Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Отдаленные результаты прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка у дольных с портальной гипертензией

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

РГБ ОД

,, , На правах рукописи

' г ОПТ 1ппй

М1ШАСЯН Сергеи Лспоиоиич

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОШИВАНИЯ ВЛРПКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА У БОЛЬНЫХ С ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕН

Специальность 14.00.27 — хирурги»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой стснснп кандидата медицинских паук

Москва 1994

Работа выполнена в отделении абдоминальной хирургии н портальной пшертешин Научного центра хирургии РАМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук А. Г. ШЕРЦИНГЕР

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. В. 1ТУГАЕВ,

доктор медицинских паук, А. Ф. ЛЕОНТЬЕВ

Ведущее учреждение: Институт хирургии ил. А. В. Вишневского.

Защита состоится «............»........................1!)9'1 г. н ............ часов

на заседании специализированного совета, в конфоренцаале центрального ко[)иуса Научного центра хпрурпш РАМН (Москва, Абрпкосовскнн иер., дом 2).

С диссертацией ноишо ознакомиться в библиотеке Научного центра хирургии.

Автореферат разослан «............»........................1991 г.

Ученый секретарь

специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор Г. В. ГРОМОВА

ОБЩЕ XiPAKTEPilCTISLi. F АРУГ hi

Дктуальеость проблемы. По данным мировой ¿шт.ературы наиболее гффежшвкш хирургпческам вмеп1ательот'2ои при кровотеченпяи из за-рикоено расшф9Ннь;х нен пицэзода и челудка у больных с портальной гипертенгкей является наложение сосуггйсгых порх-о-кзшальньсс анасюшеоз С Пациора М. Д, , 1 Э'-Д, Банпдоз В. Б. , 1SS6, Дыткин li L , 15S5, Малкпев Б. Е , 1933, Рзлнер Г, JL , 1SSC, Fhkkers L. Г, , 19S7, Warren V, D. , i?2S). Обаеиззеетво, что дакнне 21,елйтед;отва звюл-няятс'я только 7 1Е-15 % вое л Сольных.

Е качестве метода течения и гро^клактикк ПйдеЕодно-ййлудоч-яьк кровотечений у больных с лортальной гяпертеввией нзиболг-е часто применяется паллиативные операции на неньк гаотроэасфаге-алъной боны (Цацаннди К I-L . 1 у'7"!, Шершнгер А. Г, , 19?", Эубов Е, С, , Ерамитанцев А. К. , 1S83, ГЕз.цюра' М, Д. , 1SS4,- Деоктъеа

a, , 1936, Inokuchi К. , 1355), 3 касссндее Ереие известны более 200 вариантов подобных операция, выполняемых как кз &бдоминатьнего, так и торакального делтучов. Наличие большого количества операции oitopee Еоего свидетельствует о неудовлетворенности :n:pyp!~os регультатаж подобных знеыател1.ств, Jo паотонцэто времени отдаленные рвгг^ьтвгн атш: операций оевенэны з литературе недоетаточ-но и противоречите, Нет работ, поогли^нянх- анализу сонозньис причин легальный исходов н отдаленном периоде после операции. Кроме того, отсутотгунт данные по качественной оценке хизни и трудоспособности Сольный,

В современной кедпцккской литературе соЕерсенно отсутотнунт работы по выбору способа родорагрелюния болоныи с портальной ги-пертепзией, так>к? нэ разработана тактика неденмл этих пациентов при беременности и угрозе раанктля кровотечения ив вэрикоено

расширенных вен пищеЕода и кардии «злудка.

Цель работы: По анализу отдаленных результатов оценить эффективность операции прошивания варикозных вен пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ результатов экстренных и плановых операций на ВРВ пищевода- и желудка у больных циррозом печени в отдаленном периоде.

2. Провести сравнительный анализ экстренных и плановых операций на ВРВ пищевода и зкелдука у больных с внепеченочной портальной гипертензией.

3. Изучить причины летальности в отдаленном периоде после операций -прошивания варикозно расширенных вен у больных циррозом печени и внепеченочной портальной гипертензией в зависимости от объема операции и от хирургического доступа.

4. Определить критерии возможности вынашивания беременности у больных с портальной гипертензией после операции прошивания варикозных вен пищевода и »злудка.

Научная новизна.

1. Впервые в нашей стране, на самом большом клиническом материале изучены отдаленные результаты прямых вмешательств на венах пищевода и желудка у больных с портальной гипертензией.

2. Подтверждена эффективность данного вмешательства при продолжающемся кровотечении и как метода профилактики возникновения гастроззофагального кровотечения.

3. На основании изучения причин летальных исходов в отдаленном периоде, высказано мнение о неблагоприятном сочетании гастро-томии и прошивания варикозно расширенных вен со сплензктомией у больных циррозом печени.

4. Показана, необходимость проведения эндоскопического контроля после выписки из■стационара в первые 5-6 мес. для изучения состояния слизистой оболочки пищевода и желудка в местах дотирования, а также состояния слизистой оболочки желудка и 12 п. к., для своевременного проведения медикаментозной коррекции воспалительных изменений.

5. Впервые разработана тактика ведения больных с портальной гипертензией и беременностью, определены способы родоразрешения при наличии угрозы развития гастроэзофагеального кровотечения.

Практическая значимость работы.

1. Ретроспективный анализ результатов хирургических вмешательств на венах пищевода и келудка у больных с портальной гипертензией показал, что выживаемость е отдаленном периоде зависит презде всего от функционального'состояния печени.

2. Отдаленные результаты операций на венах гощ-Еода и желудка выполненных в плановом порядке намного лучше, чем результаты после экстренных хирургических вмешательств../

3. Объем операций 'и вид хирургического доступа не влияет в отдаленном периоде на выживаемость у больных с ВПГ.

4. Сочетанная операция прошивания варикозных вен пищевода и жлудка и сплензктомия у больных ЦП в отдаленном периоде имеет самый высокий процент летальных исходов от печеночной недостаточности.

5. Наличие ВРВ 3 ст. в сочетании с -эрозивным эзофагитом служит показанием к прерыванию беременности.

6. Для решения вопроса о выборе способа родоразрешения необходимо совместное заключение эндоскопистов, акушеров и специалистов отделения портальной гипертензии. При отсутствии угрозы

кровотечения роды ведутся самостоятельно, В случае возникновения кровотечения из ВРВ пищевода необходимо быстрое родоразрешение с последующим эндоскопическим или хирургическим гемостазом.

Внедрение в практику.

Основные положения диссертации используются в работе отделения абдоминальной хирургии и портальной гипертензии НЦХ РАМН, на базе 20 городской клинической больницы. Тактика ведения больных с портальной гипертензией и беременностью внедрена в роддоме N20 г. Москвы.

Апробация работы. ■ Материалы диссертации доложены на научной конференции отделения абдоминальной хирургии и портальной гипертензии НЦХ РАМН.

Публикация. По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы.

Объем диссертации и ее структура. Работа изложена на _

стр. машинописного текста и состоит из введения, трех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 8 рисунками, содержит _таблиц. Библиография заключает _литературных источников, из них _отечественных и_зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

:Характеристика клинического материала В работе представлены результаты хирургического лечения 441 больного е портальной гипертензией, оперированного в отделении абдоминальной хирургии и портальной гипертензии НЦХ РАМН на варикозно расширенных венах пищевода и желудка за период с 1978 по 1990 гг. у 195 из них был

■ - 5 -

диагностирован цирроз печени - 1-я группа, у 246 - внепеченочная портальная гипертензия - 2-я группа. Распределение больных по полу и возрасту представлено в Табл. N1. В работе использованы клинические наблюдения за 33 зкеншинами с синдромом портальной гипер-тензии и беременностью в возрасте от 17 до 36 лет (из них цирроз печени был диагностирован у 8, внепеченочная портальная гипертензия - у 25) после прошивания варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

Таблица N1

Распределение больных по полу и возрасту.

1 1 ! Характер|Количест- 1 | Пол В 0 3 Р А С Т

1 оаииж !вания 1 1 1 ных 1 1 I 1 | м ! ж 1 I 1 | 14-20 1 - | 121-30 131 1 1 '! 1 1 -40141-50 ! 1 1 1 51-60|61 и | |старше| ■ |

1 ...... 1 пл 1 1 | 195 ! ] 1 ¡119| 76 ! 1 17 1 ! 1 29 | 1 | 1 37 | 55 1 1 1 44 | 13 '| 1 ■ 1

1 | БПГ 1 1 | 246 1 1 1 !10б|140 35 1 1 1 84 | 1 1 1 62 | 34 1 1 ! 27 \ 4 | I |

I |ВСЕГО I 1 | 441 1 ! 1 |225|216 ! 1 52 I 1 1113 | | | 1 99 | 89 ! ! 1 71 | 17 | 1 1

В экстренном порядке оперировано 138 больных, в плановом -303 больных.

Показанием к экстренной операции было наличие продолжающегося кровотечения или рецидив его после удаления зонда-обтуратора. Показанием к плановой операции служило указание в анамнезе на наличие у больных рецидивов кровотечений, или угроза его возник-

новения по данным эндоскопии. В нашей работе обсуждению подлежат только операции, выполненные непосредственно на венах пищевода и желудка, иногда в дополнении с другими методами хирургических вмешательств.

Для оценки функционального состояния печени и тяжести патологического процесса, все обследованные и оперированные больные ЦП (195 человек) были оценены по классификации Child - Turcotte (1964,1984). К группе А (стадия полной компенсации) отнесены 47 пациентов (24,1%), к группе В (стадия субкомпенсации) - 116 больных (59,5%), и к группе 0 (стадия декомпенсации) - 32 больных (16,4%).

Большинство обследованных нами больных ЦП (43,6%) в прошлом перенесли вирусный гепатит, только у 11,8% больных имелись указания на ранее перенесенную малярию, брюшной тиф, дизентерию, коклюш. У 6,2% больных выявлено злоупотребление алкогольными напитками, у 38,5% больных причина заболевания осталась неизвестной.

Выяснить этиологический момент заболевания у больных с ВПГ было значительно труднее. Часть из них (49,6%) имели по-видимому врожденную аномалию сосудов портальной системы, так как болели с детства. Другая часть отметила перенесенные травмы (7,3%) и воспалительные заболевания органов брюшной полости (8,9%). У оставшихся 34,1% больных причина заболевания осталась не ясна.

246 больных с ВИГ составили 2-ю группу. Из них 57 оперировано на фоне продолжающегося кровотечения, а 189-ти операции проводились в плановом порядке.

В 1-й группе больных (ЦП) ранее было оперировано 14 человек, во 2-ой группе (ВПГ) - 87 больных, причем некоторые больные были оперированы по нескольку раз.

При выполнении плановых операций прямые вмешательства на ве-

нах пищевода и »злудка у больных с портальной гипертензией выполнялись из абдоминального или торакального доступов, при этом использовали гаетротомию у 177 больных, или эзофагогастротомию у 39 больных. У 87 больных операция дополнялась спленэктомией. Абдоминальный доступ испольвовали у первичных больных и при локализации ЕРВ в н/з пищевода и кардии желудка. Трансторакальная гаст-ротомия выполнялась у повторных больных с той ж локализацией вен. Трансторакальная ЭГТ. применялась при наличии ВРВ

с/з и н/з пищевода. На высоте кровотечения чаще использовали абдоминальный доступ (у 126 больных), и только у И больных - тора-' кальный доступ.

р»

Показанием к спленэктомии в дополнение к перевязке вен пищевода и желудга до 1983 года было наличие гилерспленизма в анализах крови. В последние годы отношение к спленэктомии стало более сдержанным. Удаление селезенки производилось лишь при невозможности выполнить адекватное прошивание вен кардии и пищевода, при ее гигантских размерах и угрозе разрыва, а также у детей при инфантилизме.

Из общего количества больных (355), выписанных из стационара, отдаленные результаты удалось проследить у £86 (80%) больных. При этом 126 (44%) обследованы в стационаре, 68 (23,9%) больных обследовано амбулаторно, 92 (32,2%) человека подвергнуто анкетированию. О 71 (20%) больном сведений не имеем.

Из общего числа больных (355), выписанных из стационара, отдаленные результаты в сроки от 1 года до 10 лет просдезкены у 286 человек. Из них 69 оперировано в экстренном порядке, 217 - в плановом порядке. Большинство больных прослежено в первые-5 лет после операции.

В целом результаты операций в отдаленном периоде оценивали

как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные по следующим критериям:

1. Хорошим результат считали, если:

а/' отсутствовали рецидивы гаетроэзофагеальных кровотечений, значительно уменьшилось ВРВ пищевода и кардиального отдела желудка

б/ отсутствовали клинические и эндоскопические проявления эзофагита

в/ сохранялась трудоспособность.

2. Удовлетворительным результат считали когда:

а/ отсутствовали рецидивы гаетроэзофагеальных кровотечений или больные отмечали небольшие геморрагии в виде черного стула без значительного снижения гемоглобина;

б/ варикоз вен пищевода сохранялся в пределах 2-3 ст., а эзофагит в виде катарального;

в/ больные имели временную потерю трудоспособности.

3. Неудовлетворительным результат считался при:

а/ наличии рецидивов гаетроэзофагеальных кровотечений в короткие сроки после операции;

б/ отмечались ВРВ 3 степени с наличием эрозивного эзофагита; ' в/ больные имели стойкую потрею трудоспособности. Эндоскопическое исследование выполнялось в обязательном порядке у всех больных до операции, у части больных через год после операции, а также в последующие годы но мере обращения больных в клинику. Болшинство больных эндоскопическое обследование прошло по месту жительства, о результатах которого нам сообщили в анкете.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ При рассмотрении отдаленных результатов хирургического лече-

ния все больные были разделены на 2-е группы - цирроз печени и ВПГ, среди которых, в свою очередь, раздельно рассмотрены результаты плановых и экстренных операций.

Из 81 больного I группы /ЦП/, оперированного по экстренным показаниям, выписано из клиники 43 человека. Изучены результаты операций у 34 пациентов, отсутствуют сведения о 9 больных. На высоте кровотечения нами применялась гастротомия с прошиванием варикозных вен из абдоминалного доступа и только у 4 - х больных она дополнена сплензктомией.

В отдаленном периоде умерло 26 пациентов /76,Ш/ : от рецидива кровотечения из ВРВ пищевода и желудка умерло 10 человек в различные сроки после операции. Следует подчеркнуть, что 5 из них /50°=/ умерли в сроки до 1 года после экстренной операции. Через 2 года после операции умер 1, через 3 года - 1, через 5 лет - 1 и через б лет - 1, через 7 - также 1 больной.

Согласно опросу выписанных больных, всего рецидивы кровотечения имели 16 из 34 больных /47%/. Такой высокий процент рецидивов кровотечения после экстренной операции мы объясняем несколькими причинами: 1. Операция, как правило, проводится в ночные часы на Соне тялоелой кровопотери, в связи с чем оперирующий хирург стремился добиться быстрого гемостаза, спасая жизнь больного.- При этом протяженность прошитых вен пищевода была небольшой. 2. Как показал контрольный эндоскопический осмотр, у многих больных , оперированных в экстренном порядке, имелись лигатурные эрозии, причиной которых было использование нерассасыващегося шовного материала при прошивании вен.

Из общего количества больных с рецидивами 'кровотечения после операции только 4 повторно оперировано в сроки от б дней до 1 года: одному больному выполнена ГТА, 2-м произведена СЭ с наложени-

ем спленореналыюго анастомоза и 1 больному наложен ША. Все больные по функционалному классу были отнесены к группе В по Чайлду.

Печеночно-клеточная недостаточность послужила причиной смерти у 14 больных с циррозом печени в различные сроки после экстренной операции, из них у 6 - до 1 года. 4 умерших от печеночной недостаточности больных были отнесены нами в группу С и 2-е в группу В. Остальные 8 пациентов умерли в сроки от 2 до б лет на фоне основного заболевания от печеночно-почечной недостаточности. 2-е больных умерли от других причин, не связанных с основным заболеванием.

Анализ отделенных результатов после экстренной операции непосредственно на варикозных венах пищевода и желудка у больных циррозом печени позволяет убедиться в том, что выживаемость больных зависит прежде всего от функционального состояния печени.

Из 8 больных группы В, оставшихся в живых до настоящего времени, хороших результатов не отмечено, удовлетворительные были у 4, неудовлетворительные - у 4. Л труду вернулись 3 пациента, остальные имеют инвалидность 2-3 группы.

Все 8 прооперированных больных группы С до настоящего времени не дожили.

114 больных циррозом печени /1 группа/ оперировании в плановом порядке. Выписаны из клиники 95 больных, отдаленные результаты прослежены у 71 пациента. Судьба 24 человек нам не известна.

Из 71 больного, гастротомия из абдоминального доступа была выполнена 27, ГТА и спленэктомия - 40, трансторакальная ГТ - 4-м больным.

Обрашдет на себя внимание большое число комбинированных операций /ГТА + СЭ/. Это объясняется тем, что до 1983 года основным

- и -

хирургическим вмешательством в отделении было вышеуказанное сочетание операций. В дальнейшем мы пересмотрели свои взгляды и за последние 5 лет спленэктомия производится только по строгим показаниям /геморрагический синдром, большие размеры селезенки, мешающие адекватно выполнить проливание вен/.

Трансторакальный доступ у больных ЦП применялся редко /4 чел./, в связи с тем, что пациенты этой группы тяжело переносят вскрытие двух полостей /грудной и брюшной/.

Отдаленные результаты прослежены в сроки от 1 года до 10

лет.

Вольные данной группы отличались от экстренных больных тем, что в ней отсутствуют пациенты с декомпенсированным циррозом печени /группа С/, которых в плановом порядке не оперировали. Таким образом, при плановых хирургических вмешательствах мы наблюдали 50^ больных группы А, и 50?» больных группы 3 по Чайлду.

Значительная летальность отмечена в 1-й год после выписки из стационара. При этом от рецидива кровотечения умерло 3 больных, а от печеночной недостаточности - 7 больных. В течении 2-х послеоперационных лет от кровотечения умерло 4, от печеночной недостаточности - 5 больных. Следовательно, летальность в первые 2 года после плановой операции от рецидива геморрагия составила 9,9%, от печеночной недостаточности - 16,9%.

Причины рецидивов кровотечений были такими же, что и в группе больных, оперированных по неотложным показаниям - это неадекватное ¿датирование вен и наличие эррогивного процесса вокруг не-расеаеывающихся лигатур.

Печеночная недостаточность развилась, в основном, у больных, которым была выплнена гастротомия и спленэктомия. Мы предполагаем, что продолженный тромбоз с культи селезеночной вены на ворот-

ную приводит к тыжелым гипоксическим процессам печени, что в конечном итоге заканчивается смертью больных. Из 4-х больных после трансторакальной гастротомии и прошивания вен в отдаденном периоде умер 1 пациент.

В сроки до 8 лет после операции 3 больных, у которых: были повторные кровотечения, вновь оперированы: 2-м больным выполнена РТА и 1-му больному ГТ и СЭ.

Из 71 больного за все время наблюдения умерло 12 пациентов от рецидивов кровотечения /16,9%/, как правило, в первые два года после операции. Печеночная недостаточность послужила причиной смерти у 22 больных /30,9Х/, от сопутствующей патологии умерло 4 больных /5,6%/.

Сравнительная оценка качества жизни проводилась в зависимости от функционального состояния печени. Из 19 больных группы А по Чайлду, оставшихся в живых, хорошие результаты имеют 10 /52,б%/, удовлетворительные - 9 /47,4%/, неудовлетворительных рзультатов нет. Из 14 больных группы В хороших результатов не отмечено, удовлетворительный был у 11 /78,5%/, неудовлетворительный у 3 /21,4%/.

К труду вернулись 1/3 трудоспособных до операции больных группы А, в то время, как. в группе В к труду вернулось лишь 10% больных. Остальные больные имеют инвалидность 2-3 группы.

Таким образом, анализ отдаленных результатов у больных ЦП, оперированных в плановом порядке показал зависимость вшкиваемости как от функционального состояния печени, так и от метода оперативного вмешательства. Сочетание спленэктомии и ГТА является, на наш взгляд, неблагоприятным фактором, так как констатирует самый большой процент летальных исходов в первые 2 года после операции.

Сравнивая результаты между группами больных циррозом печени,

оперированными в плановом и экстренном порядке, мы убедились в том, что плановые хирургические вмешательства дают более благоприятные результаты в отдаленном периоде, чем неотложные вмешательства.

Из 40 выписанных из клиники больных с ВПГ - II группа, оперированных на высоте кровотечения, отдаленные результаты изучены у 35. О 5-ти больных сведений не имеем.

27 больных были оперированы из абдоминального доступа /ГТА/, ГТА и спленэктомия выполнены у 2-х больных, ГТ торакальным доступом произведена 6-и пациентам. Трансторакальный доступ у болных с ВПГ выполняли чаще всего в связи с тем, что операция из абдоминального доступа была невозможной из-за выраженного спаечного процесса в брюшной полости после ранее произведенных операций.

В отдаленном периоде летальные исходы наблюдали у 10 больных. Основной причиной смерти были рецидивы кровотечения /8 человек/. Данное осложнение послужило причиной смерти б больных е ВПГ через 2-3 года после экстренной' операции. Еще один больной умер от профузного кровотечения через 4 года после операции. Острая анемия явилась причиной смерти еще I больного через 8 лет после операции.

Двое больных умерли от причин, не связанных с ПГ /лейкоз - 1, инфаркт миокарда - 1/.

Всего же рецидивы кровотечения отметили 16 человек /45,7%/ в разные годы после операции. Их причиной чаще всего было развитие новых варикозных вен или зрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки жлудка и 12 п.к.

Нами не выявлено большой разницы в выживании между больными, оперированными из различных доступов. До 10 лет продолжают жить 69% больных, выписанных из клиники после операции.

Качество жизни было следующее: хорошие результаты были у 17 больных /48,6Ъ/, 9 пациентов /25,"%/ отметили рецидивы кровотечения которые быстро купировались. Данную группу мы отнесли к удовлетворительным результатам. Неудовлеторительные результаты были зафиксированы у 7 больных /20%/, у которых ' кровотечения носили упорный характер, сопровождались тяжелой кровопо-терей и мы вынуждены были их вновь оперировать: повторная ГТА - 2-м больным, одному больному на высоте кровотечения наложен МКА и 4-м из торакального доступа выполнена гаегротомия с прошиванием варикозных вен пищевода и желудка

После экстренной операции из наблюдавшихся больных 47% продолжали работать по специальности, 53% имеют 2 или 3 группу инвалидности.

Таким образом, больные с ВПГ, которым при продолжающемся кровотечении были выполнены прямые вмешательства на ВРВ пищевода и желудка, имеют продолжительную выживаемость, причем качество жизни у половины пациентов оценено как хорошее.

Самую большую группу в нашем исследовании составили больные с ВПГ /II группа/, оперированные вне периода геморрагии. Из 178 больных, отдаленные результаты изучены у 146. О 32 больных сведений не имеем.

Наибольшее число операций на венах пищевода и жьлудкз выполнены из .абдоминального доступа - 96, из них ГТА - у 66 больных и ГТА в сочетании со сплензктомией у 13. Гастротомия с прошиванием вен из торакального доступа Еьшолнена у 67 пациентов. Значительное количество операций из торакального доступа объясняется желанием выполнить максимальный объем прошивания ВРВ после ранее произведенных операций.

Из 146 больных II группы, у которых удалось проследить судь-

бу, в настоящее время живут 126. От рецидивов кровотечения умерло 8 пациентов. Гнойно-воспалительные заболевания /гнойный холангит, гангрена кишечника/ явились причиной смерти б человек. От других причин умерло 6 пациентов.

Из умерших больных только 4 имели рецидивы кровотечения в первые 2 года после операции, причиной геморрагий были эрозии слизистой кардиального и фуядального отделов желудка. 2 больных отметили появление фатальных рецидивов кровотечения через 7 лет, 8 лет /1 б-й/, 9 лет /1 б-й/. У этих больных источником кровотечения были вновь развившиеся варикозные вены пищевода или кардии желудка.

Анализ актуарных кривых этой группы больных показал высокий процент 10-летней выживаемости - 80%. Не выявили большой разницы в отдаленных результатах в зависимости от хирургического доступа. Это мы объясняем тем, что в плановой ситуации хирург имеет возможность выполнить адекватное лигирование ВРВ из любого доступа.

Всего в отдаленном периоде повторные кровотечения отметили 60 человек /41,1%/. Из этой группы, 11 пациентов были повторно оперированы; 6-и больным выполнена ГТА, 2-м наложили МКА и 3-м больным выполнена трансторакадьная гастротомия с прошиванием вен.

Из оставшихся в живых больных хорошие отдаленные результаты по качеству жизни имеют 60 человек /47,6%/, удовлетворительный -43 /34,1%/ и неудовлетеоритльяый - 17 /13,5%/.

Трудоспособность сохранили 66,7%, инвалидность 8 или 3 группы имеют 33,3% больных.

Подводя итог сказанному, следует подчеркнуть, что сравнительный анализ 2-х групп больных /ЦП и ВПГ/ показал, что выживаемость в отдаленном периоде зависит прежде всего от функционального состояния печени. Наилучшие результаты, как по выживаемости, так и по качеству жизни получены в группе больных с ВПГ.

ГСАЫ

экстренные ---- плановые

Рис.N1. Актуарные кривые выживаемости больных циррозом печени, оперированных в экстренном и плановом порядке, и выписанных т клиники.

£

£0-

годы

экстренные ---- плановые

Рис. N2.

Актуарные кривые выживаемости больных внепеченочной портальной гипэртензией, оперированных в экстренном и плановом порядке, и выписанных из клиники.

Сравнение отдаленных результатов между больными, оперированными в экстренном и плановом порядке, показали преимущество плановых хирургических вмешательств. (Рис. N1 и 2).

Сочетание спленэктомии и гастротомии в группе больных циррозом печени является по нашему мнению неблагоприятным моментом, способствующим распространению тромбоза с культи селезеночной вены на воротную вену. Подтверждением сказанному является большой процент летальных исходов от печеночной недостаточности в первые два года после операции. Нами не обнаружено какой-либо разницы в отдаленных результатах хирургического лечения в зависимости от вида хирургического доступа у больных ВПГ.

Высокая летальность среди больных ЦП от повторных кровотечений в первые два года после операции позволяет сделать заключение о необходимости тщательного наблюдения за больными в течение первых месяцев после выписки из стационара. При этом необходимо проводить динамический эндоскопический контроль за местом прошивания ВРВ, состонием слизистой оболочки желудка и 12 п. к. и своевременно осуществлять эндоскопическую или хирургическую коррекцию выявленных изменений.

В процессе работы нам пришлось столкнуться со следующими проблемами: 1. Возможна ли сохранить беременность у больных портальной гипергензией? 2. Каковы критерии при решении этого вопроса? 3. Что делать при начале кровотечения из ВРВ пищевода во время беременности и при родах?.

Для ответа на эти вопросы мы подвергли анализу опыт совместной работы хирургов отделения портальной гипертензии и акушеров 20 ГКБ за период с 1981 по 1991 годы.

Под нашим наблюдением были 33 молодые женщины с синдромом портальной гипертензии и беременностью в воз>расте от 17 до 36 лет - по даным обследования, причиной ПГ у 8 из них был цирроз

печени, внепеченочный блок сосудов портальной системы - у 25.

Рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений в различные сроки до поступления имели 19-из 33 Сольных, из которых 8 .были с ЦП и 11 - с ВПГ. У остальных 14 больных кровотечений в анамнезе не было.

По Функциональному состоянию печени 8 больных ЦП имели группу А /5 чел. / к группу В /3 чел. /.

Вопрос о сохранении беременности решался только после стационарного обследования.

29 больных обратились за консультацией с беременностью в скрои 5-6 недель, 2-е - в сроки 26-27 недель, 2-е - ь сроки 32-34 недель.

Из 3 больных ЦП 3 имели активный процесс в печени, который характеризовался гипербилирубинемией, повышением уровня трансами-наз, снийвнием аньбумино-гдобулинового коэффициента.

Помимо биохимических анализов основным критерием для положительного ответа на возможность сохранения беременности было эндоскопическое исследование, во время которого оценивалась степень ВРВ пищевода и желудка, наличие ззофагита, дилатация пищевода, сочетанная патология слизистой оболочки желдука и 12 п. к.

По данным эндоскопии варикоз вен пищевода 2-3 степени, эро-' эивный ээофагит считаются факторами риска возникновения кровотечения. В этой связи 12 пациентам было выполнено прерывание беременности в сроки до 12 недель. В 2-х наблюдениях, когда сроки превышали 12 недель, но были не более 28, по медицинским показаниям произведено малое кесарево сечение. Наличие активного процесса в печени также явилось основанием к прерыванию беременности у 3 больных ЦП. В дальнейшем все эти 17 пациентов были оперированы в плановом порядке. Другим 16 больным прошивание ВРВ пищевода

и желудка выполнено ранее и по результатам ЭГДС у них не было угрозы кровотечения.

Через 6-12 месяцев после выписки из стационара проводилось контрольное эндоскопическое обследование. Решение о возможности повторной беременности базировалось на отстутствии угрозы кровотечения и активного процесса в печени.

Обязательным условием было поступление больных в роддом за 2 недели до родов, где наряду с общеклиническими анализами выполняли заключительную эдоскопию. По получению информации консилиум врачей, состоящий из специалиста отделения портальной гипертензии и акушеров, решал вопрос о способе родоразршения.

По нашим данным варикозное расширение вен пищевода 1 или 2 степени без эзофагита не является показанием к прерыанию беременности.

Осложнение в виде рецидива кровотечения из ВРВ пищевода во время беременности / при сроке 28-29 недель/ наблюдалось у больной с ВПГ и ВРВ 2 степени и эрозивным ээофагитом. В связи с поздней госпитализацией кровопотеря составила более Э0% ОЦК. По акушерским показаниям выполнено экстренное кесарево сечение, кровотечение остановлено пищеводным зондом-обтуратором, И хотя жизнь матери удалось спасти, но ребенок вскоре умер.

Не менее важным аспектом работы было олредление способов ро~ доразрешения для больных с ПГ. При ведении родов акушеры ориентировались на данные ЭГДС, при этом учитывалась степень ВРВ пищевода и желудка и наличие эрозивного эзофагита.

Так при ВРВ пищевода I степени родоразрешение осуществлялось через естественные родовые пути. Из 19 больных с ВРВ I степени самостоятельные роды были у И пациенток. По акушерским показаниям /гипоксия плода, слабость родовой деятельности, маточное кро-

истечение/ в 3-х наблюдениях накладывали акушерские типцы, в 5 -ти выполнено кесарево сечение.

Из 12 больных с ВРВ 2 степени 5 больных без эзофагита родили самостоятельно, у 3-х при родоразрешении потуги выключались с помощью акушерских щипцов, кесарево сечение выполнено у 4 больных.

Только 2-е больных, у которых по данным эндоскопии был выявлен варикоз вен пищевода степени и эрозивный ззофагит, обратились в клинику в сроки 32-34 недели беременности. Роды у 1 больной осуществляли путем кесарева сечения, 2-й - наложением акушерских щипцов.

Осложнение во время родов в виде профузного кровотечения отмечено у 1-й больной с ВРВ 2 степени и эзофагитом. После постановки зонда-обтуратора, больная переведена в операционную, где в экстренном порядке произведено кесарево сечение. Ребенок и мать остались живыми. Небольшое кровотечение в виде мелены бее значительного снижения гемаглобина в послеродовом периоде наблюдали у 3 пациенток. Обычная гемсстатическая терапия дала эффект, больные выписаны.

У 1-й больной с ВИГ после кесарева сечения началось массивное гаотроэзофагальное кровотечение в виде кровавой рвоты, которое рецидировало после извлечения зонда-обтуратора. Больная переведена в хирургический корпус, экстренно оперирована, ей была выполнена гастротомия с прошиванием кровоточащих варикозных вен с благоприятным исходом.

Послеродовой период у 3-х больных осложнился маточным кровотечением на фоне нарушения в свертывающей системе крови. Консервативными мерами кровотечение остановлено у 1 больной, во втором наблюдении были вынуждены выполнить экстирпацию матки. Еще 1 больная е ВПГ и упорным маточным кровотечением, умерла после

экстирпации матки от анемии на фоне тяжелого ДВС-синдрома.

Таким образом, из 33 больных с ПГ и беременностью, в 31 наблюдениях роды окончились благополучно. Летальность составила б, 1%.

Следует отметить, что кроме вышеуказанного контингента женщин, еще 9 пациенток после ранее выполненных операций на,БРВ пищевода и келудка и ликвидации угрозы кровотечения самостоятльно родили в других лечебных учреждениях страны после предварительной консультации в отделении портальной гипертензии.

Схема ведения беременных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищвода и желудка.

КРОВОТЕЧЕНИЕ *

Пищеводный зонд обтуратор Экстренное родоразрешение

I I

Акушерские Кесарево

щипцы . сечение

* *

.-,-, .

*

Окончательный гемостаз

Ь 1 V

'Зонд-обтуратор | •-* Экстренная гастротомия

| с прошиванием варикоз-

^ но расширенных вен

Эндоскопическое тромбирование

- ¡Ь'о ~

ВЫВОДЫ

1. Гастротомия с прошиванием варикознв" расширенных вен пищевода и желудка является достаточно эффективной операцией, применяемой для остановки и предупреждения кровотечений из В?В пищевода и желудка. Наилучше отдаленные результаты .получены в группе больных с внепеченочной портальной гипертензией й компенсированным циррозом печени.

2. Наиболее частым осложнением в первые два года после операции является рецидиЕ пищеводно-желудочного кровотечения, причиной которого было неадекватное лигирование вен во время экстренной операции, а также лигатурные эрозии и воспалительные изменения слизистой оболочки желдука и 12 п. к. При этом отдаленные результаты операций, выполненных в- плановой ситуации",' намного лучше, чем результаты после экстренных хирургических вмешательств,

3. Объем операции и хирургический доступ существенно не влияют на выживаемость больных в отдаленном периоде у больных с вне-печеночной портальной гипертензией.

4. Удаление селезенки в дополнение к провиванию варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных циррозом печени, приводит к развитию печеночной недостаточности и смерти. Повици-мому, это связано с продолженным тромбозом портальной системы.

5. Варикоз вен пищевода 3 ст. , эрозивный эгофагиг, активный процесс печени, является показанием к прерыванию беременности у больных портальной гипертензией, в связи с угрозой развития кровотечения,

6. При возникновении гастроэзофагального кровотечения из варикозно расширенных вен у больных портальной гипертензией и беременностью, необходимо достичь быстрого гемостаза с помощью пищеводного зонда-обтуратора, провести экстренное родора&решение, после чего решить вопрос о необходимости неотложной операции не. ВРВ пищевода и желудка.

- 23 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больные е ЦП после операции прошивания варикозно расширенных вен пищевода и мелдука подлежат эндоскопическому контролю через 5-6 мес. после выписки из стационара. При наличии угрозы кровотечения из варикозных вен или из слизистой оболочки желудка или 12 п. к. следует назначить проведение курса противоспалитель-ной терапии и,решить вопрос об эндоскопическом тромбировании варикозных вен пищевода.

2. Больные с ВПГ подлежат обследованию через год.после операции. При наличии угрозы рецидива кровотечения в силу неадекватного прошивания вен, больным следует выполнить ангиографию для уточнения возможности наложения сосудистого портокавального анастомоза, или выполнить эндоскопическое тромбирование.

3. Спленэктомия у больных с портальной гипергензией может выполняться только при невозможности адекватного прошивания варикозных вен пищевода и желудка.

4. Угроза развития пшцеводно-желудочного кровотечения из ва-рикозныых вен, активный процесс печени у больных портальной ги-пертензией служит показанием к прерыванию беременности.

5. После операции прошивания варикозных вен пищевода и желудка, снятия угрозы гасгроэзофагального кровотечения по данным контрольной эндоскопии, больные с синдромом портальной гипертен-зии могут сохранить беременность.

' 6. Способ родоразрешения решается совместно акушером и специалистом отделения портальной гипертензии на основании информации, полученной при эндоскопии.

СПИСОК

опубликованных работ по теме диссертации

1. Тактика ведения беременности у больных портальной гипер-тензией. // Актуальные вопросы организации помощи больным портальной гкпертеньией. Материалы I Республиканской конференции /2-3 октября 1991г./. - Алма-Ата, 1991. - С. 125-127. /В соавт. с А. Г. Шэрцингер, Т. н, Шипкова, Е. А. Киценко/.

2. Тактика ведения беременных с синдромом портальной гипер-тензии. // Акушерство и гинекология. - 1994, N1, с. 16-18. ' / в соавт. с А. Г. Юзрцингер, Т. К Шипкова, Б. А. Киценко//