Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Кровоборащение в почках при интерстициальных нефропатиях

На правах рукописи УДК:616.61-002:616.12-008

ЕСИЛЕВСКИЙ Юрий Михайлович

КРОВООБРАЩЕНИЕ В ПОЧКАХ ПРИ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ НЕФРОПАТИЯХ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М Сеченова:

экспериментальный раздел - в лабораториях НИЦ им. A.C. Чечулин /дир. - академик Р АЕН, д.м.н., проф. C.B. Грачев/:

лаборатории экспериментальных исследований /зав. - академик Р ЛЕН д.м.н., проф. C.B. Грачев/;

лаборатории клинико-элсктрофизиологических исследований /зав. академик Р АМТН, д.м.н., проф. М.А. Ронкин/;

_лаборатории по изучению пиелонефрита /зав. - д.м.н., npoej

И.И. Золотарев/;

клинический раздел - в урологической клинике им. P.M. Фронштейн /дир. - чл.- корр. Р АМН, Заслуженный деятель науки РСФСР, д.м.н., прос| Ю.А. Пытсль/;

патоморфологическая часть - на кафедре патологической анатомии лечебного и медико-профилактического факультетов /зав. - академик Р АМН д.м.н., проф. М.А. Пальцев/

Научные консультанты:

академик Р АМТН, доктор медицинских наук, профессор М.А. РОНКИН академик Р АМН, доктор медицинских наук, профессор М.А. ПАЛЬЦЕВ

Официальные оппоненты:

чл.-корр. Р АЕН, доктор медицинских наук, профессор П.Ф. ЛИТВИЦКИЙ

доктор медицинских наук, профессор А.И. ВОЛОЖИН

чл.-корр. Р АЕН, доктор медицинских наук, профессор Г.А. ДРОЗДОВА

Ведущее учреждение: Российская медицинская академи; последипломного образования

Защита состоится 19 декабря 1995 г. на заседании диссертационной совета Д.074.05.10 при Московской медицинской академии им. И.М. Сеченов (Москва, Большая Пироговская ул., д. 2-6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотек ММА им. И.М. Сеченова (Москва, Зубовская пл., д. 1)

Автореферат разослан "18 ноября" 1995 года

Ученый секретарь диссертационного совета

кацд. мед. наук, доцент А. Ю. МИРОНОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Одним из основных звеньев патогенеза воспалительных заболеваний чек является нарушение органного кровообращения, связанное с ^динамическими расстройствами, а также с изменениями сосудистого русла чек, часто конгенлталыгого характера. Нарушения кровообращения особствугот развитию и прогрессированшо воспалительного процесса. Учет эактера и степени нарушений кровообращения в почках позволяет повысить фективность лечения воспалительных процессов в них. Следовательно, учение механизмов развития, разработка методов диагностики, выбора жватной коррекции нарушений кровообращения в почках при терстициальных нефропатиях являются весьма актуальными.

Цель исследования:

Определение механизмов нарушения почечной гемодинамики, зработка методов диагностики и коррекции нарушений почечного эвообращения при интерстицнальных нефропатиях.

Задачи работы:

1. Разработать модели воспалительных процессов в почках различного геза, адекватные клиническим вариантам воспалительных заболеваний чек.

2. Разработать методы исследования и критерии оценки нарушений эвообращения при воспалительных заболеваниях почек с помощью гиофафии, ангиосцинтиграфии, эходопплерографии, реографии и рфологического изучения почечной ткани. Определить показания к их именешпо.

3. Разработать критерии интраоперационной оценки нарушений эвообращения и выбора оптимальных методов коррекции при терстициальных нефропатиях.

4. Разработать методы патогенетической коррекции нарушений чечного кровообращения при воспалительных заболеваниях почек.

Научная значимость работы:

1) установлена роль нарушений органного кровообращения в ханизмах развития воспалительных заболеваний почек;

2) описаны закономерности пато- и морфогенеза нарушений эвообращения в почках;

3) охарактеризованы общебиологические закономерности развития рушений органного кровообращения, выделены стадии и разработаны итерии их определения при воспалительных процессах в почках.

Практическая ценность работы:

1) разработаны, апробированы и внедрены в экспериментальную актику модели воспалительных заболеваний почек;

2) разработан обширный комплекс современных методов углубление»' изучения кровообращения в почках и определено их место в оценк нарушений почечного кровотока;

3) разработаны принципы исследования и критерии оценки нарушени почечного кровообращения при воспалительных процессах и их коррекции;

4) установлены возможности и даны патогенетически обоснованны критерии как экстра-, так и иптраоперационпой оценки нарушени; кровообращения при воспалительных заболеваниях почек, профилактик; ишемического повреждения, выбора способов коррекции вышеуказанны нарушений, характера и объема оперативного пособия при далеко зашедши изменениях в почках;

5) разработаны методы патогенетической терапии нарушений почечной кровообращения при воспалительных процессах в почках.

Положения, выносимые на защиту:

1. Нарушения почечного кровообращения играют ключевую роль развитии воспалительных процессов в ночках.

1а. При обструктипных и необструктипных расстройствах уродинамик! они имеют вторичный характер.

16. При физико-химических, медикамс1ггозных, бактериотоксичсских механических и других неспецифических воздействиях на сосудистое русл< почек развивающиеся нарушения почечного кровообращения носят характе] "первичных".

1в. Фактором риска нарушений почечного кровообращения являете: аномальное строение сегментарного сосудистого русла почки (добавочные множественные, аберрантные сосуды).

2. Нарушения почечной гемодинамики в своем развитии прохода стадии с достаточным, относительно и абсолютно недостаточным почечнь« кровообращением (удовлетворительными, ограниченными и отсутствующим! резервами почечного кровотока), что морфологически соответствует формам хронического воспалительного процесса с минимальными изменениями, I сочетанием стромальио-тубуло-сосудистых изменений и с исходом I сморщивание.

3. Распознавание гемодинамичсских нарушений в почках целесообразш проводить с использованием комплекса методик: эходопплерографш почечных сосудов, ангионефроецшгшграфии, стандартной и цифрово! субтракционной ангиографии, непрямой и прямой /интраоперационпой, реографии. Значительно обогащает возможности анализа проведение при этод фармакологических нагрузочных проб.

Морфологические методы изучения почечной ткани необходимы ;уп комплексной функционально-морфологической оценки нарушений почечной кровообращения.

4. Учет особенностей патогенеза нарушений кровообращения в почках соблюдение принципов исследования и анализа нарушений разработанным! методиками, установление стадийности поражения и выбо) индивидуализированной терапии выявленных расстройств почечной кровообращения улучшает общие результаты консервативного и оперативноп лечения больных воспалительными заболеваниями почек.

В результате выполненной работы решена крупная научная проблема: скрыт механизм и разработаны способы оценки и коррекции нарушений ювообращения в почках при заболеваниях, связашшх с развитием в них ггерстициальных воспалительных процессов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 105 научных работ, из гх 61 - в центральной печати. Получено 30 авторских свидетельств и патентов i изобретения. Результаты работы отмечены серебряной медалью ВДНХ ^СР в 1989 году. Материалы диссертации доложены на 11 симпозиумах спубликанского, всероссийского, всесоюзного и международного уровня, на научно-практических конференциях. Результаты исследований отражены в 3 :тодических рекомендациях МЗ СССР и РСФСР.

Структура работы. Диссертация является экспериментально-иническим исследованием. Работа включает введение, обзор литературы, рактеристику материала и методов исследования, 2 главы собственных сперименталышх и клинических исследований, обсуждение полученных зультатов, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель тературы.

В работе проанализированы результаты экспериментальных следований, проведенных на моделях обструктивного и необструктивного рушений уро- и гемодинамики, связанных со стенозированием мочеточника, рмональным дисбалансом за счет введения прогестерона, перекрытием дельных участков сосудистого русла почки, воздействиями гипербарической :сигенацией, электромагнитными дециметровыми волнами, введениями щометацина и других нестероидных противовоспалительных средств, а также ахидоновой кислоты.

Рассмотрены результаты клинических наблюдений у больных вторичным оническим пиелонефритом, подвергнутых оперативным пособиям в связи с фролитиазом и гидронефрозом. Для оценки кровообращения в почках пользованы разработатше нами методы исследования нарушений »чечного кровотока и критерии их стадийности, в том числе результаты »рфологического исследования почечной ткани.

Автор благодарит коллектив урологической клиники им. P.M. ронштейна ММА им. И.М. Сеченова, возглавляемый Засл. деятелем науки ГФСР, чл.-корр. РАМН, профессором Ю.А. Пытелем, за предоставленную зможность выполнения данной работы.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Экспериментальный материал.

У кроликов породы шиншилла воспроизведены модели обструктивно1 и нсобструктивного воспалительного процесса в почках. Обструктивш воспаление вызывали путем перевязки или степозирования мочеточника верхней трети и последующего введения в ток крови культуры условнс патогенного штамма кишечной палочки O-lll (A.c. 1686473, 1989 СССР) ил путем введения в лоханку инородного тела, адсорбирующего компоненты моч (A.c. 1605278, 1988 СССР). Необструктивпый воспалительный пронес воспроизводили путем нарушения уродипамнки и ответного измснсш! гемодинамики вследствие гормональной дискорреляции /введенл прогестерона/ с последующим троекратным введением в ток кров инфекционного агента (A.c. 511621,1974 СССР), а также путем повышени нафузки на уро- и гемодинамику контралатеральной почки при остро окклюзиошюм пиелонефрите. Создавали также первичное необструктивт нарушение гемодинамики путем проведения гинербарической оксигенаци организма, с помощью химико-фармакологических воздействий (введены индометацина и других нсстсроидных противовоспалительных средсп арахидоновой кислоты), путем облучения почек электромагнитным дециметровыми волнами. Обструкт ивпое ишемизирующее нарушени почечной гемодинамики создавали путем перекрытия отдельных участке сосудистого русла почки (артериального, венозно-лимфатическогс сегментарного микроциркуляторного).

Вид эксперимента и его количественная характеристика представлены табл. 1. На модели обструктивного воспаления (1-я серия эксперимента исследовано нарушение почечной гемодинамики через 2 часа (острый опыт) 1, 2, 4 недели после обструкции (хронический опыт: 1-я, 2-я, 3-я подсерии На модели необетруктивного воспалительного процесса (2-я сери экспериментов) проведен анализ почечного кровообращения через 4, 12, 2 недели после начала введения прогестерона (хронический опыт: 1-я, 2-я, 3-подсерии), через 1-8 суток после создания острого окклюзионног пиелонефрита на контралатеральной стороне (3-я серия экспериментов), поел проведения 1-12 сеансов гипербарической оксигенации (4-я серия), через 15-3 дней введения индометацина и других нестероидных противовоспалительны средств (5-я и 6-я серии), 10-20 дней введения арахидоновой кислоты (7-серия), после проведения 1-12 процедур облучения почек электромагнитным дециметровыми волнами сильно- и слаботепловой мощности (8-я серия создания 30-60-мииутпой ишемии или венозного полнокровия иочечно паренхимы (9-я серия).

Ддя выяснения роли нарушений уро- и гемодинамики и значени инфекционного фактора в соответствующих сериях экспериментов проводил исследования в 2-х опытных и 2-х ко1Щ>ольных фуппах: 1-я - нарушени уродинамики и гемодинамики почек без введения инфекции; 2-я нарушени уро- и гемодинамики с введением инфекции; 3-я - введение инфекции бе нарушений уро- и гемодинамики почек; А-я - лапаротомия или введсни

ацебо /проведение мнимых процедур/ и введение физиологического гпюра вместо инфекционного агента.

Методы исследования в эксперименте.

На созданных моделях хронического обструктивного и необструктивного елонефрита, а также в конгрольных группах проводили функциональное следование почечного кровотока - полиреографию поверхностных (корковое щество) и глубоких (мозговое вещество и интермедиарная зона) структур чек и фармакореографию с ангиопрогекторами (трентал 3 мг/кг и эксевазин 15 мг/кг). Контроль результатов фармакопроб производили путем гдения физиологического раствора. Изменения почечной гемодинамики учались как до, так и после восстановления пассажа мочи из лоханки с мощью резекции лоханочно-мочеточшгкового сегмента.

Далее осуществляли морфологическое исследование и посев почечной ани. Сопоставляли результаты изучения функциональных показателен чечного кровотока с данными о морфологических изменениях в почках и пали комплексную оценку состояния почечного кровообращения.

Функциональное исследование почечного кровотока проводили путем едложенных нами модификаций реографии /A.c. 957855, 1192779/. С целыо учения распределения внутр ¡точечного кровотока была использована зработанная нами раздельная реография коркового, мозгового вещества и ггермедиарной зоны почек с помощью введения в эти структуры игольчатых ектродов /A.c. 1549533/. Необходимость раздельной реографии была основана особенностями распределения внутрипочечного кровотока в норме при патологических изменениях, в том числе особой ролью сстамедуллярного кровотока в процессах компенсации и адаптации. Фушение кровообращения в почках, регистрируемое при селективной ографии, было стереотипным и проявлялось спазмом сосудов коркового щества и уменьшением в нем пульсового кровенаполнения, стазом в венах •згового вещества и, при наличии артерио-венозного шунтирования, сличением в нем пульсового кровотока. Определение коэффициента спределения кровотока (его уменьшение) оказалось важным ди-¡юстическим тестом недостаточности кровообращения в почках /A.c. 31994/. Информированность о юкстамедуллярном кровотоке в его ношении к корковому и мозговому кровотоку при применении ехканальной реографии коркового, мозгового вещества и интермедиарной ны была очень важна для определения резервов компенсации и адаптации вечного кровотока /A.c. 1531982/. Кроме того, с целыо определения зервных возможностей почечного кровотока и обратимости изменений судистого русла почек был использован принцип фармакологической грузки на почечную гемодинамику /A.c. 957855/. В качестве |рмакотестирук)щ11х aieiiio» применили комплекс трептала и троксевазипа, о оказалось обоснованным как свойствами этих препаратов воздействовать артериальное, микроциркуляторное и венозное русло, так и особенностями акции почечных сосудов в очаге воспаления.

Таблица

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЭКСПЕРИМЕНТА

N Вид эксперимента (характер воздействия) Кол-во

серии животных

ОбсгруктиБные нарушения уродинамики

1. Обструкция мочеточника в течение 2 часов; 1, 2, 4 недель /с инфицированием и без инфицирования/ в т. ч.:135 кроликов

• Перевязка мочеточника 96 кроликов

• Стенозирование мочеточника 12 кроликов

• Введение инородного тела в лоханку 27 кроликов

Нсобструкгивные нарушения уродинамики

2. Введение прогестерона в течение 4, 12, 24 недель/ с 72 кролика

инфицированием и без инфицирования/ /самки/

3. Пиелонефрит контралатеральной почки через 1-8 суток после перевязки мочеточника /с инфицированием/ Необструктивные нарушения почечной гемодинамики 80 кроликов

4. Воздействие гипербарической оксигенации 1 - 12 сеансов на почки здоровых животных /с инфицированием и без инфицирования/ 120 кроликов

5. Введение индометацина в течение 30 дней здоровым животным /с инфицированием и без инфицирования/ и с моделью пиелонефрита 100 кроликов

6. Введение нестероидных противовоспалительных препаратов (ортофен, пироксикам, флугалин, сургам, ренгазил) в течение 15 и 30 дней здоровым животным и с моделью пиелонефрита 104 кролика

7. Введение арахидоновой кислоты в течение 10, 15, 20 дней /с инфицированием и без инфицирования/ 300 крыс

8. Облучение почек электромагнитными ДМВ сильно- и слаботепловой мощности N 12 здоровых животных и с моделью пиелонефрита Обсгруктивныс нарушения почечной гемодинамики 48 кроликов

9. Перекрытие артериального притока (пережатие почечной артерии) 50 кроликов на 150 мин /крысы/ и 30-60 мин /кролики/ 200 крыс

Перекрытие венозно-лимфатического оттока (пережатие 54 кролика

магистральной почечной вены) на 15-60 мин

Перекрытие микроциркуляторного русла в области нижнего 18 кроликов

сегмента почки рассасывающимся швом паренхимы

Всего 781 кролик 500 крыс

Клинические наблюдения.

Общая характеристика клинических наблюдений по нозологическим формам, осложненным наличием в ночках воспалительного процесса, представлена в табл. 2.

Исследования проведены у 186 больных нефролитиазом, 212 больных гидронефрозом, а также у 59 больных заболеваниями аномальных почек, в числе которых были подковообразная почка и синдром Рга1еу. В качестве 8

:ложнений наблюдались шперстипиалыюс воспаление почек, пюйный 1слопсфрит - острый или хронический, диффузный или локальный, а также с ;ходом в сморщивание. Больным проводили детальное клиническое, бораторнос, рентгсно-радиологическое обследование. Оно включало хкреторную урографито, непрямую радиоизотопную ангиофафию почек, ьтразвуковое исследопание почек, эходопплсрографию почечных сосудов и окардиофафию, рентгенокоптрастное исследование почечных сосудов в »четании с ангиореонефрографней, цифровую субтракционную аншофафию, лективный сбор мочи из почек в сочетании с проведением реофафии по menio с соавт., исследование активности ренина почечно-венозной крови и :скреции альдостерона (табл. 3).

В ходе операций осуществляли разработанную в эксперименте поли- и фмакореографию отдельных участков почки. Реофафическое исследование юводили как до ликвидации обструктивного фактора (удаление камней, зекция лоханочно-мочеточникового сегмента), так и после восстановления |ссажа мочи.

Во время всех операций для морфологического исследования брали сочки почечной ткани из участков, подвергнутых реофафии. Ткань получали тем биопсии пораженных участков либо после удаления почки или се части. :танавливали вид и степень нарушения кровообращения в почках при зличных морфологических формах воспалительного процесса на фоне уро-зальных аномалий, гидронефроза и нефролитиаза, а также при осложненном течении этих заболеваний. Сопоставляли результаты офафии с данными морфологических изменений в почках, а также с зультатами клинического, радионуклидного, эходопплерофафического и гиофафического исследований.

Виды морфологических изменений в исследованных участках почечной ани, выявленные при гистологическом исследовании, представлены в табл.4.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЯХ

РЕНТГЕНОКОПТРАСТНОЕ исследование сосудов почек /ангиография/ -изволило визуализировать аншоархитектонику, выявлять добавочные эеррантные/ сосуды сегментов, судить об шгграоргашюм обеднении или перваскуляризации сосудистого русла почек, высказываться о степени хранности почечной паренхимы. Цифровая субтракциоиная ангиография ГСА/ дала возможность визуализации почечных вен в физиологических повиях оттока котрастного вещества от почек, получения m [формации о vtiгах венозного оттока /скорости, степени затруднения/ и выявления мптома артерио-венозного шунтирования в почке. Целесообразным для лучения полноценной информации являлось сочетание в процессе следования ангиофафии, ангиореофафии, биопсии почечной ткани /A.c. 50668/, проведение функциональных проб с реофафической оценкой зервов, забора почечновенозной крови дня биохимических и гормональных следований.

АНГИОНЕФРОСЦИНТИГРАФИЯ давала информацию об артериальном овоснабжении раздельно по сегментам обеих почек и о состоянии венозного гока и артерио-венозного шунтирования. Повторное анпгонсфросцинтифа-

9

фическое исследование с фармакологической пробой с кофеином /ФАНС1 позволяло оценивать резервные возможности артериального русла п сегментам обеих почек и, следовательно, предоставлять информацию о стади недостаточности сегментарного кровообращения /А.с. 1102570/.

ЭХОДОППЛЕРОГРАФИЯ /ЭДГ/ почечных артерий позволял нетравматично визуализировать почечные сосуды, в том числе, добавочны артерии к почечным сегментам. Разработанная нами модификаци исследования, связанная с оценкой результатов фармакологической пробы кофеином /характерных изменений параметров ЭДГ, в частности, темпо снижения систолического индекса/, позволила ориентировочно высказаться степени гемодинамических изменений в органе или его селективн кровоснабжаемой части /Патент РФ 2005416/.

Таблица

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

Нозологическая форма

Кол-во больных

Нефролитиаз.................................................................

нефролитиаз, интерстициальное воспаление нефролитиаз, острый пиелонефрит нефролитиаз, диффузный хронический пиелонефрит нефролитиаз, сморщенная почка нефролитиаз, локальный /сегментарный/

186 (37)

(3)

(85) (42)

Гидронефроз...................................................

гидронефроз аномальных почек гидронефроз, интерстициальное воспаление гидронефроз, вторичные камни,

хронический пиелонефрит

(19) 212 (54) (58)

гидронефроз, диффузный хронический пиелонефрит гидронефроз, вторичные камни,

интерстициальное воспаление

(40) (75)

диффузный хронический пиелонефрит

(29)

локальный /сегментарный/

хронический пиелонефрит

гидронефроз, сморщенная почка

Уро - назальная аномалия /за иски, гидронефроза/,

(15) (41)

подковообразная ночка удвоенная ночка

чашечно-сосудистая аномалия (синдром Рга1еу) Всего....................................................................

ингерстициалыюе воспаление почек

.59 (18) (14) (27) .457

Таблица 3

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Методы исследования Кол-во исследований

'еография интраоперационная 457

'еография по Armenio 49

'еография при ангиографии 120

'еография при нефростомии 12

'еография в ближайшем послеоперационном 6

гериоде

'еография с фармакотестированием 112

'еография верхних мочевых путей 8

>ходопплерография 120

Рармакоангионефрос цинги графия 250

'адиоизотопная ренография с 131-1-гиппураном 92

)кскреторная урографкя 457

Стандартная ангиография 460

Цифровая субтракциоиная ангиография 87

ормоналыше исследования крови 120

ормональные исследования мочи 82

Морфологические исследования 457

)сего 2889

Таблица 4

ХАРАКТЕРИСТИКА МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОЧКАХ ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ

Характер изменений Количество наблюдений Относительная частота

1нтерстициалыюе воспаление 91 19,9%

Иронический пиелонефрит с шнималышми изменениями 12 2,6%

Сронический пиелонефрит мешаная форма 167 36,5%

иронический пиелонефрит с [сходом в сморщивание 83 18,2%

фонический пиелонефрит с |бострением 27 5,9%

)стрый пиелонефрит 3 0,7%

1ефрогидроз без признаков юспалеиия 74 16,2%

!сего 457 100,0%

РЕОГРАФЖ ПОЧКИ

Прямая полиреография поверхностных и глубоких структур почк /коркового, мозгового вещества и интермедиарной зоны/. Нами исгюльзова метод полиреографии путем введения в корковое и мозговое вещество почк игольчатых электродов (A.c. СССР 1192779, 1982). Ввиду особой резервно (адаптационной, компенсаторной) роли юкстамсдуллярмого кровоток; имеющего место в интермедиарной зоне, принципиально важным являлос раздельное исследование уровней кровенаполнения и их динамика -корковом веществе, интермедиарной зоне и мозговом веществе ночки, то ест полиреография поверхностных и глубоких структур почки (A.c. 1549535, 198 СССР). По величине кровотока интермедиарной зоны и его отношению величинам коркового и медуллярного кровотока оказалось возможным судит о резервных возможностях почечного кровообращения, а значит, о степе н: недостаточности кровообращения г> почках (A.c. 1531982, 1988 СССР). Дл удобства одновременной регистрации иолиреограмм без перемещени электродов или увеличения их количества, а также для повышения ее точносп мы предложили использовать многоканальный игольчатый электрод (Патсн РФ rio заявке N 92002616, 1992). Электрод включает три пары изолированны проводников с выведением контактных площадок на образующую i расположением их последовательно в ряд на плоскости продольной оси иглы.

Посегментарная реография игольчатыми электродами раздельно верхнего среднего и нижнего сегментов почки позволяла определить локальнук недостаточность кровообращения одного из сегментов, чаете кровоснабжаемого отдельным аберрантным сосудом /A.c. 1531982/. Тем самыд получали дополнительное обоснование целесообразности резекцш неполноценного сегмента ночки, например, при стенозе лоханочно мочеточникового сегмента, обусловленном уро-вазальным конфликтом i аберрантными сосудами, при камнеобразовашш в нижней группе чашечек, npt локальном пиелонефрите и т.д.

Прямая реография почки в послеоперационном периоде (A.c. 1099950) Chocoí связан с оставлением электрода в резино-марлевом дренаже на поверхност! почки на завершающих этапах операции и введением другого электрода ] лоханку по пефростомическому дренажу. Оценивали характер и стспеш нарушения кровообращения в почке в ближайшем послеоперациониол периоде. Это позволяло определять, в дополнение к имевшимся клиннко лабораторным данным, индивидуальный план лечебных мероприятий.

Непрямая реография почки по Armenio с соает. (A.c. 1107866, 1754059) Электрод, вмонтированный в мочеточниковый катетер N 4, вводили t почечную лоханку. Второй пластинчатый электрод размещали на кож< поясничной области в проекции почки. При наличии у больного нефростомь катетер-электрод вводили в лоханку но нсфростомическому дренажу (А.с 1761118). Способ позволял проводить реографию неоднократно как до, так г после операции, выполнять селективный сбор мочи, определять показания к виду вазоактивной терапии, контролировать ее ход и результат, судить с прогнозе функции почки.

Непрямая ангиореография почки по П.М. Котлярову с соавт. (A.c. 1706561. 1750668, 1820327). По катетеру, введенному в почечный сосуд, проводили электрод в виде металлической струны-проводника. Второй электрод 12

ганапливали на коже по задне-нодмышечиой линии в проекции исследуемой чки. При проведении реографии путем катетеризации почечных вен, оизводили взятие проб крови для определения активности ренина, нцентрации альдостерона, кислотно-щелочного состояния почек. Методика зволила регистрировать реограммы обеих почек в процессе одного следования и сопостаплять полученные данные. Результаты ангиографии и гиореографии позволяли получать представление как о морфологическом, к: и о динамическом состоянии сосудистой системы обеих почек.

Фармакореография почки с апгиопротекторами. Для определения зервных возможностей и обратимости поражения почечных сосудов нами пользован принцип создания нагрузки на артериальное и венозное русло тем проведения фармакологических проб (A.c. 957855). После записи »новых реограмм вводили внутривенно тректал из расчета 2-3 мг/кг и эксевазин 10-15 мг/кг и продолжали регистрацию реограмм через 1,3,5 и псе через каждые 5 мин в течение 120 мин в эксперименте и 15-30 мин - в иникс. Географические показатели группировали по срокам от момента гдения препаратов в соответствии с фазами реакции сосудистого русла: 1) чальная (1-3 мин), 2) компенсаторная (5-10 мин), 3) максимального эффекта >-25 мин), 4) прекращения действия (30-120 мин). В 1-ю фазу препараты йстповали как вазодилататоры миотропного действия. Они вызывали гличенис пульсового кровенаполнения, уменьшение тонуса и риферического сопротивления сосудов, более выраженное в области тактного сосудистого русла ("феномен обкрадывания"), то есть увеличение овотока в хорошо кровоснабжаемых участках за счет пораженных, что язано с действием на неповрежденные сосуды с мышечной оболочкой. 2-я 'за характеризовалась "парадоксальными" изменениями почечного кровотока угвет на введение ангиопротекторов: уменьшением артериального притока и груднением венозного оттока из-за несоответствия между притоком и гоком крови. Данная фаза выражена при наличии скрытой недостаточности овообращения. Ее проявлению способствует перегрузка сосудистого русла в о фазу. 3-я фаза проявлялась увеличением пульсового кровенаполнения и эффициента распределения внугрипочечного кровотока, уменьшением риферического сопротивления и затруднений для венозного оттока. Эта фаза ражена сильнее и продолжительнее в области пораженного кровеносного ела, поскольку для реализации действия ангиопротекторов необходимы поксия и ацидоз в микроциркуляторном русле. Наблюдался "феномен Робин да", то есть перераспределение кровотока в пораженные участки из хорошо овоснабжасмых. Результаты фармакотестироваиия более точно, чем фоновые графические показатели, отражают степень обратимости повреждения судистого русла, способствуют выявлению скрытой недостаточности и зервных возможностей почечного кровообращения, что важно дня ределения показаний к их использованию при длительной коррекции судистых нарушений.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ методы изучения почечных биоптатов и зецированных участков почечных сегментов являлись средством рификации тяжести поражения и элементом комплексной функционально-'рфологической оценки степени нарушения opraimoro кровообращения. При эм критериями светоогггического исследования являлось обнаружение

хронических воспалительных изменений почечной ткани по классификацг В.В.Серова и Т.Н.Ганзен /1973/: хронический пиелонефрит /XII/ минимальными изменениями, с сочетанием стромалыю-тубуло-сосудиспн изменений, с исходом в сморщивание. Критериями электронно-микроскоп! ческого исследования являлись соответствующие изменения эндокриннь аппаратов регуляции внугрипочечного кровотока - ЮГА и ИК /по количесп и степени зрелости специфических граиул в эпителиоидных шггерстициальных клетках/ с констатацией пато- и морфогенетических фа инициальной гиперфункции, дискоординации и истощения функций вышеуказаннь структур /А.с. 1531994/.

Морфологические исследования выполняли на кафедре патологическс анатомии 1 лечебного и медико-профилактического факультетов ММА ш И.М. Сеченова (зав. - действ, член РАМН, профессор М.А. Пальцев).

Светооптические и гистоэнзиматические исследования выполнен старшим научным сотрудником А.Г. Уфимцевой, электрон не микроскопические старшим научным сотрудником Э.С. Севергиной, за чч автор приносит им искреннюю благодарность.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальный раздел работы

Обструктивные нарушения уродинамики

В 1-й серии экспериментов (.моделирование обструктивных нарушай уродинамики путем перевязки мочеточника в верхней трети) в острых опыте (перевязка левого мочеточника сроком на 2 часа) было показано, что обструкцг мочеточника вызывала резкое нарушение почечного кровообращени Восстановление оггока мочи после ликвидации 2-х-часовой обструкци приводило к нормализации почечного кровотока. То есть с помощь реографического исследования при временной окклюзии были обнаружен стереотипные функциональные изменения почечного кровообращения и I быстрое устранение при восстановлении пассажа мочи из почки. В хроническс эксперименте 1-й серии восстановление оттока мочи приводило к улучшенш но не к нормализации кровотока. Остающиеся изменения гемодинамики м связывали с наличием воспалительного процесса в ночках.

В 1-й подсерии 1-й серии хронических экспериментов (обструкщ мочеточника о течение 7 суток) при реографическом исследовании ночек бьи обнаружены стереотипные изменения иочечной гемодинамики: спазм сосуде коркового вещества, флебостаз мозгового и перераспределен! внугрипочечного кровотока. Решающее влияние на нарушение почечно: кровообращения при этом оказывало резкое нарушение уродинамики, а I инфекционный агент. Нормализация почечного кровотока н[ восстановлении уродинамики зависела от отсутствия инфицирования почк Результаты реохрафии с фармакопробой комплексом ангиопротектор« выявили стереотипные фазовые изменения почечного кровотока. Анал! фармакорео!рафических показателен, полученных после восстановлен!

ггока мочи, указал н с только на наличие скрытой недостаточности почечного товообращения, но и на удовлетворительные резервные возможности его эрмализации после восстановления уродинамики и введения [гиоироте кторов.

Результаты исследований 2-й подсерии (обструкция мочеточника в ечепие 14 суток), как и 1-й подсерии, показали, что ведущей причиной )суднстых изменений г» ночках являлось нарушение уродинамики. Наличие ■чфицироваиия вызывало развитие воспалительных изменений и усугубляло фушение гемодинамики. Введение же инфекционного агента без ледшествовавшего нарушения уродинамики воспалительного процесса не лзывало. Фиксация инфекционного агента в почках, очевидно, была связана нарушением кровообращения, сопряженным с нарушением оттока мочи, аблюдались уменьшение кровенаполнения коркового вещества и флебостаз в зз го во м веществе, что связано с переключением кровотока в кстамедуллярную зону и ограничением оттока крови по склерозированному ¡нозному руслу мозгового вещества и почечного синуса. Такое нарушение модинамики почки при обструктивной нефроиатии в ответ на нарушение юдинамики (без инфицирования) и его схожесть с таковым при ктруктионом пиелонефрите с сочетанием стромалыю-тубуло-сосудистых шенений (те же сроки нарушения уродинамики и инфицирование) позволили жазать важную роль первичного по отношению к инфицированию среотипного нарушения органного кровообращения в патогенезе ггерстициального воспалительного процесса в почках.

Была установлена связь между реографическими признаками нарушения зчечного кровообращения и морфологическими изменениями в сосудистом /еле почек при обструктивнои пиелонефрите с сочетанием стромально-■було-сосудистых изменений. Уменьшение пульсового кровенаполнения и гастичности сосудистых стенок, увеличение периферического сосудистого тротивления и возрастание затруднения венозного оттока, регистрированные на рсограммах коркового и мозгового вещества, эдтверждались склеротическими и атрофическими изменениями в корковом ;ществе, инфильтративно-склеротическими изменениями в мозговом :ществе и клетчатке почечного синуса, сопровождавшимися деформацией и жжением просвета сосудов, перивазальным склерозом венозного русла почки, роведение фармакореографии с аншопротекторами показало, что, несмотря I явную недостаточность почечного кровообращения, нарушение носило до фсдслснпой степени обратимый характер, поскольку имелись резервные •зможности улучшения кровотока. Реографию почки с фармакопробой ггиопротекторами в комплексе с морфологическим исследованием почечной :ани использовали для оценки степени недостаточности и резервных 13мож[ гостей улучшения кровообращения. Позитивная реакция сосудистого гсла в ответ на фармакопробу подтверждала целесообразность назначения стирающего препарата в качестве средства патогенетической терапии.

В 3-й подсерии 1-й серии экспериментов (обструкция мочеточника в чченис 28 суток) сопоставление реографических и морфологических шзнаков нарушения почечного кровообращения при обструктивном юническом пиелонефрите с исходом в сморщивание и при хронической

обструктивной нефропатии тех же (28 сугок) сроков обструкции указало на и схожесть.

При реографическом исследовании наблюдались признаки снижени эластичности, увеличения тонуса и периферического сопротивления сосудо] затруднения венозного отгока, перераспределения кровотока из наружны слоев почки во внутренние. При морфологическом исследовании отмечалис отек стромы и клетчатки почечного синуса, паравазальная инфильтращи склероз и полнокровие вен; отек и деструктивные изменения сосудисты стенок; запустевание сосудистого русла коркового вещества, относительно полнокровие вен мозгового вещества; снижение ферментативной активност проксимальных канальцев, накопление гликогена и сохранени ферментативной активности анаэробною окисления в дистальных отдела нефронов и собирательных трубочках, истощение функции эндокришш аппаратов почки.

Реографические признаки ухудшения кровообращения пр фармакотестировании ангиопротекторами свидетельствовали об отсутстви резервных возможностей сосудистого русла почек при обструктивно. пиелонефрите с исходом в сморщивание и обструктивной нефропатии тех ж сроков обструкции. Наблюдавшееся у части животных на реограмма мозгового вещества снижение периферического сопротивления сосудов сочетании с дисфункцией венозной системы, представлявшее характерны симптомокомплек с артерио-венозного шунтирования, соответствовал морфологическим изменениям в мозговом веществе, касавшимс относительного полнокровия сосудов мозгового вещества и повышенно проницаемости их стенок. Функционирование артерио-венозных шунтов нр моделировании хронического пиелонефрита с исходом в сморщивани интерпретировали как ложно-положительные сдвиги на реограмма) проявлявшиеся увеличением реографического индекса, уменьшением индекс периферического сопротивления и возрастанием коэффициента венозног отгока.

При отсутствии инфицирования степень нарушения гемодинамик находилась в прямой зависимости от срока обструктивного нарушени уродинамики (7, 14, 28 дней соответственно), что закономерно приводило развитию асептического воспаления в интерстиции почки. С увеличение этого срока наступали необратимые склеротические изменения в корково веществе, а также атрофические и воспалительно-склеротические изменени мозгового вещества и почечного синуса. Поэтому после устранени обструкции нарушения кровообращения в почках сохранялись. Степеп нарушения гемодинамики соответствовала выраженности воспалигельног процесса в интерстиции и синусе почки. Поскольку при условии сохранени обструкции изучение этих нарушений невозможно, исследование почечног кровотока проводили как до, гак и после восстановления оггока мочи нуге резекции лоханочно-мочеточникового сегмента.

При сравнении результатов в группах без инфицирования и с введение; инфекции после обструкции мочеточника обнаружено ведущее значени нарушений уродинамики для изменения гемодинамики почек. Инфекционны фактор, являющийся в этих условиях разрешающим для развита воспалительного процесса, лишь усугублял эти нарушения. По мер

сличения срока обструкции значение инфицирования отступало на второй пан по сравнению с фактором длительности нарушения уродинамики.

Анализ данных в этих группах показал, что ведущим в патогенезе эспалительного процесса является нарушение уро- и гемодинамики почек, а ифекция играет второстепенную роль. Нарушение уродинамики Зструктииного характера вызывает ответное расстройство гемодинамики ;ледствие единства иннервации и кровоснабжения почек и верхних мочевых /гей. Изменения гемодинамики, вызывающие нарушение метаболизма эчечной паренхимы, способствуют развитию асептическою воспалительного эоцесса - шггерстициального нефрита, и лишь при условии последующего матогенного попадания в почку инфекции развитию гнойного воспаления -телонефрита.

Сопоставление результатов реографии и комплексного эрфологического исследования почек при обструктйеной нефропатии с 13ЛИЧНЫМИ сроками окклюзии мочеточника без введения инфекции (1-е фуппы ;ех 3-х подсерий) показало, что в результате нарушения уродинамики в юудистом русле почек происходили изменения, заключавшиеся как в фушении почечного кровообращения, так и включении механизма (апгации. При увеличении общего срока окклюзии эти изменения нарастали приводили к необратимым изменениям сосудистого русла и паренхимы )чки. Значение инфицирования почки отступало при этом на второй план, ри обструкции без введения инфекции в течение 7 суток (1-я подсерия) фушение кровообращения в почках проявлялось спазмом сосудов коркового щества, венозным полнокровием мозгового, шунтированием крови по тстомозам мозгового вещества и юкстамедуллярной зоны, уменьшением термального притока и затруднением венозного оттока из ночки. С сличением срока обструкции до 14 (2-я подсерия) и 28 суток (3-я подсерия) |звивались необратимые изменения (склероз) коркового вещества, а также рофические и воспалительно-склеротические изменения мозгового вещества почечного синуса, которые не позволяли ликвидировать нарушения ювообращения в почках даже после восстановления оггока мочи из них. При ом нарушение кровообращения н почках проявлялось также уменьшением ювенаполнения коркового вещества вследствие рубцевания почечной фенхимы и флебостазом мозгового вещества вследствие переключения ю потока в юкста медуллярную зону и ограничения оггока крови но лерозировапиому венозному руслу мозгового вещества и почечного синуса, зрушения кровообращения в почках приводили к гипоксии коркового щества, полнокровию мозгового вещества, а затем к развитию терстициалыюго абактериального нефрита, а при наличии инфекционного гнта - к развитию гнойного пиелонефрита.

Анализ результатов экспериментов, связанных с обструкцией >четочника с инфицированием и без такового, раскрыл роль нарушения ювообращения в почках в патогенезе пиелонефрита. Создание модели рушения кровообращения в почках путем первичного обсчруктивного рушения уродинамики верхних мочевых путей показало стереотипный рактер расстройства почечного кровотока, заключающийся в спазме сосудов ркового вещества, полнокровии вен мозгового вещества, перераспределении овотока в сторону его увеличения в мозговом веществе и юкстамедуллярной

зоне. Эту закономерность подтвердили как реографическос, так i морфологическое исследования. Инфекционный агент, не (фиксирующийся здоровых почках при гематогенном введении, находил благоприятную почв для развития гнойного воспалительного процесса при вышеописанно! стереотипном нарушении почечного кровообращения.

При неполной односторонней обструкции (стенозе мочеточника) /А.с 1686473/ наблюдались аналогичные полной окклюзии изменения почечног кровотока. Сроки развития воспалительного процесса при это! пролонгировались. Причем нарушения уро- и гемодинамики при неполно: обструкции так же закономерно вызывали интсрстициальное воспаление бе введения инфекционного агента, т. е. в асептических условиях, как и npi йодной окклюзии. При моделировании нефролитиаза, вызванного nyret введения матрицы камня (инородного тела, адсорбирующего компонент! мочи) в чашечно-лоханочную систему /A.c. 1605278/, также были получеш весьма близкие к клиническим признаки асептического интсрстипиальноп воспаления почек.

Необструктивпые нарушения уродинамики

В результате проведения 2-й серии экспериментов (моделировани нсобапруктивиых нарушении уродинамики с помощью создании гормональног* дисбаланса путем введения прогестерона) обнаружена связь между выявленным! изменениями уродинамики верхних мочевых путей и ответными нарушениям! гемодинамики почек. Нарушение уродинамики верхних мочевых путей поел/ "насыщения" животных гормональным препаратом объяснялось стимуляций бета-адренорецепторов стенок лоханки и мочеточника (Ю.А. Пытель и И.И Золотарев, 1974). Изменение гемодинамики наступало вследствие общпост! кровоснабжения и иннервации почки и ее верхних мочевых путей. Эт< обусловливало тесную связь между состоянием тонуса, кинетически: способностей верхних мочевых путей и кровообращения в почке, подтвержда: "единство между нарушениями уро- и гемодинамики почки" (Ю.А. Пытель 1976). Анализ данных по группам (с инфицированием и без) показал (как и : 1-й серии экспериментов), что нарушение кровообращения в почка: происходило вследствие расстройства уродинамики пеобструктивноп характера, вызванного введением гормонального препарата, а не в результат! изолированного или дополнительного введения инфекции.

Географические и морфологические признаки нарушешп кровообращения при нсобструктивном хроническом пиелонефрите минимальными изменениями принципиально не отличались от нарушешп почечного кровообращения при этой же морфологической форм* обструктивного пиелонефрита при условии восстановленного пассажа мочи и: ночки. Это позволило признать общность патогенеза обструктивного i необегруктивного хронического пиелонефрита в плане первичносп нарушения уро- и гемодинамики почек по отношению к инфицированию Окклюзия мочеточника и функциональная дис- и гипотония мочевых nyrei вызывала однотипные ответные нарушения гемодинамики в виде спазм; сосудов коркового вещества, венозного полнокровия мозгового вещества \ перераспределения уровней внутрипочечного кровотока. Гсматогенно< инфицирование почки являлось разрешающим фактором в развитш

делонефрита и носило вторичный характер по отношению к нарушениям модинамики почек.

Функциональные и морфологические признаки нарушений эовообращения в почках при смешаной форме хронического необструкгивного обструктивного пиелонефрита при восстановлении оттока мочи так же эинципально не отличались. Это свидетельствовало о приоритетном гачении наличия расстройства уродинамики (функционального или гханического) для последующего нарушения гемодинамики и фиксации тфекции в почках. При этом ведущим фактором для получения большей ■епени нарушений кровообращения и прогрессирования хронического нелонефрита являлась продолжительность расстройства уродинамики более эроткая при органическом и более длительная при функциональном »рушении. При этом значение инфекционного агента для прогрессирования юнического пиелонефрита отступало на второй план.

По мере увеличения срока, в течение которого поддерживалось ункциональное расстройство уродинамики, наступавшее ответное нарушение модинамики приобретало более стабильный характер. Это происходило ;ледствие развития асептического воспалительного процесса в ответ на гительную гипоксию паренхимы при стойком расстройстве кровообращения, зменения эласто-тонических свойств сосудов постепенно приобретали гобратимый характер из-за имевшейся перивазальной реакции ингерстиция эчки. Наблюдалась морфологическая картина хронического пиелонефрита с ^содом в сморщивание почки.

Таким образом, при необструктивном нарушении уродинамики так же, 1К и при обструктивном, наблюдалось 3 стадии изменений в зависимости от юков нарушения уродинамики, хотя сами сроки удлинялись (до 4, 12 и 24 здель соответственно).

Анализ результатов 2-й серии эксперимента, связанной с :обструтегивным нарушением уродинамики также убедительно раскрыл роль »рушений кровообращения в почках в патогенезе необструкгивного «елонефрита. Модели нарушения кровообращения в почках путем «действия на уро- и гемодинамику курсовым введением прогестерона ормональная дискорреляция), как и в случаях нарушения путем обструкции эчеточника, свидетельствовали о стереотипном характере расстройства эчечного кровотока, заключавшемся в спазме сосудов коркового вещества, элнокровии вен мозгового вещества, перераспределении кровотока в сторону о увеличения в мозговом веществе и юкстамедуллярной зоне. При этом не пело решающего значения, связано ли данное нарушение с воздействием на юдинамику за счет необструкгивного (гормональный дисбаланс) или хлруктивного (окклюзия, стеноз) факторов, хотя при обструкции оно 1ступало раньше. Таким образом, было подтверждено единство между менениями уро- и гемодинамики как обструктивного, так и ¡обструктивного характера. Следовательно, механизмы развития хлрукгивного и необструкгивного пиелонефрита едины и связаны с ¡рвичными нарушениями уродинамики и вторичными изменениями эчечного кровообращения стереотипного характера.

Таким образом, при моделировании обструктивного и необструкгивного цэушения уродинамики развивались стереотипные нарушения

кровообращения в почках. Причем, они были вторичны по отношению нарушениям уродинамики органического или функционального характера 1 проявлялись уменьшением пульсового кровенаполнения коркового веществ« перераспределением кровотока во внутренние структуры почки 1 шунтированием кровотока по анастомозам мозгового вещества 1 юкстамедуллярной зоны, венозным полнокровием и затруднением оттока и мозгового вещества почки.

Данные нарушения кровообращения способствовали развитии абактериального интерстициального нефрита, а при гематогенном введенш инфекционного агента развивался гнойный пиелонефрит.

По мере увеличения продолжительности обструктивного ши необструктивного нарушения уродинамики изменения сосудистого русл; приобретали характер необратимых вследствие прогрессировать воспалительно-склеротического процесса,, о чем свидетельствовали результата функционального и морфологического исследования почек.

При моделировании обструктивной и необструктивно} интерстициальных нефропатий было выделено 3 стадии нарушения почечногс кровотока: скрытая недостаточность кровообращения при наличии резервны; возможностей его улучшения (1-я стадия), явная недостаточност1 кровообращения при ограничении его резервных возможностей (2-я стадия) г выраженная недостаточность кровообращения при отсутствии резервов для еп улучшения (3-я стадия). Эти стадии в целом соответствовали следукмцш, видам морфологических изменений: 1/ хронический пиелонефрит < минимальными изменениями; 2/ смешаная форма хронического пиелонефрит! (сочетание стромально-тубуло-сосудистых изменений); 3/ хронически} пиелонефрит с исходом в сморщивание.

Разработанный нами подход к анализу нарушений кровообращения, 1 том числе состояния его резервов, при нарушенной уродинамике бьи использован со значительным эффектом, как показано ниже, для определенш степени нарушения кровообращения в почках при хроническом пиелонефрит« в клинике. Подобное обследование было необходимо для выработки тактик» операций на почке и для назначения послеоперационной вазоактивно£ терапии.

В 3-й серии экспериментов моделировали необструктивное нарушенш уродинамики контралатеральной почки при остром окклюзионнок пиелонефрите (перевязка ипсилатерального мочеточника и введение инфекции). Функционально-морфологическое исследование почек проводил! через 1-2, 3-4, 5-6, 7-8 суток после перевязки мочеточника и введенш инфекции.

Исследования показали, что важным фактором в патогенез( контралатерального пиелонефрита являлась недостаточность кровообращение в контралатеральной почке вследствие повышенной нагрузки на уро- и гемодинамику этого органа, что при наличии конгенитальной недостаточности или скрытого воспалительного процесса приводило к срыву компенсации н прогрессированию вышеуказанных нарушений с последующим развитием интерстициального воспаления контралатеральной почки через 1-8 дней после односторонней окклюзии мочеточника. Изменения гемодинамики контралатеральной почки проходили при этом закономерные стадии

иперфункции, дискоординации и истощения резервов почечного кровотока, то при условии гематогенного инфицирования являлось причиной ¡озникновения острого пиелонефрита на контр алатсралыгой стороне. Следовательно, патогенетический механизм развития пиелонефрита в :онтралатеральной почке заключался в первичном расстройстве уродинамики [а контралатеральной стороне и в ответном нарушении гемодинамики почки, га фоне которого в очагах наибольших гемодинамических и обменных юрушений фиксировался условнопатогенный штамм инфекции, что играло >оль разрешающего фактора в возникновении воспалительного процесса в ючке.

Гемодинамические изменения контралатеральной почки при острой юслюзии противоположного мочеточника проходили закономерные стадии крытой недостаточности почечного кровообращения с наличием довлетворительных резервных возможностей его нормализации, выраженной [едостаточности с ограниченными резервными возможностями улучшения ргашюго кровотока, выраженной недостаточности с отсутствием резервных озможностей улучшения кровотока вследствие органических изменений осудистого русла почки.

Определение стадийности гемодинамических нарушений в онгралатеральной почке использовано в клинических условиях для [рофилактики пиелонефрита контр алатералыго го органа или для его декватного лечения, если последний возник. Профилактика пиелонефрита шггралатеральной почки, исходя из вышеописанных исследований, аключалась в раннем устранении окклюзии мочеточника и в гослеоперационной терапии, помимо антибактериальных, реологическими и емодинамическими средствами.

Необструктивные нарушения почечной гемодинамики

В 4-й серии экспериментов исследовали изменения почечного ровообращения после проведения гипербарической оксигенации организма - в ачестве модели "первичных" нарушений почечной гемодинамики для ыяснения их роли в генезе интерстициального воспаления почек.

Терапевтические дозы курсов ГБО (1-12 сеансов по 0.5-1.0 ати) ызывали нарушения внутрипочечной гемодинамики и морфологические зменения в почках экспериментальных животных. Эти изменения были гереотипны и проходили ряд последовательных стадий, отражающих акономерности реакций от воздействия стрессовыми физико-химическими •акторами. "Первичное" нарушение почечной гемодинамики при воздействии а организм ГБО проявлялось спазмом артериол коркового вещества, нутриорганным перераспределением кровотока и флебостазом мозгового ещества почек. При морфологическом исследовании почек наблюдали грнистость эпителия канальцев, набухание митохондрий, что являлось, чевидно, проявлением адаптации к избыточному количеству кислорода, аствореиному в плазме крови. После проведения 7-9 сеансов ГБО наряду с :модинамическими нарушениями возникали как обратимые морфологические зменения в виде зернистости цитоплазмы нефроцитов практически во всех груктурах органа, так и необратимые гиалиново-капельная и гидропическая истрофия в проксимальном и дистальном отделах нефрона, в собирательных

трубочках, интерстициальных клетках мозгового вещества и дистрофически изменения в нервных окончаниях. Анализ результатов электронно микроскопического исследования свидетельствовал о том, что уме ныне ни почечного кровотока реализовалось посредством включения ренин ашпотензинной системы и воздействия на выброс ПГ. Увеличение количеств незрелых фанул в эпителиоидных клетках юкстагломерулярного аппарат являлось признаком активации данной системы, а снижение количеств липидных фанул в интерстициальных клетках мозгового вещества го сравнению с контролем - признаком усиленного выброса ПГ в ответ н стимуляцию ЮГА. Все это отражало перефузку аппаратов, осуществляющи ауторегуляцию внутриорга иного кровотока почки. Активация ренин ангаотензинной системы возникала благодаря прямому действию кислорода и клетки канальцев, снижению реабсорбции натрия и воздействию избытк; ионов натрия на "плотное пятно". Таким образом, кислород для почки являла неспецифическим вазоконстриктором. Избыточная доставка кислород вызывала в первую очередь рефлекторные реакции, направленные н; сохранение гомеостаза.

Нарушения гемодинамики и дистрофия паренхимы почек приводил! даже без инфицирования к развитию асептического воспаления в почечно\ интерстиции. При условии повторных гематогенных инфицирований (условнопатогенным штаммом кишечной палочки) в почка; экспериментальных животных (кроликов) закономерно возникалс интерстициальное гнойное воспаление - пиелонефрит /A.c. 999089/.

Иначе говоря, гнойный воспалительный процесс моделировался i результате фиксации инфекции на почве "первичного" необструктивногс нарушения почечной гемодинамики (т.е. без предшествующи? уродиjимических расстройств и обструктивных повреждений сосудистого руслг почек).

В 5-й серии экспериментов исследовали изменения почечногс кровообращения необструктивного характера при длительном введены индометацина в связи с развитием в почках интерстициального воспаления.

Экспериментальные исследования на кроликах (введение индометацина L мг/кг здоровым животным в течение 30 дней) свидетельствовали с повреждающем действии индометацина на почечную ткань при его длительного применении, главным образом за счет изменения кровообращения. Вначале это проявлялось в виде относительной гипоксии коркового вещества и флебостаза медуллярного вещества. В условиях гипоксии и токсическогс действия препарата наблюдались дистрофические изменения эпителия канальцев. Именно в этих условиях инфекция находила благоприятную почв> для развития гнойно-воспалительного процесса. У животных с аналогичным введением индометацина и троекратным гематогенным инфицированием препарат так же вызывал значительные гемодинамические и дистрофические нарушения в почечной паренхиме, что при наличии в организме инфекции способствовало развитию гнойного воспаления. Нарушение кровообращения в почках при введении индометацина кроликам с моделью хронического пиелонефрита носило характер необратимого. Кровоток через корковое вещество был угнетен, эласто-тонические свойства сосудов утрачены. Кровоток через мозговое вещество осуществлялся по артерио-венозным

иунтам. Венозный отток из почки был затруднен. Результаты эармакореографии с ангиопротекторами свидетельствовали об отсутствии резервов в сосудистом русле. Введете ангиопротекторов приводило к феномену обкрадывания" вследствие дилатации артерио-венозных настомозов и усиления шунтирования, что влекло за собой нарастание енозного застоя и еще большее угнетение кровотока. То есть, применение нгнопротекторов для коррекции нарушения кровообращения в этой стадии казалось неэффективным.

Таким образом, исследования в 5-й серии экспериментов показали, что дительиое применение индометацина способствовало возникновению и [рогрессированию дистрофических и атрофических процессов в почках доровых животных. Это, вероятно, было связано с токсическим и [еблагоприятным гемодинамическим действием препарата на почечную [аренхиму и интерстиций, ибо он выводится преимущественно почками, (ведение индометацина вызывало дисбаланс в эндокринных аппаратах почки, егулирующих почечный кровоток /блокирование синтеза ПГ, стимуляция ыброса ренина/. Расстройство внутрипочечного кровообращения и [ефротоксическое действие препарата приводили к развитию асептического оспаления или прогрессированшо имевшегося пиелонефрита. Введение [епатогенного штамма культуры кишечной палочки, не вызывавшего в бычных условиях пиелонефрита, на фоне длительного воздействия вдометацином приводило к развитию острого воспалительного процесса в :очке с деструкцией канальцевых и гломерулярных структур /A.c. 1097633/. )собый интерес представила группа животных, в которой была предпринята опьггка лечить индометацином хронический пиелонефрит. Однако введение вдометацина способствовало усилению процессов воспаления и склероза, трофии и гибели большого числа клубочков и канальцев, угнетению бменных процессов в почке. Этим нарушениям предшествовали расстройства очечной гемодинамики.

Таким образом, наши экспериментальные данные заставили поставить од сомнение целесообразность применения индометацина в комплексной ерапии больных хроническим пиелонефритом.

В 6-й серии экспериментов исследовали влияние на почки введения естероидных противовоспалительных средств/пироксикама, флугалина, сургама, енгазила, ортофена, индометацина/.

При длительном введении нестероидных противовоспалительных редств наблюдался морфологически доказанный нефротоксический эффект и, частности, изменения в эндокринных аппаратах почек, с которыми связано арушение регуляции почечного кровотока. Это изменение кровообращения, о нашему мнению, было связано с усилением воспалительной реакции при иелонефрите и возникновением интерстициального нефрита у здоровых твотных. При этом наблюдалось сопряженное с воспалением увеличение онцентрации ПГ Е2 в почках, которое не блокировалось дальнейшим ведением нестероидных противовоспалительных средств. В результате родолжавшегося введения препаратов замыкался "порочный круг" нарушений очечного кровообращения, что приводило к прогрессировашпо оспалительного процесса в почках.

Как показали иммуноферментные исследования концентрации ПГ Е2 в почечных сосочках, наблюдался эффект "ускользания" синтеза ПГ от блокирующею действия препаратов и "парадоксальное" повторное увеличение синтеза ПГ, являвшееся отражением прогрессирования нефротоксического и асептического воспалительного процессов. Введение в этих условиях инфекционного агента переводило асептический воспалительный процесс в гнойный. Иначе говоря, увеличение концентрации ПГ, усиливающих пнутрипочечпый кровоток, наблюдалось параллельно нарастанию активности воспалительного процесса. При появлении нефротоксического действия нестсроидных противовоспалительных средств синтез ПГ в сосочках увеличивался повторно, не реагируя на ПГ-блокирующие эффекты вышеуказанных препаратов. Далее "порочный круг" замыкался: прогрессировать воспалительного процесса (сопровождавшееся повторным усилением внутрипочечного кровотока) было связано с повторным увеличением концентрации ПГ в почечных сосочках.

Получешше экспериментальные данные побудили считать, что курс лечения нестероидными противовоспалительными средствами должен быть непродолжительным и максимально индивидуализированным в зависимости от уровня почечного кровотока и активности воспалительного процесса. При отсутствии воспаления эти средства не показаны, так как могут привести к развитию ингерстициального нефрита, связанному с расстройством почечного кровообращения.

В 7-й серии экспериментов производили моделирование воспалительного процесса в почках с помощью введения избытка арахидоновой кислоты как предшественника ПГ (для подтверждения концепции о неспецифической роли увеличения или уменьшения количества синтезируемых ПГ, о важности факта расстройства баланса гуморальной регуляции).

Нарушение внутрипочечного кровотока, вызванное путем систематического введения крысам внутрибрюшинно арахидоновой кислоты, сопровождалось расстройством метаболических процессов в почечной ткани, что способствовало развитию асептического воспаления, а при введении в кровь условно-патогенного штамма инфекционного агента - его фиксации в паренхиме и развитию гнойного воспаления - пиелонефрита /A.c. 1617455/.

Созданная модель позволила раскрыть одну из сторон патогенеза необструктивного пиелонефрита, в частности, роль стереотипного нарушения внутрипочечной гемодинамики, регулируемой простаглаццинной системой почки, в развитии воспалительного процесса, указать на роль предшественников ПГ, в частности арахидоновой кислоты, в развитии приоритетного нарушения почечной гемодинамики и последующего воспаления, показать принципиальную возможность развития воспалительного процесса в результате неспецифического нарушения почечной гемодинамики (увеличешш, уменьшения, дискоординации внутрипочечного кровотока). Это требует индивидуализированного подхода к лечению воспалительного процесса в почках, причем критерием выбора является исходный уровень почечного кровотока и резервные возможности его регуляции, иначе говоря, стадия недостаточности почечного кровообращения.

В 8-й серии экспериментов исследовали изменения внутрипочечного кровообращения после облучения почек здоровых животных и при

;обструктивном пиелонефрите электромагнитными дециметровылш волнами ЩВ/ сильнотепловой мощности /ППМ=395 мВт/см2/ и слаботепловой ощности /ППМ=84 мВт/см2/.

В группе здоровых животных при воздействии ДМВ силыютепловой ощности отмечалась стереотипная реакция в виде увеличения кстамедуллярного кровотока и уменьшения кровотока через корковое мцество. Медуллярный кровоток увеличивался, как бы "увлекаясь" за ¡сличенным кровенаполнешгем интермедиарной зоны, и появлялись 1мптомы затруднения венозного оттока. Это было расценено как результат ^благоприятного действия ДМВ на сосудистое русло и регуляторные еханизмы здоровой почки. Наступал срыв адаптационных механизмов, анное усиление кровотока при ограничении резервов сосудистого русла (что роявлялось, в первую очередь, явлениями затруднения венозного оттока), мялось предпосылкой к усугублению гемодинамической недостаточности следствие его перегрузки. При курсовом воздействии ДМВ сильнотепловой ощности создавалась избыточная нагрузка на сосудистое русло и етаболические процессы в паренхиме здоровых почек, в результате чего ививались отек и очаговый склероз стромы, нефрогидроз, дистрофия анальцевого эпителия и перигломерулярный склероз.

В группе животных с необструктивным пиелонефритом при воздействии MB сильнотепловой мощности отмечался высокий кровоток через мозговое гщество и низкий - через корковое. При этом наблюдалось затруднение знозного оттока из мозгового вещества почки. Выявлялась стереотипная закция в виде увеличения кжетамедуллярного кровотока. При орфологическом исследовании почек выявлялись очаги инфильтрации имфоцитами, моноцитами, макрофагами, плазматическими клетками, эседствуготцими с лимфоцитами, то есть признаки воспаления с клеточно чосредованной гиперчувствительностью /A.c. 1823007/.

В группе животных с необструктивным пиелонефритом при воздействии MB слаботепловой мощности происходило увеличение кжетамедуллярного ровотока, что являлось отражением процесса компенсации увеличенного ровенаполнения и затруднения венозного оттока от мозгового вещества и, ;м самым, средством уменьшения флебостаза в последнем. В результате ожно было отметить благоприятный эффект ДМВ слаботепловой мощности а измененную внутрипочечнуго гемодинамику, который выражался в ерераспределении интенсивности кровотока с усилением в корковом и меньшением в мозговом веществе. Проведенное морфологическое сследование почек и лабораторное изучение мочевого осадка до и после урсового воздействия ДМВ слаботепловой мощности показало их ротивовоспалительный эффект, который в немалой степени зависел от словий внутриорганного кровообращения.

Процедура ДМВ слабо- и сильнотепловой мощности оказывала ыраженное гемодинамическое действие на сосудистое русло здоровых и ораженных пиелонефритом почек, вызывая эффекты перераспределения нутрипочечного кровотока, в первую очередь за счет стимуляции кровотока ерез интермедиарную зону. Тем самым процедура ДМВ вызывала гренирующее" действие на сосудистое русло пораженных пиелонефритом очек, так как в результате ее проведения увеличивались резервные

возможности распределения внутриорганного кровотока и компенсации его патологических изменений. Курс процедур ДМВ сильнотепловой мощности оказывал неблагоприятный эффект на неизмененные почки в виде отека стромы, выраженного нефрогадроза, дистрофии канальце во го эпителия и перигломерулярного склероза. При экспериментальном необструктивном пиелонефрите воспалительный процесс усиливался, при этом появлялись морфологические признаки поражения почки, связанные с клеточно опосредованной гиперчувствительностью. Курс процедур ДМВ слаботепловой мощности при экспериментальном необструктивном пиелонефрите оказывал отчетливый противовоспалительный эффект на почечную ткань.

Таким образом, исследования в данной серии экспериментов показали, что в генезе воспалительного процесса в почке с клеточно опосредованной гиперчувствительностью определенную роль играло увеличение и интраорганное перераспределение почечного кровенаполнения, особенно в интермедиарной зоне, связанной с резервным юкстамедуллярным кровотоком.

Обструктивные нарушения почечной гемодинамики

В 9-й серии экспериментов вызывали обструзсгивное нарушение почечного кровообращения: артериального притока, венозного оттока, микроциркуляции.

В эксперименте на кроликах перекрытие артериального притока в почку (1-я подсерия) на 15 - 60 мин и последующая реперфузия вызывали нарушения внутриорганного кровообращения, выражавшиеся в уменьшении пульсового кровенаполнения, увеличении периферического сосудистого сопротивления, затруднении венозного оттока из почки, перераспределении кровотока из коркового вещества почки в мозговое. В ткани почки развивались дистрофические и некробиотические изменения, значительные микроциркуляторные нарушения, падение энзиматической активности ферментов цикла Кребса и переаминирования. В отдаленные сроки (к 30-м суткам) после перенесенной ишемии в почках развивалась картина асептического шггерстициального воспаления. В этих условиях введение инфекционного агента приводило к развитию гнойного пиелонефрита. То есть инициальное нарушение кровообращения в почках являлось первичным, а развитие интерстициального воспалительного процесса - вторичным.

Профилактическое введение перед перекрытием почечного кровотока "защитного комплекса", состоящего из трентала в дозе 2-3 мг/кг, венорутона 10-15 мг/кг, фура се мида 0,5-2 мг/кг, гепарина 75-150 ЕД/кг, является оправданным, исходя из данного механизма развития воспалительного процесса в почках (A.c. 995793). В результате медикаментозной защиты почки от 15 - 60-минутной ишемии указанным "защитным комплексом" отмечено увеличение пульсового кровенаполнения и уменьшение периферического сосудистого сопротивления почки в постишемическом периоде, нормализация распределения кровенаполнения между слоями почки за счет увеличения доли коркового кровотока, облегчение венозного оттока из почки. В ткани почки наблюдали лишь незначительный отек стромы, умеренную зернистую дистрофию канальцевого эпителия, расширение сосудов, очень высокую активность лактат-, умеренное снижение активности сукцинат- и глюкозо-6-фосфатдешдрогеназ. В отдаленные сроки после перекрытия артериального

ритока воспалительного процесса и интерстиции не возникало. То сеть атогснстичсски обоснованное воздействие на сосудистое русло почек редотвращало развитие пиелонефрита, что подтверждало ведущую роль прушения почечного кровообращения в гепезе тпсрстициального эспалепия ночек.

Do 2-й подссрии экспериментов (перекрытие магистрального венозно-шфатического оттока от почки путем изолированного пережатия почечной ?ны на 15-60 мин) наблюдали стереотипное нарушение гемодинамики по всех гделах кровеносного русла почки, проявлявшееся спазмом сосудоп коркового :щества, перераспределением кровотока в слоях почки, флебостазом в озговом веществе. Это приводило к развитию дистрофии и асептического эспалеиия в почечном шггерстищш, более выраженному, чем при эответствующем изолированном перекрытии артериального притока в почку, то доказывало приоритетную роль нарушения в микроциркуляторно-имфатичсском и венозном отделах сосудистого русла почки для развития нтерстициалыгого воспаления по сравнению с ишемичсским расстройством [угериального притока за счет временного пережатия на тот же срок почечной ртерии /A.c. 1585827/.

В 3-й ппдеерии (перекрытие микроциркуляторного русла в области нижнего ?гмснта почки рассасывающимся швом паренхимы) создавали селективное озированное пережатие интраорганного микроциркуляторно-снознолимфатического русла путем затягивания кисетного шва, наложенного а фиброзную капсулу на границе нижнего сегмента /A.c. 1686472/.

У всех животных было вызвано локальное нижнесегмснтарпое □спадение. Это доказало принципиальную возможность локального развития септического воспаления только в одном из сегментов почки при условии арушения в данном сегменте гемодинамики, преимущественно, ее икроциркуляторной, лимфатической и венозной частей.

Таким образом, полученные в 9-ти сериях экспериментов данные оказали, что в генезе воспалительного процесса в почке ведущую роль играет арушение кровообращения в органе. Нарушение почечного кровообращения азпивается, как показали экспериментальные исследования, либо вторично -ри обструктивиом или необструктивном нарушении уродинамики, либо первично при нарушении регуляции внутрипочечиого кровотока путем введения нгибиторов ПГ, воздействия факторами избыточной стимуляции органного ропотока (например, тепловыми дозами ДМВ или введением избытка рахидоновой кислоты для синтеза ПГ), т.е. при запредельных воздействиях на истсму регуляции почечного кровотока и создании ситуации rano- или ипероксии органа. При этом развивались нарушения гемодинамики, [токсин, флсбостаз, отек, дистрофия, что и приводило к асептическому нтсрстициалыюму воспалению /при условии инфицирования - к гнойному осналению/, а при избыточной стимуляции органного кровотока - к рогрессировашпо воспалительной реакции с клеточно опосредованной иперчувствительностыо. При присоединении условно-патогенной шгфекиии сегда развивается гнойный воспалительный процесс. Без предшествующего арушения уро- и гемодинамики условно-патогенный штамм инфекции оспалительного процесса в почках не вызывает. Таким образом, риоритстным условием развития воспалительного процесса является

нарушение уро- и гемодинамики почек, а инфекция служит дополнительным, реализующим эти условия фактором.

В экспериментальных исследованиях была показана стадийность развития воспалительного процесса в почках, зависевшая, в первую очередь, от временного фактора. Развитие нарушений почечного кровообращения, по данным функционально-морфологической оценки, было разделено на следующие три стадии. В 1-й стадии моделирования изменений почечного кровообращения нарушение носило обратимый характер (по данным фоновых полиреограмм и фармакогесгирования с ангиопротекторами). Имелась скрытая недостаточность и удовлетворительные резервы для нормализации почечного кровотока. При морфологическом исследовании эта стадия соответствовала хроническому пиелонефриту с минимальными изменениями. Во 2-й стадии этого процесса развивалась выраженная недостаточность кровообращения, а резервы улучшения почечного кровотока, по данным фармакопроб, ограниченны. При морфологическом исследовании эта стадия соответствовала смешаной форме хронического пиелонефрита. В 3-й стадии процесса нарушение кровообращения в почке носило необратимый характер. Изменения реографических показателей в результате фармакотестирования следовало расценивать как ложнопозитивные, так как введение ангиопротекторов способствовало увеличению шунтирования кровотока по анастомозам мозгового вещества, что приводило к прогрессированшо нарушений кровообращения как в корковом, так и в мозговом веществе. При морфологическом исследовании эта стадия соответствовала хроническому пиелонефриту с исходом в сморщивание.

КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗДЕЛ РАБОТЫ

Целью клинического раздела работы являлось изучение патогенеза, функционально-морфологическая оценка и определение стадий нарушений почечного кровообращения у больных интерстнциальными воспалительными заболеваниями почек на фоне уро-вазальных аномалий, гидронефроза, нефролитиаза; подтверждение критериев оценок, установленных в эксперименте. Повышение информативности оценки нарушений кровообращения в почках у этих больных играло роль в определении показаний к использованию в терапии ангиопротекторов и в дополнительном обосновании характера и объема оперативного пособия, в суждении о прогнозе функций почки.

Большую роль в ПАТОГЕНЕЗЕ воспалительною процесса в клинических условиях играла копгениталъпая скрытая недостаточность кровообращения, обусловленная дисплазией сосудистого русла и паренхимы почки, что отчетливо прослеживалось при таких нозологических формах, как гидронефроз, подковообразная почка и других заболеваниях, связанных с аномалиями почечного кровоснабжения. Конгениталышя недостаточность и связанные с ней ограничения резервных возможностей сосудистого русла приводили к срыву компенсации и развитию выраженной недостаточности кровообращения с гипоксией и последующим возникновением асептической воспалительной реакции.

Недостаточность органного кровообращения часто носила локальный /сегментарный/ характер. Это обусловлено конгениталышми особенностями 28

эсудистого русла/аберрантные, неполноценные добавочные сосуды, редукция ровообращения в одной из зон почки/. Данные сосудистые сегментарные [ю мал и и сочетались с диспластическими процессами в почечной паренхиме, го обусловлено едиными нарушениями эмбриогенеза метанефральной 1 кладки и первичных почечных артерий. Чаще страдал нижний сегмент очки, испытывающий дополнительную гипоксию вследствие повышенной •ункциональной нагрузки на нижнюю чашечку. Это являлось источником окальных патологических процессов: асептического воспаления интерстициального нефрита/, гнойною воспаления /при присоединении нфекции/, камнеобразования инициально в нижней чашечке, локального морщивания нижнего сегмента, артериальной шиертензии. Именно поэтому атогенетически и технически обоснована резекция почки при нефролитиазе, здронефрозе /стенозе лохапочно-мочеточникового сегмента, связанном с □еррантными сосудами, недостаточно полноценно питающими исплазированный участок почечной паренхимы/, некоторых формах ефрогенной гипертензии, обусловленных локальным воспалительно-клеротическим процессом в сешенте почки /В.Г. Казимиров, 1990/.

При нефролитиазе нижней чашечки нарушение кровообращения ижнего сегмента поддерживается высокой функциональной нагрузкой па ижнюю чашечку, которая вследствие гипоксии является благоприятной очвой для развития интерстициального воспаления и источником рогрессироваиия метаболических нарушении дистального отдела нефрона с амнеобразованием. Данный принцип касается и других дисплазий и дистопий синдром Фрейли связан с аналогичной нагрузкой на верхнюю чашечку, одковообразная почка - с гипоксией перешейка и нижних сегментов/.

Итак, аномалии количества и положения почек сопровождаются номалиями как кровоснабжения /макро- и микрососудистого русла/, так и чаговой дисилазией почечной паренхимы. Ведущую роль при этом в роисхождении патологического процесса траст принцип единства уро- и емодииамических нарушений на основании обратной связи в регуляции этих роцессов. Аномалии мочевых путей /изменения уродинамики/ вызывают тветное нарушение гемодинамики в конгешпально неполноценном осудистом русле. Это вторично нарушает уродинамику /недостаток питания роксимальиого отдела самих верхних мочевых пугей вследствие единого [сточника кровоснабжения и иннервации/.

Спазм сосудов коркового вещества и уменьшение артериального притока лекут за собой перераспределение кровотока из наружных слоев почки во нутрешше /в интермедиарную зону и мозговое вещество/. Вследствие величепия кровочока через интермедиарную зону и мозговое вещество /в том исле, в результате стимуляции юкстамедуллярного кровотока и артерпо-енозного шунтирования крови/ наблюдается микроциркуляторно-венулярпая в достаточность, затруднение венозного опока, флебо- и лимфостаз в этих онах. В начальных стадиях недостаточности органного кровообращения тмечается дисфункция венозной и лимфатической систем почки. Следовательно, ведущую роль в процессе нарушения почечной гемодинамики [грает расстройство микроциркуляции и вепозно-лимфатического опока от

[очки.

МОРФОГЕНЕЗ воспалительного процесса п почке проходит следующие стадии: отек /лимфо- венозная индурация/, дистрофия и некроз почечного эпителия, очаговая лейкоцитарная инфильтрация шггсрстиция /асептическое иптерстициальное воспаление/, при присоединении инфекционного агента -гнойное воспаление /массивная очаговая лейкоцитарная инфильтрация/. При компенсаторном увеличении юкстамедуллярного почечного кровотока (расстройство регуляции) развивается воспаление с клеточпо опосредованной гиперчувствительностью. При хроштзации процесс проходит следующие закономерные морфологические стадии." 1-я - хроническое воспаление с минимальными изменениями /единичные очаги лимфогистиоцитарной инфильтрации, отек стромы, сосудистые реакции/; 2-я - смешаная фюрма хронического воспаления /т.е. воспаление со стромально-клеточным, тубуло-стромальным, стромально-сосудистым компонентами, сочетанием стромально-тубуло-сосудистых изменений/; 3-я - хроническое воспаление с исходом в сморщивание почечной паренхимы. Продуктивная реакция как исход гнойного воспаления проявляется перивазальным, перитубулярным, перигломерулярным склерозом, диффузным склерозом стромы, склерозом большинства сосудов и клубочков, атрофией и очагами тиреоидизации канальцев. Имеет место капиллярно-паренхиматозный блок. Эти стадии сопровождаются последовательными изменениями в эндокринных аппаратах почки /ЮГА и ИК/, которые характеризуются как фазы инициальной гиперфункции, дискоординации и истощения функций /М.А.Пальцев, 1984/. Вышеуказанные стадии отражают общсбиологичсские закономерности развития патологического процесса, который, как правило, характеризуется вначале процессами адаптации и компенсации, затем разбалансировки регуляции, относительной стабилизацией на количественно более низком уровне при ограничении резервов, и, наконец, грубыми морфологическими изменениями и резким угнетением функции органа.

Этот раскрытый в работе патогенетический механизм стадийности недостаточности органного кровообращения явился основой для принципов исследования почечного кровотока, для разработки оценочных критериев, для последующего выбора терапии на основе классификации стадийности этого поражения. В связи с вышеизложенным, ДИАГНОСТИКА нарушений кровообращения в ночке была направлена па выявление характера распределения кровотока в почке, состояния юкстамедуллярного кровотока, нарушений в микроциркуляторном русле, затруднений венозного оттока или дисфункции венозной системы, наличия яртсрио-вспозпого шунтирования, нарушений локального сегментарного кровообращения, определение резервных возможностей улучшения кровотока и позитивных изменений в сосудистом русле почек при различных терапевтических воздействиях. Важна была также и морфологическая оценка воспалительных изменений в почках.

Сопоставление результатов функционального исследования почечного кровотока и морфологического изучения почек показало следующее.

При нефролитиазе, не осложненном пиелонефритом и ретенционными изменениями, обнаружены мшшмальные изменения реографических показателей, которые были приняты за контрольные. При обструкции чашечно-лоханочной системы пульсовое кровенаполнение коркового вещества было резко снижено, а мозгового вещества и интермедиарной зоны -

зеличено, то есть отмечено перераспределение кровотока между оверхностными и глубокими отделами почки. В корковом веществе Знаружен высокий тонус сосудов, а в мозговом - затруднение для венозного ггока. После восстановления пассажа мочи кровенаполнение почки зеличивалось, возрастала доля коркового кровотока и эластичность эсудистых стенок, снижалось периферическое сопротивление и тонус эсудов, уменьшалось затруднение для венозного оттока. Степень эсстанонления гемодинамики находилась в зависимости от тяжести орфологических изменений, которые ограничивали резервы сосудистого уела почки. Эти клинические данные совпали с результатами экспериментов, эсавшихся обструктивных пиелонефрита и нефропатии, что шдетельстиовало об объективности реографической оценки почечного ровообращения.

Сопоставление результатов реографии и морфологического сследования почек показало следующее.

При хроническом пиелонефрите с минимальными изменениями пульсовое ровенаполнение было уменьшено в связи с перераспределением кровотока грез корковое и мозговое вещество, эластичность сосудов снижена, их ериферическое сопротивление и тонус повышены, венозный отток затруднен, [ри проведении фармакопроб с ангиопротекторами начальная фаза хорошо ыражена вследствие умеренного поражения мышечной оболочки сосудов. В омпенсаториую фазу наблюдалось снижение реографических показателей иже контрольных, которое было связано с перегрузкой сосудистого русла в редыдущую фазу. Все это отражало скрытую недостаточность интраорганного ровообращения. Фаза максимального эффекта была выражена умеренно и эответствовала степени гипоксии и ацидоза в микроциркуляторном русле штивискозное действие трентала и флсботоническое - троксевазина). Такая инамика изменений свидетельствовала об обратимости поражения осудистого русла и наличии резервных возможностей для улучшения очечного кровообращения, что указывало на необходимость проведения рганосохраняющсй операции и назначения ангиоиротекторов в ослеоперационном периоде.

При смешаной форме хронического пиелонефрита отмечено еще большее меньшение пульсового кровенаполнения и эластичности сосудов, увеличение х периферическою сопротивления и тонуса, затруднение для венозного пока как из корконого, так и из мозгового вещества. При проведении шрмакопробы начальная фаза выражена более умеренно и соответствовала гепени поражения средних и крупных сосудов в связи с паравазальным аспростраиением воспалительного процесса. Изменения реофафических оказателей в компенсаторную фазу свидетельствовали об углублении ^достаточности интраорганного кровообращения. Фаза максимального ффекта ныраженнсе и продолжительнее вследствие наличия субстрата для ействия ангиопротекторов. Наблюдалась тенденция к увеличению пульсового ровенаполнения, уменьшению периферического сопротивления и к блегчешпо венозного оттока, к увеличению соотношения между уровнями ровотока через корковое и мозговое вещество. Тем не менее, реографические оказатели не достигали контрольных. Это свидетельствовало о выраженном оражешш сосудистого русла н офаничепных резервных возможностях для

улучшения почечного кровообращения, при которых оправдано назначение вазоактивных средств.

При хроническом пиелонефрите с исходом в сморщивание пульсовое кровенаполнение коркового вещества уменьшено, снижены эласто-тоническис свойства сосудов, пнутрииочечный кровоток перераспределен за счет уменьшения его в корковом и раскрытия артсрио-вспозиых анастомозов в мозговом веществе. Венозный отгок из обоих отделов иочки затруднен. На фармакорсограммах в начальную фазу отмечено перераспределение кровотока в сторону увеличения доли мозгового вещества и прогрессирующее затруднение для венозного оттока. Это объяснялось шунтированием крови по анастомозам мозгового вещества и юкстамедуллярной зоны. В последующие фазы динамика реофафических показателей была отрицательной, что свидетельствовало о необратимости поражения сосудистого русла и отсутствии резервных возможностей для улучшения почечного кровообращения под воздействием консервативной вазоактивной терапии. Это, в комплексе с данными реитгсно-радиологичсских исследований, служило одним из показаний для органоуносящсй операции.

При локальных нарушениях почечного кровообращения, чаще имевших место при хроническом воспалении, связанном с исобструктивным нарушением уродинамики и аномалиями сегментарного сосудистого русла, проведено функциональное исследование се ше! пар но го почечного кровотока путем реографии сегментов почки и морфологическое исследование ткани, взятой из этих же зон. Сопоставительный анализ функциональных показателей почечного кровотока и результатов морфологического исследования участков почечной ткани с различной степенью поражения выявил соответствие изменений функциональных показателей почечного кровотока с морфологическими формами хронического воспаления в этих зонах. Таким образом, установленное ранее соответствие при диффузном пиелонефрите сохранялось и при локальном воспалении в одном из сегментов ночки. Следовательно, функционально-морфологическая оценка нарушений кровообращения в отдельных ссгмснтах почки указывала на возможность регистрации локальной недостаточности почечного кровотока, сопряженной с хроническим воспалительным процессом в части почки. Такая оценка в комплексе с клинико-лабораторными, ангиографическими, радионуклидными данными помогала хирургу и выборе тактики оперативного пособия учти подтверждении его корректности, ориеш-ировала в отношении показаний и вида вазоактивной терапии в послеоперационном периоде.

Таким образом, функционально-морфологическая оценка нарушений почечного кровообращения при интсрстициальных нефропатиях на почве обструктивных и необструктивных нарушений уро- и гемодинамики почек у больных уро-вазальными аномалиями, гидронефрозом и нефролитиазом позволила решить следующие задачи. Была раскрыта одна из весьма важных сторон патогенеза интерстициального воспалительного процесса в почках, связанная с нарушением органного кровообращения, - вторичным при обструктивном нарушении уродинамики и первичным при конгениталыю обусловленных изменениях сегментарного сосудистого русла почки - при предъявлении к органу повышенных нагрузочных требований. Установлены вид и степень нарушения кровообращения в почках при хроническом

иелонефрите (с минимальными изменениями, смешаной форме, с исходом в лорщивание) - обструктивного и необструктивного характера. Нарушения эганного кровообращения проявлялись стереотипно и заключались в эвышении периферического сосудистого сопротивления, снижении гастичности сосудистых стенок, в затруднении венозного оттока, в зрераспределении кровотока из наружных слоев почки во внутренние, в жальных сегментарных гиездно-очаговых нарушениях и в интсресованности как непораженных сегментов почки, так и мггралатсрального органа, в привлечении в качестве резервного кстамсдуллярпого кровотока ннтермедиарной зоны и в артсрио-вспозном унтировании по анастомозам мозгового вещества почки сначала ункциональпого, а затем и органического характера. На основании .[деления фазовой динамики функциональных показателей внутри почечного гавотока и морфологических форм интерстициальных воспалений почек сработаны критерии 3-х стадий нарушения почечного кровообращения при тгерстициальных нефропатиях. Доказана объективность и точность зработанных критериев стадийности функционально-морфологической 1еики нарушений почечного кровообращения путем сопоставления их зультатов с данными клинического и рентгено-радиологического ¡следований при интсрстицнальном воспалительном процессе в почках на ше уро-вазальных аномалий, гидронефроза и пефролитиаза. Определена 13можность дополнительного обоснования целесообразности резекции почки помощью функционально-морфологической оценки степени обратимости судистых изменешш в сегменте, подлежащем резекции. Выявлены критерии жазаний к назначению вазоактивпой коррекции нарушений почечного ювообращения при интерстициальных нефропатиях с помощью ткционалыго-морфологической оценки степени обратимости изменений в судистом русле почки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В основу работы было положено определение роли гемодинамического мпонента в патогенезе нарушений почечного кровообращения при сналительных заболеваниях почек. Нарушения органного кровообращешгя юявлялись стереотипно и заключались в затруднении венозного оттока, обенно в области микроциркуляторно-венулярного русла, в уменьшении териального притока, особенно в корковое вещество почки, в рераспределении кровотока из наружных слоев почки во внутренние, в «влечении в качестве резервного юкстамедуллярного кровотока гтермедиарной зоны и в артсрио-венозном шунтировании но анастомозам (згового вещества почки. Они были связаны со спазмом артериол и ишемией ркового вещества и сопровождались повышением периферического противления артериол и снижением эластичности сосудистых стенок, обенно в области артериолярно-микроциркуляторного русла. Нарушения чечной гемодинамики заключались в первоначально локальных гментарных гнездно-очаговых изменештях, а затем в вовлечегош в процесс к непораженных сегментов почки, так и контралатерального органа.

На этом основании разработаны способы диагностики нарушений ганного кровообращения и патогенетически обоснованные критерии их

оценки, далее, на основании этих критериев и соблюдения принципов комплексного использования неконкурирующих методов оценки в работе представлена классификация стадийности этих нарушений.

Использование экспериментальных моделей для изучения воспалительного процесса в почках позволило доказать важность нарушения виугрипочечного кровотока в развитии асептического воспалительного процесса как в результате вторичных изменений в ответ на обструктивное или необструктивное нарушение уродинамики, так и в результате "первичных" нарушений почечной гемодинамики. Нарушение кровотока было связано как с механическим временным перекрытием почечных сосудов (или их внутриоршнных сегментарных ветвей - для создания локального воспалительного процесса), так и с воздействием физико-химическими (ГБО), фармакологическими (индометацин), химическими (арахидоновая кислота) и физическими (электромагнитные ДМВ) факторами.

Воспалительные изменения в почках были вторичны по отношению к изменениям уро- и гемодинамики. Нарушения кровообращения в почках приводили к гипоксии паренхимы и развитию асептического интерстициального нефрита. Инфекционный агент, не фиксировавшийся в интактных почках даже при неоднократном его гематогенном введении, вызывал развитие бактериального воспалительного процесса при нарушении почечного кровообращения и наличии абактериального интерстициального воспаления.

В результате проведенной работы впервые установлено наличие стадийности в развитии недостаточности органного кровообращения при воспалительных заболеваниях почек, что отражает общебиологические закономерности развития и прогрессирования патологического процесса. Эти стадии характеризуются динамикой одного признака - резервных возможностей кровотока. При этом: 1-я стадия - скрытой недостаточности при наличии удовлетворительных резервных возможностей нормализации почечного кровотока, 2-я стадия - выраженной недостаточности при наличии ограниченных резервных возможностей для улучшения почечного кровотока, 3-я стадия - выраженной недостаточности при отсутствии резервных возможностей для улучшения почечного кровотока. Эти стадии, как правило, в целом соответствуют морфологическим формам хронического воспалительного процесса в почечной ткани : с минимальными изменениями, с сочетанием стромально-тубуло-сосудистых изменений и с исходом в сморщивание. В функциональном гемодинамическом плане 1-я стадия характеризуется обратимым флебостазом и перераспределением кровотока из наружных слоев почки во внутренние, 2-я стадия относительной стабилизацией условий кровотока на количественно более низком уровне, 3-я стадия характеризуется повторным появлением феномена флебостаза и артерио-венозного шунтирования, которое носит необратимый характер /склерозирование сосудистого русла и интерстиция/. Таким образом, критерии состояния венозного оттока, характера распределения кровотока в почечных структурах и реакции артериального русла - отражают важные механизмы возникновения воспалительного процесса в почках.

Выбор терапии при обратимом нарушении /характер, вид, продолжительность/ или оперативного пособия при необратимом поражении

;зскция ночки/ - зависели от выявленной стадии недостаточности кального сегмега'арного кровообращения. Эти возможности патогенетически основанного выбора терапии предоставили вышеописанные способы нкционального исследования почечного кровотока путем различных дификаций реографии. Способы иитраоперационного определения рушений почечной гемодинамики были необходимы дня дополнительного основания тактики оперативного пособия, показаний к характеру и виду зоакгивной терапии и профилактики травматического и ишемического вреждений почечной паренхимы. Способы экстраоперационной диагностики пользовались для контроля за показаниями, ходом и результатом лечения, я определения прогноза функции почки и исхода заболевания в целом.

Полученные в результате работы данные о патогенезе, патогенетически основанной диагностике и терапии органных гемодинамических нарушений особствовали улучшению результатов лечения заболеваний ночек, нровождавишхея шггерстицмальлой нефропатией.

ВЫВОДЫ

1. Среди механизмов возникновения воспалительных заболеваний почек цущую роль играют нарушения органного кровообращения. Они развиваются орично после обструктивного или необструктнвного нарушения одинамики или первично вследствие конгенитально обусловленной ганной сосудистой недостаточности.

2. Нарушения органного кровообращения стереотипны, несмотря на зличия повреждающих факторов, и характеризуются уменьшением льсового кровенаполнения коркового вещества, перераспределением овотока из наружных слоев почки во внутренние, стимуляцией <ста медуллярного кровотока, повышением периферического 1кроциркуляторно-венулярного сопротивления, артерио-венозным /нтированием и затруднением венозного оттока от почки.

3. Развитие недостаточности почечного кровотока при хроническом спалительном процессе в почках проходит 3 стадии.

1 стадия - скрытой недостаточности и удовлетворительных резервных зможностей - характеризуется удовлетворительными резервами увеличения ювотока по результатам фармакопроб, хроническим воспалением с шималышми изменениями при светооптическом исследовании ткани.

2 стадия - выраженной недостаточности и ограниченных резервных зможностей - характеризуется ограниченными резервами кровотока, оническим воспалением с сочетанием стромально-тубуло-сосудистых менений.

3 стадия - выраженной недостаточности и отсутствия резервных 'Зможностей - характеризуется отсутствием ре зерно и улучшения кровотока, оническим воспалением с исходом в сморщивание.

4. Выбор терапии нарушений почечного кровообращения при спалительных процессах в почках носит индивидуальный характер и зависит

степени активности воспаления и исходного уровня почечного кровотока, стадии недостаточности органного кровообращения. Фармакотестнровапие >и этом служит как методом распознавания стадии развития процесса, так и ¡основанием к терапевтическому назначению фармакотестирующих средств.

Повторные исследования динамики почечного кровотока клиническ1 обоснованными методами позволяют контролировать ход и результат лечения.

5. Интраоперационная оценка нарушений органного кровообращение служит целям дополнительного обоснования избранной тактики операции н почечной паренхиме, профилактики ишемического повреждения послеоперационной коррекции гемодинамичсских нарушений i нрогнозироваьшя функционального состояния почки.

6. Анализ степени нарушения органного кровообращения и стадш недостаточности кровообращения в почках на основании иатогенетичсск! обоснованных методов изучения кровотока и разработанных критериев егс оценки обеспечивают индивидуальный подход к выбору консервативно! терапии или характера оперативного пособия, что предупреждает побочные действия лечебных факторов и улучшает результаты лечения воспалительны; заболеваний почек.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Предложенные способы моделирования интсрстнциальны> нефропатий рекомендуется использовать для апробации новых лекарственны* средств и методов лечения заболеваний, сопровождающихся интерстициальиыми нефроиатиями.

2. Методы исследования почечного кровотока (ЦСА, ФАНСГ, ЭДГ, РНГ) рекомендуется использовать и оценивать комплексно по патогенетически обоснованным критериям /величина пульсового кровенаполнения, распределение кровенаполнения в структурах почки, показатели эластичности и сосудистого сопротивления, скорость и степень затруднения венозного оттока, наличие артерио-венозного шунтирования/. Полная оценка стадии недостаточности почечного кровообращения должна носить комплексный функционально-морфолошческий характер.

3. При оценке состояния почечной гемодинамики и ее резервных возможностей необходимо учитывать решающее влияние на кровоток обструктивного фактора /единство нарушении уро- и гемодинамики почки/ и закономерные изменения кровообращения в контралатеральной почке /"удвоенная" уродинамическая нагрузка и срыв компенсации/.

4. При заболеваниях, связанных с локальным нарушением почечного кровообращения, рекомендуется посегментарное определение стадии недостаточности органного кровообращения и выбор оперативного пособия на почечной паренхиме с учетом стадии недостаточности.

5. Для оценки резервных возможностей сосудистого русла почек рекомендуется использовать исследования почечного кровотока (ФАНСГ, ЭДГ, РНГ) с фармакологическими пробами вазоактивными средствами и анализировать резервные возможности кровотока по характеру реакции как удовлетворительные, ограниченные или отсутствующие.

6. Предложенные модификации исследований почечного кровотока (фармакореография, полиреография почек и мочевых путей, фармакоаншонефросцинтиграфия, фармакоэходопплерография, реография при ангиографии и нефростомии) рекомендуется использовать по

шническим показаниям для уточнения стадии процесса и степени Зратимости нарушений почечного кровотока.

7. Выбор метода консервативной терапии рекомендуется осуществлять с гетом дополнительного обоснования результатами тестирования лечебными акторами и с учетом стадии недостаточности органного кровообращения по ункцио налы го-морфологической оценке, при этом ход лечения нггролировать соответствующими методами исследования кровотока с учетом гдивидуальности реакции и предупреждения побочных действий лечебных акторов и препаратов.

8. Интраоперационные методы исследования почечного кровотока ;комеццуется использовать для дополнительного обоснования выбора шративного пособия на почечной паренхиме с учетом стадии ¡достаточности органного кровообращения, предупреждения или коррекции иемического повреждения почечной паренхимы, вида послеоперационной рапии и прогнозирования функционального состояния органа.

ПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. А.с. 822827 СССР. Способ лечения больных хроническим пиелонефритом / .А. Пьгтель, Б.А. Кудряшов, И.И. Золотарев, B.C. Волкова, А.Г. Уфимцева, И.А. льцева, IO.M. Есилевский и др. - БИ 15, 1981.

2. Ю.М. Есилевский, М.А. Ронкин, А.К. Надарейшвили, И.А. Вальцева, Л.С. заненко. Состояние почечного кровотока при острой окклюзии верхних мочевых путей.-lynro-npaxr. конф., поев. 50-летию 1 ММИ им. И.М. Сеченова. Тез. докл. - М., 1 МИ, 1981, с. 101-103.

3. ГО.А. Пыгель, И.И. Золотарев, А.Г. Уфимцева, М.А. Пальцев, Ю.М. Есилевский, Н. Бойченко. О влиянии индометацина на ткань почки при остром и хроническом [елонефрите. - Научно-практ. конф., поев. 50-летию 1 ММИ им. И.М. Сеченова. Тез. кп. - М., 1 ММИ, 1981, с. 192-197.

4. Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский. Устройство для диагностики рушения кровообращения в почке. - 2-я Бсесоюзн. научно-техн. конф. "Проблемы шики в медицине". - Тольятти, 1981, с. 47-48.

5. Ю.М. Есилевский, Ю.А. Пьггсяь, И.И. Золотарев, И.А. Вальцева. ногоканальный игольчатый электрод для прямой реографии почки. - В кн.: Новые гройства и способы профилактики, диагностики и лечения заболеваний. - М., 1 ММИ, 81. - с. 57-59.

6. Ю.М. Есилевский, ГО.А. Пыгель, И.И. Золотареп, М.А. Ронкин, B.C. Волкова, [агностика регионарной гемодинамики почки. - В кн.: Новые устройства и способы офилактики, диагностики и лечения заболеваний. - М., 1 ММИ, 1981, с. 59-60.

7. Ю.М. Есилевский, Ю.А. Пыгель, И.И. Золотарев. Лечение нарушений венозного овообращения в почках. - В кн.: Новые устройства и способы профилактики, ди-гостики и лечения заболеваний. - М., 1 ММИ, 1981, с. 60-61.

8. Н.С. Орехова, Н.Б. Гришина, Ю.М. Есилевский. Изучение некоторых казателей гемостаза при экспериментальном пиелонефрите у кроликов. - В кн.: паративные процессы и методы их стимуляции. Сб. научных трудов 1 ММИ. - М., 1981, 52-55.

9. Ю.А. Пыгель, И.И. Золотарев, Б.А. Кудряшов, Г.М. Баскакова, Л.А. Ляпина, Л. Вальцева, А.Г. Уфимцева, B.C. Волкова, Ю.М. Есилевский. Способ лечения больных эпическим пиелонефритом. - В юг.: Актуальные вопросы урологии. - Алма-Ата, 1981, с. -45.

10. Ю.М. Есилевский. Внутрииочечное кровообращение при острой окклюзш верхних мочевых путей. - В кн.: Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения. Тез 16-й научно-практ. конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск, 1981, с. 127-131.

11. A.c. 957855 СССР. Способ диагностики нарушения почечной гемодинамики при хроническом пиелонефрите /Ю.М. Есилевский. - БИ 33, 1982.

12. A.c. 961693 СССР. Способ лечения хронического пиелонефрита / Ю.М Есилевский, Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, B.C. Волкова, А.Г. Уфимцева, В.Г. Цомык. -БИ 36, 1982.

13. М.А. Пальцев, Ю.М. Есилевский, H.H. Часовникова, Л.М. Шумкина Состояние юкстагломерулярного аппарата и интерсгациальных клеток мозгового веществг почек после введения некоторых фармакологических препаратов и применения гипербарической оксигенации. - Бюлл. эксперим. биол. и мед., 1982, 3, с. 119-122.

14. Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, Е.А. Демуров, В.Г Казимиров, М.А. Пальцев, А.Г. Уфимцева. Побочные действия ГБО на почку и и> профилактика. - 2-я республ. конф. научн. общ-ва урологов Грузии /тез. докл./. -Тбилиси, 1982, с. 150.

15. Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, М.А. Пальцев, А.Г Уфимцева. Профилактика ишемнческого повреждения почки. - 2-я республ. конф. научи общ-ва урологов Грузии /тез. докл./. - Тбилиси, 1982, с. 151.

16. Н.Б. Гришина, Н.С. Орехова, Ю.М. Есилевский. Нарушение гемостаза при окклюзии верхних мочевых путей. - 7-й Всеросс. съезд урологов. Тез. докл., Суздаль, 1214 октября 1982 г. - М., 1982, с. 72-75.

17. Ю.М. Есилевский, А.К. Надарейшвили. Об уро- и гемодинамическю изменениях коптралатеральной почки при экспериментальном окклюзиошшм пиелонефрите. - 7-й Всеросс. съезд урологов. Тез. докл., Суздаль, 12-14 октября 1982 года. - М., 1982, с. 78-81.

18. Ю.М. Есилевский. Изменения гемодинамики почек при острой окклюзии верхних мочевых путей. - 7-й Всеросс. съезд урологов. Тез. докл., Суздаль, 12-14 октября 1982 года. - М., 1982, с. 81-83.

19. М.А. Пальцев, Ю.М. Есилевский. Электрошюмикроскопическое исследование почек после перевязки мочеточника. - 7-й Всеросс. съезд урологов. Тез. докл., Суздаль, 12-14 октября 1982 г. - М., 1982, с. 113-115.

20. Ю.М. Есилевский. Диагностика и лечение нарушений почечной гемодинамики при хроническом пиелонефрите. - 3-я республ. коггф. урологов Литовской ССР 14-15 октября 1982 года. - Каунас, 1982, с. 100-102.

21. Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, А.Г. Уфимцева, М.А Пальцев, И.А. Вальцева. О влиянии игщометацина на здоровую и пораженнук пиелонефритом ночку. - Пат. физиол. и эксперим. тер., 1982, 6, с. 55-58.

22. Ю.М. Есилевский. Реография в диагностике нарушения почечной гемодинамики при хроническом пиелонефрите. - В кн.: Достижения науки и передовой опыт - на службу здоровья народа. Тез. 17-Й научно-практ. конф. врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1982, с. 128-129.

23. Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, В.Г. Казимиров, Ю.М. Есилевский, А.В Малхасян, М.А. Пальцев и др. Методы оценки степени нарушения кровообращения i почке. - В кн.: Современные методы диагностики и лечения пиелонефрита и почечной недостаточности. - Горький, 1982, с. 5-8.

24. Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, Е.А. Демуров, В.Г Казимиров, М.А. Пальцев, А.Г. Уфимцева. Влияние гипербарической оксигенации ш функционально-морфологическое состояние почек. Анестез. и реаним., 1983, 1, с. 35-40.

25. A.c. 995793 СССР. Способ профилактики ишемии почек /Ю.М. Есилевский Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, А.Г. Уфимцева, М.А. Пальцев, В.Г. Цомык. - БИ 6, 1983.

26. Л.с. 999089 СССР. Способ моделирования пиелонефрита /ГО.М. Есилевский, Д. Пытель, И.И. Золотарев, М.А. Пальцев, Л.Г. Уфимцева, H.H. Часовиикова, В.Г. зимироп, В.Г. Цомык. - БИ 7, 1983.

27. Ю.М. Есилевский, Н.Б. Гришина, Н.С. Орехова. Изменения гемокоагуляции и пропоэза при курсовом воздействии гипсрбаричсскон оксигенации. - В кн.: Актуальные ip. экспериментальных и клинических исследований. - М., 1 ММИ, 1983, с. 69-72.

28. Ю.Л. Ill,пелI,, И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, Л.Г. Уфимцева, М.Л. льцев. Профилактика повреждения почечной паренхимы при перекрытии кровотока. -кн.: Актуальные вопросы урологии и нефрологии. Тез. докл. 7-й обл. паучно-практ. иф. - 1 ММИ - Тула, 1983, с. 11-20.

29. Ю.Л. Пытель, Г.Л. Зубовский, И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, A.B. игхасян, Е.В. Иванов, В.Г. Казимиров, Ю.1>. Богик. Фармакоангионефросцинтиграфия в ;нке функционального состояния почечного кровообращения. - В кн.: Актуальные тросы урологии и нефролопги. Тез. докл. 7-й обл. научно-практ. конф. - 1 ММИ -та, 1983, с. 55-58.

30. Ю.М. Есилевский. Возможности реографин почки при хроническом слонефрите. - В кн.: Лктуальнме вопросы урологии и нефрологии. Тез. докладов 7-й т. научно-практ. конф. - 1 ММИ - Тула, 1983, с. 69-74.

31. В.Г. Казимиров, Ю.М. Есилевский, М.А. Пальцев, Ф.Я. Джабароп. юфилакгика ишемических повреждений почки при ее резекции. - В кн.: Актуальные тросы урологии и нефрологии. Тез. докл. 7-й обл. научно-практ. конф. - 1 ММИ -па, 1983, с. 94-98.

32. В.Г. Казимиров, Ю.М. Есилевский. Сосудистая медикаментозная защита при грациях на почечной паренхиме. - Межвузовская конференция на тему: "Актуальные облемы сердечно-сосудистой патологии". - 1 ММИ им. И.М. Сеченова - Медицинский иверситет им. Земмельяейса. - г. Москва, 20-21 апреля 1983 года.

33. Л.с. 1097633 СССР. Способ моделирования необструкгивного пиелонефрита / М. Есилевский, Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, М.Л. Пальцев, А.Г. Уфимцева. - БИ 22, 34.

34. Л.с. 1099950 СССР. Способ исследования гемодинамики оперированной почки О.М. Есилевский, В.Г. Казимиров. - БИ 24, 1984.

35. Л.с. 1102570 СССР. Способ радионуклидной диагностики нарушения эвообращения почек / Ю.А. Пьггель, Г.Л. Зубовский, И.И. Золотарев, Ю.Б. Богин, Е.В. анов, Ю.М. Есилевский, В.Г. Казимиров, A.B. Малхасян. - БИ26, 1984.

36. Л.с. 1107866 СССР. Способ лечения больных хроническим пиелонефритом / Л. Пытель, И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, Л.Г. Уфимцева. - БИ 30, 1984.

37. Ю.Л. Пытель, Г.А. Зубовский, И.И. Золотарев, Е.В. Иванов, Л.В. Малхасян, Казимиров, Ю.Б. Богин, Ю.М. Есилевский. "Фармакоангионефросцшгтиграфия".

ендовый доклад. - 3-й Всесоюзный съезд урологов, Минск, 19-21 июня 1984 г.

38. A.c. 1192779 СССР. Способ определения нарушения регионарной юдинамики ночки / Ю.М. Есилевский. - БИ 43, 1985.

39. Ю.Л. Пьггель, И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, А.Г. Уфимцева, М.Л. льцев, В.Г. Казимиров, Л.В. Малхасян, В.Л. Григорян. Профилактика ишемического вреждения почки при перекрытии почечного кровотока. Соп. медицина, 1985, 1, с. 1440. Ю.Л. Пытель, И.И. Золотарев, В.Г. Цомык, В.Г. Казимиров, B.C. Волкова, С.Б.

апиро, В.Л. Григорян, Ю.М. Есилевский. Консервативная терапия больных эпическим пиелонефритом. Методич. рекоменд. - М., МЗ СССР, 1985, с. 3-21.

41. Ю.М. Есилевский. Оценка почечного кровообращения при хроническом слонефрите с помощью интраоперациошюй реонефрографии. - В кн.: Актуальные тросы урологии. Тез. докл. 8-й обл. научно-практ. конф. 1 ММИ - Тула, 1985, с. 31-35.

42. Ю.М. Есилевский. О целесообразности проведения непрямой реографии поче при хроническом пиелонефрите. - В кн.: Актуальные вопросы урологии. Тез. докл. 8-1 обл. научно-практ. конф. - 1 ММИ - Тула, 1985, с. 49-54.

43. В.Г. Казимиров, Ю.М. Есилевский. Интраоперациоиная реография верхни мочевых путей при гидронефрозе и нефролитиазе. - В кн.: Актуальные вопросы урологии Тез. докл. 8-й обл. научно-практ. конф. 1 ММИ - Тула, 1985, с. 57-59.

44. В.Г. Казимиров, Ю.М. Есилевский. Метод оценки гемодинамию оперированной почки. - В кн.: Актуальные вопросы урологии. Тез. докл. 8-й обл. научно практ. конф. - 1 ММИ - Тула, 1985, с. 76-77.

45. Ю.А. Пытель, Ф. Балог, И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, В. Сабо, Л Кишбенедек, В.Г. Казимиров. Сосудисто-медикаментозная защита при операциях н; почечной паренхиме. - В кн.: Актуальные вопросы урологии. Тез. докл. 8-й обл. научно практ. конф. - 1 ММИ - Тула, 1985, с. 108-110.

46. Ю.М. Есилевский, А.К. Надарейшвили. Нарушение кровообращения в почк! при острой окклюзии верхних мочевых путей и лоханочно-почечном рефлкжсе. - В кн. Изучение репаративных процессов и методов их коррекции. - М., 1 ММИ, 1985, с. 41-43.

47. Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, В.Г. Казимиров, В.Г. Цомык, С.Б. Шапиро Ю.Г. Аляев, А.З. Винаров, Ю.М. Есилевский. "Новое в урологии". Стендовый доклад. • Экспозиция "Достижения советского здравоохранения". - Павильон "Здравоохранение1 ВДНХ СССР, 1985, N 23639.

48. Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, В.Г. Казимиров, С.Б. Шапиро, Ю.Б. Богин, А.З Винаров, B.C. Волкова, Ю.М. Есилевский. Диагностика и этиопатогенетическая терапш нефропагий. Лечение больных пиелонефритом. - Отчет о НИР кафедры урологии 1 ММЬ им. И.М. Сеченова за 1981 - 1985 г.г. - Дегюнир. ВНИИМИ, N гос. per. 81003317, инв. h 0286.0022765. - М., 1985, с. 1-30.

49. Г.А. Зубовский, Е.В. Иванов, Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, Ю.Г. Аляев, В.Г Казимиров, A.B. Малхасян, Ю.М. Есилевский, Ю.Б. Богин. Методика радионуклидно? диагностики нарушений кровообращения почек (фармакоангионефросцинтиграфия) Методические рекомендации. - М., МЗ РСФСР, 1986, с. 3-18.

50. И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский. Применение ангиопротекторов i комплексной терапии больных хроническим пиелонефритом. - В кн.: Современны* тенденции развития здравоохранения и междисциплинарные связи медицинских наук. Тез 21-й научно-практ. конф. врачей Ульяновской области. - Ульяновск, 1986, с. 352-354.

51. Ю.М. Есилевский. Функционально-морфологическая оценка нарушен^ почечного кровообращения при хроническом пиелонефрите. Экспериментально-клиническое исследование. - Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. - М. - на правах рукописи - 1986, с. 3-20.

52. Ю.М. Есилевский. Функционально-морфологическая оценка нарушений почечного кровообращения при хроническом пиелонефрите. Экспериментально-клиническое исследование. - Дисс. ... канд. мед. наук. - М. - на нравах рукописи - 1986, с. 3-300.

53. Ю.М. Есилевский, М.А. Пальцев. Функционально-морфологическая оценю нарушений кровообращения в почках при хроническом пиелонефрите. Проспект. - М., ВДНХ СССР, Павильон "Здравоохранение", 1987, с. 3-11.

54. И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, В.Г. Цомык. Предупреждение ишемическш осложнений при операциях на почке. - Совещ. Проблемн. комисс. по уронефрологии МЗ РСФСР и Пленума Правл. Всеросс. об-ва урологов. Тез. докл. - 21-22 мая 1987 года -Челябинск, 1987, с. 108-110.

55. Ю.М. Есилевский, В.А. Кияткин, А.Г. Уфимцева, Л.Л. Вольпян. Влияние электромагнитных дециметровых волн на изменение кровообращения в почках при экспериментальном пиелонефрите. - В кн.: 9-я обл. научно-практ. конф. урологов. Тез. докл. - Тула, 1987, с. 87-92.

56. Э.В. Кривенко, И.М. Гончарова, Ю.М. Есилевский, J1.JI. Волышн. Рео1рафия и рептгсноконтрастном сосудистом исследовании почек. - В кн.: 9-я обл. науч.-практ. нф. урологов. Тез. докл. - Тула, 1987, с. 118-121.

57. И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, В.Л. Кияткин. Лечебное действие ектромагннтных дециметровых волн при пиелонефрите.- 8-й Вссросс. съезд урологов, з. докл. Свердловск, 22-23 июня 19В8 г.- М.,1988, с.149-150.

58. В.Л. Кияткин, Ю.М. Есилсвскии. Влияние дециметровых поли на почечный овоток при хроническом пиелонефрите п эксперименте. - В кн.: Новые подходы в пользовании физических преформированньгх и природных факторов. Вссросс. конф. 9-шоня 1988 года. - г. Махачкала, 1988, с. 101-103.

59. Ю.М. Есилевский. Фармакореофафия почки. - В кн.: Актуальные вопросы ологии. Межвузовский сборн. - Алма-Ата, 1988, с. 135-137.

60. Л.с. 1531982 СССР. Способ выбора лечения нарушения гемодинамики в почке О.М. Есилевский, М.Л. Пальцев. - БИ 48, 1989.

61. Л.с. 1531994 СССР. Способ оценки нарушения кровообращения в почках / .М. Есилевский, М.Л. Пальцев. - БИ 48, 1989.

62. Л.И. Винницкий, М.Л. Пальцев, И.Л. Егорова, Ю.М. Есидепский. Активность пина я концентрация альдостерона венозной крови почек и надпочечников в оценке рушений почечной гемодинамики. - В кн.: 10-я обл. научно-практ. конф. урологов. Тез. кл. - Тула, 1989, с. 12-17.

63. Ю.М. Есилевский, В.Л. Барышников, И.Л. Лгринская, Э.В. Крипенко. оможности цифровой субтракцнонной ангиографии в диагностике некоторых Золеваний почек. - В кн.: 10-я обл. научно-практ. конф. урологов. Тез. докл. - Тула, 89, с. 45-51.

64. В.А. Кияткин, Н.И. Нестеров, Ю.М. Есилевский. Изменение эффективного чечного кровотока у больных хроническим необструктивным пиелонефритом под йствием ДМВ-терапии. - В кн.: 10-я обл. научно-пракг. конф. урологов. Тез. докл. -да, 1989, с. 91-93.

65. Ю.М. Есилевский. Фармакореография почюг. - В кн.: 10-я обл. научно-практ. нф. урологов. Тез. докл. - Тула, 1989, с. 18-20.

66. И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, В.А. Фокас. Изменения гемодинамики в ериропанной и коптралатеральной почках.- В кн.: 10-я обл. научно-пракг. конф. плогоп. Тез. докл. - Тула, 1989, с. 157-159.

67. Г.В. Лнастасьина, Ю.М. Есилевский. Оценка нарушений почечной лодинамики по экскреции альдостерона с мочой. - В кн.: 10-я обл. научно-практ. конф. стогов. Тез. докл. - Тула, 1989, с. 160-165.

68. Т.Н. Ганзен, Ю.М. Есилевский. Аденоматоз почки на фоне тронефротической трансформации. - Арх. патологии, 1989, 8, с. 67-71.

69. Л.с. 1549535 СССР. Способ определения нарушения регионарной -годинамики почки / Ю.М. Есилевский, М.Л. Пальцев, Ю.Л. Пытель, М.А. Ронкин. -I 10, 1990.

70. Л.с. 1585827 СССР. Способ моделирования интерстициалыюго нефрита / Ю.М. илевский, М.Л. Пальцев, Ю.Б. Богин, Л.Г. Уфимцева, Э.С. Севершна. - БИ 30, 1990.

71. A.c. 1605278 СССР. Способ моделирования нефропатии /Ю.М. Есилевский, А. Пальцев, А.Г. Уфимцева, Э.С. Севергина, Л.А. Иванов. - БИ 41, 1990.

72. Л.с. 1617455 СССР. Способ моделирования пиелонефрита /Ю.М. Есилевский, Л. Пальцев, Э.С. Севергина, Л.Г. Уфимцева.- БИ 48, 1990.

73. Ю.Л. Пытель, И.И. Золотарев, С.Б. Шапиро, В.Г. Казимиров, Ю.М. илевский и др. Изучение патогенеза, разработки новых методов диагностики и лечения "¡логических заболеваний. - Отчет о НИР N 01860048854 за 1986 - 1990 г.г. кафедры элогии с лабораторией по изучению пиелонефрита ММА им. И.М. Сеченова - Депонир. ИА им. И.М. Сеченова, М., 1990, с. 1-59.

74. Ю.А. Пытель, Ю.Г. Аляев, Э.Г. Асламазов, Ю.М. Есилевский и др. Клиника хирургическая комплексная терапия злокачественных опухолей почки и предстательно1 железы. - Отчет о НИР N гос. per. 01860048853 за 1986 - 1990 г.г. кафедры урологии i лабораторией по изучению пиелонефрита ММА им. И.М. Сеченова - Депонир. ММА им И.М. Сеченова, М., 1990, с. 1-19.

75. A.c. 1641355 СССР. Устройство для проведения дренажной трубки / Г.Г Толордава, Ю.М. Есилевский, В.Г. Казимиров. - БИ 14, 1991.

76. A.c. 1686472 СССР. Способ моделирования ишемии почки / Ю.М. Есилевский М.А. Пальцев, В.А. Фокас. - БИ 39, 1991.

77. A.c. 1686473 СССР. Способ моделирования обструктивной нефропатии / Ю.М Есилевский, М.А. Пальцев, В.А. Фокас, Л.Д. Кадагидзе. - БИ 39, 1991.

78. Ю.М. Есилевский, Э.В. Кривенко, В.Л. Барышников, И.А. Агринская, В.А Фокас. Изучение венозного оттока от почки с помощью цифровой субтракционно! ангиографии. - Сов. медицина, 1991, 3, с. 29-31.

79. Ю.А. Пытель, И.И. Золотарев, И.Е. Тареева, Ю.М. Есилевский, В.А. Рогов Г.А. Зубовский, Е.В. Иванов, A.A. Шевелев и др. Методика радионуклццной диагностик! нарушений кровообращения почек (фармакоангионефросцинтиграфия). Методич рекоменд.- М., МЗ СССР, 1991, с. 1-21.

80. Ю.М. Есилевский, В.А. Фокас. Географическая оценка локальных нарушений кровообращения в почке. - В кн.: Актуальные вопросы урологии. Сборник работ, посвящ 25-летию создания Астраханского обл. научного медицинского общества урологов. ■ Астрахань, 1991, с. 114-117.

81. В.А. Кияткин, Ю.М. Есилевский. Воздействие электромагнитных дециметровые воли на почки в комплексной терапии хронического пиелонефрита. - В кн.: Актуальные вопросы урологии. Сборник работ, посвящ. 25-летию создания Астраханского обл научного медицинского общества урологов. - Астрахань, 1991, с. 67-69.

82. A.c. 1706561 СССР. Способ диашостики источника почечной гематурии / Ю.М. Есилевский - БИ 3, 1992.

83. A.c. 1706562 СССР. Способ прогнозирования недостаточности верхних мочены) путей при оперативном лечении / Ю.М. Есилевский, В.А. Фокас, A.A. Резниченко. - БИ 3, 1992.

84. A.c. 1750668 СССР. Способ определения локальной ишемии почек / Ю.М Есилевский, М.А. Пальцев, Э.В. Кривенко, B.C. Кузьменко, Б.К. Момджян, В.А. Фокас. ■ БИ 28, 1992.

85. A.c. 1754059 СССР. Способ лечения почечной гематурии / Ю.М. Есилевский. -БИ 30, 1992.

86. A.c. 1761118 СССР. Способ определения обструкции лоханочно мочеточникового сегмента / Ю.М. Есилевский, В.А. Фокас, Л.Д. Кадагидзе, Л.М Рапопорт. - БИ 34, 1992.

87. Ю.А. Пытель, М.А. Пальцев, И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, Н.Д Игумнова, Э.С. Севергина, А.Г. Уфиыцева. Действие нестероидньс противовоспалительных препаратов на почки при лечении экспериментально« пиелонефрита. - В кн.: 11-я обл. научно-практ. конф. урологов. Тез. докл. - Тула, 1992, с 16-20.

88. В.А. Фокас, Ю.М. Есилевский, A.B. Логвиненко. Ультразвук в диагностик« нарушений кровообращения почки. - В кн.: 11-я обл. научно-практ. конф. урологов. Тез докл. - Тула, 1992, с. 91-94.

89. Ю.М. Есилевский, В.А. Фокас, Л.Д. Кадагидзе. Парциальная ангиосцинтиграфия почки в оценке локальных гемодинамических изменений ирг калькулезном пиелонефрите. - В кн.: Пленум Всеросс. научного общ-ва урологов /Тез докл./. - Ростов-на-Дону, 24-25 сентября 1992 года. - Ростов-на-Дону, 1992, с. 56-58.

90. К.И. Ильмурадов, Ю.М. Есилевский, В.А. Фокас. Показатели центральной > почечной гемодинамики при оперативном лечении больных калькулезныл

угонсфритом. - О кн.: Пленум Вссросс. научного общ-па урологов /Тез. докл./- -:топ-на-Дону, 24-25 сентября 1992 года. Ростов-на-Дону, 1992, с. 67-69.

91. В.Д. Фокас, Ю.М. Есилевский. Оценка нарушения почечной гемолинамики с нощью эходопплерографии при калькулезном пиелонефрите. - В иг.: Пленум Всеросс. "шого об-ва урологов/Тез. докл./.- Ростов-на-Дону, 24-25 сентября 1992 г. - Ростов-на-ну, 1992, с. 188-190.

92. A.c. 1820327 СССР. Способ оценки нарушения кровообращения п почке / М. Есилевский. - БИ 21, 1993.

93. Ю.Л. Пытель, М.А. Нальцсп, И.И. Золотарев, Ю.М. Есилевский, Н.Д. умиова, Э.С. Сспергина, АЛ'. Уфимцева и др. Дсистпие нестсроидных зтивовоспалительннх препаратов на почки при лечении экспериментального злонсфрита. - В кн.: Актуальные вопросы военной урологии. Сб. научн. раб., поев. 50-шо кафедры урологии академии. Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия им. vi. Кирова. - 1992, с. 24.

94. Ю.Л. Пытель, М.А. Пальцев, Ю.М. Есилевский, В.Л. Фокас. Стадийность (остаточности почечного кровообращения при хроническом пиелонефрите. - В кн.: гуальные попр. поенной урологии. Сб. научи, раб., поев. 50- летию кафедры урологии демни. - Санкт-Петербург, Воелно-медицинская академия им. С.М. Кирова. - 1992, 3.

95. В.А. Фокас, Ю.М. Есилевский. Нарушение кровообращения в почке при ;ронсфрозс, осложненном пиелонефритом. - В кн.: Актуальные вопросы поенной >логии. Сб. научн. раб., поев. 50-легию кафедры урологии академик. - Санкт-Петербург, лшо-медицинская академия им. С.М. Кирова. - 1992, с. 30-31.

96. В.А. Фокас, Ю.М. Есилевский. Эходопплерографическая оценка нарушения гсчной гемодинамики при нсосложненном гидронефрозе. - В rat.: Материалы 1 :пу(5ликанского съезда урологов /25-27 ноября 1992 года/. - Ташкент, 1992, с. 233-234.

97. Ю.М. Есилевскнн, В.Л. Фокас. Эходопплерографическая оценка нарушения юдинамики в контралатералъной почке при гидронефрозе, осложненном хроническим иго нефритом. - В кн.: Материалы 1 Республикан. съезда урологов /25-27 ноября 1992 а/. - Ташкент, 1992, с. 173-174.

98. Л.с. 1724169 СССР. Способ определения нарушения кровообращения долей детателыгой железы /Ю.М. Есилевский, М.Я. Симонов - БИ 13, 1992.

99. В.Л. Фокас, Ю.М. Есилевский. Эходопплерография почечных сосудов: Обзор. -хийсклй мед. журн., 1992, 4, с. 24-27.

100. Ю.М. Есилевский, Ю.А. Пытель, М.А. Пальцев, И.И. Золотарев, Н.Д. Аптова, Э.С. Северпша, А.Г. Уфимцева. Экспериментальное испытание действия на (ки нестероидкых противовоспалительных средств /пирокеккам, ренгазил, сургам, ►талин, индометацин, оргофен/. - 4-я Всероссийская конференция но физиологам ick и водно-солевого обмена. - Чебоксары, 28-30 сентября 1993 г. - Чебоксары, 1993, с. 60.

101. Ю.М. Есилевский. О некоторых фармакологических аспектах в оценке и )рекции нарушений почечного кровообращения. - 4-я Всероссийская конференция по зиологии почек и водно-солевого обмена. - Чебоксары, 28-30 сентября 1993 г. -юксары, 1993, с. 60-61.

102. Л.с. 1796144 СССР. Способ реографиц предстательной железы |.М.Есилевский, М.Я.Симонов - БИ 7, 1993.

103. A.c. 1823007 СССР. Способ моделирования шгтерстициального нефрита / М. Есилевский, М.Л. Пальцев, Э.С. Северпша, Л.Г. Уфимцева, В.А. Кияткин, В.Л. х)в, Н.Д. Игумнова и др. - БИ 23, 1993.

104. Патент РФ 2005416. Способ оценки нарушения гемодинамики почки / Ю.М. шевский, В.Л. Фокас, Е.Ю. Есплевская. - БИ 1, 1994.

105. Патент РФ 2011366. Способ определения скрытою нарушени: кровообращения мочевою пузыря у женщин /Ю.М. Есилевский, Г.З. Хайрлиев. - БИ 8 1994.

106. Патент РФ по заявке 92-002616/14(048568). Географический электрод да определения нарушений регионарной гемодинамики почки при гидронефрозе / Ю.М Есилевский, М.А. Пальцев, М.А. Ронкин, В.А. Фокас. - Положительное решение о вьщач> Патента РФ от 21.03.95.