Автореферат и диссертация по медицине (14.00.24) на тему:Судебно-медицинская оценка легкой черепно-мозговой травмы у живых лиц

На правах рукописи

ГАЛИМОВ Айрат Рамирович

СУДЕБНО - МЕДИЦИНСКАЯ ОЦЕНКА ЛЕГКОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ У ЖИВЫХ ЛИЦ

14.00.24 - судебная медицина

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004 г.

Работа выполнена в танатологическом отделе Российского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель - член корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Ю. И. ПИГОЛКИН.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Богомолов Д.В.

Доктор медицинских наук, профессор Ромодановский П.О.

Ведущая организация: Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения г. Москвы.

Защита диссертации состоится <М» Лършд

2004 г.

в 44 часов на заседании диссертационного совета Д 208. 070. 01

Российского Центра судебно-медицинской экспертизы Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 123242, г. Москва, ул. Садовая-Кудринская, 3, корп. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Центра судебно-медицинской экспертизы Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Автореферат разослан ^ ^С?^^_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук,

доцент О.А. Панфиленко

2004-4 20343

з

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди проблем современной судебной медицины сотрясение (СГМ) и ушиб головного мозга легкой степени (УГМЛС) занимают одно из ведущих мест в связи с их наибольшей встречаемостью и наименьшей изученностью среди других форм черепно-мозговой травмы (ЧМТ) (Н.Н. Яхно и соавт., 1995). В судебно-медицинской и клинической. практике СГМ и УГМЛС относят к легкой черепно-мозговой травме (ЛЧМТ),. поскольку их дифференциальная диагностика крайне затруднена. Мнения о патоморфологических и клинических проявлениях СГМ и УГМЛС разноречивы (В.В. Сергеев, 1992; Л.М. Ломовцева, Ю.П. Калинин, 1994).

Значимость проблемы изучения ЛЧМТ также определяется затруднениями при проведении судебно-медицинской экспертизы тяжести вреда здоровью при ней. При ЛЧМТ изменения в организме могут не исчезнуть, а лишь временно компенсироваться, что ошибочно воспринимается, клиницистами как выздоровление. Такая компенсация-постепенно истощается, и у пострадавшего начинают нарастать патологические явления, что ошибочно трактуется судебно-медицинскими экспертами как патология, не связанная с. травмой. Незначительность клинических проявлений ЛЧМТ в острый период в ряде случаев не соответствует тяжести посттравматических изменений (Б.А Саркисян и соавт., 2000).

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать дополнительные критерии. судебно-медицинской диагностики ЛЧМТ и оценки.тяжести причиненного вреда здоровью при этом виде травмы.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологию ЛЧМТ по архивным материалам бюро СМЭМЗРБ.

2. Проанализировать. современные методики проведения, судебно-медицинских экспертиз по .поводу ЛЧМТ на основе изучения архивных материалов.

3. Изучить морфологические изменения в мозге лиц с СГМ и определить их значение для объективного определения тяжести причиненного вреда здоровью.

4. Разработать унифицированные, критерии для массового обследования лиц с ЛЧМТ при проведении спертиз.

С.ПетеЛрГлгЛ

1 о» ■т^уа^о

5. Определить диагностическое значение признаков ЛЧМТ для установления тяжести причиненного вреда здоровью.

6. На основе полученных данных разработать дополнительные критерии судебно-медицинской диагностики ЛЧМТ и оценки тяжести вреда здоровью при ней.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.

Впервые в Республике Башкортостан проведен мониторинг ЛЧМТ. Установлены особенности обстоятельств получения травмы у освидетельствуемых лиц. Выявлены существенные недостатки в методике проведения' судебно-медицинских экспертиз и деятельности лечебно-профилактических учреждений в отношении лиц с СГМ.

Впервые с судебно-медицинских позиций изучен морфологический субстрат ЛЧМТ, показано наличие микроморфологических изменений в виде мелкоочаговых повреждений оболочек головного мозга, его сосудов и аксонов.

Впервые предложена формализованная карта для обследования пострадавшего с ЛЧМТ с целью определения тяжести причиненного вреда здоровью. Предложены дополнительные критерии решения этого вопроса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

Результаты проведенных морфологических исследований обосновывают возможностью длительного расстройства здоровья и стойких последствий ЛЧМТ.

Применение формализованной карты объективизирует диагностику ЛЧМТ и оказывает значительную помощь судебно-медицинским экспертам при определении степени тяжести вреда здоровью.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов, 3-х глав результатов собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов и библиографии (180 источников, из них 125 отечественных и 55 зарубежных). Текст изложен на 171 стр. компьютерного набора, иллюстрирован 17 микрофотографиями, 14 диаграммами и 6 таблицами.

ПУБЛИКАЦИИ.

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 5 в центральной печати

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на республиканских конференциях молодых ученых "Вопросы теоретической и практической медицины" (Уфа, 1998), (Уфа, 1999), на методическом совете (Уфа, 1998) и итоговой научно-практической конференции (Уфа, 2000) Бюро судебно-медицинской экспертизы. МЗ РБ, а также в октябре 2002 года на расширенной конференции танатологического отдела Российского центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ.

Формализованная карта, предложенная диссертантом,- внедрена- в систему здравоохранения г. Уфы «Приказом № 336-ОД» начальника Главного управления здравоохранения и фармации.

Основные положения, диссертации-включены в Информационное письмо «Применение Формализованной карты - экспертного больного с легкой'черепно-мозговой травмой» (Москва,2003). Кроме того,. материалы диссертации используются в работе Бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ Республики Башкортостан, Российского.- центра судебно-медицинской экспертизы МЗ РФ и в учебном процессе на кафедре судебной медицины в Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. ЛЧМТ занимает ведущее место в структуре деятельности отдела экспертизы граждан в бюро СМЭ.

2. СГМ - собирательное название для повреждений головного мозга, субстрат которых не может быть выявлен клиническими методами,. но определяется при световой микроскопии.

3. Дня ЛЧМТ, в том числе для СГМ,. характерен комплекс симптомов, отражающих микроморфологические изменения головного мозга.

4. Внедрение в. практику предложенной Формализованной карты пострадавшего с ЛЧМТ, устраняет- экспертные ошибки и повышает обоснованность экспертных выводов.

ХАРАКТЕРИСТИКА.

МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Эпидемиологический метод. Изучены материалы, актов судебно-медицинских освидетельствований и экспертиз 2141 пострадавших с ЧМТ.

2. Морфологический метод. Изучены патоморфологические изменения в головном мозге 26 трупов, у которых было клинически диагностировано СГМ, и которые вскоре умерли от других причин. Контрольную группу составили 15 трупов лиц с колото-резаными ранениями груди и живота. Ввиду частого выявления при СГМ кровоизлияний в мозговые оболочки использовали также группу сравнения, составленную из трупов 20 лиц с кровоизлияниями в мозговые оболочки нетравматического генеза. Для судебно-гистологического исследования' и фотографирования использовалась компьютерная система анализа изображений с микроскопом и видеоадаптером.

3. Клинический метод исследования. Исследованы 60 пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой, обратившихся и госпитализированных в Городскую клиническую больницу № 21 г. Уфы, без сопутствующей патологии, наследственной и перинатальной отягощенности. Для адекватной и однозначной, оценки- судебно-медицинской- диагностики ЛЧМТ у пострадавших была разработана «Формализованная карта», где учитывается динамика всех возможных признаков данного вида травмы.

Дополнительно, в качестве группы сравнения, исследованы 30 лиц с диагнозом УГМЛС, имевших столь яркую картину ЛЧМТ, что диагностика не вызывала затруднений ни у клиницистов, ни у экспертов, а в качестве контрольной группы - 12 лиц, из которых 11 никогда не переносили ЧМТ, а один человек перенес ЛЧМТ несколько лет назад. Анализу подвергались общее количество и частоты встречаемости отдельных симптомов в этих группах.

4. Судебно-медицинская экспертиза потерпевших с ЛЧМТ. Проведена судебно-медицинская экспертиза 15 потерпевших, обследование которых в клинике проводилось с применением «Формализованной карты».

5. Статистический метод. Достоверность различий между группами устанавливали по критерию Стьюдента по каждому из изучаемых признаков при уровне значимости 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Характеристика черепно-мозговой травмы по данным бюро СМЭ МЗ Республики Башкортостан

В 1997-1998 гг. отделом экспертизы граждан Республиканского бюро СМЭ МЗ РБ было зарегистрировано соответственно 9165 и 10127 посещений. С черепно-мозговой травмой в 1997 г. обратилось 1010 лиц и в 1998 г. - 1131, при этом на долю последних пришлось 1412 экспертиз, что составляет почти 14%.

В 1997 г. с СГМ было 845 лиц и с УГМ - 165, а в 1998 г. с СГМ - 979 и с УГМ - 152 человека. При этом количество лиц с ЧМТ за один год увеличилось на 10,7%, что г значительно выше по сравнению с другими регионами. Наибольшее количество экспертиз с СГМ отмечается в июле, что составляет 11,83% в 1997 году и 10,73% в 1998 г. СГМ у мужчин встречается несколько чаще; чем у женщин, и составляет соответственно в 1997 и 1998 годах - 55,03% и 44,97%, 58,02% и 41,98%. Таким образом, пострадавших мужского пола в 1,38 и 1,22 раза больше, чем женщин (р < 0,001; р< 0,01).

В возрастном аспекте наиболее подверженными этому виду травмы оказались лица молодого возраста от 15 до 29 лет, которые составили в среднем за два года 35,5%, на втором месте - люди зрелого возраста: от 30 до 44 лет, составившие 30,5% пострадавших. Пострадавших. молодого возраста статистически достоверно больше, чем среднего (р < 0.05;), пожилого (р < 0,001) и старческого (р < 0,001) возрастов.

Высокий уровень травматизма в результате избиения. граждан кем-либо (в среднем 70,8%), связан, на наш взгляд, с неблагоприятной социально-экономической, политической и культурной; обстановкой в современном обществе. В обстоятельствах травмы дорожно-транспортный травматизм составил 23,8% (1998 г.) и 26,7% (1997 г.), спортивный травматизм - 0%, оставшиеся случаи могут быть рассмотрены как бытовой травматизм.

Изолированной травмы было в 4,3 раза больше, чем сочетанной, что является статистически достоверным (р<0,001). СГМ как повторная ЧМТ наблюдалась лишь у 4% лиц,-то есть первичной травмы было в 24 раза больше, чем повторной, что является статистически достоверным (р < 0,001) и противоречит данным литературы, согласно которым повторная ЧМТ встречается в 12,5 - 81% случаев. Это расхождение может быть связано с тем, что пострадавшие скрывают факт ранее перенесенной ЧМТ из-за

опасения, что их настоящее состояние здоровья будет связано врачами не с последней травмой, а с предыдущей.

Известно также, что повторная ЧМТ даже легкой степени протекает тяжелее, чем первичная аналогичной степени тяжести. Однако, по данным наших исследований, ни в одном случае повторной ЧМТ вред здоровью не был расценен как средней степени тяжести.

СГМ, полученное в состоянии алкогольного опьянения той или иной степени, мы обнаружили только у 3% пострадавших, что также не согласуется с данными литературы, которые отмечают наличие ЧМТ на фоне алкогольного опьянения примерно в 40 - 60% случаев. Причины такого несоответствия с литературными данными, на наш взгляд, те же, что и в ситуации с повторной ЧМТ.

У 3,5% пострадавших клиницистами-неврологами были выявлены синдромы, характерные для последствий сотрясения головного мозга, такие как: гипертензионно-ликворный, вегето-дистонический, астено-невротический, атактический, эпилептиформный, а также посттравматическая энцефалопатия. Таким образом, травма с последствиями встречается в 27,6 раза реже, чем травма без последствий (р < 0,001).

Соотношение СГМ и УГМ на протяжении двух лет оставалось без существенных различий, при этом пострадавших с СГМ достоверно больше (р< 0,001).

Проводя выборку 10127 экспертиз, относящихся к 1998 году, мы установили, что кроме 1131 лица (11,2%) с ЧМТ, было еще 1354 лица (13,4%), которые при проведении экспертизы предъявляли жалобы на головную боль, а некоторые и на головокружение, тошноту, нарушение зрения, слабость. При этом все они имели какие-либо повреждения в области головы: перелом костей носа, кровоподтеки, ссадины, ушибы мягких тканей, а также повреждения других частей тела. У 276 лиц (20,4%) из этой группы была определена степень тяжести причиненного вреда здоровью по сопутствующим повреждениям.

У 1078 лиц (79,6%) степень вреда здоровью не была установлена. Из них в отношении 87 лиц (8%) были запрошены медицинские документы после окончания лечения, а 79 лицам (7,3%) судебно-медицинскими экспертами была рекомендована консультация специалиста-невролога. В

отношении 912 (84,6%) лиц не было попытки провести клиническое обследование, и повреждения не были расценены как вред здоровью.

У 9% лиц, из всех 10127 проходивших экспертизу в 1998 г., имеющиеся телесные повреждения не были оценены как расстройство здоровья, несмотря на то, что они предъявляли жалобы, характерные для ЛЧМТ, в том числе и на головную боль, и при этом имели повреждения в области головы. В то же время, по данным литературы, головная боль при ЧМТ может являться единственным или ведущим симптомом.

Таким образом, определенному количеству потерпевших с ЛЧМТ диагноз и, соответственно, вред здоровью не устанавливается.

Среди всех экспертиз 1998 года нами установлено, что в отношении 106 (1%) лиц клинический диагноз СГМ, выставленный лечащими врачами, был снят во время проведения судебно-медицинской экспертизы, при этом в 66 (62,3%) случаях, вред здоровью вообще не определен, а в 40 (37,7%) случаях определен по сопутствующим повреждениям.

Из всех 979 пострадавших, признанных экспертами как лица, получившие СГМ, только в 9 случаях травма.была расценена как вред здоровью средней тяжести. Еще в 2 случаях имеется указание о возможности проведения переосвидетельствования в связи с длительным (более 21 дня) расстройством здоровья (в одном, случае) ив связи с эпилептической активностью на ЭЭГ (во втором случае).

У 39 пострадавших из 979 длительность расстройства здоровья значительно превышала 21 день, однако это было расценено как легкий вред здоровью, за исключением 6 случаев (15%), расцененных как вред здоровью средней тяжести. Таким образом, ВЗС устанавливают в данной группе в 5,6 раза реже, чем ЛВЗ (р < 0,001).

У 21 пострадавшего клиницистами были обнаружены стойкие последствия СГМ, но только в 3 случаях это было оценено как вред здоровью средней тяжести, по признаку стойкой утраты общей трудоспособности в размере 10%. Таким образом, в данной группе травма расценивалась как ВЗС в 6 раз реже, чем как ЛВЗ, что также; является статистически достоверным (р < 0,01).

Из 979 пострадавших только у 9 СГМ расценено как вред здоровью средней тяжести. В то же время, согласно пункту № 5 Таблицы утраты трудоспособности - "наличие отдельных объективных признаков остаточных

явлений сотрясения головного мозга расценивается как утрата общей трудоспособности в размере 10% при определившемся исходе или через 120 дней со дня получения травмы, что соответствует вреду здоровья средней тяжести.

Согласно литературным данным, если длительность расстройства здоровья превышает 21 сутки, что обоснованно клинико-лабораторными данными, то сотрясение головного мозга оценивают как вред здоровью средней тяжести (В.Г. Науменко, 1994). Однако, из 39 пострадавших этой группы, только в 15% вред здоровью был оценен как средней тяжести. Кроме того, из 21 пострадавшего, с последствиями СГМ, только у 14,3% (3 лица) был определен вред здоровью средней тяжести.

Итак, при СГМ существует тенденция занижать вред здоровью. Это является дефектом работы судебно-медицинских экспертов. Данная ситуация, на наш взгляд, объясняется тем, что эксперты, при оценке СГМ, руководствуются Методическими рекомендациями к трактовке. и экспертной оценке клинического диагноза сотрясения и ушиба головного мозга, 1976 года, согласно которым СГМ следует рассматривать как легкий вред здоровью.

При анализе клинической картины всех пострадавших с СГМ мы обнаружили неудовлетворительное описание неврологического статуса в 39 случаях, которые при проведении экспертизы были расценены по-разному. При этом в 85% клинический диагноз СГМ был снят экспертами, а в 15% -оставлен. Таким образом, диагноз СГМ достоверно чаще снимается, чем подтверждается (р < 0,001).

Среди клинических недостатков, обнаруженных нами, было установлено, что в отношении 3 пострадавших клиницисты выставляли диагноз СГМ, хотя описание объективного неврологического статуса отсутствовало полностью, что крайне затруднило деятельность эксперта. В 14 случаях описывается нормальный неврологический статус, но и в этом случае клиницист выставлял диагноз СГМ, что крайне затруднило деятельность эксперта.

В 3 случаях врачи-неврологи вели себя крайне неуверенно: описывая клиническую картину СГМ, они ставили после написания диагноза знак вопроса, в результате чего, при проведении экспертизы, СГМ не учитывалось и на определение степени тяжести вреда здоровью не влияло.

В случаях неуверенного или необоснованного клинического диагноза экспертам следовало направлять потерпевших на повторное неврологическое, обследование. При обнаружении стойких последствий ЛЧМТ это давало бы возможность подтвердить диагноз и оценить вред здоровью, но при их отсутствии у эксперта не было бы другого выхода, как снять диагноз ЛЧМТ и вред здоровью не оценивать.

Дополнительные методы исследований у пострадавших с СГМ и его последствиями использовались редко и не в полном объеме, динамическое исследование встречалось в единичных случаях. При этом, зачастую, сведения о дополнительных методах исследований, не вносятся в "Акт судебно-медицинского освидетельствования (Заключение эксперта)".

Суммируя вышесказанное, мы пришли, к выводу, что 24% деятельности отдела экспертизы граждан Бюро СМЭ МЗ РБ так или иначе связано с ЧМТ.

Помимо экспертных ошибок, нами выявлен ряд объективных трудностей, в работе судебно-медицинских экспертов, связанных с недостаточной, научно-методической разработкой вопросов о признаках, позволяющих достоверно диагностировать ЛЧМТ, о возможных причинах длительного расстройства. здоровья и стойких остаточных. явлениях при ЛЧМТ, а также, об объективных критериях оценки длительности расстройства здоровья при этом виде травмы.

Для создания теоретической основы решения этих вопросов нами было проведено морфологическое исследование случаев, в которых клиническая картина соответствовала СГМ.

2. Морфологическое исследование мозга пострадавших с ЛЧМТ

Значительные трудности при проведении. такого исследования обусловлены невозможностью морфологического изучения изолированного СГМ; а также сложностью в выборе контрольной группы с лнтактным головным-мозгом и известным танатогенезом. Тем не менее результаты проведенного нами анализа опровергают существующее до сих пор мнение об отсутствии морфологических изменений при СГМ.

Для сотрясения головного мозга, по нашим данным, характерны: полнокровие или неравномерное кровенаполнение (но не дистония) сосудов ММО и мозга, эритростаз в мозге, фибриновые тромбы в венах,

отмсшивание эритроцитов от плазмы, преобладание набухания нейронов над гипоксическими изменениями, слабо выраженный некроз нервных клеток при такой же степени нейронофагии, отек ММО, особенно с разрывами и фрагментацией, кровоизлияния в ММО, ТМО и под них, кровоизлияния диапедезные и не связанные со стенками сосудов, преобладание отека белого вещества и менее выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек, набухание миелиновых волокон в стволе, очаговые скопления базофильных шаров, отложения гемосидерина периваскулярно и в толще мозговых оболочек.

Первые шесть признаков, очевидно, обусловлены травматическим шоком и могут служить критериями его отличия от геморрагического. Так, фибриновые тромбы и отмешивание эритроцитов от плазмы встречались нам исключительно в случаях травматического шока, а полнокровие, эритростаз и слабо выраженный некроз нервных клеток постоянно отмечались в группе сравнения, отражая быстрый темп наступления смерти.

Очаговые скопления базофильных шаров, равно как и внеклеточные отложения гемосидерина периваскулярно ив толще мозговых оболочек, являются изменениями значительной давности и не могли развиться за сроки, прошедшие с момента ЧМТ до смерти. Они обычно сочетались с возрастом более 60 лет, со склерозом артерий: и гиалинозом артериол, являясь, таким образом, результатом артериальной гипертензии.

Гораздо большее значение имеет выявленный нами факт, что при СГМ чаще, чем при геморрагическом шоке, встречаются различные кровоизлияния в вещество мозга. Чаще всего это периваскулярные диапедезные кровоизлияния. Они отличались от атональных только наличием перифокального отека. Однако у 3 трупов с СГМ мы обнаружили мелкоочаговые инфильтрирующие кровоизлияния округлой формы в сером веществе коры, а. еще в одном случае, кровоизлияния имели вид мелких трещин неправильной формы со скоплениями рыхло лежащих эритроцитов. В одном из этих 4-х случаев смерть наступила вскоре после травмы, в двух -отмечались перифокальная ориентация клеток глии и лейкостазы в единичных сосудах, а еще в одном случае кровоизлияния были множественными, в коре и стволовом отделе головного мозга -сливающимися, не связанными со стенками сосудов, и сопровождались инфильтрацией прилегающей мозговой ткани лейкоцитами и

в

лимфоцитоподобными элементами, периваскулярным лейкодиапедезом в единичных сосудах и выпадением рыхлого фибрина.

Сетчатые розовые массы в периваскулярных пространствах были обнаружены нами и еще в одном случае СГМ, где очаговые кровоизлияния в мозг отсутствовали, травматического шока не было, а смерть наступила от тромбоэмболии легочной артерии.

Таким образом, микроразрывы сосудов мозга и микрокровоизлияния в его ткань являются одним из вариантов морфологического субстрата СГМ.

Еще одна группа признаков, отличающих мозг при СГМ от мозга лиц без ЧМТ, включает признаки повреждения мягких; и твердых мозговых оболочек - их микроразрывы, кровоизлияния в толщу оболочек и под них, а также-их выраженный отек. В некоторых случаях кровоизлияния были свежими, мелкими и диффузными, поэтому нельзя было исключить.их возникновение в атональном периоде. Однако В:4 случаях отмечались признаки гемолиза эритроцитов в виде их обесцвечивания и утраты четкости контуров, в 2 случаях имелась лейкоцитарная реакция в виде лейкостаза в просветах вен оболочки и прилежащей части коры, в 1 из них вокруг лейкостазов определялся диапедез лейкоцитов через стенки, сосудов оболочки и коры, еще в 2 случаях скопления единичных лейкоцитов выявлялись в толще оболочки.

Кроме того, размеры кровоизлияний; при: СГМ были больше, чем; размеры обычных атональных кровоизлияний, и эритроциты образовывали компактные скопления или располагались широкой полосой в толще мягкой мозговой оболочки на всем протяжении препарата, тогда как при атональных кровоизлияниях они лежат рыхло, инфильтрируя оболочку, и практически не обнаруживаются под ней.

Кровоизлияния в твердую мозговую оболочку встретились нам в двух случаях СГМ, причем в одном из них в сочетании с небольшой рецидивирующей субдуральной - гематомой, которая при жизни не была диагностирована из-за стертости клинических проявлений. В группах сравнения и контроля твердая мозговая оболочка оставалась интактной.

Следует отметить, что современная классификация. ЧМТ предусматривает лишь грубые повреждения мозговых оболочек в виде внутричерепных гематом со сдавленней мозга. Между тем, как показали наши результаты, возможны микроскопические разрывы мозговых оболочек

с кровоизлияниями в их толщу и/или формированием микроскопических субарахноидальиых и даже субдуральных кровоизлияний, не дающих яркой клинической картины и не приводящих к сдавлению мозга.

Современные методы исследования не позволяют диагностировать этот вид травмы прижизненно, также он отсутствует в общепринятых классификациях (в частности, в МКБ-10), что препятствует его включению в диагноз. Поэтому при микротравмах мозговых оболочек и неврологи, и эксперты также диагностируют СГМ.

Далее, для СГМ оказались типичны отек белого вещества, периаксональный отек и набухание миелиновых волокон в стволе, которые являются признаками повреждения аксонов, а также аксональные шары и аксональная реакция нейронов - асимметричное скопление хроматина на стороне отхождения аксона, свидетельствующее о повреждении последнего.

Наши результаты. подтверждают, что,. помимо тяжелой, диффузной формы: аксонального повреждения, существуют более легкие его разновидности, которые в клинической и экспертной практике диагностируются как СГМ.

Таким образом, СГМ — собирательное название для повреждений головного мозга, субстрат которых не может быть выявлен клиническими, а в большинстве случаев - вообще макроскопическими методами. Тем не менее, вопреки распространенному мнению, он существует и во многих случаях определяется- при банальной световой микроскопии в виде мелкоочаговых повреждений оболочек и/или вещества головного мозга.

Иногда диагноз СГМ выставляется при наличии небольших, не дающих четких клинических проявлений внутричерепных гематом. Поскольку прижизненное установление правильного диагноза в таких случаях невозможно, оценка тяжести вреда здоровью будет производиться исходя из диагноза ЛЧМТ.

Наши результаты позволяют сделать вывод, что в отдельных случаях, подобных приведенным выше, расстройство здоровья при СГМ может длиться более 21 дня и что последствия СГМ могут приводить к стойкой утрате общей трудоспособности в размере десяти и более процентов.

В связи с этим еще ярче представляется целесообразность отказа от диагноза СГМ как не отражающего сущность повреждения и использования диагноза ЛЧМТ в клинической и экспертной практике. Однако при этом

возникает вопрос, какими критериями следует руководствоваться при оценке тяжести вреда здоровью в случаях ЛЧМТ, и нет ли клинических признаков, отражающих микроморфологические изменения головного мозга и позволяющих объективно оценивать состояние пострадавшего.

3. Судебно-медицинское исследование пострадавших с ЛЧМТ.

Исследование пострадавших с ЛЧМТ, обратившихся и госпитализированных в Городскую клиническую больницу № 21 г. Уфы, показало, что в отличие от данных, полученных при анализе Актов СМЭ по материалам Бюро СМЭ МЗ РБ, 21,66% (13 пострадавших) были в состоянии легкого алкогольного опьянения, однако данный факт в диагнозе не отмечался; у 43,33% (26 пострадавших) ЧМТ была повторной по анамнестическим данным.

Такое несовпадение частоты встречаемости повторной' ЧМТ и сопутствующего алкогольного опьянения по клиническим и судебно-медицинским материалам подтверждает предположение о необъективности анамнеза потерпевших и нередком сокрытии ими факта ЧМТ в прошлом или алкогольного опьянения при судебно-медицинской экспертизе.

Все пострадавшие (60 человек) имели: телесные повреждения на различных частях тела, преимущественно в области головы.

Наиболее примечательным представляется то, что диагноз УГМ легкой степени во всех 14 случаях был подтвержден только после проведения КТ, при этом в 10 случаях пострадавшие изначально проходили как получившие СГМ. Данный факт свидетельствует о том, что зачастую, при отсутствии современного диагностического оборудования (КТ, МРТ, ПЭТ), границу между СГМ и УГМ ЛС провести невозможно. Следовательно, целесообразно применять единый экспертно-методический подход к пострадавшим как с СГМ так и с УГМ ЛС.

Результаты изучения неврологического статуса представлены в таблице.

3. Головокружение 41,66

4 Шум в ушах или в голове 50

5. Светобоязнь 36,66

6. Диплопия' 8,33

7. Общая слабость 66,66

8. Быстрая утомляемость 25

9. Раздражител ьн ость 16,66

10. Нарушение сна 8,33

11. Тошнота 20

12. Рвота 6,66

13. Нарушение обоняния 3,33

Б. Объективные симптомы поражения анимальной нервной системы:

1. Анизокория 18,33 8,33 >0,05

2. Нистагм 78,33 16,66, <0,001

3. Нарушение конвергенции 96,66 66,66. <0,05 .

4. Снижение роговичных рефлексов 86,66 41,66 <0,01

5. Симптом Гуревича-Манна: 30 0 <0,001:

6. Лицевая асимметрия 11,66 0 <0,01

7. Девиация языка 68,33 25 <0,001

8. Снижение глоточных рефлексов 13,33 0 <0,01

9. Рефлексы орального автоматизма:. - Маринеску-Радовича 6,66 0 >0,05

Другие симптомы

10. Снижение сухожильных рефлексов - с верхних конечностей 15 0 <0,01

- с нижних конечностей 13,33 0 <0,0Г *

11. Повышение сухожильных рефлексов - с верхних конечностей 43,33 0 <0,001

- с нижних конечностей <0,001

12. Сухожильная анизорефлексия 46,66 0 <0,001

13. Снижение брюшных рефлексов 90 8,33 <0,001

14 Мышечная гипотония 48,33 0 <0,001

15. Болевая чувствительность тела 15 0 <0,01

16. Атаксия статическая 53,33 8,33 <0,001

17. Атаксия динамическая 61,66 0 <0,001

18. Тремор век, пальцев рук 30 41,66 -

19. Стопные патологические рефлексы 0 0

20. Кистевые патологические рефлексы 0 0

21. Менигеальные знаки: - Ригидность затылочных мышц 13,33 0 <0,01

- Кернига 10 0 <0,01

- Данцига 0 0 -

22. Снижение зрения 0 0 -

23. Страбизм 0 0

24. Симптом Седана 6,66 0 >0,05

25. Симптом Фонтана-Болье 0 0 -

26. Симптом Штрюмпеля 0 0 -

27. Симгггом Тиннеля 35 25 >0,05

28. Симптом «ликворного толчка» 0 0

29. Мнестические расстройства 0 0 - .

30. Снижение фотореакции: 26,66 16,66 >0,05

31. Парез отводящего нерва 88,33 25 <0,001

32. Болевая чувствительность лица 9 0 <0,01

В. Объективные симптомы поражения вегетативной нервной системы:

1. Бледность кожи и слизистых 45 0 <0,001

2. Гиперемия кожи и слизистых 2333 0 <0,001

3. Гипергидроз ладоней, стоп 36,66 41,66 -

4. Нарушение дермографизма 55 8,33 <0,001

5. Температура асимметрия 0 0

6. Субфебрилитет 51,66 0 <0,001

7. Понижение температуры тела 13,33 0 <0,01

8. Артериальная гипертензия 6,66 20 -

9. Артериальная гипотензия 18,33 33,33 -

10. Тахикардия 53,33 8,33 <0,001

11. Брадикардия 0 0 -

12. Лабильность пульса 41,66 25 >0,05

13. Диспепсия 5 0 >0,05

Г. Характерные для сотрясения головного мозга изменения, выявляемые

дополнительными методами исследования:

1.ЭЭГ 78,33

2. РЭГ 70

3. Глазное дно 65

4. КТ 23,33

5.МРТ . _

6. ЭхоЭГ 0

7. УЗДГ

8. Рентгенография черепа 0

9. Вызванные потенциалы

10. ЭКГ

11. Вегетативные пробы —

12. Вариационная пульсометрия -

13. Биохимия крови -

14. OAK 0

15.0АМ 0

16. Ликвор: белок, цитоз, эритроциты .

17.Нейропсихологическое исследование ...

У всех пострадавших было отмечено регрессирование симптомов, однако полного исчезновения некоторых из них не наблюдалось. У лиц с подтвержденным УГМЛС, как правило, обнаруживалось на 3-4 симптома больше, чем у лиц с доказанным СГМ, однако каких-либо закономерностей в отношении конкретных симптомов выявлено не было. По-видимому, характер наблюдаемых признаков зависит более от локализации повреждения, чем от его тяжести, тогда как в отношении - количества симптомов у одного потерпевшего действует обратная закономерность.

С УГМЛС пострадавшие находились на стационарном лечении не более 14 дней, а с СГМ не более 12 дней. Все пострадавшие выписаны с рекомендацией наблюдения у невролога по месту жительства.

Таким образом, наиболее характерными для ЛЧМТ оказались очаговые, мснингеальные и вегетативные симптомы. Это полностью

соответствует данным литературы о сущности УГМЛС и нашим данным о морфологии СГМ, при котором наблюдались микроскопические очаги повреждения серого и белого вещества и мозговых оболочек.

Такие вегетативные признаки, как гипергидроз ладоней и стоп, лабильность пульса, артериальная гипер- и гипотензия, диспепсия, оказались малоинформативными. Очевидно, это связано с тем, что все они легко провоцируются эмоциональным стрессом, а диспепсия и артериальная гипертензия, кроме того, часто вызываются иными причинами, чем ЧМТ.

Представляет интерес, что даже у лиц, считающих себя здоровыми и отрицающих ЧМТ и неврологические заболевания, встречаются не только вегетативные, но и прочие неврологические аномалии, такие, как анизокория нистагм, рефлексы орального автоматизма, нарушение конвергенции, снижение роговичных и брюшных рефлексов, девиация языка, статическая и динамическая атаксия, тремор век и пальцев рук, симптом Тиннеля, снижение фотореакции - и парез отводящего нерва. В большинстве случаев. причины возникновения неврологических знаков остались неизвестными.

Несомненное диагностическое, значение имело общее количество неврологических симптомов у одного обследуемого. У лиц, считавших себя здоровыми и не имевших причин для развития неврологических нарушений, обнаруживалось по 1-3 симптома, у лиц с ЛЧМТ - не менее 5.

Некоторые признаки не встретились нам ни разу. Очевидно, они более характерны для УГМ СС и ТС, чем для ЛЧМТ. Однако для проведения дифференциальной диагностики этих видов ЧМТ целесообразно оставить их в Формализованной карте пострадавшего с ЛЧМТ.

При сравнении лиц, получивших ЛЧМТ в состоянии алкогольного опьянения, с трезвыми; а также при сравнении лиц с первичной и повторной ЛЧМТ нам- не удалось выявить достоверных различий в частоте встречаемости отдельных симптомов и их общем количестве у одного пострадавшего. По-видимому, представления о более тяжелом течении ЛЧМТ, полученной повторно и на фоне алкогольного опьянения, сильно преувеличены и базируются более на гипотезах, чем на фактическом материале.

В группе сравнения с несомненным диагнозом УГМЛС у каждого потерпевшего встречалось на 5-6 признаков больше, чем в основной группе, и выражены они были сильнее (например, рвота была многократной, что

способствовало ее объективной фиксации в медицинских документах). Каких-либо существенных различий в характере этих признаков выявлено не было.

У 4-х потерпевших с СГМ была диагностирована открытая ЧМТ на основании сочетания СГМ с ушибленной раной волосистой части.головы, дно которой было представлено костями свода черепа, целость которых нарушена не была. Нарушение целости апоневроза,в этих случаях не повлияло ни на тяжесть состояния пострадавших, ни на экспертную оценку вреда здоровью. По-видимому, разграничение открытой и закрытой ЧМТ по принципу сохранения или повреждения апоневроза в судебной медицине нецелесообразно.

15 пострадавшим (25%) в дальнейшем было проведено судебно-медицинское освидетельствование или экспертиза с использованием, среди прочих материалов, Формализованной карты, пострадавшего с ЛЧМТ, заполненной неврологом. В этих случаях был проведен дифференциальный диагноз СГМ и УГМЛС посредством КТ.

В данной группе не было пострадавших, клинический диагноз ЛЧМТ которых остался без оценки степени тяжести причиненного вреда здоровью.

У 2 пострадавших (13,33%) СГМ было.оценено как вред здоровью средней тяжести по признаку расстройства здоровья более 21 дня, что было подтверждено объективно с помощью- Формализованной карты пострадавшего с ЛЧМТ. Все пострадавшие с УГМЛС были оценены как получившие вред здоровью средней тяжести по тому же критерию.

В остальных случаях СГМ вред здоровью был оценен как. легкий по критерию расстройства здоровья менее 21 дня»

Повторных экспертиз по этим случаям назначено не было.

Таким образом, внедрение в экспертную практику Формализованной карты пострадавшего с ЛЧМТ и правильных представлений о ее морфологическом. субстрате устраняет экспертные ошибки и повышает обоснованность экспертных выводов.

ВЫВОДЫ

1. По данным Республиканского бюро СМЭ МЗ РБ, криминальный травматизм составляет наибольшую часть случаев ЛЧМТ и непрерывно растет, тогда как дорожно-транспортный проявляет тенденцию к снижению, а производственный остается на стабильно низком уровне.

2. Криминальный травматизм имеет ряд эпидемиологических особенностей в отношении ЛЧМТ: преимущественная подверженность лиц молодого возраста, отсутствие заметного преобладания мужчин над женщинами, относительная редкость повторных ЧМТ и ЧМТ, полученных в состоянии алкогольного опьянения.

3. При ЛЧМТ всегда обнаруживаются наружные повреждения, чаще всего в виде ушибленных ран волосистой части головы, кровоподтеков лица и верхних конечностей.

4. 24% деятельности отдела экспертизы граждан Бюро СМЭ МЗ РБ связано с ЛЧМТ, что доказывает ее значимость для экспертной практики.

5. Наиболее распространенные дефекты экспертной оценки ЛЧМТ включают: неустановление диагноза ЛЧМТ при наличии признаков, заставляющих его заподозрить; недоучет данных первичного неврологического осмотра; недостаточно частое проведение консультаций невролога, динамического.наблюдения и дополнительных исследований у пострадавших с ЛЧМТ; установление при ЛЧМТ легкого вреда здоровью без учета длительности расстройства здоровья; недоучет остаточных явлений ЛЧМТ как признаков стойкой утраты общей трудоспособности; необоснованное объяснение длительного расстройства здоровья причинами, не связанными с ЧМТ.

6. СГМ - собирательное название для повреждений головного мозга, субстрат которых не может быть выявлен клиническими, а в большинстве случаев макроскопическими методами, но определяется при световой микроскопии в виде единичных или множественных мелкоочаговых повреждений оболочек, сосудов вещества головного мозга и/или аксонов.

7. Для ЛЧМТ, в том числе для СГМ, характерен комплекс очаговых, менингеальных и вегетативных симптомов, отражающих микроморфологические изменения головного мозга и пригодных для использования в качестве дополнительных критериев диагностики ЛЧМТ и оценки тяжести вреда здоровью.

8. Характер этих признаков зависит более от локализации повреждения, чем от его тяжести, тогда как в отношении количества симптомов у одного потерпевшего действует обратная закономерность.

9. При ЛЧМТ, в том числе при СГМ, возможно подтверждаемое объективными данными расстройство здоровья более 21 дня и развитие

последствий, приводящих к стойкой утрате обшей трудоспособности в размере десяти и более процентов, что является основанием для установления вреда здоровью средней тяжести.

10. Внедрение в практику предложенной Формализованной карты пострадавшего с ЛЧМТ объективизирует диагностику ЛЧМТ, позволяет осуществлять. динамическое наблюдение за пострадавшими, устраняет экспертные ошибки и повышает обоснованность экспертных выводов.

11. Влияние предыдущих ЧМТ и алкогольного опьянения на течение, ЛЧМТ в большинстве случаев незначительно и не влияет на оценку тяжести вреда здоровью,

12. Алгоритм экспертных действий в отношении пострадавших с ЛЧМТ включает консультацию невролога с заполнением Формализованной карты пострадавшего с ЛЧМТ, использование предложенной судебно-медицинской классификации ЧМТ, по показаниям - консультацию терапевта и динамическое наблюдение с целью выявления стойких последствий ЛЧМТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подозрение на ЛЧМТ должно возникать у эксперта в каждом случае жалоб на головную боль, головокружение, тошноту, нарушение зрения, слабость, утомляемость, а также при наличии незначительных повреждений в области головы (переломы костей носа, кровоподтеки, ссадины, ушибы мягких тканей).

2 Всех пострадавших с ЛЧМТ и подозрением на нее следует направлять на консультацию к неврологу.

3. Всем пострадавшим с ЛЧМТ следует рекомендовать повторную консультацию невролога и переосвидетельствование через 120 дней с целью выявления последствий перенесенной травмы.

4. В случаях неуверенного или необоснованного клинического диагноза, отсутствия описания неврологического статуса, его скудности или несоответствия диагнозу, а также при повторных экспертизах экспертам следует направлять потерпевших на повторное неврологическое обследование, не дожидаясь 120 дней, чтобы подтвердить диагноз ЛЧМТ. Если он не будет подтвержден, следует снять диагноз ЛЧМТ и вред здоровью не оценивать.

5. С целью повышения качества диагностики экспертам и неврологам следует использовать разработанную Формализованную карту пострадавшего с ЛЧМТ, структура которой описана в главе «Характеристика материала и методов исследования».

6. Оценку тяжести вреда здоровью следует проводить не на основании установленного в клинике диагноза СГМ или УГМЛС, а на основании обоснованного наличия ЛЧМТ, длительности расстройства здоровья, а также наличия и размера стойкой утраты общей трудоспособности.

7. При проведении судебно-медицинских экспертиз у пострадавших с ЛЧМТ следует использовать единый методический подход и единый алгоритм, включающий:

• Исключение тяжелых форм ЧМТ по предлагаемой судебно-медицинской классификации, т.е. УГМ СС и ТС, внутримозговых гематом, переломов свода и основания черепа

• Доказательство наличия ЛЧМТ - по данным Формализованной карты пострадавшего с ЛЧМТ. Для достоверного диагноза ЛЧМТ необходимо как минимум 5 любых или 4 высокоинформативных симптома. Информативность симптомов оценивается на основании статистических данных следующим образом:

_Высокоинформативные диагностические признаки ЛЧМТ_

Нистагм ■___

Симптом Гуревича-Манна __

Повышение сухожильных рефлексов

- с верхних конечностей_

- с нижних конечностей:___

Сухожильная анизорефлексия __

Снижение брюшных рефлексов ■_

Мышечная гипотония_.__

Атаксия статическая __

Атаксия динамическая ___

Девиация языка___ •

Парез отводящего нерва~_

Бледность кожи и слизистых__

Гиперемия кожи и слизистых _

Нарушение дермографизма__________

Тахикардия__

Субфебрилитет_

_Среднеинформатнвные диагностические признаки ЛЧМТ._

Лицевая асимметрия *___

Снижение глоточных рефлексов;_

Снижение роговичных рефлексов__

Снижение сухожильных рефлексов -

- с верхних конечностей_____

- с нижних конечностей__

Менигеальные знаки: - Ригидность затылочных мышц _

- Кернига__

Болевая чувствительность тела, изменения__

Болевая чувствительность лица, изменения ■_

Понижение температуры тела_' _ ■ _

_Малоинформативные диагностические признаки ЛЧМТ_

Нарушение конвергенции_

• Прочие признаки, указанные в Формализованной карте пострадавшего с ЛЧМТ, являются дополнительными, т.е. не могут использоваться для дифференциальной диагностики ЛЧМТ с другими формами ЧМТ или с ее отсутствием, но могут применяться для обоснования установленного диагноза ЛЧМТ и динамического контроля за состоянием потерпевшего (т.е. для объективной оценки длительности расстройства здоровья и утраты общей трудоспособности).

• Такие симптомы, как головная боль, головокружение, шум в ушах, светобоязнь, слабость, утомляемость, раздражительность, нарушение сна, тошнота, рвота, диспепсия, гипергидроз ладоней и стоп; субфебрилитет, тахи- и брадикардия, артериальная гипер- и гипотензия, требуют консультации терапевта и, по показаниям, применения дополнительных методов исследования для исключения их нетравматического происхождения.

8. Остаточные явления ЛЧМТ могут проявляться в виде следующих синдромов: гипсртензионно-ликворный, вегетососудисто-дистонический, вестибулярный (атактический), астенический, церебрально-очаговый (в виде

отдельных неврологических симптомов - пареза отводящего нерва, девиации языка и т.д.), лептоменинго-вентрикулит.

Эти синдромы следует активно выявлять, при необходимости проводить консультацию невролога с использованием Формализованной карты пострадавшего с ЛЧМТ. Они должны оцениваться как стойкая утрата общей трудоспособности в размере 10% и, соответственно, как вред здоровью средней тяжести.

9. В случае развития эпилептиформного или психопатологического синдрома целесообразна комплексная экспертиза с участием судебного психиатра помимо судебного медика и невропатолога.

10. При освидетельствовании и экспертизе лиц, получивших ЛЧМТ в состоянии алкогольного опьянения, при наличии патологии, а также с повторной ЛЧМТ следует избегать тенденции преувеличивать влияние преморбидного фона на течение ЛЧМТ. Мнение о связи. имеющихся у потерпевшего симптомов с предыдущей ЧМТ, патологией или алкогольным опьянением должно обосновываться.

СПИСОК РАБОТ, опубликованных по теме диссертации'

1. К вопросу о судебно-медицинской диагностике сотрясения и ушиба головного мозга и их последствий // Тезисы докладов Республиканской молодежной научной конференции "Вопросы теоретической и практической медицины". - Уфа, 1998. - С. 27.

2. Патоморфологические изменения при сотрясении головного мозга // Тезисы докладов Республиканской молодежной научной конференции "Вопросы теоретической и практической медицины". - Уфа, 1999. - С. 24.

3. Значение гистологических изменений в прогнозе последствий сотрясения головного мозга // Материалы 14 пленума Всероссийского общества судебных медиков. - Москва, 1999. - С. 84-85.

4. Эпидемиология сотрясения головного мозга криминального характера //. Материалы конференции, посвященной 20-летию центральной научно-исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета. - Уфа, 1999. - С. 144.

5. Сотрясение головного мозга и алкогольная интоксикация // Сборник мат. конференции, посвящ. 65-летию кафедры оперативной хирургии и хирургической анатомии. - Уфа, 2000. - С. 145.

6. Анализ повторной черепно-мозговой травмы с сотрясением головного мозга // Тезисы докладов Республиканской молодежной научной конференции "Вопросы теоретической и практической медицины". - Уфа, 2000. - С. 80 (Соавт.: А.В. Орловская, В.Н. Чернов).

7. Судебно-медицинские и клинические аспекты сотрясения головного мозга // Материалы 5 Всероссийского съезда судебных медиков. - Астрахань, 2000. - С. 186 - 187 (Соавт.: А. В. Орловская, В.Н.Чернов).

8 Судебно-медицинское исследование пострадавших с легкой черепно-мозговой травмой // Научно-практический журнал «Проблемы экспертизы в медицине». - Ижевск, 2002. - Т. 2. №1. - С. 19-21 (Соавт.: ИЛ. Богомолова, В.Н. Чернов).

9. Проблемы судебно-медицинской оценки легкой черепно-мозговой травмы // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. - Новосибирск, 2002. - Вып. 7. - С. 105-107 (Соавт.: И.Н. Богомолова, В.Н. Чернов).

10. Применение формализованной судебно-медицинской карты экспертного больного с легкой черепно-мозговой травмой // Информационное письмо. - М., 2001. - 11 с (Соавт.: Н. В. Чернов, Е.В. Соколова).

Подписано в печать 15.12.03 г. Формат 60x84/16. Бумага офсет № 1. Отпечатано на ризографе. Усл.печ. 1,6 л. Тираж 50 экз. Заказ № 349

ПД№ 7-0159 от 25.05.01 г. Отпечатано в ООО «Виртуал» с готового оригинал-макета. 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 14/16. Тел. 51 -04-27, тел./факс 51-11-71.

г

»-24 33

РНБ Русский фонд

2004-4 20343

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди проблем современной судебной медицины и неврологии сотрясение (СГМ) и ушиб головного мозга легкой степени (УГМЛС) занимает одно из ведущих мест в связи с его наибольшей встречаемостью и наименьшей изученностью среди других форм черепно-мозговой травмы (ЧМТ) (125), занимающей первое место среди травм мирного времени (83).

В судебно-медицинской и клинической практике к легкой черепно-мозговой травме (ЛЧМТ) относят сотрясение и легкий ушиб головного мозга (41), дифференциальная диагностика которых крайне затруднена. В структуре церебрального травматизма сотрясение головного мозга занимает около 82 %, ЛЧМТ - от 75 до 92 % , при этом наблюдается неуклонный рост ЧМТ в среднем на 2 % в год (29, 105).

Значимость проблемы изучения сотрясения головного мозга определяется также значительными затруднениями при проведении судебно-медицинской экспертизы в связи с тем, что около 40 - 60 % пострадавших получают ЧМТ в состоянии алкогольного опьянения (25, 92), часть пострадавших - на фоне предшествующих заболеваний центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистых заболеваний (137), ранее перенесенной ЧМТ (77). Кроме того, существуют разноречивые мнения о патоморфологических и клинических проявлениях сотрясения головного мозга ( 52, 93).

При ЛЧМТ все изменения в организме могут не исчезнуть, а лишь временно компенсироваться, что ошибочно воспринимается клиницистами как выздоровление. Такая компенсация постепенно истощается и у пострадавшего начинают нарастать патологические явления, которых у него раньше не было, в том числе они могли не выявляться и в острый посттравматический период. К таким, прогрессирующе нарастающим, патологическим явлениям относят нарушение психики, вегетативнососудистые и вестибуло-вегетативные реакции, изменения в иммунной и гормональной системах (88), что ошибочно трактуется судмедэкспертами как патология, не связанная с травмой. Незначительность клинических проявлений ЛЧМТ в острый период, в ряде случаев, не соответствует тяжести посттравматических изменений (92).

С особыми трудностями сталкивается врач при диагностике СГМ на фоне выраженного атеросклероза, гипертонической болезни, сердечнососудистой недостаточности, а также в раннем детском возрасте (94).

Актуальность исследования ЧМТ обусловлена также большим социальным и экономическим значением последствий травм (76, 105).

Судебно-медицинская экспертиза по поводу причиненного вреда здоровью зачастую проводится только по сведениям, отраженным в медицинских документах. Несмотря на то, что требования к составлению медицинских документов отличаются достаточной четкостью и ясностью, на практике они, к сожалению, зачастую не выполняются, что существенно ограничивает экспертные возможности. При отсутствии или противоречивости данных, записанных в медицинских документах, при проведении судебно-медицинской экспертизы, эксперт лишен возможности решать поставленные вопросы (83).

Исследования по изучению распространенности и характера, клинических и экспертных ошибок в диагностике ЛЧМТ у лиц, проходящих судебно-медицинскую экспертизу по поводу причиненного вреда здоровью, ранее не проводились.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработать дополнительные критерии судебно-медицинской диагностики ЛЧМТ и оценки тяжести причиненного вреда здоровью при этом виде травмы.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить эпидемиологию ЛЧМТ по архивным материалам бюро СМЭ МЗ РБ.

2. Проанализировать современные методики проведения судебно-медицинских экспертиз по поводу ЛЧМТ на основе изучения архивных материалов.

3. Изучить морфологические изменения в мозге лиц с СГМ и определить их значение для объективного определения тяжести причиненного вреда здоровью.

4. Разработать унифицированные критерии для массового обследования лиц с ЛЧМТ при проведении судебно-медицинских экспертиз.

5. Определить диагностическое значение признаков ЛЧМТ для установления тяжести причиненного вреда здоровью.

6. На основе полученных данных разработать дополнительные критерии судебно-медицинской диагностики ЛЧМТ и оценки тяжести вреда здоровью при ней.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ. Впервые в Республике Башкортостан проведен мониторинг легкой черепно-мозговой травмы. Установлены особенности обстоятельств получения травмы и структурные различия у освидетельствуемых лиц. Выявлены существенные недостатки в методике проведения судебно-медицинских экспертиз и деятельности лечебно-профилактических учреждений в отношении лиц с сотрясением головного мозга.

Впервые изучен морфологический субстрат ЛЧМТ, показано наличие микроморфологических изменений в виде мелкоочаговых повреждений оболочек головного мозга, его сосудов и аксонов.

Проведен судебно-медицинский анализ пострадавших с ЛЧМТ, обратившихся в нейрохирургическое отделение городской клинической больницы и дана оценка повреждений и обстоятельств травмы.

Впервые предложена формализованная карта для обследования пострадавшего с ЛЧМТ с целью определения тяжести причиненного вреда здоровью.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать для практического здравоохранения применение разработанной формализованной карты с целью правильной диагностики и прогнозирования клинического течения JI4MT.

Применение формализованной карты повышает качество диагностики, существенно облегчает работу неврологам, оказывает значительную помощь судебно-медицинским экспертам при определении степени тяжести вреда здоровью, способствует правовой защите пострадавших.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания использованных материалов и методов, 3-х глав результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов и библиографии (180 источников, из них 125 отечественных и 55 зарубежных).

выводы

1. По данным Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РБ, травматизм криминального происхождения составляет наибольшую часть случаев ЛЧМТ и непрерывно растет, тогда как дорожно-транспортный проявляет тенденцию к снижению, а производственный остается на стабильно низком уровне.

2. Криминальный травматизм имеет ряд эпидемиологических особенностей в отношении ЛЧМТ: преимущественная подверженность лица молодого возраста, отсутствие заметного преобладания мужчин над женщинами, относительная редкость повторных ЧМТ и ЧМТ, полученных в состоянии алкогольного опьянения.

3. При ЛЧМТ всегда обнаруживаются наружные повреждения, чаще всего в виде ушибленных ран волосистой части головы, кровоподтеков лица и верхних конечностей.

4. 24% деятельности отдела экспертизы граждан Бюро СМЭ МЗ РБ связано с ЛЧМТ, что доказывает ее значимость для экспертной практики.

5. Наиболее распространенные дефекты экспертной оценки ЛЧМТ включают: неустановление диагноза ЛЧМТ при наличии признаков, заставляющих его заподозрить; недоучет данных первичного неврологического осмотра; недостаточно частое проведение консультаций невролога, динамического наблюдения и дополнительных исследований у пострадавших с ЛЧМТ; установление при ЛЧМТ легкого вреда здоровью без учета длительности расстройства здоровья; недоучет остаточных явлений ЛЧМТ как признаков стойкой утраты общей трудоспособности; необоснованное объяснение длительного расстройства здоровья причинами, не связанными с ЧМТ.

6. СГМ - собирательное название для повреждений головного мозга, субстрат которых не может быть выявлен клиническими, а в большинстве случаев - вообще макроскопическими методами, но определяется при световой микроскопии в виде единичных или множественных мелкоочаговых повреждений оболочек, сосудов вещества головного мозга и/или аксонов.

7. Для ЛЧМТ, в том числе для СГМ, характерен комплекс очаговых, менингеальных и вегетативных симптомов, отражающих микроморфологические изменения головного мозга и пригодных для использования в качестве дополнительных критериев диагностики ЛЧМТ и оценки тяжести вреда здоровью.

8. Характер этих признаков зависит более от локализации повреждения, чем от его тяжести, тогда как в отношении количества симптомов у одного потерпевшего действует обратная закономерность.

9. При ЛЧМТ, в том числе при СГМ, возможно подтверждаемое объективными данными расстройство здоровья более 21 дня и развитие последствий, приводящих к стойкой утрате общей трудоспособности в размере десяти и более процентов, что является основанием для установления вреда здоровью средней тяжести.

10. Внедрение в практику предложенной Формализованной карты пострадавшего с ЛЧМТ объективизирует диагностику ЛЧМТ, позволяет осуществлять динамическое наблюдение за пострадавшими, устраняет экспертные ошибки и повышает обоснованность экспертных выводов.

11. Влияние предыдущих ЧМТ и алкогольного опьянения на течение ЛЧМТ в большинстве случаев незначительно и не влияет на оценку тяжести вреда здоровью.

12. Алгоритм экспертных действий в отношении пострадавших с ЛЧМТ включает консультацию невролога с заполнением Формализованной карты пострадавшего с ЛЧМТ, использование предложенной судебно-медицинской классификации ЧМТ, по показаниям - консультацию терапевта и динамическое наблюдение с целью выявления стойких последствий ЛЧМТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подозрение на ЛЧМТ должно возникать у эксперта в каждом случае жалоб на головную боль, головокружение, тошноту, нарушение зрения, слабость, утомляемость, а также при наличии незначительных повреждений в области головы (переломы костей носа, кровоподтеки, ссадины, ушибы мягких тканей).

2. Всех пострадавших с ЛЧМТ и подозрением на нее следует направлять на консультацию к неврологу.

3. Всем пострадавшим с ЛЧМТ следует рекомендовать повторную консультацию невролога и переосвидетельствование через 120 дней с целью выявления последствий перенесенной травмы.

4. В случаях неуверенного или необоснованного клинического диагноза, отсутствия описания неврологического статуса, его скудности или несоответствия диагнозу, а также при повторных экспертизах экспертам следует направлять потерпевших на повторное неврологическое обследование, не дожидаясь 120 дней, чтобы подтвердить диагноз ЛЧМТ. Если он не будет подтвержден, следует снять диагноз ЛЧМТ и вред здоровью не оценивать.

5. С целью повышения качества диагностики экспертам и неврологам следует использовать разработанную Формализованную карту пострадавшего с ЛЧМТ, структура которой описана в главе «Характеристика материала и методов исследования».

6. Оценку тяжести вреда здоровью следует проводить не на основании установленного в клинике диагноза СГМ или УГМЛС, а на основании обоснованного наличия ЛЧМТ, длительности расстройства здоровья, а также наличия и размера стойкой утраты общей трудоспособности.

7. При проведении судебно-медицинских экспертиз у пострадавших с ЛЧМТ следует использовать единый методический подход и единый алгоритм, включающий:

• исключение тяжелых форм ЧМТ по предлагаемой судебно-медицинской классификации, т.е. УГМ СС и ТС, внутримозговых гематом, переломов свода и основания черепа — по данным стандартного клинико-неврологического, лабораторного и инструментального обследования.

• Доказательство наличия ЛЧМТ — по данным Формализованной карты пострадавшего с ЛЧМТ. Для достоверного диагноза ЛЧМТ необходимо как минимум 5 любых или 4 высокоинформативных симптома. Информативность симптомов оценивается на основании статистических данных следующим образом:

Высокоинформативные диагностические признаки ЛЧМТ

Нистагм

Симптом Гуревича-Манна Повышение сухожильных рефлексов

- с верхних конечностей

- с нижних конечностей Сухожильная анизорефлексия Снижение брюшных рефлексов Мышечная гипотония Атаксия статическая Атаксия динамическая Девиация языка

Парез отводящего нерва Бледность кожи и слизистых Гиперемия кожи и слизистых Нарушение дермографизма Тахикардия Субфебрилитет

Среднеинформативные диагностические признаки ЛЧМТ

Лицевая асимметрия Снижение глоточных рефлексов Снижение роговичных рефлексов Снижение сухожильных рефлексов

- с верхних конечностей

- с нижних конечностей Менигеальные знаки:

- Ригидность затылочных мышц

- Кернига

Болевая чувствительность тела, изменения Болевая чувствительность лица, изменения Понижение температуры тела

Малоинформативные диагностические признаки ЛЧМТ

Нарушение конвергенции

• Прочие признаки, указанные в Формализованной карте пострадавшего с ЛЧМТ, являются дополнительными, т.е. не могут использоваться для дифференциальной диагностики ЛЧМТ с другими формами ЧМТ или с ее отсутствием, но могут применяться для обоснования установленного диагноза ЛЧМТ и динамического контроля за состоянием потерпевшего (т.е. для объективной оценки длительности расстройства здоровья и утраты общей трудоспособности). • Такие симптомы, как головная боль, головокружение, шум в ушах, светобоязнь, слабость, утомляемость, раздражительность, нарушение сна, тошнота, рвота, диспепсия, гипергидроз ладоней и стоп, субфебрилитет, тахи- и брадикардия, артериальная гипер- и гипотензия, требуют консультации терапевта и, по показаниям, применения дополнительных методов исследования для исключения их нетравматического происхождения.

8. Остаточные явления ЛЧМТ могут проявляться в виде следующих синдромов:

- гипертензионно-ликворный

- вегетососудисто-дистонический

- вестибулярный (атактический)

- астенический

- церебрально-очаговый (в виде отдельных неврологических симптомов -пареза отводящего нерва, девиации языка и т.д.)

- лептоменинго-вентрикулит.

Эти синдромы следует активно выявлять, при необходимости проводить консультацию невролога с использованием Формализованной карты пострадавшего с ЛЧМТ. Они должны оцениваться как стойкая утрата общей трудоспособности в размере 10% и, соответственно, как вред здоровью средней тяжести.

9. В случае развития эпилептиформного или психопатологического синдрома целесообразна комплексная экспертиза с участием судебного психиатра помимо судебного медика и невропатолога.

10. При освидетельствовании и экспертизе лиц, получивших ЛЧМТ в состоянии алкогольного опьянения, при наличии патологии, а также с повторной ЛЧМТ следует избегать тенденции преувеличивать влияние преморбидного фона на течение ЛЧМТ. Мнение о связи имеющихся у потерпевшего симптомов с предыдущей ЧМТ, патологией или алкогольным опьянением должно обосновываться.