Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Прогнозирование течения заболевания и лечебная тактика у больных с остановившимся кровотечением.

ДИССЕРТАЦИЯ
Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Прогнозирование течения заболевания и лечебная тактика у больных с остановившимся кровотечением. - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Прогнозирование течения заболевания и лечебная тактика у больных с остановившимся кровотечением. - тема автореферата по медицине
Корытцев, Владимир Константинович Самара 2010 г.
Ученая степень
доктора медицинских наук
ВАК РФ
14.01.17
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Прогнозирование течения заболевания и лечебная тактика у больных с остановившимся кровотечением.

•У

На правах рукописи

КОРЫТЦЕВ Владимир Константинович

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ ЯЗВЫ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ. ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕБНАЯ ТАКТИКА У БОЛЬНЫХ С ОСТАНОВИВШИМСЯ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

14.00.27 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

4ЯНВ2 0!0

Самара 2009

003490105

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Вачев Алексей Николаевич Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Лосев Роберт Залманович доктор медицинских наук Борисов Анатолий Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВГТО «Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита состоится «_»_2010 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «_»_2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Корымасов Е.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Острые желудочно-кишечные кровотечения уже длительное время остаются сложной и до конца не решенной медицинской проблемой (Юдин С.С., 1955; Розанов Б.С., 1960; Стручков В.И. и соавт., 1961; Горбашко А.И., 1974; Братусь В.Д., 1972; Гринберг А.А. и соавт., 1996; Лосев Р.3. и соавт., 1996; Затевахин И.И. и соавт., 2001; Лещенко И.Г. и соавт., 2000; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Ивашкин В.Т., 2004; Луцевич Э.В. и соавт., 2008; Гостищев В.К. и соавт., 2008; Church N.I. et al„ 2006; Sung J., 2006; Zullo A. et al., 2007). Более половины больных с желудочно-кишечными кровотечениями составляют пациенты с кровотечениями из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. В последнее десятилетие был отмечен как общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, так и увеличение количества осложненных форм язвенной болезни (Лобанков В.М. и соавт., 2000).

Несмотря на многолетние усилия большого количества исследователей, показатели летальности при кровотечении из дуоденальной язвы не имеют тенденции к снижению. Так, в 2003 году на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (г. Саратов) было констатировано, что послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сохраняется на цифрах 10 - 14% и не имеет тенденции к снижению.

Особо следует отметить факт того, что летальность при этом осложнении язвенной болезни не снижается даже на фоне современной противоязвенной терапии (Матвеев Н.В. и соавт., 2000; Freston J.W., 2000).

В структуре летальных исходов доминируют те, которые произошли из-за рецидива язвенного кровотечения (Горбашко А.И., 1980; Борисов А.Е. и соавт., 1997; Черепанин А.И. и соавт., 2008; Thon К.Р. et а!., 1995). По мнению И.И. За-тевахина и соавт. (1995), Г.Л. Ратнера и соавт. (1999), Н. Messmann et а]. (1998), в основном погибают именно те больные с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, которые не были своевременно оперированы.

Прежде всего следует признать, что сегодня ещё не выработано единого тактического подхода в ведении этих пациентов (Чернышев В.Н. и соавт,, 1993; Станулис А.И. и соавт., 2001; Белоконев В.И. и соавт., 2003; Ефименко Н.А. и соавт., 2004; Millat В. et al., 2000; Monig S.P. et al., 2002; Imhof M. et al., 2002).

Настойчивые попытки препятствовать рецидиву кровотечения или остановить рецидивное кровотечение посредством эндоскопических методик, нередко приводят к запоздалым оперативным вмешательствам и, как следствие, высокой летальности (Луцевич Э.В. и соавт., 2003). При этом использование эндоскопических методов остановки кровотечения не приводит к сокращению числа рецидивов язвенного дуоденального кровотечения (Шевченко Ю.Л. и соавт., 2006).

Именно поэтому наибольшие трудности при определении лечебной тактики вызывают больные с ненадежно остановившимся кровотечением, которые

составляют до 40% среди всех больных с этой патологией (Ефименко H.A. и соавт., 2004; Sung J.J. et al., 2008). Особенно актуальной является задана прогнозирования рецидива кровотечения и определения тактики лечения этих больных в зависимости от результата прогнозирования (Гельфанд И.М. и соавт., 1983; Затевахин И.И. и соавт., 1995; Гринберг A.A. и соавт., 1996). Одни авторы для прогнозирования течения заболевания предлагают ориентироваться только на показатели гемостаза (Жуков Б.Н. и соавт., 2000; Быстров С.А., 2001 и др.), другие на состояние язвенного дефекта (Forrest J. et al., 1974; Гринберг A.A. и соавт., 1996; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2000; Луцевич Э.В. и соавт., 2008 и др)

Дело осложняется ещё и тем, что несмотря на многочисленные работы, посвященные лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, до сих пор нет четкого заключения о том, какое кровотечение считать рецидивным, а какое повторным. А ведь именно от четкой трактовки этих понятий зависят многие вопросы лечебной тактики.

Имеются противоречивые суждения и о стратегии трансфузионной терапии у больных с остановившимся кровотечением. Одни авторы предлагают минимизировать переливание компонентов крови (Зильбер А.П., 1999; Домрачеев С.А. и соавт., 2005), другие считают их переливание не утратившим своего значения и в настоящее время (Воробьев А.И., 2000; Столяров Е.А. и соавт., 2005). Третьи пытаются заменить переливание компонентов крови трансфузией искусственно созданных кровезаменителей (Кемеров C.B., 2005; Клигунен-ко E.H. и соавт., 2005). При этом оптимизация сроков, объёмов переливания компонентов крови этим больным вообще не обсуждается.

Таким образом, несмотря на многолетний опыт в лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями, эта проблема остается актуальной, а многие вопросы прогнозирования течения заболевания и определения тактики лечения ещё ждут своего решения.

Цель исследования

Разработать методологию принятия индивидуального тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением для улучшения результатов их лечения.

Задачи исследования

1. Определить основную причину летальных исходов у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

2. Изучить клинико-морфологическую сущность рецидива язвенного дуоденального кровотечения и чётко определить само понятие «рецидив кровотечения».

3. Уточнить эндоскопические критерии неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы.

4. Определить наиболее значимые критерии прогнозирования возможного рецидива кровотечения из дуоденальной язвы.

5. Определить критерии лабораторной оценки надежности остановки язвенного дуоденального кровотечения.

6. Разработать тактику трансфузионной терапии в зависимости от степени тяжести кровопотери и прогнозирования клинического течения заболевания.

7. Обосновать необходимость выполнения срочных операций у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением при прогнозировании рецидива кровотечения.

8. Разработать алгоритм принятия тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением.

Научная новизна

Впервые разработан способ прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы при остановившемся кровотечении, посредством которого возможно определить показания к срочному хирургическому лечению больного с остановившимся кровотечением из язвы (Патент РФ на изобретение №2140632 от 27.10.1999 г.).

Впервые описан эндоскопический признак, патогномоничный для прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения, ориентируясь на который со 100% гарантией можно предвидеть развитие рецидива кровотечения и выбирать оперативный способ лечения больного до развития этого рецидива (Патент РФ на изобретение №2157086 от 10.10.2000 г.).

Впервые конкретизированы те изменения в системе гемостаза, ориентируясь на которые возможно достоверно прогнозировать клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2200952 от 20.03.2003 г.).

Изучено влияние различной трансфузионной тактики на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.

Показано влияние «готовности» организма к перенесению кровопотери на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.

Впервые дана чёткая трактовка понятия «рецидив» кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки (Патент РФ на изобретение №2369317 от 10.10.2009 г.).

Усовершенствован алгоритм действий хирурга при определении тактики лечения больного с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость

Использование врачами предлагаемого «Способа прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы» позволит им в клинической практике более чётко определять тактику лечения больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Посредством внедрения разработанного «Способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы» стало возможно опре-

делить показания к срочной операции у больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Использование «Способа определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки» позволит врачам на основании изменений в системе гемостаза определять как стратегию консервативной терапии у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением, так и выявлять больных, нуждающихся в оперативном лечении вследствие высокой вероятности развития рецидива кровотечения.

Применение разработанной трансфузионной тактики позволяет в ургент-ной ситуации сократить число больных с рецидивом язвенного дуоденального кровотечения.

Чёткая трактовка понятия «рецидив кровотечения» из дуоденальной язвы позволяет на основании клинико-морфологических данных выбирать стратегию лечения больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Все разработанные критерии прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения просты в использовании, не предполагают закупки специального оборудования и могут быть использованы без дополнительных капитальных вложений в общехирургических и специализированных стационарах.

Внедрение результатов исследования

Предлагаемая хирургическая тактика лечения больных язвенными дуоденальными кровотечениями используется в ММУ ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова г.о. Самара, на базе которой с 1988 года функционирует специализированный городской центр по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями, и в работе клиники факультетской хирургии клиник СамГМУ. Результаты работы используются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования доложены и обсуждены на городской конференции «Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи» (г. Самара, 1999), на XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2000), на XII научных чтениях памяти академика H.H. Бурденко (г. Пенза, 2000), на II Российском научном форуме с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Москва, 2000), на XXXIV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Самара, 2001), на III международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (г. Пенза, 2001), на Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (г. Петрозаводск, 2002), на II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиоло-гия и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (г. Москва, 2005), на

межрегиональной научно-практической конференции «Гастродуоденальные кровотечения» (г. Саратов, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Ошибки и осложнения при хирургическом лечении гастродуо-денальных кровотечений» (г. Сызрань, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовало 35 печатных работ, в том числе 14 в центральной печати, из которых 7 в журналах из перечня ВАК РФ. Получено 4 Патента РФ на изобретение.

Структура и объём диссертации.

Диссертация изложена на 173 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, двух глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя. Библиографический указатель включает 341 источник, из них 168 работ отечественных авторов и 173 работы зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 16 рисунками, 37 таблицами.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пути улучшения результатов лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

2. Необходимость проведения многофакторного анализа при прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения.

3. Необходимость переливания компонентов крови в комплексном лечении больных с язвенным дуоденальным кровотечением при средних степенях кровопотери.

4. Целесообразность уточнения понятия «рецидив» кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки на основе клинико-морфологического анализа.

5. Обоснованность применения активной хирургической тактики у больных при прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения.

6. Выбор способа операции у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования. Исследование основано на результатах лечения 1732 первичных пациентов с язвенным дуоденальным кровотечением. Все больные находились на лечении в ММУ «Городская клиническая больница №1 имени Н.И. Пирогова» г.о. Самара и Клиниках Самарского государственного медицинского университета в период с1995 по первую половину 2006 года. Какой-либо специальной выборки пациентов не производилось. Единственным аргументом включения пациентов в данное исследование было верифицированное у них при поступлении кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки.

Больные с сочетанием язвы желудка и язвы двенадцатиперстной кишки (II тип по H.D. Johnson), осложненные кровотечением, в настоящее исследование не включались. Это было связано с тем, что при сочетании язвы желудка и двенадцатиперстной кишки тактика лечения пациента соответствовала лечению больного с язвой, расположенной в желудке.

Исследование выполнялось в 2 этапа. На первом этапе исследования были использованы данные лечения всех пациентов, пролеченных с 1995 по 1999 годы. Таких больных было 1108.

На данном этапе исследования:

- вырабатывали оптимальные критерии прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки;

- определяли оптимальные сроки выполнения операций у этих больных;

- определяли оптимальную консервативную терапию для больных с остановившимся кровотечением, в зависимости от степени тяжести кровопотери.

Второй этап исследования продолжался с 2000 г. по первую половину 2006 г. За это время было пролечено 624 человека. На этом этапе исследования лечение пациентов проводили с учетом выработанных на 1 этапе критериев.

Всего было 1266 мужчин и 466 женщин. Средний возраст больных составил 50,8 ± 10,4 лет. Все пациенты поступали в больницы в экстренном порядке.

Всем без исключения больным при поступлении в стационар было выполнено срочное ФГДС.

При этом мы выделяли 3 варианта расположения язв в двенадцатиперстной кишке. Распределение больных в зависимости от установленной локализации язвы представлено на рисунке 1.

90 (5,2%)

473

(67,5%)

в передняя стенка двенадцатиперстной кишки

задняя стенка

двенадцатиперстной

кишки

□ "зеркальные" язвы двенадцатиперстной кишки

Рис. 1 Локализации язвы двенадцатиперстной кишки

У 1578 больных (91,1%) язва, как источник кровотечения, была установлена при ФГДС. У 64 пациентов (3,7%), у которых размер и локализация язвы не были установлены в связи с продолжающимся кровотечением, эти параметры язвы были установлены интраоперационно. Ещё у 90 пациентов (5,2%) из-за

пилородуоденального стеноза осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки посредством ФГДС было невозможно. У этих больных локализация и размер язвы были установлены во время выполненного в последующем рентгенологического исследования и у части подтверждались интраоперационно.

У 407 больных (23,5%) размер язвы составил 0,5 см и менее, у 779 пациентов (45,0%) размер язвы был 0,6 - 0,9 см, а у 546 больных (31,5%) размер язвы был 1,0 см и более.

Для определения надежности гемостаза в работе была использована классификация J. Forrest (1974) (таблица 1).

Для определения степени тяжести кровопотери в работе была использована классификация А.И. Горбашко (1974). У 779 больных (45,0%) была установлена легкая степень тяжести кровопотери, у 513 пациентов (29,6%) диагностирована - средняя степень кровопотери и ещё у 440 больных (25,4%) - тяжелая степень кровопотери.

Таблица 1

Распределение больных по классификации Forrest

Активность кровотечения Количество пациентов

Fla 64 (3,7%)

Fib 59 (3,4%)

F2a 6 (0,4%)

F2b 865 (49,9%)

F2c 648 (37,4%)

He удалось установить 90 (5,2%)

Итого 1732(100%)

Таким образом, основная масса больных (92,9%) поступала в стационар с остановившимся кровотечением.

Деление пациентов на группы

В зависимости от того, продолжалось кровотечение при поступлении пациента в стационар или уже остановилось, мы разделили всех больных на 2 группы. 1-го группу составили пациенты, у которых при поступлении в стационар кровотечение продолжалось. Таких больных было 123 человека (Forrest 1). II-io группу составили пациенты, у которых при поступлении в стационар мы констатировали остановившееся кровотечение. Таких больных было 1609 человек.

Но среди пациентов И-ой группы были те, у которых мы определяли «гемостаз ненадежный» (Forrest 2а и Forrest 2b). Таких пациентов было 871 человек. Они были отнесены нами к совокупности А (ненадёжный гемостаз). В эту же совокупность были отнесены 90 пациентов, у которых охарактеризовать язвенный дефект при ФГДС не удавалось из-за явлений пилородуоденального стеноза. Они также первоначально были оценены как больные с ненадежным гемостазом.

Тех же пациентов, у которых с нашей точки зрения, гемостаз был надежным (Forrest 2с), мы отнесли к совокупности В. Их было 648 человек.

Отличий в методах диагностики и определении степени тяжести кровопо-тери между больными этих групп не было.

Для определения оптимальной тактики трансфузионной терапии больные Н-ой группы со средней степенью кровопотери по А.И. Горбашко (1974) были дополнительно разделены на 2 категории в зависимости от различий трансфузионной тактики.

Так 1-ую категорию составили те больные И-ой группы, которым уже в первые сутки производили переливание препаратов крови. Таких больных было 316 человек. 2-ую категорию составили те больные Н-ой группы, которым в первые сутки переливание препаратов крови не производили. Их было 176 человек.

Для определения эффективности выработанной в процессе работы тактики при лечении больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки, больные были разделены на группу сравнения и основную группу. Группу сравнения составили те больные, лечение которых проводили без учета данных выполненного исследования. Их было 1028 человек. Основную группу составили 533 пациента, лечение которых проводили в соответствии с выработанными в работе положениями.

Общие принципы консервативного лечения

При поступлении в стационар больного с остановившимся кровотечением гемостатическую терапию проводили не менее 5 суток. Эта терапия включала дицинон или этамзилат по 4 мл 2 раза в день внутримышечно; викасол 1% раствор 3 мл внутривенно 1 раз в день; аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл внутривенно 1 раз в день; хлористый кальций 1% раствор 100 - 150 мл внутривенно капельно 1 раз в день. Проводили переливание одногруппной свежезамороженной плазмы в количестве не менее 200 - 400 мл.

Противоязвенная терапия включала в себя применение Нг-блокаторов рецепторов гистамина с целью снижения продукции соляной кислоты (квамател по 20 мг внутривенно 2 раза в день), ингибиторов протонной помпы (омепразол по 20 мг 2 раза в день). Данные препараты назначали на протяжении не менее 3 недель.

Для защиты слизистой оболочки от повреждающего воздействия соляной кислоты назначали антациды. Викаир или викалин по 1 таблетке 3 раза в день или альмагель по 1 мерной ложечке 3 раза в день, начиная с 3 - 4 дня после остановки кровотечения. Длительность применения антацидов была также не менее 3 недель.

С целью воздействия на Helicobacter pylori использовали комбинацию антибактериальных препаратов (полусинтетические пенициллины - ампициллин или его аналоги по 1,0 внутримышечно 4 раза в день и метронидазол внутрь по 250 мг 2 раза в день). Антибактериальную терапию назначали на протяжении 10 дней.

Эндоскопический контроль за эффективностью противоязвенной терапии осуществляли на 2 -3 сутки и затем на 10 - 14 сутки. Больным с подозрением на пилородуоденальный стеноз выполняли рентгеноскопию желудка и двенадцатиперстной кишки не ранее 5 - 8 суток с момента остановки кровотечения.

У больных с нестабильной гемодинамикой проводили комплекс мероприятий, направленных на стабилизацию гемодинамики. При продолжающемся кровотечении устанавливали показания к экстренной операции.

Определение показаний к операции

Операции, в зависимости от сроков их выполнения, традиционно подразделяли на экстренные, срочные, отсроченные.

К экстренным операциям относили те, которые были выполнены при поступлении в стационар больного с продолжающимся кровотечением (97 человек), а также операции, выполненные при развитии рецидива кровотечения (83 человека). Всего экстренные операции были выполнены 180 больным.

К срочным операциям относили те, которые были выполнены по поводу угрозы рецидива кровотечения. Такие операции были выполнены 58 больным.

К отсроченным операциям относили те, которые выполняли через 14-21 день после остановки кровотечения, когда последствия острой кровопотери считались нами уже компенсированными и это было подтверждено лабораторными показателями (66 человек). Показания к отсроченным операциям устанавливали индивидуально. Оптимальным сроком отсроченных операций считали 21 день от момента остановки кровотечения.

Принципы выбора объёма оперативного лечения

Планируя и выполняя оперативное вмешательство при язвенном дуоденальном кровотечении, мы стремились к обязательному соблюдению 2-х основных принципов. Первый принцип - это надежная остановка кровотечения, с обязательным удалением источника кровотечения или выведением его за пределы желудочно-кишечного тракта. Второй принцип заключался в выполнении патогенетически обоснованной операции при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. При этом безусловный приоритет отдавали выполнению первого принципа. Все операции, отвечающие обоим предъявляемым принципам, мы считали радикальными. Если же выполненная операция соответствовала только первому принципу, предъявляемому к оперативному вмешательству, то ее мы считали паллиативной.

При локализации язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки мы выполняли как операцию пилоропластики по Джадду с иссечением язвы в сочетании со стволовой ваготомией, так и операцию резекции желудка в объеме 2/3.

При локализации же язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки стремились к выполнению операции резекции желудка в объеме 2/3 или операции антрумрезекции со стволовой ваготомией. При этом мы полагали, что такой объем оперативного вмешательства отвечает обоим принципам. При выполнении резекции желудка предпочтение отдавали методике Бильрот-1.

У 7 пациентов была выполнена операция прошивания кровоточащей дуоденальной язвы. В последующей работе с 1999 года мы полностью отказались от выполнения этого вмешательства.

Характер выполненных вмешательств представлен в таблице 2.

Таблица 2

Характер выполненных оперативных вмешательств

Вид операции Количество операций Летальность

Резекция 2/3 желудка 226 14 (6,2%)

Антрумрезекция с ваготомией 7 1 (14,3%)

Иссечение язвы с пилоропластикой по Джадду 59 2 (3,4%)

Прошивание кровоточащей язвы с пилоропластикой по Гейнеке - Микуличу 7 1 (14%)

Дуоденопластика с резекцией луковицы двенадцатиперстной кишки 5 1 (20%)

Итого 304 19 (6,3%)

Результаты исследования были обработаны методами математической статистики. Для определения статистической значимости различий использовали параметрические и непараметрические методы с вычислением критериев Стьюдента и Пирсона, а также критерии доказательной медицины. Различия считали значимыми в том случае, если величина ошибки вычислений соответствовала вероятности меньше 5% (р < 0,05).

Основные результаты исследования Основная причина летальности

Для определения основной причины летальности у больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки были сопоставлены результаты лечения больных Той группы (продолжающееся кровотечение) и тех больных II -ой группы (остановившееся кровотечение), которые проходили лечение до 1999 года включительно. При их лечении не учитывались разработанные критерии прогнозирования возможного рецидива кровотечения-

Больных 1-ой группы было 123 человека. Больных II -ой группы, которые вошли в данное сопоставление, было 1028 человек. Никаких значимых различий по полу, возрасту, характеру сопутствующих заболеваний между этими группами больных установлено не было.

Среди 97 оперированных больных 1-ой группы (продолжающееся кровотечение) погибло 3 пациента. Летальность составила 3,1%. Среди пациентов Н-ой группы (остановившееся кровотечение) по поводу развившегося рецидива кровотечения было оперировано 72 человека из 1028 пациентов (7,0%). Погиб-

ло 13 пациентов. Летальность составила 18,1%. Разница статистически значима: X2 = 9,12 (р < 0,05).

С учетом полученных данных всё последующее исследование было посвящено изучению клинического течения заболевания и выработке оптимальной тактики у больных Н-ой группы (остановившееся кровотечение).

Эндоскопический признак, патогномоничный для развития рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки

Одной из задач исследования было определение признаков, которые свидетельствовали бы о степени надежности гемостаза. Для решения этой задачи нами были ретроспективно проанализированы истории болезней 452 пациентов, у которых при проведении ФГДС была установлена группа 2Ь по классификации Forrest. Эти пациенты находились на лечении с 1995 по 2000 год включительно. Специальную выборку пациентов не производили.

Всего из этих 452 пациентов рецидив кровотечения в стационаре развился у 43 больных (9,5%). Было установлено, что у 9 из них заключение после первого ФГДС, выполненного при поступлении, было абсолютно одинаковым: "... луковица двенадцатиперстной кишки заполнена крупным рыхлым тромбом, осмотреть стенки кишки невозможно, подтекания крови нет». Отмывание тромба врачом-эндоскопистом не производилось из-за опасности вызвать возобновление кровотечения. Несмотря на проведение гемостатической терапии у всех этих больных в течение 3-5 суток развился рецидив кровотечения.

Таким образом, при описании подобного признака прогностичность положительного результата (ожидаемый рецидив кровотечения) составила PVP = 100%.

В итоге, все 9 пациентов были оперированы в экстренном порядке. У всех этих пациентов на операции была обнаружена крупная (более 1,0 см) язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поджелудочную железу с аррозией крупного сосуда. Всем этим пациентам была выполнена резекция 2/3 желудка. Из 9 оперированных больных один пациент погиб. Причиной гибели больного был инфаркт миокарда, развившийся на фоне выраженной постгеморрагической анемии.

На основании этих данных был предложен «Способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы» (Патент РФ №2157086 на изобретение). Суть предложения заключается в том, что если при ФГДС находят крупный рыхлый тромб без подтекания крови, то подобная ФГДС-картина со 100% вероятностью предполагает развитие рецидива кровотечения, а значит данный больной должен быть оперирован в срочном порядке до развития рецидива кровотечения, даже при крайне тяжелом общем состоянии.

Из 413 пациентов с активностью кровотечения Forrest 2b, проходивших лечение с 2001 по 2006 годы, описываемый эндоскопический признак был обнаружен еще у 7 пациентов. Все эти больные были оперированы в срочном порядке по поводу высокой вероятности рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. У всех этих пациентов на операции также была обнаружена крупная язва задней стенки двенадцатиперстной кишки, пенетрирующая в поджелудочную железу с аррозией крупного сосуда.

Веем этим 7 больным также была выполнена операции резекции 2/3 желудка. Летальных исходов в этой группе больных отмечено не было.

Таким образом, описанный диагностический признак следует расценивать как абсолютное показание к срочной операции.

Отдельно мы провели оценку результатов лечения мужчин и женщин в возрасте до 60 лет при средней или тяжелой степенях кровопотери по А.И. Гор-башко (1974). В исследование были включены пациенты, проходившие лечение с 1995 по 2006 год. Задача этого исследования заключалась в изучении готовности организма к кровопотере при язвенном дуоденальном кровотечении.

Проводя данное исследование, мы исходили из того, что у женщины, до угасания овариально-менструальной функции регулярно, 1 раз в месяц, происходит физиологическая кровопотеря. Поэтому у женского организма природа сформировала компенсаторные механизмы для перенесения кровопотери. У мужчины кровопотеря возникает только при развитии какого-либо заболевания или повреждения. А потому организм мужчины менее подготовлен к компенсации возникающей кровопотери.

Критериями включения больных в данное исследование были:

а) возраст больного моложе 60 лет;

б) верифицированное при ФГДС остановившееся кровотечение;

в) установленная на момент поступления в стационар средняя или тяжелая степень кровопотери по А.И. Горбашко (1974).

г) время от проявления клинических признаков кровотечения до поступления в стационар не превышало 24 часов;

д) при поступлении в стационар у всех этих больных первоначально была избрана консервативная тактика лечения.

В исследование были включены 331 мужчина (72,4%) и 126 женщин (27,6%). По степени тяжести кровопотери, размерам язвы, ее локализации и морфологическому состоянию дна язвенного дефекта статистически достоверного различия между мужчинами и женщинами выявлено не было.

Сначала нами были изучены количество рецидивов кровотечения у мужчин и женщин. Частота развившихся рецидивов кровотечения у мужчин и женщин представлена на рисунке 2.

Способность организма к компенсации кровопотери

Мужчины

Женщины

55 ¡18.3%)

9 (7,1%)

к; количество рецидивов кровотечения

. без рецидивов кровотечения

246 (81,7%)

117

(92.9%)

Рис. 2 Частота рецидивов кровотечения у мужчин и женщин

Затем, были изучены скорости естественного восстановления количества эритроцитов и гемоглобина крови после состоявшегося кровотечения у мужчин и женщин, которым переливание каких-либо компонентов крови не производили. Среди 99 таких пациентов было 75 мужчин и 24 женщины.

Параметры, по которым мы оценивали скорость естественной компенсации перенесенной кровопотери, были такие, как изменения показателей эритроцитов и гемоглобина крови в одинаковые временные промежутки после поступления пациента в стационар. Для этого мы условно приняли 100 г гемоглобина и 1,01012/л эритроцитов за 100%. А скорость восстановления указанных показателей рассчитывали в % за 1 сутки.

За «начальные» показатели эритроцитов и гемоглобина крови были приняты показатели, зарегистрированные у больных на 2-е сутки после начала кровотечения. При этом пациент уже находился в стационаре не менее 12 - 24 часов и у него за это время отсутствовали признаки рецидива кровотечения. При этом считали, что ко вторым суткам гемодилюция, как проявление компенсаторной реакции организма на кровопотерю, уже произошла. Компенсацию же недостаточности эритроцитов и гемоглобина оценивали на 7 - 10-е сутки от начала кровотечения.

Оказалось, что у мужчин скорость естественного восстановления гемоглобина крови к 9-ым суткам составила 0,946 ± 0,102 % за 1 сутки, а скорость естественного восстановления эритроцитов крови составила 1,640 ± 0,369 % за 1 сутки. Эти же показатели скорости естественного восстановления гемоглобина и эритроцитов крови у женщин составили 1,645 ± 0,576 % за 1 сутки и 4,777 ± 1,716 % за 1 сутки соответственно.

При сравнении полученных результатов оказалось, что Т-критерий Стью-дента = 3,86 при сравнении разницы по скорости прироста гемоглобина и Т-критерий Стьюдента = 5,51 при сравнении разницы по скорости прироста эритроцитов, что является статистически значимым. Следовательно, пол пациента с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки обязательно должен учитываться при прогнозировании угрозы рецидива кровотечения.

Многофакторное прогнозирование рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки

На первом этапе исследования для выявления факторов, которые следует учитывать при прогнозировании возможного рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки при остановившемся кровотечении были ретроспективно изучены 1028 историй болезни больных с остановившимся кровотечением, которые проходили лечение в течение 1995 - 1999 г.г. Специальную выборку больных не производили. Среди больных, подвергнутых первоначальному анализу, было 752 мужчины и 276 женщин. Средний возраст больных составил 48,6±10,6 лет.

Для анализа были взяты те критерии возможного рецидива кровотечения, на которые наиболее часто ссылаются другие авторы, проводившие подобные исследования. Всего для анализа было взято 10 критериев: размер язвы и ее ло-

кализация, характер тромба в дне язвы, тяжесть кровопотери по А.И. Горбашко, показатели артериального кровяного давления при поступлении, наличие язвенного анамнеза и желудочно-кишечных кровотечений в прошлом, возраст и пол больного, резус-фактор крови.

Сущность разработанного способа прогнозирования (Патент РФ на изобретение №2140632) заключается в том, что у каждого больного производили расчет суммы баллов диагностических критериев. На основании суммы баллов сочетания различных диагностических критериев оценивали вероятность рецидива кровотечения.

Затем, для обоснования включения какого-либо конкретного критерия в таблицу прогнозирования и присвоения этому признаку какого-либо количества баллов была использована формула Байеса: а/Ь

Дк = 10^-----------

с/а

где: а - количество положительных результатов при наличии данного признака; Ь - общее количество положительных результатов; с - количество отрицательных результатов при наличии данного признака; (1 - общее количество отрицательных результатов. Полученные Дк округляли с точностью до 1 балла. Вероятность рецидива кровотечения у больного рассчитали в процентах в зависимости от суммы баллов, полученной в результате сложения Дк. Если какой-либо из показателей Дк оказывался равным «0», то мы его исключали из составляемой таблицы прогнозирования возможного рецидива кровотечения.

В результате оказалось, что к значимым Дк могут быть отнесены лишь 5 из 10 анализируемых критериев, а именно: локализация язвы, размер язвы, характеристики дна язвы, тяжесть кровопотери по А.И. Горбашко, пол пациента.

Окончательный вариант определения вероятности рецидива кровотечения из дуоденальной язвы по вычисленным Дк представлен в таблице 3.

Таблица 3

Значимость факторов риска рецидива язвенного дуоденального кровотечения

Диагностический критерий Количество баллов

Тяжелая степень тяжести кровопотери + 5 баллов

Язва задней стенки двенадцатиперстной кишки + 4 балла

Размер язвы 1,0 см и более + 3 балла

Рыхлый тромб в дне язвы + 2 балла

Средняя степень тяжести кровопотери + 1 балл

Размер язвы 0,6 - 0,9 см - 1 балл

Женский пол -1 балл

Язва передней стенки двенадцатиперстной кишки - 3 балла

Размер язвы не более 0,5 см - 5 баллов

Фибрин в дне язвы - 6 баллов

Легкая степень тяжести кровопотери -10 баллов

Таким образом, сумма баллов всех «неблагоприятных» признаков в плане развития рецидива кровотечения может достигать +14. Этот показатель и был принят за «абсолютную» вероятность развития рецидива кровотечения. Сумма баллов по признакам, которые указывают на малую вероятность развития рецидива кровотечения составила -25 баллов. На рисунке 3 представлено распределение пациентов с рецидивом кровотечения в зависимости от суммы баллов Дк.

В зависимости от суммы полученных баллов мы условно разделили пациентов на подгруппы. Подгруппа 1 - +11 и более баллов - вероятность рецидива кровотечения высокая. При этом считали, что такому больному показана срочная операция. Подгруппа 2 - от 0 до +10 баллов - вероятность рецидива кровотечения сомнительная. Считали, что такому больному было показано прогнозирование возможности рецидива кровотечения с использованием других способов прогнозирования. Подгруппа 3 - менее 0 баллов - вероятность рецидива кровотечения практически отсутствует. Этим больным считали необходимым проводить только консервативное лечение.

количество рецидивов

Рис. 3 Развитие рецидивов кровотечения в зависимости от суммы Диагностических критериев у больных, лечившихся без применения способа прогнозирования (п = 76)

Данный способ прогнозирования был применен у 526 больных. Эти пациенты находились на лечении с 2000 года по первую половину 2006 года. Среди них было 373 мужчины и 153 женщины. Средний возраст составил 52,1 ± 9,8 лет. Специальную выборку пациентов не производили. Больных, у которых сумма баллов Дк была +11 и более оперировали в срочном порядке из-за возможной угрозы развития рецидива кровотечения.

Не использовали этот метод прогнозирования тем 7 больным, которые были оперированы в срочном порядке вследствие обнаружения у них эндоскопического признака «луковица двенадцатиперстной кишки заполнена рыхлым тромбом, стенки осмотреть невозможно» и ещё 90 больным с явлениями пило-родуоденального стеноза.

При сравнении этих пациентов по возрасту, по полу и степени тяжести кровопотери статистически достоверного различия выявлено не было.

Сравнительные результаты лечения, полученные у больных до и после внедрения разработанного способа прогнозирования представлены в таблице 4.

Таблица 4

Рецидивы кровотечения до и после внедрения способа прогнозирования

Подгруппа пациентов (по сумме баллов) ДОЕ п недрения способа эогнозирования После п внедрения способа рогнозирования

Количество пациентов Количество рецидивов Послеоперационная летальность Количество пациентов Количество рецидивов Послеоперационная летальность

Подгруппа 1 (+11 и >) 27 23 (86%) 6 (26%) 16 2(13%) 2 (13%)

Подгруппа 2 (от 0 до+10) 250 49 (19,6%) 7(14%) 117 8 (6,8%) 1 (2%)

Подгруппа 3 (менее 0) 75) 4 (0,5%) 0 393 2 (0,5%) 0

Итого 1028 76 (7,4%) 13(18,1%) 526 12 (2,3%) 3 (4,8%)

Проведенное исследование показало, что внедрение указанного способа прогнозирования рецидива кровотечения привело к сокращению числа больных, оперированных по поводу развившегося в стационаре рецидива язвенного дуоденального кровотечения. Полученные результаты представлены на рисунке 4.

в количество рецидивов кровотечения

без рецидивов кровотечения

X2 = 17,01 (р < 0,05). Рис. 4 Рецидивы кровотечения до и после внедрения способа прогнозирования

Как следствие, при этом снизилась общая послеоперационная летальность с 18,1% до 4,8%. (X2 = 4,35; р < 0,05). Среди 1028 пациентов, при лечении которых данный способ прогнозирования не применяли, рецидив кровотечения

До внедрения После внедрен:

1

Г

76 12 (2,3%)

(7,4%) _

952 (92,6%)

514 (97,7%)

развился у 76 человек (7,4%). В последующем мы активно стали ориентироваться на разработанный способ прогнозирования и оперировать больных до развития рецидива кровотечения. В итоге, среди 526 пациентов лишь у 12 возник рецидив кровотечения (2,3%).

Было также отмечено статистически достоверное снижение послеоперационной летальности у больных, оперированных в срочном порядке по поводу высокого риска развития рецидива кровотечения, по сравнению с больными, оперированными по поводу развившегося рецидива кровотечения. Так, из 51 пациента, оперированного в срочном порядке на основании применения данного способа прогнозирования, погибло 2 больных (3,9%). А из 83 пациентов, оперированных по поводу развившегося рецидива кровотечения, погибло 14 больных (16,9%). Таким образом, произошло снижение летальности на 13,0%, что оказалось статистически достоверным (X2 = 3,88; р < 0,05).

Специфичность разработанного способа прогнозирования развития рецидива кровотечения при сумме баллов +11 и более составила 99,6%. Прогно-стичносгь положительного результата (рецидив кровотечения) составила РУР = 85,2%.

Не возникало рецидива кровотечения у тех пациентов, у которых сумма баллов была менее 0. Прогностнчность отрицательного результата (отсутствие рецидива) составила = 74,0%.

Самой неоднозначной оказалась группа больных с суммой баллов от 0 до + 10. При этом чем ближе к +10 была сумма баллов, тем выше была вероятность рецидива кровотечения. =64,5%. 5р=78,9%. Прогносгичность положительного результата (рецидив кровотечения) составила РУР = 19,6%.

Результаты исследования системы гемостаза у больных с язвенным дуоденальным кровотечением

Для изучения прогностической значимости различных показателей системы гемостаза нами было проведено ретроспективное исследование 23 показателей системы гемостаза у 176 больных И-ой группы (остановившееся кровотечение), находившихся на лечении в 1999 - 2002 годах. В данное исследование были включены 131 мужчина и 45 женщин. Средний возраст пациентов составил 49,5 ± 13,2 лет. В данное исследование были включены лишь пациенты с ненадежно остановившимся кровотечением (совокупность А), у которых сумма баллов, оцененная по диагностическим критериям, оказалась в диапазоне от «0 до +10». Из них у 20 пациентов для оценки эффективности проводимого лечения было выполнено повторное исследование крови на 5 - 7-е сутки после начала гемостатической терапии. Для этого у больного брали 9 мл крови из вены в пробирку с 1 мл 3,8% раствора лимоннокислого натрия в качестве консерванта, производили подсчет 23 показателей гемостаза.

У 33 из них развился рецидив кровотечения. Двадцать пациентов были оперированы. Двое больных скончались от острой сердечной недостаточности, 18 пациентов выздоровели. Тринадцать больных, которые отказались от опера-

тивного лечения, продолжали получать консервативное лечение. Все эти пациенты выздоровели.

Полученные при исследовании гемостаза данные представлены в таблице 5. В результате проведенного исследования было установлено, что гиперкоагу-ляционные тесты (фибриноген В, РФМК) не могут быть признаны патогномо-ничными для прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения, так как различия по этим показателям оказались статистически незначимы.

Таблица 5

Показатели системы гемостаза у больных с остановившимся кровотечением

(п=143)

Показатель Значение без рецидива кровотечения Значение при рецидиве кровотечения Значимость

Тромбоциты крови (хЮ'/л) 140,8+8,15 (п=143) 123,3+11,25 (п=33) р<0,05

Тромбоциты плазмы (хЮ'/л) 186,7±10,24 (п=143) 163,8+10,25 (п=33) р<0,05

Адгезия тромбоцитов (%) 30,9±1,58 (п=40) 35,7±2,79 (п=18) р<0,05

Начало АДФ-агрегации (сек) 17,07±1,21 (п=143) 17,38±1,07 (п=33) р>0,05

АДФ-агрегация на 1 мин. (%) 25,5±1,29 (п=143) 27,2±2,91 (п=33) р>0,05

Максимальная АДФ-агрегация (%) 41,8±1,84(п=143) 42,5+3,41 (п=33) р>0,05

Время, максимальной АДФ-агрегации (сек) 412,0±21,3 (п=143) 438,0±33,11 (п=33) р<0,05

Интенсивность АДФ-э.грегации на 10 мин. (%) 40,6+1,89 (п=143) 42,2±3,47 (п=33) р>0,05

Коллаген-агрегация (сек) 19,74±1,00 (п=143) 21,38+1,99 (п=33) р>0,05

Агрегация с УИА (сек) 21,81±3,77 (п=143) 19,57±1,21 (п=28) р>0,05

Ристомицин-агрегация (сек) 12,67±0,44(п=143) 12,25+0,88 (п=30) р>0,05

Высвобождение ТФэ (%) 21,33±1,43 (п=82) 19,17±5,64 (п=23) р>0,05

Высвобождение ТФ4 (9с) 17,09±0,76 (п=82) 16,17±1,61 (п=23) р>0,05

Коалиновое время (сек) 49,33±1,85 (п=143) 47,88±4,80 (п=33) р>0,05

АПТВ (сек) 30,85±1,00(п=143) 29,63±2,27 (п=33) р>0,05

Потребление протромбина (сек) 44,18±1,73(п=82) 45,47±1,45 (п=23) р>0,05

Протромбиновый индекс (%) 96,64±2,20 (п=143) 98,03+2,43 (п=33) р>0,05

Тромбиновое время (сек) 15,81±0,09(п=143) 15,83±0,09 (п=33) р>0,05

Антигепариновая активность (сек) 46,82+2,13 (п=143) 48,0±3,06 (п=25) р>0,05

Антитромбин-Ш (%) 87,58±1,08 (п=143) 86,19±2,31 (п=33) р>0,05

Фибринолиз (мин) 29,48±3,59 (п=143) 31,4±9,24 (п=33) р>0,05

Фибриноген В 1,42+0,10 (п=143) 1,71±0,29 (п=33) р>0,05

РФМК (г/л) 5,85±0,35 (п=143) 6,86+1,02 (п=33) р>0,05

Плохим прогностическим признаком следует признать лишь снижение количества тромбоцитов и нарушение их функции. При этом было констатировано, что если тромбоцитарное звено гемостаза (агрегация тромбоцитов) не страдает, то гемостатическая терапия, включающая в себя переливание свежезамороженной плазмы, оказывала свое положительное влияние и рецидива кровотечения не наступало. Если же количество тромбоцитов составляет

120 ■ 109/л и менее, то у такого больного следует ожидать с высокой долей вероятности развитие рецидива язвенного дуоденального кровотечения.

Больных с количеством тромбоцитов 120 • 109/л и менее было 12 человек. Ретроспективный анализ показал, что у 8 из этих 12 пациентов развился рецидив кровотечения. При этом у 6 пациентов с таким количеством тромбоцитов диаметр язвы был 1,0 см и более. У 5 из этих 6 больных развился рецидив кровотечения. Se = 15,2%; Sp = 99,3%. Прогностичность «положительного» результата (рецидив кровотечения) составила PVP = 83,3%.

На основании полученных данных был разработан «Способ определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки» (Патент РФ на изобретение №2200952) (соавт. Бобылев С. А.).

Сущность предложенного способа диагностики заключается в том, что если у пациента с остановившимся кровотечением при Forrest 2b отмечали снижение количества тромбоцитов до 120 • 109/л и менее, а также выявляли нарушение их функции, а сумма Дк была в пределах от 0 до +10 баллов, язва имела диаметр 1,0 см и более, то у такого больного мы прогнозировали высокую вероятность рецидива кровотечения и считали показанным оперативное лечение в срочном порядке. Если же у больного при сумме Дк от 0 до +10 баллов была выявлена язва меньших размеров, но наблюдались нарушения указанных выше параметров гемостаза, то таким больным мы избирали консервативную тактику лечения с обязательным переливанием больших количеств (не менее 1,5 литров) свежезамороженной плазмы для коррекции возникших изменений системы гемостаза.

Этот способ был применен в лечении 30 пациентов. Эти пациенты находились на лечении в 2002 -2006 году. Среди этих 30 пациентов было 23 мужчины и 7 женщин. Средний возраст составил 44,8 ± 8,9 лет. Поводом к включению пациента в данную группу был лишь факт ненадежно остановившегося язвенного дуоденального кровотечения при сумме Дк от 0 до +10 баллов. У одного пациента количество тромбоцитов было менее 120 • 109/л, диаметр язвы составил 1,0 см. Этот больной был оперирован в срочном порядке по поводу высокой вероятности развития рецидива кровотечения. У остальных больных количество тромбоцитов превышало 120 • 109/л. Все они получали консервативное лечение. Развития рецидива язвенного дуоденального кровотечения не было отмечено ни у кого из них. Все эти 30 пациентов выздоровели.

Таким образом, из всех показателей системы гемостаза хирургу при прогнозировании возможного рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки следует ориентироваться прежде всего на тромбоцитарное звено гемостаза.

Тактика трансфузионной терапии при средних степенях кровопотерн

Основные различия в стратегии трансфузионной терапии касались Н-ой группы больных при средних степенях кровопотери. В зависимости от различий трансфузионной тактики эти больные были дополнительно разделены на 2 категории. Так 1-ую категорию составили те больные, которым уже в пер-

вые сутки переливали препараты крови(316 человек). 2-ую категорию составили те больные, которым в первые сутки препараты крови не переливали( 176 человек).

Было изучено клиническое течение заболевания у пациентов с ненадежно остановившимся кровотечением при средней степени кровопотери, которым было начато консервативное лечение. Проводя данный анализ мы оценивали, как различная тактика трансфузионной терапии сказывалась на характере течения заболевания и исходах лечения у больных со средней степенью кровопотери. Критериями включения больных в данное исследование были:

- наличие у пациента остановившегося кровотечения;

- установленная при поступлении в стационар средняя степень кровопотери по А.И. Горбашко (1974).

Ни один из этих пациентов не был оперирован в первые сутки от момента поступления в стационар. Каких-либо других отличий в консервативном лечении язвенного дуоденального кровотечения у больных этих категорий не было.

Было установлено, что из 316 больных 1-ой категории рецидив кровотечения развился у 13 (4,1%). Все эти пациенты были оперированы. Из 176 пациентов 2-ой категории рецидив кровотечения развился у 27 (15,3%). Все 27 больных были также оперированы. Различие в частоте рецидивов кровотечения статистически достоверно. X2 = 19,07 (р < 0,05). Летальных исходов среди пациентов 1-ой и 2-ой категории не было.

Таким образом, раннее переливание компонентов крови, а именно свежезамороженной плазмы, больным с остановившимся кровотечением при крово-потере средней степени тяжести привело к статистически достоверному уменьшению числа рецидивов кровотечения на 11%. Следовательно, при поступлении в стационар пациента со средней степенью тяжести кровопотери по классификации А.И. Горбашко, при остановившемся кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки ему в ранние сроки показано переливание свежезамороженной плазмы, независимо от показателей количества эритроцитов и гемоглобина крови. Этим компонентом должна быть свежезамороженная плазма, как основной «носитель» факторов свертывания крови.

Уточнение понятия «рецидив» кровотечения

С целью уточнения понятия «рецидив язвенного дуоденального кровотечения» было сделано предположение о том, что эпителизация язвенного дефекта может начаться только после полной компенсации перенесенной кровопотери. Для этого изучали патоморфологические препараты больных, лечившихся по поводу язвенного дуоденального кровотечения в 1995 - 2006 г.г. и сопоставляли полученные данные с показателями крови и клиническим течением заболевания.

В патологоанатомическом отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова исследовали препараты, взятые у больных с рецидивом язвенного дуоденального кровотечения, у которых рецидив развился в сроки от 3 до 10 дней после остановки кровотечения. Если язва пенетрировала в поджелудочную железу и ре-

зекцию производили по язве, то исследовали только край язвы, так как дно язвы в такой ситуации оставалось не удаленным.

Препараты окрашивали гематоксилин - эозином по стандартной методике. Патоморфологические препараты изучали на микроскопе фирмы «Leica Galen III» (объектив 40, окуляр 10). При изучении препаратов особое внимание обращали на наличие или отсутствие признаков начала эпителизации удаленных кровоточащих язв. За начало эпителизации язвы принимали сроки начала наползания клеток эпителия слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки на край язвенного дефекта. Всего было изучено 185 микропрепаратов, взятых у 42 больных с рецидивом кровотечения из дуоденальных язв.

При исследовании всех микропрепаратов было отмечено, что язвы двенадцатиперстной кишки были хроническими с типичным строением стенок и дна язвы. Во всех препаратах отмечались зоны фибриноидного некроза, что свидетельствовало об обострении язвенной болезни. При этом ни в одном из препаратов не было обнаружено признаков начала эпителизации язвы.

У всех этих больных не было отмечено восстановления показателей гемоглобина и эритроцитов крови. В тоже время у больных, которым не проводили переливание эритроцитарной массы, при начале эпителизации язвенного дефекта к 10 - 12 суткам после остановки кровотечения, было отмечено восстановление показателей гемоглобина и эритроцитов крови.

Таким образом, рецидивным следует считать такое кровотечение из язвы, которое развилось после его остановки, но до начала процесса эпителизации язвы (Патент РФ на изобретение №2369317 - соавт. Вачев С.А.). Эндоскопическая картина начала эпителизации язвенного дефекта заключается в появлении сглаженности краев язвы и уменьшении диаметра язвы.

Результаты лечения больных

Для проверки того, действительно ли выработанная тактика ведения больных с ненадежным гемостазом при язвенном дуоденальном кровотечении приводит к лучшим результатам лечения, были сопоставлены результаты лечения больных группы сравнения н основной группы.

В группу сравнения были сведены пациенты с верифицированным остановившимся кровотечением, ведение которых не было основано на разработанных критериях прогнозирования угрозы развития рецидива кровотечения. Таких больных было 1028 человек.

В основную группу были включены пациенты, у которых были применены разработанные критерии прогнозирования рецидива кровотечения и тактика строилась исходя из полученных при прогнозировании результатов. Таких больных было 533 человека.

Последовательность принятия решений в основной группе была следующей. Всем пациентам со средней и тяжелой степенями тяжести кровопоте-ри по классификации А.И. Горбашко (1974) считали показанным сразу при поступлении в стационар проводить переливание свежезамороженной плазмы в количестве не менее 400 мл.

Если у больного при выполнении ФГДС выявляли, что «луковица двенадцатиперстной кишки заполнена крупным рыхлым тромбом, осмотреть стенки кишки невозможно», то такому пациенту считали показанным выполнение оперативного лечения в срочном порядке из-за высокого риска рецидива язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2157086).

Если данного эндоскопического признака у больного не было, то такому пациенту проводили прогнозирование вероятности рецидива кровотечения согласно разработанному «Способу прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы» (Патент РФ на изобретение№2140632). При этом пациентам с суммой баллов +11 и более, полученной при сложении диагностических критериев, считали абсолютно показанным оперативное лечение в срочном порядке из-за высокой вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения. Пациентам с суммой баллов менее 0, полученной при сложении диагностических критериев, считали показанным консервативное лечение.

Если же у пациента сумма баллов, полученная при сложении диагностических критериев, была от 0 до +10 баллов и размер язвы при этом был более 1,0 см, то таким больным проводили подсчет количества тромбоцитов крови. Если в анализе крови у такого больного количество тромбоцитов было 120 • 109/л и менее, то этому пациенту прогнозировался высокий риск рецидива язвенного дуоденального кровотечения, и ему считали необходимым выполнить операцию в срочном порядке из-за высокой вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2200952 соавт. Бобылев С.А.).

Пациентам, у которых размеры язвы были менее 1,0 см, и отмечалось снижение количества тромбоцитов до 120 ■ 109/л и менее, мы считали показанным консервативное лечение с обязательным переливанием больших количеств (до 1,5 литров) свежезамороженной плазмы.

Оказалось, что у больных основной группе было 11 рецидивов кровотечения (2,0%). У больных группы сравнения развилось 76 рецидивов кровотечения (7,4%). Разница статистически достоверна. X2 = 20,69 (р < 0,05).

Всего среди пациентов основной группы было оперировано 69 чел. Среди больных основной группы были оперированы в срочном порядке по поводу высокой вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения 58 человек. Из них погибло двое больных. Операции по поводу развившегося рецидива язвенного дуоденального кровотечения были выполнены 11 больным. Один пациент погиб и 10 выздоровело. Таким образом, из 69 оперированных пациентов основной группы было 3 летальных исхода (4,3%).

Среди пациентов группы сравнения по поводу развившегося рецидива кровотечения было оперировано 72 человека. При этом летальных исходов было 13, что составило 18,1%. X2 = 5,29 (р < 0,05). Разница статистически достоверна.

В результате применения предлагаемой тактики лечения больных с язвенным дуоденальным кровотечением статистически достоверно удалось снизить количество операций, выполненных по поводу рецидива язвенного дуоде-

налыюго кровотечении с 72 операций у 1028 человек (7,0%) в группе сравнения до 11 операций у 533 человек (2,1%) в основной группе.

При этом было отмечено статистически достоверное снижение послеоперационной летальности у пациентов основной группы по сравнению с больными группы сравнения у пациентов основной группы по сравнению с больными группы сравнения на 13,8%.

Полученные результаты представлены в таблице 6.

Таблица 6

Сравнительная характеристика общих результатов лечения

Показатель Группа сравнения Основная группа

Количество больных 1028 533

Количество операций 72 69

Количество рецидивов кровотечения 76 (7,4%) 11 (2,0%)

Послеоперационная летальность 18,1% 4,3%

Таким образом, применение выработанной тактики ведения больных с язвенным дуоденальным кровотечением позволило добиться достоверно более низкого процента рецидивов кровотечения и посредством этого сократить летальность.

Снижение абсолютного риска развития рецидива кровотечения (САР) составило:

САР = (| 0,021 - 0,0741) х 100% = 5,3%.

Снижение относительного риска развития рецидива кровотечения (СОР) составило:

СОР = (| 0,021 - 0,074 |) : 0,074 х 100% = 71,6%.

Снижение абсолютного риска летального исхода (САР) составило:

САР = ( | 0,04 - 0,181) х 100% = 14,0%.

Снижение относительного риска летального исхода (СОР) составило:

СОР = (10,04 - 0,18 (): 0,18 х 100% = 77,8%.

Выводы:

1. Основной причиной летальных исходов при лечении больных с остановившимися язвенными дуоденальными кровотечениями является рецидив кровотечения.

2. Рецидивом кровотечения из дуоденальной язвы следует считать такое кровотечение, которое развилось до начала эпителизации язвенного дефекта.

3. Выявленный у пациента с остановившимся кровотечением при фиброгастро-дуоденоскопическом исследовании крупный рыхлый тромб, заполняющий луковицу двенадцатиперстной кишки, препятствующий осмотру стенок кишки, является признаком абсолютного показания к срочной операции, так

как прогностичность вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения при этом составляет 100%.

4. При прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует проводить многофакторный анализ по таким показателям, как размер язвы, локализация язвы, степени кровопотери, характеристика дна язвы и пол пациента в виду высокой прогностической значимости этих параметров. Прогностичность возможного рецидива кровотечения при таком подходе достигает 85,2%.

5. Снижение количества тромбоцитов крови менее 120 • 109/л у больного при остановившемся кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки диаметром 1,0 см и более следует расценивать как угрозу возможного рецидива кровотечения с прогностичностью 83%, а значит такого пациента следует оперировать в срочном порядке.

6. У больных со средней степенью кровопотери по А.И. Горбашко раннее переливание свежезамороженной плазмы приводит к статистически достоверному снижению количества рецидивов язвенного дуоденального кровотечения на 11,2%.

7. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения привело к снижению послеоперационной летальности на 13,8%. При этом понятие «тяжесть состояния пациента» с ненадежным гемостазом и высоким риском развития рецидива язвенного дуоденального кровотечения не может служить причиной отказа от выполнения оперативного вмешательства в срочном порядке.

8. Принятие тактического решения у больного с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением должно быть индивидуальным, комплексным и последовательным. Комплекс обязательных мероприятий должен содержать эндоскопическую характеристику источника кровотечения, оценку количества тромбоцитов крови при поступлении, степень тяжести кровопотери и пол пациента.

Практические рекомендации:

1. Лечение больных с язвенными дуоденальными кровотечениями целесообразно проводить в специализированных хирургических отделениях, имеющих опыт оказания помощи данной категории больных.

2. У больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки необходимо проводить комплексную последовательную оценку возможности развития рецидива кровотечения. При прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения следует избирать активную хирургическую тактику.

3. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения приводит к снижению послеоперационной летальности.

4. Больным, у которых во время фиброгастродуоденоскопического исследования в день поступления находят крупный рыхлый тромб в луковице двена-

дцатиперстной кишки с невозможностью осмотреть стенки кишки, показана срочная операция вследствие 100% вероятности рецидива кровотечения.

5. Определение количества тромбоцитов необходимо ввести в перечень обязательных первичных анализов при оценке состояния пациента с язвенным дуоденальным кровотечением.

6. Диаметр язвы 1,0 см и более в сочетании со снижением количества тромбоцитов до 120 • 109/л и менее является показанием к операции вследствие высокой вероятности рецидива кровотечения.

7. Пациентам с язвенным дуоденальным кровотечением при средней степени кровопотери по А.И. Горбашко необходимо проводить как можно более раннее переливание свежезамороженной плазмы.

8. У женщин в сомнительных случаях возникновения рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует избрать консервативную тактику лечения, а у мужчин предпочтение следует отдать операции.

9. Во время операции хирург обязан удалить источник кровотечения или вывести его за пределы желудочно-кишечного тракта.

10. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки является пилоропластика по Джадду со стволовой ваготомией.

11. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки является операция резекции желудка в объеме 2/3 или антрумрезекции со стволовой ваготомией.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Выбор адекватной операции при язве задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением // Самарский медицинский архив. -

1997. - №5. - С.28-29. (Соавт. Богатов В.Ю., Партии О.И.)

2. Оптимальные сроки оперативного вмешательства при язвенном дуоденальном кровотечении // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара,

1998. - С.51-53. (Соавт. Богатов В.Ю., Партии О.И., Немченко И.А.)

3. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Самарский медицинский архив. - 1997. - №5. - С.25-26. (Соавт. Будылин И.Н., Куксов В.В.)

4. Выбор адекватной операции при язве передней стенки двенадцатиперстной кишки // Самарский медицинский архив. - 1997. - №5. - С.27-28. (Соавт. Будылин И.Н., Куксов В.В.)

5. Особенности морфологического строения язвы двенадцатиперстной кишки у больных, оперированных по поводу язвенного дуоденального кровотечения // Самарский медицинский архив. - 1997. - №5. - С.26-27. (Соавт. Редки-на Л. А., Соколов А.П.)

6. Состояние перекисного окисления липидов, антиоксидантных систем и мембран эритроцитов у больных язвенной болезнью // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара, 1998. - С.111-112. (Соавт. Савин A.M., Немченко И.А.)

7. Хирургическая тактика при язвенных дуоденальных кровотечениях // Хирургия. - 1999. - №6. - С.20-22. (Соавт. Григорьев С.Г.)

8. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки. Тактика при ненадежном гемостазе // Хирургия. - 1999. - №6. - С.23-24. (Соавт. Ратнер Г.Л., Катков С.А., Афанасенко В.П.)

9. Лечение больных язвенными гастродуоденальными кровотечениями в условиях специализированного отделения // Материалы конференции «Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи». - Самара,

1999. - С.82-84. (Соавт. Катков С.А., Горбунов В.Ф.)

10. Выбор операции у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением // Тезисы XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 2000. - С.480-482. (Соавт. Афанасенко В.П., Катков С.А., Краснова H.A., Хлебодарова Л.В.)

11. Прогнозирование клинического течения заболевания как подход к лечению больных с язвенными дуоденальными кровотечениями // Двенадцатые научные чтения памяти академика H.H. Бурденко. - Пенза, 2000. - С. 110-111. (Соавт. Горбунов В.Ф., Хлебодарова Л.В.)

12. Роль ваготомии в лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями // Материалы II Российского научного форума с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии». - М., 2000. - С. 169170.

13. Способ прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара, 2000. -С.217-220. (Соавт. Ратнер Г.Л.)

14. К вопросу о классификации операций при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара,

2000. - С. 140-143. (Соавт. Афанасенко В.П.)

15. Некоторые аспекты лечения больных пожилого и престарелого возраста с гастродуоденальными кровотечениями // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара, 2000. - С.240-241. (Соавт. Савин A.M., Будылин И.Н.)

16. Особенности трансфузионной терапии больных пожилого и престарелого возраста с желудочно-кишечными кровотечениями // Актуальные вопросы клинической медицины. - Самара, 2000. - С.242-243. (Соавт. Савин A.M., Будылин И.Н.)

17. Первый опыт прогнозирования течения язвенного дуоденального кровотечения с помощью показателей гемостаза // Материалы XXXIV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины». - Самара, 2001. - С.81-81. (Соавт. Немченко И.А., Бобылев С.А., Иванова Т.И.)

18. Способ определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Материалы III Международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине». - Пенза, 2001. - С.53-54.

19. Способ прогнозирования развития осложнений у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Материалы III Международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине». - Пенза, 2001. - С.51-51. (Соавт. Кондурцев В.А., Бабичева Н.Ю., Говохина В.Н.)

20. Выбор способа операции при сочетании нескольких осложнений язвенной болезни у одного больного // Казанский медицинский журнал. - 2002. - №2. -С.136-137.

21. Показано ли раннее переливание компонентов крови больным с дуоденальным кровотечением при средних степенях кровопотери? // Материалы Международного конгресса хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии». - Петрозаводск, 2002. - С.31-32. (Соавт. Вачев А.Н.)

22. Патогномоничный признак неустойчивого гемостаза при язвенном дуоденальном кровотечении // Казанский медицинский журнал. - 2002. - №3. -С.198-199.

23. Переливание компонентов крови при лечении язвенных дуоденальных кровотечений: кому и когда их переливать? // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения 2003». - Самара, 2003. -С. 18-22. (Соавт. Вачев А.Н.)

24. Как диагностировать аррозию сосуда в дне язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки? // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения 2003» - Самара, 2003. - С.48-50.

25. У кого ожидать рецидив язвенного дуоденального кровотечения? // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения 2003». - Самара, 2003. - С.50-51. (Соавт. Бобылев С.А.)

26. Эндоскопический признак прогнозирования рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». - Москва, 2005- С.57-58. (Соавт. Вачев А.Н.)

27. «Готовность» организма к кровопотере и прогнозирование клинического течения язвенного дуоденального кровотечения // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». - Москва, 2005. - С.59-60. (Соавт. Вачев А.Н.)

28. Какие показатели гемостаза являются значимыми для выбора тактики лечения больных с язвенным дуоденальным кровотечением? // Материалы II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии». - Москва, 2005. - С.61-62. (Соавт. Вачев А.Н., Бобылев С.А.)

29. Причины летальных исходов у больных с язвенным дуоденальным кровотечением // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения 2005». - Самара, 2005. - С. 17-20. (Соавт. Вачев А.Н.)

30. Пол пациента как фактор риска рецидива язвенного дуоденального кровотечения // Сборник работ научно-практической конференции «Ратнеровские чтения 2005». - Самара, 2005. - С.20-25. (Соавт. Вачев А.Н.)

31. Особенности трансфузиологической тактики при лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями со средней степенью кровопотери // Ургентная и реконструктивно-восстановительная хирургия. - Самара, 2005. -С.271-273. (Соавт. Вачев А.Н.)

32. Влияние трансфузиологической тактики на течение язвенного дуоденального кровотечения при средних степенях кровопотери // Казанский медицинский журнал. - 2006. - №1. - С.28-30. (Соавт. Вачев А.Н.)

33. Почему пол пациента имеет существенное значение при прогнозировании рецидива язвенного дуоденального кровотечения? // Хирургия. - 2006. -№12. - С.24-26. (Соавт. Вачев А.Н.)

34. Девятнадцатилетний опыт лечения больных с язвенными гастродуоденаль-ными кровотечениями в ММУ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова г. Самара // Самарский медицинский журнал. - 2008. - Спец. выпуск. - С.46-47. (Соавт. Афанасенко В.П., Катков С.А., Антропов И.В., Николаев A.B.)

35. О времени выполнения операции больным с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки при сохранении угрозы рецидива кровотечения // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. -№1. - С.56-59. (Соавт. Вачев А.Н.)

Авторские свидетельства, Патенты РФ:

1. Способ прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы. Патент РФ на изобретение №2140632 от 27.10.99 г./Корытцев В.К.-Заявка №98109422 от 18.05.98г.-Приоритет от 18.05.98г.-Опубл.27.10.99г. - Бюл. №30.

2. Способ диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы Патент РФ на изобретение №2157086 от 10.10.2000г./Корытцев В.К.-Заявка № 99116940 от 03.08.99г. - Приоритет от 03.08.99г. - Опубл. 10.10.2000г. - Бюл. №28.

3. Способ определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Патент РФ на изобретение №2200952 от 20.03.2003 г./ Корытцев В.К., Бобылев С.А.// Самарский государственный медицинский университет. - Заявка № 2000123705 от 14.09.2000 г. - Приоритет от 14.09.2000 г. - Опубл. 20.03.2003 г. - Бюл. №8.

4. Способ диагностики рецидива язвенного дуоденального кровотечения. Патент РФ на изобретение №2369317 от 10.10.2009 г./Корытцев В.К., Вачев С.А. - Заявка №2008119291 от 15.05.2008г. - Приоритет от 15.05.2008г. -Опубл. 10.10.2009г. - Бюл. №28.

Подписано в печать 17.11.2009. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем 2 усл. печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1481.

Отпечатано в типографии ООО «Офорт». 443080, г. Самара, ул. Революционная, 70, литера П. Тел.: 372-00-56,372-00-57.

 
 

Оглавление диссертации Корытцев, Владимир Константинович :: 2010 :: Самара

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Современное состояние проблемы лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

1.2. Организация помощи больным с язвенными дуоденальными кровотечениями.

1.3. Определение степени тяжести кровопотери.

1.4. Топическая диагностика и прогнозирование течения язвенных дуоденальных кровотечений

1.5. Изменения в показателях системы крови при язвенных дуоденальных кровотечениях.

1.6. Лечение больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

1.6.1. Консервативное лечение.

1.6.1.1. Эндоскопический гемостаз при язвенных дуоденальных кровотечениях.

1.6.2. Тактика лечения больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

1.6.3. Оперативное лечение при кровотечении из дуоденальной язвы.

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Деление пациентов на группы.

2.3. Методы обследования больных.

2.3.1. Общее обследование пациентов.

2.3.2. Исследование системы гемостаза.

2.3.3. Определение устойчивости гемостаза.

2.4. Методы лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

2.4.1. Общие принципы консервативного лечения больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

2.4.2. Тактика трансфузионной терапии.

2.4.3. Определение показаний к операции у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

2.4.4. Принципы выбора объема оперативного лечения у больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

2.5. Патоморфологическое исследование.

2.6. Методы статистической обработки.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

3.1. Результаты обследования.

3.2. Исследование надежности гемостаза.

3.2.1. Эндоскопический признак, патогномоничный для рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки.

3.2.2. Многофакторное прогнозирование рецидива кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки.

3.2.3. Результаты исследования системы гемостаза у больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

3.2.4. Влияние переливания компонентов крови на течение язвенного дуоденального кровотечения при средней степени кровопотери.

3.2.5. Способность организма к компенсации кровопотери при язвенном дуоденальном кровотечении.

3.3. Результаты лечения больны.

3.3.1. Результаты лечения больных с продолжающимся кровотечением.

3.3.2. Результаты лечения больных с остановившимся кровотечением.

3.3.3. Результаты операций прошивания кровоточащей дуоденальной язвы.

3.4. Результаты патоморфологического исследования препаратов больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

3.5. Причины летальных исходов при язвенном дуоденальном кровотечении.

3.6. Причины неудач.

3.7. Предлагаемая тактика ведения больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением.

Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ НАБЛЮДЕНИЙ.

4.1. Пути улучшения результатов лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

4.2. Необходимость проведения многофакторного анализа при прогнозировании возможного рецидива кровотечения.

4.3. Обоснованность применения активной хирургической тактики при прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения.

4.4. Влияние переливания компонентов крови на частоту рецидивов язвенного дуоденального кровотечения.

4.5. Выбор способа операции у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

ВЫВОДЫ.

 
 

Введение диссертации по теме "Хирургия", Корытцев, Владимир Константинович, автореферат

Актуальность темы Острые желудочно-кишечные кровотечения до настоящего времени остаются сложной и до конца не решенной медицинской проблемой [3, 39, 50, 60, 90, 101, 131, 139, 172, 193, 271, 315, 341]. Более половины больных с желудочно-кишечными кровотечениями составляют пациенты с кровотечениями из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом в последнее десятилетие был отмечен как общий рост заболеваемости населения язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, так и увеличение количества осложненных форм язвенной болезни [4, 39, 86].

Большой вклад в развитие хирургии язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки внесли такие отечественные и зарубежные ученые, как С.С. Юдин, С.М. Бова, A.A. Русанов, П.Н. Напалков, Ю.М. Панцырев, Б.С. Розанов, А.И. Горбашко, В.И. Стручков, В.Д. Братусь, Я.Д. Витебский, B.C. Савельев, М.И. Кузин, А.Г. Земляной, Г.Л. Ратнер, A.A. Гринберг, A.A. Курыгин, В.Н. Чернышев, Н. Finsterer, L.R. Dragstedt, J. Forrest, H.D. Johnson и др.

Но, несмотря на многолетние усилия большого количества исследователей, показатели летальности при кровотечении из дуоденальной язвы не имеют тенденции к снижению, даже несмотря на то, что в большинстве крупных городов России сегодня функционируют специализированные центры по лечению данной категории больных [5]. Так, на Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки», прошедшей в г. Саратове в 2003 году, было показано, что послеоперационная летальность при язвенных гастродуоденальных кровотечениях сохраняется на цифрах 10 - 14% и не имеет тенденции к снижению [122].

Даже на фоне приема современных противоязвенных лекарственных препаратов желудочно-кишечные кровотечения развиваются у 34,6% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки [92]. А по мнению Ргеэит, 42% больных с пептическими язвами вообще устойчивы к современным антисекреторным лекарственным препаратам [218].

В структуре летальных исходов доминируют те, которые произошли из-за рецидива язвенного кровотечения [14, 34, 150, 324]. По мнению Н. МеБвшапп е1 а1., И.И. Затевахина и соавт., Г.Л. Ратнера и соавт. в основном погибают именно те больные с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, которые не были своевременно оперированы [57, 121, 269].

Говоря о лечении больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, прежде всего следует отметить, что в настоящее время нет единого тактического подхода в ведении этих пациентов [236, 269, 271, 272]. В частности, нет единого мнения о сроках и объеме оперативного пособия у этого тяжелого контингента больных [50, 137].

Настойчивые попытки остановить кровотечение, используя эндоскопические методики, приводят к запоздалым оперативным вмешательствам и высокой летальности [89]. При этом применение эндоскопических методов остановки кровотечения не приводит к сокращению числа рецидивов язвенного дуоденального кровотечения [160].

Наибольшие трудности при определении тактики вызывают больные с ненадежно остановившимся кровотечением, которые составляют до 40% среди всех больных с этой патологией [50, 71, 316]. Одной из основных задач в лечении больных с язвенными дуоденальными кровотечениями остаётся такая, как лечение больных с рецидивами кровотечения в стационаре. При этом задача возможности прогнозирования рецидива кровотечения и определения тактики лечения этих больных особенно актуальна [31, 43, 57].

Дело осложняется ещё и тем, что несмотря на многочисленные работы, посвященные лечению больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями, до сих пор нет четкого заключения о том, какое кровотечение считать рецидивным, а какое повторным. Одни авторы для прогнозирования течения заболевания предлагают ориентироваться только на показатели гемостаза [6, 24, 52], другие на морфологию язвенного дефекта [43, 90, 159, 217]. Поэтому вопросы прогнозирования течения заболевания при состоявшемся и остановившемся кровотечении следует признать нерешенными.

Кроме того, имеются противоречивые суждения о тактике трансфузион-ной терапии у больных с остановившимся кровотечением. Одни авторы предлагают отказаться в таких ситуациях от переливания компонентов крови [46, 58], другие считают их переливание не утратившим в настоящее время своего значения [29]. Многие авторы пытаются заменить переливание компонентов крови при острой кровопотере трансфузией искусственно созданных кровезаменителей [64, 66].

Таким образом, следует признать, что несмотря на многолетний опыт лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями эта проблема остается актуальной, а многие вопросы прогнозирования и определения тактики лечения еще ждут своего решения.

Цель исследования Разработать методологию принятия индивидуального тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением для улучшения результатов их лечения.

Задачи исследования

1. Определить основную причину летальных исходов у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

2. Изучить клинико-морфологическую сущность рецидива язвенного дуоденального кровотечения и чётко определить само понятие «рецидив кровотечения».

3. Уточнить эндоскопические критерии неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы.

4. Определить наиболее значимые критерии прогнозирования возможного рецидива кровотечения из дуоденальной язвы.

5. Определить критерии лабораторной оценки надежности остановки язвенного дуоденального кровотечения.

6. Разработать тактику трансфузионной терапии в зависимости от степени тяжести кровопотери и прогнозирования клинического течения заболевания.

7. Обосновать необходимость выполнения срочных операций у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением при прогнозировании рецидива кровотечения.

8. Разработать алгоритм принятия тактического решения у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением.

Научная новизна

Впервые разработан способ прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы при остановившемся кровотечении, посредством которого возможно определить показания к срочному хирургическому лечению больного с остановившимся кровотечением из язвы (Патент РФ на изобретение №2140632 от 27.10.1999 г.).

Впервые описан эндоскопический признак, патогномоничный для прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения, ориентируясь на который со 100% гарантией можно предвидеть развитие рецидива кровотечения и выбирать оперативный способ лечения больного до развития этого рецидива (Патент РФ на изобретение №2157086 от 10.10.2000 г.).

Впервые конкретизированы те изменения в системе гемостаза, ориентируясь на которые возможно достоверно прогнозировать клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения (Патент РФ на изобретение №2200952 от 20.03.2003 г.).

Изучено влияние различной трансфузионной тактики на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.

Показано влияние «готовности» организма к перенесению кровопотери на клиническое течение язвенного дуоденального кровотечения.

Впервые дана чёткая трактовка понятия «рецидив» кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки (Патент РФ на изобретение № 2369317 от 10.10.2009 г.).

Усовершенствован алгоритм действий хирурга при определении тактики лечения больного с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость

Использование врачами предлагаемого «Способа прогнозирования рецидива кровотечения из дуоденальной язвы» позволит им в клинической практике более чётко определять тактику лечения больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Посредством внедрения разработанного «Способа диагностики неустойчивого гемостаза при кровотечении из дуоденальной язвы» стало возможно определить показания к срочной операции у больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Использование «Способа определения стабильности остановки кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки» позволит врачам на основании изменений в системе гемостаза определять как стратегию консервативной терапии у больных с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением, так и выявлять больных, нуждающихся в оперативном лечении вследствие высокой вероятности развития рецидива кровотечения.

Применение разработанной трансфузионной тактики позволяет в ургент-ной ситуации сократить число больных с рецидивом язвенного дуоденального кровотечения.

Чёткая трактовка понятия «рецидив кровотечения» из дуоденальной язвы позволяет на основании клинико-морфологических данных выбирать стратегию лечения больных с кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки.

Все разработанные критерии прогнозирования рецидива язвенного дуоденального кровотечения просты в использовании, не предполагают закупки специального оборудования и могут быть использованы без дополнительных капитальных вложений практическими врачами в общехирургических и специализированных стационарах.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пути улучшения результатов лечения больных с язвенными дуоденальными кровотечениями.

2. Необходимость проведения многофакторного анализа при прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения.

3. Необходимость переливания компонентов крови в комплексном лечении больных с язвенным дуоденальным кровотечением при средних степенях кровопотери.

4. Целесообразность уточнения понятия «рецидив» кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки на основе клинико-морфологического анализа.

5. Обоснованность применения активной хирургической тактики у больных при прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения.

6. Выбор способа операции у больных с язвенным дуоденальным кровотечением.

Реализация и апробация результатов Предлагаемая хирургическая тактика лечения больных язвенными дуоденальными кровотечениями используется в ММУ ГКБ №1 имени Н.И. Пирогова г.о. Самара, на базе которой с 1988 года функционирует специализированный городской центр по лечению больных с желудочно-кишечными кровотечениями, и в работе клиники факультетской хирургии клиник СамГМУ. Результаты работы используются в педагогическом процессе на кафедре факультетской хирургии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава.

Результаты исследования доложены и обсуждены на городской конференции «Вопросы экстренной хирургии и организации хирургической помощи» (г. Самара, 1999), на XXXV научно-практической конференции врачей Ульяновской области (г. Ульяновск, 2000), на XII научных чтениях памяти академика H.H. Бурденко (г. Пенза, 2000), на II Российском научном форуме с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии» (г. Москва, 2000), на XXXIV итоговой научно-практической конференции научно-педагогического состава Самарского военно-медицинского института «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Самара, 2001), на III международной конференции «Прогрессивные технологии в медицине» (г. Пенза, 2001), на Международном конгрессе хирургов «Новые хирургические технологии и избранные вопросы клинической хирургии» (г. Петрозаводск, 2002), на II Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиоло-гия и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии» (г. Москва, 2005), на межрегиональной научно-практической конференции «Гастродуоденальные кровотечения» (г. Саратов, 2009), на межрегиональной научно-практической конференции «Ошибки и осложнения в хирургическом лечении гастродуоде-нальных кровотечений» (г. Сызрань, 2009).

По теме диссертации опубликовано 35 печатных работ, в том числе 14 в центральной печати, из которых 7 в журналах из перечня ВАК РФ. Получено 4 Патента РФ на изобретение.

 
 

Заключение диссертационного исследования на тему "Кровотечение из язвы двенадцатиперстной кишки. Прогнозирование течения заболевания и лечебная тактика у больных с остановившимся кровотечением."

ВЫВОДЫ:

1. Основной причиной летальных исходов при лечении больных с остановившимися язвенными дуоденальными кровотечениями является рецидив кровотечения.

2. Рецидивом кровотечения из дуоденальной язвы следует считать такое кровотечение, которое развилось до начала эпителизации язвенного дефекта.

3. Выявленный у пациента с остановившимся кровотечением при фиброгастро-дуоденоскопическом исследовании крупный рыхлый тромб, заполняющий луковицу двенадцатиперстной кишки, препятствующий осмотру стенок кишки, является признаком абсолютного показания к срочной операции, так как прогностичность вероятности рецидива язвенного дуоденального кровотечения при этом составляет 100%.

4. При прогнозировании возможного рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует проводить многофакторный анализ по таким показателям, как размер язвы, локализация язвы, степени кровопотери, характеристика дна язвы и пол пациента в виду высокой прогностической значимости этих параметров. Прогностичность возможного рецидива кровотечения при таком подходе достигает 85,2%.

5. Снижение количества тромбоцитов крови менее 120 • 109/л у больного при остановившемся кровотечении из язвы двенадцатиперстной кишки диаметром 1,0 см и более следует расценивать как угрозу возможного рецидива кровотечения с прогностичностью 83%, а значит такого пациента следует оперировать в срочном порядке.

6. У больных со средней степенью кровопотери по А.И. Горбашко раннее переливание свежезамороженной плазмы приводит к статистически достоверному снижению количества рецидивов язвенного дуоденального кровотечения на 11,2%.

7. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения привело к снижению послеоперационной летальности на 13,8%. При этом понятие «тяжесть состояния пациента» с ненадежным гемостазом и высоким риском развития рецидива язвенного дуоденального кровотечения не может служить причиной отказа от выполнения оперативного вмешательства в срочном порядке.

8. Принятие тактического решения у больного с остановившимся язвенным дуоденальным кровотечением должно быть индивидуальным, комплексным и последовательным. Комплекс обязательных мероприятий должен содержать эндоскопическую характеристику источника кровотечения, оценку количества тромбоцитов крови при поступлении, степень тяжести кровопотери и пол пациента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Лечение больных с язвенными дуоденальными кровотечениями целесообразно проводить в специализированных хирургических отделениях, имеющих опыт оказания помощи данной категории больных.

2. У больных с остановившимся кровотечением из язвы двенадцатиперстной кишки необходимо проводить комплексную последовательную оценку возможности развития рецидива кровотечения. При прогнозировании высокой вероятности рецидива кровотечения следует избирать активную хирургическую тактику.

3. Выполнение срочных операций у больных с высокой вероятностью рецидива язвенного дуоденального кровотечения приводит к снижению послеоперационной летальности.

4. Больным, у которых во время фиброгастродуоденоскопического исследования в день поступления находят крупный рыхлый тромб в луковице двенадцатиперстной кишки с невозможностью осмотреть стенки кишки, показана срочная операция вследствие 100% вероятности рецидива кровотечения.

5. Определение количества тромбоцитов необходимо ввести в перечень обязательных первичных анализов при оценке состояния пациента с язвенным дуоденальным кровотечением.

6. Диаметр язвы 1,0 см и более в сочетании со снижением количества тромбоцитов до 120 • 109/л и менее является показанием к операции вследствие высокой вероятности рецидива кровотечения.

7. Пациентам с язвенным дуоденальным кровотечением при средней степени кровопотери по А.И. Горбашко необходимо проводить как можно более раннее переливание свежезамороженной плазмы.

8. У женщин в сомнительных случаях возникновения рецидива язвенного дуоденального кровотечения следует избрать консервативную тактику лечения, а у мужчин предпочтение следует отдать операции.

9. Во время операции хирург обязан удалить источник кровотечения или вывести его за пределы желудочно-кишечного тракта.

10. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки является пилоропластика по Джадцу со стволовой ваготомией.

11. Операцией выбора при локализации кровоточащей язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки является операция резекции желудка в объеме 2/3 или антрумрезекции со стволовой ваготомией.

174

 
 

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Корытцев, Владимир Константинович

1. Абдулкадыров K.M., Рукавицын O.A., Шилова Е.Р. и др. Гематологические синдромы в общей клинической практике Л., Издательство «Специальная литература», 1999- 127с.

2. Астафьев В.И., Григорьев Е.Г., Крапива А.И. Эндоваскулярные вмешательства в лечении острых гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. -1984. -№3. С. 12-16.

3. Афендулов С.А., Журавлев Г.Ю. Хирургическое лечение больных с язвенной болезнью. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 336с.

4. Бабалич А.К. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1999. - №7. - С. 19 — 22.

5. Балахонов В.В. Хирургическая тактика ведения больных с язвенным гастро-дуоденальным кровотечением // Автореф. дис. канд-та мед. наук. Красноярск, 2007. -21с.

6. Баранчук В.Н. Организация специализированной помощи и хирургическая тактика при острых желудочно-кишечных кровотечениях // Автореф. дис. д-ра мед. наук. Л., 1990. - 33с.

7. Баркаган З.С. Геморрагические заболевания и синдромы, 2-е изд. М., Медицина, 1988 - 528с.

8. Белоногов Н.И. Патогенетическое обоснование эндоскопических технологий в хирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений // Автореф. дис. доктора мед. наук. Самара, 2005. - 39с.

9. Белоусов A.C., Водолагин В.Д., Жалов В.П. Диагностика, дифференциальная диагностика и лечение болезней органов пищеварения. — М., Медицина. -2002.-424с.

10. Березов Е.Л., Казимиров Л.И. О гастродуоденальных кровотечениях // Вест, хирургии. 1958. - № 1. - С. 20 - 28.

11. Березов Ю.Е., Сотников В.Н., Ботвинов А.М. и др. Остановка гастродуоде-нального кровотечения комбинированным методом // Хирургия. 1977. -№1.-С. 85 - 89.

12. Бова С.М. Профузные язвенные кровотечения. М.: Медицина, 1967. - 268с.

13. Борисов А.Е., Михайлов А.П., Акимов В.П. Анализ показателей лечения больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота в Санкт Петербурге за 50 лет ( 1946 - 1996 г.г. ) // Вест, хирургии. - 1997. - № 3.1. С. 35 39.

14. Братусь В.Д. Острые желудочные кровотечения. Киев: Здоров'я, 1972. -420с.

15. Братусь В.Д. Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно-кишечных кровотечений. Киев; Здоровья, 1991. - 270с.

16. Братусь В.Д. Дискуссионные вопросы лечения острого язвенного кровотечения // Клин, хирургия. 1990. - № 4. - С. 44 - 46.

17. Братусь В.Д., Гудим-Левкович Н.В., Лиссов И.Л. и др. Лечение больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями в специализированном центре // Вест, хирургии. 1985. - № 4. - С. 126 - 129.

18. Братусь В.Д., Гудим-Левкович Н.В., Утратин И.А. и др. Особенности неотложного оперативного вмешательства при кровоточащих гастродуоденальных язвах // Хирургия. 1986. - № 4. - С. 37 - 40.

19. Братусь В.Д., Сидоренко В.И., Федоров Е.А. Геморрагический шок при остром желудочном кровотечении // Клин, хирургия. 1990. - № 8. - С. 13-16.

20. Братусь В.Д., Фомин Г.Д., Лиссов И.Л. и др. Возможности улучшения результатов лечения больных с острыми язвенными кровотечениями // Хирургия. 1992. - № 9 - 10. - С. 65 - 67.

21. Брискин Б.С., Корниенко A.A., Маламуд И.З. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных кровотечениях // Хирургия. 1991. - № 5.1. С. 41 -45.

22. Брюсов П.Г., Бутко Г.В. Энтеральная коррекция гемодинамики при массивной кровопотере // Вестник хирургии. 1998. - № 1. - С. 39 - 44.

23. Быстров С.А. Гемостазиологический контроль в экстренной хирургии язвенных гастродуоденальных кровотечений (выбор тактики лечения) // Авто-реф. дис. канд-та мед. наук. Самара, 2001. - 20с.

24. Вагнер Е.А., Тавровский В.М. Трансфузионная терапия при острой кровопотере. М.: Медицина, 1977. - 176с.

25. Вилявин Г.Д., Велиев М.О. Лечение осложненных форм язвенной болезни у лиц пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1985. - № 2. - С. 15 - 19.

26. Винокуров М.М., Капитонова М.А. Тактика лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением // Хирургия. 2008. - № 2. - С. 33 - 36.

27. Витебский Я.Д. Основы клапанной гастроэнтерологии. Челябинск: Южн. -Урал. кн. изд-во, 1986. - 184с.

28. Воробьев А.И. Современные подходы к лечению острой кровопотери // Материалы международной научно-практической конференции «Бескровная хирургия на пороге XXI века». М., 2000. — С. 17 — 27.

29. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Шулутко Е.М. и др. Острая массивная кровопотеря. М., Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2001. - 175с.

30. Гельфанд И.М., Гринберг A.A., Извекова М.Л. и др. Прогнозирование рецидива кровотечения у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки // Вест, хирургии. 1983. - № 4. - С. 21 - 24.

31. Горбашко А.И. Острые желудочно-кишечные кровотечения. М.; Медицина, 1974. - 240с.

32. Горбашко А.И. Диагностика и лечение кровопотери. М., Медицина, 1982. -224с.

33. Горбашко А.И. Патогенетическое обоснование активной тактики хирурга при острых желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии // Вест, хирургии. 1980. - № 12. - С. 28 - 34.

34. Горбашко А.И. Развитие хирургического лечения желудочно-кишечных кровотечений в СССР // Вест, хирургии. 1987. - № 10. - С. 3 - 9.

35. Горбашко А.И., Батчаев О.Х., Зубовский Ю.Ю. и др. Пути совершенствования хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Вест, хирургии. 1985. - № 4. - С. 12 - 17.

36. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Антисекреторная терапия как составная часть гемостаза при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Хирургия. 2005. - № 8. - С. 52 - 57.

37. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Проблема выбора метода лечения при острых гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Хирургия. 2007. - № 7. - С. 7-11.

38. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии. М., «ГЭОТАР-Медиа», 2008. - 384с.

39. Григорьев П.Я., Гринберг A.A., Тогузова Д.А. и др. Опыт применения Н2-гистаминоблокаторов в консервативном лечении язвенных кровотечений // Хирургия. 1997. - № 5. - С. 63 - 65.

40. Гринберг A.A. Ваготомия в неотложной хирургии осложненной дуоденальной язвы // Хирургия. 1990. - № 7. - С. 20 - 24.

41. Гринберг A.A., Ермолов A.C., Затевахин И.И. и др. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия. 1990. - № 2. -С. 81-84.

42. Гринберг A.A., Затевахин И.И., Щеголев A.A. Хирургическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях. М., 1996. - 149с.

43. Гублер E.B. Вычислительные методы анализа в распознавании патологических процессов. JT.: Медицина, 1978. - 293с.

44. Демидов Г.И. К вопросу о причинах летальности и хирургической тактики при кровоточащих гастродуоденальных язвах // Материалы 8-ого Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995. - С. 77 - 78.

45. Домрачев С.А., Курбанов Ф.С., Чиников М.А. и др. Операции на органах пищеварительного тракта без применения компонентов донорской крови // Хирургия. 2005. - № 10. - С. 50 - 54.

46. Дуденко Г.И., Ковалев А.П., Мазурик С.М. Выбор метода хирургического лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1992.-№ 2. - С. 14-16.

47. Ермолов A.C. Состояние экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости в Москве за 2001 2005 г.г. и в 2005 г. // Эндоскопическая хирургия. - 2006. - С. 49 -66.

48. Ерюхин И.А., Румянцев В.В., Баранчук В.Н. и др. Хирургическая тактика при острых кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта // Вест, хирургии. 1983. - № 12. - С. 14 - 18.

49. Ефименко H.A., Лысенко М.В., Асташов В.Л. Кровотечение из хронических гастродуоденальных язв: современные взгляды и перспективы лечения // Хирургия. 2004. - №3. - С. 56 - 60.

50. Жанталинова H.A. Выбор хирургической тактики при гигантских язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 2005. - № 12. - С. 30 - 32.

51. Жуков Б.Н., Быстров С.А. Значение показателей системы гемостаза в выборе тактики лечения больных с желудочно-кишечными кровотечениями // Двенадцатые научные чтения памяти академика H.H. Бурденко. Пенза, 2000.-С. 88-89.

52. Зайцев В.Т., Велигоцкий H.H., Брусницына М.П. и др. Специализированная хирургическая помощь при острых желудочно-кишечных кровотечениях // Хирургия. 1984. - № 3. - С. 7 - 12.

53. Зайцев В.Т., Велигоцкий H.H. Расширяющая пилородуоденопластика в хирургическом лечении кровоточащих и стенозирующих язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1985. - № 2. - С. 34 - 39.

54. Затевахин И.И., Щеголев A.A. Обоснование лечебной тактики при кровотечениях из язв желудка и двенадцатиперстной кишки // Материалы 8-ого Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995. - С. 97 - 98.

55. Зильбер А.П. Кровопотеря и гемотрансфузия. Принципы и методы бескровной хирургии. Петрозаводск, Изд-во Петрозаводского Университета, 1999. - 120с.

56. Ивашкевич Г.А. Диссеминированный ишемический некроз при профузных гастродуоденальных кровотечениях // Вест, хирургии. 1983. - № 8.1. С. 11 15.

57. Ивашкин В.Т. О состоянии организации медицинской помощи больным с заболеваниями органов пищеварения в Российской Федерации (доклад на коллегии Министерства здравоохранения РФ 10 февраля 2004 г.) // РЖГТК -2004.-№3.-С. 4-9.

58. Казымов И.Л., Кириленко A.C., Файбушевич А.Г. и др. Диагностика, лечение и профилактика острых эрозивно-язвенных гастродуоденальных кровотечений у кардиохирургических больных // Хирургия. 2007. - № 7. - С.21-25.

59. Казымов И.Л., Мехдиев А.Г., Курбанов Ф.С. Кровотечения из рецидивных язв после резекции желудка и ваготомии // Хирургия. 2008. - № 2. - С.37-41.

60. Капралов C.B. Клинико-экспериментальное обоснование эндохирургиче-ской тактики при кровоточащей гастродуоденальной язве // Автореф. дис. доктора мед. наук. Саратов, 2007. - 43с.

61. Клигуненко E.H., Кравец О.В. Интенсивная терапия кровопотери Днепропетровск, «Пороги», 2004- 146с.

62. Климанский В.А., Рудаев Я.А. Трансфузионная терапия при хирургических заболеваниях. М.: Медицина, 1984. - 256с.

63. Клиническая хирургия // под редакцией Ю.М. Панцырева. М.: Медицина, 1988. - 636с.

64. Коровин А.Я., Маскин С.С. Выбор метода операции при кровоточащих га-стродуоденальных язвах // Вест, хирургии. 1989. - № 1. - С. 51 - 52.

65. Короткевич А.Г., Перкин Э.М. Сравнительная оценка способов эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных язвенных кровотечениях // Вест, хирургии. 1998. - №2. - С. 26 - 28.

66. Корымасов Е.А. Прогнозирование рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения как основа активной хирургической тактики // Двенадцатые научные чтения памяти академика H.H. Бурденко. Пенза, 2000. - С. 336 -337.

67. Кошелев В.Н., Шапкин Ю.Г., Шершнев А.П. Хирургическое лечение кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки в условиях специализированного центра // Материалы 8-ого Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995.-С. 134- 135.

68. Кошелев В.Н., Шапкин Ю.Г., Шершнев А.П. Исходы хирургического лечения кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки в областном специализированном центре // Вест, хирургии. 1996. - № 5. - С. 18-20.

69. Кузин М.И., Постолов П.М., Чистова М.А. и др. Ваготомия с экономной резекцией желудка в лечении язвенной болезни // Хирургия. 1973. - № 9.1. С. 58 63.

70. Кузин Н.М., Ветшев П.С., Майорова Ю. Б. Резекция желудка с формированием анастомоза по Ру // Хирургия. 2006. - № 3. - С. 4 -10.

71. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., Федорова Т.А. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии М., Медицинское информационное агентство, 1998 - 205с.

72. Кульчиев A.A. Ваготомия при кровоточащей пилородуоденальной язве // Хирургия. 1994. - № 4. - С. 28 - 31.

73. Курбанов Ф.С., Казымов И.Л., Алмамедов Э.А. Пластическое ушивание больших пенетрирующих язв задней стенки двенадцатиперстной кишки, осложненных кровотечением // Хирургия. 2007. - № 10. - С. 28 - 31.

74. Курыгин A.A., Гринев М.В., Скрябин О.Н. и др. Применение гемостатиче-ского препарата « Капрофер » в неотложной хирургии // Вест, хирургии.1995.-№ 1.-С. 91 -95.

75. Курыгин A.A., Румянцев В.Ю. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии. СПб.: Гиппократ, 1992. - 303с.

76. Лисицын K.M., Петров В.П., Михалкин М.П. и др. Ваготомия при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Военно-мед. журнал. -1984.-№ 1.-С. 23 -26.

77. Лобанков В.М., Платошкин Э.Н. Язвенная болезнь. Терапевты и хирурги -конкуренты или партнеры? // Материалы II Российского научного форума с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии». -М., 2000. С.193 - 195.

78. Лосев Р.З., Чирков Ю.В. Современные проблемы хирургической тактики при острых кровотечениях из гастродуоденальных язв // Вест, хирургии.1996.-№6.-С. 28-31.

79. Луцевич Э.В., Бахшалиев Б.Р. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений // Хирургия. 1988. - № 12. - С. 41 - 46.

80. Луцевич Э.В., Белов И.Н., Праздников Э.Н. Диагностика и лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений / 50 лекций по хирургии под редакцией B.C. Савельева. М., Медиа-Медика, 2003. - С. 260 - 263.

81. Луцевич Э.В., Белов И.Н. Лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений. От хирургии к терапии? // Хирургия. 2008. - №1. - С. 4 - 7.

82. Луцевич Э.В., Ярема И.В., Бахшалиев Б.Р. и др. Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений //Хирургия. -1991. № 9. - С. 55 - 60.

83. Матвеев С.Б., Лебедев А.Г., Калинина Е.Б. Кислородотранспортные функции крови у больных с гастродуоденальными кровотечениями при энтераль-ной коррекции // Хирургия. 1994. - № 1. - С. 27 - 29.

84. Мачабели М.С. Вопросы клинической коагулологии. Тбилиси, 1962. -256с.

85. Мидленко В.И., Белоногов Н.И., Смолькина А.В. Лечебно-диагностическая тактика при язвенных гастродуоденальных кровотечениях // Хирургия. -2005. -№ 10.-С. 64-67.

86. Миннигалиев М.М. Хирургическое лечение больных с осложненными по-стбульбарными язвами двенадцатиперстной кишки // Материалы II Российского научного форума с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии». М., 2000. - С.218 - 219.

87. Миронов В.И., Голуб И.Е., Тарбастаев А.Г. Лечение острых гастродуоде-нальных кровотечений язвенной этиологии // Материалы II Российского научного форума с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии». М., 2000. - С.217 - 218.

88. Мирошник О.Б., Бородач A.B. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная кровотечением в клинике неотложной хирургии // Материалы конференции хирургов «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии». Новосибирск, 1998. - С. 91 - 93.

89. Михайлов М., Димитров Н., Михайлов Е. Хирургическое или консервативное лечение острых гастродуоденальных кровотечений язвенного происхождения // Хирургия. 1987. - № 4. - С. 23 - 26.

90. Морозов A.A. Современная лечебная тактика при хронических пилородуо-денальных язвах, осложненных кровотечением // Автореф. дис. канд-та мед. наук. Нальчик, 2006. - 23 с.

91. Мышкин К.И. Послеоперационная болезнь (эндокринные аспекты). Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1983. - 152с.

92. Мышкин К.И., Боровский М.И., Франкфурт Л.А. Хирургическая тактика при острых гастродуоденальных кровотечениях язвенной этиологии // Хирургия. 1984. - № 9. - С. 56 - 59.

93. Напалков П.Н. Хирургическая тактика при кровотечениях из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки // Вест, хирургии. 1971. - № 3. - С.100 - 106.

94. Нестеренко Ю.А., Климинский И.В., Ступин В.А. и др. Экстренное оперативное вмешательство при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки // Клин, хирургия. 1988. - № 8. - С. 16 - 18.

95. Панцырев Ю.М., Гринберг A.A. Ваготомия при осложненных дуоденальных язвах. М.: Медицина, 1979. - 158с.

96. Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д. и др. Лечение язвенных га-стродуоденальных кровотечений // Хирургия. 2000. - № 3. - С. 21 - 25.

97. Паркина В.Н. Качество жизни больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки // Автореф. дис. канд-та мед. наук. Саранск, 2009. - 20с.

98. Перкин Э.М., Островский А.И. Ваготомия при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки // Вест, хирургии. 1984. - № 4. - С. 34 - 37.

99. Петров В.И., Коренев H.H., Горбунов В.Н. Хирургическое лечение кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1982. - № 12. - С. 27 -30.

100. Петров В.П., Ерюхин И.А., Шемякин И.С. Кровотечения при заболеваниях пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1987. - 256с.

101. ИЗ. Подшивалов В.Ю. Эндоскопия кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. 2006. - № 4. - С.33-38.

102. Полоус Ю.М., Шидловский В.А. Клинико-экономическая эффективность хирургического и терапевтического методов лечения больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки //Клин, хирургия. 1986. - № 8. - С.14-17.

103. Постолов П.М., Акрамов Э.Х., Полянцев A.A. и др. Лечение острых язвенных гастродуоденальных кровотечений //Хирургия. 1987. - № 7. -С.63-69.

104. Постолов П.М., Полянцев A.A., Писарев В.Б. и др. Целесообразна ли селективная проксимальная ваготомия в лечении кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки // Хирургия. 1991. - № 3. - С. 19-23.

105. Поташов Л.В., Алиев М.А., Седов В.М. и др. Кровотечения из острых и хронических гастродуоденальных язв. Алма-Ата, Казахстан, 1982. - 336с.

106. Прокубовский В.И., Черкасов В.А., Капранов С.А. Эндоваскулярный кате-терный гемостаз при кровотечениях в пищеварительный тракт // Хирургия. -1988.-№2.-С. 24-28.

107. Ратнер Г.Л., Корымасов Е.А. Универсальная операция при язвенной болезни мечта или реальность? // Материалы 8-ого Всероссийского съезда хирургов. - Краснодар, 1995. - С. 240 - 241.

108. Ратнер Г.Л., Корытцев В.К., Катков С.А. и др. Кровоточащая язва двенадцатиперстной кишки. Тактика при ненадёжном гемостазе // Хирургия. -1999. №6. - С.23-24.

109. Розанов Б.С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение. М.; Медицина, 1960. - 196с.

110. Розанов Б.С., Рохлин Э.А., Дмитриев А.И. Оценка эзофагогастродуодено-скопии в распознавании острых желудочно-кишечных кровотечений // Хирургия. 1974. - № 9. - С. 88 - 94.

111. Русанов A.A. Резекция желудка. М.: Медицина, 1956. - 148с.

112. Рыбачков В.В., Дряженков И.Г. Осложненные гастродуоденальные язвы // Хирургия. 2005. - № 3. - С. 27 - 29.

113. Рябов Г.А., Семенов В.Н., Терентьев Л.М. Экстренная анестезиология. -М.; Медицина, 1983. 304с.

114. Савельев B.C., Прокубовский В.И., Овчинский М.Н. и др. Тактика эндова-скулярных вмешательств при кровотечениях из верхних отделов пищеварительного тракта // Хирургия. 1984. - № 3. - С. 3 - 7.

115. Сацукевич В.Н. Острые осложнения гастродуоденальных язв (факторы риска, хирургическое лечение, оценка послеоперационного состояния) // Ав-тореф. дис. д-ра мед. наук. JL, 1987. - 41с.

116. Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных язв. М.; Либерея, 1999. - 416с.

117. Селиванов Е.А., Плешаков В.Т., Мельникова В.Н. и др. Взвесь эритроцитов в « Модежеле » при лечении острых гастродуоденальных кровотечений // Вест, хирургии. 1995. - № 4 - 6. - С. 76 - 79.

118. Серова Л.С., Асташов В.Л. Лечение язвенных желудочно-кишечных кровотечений в пожилом и старческом возрасте // Вест, хирургии. 1996. - № 1. - С.30-33.

119. Скрябин О.Н., Баранчук В.Н., Малышев В.Г. и др. Результаты эндоскопической диатермокоагуляции кровоточащих гастродуоденальных язв // Хирургия. 1992. - № 2. - С. 36 - 38.

120. Соловьев Г.М. Кровопотеря и регуляция кровопотери в хирургии // Материалы международной научно-практической конференции «Бескровная хирургия на пороге XXI века». М., 2000. - С.28-33.

121. Станулис А.И., Кузеев P.E., Гольдберг А.П. и др. Хирургическое лечение гастродуоденальных кровотечений язвенной этиологии // Хирургия. 2001. -№3.-С. 4-7.

122. Старков Ю.Г., Курбонов Х.Х., Солодинина E.H. и др. Эндоскопическая диагностика и лечение послеоперационных желудочно-кишечных кровотечений // Хирургия. 2008. - № 4. - С. 4 - 10.

123. Стойко Ю.М., Курыгин A.A., Багненко С.Ф. Диагностика и принципы лечения желудочно-кишечных кровотечений // Неотложная хирургическая гастроэнтерология. СПб., 2001. - С. 17 - 45.

124. Столяров Е.А., Грачев Б. Д., Косов A.C. и др. Остановка кровотечения, острая кровопотеря, переливание крови и ее компонентов. Самара, 2005. -324с.

125. Столяров Е.А., Батаков Е.А., Дериенко B.C. и др. Остановка кровотечения, острая кровопотеря, переливание крови. Самара, 1999. - 138с.

126. Столяров С.И., Бадин A.M., Мизуров H.A. и др. Кровоточащие дуоденальные язвы в практике борт-хирурга санитарной авиации // Материалы 8-ого Всероссийского съезда хирургов. Краснодар, 1995. - С. 269 - 270.

127. Стручков В.И., Луцевич Э.В. Тактика хирурга при желудочно-кишечных кровотечениях язвенной этиологии // Хирургия. 1961. - № 10. - С. 11 - 16.

128. Стручков В.И., Луцевич Э.В., Белов И.Н. и др. Желудочно-кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. М.: Медицина, 1977. - 272с.

129. Тарасенко C.B., Зайцев О.В., Песков О.Д. и др. Хирургическое лечение "трудных" язв двенадцатиперстной кишки //Хирургия.-2005.- № 1.- С.29-32.

130. Трунин М.А., Плотников Ю.В., Абу-Обейд А.Н.А. Учет факторов риска в выборе хирургической тактики при остром кровотечении из хронической язвы двенадцатиперстной кишки // Казанский медицинский журнал. 1991. -№ 1.-С. 43-46.

131. Хаджибаев A.M., Маликов Ю.Р., Холматов P.M. и др. Роль эндоскопии в диагностике и лечении гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. -2005.-№4.-С. 24-27.

132. Хачиев JI.Г., Маликов Ю.Р. Хирургическая тактика при кровоточащих дуоденальных язвах // Хирургия. 1990. - № 7. - С. 32 - 35.

133. Черепанин А.И., Нечипоренко Е.И., Нечаенко A.M. и др. Стенозирующие кровоточащие пилородуоденальные язвы //Хирургия. 2008. - № 6. - С.31-33.

134. Чернов В.Ф. Современный подход к выбору метода лечения больных язвенной болезнью // Материалы II Российского научного форума с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии». М., 2000.- С.383 385.

135. Черноусов А.Ф., Хоробрых Т.В., Уржумцева Г.А. и др. Эндоскопический гемостаз эрозивно-язвенного гастродуоденального кровотечения с использованием фибринового клея у больных в критических состояниях // Хирургия.- 2006. № 8. - С. 17-20.

136. Чернышев В.Н., Александров И.К. Классификация язв желудка и выбор способа операции // Хирургия. 1992. - № 9 - 10. - С. 3 - 8.

137. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Александров И.К. Введение в хирургию гастродуоденальных язв. Самара, 1993. - 216с.

138. Чернышев В.Н., Белоконев В.И., Морозова О.В. и др. Характеристика дренирующих желудок операций при органосохраняющих вмешательствах по поводу дуоденальных язв // Вест, хирургии. 1988. - № 9. - С. 18 - 20.

139. Чуенков В.Ф., Чеканов Б.Я., Кац В.Н. и др. Очерки хирургии язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Саратов: Изд-во Саратовского университета, 1977. - 174с.

140. Чухриенко Д.П., Березницкий Я.С., Горобец Н.П. Диагностика и лечение гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. 1983. - № 2. - С. 28 - 32.

141. Шанихина В.Е. Местное лечение препаратом «Эрисод» длительноруб-цующихся и острых гастродуоденальных язв// Автореф. дис. канд. мед. наук.- С.-П., 2006. 19с.

142. Шапкин Ю.Г., Капралов C.B., Потахин С.Н. и др. Возможности диагностики нестабильного гемостаза при кровоточащей гастродуоденальной язве //

143. Материалы II Российского научного форума с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии». М., 2000. - С.389 - 390.

144. Шевченко Ю.Л., Корзникова A.A., Стойко Ю.М. и др. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденальных кровотечений // Хирургия. -2006. -№ 11.-С. 18-23.

145. Ширинов З.Т., Курбанов Ф.С., Домрачев С.А. Повторные операции после ваготомии при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки // Хирургия. -2005. № 2. - С. 34 - 37.

146. Шор Л.М., Вейсбейн И.З. О показаниях к экстренным операциям при про-фузных кровотечениях язвенной этиологии // Вест, хирургии. 1983. - № 10. -С. 20-23.

147. Шорох Г.П., Климович В.В., Шорох С.Г. Современные подходы к лечению кровоточащих гастродуоденальных язв // Материалы II Российского научного форума с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии». М., 2000. - С.392 - 394.

148. Шорох Г.П., Соломонова Г.А., Нарубанов П.Г. Лечение кровоточащей га-стродуоденальной язвы // Материалы II Российского научного форума с международным участием «Актуальные вопросы современной хирургии». М.; 2000. - С.394 - 395.

149. Эсперов Б.Н., Цыганок Н.С. Хирургическое лечение кровоточащей гастро-дуоденальной язвы // Хирургия. 1990. - № 3. - С. 43 - 46.

150. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии. М.: Медицина, 1955. - 264с.

151. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: Изд-во Военно-Медицинской Академии, 2002. - 267с.

152. Якупов P.P. Оптимизация лечения больных с язвенными гастродуоденаль-ными кровотечениями и профилактика их рецидивов // Автореф. дис. канд-та мед. наук. Казань, 2005. - 20с.

153. Alexander S., Nathan D.M., Korman, M.G. Outcome of Peptic Ulcer Bleeding // Clinical Gastroenterology and Hepatology. 2006. - 4 (5) - P.661-661.

154. American Coilege of Surgeons, Committee on Trauma. Early care of the injured patient, 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1982. -P.24-26.

155. Andrews C.N., Levy A., Fishman M. et al. Intravenous proton pump inhibitors before endoscopy in bleeding peptic ulcer with high-risk stigmata: a multicentre comparative study. // Can. J. Gastroenterol. 2005. - 19(11) - P.667-71.

156. Aoki T. Current Status of and Problems in the Treatment of Gastric and Duodenal Ulcer Disease: Introduction // Wld. J. Surg. 2000. - Vol.24. - №3. - P. 249 - 249.

157. Asaki S. Efficacy of Endoscopic Pure Ethanol Injection Method for Gastrointestinal Ulcer Bleeding // Wld. J. Surg. 2000. - Vol.24. - №3. - P.294-298.

158. Balanzo J., Gomez Iglesias J.A., Cardona C. et al. La somatostatina en la hemorragia digestiva alta. Resultados de un estudio controlado aleatorio // Rev. Esp. Enferm. Apar. Digest. 1987. - Vol. 72. - № 6. - P. 667 - 670.

159. Bardou M., Toubouti Y., Benhaberou-Brun D. et al. Meta-analysis: proton-pump inhibition in high-risk patients with acute peptic ulcer bleeding. // Alimentary pharmacology & therapeutics. 2005. - 21 (6) - P.677-686.

160. Bassi G., Delli Veneri L., Buro G. et al. La somatostatina nellee emorragie del tratto digerente superiore. Nosta esperienza // Minerva Chir. 1986. - Vol. 41. -№7.-P.541 -542.

161. Bianco M.A., Rotondano G., Marmo R. et al. Combined epinephrine and bipolar probe coagulation vs. bipolar probe coagulation alone for bleeding peptic ulcer: arandomized, controlled trial. // Gastrointestinal endoscopy. 2004. - 60 (6) -P.910-915.

162. Bini E.J., Cohen J. Endoscopic treatment compared with medical therapy for the prevention of recurrent ulcer hemorrhage in patients with adherent clots. // Gastrointest Endosc. 2003. - 58(5) - P.707-14.

163. Bittersohl H.-J., Hartmann G. Ergebnisse der Behandlung des blutenden gastroduodenalen Ulkus // Zbl. Chir. 1987. - Bd. 112. - № 5. - S. 294 - 303.

164. Blasco C., Petersen R., Cristaldo C. Value of emergency therapeutic Endoscopy in gastrointestinal hemorrhage // Acta Gastroenterology Latinoam. 1996. - Vol. 26. -№ 4. - P.215-220.

165. Bleau B.L., Gostout C.J., Sherman K.E. et al. Recurrent bleeding from peptic ulcer associated with adherent clot: a randomized study comparing endoscopic treatment with medical therapy // Gastrointest. Endosc. — 2002. Vol.56. - №1. -P.l-6.

166. Branicki F.J., Fok P.J., Pritchett C.J. et al. Acute upper gastrointestinal bleeding (UGIB): A prospective evaluation of rebleeding and mortality // Abstract Book of The 33-rd Wld. Cong. Surg. Canada, Toronto, 1989. - P. 73 - 73.

167. Branicki F J., Fok P.J., Pritchett C.J. et al. Emergency surgery for bleeding duodenal ulcer // Abstract Book of The 33-rd Wld. Cong. Surg. Canada, Toronto, 1989. - P. 73 - 73.

168. Bretagne J.F. Indications therapeutiques dans l'hemorragie des ulceres duodenaux et gastriques // Rev. Prat. 1995. - Vol. 45. - № 18. - P. 2297 - 2302.

169. Buffoli F., Graffeo M., Nicosia F. et al. Peptic ulcer bleeding: comparison of two hemostatic procedures // Am. J. Gastroenterol. 2001. - Vol.96. - №1. -P.89-94.

170. Bumm R., Holscher A.H., Siewert J.R. Bleeding from gastroduodenal ulcer: Definition of risk group and surgical management // Abstract Book of The 33-rd Wld. Cong. Surg. Canada, Toronto, 1989. - P. 169-169.

171. Cardi M., Muttillo I.A., Petrozza V. et al. Intravenous omeprazole versus ranitidine in bleeding duodenal ulcer: a prospective randomized trial // Brit. J. Surg. 1993. - Vol. 80. - № 9, Suppl. - S. 82 - 82.

172. Carter R., Anderson J.R. Randomized trial of adrenaline injection and laser photocoagulation in the control of haemorrhage from peptic ulcer // Brit. J. Surg. -1994. Vol. 81. - № 6. - P. 869 - 872.

173. Chiu P.W., Lam C.Y., Lee S.W. et al. Effect of scheduled second therapeutic endoscopy on peptic ulcer rebleeding: a prospective randomized trial. // Gut. -2003. 52(10) - P. 1403-7.

174. Chiu P.W.Y., Hu B., Lau J.Y.W. et al. Endoscopic plication of massively bleeding peptic ulcer by using the Eagle Claw VII device: a feasibility study in a. // Gastrointestinal Endoscopy 2006. - 63 (4) - P.681-685.

175. Christensen A., Bousfield R., Christiansen J. Incidence of perforated and bleeding ulcers before and after the introduction of H2-receptor antogonists // Ann. Surg. 1988. - Vol.207. - №1. -P.4-6.

176. Chua T.S., Fock K.M., Ng T.M. et al. Epinephrine injection therapy versus a combination of epinephrine injection and endoscopic hemoclip in the treatment of bleeding ulcers // World J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 21. - №7. - P. 1044-1047.

177. Chun H.J., Keum B.K., Chun H.R. et al. Could Optimal Dose of Continuous PPI Injection in Patients with Peptic Ulcer Bleeding After Endoscopic Therapy in. // Gastrointestinal Endoscopy. 2005. - 61 (5) - P.AB169-AB169.

178. Chung I.K., Kim E.J., Lee M.S. et al. Endoscopic factors predisposing to rebleeding following endoscopic hemostasis in bleeding peptic ulcers // Endoscopy. -2001. Vol. 33. - № 11. - P. 969 -975.

179. Chung Y.F.A., Wong W.K., Soo K.C. Diagnostic failures in endoscopy for acute upper gastrointestinal haemorrhage // Brit. J. Surg. 2000. - Vol. 87. - № 5. - P. 614-617.

180. Church N.I., Dallal H.J., Masson J. et al. Validity of the Rockall scoring system after endoscopic therapy for bleeding peptic ulcer: a prospective cohort study. // Gastrointestinal endoscopy. 2006. - 63 (4) - P.606-612.

181. Church N.I., Palmer K.R. Ulcers and nonvariceal bleeding // Endoscopy. 2003. -Vol.35.l.-p. 22-26.

182. Clason A.E., Macleod D.A.D., Elton R.A. Clinical factors in the prediction of further haemorrhage or mortality in acute upper gastrointestinal haemorrhage // Brit. J. Surg. 1986. - Vol. 73. - № 12. - P. 985 - 987.

183. De Nobili U., Missale G., Lojacono A. et al. Esperienza personale nel trattamento delle emorragie gastro-duodenali mediante l'associazione di somatostatina e ranitidina // Acta Chir. Ital. 1985. - Vol. 41. - № 5. - P. 686-691.

184. De Wispelaere J.F., De Ronde T., Trigaux J.P. et al. Duodenal ulcer hemorrhage treated by embolization: results in 28 patients. // Acta Gastroenterol Belg. 2002. - 65(1) — P.6-11.

185. Dobosz M., Babicki A., Marczewski R. et al. Bleeding duodenal peptic ulcer: injection versus operation // Brit. J. Surg. 1993. - Vol.80. - № 9, Suppl.- P.82-82.

186. Donahue P.E. Parietal Cell Vagotomy versus Vagotomy-antrectomy: Ulcer Surgery in the Modern Era // Wld. J. Surg. 2000. - Vol.24. - №3. - P. 264 - 269.

187. Dragstedt L.R., Oberhelman H.A., Evans S.O. Section of the vagus nerves to the stomach in the treatment of peptic ulcer // Ann. Surg. -1947.- Vol.126. -P.687-693.

188. Dragstedt L.R., Owens F.M. Supradiaphragmatic section of vagus nerves in the treatment of duodenal ulcer//Proc. Soc. Exp. Biol. 1943. - Vol.53. - P. 152-154.

189. Edwards L., Herrington J.L., Stephenson S.E. et al. Duodenal ulcer: treatment by vagotomy and removal of the gastric antrum // Ann. Surg. 1957. - Vol.145. -P.738-745.

190. Enns R., Andrews C.N., Fishman M. et al. Description of prescribing practices in patients with upper gastrointestinal bleeding receiving intravenous proton pump inhibitors: a multicentre evaluation. // Can. J. Gastroenterol. 2004. - 18(9) -P.567-71.

191. Eriksson L.-G., Sundbom M., Gustavsson S. et al. Endoscopic marking with a metallic clip facilitates transcatheter arterial embolization in upper peptic ulcer bleeding. // Journal of vascular and interventional radiology. 2006. - 17 (6) -P.959-964.

192. Eskin B., Readie J.E. Should Proton Pump Inhibitors Be Used for Acute Peptic Ulcer Bleeding? // Annals of Emergency Medicine. 2006. - 48 (5) - P.624-626.

193. Farges O., Champault G., Trinchet J.C. et al. Qu'attendre de 1'endoscopie dans les hemorragies digestives hautes? // Chir. Mem. Akad., Chir. 1985. - Vol. 111.- №6. S.480-487.

194. Finsterer H. Surgical treatment of ulcer of stomach // Surg. Gyec. Obstet. 1923.- Vol. 36. P. 454 - 457.

195. Finsterer H. Traitment chirurgical de 1'hemorrhagic profuse aigue de l'estomac // J. Chir. 1933. - T. 42. - P. 673.

196. Finsterer H. Gastric and duodenal ulcers and their complications; treatment by extensive resection // J. int. Coll. Surg. 1949. - Vol.12. - P.599-624.

197. Foco A., Garbarini A., Serentha U. et al. Ruolo dell'endoscopia d'urgenza nelle emorragie digestive alte // Minerva Chir. 1987. - Vol.42. - № 12. - P. 1073-1078.

198. Forrest J., Finlayson N.D., Shearman D.J. Endoscopy in gastrointestinal bleeding // Lancet. 1974. - № 2. - P.394-397.

199. Freston J.W. Management of Peptic Ulcers: Emerging Issues // Wld. J. Surg. -2000. Vol.24. - №3. - P. 250 - 255.

200. Frield P., Betzier M., Buhl K. et al. Combined approach for acute upper gastrointestinal haemorrhage of peptic ulcer prospective study // Abstract Book of The 33-rd Wld. Cong. Surg. - Canada, Toronto, 1989. - P. 151 - 151.

201. GeisslerN., Mlasowsky B., Meffert O. et al. Neue Aspekte der chirurgischen Therapie der akuten gastroduodenalen Blutung // Zbl. Chir. 1989. - Bd. 114.-№16. -S. 1059- 1063.

202. Gisbert J. P., Esteban C., Jimenez I. et al. 13C-urea breath test during hospitalization for the diagnosis of Helicobacter pylori infection in peptic ulcer bleeding. // Helicobacter. 2007. - 12 (3) - P.231-237.

203. Gisbert J.P., Gonzalez L., Calvet X. et al. Proton pump inhibitors versus H2-antagonists: a meta-analysis of their efficacy in treating bleeding peptic ulcer // Aliment. Pharmacol. Ther. 2001. - Vol. 15. - № 7. - P. 917 - 926.

204. Goh P., Tekant Y. Endoscopic hemostasis of bleeding peptic ulcers // Digest. Dis. 1993. - Vol.11. - № 4-5. - P.216 -227.

205. Greenburg A.G., Saik R.P., Bell R.H. et al. Changing patterns of gastrointestinal bleeding // Curr. Surg. 1986. - Vol. 43. - № 2. - P. 145 - 146.

206. Guglielmi A., Ruzzenente A., Sandri M. et al. Risk assessment and prediction of rebleeding in bleeding gastroduodenal ulcer // Endoscopy. 2002. - Vol. 34. - № 10.-P. 778 -786.

207. Gyrtrup HJ., Orshaes T., Sondergaard J.O. Bleeding duodenal ulcer Treatment strategy a follow up study // Ann. Chir. Gynaecol. - 1987. - Vol. 76. - № 6. -P.303-305.

208. Haglund U.H., Jansson R.L., Lindhagen J.G.E. et al. Primary Roux-Y gastrojejunostomy versus gastroduodenostomy after antrectomy and selective vagotomy // Aper. J. Surg. 1990. - Vol. 159. - № 6. - P. 546 - 549.

209. Heinz J., Kemps A., Baer U. Ergebmisse der Chirurgie des blutengen Magen und Gastroduodenal ulkus Eine retrospektive Studie über 10 Jahre // Zbl. Chir. -1989. - Bd. 111. - № 11. - S. 705 - 713.

210. Hogman C.F., Bagge L., Thoren L. The use of blood components in surgical transfusion therapy // Wld. J. Surg. 1987. - Vol. 11. - №1. - P.2-12.

211. Holme J.B., Nielsen D.T., Funch-Jensen P. et al. Transcatheter arterial embolization in patients with bleeding duodenal ulcer: an alternative to surgery.// Acta Radiol. 2006. - 47(3) - P.244-7.

212. Holtmann G., Howden C.W. Review article: management of peptic ulcer bleeding-the roles of proton pump inhibitors and Helicobacter pylori eradication. // Alimentary pharmacology & therapeutics. 2004. - 19(1)- P.66-70.

213. Hsu P.I., Lai K.H., Lo G.H. Is epinephrine the best solution for large-volume endoscopic injection of peptic ulcer bleeding? // Gastrointestinal Endoscopy. -2005. 62 (1) - P.195-195.

214. Hsu P.I., Lo G.H., Lo C.C. et al. Intravenous pantoprazole versus ranitidine for prevention of rebleeding after endoscopic hemostasis of bleeding peptic ulcers. // World J. Gastroenterol. 2004. - 15; 10(24) - P.3666-9.

215. Ilnyckyj A., Mathew G. Management of acute bleeding upper gastrointestinal ulcers in the era of endoscopic and intravenous proton pump inhibitor therapy // Can. J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 19. - № 3. - P. 157 - 159.

216. Imhof M., Ohmann C., Roher H.D. et al. Endoscopic versus operative treatment in high-risk ulcer bleeding patients results of a randomized study // Langenbecks Arch. Surg. -2003. - Vol. 387. - № 9-10. - P. 327 - 336.

217. Ingrosso M., Bocchetti R., Mastrominico A. et al. Emorragia da ulcera della parete posteriore duodenale // Minerva Med. 1986. - Vol.77. - №15. -P.553-556.

218. Ishikawa M., Ogata S., Harada M. et al. Changes in Surgical Strategies for Peptic Ulcers Before and After the Introduction of H2-Receptor Antagonists and Endoscopic Hemostasis // Surg. Today. 1995. - Vol. 25. - № 4. - P. 318 - 323.

219. Jamieson G.G. Current Status of Indications for Surgery in Peptic Ulcer Disease: Introduction // Wld. J. Surg. 2000. - Vol.24. - №3. - P. 256 - 258.

220. Johnson A.G. Management of peptic ulcer // Brit. J. Surg. 1994. - Vol. 81. -№2.-P. 161 - 163.

221. Johnson A.G. Proximal Gastric Vagotomy: Does It Have a Place in the Future Management of Peptic Ulcer? // Wld. J. Surg. 2000. - Vol.24. - №3. - P.259-263.

222. Johnson H.D. Gastric ulcer: Classification, Blood Group Characteristics, Secretion Patterns and Pathogenesis // Ann. Surg. 1965. - Vol.162. - № 6. -P.996-1004.

223. Jubicic N., Supanc V., Vrsalovic M. Efficacy of endoscopic clipping for actively bleeding peptic ulcer: comparison with polidocanol injection therapy // Hepatogastroenterology. 2004. - Vol. 51(56). - P.408-412.

224. Juszkiewicz P., Dobosz M. Endoskopowe tamowanie krwawien z zoladka i dwunastnicy metoda injekcyjna // Pol. Przegl. Chir. 1989. - T. 61. - № 5. -S.341-347.

225. Kahi C.J., Jensen D.M., Sung, J.J.Y. et al. Endoscopic Therapy Versus Medical Therapy for Bleeding Peptic Ulcer With Adherent Clot: A Meta-analysis // Gastroenterology. 2005. - 129 (3) - P.855-862.

226. Khan M., Masson J., Fraser A. et al. The impact of a high dependency bleeding unit on surgical outcome in patients with bleeding peptic ulcer // Brit. J. Surg. -1998. Vol. 85. - Suppl. 1 - P.31-31.

227. Khuroo M.S., Khuroo M.S., Farahat K.L. et al. Treatment with proton pump inhibitors in acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. // J. Gastroenterol. Hepatol. 2005. - 20(1) - P. 11-25.

228. Kim T.H., Sim M.R., Yeom J .J. et al. Predictors of Hemostatic Failure After Hemoclip Treatment for Active Peptic Ulcer Bleeding // Gastrointestinal Endoscopy. 2005. - 61 (5) - P.AB170-AB170.

229. Kubba A.K., Palmer K.P. Role of endoscopic injection therapy in the Treatment of bleeding peptic ulcer // Brit. J. Surg. 1996. - Vol. 83. - № 4. - P.461-468.

230. Lau J.Y., Sung J .J., Lam Y.H. et al. Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers //N. Engl. J. Med. 1999. - Vol. 340. - № 10. - P.751 - 756.

231. Lau J.Y., Sung J. J., Lee K.K. et al. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343(345). - P.310-316.

232. Launois B., Bourdonnec P., Paul J.L. et al. Les aspects chirurgicaux des hemorragies des ulceres duodenaux // Chir. Mem. Acad., Chir. 1986. - Vol.112. -№ 2. - S.109-114.

233. Le Neel J.C., Guiberteau B., Armstrong O. et al. Hemorragies graves des ulceres gastro-duodenaux. A propos de 100 cas // Chirurgie. 1993-1994. - Vol.119. -№8. - P.446-450.

234. Lee Y.C., Wang H.P., Yang C.S. et al. Endoscopic hemostasis of a bleeding marginal ulcer: hemoclipping or dual therapy with epinephrine injection and heater probe thermocoagulation // J. Gastroenterol. Hepatol. 2002. - Vol.17. -№11. -P.1220-1225.

235. Legrand M.J., Jacquet N. Surgical approach in severe bleeding peptic ulcer // Acta Gastroenterol. Belg. 1996. - Vol. 59. - № 4. - P. 240 - 244.

236. Leontiadis G.I., Sharma V.K., Howden C.W. Systematic review and metaanalysis of proton pump inhibitor therapy in peptic ulcer bleeding. // B.M.J. -2005. 12; 330(7491)-P.568.

237. Lesur G., Bour B., Aegerter P. Management of bleeding peptic ulcer in France: a national inquiry // Gastroenterol. Clin. Biol. 2005. - Vol.29. - № 2. - P. 140-144.

238. Lexer G.W., Pimpl W., Heinerman M. et al. Combined endoscopic and surgical management in the therapy of acute and severe gastroduodenal haemorrhage // Brit. J. Surg. 1993. - Vol. 80. - № 9, Suppl. - S.83-83.

239. Lin H.J., Cheng Y.C., Perng C.L. et al. Role of Intravenous Omeprazole in Patients with High-Risk Peptic Ulcer Bleeding After Successful Endoscopic Epinephrine. // Gastrointestinal Endoscopy. 2006. - 63 (5) - P.AB154-AB154.

240. Lin H.-J., Lo W.-C., Cheng Y.-C. et al. Endoscopic hemoclip versus triclip placement in patients with high-risk peptic ulcer bleeding. // The American journal of gastroenterology. -2007. 102 (3) - P.539-543.

241. Lin H.J., Lo W.C., Lee F.Y. et al. A prospective randomized comparative trial showing that omeprazole prevents rebleeding in patients with bleeding peptic ulcer after successful endoscopic therapy // Arch. Intern. Med. 1998. - Vol.158.- №1. -P.54-58.

242. Liou T.-C., Lin S.-C., Wang H.-Y. et al. Optimal injection volume of epinephrine for endoscopic treatment of peptic ulcer bleeding. // W.J.G. 2006. -12 (19)-P.3108-3113.

243. Loperfido S., Nieri A. L'emotrasfusione neU'emorragia del tratto digestivo superiore // Minerva Chir. 1989. - Vol. 144. - № 19. - P.2073-2076.

244. Lopez Vallejos P., Garcia Sanchez M.V., Gonzalez Galilea A. et al. Failure of endoscopic therapy in upper gastrointestinal hemorrhage due to duodenal ulcers. // Rev. Esp. Enferm. Dig. 2003. - 95(10) - P.700-6, 692-9.

245. Lux G. Peptisches Ulkus neue Tendenzen // Fortschr. Med. - 1986. - Bd. 104. -№Sonderheft 3. - S.891 - 892.

246. Mahachai V., Thomson A.B.R., Vilaichone R.-k. et al. Effect of Helicobacter pylori infection and NSAIDs on the risk of peptic ulcer bleeding. // Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2004. - 87 (2) -P.295-299.

247. McConnell D.B., Baba G.C., Deveney C.W. Changes in surgical treatment of peptic ulcer disease within veterans hospital in the 1970s and 1980s // Arch. Surg.- 1989. Vol. 124. - № 10. - P. 1164 - 1167.

248. Millat B., Hay J.-M., Valleur P. et al. Emergency Surgical Treatment for Bleeding Duodenal Ulcer: Oversewing plus Vagotomy versus Gastric Resection, a Controlled Randomized Trial // Wld. J. Surg. 1993. - Vol.17. - №5. - P.568-573.

249. Millat B., Fingerhut A., Borie F. Surgical Treatment of Complicated Duodenal Ulcers: Controlled Trials // Wld. J. Surg. 2000. - Vol.24. - №3. - P. 299 - 306.

250. Monig S.P., Lubke T., Baldus S.E. et al. Early elective surgery for bleeding ulcer in the posterior duodenal bulb. Own results and review of the literature // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol. 49(44). - P.416-418.

251. Moreto M., Zabala M., Ibanez S. et al. Efficacy of monopolar electrocoagulation in the treatment of bleeding gastric ulcer: A controlled trial // Endoscopy. 1987. -Vol.19. - №2. -P.54-56.

252. Mose H., Larsen M., Riis A. et al. Thirty-day mortality after peptic ulcer bleeding in hospitalized patients receiving low-dose aspirin at time of admission. // The American journal of geriatric pharmacotherapy. — 2006. 4 (3) - P.244-250.

253. Mueller X., Rothenbuehler J.M., Amery A. et al. Factors predisposing to further haemorrhage and mortality after bleeding from a peptic ulcer // Brit. J. Surg. -1993. Vol.80. - №9, Suppl. - S.83-83.

254. Mueller X., Rothenbuehler J.M., Amery A. et al. Results of a coordinated medicosurgical approach to peptic ulcer haemorrhage // Brit. J. Surg. 1993. -Vol.80. - № 9, Suppl. - S. 83 - 83.

255. Murrey W.R. Surgical management of haemorrhage from peptic ulceration // Brit. J. Surg. 1986. - Vol. 73. - № 12. - P. 947 - 948.

256. Nakagawa K., Asaki Sh., Sato T. Endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers // Wld. J. Surg. 1989. - Vol.13. - №2. - P. 154-157.

257. Natalini E., Cesarini C. La terapia chirurgica dell'ulcera duodenale oggi // Minerva Chir. 1989. - Vol. 44. - № 3. - P.283-288.

258. Nishioka N.S., Richter J.M. Endoscopic therapy of bleeding peptic ulcers: A costbenefit analysis // Gastrointest. Endosc. 1987. - Vol.33. - №4. - P.277-283.

259. Ng E.K.W., Chung S.C.S., Lau J.T.F. et al. Risk of further ulcer complications after an episode of peptic ulcer bleeding // Brit. J. Surg. 1996. - Vol.83. - №6. -P.840-844.

260. Nguyen B.T., Thompson J.S., Edney J.A. et al. Comparison of ulcer surgery at a veterans administration and university hospital // Amer. Surg. 1990. - Vol.56. -№10. - P.606-609.

261. Ohmann C., Imhof M., Roher H.-D. Trends in Peptic Ulcer Bleeding and Surgical Treatment // Wld. J. Surg. 2000. - Vol.24. - №3. - P. 284 - 293.

262. Ohmann C., Imhof M., Ruppert C. et al. Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding. // Scandinavian journal of gastroenterology. 2005. - 40 (8) - P.914-920.

263. Ohta S., Goto H., Yukioka T. et al. Efficacy of endoscopic hemoclipping for GI bleeding in relation to severity of shock // Hepatogastroenterology. 2003. - Vol. 50(51).-P. 721 -724.

264. Ondrejka P., Jakab F., Marton T. Et al. Az intraoperativ endoszkopos vizgalatokrol // Magyar. Sebeszet. 1986. - Bd. 39. - № 1. - Sz. 29 - 34.

265. Otto W., Drab M., Szczerbani J. Management of bleeding peptic ulcer in the highest risk patients with special reference to Nd: YAG laser therapy // Abstract Book of The 33-rd Wld. Cong. Surg. Canada, Toronto, 1989. - P. 163 - 163.

266. Panella A., Laboranti F., Fossa M. et al. L'ulcera peptica uel vecchio // Minerva Chir. 1989. - Vol.44. - №9. - P.1335-1343.

267. Panos M.Z., Walt R.P. Current management of bleeding peptic ulcer // Drugs. -1993. Vol.46. - №2. - P.269-280.

268. Park C.H., Lee S.J., Park J.H. et al. Optimal injection volume of epinephrine for endoscopic prevention of recurrent peptic ulcer bleeding // Gastrointest. Endosc. -2004. Vol.60. - №6. - P.875-880.

269. Park C.K., Lee M.K., Kim S.W. et al. When and How Should We Test Helicobacter Pylori Infection in Patients with Active Peptic Ulcer Bleeding? // Gastrointestinal Endoscopy. 2006. - 63 (5) - P.AB160-AB160.

270. Park K.G.M., Steele R.J.C., Mollison J. et al. Prediction of recurrent bleeding after endoscopic haemostasis in non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage // Brit. J. Surg. 1994. - Vol.81. - №10. - P.1465-1468.

271. Peitz U., Leodolter A., Wex T. et al. Diagnostics of Helicobacter pylori infection in patients with peptic ulcer bleeding. // Zeitschrift fur Gastroenterologie. 2004.- 42 (2) P.141-146.

272. Peterman Ch., Jung M., Lorenz D. Bleeding peptic ulcer: Decision making and endoscopic surgical management // Abstract Book of The 33-rd Wld. Cong. Surg.- Canada, Toronto, 1989. P.181-181.

273. Pimpl W., Boeckl O., Heinerman M. et al. The influence of early elective operation in patients with high risk bleeding gastroduodenal lesions upon the overall mortality // Abstract Book of The 33-rd Wld. Cong. Surg. Canada, Toronto, 1989.-P.58-58.

274. Procacciante F., Pronio A., Perri S. et al. Influenza dei farmaci H2-bloccanti sulla terapia chirurgica dell'ulcera peptica // Minerva Chir. 1987. - Vol.42. -№19. - P.1491-1494.

275. Qureshi W.A., Netchvolodoff C.V. Acute bleeding from peptic ulcers. How to restore hemostasis and prevent recurrence // Postgrad. Med. J. 1993. - Vol.93. -№4. - P. 167-170; 175-178.

276. Raby C. Coagulations Intravasculaires Disseminees et Localisees. Paris, 1970.- 239p.

277. Ramsoekh D., van Leerdam M., Rauws E.A.J, et al. Outcome of peptic ulcer bleeding, nonsteroidal anti-inflammatory drug use, and Helicobacter pylori infection. // Clinical gastroenterology and hepatology. 2005. - 3 (9) - P.859-864.

278. Ripoll C., Banares R., Beceiro I. et al. Comparison of transcatheter arterial embolization and surgery for treatment of bleeding peptic ulcer after endoscopic treatment failure. // J. Vase. Interv. Radiol. 2004. -15 (5) - P.447-50.

279. Rhoads J.E. Gastrointestinal surgery: Then and now // Amer. J. Surg. 1985. -Vol. 149.-№ 1. - P. 15-22.

280. Rockey D.C. Proton pump inhibitors in acute peptic ulcer bleeding // Gastroenterology. 2005. - 129 (2) - P.756-757.

281. Saeed Z.A., Cole R.A., Ramirez F.C. et al. Endoscopic retreatment after successful initial hemostasis prevents ulcer rebleeding: a prospective randomized trial // Endoscopy. 1996. - Vol. 28. - № 3. - P. 288 - 294.

282. Saperas E., Pique J.M., Perez Aysio R. et al. Conservative management of bleeding duodenal ulcer without a visible vessel: Prospective randomized trial // Brit. J. Surg. 1987. - Vol.74. - №9. - P.784 - 786.

283. Sarkar M.R., Kienzle H.F., Bahr R. Rann durch endoskopische Methodeu die Letalitats und Komplikations rate des blutenden Ulcus ventriculi bzw. duodeni gesent werden? // Leber, Magen, Darm. - 1992. - Bd.22. - №1. - S.10-12; 15-18.

284. Schacher G.M., Lesbros-Pantoflickova D., Ortner M.A. et al. Is early endoscopy in the emergency room beneficial in patients with bleeding peptic ulcer? A "fortuitously controlled" study. // Endoscopy. 2005. - 37(4) - P.324-8.

285. Schwesinger W.H., Page C.P., Sirinek K.R. et al. Operations for peptic ulcer disease: paradigm lost // J. Gastrointest. Surg. 2001. - Vol.5. - №4. - P.438-443.

286. Segal F., Proila J.C., Maguilnik I. et al. Clinical and endoscopic aspects in the evolution of patients with bleeding peptic ulcer—a cohort study // Arq. Gastroenterol. 2000. - Vol. 37. - № 3. - P.162-167.

287. Sgouros S. N., Bergele C., Viazis N. et al. Somatostatin and its analogues in peptic ulcer bleeding: facts and pathophysiological aspects. // Digestive and liver disease. 2006. - 38 (2) - P. 143-148.

288. Sotoudehmanesh R., Asgari A.A., Fakheri H.T. et al. Peptic ulcer bleeding: is Helicobacter pylori a risk factor in an endemic area? // Indian journal of gastroenterology. 2005. - 24 (2) - P.59-61.

289. Stael von Holstein C. Long-term Prognosis after Partial Gastrectomy for Gastroduodenal Ulcer // Wld. J. Surg. 2000. - Vol.24. - №3. - P.307-314.

290. Steger A.G., Galland R.B., Spencer J. Remaining indications for vagotomy with drainage or antrectomy in duodenal ulcer // Ann. Roy. Coll. Surg. Engl. 1986. -Vol.69.-№ 1. - P.24-26.

291. Sugawa C., Joseph A.L. Endoscopic interventional management of bleeding duodenal and gastric ulcers // Surg. Clin. N. Amer. 1992. - Vol.72. - №2. -P.317-334.

292. Sung J. Current management of peptic ulcer bleeding. // Nature clinical practice. Gastroenterology & hepatology. 2006. - 3 (1) - P.24-32.

293. Sung J.J., Mossner J., Barkun A. et al. Intravenous esomeprazole for prevention of peptic ulcer re-bleeding: rationale/design of Peptic Ulcer Bleed study. // Aliment Pharmacol Ther. 2008. - 27(8) - P.666-77.

294. Taguchi T., Suita S.} Nakao M. et al. The Efficacy of Predeposited Autologous Blood Transfusions in General Pediatric Surgery // Surg. Today. 2000. - Vol.30. - №9. - P.773-777.

295. Tekant Y., Goh P., Alexander D.J. et al. Combination therapy using adrenaline and heater probe to reduce rebleeding in patients with peptic ulcer haemorrhage: a prospective randomized trial // Brit. J. Surg. 1995. - Vol.82. - №2. - P.223-226.

296. Thomopoulos K.C., Mitropoulos J.A., Katsakoulis E.C. et al. Factors associated with failure of endoscopic injection haemostasis in bleeding peptic ulcers // Scand. J. Gastroenterol. 2001. - Vol.36. - №6. - P.664-668.

297. Thomopoulos K.C., Vagenas K.A., Vagianos C.E. et al. Changes in aetiology and clinical outcome of acute upper gastrointestinal bleeding during the last 15 years // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol.16. - №2. - P.177-182.

298. Thomsen R. W., Riis A., Christensen S. et al. Diabetes and 30-day mortality from peptic ulcer bleeding and perforation: a Danish population-based cohort study. // Diabetes care. 2006. - 29 (4) - P.805-810.

299. Thon K.P., Stoltring H. Operative Blutstillung bei Rezigivblutung nach endoskopischer Blutstillung Indikation und Ergebnisse // Bildgebung. - 1995. -Bd.62, Suppl. 2. - S.22-28.

300. Towfigh S., Chandler C., Hines O.J. et al. Outcomes from peptic ulcer surgery have not benefited from advances in medical therapy // Am. Surg. 2002. - Vol. 68. - № 4. - P.385-389.

301. Turra G., Fantini A., Botta E. et al. Le emorragie digestive alte (Osservazioni su 201 casi) // Chir. Ital. 1987. - Vol.39. - №3. - P.291-297.

302. Vinci A., Santangelo G., Falcone G. Le ulcere peptiche gastroduodenali complicate // Minerva Chir. 1990. - Vol.31. - № 45 (10). - P.725-731.

303. Walker L.G. Trends in the surgical management of duodenal ulcer // Amer. J. Surg. 1988. - Vol. 155. - № 3. - P. 436 - 438.

304. Wangensteen O.H. Surgery of Stomach and Duodenum. Boston,1962. - P.444-460.

305. Weinberg J.A. Vagotomy and pyloroplasty in the treatment of duodenal ulcer // Amer. J. Surg. 1963. - Vol. 105. - P.347-351.

306. Winkeltan G., Arlt G., Schumpelick V. Indikation zur operativen Therapie der gastrointestinalen Blutung // Chir. Prax. 1987. - Bd. 34. - № 3. - S. 475 - 486.

307. Wook S.S., Ho B.G., Bong K.J. et al. Comparison of the Hemostatic Effect of Argon Plasma Coagulation and Heat Probe Coagulation for Peptic Ulcer Bleeding: A. // Gastrointestinal Endoscopy. 2006. - 63 (5) - P.AB169-AB169.

308. Yuan Y., Wang, C., Hunt R.H. Hemoclip for Peptic Ulcer Bleeding, a Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // Gastrointestinal Endoscopy. 2007. -65 (5) - P.AB365-AB365.

309. Ziemski J.M., Szczepanik A.B., Misiak A. et ah Endoscopic Injection Treatment of Gastrointestinal Bleeding in Hemophiliacs // Wld. J. Surg. 1996. - Vol.20. -№9. -P. 1166-1170.

310. Zuccaro G.Jr. Bleeding peptic ulcer: pathogenesis and endoscopic therapy // Gastroenterol. Clin. N. Amer. 1993. -Vol. 22. - № 4. - P. 737 - 750.

311. Zullo A., Hassan C., Campo S. M. A. et al. Bleeding peptic ulcer in the elderly: risk factors and prevention strategies. / Drugs & aging. 2007. - 24 (10) - P.815-828.