Автореферат и диссертация по медицине (14.00.52) на тему:Отношение пациентов к платным медицинским услугам

На правах рукописи

Прошин Павел Валерьевич

ОТНОШЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ К ПЛАТНЫМ МЕДИЦИНСКИМ

УСЛУГАМ

14.00.52 - социология медицины

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ОПТ 2008

Волгоград - 2008

003450207

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего

профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доктор социологических наук, доцент Ковалева Марина Дмитриевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Шипунов Дмитрий Александрович

кандидат социологических наук, доцент Канищева Ольга Владимировна

Ведущая организация:

Волгоградский научный центр РАМН и Администрации Волгоградской области

Защита состоится 8 ноября 2008г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.04 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1, ауд. 4 - 07.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан _ 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Л.М. Медведева

Актуальность темы исследования. Повышение качества медицинского обслуживания является главной целью принятия Национального проекта «Здоровье». Но уже первые шаги по его реализации показали необходимость социологического обеспечения, которое не было изначально заложено в обоснование проекта. Это вызвано тем, что медицина как социальный институт находится в тесном взаимодействии с другими социальными институтами общества, и любая медицинская задача оказывается, рано или поздно, задачей социальной.

Строго говоря, вся медицинская помощь может быть дефрагментирована как система оказания услуг. Но такой подход является новым для нашей науки и практики. Теория потребления медицинских услуг пока - только достижение западной социологии медицины. А именно она должна стать методологией структурирования медицины по принципу оказания помощи как предоставления услуги. Такой подход облегчил бы интеграцию медицины в систему социальных институтов общества рыночной экономики Это, в свою очередь, открыло бы новые возможности для завершения затянувшейся и не слишком удачной реформы отечественного здравоохранения.

Теория потребления медицинских услуг - это, как считают западные социологи медицины, «закрытый» вопрос, то есть здесь существуют самые солидные наработки из разных дисциплин; лишь немногие сейчас считают эту теорию развивающейся. Но в России она, практически, не разрабатывалась. Причин здесь две: а) в дорыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал; б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе. Поэтому мы сошлемся на работы таких социологов медицины, как E.L. Koos, Talcott Parsons, August Hollingshead, Ronald Andersen, Odin Andersen, Marshall Becker, Marie Haug, David Mechanic. В последние годы теория потребления медицинских услуг,

которая прошла уже четыре этапа в своем развитии, стала использовать теорию сетей, что обеспечило определенное приращение социологического знания. По теории сетей, основные движущие механизмы - это процессы взаимодействия и социального влияния. Хотя исследователи моделей потребления медицинских услуг не оставили общественные отношения без внимания, но главенствующей роли им не придали. В целом, исследование проблем потребления медицинских услуг должно разработать такие модели, которые бы объяснили тот факт, что «опыт болезни встроен в общественную жизнь, ограничен социальной структурой, и чтобы его получить, необходимо договориться с другими людьми» (Pescosolido, Mechanic).

Реформа здравоохранения рассматривается в нашей литературе, преимущественно, в контексте проблем охраны общественного здоровья и здравоохранения. Здесь следует отметить, прежде всего, работы Юрьева В.К., Куценко Г.И, Вишнякова Н.И., Миняева В А., Стожарова В.В., Комарова Ю.М., Панкратьевой Н.В., Кучеренко В.З., Княжева В.А., Ивлевой А.Я., Сабанова В.И. и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения качества медицинской помощи. А вот изучение системы медицинских услуг, в основном, не выходят из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранения и социологии управления, хотя содержат большой эмпирический материал и методические разработки, которые могут быть успешно использованы при изучении частных вопросов.

В последние годы появились диссертационные работы по социологии медицины и, соответственно, журнальные публикации, которые свидетельствуют об актуальности данной темы (Ткач Е.П., Резуненко Т.А, Гойдин Я.А., Шипунов Д.А., Шляпникова М.Н., Казначеев Д.А. и др.), но во всех этих работах отмечается, что изучение отношения пациентов к платным медицинским услугам является предметом маркетинговой деятельности

медицинских учреждений, что, безусловно, элиминирует медико-социальный смысл проблемы.

Цель исследования - изучить отношение пациентов к платным медицинским услугам и выработать рекомендации по гуманизации развития данного рынка услуг.

Цель исследования достигается решением следующих научных задач:

• Дать социально-экономическую характеристику рынка медицинских услуг

• Описать процессы ценообразования на рынке платных медицинских услуг

• Оценить отношение пациентов к платным медицинским услугам до принятия Национального проекта «Здоровье»

• Изучить отношение пациентов к платным медицинским услугам после принятия и начала реализации Национального проекта «Здоровье»

• Объяснить изменение отношения пациентов к системе здравоохранения под влиянием развития рынка платных медицинских услуг

• Дать рекомендации по усилению защиты прав пациентов на рынке платных медицинских услуг.

Объект исследования - отечественная система медицинских услуг и ее региональная модификация (Саратовский регион).

Предмет исследования - отношение пациентов к платным медицинским услугам.

Гипотеза исследования. В современной России происходит модернизация системы здравоохранения и интеграция ее в рыночную экономику. Это выражается в развитии рынка медицинских услуг. Строго говоря, вся система медицинской помощи трансформируется в систему производства и предоставления медицинских услуг. Эта трансформация носит не столько клинический, сколько социальный характер. Одни и те же виды медицинской помощи, манифестируемые как услуги, иначе

воспринимаются потребителями. Это наиболее ярко проявляется в тех ситуациях, когда услуга платная, а плательщиком выступает сам пациент. Возникает конфликт цены и ценности здоровья, способы разрешения которого могут иметь уже непосредственно клинические последствия (отказ от дорогостоящих методов обследования, применение дешевых аналогов патентованных ЛС и т.п.). Следовательно, развитие рынка платных медицинских услуг, в отличие от любого другого рынка услуг, требует особых мер контроля и управления, направленных на сохранение гуманного смысла медицинской помощи и на защиту прав пациентов, представляющих собой в состоянии болезни незащищенную социальную группу.

С другой стороны, если медицина не будет интегрировать в рыночные отношения, нарушится ее связь с другими социальными институтами общества и она перестанет удовлетворять современным требованиям к охране здоровья. Следовательно, процесс интериоризации пациентами представления о системе здравоохранения как системе медицинских услуг, является объективной необходимостью. Проследить динамику отношения потребителей к платным медицинским услугам и дать рекомендации по сбалансированному развитию их рынка можно на основе медико-социологического исследования.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведен социологический анализ отношения пациентов к платным медицинским услугам как динамичного социального процесса, испытывающего влияние как медицинских, так и немедицинских факторов, включая реализацию Национального проекта «Здоровье», и разработаны рекомендации по гуманизации сервисных отношений в медицине.

Диссертант определил понятие «медицинская услуга» как обозначающее сложный комплекс элементов, процессов и услуг развивающийся во времени и пространстве и обладающий определенной фазностью, стадийностью и этапностью, охватывающей все виды работ,

связанных с сохранением, внедрением и практической реализацией медицинской помощи.

Диссертант доказал, что теория потребления медицинских услуг может рассматриваться как методология концепции качественной медицинской помощи, однако в России она пока не развита настолько, чтобы выполнять эту функцию. Современный уровень исследования потребления медицинских услуг в России определен как соответствующий третьему периоду становления этой концепции в западной социологии медицины: социокультурный контекст формулируется как «Кризис здравоохранения», ориентация исследований сосредоточена на изучении объема современного потребления услуг научной медицины (доказательная медицина), основной проблемой является доступность и качество услуг.

Диссертант подтвердил отмеченную социологами медицины и специалистами в области медицинского права несогласованность в юридических актах, регулирующих предоставление медицинских услуг и оказание медицинской помощи (Закон Российской Федерации "О защите прав потребителей" (в ред. от 17.12.1999 №212-ФЗ глава III) и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» в ред. 1993 г.), но предложил дифференцировать операциональные услуги медицины (манипуляции) и фармакологические (лекарственная терапия), в связи с чем рекомендовал привести в соответствие с вышеуказанными документами и Закон о лекарственных средствах РФ.

Диссертант на материале лонгитюдного социологического исследования показал, что происходящие в России социальные изменения меняют и отношение граждан к потреблению платных медицинских услуг: в настоящее время среднестатистический потребитель медицинских услуг уже адаптирован в данной ситкации, но пока не является активным игроком на этом развивающемся рынке. Отрицательно влияет на этот процесс плохая информированность пациентов о задачах и мероприятиях Национального проекта «Здоровье».

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Бюджетное финансирование медицинских учреждений не предполагало осуществления учета затраты ресурсов при оказании ими медицинской помощи. При оказании договорных медицинских услуг необходимо заранее рассчитывать затраты ресурсов для обоснования цены на медицинские услуги и последующего распределения прибыли от оказания договорных услуг. Договорные цены на медицинские услуги являются прообразом «равновесных цен» на рынке медицинских услуг. Перспектива их использования - коммерческая медицина и добровольное страхование.

2. Разрешение экономического по форме и медико-социального по содержанию конфликта цены спроса и цены предложения на медицинские услуги имеет принципиальное значение для общества, его приемлемое разрешение может быть достигнуто на основании всестороннего изучения отношения пациентов к системе платных медицинских услуг.

3. После начала реформирования отечественного здравоохранения среднестатистический потребитель медицинских услуг не идентифицировал себя с данной ролью. Понятие «услуга» употреблялось только в административных документах, да и то в применении к платным видам помощи. Идея перевода медицины целиком на платную основу поддерживалась, примерно, одной третью респондентов, но формы такого перевода не определялись. Предложение о выдаче кредитов на лечение поддержки не получило. В 2002 году никто из респондентов - участников опроса и участников фокус-группы - не упоминал Фонды медицинского страхования и страховые компании как плательщиков в сфере предоставления медицинских услуг. Помощь в объеме обязательного медицинского страхования как платная не рассматривалась не только пациентами, но и экспертами.

4. После начала реализации Национального проекта «Здоровье» рынок медицинских услуг приобрел цивилизованный характер, все

медицинские услуги в настоящее время являются платными, но социальные субъекты-плательщики - разные. Таковыми выступают: страховые фирмы (ОМС и ДМС), государство, ведомства и сами пациенты. Пациенты стали оценивать медицинскую помощь как систему предоставления услуг, но по-прежнему в качестве таковых рассматривают, в основном, те услуги, где плательщиками выступают они сами или фирма, у которой они приобрели полис ДМС.

5. Если система предоставления медицинских услуг в последние пять лет приобрела институциональные черты, то культура потребления медицинских услуг так до сих пор и не сформировалась. Подтверждением этому служит то, что граждане не дифференцируют официальные и неофициальные проплаты за оказание медицинской помощи. Соотношение официальных и неофициальных выплат медицинским работникам составляет 3:1, что не позволяет оценить существующую систему как полностью институализированную.

6. Население адаптировалось к наличию системы платных медицинских услуг, хотя и считает цены на них завышенными. В то же время, сохраняется традиция неофициальных проплат врачам и медперсоналу, причем 30% опрошенных считает, что такая практика улучшает качество медицинского обслуживания, 31% считает, что не улучшает, а 22% об этом не задумывались.

Методологическую базу исследования составили классические работы по социологии медицины ( А.В.Решетников, Talcott Parsons, Marshall Becker, David Mechanic и др). Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о ценообразовании на рынке медицинских услуг (Котлер Ф., Герасименко В.В., Малахова Н.Г.). Проблема ценностей в медицине интерпретировалась в соответствии с концепцией защиты прав пациента (Седова H.H., Петров A.B., Силуянова Т.В., Щепин О .Д.).

При составлении программы лонгитюдного исследования отношения пациентов к платным медицинским услугам применялась традиционная методика, наиболее полно представленная в исследованиях ФОМ. Программа проведения фокус-групп разработана лабораторией социологии медицины отдела этической и правовой экспертизы в медицине ВНЦ РАМН.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит как в апробации методики мониторирования отношения пациентов к развитию рынка платных медицинских услуг, так и в обосновании положения о критерии соотношения цены и ценности медицинской услуги как принципа защиты прав пациента.

Результаты исследования полезно использовать в процессе социального регулирования на рынке медицинских услуг. Региональные отделы здравоохранения могут воспользоваться такими рекомендациями автора как:

Выдача в дополнение к лицензии ЛПУ персональных разрешений на оказание услуг за средства пациента, что позволит остаться на рынке платных услуг только высококвалифицированным специалистам

Реализация информационных программ для пациентов по материалам Национального проекта «Здоровье», системы ОМС и ДМС, юридическому обеспечению права на охрану здоровья.

Полный перевод медицинской документации на электронный документооборот, что позволит избежать бюрократических задержек в оказании медицинской помощи - и др.

Апробация диссертации. Диссертант обсуждал материалы и выводы исследования на научно-практических конференциях разных уровней (Волгоград,2004, 2007, Саратов, 2006, Москва, 2007, Суздаль, 2008, Казань, 2008, Пенза, 2008). Диссертантом разработано и рекомендовано для системы постдипломного профессионального медицинского образования два методических пособия: «Защита прав пациента на рынке платных услуг» и «Влияние реализации Национального проекта «Здоровье» на развитие рынка

медицинских услуг». Некоторые рекомендации автора используются в практике работы хозрасчетной поликлиники СГМУ, что закреплено актами внедрения. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура диссертации. Исследование состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (191источник) и Приложений. Объем работы -157 страниц.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во ВВЕДЕНИИ обосновывается актуальность темы исследования, формулируются его цели и научная новизна, показывается теоретико-практическая значимость и методологическая обоснованность исследования.

В Главе 1 «ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ» характеризуются современные подходы к пониманию медицинской услуги, особо выделяется правовая и финансовая сторона деятельности по оказанию медицинских услуг. Этой проблеме посвящен §1.1 «Юридические и экономические представления о медицинской услуге».

В §1.2. «Исследование проблемы потребления и предоставления медицинских услуг в социологии медицины» дается описание существующих моделей потребления медицинских услуг, разработанных в западной социологии медицины и оценивается их применимость в анализе современной ситуации в России. На этой основе формулируются некоторые методологические посылки диссертации.

Глава 2 «МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ» содержит два параграфа - §2.1 «Характеристика исследовательского поля» и §2.2. «Методы исследования». В них показано, что исследование проводилось на материале конкретного региона - Саратов и Саратовская область, дана характеристика генеральной совокупности, обоснована выборка, объяснен выбор конкретных социологических методов исследования.

В главе 3 «СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ»

последовательно освещается ход исследования и формулируются результаты каждого его этапа.

§3.1 «Социально-экономическая характеристика рынка медицинских услуг» носит теоретический характер. Здесь рассматривается соотношение услуги вообще и медицинской услуги, в частности, показаны причины проблемного восприятия населением новой терминологии -бюджетное финансирование медицины скрывало от потребителей экономические отношения в данном социальном институте, мысль о том, что помощь врача может стать предметом купли-продажи дегуманизирует идеал медицины в глазах пациентов. Строго говоря, любая услуга только тогда является таковой, когда за нее платят, но стало уже традицией употреблять термин «платные медицинские услуги» по отношению к тем, за которые пациент рассчитывается лично.

Диссертант считает, что медицинские услуги, как и любые другие, подчиняются экономическим законам и, прежде всего, законам ценообразования, о чем идет речь в § 3.2. «Платные медицинские услуги и цены на них». Здесь проведена дифференциация плательщиков в сфере потребления медицинских услуг, показаны типичные для медицинской сферы проблемы цен на услуги, а также выделены факторы, которые определяют спрос на платные медицинские услуги: цена, уровень доходов населения (чем выше доход, тем больше вероятность, что к вам обратятся за услугой); изменение в структуре населения (например, старение населения увеличивает спрос на лекарственные препараты, обслуживание); мода (например, бум в отношении пластических операций); «форсирование спроса» на медицинские услуги (иногда врачи своими рекомендациями, диагнозами способны увеличить спрос на медицинские услуги); рекламная деятельность.

По мнению диссертанта, формирование отношения пациентов к платным услугам в медицине условно можно разделить на три этапа:

советский и постсоветский период до окончательного утверждения системы ОМС и дифференциации форм собственности в здравоохранении (начало реформы), от начала реформы до принятия Национального проекта «Здоровье» и после начала его реализации. Основания для такого деления -сугубо социальные, а не ведомственные. Первый этап в контексте отношения к платным услугам неинформативен, а анализу второго посвящен § 3.3 «Отношение пациентов к платным медицинским услугам до принятия Национального проекта «Здоровье». В 2002 году диссертантом было проведено исследование по отношению пациентов к платным услугам в медицине в г.Саратове и пригородах, некоторые данные представлены в табл. 1.

Таблица 1.

№№ Вопросы Ответы в %

да нет Не знаю

1 Вам приходилось или не приходилось неофициально платить врачам в бесплатных медицинских учреждениях'' 31 68 1

2 Платить врачам в бесплатных медицинских учреждениях - значит давать взятку. Согласны ли Вы с этим? 54 34 12

3 Согласны ли Вы, что в нашей стране должно существовать только бесплатное медицинское обслуживание? 48 48 4

4 Вам приходилось или не приходилось пользоваться платными медицинскими услугами7 50 49 1

5 Вы бы хотели или не хотели в дальнейшем иметь возможность пользоваться услугами платной медицины? 33 57 10

6 Существует идея предоставлять гражданам деньги в кредит под проценты на оплату медицинских услуг (сложное лечение, роды, операции и др) Вы одобряете или не одобряете эту идею9 50 40 10

1 Лично вы стали бы или не стали бы брать кредит на платное медицинское обслуживание9 40 51 9

Как видим, почти половина саратовцев (48%) высказывается за то, чтобы бесплатному здравоохранению в России не было альтернативы. Неудивительно, что приверженность этой точке зрения особенно характерна для лиц старше 50 лет - 65%; респондентов с образованием ниже среднего -70%, среди жителей пригородных районов - 56%. Именно эти категории

потребителей медицинских услуг 5-6 лет назад принадлежали к самым социально незащищенным слоям российского общества и при этом еще очень хорошо помнили о качественном медобслуживании, предоставлявшемся в советскую эпоху совершенно бесплатно, Как мы покажем в следующем разделе работы, ситуация хотя и меняется, но медленно, данная группа достаточно устойчива.

Однако такая же доля опрошенных (48%) полагала, что помимо комплекса общедоступных бесплатных услуг - априори минимального - для желающих должна существовать возможность получить «нечто большее, чем необходимая медицинская помощь»: более обстоятельное обследование, условия повышенной комфортности в стационаре, возможность выбора специалиста. В этом случае человек должен прибегнуть к услугам платной медицины. При этом респонденты подчеркивают, что медицинская помощь в экстренных ситуациях безоговорочно должна быть бесплатной: когда речь идет о спасении жизни человека, вопросы материального свойства с точки зрения этики просто недопустимы. Интересно, что в 2002 году вопрос о кредитах на платные медицинские услуги обсуждался достаточно заинтересовано. В 2007 году в связи с известными проблемами в кредитной системе, он потерял актуальность.

Важно то, что идея платных медицинских услуг не вызывала отторжения, более того, их сторонники и противники распределились поровну. Но что вкладывали респонденты в понятие «платная медицинская услуга»? В предыдущих разделах диссертации мы показали, что и среди исследователей данной проблемы пока нет единого мнения о сущности медицинской услуги. Более того, как показало исследование Е.П.Ткач, многие врачи понимают под медицинской услугой только платную услугу. Поэтому была проведена фокус-группа по материалам ответов на открытый вопрос анкеты, протокол и выводы которой содержатся в данном параграфе.

В §3.4 «Отношение пациентов к платным медицинским услугам после принятия и начала реализации Национального проекта

«Здоровье» обсуждаются результаты авторского исследования, проведенного в 2007 году, т.е. ровно через 5 лет.

В 2007 году ситуация на рынке медицинских услуг по отношению к 2002 году значительно изменилась. В социальном плане эти изменения можно сформулировать следующим образом:

1. Стабилизация социально-экономической ситуации и структурирование цивилизованных рыночных отношений в стране создало условия для полноправного существования такого явления как рынок медицинских услуг. Понятие «медицинская услуга» стало общепризнанным. Услуги были классифицированы, определен объем их предоставления медицинскими учреждениями разной формы собственности (см. гл.1 данной работы).

2. Получила развитие система обязательного медицинского страхования, хотя потребители медицинских услуг до сих пор не ассоциируют ее с правом выбора как самой услуги, так и ее предоставителя (Д.Медведев, 15.07.2008).

3. Начал успешно реализовываться Национальный проект «Здоровье», что позволило а) повысить заработную плату врачам, частично сняв претензии потребителей медицинской помощи к государству (см. §3.3. данной работы) и б) активно разнообразить рынок медицинских услуг, сделав более доступными высокотехнологичные виды диагностики, лечения и реабилитации.

Все это позволило нам вернуться к социологическому исследованию проблемы платных медицинских услуг на новом уровне. В августе 2007 г. нами был проведен опрос населения в г. Саратове и его пригородных районах. Интервью проводилось по месту жительства, было опрошено, как и в 2002 году, 1500 респондентов. Методика та же, статистическая погрешность не превышает 3,6%. Ниже представлены результаты опроса.

Первое, что обратило на себя внимание - дифференцированное отношение респондентов к медицинской помощи как комплексу услуг. 42%

респондентов в ответ на предложенный им вопрос заявили, что за прошедший год им приходилось платить за медицинскую помощь. Причем речь шла о расходах в лечебных учреждениях, а не о тратах на медицинские приборы и лекарства.1

Тех, кто оплачивал услуги врачей в последний год, спросили, как именно они платили - официально, через кассу, или неофициально. Первую позицию (только или чаще официально) выбрали 31% от числа всех опрошенных по выборке, вторую (только или чаще неофициально) - 11%. Официальные платежи чаще прочих осуществляли люди с высшим образованием (43%), относительно высокими доходами (41%) и жители мегаполисов (44%).

Тем, кто официально платил за медицинские услуги, был задан открытый вопрос о том, какие именно траты имели место. В ответах чаще всего упоминались денежные расходы на анализы, обследования (<<рентген, флюорография»; «анализы на гормоны»; «прохождение УЗИ» - 17% опрошенных), а также на лечение у стоматолога («стоматолог детский»; «к зубному врачу ходил» - 13%) и «услуги врачей-специалистов» (6%). О каждом из других видов официальной платы за медицинские услуги упоминали не более 1 -2% респондентов.

Тем, кто платил медикам неофициально, был задан аналогичный открытый вопрос. Чаще всего эти респонденты говорили о приеме у врача-специалиста (4%), лечении у стоматолога и проведении анализов («.ЭКГ»; «обследование»; «УЗИ») по - 3%.

Большинство респондентов, плативших за медицинские услуги (34% по выборке), делали это в государственных учреждениях, 11% - в негосударственных, 1% - в ведомственных. Интересны мотивы, по которым респонденты готовы платить за оказываемые им услуги врачей. Только пятая часть плативших за врачебную помощь (8% по выборке) говорят, что делали

1 Результаты исследования расходов населения на приобретение лекарств представлены в канд лис Я Гойдина «Взаимоотношение предоставителей и потребителей услуг на рынке лекарств», Волгоград, 2006

это лишь в тех случаях, когда такую помощь нельзя было получить бесплатно. А 30% отдали предпочтение платным услугам из-за их более высокого качества или по другим причинам (18% поступали так часто, 12% -редко).

Респондентов попросили указать примерную сумму, потраченную ими на медицинские услуги за последний год. 18% опрошенных назвали сумму, составляющую не более 2000 рублей, 10% - сумму от 2000 до 5000 рублей, 12% - свыше 5000 рублей. При этом большинство плативших за медицинскую помощь (30%) сказали, что потраченная ими сумма является существенной для их бюджета, 11% - что несущественной.

Результаты итогового исследования происшедших перемен в отношении к платным услугам, призванного выявить преобладающие тенденции, приведены в § 3.5 «Изменение отношения пациентов к системе здравоохранения под влиянием развития рынка платных медицинских услуг». Мы предположили в гипотезе исследования, что отношение пациентов к системе здравоохранения должно изменяться под влиянием развития рынка медицинских услуг. Теоретически, чем более структурирован этот рынок, тем легче и доступней становится медицинская помощь и, следовательно, повышается степень удовлетворенности пациентов ее оказанием. В двух предыдущих параграфах работы мы показали, что рынок медицинских услуг изменился, стал более цивилизованным, хотя культура их потребления все еще отстает от уровня их предоставления. Следовательно, можно оценить влияние происшедших изменений. Для того, чтобы подтвердить или опровергнуть предположение гипотезы исследования, мы провели социологический опрос потребителей медицинских услуг в г. Саратове в декабре 2007 г. на базе хозрасчетной поликлиники СГМУ (См. гл. II, §2.1. «Характеристика исследовательского поля»). Поскольку мероприятия Национального проекта «Здоровье» затронули, в основном, звено участковых врачей и медицинских сестер, работающих в районных

поликлиниках, нас интересовало мнение потребителей амбулаторной поликлинической помощи.

17% горожан, по данным опроса, никогда не обращались за медицинской помощью в свои районные поликлиники. Остальные, прибегавшие к такой помощи (половина опрошенных - в течение последнего года, причем 9% — «на днях», еще треть - более года назад), чаще выражают недовольство, нежели удовлетворенность качеством медицинских услуг в этом звене системы здравоохранения (33% - довольны, 43% - недовольны).

Недовольных попросили объяснить, что именно в работе районной поликлиники им не нравится. Отвечая на соответствующий открытый вопрос, респонденты чаще всего жаловались на низкую квалификацию медицинского персонала, недостаток хороших специалистов и низкое качество медицинской помощи в целом (15% от всех опрошенных). Многие говорили об отношении медработников к пациентам и об организации работы медицинских учреждений (13%). Еще 5% опрошенных отметили дороговизну медицинских услуг.

Кстати, большинству посетителей районных поликлиник (54% опрошенных) пока не доводилось официально, по квитанции платить за медицинские услуги в этих учреждениях. К платным услугам поликлиник прибегали 28% опрошенных. Чаще всего они оплачивали УЗИ, ЭКГ, флюорографию и другие исследования (8%), а также лечение у стоматолога (6%), анализы (6%), медосмотр для получения той или иной справки (5%), консультации некоторых специалистов (4%).

Официальными платными услугами поликлиник реже всего пользовались респонденты в возрасте от 55 лет (20%) и жители сел (19%), в то время как людям в возрасте 18-35 лет (33%) и жителям мегаполисов (44%) оплачивать свое лечение приходилось чаще других. Стоит отметить, что соотношение удовлетворенных и неудовлетворенных качеством платных услуг (17% и 7% от общего числа опрошенных) заметно отличается от

соотношения довольных и недовольных качеством всех - как платных, так и бесплатных - услуг районных поликлиник (повторим, 33% против 43%).

Если же говорить о неофициальных денежных поощрениях работников районных поликлиник, то к ним прибегали лишь 15% опрошенных. При этом среди людей с высшим образованием и жителей городского центра такая практика распространена несколько чаще (22% и 21% соответственно).

За что же люди доплачивают неофициально? Отвечая на соответствующий открытый вопрос, респонденты чаще всего упоминали об оплате приема у определенных специалистов - 3%, о той или иной операции - 2% (судя по ответам, имелись в виду не только амбулаторные операции, но и сделанные в тех или иных стационарах), о лечении зубов (2%). Другие (2%) оплачивали УЗИ, ЭКГ, флюорографию и прочие исследования. Были и те (1%), кто приплачивал медперсоналу, надеясь на более внимательное к себе отношение.

Какие-либо позитивные перемены в работе своей районной поликлиники за последние полгода заметили 9% опрошенных. Описывая свои наблюдения в ответах на открытый вопрос, эти респонденты говорили об улучшении качества медицинского обслуживания и отношения к пациентам (3%), проведенном ремонте (1%), оснащении поликлиники новым медицинским оборудованием (1%), лучшем обеспечении медикаментами, лекарствами (1%), повышении зарплаты медикам (1%) и др. Негативные перемены отметили 7% респондентов. Тут речь шла об увеличении доли платных медицинских услуг (2%), об очередях (2%), о низком качестве медобслуживания, о плохом отношении к пациентам (2%). Почти половина опрошенных (49%) каких-либо перемен в работе их поликлиники не усмотрели.

В ЗАКЛЮЧЕНИИ анализируется, насколько подтвердилась гипотеза исследования, формулируются выводы и практические рекомендации.

Выводы

1. Спрос во взаимодействующих силах конкурентного рынка выполняет ведущую роль. Цена спроса задает мотив для формирования предложения. Под ценой спроса понимается такая предельная максимальная цена, которую пациенты готовы заплатить за медицинскую услугу. Выше ее рыночная цена подняться не может - у пациентов больше нет денег для оплаты. Со стороны производителей медицинских услуг исходят так называемые цены предложения. Имеются в виду такие предельные минимальные цены, по которым производители готовы оказывать медицинские услуги пациентам постольку, поскольку это окупит их затраты и принесет прибыль. Конфликт цены спроса и цены предложения - не экономический. Это конфликт социально-нравственный, профессиональный и даже клинический. Потребитель медицинской услуги манифестирует себя не как ее покупатель, а как человек - страдающий, которому общество обязано оказать данную услугу, иначе оно его - этого конкретного человека -потеряет.

2. В пореформенный период до принятия Национального проекта «Здоровье» (авторское исследование 2002 года) пациенты дифференцировали медицинскую помощь на платную и бесплатную, причем число сторонников и противников платной медицины было равным (по 48%). Число реальных пользователей платной медицинской помощью превышало половину ее потребителей (57%), но значительная часть (24%) прибегали к ней вынужденно.

3. В 2002 г. респонденты разделяли платную медицинскую помощь на легитимную (частные клиники и специалисты) и нелегитимную (неофициальное вознаграждение медицинским работникам в денежной форме). Пациенты старших возрастных групп расценивали это как взятку, пациенты средних возрастных групп - как следствие недостатка

государственного финансирования медицины, пациенты молодого возраста -как неизбежность, о которой не надо задумываться.

4. После принятия и начала реализации Национального проекта «Здоровье» (авторское исследование 2007 г.) активизировался процесс адаптации к системе здравоохранения как системе медицинских услуг, хотя коренного перелома в отношении к ним не произошло. Население очень слабо информировано о Национальном проекте «Здоровье» и ходе его реализации, что отрицательно сказывается на формировании культуры потребления медицинских услуг в современном российском обществе. Лишь незначительный процент респондентов (9%) отмечают улучшения в работе амбулаторно-поликлинической службы в процессе структурирования цивилизованного рынка медицинских услуг, но тех, кто отмечает ухудшения - все-таки меньше (7%) и их недовольство связано, в основном, с конкретными личными ситуациями.

5. Нами составлен по материалам исследований 2007 г. социальный портрет потребителя платных медицинских услуг. Вот он:

Здоровее других себя чувствуют мужчины от 18 до 35 лет с высшим образованием и высоким уровнем дохода. Хуже всего себя чувствуют малообразованные женщины старше 55 лет с доходом на одного лена семьи от 2001 до 4500 руб. в месяц.

Чаще всего пользуются платными медицинскими услугами женщины в возрасте от 36 до 54 лет, имеющие высшее образование и доход более 4500 руб в месяц

Официальные платные медицинские услуги используют, в основном, женщины среднего возраста с высшим образованием и высоким доходом. Неофициально с медицинскими работниками чаще всего расплачиваются тоже женщины той же возрастной группы, но имеющие, в основном, среднее специальное образование и либо низкий (до 2500 руб/месяц), либо высокий (свыше 4500руб/месяц) доход.

Платные медицинские услуги оказываются, в основном, в государственных (34%) учреждениях, где ими пользуются те группы потребителей, о которых говорилось выше. В негосударственные учреждения за платными услугами обращаются, практически, только состоятельные молодые женщины с высшим образованием.

Состоятельные женщины средних лет с высшим образованием чаще других из равноценных платных и бесплатных медицинских услуг выбирают платные.

Крупные суммы на платные услуги в 2006 г. потратили, в основном, мужчины молодого и среднего возраста с высшим образованием и высоким уровнем дохода

.Не считают, что оплата медицинских услуг наносит ущерб бюджету, в основном, молодые мужчины с высшим образованием и доходом больше 4500 руб/месяц

Практические рекомендации.

1. Развитие рынка платных медицинских услуг возможно только на основе не маркетингового исследования (оно ориентировано на прибыль производителей услуг), а медико-социологического мониторинга, который позволяет определить соотношение потребностей и возможностей пациентов как потребителей медицинских услуг, и определить ту грань, за которой польза от услуги превращается во вред от цены на нее. Проведение такого мониторинга обязаны осуществлять департаменты здравоохранения регионов.

2. В отношении предложения платных услуг должен быть полностью реализован принцип информированного согласия: пациент должен в письменной форме подтвердить, что он проинформирован об альтернативных видах помощи, в том числе и осуществляемой по системе ОМС, о преимуществах и недостатках предоставляемой платной услуги, о соотношении цен на данную услугу в разных медицинских учреждениях, о

квалификации предоставителя услуги, что он согласен получить услугу на условиях поставщика. Модифицированная таким образом форма информированного согласия в большей степени соответствует гуманной сущности медицинской помощи, чем договор между сторонами, одна из которых - больной человек. Кроме того, договор об оказании платной медицинской услуги не является персонифицированным документом, что противоречит принципу индивидуального подхода в медицине.

3. Лицензирование сервисной деятельности медицинских учреждений должно быть дополнено выдачей персональных разрешений конкретным медицинским работникам на оказание платных услуг, что позволит остаться в этом секторе только высококвалифицированным кадрам.

4. Поскольку наибольшие нарекания у пациентов вызывает плохая организация оказания услуг (очереди, талоны и т.п.) необходимо интенсифицировать перевод всей медицинской документации на электронный документооборот, что позволит также расширить доступ к базе данных и облегчит пациентам выбор врача и медицинского учреждения.

5. Региональным комитетам по защите прав потребителей и этическим комитетам ЛПУ целесообразно разработать и реализовать информационные программы для пациентов по материалам Национального проекта «Здоровье», системы ОМС и ДМС, юридическому обеспечению права на охрану здоровья. Эта работа выходит за рамки функциональной ответственности департаментов и комитетов по здравоохранению.

По материалам диссертации опубликованы следующие научные работы:

1. Седова H.H., Прошин П.В., Филимонов А.А Этические и юридические способы разрешения конфликтов в стоматологической практике//Медицинское право, 2008- N°4 -0,5 п.л.

2. Филимонов А.А., Прошин П.В. Этические варианты разрешения конфликтов в стоматологии// Биоэтика и права человека. Казань. 2008 - 0,2 п.л.

3. Прошин П.В. Влияние реализации Национального проекта «Здоровье» на развитие рынка медицинских услуг. Волгоград. 2008-1,2 п.л.

4. Прошин П.В. Динамика спроса на платные услуги в амбулаторно-поликлиническом учреждении//Социология медицины — реформе здравоохранения. — Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2007.-0,3 пл.

5. Прошин П.В. Защита прав пациента на рынке платных услуг. Саратов. 2006 - 1,2 п.л.

6. Прошин П.В. Опыт изучения отношения пациентов к платным услугам в стоматологии//Социология медицины — реформе здравоохранения. — Волгоград: Изд-во ВолГМУ, 2004. - 0,3 п.л.

Прошин Павел Валерьевич

ОТНОШЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ К ПЛАТНЫМ МЕДИЦИНСКИМ УСЛУГАМ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 25.09.2008 г. Формат 60x84/16. Бумага типографская. Гарнитура Times New Roman. Усл. печ. л. 1,0. Уч-изд. л. 2.0. Т. 100 экз. Заказ № 53 400131, Волгоград, Площадь Павших борцов, 1 Волгоградский государственный медицинский университет

Актуальность темы исследования. Повышение качества медицинского обслуживания является главной целью принятия Национального проекта «Здоровье». Но уже первые шаги по его реализации показали необходимость социологического обеспечения, которое не было изначально заложено в обоснование проекта. Это вызвано тем, что медицина как социальный институт находится в тесном взаимодействии с другими социальными институтами общества, и любая медицинская задача оказывается, рано или поздно, задачей социальной.

Строго говоря, вся медицинская помощь может быть дефрагментирована как система оказания услуг. Но такой подход является новым для нашей науки и практики. Теория потребления медицинских услуг пока - только достижение западной социологии медицины. А именно она должна стать методологией структурирования медицины по принципу оказания помощи как предоставления услуги. Такой подход облегчил бы интеграцию медицины в систему социальных институтов общества рыночной экономики. Это, в свою очередь, открыло бы новые возможности для завершения затянувшейся и не слишком удачной реформы отечественного здравоохранения.

Теория потребления медицинских услуг - это, как считают западные социологи медицины, «закрытый» вопрос, то есть здесь существуют самые солидные наработки из разных дисциплин; лишь немногие сейчас считают эту теорию развивающейся. Но в России она, практически, не разрабатывалась. Причин здесь две: а) в дорыночных отношениях медицинских услуг не существовало, следовательно, никто их не изучал; б) сама социология медицины оформилась как статусная научная дисциплина в нашей стране лишь несколько лет назад, когда была открыта соответствующая специальность в ВАКе. Поэтому мы сошлемся на работы 3 таких социологов медицины, как E.L. Koos, Talcott Parsons, August Hollingshead, Ronald Andersen, Odin Andersen, Marshall Becker, Marie Haug, David Mechanic. В последние годы теория потребления медицинских услуг, которая прошла уже четыре этапа в своем развитии, стала использовать теорию сетей, что обеспечило определенное приращение социологического знания. По теории сетей, основные движущие механизмы - это процессы взаимодействия и социального влияния. Хотя исследователи моделей потребления медицинских услуг не оставили общественные отношения без внимания, но главенствующей роли им не придали. В целом, исследование проблем потребления медицинских услуг должно разработать такие модели, которые бы объяснили тот факт, что «опыт болезни встроен в общественную жизнь, ограничен социальной структурой, и чтобы его получить, необходимо договориться с другими людьми» (Pescosolido, Mechanic).

Реформа здравоохранения рассматривается в нашей литературе, преимущественно, в контексте проблем охраны общественного здоровья и здравоохранения. Здесь следует отметить, прежде всего, работы Юрьева В.К., Куценко Г.И, Вишнякова Н.И., Миняева В.А., Стожарова В.В., Комарова Ю.М., Панкратьевой Н.В., Кучеренко В.З., Княжева В.А., Ивлевой А.Я., Сабанова В.И. и др. В этих работах основное внимание уделяется вопросам соотношения разных форм медицинского обслуживания, в частности, развитию страховой медицины, вопросам повышения качества медицинской помощи. А вот изучение системы медицинских услуг, в основном, не выходят из категориального поля экономической социологии, экономики здравоохранения и социологии управления, хотя содержат большой эмпирический материал и методические разработки, которые могут быть успешно использованы при изучении частных вопросов.

В последние годы появились диссертационные работы по социологии медицины и, соответственно, журнальные публикации, которые свидетельствуют об актуальности данной темы (Ткач Е.П., Резуненко Т.А.,

Гойдин Я.А., Шипунов Д.А., Шляпникова М.Н., Казначеев Д.А. и др.), но во 4 всех этих работах отмечается, что изучение отношения пациентов к платным медицинским услугам является предметом маркетинговой деятельности медицинских учреждений, что, безусловно, элиминирует медико-социальный смысл проблемы.

Цель исследования - изучить отношение пациентов к платным медицинским услугам и выработать рекомендации по гуманизации развития данного рынка услуг.

Цель исследования достигается решением следующих научных задач:

• Дать социально-экономическую характеристику рынка медицинских услуг

• Описать процессы ценообразования на рынке платных медицинских услуг

• Оценить отношение пациентов к платным медицинским услугам до принятия Национального проекта «Здоровье»

• Изучить отношение пациентов к платным медицинским услугам после принятия и начала реализации Национального проекта «Здоровье»

• Объяснить изменение отношения пациентов к системе здравоохранения под влиянием развития рынка штатных медицинских услуг

• Дать рекомендации по усилению защиты прав пациентов на рынке платных медицинских услуг.

Объект исследования - отечественная система медицинских услуг и ее региональная модификация (Саратовский регион).

Предмет исследования — отношение пациентов к штатным медицинским услугам.

Гипотеза исследования. В современной России происходит модернизация системы здравоохранения и интеграция ее в рыночную экономику. Это выражается в развитии рынка медицинских услуг. Строго говоря, вся система медицинской помощи трансформируется в систему производства и предоставления медицинских услуг. Эта трансформация носит не столько клинический, сколько социальный характер. Одни и те же виды медицинской помощи, манифестируемые как услуги, иначе воспринимаются потребителями. Это наиболее ярко проявляется в тех ситуациях, когда услуга платная, а плательщиком выступает сам пациент. Возникает конфликт цены и ценности здоровья, способы разрешения которого могут иметь уже непосредственно клинические последствия (отказ от дорогостоящих методов обследования, применение дешевых аналогов патентованных JIC и т.п.). Следовательно, развитие рынка платных медицинских услуг, в отличие от любого другого рынка услуг, требует особых мер контроля и управления, направленных на сохранение гуманного смысла медицинской помощи и на защиту прав пациентов, представляющих собой в состоянии болезни незащищенную социальную группу.

С другой стороны, если медицина не будет интегрировать в рыночные отношения, нарушится ее связь с другими социальными институтами общества и она перестанет удовлетворять современным требованиям к охране здоровья. Следовательно, процесс интериоризации пациентами представления о системе здравоохранения как системе медицинских услуг, является объективной необходимостью. Проследить динамику отношения потребителей к платным медицинским услугам и дать рекомендации по сбалансированному развитию их рынка можно на основе медико-социологического исследования.

Научная новизна работы заключается в том, что впервые проведен социологический анализ отношения пациентов к платным медицинским услугам как динамичного социального процесса, испытывающего влияние как медицинских, так и немедицинских факторов, включая реализацию Национального проекта «Здоровье», и разработаны рекомендации по гуманизации сервисных отношений в медицине.

Диссертант определил понятие «медицинская услуга» как обозначающее сложный комплекс элементов, процессов и услуг 6 развивающийся во времени и пространстве и обладающий определенной фазностью, стадийностью и этапностью, охватывающей все виды работ, связанных с сохранением, внедрением и практической реализацией медицинской помощи.

Диссертант доказал, что теория потребления медицинских услуг может рассматриваться как методология концепции качественной медицинской помощи, однако в России она пока не развита настолько, чтобы выполнять эту функцию. Современный уровень исследования потребления медицинских услуг в России определен как соответствующий третьему периоду становления этой концепции в западной социологии медицины: социокультурный контекст формулируется как «Кризис здравоохранения», ориентация исследований сосредоточена на изучении объема современного потребления услуг научной медицины (доказательная медицина), основной проблемой является доступность и качество услуг.

Диссертант подтвердил отмеченную социологами медицины и специалистами в области медицинского права несогласованность в юридических актах, регулирующих предоставление медицинских услуг и оказание медицинской помощи (Закон Российской Федерации "О защите прав потребителей" (в ред. от 17.12.1999 №212-ФЗ глава Ш) и «Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан» в ред. 1993 г.), но предложил дифференцировать операциональные услуги медицины (манипуляции) и фармакологические (лекарственная терапия), в связи с чем рекомендовал привести в соответствие с вышеуказанными документами и Закон о лекарственных средствах РФ.

Диссертант на материале лонгитюдного социологического исследования показал, что происходящие в России социальные изменения меняют и отношение граждан к потреблению платных медицинских услуг: в настоящее время среднестатистический потребитель медицинских услуг уже адаптирован в данной ситкации, но пока не является активным игроком на этом развивающемся рынке. Отрицательно влияет на этот процесс плохая 7 информированность пациентов о задачах и мероприятиях Национального проекта «Здоровье».

Научная новизна исследования раскрывается в положениях, выносимых на защиту:

1. Бюджетное финансирование медицинских учреждений не предполагало осуществления учета затраты ресурсов при оказании ими медицинской помощи- При оказании договорных медицинских услуг необходимо заранее рассчитывать затраты ресурсов для обоснования цены на медицинские услуги и последующего распределения прибыли от оказания договорных услуг. Договорные цены на медицинские услуги являются прообразом «равновесных цен» на рынке медицинских услуг. Перспектива их использования - коммерческая медицина и добровольное страхование.

2. Разрешение экономического по форме и медико-социального по содержанию конфликта цены спроса и цены предложения на медицинские услуги имеет принципиальное значение для общества, его приемлемое разрешение может быть достигнуто на основании всестороннего изучения отношения пациентов к системе платных медицинских услуг.

3. После начала реформирования отечественного здравоохранения среднестатистический потребитель медицинских услуг не идентифицировал себя с данной ролью. Понятие «услуга» употреблялось только в административных документах, да и то в применении к платным видам помощи. Идея перевода медицины целиком на платную основу поддерживалась, примерно, одной третью респондентов, но формы такого перевода не определялись. Предложение о выдаче кредитов на лечение поддержки не получила. В 2002 году никто из респондентов - участников опроса и участников фокус-группы - не упоминал Фонды медицинского страхования и страховые компании как плательщиков в сфере предоставления медицинских услуг. Помощь в объеме обязательного медицинского страхования как платная не рассматривалась не только пациентами, но и экспертами.

4. После начала реализации Национального проекта «Здоровье» рынок медицинских услуг приобрел цивилизованный характер, все медицинские услуги в настоящее время являются платными, но социальные субъекты-плательщики - разные. Таковыми выступают: страховые фирмы (ОМС и ДМС), государство, ведомства и сами пациенты. Пациенты стали оценивать медицинскую помощь как систему предоставления услуг, но по-прежнему в качестве таковых рассматривают, в основном, те услуги, где плательщиками выступают они сами или фирма, у которой они приобрели полис ДМС.

5. Если система предоставления медицинских услуг в последние пять лет приобрела институциональные черты, то культура потребления медицинских услуг так до сих пор и не сформировалась. Подтверждением этому служит то, что граждане не дифференцируют официальные и неофициальные проплаты за оказание медицинской помощи. Соотношение официальных и неофициальных выплат медицинским работникам составляет 3:1, что не позволяет оценить существующую систему как полностью институализированную.

6. Население адаптировалось к наличию системы платных медицинских услуг, хотя и считает цены на них завышенными. В то же время, сохраняется традиция неофициальных проплат врачам и медперсоналу, причем 30% опрошенных считает, что такая практика улучшает качество медицинского обслуживания, 31% считает, что не улучшает, а 22% об этом не задумывались.

Методологическую базу исследования составили классические работы по социологии медицины ( А.В.Решетников, Talcott Parsons, Marshall Becker, David Mechanic и др). Диссертант обращался к методологии экономической социологии при обсуждении вопроса о ценообразовании на рынке медицинских услуг (Котлер Ф., Герасименко В.В., Малахова Н.Г.). Проблема ценностей в медицине интерпретировалась в соответствии с концепцией защиты прав пациента (Седова Н.Н., Петров А.В., Силуянова Т.В., Щепин О.Д.).

При составлении программы лонгитюдного исследования отношения пациентов к платным медицинским услугам применялась традиционная методика, наиболее полно представленная в исследованиях ФОМ. Программа проведения фокус-групп разработана лабораторией социологии медицины отдела этической и правовой экспертизы в медицине ВНЦ РАМН.

Теоретическая и практическая значимость исследования состоит как в апробации методики мониторирования отношения пациентов к развитию рынка платных медицинских услуг, так и в обосновании положения о критерии соотношения цены и ценности медицинской услуги как принципа защиты прав пациента.

Результаты исследования полезно использовать в процессе социального регулирования на рынке медицинских услуг. Региональные отделы здравоохранения могут воспользоваться такими рекомендациями автора как:

Выдача в дополнение к лицензии ЛПУ персональных разрешений на оказание услуг за средства пациента, что позволит остаться на рынке платных услуг только высококвалифицированным специалистам

Реализация информационных программ для пациентов по материалам Национального проекта «Здоровье», системы ОМС и ДМС, юридическому обеспечению права на охрану здоровья.

Полный перевод медицинской документации на электронный документооборот, что позволит избежать бюрократических задержек в оказании медицинской помощи - и др.

Апробация диссертации. Диссертант обсуждал материалы и выводы исследования на научно-практических конференциях разных уровней

Волгоград,2004, 2007, Саратов, 2006, Москва, 2007, Суздаль, 2008, Казань,

2008, Пенза, 2008). Диссертантом разработано и рекомендовано для системы постдипломного профессионального медицинского образования два

10 методических пособия: «Защита прав пациента на рынке платных услуг» и «Влияние реализации Национального проекта «Здоровье» на развитие рынка медицинских услуг». Некоторые рекомендации автора используются в практике работы хозрасчетной поликлиники СГМУ, что закреплено актами внедрения. По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура диссертации. Исследование состоит из Введения, трех глав, Заключения, Списка литературы (199 источников) и Приложений. Объем работы - 152 стр.

Выводы

1. Спрос во взаимодействующих силах конкурентного рынка выполняет ведущую роль. Цена спроса задает мотив для формирования предложения. Под ценой спроса понимается такая предельная максимальная цена, которую пациенты готовы заплатить за медицинскую услугу. Выше ее рыночная цена подняться не может - у пациентов больше нет денег для оплаты. Со стороны производителей медицинских услуг исходят так называемые цены предложения. Имеются в виду такие предельные минимальные цены, по которым производители готовы оказывать медицинские услуги пациентам постольку, поскольку это окупит их затраты и принесет прибыль. Конфликт цены спроса и цены предложения — не экономический. Это конфликт социально-нравственный, профессиональный и даже клинический. Потребитель медицинской услуги манифестирует себя не как ее покупатель, а как человек - страдающий, которому общество обязано оказать данную услугу, иначе оно его — этого конкретного человека — потеряет.

2. В пореформенный период до принятия Национального проекта «Здоровье» (авторское исследование 2002 года) пациенты дифференцировали медицинскую помощь на платную и бесплатную, причем число сторонников и противников платной медицины было равным (по 48%). Число реальных пользователей платной медицинской помощью превышало половину ее потребителей (57%), но значительная часть (24%) прибегали к ней вынужденно.

3. В 2002 г. респонденты разделяли платную медицинскую помощь на легитимную (частные клиники и специалисты) и нелегитимную (неофициальное вознаграждение медицинским работникам в денежной форме). Пациенты старших возрастных групп расценивали это как взятку, пациенты средних возрастных групп — как следствие недостатка государственного финансирования медицины, пациенты молодого возраста - как неизбежность, о которой не надо задумываться.

4. После принятия и начала реализации Национального проекта «Здоровье» (авторское исследование 2007 г.) активизировался процесс адаптации к системе здравоохранения как системе медицинских услуг, хотя коренногоь перелома в отношении к ним не произошло. Население очень слабо информировано о Национальном проекте «Здоровье» и ходе его реализации, что отрицательно сказывается на формировании культуры потребления медицинских услуг в современном российском обществе. Лишь незначительный процент респондентов (9%) отмечают улучшения в работе амбулаторно-поликлинической службы в процессе структурирования цивилизованного рынка медицинских услуг, но тех, кто отмечает ухудшения — все-таки меньше (7%) и их недовольство связано, в основном, с конкретными личными ситуациями.

5. Нами составлен по материалам исследований 2007 г. социальный портрет потребителя платных медицинских услуг. Вот он:

Здоровее других себя чувствуют мужчины от 18 до 35 лет с высшим образованием и высоким уровнем дохода. Хуже всего себя чувствуют малообразованные женщины старше 55 лет с доходом на одного лена семьи от 2001 до 4500 руб. в месяц.

Чаще всего пользуются платными медицинскими услугами женщины в возрасте от 36 до 54 лет, имеющие высшее образование и доход более 4500 руб. в месяц.

Официальные платные медицинские услуги используют, в основном, женщины среднего возраста с высшим образованием и высоким доходом. Неофициально с медицинскими работниками чаще всего расплачиваются тоже женщины той же возрастной группы, но имеющие, в основном, вреднее специальное образование и либо низкий (до 2500 руб/месяц), либо высокий (свыше 4500 руб/месяц) доход.

Платные медицинские услуги оказываются, в основном, в государственных (34%) учреэюдениях, где ими пользуются те группы потребителей, о которых говорилось выше. В негосударственные учреждения за платными услугами обращаются, практически, только состоятельные молодые женщины с высшим образованием.

Состоятельные женщины средних лет с высшим образованием чаще других из равноценных платных и бесплатных медицинских услуг выбирают платные.

Крупные суммы на платные услуги в 2006 г. потратили, в основном, мужчины молодого и среднего возраста с высшим образованием и высоким уровнем дохода

Не считают, что оплата медицинских услуг наносит ущерб бюджету, в основном, молодые мужчины с высшим образованием и доходом больше 4500 руб/месяц.

Практические рекомендации.

1. Развитие рынка платных медицинских услуг возможно только на основе не маркетингового исследования (оно ориентировано на прибыль производителей услуг), а медико-социологического мониторинга, который позволяет определить соотношение потребностей и возможностей пациентов как потребителей медицинских услуг, и определить ту грань, за которой польза от услуги превращается во вред от цены на нее. Проведение такого мониторинга обязаны осуществлять департаменты здравоохранения регионов.

2. В отношении предложения платных услуг должен быть полностью реализован принцип информированного согласия: пациент должен в письменной форме подтвердить, что он проинформирован об альтернативных видах помощи, в том числе и осуществляемой по системе ОМС, о преимуществах и недостатках предоставляемой платной услуги, о соотношении цен на данную услугу в разных медицинских учреждениях, о квалификации предоставителя услуги, что он согласен получить услугу на условиях поставщика. Модифицированная таким образом форма информированного согласия в большей степени соответствует гуманной сущности медицинской помощи, чем договор между сторонами, одна из которых - больной человек. Кроме того, договор об оказании платной медицинской услуги не является персонифицированным документом, что противоречит принципу индивидуального подхода в медицине.

3. Лицензирование сервисной деятельности медицинских учреждений должно быть дополнено выдачей персональных разрешений конкретным медицинским работникам на оказание платных услуг, что позволит остаться в этом секторе только высококвалифицированным кадрам.

4. Поскольку наибольшие нарекания у пациентов вызывает плохая организация оказания услуг (очереди, талоны и т.п.) необходимо интенсифицировать перевод всей медицинской документации на электронный документооборот, что позволит также расширить доступ к базе данных и облегчит пациентам выбор врача и медицинского учреждения.

5. Региональным комитетам по защите прав потребителей и этическим комитетам ЛПУ целесообразно разработать и реализовать информационные программы для пациентов по материалам Национального проекта «Здоровье», системы ОМС и ДМС, юридическому обеспечению права на охрану здоровья. Эта работа выходит за рамки функциональной ответственности департаментов и комитетов по здравоохранению.