Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Ксеноновая анестезия у нейрохирургических больных

На правах рукописи

№

'VI

Рылова Анна Владимировна

КСЕИОИОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

п

14.01нейрохирургия

14.01\^0 анестезиология и реаниматология

Vх

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010

003490564

Работа ньтолнена »ШШ нейрохирургии им. акал, Н.Н.вурденкоРАМН Научные руютогштсли*.

Доктор медицинских ваук, профессор ЗЪшакоя 'Валерий Ляекеаялроют Доктор медицинских наук, профессор Лубишг Андрей Юрьевич

Офтдеядьмме оппоненты:

Доктор медицинских тук Таияшии Сергей Владимирович Доктор медицинских наук, профессор Кохтои Игорь Александрович

Ведущее учреждение;

НИН скорой помоши им. Ш^Скдифосовскот

Защита' диссертации состоится «16» февраля 2010г. « часо» «а эас<жшии диссертационного совета Д 001.025.01 при Научно-исследовательском шюигуге нейрохирургии им.акад. Н.Н.Бурденко РАМН по адресу: 12504? Москва, 4-дя Тверская« Ямскаяуя., 16.

С диссертацией можно ошакомиться © ииГушотехе НИИ нейрохирургия

Ученый секретарь

диссертационного совета.

доктор медшшнеких изух, профессор .,, /ф'Ж^рЛоишон В.А,

Общая характеристика работы.

Актуальность работы. В последнее время во всем мире возрождается интерес к ксенону. Множество положительных эффектов, в отсутствие доказанных побочных, позволяет предположить широкое распространение ксеноновой анестезии в недалеком будущем. Ксенон лишен токсического, тератогенного, мутагенного, канцерогенного, аллергогенного и эмбриотоксического действия [Буров Н.Е. с соавт., 1993, 1998, 1999, 2000]; обладает умеренным иммуностимулирующим действием; экологически чист и безопасен для персонала операционной. Ксенон уже называют «идеальным анестетиком XXI века» [Буров Н.Е. с соавт., 2000; Hahn С et al, 1995; Morita S et al, 1994; Preckel В et al, 2004]. Кардио-протективные свойства [Preckel В et al, 2004; Weber NC et al, 2005, 2006] и способность поддерживать стабильность показателей системной гемодинамики делают ксенон анестетиком выбора у соматически отягощенных больных с высоким анестезиологическим риском [Буров Н.Е. с соавт., 2000; Baumert JH et al, 2005; Goto T et al, 2004; Hettrick DA et al, 1998; Hofland J et al, 2001; Lockwood GG et al, 2006; Luttropp HH et al, 1993; Marx T et al, 1997].

Ранее мнение о ксеноне как об ингаляционном анестетике, повышающем внутричерепное давление, препятствовало внедрению ксеноновой анестезии в нейрохирургии. Сегодня представления об ингаляционных анестетиках в нейрохирургии изменились - успешно внедрены изофлуран и севофлуран. Результаты современных исследований влияния ксенона на основные параметры интракраниальной системы допускают применение ксенона у нейрохирургических больных [Darby JM et al, 1998, 1999; Laitio RM et al, 2007, 2009; Schmidt M et al, 2001, 2002, 2005]. Опубликованы данные о нейропротективном действии ксенона in vivo в условиях ишемии-гипоксии [Dingley J et al, 2006; Ma D et al, 2002, 2005, 2006; Natale G et al, 2006; Rajakumaraswamy N et al, 2006; Sanders RD et al, 2005; Wilhelm S et al, 2002]. Физико-химические свойства ксенона обеспечивают восстановление сознания через несколько минут после прекращения ингаляции. Это позволяет проводить неврологический осмотр на операционном столе, что повышает шансы раннего выявления и устранения послеоперационных осложнений. В сравнении с другими анестетиками ксенон зарекомендовал себя наиболее управляемым [Буров Н.Е.с соавт., 2000; Goto Т et al, 1997, 2000; Rasmussen LS et al, 2006]. Быстрота восстановления сознания, стабильность гемодинамики и нейропротективные свойства приближают ксенон к анестетику выбора в нейроанестезиологии. Однако до сих пор не проводились клинические исследования влияния ксенона на внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление, мозговой кровоток, кислородный гомеостаз и энергетический метаболизм головного мозга, судорожную активность мозга и нативную ЭЭГ в условиях многокомпонентной и

моноанестезии ксеноном на различных этапах анестезии. В приведенных выше работах, посвященных влиянию ксенона на головной мозг, оцениваются эффекты ингаляции ксенона в различных концентрациях. Анестезия отличается от ингаляции этапностью и взаимодействием ксенона с другими анестетиками. Возникает необходимость проследить изменение основных параметров интракранчашюй системы на протяжении анестезии -от внутривенной индукции через комбинированную с внутривенной анестезию во время насыщения ксеноном к моноанестезии ксеноном, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования. Целью исследования является изучение возможности и безопасности применения ксеноновой анестезии по закрытому контуру у нейрохирургических больных на основании данных клинических, функциональных и лабораторных исследований, а также оптимизация анестезиологического пособия на основе ксенона в условиях закрытого контура во время нейрохирургических операций. Задачи исследования:

1. Оценить практические возможности, удобство использования, технические трудности и безопасность применения ксеноновой анестезии по закрытому контуру при нейрохирургических вмешательствах.

2. Изучить изменения показателей церебральной гемодинамики на этапах ксеноновой анестезии по закрытому контуру. На основании исследования СОг реактивности (гипокапнической пробы) проанализировать сохранность химической регуляции мозгового кровотока во время моноанестезии ксеноном.

3. Изучить изменения показателей кислородного статуса и метаболизма головного мозга на этапах ксеноновой анестезии по закрытому контуру

4. Изучить изменение биоэлектрической активности головного мозга на этапах ксеноновой анестезии по закрытому контуру. На основании гипервентиляционной пробы выявить наличие или отсутствие у ксенона в анестетической концентрации эпилептогенных свойств.

Научная новизна. Впервые выполнен клинический анализ и на его основе классификация существующей наркозно-дыхательной аппаратуры для проведения ксеноновой анестезии по закрытому контуру. Впервые выполнено развернутое клиническое исследование церебральных эффектов ксенона и динамики ключевых показателей интракраниальной системы по ходу ксеноновой анестезии, обосновывающее целесообразность и безопасность её применения при нейрохирургических операциях. У одних и тех же больных выполнено сравнение церебральных эффектов ксенона и основного применяемого в нейрохирургии анестетика - пропофола. Показано, что по ходу ксеноновой анестезии на различных её

этапах (деннтрогенизация в условиях анестезии пропофолом, переходный этап насыщения ксеноном, моноанестезия ксеноном в равновесном состоянии) у больных без исходной внутричерепной гипертензии и выраженных нарушений церебральной гемодинамики не происходит клинически значимого изменения ВЧД, ЦПД и МК. Продемонстрировано, что во время моноанестезии ксеноном сохраняется химическая регуляция мозгового кровотока, и наблюдаемый незначительный подъём ВЧД во время моноанестезии ксеноном в равновесном состоянии может быть устранен с помощью гипервентиляции. Выявлена неоднозначная реакция ВЧД на ингаляцию ксенона у больных с внутричерепной гипертензией. Показано благоприятное влияние ксенона на кислородный статус и церебральный метаболизм головного мозга, проявляющееся снижением потребления кислорода и глюкозы. Продемонстрировано, что ксенон вызывает изменения биоэлектрической активности головного мозга, соответствующие адекватной анестезии, не провоцирует пароксизмальную активность, но и не маскирует изначально имеющиеся признаки раздражения, являясь «электрически нейтральным» анестетиком.

Практическая значимость. Выполненные исследования позволили безопасно и обоснованно внедрить анестезиологическое пособие на основе современного перспективного анестетика ксенона в практику нейроанестезиологии. Основные положения, выносимые на защиту.

1. Ксеноновая анестезия по закрытому контуру является современным методом анестезии, обеспечивающим адекватную анестезиологическую защиту в качестве моноанестезии или в составе многокомпонентной анестезии при всех видах нейрохирургических вмешательств.

2. Для безопасного проведения ксеноновой анестезии по закрытому контуру при выполнении высокотехнологичных нейрохирургических вмешательств желательно использование наркозно-дыхательных аппаратов с автоматизированной подачей свежей газовой смеси и контролем концентраций ксенона и кислорода. При проведении ксеноновой анестезии по закрытому контуру на аппаратах без автоматической подачи свежей газовой смеси и поддержания концентраций существует риск гипоксии, неадекватной анестезии и нарушения вентиляции.

3. У больных без выраженных нарушений церебральной гемодинамики на всех этапах ксеноновой анестезии не происходит существенного изменения АД, ЦПД, ВЧД и МК.

4. Во время анестезии ксеноном сохраняется химическая регуляция мозгового кровотока, что позволяет при возникновении хирургической необходимости уменьшить внутричерепной объем крови путем гипервентиляции.

5. В сравнении с анестезией пропофолом, анестезия ксеноном не вызывает ни олиге-мию, ни гиперемию головного мозга, но во время анестезии ксеноном отмечается повышение содержания кислорода и глюкозы в оттекающей от головного мозга венозной крови и уменьшение артерио-венозной разницы по этим показателям, что свидетельствует о более низком уровне метаболизма головного мозга.

6. В сравнении с анестезией пропофолом анестезия ксеноном не изменяется биоэлектрическую активность головного мозга. Ксенон в анестетических концентрациях не обладает эпилептогенными свойствами, но и не маскирует изначально имеющиеся признаки раздражения структур мозга, обусловленные исходной нейрохирургической патологией.

7. Ксеноновая анестезия по закрытому контуру может быть безопасно и обоснованно применена у нейрохирургических больных.

Апробация работы. Результаты проведённой работы были доложены на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов 26 октября 2007г. (первая премия в постерной сессии), на конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ «Ксенон и инертные газы в медицине» 24 апреля 2008г., на съезде Европейской ассоциации анестезиологов ESA в Копенгагене 1 июня 2008г., на Всероссийском образовательном конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации» 29 октября 2008г., в качестве авторской лекции в Университете Южной Калифорнии 16 января 2009г., на сессии Ученого совета НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 19 марта 2009г., на сессии МНОАР 27 марта 2009г., на съезде Европейской ассоциации анестезиологов ESA в Милане 7 июня 2009г. (2 доклада).

Внедрение в практику. Ксеноновая анестезия внедрена в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН. Разработанная при нашем участии методика ксеноновой анестезии в составе комплексной медицинской технологии «Использование дыхательной кислородно-ксеноновой смеси в комплексной профилактике, лечении и реабилитации» утверждена в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверение №ФС 2007/200). Классификация наркозно-дыхательной аппаратуры используется в различных клиниках для подбора оборудования для ксеноновой анестезии.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ: 3 статьи в медицинском периодическом журнале, 1 статья в сборнике конференции и 7 тезисов в научных сборниках, материалах съездов, конференций и симпозиумов.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения. 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Первая глава представляет собой литературный обзор. Вторая глава посвящена материалам и методам исследования, а также особенностям методики и технического обеспечения ксеноновой анестезии по закрытому контуру. Третья, четвертая, пятая и шестая главы содержат результаты исследований. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и содержит 20 таблиц и 27 рисунков (в том числе 11 графиков). Список библиографии содержит 200 источников.

Работа выполнена в отделении анестезиологии и реанимации (заведующий отделением д.м.н., профессор А.ЮЛубнин) НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН (директор академик РАН и РАМН, профессор А.Н.Коновалов) в период с 2007 по 2009 годы.

Материалы и методы исследования. Особенности технического обеспечения анестезии по закрытому контуру и характеристика аппаратуры для ксеноновой анестезии.

Характеристики закрытого контура: основной расход ксенона идёт в первые минуты анестезии на насыщение тканей пациента и заполнение дыхательного контура, затем ксенон рециркулирует между аппаратом и лёгкими, а поглощённый кислород заменяется свежим. Из лёгких в контур поступают примеси («третий газ»). Третий газ накапливается и циркулирует вместе с ксеноном, его накопление в газовой смеси приводит к снижению в ней концентрации кислорода и ксенона. Снижение концентрации кислорода опасно развитием гипоксии, ксенона - пробуждением. Концентрации кислорода и ксенона при герметичности аппарата зависят от поглощения их из контура пациентом и накопления третьего газа. Способ компенсации потерь и удаления примесей, т.е. поддержания стабильных концентраций кислорода и ксенона является основной характеристикой наркозного аппарата, поскольку от него зависит безопасность и стабильность анестезии.

По способу поддержания концентрации кислорода и ксенона все аппараты можно разделить на 3 класса: аппараты без автоматического поддержания концентраций, аппараты с частично автоматизированным поддержанием концентраций и аппараты с автоматическим поддержанием концентраций.

Автоматы без автоматического поддержания концентраций ксенона и кислорода наиболее распространены на территории РФ благодаря своей относительной дешевизне и возможности экономного расходования ксенона. К этому классу относятся: аппараты производства F. Stephan GMBH (Германия), последний - Akzent Хе; Axeoma (Alfa Impex Oy, Финляндия); а также отечественные Полинаркон-12 ЭМО и Фаза-23. Поддержание концентра-

ций осуществляется анестезиологом путем ручного регулирования потока кислорода и ксенона. Необходимость постоянного контроля н регулирования потока делает работу на этих аппаратах в большой степени зависимой от человеческого фактора. При

неадекватном регулировании возможно быстрое развитие гипоксии, нарушение механики искусственной вентиляции лёгких, разрыв лёгких, интранаркозное пробуждение больного. Накопление третьего газа до критических значений происходит за 3-4 часа. Всё это затрудняет работу при длительных операциях, операциях с высоким анестезиолого-операционным риском и высокотехнологичных операциях. Расход ксенона в этом классе зависит от навыков анестезиолога, типа анестезиологического пособия и особенностей больного, т.е. варьирует в широких пределах, но именно на этих аппаратах можно достичь наименьшего расхода ксенона в 2-3 л/час.

К аппаратам с частично автоматизированным поддержанием концентраций относится КСЕНА-ОЮ (ООО «ПМТ», Россия). Аппарат поддерживает концентрацию ксенона и не допускает падения концентрации кислорода ниже предельно допустимой. Пока остаётся нерешенной проблема накопления третьего газа, что затрудняет работу при длительных операциях. В целом, зарекомендовал себя простым, надёжным, удобным и экономичным при недлительных невысокотехнологичныи операциях.

К аппаратам с автоматическим подержанием концентраций относятся ТЕАМА Felix Dual (ТАЕМА, Франция) и Tangens 2С (EKU, Германия; готовится к сертификации на территории РФ). Это аппараты высокой степени надёжности и удобства, однако, работа на них требует специальной подготовки. Проблемы закрытого контура решаются за счёт более высокого расхода ксенона - 6-8 л/час для ТАЕМА и 4-6 л/час для Tangens. Высокая степень надёжности и большое количество мониторируемых параметров делает их аппаратами выбора для высокотехнологичных операций и у больных с высокой степенью анесте-зиолого-реанимационного риска.

Таким образом, аппараты без автоматического поддержания концентраций кислорода и ксенона могут быть использованы при малоинвазивных или краткосрочных вмешательствах с низким анестезиолого-операционным риском. Аппарат КСЕНА-010 может быть использован для большинства недлительных невысокотехнологичных операций. Аппараты с автоматическим поддержанием концентраций могут быть использованы для всех видов оперативных вмешательств и незаменимы для проведения анестезиологического пособия при высокотехнологичных операциях и у больных с высоким анестезиолого-операционным риском.

Методика ксеноновой анестезии, использованная в исследовании.

Все исследования выполнены на наркозно-дыхательном аппарате ТАЕМА Felix Dual (ТАЕМА, Франция). После индукции анестезии (дормикум 2,5-5 мг, пропофол 1-2 мг/кг, фентанил 3-6 мкг/кг, прекураризации пипекуронием 1мг, релаксация сукцинилхо-лином I мг/кг) и интубации трахеи проводилась денитрогенизация 100% кислородом с потоком 8 л/мин в течение 10 мин; анестезия поддерживалась остаточным действием индукционных доз анестетиков или продолжающейся инфузией пропофола. Затем аппарат переводили в режим работы по закрытому контуру, и начиналась подача ксенона в контур до достижения целевой концентрации в 65% (1 МАК ксенона), что занимало 10-15 мин. Анестезия поддерживалась инфузией пропофола. По мере насыщения ксеноном под контролем глубины анестезии скорость инфузии снижалась до полного прекращения. В дальнейшем поддерживалась моноанестезия ксеноном в концентрации 65%. Методы исследования.

Исследование церебральных эффектов ксенона проводилось в ходе 80 анестезий: у 79 больных было выполнено 90 различных клинико-лабораторных, функциональных и нейрофизиологических исследований. Информация о больных, включенных в исследования, приведена в таблицах 1-3.

Таблица 1. Распределение больных по предоперационному физическому статусу

Класс ASA Количество больных (%)

I 6 (7,5%)

11 39 (49,4%)

III 30 (38%)

IV (е) 5 (6,3%)

Таблица 2. Структура сопутствующей патологии

Сопутствующая патология Количество больных (%)

Гипертоническая болезнь 25(31,6%)

Ишемическая болезнь сердца 19 (24%)

Варикозная болезнь вен нижних конечностей 16 (20,3)

Хроническая обструктивная болезнь легких 7 (8,9%)

Сахарный диабет 2 типа 6 (7,6%)

Мочекаменная болезнь / хронический пиелонефрит 6 (7,6%)

Ожирение 4 (5%)

Желчекаменная болезнь / хронический холецистит 4 (5%)

Язвенная болезнь желудка / двенадцатиперстной кишки 4 (5%)

Таблица 3. Распределение больных по виду нейрохирургического вмешательства

Вид оперативного вмешательства Количество больных (%)

Трансназальная и трансоральная эндоскопические операции 67 (83,75%)

Клипирование аневризмы, в том числе в остром периоде с удалением внутримозговой гематомы 7 (8, 75%)

Удаление супратенториальной опухоли 3 (3,75%)

Удаление инфратенториальной опухоли 1 (1,25%)

Удаление внутримозговой гематомы 1 (1,25%)

Вентрикуло-перитонеапьное шунтирование 1(1,25%)

В исследовании использованы следующие методы: параметры церебральной гемодинамики - ВЧД и ЦПД изучались при помоши гидравлической системы, МК изучался методом ТКДГ, параметры церебрального метаболизма изучались путём анализа проб артериальной и оттекающей от мозга крови, параметры кислородного статуса изучались путем анализа проб артериальной и оттекающей от мозга крови и методом церебральной ок-симетрии; параметры биоэлектрической активности мозга изучались методом электроэнцефалографии. Проведенные исследования и их объём представлены в таблице 4. Статистическая обработка данных проводилась при помощи программ Excel 6.0 (для исследования БЭАМ) и SPSS 9.0 с использованием непараметрического критерия Вилкоксона (для всех остальных исследований).

Таблица 4. Проведенные исследования и их объём

Методы исследования Количество исследований (%)

Мониторинг ВЧД и ЦПД 22 (28%)

Мониторинг МК 24 (30%)

Мониторинг БЭАМ 24 (30%)

Исследование церебрального метаболизма и кислородного статуса (анализ проб притекающей/оттекающей крови) 10(13%)

Мониторинг кислородного статуса (церебральная окси-метрия) 10(13%)

Учитывая зависимость исследуемых параметров от АД, все исследования проводились в условиях мониторного контроля АД (сист, диаст, ср) (мониторы Hewlett Packard Model 68S, Hewlett Packard, США и Anesthesia CMS-2002, Philips, Голландия): во всех на-

блюдениях АД не выходило за пределы ауторегуляции мозгового кровотока (АДср 50-150 мм рт.ст.); у пациентов с артериальной гипертензией, адаптированных к АДсист 150 мм рт.ст. н выше, с учетом смещения границ ауторегуляции АДср поддерживалось не ниже 70 мм рт.ст. Для обеспечения адекватной анестезии и с учетом высокой зависимости биоэлектрической активности и метаболизма головного мозга от глубины анестезии, все исследования проводились под мониторным контролем глубины анестезии методиками бис-пектрального индекса (BIS, Aspect Medical System, США; модуль BIS в составе монитора Anesthesia CMS-2002, Philips, Голландия) и вызванных слуховых потенциалов (АЕР, Danmeter, Германия). Во всех наблюдениях глубина анестезии сохранялась в пределах хирургической стадии (BIS 40-60, AAI 15-25). Проведенные исследования и их объём.

1. Мониторинг ВЧД и ЦПД проводился у 22 больных (15 женщин и 7 мужчин, 2 пациента - I ASA, 11 пациентов II класса, 7 пациентов III класса и 2 пациента IVe класса). 21 больному была выполнена трансназальная операция, одной больной установлен вентри-куло-перитонеальный шунт. В основную группу вошло 20 пациентов. Критериями включения в основную группу были: необходимость постановки люмбального дренажа для проведения оперативного вмешательства, отсутствие обструкции ликворных путей, отсутствие ВЧГ, отсутствие нарушений церебральной гемодинамики. После обработки результатов основной группы были обследованы 2 больных с исходной ВЧГ, купированной путем установки наружных вентрикулярных дренажей, и на момент исследования находившиеся в состоянии внутричерепной нормотензии. Здесь параллельно с мониторингом ВЧД проводилось исследование ЛСК в правой СМА. Эти исследования описаны как клинические случаи и, с нашей точки зрения, могут послужить основанием для дальнейшего изучения влияния ксенона на ВЧД, уже у больных с внутричерепной гипертензией.

Изменение ВЧД в основной группе оценивали по давлению цереброспинальной жидкости на люмбальном уровне в положении лёжа, которое в отсутствие обструкции ликворных путей соответствует ВЧД. В стерильных условиях к дренажу подсоединялась система для непрерывного измерения давления. Больные лежали на спине, операционный стол в горизонтальном положении; установка 0 мм рт.ст. при калибровке трансдыосера производилась на уровне наружного слухового прохода. У 2 больных с ВЧГ трансдьюсер-ная система в асептических условиях была подсоединена к наружному вентрикулярному дренажу и откапибрована на уровне отверстия Монро; регистрировались собственно значения ВЧД. Значения ЦПД получали расчетным методом как разность АДср и ВЧД. С учетом чувствительности трансдьюсерной системы к помехам исследование проводилось до начала оперативного вмешательства.

Нами определены 5 этапов исследования: 4 соответствуют ходу ксеноновой анестезии и проводятся в условиях нормовентиляции, 5-ый - гипокапническая проба для оценки сохранности химической регуляции мозгового кровотока (10-минутная гипервентиляция со снижением EtCCb на 8-10 мм рт.ст. от исходного). У 2 больных с наружными вентрику-лярными дренажами технически было возможно провести дополнительный (нулевой) этап исследования ВЧД в сознании.

Первый этап - это фоновое исследование - регистрация данных после интубации трахеи и установки люмбапьного дренажа в условиях анестезии пропофолом и FÍO2 30%. Второй этап - регистрация данных после денитрогенизации.

Третий этап - регистрация данных по достижении целевой концентрации ксенона 65% . Четвертый этап - регистрация данных через 15 мин после прекращения инфузии пропо-фола на фоне моноанестезии ксеноном (по достижении равновесного состояния). Пятый этап - регистрация данных через 10 мин гипервентиляции на фоне ксеноновой моноанестезии.

2. Мониторинг мозгового кровотока проводился методом ТКДГ у 24 больных (17 женщин и 7 мужчин; 2 пациента I класса ASA, 14 пациентов II класса, 6 пациентов 111 класса, 2 пациента IVe класса). 22 больных были оперированы трансназальным доступом, 1 больной оперирован транскраниально (супратенториальная опухоль), одной больной было выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование. В основную группу был включен 21 больной. Критериями включения в основную группу были: отсутствие нарушений церебральной гемодинамики, отсутствие внутричерепной гипертензии, отсутствие анемии (уровень гемоглобина выше 90г/л). После анализа и обработки результатов в основной группе дополнительно были проведены исследования у 3 больных. Из них двое - с исходной ВЧГ, купированной путем установки наружных вентрикулярных дренажей, и на момент исследования находившихся в состоянии внутричерепной нормотезии; здесь параллельно с исследованием ЛСК проводился мониторинг ВЧД. У 1 больного наблюдался умеренный вазоспазм после трансназальной операции. Результаты этих больных описаны как клинические случаи и, с нашей точки зрения, могут послужить основанием для дальнейшего изучения влияния ксенона на ЛСК, уже у больных с внутричерепной гипертензией и нарушением церебральной гемодинамики.

В качестве исследуемых параметров были выбраны ЛСКср, ЛСК сист и ЛСК диаст. в правой СМА. Запись и анализ ЛСК осуществляли на аппарате Ангиодин - ПДМ (НПФ «Биосс», Россия). У 2 больных одновременно с исследованием ЛСК проводилась церебральная оксиметрия. С учетом чувствительности сигнала к помехам исследование проводилось до начала оперативного вмешательства.

Нами определены 5 этапов исследования: 4 соответствуют ходу ксеноновой анестезии и проводятся в условиях нормовентиляции, 5-ый - гипокапническая проба для оценки химической регуляции мозгового кровотока (3-минутная гипервентиляция со снижением EtCC>2 на 8-10 мм рт.ст. от исходного).

Первый этап - это фоновое исследование у пациента в сознании при поступлении в операционную.

Второй этап - регистрация данных по окончании денитрогенизации. Поскольку в этом исследовании отсутствует необходимость постановки люмбального дренажа, денитрогени-зация начиналась сразу после интубации трахеи; анестезия поддерживалась остаточным действием индукционных доз анестетиков.

Третий этап - регистрация данных в момент достижения 50% ксенона в контуре - минимальной концентрации, в которой клинически возможно проведение ксеноновой моноанестезии.

Четвертый этап - регистрация данных по достижении целевой концентрации 65%. Пятый этап - регистрация данных через 3 мин гипервентиляции на фоне ксеноновой моноанестезии.

З.Мониторинг биоэлектрической активности мозга (БЭАМ) проводился у 24 больных (14 женщин, 10 мужчин; 2 пациента I класса ASA, 12 пациентов 11 класса, 10 пациентов 111 класса). Все пациенты были оперированы трансназальным доступом. В основную группу вошло 23 пациента. Критерием включения было отсутствие эпиприступов в анамнезе и пароксизмальной активности на предоперационной ЭЭГ. После обработки результатов основной группы была обследована больная с эписиндромом и типичной судорожной активностью на ЭЭГ. Результаты этого исследования описаны как клинический случай и, с нашей точки зрения, могут послужить основанием для дальнейшего изучения влияния ксенона на БЭАМ, уже у больных с судорожной активностью.

На дооперационном этапе всем больным производили регистрацию ЭЭГ на 18-канальном электроэнцефалографе Níhoti Cohden (Япония) по схеме «Ю-20%» с применением функциональных нагрузок (непрерывная и ритмическая световая стимуляция, звуковые сигналы различного диапазона, гипервентиляция). Интраоперационно запись осуществлялась на 10-канальном электроэнцефалографе Nihon Cohden с использованием игольчатых электродов. Применялась монополярная регистрация по 8-канальной схеме (0,C,F,T d/s) с затылочных, центральных, лобных областей правого и левого полушарий; референтные электроды располагались в области сосцевидного отростка. Записи обрабатывались по программе «МБН» (Россия). С учетом чувствительности сигнала к помехам исследование проводилось до начала оперативного вмешательства.

Нами определены 5 этапов исследования: 4 соответствуют ходу ксеноновой анестезии и проводятся в условиях нормовентиляции, 5-ый - гипервентиляционная проба для провокации судорожной активности (5-минутная гипервентиляция со снижением EtCC>2 на 8-10 мм рт.ст. от исходного).

Первый этап - регистрация данных по окончании 10-минутной денитрогенизации. Второй этап - регистрация данных по достижении 50% ксенона в контуре - минимальной концентрации, в которой клинически возможно проведение ксеноновой моноанестезии. Третий этап - регистрация данных по достижении целевой концентрации 65%. Четвертый этап - регистрация данных через 15 мин после прекращения инфузии пропо-фола на фоне моноанестезии ксеноном 65% (по достижении равновесного состояния). Пятый этап - регистрация данных через 5 мин гипервентиляции на фоне ксеноновой моноанестезии.

4.Исследование метаболизма и кислородного статуса головного мозга методом анализа проб крови, оттекающей от головного мозга, проводилось у 10 больных (5 мужчин, 5 женщин; 3 пациента II класса ASA, 5 пациентов III класса, 2 пациента IVe класса). Все пациенты были оперированы транскраниально. В основную группу были включены все 10 пациентов, критерием включения была необходимость инвазивного интраоперационного и послеоперационного мониторинга метаболизма головного мозга и кислородного статуса в связи с нейрохирургической патологией и по тяжести состояния больного. Так как состав артериальной крови одинаков во всех артериях большого круга, в качестве крови притекающей к головному мозгу исследовалась кровь из лучевой артерии, в качестве оттекающей от головного мозга - кровь из луковицы правой яремной вены как доминантной для оттока из обоих полушарий. Лучевая артерия и луковица яремной вены были катетеризированы постоянными катетерами, пробы крови из артерии и вены забирались одновременно. Анализ проводился на газоанализаторе Radiometer ABL800 Flex (Radiometer, Дания). Исследовались: параметры КЩС (pH, рССЬ, стандартный бикарбонат, избыток оснований во внеклеточной жидкости); параметры метаболизма (глюкоза, лактат); параметры кислородного статуса (рСЬ, содержание кислорода и насыщение кислородом). Расчетным путем получали артерио-венозные разницы по кислороду, глюкозе, лактату. Исследование проводилось во время оперативного вмешательства.

Нами определены 4 этапа исследования, соответствующие ходу ксеноновой анестезии.

Первый этап - это фоновое исследование во время анестезии пропофолом с FÍO2 30% .

Второй этап - регистрация данных по окончании денитрогенизации.

Третий этап - регистрация данных по достижении целевой концентрации 65%.

Четвертый этап - регистрация данных через 45 мин после денитрогенизации на фоне моноанестезии ксеноном в равновесном состоянии.

5.Мониторинг кислородного статуса методом церебральной оксиметрии проводился у 10 больных (6 мужчин, 4 женщины; 4 пациента II класса ASA, 5 пациентов III класса, 1 пациент IVe класса). 7 пациентов были оперированы транскраниапьно, из них у 6 пациентов одновременно проводились исследование проб крови, оттекающей от головного мозга, и церебральная оксиметрия. 3 пациента были оперированы трансназально; из них у 2 одновременно проводились церебральная оксиметрия и ТКДГ. Критерием включения было отсутствие гемодинамнчески значимого стеноза магистральных артерий и анемии с уровнем гемоглобина ниже 90 г/л. В основную группу были включены все 10 пациентов.

Исследования выполнены на аппарате INVOS 5100 Cerebral Oxymeter (Somanetics, США). Датчики располагались над зоной кровоснабжения ПМА с обеих сторон; анализировались данные со стороны поражения. У больных с центральным расположением опухоли анализировались данные справа - со стороны исследования ЛСК. У 7 пациентов, оперированных транскраниапьно, этапы исследования идентичны этапам исследования проб оттекающей от головного мозга крови. У 3 пациентов, оперированных трансназально, методика была несколько изменена: первый этап - после интубации трахеи, второй этап - после денитрогенизации, третий этап - по достижении 65% ксенона; четвертый этап - через 15 мин после достижения целевой концентрации (ксеноновая моноанестезия в равновесном состоянии).

Результаты исследования и их обсуждение. 1. Изменение ВЧД и ЦПД на этапах ксеноновой анестезии. Полученные нами результаты представлены в таблице 5. Все больные на начало и на протяжении исследования находились в состоянии внутричерепной и артериальной нормотензии. Изменения АДср между этапами и в сравнении с исходным не превысили 10%, ЦПД - 12,6%, что клинически не значимо. В сравнении с анестезией пропофолом, анестезия ксеноном сопряжена с постепенным повышением ВЧД на несколько мм рт.ст. независимо от его исходных значений. Максимальное ВЧД отмечается в период моноанестезии ксеноном в равновесном состоянии. Гипервентиляция вызывает быстрое снижение ВЧД, которое, однако, не всегда возвращается к исходному. Несмотря на повышение ВЧД во время анестезии ксеноном на несколько мм рт.ст., значения ВЧД остаются в пределах нормы, а ЦПД существенно не изменяются. Таким образом, можно сказать, что у больных без внутричерепной гипертен-зии изменения ВЧД и ЦПД во время ксеноновой анестезии не имеют клинического значения. У двух больных с исходной ВЧГ отмечалась разная реакция на ингаляцию ксенона -резкий подъём ВЧД до опасных значений или постепенное увеличение ВЧД всего на 2 мм

рт.ст. Важно, что и у больных с ВЧГ сохранилась реакция на гипервентиляцию, свидетельствующая о сохранности химической регуляции мозгового кровотока и возможности контроля внутричерепного давления путем уменьшения интракраниального объёма крови.

2. Изменение МК на этапах ксеноновой анестезии. Полученные нами результаты представлены в таблице 6. У больных без нарушений церебральной гемодинамики и ВЧГ в сравнении с пропофолом ксенон не оказывал клинически значимого влияния на МК. Тенденция к незначительному увеличению ЛСК во время анестезии ксеноном не получила статистического подтверждения. При сопоставлении динамики ЛСК с динамикой ВЧД не удалось объяснить повышение ВЧД увеличением мозгового кровотока. На вопрос сохранности регуляции мозгового кровотока во время анестезии ксеноном был получен положительный ответ в виде снижения ЛСК при гипервентиляции. У больных с ВЧГ, как и в исследовании ВЧД, были получены два противоположных тренда. По-видимому, у некоторых больных анестезия ксеноном может вызвать острую церебральную гиперемию с усугублением внутричерепной гипертензии, а у некоторых не вызывает существенных изменений кровотока. Важным моментом является сохранность регуляции мозгового кровотока вне зависимости от его величины. По описанному нами случаю увеличения ЛСК у больного с вазоспазмом невозможно сделать предположения о нарастании или разрешении вазоспазма.

3. Изменение кислородного статуса и метаболизма мозга на этапах ксеноновой анестезии. Полученные нами результаты представлены в таблицах 7-10. Показатели КЩС и содержание лактата на протяжении исследования существенно не менялись. Исследование кислородного статуса мозга и сопоставление данных с результатами исследования мозгового кровотока позволяет предположить, что ксенон не вызывает ни олигемию, ни гиперемию. Устойчивое повышение содержания кислорода и глюкозы в оттекающей от мозга крови и уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду и глюкозе свидетельствует о снижении их экстракции мозгом, т.е. уменьшении потребности в них. Иными словами ингаляция ксенона сопряжена со снижением уровня метаболизма головного мозга, что, возможно, является одним из механизмов защитного действия ксенона при острой ишемии.

4. Изменение БЭАМ на этапах ксеноновой анестезии. До операции у всех больных на ЭЭГ наблюдались диффузные изменения БЭАМ, свидетельствующие о раздражении ме-диобазальных и диэнцефальных структур в соответствии с локализацией опухоли. Они проявлялись снижением амплитуды биопотенциалов мозга, нарушением регулярности основного ритма, наличием частых форм активности бета-диапазона, больше в передних отделах мозга, и групп альфа-, тета-колебаний и острых потенциалов синхронно-

Таблица 5. Динамика значений ВЧД, АДср и ЦПД (в мм рт.ст.) на этапах ксеноновой анестезии

Этапы ВЧД (в мм рт.ст.) АДср (в мм рт.ст.) ЦПД (в мм рт.ст.)

Среднее значение ЭО Процентили Среднее значение Процентили Среднее значение 80 Процентили

25ая 50ая (медиана) 75ая 25ая 50ая (медиана) 75ая 25ая 50ая (медиана) 75ая

1 7,1 4,3 4 5 12,3 91,2 11 82,3 92,3 98 83,8 13 73,7 80,3 95

2 6,8 4 4 4,5 10,8 91,9 15 78,3 93 102 85,4 15 74 82 98

3 8,1 4,7 5 6*/** 13,8 85 11 74,7 87,3*/" 96,7 76,9 12 66,7 75,37" 87,3

4 9,4 4,4 5,5 8*/** 13,8 82,6 9,8 71,7 83,3" 89,3 72,2 10 >~64,7 71,7*/** 82

5 7,8 4 4,3 6,5* 11,8 90,6 7 85 91* 96 81,9 6,3 76,3 81,3* 87,3

*- статистически значимое различие по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05)

" - статистически значимые различия по сравнению со вторым этапом и по сравнению с первым этапом (р < 0,05)

Таблица В. Изменение ЛСКсист, ЛСКдиаст, ЛСКср (в см/сек) на этапах ксеноновой анестезии

Этапы ЛСКсист (в см/сек) ЛСКдиаст (в см/сек) ЛСКср (в см/сек)

Среднее значение Процентили Среднее значение БО Процентили Среднее значение ЭР Процентили

25ая 50ая(медиана) 75ая 25ая 50ая (медиана) 75ая 25ая 50ая(медиана) 75ая

1 84,4 12 75 80 97 48,4 10,1 44 45 53 60,4 9,8 54,3 58,3 70,3

2 67,6 13 56 66* 74 41,1 6,3 37 42* 45 49,9 7,4 45,3 50* 52

3 70,1 13 61 65 79 43,1 5,2 39 42 44 52,1 7,1 47,7 50 57,7

4 69,8 15 60 73 83 43,9 10 38 44 49 52,6 9,8 44 54 59

5 62,6 12 54 61* 67 40,2 8,7 38 41 44 47,7 8,1 43,3 48,7* 52,3

*- различие статистически значимо по сравнению с предыдущим этапом (р < 0,05)

Таблица 7. Изменение регионарного насыщения кислорода /#502, %) на этапах ксеноновой анестезии

этап Среднее значение БО Процентили

25ая 50ая(медиана) 75ая

1 67,3 9,1 61,5 65,5 72

2 71,5 10,3 62,8 70* 80

3 68,2 11,7 57,8 69* 78

4 70,4 10,1 59,8 70,5 79

* - различие статистически значимо по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05)

Таблица 8. Изменение насыщения гемоглобина кислородом (3]у02, %), парциального давления кислорода мм рт.ст.)

содержания кислорода (СрОъ уо 1%) в оттекающей от мозга венозной крови на этапах ксеноновой анестезии

Этапы РрОг, мм рт.ст. БгнОг, % С|)УОг, Ч0|%

Среднее значение ЭО Процентили Среднее значение ЭО Процентили Среднее значение БО Процентили

25ая 50ая (медиана) 75ая 25ая 50ая (медиана) 75ая 25ая 50ая (медиана) 75ая

1 40,5 14 27,5 38,8 48,9 62,4 20 38,9 64,2 79,7 9,8 5 6,6 8.5 12.6

2 42 14 33,4 39,1 44,7 63,3 16 51,6 61,6 74,4 9,4 4 6 8,3 11,7

3 43,7 9,9 36,8 42,9 47,9 66,9 14 56,2 69,5 74 10,5 4 7,8 9,8* 13

4 45.6 13 33,5 45,4 53,6 68,7 16 51,5 73 79,1 10,4 4 7,7 9,2 13,4

*- статистически значимое различие по сравнению с предыдущим этапом (р< 0,05)

Таблица 9. Изменение артерио-венозной разницы в насыщении кислородом (За0гЩ^02, %), парциальном давлении (РаОг Р^Оъ мм рт.ст.) и содержании кислорода (ЫаОг-СЦчОь \/о!%) на этапах ксеноновой анестезии

Этапы 5а02-3^02, % Ра02-Ру02, мм рт.ст.

Среднее значение БО Процентили Среднее значение Процентили Среднее значение БО Процентили

25ая 50ая (медиана) 75ая 25ая 50ая (медиана) 75ая 25ая 50ая(медиана) 75ая

1 36,1 20 18,5 35,3 57,6 76,8 24 54,6 76,9 96,1 6,8 4 2,8 7,6 9,3

2 36,8 15 25,9 38,5 48,5 408,3 61 376 422,2* 439 8,3 3 6,1 7,7 11,3

3 32,3 13 25,2 30 42,2 92,4 22 70,3 87,67" 109 5,6 3 3,9 5,4* 7,5

4 30,4 15 20,1 26,3 46,9 86,9 19 73,8 78,6 96,4 5,3 3 2,7 5,3 7,9

*- статистически значимое различие по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05)

** - статистически значимые различия по сравнению со вторым этапом и по сравнению с первым этапом

Таблица 10. Содержание глюкозы в артериальной и оттекающей от мозга венозной крови и артерио-венозная разница по

глюкозе (ммоль/л) на этапах ксеноновой анестезии

этапы глюкоза артериальной крови (ммоль/л) глюкоза оттекающей от мозга крови (ммоль/л) Артерио-венозная разница по глюкозе (ммоль/л)

Среднее во Процентили Среднее БО Процентили Среднее БЭ Процентили

значение 25ая 50ая (медиана) 75ая значение 25ая 50ая (медиана) 75ая значение 25ая 50ая(медиана) 75ая

1 5,9 0,9 5,2 5,8 6,5 5 1,2 4,5 5,1 5,8 1 1 0,5 0,8 1,1

2 6,4 1,3 5,2 6,1 7,3 5 1,2 4,4 4,9 6,2 1,3 1 0,7 0,8 2,3

3 6,4 1,5 5,1 6,1 7,3 5,6 1,3 4,7 5,2 7 0,8 1 0,3 0,3* 1.7

4 6,1 1,4 5,2 5,6* 6,9 5,8 1,4 4,9 5,5 6,9 0,2 0 -0,2 0,3" 0,5

*- статистически значимое различие по сравнению с предыдущим этапом (р<0,05)

" - статистически значимые различия по сравнению со вторым этапом и по сравнению с первым этапом (р<0,05)

билатерального характера в лобных и центральных областях. После денитрогенизации у всех больных наблюдалось снижение амплитуды биопотенциалов и редукция альфа-ритма в затылочных областях и, вместе с тем, нарастание альфа-активности в лобных и центральных отведениях, проявлявшейся периодически в виде вспышек гиперсинхронных колебаний. Количественные параметры ЭЭГ показали смешение её частотного спектра в сторону низких частот. По достижении 50% ксенона в контуре, затем 65% и во время равновесного состояния картина БЭАМ не претерпевала существенной динамики: сохранялось замедление корковых потенциалов, в спектре доминировали медленные частоты дельта-тета-диапазонов; сохранялись признаки раздражения медиобазальных отделов. При проведении гипервентиляционной пробы ни у одного из больных не было отмечено появление типичных форм эпиактивности. Отсутствие изменений в БЭАМ можно оценить по рисунку 1. Из рисунка видно, что средняя частота спектра до операции и после денитрогенизации от нормальных показателей отличается нерезко. Затем наблюдается снижение средней частоты без существенных отклонений на всех последующих этапах, что соответствует адекватной глубине анестезии.

Рисунок 1. Графическое представление динамики средней частоты и эффективной частотной полосы спектра на этапах ксеноповой анестезии

•ч

/ 1

\| )

е х:

Ось абсцисс - средняя частота спектра и отклонения от средней Ось ординат - эффективная частотная полоса спектра и её отклонения Большой заштрихованный круг (№) - показатели для здоровых испытуемых; дальше последовательно:

1 - фон до операцгш, 2 - после денитрогенизаг/ии, 3 - по достижении 50% ксенона в контуре, 4) по достижении 65% ксенона в контуре, 5 - ксеноновая моноанестезия в равновесном состоянии, 6 - после гипервентичяцгш.

Таким образом, на этапе денитрогенизации картина БЭАМ не отличается от ЭЭГ во время стандартной внутривенной анестезии пропофолом с РЮг 30% кислорода. Переход от анестезии пропофолом к анестезии ксеноном не сопровождается изменениями БЭАМ.

Концентрация ксенона в контуре (50% или 65%); наличие или отсутствие следовых концентраций внутривенных анестетиков и режим вентиляции (нормовентиляция или гипервентиляция) не влияют на характер БЭАМ. Во время анестезии ксеноном сохраняются исходные признаки раздражения пораженных опухолью отделов. Ксенон не приводит к появлению пароксизмальной активности на ЭЭГ, но и не маскирует исходные признаки раздражения, являясь «электрически нейтральным». В клиническом наблюдении пациентки с исходной судорожной активностью ксенон так же не усиливал, но и не маскировал имеющуюся пароксизмальную активность.

Выводы.

1. Ксеноновая анестезия является современным эффективным и безопасным методом, обеспечивающим адекватную анестезию при всех видах нейрохирургических вмешательств.

2. В настоящее время проведение ксеноновой анестезии по закрытому контуру может быть сопряжено с рядом технических проблем, связанных с расчетом потребления и доставкой кислорода и ксенона в условиях закрытого контура. Наиболее безопасным и удобным при проведении ксеноновой анестезии по закрытому контуру является использование аппаратов с автоматическим поддержанием концентраций кислорода и ксенона.

3. Ксеноновая анестезия у больных без внутричерепной гипертензии не оказывает значимого влияния на ВЧД. В сравнении с пропофолом, ксенон вызывает повышение ВЧД на несколько мм рт.ст., при этом значения ВЧД и ЦПД остаются в пределах нормы. Гипервентиляция вызывает быстрое снижение ВЧД, что свидетельствует о сохранности химической регуляции мозгового кровотока и возможности контроля ВЧД путем регулирования внутричерепного объёма крови.

4. Ксеноновая анестезия у больных без выраженных нарушений церебральной гемодинамики не оказывает значимого влияния на мозговой кровоток. В сравнении с пропофолом, ксенон не изменяет мозговой кровоток. Мозговой кровоток достоверно снижается на фоне гипервентиляции, что подтверждает сохранность его химической регуляции во время анестезии ксеноном.

5. В сравнении с пропофолом, ксенон снижает потребление головным мозгом кислорода и глюкозы, что свидетельствует о снижении уровня метаболизма головного мозга.

6. В сравнении с пропофолом, ксенон не изменяет биоэлектрическую активность мозга. Ксенон не вызывает судорожную активность, но и не маскирует имеющиеся

признаки раздражения структур мозга, обусловленные нейрохирургической патологией.

Практические рекомендации.

1. В целях безопасности при проведении высокотехнологичных нейрохирургических вмешательств ксеноновую анестезию желательно проводить на наркозно-дыхательных аппаратах с автоматической подачей свежего газа и поддержанием концентраций кислорода и ксенона,

2. Оптимальной концентрацией ксенона в контуре в условиях закрытого контура является концентрация 65%, соответствующая 1 МАК ксенона и позволяющая обеспечить адекватную анестезию в условиях адекватной оксигенации.

3. Способность ксенона снижать метаболизм головного мозга позволяет рекомендо-

вать ксеноновую анестезию для нейрохирургических вмешательств, сопряженных с риском церебральной ишемии, или для пациентов, у которых существует высокой риск церебральной ишемии при проведении анестезиологического пособия.

4. Способность ксенона не усугублять и не маскировать очаги раздражения позволяет

рекомендовать ксеноновую анестезию для нейрохирургических вмешательств с нейрофизиологическим мониторингом.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рылова А.В., Лубнин А.Ю. Ксенон в нейроанестезиологии.// Материалы конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ «Ксенон и инертные газы в медицине». М. 2008. с 140-151.

2. Рылова А.В., Лубнин А.Ю. Ксеноновая анестезия по закрытому контуру: печальный и радостный опыт. Обзор аппаратуры.// Вестник интенсивной терапии. 2008. №4. с 17-22.

3. Рылова А.В., Сазонова О.Б., Лубнин А.Ю. Влияние ксенона на биоэлектрическую активность головного мозга на различных этапах ксеноновой анесте-зии.//Тезисы 10-й сессии МНОАР. Голицыно. 2009. с. 45.

4. Рылова А.В., Лубнин А.Ю., Салова Е.М., Файзуллаев Р.Б. Ксеноновая анестезия при трансназальном эндоскопическом удалении гигантских аденом гипофиза.// Тезисы 9-ой сессии МНОАР. Голицыно. 2008. с.34.

5. Рылова А.В., Жданов В.Н., Лубнин А.Ю. Фармакоэкономический анализ ксеноновой анестезии в нейрохирургии.// Тезисы IV съезда анестезиологов-реаниматологов северо-запада России. С-Пб. 2007. с. 145.

6. Рылова А.В., Лубнин А.Ю., Салова Е.М.. Адекватность контроля глубины ксеноновой анестезии в нейрохирургии методиками биспектрального индекса и вызванных слуховых потенциалов.// Тезисы Всероссийского совещания анестезиологов-реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии-реаниматологии в Российской Федерации». М. 2008. с.65-66.

7. Рылова А.В., Лубнин А.Ю. Ксеноновая анестезия в нейроанестезиологии.// Клиническая анестезиология и реаниматология. 2007. т.4.№5. с.54-59.

8. A. Rylova, A. Lubnin. Pharmacoeconomic analysis of xenon anesthesia in neurosurgery.// EJA. 2008. v. 25 suppl. 44. p.93-43.

9. A. Rylova, O. Sazonova, A Lubnin. Effect of xenon on central nervous system electrical activity at different stages of xenon anesthesia.// EJA. 2009. v. 26 suppl. 45. p. 102.

10. A. Rylova, A. Lubnin. Xenon increases intracranial pressure in neurosurgical patients without intracranial hypertension.// EJA. 2009. v. 26 suppl. 45. p. 102.

11. Рылова A.B., Лубнин АЛО., Соленкова А.В. Успешный опыт ксеноновой анестезии у пациента с дилатационной кардиомиопатией и интрамедуллярной опухолью спинного мозга. Анестезиология и реаниматология. 2009. №6. с.54-58.

Список сокращений

БЭАМ - биоэлектрическая активность мозга

ВЧД - внутричерепное давление

ВЧГ- внутричерепная гипертензия

ЛСК-линейная скорость кровотока

ЛСКсист - систолическая линейная скорость кровотока

ЛСКдиаст- диастолическая линейная скорость кровотока

ЛСКср - средняя линейная скорость кровотока

МАК - минимальная альвеолярная концентрация

ТКДГ - транскраниальная допплерография

ЦОД- церебральное перфузионное давление

АЕР - вызванные слуховые потенциалы

AAI - индекс вызванных слуховых потенциалов

BIS - биспектральный индекс

Cta02 - содержание кислорода в артериальной крови

Ctjv02 - содержание кислорода в оттекающей от мозга венозной крови

Dajv02 - артерио-венозная разница по кислороду

EtC02 - концентрация углекислого газа в конце выдоха

Fi02 - фракция кислорода во вдыхаемой газовой смеси

РаС02 - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

PjvC02 - парциальное давление углекислого газа в оттекающей от мозга венозной крови

Ра02 - парциальное давление кислорода в артериальной крови

Pjv02 - парциальное давление кислорода в оттекающей от мозга венозной крови

rS02 - регионарное насыщение гемоглобина кислородом в венозной крови мозга

Sa02 - насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови

Sjv02 - насыщение гемоглобина кислородом в оттекающей от мозга венозной крови

Актуальность темы. В последнее время, как в России, так и во всем мире возрождается интерес к ксенону. Множество положительных эффектов ксенона, в отсутствие доказанных побочных эффектов, позволяет предположить широкое распространение ксеноновой анестезии в недалеком будущем. Говоря о достоинствах ксенона как анестетика, следует отметить, что ксенон лишен токсического, тератогенного, мутагенного, канцерогенного, аллергогенного и эмбриотоксического действия [Буров Н.Е. с соавт., 1993, 1998, 1999, 2000]. Наоборот, он обладает умеренным иммуностимулирующим действием; экологически чист и безопасен и, что немаловажно, не представляет угрозы для персонала операционной. Ксенон уже называют «идеальным анестетиком XXI века» [Буров Н.Е. с соавт., 2000; Hahn С et al, 1995; Morita S et al, 1994; Preckel В et al, 2004]. Кардиопротективные свойства [Preckel В et al, 2004; Weber NC et al, 2005, 2006] и способность поддерживать стабильность показателей системной гемодинамики делают ксенон анестетиком выбора у соматически отягощенных больных с высоким анестезиологическим риском [Буров Н.Е. с соавт., 2000; Baumert JH et al, 2005; Goto T et al, 2004; Hettrick DA et al, 1998; Hofland J et al, 2001; Lockwood GG et al, 2006; Luttropp HH et al, 1993; Marx T et al, 1997].

В то же время, длительно существующее мнение о ксеноне как об ингаляционном анестетике, повышающем внутричерепное давление, препятствовало внедрению ксеноновой анестезии в нейрохирургии. Сегодня представления о возможности применения ингаляционных анестетиков, и в том числе ксенона, в нейрохирургии изменились; в составе многокомпонентной сбалансированной анестезии успешно внедрены изофлуран и севофлуран. Результаты современных исследований влияния ксенона на основные параметры интракраниальной системы делают допустимым применение ксенона у нейрохирургических больных [Darby JM et al, 1998, 1999; Laitio RM et al, 2007, 2009; Schmidt M et al, 2001, 2002, 2005]. Опубликованы данные о нейропротективном действии ксенона in vivo в условиях ишемии-гипоксии [Dingley J et al, 2006; Ma D et al, 2002, 2005, 2006; Natale G et al, 2006; Rajakumaraswamy N et al, 2006; Sanders RD et al, 2005; Wilhelm S et al, 2002]. Физико-химические свойства ксенона обеспечивают восстановление сознания через несколько минут после прекращения ингаляции ксенона. Это позволяет проводить неврологический осмотр на операционном столе, что повышает шансы раннего выявления и эффективного устранения послеоперационных осложнений. В сравнении с другими анестетиками ксенон зарекомендовал себя наиболее управляемым [Буров Н.Е.с соавт., 2000; Goto Т et al, 1997, 2000; Rasmussen LS et al, 2006]. Быстрота восстановления сознания, стабильность гемодинамики и нейропротективные свойства приближают ксенон к анестетику выбора в нейроанестезиологии. Однако до сих пор не проводились клинические исследования влияния ксенона на внутричерепное давление, церебральное перфузионное давление, мозговой кровоток, кислородный гомеостаз и энергетический метаболизм головного мозга, судорожную активность мозга и нативную ЭЭГ в условиях многокомпонентной и моноанестезии ксеноном на различных этапах анестезии. В приведенных выше работах, посвященных влиянию ксенона на головной мозг, оцениваются эффекты ингаляции ксенона в различных концентрациях. Анестезия отличается от ингаляции этапностью и взаимодействием ксенона с другими анестетиками. Без всестороннего поэтапного изучения ксеноновой анестезии её внедрение в нейрохирургическую практику не представляется возможным. Возникает необходимость проследить изменение основных параметров ннтракраниалъной системы на протяжении анестезии - от внутривенной индукции через комбинированную с внутривенной анестезию во время насыщения ксеноном к моноанестезии ксеноном, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель и задачи исследования. Целью исследования является изучение возможности и безопасности применения ксеноновой анестезии по закрытому контуру у нейрохирургических больных на основании данных клинических, функциональных и лабораторных исследований, а также оптимизация анестезиологического пособия на основе ксенона в условиях закрытого контура во время нейрохирургических операций. Задачи исследования:

1. Оценить практические возможности, удобство использования, технические трудности и безопасность применения ксеноновой анестезии по закрытому контуру при нейрохирургических вмешательствах.

2. Изучить изменения показателей церебральной гемодинамики на этапах ксеноновой анестезии по закрытому контуру. На основании исследования СОг реактивности (гипокапнической пробы) проанализировать сохранность химической регуляции мозгового кровотока во время моноанестезии ксеноном.

3. Изучить изменения показателей кислородного статуса и метаболизма головного мозга на этапах ксеноновой анестезии по закрытому контуру

4. Изучить изменение биоэлектрической активности головного мозга на этапах ксеноновой анестезии по закрытому контуру. На основании гипервентиляционной пробы выявить наличие или отсутствие у ксенона в анестетической концентрации эпилептогенных свойств.

Научная новизна. Впервые выполнен клинический анализ и на его основе классификация существующей наркозно-дыхательной аппаратуры для проведения ксеноновой анестезии по закрытому контуру.

Впервые выполнено развернутое клиническое исследование церебральных эффектов ксенона и динамики ключевых показателей интракраниальной системы по ходу ксеноновой анестезии, обосновывающее целесообразность и безопасность её применения при нейрохирургических операциях. У одних и тех же больных выполнено сравнение церебральных эффектов ксенона и основного применяемого в нейрохирургии анестетика — пропофола. Показано, что по ходу ксеноновой анестезии на различных её этапах (денитрогенизация в условиях анестезии пропофолом, переходный этап насыщения ксеноном, моноанестезия ксеноном в равновесном состоянии) у больных без исходной внутричерепной гипертензии и выраженных нарушений церебральной гемодинамики не происходит клинически значимого изменения ВЧД, ЦПД и МК. Продемонстрировано, что во время моноанестезии ксеноном сохраняется химическая регуляция мозгового кровотока, и наблюдаемый незначительный подъём ВЧД во время моноанестезии ксеноном в равновесном состоянии может быть устранен с помощью гипервентиляции. Выявлена неоднозначная реакция ВЧД на ингаляцию ксенона у больных с внутричерепной гипертензией. Показано благоприятное влияние ксенона на кислородный статус и церебральный метаболизм головного мозга, проявляющееся снижением потребления кислорода и глюкозы. Продемонстрировано, что ксенон вызывает изменения биоэлектрической активности головного мозга, соответствующие адекватной анестезии, не провоцирует пароксизмальную активность, но и не маскирует изначально имеющиеся признаки раздражения, являясь «электрически нейтральным» анестетиком. Практическое значение. Выполненные исследования позволили безопасно и обоснованно внедрить анестезиологическое пособие на основе современного перспективного анестетика ксенона в практику нейроанестезиологии. Реализация результатов работы. Методика ксеноновой анестезии в настоящее время внедрена в практику НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН и активно используется в повседневной работе. Разработанная при нашем непосредственном участии методика ксеноновой анестезии утверждена в составе комплексной медицинской технологии «Использование дыхательной кислородно-ксеноновой смеси в комплексной профилактике, лечении и реабилитации» зарегистрированной в Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (регистрационное удостоверение №ФС 2007/200) и является базовой для проведения ксеноновой анестезии в различных областях хирургии. Разработанная в рамках диссертационной работы классификация специальной наркозно-дыхательной аппаратуры используется в различных клиниках для подбора оборудования для ксеноновой анестезии.

Апробация работы. Результаты проведённой работы были доложены на Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов 26 октября 2007г. (первая премия в постерной сессии), на конференции анестезиологов-реаниматологов медицинских учреждений МО РФ «Ксенон и инертные газы в медицине» 24 апреля 2008г., на съезде Европейской ассоциации анестезиологов ESA в Копенгагене 1 июня 2008г., на Всероссийском образовательном конгрессе анестезиологов-реаниматологов «Современные достижения и будущее анестезиологии-рениматологии в Российской Федерации» 29 октября 2008г., в качестве авторской лекции в Университете Южной Калифорнии 16 января 2009г., на сессии Ученого совета НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко РАМН 19 марта 2009г., на сессии МНОАР 27 марта 2009г., на съезде Европейской ассоциации анестезиологов ESA в Милане 7 июня 2009г. (2 доклада).

Публикации. По теме диссертации было опубликовано 11 печатных работ: 3 статьи в медицинском периодическом журнале, 1 статью в сборнике конференции и 7 тезисов в научных сборниках, материалах отечественных и зарубежных съездов, конференций и симпозиумов.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Первая глава представляет собой литературный обзор. Вторая глава посвящена материалам и методам исследования, а также особенностям методики и технического обеспечения ксеноновой анестезии по закрытому контуру. Третья, четвертая, пятая и шестая главы содержат результаты исследований. Диссертация изложена на 124 страницах машинописного текста и содержит 20 таблиц и 27 рисунков (в том числе 11 графиков). Список библиографии содержит 200 источников.

Выводы

I 1. Ксеноновая анестезия является современным эффективным и безопасным методом, обеспечивающим адекватную анестезию при всех видах нейрохирургических I вмешательств.

2. В настоящее время проведение ксеноновой анестезии по закрытому контуру может I быть сопряжено с рядом технических проблем, связанных с расчетом потребления и доставкой кислорода и ксенона в условиях закрытого контура. Наиболее I безопасным и удобным при проведении ксеноновой анестезии по закрытому контуру является использование аппаратов с автоматическим поддержанием концентраций кислорода и ксенона.

3. Ксеноновая анестезия у больных без внутричерепной гипертензии не оказывает I значимого влияния на ВЧД. В сравнении с пропофолом, ксенон вызывает повышение ВЧД на несколько мм рт.ст., при этом значения ВЧД и ЦПД остаются в В пределах нормы. Гипервентиляция вызывает быстрое снижение ВЧД, что свидетельствует о сохранности химической регуляции мозгового кровотока и I возможности контроля ВЧД путем регулирования внутричерепного объёма крови.

4. Ксеноновая анестезия у больных без выраженных нарушений церебральной гемодинамики не оказывает значимого влияния на мозговой кровоток. В сравнении с пропофолом, ксенон не изменяет мозговой кровоток. Мозговой кровоток

I достоверно снижается на фоне гипервентиляции, что подтверждает сохранность его химической регуляции во время анестезии ксеноном.

5. В сравнении с пропофолом, ксенон снижает потребление головным мозгом кислорода и глюкозы, что свидетельствует о снижении уровня метаболизма I головного мозга.

6. В сравнении с пропофолом, ксенон не изменяет биоэлектрическую активность мозга. Ксенон не вызывает судорожную активность, но и не маскирует имеющиеся признаки раздражения структур мозга, обусловленные нейрохирургической патологией. 1 т 114

Практические рекомендации

1. В целях безопасности при проведении высокотехнологичных нейрохирургических I вмешательств ксеноновую анестезию желательно проводить на наркознодыхательных аппаратах с автоматической подачей свежего газа и поддержанием концентраций кислорода и ксенона.

2. Оптимальной концентрацией ксенона в контуре в условиях закрытого контура является концентрация 65%, соответствующая 1 МАК ксенона и позволяющая обеспечить адекватную анестезию в условиях адекватной оксигенации.

I 3. Способность ксенона снижать метаболизм головного мозга позволяет рекомендовать ксеноновую анестезию для нейрохирургических вмешательств, сопряженных с риском церебральной ишемии, или для пациентов, у которых существует высокой риск церебральной ишемии при проведении анестезиологического пособия.

4. Способность ксенона не усугублять и не маскировать очаги раздражения I позволяет рекомендовать ксеноновую анестезию для нейрохирургических вмешательств с нейрофизиологическим мониторингом.