Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Критерии выбора доступа при чрескожной нефролитотрипсии

На правах рукописи

МАТЮХОВ Игорь Павлович

КРИТЕРИИ ВЫБОРА ДОСТУПА ПРИ ЧРЕСКОЖНОЙ НЕФРОЛИТОТРИПСИИ

14.01.23 - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Москва - 2013

005542569

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Научный руководитель

доктор медицинских наук Григорьев Николай Александрович

Официальные оппоненты:

Мартов Алексей Георгиевич доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации» Федерального Медико-Биологического Агентства России.

Теодорович Олег Валентинович доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндоскопической урологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования», Минздрава России.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится <^6/ » ( 2013 года в / у .(/V часов на

заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГБОУ ВПО Первый МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ Первого МГМУ им И.М. Сеченова Минздрава России (117997 г. Москва, Нахимовский проспект Д.49).

Автореферат разослан л» и 2013 года

Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема лечения мочекаменной болезни (МКБ) и сегодня остается одной из наиболее актуальных в контексте современной урологии. На сегодняшний день нефролитиазом страдает 1-3% населения, причем в развитых странах мира из 10 млн. человек 400 тыс. подвержены этому заболеванию [Curhan G.C. et al., 2007; Ramakumar S., Segura J.W. et al., 2000]. По данным Минздрава РФ за последние годы заболеваемость мочекаменной болезнью в нашей стране у взрослого населения выросла на 12% [Дзеранов Н.К., Лопаткин Н.А., 2007].

Повсеместно возрастающая заболеваемость связана во многом с составом и качеством питьевой воды, продуктов питания, экологическими факторами и, несомненно, важными факторами остаются аномалии развития верхних мочевых путей, а также генетическая предрасположенность [Олефир Ю.В., 1998; Лопаткин Н.А., Яненко Э.К., 1994; Пытель Ю.А., 1987].

Во многом, благодаря достижениям в области современных медицинских технологий, основными методами лечения МКБ на сегодня стали малоинвазивные хирургические вмешательства, такие как чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ), контактная уретеролитотрипсия (КУЛТ), дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ). Однако, все выше перечисленные методики лечения не могут гарантированно исключить риски возникновения рецидивов заболевания. Исходя из этого, вопросы усовершенствования существующих на сегодня методов диагностики и лечения больных, страдающих нефролитиазом, по-прежнему не теряют своей актуальности. Разработка новых, совершенствование имеющихся методов диагностики и лечения больных, страдающих МКБ, их внедрение в клиническую практику на сегодня остаются основополагающими в современной урологии.

Через двадцать лет после того, как в 1955 г. перкутанный доступ был впервые описан, стали появляться сообщения о формировании чрескожного хода с целью удаления камней почки. В последующем методика формирования чрескожного доступа была подробно описана при удалении более сложных конкрементов почек [Smith A.D. et al., 1978, 1979]. 4HJIT стала ключевым оружием в арсенале эндоурологов и на сегодняшний день является признанным стандартом лечения коралловидных камней [Теодорович О.В. 1990г., Мартов А.Г. 1993г., Preminger G.M. et al., 2005].

Но большинство урологов предпочитают передать осуществление этапа формирования чрескожного доступа в руки радиологов. По данным литературы, только 11% урологов самостоятельно осуществляют доступ [Bird V.G. et al., 2003]. Однако, даже если первоначальный этап формирования доступа, исходя из особенностей организации работы конкретного медицинского учреждения, выполняет смежный специалист, оперирующий уролог обязан разбираться в особенностях выполнения доступа, а так же в выборе «целевой» чашечки, так как зачастую выбор чашечки, через которую осуществляется доступ, имеет определяющее значение для успеха выполняемого чрескожного пособия [Khurshid R. et al., 2009].

Ключевыми в этом случае будут являться данные предоперационного обследования больного. Получаемая оперирующим урологом информация о размерах, расположении, плотности конкремента, а также особенностях строения верхних мочевых путей в каждом конкретном случае будут определяющими при планировании хода оперативного пособия.

Известно, что использование результатов только одного традиционного рентгеновского обследования, будь то обзорная или экскреторная урография, нередко приводит к диагностическим ошибкам [Петросян С. JI. и соавт., 1995; Krivenko Е. V. et al., 1994]. В то время, как компьютерная томография

(КТ), безусловно, является более информативной в сравнении с традиционными рентгенологическими методиками и УЗИ [Васильев П.В., 2003]. К преимуществам КТ следует отнести точную оценку пространственных взаимоотношений почек и окружающих их органов. В 1999г. был установлен новый стандарт технологии выполнения КТ. Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ), благодаря наличию не одного, а нескольких рядов регистрирующих датчиков, позволяет исследовать орган целиком при однократной задержке дыхания, выполняя до 64 срезов за один оборот рентгеновкой трубки. Метод позволяет осуществить объемное построение изображения коралловидного конкремента, точно оценить его плотность и размеры, особенности строения чашечно-лоханочной системы (4JIC) почки. При этом в отечественной литературе на сегодняшний день встречаются лишь единичные сообщения и работы о широких возможностях применения данных, получаемых при МСКТ в урологической практике.

Дискутабельным на сегодня остается вопрос о положении больного на операционном столе при ЧНЛТ. Каждое из положений, будь то положение на животе или на спине в различных его модификациях, имеют ряд своих преимуществ, недостатков и рисков [Brian D., Nikhil W. et al., 2011]. В частности, положение на животе дает более широкое пространство для манипуляций инструментом. Тем не менее, оно обуславливает риски анестезиологического пособия, включающие возможные циркуляторные, гемодинамические и вентиляционные нарушения, необходимость присутствия нескольких медицинских работников для смены положения пациента во время операции при наличии предшествующих ретроградных манипуляций на мочеточнике [Дутов C.B., 2012; Autorino R., Giannarini G. et al., 2008; Miller R.A., Wickham J.E., 1983]. В свою очередь, при положении больного на спине осуществляется оптимальный контроль за сердечнососудистой деятельностью пациента при общей анестезии, возможен

одновременно анте- и ретроградный доступ к полостям почки, самостоятельное отхождение фрагментов камня, уменьшенная лучевая нагрузка на руки хирурга. Кроме этого, положение на спине не требует переворота пациента, находящегося в наркозе, сопровождается меньшей потребностью во вспомогательном медицинском персонале, меньшим профессиональным риском, связанным с поднятием тяжестей [Ibarluzea G., Scoffone С.М. et al., 2007; Valdivia Uria J.G. et al., 1998].

На сегодняшний день вопросы оценки особенностей и результативности ЧНЛТ в различных положениях больного на операционном столе по-прежнему не теряют своей актуальности, в основном из-за малого количества публикуемых работ посвященных этой тематике, как в зарубежной, так и в отечественной литературе.

Все вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего исследования вопросов выбора наиболее оптимального положения больного на операционном столе при осуществлении ЧНЛТ, а также алгоритма предоперационного обследования с использованием современных программных решений, позволяющих повысить информативность уже имеющихся методов диагностики.

Цель исследования:

Улучшить диагностику и результаты лечения больных мочекаменной болезнью.

Задачи исследования:

1. Оценить современные возможности МСКТ и пути их модернизации в выборе наиболее безопасного и эффективного направления нефростомического канала для чрескожной нефролитотрипсии.

2. Оценить информативность ЗБ моделирования почек и верхних мочевых путей на основании данных МСКТ в выборе количества и направления нефростомических каналов при чрескожной нефролитотрипсии.

3. Определить критерии выбора положения больного на операционном столе для осуществления чрескожной нефролитотрипсии.

4. Разработать методы повышения эффективности чрескожной нефролитотрипсии.

Научная новизна:

Определены анатомические вариации между положением больного на спине и положением на животе, влияющие на выбор чрескожного доступа к почке при ЧНЛТ. Впервые в клиническую практику внедрена инновационная методика диагностики и планирования оперативного лечения больных с коралловидным нефролитиазом. Осуществлена оценка возможностей виртуального планирования ЧНЛТ на основании данных, получаемых при постпроцессинговой обработке данных МСКТ. Получен сравнительный анализ результатов ЧНЛТ, выполненных в различных положениях больного на операционном столе. Впервые в клиническую практику внедрено универсальное устройство для изменения положения больного на операционном столе при ЧНЛТ (получен патент на полезную модель №118853 от 10.08.12г.).

Практическая значимость:

Разработана и внедрена в клиническую практику методика построцессинговой обработки данных МСКТ с последующим построением ЗБ модели патологического процесса в почке при МКБ.

Оптимизирован этап формирования чрескожного доступа у больных, оперируемых как в положении на спине, так и на животе.

Показана целесообразность выполнения МСКТ в положении больного, максимально совпадающем с его положением на операционном столе при ЧНЛТ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Анализ получаемых ЗБ изображений при постпроцессинговой обработке данных МСКТ позволяет оператору уже на дооперационном этапе запланировать необходимое количество доступов, тем самым повышая вероятность полного удаления конкремента.

2. Чрескожная нефролитотрипсия в положении больного на спине является безопасным методом, показания к его применению ограниченны.

3. Использование устройства для изменения положения больного на операционном столе позволяет оптимизировать как этап осуществления и формирования доступа у больных в различных положениях на операционном столе, так и этап непосредственной дезинтеграции конкремента у пациентов в положении на спине.

Личный вклад автора

Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрения в практику.

Автор принимал непосредственное участие в диагностическом и лечебном процессе больных включенных в исследование, разработал устройство для изменения положения больного на операционном столе, осуществлял мониторинг, аналитическую, статистическую обработку и обобщение полученных результатов.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 в центральных периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент на полезную модель №118853 «Надувная подушка для чрескожной нефролитотрипсии».

Апробация работы:

Результаты проведенного исследования по теме диссертации доложены на:

Всероссийской Молодежной Конференции «Методы компьютерной диагностики в биологии и медицине» (г. Саратов, 20-21 сентября 2012г.);

- V Научно-образовательном форуме с международным участием «Медицинская диагностика -2013», (г. Москва, 29-31 мая 2013 г.)

- совместной научно-практической конференции клиники и кафедры урологии ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» (г. Москва 20 июня 2013г.).

Внедрение результатов работы в практику:

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделений урологической клиники им. P.M. Фронштейна (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1). Результаты исследования используются в учебно-педагогическом процессе на кафедре урологии Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» (119991, г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 2, стр. 1).

Объем и структура работы:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, включающих обзор литературы, глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 42 отечественных и 101 зарубежных литературных источников. Диссертация изложена на 149 страницах машинописи, включает 17 таблиц, 73 рисунка.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования.

В исследование были включены 132 пациента, проходивших оперативное лечение в университетской клинической больнице № 2, клиники урологии им. P.M. Фронштейна, при Первом МГМУ им. И.М. Сеченова.

Из общего количества пациентов (132 человека), которым выполнялась ЧНЛТ, было 61 (46,2%) мужчины и 71 (53, 7%) женщины. В возрасте от 31 до 50 лет прооперировано 50 (38%) человек, 61 (46%) человек прооперированы в возрасте от 51 до 70 лет, 12 (9%) пациентов были в возрасте от 21 до 30 лет, 9 (7%) были старше 70 лет.

Среди общего количества прооперированных были выделены две группы пациентов: первую группу составили больные, прооперированные в положении на животе, 76 человек; во вторую группу были включены пациенты, прооперированные в положении на спине, 24 человека.

Преследуя цель получения наиболее объективных данных о проведенном лечении пациентов с МКБ, нами использовалась классификация, предложенная на 4-м Всероссийском съезде урологов, дополненная и внедренная в практику в 1994г. А.Г. Мартовым. Классификация позволяет

10

наиболее систематично и структурно оценить размеры, форму и расположения конкремента в чашечно-лоханочной системе.

При обследовании было выявлено, что из 73 больного с коралловидными камнями у 37 (50,6%) человек выявлены конкременты К1 и К2, остальные 36 (49,3%) имели КЗ и К4.

Кроме этого, 32 пациентам на предоперационном этапе обследования на основании данных полученных при МСКТ выполнялось построение трехмерных изображений патологического процесса в почке. Также 21 человеку ЧНЛТ осуществлялось с использованием внедренного в клиническую практику и запатентованного нами устройства для изменения положения больного на операционном столе.

Результаты исследования и их обсуждение.

Преследуя поставленную цель, на начальном этапе исследования мы предприняли попытку создания «пояса навигатора», который мог бы позволить нам промаркировать координаты целевой чашечки на поверхности тела для осуществления пункции последней под необходимым углом и в правильном направлении.

Пояс был применен у группы пациентов в количестве 5 человек. Однако попытки построения прямой, соответствующей виртуальному ходу нефростомического канала, под наиболее оптимальным его углом с использованием возможностей КТ оказались безуспешными, так как прямую удавалось построить и измерить только в двух проекциях.

При дальнейшем исследовании нами предпринималась попытка, используя современные программные решения, осуществить постпроцессиноговую обработку данных МСКТ с последующим построением мультипланарных ЗБ изображений. Уникальность описанной методики обработки, получаемой

при МСКТ информации, заключалась в том, что она позволяет совмещать все фазы исследования на одном интегральном изображении, предоставляя максимально исчерпывающие данные об особенностях ангиоархитектоники оперируемой почки, информацию о соотношении конкремента с внутренними структурами почки. Обеспечивая тем самым оперирующего хирурга необходимой информацией, что позволяло осуществлять наиболее эффективные оперативные пособия.

Нами была осуществлена сравнительная оценка двух групп пациентов. Основную группу составили 32 человека, которым осуществлялось построение мультипланарных 3D изображений на основании данных МСКТ, в контрольную группу вошли 76 пациентов из которых 11 (14,4%) пациентам выполнялась УЗИ, обзорная и экскреторная урография, остальным 65 (85,5%) пациентам вместе с УЗИ и обзорной урографией выполнялся стандартный протокол МСКТ. Пациенты обеих групп по результатам статистического анализа оказались сравнимы по возрасту (р=0,212) и полу (р=0,443). При оценке размеров, локализации конкрементов было выявлено преобладание коралловидных конкрементов К4 в группе пациентов, которым выполнялось 3D моделирование (р=0,004).

В 7 (21,8%) из 32 наблюдений при которых осуществлялось построение 3D построений мы попытались осуществить маркировку области для пункции. С этой целью на дооперационном этапе, определив наиболее выгодную для пункции чашечку, используя программное обеспечение Amira 5.2 (разработчик: (с) 1995-2013 Konrad-Zuse-Zentrum Berlin (ZIB); (с) 1999-2013VSG) осуществлялось построение виртуальной прямой, направление которой максимально совпадало с направлением и углом отхождения от лоханки шейки целевой чашечки, область ее пересечения с кожными покровам маркировалась. Для достижения максимально точных данных на этапе предоперационного обследования, МСКТ всем пациентам осуществлялось в положении, совпадающем с положением на операционном

12

столе. Однако полученные данные свидетельствовали о том, что промаркированная область пункции на основании данных выполненного накануне МСКТ теряла свою актуальность по причине неминуемого смещения внутренних органов относительно костных ориентиров и кожных покровов при смене положения больного.

При статистической обработке полученных данных было выявлено, что у прооперированных пациентов из контрольной группы преобладали ЧНЛТ через один доступ, в то время, как в основной группе пациентов количество пособий с комбинированными доступами оказалось выше (р=0,039) (Табл. 1).

Таблица 1. Варианты осуществляемы доступов при ЧНЛТ.

Направление пункции, чашечка 3 Б реконструкция Всего

Нет Есть

Верхняя 13(12,0%) 4(3,7%) 17(15,7%)

Средняя 10(9,3%) 3(2,8%) 13(12,0%)

Нижняя 44(40,7%) 15(13,9%) 59(54,6%)

Верхняя, средняя 3(2,8%) 3(2,8%)

Верхняя, нижняя 4(3,7%) 6(5,6%) 10(9,3%)

Средняя, нижняя 4(3,7%) 1(0,9%) 5(4,6%)

Верхняя, средняя, нижняя 1(0,9%) 1(0,9%)

Итого 76(70,4%) 32(29,6%) 108(100%)

Мы пришли к выводу о том, что во многом, благодаря этому факту, в контрольной группе пациентов резидуальные конкременты встречались чаще, нежели чем в основной (р=0,007) (Рис. 1). Так как при анализе мультипланарных ЗП изображений с возможностью изменения их масштаба, вращения на 360 градусов в любой плоскости, в каждом конкретном случае

значимо облегчалось восприятие и осознание пространственных соотношений конкремента со строением ЧЛС.

Резидуальные конкременты были выявлены у 18 (16,7%) прооперированных из числа основной группы, при этом у 9 пациентов, страдающих коралловидным нефролитиазом, изначально предполагалась частичная дезинтеграция конкремента. Преимущественно это были конкременты средних, полярных, «отшнурованных» чашечек, недоступных для осмотра и ревизии ригидным инструментом из имеющихся доступов.

При статистическом анализе полученных нами данных было выявлено, что частота кровотечения в основной и контрольной группах статистически значимо не различалась (р=0,71). В контрольной группе кровотечение было отмечено у 9 (8,3%) человек, у 7 (6,4%) из которых кровотечения состоялись в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде. При этом в основной группе все 3 наблюдения (2,7%) с состоявшимся кровотечением были интраоперационными, послужив причиной преждевременного завершения ЧНЛТ.

Однако на сегодня ретроспективная оценка клинического опыта свидетельствует о разобщенности данных, полученных на этапе обследования и получаемой интраоперационной картины. Поэтому на сегодня остается открытым вопрос о методике переноса данных, получаемых при построении мультипланарных ЗЭ изображений в операционную рану. Предпринятые нами попытки спроецировать во время операции получаемую при МСКТ и ЗО моделировании информацию подчеркнули важность и актуальность данных, получаемых непосредственно на момент осуществления чрескожного доступа.

Нами была осуществлена сравнительная характеристика результатов чрескожной нефролитотрипсии в различных положениях больного на операционном столе. Было выделено две группы пациентов, в основную

были включены 24 пациента прооперированных на спине, контрольная группа состояла из 58 больных, прооперированных в положении на животе.

При статистическом анализе групп прооперированных пациентов было выявлено, что значимых различий по полу (р=0,299), возрасту(р=0,712) и размеру конкрементов (р=0,151) между сравниваемыми группами пациентов не отмечено.

В основной группе 14 (58,3 %) пациентам положение на спине при ЧНЛТ было показано исходя из особенностей расположения конкремента в ЧЛС, а именно наличие отрогов или отдельно лежащих конкрементов в передних группах чашечек. Пять (20,8%) пациентов были с отягощенным соматическим статусом и избыточной массой тела, одна пациентка была прооперирована в положении на спине по причине ортопедических показаний. У 3 (12,5%) больных ЧНЛТ выполнялась в положении на спине с уже сформированными нефростомическими ходами, 2 из которых ранее были прооперированы в положении на животе, 1 пациентка поступила с уже сформированным нефростомическим каналом. Положение на спине при выполнении повторной ЧНЛТ у 2 (8,3%) описанных ранее пациентов было продиктовано наличием и расположением в передних группах чашечек скопления множественных мелких (от 0,3 см) конкрементов и их фрагментов в расчете на то, что их отхождение с током промывной жидкости окажется менее затруднительным.

Оценивая эффективность проведенного лечения, мы сравнивали количества интра- и постоперационных осложнений, время ЧНЛТ, количество резидуальных конкрементов, требующих повторных хирургических вмешательств.

Говоря о временных затратах, потребовавшихся для осуществления чрескожных пособий, следует отметить, что нами это время было разбито на два этапа. Длительность пособия от момента начала ультразвуковой и

15

рентгенологической навигации, до установки нефростомического дренажа была приблизительно одинаковой у сравниваемых групп (р=0,561). В то время, как первый этап ЧНЛТ, включавший в себя время от начала цистоскопии до начала ультразвуковой и рентгенологической навигации в основной и контрольной группах рознился (р=0,03) (Рис. 2).

положение пациента

время первого этапа,!

Рис. 2. Время первого этапа ЧНЛТ в основной и контрольной группах.

В группе прооперированных в положении на животе этот этап операции оказался в среднем на 10-15 минут длительнее, нежели чем в основной, из-за дополнительных временных затрат, требующихся для перекладывание оперируемого в положение на живот.

Резидуальные конкременты встречались в обеих группах наблюдаемых пациентов. В основной группе они выявлены у 5 (6,1%) пациентов, из 24, в контрольной группе у 10 (12,2 %) из 58. При статистическом анализе распределение резидуальных фрагментов в основной и контрольной группах было одинаковым (р=0,461). Частота острого пиелонефрита у больных в сравниваемых группах так же существенно не различалась (р=0,333).

Учитывая тот факт, что основной точкой приложения в спорах о положении больного на операционном столе являются вариации расположения внутренних органов относительно друг друга, нами предпринята попытка измерения ряда анатомических параметров, которые

16

могут оказать потенциальное влияние на ход ЧНЛТ при положении пациента на животе и на спине. Это показатели длинны нефростомического канала и максимальный угол доступа. Они были рассчитаны путем анализа данных, получаемых при МСКТ.

даміівмймімніеі} дпимаспня«{х»*і

а)

б)

Рис. 3. Показатели длины предполагаемого нефростомического хода в положении на животе и на спине: а) правая сторона; б) левая сторона.

от}

ї'еп сям »{«*«*»!

а)

б)

Рис. 4. Сравнение величин угла доступа в положении на животе и на спине: а) правая сторона; б) левая сторона.

При статистической обработке, данных полученных при оценке аксиальных сканов данных в положении на животе справа и слева мы

применяли критерий Уилкоксона. Различия между длинами нефростомических каналов в описанных положениях были значимы как для левой (р=0,001), так и для правой почки (р=0,032) (Рис. 3). Причем длина нефростомического канала в положении на животе была меньше аналогичного показателя в положении на спине более чем на 1 см слева и на 0,5 см справа. При сравнении величин максимального угла доступа было доказано, что различия между положением на спине и животе при попарном сравнении оказались значимыми для правой стороны (р=0,001), при этом в положении пациента на животе максимальный угол доступа был больше более чем на 10° (Рис. 4).

Слева различия между значениями угла доступа оказались незначительными (р=0,07) и угол доступа в положении на животе оказался больше полученного угла на спине только на 2-3°.

Оценивая полученные нами данные, можно заключить, что длина предполагаемого нефростомического канала будет меньшей у пациентов, прооперированых в положении на животе, что обеспечит большую простоту чрескожного доступа и мобильность нефроскопа в чашечно-лоханочной системе. Кроме того, более широкий угол доступа у пациентов в положении на животе (преимущественно справа) предполагает большее количество потенциальных точек для пункции ЧЛС.

С целью создания максимально удобного положения больного на операционном столе при чрескожном пособии, позволяющего повысить эффективность ЧНЛТ, нами в клиническую практику внедрено устройство -«Надувная подушка для чрескожной нефролитотрипсии». Получен патент на полезную модель №118853, устройство зарегистрировано в Государственном реестре полезных моделей Российской Федерации 10 августа 2012г.

Предлагаемое устройство универсально и может использоваться как при положении больного на животе, так и на спине. При положении на животе с целью снижения подвижности почки, уменьшения длины нефростомического канала и создания более комфортных условий, как для осуществления пункции, так последующей работы оператора, подушка располагается поперек операционного стола и подкладывается под ребра, или под живот пациента. У 3 (14,2%) из 15 пациентов, прооперированных на животе, удалось увеличить расстояние между гребнем подвздошной кости и 12-ым ребром, что позволило создать наиболее благоприятные условия для осуществления пункции чашечно-лоханочной системы почки. У остальных 8 (38,0%) пациентов с целью снижения подвижности почки при осуществлении пункции нижней группы чашечек устройство подкладывалось под область живота, создавая дополнительное давление на переднюю брюшную стенку в этой области. Значимо приподнять нижний полюс почки, создав тем самым ее дополнительную фиксацию удалось в 7 (33,3%) из 8 наблюдений. В случае, когда возникали трудности на этапе формирования доступа к верхней чашечке (в первую очередь за счет расположения Х-Х1 ребер в области предполагаемой пункции), устройство подкладывалось под область нижнего отдела грудной клетки на уровне XI ребер, благодаря чему в 3 (14,2%) из 4 наблюдений удалось сместить почку несколько книзу, тем самым создав более комфортные условия для осуществления пункции. При положении больного на спине надувная подушка для ЧНЛТ подкладывалась под поясничную область. Благодаря своей полусферической форме подушка имеет две точки соприкосновения со спиной пациента, за счет чего создается дополнительный запас пространства между спиной пациента и операционным столом, что является немаловажным условием, учитывая тот факт, что периферический конец оптимального нефростомического тракта должен быть расположен вблизи задней подмышечной линии. У всех 6 (28,5%) пациентов удалось достигнуть полного удаления конкрементов и

создать оптимальные условия для манипуляции хирургическим инструментарием.

Таким образом, устройство позволило существенно облегчить работу оператора на этапе формирования чрескожного доступа у пациентов в различных положениях на операционном столе, страдающих избыточной массой тела, имеющих особенности конституционального строения, которые могут приводить к возникновению затруднений на этапе формирования доступа. Помимо этого предлагаемые нами модификации положения «надувной подушки для ЧНЛТ» на операционном столе оказалось полезным, удобными и актуальным при пункции всех групп чашечек.

ВЫВОДЫ

1. Трехмерные построения, полученные в результате постпроцессинговой обработки данных МСКТ, дают исчерпывающую информацию об анатомических особенностях пораженной патологическим процессом почки, что позволяет оператору на дооперационном этапе запланировать необходимое количество оптимальных доступов к чашечно-лоханочной системе, что позволяет снизить количество резидуальных камней на 13,0% (р=0,007).

2. Поиск методов транслокации данных МСКТ и ЗЭ моделирования на поверхность тела пациента в операционной в нашем исследовании не дал положительных результатов и требует дальнейшего изучения из-за подвижности почек, внутренних органов относительно костных и промаркированных на коже ориентиров, а так же ввиду отсутствия технологического решения переноса статичных данных МСКТ на подвижные органы.

3. Учитывая ряд недостатков при осуществлении чрескожных нефролитотрипсий в положений пациента на спине, а именно

20

гипермобильности почки, большой длинны нефростомического канала (р=0,001; р=0,032), маленького пространства для доступа к чашечно-лоханочной системе (р=0,001), а так же отсутствие достоверной статистической разницы по количеству резидуальных камней (р=0,461) и времени основного этапа операции (р=0,561), полагаем, что прибегать к ее выполнению необходимо только по специальным показаниям.

4. Показаниями к выполнению чрескожной нефролитотрипсии в положении пациента на спине являются: необходимость доступа к чашечно-лоханочной системе через передние чашечки; множественные мелкие конкременты, которые будут самостоятельно отмываться при доступе в задние чашечки и положении амплац-трубки сверху вниз; неурологические состояния, при которых положение больного на животе нежелательно.

5. Предложенная нами «Надувная подушка для чрескожной нефролитотрипсии» представляет собой универсальное устройство, позволяющее менять положение больного на операционном столе, что дает возможность создавать максимально комфортные условия для выполнения чрескожной нефролитотрипсии. Ее применение было эффективно в 90,4% наблюдений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью получения максимально полной и достоверной информации о расположении как почек относительно внутренних органов, так и конкрементов в ЧЛС, рекомендовано выполнение МСКТ в положении больного, совпадающем с его положением на операционном столе.

2. При планировании ЧНЛТ у больных со сложной, многочашечковой ЧЛС, крупными коралловидными конкрементами (КЗ-К4) целесообразно выполнение построения трехмерных реконструкций. Исходя из полученных

данных, оператору будет значимо проще определиться с выбором «целевой» чашечки, направлением пункционного хода, принять решение о целесообразности выполнения комбинированного доступа.

3. При осуществлении ЧНЛТ в положении больного на спине с целью создания дополнительного запаса пространства для осуществления манипуляций эндоскопическим инструментарием между областью пункции и операционным столом, рекомендовано подкладывание под поясничную область больного надувной подушки для ЧНЛТ продольно относительно операционного стола.

4. У пациентов с избыточной массой тела, а также в случае небольшого промежутка между гребнем подвздошной кости и ХІ-ХІІ ребрами с целью создания более комфортных условий (дополнительной фиксации почки, уменьшение длины нефростомического канала, увеличении расстояния между гребнем подвздошной кости и ребрами) при формировании доступа на нижнюю группу чашечек рекомендовано подкладывание надувной подушки для ЧНЛТ под область живота поперечно относительно операционного стола.

5. При затруднениях выполнения пункции верхней и средней групп чашечек из-за расположения на этом уровне XII ребра рекомендовано подкладывание подушки для ЧНЛТ под область Х-ХІ ребер, что позволяет сместить почку книзу относительно XII ребра, создав благоприятные условия для пункции как верхних, так и средних групп чашечек.

6. Учитывая гипермобильность почки на этапе бужирования нефростомического хода при осуществлении ЧНЛТ в положении на спине рекомендовано применение баллонных дилататоров.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1) Глыбочко П. В., Аляев Ю.Г., Дзеранов Н.К., Хохлачев С.Б., Фиев Д.Н., Матюхов И.П., Петровский Н.В., Песегов C.B. Компьютерное моделирование - инновационная методика в диагностике и планировании лечения пациентов с хирургическими заболеваниями почек И Уральский медицинский журнал. - 2012. - № 9. - с. 84-87.

2) Матюхов И.П., Григорьев H.A., Бодрова И.В. Опыт применения пояса навигатора в определении оптимального чрескожного доступа к почке с помощью мультиспиральной компьютерной томографии // Бюллетень сибирской медицины.- 2012,- №5. - с. 75-77.

3) Матюхов И.П., Григорьев H.A. Устройство для изменения положения больного на операционном столе при чрескожной нефролитотрипсии // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2013. - Том 8. №2. - с. 313316.

4) Аляев Ю.Г., Фиев Д.Н., Матюхов И.П., Петровский Н.В., Песегов C.B. Компьютерное моделирование операций на почках // Материалы Всеросийской Молодежной Конференции «Методы компьютерной диагностики в биологии и медицин». - 2012. - с. 62-64,

5) Ю.Г Аляев., Н.К. Дзеранов, H.A. Григорьев, Д.Н. Фиев, М.Э. Еникеев, И.П Матюхов, C.B. Песегов. 3D - моделирование при коралловидном нефролитиазе // Материалы XII съезда Российского Общества Урологов. -2012. -с. 166.

6) Е.В. Ларцова, Н.К. Дзеранов, Ж.Ш. Иноятов, И.П Матюхов, C.B. Песегов. Экзогенные и эндогенные факторы риска камнеобразования у пациентов с тяжелым течением мочекаменной болезни // Материалы XII съезда Российского Общества Урологов. - 2012. -с. 184.

7) Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Дзеранов Д.Н., Хохлачев С.Б., Еникеев М.Э., Ахвледиани Н.Д., Шпоть Е.В., Фиев Д.Н., Петровский Н.В., Песегов C.B., Матюхов И.П. Компьютерное моделирование - метод планирования операций при заболеваниях почек // Фундаментальная и практическая урология тезисы докладов. - 2012. -с. 47.

СПИСОК СОКАЩЕНИЙ

ВМП - верхние мочевые пути

ЛМС - лоханочно-мочеточниковый сегмент

ЧЛС - чашечно-лоханочная система

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТ - компьютерная томография

СКТ - спиральная компьютерная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

МПР - мультипланарная реформация

ЗЭ реконструкция - трехмерная реконструкция

ЗБ-КТУ - трехмерная КТ-урография

МКБ - мочекаменная болезнь

ЧНЛТ - чрескожная нефролитотрипсия

КУЛТ — контактная уретеролитотрипсия

ДУВЛ - дистанционная ударно-волновая литотрипсия

Подписано в печать. Формат А5. Тираж 101 Экз. Заказ № 1008. Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский проспект, д.28 Тел. 8-495-782-88-39