Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки

На правах рукописи

ИВАНОВ Андрей Емельянович

Чрескожные рентгенэндоскопическиеоперации у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.

14.01.23. - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

-ЗИЮН2010

004604666

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Уренков Сергей Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Авдошин

Владимир Павлович

доктор медицинских наук, профессор Мартов

Алексей Георгиевич

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава»

заседании Диссертационного совета Д 208.049.01 при ГУ Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского по адресу: г. Москва, ул. Щепкина, 61/2, корп. 15, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в научно - медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится

часов на

Автореферат разослан « » ™ ^уиМУ Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

2010г.

Астахов П.В.

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Мочекаменная болезнь (МКБ) является широко распространённым урологическим заболеванием и до настоящего времени продолжает занимать одно из первых мест среди хирургических болезней мочевой системы, составляя в среднем по России около 34,2% от всех урологических заболеваний (Аляев Ю.Г. и др., 2004г.; Лопаткин А.Н., 2007г.; Трапезникова М.Ф. и др., 2009г.). По прогнозам исследователей заболеваемость МКБ будет иметь тенденцию к росту во всём мире в связи с изменением характера питания и увеличением неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека (Дзеранов Н.К., 2007г.). За последние время абсолютное число зарегистрированных больных МКБ в Российской Федерации увеличилось на 9,2%: с 629 453 человек в 2002г. до 687 457 человек в 2006г., а показатель, рассчитанный на 100 000 населения, вырос на 9,3% - с 440,5 в 2002 году до 481,6 в 2006 году (Алолихин О.И., 2007г.).

Одной из особенностей МКБ является её рецидивирующее течение. Без метафилакгики в течение 5 лет почти у половины больных мочевые камни образуются вновь. Более 60% всех рецидивов имеют место уже спустя 3 года после удаления первичного камня (Дутов В.В., 2000г.; Мартов А.Г., 2003г.).

У большинства пациентов нефролитиаз выявляется в наиболее трудоспособном возрасте - 30 - 50 лет (Холошина Т.В., 1989г.; Андрианов В.А., 1998г.; Джавад-Заде С.М., 1999г.; Дзеранов Н.К., 2007г.). Это диктует необходимость дальнейшего изучения способов оперативного лечения, а также разработки мер метафилакгики больных с МКБ.

Чрескожная рентгенэндоскопическая нефролитотрипсия и литоэкстракция в современном виде, появившись на рубеже 70 - 80 годов прошлого столетия, совпала с возникновением и развитием метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ). Внедрение в клиническую практику ДЛТ в значительной степени сформировало подход к лечению больных с МКБ на сегодняшний день. Чрескожное рентгенэндоскопическое удаление камней, пережив стремительный взлет, сравнительно быстро обрело статус вспомогательной методики по отношению к ДЛТ (Мартов А.Г., 2002г.).

По мере накопления опыта применения ДЛТ первые обнадёживающие впечатления прошли, и сейчас многие исследователи находят отрицательные изменения в организме, вызванные ударной волной, что подвергает сомнению возможность повторного и многократного применения ДЛТ, особенно импульсами высокой мощности (Мартов А.Г., 1993г.; Дутов В.В., 2000г.; Алиев М.Г., 2001г.; Бешлиев Д.А., 2003г.; Трапезникова М.Ф. и др., 2009г.).

Повсеместное внедрение и расширение показаний к ДЛТ ограничило и в значительной степени усложнило контингент больных с МКБ, которому в настоящее время применяется чрескожная рентгенэндоскопическая хирургия, а также традиционные открытые операции.

Вместе с тем, научные разработки и технические достижения последних лет не только в корне изменили представление о возможностях оперативной техники, но и привели к формированию нового, малоинвазивного направления в лечении нефроуретеролитиаза. Разработка и совершенствование эндоурологических инструментов и методик удаления камней почек и верхних мочевых путей в последние годы существенно расширили возможности лечения МКБ. Следует отметить, что сочетание чрескожной рентгенэндоскопической хирургии с ДЛТ повышает эффективность лечения больных МКБ (Морозов A.B., Мартов А.Г., 1993г.; Дутов В.В., 2000г.; Аляев Ю.Г. и др., 2007г.). Всё это приводит к снижению послеоперационной летальности при МКБ с 3,3 % в 1992 году до 1,3 % в 2000 году (Лопаткин H.A., Мартов А.Г., 2002г.).

Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки, перенесших открытое оперативное лечение, заслуживает особого внимания. Ранее перенесенные открытые операции по поводу камней почек с развитием рубцового пери- и паранефрита делают повторное открытое хирургическое вмешательство на почке настолько трудным, опасным и травматичным, что под угрозой может оказаться не только сохранность органа, но и жизнь самого больного (Морозов A.B., Мартов А.Г., 1993г.).

Несмотря на то, что чрескожные рентгенэндоскопические операции успешно применяется в клинической практике уже более тридцати лет, до настоящего времени нет единого подхода к определению показаний к данным операциям у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. Остаются открытыми вопросы,

сравнивающие чрескожные рентгенэндоскопические операции с альтернативными методами лечения больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. Нуждаются в уточнении показания к чрескожной рентгенэндоскопической нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции у больных с рецидивными камнями почки в зависимости от срока возникновения рецидива, места расположения камня в лоханке и чашечках почки, размеров и формы конкремента, особенностей строения почек и верхних мочевых путей, а также в зависимости от степени бакгериурии. Подлежат обсуждению аспекты выполнения различных этапов чрескожных рентгеиэндоскопических операций у больных с рецидивным нефролитиазом, такие как способ формирования нефростомического рабочего хода, метод контактного дробления конкремента, тип используемой нефростомической трубки, а также реальная потребность в дренажной трубке (Морозов A.B., Мартов А.Г., 1993г.; Shokeir A.A. et а1.;"2004г.).

Цель настоящего исследования: Улучшение результатов лечения больных с рецидивными и резидуальными камнями почек.

Задачи исследования:

1. Определить роль и место чрескожных рентгенэндоскопических операций в хирургическом лечении у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.

2. Определить показания к выполнению чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки с учётом размера, формы и количества конкрементов, сроков возникновения рецидива, анатомических особенностей строения почек и верхних мочевых путей, уровня бакгериурии.

3. Определить особенности различных методик выполнения отдельных этапов чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.

4. Провести анализ осложнений, возникающие в ходе выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций, а также в ближайшем послеоперационном периоде у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки и разработать меры их профилактики.

5. Определить эффективность чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.

Научная новизна:

Впервые на основании большого клинического материала проанализированы результаты чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почек. Проведен сравнительный анализ результатов различных хирургических методов лечения (открытые операции, ДЛТ, рентгенэндоскопические операции, сочетанное лечение) больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. На основании анализа опыта выполнения отдельных этапов чрескожных рентгенэндоскопических операций определены оптимальные способы выполнения чрескожной рентгенэндоскопической нефролитотрипсии (ЧНЛТ) и чрескожной рентгенэндоскопической нефролитоэкстракции (ЧНЛЭ) у больных с рецидивными и резидуальными конкрементами почки.

Практическая значимость:

Определена ведущая роль чрескожных рентгенэндоскопических операций в лечении больных МКБ с рецидивным нефролитиазом. Уточнены показания к выполнению ЧНЛТ и чрескожной рентгенэндоскопической нефролитоэкстракции ЧНЛЭ у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. Показана эффективность и относительная безопасность применения чрескожной рентгенэндоскопической нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.

Внедрение в практику:

Результаты исследования внедрены в урологической клинике ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Положения, выносимые на защиту:

1. Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки является ведущими и высокоэффективным методом хирургического лечения, который может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с ДЛТ.

2. Основным условием для определения показаний к выполнению чрескожной рентгенэндоскопической операции у больных с рецидивными или резидуальными

камнями почки является возможность создания прямого чрескожного нефростомического транспаренхиматозного доступа к камню или к группе камней почки.

3. Способы выполнения ЧНЛТ у больных с рецидивными или резидуальными камнями почки существенно не отличается от выполнения ЧНЛТ у больных с первичными камнями почки, за исключением некоторых технических особенностей, связанных с наличием плотных рубцовых тканей в паранефральной клетчатке у больных, перенесших открытую операцию по поводу камней почки в верхней трети мочеточника.

4. Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки является относительно безопасным методами хирургического лечения.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены:

на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». - (Саратов, 14 -16 мая 2009г.)

на Московском областном обществе урологов (Москва, 23 марта 2010г.)

Апробация диссертации проведена на совместном заседании клиники урологии и кафедры урологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 15 апреля 2010 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), описания материалов и методов исследования (2-я глава), результатов собственных исследований (3-я глава). Работа содержит 19 таблиц и 47 рисунков. Список литературы включает 197 источников, в том числе 101 отечественных и 96 зарубежных.

Содержание работы.

Работа выполнена в ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и представляет собой сравнительное исследование результатов лечения больных с рецидивными и резидуальными камнями почки, находившихся в урологической клинике ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского с января 2004г. по июнь 2009г. Материалом для настоящего исследования послужили результаты диагностики и лечения 214 больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. 182 (85,1%) больных находились в возрасте от 31 до 70 лет.

Распределение больных с рецидивными и резидуальными камнями почек по возрасту и полу представлено на таблице 1.

Таблица 1

Распределение пациентов с рецидивными и резидуальными камнями почек по полу

и возрасту (п=214)

Возраст Пол Всего

мужчины женщины

абс. % абс. % абс. %

18-30 лет 13 6,1 4 1,9 17 8,0

31-50 лет 35 16,3 42 19,6 77 35,9

51-70 лет 42 19,6 63 29,4 105 49,0

Старше 70 лет 5 2,4 10 4,7 15 7,1

Итого: 95 44,4 119 55,6 214 100

У 182 (85,1%) пациентов определялись рецидивные (истинные и ложные) камни почек, у 32 (14,9%) больных имелись резидуальные конкременты почек. Рецидив камнеобразования в срок до 3 лет отмечен у 79 (43,4%) больных, в срок от 3 до 5 лет рецидивные камни почек выявлены у 29 (15,9%) больных, у 74 (40,7%) пациентов рецидивные камни выявлялись в срок свыше 5 лет.

У 99 (46,3%) пациентов имелись рецидивные или резидуальные камни правой почки, у 96 (44,8%) - камни левой почки. У 19 (8,9%) больных определялись двусторонние рецидивные камни. У 27 (12,6%) больных рецидивные или резидуальные камни были в единственной почке.

По размерам рецидивных и резидуальных камней пациенты распределились следующим образом: размер конкрементов до 1,5см - 108 (50,5%) больных; размер конкрементов от 1,5см до Зсм - 52 (24,3%) пациента; размер конкрементов свыше Зсм - 54 (25,2%) больных. Рецидивные коралловидные камни определялись у 22 (10,3%)

пациентов. У 36 (16,8%) больных имелись множественные рецидивные или резидуальные камни почки.

Всем пациентам перед началом лечения было проведено комплексное клиническое обследование по традиционной схеме, принятой для диагностики урологических заболеваний (анализ жалоб больного, сбор анамнеза, клинико-лабораторные исследования, ультразвуковое, рентгеновское и радиоизотопное исследования, исследование мочи с определением титра бактериальных тел в КОЕ/мл, вида возбудителя и спектра антибиотикограммы). Обзорная и экскреторная урография выполнялись по обычной методике с использованием 76%-го раствора урографина или препарата «Омнипак». При снижении парциальных почечных функций выполняли инфузионно-капельную экскреторную урографию. Оценивались количество, размеры и локализация конкрементов, положение и размеры почек, форма, степень расширения лоханки и чашечек (измерялся максимальный размер расширенной лоханки или чашечки), состояние мочеточника и пассаж контрастного вещества по мочеточникам, его ход, наличие стриктур мочеточника. В некоторых случаях для уточнения диагноза проводилась антеградная и/или ретроградная уретеропиелография - данные методы исследования, как правило, проводились интраоперационно и служили начальным этапом чрескожной рентгенэндоскопической операции. С целью оценки функционально-структурного состояния почечной паренхимы пациентам, у которых выявлено истончение паренхимы почек при ультразвуковом сканировании, выполнялась динамическая нефросцинтиграфия. При наличии сопутствующих заболеваний больных консультировали врачи других специальностей, и по показаниям проводилась соответствующая предоперационная подготовка.

В зависимости от примененного метода лечения больных с рецидивными и резидуальными камнями почки разделили на пять групп. Первая группа: больные, которым выполнялось открытое оперативное вмешательство (пиелолитотомия, нефролитотомия, пиелонефролитотомия, резекция почки). Вторая группа: больные, которым выполнялась дистанционная ударно-волновая лиготрипсия (монотерапия). Третья группа: пациенты, которым выполнена чрескожная рентгенэндоскопическая операция (нефролитотрипсия или нефролитоэкстракция). Четвёртая группа: больные, которым проводилось сочетанное лечение (открытая операция + ДЛТ или

ЧНЛТ + ДЛТ). Пятая группа: пациенты с рецидивными и резидуальными конкрементами, которым проводилась только консервативная терапия.

Распределение больных с рецидивными и резидуальными камнями почки в зависимости от примененного метода лечения представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных с рецидивными и резидуальными камнями почки в

Метод лечения Количество больных

Абс. %

муж. жен. итого муж. жен. итого

1. Открытая операция 5 6 11 2,3 2,8 5,1

2. ДЛТ 45 53 98 21,0 24,8 45,8

3. Чрескожная рештенэндоскопическая операция 36 51 87 16,8 23,9 40,7

4. Сочетанное лечение 3 3 6 1,4 1,4 2,8

5. Консервативное лечение 6 6 12 2,8 2,8 5,6

Итого: 95 119 214 44,4 55,6 100

Распределение больных по полу и возрасту во всех группах было одинаковое. Средний возраст больных во всех группах составил 52 ± 12,5 лет

В группе больных, подвергнутых открытому оперативному вмешательству, были выполнены следующие операции: пиелолитотомия у 9 (4,2%) больных, нефролитотомия у 1 (0,5%) больного, резекция почки с конкрементами у одного (0,5%) больного.

Дистанционную ударно-волновую литотрипсию у пациентов 2-ой группы выполняли на аппарате третьего поколения «Modularis URO Plus» фирмы «Siemens» (Германия) - 60 (28,0%) больных, а также на отечественном литотрипторе «JITK -Компакт 9701У» фирмы (МИТ) - 38 (17,8%) больных.

У 87 больных третьей группы выполнено 116 чрескожных рентгеиэндоскопических операций.

Сочетанное лечение (4 группа) включало в себя выполнение открытой операции (1 этап) + ДЛТ (2 этап) у 3 (1,4%) больных и выполнение ЧНЛТ (1 этап) + ДЛТ (2 этап) у 3 больных (1,4%).

Для выполнения чрескожной рентгенэндоскопической операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки применялись следующие способы формирования пункционного нефростомического доступа:

1. Дилятация набором металлических телескопических бужей типа Alken - 92 (79,3%) операций

2. Одноэтапная дилятация нефростомического канала (способ «one push») - 11 (9,5%) операций

3. Дилятация нефростомического канала сменными бужами типа Amplatz -при выполнении 7 (6,0%) операций

4. Баллонная дилятация нефростомического канала - 6 (5,2%) операций

В связи с развитием в паранефральной клетчатке плотных рубцовых тканей, формирование пункционного нефростомического рабочего канала у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки, ранее перенесших открытую операцию на почке или верхней трети мочеточника, имеет свои особенности. Данное обстоятельство накладывает свою специфику на способ формирования нефростомического канала.

Нефролигоэкстракцию без предварительной контактной нефролиготрипсии нам удалось выполнить у 11 (12,6%) больных. У остальных 76 (87,4%) больных с рецидивными и резидуальными камнями почки выполнялась рентгенэндоскопическая контактная нефролитотрипсия. Для дезинтеграции конкрементов у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки во время выполнения ЧНЛТ нами использовались УЗ- литотриптор (89 (76,7%) операций) и пневматический (27 (23,4%) операции) литотриптор.

При использовании ультразвукового контактного литотриптора основная масса осколков конкремента имеет размеры 2 - Змм. При использовании пневматического контактного литотриптора основная масса осколков конкремента имеет размеры более 5 - 6мм.

Следует отметить, что у 9 (10,3%) больных с рецидивными камнями почки нам не удалось фрагментировать конкремент при использовании только ультразвукового контактного литотриптора. Как правило, это были больные с моногидратными оксалатными, уратными или цистиновыми камнями. В этой ситуации пневматический литотриптор был более эффективен. Используя пневматическую нефролитотрипсию у этих больных, нам удалось фрагментировать конкремент и полностью освободить почку от камня.

В качестве нефростомических дренажей после чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки применяли следующие виды дренажных трубок:

1. Нефростомическая трубка типа «Малеко» № 18Ch - устанавливалась во время 45 (38,8%) операций.

2. Силиконовая нефростомическая трубка № 20 - 24Ch - устанавливалась во время 41 (35,3%) операции.

3. Нефростомическая трубка типа «pig tail» № 8 - 12Ch - устанавливалась во время 19 (16,4%) операций.

4. Нефростомический катетер с баллоном 3 - 5мл на дистальном конце № 20 -22 Ch - устанавливался во время 11 (9,5%) операций.

Методы статистической обработки результатов исследования.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием статистического пакета программ STATISTICA 5.0 для Windows (StatSoft Inc., США). Достоверность различий средних между группами оценивалась непараметрическим методом Mann-Whitney. Анализ различия частотных данных производился с помощью критерия^ Достоверными считали разницу между сравниваемыми группами при уровне значимости р<0,05.

Результаты собственных исследований

С целью определения показаний к выполнению чрескожной рентгенэндоскопической операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки проведен анализ факторов, влияющих на определение показаний к тому или иному виду хирургического лечения.

При изучении возможности выполнения чрескожной рентгенэндоскопической операции в зависимости от размера, формы и количества камней больные с рецидивными и резидуальными камнями почки были разделены на три группы. Первая группа 108 (50,5%) больных с размером конкрементов до 1,5см. Вторая группа 52 (24,3%) больных с размером конкрементов от 1,5 до Зсм. Третья группа 54 (25,2%) больных с размером конкрементов свыше Зсм. В первой группе применяли следующие виды лечения: ДЛТ - 86 (40,2%) больных; ЧНЛТ и ЧНЛЭ - 10 (4,7%) больных; консервативное лечение проводилось 12 (5,6%) больным. Во второй группе применялись следующие виды лечения: открытая операция - 4 (1,9%) больных, ДЛТ -

12 (5,6%) больных; ЧНЛТ - 35 (16,3%) больных; сочетанное лечение проведено у одного (0,5%) больного. В третьей группе применены следующие виды лечения: открытая операция - 7 (3,3%) больных; ЧНЛТ - 42 (19,6%); сочетанное лечение выполнено у 5 (2,3%). Таким образом, единственным методом лечения, примененным во всех трёх группах (при любых размерах конкрементов) являются чрескожные ренггенэндоскопические операции.

В 3-ей группе больных, которым выполнялась чрескожные рентген-эндоскопические операции, у 32 (15,0%) пациентов имелись множественные рецидивные или резидуальные камни почек. Существенных отличий в оперативной технике в случае удаления множественных рецидивных и резидуальных камней, в отличие от одиночных камней почки при выполнении чрескожных рентгенэндоскопических операций нами не отмечено.

У 22 (10,3%) больных определялись рецидивные коралловидные камни почки, для лечения которых у 12 (5,6%) больных выполнена ЧНЛТ, у 5 (2,3%) пациентов произведена открытая операция и у 5 (2,3%) больных проведено сочетанное лечение (открытая операция + ДЛТ и ЧНЛТ +ДЛТ). Среднее время, затраченное на удаление рецидивного коралловидного конкремента в 1-ой группе (открытая операция), составило 125 ± 33 мин. Среднее время, затраченное на удаление рецидивного коралловидного конкремента в 3-ей группе (ЧНЛТ), составило 68 ± 12 мин.

При выяснении возможностей выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций в зависимости от положения конкремента в лоханке и (или) чашечках анализировалось положение рецидивных и резидуальных конкрементов в лоханке и чашечках почки. Наиболее часто приходилось сталкиваться с положением конкрементов в лоханке - 103 (48,1%) больных, в нижней чашечке -18 (8,4%) больных, в верхней чашечке -16 (7,5%), а также в лоханке + нижняя чашечка -15 (22,9%) больных. Чрескожные рентгенэндоскопические операции выполнялись у пациентов с практически любым расположением конкрементов. При выполнении чрескожных рентгенэндоскопических операций у 6 (2,8%) больных оставлены резидуальные фрагменты конкремента, во всех случаях камни располагались в чашечках почки, недоступной для осмотра ригидным инструментом (нефроскопом). У этих больных конкременты располагались либо в средней или тангенциальной чашечке, расположенных под острым углом к продольной оси ригидного нефроскопа,

либо в «отшнурованных» чашечках. Таким образом, основным фактором, определяющим возможность выполнения чрескожной ренггенэндоскопической операции у больных с камнями почки вообще и у пациентов с рецидивными и резидуальными камнями в частности, является положение конкрементов в чашечках и лоханке почки, позволяющее создать прямой (или близкий к прямому) чрескожный, транспаренхиматозный доступ, направленный на камень или группу камней.

При выполнении чрескожных ренттенэндоскопических операций у больных с рецидивными камнями почки мы не отметили различий в операционной технике и результатах лечения в зависимости от срока возникновения рецидива.

В группе больных с резидуальными камнями почки у 21 (9,8%) пациента выполнены чрескожные рентгенэндоскопические операции, ещё у 11 (5,1%) больных проведена ДЛТ. Сроки выполнения чрескожных ренттенэндоскопических операций после открытых оперативных вмешательств у больных с резидуальными камнями почки достаточно вариабельны и определяются характером и степенью травматичности предыдущего лечения, а также во многом зависят от времени выявления резидуального конкремента, общего состояния больного и клинических проявлений. При выявлении резидуальных фрагментов конкремента в раннем послеоперационном периоде чрескожную рештенэндоскопическую операцию выполняли в среднем через 21,3 ± 10,7 суток после открытой операции и через 18 ± 7,5 суток после ДЛТ. В группе больных с резидуальными камнями почки, у которых выполнялась ДЛТ, в среднем эту операцию выполняли через 24,7 ±11,2 суток.

Нами изучены возможности выполнения чрескожных ренттенэндоскопических операций при рецидивных и резидуальных камнях почки у больных с аномалиями органов мочевой системы, а-также при наличии стриюур мочеточника. Аномалии органов мочевой системы имелись у 34 (15,9%) больных с рецидивными и резидуальными камнями почек. Встречались следующие аномалии органов мочевой системы: поясничная дистопия почек -12 (5,6%) больных, простая (солитарная) киста почки - 7 (3,3%) пациентов, удвоение лоханок и мочеточников - 4 (1,9%) больных, парапельвикальная киста - 4 (1,9%) пациентов, подковообразная почка - 3 (1,4%) больных, по 1 (0,5%) пациенту было с подвздошной дистопией почки, дивертикулом чашечки почки, аневризмой почечной артерии и инфравезикальной обструкцией.

Послеоперационные стриктуры мочеточников на разных уровнях имелись у 8 (3,7%) больных.

Всем 34 больным с рецидивными камнями почки в сочетании с врожденными аномалиями органов мочевой системы выполнено оперативное лечение. У 21 (61,7%) больного выполнены чрескожные рентгенэндоскопические операции, у 9 (26,5%) больных произведена ДЛТ, у '4 (11,8%) пациентов - открытое оперативное вмешательство. Чрескожные рентгенэндоскопические операции представилось возможным выполнить при 7 из 9 аномалий органов мочевой системы имеющихся у больных с рецидивными и резидуальными камнями почек, которые наблюдались в нашем исследовании.

Все 8 больных со стриктурами мочеточников в сочетании с рецидивными камнями почек были подвергнуты оперативному лечению. Трое больных оперированы рентгенэндоскопическими методами (ЧНЛТ + баллонная дилятация стриктуры мочеточника и ЧНЛТ + эндоуретеротомия «холодным» ножом). У 5-ти пациентов выполнено открытое оперативное вмешательство, во время которого наряду с удалением рецидивного камня выполнялись пластические операции по поводу стриктуры мочеточника.

При определении возможности выполнения чрескожной рентгенэндоскопической операции у пациентов с рецидивными и резидуальными камнями почки в зависимости от степени бактериурии изучалось распространённость и выраженность бактериурии. У 148 (69,2%) больных с рецидивными и резидуальными камнями почки в посеве мочи определялся рост микрофлоры. Следует отметить, что у 39 (18,2%) пациентов в посевах мочи выявлялась микрофлора, резистентная к антибактериальным препаратам.

По степени концентрации уропатогенов в моче больные с рецидивными камнями почки распределились следующим образом: до 103 КОЕ/мл - 67 (45,3%) больных, от 103 КОЕ/мл до 105 КОЕ/мл - 43 (29,1%) больных, свыше 105 КОЕ/мл - 38 (25,6%) больных.

Почти у половины пациентов - 71 (47,9%) больного, с выявленной бактериурией выполнены чрескожные рентгенэндоскопические операции. При адекватной антимикробной терапии, проводимой в предоперационном периоде, интраоперационно, а также в послеоперационном периоде развитие пиелонефрита в

послеоперационном периоде отмечено нами только у трех (3,4%) из 87 больных третьей хруппы.

Таким образом, основным условием для определения показаний к выполнению чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными или резидуальными камнями почки является возможность создания прямого чрескожного транспаренхиматозного доступа, направленного на камень или группу камней почки. Такие показатели как размер конкремента и их количество, срок возникновения рецидива, наличие аномалий органов мочевой системы, степень бакгериурии не являются решающими в определении показаний к выполнению чрескожной рентгенэндоскопической операции. У определенного контингента больных (с крупными и коралловидными рецидивными камнями почки, а также у больных с клиническими проявлениями пиелонефрита, возбудителем которого являются микроорганизмы, резистентные к антибактериальным препаратам) данный метод хирургического лечения является единственно возможным.

Результаты хирургического лечения больных с рецидивными и резидуальными камнями почки

Результаты хирургического лечения больных с рецидивными и резидуальными камнями почки нами оценивалась в раннем послеоперационном периоде, основываясь на данных УЗИ и рентгенологического исследования. Удовлетворительным считали отсутствие кошфементов в мочевых путях или наличие резидуальных фрагментов не более 5мм в диаметре в одной из чашечек при условии отсутствия нарушения уродинамики верхних мочевых путей.

Из 87 больных с рецидивными и резидуальными камнями почки у 59 (67,8%), рентгенэндоскопическая операция выполнена в один этап. 48 (55,2%) больным выполнялась одномоментная ЧНЛТ, у 11 (12,6%) пациентов произведена одномоментная ЧНЛЭ.

Удовлетворительных результатов при одноэтапных чрескожных рентгенэндоскопических операциях нам удалось добиться у 58 (66,7%) больных. У одного больного удалить конкремент не удалось из-за узких шеек чашечек почки.

У 24 (27,6%) больных чрескожная рентгенэндоскопическая операция выполнена в два этапа. У 12 (13,8%) больных первым этаном выполнялась чрескожная пункционная нефростомия (ЧПНС), вторым этапом у этих больных

выполнялась ЧНЛТ. У 10 (11,5%) больных первым этапом выполнялась ЧНЛТ, во время которой не удалось удалить все осколки и (или) конкременты. Вторым этапом у этих больных выполнялась повторная («second look») ЧНЛТ. У 2 (2,3%) больных после ЧНЛТ была произведена баллонная дилятация стриктуры мочеточника.

Удовлетворительных результатов при выполнении чрескожных рентгенэндоскопических операций в два этапа нам удалось добиться у 23 (26,4%) больных. Камни не удалось удалить у одного больного, из-за положения конкремента в чашечке расположенной под острым углом к продольной оси нефроскопа. В последующем этому больному проведен сеанс ДЛТ оставшегося конкремента с сохранением нефростомической дренажной трубки. Конкремент фрагментировался и отошел, после чего нефростомическая дренажная трубка у больного была удалена. Следует отметить, что в этой группе преобладали пациенты с крупными, множественными и коралловидными камнями, а также больные с аномалиями развития мочевой системы.

Четырём (4,6%) больным чрескожные рентгенэндоскопические операции выполнялись в три этапа. Трём из них в качестве первого этапа выполнена ЧПНС, а вторым и третьим этапом ЧНЛТ и ЧНЛЭ. У одного больных ЧНЛТ выполнялась трижды. У всех 4-х больных удалось добиться улучшения. У 3-х пациентов конкременты удалены полностью. У одного больного остался фрагмент до 5мм в нижней чашечке без нарушения внутрипочечной уродинамики.

Таким образом, у 87 пациентов третьей группы конкременты удалены полностью у 75 (86,2%) больных, остались резидуальные фрагменты конкремента до 5мм в диаметре без нарушения внутрипочечной уродинамики у 10 (11,5%) пациентов, у 2 (2,3%) - камни удалить не удалось. Суммарно у 97,7% пациентов с рецидивными и резидуальными камнями почки, которым выполнены рентгенэндоскопические операции, удалось добиться положительных результатов.

При сопоставлении эффективности различных хирургических методов удаления конкрементов у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки анализировались такие показатели как полнота удаления камней и продолжительность послеоперационного койко-дня.

Результаты оперативного лечения больных с рецидивными и резидуальными камнями почки в зависимости от примененного метода представлены в таблице 3.

Таблица 3

Результаты хирургического лечения больных с рецидивными резидуальными _камнями почки (п=202)__

Метод хирургического лечения

Результат хирургического Открытые ДЛТ Рентген-эндоско- Сочетан- ное лечение Всего

лечения операции пические операции

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

1. Камни удалены полностью 9 4,5 58 28,7 75 37,1 6 3,0 148 73,3

2. Остались резидуальные фрагменты в чашечках почки до 5мм без 2 1,0 37 18,3 10 4,9 0 49 24,2

нарушения внутрипочечной

уродинамики

3. Камни удалить не удалось 0 - 3 1,5 2 1,0 0 - 5 2,5

Итого: 11 5,5 98 48,5 87 43,0 6 3,0 202 100

При изучении продолжительности послеоперационного койко-дня у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки, подвергнутых различным видам оперативного лечения, наименьший послеоперационный койко-день мы отмечали в группе больных, которым выполнена одйоэтапная рентгенэндоскопическая операция -5,3 ± 2,2 койко-дня. Наибольший показатель отмечен в группе больных, которым проводилось комбинированное лечение (открытая операция + ДЛТ) - 25,3 ± 4,1 койко-дня. В группе больных, которым выполнялась ДЛТ (монотерапия) с размером конкремента более 1,5см, средний послеоперационный койко-день оказался достаточно высоким 13,8 ± 5,6, так как у этих больных часто приходилось выполнять повторные сеансы дистанционной литотрипсии и незапланированные операции (катетеризация мочеточников, установка мочеточникового катетера-стента, ЧПНС). Отмечается увеличение продолжительности послеоперационного стационарного лечения у больных, которым чрескожная рентгенэндоскопическая операция выполнялась в два или три этапа 11,5 ± 3,8 и 22,3 ± 5,8 койко-дней соответственно.

Следует отметить тот факт, что в группе больных, которым проводилась ДЛТ с размером конкремента до 1,5см, средний койко-день составил - 7,5 ± 3,2 (включая повторные госпитализации), тогда как в группе больных с размером конкремента до 1,5см, у которых выполнена одноэтапная рентгенэндоскопическая операция, средний койко-день составил - 5,3 ± 2,2.

Осложнения чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки, способы их предотвращения и

ликвидации

При анализе осложнений чрескожных рентгенэндоскопических операций в 13 (11,2%) случаях отмечены интраоперационные осложнения, у 11 (12,6%) пациентов имелись послеоперационные осложнения.

В наших наблюдениях встречались следующие интраоперационные осложнения: перфорация лоханки или чашечки - 9 (7,8%), кровотечение из почки - 3 (2,6%), потеря доступа в почку - 1 (0,9%).

Перфорация лоханки или чашечки, потребовавшая прекращения операции, в 8 случаях развилась на этапе формирования рабочего хода в почку. В одном случае перфорация лоханки почки произошла на этапе пневматической контактной нефролитотрипсии.

Во всех случаях при перфорации чашечек и лоханки почки во время выполнения чрескожной рентгенэндоскопической операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки, установив нефростомический дренаж и проводя в послеоперационном периоде антибактериальную терапию, удалось добиться улучшения состояния больного и ликвидацию паранефрального затёка. Оставшиеся у больных конкременты были удалены во время второго этапа ЧНЛТ через 5-7 суток.

Использование ригидных металлических телескопических дилятаторов типа Alken позволяют развивать значительное усилие при пенетрации бужей, при этом сохраняется стабильный чрескожный пункционный канал. Также при их применении меньше вероятность смещения «рабочей» струны-проводника, чем при использовании сменных бужей типа Amplatz. Это позволяет избежать перфорации лоханки и (или) чашечек почки при формировании пункционного рабочего доступа. Поэтому, по нашему мнению, наиболее оптимальный способ формирования рабочего нефростомического доступа для чрескожных рештенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки является применение набора металлических телескопических бужей типа Alken, а также сверхжёсткой струны-проводника типа Lunderguist. У больных с длительно существующим (более 2 - 3 недель), стабильным свищевым нефростомическим ходом, направленным на

камень, возможно применение одноэтапной дилятации нефростомичеекого доступа способом «one push».

Выраженные интраоперационные кровотечения отмечены у 3 больных. В одном случае кровотечение возникло на этапе формирования чрескожного пункционного доступа, в двух случаях паренхиматозное кровотечение развилось на этапе контактной нефролитотрипсии. Во всех трех случаях потребовалось прекращение чрескожной рентгенэндоскопической операции, установка нефростомической дренажной трубки и проведение консервативной гемостатической терапии. У всех трех пациентов этих мероприятий оказалось достаточно для остановки кровотечения и нормализации состояния больного. Конкременты были удалены во время повторной чрескожной рентгенэндоскопической операции.

У одного больного на этапе формирования чрескожного пункционного доступа произошла потеря рабочего хода. Используя страховочную струну, была установлена нефростомическая дренажная трубка. В последующем (через 5 дней) больному выполнен второй этап 4HJIT.

В раннем послеоперационном периоде после чрескожных рентген-эндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки мы отмечали следующие осложнения: самопроизвольное отхождение нефростомической дренажной трубки в 6 (6,9%) случаях, послеоперационный пиелонефрит у 3 (3,4%) больных, послеоперационное кровотечение в 1 (1,2%) случае, послеоперационная пневмония у 1 (1,2%) больного.

Наиболее частым осложнением, связанным с нефростомическими дренажными трубками в послеоперационном периоде, у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки, перенесших чрескожную рентгенэндоскопическую операцию, является самопроизвольное отхождение силиконовой нефростомической дренажной трубки - в 5 (4,3%) случаях. Поэтому, по нашему мнению наиболее оптимальным видом дренажной трубки, используемой для нефростомии на завершающем этапе чрескожной рентгенэндоскопической операции, является трубка типа «Малеко» соответствующего диаметра.

При самопроизвольном отхождении нефростомических дренажных трубок в раннем послеоперационном периоде (1-2-е сутки после операции) после чрескожной рентгенэндоскопической операции ренефростомия была произведена у 2 больных. У

одного больного произвели установку мочеточникового катетера-стента. У 3-х больных ограничились УЗ- наблюдением, антибактериальной и инфузионной терапией. Дальнейшее течение послеоперационного периода у этих пациентов проходило без осложнений.

При неадекватном функционировании нефростомического дренажа во всех трех случаях нам удалось восстановить функцию дренажной трубки консервативными мероприятиями (коррекцией её положения и промыванием нефростомической трубки раствором Фурациллина 1:5000).

Послеоперационное кровотечение нами отмечено у одного (1,1%) больного, у которого источником кровотечения явилась почка. Послеоперационное кровотечение развивалось на 2-е сутки. Консервативная гемостатическая терапия, трансфузионная терапия оказались успешными и позволили справиться с кровотечением и постгеморрагической анемией.

У всех 3-х больных с послеоперационными инфекционно-воспалительными осложнениями антибактериальной терапией, массивной инфузионной терапией, восстановлением функции нефростомической дренажной трубки и другими консервативными мероприятиями нам удалось своевременно купировать явления воспаления.

Выводы.

1. Чрескожная рентгенэндоскопическая нефролитотрипсия, нефролитоэкстракция у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки является основным, относительно безопасным методом лечения, который может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с ДЛТ. У больных, перенёсших открытые оперативные вмешательства, и больных с клиническими или техническими противопоказаниями к ДЛТ, а также у пациентов с клиническими проявлениями пиелонефрита данный метод хирургического лечения, как правило, является единственно возможным.

2. Основным условием для определения показаний к выполнению чрескожной ренггенэндоскопической операции у больных с рецидивными или резидуальными камнями является возможность создания прямого чрескожного транспаренхиматозного доступа, направленного на камень или группу камней почки. Такие показатели, как размер камня, количество конкрементов, срок возникновения

рецидива, аномалии органов мочевой системы, уровень бактериурии, не являются решающими в определении показаний к выполнению чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.

3. Техника выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки существенно не отличается от техники выполнения этих операций у больных с первичными камнями почки, за исключением некоторых особенностей связанных с развитием рубцовых тканей в паранефральной клетчатке у больных, перенесших открытое оперативное вмешательство на почке и верхней трети мочеточника.

4. Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки являются относительно безопасными методами оперативного лечения (уровень интраоперационных осложнений составил - 11,2%, послеоперационных осложнений - 12,6%), большинство из этих осложнений поддаются консервативному лечению, изменения вызванные развившимися осложнениями носят обратимый характер.

5. Чрескожные рентгенэндоскопические операции являются высокоэффективными (эффективность составляет 97,7%) способами оперативного удаления конкрементов у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.

Практические рекомендации.

1. Выполнение чрескожных рентгенэндоскопических операций возможно в раннем послеоперационном периоде у больных с резидуальными камнями почки при условии восстановления почечной функции, удовлетворительного общего состояния больного, а также при отсутствии выраженной воспалительной реакции со стороны оперированной почки и послеоперационной раны.

2. Использование в качестве рабочей струны-проводника сверхжесткой струны типа 1дтс1ег{>ш81 с гибким дистальным концом способствует предотвращению потери чрескожного нефростомического доступа на этапе его формирования.

3. На этапе формирования чрескожного рабочего хода при выполнении чрескожной рентгенэндоскопической операции у больных с рецидивными или

резидуальными камнями почки наиболее оптимальным представляется использование металлических телескопических бужей типа Alken.

4. На завершающем этапе выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки предпочтительным является использование в качестве нефростомических дренажных трубок типа «Малеко» соответствующего диаметра.

5. Бездренажное ведения больных с рецидивными и резидуальными камнями почки, которым выполнена чрескожная рентгенэндоскопическая операция, возможно в случае соблюдения следующих условий:

• До операции: у больного не было признаков пиелонефрита, отсутствуют стриктуры мочеточника и инфравезикальная обструкция.

• Во время операции: конкремент был полностью удалён; не отмечено выраженной геморрагии как из стенок лоханки и чашечек, так и из нефростомического хода после удаления тубуса нефроскопа; не отмечено повреждение стенки лоханки и чашечек; не отмечалось эндоскопических признаков воспалительного процесса (выраженный отёк и гиперемия стенок лоханки и чашечек, массивный налёт фибрина).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Комбинированные технологии лечения больных коралловидным нефролитназом почек // Тезисы докладов в материалах Пленума правления Российского общества урологов. - Екатеринбург 14-16 июня 2006. - С.107-108. (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Кулачков С.М., Уренков С.Б., Иванов А.Е.)

2. Чрескожная рентгенэндоскопическая нефролитотрипсия и нефролитоэкстракция у больных с рецидивными камнями почек // Тезисы докладов в материалах Пленума правления Российского общества урологов. - Екатеринбург 14-16 июня 2006. - С.109-110. (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Кулачков С.М., Иванов А.Е.)

3. К вопросу о терминологии чрескожной хирургии при нефролитиазе // Тезисы докладов в материалах Пленума правления Российского общества урологов. -Екатеринбург 14-16 июня 2006. - С.110-111. (Трапезникова М.Ф, Уренков С.Б.,

Кулачков С.М., Иванов А.Е.)

4. Отечественный литотриптор «ЛГК-Компакт» // Тезисы докладов в материалах научных трудов V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». - Томск 14-15 сентября 2006. -С.217-219. (Трапезникова М.Ф, Уренков С.Б., Кулачков С.М., Иванов А.Е.)

5. Возможности чрескожной рентгенэндоскопической хирургии в решении проблем рецидивного нефролитиаза // Тезисы докладов в материалах научных трудов V региональной научно-практической конференции урологов Сибири «Актуальные вопросы детской и взрослой урологии». - Томск 14-15сентября 2006. - С.219-220. (Трапезникова М.Ф, Уренков С.Б., Кулачков С.М., Иванов А.Е.)

6. Чрескожное рентгенэндоскопическое удаление камней при рецидиве мочекаменной болезни // Сборник научных работ, посвященный 40-летию Астраханского областного научно-практического общества урологов «Актуальные вопросы современной урологии». - Астрахань. - 2007. - С398-407. (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Кулачков С.М.)

7. Новый отечественный литотриптер «Компакг-01-У-ЛГК» с эндоурологическим комплексом // Тезисы докладов в материалах XI съезда урологов. - Москва 6-8 ноября 2007. - С.610. (Трапезникова М.Ф., Герасимов Л.Н., Андреев Ю.Г., Уренков С.Б., Кулачков С.М., Герасимов Р.Л., Иванов А.Е.)

8. Качество жизни пациентов при разных методах дренирования верхних мочевых путей при мочекаменной болезни // Тезисы докладов в материалах второй Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Рациональная фармакотерапия в урологии». - Москва 7-8 февраля 2008. - С.45-46. (Дорончук Д.Н., Трапезникова М.Ф., Иванов А.Е., Уренков С.Б.)

9. Новое отечественное оборудование в лечении больных уролитиазом // Тезисы докладов в материалах Первого Российского конгресса по эндоурологии. - Москва 4-6 июня 2008. - С.272-273. (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Подойницын A.A.)

10. «Идеальное» дренирование верхних мочевых путей при лечении мочекаменной болезни // Тезисы докладов в материалах 1-го Российского конгресса по

эндоурологии. - Москва 4-6 июня 2008. - С.265-266. (Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Базаев В.В., Дорончук Д.Н., Иванов А.Е.)

11. Новые отечественные технологии в улучшении результатов лечения больных с мочекаменной болезнью // Тезисы докладов в материалах Межрегиональной научно-практической конференции урологов Сибири «Современные вопросы урологии, оперативной нефрологии андрологии и репродуктивной медицины». - Новосибирск. -2008. - С.128. (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Кулачков С.М., Иванов А.Е., Подойницын A.A.)

12. Дистанционный литотриптор «Компакг-01-У-ЛГК» с эндоурологическим комплексом «ЭНДО-МИТ» в лечении больных уролитиазом // Материалы конференции «Болезни пожилых людей». - Москва. - 2008. - С.206-212. (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Подойницын А.А, Андреев Ю.Г.)

13. Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными камнями почек // Материалы конференции «Болезни пожилых людей». - Москва. -2008. - С.176-181. (Трапезникова М.Ф., Иванов А.Е., Уренков С.Б., Подойницын A.A.)

14. Чрескожное рентгенэндоскопическое удаление камней при рецидиве мочекаменной болезни // Клиническая геронтология: научно-практический журнал. -2008. -№10. - С.19-23. (Трапезникова М.Ф., Иванов А.Е., Уренков С.Б., Подойницын A.A.)

15. Новые отечественные технологии в лечении уролитиаза. // Клиническая геронтология: научно-практический журнал. - 2008. - №10. - С.51-54. (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Иванов А.Е., Подойницын A.A., Андреев Ю.Г.)

16. Малоинвазивные технологии в лечении мочекаменной болезни с применением нового отечественного оборудовании // Урология. - 2009. - №3. - С.3-6. (Трапезникова М.Ф.,. Подойницын А.А, Иванов А.Е., Уренков С.Б.)

17. Нефролитиаз у пациентов с аномалиями развития верхних мочевых путей: выбор рационального метода лечения // Тезисы докладов в материалах Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». - Саратов 14-16 мая 2009. - С.296-297. (Трапезникова М.Ф.,

Подойницын A.A., Уренюв С.5., Дутов В.В., Иванов А.Е.)

18. Эндоурологические операции под рентгенологическим контролем в лечении урологических осложнений у больных с пересаженной почкой // Материалы 9-ой межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы интервенционной радиологии (рентгенхирургии)». - Владикавказ. - 2009. - С.48-54. (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Подойницын A.A., Иванов А.Е.)

19. Выбор метода лечения у пациентов с мочекаменной болезнью аномалийных почек // Урология. - 2009. - №6. - С.3-7. (Трапезникова М.Ф., Уренков С.Б., Дутов В.В., Подойницын А.А, Иванов А.Е.)

Заказ № 259. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Мочекаменная болезнь (МКБ) является широко распространённым урологическим заболеванием и до настоящего времени продолжает занимать одно из первых мест среди хирургических болезней мочевой системы, составляя в среднем по России около 34,2% от всех урологических заболеваний [13, 45, 85]. По прогнозам исследователей заболеваемость МКБ будет иметь тенденцию к росту во всём мире в связи с изменением характера питания и увеличением неблагоприятных экологических факторов, оказывающих прямое воздействие на организм человека [51]. За последние время абсолютное число зарегистрированных больных МКБ в Российской Федерации увеличилось на 9,2%: с 629 453 человек в 2002г. до 687 457 человек в 2006г., а показатель, рассчитанный на 100 000 населения, вырос на 9,3% - с 440,5 в 2002 году до 481,6 в 2006 году [7].

Одной из особенностей МКБ является её рецидивирующее течение. Без метафилактики в течение 5 лет почти у половины больных мочевые камни образуются вновь [31, 59]. Следует отметить, что более 60% всех рецидивов имеют место уже спустя 3 года после удаления первичного камня [31].

У большинства пациентов нефролитиаз выявляется в наиболее трудоспособном возрасте - 30 - 50 лет [6, 22, 51, 94]. Это диктует необходимость дальнейшего изучения способов оперативного лечения, а также разработки мер метафилактики больных с МКБ.

Чрескожная рентгенэндоскопическая нефролитотрипсия и литоэкстракция в современном виде, появившись на рубеже 70 - 80 годов прошлого столетия, совпала с возникновением и развитием метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДЛТ). Внедрение в клиническую практику ДЛТ в значительной степени сформировало подход к лечению больных с МКБ на сегодняшний день. Чрескожное рентгенэндоскопическое удаление камней, пережив стремительный взлет, 6 сравнительно быстро обрело статус вспомогательной методики по отношению к ДЛТ [49].

По мере накопления опыта применения ДЛТ первые обнадёживающие впечатления прошли, и сейчас многие исследователи находят отрицательные изменения в организме, вызванные ударной волной, что подвергает сомнению возможность повторного и многократного применения ДЛТ, особенно импульсами высокой мощности [2, 10, 31, 49, 87].

Повсеместное внедрение и расширение показаний к ДЛТ ограничило и в значительной степени усложнило контингент больных с МКБ, которому в настоящее время применяется чрескожная рентгенэндоскопическая хирургия, а также традиционные открытые операции.

Вместе с тем, научные разработки и технические достижения последних лет не только в корне изменили представление о возможностях оперативной техники, но и привели к формированию нового, малоинвазивного направления в лечении нефроуретеролитиаза. Разработка и совершенствование эндоурологических инструментов и методик удаления камней верхних мочевых путей в последние годы существенно расширили возможности лечения МКБ. Следует отметить, что сочетание чрескожной рентгенэндоскопической хирургии с ДЛТ повышает эффективность лечения больных МКБ [31, 49, 50, 59]. Всё это приводит к снижению послеоперационной летальности при МКБ с 3,3% в 1992 году до 1,3% в 2000 году (Лопаткин Н. А., Мартов А. Г., 2002г.).

Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки, перенесших открытое оперативное лечение, заслуживает особого внимания. Перенесенные ранее операции по поводу камней почек с развитием рубцового пери- и паранефрита делают повторное открытое хирургическое вмешательство на почке настолько трудным, опасным и травматичным, что под угрозой может оказаться не только сохранность органа, но и жизнь самого больного [50].

Несмотря на то, что чрескожные рентгенэндоскопические операции успешно применяется уже более тридцати лет, до настоящего времени нет единого подхода к определению показаний к данным операциям у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. Остаются открытыми вопросы, сравнивающие чрескожные рентгенэндоскопические операции с альтернативными методами лечения больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. Нуждаются в уточнении показания к чрескожной рентгенэндоскопической нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки в зависимости от размеров, формы и количества конкрементов, места расположения камней в лоханке и чашечках почки, срока возникновения рецидива, особенностей строения почек и верхних мочевых путей, а также в зависимости от степени выраженность воспалительного процесса в почке. Подлежат обсуждению аспекты выполнения различных этапов чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почек такие, как способ формирования нефростомического рабочего хода, метод контактного дробления конкремента, тип используемой нефростомической трубки, а также реальная потребность в дренажной трубке в послеоперационном периоде [50, 171]. Цель настоящего исследования:

Улучшение результатов лечения больных с рецидивными и резидуальными камнями почек.

Задачи исследования:

1. Определить роль и место чрескожных рентгенэндоскопических операций в хирургическом лечении у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.

2. Определить показания к выполнению чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки с учётом размера, формы и количества конкрементов, сроков возникновения рецидива, анатомических особенностей строения почек и верхних мочевых путей, уровня бактериурии.

3. Определить особенности различных методик выполнения отдельных этапов чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.

4. Провести анализ осложнений, возникающие в ходе выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций, а также в ближайшем послеоперационном периоде у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки и разработать меры их профилактики.

5. Определить эффективность чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.

Научная новизна:

Впервые на основании большого клинического материала проанализированы результаты чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почек. Проведен сравнительный анализ результатов различных хирургических методов лечения (открытые операции, ДЛТ, рентгенэндоскопические операции, сочетанное лечение) больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. На основании анализа опыта выполнения отдельных этапов чрескожных рентгенэндоскопических операций усовершенствованы способы проведения чрескожной рентгенэндоскопической нефролитотрипсии (ЧНЛТ) и чрескожной рентгенэндоскопической нефролитоэкстракции (ЧНЛЭ) у больных с рецидивными и резидуальными конкрементами почки.

Практическая значимость:

Определена ведущая роль чрескожных рентгенэндоскопических операций в лечении больных МКБ с рецидивным нефролитиазом. Уточнены показания к 4HJIT и ЧНЛЭ у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки. Показана эффективность и относительная безопасность применения чрескожной рентгенэндоскопической нефролитотрипсии и нефролитоэкстракции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.

Внедрение в практику: Результаты исследования внедрены в урологической клинике ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Положения, выносимые на защиту:

1. Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки является ведущими и высокоэффективным методом хирургического лечения, который может использоваться как самостоятельно, так и в сочетании с ДЛТ.

2. Основным условием для определения показаний к выполнению чрескожной рентгенэндоскопической операции у больных с рецидивными или резидуальными камнями почки является возможность создания прямого чрескожного нефростомического транспаренхиматозного доступа к камню или к группе камней почки.

3. Способы выполнения ЧНЛТ у больных с рецидивными или резидуальными камнями почки существенно не отличается от выполнения ЧНЛТ у больных с первичными камнями почки, за исключением некоторых технических особенностей, связанных с наличием плотных рубцовых тканей в паранефральной клетчатке у больных, перенесших открытую операцию по поводу камней почки и верхней трети мочеточника.

10

4. Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки является относительно безопасным методами хирургического лечения.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены: на Российской научной конференции с международным участием «Фундаментальные исследования в уронефрологии». - (Саратов, 14-16 мая 2009г.) на Московском областном обществе урологов (Москва, 23 марта 2010г.)

Апробация диссертации проведена на совместном заседании клиники урологии и кафедры урологии ФУВ ГУ «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского» 15 апреля 2010 года (протокол № 11 от 15.04.2010).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 152 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы (1-я глава), описания материалов и методов исследования (2-я глава), описания методики выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки (3-я глава), результатов собственных исследований (4-я глава), заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа содержит 19 таблиц и 47 рисунков. Список литературы включает 197 источников, в том числе 101 отечественных и 96 зарубежных.

выводы

1. Чрескожная рентгенэндоскопическая нефролитотрипсия, нефролитоэкстракция у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки является основным, относительно безопасным методом лечения, который может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с ДЛТ. У больных, перенёсших открытые оперативные вмешательства, и больных с клиническими или техническими противопоказаниями к ДЛТ, а также у пациентов с клиническими проявлениями пиелонефрита данный метод хирургического лечения, как правило, является единственно возможным.

2. Основным условием для определения показаний к выполнению чрескожной рентгенэндоскопической операции у больных с рецидивными или резидуальными камнями является возможность создания прямого чрескожного транспаренхиматозного доступа, направленного на камень или группу камней почки. Такие показатели, как размер камня, количество конкрементов, срок возникновения рецидива, аномалии органов мочевой системы, уровень бактериурии, не являются решающими в определении показаний к выполнению чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.

3. Техника выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки существенно не отличается от техники выполнения этих операций у больных с первичными камнями почки, за исключением некоторых особенностей связанных с развитием рубцовых тканей в паранефральной клетчатке у больных, перенесших открытое оперативное вмешательство на почке и верхней трети мочеточника.

4. Чрескожные рентгенэндоскопические операции у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки являются относительно безопасными методами оперативного лечения (уровень интраоперационных осложнений составил - 11,2%, послеоперационных осложнений - 12,6%), большинство из этих осложнений поддаются консервативному лечению, изменения вызванные развившимися осложнениями носят обратимый характер.

5. Чрескожные рентгенэндоскопические операции являются высокоэффективными (эффективность составляет 97,7%) способами оперативного удаления конкрементов у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Выполнение чрескожных рентгенэндоскопических операций возможно в раннем послеоперационном периоде у больных с резидуальными камнями почки при условии восстановления почечной функции, удовлетворительного общего состояния больного, а также при отсутствии выраженной воспалительной реакции со стороны оперированной почки и послеоперационной раны.

2. Использование в качестве рабочей струны-проводника сверхжесткой струны типа Lunderguist с гибким дистальным концом способствует предотвращению потери чрескожного нефростомического доступа на этапе его формирования.

3. На этапе формирования чрескожного рабочего хода при выполнении чрескожной рентгенэндоскопической операции у больных с рецидивными или резидуальными камнями почки наиболее оптимальным представляется использование металлических телескопических бужей типа Aiken.

4. На завершающем этапе выполнения чрескожных рентгенэндоскопических операций у больных с рецидивными и резидуальными камнями почки предпочтительным является использование в качестве нефростомических дренажных трубок типа «Малеко» соответствующего диаметра.

5. Бездренажное ведения больных с рецидивными и резидуальными камнями почки, которым выполнена чрескожная рентгенэндоскопическая операция, возможно в случае соблюдения следующих условий:

• До операции: у больного не было признаков пиелонефрита, отсутствуют стриктуры мочеточника и инфравезикальная обструкция.

• Во время операции: конкремент был полностью удалён; не отмечено выраженной геморрагии как из стенок лоханки и чашечек, так и из нефростомического хода после удаления тубуса нефроскопа; не отмечено повреждение стенки лоханки и чашечек; не отмечалось эндоскопических признаков воспалительного процесса (выраженный отёк и гиперемия стенок лоханки и чашечек, массивный налёт фибрина).