Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Курортная больница как субъект реализации унифицированных методик купирования осложнений хронических болезней системы кровообращения у пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод

Актуальность темы данного научного исследования иллюстрируется официальными сведениями Минздравсоцразвития РФ (В.И.Старо-дубов, 2005), что общее число больных, страдающих болезнями системы кровообращения, составляет по России почти 20 млн.человек, в расчете на 100 тыс.населения - 17466,6. Одновременно число больных сердечнососудистыми болезнями подростков и детей составляет около 670 тыс. Показатели заболеваемости, превышающие этот уровень, зарегистрированы на территории 23 регионов РФ. По свидетельству президента Всероссийского научного общества кардиологов академика РАМН Р.Г.Оганова (2001), опубликованные в сентябре 2000 года рабочей группой и Комитетом экспертов Европейского Кардиологического Общества (W.Klein, A.Buchwald, S.E. Hillis, P.Theroux, D.Waters, S.Qiu, J.Mc Cans, P. de Guise, M.Junean, et al.) Рекомендации выделяют некие клинические проявления ишемической болезни сердца (I 20 - I 25 по МКБ-Х) в особое состояние, обозначаемое термином «острый коронарный синдром», характеризующийся не только наличием вариабельных болей в грудной клетке и изменениями на ЭКГ без стойких подъемов сегмента ST, но и преходящими депрессиями ST, а также инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией зубцов Т и др. Как доказано исследованиями отечественных и зарубежных кардиологов (Е.И.Чазов, 1992;А.Л.Сыркин, А.Б.Смулевич,М.Ю.Дробижев, 1998;С.А.Шальнова, 2002; M.J.Davies, P.J. Richardson, D.R.Katz, J.Mann, 1998), в основе острых коронарных синдромов (т.е. нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат, а указанные состояния являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса - тромбоза (различной степени выраженности) над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозированным эндоэпите-лием, включая последующие дистальные тромбоэмболии. Вместе с тем, в многочисленных отечественных публикациях (Т.П.Новгородцева, 1998; С.В.Клеменкова, О.Б.Давыдкова, 1999; А.П.Васильев, Н.Н.Стрельцова, 2001; К.Д.Бабов, 2002; и др.) по проблеме выбора оптимальной врачебной тактики восстановительного лечения больных с хроническими заболеваниями системы кровообращения в здравницах (с использованием разнообразных физических природных и преформированных факторов) нет исчерпывающих сведений по профилактике и лечению в курортных больницах внезапных осложнений ишемической болезни сердца, включая острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Вышеизложенное явилось достаточной мотивацией для моделирования и реализации авторских исследований по избранной теме.

Целью настоящего исследования являлся научный анализ, моделирование и реализация на базе курортной больницы Северо-Кавказского зонального управления специализированных санаториев унифицированных методик профилактики и лечения внезапных осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения, обозначаемых Европейским Кардиологическим Обществом (ЕКО) термином «острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ».

Поставленная цель определила решение следующих задач:

• провести системно-структурный анализ публикаций по проблеме профилактики возникновения внезапных осложнений течения хронических сердечно-сосудистых заболеваний у рекреантов в период их интенсивного санаторно-курортного лечения;

• изучить роль курортной больницы в системной профилактике и лечении возможных осложнений течения хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев, проведя научное прогнозирование востребованности стационарной медицинской помощи различными контингеитами пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод;

• сформировать алгоритм тактики курортолога при возникновении осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев вследствие ошибочного выбора врачом излишне нагрузочных схем использования природных физических факторов или сознательного нарушения курортного режима конкретным больным;

• на статистически достоверном уровне наблюдений выделить особенности этапа реабилитации в курортной больнице (динамика клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса) санаторных больных с внезапными осложнениями течения хронических болезней системы кровообращения;

• научно обосновать критерии эффективности (с учетом данных катам-неза) и непосредственные результаты внедрения авторского алгоритма практических действий врача курортной больницы по профилактике и купированию внезапно развившихся осложнений течения хронических сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования.

В рамках представленного исследования впервые было проведено научное прогнозирование востребованности стационарной медицинской помощи различным контингентам пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод, а также впервые проведен системно-структурный анализ факторов и причин возникновения внезапных осложнений течения хронических сердечно-сосудистых заболеваний (преимущественно, острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ) у рекреантов в период их интенсивного санаторно-курортного лечения в изучаемом регионе Российской Федерации. Определенной теоретической значимостью для специальности 14.00.51 обладают впервые выявленные автором в период 2001-2005 годов клинические особенности течения этапа реабилитации в курортной больнице (динамика клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса) санаторных больных с внезапными осложнениями (обозначаемыми экспертами ЕКО термином «острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ») хронических болезней системы кровообращения. Практическая значимость и соответствие темы, а также результатов работы требованиям паспорта специальностей ВАК (по медицинским наукам).

Основной практической значимостью для специальности 14.00.51 - Восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия является разработанный и внедренный автором исследования в 2001-2005 годах на базе кисловодской курортной больницы Северо-Кавказского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию алгоритм тактики курортолога при возникновении осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев вследствие ошибочного выбора врачом излишне нагрузочных схем использования природных физических факторов или сознательного нарушения курортного режима конкретным пациентом в здравницах изучаемой рекреационной зоны Юга России. Кроме того определенную практическую значимость для названной специальности представляет разработанная и внедренная автором система достоверной оценки (критерии эффективности) внезапно развившегося на курорте (как осложнение ранее имевшихся хронических сердечно-сосудистых заболеваний) острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.

Личный вклад автора.

Автор представленной научной работы (на правах врача кисловод-ской больницы СКЗУСС Росздрава) осуществляла в период 2001-2005 годов: а) моделирование и реализацию конкретной пошаговой тактики врача-курортолога по профилактике и лечению названных внезапных осложнений ранее имевшихся хронических сердечно-сосудистых заболеваний у различных контингентов пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод; б) кластерификацию и ранжирование причин диссеми-нации различных клинических проявлений острого коронарного синдрома у названного контингента больных, что во многом способствовало созданию новой методики объективизации уровня востребованности стационарной медицинской помощи в указанном курортном регионе РФ; в) системно-структурный анализ динамики клинико-функциональ-ных характеристик, а также показателей биохимического, иммунного и психоэмоционального статуса больных (при их восстановительном лечении в курортной больнице Росздрава в условиях Кавказских Минеральных Вод по поводу внезапно развившегося острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Ряд клинико-ста-тистических исследований проводился автором работы совместно со специалистами здравниц и курортной больницы Северо-Кавказского зонального управления специализированных здравниц Росздрава, за что автор выражает им глубокую благодарность. На выполненные совместные исследования имеются ссылки в диссертации. Доля автора в накоплении информации - 80%, а в обобщении и анализе материала - до 100%.

Апробация работы. Исследование выполнялось в рамках НИР Северо-Кавказского управления специализированных санаториев Росздрава. Результаты исследования докладывались на: XI ежегодной научной сессии Сочинского муниципального института здоровья семьи (2001); I и II ежегодных научных сессиях Сочинского филиала государственного учреждения «Краснодарский научный центр РАМН» (2002, 2003); на

Международном Форуме «Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии в Южном федеральном округе РФ» (Дагомыс, 2004); на VIII научной конференции аспирантов , соискателей и профессорско-преподавательского состава Сочинского НИЦ курортологии и реабилитации (2005).

Публикации. По теме исследования опубликовано 7 печатных работ, включая монографию (5,8 п.л.) и статью в научном журнале, утвержденном ВАК Минобразования и науки в Перечне ведущих рецензируемых журналов, выпускаемых в РФ.

Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения; главы - обзора литературных и официальных источников по изучаемой проблеме; главы с изложением материалов, методов обследования и лечения наблюдаемых больных; 3-х глав собственных исследований; заключения, выводов, предложений, указателя литературы (154 отечественных и 60 зарубежных источников), приложений, в т.ч. документов, подтверждающих внедрение результатов работы в практику профильной курортной больницы Северо-Кавказского управления специализированных санаториев Росздрава. Текст диссертации изложен на 142 страницах стандартного машинописного текста, включающего 37 иллюстраций (в т.ч. 33 таблицы, а также схемы и диаграммы).

Выводы.

1. Системно-структурный анализ публикаций по проблеме профилактики возникновения внезапных осложнений течения хронических сердечно-сосудистых заболеваний у рекреантов в период их интенсивного санаторно-курортного лечения позволил констатировать отсутствие (до периода проведения настоящего исследования) системных рекомендаций по врачебной тактике восстановительного лечения в специализированных кардиологических отделениях курортных больниц острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ.

2. Проведенное в рамках представленной работы научное прогнозирование (кластерификация и ранжирование факторов) востребованности стационарной медицинской помощи в изучаемой федеральной рекреационной зоне РФ достоверно (р<0,05) выявило наличие 22,9-26,7% случаев внезапного развития острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ в общей ежегодной (в течение последних 5 лет) структуре экстренных госпитализаций пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод, что предопределило позитивную роль кисловодской курортной больницы Северо-Кавказского зонального управления специализированных санаториев Росздрава в системной профилактике и лечении возможных осложнений хронических заболеваний системы кровообращения у названного контингента больных.

3. В течение 2001-2005 годов был сформирован и реализован на базе указанной курортной больницы авторский алгоритм тактики курортолога при возникновении осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев вследствие ошибочного выбора врачом излишне нагрузочных схем использования природных физических факторов или сознательного нарушения курортного режима конкретным больным. Названный алгоритм предусматривал использование таких активных компонентов восстановительной терапии острого коронарного синдрома, как: а) метаболитная коррекция rSH-зависимой регуляции антиоксидантных ферментов (Си, Zn-еупероксидазы) с помощью лицензированно производимой российским НПО «Биотики» аминокислотной композиции МР-33 (в дозе 100 мг 3 раза в день сублингвально в течение 7 дней); б) сво-боднорадикальный механизм воздействия на метаболические процессы в тканях миокарда электромагнитными полями сверхвысокой частоты (отечественный аппарат СВЧ «Волна» 460 МГц при л плотности потока энергии 30 мкВт/см , т.е. 15 мВт/кг); в) реализация мероприятий антиишемической, антитромбиновой и гиполи-пидемической терапии согласно Рекомендаций рабочей группы и Комитета экспертов Европейского Кардиологического Общества (ЕКО).

4. Произведенное методом непреднамеренного отбора в период 2001-2005 годов формирование рандомизированных основной (п=556) и контрольной (п=200) групп наблюдения больных, госпитализированных в кардиологическое отделение кисловодской курортной больницы СКЗУСС Росздрава по поводу острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, позволило на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,05) выделить особенности этапа реабилитации в курортной больнице ( т.е. определить динамику клинико-функциональных характеристик и показателей биохимического, иммунного, психоэмоционального статуса) санаторных больных с внезапными осложнениями течения хронических болезней системы кровообращения.

5. При проведении суточного мониторирования ЭКГ достоверно (р<0,05) установлено, что авторский алгоритм тактики врача при проведении восстановительного лечения в курортной больнице пациентов с острым коронарным синдромом (без стойкого подъема сегмента ST) приводит к оптимизации показателей ЧСС и сердечного ритма, когда зарегистрированные при поступлении в кардиологическое отделение у 79,5% изучаемых больных (I 20.0 и I 25.2 по МКБ-Х, п=556) основной группы наблюдения частые желудочковые аритмии купировались полностью в течение 3-5 суток у 47,7%, а у остальных 31,8% наблюдаемых указанные нарушения трансформировались в единичные желудочковые экстрасистолы. Одновременно подобная коррекция сердечного ритма у больных контрольной группы (где применялись стандартные формы стационарного лечения пациентов с острым коронарным синдромом) наступила только в 18,6% случаев.

6. Под влиянием авторской схемы восстановительного лечения в основной группе наблюдения достоверно (р<0,01) снизились, практически, до нормы у 68,7% больных показатели коллагениндуци-рованной агрегации тромбоцитов ( в контрольной группе - только у 11,3%), как маркёра морфологического пристеночного изменения интимы сосудов миокарда, свидетельствующего об опасности развития внутрисосудистого тромбоцитарного образования.

7. Выявленные колебания параметров системы гомеостаза состояли в прямой корреляционной зависимости с изменениями липидного и фосфолипидного спектров мембран эритроцитов у больных ОКС (I 20.0; I 25.2 по МКБ-Х) из основной группы наблюдения (п=556, р<0,05) вкупе с позитивной динамикой содержания липидов, ли-попротеидов и фосфолипидов в плазме крови указанных пациентов. Так, исходно сниженный уровень сфингомиелина до 14,82+0,06 (при норме 19,57+0,09), а также процента ФЭА до 26,72+0,25 (при норме 34,71+0,38) на фоне резкого уменьшения доли ЛФХ до 0,82+0,04 (что совокупно приводило в т.ч. к итоговой деформации индекса ХС/ФЛ до значений 1,89+0,08 при норме

0,94+0,02), практически, нормализовались у 61,5% пациентов с ОКС из основной группы наблюдения на 8-12 сутки восстановительного лечения по авторской схеме в кардиологическом отделении кисловодской курортной больницы.

8. Использование предложенного нами взаимосочетания прогрессивных форм медикаментозной и аппаратной антиоксидантной терапии позволило (уже на 3-4 сутки) у 58,4% больных основной группы наблюдения профилактировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов: Си, Zn-СОД, каталазы, ГПО, а также содержания TSH и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления TSH из его окисленной формы rSST, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА за этот же период у больных контрольной группы повышался в 2 раза (по сравнению с N).

9. Предложенные авторские схемы восстановительного лечения оказали позитивное влияние и на психологическое состояние больных с острым коронарным синдромом. При сравнении показателей теста САН отмечалось достоверное улучшение самочувствия (С), активности (А), настроения (Н) (р<0,05). По тесту Люшера повысилась работоспособность (Р) и снизился уровень стресса (СС). Подтверждением положительной динамики в нервно-эмоциональной сфере под влиянием авторской схемы лечения является достоверное снижение индекса напряжения (ИН) при р<0,05 и индекса централизации (ИЦ) при р<0,05.

10. Системная восстановительная терапия, разработанная и реализованная автором в рамках представленного научного исследования, позволила выписать (по основной группе наблюдения п=556, р<0,05) из кисловодской курортной больницы за период 2001-2005 годов 18,65% больных, госпитализированных по поводу острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ, со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья и 74,26% (от общего числа наблюдений) с улучшением этих же клинико-функциональных характеристик. Катамнестически в указанной группе наблюдения повторная госпитализация по месту жительства в другие учреждения здравоохранения (в течение 1 года после возвращения конкретного пациента из здравниц Кавказских Минеральных Вод) наблюдалась суммарно только в 0,27%) случаев, а летальных исходов не отмечалось совсем, тогда как в контрольной группе наблюдения среди пациентов с ОКС, выписавшихся без улучшения объективных показателей здоровья, суммарный уровень повторной госпитализации в МУЗ по месту постоянного проживания (за аналогичный период) составил 2,43% при 5 случаях летального исхода.

Рекомендации.

1. Следует рекомендовать разработанные в рамках представленного научного исследования критерии эффективности использования авторской схемы восстановительного лечения пациентов с хроническими заболеваниями системы кровообращения (120.0; 125.2 по МКБ-Х) при их госпитализации по поводу острого коронарного синдрома (без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ) не только для задействования специалистами кардиологических отделений курортных больниц, но и терапевтами профильных медицинских отделений любых других федеральных или муниципальных учреждений здравоохранения.

2. Рекомендовать названным специалистам включать в перечень медицинских мероприятий, проводимых в стационарах названному контингенту больных ОКС, ряд взаимосочетающихся обязательных компонентов представленной авторской схемы восстановительного лечения (антиишемические и антитромбиновые вмешательства, антитромбоцитарные агенты, прогрессивные формы ги-полипидемической и антиоксидантной терапии, включая: а) назначение при гипертриглицеридемии фибратов (липантил 200, ли-панор); б) сублингвальный прием в дозе 100 мг 3 раза в день аминокислотной композиции MP 33, лицензированно производящегося медицинским НПК «Биотики» как антиоксидантного метаболита с триггерным эффектом механизма воздействия на мышечные волокна миокарда; в) воздействие на метаболические процессы в тканях миокарда электромагнитными полями сверхвысокой частоты (отечественный аппарат СВЧ «Волна» 460 МГц при плотл ности потока энергии 30 мкВт/см , т.е. 15 мВт/кг).

Заключение.

Актуальность темы данного научного исследования иллюстрируется официальными .сведениями Минздравсоцразвития РФ, что общее число больных, страдающих болезнями системы кровообращения, составляет по России почти 20 млн.человек. Опубликованные в сентябре 2000 года Комитетом экспертов Европейского Кардиологического Общества рекомендации выделяют некие клинические проявления ишеми-ческой болезни сердца в особое состояние, обозначаемое термином «острый коронарный синдром», характеризующийся не только наличием вариабельных болей в грудной клетке и изменениями на ЭКГ без стойких подъемов сегмента ST, но и преходящими депрессиями ST, а также инверсией, сглаженностью или псевдонормализацией зубцов Т и др. Как доказано исследованиями ведущих отечественных и зарубежных кардиологов, в основе острого коронарного синдрома ( в том числе нестабильной стенокардии и развивающегося инфаркта миокарда) лежит общий анатомический субстрат, а указанные состояния являются разными клиническими проявлениями единого патофизиологического процесса -тромбоза (различной степени выраженности) над надрывом атероскле-ротической бляшки или эрозированным эндоэпителием, включая последующие дистальные тромбоэмболии. Вместе с тем, в многочисленных отечественных публикациях нет исчерпывающих сведений по профилактике и лечению в курортных больницах внезапных осложнений ише-мической болезни сердца, включая острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ. Вышеизложенное явилось достаточной мотивацией для моделирования и реализации авторских исследований по избранной теме. Целью настоящего исследования являлся научный анализ, моделирование и реализация на базе курортной больницы Северо-Кавказского зонального управления специализированных санаториев унифицированных методик профилактики и лечения внезапных осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения, обозначаемых Европейским Кардиологическим Обществом (ЕКО) термином «острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ». Поставленная цель определила решение следующих основных задач:

• изучить роль курортной больницы в системной профилактике и лечении возможных осложнений течения хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев, проведя научное прогнозирование востребованности стационарной медицинской помощи различными контингентами пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод;

• сформировать алгоритм тактики курортолога при возникновении осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев вследствие ошибочного выбора врачом излишне нагрузочных схем использования природных физических факторов или сознательного нарушения курортного режима конкретным больным.

Определение предмета исследования осуществлялось в процессе синтеза и анализа сведений, накопленных в специальных (отечественных и зарубежных) источниках о кластерифицированных причинах (факторах), потенциально провоцирующих внезапное развитие осложнений ранее имевшихся у пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод (КМВ) хронических сердечно-сосудистых заболеваний. Непосредственным объектом исследования являлся процесс восстановительного лечения (в кисловодской курортной больнице Северо-Кавказского зонального управления специализированных санаториев Федерального Агентства по здравоохранению и социальному развитию) больных с нестабильной стенокардией (I 20.0 по МКБ-Х) или перенесших в прошлом инфаркт миокарда (I 25.2 по МКБ-Х), у которых осложнения (различной степени тяжести) вышеназванных хронических болезней системы кровообращения возникли в период пребывания на КМВ вследствие ошибочного выбора врачом излишне нагрузочных схем использования природных физических факторов или сознательного нарушения курортного режима конкретным пациентом. Базой настоящего исследования в 2001-2005 году являлась единственная в России курортная больница (в г. Кисловодске) - бюджетное 100-коечное учреждение здравоохранения, административно подчиненное СКЗУСС Росздрава и имеющее в своем составе кардиологическое отделение (60 коек), терапевтическое отделение (30 коек), неврологическое отделение (10 коек). Единицы наблюдения, сформированные с помощью метода непреднамеренного отбора, представлены в таблице 23.

Ультразвуковое исследование сердца проводилось на аппарате "Toshiba SSH-60A" (Япония), оборудованном электронными датчиками с частотой 2,5 и 3,75 МГц, по модифицированной методике (Н. П. Никитин и др., 1999). В М-режиме измерялись следующие параметры: диаметр левого предсердия (ЛП), конечный диастолический (КДР) и конечный систолический (КСР) размеры ЛЖ, толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщина задней стенки (ТЗС) ЛЖ, размер правого желудочка в диастолу, а также показатель сепарации передней створки митрального клапана, известный как EPSS (E-point septal separation), равный расстоянию между передней створкой митрального клапана в точке движения Е и межжелудочковой перегородкой. Конечный диастолический (КДО), конечный систолический (КСО) объемы ЛЖ, ударный объем (УО) и фракция выброса (ФВ) ЛЖ вычислялись в В-режиме при помощи модифицированного метода Simpson в двух- и четырехкамер-ной проекции в верхушечной позиции. Масса миокарда ЛЖ определялась по формуле Devereux и соавт. с последующим вычислением индекса массы миокарда. В ходе исследования проводили суточное мониторирование ЭКГ с использованием системы «Кардиотехника-400» («Инкарт», С.-Петербург), с интерпретацией результатов по методике А. Дабровски, 1998. Выделяли эпизоды появления безболевой и болевой ишемии миокарда, расчет параметров которых производили как суммарно, так и раздельно. При этом в каждом конкретном случае отмечали частоту сердечных сокращений (ЧСС) в момент появления ишемии -порог ишемии и рассчитывали его вариабельность (d4CC) как разницу максимальной и минимальной ЧСС в момент регистрации депрессии сегмента ST на ЭКГ. Наряду с общей характеристикой ишемии миокарда в момент появления отдельного эпизода болевой или безболевой ишемии миокарда анализировали показатели вариабельности сердечного ритма, расчет которых проводили с применением спектрального способа, предложенного экспертами ЕКО (P.D.Higham, K.W.Campbell, 2000).

При этом изучали общую мощность спектра (TF;mc ), а также его низко 2 частотную (LF;mc"), очень низкочастотную (VLF;mc ) и высокочастото ную (HF;mc ) характеристики. Параллельно, у пациентов с изолированными эпизодами безболевой и болевой ишемии миокарда изучали характер аритмических событий в виде суммарной выраженности желудочковой аритмии (ЖА) как одиночных, так и парных и групповых желудочковых экстрасистол (ЖЭС), а также уровень их появления за 1 час наблюдения. Дополнительно анализировали дисперсию интервала QT как разницу максимального и минимального его значений исходя из 12 общепринятых отведений ЭКГ. Активность антиоксидантных ферментов Си, Zn-супероксиддисмутазы (Си, Zn-СОД), каталазы, глутатионпе-роксидазы (ГПО), а также содержание TSH, гемоглобина (НЬ), активность глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в стационар (по методике Б.В.Калининой и соавт., 2001) до назначения лекарственных средств и через 21 день после начала курса терапии. Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике H.Ohkawa et al.,

1999. Для исследования липидного и фосфолипидного спектра плазмы крови и мембран эритроцитов у изучаемого контингента больных кровь брали из локтевой вены натощак. При этом определяли следующие фракции липидов: общие фосфолипиды (ОФЛ), свободный холестерин (СХ), неэстерифицированные жирные кислоты (НЭЖК), триглицериды (ТГ), эфиры холестерина (ЭХС) и спектр фосфолипидов (ФЛ): лизофос-фатидилхолин (ЛФХ), сфингомиелин (СФМ), фосфатидилхолин (ФХ), фосфатидилэтаноламин (ФЭА), кардиолипин (КЛ). При анализе результатов исследований вычисляли соотношение (СХ+ЭХС/ФЛ), коэффициент ХС/ФЛ. Исследование ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и ХС липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), расчет отношения атерогенных фракций липидов к неатерогенным проводили по методике А.Н. Климова и К.Г. Никульчевой (1980):

ХС ЛПНП + ХС ЛПОНП .

ИА= ХСЛПВП где ИА — индекс атерогенности.

Реологические свойства крови определяли с помощью ротационного вискозиметра со свободно плавающим цилиндром конструкции В.Н. Захарченко. Динамику показателей психоэмоционального статуса изучаемого контингента пациентов оценивали по критериям теста САН и тесту Люшера, констатируя позитивные изменения(под влиянием авторских схем восстановительного лечения) самочувствия, активности, настроения, работоспособности (с учетом данных катамнеза). Для дифференциальной диагностики кратковременной ишемии или некротических процессов в мышечных тканях миокарда у больных с острым коронарным синдромом без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ использовалось количественное определение тропонина Т в цельной гепа-ринизированной венозной крови с помощью тест-системы «Cardiac Т», что позволяло выявить даже минимальное повреждение миокарда в течение 20 мин. Диагностическое окно составляло от 2,5 ч. до 14 дней.

При этом визуально проводилось как качественное, так и количественное определение уровня тропонина Т с помощью названной тест-системы: время исследования -12 минут; диапазон линейности теста 01,-2,0 нг/мл; пороговое значение 0,1 нг/мл. Все полученные результаты заносили в электронную таблицу Excel и обрабатывали с помощью прикладных статистических программ для Windows 2000.

Сформированный и реализованный в 2001-2005 годах на базе ки-словодской курортной больницы авторский комплекс восстановительных процедур для госпитализированных рекреантов с острым коронарным синдромом (без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ) включал в себя ряд компонентов, представленных на схеме 1.

Как следует из данных схемы 1, компонентами восстановительного лечения изучаемого контингента пациентов в кардиологическом отделении кисловодской курортной больницы являлась не только взаимо-сочетаемая медикаментозная терапия (антиишемической, антитромби-новой, гиполипидемической или фибринолитической направленности), но и физиотерапевтические воздействия электромагнитными полями (ЭМП) сверхвысокой частоты, обладающими свободнорадикальным механизмом воздействия на метаболические процессы в тканях миокарда, что оптимизировало показатели ПОЛ и АОЗ у названных пациентов. Эти процедуры проводили на отечественном аппарате «Волна-2» СВЧ (460МГц) на двух выходных мощностях излучателя - 60 и 20 Вт, причем при высокой интенсивности (60 Вт) плотность потока энергии составля

2 2 ла 30 мкВт/см , а при низкой (20 Вт) - 10 мкВт/см , что в пересчете на удельную поглощенную мощность в теле больных соответствует 15 и 5 мВт/кг. Процедуры СВЧ (курс лечения 15сеансов) проводили по 5 дней за три недели, продолжительностью - 20 мин. в день.

Проведенный в главе 1 системно-структурный анализ публикаций по проблеме профилактики возникновения внезапных осложнений течения хронических сердечно-сосудистых заболеваний у рекреантов в период их интенсивного санаторно-курортного лечения, позволил в рамках представленной работы сформировать авторскую методологию научного прогнозирования востребованности стационарной медицинской помощи различными контингентами пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод. При этом использование описанных в одноименной главе 2 приемов кластерного и рангового анализа позволило математически отразить суть этой авторской методологии следующей формулой: (Qi- Q2 • Оз) X [(1-f) • (1+R)], где HQ = общий уровень прогнозируемой социальной востребованности ежегодного оборота коек кардиологического, терапевтического и неврологического отделения кисловодской курортной больницы; Qi - индекс ежегодного оборота койки кардиологического отделения; Q2 - индекс ежегодного оборота койки терапевтического отделения; Q3 - индекс ежегодного оборота койки неврологического отделения; f - коэффициент потенциального снижения экстренной востребованности коек кисловодской курортной больницы в случае системной реализации в здравницах КМВ авторской технологии профилактики: а)ошибок во врачебной тактике назначения адекватных режимов приема восстановительных процедур, в т.ч. пациентам с хроническими болезнями сердечно-сосудистой системы; б) нарушений санаторного режима самим пациентом в период лечения на курорте Кавказских Минеральных Вод; R- коэффициент повышения уровня экстренной востребованности коек кисловодской курортной больницы (в случае несоблюдения персоналом и пациентами здравниц пунктов «а» и «б», указанных выше). При этом показатель f = F] • F2,a R = R] • R2, где Fi - доля численности рекреантов с хроническими болезнями (в т.ч. системы кровообращения), направленных в здравницы КМВ с имеющимися в санаторно-курортных картах развернутыми сведениями лабораторного обследования и функциональной диагностики основного и сопутствующих заболеваний; F2 - исполнение сроков обязательной последипломной профессиональной подготовки персонала здравниц КМВ по вопросам профилактики осложнений хронических заболеваний при врачебных назначениях (в качестве восстановительного лечения) процедур с использованием природных и префор-мированных физических курортных факторов; Rj - процент врачебных ошибок в назначении схем бальнеотерапии, аэро- и гелио-процедур, аппаратной физиотерапии или режимов ЛФК; R2 - процент рекреантов, сознательно нарушающих врачебные предписания и санаторный режим в период лечения на КМВ. Цифровые параметры исчисления уровня потенциальной востребованности загруженности коек кисловодской курортной больницы следующие: если значения индекса EQ > 10, то тогда резюмируется прогноз высокой потенциальной востребованности (в т.ч. на грядущий годовой период) коек того или иного профиля изучаемой курортной больницы (при условии проведения предложенного в настоящей работе алгоритма врачебных действий по научному прогнозированию возможных осложнений у больных с анализируемой конкретной нозологической формой хронической патологии). Если индекс HQ составит цифровые значения от 4,0 до 9,9 - это следует рассматривать как средний показатель грядущей потенциальной среднегодовой востребованности коек курортной больницы. При индексе HQ <3,9 констатируется низкая потенциальная востребованность грядущего среднегодового оборота койки в изучаемой курортной больнице. Вышеуказанное обусловило моделирование основных этапов врачебной тактики курортолога по профилактике и лечению осложнений течения хронических болезней системы кровообращения у пациентов здравниц КМВ, что представлено на схеме 2.

Как свидетельствуют данные таблицы 24, под влиянием авторских схем восстановительного лечения удалось добиться значительной позитивной коррекции в процессе стационарного наблюдения в курортной больнице у больных основной группы на статистически достоверном уровне (п=556, р<0,05) индекса конечного диастолического объема (КДО) ЛЖ с 93,25±4,02 мл/м2 (при поступлении) до 71,05±1,49 мл/м2 при выписке пациентов из названной базы исследования. Однако у пациентов контрольной группы наблюдения, проходивших лечение по традиционным методикам, динамика аналогичного показателя была выражена слабо (93,27±2,16 мл/м до лечения и 88,09±1,92 мл/м после лечения). Вместе с этим используя авторские схемы восстановительного лечения в рамках исследования удалось практически нормализовать фракцию выброса ЛЖ, а также добиться существенной оптимизации таких магистральных показателей УЗ-исследований сердца, каковыми являются индекс массы миокарда и индекс относительной толщины стенки левого желудочка. Динамика иммунологических показателей у наблюдаемых больных представлена в таблице 25.

Как показывают данные таблицы 25, традиционная схема восстановительного лечения привела по завершению курса лечения к незначительным позитивным изменениям иммунологических показателей у больных контрольной группы. Одновременно у изучаемых больных -основной группы - по завершению этапа активного восстановительного лечения по авторским схемам наблюдалось существенная позитивная динамика показателей их иммунологического статуса. В частности, у больных этой основной группы наблюдения на статистически достоверном уровне наблюдений (р<0,001) отмечалась, практически, нормализация лейкоцитов, Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов, а также статистически достоверное снижение при р<0,05 ранее повышенных уровней IgA, IgG, IgM на фоне оптимизации показателей Т-хелперов и Т-супрессоров (при р<0,05).

У пациентов основной и контрольной групп наблюдения, кроме данных ЭКГ, одновременно изучались (по методикам, изложенным в главе 2 исследования): уровень фибриногена, антитромбина III, толерантность плазмы к гепарину, фибринолитическая активность крови, содержание тромбоксана В2, цАМФ в тромбоцитах, простациклин, количественные показатели агрегации тромбоцитов (спонтанной, индуцированной АДФ, адреналином, коллагеном). Названный диагностический этап позволял конкретизировать динамику показателей системы гемостаза, параметры изменения липидов, липопротеидов в плазме крови, констатировать липидный и фосфолипидный спектры мембран эритроцитов (в %) у больных ОКС (I 20.0; I 25.2 по МКБ-Х) из основной группы наблюдения (п=556) по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (п=200). Динамика вышеназванных показателей в изучаемых группах пациентов вкупе с перечнем медицинских мероприятий, направленных на профилактику метеопатических реакций, патофизиологических состояний и патоморфологических изменений представлена в таблице 26, данные которой на статистически достоверном уровне наблюдений свидетельствуют, что при резких изменениях погодных условий у больных ОКС агрегация тромбоцитов, индуцированная АДФ, значительно повышается - до 81,1%; у здоровых лиц она составляет 61,7%; агрегация тромбоцитов, стимулированная коллагеном, достоверно повышается до 70,8% (у здоровых лиц - 56,9%).

Выявленные показатели коллагениндуцированной агрегации важны, так как в случае морфологического изменения стенки сосуда у больных ОКС возникает опасность образования внутрисосудистого тромбо-цитарного тромба. Патофизиологической основой изменения агрегации тромбоцитов при ОКС является нарушение активности цАМФ в клетке. Именно высокий уровень цАМФ в тромбоците позволяет ему сохранить функциональную жизнеспособность: обмен веществ, энергии и т.д. У здоровых лиц уровень цАМФ в тромбоцитах составляет 4,0 пмоль/3-108 о клеток, у больных ОКС он снижается до 2,9 пмоль/3-10 клеток. Таким образом, выявленные колебания параметров системы гемостаза сформировали в рамках настоящего исследования основные направления профилактики метеопатических реакций, потенциального возникновения ряда патофизиологических состояний и возможных патоморфологи-ческих изменений в период резких изменений погодных условий на курортах КМВ для больных с острым коронарным синдромом, что также представлено в таблице 27. Важным ингредиентом диагностического этапа разработанной авторской системы профилактических мер для названного контингента больных явился подсчет изменения числа тромбоцитов, эритроцитов, а также изменения липидного и фосфолипидного спектров мембран эритроцитов (в %) у больных ОКС (I 20.0; I 25.2 по МКБ-Х) из основной группы наблюдения (п=556) вкупе с динамикой содержания липидов, липопротеидов и фосфолипидов в плазме крови указанных больных, что представлено на таблицах 27 и 28.

Как свидетельствуют данные таблиц 27 и 28, у больных ОКС (I 20.0; I 25.2 по МКБ-Х) на статистически достоверном уровне (основная группа наблюдения, п=556) отмечалось, что фосфолипидный спектр плазмы крови значительно отличался от такового у здоровых лиц. Если у здоровых лиц ФЛ составляли 46,72+1,05, то при остром коронарном синдроме - 27,97+1,08. Уровень сфингомиелина также снижался: у здоровых лиц он составлял 19,57+0,09; при остром коронарном синдроме - 14,82+0,06. Процент ФЭА в крови больных основной группы падал до 26,72+0,25 (для сравнения - у здоровых аналогичный показатель составлял 34,71+ 0,38). При клиническом проявлении ОКС доля ЛФХ у изучаемых больных резко уменьшалась - до 0,82+0,04 (у здоровых лиц - 1,77+0,07). В мембранах эритроцитов больных ОКС повышалась доля ХС - до 53,05+ 1,04 (в норме 43,92+1,07), значительно снижалось содержание ФЛ - до 27,97+1,08 (у здоровых лиц 46,72+1,05), что приводило к существенной деформации индекса ХС/ФЛ у пациентов основной группы наблюдения до значений 1,89+0,08, тогда как у здоровых лиц аналогичный показатель составлял 0,94+0,02.

При проведении суточного мониторирования ЭКГ у больных ОКС достоверно зарегистрированы эпизоды ишемии миокарда. При этом только случаи болевой ишемии (БИ) имели место у 27,5% обследованных, случаи безболевой ишемии (ББИ) - у 24,3%, у остальных 48,2% пациентов в течении 1 сут. отмечались случаи как БИ, так и ББИ. Анализ вариабельности сердечного ритма в виде средних значений за 1 сут. и раздельно по БИ и ББИ представлены в таблице 29.

Как следует из данных этой таблицы, наличие болевого эквивалента ишемии миокарда коррелировало со средними параметрами достоверного снижения значений TF (на 23,2%), тогда как LF-диапазон варьировал несущественно. В то же время БИ ассоциировалась с выраженной тахикардией, при которой ЧСС увеличивалась в 1,32 раза. В свою очередь ББИ проявлялась достоверным увеличением волн VLF-диапазона (на 40,2%) с одновременным снижением выраженности частотной составляющей HF спектра (на 61,7%) и несущественной динамикой общей спектральной мощности. Сравнение показателей при БИ и ББИ выявило достоверные расхождения значений VLF и HF, а также d4CC, характеризующей различия порога ишемии между отдельными эпизодами с увеличением показателя в 1,3 раза в случаях ББИ. Примечательно, что характер ишемии миокарда существенно не различался по уровню LF-диапазона, а также средней ЧСС в момент БИ и ББИ.

Анализ аритмических событий показал, что в целом желудочковые аритмии (ЖА) встречались довольно часто - у 79,5% пациентов с БИ и у 82,9% с ББИ. В то же время парные и групповые желудочковые экстрасистолы (ЖЭС) достоверно более часто имели место у пациентов с изолированными эпизодами БИ - у 68,3% и существенно реже при ББИ - у

39,8%; р<0,01. Кроме этого отмечалось выраженное снижение общей мощности спектра (TF) в случаях появления БИ, что соответствует факту стабилизации сердечного ритма и, как следствие, маркеру неблагоприятных, в том числе аритмических проявлений. Другим предиктором таких осложнений у больных ОКС являлось увеличение дисперсии интервала QT, которая оказалась более высокой в случаях изолированного появления эпизодов БИ.

Таким образом, у больных острым коронарным синдромом без выраженного сегмента ST на ЭКГ снижение коронарного резерва может проявляться наличием как случаев болевой ишемии (БИ), так и безболевой ишемии (ББИ). При этом если первая ассоциируется с возможным риском аритмических событий, проявляющихся существенным снижением вариабельности сердечного ритма (ВСР) с его стабилизацией и увеличением дисперсии интервала QT, а также существенным увеличением выраженности желудочковой аритмии (ЖА), то механизмы развития ББИ весьма разнообразные. В генезе последней существенное значение имеет дисбаланс вегетативной нервной системы (ВНС) с повышением активности показателей деятельности симпатической нервной системы (СНС) и выраженным снижением вагусных влияний, а также ней-рогуморальными воздействиями, имеющими прямую корреляцию с включением вазоспастического компонента в механизм снижения коронарного резерва у больных с острым коронарным синдромом без снижения сегмента ST на ЭКГ.

Как уже отмечалось ранее, активность антиоксидантных ферментов Си, Zn-супероксидцисмутазы (Си, Zn-СОД), каталазы, глутатионпе-роксидазы (ГПО), а также содержание TSH, гемоглобина (НЬ), активность глутатионредуктазы (ГР) в эритроцитах больных определяли при поступлении в стационар (по методике Б.В.Калининой и соавт., 2001) до назначения лекарственных средств и через 21 день после начала курса терапии. Определение концентрации малонового диальдегида (МДА) использовали в качестве индекса ПОЛ по методике H.Ohkawa et al., 1999.

Динамика показателей антиоксидантного статуса больных ОКС представлена в таблице 30. Как свидетельствуют данные этой таблицы, использование системных восстановительных мероприятий, изложенных на схеме 1, позволило профилактировать снижение уровня активности антиоксидантных ферментов: Си, Zn-СОД, каталазы, ГПО, а также содержания TSH и активности ГР, обеспечивающей редокс-цикл восстановления TSH из его окисленной формы TSSr, по сравнению с данными больных из контрольной группы наблюдения (сопоставимого возраста) в среднем в 1,7-2,3 раза, в то время как уровень МДА повышался в 2 раза.

Использование схем авторской базисной восстановительной терапии оптимизировало синтез АТФ в условиях пониженного содержания кислорода в ишемической части волокон миокарда в результате ингиби-рования р-окисления жирных кислот и восстановления сопряженности процессов гликолиза и окислительного декарбоксилирования пирувата, показало его позитивное влияние на антиоксидантный уровень в эритроцитах. При этом, существенно влияя на активность ГПО, ГР, каталазы, предложенная схема восстановительного лечения вызывала повышение активности Си, Zn-СОД, что, по-видимому, приводило к снижению в клетке Н2О2, и, как следствие, повышению уровня THS. В то же время введение МР-33 в комплексную терапию вызывало повышение активности ГР (в 1,2 раза), исходно сниженной (в 1,5 раза) в эритроцитах больных ОКС при поступлении в клинику в отличие от эффекта старых методик лечения, которые, практически, не оказывали влияние на активность ГПО. Одновременно индуцирующее действие предложенной автором схемы восстановительного лечения на активность каталазы позволяло не только компенсировать ее снижение (в 1,4 раза) при поступлении больного в кардиологическое отделение кисловодской городской больницы, но и преодолеть супрессию фермента, развивающуюся при действии традиционных форм медикаментозной терапии. Сниженная в 2 раза активность каталазы полностью восстанавливалась до нормальных показателей при комплексном действии авторских схем восстановительного лечения.

Следует отметить, что предложенные авторские схемы восстановительного лечения оказали позитивное влияние и на психологическое состояние больных с острым коронарным синдромом. При сравнении показателей теста САН отмечалось достоверное улучшение самочувствия (С), активности (А), настроения (Н) (р<0,05). По тесту Люшера повысилась работоспособность (Р) и снизился уровень стресса (СС). Подтверждением положительной динамики в нервно-эмоциональной сфере под влиянием авторской схемы лечения является достоверное снижение индекса напряжения (ИН) при р<0,05 и индекса централизации (ИЦ) при р<0,05. Это свидетельствует о снижении централизации и симпатической активности в регуляции сердечного ритма, повышении влияния адаптивных механизмов функционального состояния центральной нервной системы. В контрольной группе изменения показателей психовеге-тосоматического состояния имели лишь незначительную тенденцию к улучшению (таблица 31).

Эффективность (сообразно с авторскими критериями) предложенных технологий стационарного этапа восстановительного лечения больных с острым коронарным синдромом (как внезапным осложнением в здравнице КМВ ранее имевшегося хронического сердечно-сосудистого заболевания) представлена в главе 5 настоящей научной работы.

Действующие нормативные документы не содержат официально утвержденных методик оценивания эффективности восстановительных процедур, комплексно проводимых в курортной больнице пациентам, госпитализированным в профильное кардиологическое отделение по поводу внезапного осложнения по типу острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (при неверно избранной врачебной тактике назначения природных и преформированных физических факторов или в случае сознательного нарушения санаторного режима конкретным больным) в здравнице ранее имевшихся хронических заболеваний системы кровообращения. Именно поэтому в ходе авторского исследования было проведено на статистически достоверном уровне наблюдений (п=556, р<0,05) моделирование подобных критериев (таблица 32).

Критерии, изложенные в таблице 32, позволили дать достоверную оценку результатам исследования (с учетом данных катамнеза), что представлено в таблице 33. Для получения катамнестических сведений автор исследования разрабатывала в течении 2002-2005 годов специальные опросные карты, где пациенты указывали ответы на вопросы о своем состоянии здоровья спустя 1 год после их восстановительного лечения (по поводу острого коронарного синдрома) в кардиологическом отделении кисловодской курортной больницы.

Как следует из данных таблицы 33, при использовании авторских схем восстановительного лечения из кисловодской курортной больницы со значительным улучшением были выписаны 139 (18,39%) больных основной группы наблюдения. Одновременно с этим в контрольных группах наблюдения, где вместо авторских реализовывались стандартные схемы стационарной реабилитации больных с I 20.0 и I 25.2 по МКБ-Х, процент пациентов, выписанных со значительным улучшением объективных показателей состояния здоровья по завершению курса восстановительной терапии из кардиологического отделения кисловодской курортной больницы, составил только 0,27%. К тому же, в контрольной группе наблюдения без улучшения были выписаны в период 2001-2005 годов суммарно 6,82% (п=52, р<0,05) пациентов, тогда как в основной группе наблюдения этот же показатель составил за аналогичный период лишь 0,27% (п=2 при р<0,05). Катамнестически: в течении 1 года после выписки из кардиологического стационара кисловодской курортной больницы повторно госпитализировались в другие учреждения здравоохранения по поводу обострения основного заболевания (I 20.0 или I 25.2 по МКБ-Х) суммарно 3,78% (п=28, р<0,05) больных из контрольной группы наблюдения (число летальных исходов - 4 или 0,54% от общего числа наблюдений), тогда как в основной группе наблюдения, проходившей в стационаре кисловодской курортной больницы в 20012005 годах восстановительное лечение по авторской схеме, повторные госпитализации по месту постоянного жительства (по возвращению с КМВ) наблюдались только в 6 случаях или 0,81% от общего числа наблюдений при п=1(0,13%, р<0,05) летальном исходе. Вышеуказанное подчеркивает как позитивную роль своевременной госпитализации пациентов здравниц Кавказских Минеральных Вод в кисловодскую курортную больницу Северо-Кавказского зонального управления специализированных санаториев Росздрава, так и достаточно высокую эффективность разработанного и реализованного автором в 2001-2005 годах алгоритма тактики курортолога при возникновении осложнений течения (различной степени тяжести) хронических болезней системы кровообращения у пациентов санаториев вследствие ошибочного выбора врачом излишне нагрузочных схем использования природных физических факторов или сознательного нарушения курортного режима конкретным больным.