Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Курортные факторы в лечении и реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственный научно-исследовательский институт курортологии

ЭРЕШОВА ИННА ГЕРМАНОВНА

КУРОРТНЫЕ ФАКТОРЫ В ЛЕЧЕНИИ И РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия 14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание учено« гтрпрни кандидата медицинских н;

"7-И А-'—лгь"7

На правах рукописи

Пятигорск-2003

Работа выполнена в Государственном научно-исследовательском институте курортологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации в г. Пятигорске.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ю.С. Осипов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук М.П. Товбушенко кандидат медицинских наук С.Н. Евсеева

Ведущая организация:

Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ РФ

Защита диссертации состоится "_" —_2003 года

в /Р '—часов на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при Государственном НИИ курортологии (357501, г. Пятигорск, проспект Кирова, дом 30). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного НИИ курортологии..

Автореферат разослан_~ - 2003 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.Н.Чалая

Уважаемые коллеги! В связи с заявлением соискателя Эрешовой И.П защита 25.12.02. была снята. Автореферат, разосланный ранее, считать недействительным.

¿у

ч.

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - наиболее часто встречающаяся гастроэнтерологическая патология. По последним данным. 41 - 44 с/( взрослого населения испытывают изжогу, а 13 ск из них проводится медикаментозное антнрефлюксное лечение. Рефлюкс - эзофашт. поданным A.C. Логинова, часто сочетается с язвенной болезнью, изменяя при этом клинику основного заболевания и требуя коррекции лечения больных, причем рецидивы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни возникают значительно чаше, чем при язвенной болезни. Снижение частоты обострений язвенной болезни в результате успешной терапии при сохранении тенденции к увеличению заболеваемости гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью дали основание провозгласить на 6-й Европейской неделе гастроэнтерологии (Бирмингем, 1997 г.) лозунг «XX век - век язвенной болезни, XXI век - век гастроэзофагеальной рефлюксной болезни».

Необходимо заметить, что даже применение современных медикаментозных средств не гарантирует уменьшения частоты рецидивиро-вания гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. В настоящее время причину хронизации и рецидивирования многих заболеваний видят в повышении активности свободнорадикальных процессов и снижении антиоксидантной защиты организма. Поэтому вполне понятен постоянный интерес к поиску новых методик лечения этого заболевания. В этом отношении определённый интерес может представлять курортный метод лечения с использованием тех природных факторов, которые более всего воздействуют на патогенетические механизмы болезни. По данным сотрудников Пятигорского НИИ курортологии, этим критериям соответствуют слабосульфидные минеральные воды. Сульфидные воды в'последние годы используются как способ антиоксидантной терапии с целью коррекции свободно-радикальных процессов, т.к. они значительно тормозят процессы перекисного окисления липидов и повышают активность антиоксидантной защиты.

Основанием для проведения настоящих исследований послужили следующие положения:

I. Высокая частота распространения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; осложнение течения других заболеваний гастродуо-денальной системы (хронические гастриты, язвенная болезнь, постгаст-рорезекционные состояния и др.) при сочетании их с ГЭРБ;

2. Недостаточный прогресс в профилактике и лечении гасгро-тюфагеальноп рефлюксноп болезни:

3. Отсутствие научно обоснованных данных об эффективности курортной терапии и. в частнрсти. этапного наблюдения в системе реабилитации больных гастроззофагальной рефлюксноп болезнью.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Изучить .эффективность лечения больных гастроэзйфагеальной рефлюксной болезнью на курорте и разработать для них наиболее оптимальные методики терапии. . '

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ: 1.1 . Изучить клIшико-лабораторные и морфофункшюналъные показатели эзофогогастродуоденальной системы у больных гастроэзофагеаль-ной рефлюксной болезнью в исходном состоянии.

2. ... .Изучить влияние лечебных факторов курорта (питьевых минеральных вод различного состава, радоновых и сульфидных ванн) нй клинико-лабораторные, морфофункционал ьные показатели и частоту возникновения гастроэзофагеального рефлюкса.

3. .. В сравнительном аспекте изучить эффективность этапного лечения больных гастроззрфагеальной рефлюксной 'боле^ныо по системе «стационар - курорт» и «поликлиника - курорт».

4.. :. Изучить отдаленные результаты курортного'лечения больных га-строэзофагеальной рефлюксной болезнью и на основании непосредственных и отдаленных результатов разработать наиболее эффективные1 . методики применения лечебных факторов при этой патологии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ: Впервые в курортной практике проведено целенаправленное изучение роли курортных факторов в лечении и предупреждении развития осложнений при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.1';

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Разработаны научно - обоснованные методики диагностики и лечения больных ГЭРБ в условиях курорта. Проведенные исследования позволяют существенно расширить арсенал средств для лечения и профилактики этого заболевания.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ: I. Курортный этап реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью обладает высокой эффективностью. В ходе курортной терапии частота эпизодов рефлюкса и закнслсния пищевода снижается с 86.9% до 37.4'/<.

2. Наиболее благоприятные результаты реабилитации указан-----пых-оольны.\_наблюлакпся при этапном лечении но системе «стационар-курорт» (на !9.2Уг выше в сравнении с традиционным этапом «поликлиника-курорт»).

3. Антиоксидантное действие слабосульфидных минеральных вод положительным образом влияет на итоговый лечебный эффект, что позволяет рекомендовать эти воды как для питьевого лечения, так и для минеральных ванн у больных ГЭРБ.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Материалы работы доложены на научно-практической конференции врачей «Санаторное лечение - этап медицинской реабилитации на Кисловодском курорте» 20г21 декабря 2001 г. в г. Кисловодске и на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физиологические науки - клинической гастроэнтерологии». Ессентуки, 23-25 мая, 2001 г.

По материалам диссертации опубликовано: 4 статьи, сданы в печать 1 статья и пособие для врачей. . ,,

Внедрение в практику.. Результаты проведенные исследований внедрены в практику гастроэнтерологического отделения Пятигорской клиники Государственного НИИ курортологии, Железноводского санатория «Русь», Пятигорского санатория «Дон».

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ:

Диссертация изложена на 139 листах машинописи, из которых 120 листов составляет текст. Работа иллюстрирована 32 таблицами и 8 рисунками. Работа состоит из введения, 6 глав и выводов, практических рекомендаций. Список литературы состоит из 197 работ, из них 82 -иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ:

Материалы и методы исследованиям Под наблюдением находилось 160 больных гастроэзофагеапьной рефлюксной болезнью. Средний возраст больных составлял 43 года. Женщин было 55,6^, мужчин, - 44.49т. Большинство больных (82,59<) страдали ГЭРБ от 3 до 10 лет.

Следует заметить, что с целью более детального изучения особенностей течения ГЭРБ как основного заболевания, в наших исследованиях мы старались по возможности исключить больных с тяжелыми формами сопутствующих заболеваний, в частности, с активными гепатита-

\ui. рецидивирующими холециститами и панкреатитами, органическими заболеваниями кишечника п т.д. -■•-....

Основным контингентом больных при ГЭРБ были больные с гаа родуоденальными заболеваниями (127;- 79.4%). но также не осложненного течения.

108 человек из числа больных были направлены поликлиниками, где они наблюдались амб>латорно (этап поликлиника-курорт), и 52 -после лечения в стационаре. Ростовского Государственного медицинского университета (этап стационар-курорт). По основным характеристикам (полу, возрасту, длительности и тяжести течения заболевания) обе группы больных были весьма близки. -¡■■ ■

Все больные обследовались по определенной схеме, направленной на выявление характерных признаков ГЭРБ:

- клииические - диспепсия с доминированием изжоги, отрыжки и регургнтацип;

- эндоскопические - воспаление слизистой оболочки пищевода, степень выраженности повреждения по Лос-Анжелесской классификации (4 степени, причем А и В относили к легким. аСиД-к у тяжеленным);

- интраэзофагеальная рН-л!етрия — число эпизодов рефлюкса, продолжительность закисления пищевода.

рН-метрия 'производилась ацидогастрометром по компьютерной программе. Использовался нами комбинированный пищеводный и желудочный мониторинг. Позиции датчиков: внутрипищеводного - на 5 . см выше нижнего пищеводного сфинктера, желудочного - на 5 см ниже дистального края пищеводного сфинктера. Этот метод позволяет одновременно изучить состояние кислотообразующей функции желудка, частоту рефлюксов и продолжительность закисления пищевода желудочным содержимым.

Интрагастрапьное рН-мониторирование с компьютерной обработкой результатов по заданным параметрам по сравнению с другими методами (манометрия, рентгеноскопия и т.д.) рассматривается в настоящее время как «золотой стандарт» диагностики ГЭРБ. особенно если используется 24-часовой мониторинг.

Однако трудно себе представить возможность широкого использования 24-часовой рН-метрии с целью диагностики ГЭРБ в практической медицине и, в частности, в условиях курорта. Поэтому возникла необходимость в разработке такого метода, который соответствовал бы стандартам по времени исследования желудочной секреции, принятыми в лечебных учреждениях (продолжительность их обычно не превышает

1.5-2 чрх-а) 1' был бьГдостаточно-информативен.влиагностическом плана В перв} ю очередь, необходимо было определить почасовые порта7 тивы, С этой иелью была проведена рН-метрая у 20 здоровых лиц, которые не имел» жалоб и эндоскопических признаков ГЭРБ. РН-метрия проводилась натощак с 8 до 10 часов утра.

За нормальные величины рН з пищеводе принималась 6,98±0,22 в тел5 желудка (в базальну ю фазу) - 1 90±0.07.

Для определения оксидантного и антиоксидантного статуса орга-изучался уровень малонового диальдегида и каталазы в сыворотке крови.

Проведенные исследования свидетельствуют о том. что. даже одночасовая рН-метрия является достаточно объективным методом диагностики ГЭРБ и может быть использована с этой целью в лечебных учреждениях.

Методы лечения:

Все больные получали комплексное санаторно-курортное лечение,

включающее щадящий или щадяще-тренирующий двигательный режим, лечебную гимнастику, диетическое питание (диета 5 или 5-а) и различные по ионному и газовому составу (в зависимости от цели и задач ра~ боты)минеральные воды для внутреннего (питьевое) и наружного (з виде ванн)применения.

Для питьевого лечения использовались два типа минеральных вод, относящихся к двум бальнеологическим группам - «углекислые воды» и «сульфидные воды», которые по ионному составу и минерализации идентичны - это хлоридно-гидрокарбонатно-натриевые воды средней минерализации, отличаются они в основном тем, что вторая группа вод в свеем составе имеет дополнительно минимальное количество сероводорода (до 10 мг/л).

Питьевая минеральная вода'назначалась по 3-3,5 мл/кг массы тела за 30-45 мин до еды 3 раза в день.

Для ваш: использовалась та же, что и для питья, сульфидная минеральная вода с содержанием сероводорода 10 мг/л температуры 36-37°С, по 15 минут 3-4 раза в неделю или радоновая вода с содержанием радона 40 нКи/л по той же методике. Количество ванн составляло ¡0-12. Для определения эффективности применения при ГЭРБ бессероводородных и сероводородных минеральных вод использовали четыре лечебных комплекса. При первом лечебном комплексе больные (40 человек) получали углекислую бессероводородную питьевую минеральную воду источника №7 на фоне приема радоновых ванн (Р7). При втором

лечебном комплексе (40 человек) - на фоне радоновых ванн использовалась сульфидная питьевая минеральная вода источника №16 (Р16). При третьем лечебном комплексе (40 человек) больные получали внутрь минеральную воду источника №7 на фоне приема сульфидных ванн (С7), а при четвертом лечебном комплексе (40 человек) больные получали сульфидную воду и для ванн, и для питьевого лечения (С16).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Эффективность курортного лечения больных гастроэзофагеаьной рефлюксной болезнью оценивалась нами в большинстве случаев путем сравнения частоты патологического признака в начале и конце лечения.

Под влиянием курортного лечения больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью частота ведущих клинических признаков во всех случаях уменьшалась с высокой статистической достоверностью (табл.1).

Таблица 1

Динамика основных клинических показателей у больных ГЭРБ до

и после курортного лечения

. п=160

Показатель Число больных с патологическим показателем % улучшения Достоверность различия, Р

До лечения После лечения

Абс. % Абс. %

Болевой синдром 94 58,8 1 0,6 98,9 <0,001

Диспепсический синдром всего 153 95,6 18 11,3 88,2 <0.001

Изжога 128 80 15 9.4 88,3 <0,001

Отрыжка 73 45,6 4 2,5 94.5 <0,001

Горечь во рту 52 32,5 13 8.1 100 <0.001

Астено-невротнческин синдром 54 33,8 5 3,1 75 <0,001

Об этом свидетельствует снижение в конце лечения частоты таких показателей, как болевой синдром - с 58,8% до 0,6% (% улучшения составил 98,9%), диспепсический синдром - с 95,6% до 11,3% (% улучшения- 88,2%). Если рассматривать наиболее часто встречающиеся симптомы диспепсии, то частота изжоги с 80% в начале лечения снизилась до 9,4% (% улучшения - 88,3%). В структуре частоты изжог произошли следующие изменения: до лечения частые изжоги до нескольких раз в сутки отмечались у 77 (48,1%) больных, 2-3 раза в неделю - у 39 (24,4%) и 1-2 раза в 2 недели - у 12 (7,5%)- После проведенного лечения изжоги остались всего у 15 больных (9,4%) и стали менее интенсивными. Частые изжоги сохранились лишь у 1 больного (0,6%), средней ин-

тенсивности - у 6 (3,8%) и редкие - у 8 (59г). Частота отрыжки снизилась с 45.6%Гдо 2~5<7(-"(%"улучшения 94,5%),-Горечь во_ртувначале лечения встречалась у 32,5% больных, в конце лечения - 8,1%, (% улучшения - 75%). Дисфагия, рвота, тошнота встречались значительно реже и исчезли в 100% случаев. Частота астено-невротического синдрома снизилась с 33,8% до 3,1% (% улучшения - 90.7%).

Проведенный аналнз результатов лечения показал, что частота благоприятных сдвигов клинических и параклинических показателей в значительной степени зависела от применяемого лечебного комплекса. Динамика основных клинических симптомов, характерных для ГЭРБ, представлена в табл.2. Как видно из приведенных данных, снижение болевого синдрома произошло почти с одинаковой частотой во всех группах. Существенные различия в действии лечебных комплексов касались в основном динамики диспепсического синдрома (рис. 1).

?ж. 1. Динамика диспепсического синдрома (по комплексам)

В группах больных, получавших сероводородные воды, значительно чаще исчезали диспепсические проявления, чем при применении лечебного комплекса с бессероводородными водами - соответственно у 92,8% и 75%, т.е. на 17,8% (р<0,001) больше при сульфидной терапии. В основном это произошло за счет снижения частоты изжоги, одного из характерных признаков гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При применении сульфидных вод процент исчезновения изжоги составил 93,5 против 73,5 (р<0,01) при лечении бессероводородными водами, т.е. на 20% эффективность сульфидной терапии оказалась выше. Особенно показательной была динамика клинической симптоматики при применении 4 лечебного комплекса (С|б) - одновременном применении сульфидной МВ внутрь (питьевое лечение) и наружно в виде ванн. В этом случае лечебный эффект оказывался наибольшим (иногда достигал 100%) по сравнению с ЛК, где сульфидная вода применялась частично — то ли для питьевого лечения (Р]6), то ли для ванн (С7). В таком же аспекте проводилось изучение действия JIK на эндоскопические показатели у больных ГЭРБ (табл.3).

щ,

6S до лечения ЕЭ после лечений

Динамика клинических проявлений у больных гастроэзофагеапьной рефлюксной болезнью до и после лечения различными курортными комплексами

Показатель Р7 п=40 ! ЛК Р16п=40 2ЛК . С7 п=40 3 Л К CI6 11=40 4 ЛК Всего п=160

Частота патол. до и после лечения % улучшения Частота патол. до и после лечения % улучшения .Частота патол. до н после лечения % улучшения Частота патол. до . п после лечения % улучшения Частота патол. до и после лечения % улучшения

Болевой синдром 19(47.5) 1 (2,5)* 94,7 . 25 (62.5) 0* 100 23 (57,5) 0* 100 27 (67.5) 0* 100 94 (58,8) 1 (0.6)* 98,9

Диспепсический синдром 40(100) ¡0 (25)* 75 38 (95) 3 (7,5)* - 92 36 (90) 4(10)* 88,9 39 (97.5) 1 (2,5)* 97.4 153 (95.6) 18 01,3)* 88,2

Изжога 34 (85) 9 (22,5)* 73,5 32 (80) 2(5)* 93,8 30 (75) 3(17,5)* 90 32 (80) 1 (2,5)* 96,9 128(80) 15(9,4)* 88,3

Отрыжка 16(40) 2(5)* 87,5 21 (52,5) 0" 100 15(37.5) 2 (5)" 86.7 2! (52,5) 0* 100 73 (45,6) 4 (2,5)* 94,5

Горечь во рту 19(47,5) 6(15)* 68,4 13 (32,5) 3(7,5)* 76,9 12(30) 4(10)* 66,7 8 (20) 0* 100 52 (32.5) 13(8.1)* 75

Примечание: в числителе дана частота клинических симптомов до курортного лечения, в знаменателе - после курортного лечения и % улучшения, * - достоверность различий

Динамика данных эзофагогастродуодеиоскошш у больных гастроэзофагеальной рефлюксиой болезнью до и после лечения

различными курортными комплексами |

Р7п=40 Р16п=40 ! С7п=40 С16 п=40 Всего п=160

Показатель Частота патол. до и после лечения % улучшения Частота патол. до и после лечения % улучшения Частота патол. до и после лечения % улучшения Частота пато.т. до и после лечения % улучшения Частота | патол. до 1 и после 1 лечсния| % улучшения

Эзофагит всего 37 (92,5) 22 (55) 40,6 37 (92,5) 16 (40)* 56,8 36 (90) 19 (47,5)* 47,2 Ша151 13 (32,5)* 66,7 149(93.1) 70 (43,4)* 53

Эрозивный 5 (12,5) 1 (2,5) 80 11151 0 100 2(5) 0 100 5 (12,5) 0 100 15(9,4)! 1 (0.6)*! 93,3

Недостаточность кар-дии 32 (80) 32 (80) 0 36 (901 34(85) 5,6 34 (85) 32 (80) • 5,9 37 (92,5) 29 (72,5) 21,6 139 (86,9) 127 (79,4) 8,6

Грыжа ПОД 1Ш 2(5) 0 4 (10) 4(10) 0 3(7,5) '3(7,5) 0 4Щ} 4(10) 0 13(8.1) ¡3(8,1) 0

Числитель ~ курортного до лечения; знаменатель - после курортного лечения, * - достоверность.5

I I

Из 149 больных с эзофагитом более чем у половины - 79 человек (53%) отмечалась положительная динамика. Сравнительная эффективность при лечении различными комплексами выглядит следующим образом: 1 ЛК (Р7) - 40,5%; 2 ЛК (Р16) - 56,8%; 3 ЛК (С7) - 47,2%; 4 ЛК (С 16) - 66,7%. При этом произошло перераспределение больных из одной стадии в другую, в частности, из стадий с выраженным эзофагитом (С и Д) в стадию с легким - А и В. Значительным улучшением мы считали, когда отмечался переход из стадии С и Д в стадию А, улучшением - из стадии С в В, незначительным улучшением - из В в А или из Д в С (рис. 2).

59,5

1 ЛК

ЕЗзначительное улучшение в улучшение

□ незначительное улучшение

□ без улучшеия

43,2

52,8

Í3S-—

N—T^^Ssi

17,9

Рис. 2. Динамика морфологической картины слизистой пищевода под влиянием различных лечебных комплексов (в соответствии с Лос-Анжелесской классификацией)

________Положительные данные отмечены и при анализе результатов интра-

ззофареальной рН-мстр'И1Г(табл.4)г К-концу-курортной-терапии_достоверно уменьшчлась частота и уровень закисления пищевода с 93 больных (86.9%) до 40 (37.4%) (р<0,001). Положительная динамика в группах была неоднозначной - она зависела ст применяемого лечебного фактора. Процент улучшения был более значительным у пациентов, принимавших сульфидные водь! одновременно для питья и ванн (Ct6) - 70.8%. несколько ниже по эффективности оказались ЛК. в которых сульфидные воды назначались или только для питья (Р16) - 67% или только для ванн (С7) -50%. Заметно ниже она оказалась у больных, применявших бессероводородные водь! - радоновые ванны и для питья углекислую хлоридно-гидрокарбонатную натриевую воду источника №7 (Р7) - положительный эффект был отмечен только в 36,8% случаев.

После курортного лечения способность пищевода к самоочищению (к нейтрализации заброса кислого желудочного содержимого) заметно улучшилось. Это, несомненно, свидетельствует о благоприятном влиянии минеральных вод на слизистую оболочку пищевода, что сказалось в повышении содержимого щелочного секрета и уменьшении воспалительного процесса. Однако следует заметить, что уровень закисления пищевода после лечения, хотя и достоверно снизился, но он не достиг нормальных величин - рН повысилась с 3,51 ±0,06 только до 4,99+0,36. И все же, на наш взгляд, снижение закисления пищевода консервативными методами лечения, имеет важное значение для такой распространенной и, надо сказать, непростой патологии как ГЭРБ. Тем более, что эффективность лечения ГЭРБ медикаментозными средствами, как известно из литературных источников, не намного выше курортного метода терапии.

Значительно больший интерес для оценки состояния больных, страдающих ГЭРБ, несомненно, представляло изучение динамики показателей. характеризующих частоту эпизодов рефлюкса рН<4, процент времени сохранения'этого, рефлюкса и продолжительность кислого'рефлюкса более 5 мин. Параметры этих показателей, как уже указывалось выше, являются главными составляющими ГЭРБ. В таблице 5. дана частота отклонений этих параметров до и после курортного лечения в сравнении с нормой.

Количество кислых рефлгоксов (рН<4) в среднем на 1 человека снижалось во Есех группах больных, но более всего это отмечалось во 2 ЛК (Р16) - с 3,0 до 1,2 и 4 ЛК (С|6) - с 2,4 до 1,0. Наиболее эффективным комплексом, способствующим снижению продолжительности рефлюкса рН<4 оказался 4 ЛК (С)б), при котором время закисления снизилось в 6,4 раза -с 36% до 5,6% (р<0,05).

Частота и уровень отклонения показателей интрагастральной рН-метрии до и после курортного лечения у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, получавших различные минеральные воды

Лечебные комплексы

1Ж(Р7)п=25 2 ЛК (Р,6) п=28 3 ЛК (С7) п=26 4 ЛК (С 16) п=28 Всего п=107

Частота патологии до и после лечения в абс.числах 19(76%) 12 (48%)* 24 (85,7%) 8 (25%)* 26(100%) 13 (54%)* 24 (86.9%) 7 (25%)* 93 (86,9%) 40 (37,4%)*

% улучшения от числа патологии 36,8% 67% 50% 70,8% 60%

Отдел исследования и нормативы М±ш М+т М±т М+т М+ш

Пищевод (нижняя треть) М±т -6,98+0,22 3,31±0,08 4,52+0,22* 3,51+0,02 4,98+0,24* 3,60±0,09 4,63+0,56* 3,48±0,04 5,84+0,21* 3,51+0,06 4,99+0,36*

Желудок (тело, в базальную фазу секреции) М+т -1,90+0,07 1,56+0,04 1,64±0,06 1.54+0.03 1,67+0,05 1,48±0,08 1,61 ±0,09 1,41+0,11 1,66+0,08 1,49±0.06 1,64+0,08

Примечание: в числителе - до лечения, в знаменателе - после курортного лечения, * - достоверность различий

Показатели интраззофагеальной рН-метрнн у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

получивших различные лечебные комплексы |

I

Показатель Норма Р7 п=25 Р16 п=28 С7 п=26 С16 п=28 Всего п= 107

Число эпизодов рефлюкса 1,1 2д2 3,0 М М 2.5

(рН<4) 2,0 1,2* 1,8* 1,0* 1,5*

Общее время рН<4 (%) 4 26 8,7* 31 5,4* 27 11,7* • 36 5,6* зо 7,9*

Число эпизодов рефлюкса, 12 0,5 м 0,3 0,5 0,2 * 1 (1 I

продолжительностью >5 минут 0 •(0,4

Наиболее продолжительный 4 Ж 35 25 38 ¡34,

эпизод рефлюкса (мин) 18 12* 20 12* !15,5

I

Числитель - до лечения, знаменатель - после лечения, * - показатель достоверности

I

I

I

Отмечено снижение числа рефлюксов продолжительностью более 5 минут во всех комплексах, но наиболее выраженное снижение произошло опять-таки при применении комплекса Ск, (с 1,2 до 0,2), что позволяет подтвердить его наибольшую эффективность и в этом случае. Такая же динамика отмечена при анализе рН-метрических данных по наибольшей продолжительности рефлюкса в минутах - она стала минимальной в комплексах 2 (Pig) и 4 (Cíe,), получавших слабосульфидную воду и для питья, став равной 12 минутам, но не достигнув все же нормальных показателей, характерных для здоровых лиц. Эффективность лечения при применении этих комплексов составила соответственно 65,1% и 62,5% против 40% и 45,5%' в комплексах С-, и Р7. Эти группы больных получали для питья бессероводородную минеральную воду.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют, что предложенный нами одночасовой метод рН-метрии достаточно информативен при ГЭРБ. Он может с большой достоверностью выявить наличие ГЭРБ и степень ее выраженности, оценить лечебный эффект от применения того или иного метода терапии.

Результаты курортного лечения свидетельствуют о благоприятном влиянии различных по составу минеральных- вод на процессы перекисного окисления липидов, повышение активности которых, как мы знаем, оказывает негативное влияние на структуру и функцию гастродуоденальной слизистой, особенно при одновременном снижении антиоксидантной за-щиты.Общие положительные сдвиги выразились в достоверном снижении МДА в сыворотке крови как по частоте, так и по уровню (табл.6).

Лечебный эффект зависел от применяемого ЛК. Нами отмечено, что комплексы с включением сульфидных вод оказались более эффективными - процент снижения МДА составил при Р16 - 66,6, С7 - 70, С|6 - 84,2. При применении ЛК без сероводородных вод он достиг всего 56,2%. Наиболее эффективным из ЛК вновь, как и при изучении других показателей, был 4 ЛК; при котором больной принимал одновременно "для питья и для ванн Сульфидную ВОДУ (Cj6).

Не менее достоверной была и динамика антиоксидантного действия лечебных вод по данным активности каталазы в сыворотке крови. По комплексам эффективность была почти одинаковой - от 61,9% до 73,3%. Однако при лечебном комплексе Q6 эффективность достигла 85,7%.

Проведенные исследования свидетельствуют, что минеральные воды снижают не только активность свободнорадикальных процессов, они одновременно обладают прокинетическим действием, что является одним из главных составляющих лечебного эффекта при заболеваниях гастродуоденальной системы и, в частности, при ГЭРБ.

Iаолица о

Динамика иерекнсногс гомеосгаза у больных ГЭРБ !

под влиянием применения различных курортных комплексов !

Показатели Лечебные комплексы Р|—■

Р7 (4=^0) ?1б (п—-40) С / (п=40) Си, (№=40) По уровню |

Число больных % улучшения М±т ! Число больных 1 1 % улучшения М±т В 2 Н ¿5 " о | '/с улучше-| ния М+т 1 Число 1 больных 1 : V 3 По частоте

Ката-лаза 22 (55) 7(17,5)* 68,2 12.3+0,59 16,8±1,16 15(37.5) 4(10)* 73.3 10,89+0.59 19,04+1,4! 21(52,5) 8(20)* 61,9 10,49+0,53 17,7+1,09 21(52,5) 3(7.5)* 85,7 11.3+0,67 | ,.,.1 20,2±1,37' 1 * 1 ] <0,05

МДА 16(40) 7(17,5) 56,2 5.53+0,27 4,45±0,29 15(37,5) 5(12,5) 66,6 5.62+0.32 3,42±0,28|? 20(50) 6(15) 70 5,54±0,26 4,05+0,29 19(4-7,5) 3(7,5) 84,2 1 ; 5.76±0.28 1 .. ' 3,61+0.23* 1 7 _ <0,05

I

Примечание: в числителе - показатель до курортного лечения, в знаменатели - после курортного лечения, * - достоверность различий |

С целью определения роли этапного лечения в деле реабилитации больных ГЭРБ нами проведено сопоставление результатов курортной терапии в 2 группах'пациентов, лечившихся до прибытия на курорт'в стационаре с применением соответствующих медикаментозных препаратов согласно «Стандартам диагностики и лечения органов пищеварения». утвержденных приказом МЗ РФ № 125 от 17.04.98г. и не лечившихся в стационаре и не получавших медикаменты (соответственно группы «стационар-курорт» и «поликлиника-курорт»).

Эффективность курортного лечения по комплексам и этапам реабилитации выглядит следующим образом (рис.3).

плексам и этапам реабилитации.

Эффективность лечения больных ГЭРБ по этапу «стационар-курорт» (СК) по сравнению с этапом «поликлиника-курорт» (ПК) по основным показателям была выше на 19,2%.

Отдаленные результаты курортного лечения были изучены нами у 82 (51,2%) больных. Выявлено, что достигнутый на курорте терапевтический эффект продолжал сохраняться в течение 6 месяцев, а у многих больных даже более года. Отмечается большая стойкость достигнутого терапевтического эффекта у больных, получивших лечение сероводо-родсодержащими водами по сравнению с бессероводородными. Болевой синдром в соответствующих группах уменьшился на 82,7% против 69,2%, астено-невротического синдрома - 67,8% против 57%, диспепсического синдрома -55% против 35,3%. Применение курортного метода лечения позволило добиться снижения временной нетрудоспособности в 2,6 раза, причем полученные результаты также позволяют говорить о преимущественной эффективности сероводородсодержащих комплексов.

Оценка отдаленных результатов наблюдений подтвердила также более выраженную эффективность курортной терапии больных ГЭРБ, проходивших лечение по этапу «стационар-курорт» по сравнению с

напом «иолпклиппка-курорт».Все вышеперечисленное позволяет нам перейти к слелуюшим выводам.

—------------------ВЫВОДЫ_____1__________________

1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в настоящее время являет7" ся одной из важных проблем в современной гастроэнтерологии. Ввпд\ ее широкой распространенности среди населения и недостаточной эффективности медикаментозной терапии возникает необходимость изыскания новых методик лечения этого заболевания.

2. Благодаря применению современных клинпко-лаборатОрных и инструментальных методов ..исследования удается своевременно диагностировать гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь и начать целенаправленное лечение ее в раннем периоде развития патологического процесса, когда еще не возникли тяжелые осложнения.

3. В реабилитации больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью важное значение имеет курортное лечение. Под влиянием курортной терапии достоверно снижается частота эпизодов рефлюкса и закис-ления пищевода (с 86.9% до 37,4%. р<0.001). Положительная динамика курортной терапии зависит от применяемого лечебного фактора - процент лечебного эффекта при применении слабосульфндных минеральных вод. обладающих антиоксидантным действием, значительно выше (70.8%), чем при применении бессероводородных вод (36,89г, р<0,01)

4. Наиболее благоприятные результаты терапии больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью удается получить при этапном лечении.по системе «стационар-курорт» по сравнению с группой больных, получивших лечение по системе «полпклиника-курорт». Предварительное лечение больных в условиях стационара с применением медикаментозных средств повышает эффект курортной терапии на 19,2%.

5. При курортном лечении больных ГЭРБ предпочтение следует отдавать слабосульфидным минеральным водам как для питьевого лечения, так и для минеральных ванн.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни основывается на характерной клинической картине, эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях пищевода, а также на данных интраэзофаге-альной и интрагастральной рН- метрип.

2. С целью снижения частоты обострений и развития осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и лечении, в том числе и курортном.

3. В деле реабилитации больных с гастроэзофагеалыюи рефлюксной болезнью наилучшие показатели удается получить при этапной терапии по системе «стационар-курорт».

4. При к\рортном лечении больных ГЭРБ с использованием природных лечебных факторов предпочтение следует отдавать слабосульфпд-ным минеральным водам для внутреннего (питьевого) и наружного (в виде ванн) применения.

5. С целью- сохранения стойкости полученного лечебного эффекта необходимо в послекурортном периоде строго соблюдать режим труда, отдыха и питания.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

1. Перспективы курортного лечения больных с утяжеленными формами наиболее распространенных заболеваний гастродуоденальной системы.// Современные подходы к организации лечебно-диагностического процесса в различных нозологических и возрастных группах больных на санаторно-курортном, этапе медицинской помощи. Материалы научно-практической конференции, посвященной 40-летию СКЗУ СС МЗ РФ. 15-16 июня 2000 г. - Кисловодск. 2000. - С. 41-42. (в соавторстве с Осиновым Ю.С., Ефименко Н:В.. Симоновой Т.М., Уваровой.Н.Г., Кайсиновой A.C.).

2. Физические факторы и медикаментозная терапия при трудноза-живающих и часто рецидивирующих йзвах желудка и двенадцатиперстной кишки// Материалы научно-практической конференции врачей «Санаторное лечение - этап, медицинской реабилитации на Кисловодском курорте. — Кисловодск, 20-21 декабря 2001 г. - С. 59-61. (в соавторстве с Осиповым Ю.С., Уваровой Н. Г:).

3. Курортная терапия в реабилитации больных гастроэзофагеапь-ной рефлюксной • болезнью: Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Физические науки - клинической гастроэнтерологии». - Ессентуки, 23-25 мая, 2001 г. - С. 191. (в соавторстве с Осиповым Ю.С.).

4. Курортное лечение больных гастроэзофагеапьной рефлюксной болезнью//Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии: Материалы международного конгресса «Здравница 2002», 8-10 октября 2002 г. - Москва. - 2002. - С. 156-157. (в соавторстве с Осиповым Ю.С.. Ефименко Н.В.).

ВЫВОДЫ

1. Гастроэзофагеальпая рефлюксная болезнь в настоящее время является одной из важных проблем в современной гастроэнтерологии. Ввиду ее широкой распространенности среди населения и недостаточной эффективности медикаментозной терапии возникает необходимость изыскания новых методик лечения этого заболевания.

2. Благодаря применению современных клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования удастся своевременно диагностировать гастро-эзофагеальпую рефлюксиую болезнь и начать целенаправленное лечение ее в раннем периоде развншя патологического процесса, когда еще не возникли гя же л ы е о с л ож н с н и я.

3. В реабилитации больных гастроэзофагеальиой рефлюкспой болезнью важное значение имеем курортное лечение. Под влиянием курортной терапии достоверно снижается частота эпизодов рефлюкса и закисления пищевода (с 86,9% до 37,4%, р<0,001). Положительная динамика курортной терапии зависит от применяемого лечебного фактора - процент лечебного эффекта при применении слабосульфидных минеральных вод значительно, обладающих антиоксп-дашпым действием, выше (70,8%), чем при применении бессероводородных вод (36,8%, р<0,01)

4. Наиболее благоприятные результаты терапии больных гастроэзофагеальиой рефтюксной болезнью удаемся получить при манном методе лечения по сис-Iеме «стационар-курорт» по сравнению с группой больных, получивших лечение по системе «поликлиника-курорт». Предварительное лечение больных в условиях аациопара с применением медикаментозных средств повышает эффект курортной терапии на 19,2%.

5. При курортном лечении больных ГЭРБ предпочтение следует отдавать слабосульфидным минеральным водам как для питьевого лечения, так и для минеральных ванн.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагноз гастроэзофагеальной рефлюксной болезни основывается на характерной клинической картине, эндоскопическом и рентгенологическом исследованиях пищевода, а также на данных иитрээзофагеальпой и интрагаетральной рН- метрии в комплексе для изучения частоты п длительности рефлюксов (показатели приведены выше - глава I).

2. С целью снижения частоты обострений и развития осложнений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни больные нуждаются в длительном диспансерном наблюдении и лечении, в том числе и курортном.

3. В деле реабилитации больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью наилучшие показатели удается получить при этапном лечении по системе «стационар-курорт».

4. При курортном лечении больных с использованием природных лечебных факторов предпочтение следует отдавать слабо сульфидным минеральным водам для внутреннего ( питьевого ) и наружного (в виде ванн ) применения по общепринятой методике.

5. С целью сохранения стойкости полученного лечебного эффект необходимо в послекурортном периоде строго соблюдать режим труда, о|дыха, шпания в соогвекчвпи с рекомендациями, предложенными ниже.