Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Особенности течения беременности, родов и состояния новорожденных у женщин с портальной гипертензией

На правах рукописи

БРИТВИНА КСЕНИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И СОСТОЯНИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ У ЖЕНЩИН С ПОРТАЛЬНОЙ

ГИПЕРТЕШИЕЙ

14.01.01 — акушерство и гинекология 14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степепи кандидата медицинских наук

25 СЕН 2014

005552806

Москва - 2014

005552806

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Государственная классическая академия имени Маймонида» Министерства образования и науки Российской Федерации

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, доцент доктор медицинских наук

Васильева Зоя Васильевна Киценко Евгений Александрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Ляшко Елена Сергеевна

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И.Евдокимова» Минздрава России, кафедра репродуктивной медицины и хирургии факультета последипломного образования, профессор

доктор медицинских наук, профессор Сенякович Владимир Михайлович Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук, отделение общей хирургии, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" Министерства здравоохранения Московской области

Защита диссертации состоится «_» _2014 г. в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.12 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке и на сайте http://rsmu.ru/12772.html ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.ИЛирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «_»_2014 года

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Хашукоева Асият Зульчифовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Беременность у женщин с портальной гипертензией - достаточно редкое явление. В настоящее время отмечается увеличение количества женщин с портальной гипертензией различного генеза, планирующих или уже ставших беременными.' С одной стороны, это определяется ростом заболеваемости циррозом печени у лиц молодого возраста, а с другой стороны, совершенствованием методов лечения основной болезни, позволяющим добиться устойчивой компенсации состояния этих больных [Андреев Г.Н., 2004; Рогачкова Е.В. и соавт., 2005; Сенякович В.М. и соавт., 2005; Itha S., 2006; Mandai D. et al., 2012].

К настоящему времени на тактику ведения беременности и родов при данной патологии отсутствует единая точка зрения. Большинство исследователей высказываются за разрешение беременности и родов при внепеченочной портальной гипертензии после успешного хирургического или эндоскопического лечения. Что касается разрешения беременности и деторождения у больных циррозом печени, то единого мнения не существует [Tan J. et al., 2008; Aggarwal N. et al., 2011; Kumar M. et al., 2011].

Наиболее часто беременные с портальной гипертензией первоначально обращаются к акушеру-гинекологу, и в этой ситуации, при отсутствии других противопоказаний, встает вопрос о возможности пролонгирования беременности. Данная проблема находится на стыке двух отраслей медицины -акушерства, гинекологии и хирургии, что требует их совместного участия для решения вопроса о безопасности беременности в каждом конкретном случае.

Многие практикующие врачи считают, что беременность противопоказана при наличии портальной гипертензии и отказывают этим женщинам в возможности реализовать репродуктивную функцию, что обусловлено, в первую очередь, угрозой развития кровотечения из варикозно расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка, которое, по мнению большинства авторов, представляет наибольшую опасность для пациенток с портальной гипертензией во время беременности и может являться причиной смерти, как

1

матери, так и плода [Rosenfeld H. et al., 2009; Ляшко E.C. и соавт., 2010; Aggarwal N. et al., 2011; Mandai D. et al., 2012]. Кроме того, возникновение гастроэзофагального кровотечения во время беременности увеличивает частоту осложнений, как со стороны матери, так и со стороны плода [Rosenfeld H. et al., 2009; Hoekstra J. et al., 2012]. Однако беременность не всегда имеет столь фатальное влияние на течение портальной гипертензии и может протекать без осложнений, даже при наличии ВРВ пищевода и желудка [Byrd L.M. et al., 2005; Hay J.E., 2008; Chaudhuri К. et al., 2012].

До настоящего времени отсутствует единое мнение о тактике ведения родов при портальной гипертензии. С целью устранения опасности повышения давления в системе воротной вены некоторые авторы рекомендуют родоразрешение путем операции кесарева сечения [Itha S. et al., 2006; Aggarwal N. et al., 2011]. Другие авторы при успешном хирургическом лечении портальной гипертензии рекомендуют роды вести через естественные родовые пути, применяя кесарево сечение только по акушерским показаниям [Sandhu B.S. et al., 2003; Sasaki H. et al, 2007].

Цель исследования Разработать тактику ведения беременных с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.

Задачи исследования

1. Выявить особенности течения беременности и родов у женщин, страдающих портальной гипертензией.

2. Установить показатели эндогенной интоксикации у матерей с портальной гипертензией для прогнозирования дальнейшего течения беременности и состояния плода.

3. Определить показания и противопоказания к вынашиванию беременности у женщин с портальной гипертензией и варикозным расширением вен пищевода и желудка.

4. Изучить влияние беременности на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка и частоту гастроэзофагальных кровотечений.

5. Уточнить наиболее рациональные способы и условия родоразрешения женщин с портальной гипертензией.

Научная новизна

Впервые в нашей стране проведено комплексное исследование течения беременности и родов у женщин с портальной гипертензией.На большом количестве клинических наблюдений выявлены особенности состояния новорожденных у беременных с различными формами портальной гипертензии. Впервые разработаны алгоритмы по ведению беременности у женщин с портальной гипертензией в каждом триместре. Выявлены противопоказания для беременности у женщин с портальной гипертензией.

Определены группы риска беременных по развитию гастроэзофагальных кровотечений во время беременности. Впервые проведены исследования показателей степени эндогенной интоксикации у матерей, страдающих портальной гипертензией, и их новорожденных.

Практическая значимость работы

Проведено обобщение результатов исследований и даны рекомендации по ведению беременности и родов у женщин с портальной гипертензией, что позволит снизить репродуктивные потери и материнскую смертность.

Разработаны противопоказания для вынашивания беременности у женщин с портальной гипертензией, к которым относятся варикозное расширение вен пищевода и желудка III степени и II степени с поражением слизистой пищевода и желудка.

Доказана целесообразность прерывания беременности на ранних сроках при возникновении гастроэзофагального кровотечения в 1 триместре, учитывая высокий риск его рецидивирования в течение беременности и после родов.

Учитывая одинаковую частоту возникновения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка после консервативных и оперативных

3

родов, целесообразным является родоразрешение через естественные родовые пути.

Положения, выносимые на защиту

1. У беременных с портальной гипертензией выявлена высокая частота угрозы прерывания беременности, невынашивания беременности, преэклампсии различной степени тяжести и кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.

2. Установлено повышение содержания средне-молекулярных пептидов у беременных с портальной гипертензией и новорожденных, что свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации.

3. Варикозное расширение вен пищевода и желудка II степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка, и III степени является фактором риска возникновения гастроэзофагального кровотечения во время беременности и после родов, причем риск кровотечения прямопропорционален степени выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка.

4. Беременность не влияет на степень выраженности варикозного расширения вен пищевода и желудка и частоту кровотечения из них.

5. У женщин с портальной гипертензией наиболее целесообразно родоразрешение через естественные родовые пути. Оперативное родоразрешение путем кесарева сечения не снижает частоту гастроэзофагальных кровотечений в послеродовом периоде.

Внедрение результатов исследования Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в клинической практике акушерского отделения и отделения хирургии №3 ГБУЗ Городской клинической больницы №20 ДЗ г. Москвы, родильного отделения ГБУЗ Городской клинической больницы №36 ДЗ г. Москвы, а также в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ФГБОУ ВПО «Государственная классическая академия имени Маймонида».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на 1 Общероссийской научно-практической конференции «Здоровье женщины» (Москва, 2010); межклинической конференции в ГБУЗ ГКБ №20 (Москва, 2011). Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры акушерства и гинекологии факультета социальной медицины ФГБОУ ВПО ГКА им. Маймонида, отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии РНЦХ имени академика Б.В. Петровского РАМН и сотрудников родильного, гинекологического и хирургического отделений ГБУЗ ГКБ №20 ДЗ г. Москвы 08 апреля 2013г., протокол № 1.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 4 - в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора

Автором проведена работа по организации, постановке задач, осуществлении обследования и анализе полученных данных. Кроме того, автором исследованы особенности клинического течения и показатели клинико-лабораторных данных у 106 беременных с портальной гипертензией и разработаны алгоритмы ведения беременности и родов у данной категории женщин.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 120 страницах печатного текста и состоит из введения и 5 глав: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, клиническая характеристика наблюдений, результаты собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 136 источников (43 отечественных и 93 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 23 рисунками (включая диаграммы).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диссертационная работа основана на результатах клинико-лабораторного обследования 106 беременных, из них 31 беременная находилась под нашим непосредственным наблюдением. Кроме того, проведен ретроспективный анализ 75 истории родов и развития новорожденных, с различными формами портальной гипертензии, поступивших на лечение за период с 1979 по 2013 год в родильное отделение и отделение хирургии №3 ГБУЗ ГКБ №20 г. Москвы. В контрольную группу вошли 30 беременных без экстрагенитальной патологии.

Больные впервые поступали в родильный дом под наблюдение на различных сроках беременности: в 1 триместре - 22 женщин, во 2 триместре -56 женщин, в 3 триместре - 28 женщины. 38 женщин поступали в родильный дом неоднократно в каждом триместре беременности для планового обследования.

Проведен подробный анализ жалоб пациенток, преморбидного фона, в том числе перенесенных сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, особенностей менструальной и репродуктивной функций. Особое внимание уделялось определению характера портальной гипертензии, сроку давности заболевания, наличию варикозно расширенных вен в пищеводе и желудке и гастроэзофагальных кровотечений (ГЭК), а также способу хирургического лечения портальной гипертензии в анамнезе.

Возраст пациенток колебался от 18 до 43 лет и составил в группе с циррозом печени (ЦП) 28,4 ±10,4 лет, в группе с внепеченочной портальной гипертензией (ВПГ) составил 27,6 ± 11,2 лет.

Из 106 беременных у 68 (64,2%) была выявлена внепеченочная портальная гипертензия, которая была связана с врожденной патологией или тромбозом сосудов портальной системы; у 38 (35,8%) — причиной портальной гипертензии явился цирроз печени различной этиологии (болезнь Вильсона-Коновалова, аутоиммунный цирроз печени и вирусной этиологии (гепатит В,С). Диагноз портальной гипертензии установлен до беременности у 100 (94,3%) женщин, длительность заболевания колебалась от 32 до 2-х лет. У 6

е

(5,7%) пациенток манифестация заболевания произошла во время беременности.

Из 106 обследуемых пациенток, у 56 (52,8%) кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в анамнезе не было, у 50 (47,2%) беременных имелись гастроэзофагальные кровотечения, в связи с чем, им было проведено оперативное лечение различными методами до беременности. Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка чаще встречались у пациенток с ВПГ.

Наиболее распространенным методом оперативного лечения ВРВ в анамнезе у пациенток с портальной гипертензией являлась спленэктомия, которая отмечена у 56 (52,8%) беременных, гастротомия с прошиванием варикозных вен у 27 (25,5%) беременных и эндоскопическое лигирование у 24 (22,6%).

Из 106 беременных нарушения менструальной функции имелись у 32 (30,2%). Выявлены достоверные различия в длительности менструального цикла между группами пациенток с ЦП и ВПГ. Так, наиболее часто, олигоменорея встречалась у 14 (36,8%) женщин с ЦП, по сравнению с беременными с ВПГ, которая была отмечена у 9 (13,2%) женщин [табл. 1].

Таблица 1

Нарушение менструальной функции у женщин с портальной гипертензией

Группы обследованных Характер нарушения менструальной функции

Олигоменорея Меноррагия Метроррагия

Абс. Отн.,% Абс. Отн.,% Абс. Отн.,%

ВПГ (п=68) 9 13,2 5 7,9 3 4,4

ЦП (п=38) 14 36,8" 1 2,6 0 0,0

Всего (п=106) 23 50 6 10,5 3 4,4

Примечание: - достоверные различия между группами (р<0,05)

У 40 (34%) беременных из 106 был выявлен отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.

Клиническое исследование включало общий осмотр, состояние сердечнососудистой, дыхательной, пищеварительной, мочевыделительной систем, наружное акушерское обследование и гинекологический осмотр.

Клинико-лабораторное обследование включало общеклинические методы исследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, основные биохимические показатели крови, основные показатели коагулирующей активности крови.

У 31 беременной, находившихся под нашим непосредственным наблюдением, и новорожденных определялась степень эндогенной интоксикации. Степень эндогенной интоксикации определяли по показателям концентрации среднемолекулярных пептидов (СМП) в крови и моче беременных, а также в пуповинной крови и околоплодных водах новорожденных. Содержание СМП определяли на основании прямой спектрометрии депротеинизированного супернатанта, полученного после осаждения белков раствором трихлоруксусной кислоты, при длине волны 254 нм и 280 нм. Показатель Д 254 рассматривался как интегральный критерий содержания УФ-поглащающих веществ средней молекулярной массы от 500 до 5000 Д, к которым, кроме пептидов относят 200 соединений нормального и

аномального метаболизма.

Всем беременным, поступающим в стационар, проводилась эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с помощью фиброгастродуоденоскопа GJF-K (фирмы "Olympus", Япония).

Степень выраженности ВРВ в пищеводе и желудка оценивалась по классификации А.Г. Шерцингера (1983) [рис. 1]:

I степень - незначительные ВРВ - диаметр вен 2-3 мм;

II степень - умеренно выраженные ВРВ - диаметр вен 4-5 мм;

III степень - резко выраженные ВРВ - диаметр вен более 5 мм.

шшл

F3| '

v.- r.

ËJt' (< Ш U

^HfJ; Л . V

'П

4 -ï 1

1

I степень Ii степень III степень

Рис. 1 Степень выраженности варикозного расширения вен пищевода

Степень выраженности воспалительных изменений в пищеводе оценивалась по классификации, предложенной Е.А. Киценко (1985):

I степень - гиперемия и отек слизистой оболочки пищевода;

II степень - на фоне гиперемии и отека отмечаются фибринозные наложения и эрозии слизистой оболочки;

III степень - язвенное поражение слизистой оболочки.

На основании данных ЭГДС определялись рекомендации в отношении возможности сохранения беременности и сроке следующего посещения. Плановые эндоскопические исследования рекомендовались 1 раз в триместр, а также обязательное исследование за 3-4 недели до предполагаемого срока родов.

Статистический анализ результатов исследований проводился стандартным методом вычисления средних величин, отклонений, а также оценка достоверных различий по критериям Фишера-Стьюдента. (Метод Стьюдента-Фишера для небольшого числа наблюдений). Результаты статистической обработки признавались достоверными, если уровень значимости удовлетворял условию р < 0,05. Расчеты выполняли с использованием пакета программ Microsoft Office Statistica 7,0. Использовалась также прикладная программа Excel 7,0.

Из 106 пациенток беременность протекала без осложнений у 37 (34,9%) женщин. У 69 (65,1%) пациенток выявлены различные осложнения беременности [рис. 2].

5:4.7%

■ Без осложнений

■ Угроза прерывания Преэклампсия

■ Токсикоз I половины беременности

■ СЗРП

Гестационный 30; 28,3% пиелонефрит

Рис. 2 Осложнения беременности у женщин с портальной гипертензией

Достоверных различий по частоте возникновения различных осложнений беременности у пациенток с ВПГ и пациенток с ЦП выявлено не было. Однако обращает на себя внимание высокая частота угрозы прерывания беременности, которая была отмечена у 30 (28,3%) женшин, то есть практически у каждой третьей беременной.

При исследовании степени эндогенной интоксикации у беременных с ВПГ и ЦП путем определения СМП в крови и моче беременной и пуповинной крови и околоплодных водах новорожденного, выявлено повышенное их содержание [рис. 3].

Проведенный корреляционный анализ выявил наличие выраженной связи (коэффициент корреляции > 0,95) между содержанием СМП в крови матери и пуповинной крови новорожденного, а также в моче матери и околоплодных водах новорожденного. У всех беременных, находящихся под нашим наблюдением имелось статистически достоверное (р<0,05) повышение содержания СМП в крови и моче по сравнению с контрольной группой беременных. Кроме того, у всех новорожденных с гипотрофией, определялось статистически достоверное (р<0,05) повышение содержания СМП в пуповинной крови и околоплодных водах.

кровь матери моча матери пуповинная околоплодные

кровь воды

Рис. 3 Показатели эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией и новорожденных.

Примечание:

* - достоверность различий р<0,05 при сравнении группы с ЦП и контрольной

группой **

- достоверность различий р<0,05при сравнении группы с ВПГ и контрольной группой

Данное явление, по нашему мнению, свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации и неблагоприятных условиях развития плода, что необходимо учитывать при ведении беременных с данной экстрагенитальной патологией.

Исходы беременностей у женщин с портальной гипертензией показывают высокий акушерский и перинатальный риск, как для матери, так и для плода. Из 106 беременных роды произошли у 91 (85,8%) пациентки. Обращает на себя внимание высокая частота преждевременных родов, которые произошли у 9 (23,7%) женщин с ЦП, у 12 женщин (17,6%) с ВПГ, всего у 21 (20%) женщин. Самопроизвольный выкидыш произошел у 4 (3,4%) женщин. Из 106 пациенток, у 11 (10,4%) беременность была прервана по медицинским показаниям, у 4 (36,4%) из них в 1 триместре беременности, у 7 (63,6%) - во 2 триместре. У 10 (91%) из 11 пациенток показанием для прерывания

беременности явилось ГЭК и/или его угроза, и в 1 наблюдении -декомпенсация ЦП и присоединение тяжелой формы преэклампсии.

Как видно из данных, представленных на рис. 4, пациентки с ЦП наиболее угрожаемы по самопроизвольному прерыванию беременности и преждевременным родам.

Рис. 4 Исходы беременности у женщин с портальной гипертензией

Таким образом, невынашивание беременности у пациенток с портальной гипертензией является одним из ведущих рисков при данной патологии и обусловлено оно необходимостью прерывания беременности по медицинским показаниям в связи с развитием кровотечения из ВРВ пищевода и желудка или декомпенсации функции печени при присоединении тяжелой преэклампсии.

У 48 (68,6%) беременных роды произошли через естественные родовые. Это были пациентки с доношенным сроком беременности, зрелыми родовыми путями и отсутствием риска кровотечения из ВРВ пищевода и желудка. Оперативное родоразрешение путем операции кесарева сечения проведено у 22 (31,4%) беременных. Показанием к оперативному родоразрешению у 16 (72,7%) беременных явилась акушерская патология, однако у 6 (27,3%) беременных оперативное родоразрешение произведено в связи с угрозой и/или кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка, т.е почти у каждой третьей беременной.

У 56 (61,5%) рожениц роды протекали без осложнений, у 35 (38,5%) рожениц возникли различные осложнения, причем характер и частота

Самопроизвольный выкидыш

Прерывание беременности по мед показаниям

Преждевременные роды

Своевременные роды

О 10 20 30 40 50 60 70 80

осложнений отличались между группами женщин с ВПГ и ЦП [Рис. 5]. Достоверно чаще у рожениц с ЦП возникали такие осложнения, как преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) - у 6 (20%) рожениц, слабость родовой деятельности (СРД) - у 4 (13,3%) и гипотоническое кровотечение - у 2 (6,7%) рожениц.

Рис. 5 Особенности течения родов у женщин с портальной гипертензией

Уровень средней кровопотери в родах у родильниц с циррозом печени составил 300,0 1 120мл, у женщин с ВПГ 187,5 ±62,5 мл. Таким образом, анализ средней кровопотери в родах у рожениц с портальной гипертензией показал, что у женщин с циррозом печени имеется риск повышенной кровопотери в родах, что следует учитывать при ведении родов.

Анализ течения послеродового периода у родильниц с портальной гипертензией показал, что женщины с ВПГ в послеродовом периоде наиболее угрожаемы по развитию тромбо-эмболических осложнений, в отличие от женщин с ЦП, у которых имеется высокий риск гипотонического кровотечения и анемии средней и тяжелой степени [рис. 6].

гипотоническое кровотечение ГЭК

тромбо-эмболические ГСЗ

О 5 10

Рис. 6 Осложнения послеродового периода

Средний вес детей в группе с внепеченочной портальной гипертензией составил 2413±713гр. Средний вес детей в группе с циррозом печени составил 2386 1 636 гр. Достоверного различия показателей веса и роста новорожденных от матерей с ВПГ и ЦП нами не выявлено. Частота рождения гипотрофичных детей у женщин с портальной гипертензией составила 30,2%, то есть каждый третий новорожденный.

В группе с ВПГ в 4 наблюдениях произошла антенатальная гибель плода. У 3 (4,9%) беременных в сроках 29, 32 и 35 недель беременности, из них у 1 - в связи с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты и кровотечением из ВРВ пищевода и желудка, у 2 - в связи с преэклампсией тяжелой формы. В группе с ЦП антенатальная гибель плода произошла у 1(3,3%) беременной на сроке 33 недели беременности в связи с кровотечением из ВРВ пищевода и желудка. Перинатальная смертность за счет антенатальных потерь составила 4,9%.

Из 106 беременных с портальной гипертензией, у 82 (77,4%) проводилось эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У 70 (85,4%) беременных диагностированы ВРВ в пищеводе и желудке I, II и III степени, у 12 (14,6%) - ВРВ пищевода и желудка не выявлено.

Нами был проведен анализ частоты возникновения ГЭК у женщин с портальной гипертензией во время беременности и в послеродовом периоде в зависимости от степени ВРВ пищевода и желудка [рис. 7].

60

50

52,2

40

30

Частота ГЭК,%

20

10

0

ВРВ 1 ст

ВРВ 2ст

ВРВ Зет

Рис. 7 Зависимость частоты кровотечений из ВРВ пищевода и желудка у беременных от степени выраженности ВРВ пищевода и желудка

По нашим данным, риск кровотечения прямопропорционален степени ВРВ пищевода и желудка. В группе беременных с ВРВ пищевода и желудка I степени кровотечений не наблюдалось. Из 23 беременных с ВРВ пищевода и желудка II степени гастроэзофагальные кровотечения были отмечены в 5 наблюдениях (21,7%), причем во всех случаях на ЭГДС выявлялся эрозивный гастрит и/или пятна васкулопатии в области ВРВ пищевода и желудка. Это позволяет рассматривать трофические нарушения пищевода и желудка как фактор высокого риска возникновения ГЭК у беременных с портальной гипертензией. В группе беременных с ВРВ пищевода и желудка III степени ГЭК возникли у 12 (52,2%) беременных из 23. Таким образом, эндоскопическое исследование пищевода и желудка позволяет определить риск возникновения ГЭК при беременности.

С целью выявления связи между эпизодом ГЭК до беременности и возникновением рецидива кровотечения из ВРВ пищевода и желудка во время беременности и в послеродовом периоде беременные были разделены на 2 группы.

В группу А вошли неоперированные женщины с ГЭК в анамнезе и оперированные больные, у которых отмечались рецидивы кровотечений из ВРВ пищевода и желудка после проведенного хирургического лечения. К группе Б отнесены женщины без кровотечений из ВРВ пищевода и желудка в анамнезе, а также пациентки, у которых после выполненной операции по поводу портальной гипертензии, ГЭК не было.

Таким образом, женщины, которые до беременности перенесли кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, в связи с чем им было произведено хирургическое лечение различными способами, и после операции рецидивов не имели, имеют значительно меньший риск (7,1%) возникновения ГЭК во время беременности и родов. Женщины, у которых после проведенного хирургического лечения имелся рецидив кровотечения из ВРВ пищевода и желудка и не оперированные женщины имеют высокий риск (50%) возникновения кровотечения во время беременности и после родов. Данный показатель может использоваться как фактор риска при определении вероятности развития ГЭК у беременных с портальной гипертензией. По нашему мнению, беременность у женщин с высоким риском развития кровотечения из ВРВ пищевода и желудка может быть разрешена только после успешного хирургического или эндоскопического лечения.

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка были отмечены у 17 (16%) женщин из 106, из них у 7 (41,2%) - с ЦП, у 10 (58,8%) - с ВПГ.

Кровотечения из ВРВ пищевода и желудка возникали в различные сроки беременности [рис. 8].

./1 \ л t \ ппо,

I триместр

II триместр

III триместр

послеродовый период

0 2 4 6

Рис. 8 Частота рецидивирования гастроэзофагальных кровотечений во время беременности и после родов

ГЭК в I триместре беременности возникло у 4 (23,5%) беременных, во II триместре беременности - у 4 (23,5%) беременных, в III триместре беременности - у 6 (35,3%) беременных, после родов - у 6 (35,3%) родильниц. Таким образом, достоверного различия в частоте возникновения ГЭК в I, II и III триместрах беременности не выявлено. Однако в большинстве случаев кровотечения из ВРВ пищевода и желудка носили рецидивирующий характер, так в 1 триместре рецидив ГЭК отмечен в 100% наблюдений, во 2 триместре - в 75% и в послеродовом периоде - в 33,3% наблюдений.

Нами были проанализированы 34 (32,1%) беременности, в которых эндоскопическое исследование выполнялось неоднократно: до зачатия, в различные сроки беременности и в послеродовом периоде. При первом обращении ВРВ пищевода и желудка I степени выявлены у 10 (29,4%) женщин, ВРВ пищевода и желудка 2 степени - у 14 (41,2%) и ВРВ пищевода и желудка 3 степени - у 10 (29,4%) женщин. Повторные эндоскопические исследования, произведенные в различные сроки беременности и в течение трех месяцев после родов не выявили увеличения размера ВРВ пищевода и желудка у 33 (97%) беременных.

Полученные данные свидетельствуют о том, что беременность не оказывает значимого влияния на состояние ВРВ пищевода и желудка и риск возникновения ГЭК зависит от общего течения заболевания и может быть определен еще до наступления беременности.

Все перечисленные выше полученные нами данные явились основанием для разработки алгоритма обследования пациенток с портальной гипертензией, планирующих беременность [рис. 9,10,11]

Рис. 9 Алгоритм обследования женщин с портальной гипертензией в предгестационном периоде

Рис. 10 Алгоритм ведения беременности в I и II триместре

Рис. 11 Алгоритм ведения беременности в III триместре беременности

19

выводы

1. Основными осложнениями беременности у женщин с портальной гипертензией являются угроза прерывания беременности в 28,2%, невынашивание беременности - 14,2%, преэклампсия различной степени тяжести, причем тяжелая форма составляет 29,4%, кровотечение из ВРВ пищевода и желудка - 17,0%, плацентарная недостаточность и задержка роста плода — 25,8%, а также анемия различной степени тяжести - 25,5%.

2. Послеродовый период у родильниц с портальной гипертензией наиболее опасен по развитию гнойно-септических и тромбо-эмболических осложнений, а также высок риск развития гипотонического и гастроэзофагального кровотечения.

3. Концентрация средне-молекулярных пептидов в крови и моче у беременных с портальной гипертензией, а также у новорожденных в пуповинной крови и околоплодных водах превышает нормальные значения, что свидетельствует о течении беременности на фоне эндогенной интоксикации и коррелирует со степенью гипотрофии плода.

4. Противопоказаниями для вынашивания беременности являются:

- Варикозно расширенные вены пищевода и желудка 2 и 3 степени при наличии патологических изменений слизистой пищевода и желудка;

- Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в анамнезе (у оперированных больных после последней операции).

- При выявлении варикозно расширенных вен пищевода и желудка 1-2 степени без патологических изменений слизистой пищевода и желудка беременность не противопоказана.

5. Беременность не влияет на степень выраженности варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Частота кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка не зависит от срока беременности. Риск развития кровотечения возрастает в послеродовом периоде.

6. Роды у женщин с портальной гипертензией предпочтительно вести через естественные родовые пути. Родоразрешение путем операции кесарева сечения

20

должно производиться по акушерским показаниям или при угрозе и/или развития гастроэзофагального кровотечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вопрос о возможности беременности у женщин с портальной гипертензией должен решаться совместно акушером-гинекологом и портальным хирургом после комплексного обследования пациентки в предгестационном периоде, которое кроме полного лабораторного обследования, должно включать в себя в обязательном порядке ЭГДС.

2. При выявлении ВРВ пищевода и желудка 2 -3 степени с патологическими изменениями слизистой пищевода и желудка (эрозии, пятна васкулопатии) беременность не может быть рекомендована, а при возникновении беременности целесообразно ее прерывание на ранних сроках.

3. Пациенткам с ВРВ пищевода и желудка 1-2 степени без патологических изменений слизистой пищевода и желудка, беременность может быть разрешена.

4. Беременные с портальной гипертензией должны наблюдаться в многопрофильном стационаре, где имеется хирургическое и реанимационное отделение, а также возможность проведения эндоскопических вмешательств на ВРВ пищевода и желудка.

5. План наблюдения беременной с портальной гипертензией должен включать в себя лабораторный и инструментальный контроль за состоянием печени, свертывающей системы крови, эндоскопическое исследование пищевода и желудка 1 раз в триместр. Ультразвуковое и допплерографическое исследование плода с целью своевременной диагностики внутриутробной задержки роста плода и ее лечения.

6. При возникновении кровотечения из ВРВ пищевода и желудка, особенно на ранних сроках беременности, целесообразно выполнить прерывание беременности с последующим лечением в связи с высоким риском рецидива кровотечения в течение беременности. Во II триместре беременности

21

прерывание беременности нецелесообразно, может быть произведено эндоскопическое или хирургическое лечение.

7. Способ родоразрешения зависит от акушерской ситуации и данных ЭГДС. Предпочтительно родоразрешение через естественные родовые пути (при отсутствии акушерских показаний и угрозы кровотечения из ВРВ пищевода и желудка).

8. Перед родами должно быть заготовлено достаточное количество свежезамороженной плазмы и препаратов крови, учитывая высокий риск гипотонического и гастроэзофагального кровотечения в послеродовом периоде.

9. В течение 2-3 недель после родоразрешения риск кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка увеличен, что следует учитывать при определении сроков госпитализации данной категории больных.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Бритвина, К.В. Особенности течения беременности и родов и состояние новорожденных у женщин с портальной гипертензией / З.В. Васильева, К.В. Бритвина, Е.А. Киценко // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. -№5.-С. 42-45.

2. Бритвина, К.В. Беременность у женщин с портальной гипертензией / З.В. Васильева, К.В. Бритвина, Е.А. Киценко // Научно-практический журнал «Акушерство и гинекология». - 2011. - № 6. — С. 22-26.

3. Бритвина, К.В. Беременность и роды у женщин с портальной гипертензией /

3.В. Васильева, К.В. Бритвина, Е.А. Киценко. // Материалы 12 Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - 2011. - С. 31-32.

4. Бритвина, К.В. Функция почек и показатели эндогенной интоксикации у беременных с портальной гипертензией / З.В. Васильева, К.В. Бритвина, Е.А. Киценко. // Материалы 12 Всероссийского научного форума «Мать и дитя» -2011.-С. 32-33.

5. Бритвина, К.В. Беременность и портальная гипертензия /З.В. Васильева, К.В. Бритвина, Е.А. Киценко. // Клинический опыт «Двадцатки». - 2011. - № 12 -С. 30-33.

6. Бритвина, К.В. Степень риска кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у беременных с портальной гипертензией /А.Е. Митичкин, К.В. Бритвина, З.В. Васильева и др. // Материалы VI общероссийского научно-практического семинара «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии». — 2012. - С. 46-47.

7. Бритвина, К.В. Осложнения беременности и родов у женщин с портальной гипертензией и варикозно расширенными венами пищевода и желудка / К.В. Бритвина. // Вестник РГМУ. - 2013. - №2, специальный выпуск. - С. 178.

8. Бритвина, К.В. Показатели эндогенной интоксикации и функция почек у беременных с портальной гипертензией / А.Е. Митичкин, C.B. Апресян, К.В. Бритвина и др. // Вестник Российского университета дружбы народов.

Серия Медицина. - 2013. - № 5 - С. 16-21

23

Список сокращений

ВПГ — внепеченочная портальная гипертензия

ВРВ — варикозно расширенные вены

ГЭК — гастроэзофагальное кровотечение

ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек

СЗРП — синдром задержки роста плода

СМП — средне-молекулярные пептиды

СРД - слабость родовой деятельности

ЦП — цирроз печени

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

Подписано в печать:

05.09.2014

Заказ № 10187 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru