Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Социальная регламентация предоставления медицинских услуг в системе курортного обслуживания

На правах рукописи

РЕЗУНЕНКО Татьяна Анатольевна

СОЦИАЛЬНАЯ РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ КУРОРТНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

14.00.52 — социология медицины

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Волгоград - 2007 ^^

003061333

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель: доктор социологических наук,

профессор

ИЛЬИН Виктор Григорьевич

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, профессор

ДЕЛАРЮ Владимир Владимирович, Волгоградский государственный медицинский университет

кандидат медицинских наук ЧУДНОВСКАЯ МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА, санаторий «Эльбрус» г Кисловодск

Пятигорский государственный технологический университет

Защита диссертации состоится 22 сентября 2007 года в 12 00 на заседании диссертационного совета Д 208 008 04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу 400131, г Волгоград, пл Павших Борцов, 1,ауд 4-07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан » 2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета, fí j

доцент JIM Медведева

Актуальность темы исследования. Повышение качества медицинского обслуживания является главной целью принятия Национального проекта «Здоровье». Но уже первые шаги по его реализации показали необходимость социологического обеспечения, которое не было изначально заложено в обоснование проекта Это вызвано тем, что медицина как социальный институт находится в тесном взаимодействии с другими социальными институтами общества, и любая медицинская задача оказывается, рано или поздно, задачей социальной И если в системе стационарного или амбулаторно-поликлинического обслуживания медицинские проблемы остаются приоритетными, то в сфере реабилитационной, рекреационной и восстановительной медицины социальная составляющая оказывается зачастую главной Это особенно ясно, когда речь идет о санаторно-курортном обслуживании

Коммерциализация отечественных курортов вызвала конфликт интересов внутри такой социальной группы как отдыхающие. С одной стороны, они являются пациентами, получающими восстановительное лечение С другой стороны, они находятся на отдыхе и выступают как клиенты досуговой сферы Но, даже идентифицируя себя как пациентов, отдыхающие на курорте, с одной стороны, получают необходимую медицинскую помощь, входящую в стоимость путевки, а с другой стороны -являются потребителями медицинских услуг, которые предлагаются им дополнительно и за дополнительную плату

Строго говоря, вся медицинская помощь может быть дефрагментирована как система оказания услуг. Но такой подход является новым для нашей науки и практики Теория потребления медицинских услуг пока — только достижение западной социологии медицины А именно она должна стать методологией структурирования медицины по принципу оказания помощи как предоставления услуги. Такой подход облегчил бы интеграцию медицины в систему социальных институтов общества

рыночной экономики Это, в свою очередь, открыло бы новые возможности для завершения затянувшейся и не слишком удачной реформы отечественного здравоохранения Санаторно-курортная практика представляет перспективное исследовательское поле для социологического анализа соотношения медицинской помощи и медицинской услуги в новых социально-экономических условиях

Степень разработанности проблемы. Теория потребления медицинских услуг - это, как считают западные социологи медицины, «закрытый» вопрос, то есть здесь существуют самые солидные наработки из разных дисциплин, лишь немногие сейчас считают эту теорию развивающейся Но в России она, практически, не разрабатывалась Причин здесь две а) в дорыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал, б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе Поэтому мы сошлемся на работы таких социологов медицины, как EL Koos, Talcott Parsons, August Holhngshead, Ronald Andersen, Odm Andersen, Marshall Becker, Mane Haug, David Mechanic В последние годы теория потребления медицинских услуг, которая прошла уже четыре этапа в своем развитии, стала использовать теорию сетей, что обеспечило определенное приращение социологического знания По теории сетей, основные движущие механизмы - это процессы взаимодействия и социального влияния Хотя исследователи моделей потребления медицинских услуг не оставили общественные отношения без внимания, но главенствующей роли им не придали В целом, исследование проблем потребления медицинских услуг должно разработать такие модели, которые бы объяснили тот факт, что «опыт болезни встроен в общественную жизнь, ограничен социальной структурой, и чтобы его получить, необходимо договориться с другими людьми» (Pescosohdo, Mechanic)

В России социологией курорта занимались мало, немногие работы,

которые касались этой тематики, были посвящены, в основном, реформе здравоохранения. Сама реформа здравоохранения рассматривается в нашей литературе, преимущественно, в контексте проблем охраны общественного здоровья и здравоохранения Здесь следует отметить, прежде всего, работы Юрьева В К., Куценко Г И, Вишнякова Н И, Миняева В А, Стожарова В В , Комарова Ю М, Панкратьевой Н.В, Кучеренко В 3, Княжева В.А, Ивлевой А.Я, Сабанова В И. и др В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения качества медицинской помощи Мы нашли некоторые работы, где лечение рассматривается как отдых, и выясняются соответствующие параметры данного процесса Это работы АМЯроша, Б.Н Семенова, Н.А Данилина, С А Лагуточкина, В Г.Бокши, Л А.Сарьян, Н Ф.Давыдкина и др

Подробно социальные особенности функционирования санаторно-курортной сферы рассматриваются в работах Винокурова Б Л, Лилякова П А ,Дешина В Е, Разумова А Н , Мамишева С.Н., Яковенко Г В , Крошнина С М. и др Здесь основное внимание уделяется экономическим проблемам и вопросам организации управления санаторно-курортными комплексами. В основном исследования не выходят из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранения и социологии управления, но содержат большой эмпирический материал и методические разработки, которые могут быть успешно использованы при изучении частных вопросов

В последние годы появились диссертационные работы по социологии медицины и, соответственно, журнальные публикации, которые свидетельствуют об актуальности данной темы (В Архангельский, М Чудновская, М Шляпникова, Д Казначеев, В Варданянц) Эти публикации затрагивают различные аспекты социологии курорта, но пока не позволяют говорить о появлении определенного направления в социологии медицины

Социологические исследования в курортных регионах проводятся по заказам местных администраций и их результаты редко попадают на

страницы печати Что же касается методов изучения данной проблемы, то наиболее эффективными являются разработки в области социологии медицины А В Решетникова, В В Деларю, S Williams, V Schmiede, R Dingwall и др

Цель исследования - определить сущность и формы социальной регламентации предоставления и потребления медицинских услуг в условиях курорта, разработать рекомендации по ее совершенствованию

Данная цель потребовала решения следующих исследовательских задач:

• обосновать методологический статус теории потребления медицинских услуг в анализе исследуемой проблемы;

• описать организационно-правовые формы курортного обслуживания и показать степень детерминированности ими качества медицинской помощи (КМП),

• проанализировать административные регуляторы качества предоставления медицинских услуг на курорте,

• выяснить степень интериоризации отдыхающими своей роли как пациентов и как клиентов;

• предложить и обосновать интегративные формы защиты прав отдыхающих на предоставление качественной медицинской помощи в условиях курорта

Объект исследования - курортное обслуживание

Предмет исследования - медицинские услуги санаторно-курортного комплекса

Гипотеза исследования. Курорт - это, прежде всего, местность, обладающая благоприятными для лечения и отдыха факторами, на которой расположены объекты, обеспечивающие деятельность курортных учреждений Курортное обслуживание является самостоятельным видом научно-практической деятельности санаторно-курортных учреждений по оказанию гражданам услу1 в сфере лечения и профилактики заболеваний, а

также отдыха на основе использования природных лечебных ресурсов, за плату и в соответствии с заключаемыми договорами

Курортная услуга представляет собой действие, приносящее пользу, помощь человеку, отдыхающему или восстанавливающему на курорте свое здоровье Предоставление курортных услуг регламентируется юридическими документами и экономическими интересами Применительно к медицинским услугам, в обязательстве по оказанию этого вида услуг выздоровление пациента можно рассматривать как конечный результат, отделимый от процесса их оказания Но качество предоставления этих услуг должно быть социальной задачей

Принципиальным отличием курортов России от западных, является развитость медицинского обслуживания. На Западе обходятся без развитой курортной медицины, там основное курортное учреждение -многозвездочная гостиница, великолепный сервис и развлечения В России системообразующим фактором курорта всегда являлась курортная медицина Курортная медицина как сегмент курортного обслуживания и самостоятельный вид услуг, теоретически является приоритетом деятельности курорта Однако дифференциация предоставителей медицинских услуг на курорте не позволяет пока создать единую систему контроля качества медицинского обслуживания отдыхающих. Для решения этой задачи необходим предварительный социологический мониторинг

Научная новизна исследования состоит в разработке системы таких социальных регуляторов предоставления медицинских услуг санаторно-курортного комплекса, которые гарантировали бы права отдыхающих на качественное восстановительное лечение

Диссертант обосновал роль теории потребления медицинских услуг как методологии исследования медицинских параметров санаторно-курортного обслуживания, отметив, что в России она пока не развита настолько, чтобы выполнять эту функцию Современный уровень исследования потребления медицинских услуг в России соответствует третьему периоду становления

этой концепции в западной социологии медицины, социокультурный контекст формулируется как «Кризис здравоохранения», ориентация исследований сосредоточена на изучении объема современного потребления услуг научной медицины («мода» на доказательную медицину), основной проблемой является доступность услуг

Диссертант показал, что объем и содержание медицинских услуг варьируется в курортной сфере в зависимости от статуса социального субъекта их предоставляющего Ведущую роль в этом процессе играют санатории, но и они вводят в перечень услуг немедицинские (рекреационно-досуговые), хотя и в меньшей степени, чем пансионаты, турбазы и гостиничные комплексы

В работе доказано, что качество медицинской помощи (КМП) всегда являлось предметом интереса социологии медицины, но специальных исследований КМП санаторно-курортного комплекса не проводилось Медицинская составляющая рассматривалась как неотъемлемая часть курортных услуг, которые и оценивались в социологических, экономических и юридических исследованиях, но не в социологии медицины

Компаративный анализ административных регуляторов КМП в лечебных учреждениях и в санаторно-курортных учреждениях показывает неэффективность работы КЭК в последних. Обнаружены причины такой ситуации, это а) особенности клинической базы, б) нозологический статус потребителей медицинских услуг и в) бинарный характер оказания услуг на курорте (медицинские и немедицинские)

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Анализ качества и особенностей потребления медицинских услуг в санаторно-курортной сфере требует обращения к пятому (современному) этапу развития теории потребления медицинских услуг социо-культурный контекст в этом случае состоит в пересмотре доминирующей профессиональной роли медицины, реформе

здравоохранения, возвращении альтернативных медицинских систем, направление исследований связано с последовательностью и моделью обращения к медицине в рамках одного или нескольких эпизодов болезни и реабилитации, основной проблемой является позднее обращение к помощи медицины, преемственность в потреблении медицинских услуг.

2 Несмотря на то, что деятельность всех социальных субъектов, предоставляющих медицинские услуги, подчиняется одним правовым документам, предоставление медицинских услуг требует дополнительного санкционирования, при этом лицензию на медицинскую деятельность должно иметь учреждение, а не отдельный врач, практикующий в нем Реально это правило не соблюдается

3 Отдыхающие как пациенты хорошо информированы о том, что они обладают правами на качественную медицинскую помощь, но не могут их четко сформулировать. Отдыхающие как пациенты не различают свое право на качественную медицинскую помощь и право на качественные медицинские услуги В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть только платными и, чем выше стоимость, тем качественнее услуга

4 Опрос показал, что отдыхающие усваивают роль клиента-потребителя медицинских услуг в санатории легче, чем в ЛПУ, они, в целом, положительно относятся к платным услугам Негативное влияние на отдыхающих в плане формирования у них социальной роли клиентов может оказать стихийность формирования рынка платных услуг на курорте. Необходима разработка четкой стратегии в этом вопросе.

5 Медицинский персонал, в большинстве, считает введение платных услуг необходимой мерой, но только при условии достаточно высокого уровня КМП в санатории. Врачи также отождествляют понятие медицинской услуги с платными услугами Необходима программа экономико-правового повышения квалификации врачей санаториев как

предосгавителей медицинских услуг (постдипломное образование) Это подтверждается и стремлением самих врачей получать второе высшее экономическое или юридическое образование 6 Этическое регулирование способно интегрировать контроль качества а) медицинских и немедицинских услуг на курорте и б) медицинских услуг и медицинской помощи в санаторно-курортных учреждениях Целесообразно создание этических комитетов санаторно-курортных комплексов для осуществления этих функций Эти комитеты не будут эффективны на уровне санаториев, поскольку объектом экспертной оценки для них выступает курортная услуга как целостность Следовательно, они должны создаваться по территориальному принципу, который является признаком обособления курорта как социальной единицы

Методологическую основу исследования составляют принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, компаративный анализ, моделирование В работе использованы также методы экономической социологии, психологии, методики конкретно-социологических исследований

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в расширении исследовательского поля социологии медицины путем введения в него нового предмета исследования Выводы и рекомендации работы могут быть использованы в формировании стратегии санаторно-курортного обслуживания и курортного строительства, в системе подготовки медицинских кадров для работы в условиях курорта, а также в переподготовке руководителей лечебно-оздоровительных и досуговых учреждений курортов России

Апробация работы проводилась на научно-практических конференциях разных уровней (Сочи, 2004, Пятигорск, 2005, Кисловодск, 2006, Волгоград, 2007, Москва, 2007) Диссертантом разработаны и внедрены в практику работы нескольких санаториев г Геленджика «Памятки пациента

санатория. Ваше право на качественную медицинскую помощь», методические рекомендации для медицинского персонала санаториев По материалам диссертации имеется шесть научных публикаций

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, двух глав, Заключения и Списка литературы (170 источников) Объем работы - 164 страницы

ОСНОВНОЕ СОД ЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Во Введении обосновываются цели и задачи исследования, показана его актуальность и научная новизна, выделена практическая значимость, освещена степень апробации результатов.

Первая глава «МЕДИЦИНСКИЕ УСЛУГИ КУРОРТА» посвящена обоснованию методологического статуса теории потребления медицинских услуг в анализе курортного обслуживания и характеристике медико-правовых подходов к проблеме курортных услуг

В § 1.1. «Теория потребления медицинских услуг в западной и отечественной социологии медицины» дается характеристика пяти этапов развития теории потребления медицинских услуг в западной социологии медицины Теория потребления медицинских услуг - это, как считают западные социологи медицины, «закрытый» вопрос, то есть здесь существуют самые солидные наработки из разных дисциплин, лишь немногие сейчас считают эту теорию развивающейся. Но в России она, практически, не разрабатывалась. Причин здесь две а) в дорыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал, б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе Поэтому в работе рассмотрены западные интерпретации этой теории и высказаны предположения об их применимости к анализу современных российских реалий.

Существует пять моделей потребления медицинских услуг, четыре из

которых для западной социологии медицины уже не актуальны (табл 1) Таблица 1. Модели теории потребления медицинских услуг1

1 этап 1930-1955 2 этап 1955-1968 3 этап 1968-1980 4 этап 1981-настоящее время

Социокультур ный контекст Ранняя эпоха профессиональ ного господства медицины Золотая эпоха профессиональн ого господства медицины Вызов профессиональному господству, «Кризис здравоохранения», принятие Medicare и Medicaid Угасание профессиональн ого суверенитета, уменьшение доверия к институтам, меняющийся социомедицинск ий профиль

Социологическ ий контекст Крупномагшта бное описание социальных институтов и явлений, исследования сообществ рядом проживающих людей Рост федерального финансирования социальных исследований, функционализм Преобладание обзорных общенациональных исследований, эконометрическое моделирование, образовательные программы NIMH Историческая социология, политическая экономия, критика «упадка»

Ориентация исследований Использование «научной» / «шарлатанской » медицины Обращение к «научному» врачу или иному Объем современного потребления услуг научной медицины Результат лечения, тип потребления медицинских услуг

Основные объяснения Социокультур ное сопоставление убеждении людей и традиционной либо современной системы Права и обязанности в рамках роли врача и пациента Схемы «случайностей» и «структур», определяющих выбор пациента Потребность в услугах

Проблемы Принятие Функция Доступность Стоимость

Представители EL Koos Talcott Parsons August Holhngshead Ronald Andersen Odin Andersen Marshall Becker Mane Haug David Mechanic

1 Pescosohdo B A , Kronenfeld J J Health, Illness and Healing in an Uncertain Era Challenges from and for Medical Soctology//Joumal of health and Social Behavior -1995 - Vol 35

Сейчас, когда мы признаем, что биомедицина имеет свои ограничения, в центре внимания оказываются не лекарства, даже сильнодействующие, а качество жизни (например, концептуализация и измерение преемственности здравоохранения, и исход лечения, выраженный функциональным состоянием здоровья) В некоторых направлениях новые задачи сходны с проблематикой «допарсоновского» периода, потому что снова нужно базовое описательное понимание того, что происходит в обществе, хотя предварительные попытки описывают идеально-типизированную структуру новых социальных институтов и индивидуальных типов мышления Работы в этой области, исследующие, как люди представляют себе заболевания и лечение, предоставляют обширный материал для пересмотра моделей потребления медицинских услуг Таблица 2 обрисовывает современную ситуацию и предлагает направления исследований.

Таблица 2 Модели потребления медицинских услуг 5 период

Социо-культурный контекст

Социологический контекст

Направление исследований Основные объяснения Проблемы

Пересмотр доминирующей профессиональной роли медицины, реформа здравоохранения, возвращение альтернативных медицинских систем

Критика в духе постмодернизма, исследование жизненного цикла, оппозиция макро-микроуровня, динамические модели и методы Последовательность и модель обращения к медицине в рамках одного или нескольких эпизодов болезни

Процесс, взаимодействие между сообществом людей и системой лечения, сеть социальных структур Позднее обращение к врачу, преемственность

Чтобы оставаться актуальными в новую эпоху, модели потребления медицинских услуг, по мнению Б Пескосолидо, должны обладать четырьмя основными характеристиками Во-первых, они должны рассматривать людей там, где те проживают. Во-вторых, модели потребления медицинских услуг должны быть динамичными и учитывать последствия обращения к медицине В-третьих, модели должны базироваться на различных методах и уровнях И, наконец, новые модели должны выйти за рамки экономической психологической теории разумного действия

Можно утверждать, что пятый этап развития теории медицинских услуг в наибольшей степени отвечает потребностям развития отечественного

здравоохранения в осмыслении этого процесса Причем, в наибольшей степени теория потребления медицинских услуг эффективна там, где непосредственно медицинские услуги существуют в комплементарном им социальном контексте, те связаны с системой услуг, предоставляемых другими институтами и потребляемых по поводу здоровья В этой связи логично применить ее к системе санаторно-курортного обслуживания

В § 1.2 «Понятие услуги в сфере курортного обслуживания» анализируются экономико-правовые аспекты складывающейся в России теории услуг, при этом выделяются а) курортные услуги и б) медицинские услуги, устанавливается соотношение между ними

Наиболее часто услугу рассматривают с экономической и правовой точек зрения. Каждая из них имеет свои особенности В экономической науке преобладает мнение, согласно которому услуги выполняют любые функции, которые непосредственно связаны с удовлетворением потребностей членов общества, если соответствующая деятельность не направлена на производство каких-либо предметов В правовом понимании услуги представляют собой действия, результаты которых неотделимы от самой деятельности и потребляются в процессе этой деятельности Диссертант считает, что рассмотрение медицинских услуг должно проходить в более широком поле — в поле социологии медицины Но включение медицинских услуг в курортные предполагает учет и юридических, и экономических переменных

Курортное обслуживание является самостоятельным видом научно-практической деятельности санаторно-курортных учреждений по оказанию гражданам услуг в сфере лечения и профилактики заболеваний, а также отдыха на основе использования природных лечебных ресурсов, за плату и в соответствии с заключаемыми договорами. Федеральная целевая программа «Развитие курортов федерального значения»2 указывает, что

2 О Федеральной целевой программе Развитие курортов федерального значения Постановление Правительства РФ от 2 февраля 1996 г № 101

несколько поколений россиян пользовались санаторно-курортными услугами, необходимость которых стала привычной частью национальной культуры3 Курортное обслуживание неразрывно связано с понятием «курорт», так как именно в курортной местности возможно оказание услуг в этой сфере обслуживания Под курортом принято понимать «освоенную и используемую в лечебно-профилактических целях особо охраняемую природную территорию, располагающую природными лечебными ресурсами и необходимыми для их эксплуатации зданиями и сооружениями, включая объекты инфраструктуры».4

Следует отметить, что в отличие от западных курортов, курорты РФ славятся развитостью медицинского обслуживания. На Западе спокойно обходятся без развитой курортной медицины, там основное курортное учреждение - многозвездочная гостиница, великолепный сервис и развлечения Существовало мнение, , согласно которому, следовало перестроить наши курорты по западному образцу, однако, эта точка зрения не нашла своего развития В силу так и оставшегося открытым вопроса о дальнейших путях развития курортной индустрии, Российские курорты стали развиваться в разных направлениях Нашлось место в сфере курортного обслуживания и огромным лечебным здравницам с высоко профессиональным обслуживанием, и небольшим по «размаху» своей деятельности и объему предоставляемых услуг пансионатам, и узконаправленным в своей работе туристическим базам. Деятельность социальных субъектов — предоставителей и потребителей курортных услуг -становится полем конкурентной борьбы оздоровительного и развлекательного направлений в развитии курортов. Методологической причиной такой ситуации является ограничение пошггия «курортная услуга» только экономическим и юридическим смыслом, как мы показали выше На самом деле понятие «курортная услуга» - социологическое. Причем, оно

3 Там же

4 Словарь-справочник Экология, здоровье, курорты, туризм / Под Ред В И Криворучко, Л В Криворучко - М , 1997 С 84

должно быть отнесено к понятийному ряду социологии медицины, поскольку именно медицинские услуги являются системообразующими для самого понятия «курорт»

В § 13 «Организационно-правовые формы курортного обслуживания» проводится структурно функциональный анализ курортных услуг Диссертант отмечает, что существует целостная система регулирования курортного обслуживания, но регулирование качества медицинских услуг как самостоятельный ее элемент не выделяется Медицинская помощь регулируется другими документами и организациями, а именно - органами здравоохранения Как разрешается эта коллизия, рассмогрено на документальном материале

На данный момент учреждения санаторно-курортного комплекса успешно функционируют в различных организационно-правовых формах, хотя существует целый ряд проблем В диссертации они подробно рассмотрены

Появление санаторно-курортных учреждений с различной формой собственности, не входящих в систему ведомственного контроля лечебно-реабилитационной и рекреационной деятельности позволяет развиваться всему комплексу в прогрессивном порядке В руках акционеров сосредоточена доля собственности, которой они распоряжаются Однако, по данному вопросу имеется и другая точка зрения. Так, В Нелюбин предполагает, что акционирование предприятий санаторно-курортного комплекса не решило главных проблем в этой сфере. В большинстве случаев оно оказалось самоцелью Ставка на самоокупаемость привела к тому, что услуги санаторно-курортных учреждений из числа привычных и необходимых перешли в разряд малодоступных для основной массы населения, тогда как проблемы

инвестирования санаторно-курортного комплекса и создания стабильных условий его функционирования не были решены 5

Диссертант приходит к выводу, что объем и содержание медицинских услуг варьируется в курортной сфере в зависимости от статуса социального субъекта их предоставляющего Ведущую роль в этом процессе играют санатории, но и они вводят в перечень услуг немедицинские (рекреационно-досуговые), хотя и в меньшей степени, чем пансионаты, турбазы и гостиничные комплексы. Несмотря на то, что деятельность всех социальных субъектов, предоставляющих медицинские услуги, подчиняется одним правовым документам, предоставление медицинских услуг требует дополнительного санкционирования, при этом лицензию на медицинскую деятельность должно иметь учреждение, а не отдельный врач, практикующий в нем Реально это правило не соблюдается

В § 1.4 «Исследования КМП санаторно-курортной сферы в социологии медицины» обращается внимание на то, что главным в предоставлении медицинских услуг на курорте является их качество Проанализировав типичные для лечебных учреждений стационарного и амбулаторно-поликлинического типа формы контроля качества, диссертант приходит к выводу о малой эффективности их в условиях санатория В связи с этим было проведено авторское социологическое исследование

Было выбрано определение качества оказания медицинской помощи как соответствие ожиданиям пациента Подавляющее большинство пациентов (в среднем по санаториям 84%) удовлетворено медицинским обслуживанием и взаимоотношением с врачами (91%) и средним медицинским персоналом (94%) По результатам анкетирования выявлено, что 23% пациентов не знали о своих правах и не имели представления о том, куда необходимо обращаться, в случае нарушения их и при возникновении конфликтных ситуаций. Отдыхающий должен получать весь объем

5 Нелюбин В, Ракигский Б Санаторно-курортный комплекс России на пути реформирования // Вопросы экономики - 2005 - №9 - С 34

необходимой медицинской помощи без задержки в процессе пребывания в санатории Однако около 28% респондентов не удовлетворены и около 10% затруднялись ответить на вопрос удовлетворены ли они объемом предоставляемого обследования и лечения 38% отдыхающих в ходе лечения испытали проблемы с получением «бесплатной» медицинской помощи (они претендовали на те процедуры и манипуляции, которые не входили в стоимость путевки) и 35% не удовлетворены обеспечением лекарственными препаратами и расходными средствами Несбалансированность объемов бесплатной медицинской помощи в санаториях с имеющимися финансовыми ресурсами приводит к увеличению случаев оказания помощи ненадлежащего качества В настоящее время оказание платных медицинских услуг санаториями является одним из дополнительных источников финансирования Более 36% респондентов считают, что уровень платных услуг, предоставляемых в санаториях, недостаточен Основополагающей является позиция, отражающая желание отдыхающих получить за плату медицинские услуги высокого качества, в том числе с повышением уровня комфортности

Таким образом, социологическое исследование отношения отдыхающих к качеству оказания медицинской помощи в санаториях показало, что их оценки выше, чем в группе пациентов, оценивающих КМП в лечебных учреждениях Однако проблемы возникают с предоставлением платных (не входящих в стоимость путевки) медицинских услуг

В главе 2 «СОЦИАЛЬНЫЕ СУБЪЕКТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ КУРОРТА» рассматриваются позиции основных участников взаимодействия, которое определяется как предоставление и потребление медицинской услуги курорта

В § 2.1 «Административные регуляторы качества предоставления медицинских услуг на курорте» отмечается, что качество оказания медицинской помощи является задачей социальной Но, как показало предыдущее рассмотрение, связь между реализацией отдыхающим

своих прав и качеством предоставляемых услуг, не является очевидной ни для них, ни для врачей Поэтому в работе проанализирована деятельность легитимизированных социальных субъектов, которые регулируют качество оказания медицинской помощи, с целью определить, можно ли распространить такую практику на предоставление медицинских услуг санаторно-курортными учреждениями

Анализ корпоративных регуляторов качества медицинской помощи, представленных в Краснодарском крае специально созданными клинико-экспертными комиссиями, показал следующее

1 Клинико-экспертные комиссии осуществляют регулирование профессиональной деятельности медицинских работников на операциональном уровне Он является базовым при оказании медицинской помощи, но не может сам по себе обеспечить ее высокое качество 2. Клинико-экспертные комиссии не привлекают к своей деятельности юристов, психологов, пациентов или представителей общественности, поскольку предмет их интереса требует высокого уровня медицинской компетенции

3 Личность пациента как потребителя медицинских услуг, реализация им своих прав в области охраны здоровья, его самостоятельность в принятии решений не оцениваются и не учитываются КЭК в процессе экспертизы Целью их деятельности не является оценка уважения автономии пациента как составной части качества оказания медицинской помощи

4 Следовательно, работа КЭК необходима, но не достаточна для целостного регулирования качества оказания медицинской помощи и соблюдения прав пациента на охрану здоровья Она ориентирована на экспертизу помощи, но не на экспертизу медицинских услуг и является сугубо корпоративной

Последний вывод как раз и говорит о том, что КЭК неэффективны для экспертизы качества медицинских услуг, предоставляемых санаториями Кроме того, критерии контроля качества, описанные выше на примере ЛПУ,

не соответствуют требованиям оценки медицинских услуг санаторных учреждений. Во-первых, восстановительная медицина не предполагает тех ситуаций, экспертиза которых описана выше Так, заболевшие отдыхающие помещаются в курортные больницы, специализированные для оказания стационарной помощи лицам, находящимся на восстановительном лечении Во-вторых, такие критерии как «недооценка или неправильная интерпретация заключения инструментальных и лабораторных методов исследования», «диагностические мероприятия проведены не в полном объеме», «позднее обращение за помощью» в условиях оказания медицинской помощи в санаторно-курортном учреждении, «не работают» Пациенты уже диагностированы, пролечены и нуждаются только в реабилитационных или поддерживающих мероприятиях

Очевидно, что решить проблему можно единственным способом — считать любую медицинскую помощь, оказываемую в санатории, медицинской услугой и распространять на нее правила контроля за предоставлением услуг А это уже дело не КЭК, а других социальных и административных субъектов

Определить принципы и методы такого контроля можно на основе социологического изучения мнения самих отдыхающих, которые предстают в данном случае в двух ролях - и как клиенты потребления медицинских услуг и как пациенты санаторно-курортного медицинского учреждения Первой из этих ролей посвящен § 2.2 «Отношение отдыхающих к своему праву на получение качественного медицинского обслуживания (отдыхающие как пациенты)».

Диссертант провел опрос пациентов двух санаториев г Сочи и двух санаториев г Геленджик При этом были выбраны среднестатистические санатории и получены сходные данные Вопросы были сформулированы так, чтобы ответы на них не зависели от типа города Всего было опрошено 546 человек, однако, некоторые анкеты оказались неподдающимися обработке (испорченными), поэтому для анализа были оставлены 500 анкет Выборка

квотная В выборке представлены половозрастные группы пропорционально половозрастному составу пациентов-отдыхающих Опрашивались только пациенты с низким уровнем психосоматогении (не страдающие хроническими заболеваниями) Опрос анонимный Лечащие врачи при опросе не присутствовали В опросе участвовало 40% мужчин и 60% женщин

Оказалось, что отдыхающие как пациенты хорошо информированы о том, что они обладают правами на качественную медицинскую помощь, но не могут их четко сформулировать И дезориентированы в вопросе о том, кто именно гарантирует им предоставление качественной медицинской помощи в условиях курорта. Наибольшая степень доверия - к администрациям СКУ Видимо, это первый социальный субъект, который доступен для пациента, практически, в любое время и который имеет возможность вмешаться в процесс медицинского обслуживания и принять немедленные меры Однако, это только тогда, когда конфликт возникает на уровне «пациент -медицинский персонал». Если конфликт возник в системе «пациент -администрация СКУ», то разрешать его должны другие субъекты

В отношении доверия к общественным организациям распределение ответов представляет интерес, скорее, в перспективном плане Дело в том, что, как мы показали выше, многие респонденты узнали о том, что их права могут быть защищены общественными организациями, только из нашего предыдущего вопроса Поэтому их реакция, в известной степени, относится к экспектациям Принципиально для целей исследования это не играет большой роли, но для разработки практических рекомендаций имеет смысл обратить на это внимание, поскольку повышение роли общественных организаций в защите прав пациентов — первостепенная задача реформирования здравоохранения Именно общественные организации осуществляют гуманитарную экспертизу государственных проектов в сфере здравоохранения, поэтому распределение ролей между ними весьма существенно А оно, в свою очередь, связано с экспектациями пациентов. В

целом отдыхающие как пациенты не различают свое право на качественную медицинскую помощь и право на качественные медицинские услуги В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть только платными и, чем выше стоимость, тем качественнее услуга

Последний вывод позволяет перейти к рассмотрению качества медицинских услуг, предоставляемых санаториями Но в этом случае те же самые люди, которых мы опрашивали как пациентов, будут уже клиентами, и будут говорить о своих правах как потребителей санаторно-курортных услуг Анализу их мнений посвящен § 23 «Удовлетворенность отдыхающих качеством медицинских услуг на курорте (отдыхающие как клиенты)».

Опрос показал, что 69,2% опрошенных условия пребывания в санатории устраивали При этом женщины, в основном, отметили внешние характеристики отдыха и лечения - интерьер, поведение персонала, питание, культурную программу, а мужчины - качественные характеристики лечения - назначения врача, отпуск процедур, соотношение платных и бесплатных услуг Конкретизация этих ответов показала, что удовлетворены качеством лечебных услуг - 49%, услугами среднего медперсонала - 87,6%, услугами блока питания - 63,4%, культурно-досуговыми услугами - 41,2% Высоко оценили клиенты качество работы физиотерапевтического и рентгенологического отделений, клинико-диагностической лаборатории Однако отдыхающими было отмечено, что качество медицинского обслуживания ухудшалось в вечернее время, в предвыходные и выходные дни (35,1%)

Важным вопросом при анализе рынка медицинских услуг является изучение материальных возможностей потенциальных потребителей этих услуг Мы обращаем на это внимание, поскольку финансовое положение отдыхающего существенно сказывается на уровне оценки им своего социального статуса и, следовательно, влияет на самооценку здоровья Экономическая ситуация настоящего времени свидетельствует о том, что большинство населения все еще ограничены в финансовых возможностях для

оплаты медицинских услуг. Только 24,9% ответивших на этот вопрос могут позволить себе услугу за любую цену, которую назовет продавец. 19,7% опрошенных высказали положительное отношение к платным медицинским услугам в санатории В 7% случаев врачи рекомендовали больным платные диагностические исследования ультразвуковое исследование органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопию, внутривенную урографию, ультразвуковое исследование органов малого таза и др Около 10% больных считали стоимость этих услуг не соответствующей их материальному положению В то же время наш опрос показал, что до 67,3% женщин и 37,3% мужчин охотно прибегают к платным услугам ненаучной медицины, которые широко распространены на наших курортах, как вне стен санаториев, так, зачастую, и в непосредственно в них На недостаточное обеспечение лекарственными препаратами указали 73,2 и 64,8% респондентов При этом только 42,5% клиентов имели материальную возможность покупать лекарственные препараты, которые рекомендовал им лечащий врач

Опрос врачей об их отношении к медицинским услугам в санатории показал интересные факты Открытый вопрос о недостатках платных услуг в санаториях выявил точку зрения, согласно которой те отдыхающие, которые не могут позволить себе дополнительные платные услуги, по мнению врачей, испытывают дискриминацию, нарушается принцип справедливости на стадии реабилитации, а это может ухудшить их самочувствие Врачи считали, что платными видами медицинских услуг должны быть консультации крупных специалистов, косметические услуги, лечение алиментарных заболеваний, обследование с использованием дорогостоящей аппаратуры, дополнительные сеансы психотерапии, массажа, сеансы эстетотерапии, некоторые виды нетрадиционной медицинской помощи Около 25% врачей считали, что при введении платных медицинских услуг необходимо изменить механизм ценообразования и систему распределения прибыли, совершенствовать формы бригадного подряда и др. Практически однозначным было мнение врачей о необходимости создания научно и

экономически обоснованных механизмов расчета стоимости комплексных медицинских услуг.

В § 2.4 «Интегративиые формы защиты прав отдыхающих на качественную медицинскую помощь» даются рекомендации по результатам исследования По мнению диссертанта, права пациентов на качественную медицинскую помощь закреплены в законодательном акте «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» Права на оказания качественных услуг, в том числе и медицинских, закреплены в Законе «Об охране прав потребителей» Два этих акта недостаточно скорректированы между собой системой подзаконных актов и административных распоряжений По сути дела, действуют две системы регулирования качества в корпоративной и юридической сфере Синтез пока осуществляется только в сфере этического регулирования Задача социологии медицины, в связи с этим, обнаружить такие потенциальные возможности интеграции регулятивной сферы в деле оказания качественной медицинской помощи на курорте, которые позволили бы учитывать влияние рыночных отношений на осуществление рекреационной деятельности (рынок немедицинских курортных услуг), медицинской деятельности (рынок медицинских услуг), и само содержание помощи именно как медицинской

Исследование показало, что пока существует единственный интегративный регулятор качества совокупных услуг курорта - этический Особая значимость этического регулирования деятельности и отношений, возникающих в ходе организации и оказания медицинской помощи,

определяется самой природой медицины, гуманистическими истоками ее

„ б возникновения и последующей социальной институционализации

Диссертант рассматривает варианты этической экспертизы качества медицинской помощи и качества оказания услуг в СКУ и приходит к выводу,

6 Петров В И, Седова Н Н Практическая биоэтика. - М «Триумф» -2002 - глава 7

что этическое регулирование способно интегрировать контроль качества а) медицинских и немедицинских услуг на курорте и б) медицинских услуг и медицинской помощи в санаторно-курортных учреждениях Целесообразно создание этических комитетов санаторно-курортных комплексов для осуществления этих функций Эти комитеты не будут эффективны на уровне санаториев, поскольку объектом экспертной оценки для них выступает курортная услуга как целостность Следовательно, они должны создаваться по территориальному принципу, который, как было показано в гл 1, является признаком обособления курорта как социальной единицы

В ЗАКЛЮЧЕНИИ подводятся результаты исследования и высказываются предположения о перспективах развития социологии курорта как одного из направлений развития социологии медицины

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1 Резуненко ТА Метафора в медицине// Медведева ЛМ, Резуненко ТА // Вестник Волгоградского архитектурно-строительного университета Серия гуманитарные науки, вып 9 (24), 2007 - 0,4 пл

2 Резуненко ТА Правовая концепция справедливости и ее значение для медицины/ЛДляпникова М Н, Резуненко ТА// III Национальный конгресс по медицинскому праву, Москва, 30 — 31 мая 2007 г. — М, 0,3 п л

3 Резуненко Т.А Мнение отдыхающих о качестве медицинских услуг курорта (по результатам социологического опроса // Резуненко ТА// Вторая Всероссийская научно-практическая конференция «Социология медицины — реформе здравоохранения» Волгоград, 2007 - 0,3п.л

4 Резуненко Т А Теория потребления медицинских услуг в социологии курорта// Резуненко Т А, Горбунов А.В.//Вторая Всероссийская научно-практическая конференция «Социология медицины — реформе здравоохранения». Волгоград, 2007 - 0,3п л.

5 Резуненко Т.А Медицинская помощь на курорте как предоставление услуги Сочи , 2006 - 1,2 п л.

6 Резуненко ТА. Отдыхающий как пациент Геленджик 2005 - 1,1 п л

РЕЗУНЕНКО Татьяна Анатольевна

СОЦИАЛЬНАЯ РЕГЛАМЕНТАЦИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ В СИСТЕМЕ КУРОРТНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени кандидата социологических наук

Подписано в печать 22 06 2007 Формат 60*84*16 Печать офсет Бум тип № 1

Усл-печл 1,1 Тираж 100 экз Заказ 71 400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Актуальность темы исследования. Повышение качества медицинского обслуживания является главной целью принятия Национального проекта «Здоровье». Но уже первые шаги по его реализации показали необходимость социологического обеспечения, которое не было изначально заложено в обоснование проекта. Это вызвано тем, что медицина как социальный институт находится в тесном взаимодействии с другими социальными институтами общества, и любая медицинская задача оказывается, рано или поздно, задачей социальной. И если в системе стационарного или амбулаторно-поликлинического обслуживания медицинские проблемы остаются приоритетными, то в сфере реабилитационной, рекреационной и восстановительной медицины социальная составляющая оказывается зачастую главной. Это особенно ясно, когда речь идет о санаторно-курортном обслуживании.

Коммерциализация отечественных курортов вызвала конфликт интересов внутри такой социальной группы как отдыхающие. С одной стороны, они являются пациентами, получающими восстановительное лечение. С другой стороны, они находятся на отдыхе и выступают как клиенты досуговой сферы. Но даже идентифицируя себя как пациентов, отдыхающие на курорте, с одной стороны, получают необходимую медицинскую помощь, входящую в стоимость путевки, а с другой стороны -являются потребителями медицинских услуг, которые предлагаются им дополнительно и за дополнительную плату.

Строго говоря, вся медицинская помощь может быть дефрагментирована как система оказания услуг. Но такой подход является новым для нашей науки и практики. Теория потребления медицинских услуг пока - только достижение западной социологии медицины. А именно она должна стать методологией структурирования медицины по принципу оказания помощи как предоставления услуги. Такой подход облегчил бы интеграцию медицины в систему социальных институтов общества рыночной экономики. Это, в свою очередь, открыло бы новые возможности для завершения затянувшейся и не слишком удачной реформы отечественного здравоохранения. Санаторно-курортная практика представляет перспективное исследовательское поле для социологического анализа соотношения медицинской помощи и медицинской услуги в новых социально-экономических условиях.

Степень разработанности проблемы. Теория потребления медицинских услуг - это, как считают западные социологи медицины, «закрытый» вопрос, то есть здесь существуют самые солидные наработки из разных дисциплин; лишь немногие сейчас считают эту теорию развивающейся. Но в России она, практически, не разрабатывалась. Причин здесь две: а) в дорыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал; б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе. Поэтому мы сошлемся на работы таких социологов медицины, как E.L. Koos, Talcott Parsons, August Hollingshead, Ronald Andersen, Odin Andersen, Marshall Becker, Marie Haug, David Mechanic. В последние годы теория потребления медицинских услуг, которая прошла уже четыре этапа в своем развитии, стала использовать теорию сетей, что обеспечило определенное приращение социологического знания. По теории сетей, основные движущие механизмы - это процессы взаимодействия и социального влияния. Хотя исследователи моделей потребления медицинских услуг не оставили общественные отношения без внимания, но главенствующей роли им не придали. В целом, исследование проблем потребления медицинских услуг должно разработать такие модели, которые бы объяснили тот факт, что «опыт болезни встроен в общественную жизнь, ограничен социальной структурой, и чтобы его получить, необходимо договориться с другими людьми» (Pescosolido, Mechanic).

В России социологией курорта занимались мало, немногие работы, которые касались этой тематики, были посвящены, в основном, реформе здравоохранения. Сама реформа здравоохранения рассматривается в нашей литературе, преимущественно, в контексте проблем охраны общественного здоровья и здравоохранения. Здесь следует отметить, прежде всего, работы Юрьева В.К., Куценко Г.И, Вишнякова Н.И., Миняева В.А., Стожарова В.В., Комарова Ю.М., Панкратьевой Н.В., Кучеренко В.З., Княжева В.А., Ивлевой А.Я., Сабанова В.И. и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения качества медицинской помощи. Мы нашли некоторые работы, где лечение рассматривается как отдых, и выясняются соответствующие параметры данного процесса. Это работы А.М.Яроша, Б.Н.Семенова, Н.А.Данилина, С.А.Лагуточкина, В.Г.Бокши, Л.А.Сарьян, Н.Ф.Давыдкина и др.

Подробно социальные особенности функционирования санаторно-курортной сферы рассматриваются в работах Винокурова Б.Л., Лилякова П.А.Дешина В.Е, Разумова А.Н., Мамишева С.Н., Яковенко Г.В., Крошнина С.М. и др. Здесь основное внимание уделяется экономическим проблемам и вопросам организации управления санаторно-курортными комплексами. В основном исследования не выходят из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранения и социологии управления, но содержат большой эмпирический материал и методические разработки, которые могут быть успешно использованы при изучении частных вопросов.

В последние годы появились диссертационные работы по социологии медицины и, соответственно, журнальные публикации, которые свидетельствуют об актуальности данной темы (В.Архангельский, М.Чудновская, М.Шляпникова, Д.Казначеев, В.Варданянц). Эти публикации затрагивают различные аспекты социологии курорта, но пока не позволяют говорить о появлении определенного направления в социологии медицины.

Социологические исследования в курортных регионах проводятся по заказам местных администраций и их результаты редко попадают на страницы печати. Что же касается методов изучения данной проблемы, то наиболее эффективными являются разработки в области социологии медицины А.В.Решетникова, В.В.Деларю, Б^Шатв, У.ЗсЫтпеёе, 11.0т§\уа11 и др.

Цель исследования - определить сущность и формы социальной регламентации предоставления и потребления медицинских услуг в условиях курорта, разработать рекомендации по ее совершенствованию.

Данная цель потребовала решения следующих исследовательских задач:

• обосновать методологический статус теории потребления медицинских услуг в анализе исследуемой проблемы;

• описать организационно-правовые формы курортного обслуживания и показать степень детерминированности ими качества медицинской помощи (КМП);

• проанализировать административные регуляторы качества предоставления медицинских услуг на курорте;

• выяснить степень интериоризации отдыхающими своей роли как пациентов и как клиентов;

• предложить и обосновать интегративные формы защиты прав отдыхающих на предоставление качественной медицинской помощи в условиях курорта.

Объект исследования - курортное обслуживание.

Предмет исследования - медицинские услуги санаторно-курортного комплекса.

Гипотеза исследования. Курорт - это, прежде всего, местность, обладающая благоприятными для лечения и отдыха факторами, на которой расположены объекты, обеспечивающие деятельность курортных учреждений. Курортное обслуживание является самостоятельным видом научно-практической деятельности санаторно-курортных учреждений по оказанию гражданам услуг в сфере лечения и профилактики заболеваний, а также отдыха на основе использования природных лечебных ресурсов, за плату и в соответствии с заключаемыми договорами.

Курортная услуга представляет собой действие, приносящее пользу, помощь человеку, отдыхающему или восстанавливающему на курорте свое здоровье. Предоставление курортных услуг регламентируется юридическими документами и экономическими интересами. Применительно к медицинским услугам, в обязательстве по оказанию этого вида услуг выздоровление пациента можно рассматривать как конечный результат, отделимый от процесса их оказания. Но качество предоставления этих услуг должно быть социальной задачей.

Принципиальным отличием курортов России от западных, является развитость медицинского обслуживания. На Западе обходятся без развитой курортной медицины; там основное курортное учреждение -многозвездочная гостиница, великолепный сервис и развлечения. В России системообразующим фактором курорта всегда являлась курортная медицина.

Курортная медицина как сегмент курортного обслуживания и самостоятельный вид услуг, теоретически является приоритетом деятельности курорта. Однако дифференциация предоставителей медицинских услуг на курорте не позволяет пока создать единую систему контроля качества медицинского обслуживания отдыхающих. Для решения этой задачи необходим предварительный социологический мониторинг.

Научная новизна исследования состоит в разработке системы таких социальных регуляторов предоставления медицинских услуг санаторно-курортного комплекса, которые гарантировали бы права отдыхающих на качественное восстановительное лечение.

Диссертант обосновал роль теории потребления медицинских услуг как методологии исследования медицинских параметров санаторно-курортного обслуживания, отметив, что в России она пока не развита настолько, чтобы выполнять эту функцию. Современный уровень исследования потребления медицинских услуг в России соответствует третьему периоду становления этой концепции в западной социологии медицины: Социокультурный контекст формулируется как «Кризис здравоохранения», Ориентация исследований сосредоточена на изучении объема современного потребления услуг научной медицины («мода» на доказательную медицину), основной проблемой является доступность услуг.

Диссертант показал, что объем и содержание медицинских услуг варьируется в курортной сфере в зависимости от статуса социального субъекта их предоставляющего. Ведущую роль в этом процессе играют санатории, но и они вводят в перечень услуг немедицинские (рекреационно-досуговые), хотя и в меньшей степени, чем пансионаты, турбазы и гостиничные комплексы.

В работе доказано, что качество медицинской помощи (КМП) всегда являлось предметом интереса социологии медицины, но специальных исследований КМП санаторно-курортного комплекса не проводилось. Медицинская составляющая рассматривалась как неотъемлемая часть курортных услуг, которые и оценивались в социологических, экономических и юридических исследованиях, но не в социологии медицины.

Компаративный анализ административных регуляторов КМП в лечебных учреждениях и в санаторно-курортных учреждениях показывает неэффективность работы КЭК в последних. Обнаружены причины такой ситуации, это а) особенности клинической базы, б) нозологический статус потребителей медицинских услуг и в) бинарный характер оказания услуг на курорте (медицинские и немедицинские).

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Анализ качества и особенностей потребления медицинских услуг в санаторно-курортной сфере требует обращения к пятому (современному) этапу развития теории потребления медицинских услуг: социо-культурный контекст в этом случае состоит в пересмотре доминирующей профессиональной роли медицины, реформе здравоохранения; возвращении альтернативных медицинских систем, направление исследований связано с последовательностью и моделью обращения к медицине в рамках одного или нескольких эпизодов болезни и реабилитации, основной проблемой является позднее обращение к помощи медицины, преемственность в потреблении медицинских услуг.

2. Несмотря на то, что деятельность всех социальных субъектов, предоставляющих медицинские услуги, подчиняется одним правовым документам, предоставление медицинских услуг требует дополнительного санкционирования, при этом лицензию на медицинскую деятельность должно иметь учреждение, а не отдельный врач, практикующий в нем. Реально это правило не соблюдается.

3. Отдыхающие как пациенты хорошо информированы о том, что они обладают правами на качественную медицинскую помощь, но не могут их четко сформулировать. Отдыхающие как пациенты не различают свое право на качественную медицинскую помощь и право на качественные медицинские услуги. В применении к последним существует мнение, что услуги могут быть только платными и, чем выше стоимость, тем качественнее услуга.

4. Опрос показал, что отдыхающие усваивают роль клиента-потребителя медицинских услуг в санатории легче, чем в ЛПУ, они, в целом, положительно относятся к платным услугам. Негативное влияние на отдыхающих в плане формирования у них социальной роли клиентов может оказать стихийность формирования рынка платных услуг на курорте. Необходима разработка четкой стратегии в этом вопросе.

5. Медицинский персонал, в большинстве, считает введение платных услуг необходимой мерой, но только при условии достаточно высокого уровня КМП в санатории. Врачи также отождествляют понятие медицинской услуги с платными услугами. Необходима программа экономико-правового повышения квалификации врачей санаториев как предоставителей медицинских услуг (постдипломное образование). Это подтверждается и стремлением самих врачей получать второе высшее экономическое или юридическое образование.

6. Этическое регулирование способно интегрировать контроль качества а) медицинских и немедицинских услуг на курорте и б) медицинских услуг и медицинской помощи в санаторно-курортных учреждениях. Целесообразно создание этических комитетов санаторно-курортных комплексов для осуществления этих функций. Эти комитеты не будут эффективны на уровне санаториев, поскольку объектом экспертной оценки для них выступает курортная услуга как целостность. Следовательно, они должны создаваться по территориальному принципу, который является признаком обособления курорта как социальной единицы.

Методологическую основу исследования составляют принципы и методы социологии медицины, общенаучные методы исследования, такие как системный подход, компаративный анализ, моделирование. В работе использованы также методы экономической социологии, психологии, методики конкретно-социологических исследований.

Теоретическая и практическая значимость работы состоит в расширении исследовательского поля социологии медицины путем введения в него нового предмета исследования. Выводы и рекомендации работы могут быть использованы в формировании стратегии санаторно-курортного обслуживания и курортного строительства, в системе подготовки медицинских кадров для работы в условиях курорта, а также в переподготовке руководителей лечебно-оздоровительных и досуговых учреждений курортов России.

Апробация работы проводилась на научно-практических конференциях разных уровней (Сочи, 2004, Пятигорск, 2005, Кисловодск,

2006, Волгоград, 2007, Москва, 2007). Диссертантом разработаны и внедрены в практику работы нескольких санаториев г.Геленджика «Памятки пациента санатория: Ваше право на качественную медицинскую помощь». Разработаны методические рекомендации для медицинского персонала санаториев «Отдыхающий как пациент» и «Медицинская помощь на курорте как предоставление услуги». По материалам диссертации имеется пять научных и две методических публикации.

Структура диссертации. Диссертация состоит из Введения, двух глав, Заключения и Списка литературы (170 источников). Объем работы - 164стр.

Вывод.

1. Этическое регулирование способно интегрировать контроль качества а) медицинских и немедицинских услуг на курорте и б) медицинских услуг и медицинской помощи в санаторно-курортных учреждениях.

2. Целесообразно создание этических комитетов санаторно-курортных комплексов для осуществления этих функций. Эти комитеты не будут эффективны на уровне санаториев, поскольку объектом экспертной оценки для них выступает курортная услуга как целостность. Следовательно, они должны создаваться по территориальному принципу, который, как было показано в гл.1, является признаком обособления курорта как социальной единицы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящей работе проанализирована деятельность по оказанию медицинских и немедицинских услуг в сфере санаторно-курортного обслуживания и в качестве основных выводов и предложений по этой работе хотелось бы выделить несколько основных элементов:

Во-первых, сделан вывод, в соответствии с которым дается определение понятия услуг в сфере курортного обслуживания, дается понятие категории «курортная услуга» под которой следует понимать действие, приносящее пользу, помощь человеку, отдыхающему или восстанавливающему на курорте свое здоровье.

Дается классификация услуг по различным основаниям. В основе данной классификации лежит оплата услуги. Оплата при непосредственном приобретении путевки на санаторно-курортное лечение и приобретение за счет внебюджетных фондов.

Во-вторых, выявлены проблемы в правовом регулировании услуг, оказываемых субъектами санаторно-курортного комплекса. При рассмотрении данного вопроса о правовом регулировании услуг сделан вывод, что основной проблемой в этой отрасли является недостаточно разработанные нормы законодательства. После разрушения достаточно эффективной системы организации и управления курортной отраслью в рамках СССР и современной России не удалось пока создать адекватную новым условиям организацию и управление курортной индустрией. А современное состояние, в котором вынужден действовать санаторно-курортный и туристский комплекс, характеризуются лоскутным, чрезвычайно противоречивым и лабильным законодательством; и как следствие - крайним правовым нигилизмом как на государственном, так и в особенности на местном уровне управления и в работе субъектов хозяйственной деятельности отрасли; отсутствием стройной вертикали государственного управления федеральными курортными территориями (кроме Кавказских минеральных вод ), отсутствием механизмов согласования национальных, межведомственных и региональных интересов при принятии решений о функционировании и развитии курортного региона, и все это - на уровне общего, системного экономического кризиса в стране.

На данный момент учреждения санаторно-курортного комплекса успешно функционируют в различных организационно-правовых формах, хотя существует целый ряд проблем.

Органы местного самоуправления пытаются на своем уровне согласовывать вопросы взаимоотношений органов местного самоуправления и санаторно-курортных организаций. Так, в Постановлении Главы города-курорта Анапа Краснодарского края «О мероприятиях по повышению управляемости санаторно-курортной отраслью».[61] рекомендуется согласовывать ряд вопросов с администрацией курорта. К таким вопросам, в частности, относятся: продажа и иные формы отчуждения основных фондов здравниц, заключение договоров о совместной деятельности, аренде и субаренде имущества, раздел и закрепление земельных участков.

Во-первых, современные условия, в которых вынужден действовать санаторно-курортный и туристский комплекс, характеризуется лоскутным, чрезвычайно противоречивым и лабильным законодательством. В большинстве случаев отсутствуют механизмы его действия и как следствие - крайний правовой нигилизм как на государственном, так и в особенности на местном уровне управления и в работе субъектов хозяйственной деятельности отрасли. Отсутствие стройной вертикали государственного управления федеральными курортными территориями ( Кроме Кавказских минеральных вод ), отсутствием механизмов согласования национальных, межведомственных и региональных интересов при принятии решений о функционировании и развитии курортного региона, и все это - на уровне общего, системного экономического кризиса в стране.

В-третьих, в связи с процессом приватизации подверглись кардинальному изменению организационно-правовые формы субъектов оказывающих услуги в сфере курортного обслуживания. На данный момент учреждения санаторно-курортного комплекса успешно функционируют в различных организационно-правовых формах Органы местного самоуправления пытаются на своем уровне согласовывать вопросы взаимоотношений органов местного самоуправления и санаторно-курортных организаций. Так, в Постановлении Главы города-курорта Анапа Краснодарского края «О мероприятиях по повышению управляемости санаторно-курортной отраслью». [62] рекомендуется согласовывать ряд вопросов с администрацией курорта. К таким вопросам, в частности, относятся: продажа и иные формы отчуждения основных фондов здравниц, заключение договоров о совместной деятельности, аренде и субаренде имущества, раздел и закрепление земельных участков.

Появление в законодательстве нового договора возмездного оказания услуг позволяет более детально регулировать отношения по предоставлению услуг в сфере обслуживания, а также возникает вопрос о возможности и характере применения к этим отношениям понятий ненадлежащего качества и недостатков. Качество услуг по договору возмездного оказания услуг ГК РФ не регулируется. ГК РФ отсылает для определения качества к Закону о защите.

Исходя из этого следует, что качество - условие договора. Требования к качеству услуг могут быть зафиксированы нормативными и иными документами, а также определяться обычаями.

Во-вторых, в СССР курорты были частью системы государственного здравоохранения, ориентировались на массовое оздоровление советских граждан и финансировались прежде всего из государственных и общественных, а по существу - тоже государственных источников. Больные оплачивали примерно 10-15 % реальной стоимости лечения. Тем, что прекращено государственное финансирование большинства курортных учреждений, означает , что государство прекращает финансировать курортное оздоровление большинства своих граждан, предоставляет им самим находить средства для этого. Таковыми могут быть личные средства, средства страховых компаний, предприятий, организаций, фондов и т.д.

В-третьих, определен круг субъектов имеющих право оказывать курортные услуги гражданам, и предъявляемые к ним требования. Это, на сегодняшний день АО (открытого и закрытого типа), ООО, юридические лица иной организационно-правовой формы, индивидуальные предприниматели, граждане.

В-четвертых, проведен компаративный анализ медицинских и немедицинских услуг, медицинских услуг и медицинской помощи. Обнаружено, что и отдыхающие, и врачи под медицинской услугой склонны понимать только платные услуги (не входящие в стоимость путевки).

Разграничены социальные роли отдыхающих - роль пациента и роль клиента. Единство этих ролей обнаруживается, когда встает вопрос об обеспечении прав на отдых и лечение. При этом существующие субъекты регулирования качества медицинской помощи, которое гарантировано отдыхающим, в условиях курорта не могут действовать эффективно. Поэтому предложено развивать новые структуры - этические комитеты курорта, которые способны экспертировать качество курортной услуги в единстве ее медицинских и немедицинских компонентов.