны (Анапа, Архипо-Оеиповка, Геленджик Джанхот, Кабардинка),

14 Большие Сочи с средиземноморским влажным климатом предгорной субтропической зоны (Сочи, Адлер, Аше, Кудепста, Лоо, Макопсе, Мацеста, Уч-Дере, Хоста,

15 Туапсинская курортная зона со средиземноморским климатом предгорной субтропической зоны (Джубга, Гизель-Дере, Ольгинка, Щелей),

16 равнинные полупустынные курорты Астраханской области - курорт Тинаки в дельте р Волга с умеренно континентальным климатом, с очень сухим и жарким летом

Инвестиционные проекты, которые способны помочь в решении современных

проблем курортов Юга России, связаны с развитием форм и видов досугово-рекреационной деятельности на курортах. По мнению диссертанта, через систему налогообложения на местном уровне такое решение вполне обеспечено Кроме того, развитие рекреационно-досуговых форм деятельности увеличивает привлекательность курортов, которые, как было показано выше, обладают менее сильным лечебно-оздоровительным потенциалом, чем многие зарубежные курорты

Но не скажется ли развитие рекреационной сферы отрицательно на основной функции курортного региона - лечебно-оздоровительной9 Поиски ответа на этот вопрос и их результаты представлены в §2.3 «Социальные условия реализации лечебно-оздоровительной функции курортов в современной России».

Лечебно-оздоровительная функция осуществляется на курортах специально организованными учреждениями - санаториями, пансионатами, профилакториями, поликлиническими объединениями. Другой формой ее осуществления является самолечение или, точнее, самооздоровление Потребители услуг курорта при этом не связывают себя с каким-то конкретным учреждением, их часто называют «дикарями» В этом случае трудно отделить рекреацию и оздоровление или лечение Скорее, можно говорить об оздоровительной рекреации, или лечебном отдыхе Отдых как лечение - это отдельная проблема, в которой есть социологические аспекты, но в данной работе она не рассматривается, поскольку автора интересует реализация указанных функций в привязке к институализированным субъектам -санаторно-курортным организациям

Деятельность санаторно-курортных организаций до сих пор регламентируется безнадежно устаревшим Федеральным законом от 23 02 95 № 26-ФЗ «О природных лечебных ресурсах, лечебно-оздоровительных местах и курортах» Санаторно-курортный комплекс Российской Федерации представит собой высокоразвитую сеть лечебно-профилактаческих учреждений, сохранение и развитие которых относится к числу социально-значимых государственных задач. В Российской Федерации реализуется федеральная целевая программа «Развитие курортов федерального значения», утвержденная еще постановлением Правительства РФ от 02 02 96 № 101 На сегодняшний день в России функционирует более 5,5 тыс санаториев и учреждений отдыха на 806 тыс коек4 Санаторно-курортная сеть Минздравсоцразвития России представлена 609 санаториями (11,7% общего числа санаторно-курортных учреждений Российской Федерации) на 76 383 койки (9,5 % общего числа коек в санаторно-курортных учреждениях Российской Федерации), в т ч 352 детскими нетуберкулезного профиля на 40 435 коек 263 туберкулезными - на 35 948 коек, из них 116 детскими - на 20 208 коек В непосредственном подчинении Минздравсоцразвития России находится 52 федеральных санатория на 12 666 коек, в т ч 26 - для детей с общесоматическими заболеваниями на 5 348 коек, из них 10 -

4 Частные санатории и пансионаты не учитываются

для детей с родителями на 2 595 коек, 13 туберкулезных санаториев для взрослых на 3600 коек и 3 - для детей больных туберкулезом на 925 коек

Однако недостаточное и нере1улярное выделение финансовых средств ставит санатории системы здравоохранения, в т ч федерального подчинения, осуществляющие лечение населения из всех административных территорий Российской Федерации, в сложное положение, вынуждает уменьшать количество больных в здравницах, препятствует оснащению современной медицинской техникой и оборудованием, приводит к разрушению материально-технической базы учреждений Резко возросшие расходы на коммунальные услуги привели к миллионным долгам без реальной возможности их погашения При этом необходимо учитывать, что федеральные санаторно-курортные учреждения в большинстве своем являются автономными хозяйствами, часто выполняющими градообразующие функции, с широкой сетью инфраструктуры (имеют на балансе подсобные хозяйства, котельные, автопарки, жилые поселки и т д ) А при отсутствии средств на коммунальные услуги капитальный ремонт и их функционирование невозможны Принятие Федерального закона (ФЗ) "О бюджете Фонда социального страхования" от 12 02 01 в свое время не изменило сложившуюся систему приобретения и распределения санаторно-курортных путевок Согласно ст 10 указанного выше ФЗ расходы в сутки на санаторно-курортное лечение не могли превышать 265 руб на одного человека, что предполагало тогда доплату минимум 50% стоимости путевки (6—9 тыс руб ) при среднестатистической заработной плате по стране 1500 руб/мес на человека В ФЗ № 63-Ф3 от 28 05 01 было внесено изменение в ст 10, и расходы увеличены из расчета 350 руб. на одного человека в сутки, что принципиально не исправило сложную ситуацию "дефицита" для санаторно-курортных учреждений А сейчас, когда стоимость путевки в санаторий варьируется в пределах от 1500 до 4000 руб в день на человека, эти цифры кажутся просто смешными

В последствии был смещен акцент в распределении средств с санаторно-курортного лечения на долечивание после стационара в условиях санатория (постановление Правительства "Об утверждении Положения о приобретении,

распределении и выдаче путевок " от 21 04 01 № 309, приказ Минздрава России и Фонда социального страхования от 16 07 01 № 256/162 "О долечивании больных в условиях санатория"), что сделало актуальным возврат к методологическим подходам восстановительного лечения, но не решило финансовых проблем

Реанимация курортного комплекса, успешно осуществляемая в последнее время за счет частных инвестиций, приносит успех В 2006 году в летний период свободных мест в санаториях Кавминвод и Краснодарского края не было Стоимость путевок резко возросла, но спрос не упал Однако, частные инвесторы неохотно вкладывают деньги в собственно медицинскую компоненту курортного обслуживания Их цель - привлечь на курорт не только больных (и, как правило, менее обеспеченных) людей, но и людей здоровых А им требуется не лечение, а развлечение Поэтому государственная поддержка остается единственной гарантией развития медицинской базы курортов В настоящее время началась реализация Федерального проекта «Юг России», где этой проблеме уделяется достаточно большое внимание Но беда в том, что еще большее внимание уделяется немедицинским показателям развития курортов То есть, государственная стратегия начинает напоминать стратегию частного инвестирования в курорты Кроме того, проект касается именно Юга России, тогда как курортные зоны есть и в других регионах Очевидно, необходимо принять принципиально новые государственные решения по поводу стратегии развития курортных регионов, где их медицинская ценность была бы отмечена именно как ценность

Но такой подход подразумевает специальное внимание к качеству оказания медицинской помощи на курортах Рассмотрению этого вопроса посвящен §2.4 «Исследования качества медицинской помощи (КМП) санаторно-курортной сферы в социологии медицины».

В диссертации отмечалась тенденция вытеснения собственно медицинских мероприятий на курорте рекреационно-досуговыми Эта тенденция может отрицательно сказаться и на качестве оказываемой помощи, поскольку она приобретает второстепенное значение Но ведь именно специализированная

медицинская помощь делает курорт курортом В противном случае он превращается в туристическую зону, зону отдыха и, в конце концов, в какой-нибудь Лас-Вегас Диссертант настаивает на том, что структурирование курорта как отдельного региона обеспечивается комплексом мероприятий по качественному оказанию медицинской помощи Данная проблема в применении к курортам специально не изучалась В условиях существовавшей ранее системы государственного здравоохранения развивался преимущественно внутриведомственный контроль КМП Субъектами контроля выступали, как правило, органы управления здравоохранением и руководители медицинских учреждений, другими словами, система сама следила за качеством своей работы В этих условиях изучение КМП носило скорее методический, нежели исследовательский характер С введением системы медицинского страхования появился вневедомственный контроль, осуществляемый страховыми медицинскими организациями (СМО) и территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС)

Существование описанных выше систем, привело к осознанию того факта, что без непосредственного участия населения, те самих пациентов, получающих медицинскую помощь и кровно заинтересованных в ее качестве, данная система не может быть действительно эффективной Этим и обусловлено то, что в последнее десятилетие были проведены многочисленные исследования в этом направлении, как на теоретическом, так и на эмпирическом уровне Диссертант характеризует эти исследования в работе, отмечая, что, несмотря на хорошую разработанность проблемы изучения КМП в социологии медицины, анализ ее состояния в сфере санаторно-курортного обслуживания до сих пор не проводился Имели место маркетинговые исследования потребительского спроса на санаторно-курортное обслуживание, но специально медицинская составляющая в этих исследованиях не эксплицировалась Поэтому диссертантом было проведено социологическое исследование мнения отдыхающих санаторно-курортных комплексов гг Анапы, Геленджика и Сочи по вопросам качества оказания медицинской помощи

Исследование проводилось на базе 12 санаториев, обслуживающих от 400 до

1500 отдыхающих в месяц (исследование проводилось в летний период) Было опрошено две тысячи респондентов из них около 50% - это лица трудоспособного возраста Целью исследования явилось получение информации по качеству медицинской помощи в санатории Было выбрано определение качества оказания медицинской помощи как соответствие ожиданиям пациента Подавляющее большинство пациентов (в среднем по санаториям 84%) удовлетворено медицинским обслуживанием и взаимоотношением с врачами (91%) и средним медицинским персоналом (94%) По данным опроса установлено, что 78% респондентов вновь обратились бы к лечащему врачу, и только 22% пациентов либо не хотели вновь обращаться (при необходимости), либо затруднялись ответить на этот вопрос

В тех случаях, когда пациент не удовлетворен медицинским обслуживанием (10%) или затруднился ответить на этот вопрос (6%) можно предположить что в отношениях между лечащим врачом и больным не возникло доверительных отношений и это может привести к появлению жалоб По результатам анкетирования выявлено, что 23% пациентов не знали о своих правах и не имели представления о том, куда необходимо обращаться, в случае нарушения их и при возникновении конфликтных ситуаций В тоже время во всех санаториях должна быть предоставлена информация о защите прав пациента

Отдыхающий должен получать весь объем необходимой медицинской помощи без задержки в процессе пребывания в санатории Однако около 28% респондентов не удовлетворены и около 10% затруднялись ответить на вопрос удовлетворены ли они объемом предоставляемого обследования и лечения По результатам анкетирования определено, что при общении с пациентом врач не всегда разъясняет объем лечения и обследования, исходя из возможностей санатория Лишь 61 % респондентов положительно ответили на вопрос о полноте информации от врача об объеме лечения и обследования

Около 14% респондентов на вопрос об их взаимоотношении с администрацией санаториев дали отрицательную оценку Это свидетельствует о том, что

администрацией медицинских учреждений не налажен должный социальный, профессиональный и деонтологический контакт с отдыхающими

19% пациентов считали недостаточной информацию, которую предоставляют медицинские работники о сроках и результатах проводимых исследований и процедур 18% отдыхающих хотели бы получать более полную информацию о своем состоянии здоровья от лечащего врача 38% респондентов не имели курортных карт и оформляли непосредственно в санатории Это платная услуга, она включает ряд диагностических процедур, о которых отдыхающие также должны быть информированы Те, кто отказался от платного оформления курортной карты в санатории, имеют право оставаться на отдыхе, но без лечения Таким образом, санаторный комплекс определенным процентом граждан используется не по назначению - как гостиница

38% отдыхающих в ходе лечения испытали проблемы с получением «бесплатной» медицинской помощи (они претендовали на те процедуры и манипуляции, которые не входили в стоимость путевки) и 35% не удовлетворены обеспечением лекарственными препаратами и расходными средствами Несбалансированность объемов бесплатной медицинской помощи в санаториях с имеющимися финансовыми ресурсами приводит к увеличению случаев оказания помощи ненадлежащего качества В настоящее время оказание платных медицинских услуг санаториями является одним из дополнительных источников финансирования Более 36% респондентов считают, что уровень платных услуг, предоставляемых в санаториях, недостаточен

Санитарно-гигиеническими условиями и питанием удовлетворены соответственно 86% и 87% пациентов в санаториях.

Социологическое исследование отношения отдыхающих к качеству оказания медицинской помощи в санаториях показало, что их оценки выше, чем в группе пациентов, оценивающих КМП в лечебных учреждениях (сравнительное исследование проводилось в поликлиниках и стационарах г Сочи) Однако проблемы возникают с предоставлением платных (не входящих в стоимость

путевки) медицинских услуг

Но главным критерием оценки медицинской помощи в курортном регионе является не столько КМП, сколько показатели динамики качества жизни отдыхающих, о чем подробно говорится в §2.5 «Качество жизни (КЖ) пациентов в условиях курортного региона».

Контингент потребителей медицинской помощи в условиях курорта специфичен Это люди, которые уже перенесли какие-то заболевания и нуждаются в реабилитации, для них и существует курорт Именно наличие этой группы предполагает его структурирование как отдельного региона по критерию оказания медицинской помощи Поэтому важнейшим показателем адекватного функционирования курортного региона выступает показатель качества жизни, хорошо разработанный именно в социологии медицины Диссертантом он был применен при определении «уровня региональное™» курорта Конкретно была рассмотрена возможность применения критерия КЖ для оценки эффективности курортного лечения и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями на курортах КМВ (Кисловодск)5

Санаторные больные представляют собой специфическую социальную группу, сравнимую по нозологическим характеристикам, возрастным параметрам (для курортов, специализирующихся на сердечно-сосудистой патологии) и срокам пребывания в данной группе Но культурные, этнические и социальные показатели у них различаются, причем, весьма существенно Соотношение сходства / несходства санаторных больных можно представить следующим образом

Таблица 3

пп СХОДСТВО НЕСХОДСТВО

количественное качественное количественное качественное

1 Возрастные Показания к Длительность

физиологические курортному заболевания,

показатели лечению Этап сопутствующие Нет

заболевания заболевания

(реабилитац-

ионный)

5 Клиническая часть программы выполнена к м н Чудновской М А

2 Психологические компоненты адаптации к заболеванию Психологическая установка на эффект санаторного лечения Эмоциональный подъем Механизмы интерактивности Темпы психологической адаптации/ дезадаптации Типы личности Тендерная определенность

3 Гражданская принадлеж ность Стадия социализации Семейное положение Профессия Уровень образования Уровень доходов Регион проживания Этническая принадлежность Конфессиональная принадлежность Урбанизация Источник доходов Регион проживания

Примечание I - Клинико-физиологические факторы, 2 - Психоэмоциональные факторы, 3 -Социально-культурные факторы Регион проживания внесен и в количественные и в качественные показатели, поскольку ландшафтно-климатические условия могут быть в пределах, не требующих специальной адаптации, а могут быть и за этими пределами (Москва - Кисловодск -первый вариант, Сочи - Якутия - второй вариант)

Как видно из таблицы 3, в социокультурных факторах группы отдыхающих на курорте больше различий, чем сходства, а в клинико-физиологических - наоборот Проведенное социологическое исследования удовлетворенности пациентов санаторно-курортным лечением в контексте адаптации традиционных опросников по КЖ, подтвердило их некорректность для применения в данной социальной группе В связи с этим были внесены изменения в параметры неадаптивных методик Новое исследование показало, что условия пребывания в санатории положительно влияют на психоэмоциональное состояние отдыхающих Негативное влияние на ход лечения может оказать недостаточная информированность врачей санатория о прибывающих пациентах и фальсификация данных в их санаторно-курортных картах Оказалось, что в условиях санаторной реабилитации наибольшее значение имеют факторы курортной среды, методы психотерапии и эстетотерапии, бальнеологические методы и, в последнюю очередь, лекарственные препараты Это говорит о том, что в условиях санаторного лечения изменяются, прежде всего, субъективные составляющие показателей КЖ Для личностного профиля больных ИБС, проходящих санаторно-курортное лечение после перенесенного инфаркта миокарда систематизированной многофакторной методикой исследования выявлены повышенные показатели по шкалам депрессии, импульсивности,

индивидуалистичности и гипертимносш Для мужчин характерна большая откровенность У женщин более выражены астено-ипохондрические и тревожно-депрессивные расстройства, повышены показатели по шкалам ипохондрия, эмоциональная лабильность (истерия), ригидность (психостения), тревожность (параноя) Для больных, не перенесших инфаркта, характерны эйфоричность, недооценка тяжести болезни, неоправданные претензии на повышение физических нагрузок

Темпы стационарной реабилитации практически не влияют на клиническое течение сердечно-сосудистой патологии, а ускоренная реабилитация сопровождается положительной динамикой психологического статуса и качества жизни больных с неосложненным течением заболевания Клинические показатели состояния здоровья пациентов санатория с сердечно-сосудистыми заболеваниями оказывают влияние на показатель КЖ и, кроме того, оказывают влияние на другие составляющие данного показателя, прежде всего, на состояние психоэмоциональной сферы Следовательно, применение критерия качества жизни позволяет подтвердить бинарный характер медицинских услуг в условиях курорта, связанный с бинарностью группы пациентов «первичные» пациенты (в основном, местные жители) и «вторичные» пациенты - отдыхающие, которые уже прошли лечение в своем регионе и являются реабилитантами в курортном регионе

Несомненная важность медицинской помощи в условиях курорта позволяет ставить вопрос о ее специфическом социальном значении, которое диссертант определяет как регионообразующее Именно об этом идет речь в главе 3 «Предоставление медицинских услуг как регионально образующая функция курорта».

Диссертант в течении трех лет проводил опросы приезжающих на курорты Кисловодск и Сочи Опросы проводились на железнодорожных вокзалах у курортных бюро Всем обращавшимся туда задавался один вопрос «Вы приехали а) отдохнуть, б) подлечиться, в) отдохнуть и подлечиться (нужное подчеркунуть) Ъ Опросы проводились одновременно в течении одного месяца (июнь) 2004, 2005 и

2006 гг. Всего было опрошено 10000 человек (по 50 анкет в день в Кисловодске и по 61 в Сочи). Вот как распределились ответы (рис.1). Рис. 1

Кисловодск Сочи

Очевидно, что отдых в курортном регионе сам по себе оказывает оздоравливающее действие. Однако в сознании потребителей этого отдыха подобная установка в одной трети случаев в Кисловодске и в половине случаев в Сочи не отражается как целевая. Тем не менее, все отдыхающие занимаются на курорте однотипной деятельностью. Какой? Общее для всех указанных групп приезжающих на курорт то, что они являются потребителями курортных услуг. А поскольку в предыдущих разделах работы уже выяснено, что собственно курортными являются только оздоровительные (в том числе непосредственно медицинские) услуги, то общим основанием для оценки курорта именно как региона может быть потребление и предоставление лечебно-оздоровительных услуг. Это тот инвариант, который и надо рассматривать.

Методология данного подхода обосновывается в §3.1 «Теория потребления медицинских услуг в западной и отечественной социологии медицины». Теория потребления медицинских услуг - это, как считают западные социологи медицины, «закрытый» вопрос, то есть здесь существуют самые солидные наработки из разных дисциплин; лишь немногие сейчас считают эту теорию развивающейся. Но в России она, практически, не разрабатывалась. Причин здесь две: а) в дорыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал; б) сама социология медицины оформилась как статусная научная

дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе Поэтому в диссертации рассмотрены западные интерпретации этой теории и высказано предположение об их применимости к анализу современных российских реалий

Таблица 4 Модели теории потребления медицинских услуг6

1 этап* 1930-1955 2 этап 1955-1968 3 этап 1968-1980 4 этап 1981-настоящее время

Социокультурн ый контекст Ранняя эпоха профессионалы! ого господства медицины Золотая эпоха профессионально го господства медицины Вызов профессиональному господству, «Кризис здравоохранения», принятие Medicare и Medicaid Угасание профессионально го суверенитета, уменьшение доверия к институтам, меняющийся социомедицински й профиль

Социологическ ий контекст Крупномасштаб ное описание социальных институтов и явлений, исследования сообществ рядом проживающих людей Рост федерального финансирования социальных исследований, функционализм Преобладание обзорных общенациональных исследований, эконометрическое моделирование, образовательные программы NIMH Историческая социология, политическая экономия, критика «упадка»

Ориентация исследований Использование «научной» / «шарлатанской » медицины Обращение к «научному» врачу или иному Объем современного потребления услуг научной медицины Результат лечения, тип потребления медицинских услуг

Основные объяснения Социокультурн ое сопоставление убеждений людей и традиционной либо современной системы Права и обязанности в рамках роли врача и пациента Схемы «случайностей» и «структур», определяющих выбор пациента Потребность в услугах

Проблемы Принятие Функция Доступность Стоимость

Представители EL Koos Talcott Parsons August Ronald Andersen Odin Andersen Marie Haug David Mechanic

6 Pescosolido B A, Kronenfeld J J Health, Illness and Healing in an Uncertain Era Challenges from and for Medical Sociology//Journal of health and Social Behavior - 1995 - Vol 35

____[__1 Holhngshead | Marshall Becker

*1 период начало изучения потребления медицинских услуг с точки зрения социологии, 1930-1955

Таблица 5 Модели потребления медицинских услуг 5 период

Социо-культурный контекст

Социологический контекст

Направление исследований Основные объяснения Проблемы_

Пересмотр доминирующей профессиональной роли медицины, реформа здравоохранения, возвращение альтернативных медицинских систем Критика в духе постмодернизма, исследование жизненного цикла, оппозиция макро-микроуровня, динамические модели и методы Последовательность и модель обращения к медицине в рамках одного или нескольких эпизодов болезни

Процесс, взаимодействие между сообществом людей и системой лечения, сеть социальных структур Позднее обращение к врачу, преемсгвенность

Можно утверждать, что пятый этап развития теории медицинских услуг в наибольшей степени отвечает потребностям развития отечественного здравоохранения в осмыслении этого процесса Причем, в наибольшей степени теория потребления медицинских услуг эффективна там, где непосредственно медицинские услуги существуют в комплементарном им социальном контексте, т е связаны с системой услуг, предоставляемых другими институтами и потребляемых по поводу здоровья В этой связи логично применить ее к системе санаторно-курортного обслуживания, что и сделано в §3.2 «Понятие услуги в сфере курортного обслуживания».

На наш взгляд, рассматривая вопрос о систематизации услуг в сфере курортного обслуживания, целесообразно разделить услуги по критерию, в основу которого кладется оплата услуги В результате чего появятся две основные группы данной правовой категории а) Услуги, оказываемые потребителям без непосредственной оплаты - стоимость этих услуг покрывается из фондов, принадлежащих определенному коллективу и создаваемых из средств его участников независимо от того, пользуются ли вообще они данными услугами или нет, б) Услуги, оплачиваемые их потребителями

Курортное обслуживание неразрывно связано с понятием Курорт, так как именно в курортной местности возможно оказание услуг в этой сфере обслуживания Под курортом принято понимать «освоенную и используемую в лечебно-профилактических целях особо охраняемую природную территорию,

располагающую природными лечебными ресурсами и необходимыми для их эксплуатации зданиями и сооружениями, включая объекты инфраструктуры»7 Курортная услуга представляет собой действие, приносящее пользу, помощь человеку, отдыхающему или восстанавливающему на курорте свое здоровье Предлагаемые отдыхающим курортные услуги должны быть соответствующего уровня Значительный объем среди них должны занимать услуги, связанные с использованием природных факторов курорта, которые следует отнести к разряду основных.

Правомерно в социологическом плане классифицировать курортные услуги по двум основаниям - лечебно-оздоровительные и рекреационно-досуговые8 С этой целью в работе рассмотрен весь перечень услуг, предоставляемых санаториями курорта Анапа, при этом сделана корреляция по лечебно-оздоровительным факторам самого курорта (природные возможности, традиции лечения, история, инфраструктура) Диссертант применил метод, предложенный ДКазначеевым и типологизировал услуги анапского курорта Результаты представлены в таблице 6 Таблица 6

Субъекты- предоставители услуг Виды предоставляемых на курорте услуг

Лечебные Оздоровительные Познавательно-эстетические Развлекательн ые

Санатории и пансионаты По профилю курорта В объеме программ фитнес-центров Экскурсии, театральные и музыкальные программы, видеоуснуги Ресторан, бар

Другие медицинские учреждения курорта По профилю курорта

Муниципальные образования и организации В объеме программ фитнес-центров Экскурсии, театральные и музыкальные программы, видеоуслуги Рестораны, бары, шоу-программы

Частные фирмы и Любые Любые Любые Любые

'Словарь-справочник Экология, здоровье, курорты, туризм / Под Ред В И Криворучко, Л В Криворучко -М, 1997 С 84

8 Казначеев, Варданянц, Шляпникова

предприниматели

На данный момент учреждения санаторно-курортного комплекса успешно функционируют в различных организационно-правовых формах, хотя существует целый ряд проблем Появление санаторно-курортных учреждений с различной формой собственности, не входящих в систему ведомственного контроля лечебно-реабилитационной и рекреационной деятельности позволяет развивайся всему комплексу в прогрессивном порядке В руках акционеров сосредоточена доля собственное га, которой они распоряжаются Однако, ставка на самоокупаемость привела к тому, что услуги санаторно-курортных учреждений из числа привычных и необходимых перешли в разряд малодоступных для основной массы населения, тогда как проблемы инвестирования санаторно-курортного комплекса и создания стабильных условий его функционирования не были решены

Принципиальным отличием курортов России от западных, является развитость медицинского обслуживания На Западе обходятся без развитой курортной медицины, там основное курортное учреждение - многозвездочная гостиница, великолепный сервис и развлечения В России системообразующим фактором курорта всегда являлась курортная медицина Следовательно, предоставление медицинских услуг должно стать системообразующим фактором существования курорта как региона

Эта идея развивается в §3 3 «Типология курортных услуг» Реализация оздоровительной функции курорта должна рассматриваться в условиях конкретного курортного образования, поскольку каждое из них имеет свою специфику Диссертант рассмотрел характер услуг курортного региона на материале известного северо-кавказского курорта Пятигорск и попытался сравнить услуги, предоставляемые на курорте Пятигорск по двум основаниям оздоровительные и развлекательные

Возможности лечения и оздоровления на курорте Пятигорск отличаются разнообразием и уникальностью Лечебно-оздоровительные услуги в санаториях

занимают ведущее место, к ним «привязана» инфраструктура и формы досуговой деятельности Очевидно, что экскурсии, пешие и конные прогулки, велосипед, теннис, тренажеры - все это имеет оздоровительный эффект В то же время, в городе распространены не санаторные формы оздоровительных услуг Это, прежде всего, медицинское обслуживание отдыхающих по курсовкам Оно осуществляется курортной поликлиникой Но существует и достаточно обширный рынок платных услуг, предоставляемых частными фирмами и специалистами Контроль за предоставлением этих услуг осуществляется в рамках лицензирования и сертификации, но регулярный мониторинг отсутствует Кроме того, как уже отмечалось в предыдущем параграфе, потребительский спрос провоцирует снижение требований к предоставлению таких услуг

Но отдыхающие не только лечатся Они именно отдыхают Представления об отдыхе зависят от личности отдыхающего, его жизненного опыта и навыков рекреационной деятельности Естественно, далеко не все виды этой деятельности могут иметь оздоровительный эффект, а некоторые, наоборот, наносят вред здоровью В г Пятигорске расположены 18 санаториев и пансионатов лечебного профиля Но в том же городе имеется 36 ресторанов, баров, казино, не говоря о маленьких частных кафе, которые подсчету не поддаются В диссертации не приводится количество потребляемого на душу населения алкоголя, поскольку трудно отдифференцировать потребителей местных и потребителей приезжих Но то, что это количество сопоставимо с количеством потребляемой минеральной воды из естественных скважин Пятигорска, а в некоторые сезоны (август, сентябрь) превышает его, является фактом К «неорганизованным» формам досуга отдыхающих следует отнести и секс-услуги, которые пока не приобрели характер индустрии на курорте, но как раз это и относит их в разряд физиологических рисков

Административно-правовое оформление потребления услуг курорта не соответствует пока тенденциям развития этих услуг. Неструктурированное потребление санаторных услуг сокращено до минимума, но вне стен санатория соответствующей регламентации нет Следовательно, все зависит от а) степени

ответственности предоставителей курортных услуг и б) уровня компетентности и ответственности потребителей этих услуг И то, и другое не может рассматриваться в качестве надежных регуляторов целенаправленной оздоровительной деятельности

Предоставителями услуг на курорте являются санаторно-курортные учреждения, другие медицинские учреждения курорта, муниципальные предприятия, частные фирмы и предприниматели Доля рекреационных услуг в санаторной сфере имеет тенденцию роста, тк позволяет решить финансовые проблемы данных учреждений Социологический опрос показал, что условия пребывания в санатории положительно влияют на психоэмоциональное состояние отдыхающих, негативное влияние на них может оказать стихийность формирования рынка платных услуг на курорте На медперсонал ложится дополнительная нагрузка по формированию у отдыхающих установок на рациональное потребление лечебно-оздоровительных услуг

Обращают на себя внимание существенные тендерные различия в предпочтениях отдыхающих Так, если среди мужчин потребителей развлекательных услуг вне санатория было 83%, то среди женщин - 51% При этом почти половина из них предпочитала посещение тематических вечеров, концертов, танцевальных залов Среди мужчин просматривалась явная тенденция к «облегченным» формам отдыха -они включали в перечень развлечений игровые залы, посещение ипподрома и неформальные «выезды на природу», т е пикники Это говорит о том, что тендерный подход необходимо применять в организации досуга отдыхающих с целью снять возможный негативный эффект для здоровья, в основном, для мужской их части

Подробный анализ содержания и распределения курортных услуг позволил диссертанту сделать главный вывод работы курортный регион принципиально отличается от системы здравоохранения как субрегиональной структуры интеграцией лечебно-оздоровительной и рекреационно-досуговой функций Это, в свою очередь, предполагает создание специфичной социальной инфраструктуры и позволяет говорить о системе медико-реабилитационных услуг как регионообразующем факторе

В Заключении, которое названо диссертантом «Основные направления изучения региона как социального пространства медицины в социологии медицины», намечена программа нового направления в социологии медицины -медицинской регионологии (или регионолистики, суть не меняется) До сих пор, как уже указывалось, социология медицины заимствовала принципы регионального подхода из общей социологической теории Но социальное пространство медицины должно быть структурировано по другим принципам, хотя бы потому, что профессиональная роль врача никогда и нигде не ограничивалась территориально и даже финансово Врач должен оказывать помощь каждому в ней нуждающемуся Кроме того, социальное пространство медицины «задается» реальной эпидемиологической ситуацией, а болезни, как известно, не вписываются в территориальные границы административных образований Не придерживаются региональной системы и те, кто предоставляет медицинские услуги на базе новых биотехнологий Таким образом, если понятие «регион» использовать в социологии медицины, то необходимо уточнить его собственно медицинский смысл

Прежде всего, видно, что региональное пространство медицины структурируется как интеракционистское поле, в котором действуют объединенные одной целью субъекты Цель эта по существу медицинская, соответственно распределены и социальные роли Отсюда - вторая задача социологии медицины выяснить распределение социальных ролей субъектов, чье взаимодействие и создает региональное пространство медицины В данной работе это санаторно-курортный комплекс, где взаимодействуют пациенты-отдыхающие, медицинские работники, производители и предоставители немедицинских курортных услуг Интересно, что в зависимости от роли пациента-отдыхающего, обозначенное пространство может сужаться и расширяться Если он выступает как пациент, речь идет о медицинской помощи, если как клиент - речь идет о медицинской или любой другой курортной услуге Поскольку последний вариант представляет максимальное расширение взаимодействия целевых групп, то оно и выступает как регион Курортный регион

Третья задача социологии медицины в связи со сказанным выше - это

изучение регионообразующей функции системы курортных услуг (медицинских и немедицинских) В работе показано, что должна существовать определенная иерархия в этом вопросе, медицинские услуги должны быть востребованы в первую очередь, их производство и предоставление должно иметь приоритет перед остальными, тогда образуемое данной системой пространство можно назвать курортным регионом При этом каждый проект преобразования курортной зоны необходимо сопровождать качественным социологическим обеспечением

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

Статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях

1 Ковалева МД, МН Шляпникова Тендерные исследования и медицина //Социология медицины -2003 -№1(2) - 0,5 п л

2 Шляпникова М Н Возможности социологии медицины при разработке региональной биополитики//Вестник Волгоградского государственного медицинского университета - 2004 - №4 - 0,4 п л

3. Шляпникова МН, Алексеев О А Проблема качества жизни

этнических мигрантов в региональной биополитике// Социология медицины - 2005 - №1 -0,4п л

4 Шляпникова М Н, Казначеев Д И Тенденции соотношения медицинских и немедицинских услу1 в курортном регионе //Социология медицины -2006 - №1 -0, 5пл

5 Шляпникова М Н, Казначеев Д И Экологические и лечебно-оздоровительные факторы курортных регионов //Вестник Волгоградского государственного архитектурно-строительного университета» Серия Гуманитарные науки - 2006 - Вып 7 - 0,5 п л

6 Андреев А А, Шляпникова М Н Концепция профессионализма Т Парсонса и ее адекватность современным российским реалиям //Вестник Волгоградского государственного архитектурно-строительного университета Серия Гуманитарные науки - 2006 - Вып 8 - 0,4 п л

7 Шляпникова МН Досуговая и рекреационная функции курорта // Научная мысль Кавказа Спецвыпуск - 2006 - № 8 - 0,4 п.л.

Монографии

8 Бондарев А А, Шляпникова МН Социально-культурный облик населения Ставропольского края (мини-нтервью)//Издательство "РИА-КМВ", Пятигорск, 2001 -7пл

9 Шляпникова М Н, Бондарев А А Факторы и механизмы устойчивого развития //Пятигорский государственный технологический университет, ISBN 5-89314 026-5, Пятигорск, 2003 -10,0 п л

10 Титова В В, Шляпникова М Н Социально-экономические параметры формирования среднего класса в российских регионах (На примере

Ставропольского края)// Пятигорск Изд-во СКРЦСИ , 2004 - 5,0 п л

11 Шляпникова М Н Региональное пространство медицины Волгоград. Изд - во ВолГМУ, 2007 -13,4 п л

Малые научные издания

12 Варданянц AB, Шляпникова МН Досуговая и рекреационная функции курорта Волгоград, 2002 - 1,2 п л

13 Бондарев А А, Шляпникова МН Региональный статус Ставропольского края в геополитической системе России (по данным социологического опроса) //Северо-Кавказский региональный центр социологических исследований, Пятигорское издательство «Спецпечать», 2003 -4,3 п л

14 Казначеев ДИ, Шляпникова МН Типология курортных услуг-Пятигорск Изд-во ПГТУ 2005 - 2 п л

15 Шляпникова МН Социологический мониторинг КМП в системе курортного обслуживания Волгоград Изд-во ВоГМУ 2007 -1,2пл

Статьи в научных изданиях

16 Макина В А, Шляпникова МН Биологические трансформации информационного общества - реальность XXI века // Вопросы научно-исследовательской работы и образовательной практики высшей школы Межвузовский сборник научных работ МО РФ, вып 6, 1999 - 0,5 п л

17 Шляпникова МН Экология курорта// Человек - здоровье -экология Ставрополь Изд-во СГУ, 2000 - 0,4 п л

18 Шляпникова МН Регионалистика в медицинском вузе // Медицинское образование XXI века Витебск Изд-во ВГУ, 2000 - 0,4 п л

19 Шляпникова МН. Процессы универсализации социума и современный туристский бизнес как основа социализации личности студента //Социальная модификация и современные методы обучения Московская академия туристского гостинично-ресторанного бизнеса Ч 1, М., 2001 - 0,2 п л

20 Шляпникова МН Современные интегративные методы преподавания социологии //Социальная модификация и современные методы обучения Московская академия туристского и гостинично-ресторанного бизнеса 41, М, 2001 - 0,2 п л

21 Шляпникова МН Формирование биополитики в современной России// Гуманитарное образование Волгоград Изд-во ВолГМА 2003 - 0,4 п л

22 Шляпникова М Н Проблема здоровья в современной биофилософии//Человек в современных философских концепциях Волгоград Изд-во ВолГУ 2003 - 0,3 п л

23 Шляпникова МН Нужна ли власти биополитика?// Гуманитарное образование Волгоград, Изд-во ВолГМУ, 2004 - 0,4 п л

24 Шляпникова М Н, Томашевская Н Н Качество жизни представителей этнических меньшинств как показатель эффективности региональной биополитики// Социология медицины - реформе здравоохранения Волгоград Изд-во ВолГМУ 2004 - 0,3 п л

25 Шляпникова М Н, Фомина Т К Этнические факторы в социальном контексте российской медицины //Социология медицины - реформе здравоохранения Волгоград Изд-во ВолГМУ 2004 - 0,3 п л

26 Бондарев А А, Шляпникова МЫ Структуризация социальной деятельности в курортном регионе развитие туризма Сборник научных трудов ПГТУ / По материалам круглого стола по теме «Социально-экономические проблемы современной России и пути их решения» - Пятигорск Изд-во «Спецпечать» 2004 -0,3 п л

27 Шляпникова МН Социальное неравенство и здоровье //Сборник научных трудов ПГТУ по материалам Круглого стола «Социально-экономические проблемы современной России и пути их разрешения», Пятигорск, 2004 -0,4 п л

28 Шляпникова МН Социальный статус современной интеллигенции //Человек и Вселенная Санкт-Петербург, 2005-0,5 п л

29 Шляпникова МН., Седова НН Статус и функции экологической этики //Экология и здоровье человека Ставрополь Изд-во СГМА 2005 - 0,2 п л

30 Шляпникова М. Н, Виноградова С В Этносоциологические факторы развития российской медицины //Новые технологии в медицине (морфологические, экспериментальные, клинические и социальные аспекты) сб трудов, поев 70-летию Сталинградского-Волгоградского мед института-академии-университета -Волгоград, 2005 - 0,2 п л

31 Шляпникова МН, Томашевская НН Этос этноса//Человек в современных философских концепциях Волгоград Изд-во ВолГУ 2005 - 0,3 п л

32 Шляпникова МН, Кесаева РЭ Этнические ценности в здравоохранении/ЯСультурное наследие и современные перемены Элиста 2006 - 0,4 п л

33 Шляпникова М Н, Резуненко Т А Условия предоставления лечебно - оздоровительных услуг в курортном регионе // Социология медицины - реформе здравоохранения Волгоград Изд-во ВолГМУ 2007 - 0,3 п л

34 Шляпникова М. Н, Горбунов В А Проблемы здоровья в контексте социально-экономического развития регионов Социология медицины - реформе здравоохранения Волгоград Изд-во ВолГМУ 2007 - 0,3 п л

Тексты и тезисы докладов на научных форумах

35 Шляпникова МН, Ортобаев Б Б Этнические особенности региональной политики// Патриотическая идея накануне XXI века прошлое или будущее России Материалы межрегиональной научно-практической конференции (Волгоград, 19 ноября 1998 г ) Волгоград, Изд-во ВолГУ 1998 - 0,2 п л

36 Шляпникова М Н Экологические составляющие самоидентификации казачества //Второй российский философский конгресс XXI век будущее России в философском измерении Т 2 41 Екатеринбург, Изд-во Уральского университета 2001 - 0,2 и л

37 Бондарев А А, Шляпникова МН Механизмы стабилизации Северокавказского региона России / Материалы IV Международного конгресса «Мир на Северном Кавказе через языки, образование, культуру» 21 -24 сентября

2004 г / Геополитика, проблемы безопасности и миротворчества на Северном Кавказе СимпозиумIII -Пятигорск ПГЛУ 2004 -0,18пл

38 Шляпникова М.Н. Антрополдогический кризис в зеркале медицины //Третий российский философский конгресс Т 3 Ч 1 Москва 2005 - 0,2 п л

39 Шляпникова МН Основы развития этнотуризма// Материалы Международной научно-практической «Проблемы и перспективы развития туристской отрасли» Ростов-на Дону-Хургада, 2006 - 0,2 п л

40 Шляпникова М Н, Резуненко Т А Правовая концепция справедливости и ее значение для медицины// Резуненко ТА// III Национальный конгресс по медицинскому праву, Москва, 30-31 мая 2007 г - М - 0,3 п л

41 Shlyapmkova М The Mordern Antropology Crises И 20th World Congress of Philosophy, Boston, 1998 - BU-press, 1998 - 0,2 п л

42 Sedova N, Shlyapmkova M Instituahsation of Bioethics as a social problem // 5th World Congress of Bioethics London 2000 - Bristol University-press, 2001 - 0,2 п л

43 Shlyapmkova M Ethical Expertise Regional Aspect //6th World Congress of Bioethics Brazil, 2002 - Brazilia, MPH-press, 2002 - 0,2 п л

44 Sedova N, Shlyapmkova M Paternalism m medicine//7th World Congress of Bioethics Sydney SWU-Press 2004 -0,2пл

45 Shlyapmkova M Regional Medicine & Biopolitic//21th World Congress of Philosophy, Istanbul, 2003 - IFPS-press, 2003 - 0,2 п л

46 Shlyapmkova M Typology of Ethical Expertise// 8th World Congress of Bioethics Beijing BSU-Press 2006 -0,1 п л

Учебные пособия

47 Шляпникова М Н Социальная экология Курс лекций //РИА КМВ, 2003 -10,0 п л

48 Шляпникова МН Социология Курс лекций// РИА КМВ, 2004 -10,0 п л

49 Шляпникова М Н Сервисная деятельность Курс лекций//РИА КМВ,2006 - 5,0 п л

50 Шляпникова М Н Методы социологического исследования //Сборник анкет РИА КМВ, 2007 - 10,0 п л

ШЛЯПНИКОВА Марина Николаевна

КУРОРТНЫЙ РЕГИОН КАК СОЦИАЛЬНОЕ ПРОСТРАНСТВО МЕДИЦИНЫ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора социологических наук

Подписано в печать 30102007т г Формат 60x4/16 Бумага офсетная. Гарнитура Тайме Уел пея.л 2,0 Тираж 100 экз Заказ

Издательство Волгоградского государственного медицинежого университета 400131, Волгоград, площадь Павших борцов, 1

Актуальность темы исследования. Региональный подход в здравоохранении широко распространен и ни у кого не вызывает сомнений. Достаточно сослаться на Национальный проект «Здоровье» и вынужденные корректировки реформы здравоохранения там, где интересы регионов почему-либо не учитываются. В то же время, здравоохранение как система организаций и медицина как социальный институт достаточно сильно отличаются принципами структурирования, поэтому социальное пространство медицины связано с региональным пространством здравоохранения неимплицитно. Строго говоря, принципы дефрагментации медицинской науки и практики основаны не на территориально-экономическом делении общества, а на биосоциальной природе потребностей в медицинских вмешательствах. Поэтому любая попытка универсализации медицинских стандартов по территориально-экономическим критериям рано или поздно наталкивается на невозможность их адекватной реализации. И, тем не менее, региональный подход в медицине эффективен. Только понятие «регион» здесь нуждается в уточнении.

Доказательством этого может служить бинарный характер региона как пространства медицины и пространства здравоохранения на тех территориях, которые традиционно включают курортные зоны. Формы медицинского обслуживания на курорте отличаются для местных жителей и для целевых групп отдыхающих. В последние годы наметилась тенденция трансформации курортных зон в рекреационные. Медицинская ценность курортов искусственно принижается, медицинские услуги вытесняются досуговыми, развлекательными. В связи с этим необходимо подтвердить или опровергнуть региональный статус курорта. В первом случае можно говорить о приоритете медицинского планирования развития курортов, во втором - о поглощении их туристическим и рекреационно-досуговым бизнесом. Эта последняя тенденция типична для многих западных стран, где курорт приравнивается к зоне отдыха какого-то региона, но в самостоятельный регион не выделяется. Происходит это потому, что на таких территориях не реализуются лечебно-оздоровительные цели. Сейчас есть опасность того, что реализация Федеральной программы «Юг России» в направлениях, посвященных развитию курортов, пойдет именно в этом, западном направлении, не соответствующем культурно-историческим традициям нашей страны.

Если медицинская ценность курорта примет системообразующий характер, можно будет устранить стихийность в развитии и досуговой сферы курортов. И здесь медицинские критерии регионального подхода могут сыграть решающую роль. Решить эту задачу можно только в категориальном поле социологии медицины, как интегративной дисциплины, позволяющей провести компаративный анализ медицинской и социальной составляющей развития отечественных курортов.

С другой стороны, для самой социологии медицины регионализм будет новым подходом, до сих пор не применявшимся.

Степень разработанности проблемы. В отечественной социологии понятие региона обрело когнитивный статус в 90-е годы, когда нарушилось единое социокультурное, экономическое и административно-политическое пространство России, возникли восемьдесят девять субъектов федерации, произошел экономический раздел, изменилась политико-правовая система. Постепенно регионы стали обретать все большую самостоятельность на различных уровнях, в первую очередь - на уровне управления. Таким образом, если в советский период регион выступал как элемент социальной системы, часть целого, то в постсоветском социуме он выступает как самостоятельная система. Эта проблема подробно рассмотрена в работах А.Г. Гринберга, A.C. Маршаловой, H.H. Некрасова, Б.Б. Родоман, В.Д. Сухорукова, А.А.Бондарева, О.И.Байдаловой и др.). Их взгляды обсуждаются нами во втором параграфе первой главы диссертации.

Региональный подход в здравоохранении применяется как на международном уровне (документы ВОЗ), так и на российском. Здесь следует отметить, прежде всего, работы Юрьева В.К., Куценко Г.И, Вишнякова Н.И., Миняева В.А., Стожарова В.В., Комарова Ю.М., Панкратьевой Н.В., Кучеренко В.З., Княжева В.А., Ивлевой А.Я., Сабанова

B.И., Ю.Д.Щепина и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения качества медицинской помощи на региональном уровне.

Региональное пространство медицины - понятие новое и до сих пор в литературе не встречалось.

Подробно социальные особенности функционирования санаторно-курортной сферы рассматриваются в работах Винокурова Б.Л., Лилякова П.А., Дешина В.Е, Разумова А.Н., Мамишева С.Н., Яковенко Г.В., Крошнина

C.М. и др. Здесь основное внимание уделяется экономическим проблемам и вопросам организации управления санаторно-курортными комплексами. В основном исследования не выходят из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранения и социологии управления, но содержат большой эмпирический материал и методические разработки, которые могут быть успешно использованы при изучении частных вопросов Проблема противоречия лечебно-оздоровительной и рекреационно-развлекательной функций курорта затрагивалась, но не анализировалась подробно, поэтому имеет смысл говорить о степени разработанности отдельных ее аспектов.

Курортология как самостоятельная научная дисциплина у нас юридически не признана, хотя фактически существует. Мы имеем ввиду тот факт, что даже в номенклатуре ВАКовских специальностей курортологии нет. Все работы в этой области идет под грифом «Физиотерапия», что , на наш взгляд, не совсем верно и уж совсем не отвечает потребностям в осмыслении рекреативных составляющих курортного лечения. Мы нашли некоторые работы, где лечение рассматривается как отдых, и выясняются соответствующие параметры данного процесса. Это работы А.М.Яроша, Б.Н.Семенова, Н.А.Данилина, С.А.Лагуточкина, В.Г.Бокши, Л.А.Сарьян, Н.Ф.Давыдкина и .др.

Социологические исследования в курортных регионах проводятся по заказам местных администраций и их результаты редко попадают на страницы печати. Что же касается методов изучения данной проблемы, то наиболее эффективными являются разработки в области социологии медицины А.В.Решетникова, В.В.Деларю, S.Williams, V.Schmiede, R.Dingwall и др. В последние годы появились диссертационные работы по социологии медицины и, соответственно, журнальные публикации, которые свидетельствуют об актуальности данной темы (В.Архангельский, М.Чудновская, М.Шляпникова, Д.Казначеев, В.Варданянц). Эти публикации затрагивают различные аспекты социологии курорта, но пока не позволяют говорить о появлении определенного направления в социологии медицины.

Теория потребления медицинских услуг - это, как считают западные социологи медицины, «закрытый» вопрос, то есть здесь существуют самые солидные наработки из разных дисциплин; лишь немногие сейчас считают эту теорию развивающейся. Но в России она, практически, не разрабатывалась. Причин здесь две: а) в дорыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал; б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе. Поэтому мы сошлемся на работы таких социологов медицины, как E.L. Koos, Talcott Parsons, August Hollingshead, Ronald Andersen, Odin Andersen, Marshall Becker, Marie Haug, David Mechanic.

Поскольку проблема регионально образующей роли потребления медицинских услуг на курорте до сих пор не формулировалась, то и специальных работ, посвященных этой теме ни в западной, ни в отечественной социологии медицины нет.

Цель исследования - обосновать концепцию курортного региона как социального пространства медицины и определить задачи социологии медицины в изучении данного феномена.

Данная цель реализуется в решении следующих исследовательских задач:

• определить методологические принципы регионального подхода в социологии медицины;

• выявить социально-экономические предпосылки и следствия бинарного характера развития регионального здравоохранения

• описать медицинский статус курорта в единстве его рекреационно-досуговой и лечебно-оздоровительной функций

• показать социальные условия реализации лечебно-оздоровительной функции курортов в современной России

• исследовать качество медицинской помощи и качество жизни пациентов-отдыхающих в условиях курортного региона

• проанализировать предоставление медицинских услуг как регионально образующую функцию курорта

• определить задачи социологии медицины в реформировании курортных регионов России

Объект исследования - курортный регион

Предмет исследования - особенности оказания медицинской помощи и предоставление медицинских услуг в условиях курорта

Гипотеза исследования. Рассмотрение медицинского статуса курорта показало, что лечебно-оздоровительная функция может быть регионально образующей, но в современных условиях не выдерживает конкуренции с рекреационно-досуговой. Тем не менее, медицинский смысл понятия «курортный регион» очевиден. Более того, комплекс лечебно-оздоровительных мероприятий на курортах неизменно расширяется и модернизируется. Встает вопрос - что же выступает системообразующим фактором сохранения курортом своей медицинской предопределенности? Мы полагаем, что в социологии медицины целесообразно рассматривать не узко-лечебные характеристики курорта, а способ реализации возможностей курорта как региона для лечения и отдыха. Но для этого необходимо выбрать адекватное исследовательское поле.

Очевидно, что в последние годы лечебно-оздоровительные функции курорта расширяются за счет не столько реабилитационных, сколько профилактических мероприятий. Медицинский смысл остается, но он интериоризируется посетителями курорта в терминах рекреации, профилактический смысл ее остается умозрительным. Поэтому необходимо определить функциональный инвариант пребывания на курорте. Ясно, что отдых в курортном регионе сам по себе оказывает оздоравливающее действие. Однако в сознании потребителей этого отдыха подобная установка не отражается как целевая. Тем не менее все отдыхающие занимаются на курорте однотипной деятельностью. Какой? Общее для всех указанных групп приезжающих на курорт то, что они являются потребителями курортных услуг. А поскольку собственно курортными являются только оздоровительные (в том числе непосредственно медицинские) услуги, то общим основанием для оценки курорта именно как региона может быть потребление и предоставление лечебно-оздоровительных услуг. Это тот инвариант, который и надо рассматривать.

Научная новизна исследования состоит в концептуальном обосновании статуса курортного региона как социального пространства медицины и формулировке нового направления в развитии социологии медицины - медицинской регионалистики.

Диссертантом проведена экспертиза международных документов и обнаружено, что они могут быть полезны при определении региона как социального пространства здравоохранения лишь частично, внутригосударственное региональное деление может задавать свои, отличные от международных стандартов региональные параметры организации систем охраны здоровья. А поскольку социология медицины до сих пор использует социально-экономические переменные в качестве региональных, это может негативно сказаться на достоверности получаемых результатов.

Проанализировав статусные характеристики региона как территориально-социального образования, диссертант выделил позиции, существенные для социологии медицины, доказав, что здравоохранение в данном аспекте представляет собой особую подсистему каждого региона. Однако региональные границы медицины, как науки и практики, не совпадают с границами этой подсистемы.

Диссертант изучил систему здравоохранения регионов Юга России и показал, что в тех из них, где существуют обширные курортные зоны, существует прямая и обратная связь между социально-экономической жизнью региона и системой здравоохранения в нем. Там, где эта система носит бинарный характер, такая связь является очевидной.

Диссертант установил, что в курортном регионе рекреационно-досуговая деятельность развивается интенсивнее, чем лечебно-оздоровительная, хотя ее организаторы стихийно придерживаются количественных представлений о рекреации. Это создает опасность вытеснения лечебно-оздоровительной деятельности спонтанной рекреационно-досуговой. Проблема оптимизации этих двух видов деятельности может быть решена в рамках концепции курорта как региона, структурированного в соответствии с целями оказания медицинской, а не какой либо иной помощи населению.

Диссертант доказал, что степень использования оздоровительного потенциала курортов зависит непосредственно от двух факторов: оптимизации оказания медицинской помощи и оптимизации ее потребления. Именно взаимодействие медицинских работников и отдыхающих (как пациентов и как клиентов-потребителей курортных услуг) структурирует региональность курорта.

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Несовпадение региональной структуры здравоохранения и медицины обусловлена тем, что а) организация медицинской помощи в разных регионах идентична либо имеется ее инвариант в каждом регионе, преобладающий над количественными территориальными различиями и б) внутри одного региона могут существовать две различные системы медицинской помощи.

2. Наличие возможностей для развития курортного района предопределяет двойственный характер системы медицинской помощи, которые «задают» два направления социальной политики - «курортное» и «региональное». И уже на этой основе формируются бинарные отношения в сфере экономики, политики, культуры.

3. Социологическое исследование отношения отдыхающих к качеству оказания медицинской помощи в курортном регионе показало, что их оценки выше, чем в группе пациентов, оценивающих КМП в лечебных учреждениях. Однако проблемы возникают с предоставлением платных (не входящих в стоимость путевки) медицинских услуг. Формирование рынка этих услуг должно быть частью региональной политики, но для этого необходимо признание курорта в качестве самостоятельного региона.

4. Качество жизни у отдыхающих по многим параметрам выше, чем среднестатистическое для людей с подобными заболеваниями и у местных жителей. Но это объясняется не столько стадией ремиссии, в которой находятся пациенты санатория, сколько психоэмциональным состоянием в комфортной курортной среде. Следовательно, применение критерия качества жизни позволяет подтвердить бинарный характер медицинских услуг в условиях курорта, связанный с бинарностью группы пациентов: «первичные» пациенты (в основном, местные жители) и «вторичные» пациенты -отдыхающие, которые уже прошли лечение в своем регионе и являются реабилитантами в курортном регионе.

5. Теория потребления медицинских услуг является методологией исследования медицинских параметров санаторно-курортного обслуживания, однако в России она пока не развита настолько, чтобы выполнять эту функцию. Анализ качества и особенностей потребления медицинских услуг в санаторно-курортной сфере требует пересмотра доминирующей профессиональной роли медицины, возвращении альтернативных медицинских систем, преемственности в потреблении медицинских услуг.

6. Принципиальным отличием курортов России от западных, является развитость медицинского обслуживания. На Западе основное курортное учреждение - многозвездочная гостиница, сервис и развлечения. В России системообразующим фактором курорта всегда являлась курортная медицина. В условиях рыночной экономики она может составить конкуренцию досугово-развлекательной функции курорта только путем расширения номенклатуры и повышения качества медицинских услуг, предоставляемых на курорте.

7. Курортная медицина как сегмент курортного обслуживания и самостоятельный вид услуг, теоретически является приоритетом деятельности курорта. Однако дифференциация предоставителей медицинских услуг на курорте не позволяет пока создать единую систему контроля качества медицинского обслуживания отдыхающих. Региональный подход к организации курортного обслуживания может решить эту задачу.

8. Курортный регион принципиально отличается от системы здравоохранения как субрегиональной структуры интеграцией лечебно-оздоровительной и рекреационно-досуговой функций. Это, в свою очередь, предполагает создание специфичной социальной инфраструктуры и позволяет говорить о системе медико-реабилитационных услуг как регионально образующем факторе.

9. Социология курорта соотносится с социологией медицины по принципу пересекающихся множеств. Для социологии медицины приоритетным в изучении курорта является исследование КМП, КЖ, компаративный анализ медицинских и немедицинских услуг. Следует считать ошибочным выбор исследовательского поля в соответствии с административными критериями определения региона. Для социологии медицины границы региона определяются областью функционирования субъектов медицинской деятельности, объединенных общей задачей. В этом смысле курорт, как предмет интереса социологии медицины, выступает в качестве региона, несмотря на отсутствие соответствующего административного статуса.

Методологическая база исследования составляют принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, компаративный анализ, моделирование. В работе использованы также методы экономической социологии, психологии, методики конкретно-социологических исследований. В диссертации критически использованы методы регионалистики.

Конкретные социологические исследования включали методы контент-анализа, анкетирования, интервьюирования, простого наблюдения. Методы медицинской статистики применялись ограниченно.

Теоретическая и практическая значимость исследования. В теоретическом отношении результаты исследования могут стать основой нового направления в социологии медицины - медицинской регионолистики. Определенные диссертантом перспективы развития социологии курорта и полученные данные могут стать теоретической основой социальных программ развития курортных регионов на основе совершенствования их медицинской базы.

В практическом отношении выводы работы могут быть использованы для корректировки и экспертизы реализации Федеральной программы «Юг России» в разделе совершенствования курортной сферы, предотвращения вытеснения медицинских услуг курортов досугово-развлекательными, стихийности формирования рынка курортных услуг, нерациональной коммерциализации сферы курортного обслуживания.

Материалы диссертации могут использоваться и используются в учебных курсах прпломное образование).и подготовке врачей-курортологов (постдипломное образование) и менеджеров курортного обслуживания (доди Апробация работы. Диссертант обсуждал материалы исследования на научных форумах различных уровней (Москва, 2003, 2005, 2007; Волгоград, 2002, 2004, 2007; Ставрополь, 2003, 2005; Сочи,2006, Пятигорск, 2007; Istanbul, 2002, Sydney, 2004, Hurgab, 2006, Beijin, 2006 и др.). По материалам диссертации разработаны и читаются элективные курсы «Социология курорта» и «Курортная услуга» в Российском государствнном социальном университете, обеспеченные авторскими учебно-методическими пособиями. Под руководством диссертанта разработана программа социологического мониторинга «Отношение отдыхающих к медицинскому обслуживанию на курорте», мониторинг проводится с 2004 г. В гг. Кисловодске и Сочи.

По теме диссертации опубликовано 50 научных работ, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, трех глав, Заключения и списка литературы (210 источников). Объем работы - 317 стр.

Вывод.

1. Курорт - это прежде всего местность, обладающая благоприятными для лечения и отдыха факторами, на которой расположены объекты, обеспечивающие деятельность курортных учреждений. Курортное обслуживание является самостоятельным видом научно-практической деятельности санаторно-курортных учреждений по оказанию гражданам услуг в сфере лечения и профилактики заболеваний, а также отдыха на основе использования природных лечебных ресурсов, за плату и в соответствии с заключаемыми договорами.

2. Курортная услуга представляет собой действие, приносящее пользу, помощь человеку, отдыхающему или восстанавливающему на курорте свое здоровье. Предоставление курортных услуг регламентируется юридическими документами и экономическими интересами. Но качество предоставления этих услуг должно быть социальной задачей.

3. Принципиальным отличием курортов России от западных, является развитость медицинского обслуживания. На Западе обходятся без развитой курортной медицины; там основное курортное учреждение -многозвездочная гостиница, великолепный сервис и развлечения. В России системообразующим фактором курорта всегда являлась курортная медицина.

4. Курортная медицина как сегмент курортного обслуживания и самостоятельный вид услуг, теоретически является приоритетом деятельности курорта. Однако дифференциация предоставителей медицинских услуг на курорте не позволяет пока создать единую систему контроля качества медицинского обслуживания отдыхающих. Для решения этой задачи необходим предварительный социологический мониторинг.

4. Применительно к медицинским услугам, в обязательстве по оказанию этого вида услуг выздоровление пациента можно рассматривать как конечный результат, отделимый от процесса их оказания.

5. В условиях курорта досуговая деятельность развивается наиболее интенсивно, хотя ее организаторы стихийно придерживаются количественных представлений об отдыхе. Это создает опасность вытеснения лечебно-оздоровительной деятельности спонтанной рекреационно-досуговой. Проблема оптимизации этих двух видов деятельности в условиях курорта пока не решена.

6. Объем и содержание медицинских услуг варьируется в курортной сфере в зависимости от статуса социального субъекта их предоставляющего. Ведущую роль в этом процессе играют санатории, но и они вводят в перечень услуг немедицинские (рекреационно-досуговые), хотя и в меньшей степени, чем пансионаты, турбазы и гостиничные комплексы.

7. Несмотря на то, что деятельность всех социальных субъектов, предоставляющих медицинские услуги, подчиняется одним правовым документам, предоставление медицинских услуг требует дополнительного санкционирования, при этом лицензию на медицинскую деятельность должно иметь учреждение, а не отдельный врач, практикующий в нем. Реально это правило не соблюдается.

3.3. ТИПОЛОГИЯ КУРОРТНЫХ УСЛУГ

Реализация оздоровительной функции курорта должна рассматриваться в условиях конкретного курортного образования, поскольку каждое из них имеет свою специфику. Мы рассмотрели характер услуг курортного региона на материале известного северо-кавказского курорта Пятигорск и попытались сравнить услуги, предоставляемые на курорте Пятигорск по двум основаниям: оздоровительные и развлекательные.

Пятигорск - бальнеогрязевой предгорный курорт степной зоны на высоте 510 - 630 м над уровнем моря. Расположен на левом берегу р. Подкумок, на склонах горы Машук и горы Горячей. Зеленый фонд города состоит из природных лесов и культурных насаждений - плодовых садов, парков, скверов, бульваров, уличных обсадок. Леса древесно-кустарниковые (ясень, дуб, граб, бук, клен, берест, липа, бересклет, крушина, бузина, кизил, боярышник, шиповник, барбарис, рябина, береза, азалия, осина, пр.) Леса покрывают горы, обособленно возвышающиеся в непосредственной близости от Пятигорска. Самая высокая гора - пятиглавый Бештау.

Пятигорск и его окрестности представляют большой интерес для отдыхающих и туристов. Одно из самых популярных мест отдыха - парк «Цветник», Государственный музей-заповедник М.Ю. Лермонтова. Архитектурные памятники (преимущественно архитекторы Джованни и Джузеппе Бернардацци): здание ресторана (1825, ныне НИИ курортологии и физиотерапии), Дом для неимущих офицеров с канцелярией коменданта (ныне Курортная поликлиника), Лермонтовские (ранее Николаевские) ванны, беседка-ротонда «Эолова арфа» на отроге горы Машук, оформленный дорическими колоннами грот Дианы. На южном склоне Машука -естественная (карстовая) шахта «Провал», на осмотр которой приглашал Киса Воробьянинов. В отличие от настоящего «Провала» в той пещере не оказалось минерального озера на глубине 20 м.

Климат Пятигорска умеренный континентальный без резких колебаний годовых и суточных температур, с умеренным количеством осадков, около 500 мм в год, главным образом в апреле - октябре, наибольшая относительная влажность в декабре (80%), наименьшая - в июле (54%). Лето очень теплое, сухое; средняя температура июля около 22 °С. Осень теплая, сухая, продолжительная; первые заморозки появляются в середине октября. Осадков около 500 мм в год, главным образом, в апреле-октябре. Число часов солнечного сияния в Пятигорске - свыше 1770 в год, на лето приходится 740 часов, на весну и осень - 430 и 390 часов.

За редкое разнообразие минеральных источников, сосредоточенных на небольшой площади вокруг горы Машук, Пятигорск иногда называют «Природным музеем минеральных вод». В соответствии с современной классификацией минеральные воды Пятигорска объединяются в следующие бальнеологические группы: углекислые воды (горячие, теплые, холодные) -первый пятигорский тип; углекисло-сероводородные сложного ионно-солевого состава - второй пятигорский тип; радоновые воды - третий пятигорский тип; минеральные воды ессентукского типа (углекислые и углекисло-сероводородные) и, наконец, бальнеологическая группа вод «без специфических компонентов и свойств» (азотные термы, метановые воды с повышенным содержанием йода и брома, слабоуглекислая хлоридная натриевая вода типа Арзни).

Сульфидную иловую грязь Тамбуканского озера в Пятигорске применяют для грязелечения с 1886 г. Наряду с бальнеогрязелечебными процедурами широко применяют различные методы физиотерапии, климатотерапии, лечебную физкультуру, терренкур и др.

В настоящее время в Пятигорске функционируют 18 санаториев, пансионатов и домов отдыха, осуществляющих лечение, реабилитацию и оздоровление отдыхающих.

Показания для лечения больных на пятигорском курорте.

Болезни костно-мышечной системы: Артриты и полиартриты, деформирующий остеоартроз, спондиоартрит, остеохондроз, анкилозирующий спондилоартрит, последствия перелома костей туловища и конечностей, хронические миозиты, фибромиозиты, миальгии, остеомиелит гематогенный.

Гинекологические заболевания: Хронические сальпингит, оофорит, метрит, эндометрит, параметрит, тазовые спайки брюшины, инфильтрат после хирургического вмешательства, неправильное положение матки после воспалительного процесса женских половых органов, дисфункция яичников, инфантилизм или гипоплазия матки, бесплодие, климактерический синдром.

Урологические заболевания: Хронический простатит, цистит пиелонефрит, мочекаменная болезнь.

Болезни кожи: Псориаз, нейродермиты, экзема, красный плоский лишай.

Болезни нервной системы: Нарушения мозгового кровообращения, болезни периферической нервной системы: остеохондроз позвоночника, состояние после удаления грыжи диска, полиневрит, невриты, поражения отдельных нервов конечностей, вегетативные полиневриты, травмы нервов, корешков, сплетений, нервных стволов, болезни и последствия травмы центральной нервной системы.

Заболевания органов пищеварения: Хронический гастрит, гастродуоденит, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки, хронические колиты энтероколиты, хронические гепатиты, холециститы, холангиты, панкреатиты.

Болезни уха, горла и носа: Хронические фарингит, тонзиллит, ларингит, ринит, синусит, воспалительные процессы в среднем ухе, отосклероз.

Болезни иереферических сосудов: Облитерирующий атеросклероз сосудов конечностей , облитерирующий эндоартрит, хроническая венозная недостаточность на почве варикозного расширения вен, остаточные явления после флебита, тромбофлебита нижних конечностей, посттромбоэктомический синдром.

Как видим, возможности лечения и оздоровления на курорте Пятигорск отличаются разнообразием и уникальностью. Услуги санаториев представлены в таблице 2.1.(см. Примечания к данному параграфу). Из таблицы видно, что лечебно-оздоровительные услуги в санаториях занимают ведущее место, к ним «привязана» инфраструктура и формы досуговой деятельности. Очевидно, что экскурсии, пешие и конные прогулки, велосипед, теннис, тернажеры - все это имеет оздоровительный эффект.

В то же время, в городе распространены несанаторные формы оздоровительных услуг. Это, прежде всего, медицинское обслуживание отдыхающих по курсовкам. Оно осуществляется курортной поликлиникой. Но существует и достаточно обширный рынок платных услуг, предоставляемых частными фирмами и специалистами. Контроль за предоставлением этих услуг осуществляется в рамках лицензирования и сертификации, но регулярный мониторинг отсутствует. Кроме того, как уже отмечалось в предыдущем параграфе, потребительский спрос провоцирует снижение требований к предоставлению таких услуг.

Но отдыхающие не только лечаться. Они именно отдыхают. Представления об отдыхе зависят от личности отдыхающего, его жизненного опыта и навыков рекреационной деятельности. Естественно, далеко не все виды этой деятельности могут иметь оздоровительный эффект, а некоторые, наоборот, наносят вред здоровью. В начале параграфа мы указали, что в г.Пятигорске расположены 18 санаториев и пансионатов лечебного профиля. Но в том же городе имеется 36 ресторанов, баров, казино, не считая маленьких частных кафе, которые и сосчитать-то трудно. Мы не будем приводить здесь количество потребляемого на душу населения алкоголя, поскольку трудно отдифференцировать потребителей местных и потребителей приезжих. Но то, что это количество сопоставимо с количеством потребляемой минеральной воды из естественных скважин Пятигорска, а в некоторые сезоны (август, сентябрь) превышает его, является фактом.

К «неорганизованным» формам досуга отдыхающих следует отнести и секс-услуги, которые пока не приобрели характер индустрии на курорте, но как раз это и относит их в разряд физиологических рисков. Характерный пассаж о специфике этих услуг обнаружен нами в Интернете:

Центром разврата на КМВ несомненно является гостиница «Интурист» в г. Пятигорске (находится в самом центре города напротив мэрии) При сем заведении работают ресторан, казино «Золотой дворец», ночной клуб «Атмосфера». Ближе к ночи туда начинают стягиваться любители красивой жизни обоих полов. Фей - много. Качество - внешне -очень высокое, но при встрече может случиться всякое. Цены в Интуристе -от 1000 руб./час. И выше. Следующее место дислокации - ул. Кирова (вся!!!) так называемый Бродвей. Улица сплошь застроена кафешками, но там профессиональных фей нет. Девочки просто снимаются, для взаимности надо вызывать хотя бы немного симпатии, ну и напоить - накормить. Хотя могут и «продинамить».

Профессиональные феи стоят на нескольких автобусных остановках по ул. Калинина. Цены - от 100 до 500 руб. за час. Могут загнуть и более. Поиск места возложен на потребителя. Обычно едут в сауны, но можно и поехать в гостиницу. Ещё 3 года назад любой санаторий за 50-100 руб. охотно пускал страждущих в «нумера», но сейчас курорт оживает, и этот номер не проходит».

То, что санатории «очищаются» от несанаторных услуг, радует. Но, возможно, они просто принимают респектабельные формы, оставляя прежнее содержание? Мы просмотрели перечни досуговых услуг, предоставляемых санаториями и вот что обнаружили (таблица 11)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основные направления изучения региона как социального пространства медицины в социологии медицины.

Нарушая традиции подведения итогов работы в Заключении, мы хотели бы, исходя из полученных результатов, наметить программу нового направления в социологии медицины - медицинской регионологии (или регионолистики, суть не меняется). До сих пор, как уже указывалось, социология медицины заимствовала принципы регионального подхода из общей социологической теории. Регион представлялся территориально-хозяйственным локусом, имеющим административный статус и предписанные взаимоотношения с другими такими же регионами. В политической социологии российский регион вообще отождествляется с субъектом Федерации. И при организации здравоохранения использунтся именно такой региональный принцип структурирования. Возьмем хотя бы систему обязательного медицинского страхования. Там есть территориальные (читай - региональные) фонды, которые и выступают трансляторами финансовых потоков в учреждении я здравоохранения.

Но социальное пространство медицины должно быть структурировано по другим принципам, хотя бы потому, что профессиональная роль врача никогда и нигде не ограничивалась территориально и даже финансово. Врач должен оказывать помощь каждому в ней нуждающемуся.

Кроме того, социальное пространство медицины «задается» реальной эпидемиологической ситуацией, а болезни, как известно, не вписываются в территориальные границы административных образовапний. Не придерживаются региональной системы и те, кто предоставляет медицинские услуги на базе новых биотехнологий . Пример тому - трансплантация органов и тканей человека, телемедицина, экстракорпоральное зачатие, деятельность фармацевтических фирм(кстати, в основном, транснациональных). Да и система добровольного медицинского страхования не привязана к регионам.

Таким образом, если понятие «регион» использовать в социологии медицины, то необходимо уточнить его собственно медицинский смысл. Это первая задача. Мы полагаем, что для структурирования социального пространства медицины более удобного термина, чем «регион» пока нет. В нашем исследовании предпринята попытка применить такой подход на материале изучения курортного региона, потому что здесь все отличительные признаки выражены достаточно ярко.

Прежде всего, видно, что региональное пространство медицины структурируется как интеракционистское поле, в котором действуют объединенные одной целью субъекты. Цель эта по существу медицинская, соответственно распределены и социальные роли. Отсюда - вторая задача социологии медицины: выяснить распределение социальных ролей субъектов, чье взаимодействие и создает региональное пространство медицины. В нашем случае это санаторно-курортный комплекс, где взаимодействуют пациенты-отдыхающие, медицинские работники, производители и предоставители немедицинских курортных услуг. Интересно, что в зависимости от роли пациента-отдыхающего, обозначенное пространство может сужаться и расширяться. Если он выступает как пациент, речь идет о медицинской помощи, если как клиент - речь идет о медицинской или любой другой курортной услуге. Поскольку последний вариант представляет максимальное расширение взаимодействия целевых групп, то оно и выступает как регион. Курортный регион.

Третья задача социологии медицины в связи со сказанным выше - это изучение регионообразующей функции системы курортных услуг (медицинских и немедицинских). В своей работе мы показали, что должна существовать определенная иерархия в этом вопросе, медицинские услуги должны быть востребованы в первую очередь, их производство и предоставление должно иметь приоритет перед остальными, тогда образуемое данной системой пространство можно назвать курортным регионом.

Указанные три задачи, разумеется, можно дефрагментировать, но это уже перспективы для дальнейшей работы. А пока выскажем мнение по поводу практической ценности медико-социологических исследований регионального пространства медицины вообще и курортного региона, в частности.

В третьей главе данной работы, в самом начале, мы приводили данные опроса о целях пребывания на курорте приезжающих в гг.Кисловодск и Сочи. Отметим сейчас одну особенность, на которой в тексте не акцентировалось внимание. Приезжающие в Сочи, приблизительно, в 1,75 раза больше ориентированы только на отдых, чем приезжающие в Кисловодск. Почему? Да потому что бальнеологический курорт Кисловодск изначально создавался и использовался именно как лечебная база. Лечебная база в Сочи тоже великолепная, но туристическая - лучше. Значит ли это, что в Сочи не надо развивать лечебный комплекс? Нет, разумеется, иначе от курорта ничего не останется. Так вот сейчас, в связи с тем, что Сочи будет принимать XXII Олимпийские зимние игры, все усилия будут направлены на создание спортивных и туристических комплексов. Это неизбежно приведет к дискриминации сферы медицинских услуг. Опасность в том, что сначала эти услуги заменят просто «оздоровительными», потом подведут под данное понятие отдых и развлечения как таковые, а потом уже нельзя будет говорить о Сочи как о курорте. Вот чтобы этого не произошло, каждый проект преобразования курортной зоны необходимо сопровождать качественным социологическим обеспечением.

Еще в большей степени это относится к Федеральной программе «Юг России», где развитию курортных регионов уделено много внимания, но нет целевого принципа организации производства и предоставления курортных услуг. Все измеряется только деньгами. Не учитываются потребности в медицинском обслуживании местного населения (это относится к ведению муниципалитетов). Не выработаны механизмы регулирования стихийного рынка курортных услуг. В законодательстве РФ вообще понятие «услуга» определено, а вот понятие «медицинская услуга», «курортная услуга» - нет. Почему? Да потому что не хватает достоверной социологической информации, социального прогноза по этим вопросам.

Социологические службы курорта, как мы уже отмечали, работают, в основном, по заказам местных администраций. Эти заказы нося, преимущественно, маркетинговый или политический характер. Кроме того, многие директивы исходят от администраций регионов, к которым принадлежат курорты, носят общий характер и не учитывают медицинских задач курортных зон и курортных учреждений.

Все сказанное свидетельствует о больших возможностях социологии медицины в структурировании регионального пространства медицины. Хотелось бы надеяться, что данное исследование поможет в этом.