Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Крупномасштабная электрокардиография в оценке состояния биоэлектрической активности миокарда у детей в норме и патологии

ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

р г " Ой

На правах рукопису

- 1 ДПР ІьСЗ .

БУРЯК ВОЛОДИМИР МИКОЛАЙОВИЧ

ВЕЛИКОМАСШТАБНА ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЯ В ОЦІНЦІ СТАНУ БІОЕЛЕКТРИЧНОЇ АКТИВНОСТІ МІОКАРДА У ДІТЕЙ У НОРМІ ТА ПАТОЛОГІЇ

14.01.10 — педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Харків — 1996

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Острополець Савелій Савелійович

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Сукачова Галина Іванівна

доктор медичних наук, професор Дмитрова Ніна Афіногенівна

ПРОВЩНА УСТАНОВА:

Український науково-дослідний інститут охорони здоров'я дітей та підлітків (м.Харків).

Захист відбудеться " <і>5 " Л- 1996 року

о/3 30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д02.38.02 у Харківському державному медичному університеті (310022, м.Харків, прЛеніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (310022, м.Харків, прЛеніна, 4).

Автореферат розісланий " 4 5 " 1996 року.

Вчений секретар .

спеціалізованої ради,

кандидат медичних наук (уЬлл-->, Л.І.Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У структурі сучасної патології одне з провідних місць займають захворювання серцево-судинної системи, які є основною причиною смертності дорослого населення. Останнім часом відзначається зміна питомої значущості різних видів ураження серцево-судинної системи (Г.І.Сукачова, 1978; Г.М.Костюріна, М.М.Коренєв,1986; П.С.Мощичтаспівавт., 1986; B.C.Приходько, 1990 та ін.). Перш за все це відноситься до збільшення числа набутих незапалювальних захворювань серцево-судинної системи, таких як гіпертонічна хвороба, ішемічна хвороба серця, атеросклероз та ін. Останні часто починаються в дитячому та підлітковому віці (В.М.Новікова,1986;

0.0 Александров та співавт., 1987; Г.М.Костюріна та співавт.,1988; В.С.Приходько,1990; М.М.Коренєв,1993; A.Gotto, D.Phill,1984; V.Spyckerelle et al.,1984; A.Phillips et al.,1988). Для сучасної кардіальної патології характерна також значна питома вага природжених вадів серця (П.С.Мощич та співавт.,1986;

В.М.Сидельников,1993 та ін.).Вказані обставини диктують необхідність удосконалення діагностики, терапії та профілактики серцево-судинних захворювань у дітей (Н.А.Дмитрова,1993;

В.М.Сидельников, 1993 та ін.).

Діяльність серцево-судинної системи визначається перш за все функціональною здатністю міокарда, відображенням якої в значній мірі є стан його біоелектричної активності. Одним з апробованих методів дослідження останнього є електрокардіографія, що широко використовується в клінічній практиці. Друга половина поточного століття ознаменована розширенням можливостей вказаного методу, зумовленим впровадженням у практику охорони здоров’я різних його модифікацій (В.В.Мурашко,А.В.Струтинський, 1991).0днак, до цього часу залишаються невирішеними питання верифікації ряду змін

реполяризаційних процесів у міокарді, порушень ритму і т.ін. Однією з умов більшої інформативності електрокардіографічного методу оцінки біоелектричної активності міокарда є підвищення якості підсилювача біопотенціалів. У світлі сказаного особливий інтерес являє розроблена останнім часом великомасштабна електрокардіографія, що має у своїй основі запис ЕКГ в режимі 1мВ=20мм і 1мВ=50мм. За наявними даними вказаний метод збільшує дозволяючі можливості електрокардіографії, підвищує її клінічну значущість (З.І.Янушкевичус та співавт., 1982; 1990). До цього часу в педіатричній практиці метод великомасштабної електрокардіографії не використовується в зв’язку з його невивченістю стосовно дитячого віку. Вказана обставина і стала приводом до проведення даного дослідження.

Мета роботи. Розширення можливостей оцінки біоелектричної активності міокарда у дітей на основі розробки методу великомасштабної електрокардіографії.

Завдання дослідження.

1. Вивчити особливості великомасштабної електрокардіограми у здорових дітей різного віку та розробити її нормативи.

2. Вивчити особливості великомасштабної електрокардіограми у дітей з кардіальною патологією (міокардіодистрофія,природжені вади серця).

3. Зіставити клінічну значущість класичної та великомасштабної електрокардіограм.

Наукова новизна.

1. Вперше розроблені нормативи показників великомасштабної електрокардіограми у дітей різних вікових груп.

2. Вперше на основі використання методу великомасштабної електрокардіографії доказані її переваги в порівнянні зі стандартною, зокрема, для:

— ранньої діагностики гіпертрофії та гемодинамічного перевантаження міокарда передсердь;

— виявлення на ранніх стадіях порушень деполяризаційних і реполяризаційних процесів у міокарді при міокардіодистро-фіях, природжених вадах серця;

— ранньої діагностики порушень внутрішньопередсердної провідності при міокардіодистрофіях, природжених вадах серця.

3. Вперше при проведенні великомасштабної електрокардіографії одержана можливість більш повної оцінки ефективності кардіотрофічної терапії у дітей.

Практичне значення роботи. Одержана детальніша оцінка функціональною стану серцевого м’яза у здорових дітей різних вікових груп, а також у дітей з кардіальною патологією (міокар-діодистрофія, природжені вади серця).

Встановлена доцільність використання показників великомасштабної електрокардіографії для ранньої діагностики порушень біоелектричної активності міокарда у дітей, хворих на міокардіодистрофію і природжені вади серця.

Показана більша інформативність великомасштабної електрокардіографії порівняно з класичною при визначенні тривалості кардіотрофічної терапії у дітей, хворих на міокардіодистрофію.

Основні положення, які виносяться по захисту.

1. Великомасштабна електрокардіографія надає можливість більш детально, порівняно з класичною, оцінити стан біоелектричної активності міокарда у дітей у нормі та при кардіальній патології.

2. Великомасштабна електрокардіографія дозволяє на ранніх стадіях виявляти гіпертрофію та гемодинамічне перевантаження міокарда передсердь, порушення провідності, деполяризаційних

і реполяризаційних процесів у міокарді передсердь і шлуночків, що дає можливість на початковому етапі розвитку патологічного процесу в міокарді призначати адекватну терапію.

3. Великомасштабна електрокардіографія дає інформацію про стан біоелектричної активності міокарда, яка дозволяє виробити оптимальну терапевтичну тактику у дітей, хворих на міокардіодистрофію різного генезу.

Апробація роботи. Матеріали дисертації докладені і обговорені на засіданнях Донецького обласного товариства дитячих лікарів (1993,1995),Українській науково-практичній конференції “Теоретичні та клінічні питання дитячої кардіології” (Харків, 1993), науково-практичній конференції, присвяченій 20-річчю факультету удосконалення лікарів Дніпропетровського медичного інституту (Кривий Ріг, 1993), міжобласній науково-практичній конференції, присвяченій 25-річному ювілею кафедри

З

хвороб вуха, горла і носа факультету удосконалення лікарів Донецького медичного університету (Донецьк, 1994).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з яких одна монографія.

Впровадження результатів дослідження в практику. Метод великомасштабної електрокардіографії впроваджений у роботу кабінетів функціональної діагностики дитячого відділення Донецького обласного лікувально-консультативного об’єднання, Донецької обласної дитячої клінічної лікарні, Донецької міської клінічної лікарні №1, у практику лікувальних закладів міст Луганська, Тернополя, Артемівська, Макіївки, Маріуполя, використовується при проведенні післядипломного навчання.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 122 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів, які відображають матеріали власних досліджень, заключної частини, висновків і практичних рекомендацій. Список використаної літератури включає 214 джерел, з яких 147 вітчизняних і 67 зарубіжних. Робота ілюстрована 23 малюнками, 6 таблицями і клінічними прикладами.

Декларація конкретного особистого внеску в розробку наукових результатів. Пошукувач під час виконання дисертації працював асистентом кафедри педіатрії факультету удосконалення лікарів ДонДМУ. Самостійно здійснював підбір та клінічне обстеження тематичних хворих та дітей контрольної групи. Пошукувач самостійно проводив функціональне обстеження хворих, самостійно реєстрував класичну та великомасштабну електрокардіограми.

Автор особисто аналізував вітчизняну та іноземну літературу по вивчаємій проблемі, самостійно шифрував електрокардіограми, виконав статистичну обробку матеріалу, самостійно провів розробку наукових результатів, наочно показав переваги великомасштабної електрокардіографії перед звичайною.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. З метою вивчення значущості великомасштабної електрокардіографії для оцінки стану біоелектричної активності міокарда у дітей у нормі та патології,

нами обстежено 157 дітей віком від 1 до 14 років, з яких 110 знаходились у клініці з приводу соматичної патології (66 мали міокардіодистрофію, 44 — природжену ваду серця і (або) великих судин), 47 — були здоровими, не переносили ніяких захворювань протягом останніх 6 місяців. Здорових дітей розподілили на 4 вікові групи. 1 група включила 10 дітей віком від 1 року до 4 років, 2—17 дітей від 4 до 8 років, 3 — 10 дітей від 8 до 12 років, 4 — 10 дітей від 12 до 14 років.

Усі діти підлягли клінічному обстеженню (збір та аналіз скарг і анамнестичних даних, ретельний об’єктивний огляд і спостереження в динаміці), а також додатковим методам обстеження (ультразвукове дослідження серця за допомогою апарата “Dynamic imeging” — “Concept — 2000” із секторним механічним датчиком з частотою 5 МГц, рентгенографія органів грудної клітки за допомогою апарата РУМ — 20М, вимірювання артеріального тиску після п’ятнадцятихвилинного відпочинку за методикою, прийнятою комітетом експертів ВООЗ, пружинним сфігмоманометром із застосуванням вікових манжеток до триразового фіксування постійних цифр у кожного обстежуваного з оцінкою даних за допомогою номограми, розробленої на основі вивчення артеріального тиску у дітей Донбасу (Н.В.Нагарна, 1981), клінічні аналізи крові та сечі. Стан біоелектричної активності міокарда досліджувався після триразової реєстрації однакових значень артеріального тиску в горизонтальному положенні дитини після п’ятнадцятихвилинного відпочинку шляхом одночасного проведення за допомогою поліграфа П 84-01 стандартної та двох варіантів великомасштабної електрокардіографії (1мВ=20мм і 1мВ=50мм). Якщо електрокардіограма знімалась дитині вперше, то з метою виключення впливу емоціонального фактора спочатку імітувалась її реєстрація. Безпосередньо обстеження проводилось наступного дня, коли пацієнт був знайомий з обстановкою та методикою обстеження.

Розшифровка електрокардіограм проводилась за загальноприйнятою методикою. Одержані дані були оброблені за допомогою методів варіаційної статистики (С.А,Ойвін,1960;І.В.По-ляков, Н.С.Соколова,1975;Г.Ф.Лакін,1980).

Результати власних досліджень. У результаті проведеного дослідження було встановлено, що ряд елементів велико-

масштабної електрокардіограми має притаманні тільки їй особ-ливості.Так на великомасштабних електрокардіограмах, зареєстрованих у масштабі 1мВ=50мм у здорових дітей усіх вікових груп, у І та II стандартних відведеннях, відведеннях AVR, AVF, V3 — V6, а також у дітей віком від 4 до 8 років у відведенні V, і віком від 12 до 14 років у відведенні AVL реєструвався двовершинний зубець Р (мал. 1). Вказана форма даного зубця дозволяє охарактеризувати деполяризаційні процеси в міокарді передсердь, зробивши можливим визначення часу передсердного внутрішнього відхилення. Правоперед-серднє внутрішнє відхилення — це час охоплення збудженням правого передсердя. Відповідно, лівопередсерднє внутрішнє відхилення — період, необхідний для повного збудження лівого передсердя. Різниця між часом внутрішнього відхилення лівого передсердя та часом внутрішнього відхилення правого передсердя у здорових дітей усіх вікових груп дорівнювала 0,02 секунди. Стільки ж становив і час правоперед-сердного внутрішнього відхилення. Час лівопередсердного внутрішнього відхилення у здорових дітей дорівнював 0,04 секунди. Крім двовершинного, у здорових дітей зустрічались також і інші варіанти зубця Р (таблиця 1).

На великомасштабних електрокардіограмах (1мВ=50мм) зубець Р реєструється завжди, що дає можливість визначати джерело ритму у випадках ізоелектричності даного зубця на стандартних електрокардіограмах, а також вирішувати питання про тип пароксизмальної тахікардії при нашаровуванні на стандартних електрокардіограмах зубця Р на зубець Т.

У здорових дітей усіх вікових груп на великомасштабних електрокардіограмах, виконаних у масштабі 1мВ=50мм, у II стандартному відведенні, відведеннях AVF,V2, V3 визначається зубець U. Крім того, даний зубець був обов’язковим елементом у обстежуванних віком від 1 до 4 років і від 12 до 14 років у відведеннях V4 — V6, віком від 8 до 12 років у відведенні V, і віком від 12 до 14 років — у відведенні AVR.

У здорових дітей усіх вікових груп реєструвалась округла форма даного зубця. Висота його становила в осіб віком від 1 до

4 років 0,75+0,08мм; віком від 4 до 8 років 0,65±0,06мм, віком від 8 до 12 років — 0,85+0,07мм; віком від 12 до 14 років —

Мал. 1 Загальний вигляд нормальної великомасштабної електрокардіограми (II стандартне відведення, 1мВ=50 мм).

1 — тривалість зубця Р;

2 — висота зубця Р;

3 — тривалість сегмента РС);

4 — тривалість зубця С2;

5 — глибина зубця С2;

6 — тривалість зубця Я;

7 — висота зубця II;

8 — тривалість зубця Б;

9 — глибина зубця 8;

10 — тривалість сегмента БТ;

11 — тривалість зубця Т;

12 — висота зубця Т;

13 — тривалість сегмента Тії;

14 — тривалість зубця И;

15 — висота зубця II;

16 — тривалість інтервалу Р<3;

17 — тривалість інтервалу С^ЙЇ;

18 — тривалість інтервалу С>Т;

19 — тривалість інтервалу Ои.

Таблиця 1.

Форма зубця Р великомасштабної електрокардіограми (1мВ=50мм)

ВІД- ВЕ- ВІК ДІТЕЙ У РОКАХ

ДЕН- НЯ 1—4 4—8 8—12 12—14

1 2 3 4 5

І позитивний двовер шинний позитивний двовер шинний позитивний дво вершинний позитивний двовершишшй

II

III а)позитивний двовершишшй б)двофазний із першою позитивною фазою з округлою формою обох фаз а)позитивний двовер шинний б)двофазний із першою позитивною фазою з округлою формою обох фаз в) негативний двовер шинний а)позитивний двовершинний б)двофазний із першою позитивною фазою з округлою формою обох фаз а)позитивний двовершинний б)двофазний із першою позитивною фазою з округлою формою обох фаз

АУЯ негативний двовер шинний негативний дво вершинний негативний двовершинний негативний двовершинний

АУЬ а)позитивний двовер шинний б)двофазний із першою негативною фазою з округлою формою обох фаз а)позитивний двовер шинний б)двофазний із першою негативною фазою з округлою формою обох фаз а)позитивний двовершинний б)двофазний із першою негативною фазою з округлою формою обох фаз позитивний двовершинний

1 2 3 4 5 '

АУР позитивний двоверщинний позитивний двовершинний позитивний двовершинний

VI а)двофазний із першою позитивною фазою з округлою формою обох фаз б)позитивний одновершинний а)позитивний одновершинний б)двофазний із першою позитивною фазою з округлою формою обох фаз в)негативний двовершинний а)позитивний одновершинний б)двофазний із першою позитивною фазою з округлою формою обох фаз двофазний із першою позитивною фазою з округлою формою обох фаз

У2 а)позитивний дво вершинний б)двофазний із першою позитивною фазою з округлою формою обох фаз а)позитивний двовершинний б)двофазний із першою позитивною фазою з округлою формою обох фаз а)позитивний двовершинний б)двофазний із першою позитивною фазою з округлою формою обох фаз

УЗ позитивний двовершинний позитивний двовершинний позитивний двовершинний позитивний двовершинний

У4 -

У5 " » ” "

У6 » » - ■■

0,90±0,07мм (таблиця 2).

Таким чином, починаючи з восьми років, виявляється тенденція до наростання амплітуди зубця и.

Тривалість даного зубця у дітей від 1 до 4 років дорівнювала

0,090±0,004 секунди, віком від 4 до 8 років — 0,101±0,002 секунди, віком від 8 до 12 років — 0,101±0,004 секунди та віком від 12 до 14 років— 0,111±0,003 секунди (таблиця 3).

Таким чином, одержані нами дані виявили тенденцію до наростання тривалості зубця и з віком.

Виходячи з того, що зубець и відображає стан біоелектричної активності папілярних м’язів, оцінка його дозволяє охарактеризувати реполяризаційні процеси в указаних м’язах, їх гемо-динамічне навантаження, передбачливо оцінити ряд феноменів, які прослуховуються при аускультації серця (шуми, розщеплення тонів і т.ін.) і спостерігаються при недостатності атріовент-рикулярних клапанів, їх пролапсі, гіпоплазії папілярних м’язів, аномально розташованих хордах.

Таблиця 2.

Висота зубця и (1мВ=50мм) у міліметрах (М±т)

ВІДВЕ- ДЕННЯ ВІК ДІТЕЙ У РОКАХ

1-4 4-8 8-12 12-14

І II III А\Л АУЬ А\Т VI У2 УЗ У4 У5 У6 0,67 ± 0,08 0,75 ± 0,08 0,71 ± 0,10 -0,63 ± 0,08 0,60 ± 0,06 0,65 ± 0,08 0,64 ± 0,09 1,10 ± 0,21 1,30 ± 0,15 1,20 ± 0,19 0,85 ± 0,15 0,70 ± 0,15 0,56 ± 0,04 0,65 ± 0,06 0,58 ± 0,05 -0,57 ± 0,05 0,55 ± 0,05 0,56 ± 0.04 0,63 ± 0,06 0,88 + 0,12 1,09 ± 0,09 0,84 ± 0,10 0,67 ± 0,06 0,54 ± 0,04 0,78 ± 0,08 0,85 ± 0,07 0,67 ± 0,08 -0,72 + 0,08 0,60 ± 0,06 0,85 ± 0,08 0,70 ± 0,08 1,35 ± 0,18 1,90 ± 0,10 1,50 ± 0,19 1,06 ± 0,15 0,81 ± 0,09 0,70 ± 0,08 0,90 ± 0,07 0,78 + 0,09 -0,70 ± 0,08 0,64 ± 0,09 0,85 ± 0,08 1,00 ± 0,18 1,40 + 0,16 1,70 ± 0,15 1,35 ± 0,22 1,05 ± 0,17 0,70 ± 0,08

Р < 0,05

Сегмент Тії, який відображає, напевно, початковий етап процесу реполяризацїї папілярних м’язів, у обстежених усіх вікових груп знаходився на ізоелекгричній лінії. Тривалість даного сегмента в осіб віком від 1 до 4 років дорівнювала 0,023±0,002 секунди, віком від 4 до 12 років — 0,050±0,002 секунди та віком від 12 до 14 років — 0,060+0,002 секунди (таблиця 3). Таким чином, виявляється статистично достовірно наростаюча з віком тривалість сегмента Ти. За допомогою загальноприйнятої електрокардіографії вищевказані параметри не можуть бути визначені. Крім того, характеристика сегментів Р(^ і БТ великомасштабних електрокардіограм дозволяє виявити приховані порушення процесів пізньої реполяризацїї передсердь і ранніх репо-ляризаційних процесів у міокарді шлуночків.

Таблиця 3.

Тривалість зубця и та сегмента ТІІ(1мВ=50мм) у секундах

(М±ш).

ПОКАЗНИК ВІК ДІТЕЙ У РОКАХ

1-4 4-8 8-12 12-14

Тривалість зубця и Тривалість сегмента Ти 0,090±0,004 0,023+0,002 0,101+0,002 0,05Ґ+0,002 0,101+0,004 0,05Ґ+0,002 0,111+0,003 0,060*+0,002

Р*< 0,05

Аналіз великомасштабних електрокардіограм, отриманих у дітей, хворих на міокардіодистрофію, дозволив виявити у них порушення деполяризаційних і реполяризаційних процесів у міокарді передсердь, внутрішньопередсердної провідності, ге-модинамічне перевантаження передсердь, порушення реполяризаційних процесів у папілярних м’язах, зміни характеру охоплення їх збудженням, перевантаження вказаних м’язів, а також приховану ішемію міокарда шлуночків. Усі перераховані особ-

ливості не знаходили відображення на стандартних електрокардіограмах. Обстежені хворі на міокардіодистрофію були розподілені на 4 ірупи. В 1 групу увійшло 20 дітей, хворих на міокардіодистрофію, зумовлену хронічним декомпенсованим тонзилітом, у 2 — 27 хворих на міокардіодистрофію, пов’язану з нейроциркуляторною дистонією, в 3—10 дітей, хворих на міокардіодистрофію на фоні бронхолегеневої патології та в 4—9 хворих на міокардіодистрофію, зумовлену хронічною патологією шлунково-кишкового тракту. При цьому ознаки порушення деполяризаційних процесів у міокарді передсердь найчастіше відзначались у дітей,хворих на міокардіодистрофію, яка . виникла на фоні патології шлунково-кишкового тракту, про що свідчило виявлення у них у 88,9% випадків патологічної конфігурації зубця Р. Процеси реполяризації передсердь найчастіше страждали в осіб з бронхолегеневою патологією, на що вказувало виявлене у 90% з них зміщення по відношенню до ізоелектричної лінії сегмента Р(2. Порушення внутрішньопе-редсердної провідності найчіткіше визначались у пацієнтів, хворих на міокардіодистрофію, зумовлену хронічним декомпенсованим тонзилітом, у 10% з яких виявилось подовження до

0,03 секунди відстані між вершинами зубця Р та у дітей, хворих на міокардіодистрофію на фоні патології шлунково-кишкового тракту, які мали в 11,1% випадків скорочення до 0,01 секунди вказаної відстані. Збільшення правопередсерднош внутрішнього відхилення, що свідчить про гемодинамічне перевантаження правого передсердя, більш часто реєструвалось в осіб із міокар-діодистрофією на фоні бронхолегеневої патології, у 40% з котрих даний показник досягав 0,03 секунди. Збільшення ліво-передсердного внутрішнього відхилення, що вказує на гемодинамічне перевантаження лівого передсердя, найчастіше відзначалось у дітей, хворих на нейроциркуляторну дистонію (у 14,8% випадків), і становило 0,05 — 0,06 секунди. При цьому останнє констатовано лише в осіб, хворих на міокардіодистрофію на фоні нейроциркуляторної дистонії за гіпертензивним типом. Серед пацієнтів із вказаною патологією подовження лівоперед-сердного внутрішнього відхилення відзначалось у 67% випадків. Порушення реполяризаційних процесів у папілярних м’язах найяскравіше виражені у дітей, хворих на міокардіодистрофію

на фоні патології шлунково-кишкового тракту, про що свідчило виявлення у них подовження(0,075±0,005 секунди) сегмента Ти (таблиця 4). У 88,9% спостережень відзначалось зміщення даного сегмента вище ізолінії, у 55,6% спостережень мала місце патологічна конфігурація зубця и. Крім того, у дітей з даною патологією найчастіше виявлялось сповільнення охоплення збудженням папілярних м’язів, а також їх перевантаження, на що вказувало, відповідно, у 55,6% випадків статистично достовірне подовження зубця и (0,154+0,007 секунди) та в 22,2% випадків збільшення до 4 мм висоти даного зубця. Ознаки прихованої ішемії міокарда шлуночків у вигляді зміщення на 10 мм вище ізолінії сегмента БТ реєструвались у двох дітей, хворих на міокардіодистрофію, зумошіену хронічним декомпенсованим тонзилітом, а також у двох дітей, хворих на міокардіодистрофію на фоні патології шлунково-кишкового тракту.

Таблиця 4.

Тривалість зубця и та сегмента Ти (1мВ=50мм) у секундах (М±ш) у дітей, хворих на міокардіодистрофію.

ПОКАЗНИК ГРУПА ДІТЕЙ

1 2 3 4

Скорочення сегмента Ти 0,021±0,005 0,014+0,004 0,022+0,005 0,035±0,005

Подовження сегмента Ти 0,105+0,025 0,083+0,007 0,065+0,005 0,075±0,005

Скорочення зубця и 0,069*±0,005 0,06^+0,007 0,05^0,010 0,070+0,010

Подовження зубця и 0,144*+0,005 0,14&0,004 0,13&0,003 0,154*±0,007

Р*< 0,05

У пацієнтів, хворих на міокардіодистрофію, кількість виявлених за допомогою великомасштабної електрокардіографії патологічних ознак, які припадають на одну дитину, в осіб, хворих на міокардіодистрофію на фоні хронічного декомпенсованого тонзиліту, дорівнювала 5,5, на фоні нейроциркуляторної дистонії — 5,8, на фоні бронхолегеневої патології — 5,3, на фоні патології шлунково-кишкового тракту — 6,1.

Вищевикладене свідчить про цілий ряд особливостей патологічних відхилень у стані біоелектричної активності міокарда у дітей, хворих на міокардіодистрофію, що залежать від причин, які сприяють розвиткові останньої, що не можна розпізнати за допомогою загальноприйнятої електрокардіографії і виявляється тільки при проведенні великомасштабної. Вказана обставина диктує необхідність використання великомасштабної електрокардіографії з метою вироблення диференційованого підходу до призначення терапії дітям, хворим на міокардіодистрофію.

Аналіз результатів порівняльної оцінки стану біоелектричної активності міокарда при допомозі стандартної та великомасштабної електрокардіографії у дітей, хворих на міокардіодистрофію різного генезу, в динаміці після курсу кардіотрофіч-ної терапії показав, що на великомасштабних електрокардіограмах довше порівняно із стандартними зберігаються ознаки ураження серцевого м’яза. Найчастіше (у 64% випадків) констатовано збереження патологічної форми зубця Р. Вказані обставини дозволяють пояснити невідповідність між стандартною електрокардіограмою, що нормалізувалась, і клінічною симптоматикою ураження серцевого м’яза, яка продовжує спостерігатись у деяких дітей, хворих на міокардіодистрофію. У третини обстежених в динаміці осіб, хворих на міокардіодистрофію, відзначалась кореляція між стандартною електрокардіограмою, яка нормалізувалась, і повним зворотним розвитком кардіальних симптомів. Однак, на великомасштабних електрокардіограмах при цьому у них продовжували реєструватися ознаки, що вказували на наявність прихованих патологічних відхилень, які є показанням до продовження терапії. Вищевказане диктує необхідність використання великомасштабної електрокардіографії як контрольного дослідження стану біо-

електричної активності міокарда у дітей, хворих на міокардіо-дистрофію різного генезу.

У дітей з природженими вадами серця і(або) великих судин великомасштабна електрокардіографія дозволила у 20,5% випадків візуалізувати зубець Р, який був відсутній на стандартних електрокардіограмах. У 31,8% спостережень на великомасштабних електрокардіограмах була констатована більша порівняно із загальноприйнятою ЕКГ тривалість зубця Р, що дало можливість судити про дійсну швидкість проведення електричного імпульсу по міокарду передсердь. При цьому виявилось приховане сповільнення внутрішньопередсердної провідності. У 70% дітей з природженими вадами серця і(або) великих судин на великомасштабних електрокардіограмах реєструвалась патологічна форма зубця Р, що не визначалась при звичайному електрокардіографічному дослідженні, і яка свідчить про приховане порушення деполяризаційних процесів у міокарді передсердь. Підтвердженням прихованого порушення процесів реполяризації передсердь стало також виявлене у 2 рази частіше, ніж на загальноприйнятій ЕКГ, зміщення сегмента Р(2 нижче ізолінії. У 79% обстежених за допомогою великомасштабної електрокардіографії виявились ознаки гемодинаміч-ного перевантаження передсердь,на що вказувало збільшення у них внутрішнього передсердного відхилення.45% пацієнтів мали гемодинамічне перевантаження правого передсердя, про що свідчило збільшення у них до 0,06 секунди правоперед-сердного внутрішнього відхилення. У 34% відзначалось гемодинамічне перевантаження лівого передсердя, ознакою якого було збільшення до 0,06 секунди лівопередсердного внутрішнього відхилення. Звичайне електрокардіографічне дослідження дозволило виявити ознаки перевантаження правого передсердя тільки у 3 дітей з вадами, які супроводжувались збагаченням малого кола кровообігу.У 13,5% спостережень за допомогою великомасштабної електрокардіографії констатувались ознаки прихованої ішемії міокарда шлуночків у вигляді зміщення на 10 мм відносно ізоелектричної лінії сегмента БТ, що не знаходило відображення на звичайних електрокардіограмах. Крім того, великомасштабна електрокардіографія дозволила у всіх обстежених з природженими вадами серця і

(або) великих судин оцінити стан папілярних м’язів, що не можливо було здійснити стандартною електрокардіографією. При цьому у 6,8% випадків виявлялось сповільнення ранніх реполяризаційних процесів у папілярних м’язах, про що свідчило подовження до 0,075 секунди сегмента Ти. У 61,4% спостережень відзначалось скорочення до 0,02 секунди даного сегмента. Про порушення процесів ранньої реполяризації папілярних м’язів свідчило також зареєстроване у 43,2% випадків зміщення відносно ізоелекгричної лінії сегмента Ти. У 29,5% випадків відзначалось сповільнення,а у 38,6% — прискорення охоплення збудженням папілярних м’язів, ознакою чого було, відповідно, подовження до 0,16 секунди та скорочення до 0,05 секунди зубця и. У 25% дітей констатоване надлишкове навантаження папілярних м’язів, свідченням якого стало збільшення у них до 4 мм висоти зубця и. У 31,8% спостережень реєструвалась патологічна форма вказаного зубця, що відображає порушення реполяризаційних процесів у папілярних м’язах.

Проведений порівняльний аналіз великомасштабних електрокардіограм, знятих у масштабах 1мВ=20мм та 1мВ=50мм, дозволив прийти до висновку, що остання є більш інформативною.

Таким чином, вищевикладене свідчить про цілий ряд переваг великомасштабної електрокардіографії порівняно із загальноприйнятою, які стосуються перш за все оцінки низьковольтних елементів електрокардіограми, що має безперечне практичне значення, тому що дозволяє у випадку ізоелекг-ричності зубця Р на стандартній електрокардіограмі встановити джерело серцевого ритму, вид його порушення. Крім того, вона дає можливість діагностувати різні патологічні стани міокарда на початковому етапі їх розвитку. Цілеспрямована корекція терапевтичного комплексу у цей період здатна радикально допомогти дитині та запобігти прогресуванню серцево-судинної патології. Отже, використання великомасштабної електрокардіографії в педіатричній практиці суттєво розширює можливості електрокардіографічного методу дослідження серцево-судинної системи у дітей.

висновки

1. Великомасштабна електрокардіографія має переваги перед загальноприйнятою, подаючи більш повні відомості про стан біоелектричної активності міокарда у дітей у нормі та патології.

2. Порівняльний аналіз великомасштабних електрокардіограм, зареєстрованих у масштабі 1мВ=20мм і 1мВ=50мм, свідчить про більшу інформативність останньої.

3. Використання великомасштабної електрокардіографії (1мВ=50мм) дозволяє встановити джерело серцевого ритму, вид його порушення у випадку ізоелектричності пєредсерднош зубця на стандартній електрокардіограмі. Вона також дає можливість одержувати інформацію про характер внутрішньоперед-сердної провідності, деполяризаційних і реполяризаційних процесів у міокарді передсердь і шлуночків.

4. Великомасштабна електрокардіографія розширює можливості раннього виявлення гемодинамічного перевантаження міокарда передсердь, порушення внутрішньопередсердної провідності, деполяризаційних і реполяризаційних процесів у міокарді в умовах патології.

5. Великомасштабна електрокардіографія дає можливість більш чітко оцінити у дітей з патологією міокарда ефективність терапії, що проводиться, та визначити шляхи її корекції.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Великомасштабну електрокардіографію (1мВ=50мм) слід використовувати для поглибленої оцінки стану біоелектричної активності міокарда у дітей у нормі та патології.

2. Відокремлена оцінка стану біоелектричної активності міокарда правого та лівого передсердь може бути досягнута при допомозі великомасштабної електрокардіографії шляхом розрахунку правопередсердного внутрішнього відхилення (тривалість інтервалу від початку зубця Р до першої його вершини) та лівопередсердного внутрішнього відхилення (тривалість інтервалу від початку зубця Р до другої його вершини). Різницю між часом внутрішнього відхилення лівого передсердя та часом

внутрішнього відхилення правого передсердя відображає відстань між вершинами зубця Р.

3. У процесі ведення дітей з патологією міокарда доцільно використовувати великомасштабну електрокардіографію як один

з методів оцінки ефективності терапії.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Крупномасштабная электрокардиография у детей. — Донецк, 1994. — 48с. (монографія; співавтор: Острополець С.С.).

2. Крупномасштабная электрокардиограмма здоровых детей // Архив клинической и экспериментальной медицины.— 1995. — Т.4.— Nl.-C.94-9? (співавтор: Острополець С.С.).

3. Значимость зубца и крупномасштабной электрокардиограммы для оценки биоэлектрической активности миокарда у детей. В сб.: Актуальные вопросы педиатрии. — Донецк, 1993. - С.48.

4. К оценке состояния биоэлектрической активности миокарда у детей при помощи крупномасштабной электрокардиографии. В сб.: Поражения миокарда у детей. — Донецк, 1994. —

С.12-13.

5. К использованию крупномасштабной электрокардиографии в педиатрии //Теоретические и клинические вопросы детской кардиологии /Тез.докл. конференции. — Харьков, 1993. —

С.32.

6. До діагностичних можливостей великомасштабної електрокардіографії в дитячій практиці // Праця, екологія, здоров’я. Актуальні питання діагностики, клініки та лікування захворювань /Матеріали науково-практичної конференції. — Кривий Ріг, 1993..— С.105-106 (співавтор: Острополець С.С.).

7. Особенности биоэлектрической активности миокарда у детей с врожденными пороками сердца и крупных сосудов по данным крупномасштабной электрокардиографии / Материалы научно-практической конференции.—Донецк, 1994.—С. 112

(співавтор: Острополець С.С.).

8. Значимость крупномасштабной электрокардиографии для оценки биоэлектрической активности миокарда у детей с миокардиодистрофией различного генеза//Актуальные проблемы лечения и реабилитации подростков с соматическими и психическими заболеваниями /Тез. докл. конференции. — Харьков, 1995. — С.83-84 (співавтор: Острополець С.С.).

БУРЯК В.Н.Крупномасштабная электрокардиография в оценке состояния биоэлектрической активности миокарда у детей в норме и патологии.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности — 14.01.10 — педиатрия, Харьковский государственный медицинский университет, Харьков, 1996г.

Защищается диссертационная работа, посвященная повышению возможностей оценки биоэлектрической активности миокарда у детей на основе разработки метода крупномасштабной электрокардиографии. Установлены нормативы параметров крупномасштабной электрокардиограммы у здоровых детей 1 — 14 лет. Представлены особенности крупномасштабной электрокардиограммы у детей с кардиальной патологией (врожденные пороки сердца, миокардиодистрофия). Показана большая информативность крупномасштабной электрокардиографии по сравнению с обычной.

BURYAK V.N. Large-scale electrocardiography in assessment of bioelectrical activiti of miocardium in children in norm and pathology-

The dissertation is submitted for the candidate of sciences (medicine) on specialitie — 14.01.10 — pediatrycs, Kharkov State Medical University,Kharkov, 1996.

The thesis defended deals with enhancing the possibilities of valueing the bioelectric activity of the miocardium in children on the

basis of the developed method of large-scale electrocardiography. The standards of parameters of large-scale electrocardiogram are determined in healthy children 1 — 14 years. The features of large-scale electrocardiogram are presented in children with cardiac pathology (inherent defects of the heart, miocardiodistrofy). Large information possibilitys of large-scale electrocardiography are shown versus conventional one.

Ключові слова: великомасштабна електрокардіографія, біоелектрична активність міокарда.