Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Факторы, определяющие безопасность медицинских услуг разного профиля, и пути их коррекции в условиях ОМС

Актуальность исследований качества медицинской помощи определена действующей отраслевой программой «Управление качеством в здравоохранении на 2003-2007 гг.». В выполненные ранее работах по изучению проблемы качества медицинской помощи сформированы методические подходы к совершенствованию различных компонентов качества, в том числе структурного, результативного и процессуального. Предложены различные формы, средства и механизма контроля, обосновано применение стандартов медицинских технологий, опроса пациентов, медицинских работников о качестве медицинской помощи [134, 23, 110, 182, 75 и др.]. В ряде исследований [153, 176, 18 и др.] развивается методология подхода согласно положения ВОЗ к качеству медицинской помощи как к совокупности свойств. При этом согласно положениям ВОЗ медицинская услуга может считаться качественной, если она удовлетворяет таким признакам как: безопасность, адекватность, научно-технический и профессиональный уровень, экономичность и эффективность. Ряд авторов обращают внимание на доступность медицинской помощи, рассматривая его как показатель соотношения между количеством пациентов, своевременно получающих адекватную помощи и общим количеством нуждающихся [86, 166], как перечень и полноту медицинских услуг, применяемых в деятельности медицинского учреждения (подразделения, специалиста и пр.), возможность получения их пациентом в удовлетворяющих его условиях (временных, территориальных, экономических и пр.). Предложены с позиций дифференцированного подхода к экспертизе состояния отдельных свойств качества по параметрам с расчетом модели интегральной количественной оценки методика экспертизы состояния свойства «доступности» [166], методика экспертизы состояния свойства «адекватность» [176]. Внимание ряда исследователей привлекала проблема безопасности медицинских услуг, главным образом, с позиций ятрогений, правовых аспектов. В коллективном труде авторов в Руководстве по управлению качеством «Россия-США» дается высказывание, что безопасность медицинских услуг означает сведение к минимуму риска возможных травм, инфекций, побочных эффектов лечения и других нежелательных последствий оказания медицинской помощи [136]. Вопрос безопасности медицинской помощи приобретает особое значение в условиях обязательного медицинского страхования, что вполне правомерно, так как систематически повторяются указания отдельных авторов на отклонения в безопасности медицинской помощи [89, 143. 157]. В.П. Берснев и И.В. Поляков [1] считают, что определение безопасности подразумевает, исходя из принципа "не навреди", что вмешательство не должно быть тяжелее страдания, по поводу которого оно производится.

Вместе с тем, мы не нашли исследований, касающихся рассмотрения «безопасности» медицинских услуг как свойства их качества с позиций системного подхода, с выделением структурных элементов, критериев оценки, факторной обусловленности, кроме того во всех исследованиях безопасность медицинских услуг рассматривается только применительно к потребителю, тогда как вторая сторона производства медицинских услуг (производитель) с этих позиций практически не изучалась.

Выше сказанное определило цель и задачи исследования.

Цель исследования: на основе социально-гигиенического исследования факторов, влияющих на состояние безопасности медицинских услуг, разработать предложения по их коррекции. Задачи исследования:

1. Разработать методику социально-гигиенического исследования безопасности медицинских услуг как свойства ее качества.

2. Определить ранговое место нарушения безопасности медицинских услуг как причины жалоб пациентов в системе обязательного медицинского страхования среди нарушений других свойств их качества

3. Изучить состояние безопасности медицинских услуг разного профиля, оказанных пациентам в системе обязательного медицинского страхования.

4. Выделить факторы, влияющие на состояние безопасности медицинских услуг в целом и на состояние каждого из ее структурных компонентов, оказанных пациентам в системе обязательного медицинского страхования с учетом вида оказанных медицинских услуг

5. Дать научное обоснование и разработать медико-организационные предложения по оптимизации коррекции факторов, определяющих безопасность медицинских услуг как одного из свойств их качества.

Научная новизна ожидаемых результатов определяется тем, что впервые: разработана методика социально-гигиенического исследования безопасности медицинских услуг и факторов, ее определяющих; определена структура безопасности медицинских услуг как свойства их качества по компонентам и параметрам; дана количественная оценка состояния безопасности в целом и ее отдельных компонентов при оказании медицинских услуг разного профиля в системе обязательного медицинского страхования; установлена частота дефектов качества медицинских услуг, связанных с нарушением их безопасности, и определено ранговое место этого свойства как причины жалоб пациентов на оказанную медицинскую помощь; выделены социально-гигиенические и медико-организационные факторы, влияющие на состояние безопасности оказанных медицинских услуг с учетом вида оказанных услуг; дано научное обоснование и разработаны рекомендации по совершенствованию управления факторами, влияющими на состояние безопасности медицинских услуг как свойства их качества.

Практическая значимость исследования заключается в том, что разработанная методика комплексного социально-гигиенического исследования безопасности медицинской помощи, данные о состоянии компонентов этого свойства, о факторах влияющих на его состояние, а также результаты сопоставительного анализа состояния безопасности медицинских услуг тавительного анализа состояния безопасности медицинских услуг разного профиля могут использоваться органами управления территориальными фондами обязательного медицинского страхования и органами управления системой здравоохранения, лечебно- профилактических учреждений для разработки территориальных программ управления качеством в здравоохранении.

Внедрение результатов в практическое здравоохранение 1. Материалы исследования составили основу разработки предложений по улучшению системы вне и внутриведомственного контроля качества в части экспертизы состояния безопасности медицинских услуг как свойства их качества в системе обязательного медицинского страхования, которые внедрены в практику работы лечебно-профилактических учреждений Архангельской области. 2. Материалы о результатах экспертизы причин неудовлетворенности больного безопасностью оказанных медицинских услуг в системе ОМС включены в информационное письмо Управления здравоохранения Архангельской, Ивановской области и территориальных фондов обязательного медицинского страхования «Состояние безопасности медицинских услуг разного вида в системе ОМС и факторы ее, определяющие» (2005г). 3. Предложенная методика комплексного социально-гигиенического исследования состояния безопасности медицинских услуг как свойства их качества используется в учебном процессе на кафедре общественного здоровья и здравоохранения, медицинской информатики и истории медицины ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Росздрава, кафедре медико-социального страхования ГУО ВПО «Архангельский государственный медицинский университет». 4. Предложения по управлению медико-организационными факторами, определяющими безопасность медицинских услуг, включены в информационно-методическое письмо ФОМС «Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания терапевтических услуг в системе медицинского страхования» (2004г). 5.Предложения по экспертизе безопасности медицинских услуг как свойства их качества включены в информационно-методическое письмо ФОМС

Методика экспертизы качества оказания медицинских услуг, дифференцированная на фрагментации по свойствам качества» (на примере восстановительного лечения) (2004). б.Предложения по улучшению качества структуры медицинских кадров при управлении факторами, определяющими безопасность медицинской помощи, включены в информационно-методическое письмо ФОМС «Совершенствование медико-организационных подходов экспертизы качества оказания педиатрических услуг в системе медицинского страхования» (2004г).

Апробация работы.

Работа прошла апробацию на межкафедральной конференции ГУО ВПО «Ивановская государственная медицинская академия». Результаты работы доложены на конференциях и совещаниях: «Итоги работы территориальной системы ОМС» (Тамбов, Иваново, Архангельск 2002, 2003, 2004), «Юлет ФОМС: итоги и перспективы» (Архангельск, Иваново, 2003), «Управление качеством в здравоохранении» (Москва, 2003), «Актуальные проблемы регионального здравоохранения» (Материалы Всероссийской научно-практической конференции, Иваново, 2003), «Медико-социальные проблемы качества в здравоохранении» (Туапсе, 2003), «Международной конференции по проблемам качества медицинской помощи» (Греция, 2003), Международной конференции «Информатизация и общество» (Кемерово, 2004), Научно-практической конференции по качеству медицинской помощи (Кемерово, 2004), «Международном Форуме «Информационные технологии» (Италия, 2005).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Безопасность медицинских услуг как свойство их качества может быть оценена по модели интегральной оценки с учетом выделенных компонентов, параметров их количественной оценки и базовых нормативов, полученных в современных условиях в системе обязательного медицинского страхования на территориальном уровне.

2. Основой оптимизации управления безопасностью медицинских услуг как свойством их качества может явиться выявленная по результатам исследования прогностическая значимость факторов, определяющих состояние безопасности в целом и при услугах разного профиля.

3. Технология экспертизы состояния безопасности медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на основе дифференциации ее по компонентам и параметрам является необходимым методическим подходом и может быть реализована в условиях всех организационных форм внутри и вневедомственного контроля с применением предложенного алгоритма экспертизы.

ВЫВОДЫ

1. Предложенная методика социально-гигиенического исследования безопасности медицинских услуг как свойства их качества, дифференцированная по четырем компонентам и 17 параметрам, обеспечивает получение информации для выделения и ранжирования «управляемых» факторов риска ее снижения.

2. Среди нарушений свойств качества медицинской помощи как причины жалоб пациентов в системе обязательного медицинского страхования нарушение безопасности медицинских услуг занимает по средне территориальным данным 5 ранговое место, и входит в группу крайне важных свойств независимо от территории оказания услуги. При этом ранговые места нарушения безопасности медицинских услуг как причины жалоб пациентов имеют существенные различия в зависимости от профиля услуги. Так, при оказании терапевтических услуг занимает шестое место, хирурги

I. ческих - второе, педиатрических - восьмое место, восстановительное лечение - четвертое.

3. По данным экспертной оценки случаев оказанной медицинской помощи пациентам в системе обязательного медицинского страхования снижение уровня ее безопасности определяется главным образом по компоненту «безопасность, связанная с медицинскими работниками» (49,7%) против компонента «нарушение технологии оказания медицинской услуги» (14,4%) против компонента «безопасность, связанная с качеством структуры базы» (18,09%) и 27,73% по компоненту «безопасность, связанная с качеством структуры пациента». При этом по данным трехстороннего экспертного анализа выявлены различия в отклонении параметров данного свойства качества в большей степени за счет таких как кадровая безопасность (1 ранг), психологическая (2 ранг), средовая и микробиологическая безопасность, которые делят третье и четвертое место, далее фармацевтическая безопасность (пятое место).

4. В современных условиях в системе медицинского страхования безопасность медицинских услуг помощи определяется действием 14 факторов, значимость которых определяется профилем медицинской услуги. Так, безопасность терапевтических услуг определяется действием 13 факторов, педиатрических - 13, хирургических - 14. При этом доля управляемых факторов составляет более половины, особенно при оказании услуг хирургического профиля (64,28% против 53,84% при педиатрического и терапевтического). При чем прогностическая значимость факторов в снижении безопасности медицинских услуг различна при услугах разного профиля.

5. Предложенный комплекс мероприятий по оптимизации коррекции факторов, определяющих безопасность медицинской помощи как одного из свойств ее качества, включающий методику экспертизы, дифференцированную по параметрам безопасности, модель интегральной оценки уровня безопасности медицинских услуг, шкалы прогноза снижения безопасности медицинских услуг, дифференцированные по их профилю, а также выбор форм контроля состояния безопасности, обеспечивает достижение медико-социальной эффективности за счет повышения индекса интегральной оценки безопасности медицинских услуг и индекса удовлетворенности пациентов оказанными медицинскими услугами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведено социально-гигиеническое исследование факторов, влияющих на состояние безопасности медицинских услуг с целью научного обоснования оптимизации медико-организационных подходов к управлению ими в условиях обязательного медицинского страхования.

Методологической основой исследования явился системный подход, позволяющий рассматривать качество медицинской помощи как систему свойств, реализация которых в условиях многофакторного влияния медицинской и социальной среды предопределяет успешность медицинских услуг, их эффективность. Использованные методические приемы позволили проверить выдвинутую общую гипотезу, согласно которой безопасность медицинской помощи имеет многокомпонентную структуру и на ее состояние влияет комплекс различных факторов. Данное исследование явилось частью комплексного социально-гигиенического исследования качества медицинской помощи разного профиля, оказанных в условиях ОМС, проводимого на территории ряда областей РФ по проекту ФОМС РФ. Базой исследования явились муниципальные государственные учреждения здравоохранения субъектов РФ (Ивановская, Тамбовская, Вологодская, Архангельская области), входящих в ЦФО и СЗФО. Объектом исследования на разных его этапах явились: медицинские услуги, медицинский персонал, пациенты.

Экспертным методом с использованием трехсторонней экспертной оценки разработана методика изучения безопасности медицинских услуг как свойства их качества.

По данным опроса экспертов- потребителей медицинских услуг о необходимости оценки и анализа безопасности медицинских услуг установлено, что ему отводится 6 ранговое место, экспертов-производителей медицинских услуг- двенадцатое, экспертов-профессионалов- восьмое, что определило нахождение данного свойства в структуре других свойств качества медицинской помощи на уровне 9 консолидированного ранга (из 17 возможных) и относится к категории высоко значимых свойств (коэффициенты конкордации по первой подгруппе экспертов-потребителей 0,78, по второй подгруппе экспертов-медиков - 0,8, по третьей - эксперты-профессионалы - 0,9). В структуре свойства «безопасность» медицинских услуг по данным трехсторонней экспертной оценки выделены 4 компонента: «безопасность связанная с процессом оказания услуги (технологическая)», «безопасность связанная с пациентом», «безопасность связанная с условиями оказания услуги (структурная)», «безопасность связанная с врачом» и семнадцать параметров. При этом к группе с крайне высокой значимостью отнесены такие параметры как кадровая, фармацевтическая, инструментально-диагностическая, клиническая, лабораторно-диагностическая, лечебно-оздоровительная, к группе со средней значимостью - функционально-диагностическая, реабилитационная, сервисная, психологическая, микробиологическая, средовая, остальные параметры к - низкой градации важности.

Полученные результаты экспертного анализа состояния безопасности медицинских услуг разного профиля в современных социально-экономических условиях в системе ОМС, по данным анализа комиссионных судебно-медицинских экспертиз при неблагоприятных исходах оказания медицинской помощи, о структуре соотношения степеней вреда здоровью у больных, о состоянии профессиональной заболеваемости работников здравоохранения свидетельствуют о значимости проблемы безопасности медицинских услуг, как по отношению к потребителям так и к производителям услуг. По данным анализа жалоб пациентов частота нарушений безопасности медицинских услуг имеет различия в зависимости от профиля услуг. По данным анализа случаев жалоб потребителей на оказание услуг по восстановительному лечению установлено, что «безопасность» по средне территориальным данным занимает четвертое ранговое место, терапевтических - пятое, педиатрических-восьмое, хирургических - второе, то есть относится к категориям «крайне важный» и «важный» уровень. При этом по данным анализа жалоб частота нарушений принципа безопасности терапевтической помощи превышает показатель по таким свойствам как экономичность (в 2 раза), межличностное взаимодействие с медицинскими работниками (в 3,2 раза), научно-технический уровень (в 8,7 раза), преемственность (в 8,9 раза), своевременность (в 2,7 раза), достаточность (в 2,2 раза), профессиональная компетентность медицинских работников (в 2,9 раза), эффективность (в 2,2 раза), удобство (в 2,7 раза), действенность (в 2,0 раз), педиатрических услуг - по таким свойствам как экономичность (в 2,3 раза), межличностное взаимодействие (2 раза), но ниже чем своевременность (в 1,1 раза), адекватность (в 1,2 раза), оптимальность (в 1,2 раза), хирургических услуг - по всем свойствам, кроме удовлетворенности больного и доступности. По средне территориальным данным опроса потребителей медицинских услуг выявлено, что это свойство также может быть включено в категорию важных свойств, хотя имеются территориальные отличия. Так, по результатам опроса потребителей по Архангельской области индекс удовлетворенности безопасностью медицинских услуг составил 32,0 сл. на 100 опрошенных против 27,2 по Тамбовской, 38,0 по Ивановской области, 33,3 по Вологодской. По итогам ранжирования по частоте нарушения безопасность по данным опроса потребителей занимает 4 место - по Архангельской области, шестое по Тамбовской, восьмое по Ивановской и Вологодской. При этом по частоте нарушения с учетом профиля услуги данное свойство занимает 8 ранг при услугах терапевтического профиля, седьмой -педиатрического, второе- хирургического. Снижение данного свойства по мнению потребителей наиболее часто обусловлено нарушением таких его параметров как кадровая безопасность (1 ранг), микробиологическая безопасность (2 ранг), лабораторно-диагностическая (3 ранг), средовая безопасность (4) и на шестом месте - три параметра: физическая, инструментально-диагностическая и функционально-диагностическая. По мнению медицинских работников при оказании медицинских услуг чаще всего нарушаются кадровая безопасность (1 ранг), физическая (2 ранг), микробиологическая (3 ранг), химическая (4 ранг), психологическая (5 ранг). При этом обращает внимание, что имеются различия в частоте нарушения параметров безопасности медицинских услуг разного профиля. Так, по мнению производителей при оказании терапевтических услуг на первом месте находится нарушение кадровой безопасности, на втором - физической, на третьем - микробиологической, на четвертом - психологической, на пятом - химической, при оказании педиатрических услуг - на первом месте «кадровая безопасность», на втором -«химическая», на третьем - «физическая», четвертом - «экологическая» и на пятом - сервисная, хирургических услуг - кадровая, микробиологическая, физическая, фармацевтическая и средовая безопасность соответственно. По оценкам экспертов-профессионалов свойство «безопасность» при оказании терапевтических услуг в современных условиях в системе медицинского страхования нарушается незначительно (средний балл - 42,8), главным образом, за счет таких параметров как «уровень износа медицинских изделий, применяемых для лабораторной диагностики» (86,7сл.на 100 экспертиз); «физической среды помещений (вибрация, излучения, температурный режим, световой режим, воздействие магнитного и электрического полей) (72,3), «состояние объектов материальной среды (мебель, белье, и т.д.) с которыми сталкивается пациент при получении лечебно-профилактических мероприятий» (68,9); «уровень износа медицинской техники, применяемой для функциональной диагностики» (65,4); «уровень износа медицинской техники, применяемой для инструментальной диагностики» (18,7); «архитектурных элементов помещений (планировка лестниц и средств подъема, высота потолков, покрытие полов, планировка холлов и коридоров)» - 10,0. Как видно, практически все параметры, по которым произошло снижение уровня свойства «безопасность», относятся к числу управляемых. В качестве основной причины нарушения свойства «безопасности» со стороны пациентов в современных условиях в системе медицинского страхования эксперты назвали их недостаточный уровень информированности по вопросам профилактики побочных эффектов при лечении, не достаточное знание правил поведения в условиях ЛПУ. При оказании восстановительного лечения данное свойство получило оценку 34,2 балла, за счет отклонение параметра «безопасность архитектурно-гигиенических элементов помещений (планировка лестниц и средств подъема, высота потолков, покрытие полов, планировка холлов и коридоров)» (97,8), «уровень износа медицинских изделий, применяемых для лабораторной диагностики» (83,3 случаев на 100 экспертиз); «физической среды помещений (вибрация, излучения, температурный режим, световой режим, воздействие магнитного и электрического полей) (66,7), «уровень износа медицинской техники, применяемой для функциональной диагностики» (50,0); «уровень износа медицинской техники, применяемой для инструментальной диагностики» (16,7). Снижение свойства « безопасность» при оказании педиатрических услуг, по мнению экспертов, в современных условиях в системе медицинского страхования соответствовало средней градации (средний балл-41,8) за счет таких параметров как «физической среды помещений (вибрация, излучения, температурный режим, световой режим, воздействие магнитного и электрического полей) (61,27), «состояние объектов материальной среды (мебель, белье, и т.д.) с которыми сталкивается пациент при получении лечебно-профилактических мероприятий» (57,84 случаев на 100 экспертиз); «архитектурных элементов помещений (планировка лестниц и средств подъема, высота потолков, покрытие полов, планировка холлов и коридоров)» (50,49), «уровень износа медицинской техники, применяемой для функциональной диагностики» (44,64); отказ от выявления индивидуальной переносимости медикаментозного лечения (44,11), «уровень износа медицинских изделий, применяемых для лабораторной диагностики» (35,78); отказ от соблюдения требований профессиональной безопасности (22,5), «уровень износа медицинской техники, применяемой для инструментальной диагностики» (в 12,74). В качестве основных причин нарушения свойства «безопасности» со стороны потребителей педиатрических услуг названы недостаточный уровень информированности потребителей по вопросам профилактики побочных эффектов при лечении, не достаточное знание правил поведения в условиях медицинского учреждения, а со стороны медицинской среды - недостаток финансовых средств для замены устаревшего оборудования, недостаточность реализации принципа профессиональной компетентности, профессиональной ответственности. Средне бальная оценка «безопасности» хирургических услуг, по мнению экспертов, составила 30,8 и находилось на границе с низкой градацией. Снижение характеристики данного свойства отмечено за счет таких параметров как «состояние объектов материальной среды (мебель, белье, и т.д.) с которыми сталкивается пациент при получении лечебно-профилактических мероприятий» (27,4); «архитектурных элементов помещений (планировка лестниц и средств подъема, высота потолков, покрытие полов, планировка холлов и коридоров)» (25,2), «уровень износа медицинской техники, применяемой для функциональной диагностики» (22,3); отказ от выявления индивидуальной переносимости медикаментозного лечения (22,05); «уровень износа медицинских изделий, применяемых для лабораторной диагностики» (17,8); «физической среды помещений (вибрация, излучения, температурный режим, световой режим, воздействие магнитного и электрического полей) (15,6), отказ от соблюдения требований профессиональной безопасности (11,7), «уровень износа медицинской техники, применяемой для инструментальной диагностики» (в 6,8 случаев на 100 экспертиз). Ранжирование профилей медицинских услуг по частоте нарушений их безопасности по данным оценки экспертами- профессионалами показало, что при хирургическом профиле она занимает первое ранговое место, восстановительном лечении - второе, педиатрическом - третье, терапевтическом - четвертое и получила в среднем оценку 37,4 балла, что соответствует среднему уровню. При этом выявлено, что при оказании услуг всех профилей первое ранговое место по частоте нарушений занимает параметр «кадровая безопасность», второе - при оказании терапевтических услуг - фармацевтическая безопасность, педиатрических - психологическая, хирургических - микробиологическая безопасность, третье - при терапевтических и хирургических услугах - психологическая безопасность, при педиатрических - средовая. Суммирование нарушений параметров по структурным компонентам данного свойства выявило преобладание доли нарушений компонента «безопасность, связанная с медицинскими работниками» (49,7%) против 14,4% по компоненту «нарушение технологии оказания медицинской услуги», 18,09% - «безопасность, связанная с качеством структуры базы» и 27,73% по компоненту «безопасность, связанная с качеством структуры пациента». В то же время при анализе компонентов безопасности медицинских слуг разного профиля выявлено, что соотношение их различно. При терапевтических услугах высока доля нарушений безопасности, относящихся к компоненту, связанному с нарушениями технологии оказания услуг (11,95%о), при педиатрических доля этого компонента (37,5%) практически совпадает с компонентом «нарушения безопасности, связанные с качеством структуры пациента» (30,17%), при хирургических - выше доля компонента, связанного с качеством структуры медицинского работника. Сопоставительный анализ результатов полученных данных показал, что мнения всех экспертных групп сошлись в оценке частоты нарушения 35,29%) параметров безопасности медицинских услуг: консультативная, лечебно-оздоровительная, кадровая, архитектурно-гигиеническая, микробиологическая, реабилитационная. Совпадение мнений потребителей и производителей медицинских услуг в целом в оценке их безопасности с учетом параметров отмечено в 35,39% параметров, потребителей и экспертов - в 41,17% параметров, производителей и экспертов - в 66,67%. Совпадение трехсторонней оценки терапевтических услуг отмечено по 11,76%) параметрам. Совпадение мнений потребителей и производителей медицинских услуг в оценке их безопасности с учетом параметров отмечено по 17,64% параметрам (в том числе кадровая, консультативная, фармацевтическая), потребителей и экспертов - по 23,52%) параметров (кадровая, консультативная, микробиологическая, физическая безопасность), производителей и экспертов- по 52,94% параметров (в том числе, клиническая консультативная лечебно-оздоровительная сервисная психологическая микробиологическая экологическая кадровая архитектурно-гигиеническая), что показывает больший процент совпадающих оценок по сравнению с оценкой свойств адекватность и доступность медицинских услуг. Совпадение трехсторонней экспертной оценки педиатрических услуг отмечено по 29,41% параметрам, у потребителей и производителей - по 35,29% параметров (в том числе консультативная, лечебно-оздоровительная, микробиологическая, сервисная, архитектурно-гигиеническая, кадровая), у потребителей и экспертов — по 58,82% параметров (инструментально-диагностическая, консультативная, лечебно-оздоровительная, микробиологическая, средовая, сервисная, экологическая, химическая, архитектурно-гигиеническая, кадровая), производителей и экспертов- по 35,29% параметров (в том числе, консультативная, сервисная, реабилитационная, микробиологическая, архитектурно- гигиеническая, кадровая). Совпадение трехсторонней экспертной оценки хирургических услуг отмечено по 29,41% параметрам (фармацевтическая, консультативная, клиническая, средовая, кадровая безопасность), у потребителей и производителей - по 41,17% параметров (в том числе фармацевтическая, консультативная, клиническая, средовая, химическая, физическая, кадровая безопасность), у потребителей и экспертов - по 35,29%) (фармацевтическая, консультативная, средовая, кадровая, психологическая, сервисная безопасность), производителей и экспертов - по 41,17% (в том числе, фармацевтическая, консультативная, средовая, кадровая, клиническая, микробиологическая, архитектурно-гигиеническая безопасность).

Методической особенностью анализа влияния факторов на состояние безопасности медицинских услуг явилось выделение четырех групп факторов, а именно: факторов, возникающих со стороны медицинских работников, оказывающих услугу, факторов, возникающих со стороны медицинской среды, в условиях которой оказывается услуга, факторов, возникающих со стороны потребителя услуги, факторов, возникающих со стороны со стороны социальной среды, окружающей потребителя.

Установлено, что (р<0,05) среди врачей, имеющих низкую квалификацию (без категории, вторая квалификационная категория) случаи нарушения параметров безопасности медицинской помощи отмечались чаще, чем у их более квалифицированных коллег (27,8 и 11,3 дефектов на 100 случаев соответственно). Определено, что врачи со стажем более 20 лет реже совершают дефекты, чем со стажем до 5 лет (6,7 и 28,5 дефектов на 100 случаев соответственно) (р<0,05).Установлено, что врачи молодого возраста и специалисты зрелого возраста имеют разное число дефектов безопасности медицинских услуг (26,4 и 10,8 дефектов на 100 случаев соответственно). Выявлено отсутствие достоверных различий в частоте дефектов безопасности медицинской помощи по фактору «пол врача» (р>0,05). Определено, что врачи, имеющие личные ограничения (состояние здоровья, неумение налаживать контакт с пациентом), достоверно чаще (р<0,05) допускают нарушения оказания медицинских услуг, чем, те специалисты, которые их не имеют (26,5 и 8,2 дефектов на 100 случаев соответственно). Отмечено, что знание и соблюдение приказов, инструкций, распоряжений и других нормативных актов медицинским персоналом существенно влияет на реализацию принципа безопасности помощи (15,9 против 36,8 соответственно). Установлено, что на безопасность медицинских услуг, получаемых пациентами, оказывает влияние принадлежность пациента к той или иной возрастной группе. Достоверно чаще (р<0,05) отмечены дефекты у пациентов старшего возраста, по сравнению с группой больных молодого возраста (31,2 и 17,8 дефектов на 100 случаев соответственно). Выявлено, что при оказании медицинской помощи больным, имеющим состояние средней тяжести, частота дефектов была достоверно выше (р<0,05), чем при лечении пациентов, находящихся в удовлетворительном состоянии (28,8 и 14,4 дефектов на 100 случаев соответственно), имеющим физические дефекты и состояния, нарушающие контакт с врачом (нарушение слуха и зрения, психические расстройства, нарушение сознания, алкогольное опьянение) (23,4 и 8,8 дефектов на 100 случаев соответственно). Частота дефектов «безопасности» медицинской помощи была достоверно выше (р<0,05) в случаях, когда пациенты имели низкий уровень информированности, чем среди больных, имеющих средний и высокий уровень знаний своих прав и характера оказания помощи (24,7 и 11,3 дефектов на 100 случаев соответственно). Установлено, что частота нарушений безопасности медицинских услуг была достоверно выше (р<0,05) в коллективах, где имелись конфликты и нарушения взаимопонимания между медицинскими работниками, чем в медицинских учреждениях с благоприятным социально-психологическим климатом (29,2 и 13,4 дефектов на 100 случаев соответственно). Выявлено, что частота дефектов безопасности медицинских услуг была значительно выше в медицинских учреждениях, имеющих низкий уровень материально-технического оснащения, чем с более высоким уровнем данного показателя (28,8 и 11,2 дефектов на 100 случаев соответственно). При анализе влияния фактора «организационная культура учреждения» на уровень безопасности оказания медицинских услуг выявлено, что частота регистрации низкого уровня данного свойства (по модели интегральной оценки) выше в случаях низкого уровня организационной культуры (26,1 против 9,8 сл. на 100 сл. экспертиз).

Для выявления наиболее значимых факторов реализации свойства безопасности медицинских услуг и построения прогностической модели ее снижения был использован метод нормированных интенсивных показателей. По величине весового индекса факторы, определяющие безопасность медицинских услуг, распределились следующим образом: к группе наиболее значимых (первые пять ранговых мест) отнесены такие как информированность потребителя об укреплении здоровья (1), знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений врачами (2,5) физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (2,5), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (5), тяжесть заболевания (5), организационная культура учреждения (5). При этом обращает внимание, что 57,14% выделенных факторов относится к категории «управляемых». При этом установлено, что состояние безопасности терапевтических услуг определяется действием 13 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как знание и соблюдение приказов, инструкций и распоряжений (ВИ=4,0), личные ограничения врача (состояние здоровья и др.) (ВИ=3,2), организационная культура учреждения (ВИ=3,1) физические дефекты и состояния нарушающие контакт с врачом (ВИ= 3,0),оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=2,9). При этом к категории управляемых факторов относится около половины факторов (53,84%). Состояние безопасности педиатрических услуг определяется действием 13 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как тяжесть заболевания (ВИ=28,8), стаж врача (ВИ=16,7), физические дефекты, нарушающие контакт с врачом (ВИ=9,3), оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=5,2), низкая медицинская активность семьи (ВИ=5,2), оказание услуги в условиях низкой организационной культуры учреждения (ВИ=5,1), квалификация врача (ВИ=4,8), оказание услуги в неблагоприятном социально-психологическом климате (ВИ=9,1). При этом к категории управляемых факторов относится около половины факторов (53,84%).

Состояние безопасности хирургических услуг определяется действием 14 факторов риска, причем наиболее высокий вес имеют такие факторы как знание и выполнение приказов и инструкций (ВИ=7,5), личные дефекты и состояния со стороны врача (ВИ=4,6), оказание услуги в условиях недостатка информации (ВИ=3,3), физические дефекты и состояния у пациента, нарушающие контакт с врачом (ВИ=2,6), квалификация врача (ВИ=19,6), оказание услуги в условиях низкой организационной культуры учреждения (ВИ=2,7). При этом к категории управляемых факторов относится половина факторов (64,28%). Выявлено, что совпадающие значения имеют 15,38% факторов, что хотя и определяет возможность комплексного принятия управляющих решений по улучшению состояния безопасности медицинских услуг в современных условиях, но все-таки указывает и на необходимость профильного подхода.

Полученные на предыдущих этапах исследования данные оценены с позиций системного подхода, который позволяет рассматривать безопасность медицинских услуг как одно из свойств их качества, в определении состояния которого участвуют такие взаимодействующие субъекты как потребители медицинских услуг, производители медицинских услуг, эксперты, контролирующие процесс их оказания, а также медицинская и социальная микросреда. Выявленные различия в состоянии безопасности медицинских услуг с учетом их профиля и места оказания в субъектах РФ, данные о факторной обусловленности этого свойства явились основой формирования следующих направлений оптимизации управления факторами, определяющими состояние данного свойства: ^совершенствование организационно-методических подходов к управлению факторами, определяющими безопасность медицинских услуг, со стороны потребителей; 2)совершенствование организационно-методических подходов к управлению факторами, определяющими безопасность медицинских услуг, со стороны производителей услуг; 3 Совершенствование организационно-методических подходов к управлению факторами, определяющими безопасность медицинских услуг, со стороны медицинской микросреды их оказания; Усовершенствование организационно-методических подходов к управлению факторами, определяющими безопасность медицинских услуг, со стороны социальной микросреды их оказания; 5)совершенствование организационно-методических подходов к управлению факторами, определяющими безопасность медицинских услуг, со стороны ведомственной и вневедомственной экспертизы качества.

Тактика реализации первого направления включает мероприятия: по улучшению оценки готовности потребителя медицинской услуги к участию в повышении безопасность этой услуги, по коррекции факторов, определяющих безопасность медицинских услуг, со стороны потребителей медицинских услуг. ния оценки готовности потребителя медицинских услуг к участию в повышении их безопасности предложены тест-карта оценки уровня информированности пациентов о факторах, определяющих состояние безопасности медицинских услуг, тест-карта оценки медицинской активности пациента, тест-карта психологической готовности к потреблению услуги. Основой коррекции готовности пациентов к участию в обеспечении безопасности оказываемых медицинских услуг должно стать информирование по данному вопросу с использованием соответствующей памятки.

Тактика реализации второго направления включает мероприятия: - по улучшению оценки готовности производителей медицинских услуг к участию в повышении их безопасности, по коррекции факторов, определяющих безопасность медицинских услуг, со стороны производителей медицинских услуг. Для улучшения оценки готовности производителей медицинских услуг к участию в повышении их безопасности необходимо использовать тест-карту информированности о факторах, определяющих состояние безопасности медицинской помощи тест-карту оценки медицинской активности потребителя, тест-карту психологической готовности к оказанию медицинской услуги, памятку по коррекции готовности производителей медицинских услуг к участию в обеспечении безопасности оказываемых медицинских услуг, шкалу прогноза снижения безопасности медицинской помощи в целом, а также медицинских услуг разного профиля, шкалу для оценки риска нарушения безопасности медицинских услуг с учетом профиля услуги (применительно к услугам терапевтического, педиатрического и хирургического профиля).

Реализация третьего направления включает: проведение оценки и коррекции состояния материально-технической базы, проведение оценки и коррекции состояния организационной культуры медицинского учреждения, проведение оценки и коррекции состояния социально-психологического климата учреждения, введение территориального мониторинга случаев оказания медицинских услуг с нарушением их безопасности как со стороны потребителей так и со стороны производителей. Технология проведения оценки готовности организационной среды предполагает использование методики лицензионной экспертизы, с расчетом коэффициента соответствия качества структуры базы, а также использование специально разработанной тест-карты, позволяющей оценить степень готовности материально-технической базы и состояния социально-психологического климата для обеспечения безопасности медицинских услуг, экспертную оценку знаний и умений к охране здоровья при оказании услуги.

Тактика реализации четвертого направления включает те же мероприятия, которые должны выполняться по первому направлению, так как любой социальный коллектив есть совокупность потенциальных потребителей медицинских услуг. При этом важным фактором является, как было получено в ходе исследования, медицинская активность потребителей, что требует проведения регулярных мероприятий по ее формированию.

Тактика реализации пятого направления включает мероприятия: внедрение оценки и коррекции состояния факторов, определяющих безопасность медицинской помощи как свойства ее качества, на территориальном уровне, внедрение методики количественной оценки состояния безопасности медицинской помощи, дифференцированную по параметрам безопасности, внедрение методики дифференцированного подхода к использованию организационных форм экспертизы состояния безопасности медицинских услуг как свойства их качества. Для оценки и коррекции состояния факторов, определяющих безопасность медицинских услуг, в том числе с учетом их профиля целесообразно организовать систематическое изучение уровня регистрации этих факторов на территориальном уровне. Для этого могут быть использованы данные официальной статистики, а также данные социологического опроса населения и производителей медицинских услуг с использованием анкет, предложенных в ходе данного исследования. Для совершенствования внутри- и вневедомственной экспертизы безопасности медицинских услуг следует использовать специально разработанную методику, основанную на фрагментации экспертизы «безопасности» как свойства качества оказанных медицинских услуг по компонентам и параметрам. При этом в структуре данного свойства могут быть выделены такие компоненты как «технологическая безопасность», «структурная безопасность», «психолого-сервисная безопасность». Параметры оценки включают: а) по первому компоненту: фармацевтическая безопасность, инструментально-диагностическая, лабораторно-диагностическая, функционально-диагностическая, консультативная, клиническая, лечебно-оздоровительная, реабилитационная безопасность, б) по второму компоненту: средовая безопасность, микробиологическая, экологическая, химическая, физическая, архитектурно-гигиеническая, кадровая безопасность, в) по третьему компоненту: психологическая безопасность, сервисная безопасность. В ходе исследования определены терминологическое понятие каждого параметра, индексная оценка параметров в баллах, методы, субъекты и этапы оценки в условиях ОМС, алгоритм экспертной оценки и модель интегральной количественной оценки параметров свойства «безопасность» медицинских услуг. В ходе организационного эксперимента, проведенного на базе Архангельского ТФОМС отрабатывались указанные направления оптимизации медико-организационных подходов управления безопасностью медицинских услуг пациентам в системе ОМС. По итогам эксперимента: дополнена и изменена «Карта экспертной оценки безопасности медицинской услуги в системе ОМС», введена методика экспертизы безопасности медицинских услуг разного профиля, дифференцированная по параметрам безопасности, анализ жалоб и результатов опросов пациентов с использованием дифференцированной экспертизы безопасности медицинских услуг как свойства качества, определены направления учебы врачей и экспертов. Расчет индекса снижения безопасности медицинских услуг (интегральный показатель по модели интегральной оценки в среднем на 100 случаев экспертиз) до и после эксперимента показал улучшение его на 45,45% (с 22,0 сл. снижения до низкого уровня безопасности оказанных услуг до 12,0 сл.на 100 экспертиз), что обеспечило также повышение индекса удовлетворенности пациентов на 38,88% (с 36,0 сл. скрытой неудовлетворенности до 22,0), оказанных в медицинских учреждениях, работающих в системе ОМС, некоторое снижение доля судебно-медицинских экспертиз с установлением случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества (за 20032004гг с 66,7% до 60,0%).