Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Критерии прогноза течения инфаркта в подостром и отдаленном периодах с выделением групп риска, дифференциацией лечения и трудоспособности

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА МИОКАРДА В ПОДОСТРОМ И ОТДАЛЕННОМ ПЕРИОДАХ С ВЫДЕЛЕНИЕМ ГРУПП РИСКА, ДИФФЕРЕНЦИАЦИЕЙ ЛЕЧЕНИЯ И ТРУДОСПОСОБНОСТИ

На правах рукописи

ГАЗАРЯН Георгий Арташесович

УДК 616.127-005.8-036-08

14.00.06. — Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1992 г.

Работа выполнена в Московском городском научно-исследовательском ордена Ленина и ордена Трудового Красного Знамени институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского.

Научный консультант академик РАМН А. П. Голиков

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор В. П. ПомераниеЕ

доктор медицинских наук, профессор А. С. МелентьеЕ

доктор медицинских наук, профессор П. С. Григорьен

Ведущее учреждение — Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского (МОНИКИ).

Защита диссертации состоится «.

ъ/-^ час, на заседании специализиррванного Совета Д.074.05.01 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (Мо сква, ул. Б. Пироговская, д. 2/6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии (Москва, Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан « ^ » 1992 г.

Ученый секретарь

Специализированного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В. И. ПОДЗОЛКО!

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Прогнозу в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) посвящено большое количество работ, тогда как в подостром и отдаленном периодах он остается во многом не изученным. Известно, что частота постинфарктных осложнений и летальных исходов определяется двумя основными факторами: тяжестью изменений в коронарных артериях и степенью дисфункции левого желудочка (Е. И. Чазов, 1971; В. Г. Попов, 1975; А. В. Виноградов, соавт., 1986; РигЬег£ С. О., 1987; А\Лк1ипс1 I. е\ а1, 1989). При идентичном состоянии коронарного русла летальность существенно выше у больных с большей выраженностью дисфункции. В этой связи, внимание ученых привлекают исследования с применением раннего нагрузочного теста, секторального сканирования и ангиографии (Н. Рче^епЬаит, 1990; Е. Klieger е! а.1, 1990;' Ф. П.: Голиков, 1991). Однако, эти работы выполнены на небольшом количестве больных, преимущественно, с неосложненным ИМ, применением рутинного нагрузочного теста с малым уровнем нагрузки-и значительно меньшей прогностической значимостью, по сравнению с тестом, ограничиваемым критериями прекращения пробы. Практически-отсутствуют работы с сочетанньш применением. вышеуказанных методик; длительность наблюдения, зачастую, не-превышает одного года.

■ Цель и задачи исследования. Разработка критериев прогноза течения инфаркта миокарда с выделением групп риска; дифференциацией лечения и степени трудоспособности на основании комплексного обследования больных и длительного за ними наблюдения."

Поставлены задачи: .. Ь Изучить прогностическую значимость результатов раннего нагрузочного теста (РНТ), ограничиваемого критериями прекращения пробы, оценить их в динамике, выделить неблагоприятные признаки.. .

2." Изучить прогностическую значимость данных секторального сканирования в период применения РНТ, оценить их в динамике, выделить неблагоприятные критерии.

3. Оценить прогностическую значимость тяжести изменений в этих коронарных артериях в подостром периоде инфаркта миокарда (ИМ).

4/ Выделить различные группы риска постинфарктных осложнений и летальных исходов (ЛИ) на основании результатов РНТ и секторального сканирования.

5. Определить критерии оценки РНТ и секторального сканирования, по которым можно разработать дифференцированный подход к лечению.

6. Разработать способ индивидуального дозирования нагрузок 1 по уровню анаэробного порога, оценить влияние физических тренировок в условиях аэробного режима на функциональное состояние больных, степень их трудоспособности.

7. Разработать математическую модель прогнозирования вероятности развития различных осложнений и ЛИ в отдаленные сроки после ИМ. ; ' •

Методические подходы. Для решения поставленных задач было осуществлено комплексное обследование в динамике 247 мужчин трудоспособного возраста с первичным трансмуральным или -крупноочаговым острым ИМ. Обследование включало: РНТ, ограничиваемый критериями прекращения пробы, и секторальное сканирование на 15—21 день заболевания, в зависимости от тяжести - острого периода, с проведением коронарографии после РНТ. Повторный нагрузочный тест и секторальное сканирование выполнялись через год после ИМ. Длительность наблюдения составляла три года. Учитывались постинфарктные осложнения, включающие не-мабильную стенокардию (НСК), повторный инфаркт миокарда (ПИМ) и летальный исход (ЛИ).

В группе, состоящей из 20 больных, через 6 месяцев после ИМ определялся уровень анаэробного порога при спироэргометрии с целью дозирования нагрузок при физических тренировках. Нагрузочный тест повторялся через один и два года после систематических тренировок в условиях аэробного режима. Результаты сопоставлялись с контрольной группой и больными с физическими тренировками без определения анаэробного порога.

Научная новизна. Разработан новый подход проведения и оценки РНТ у больных с ИМ. Показано, что информативность РНТ при переднем и нижнем инфаркте не одинакова, в связи с этим выделены критерии различной прогностической весомости.

Установлено, что на основании критериев РНТ можно с высокой чувствительностью и специфичностью выявить степень и локализацию поражения коронарного русла.

Определены значения отдельных параметров секторального сканирования в прогнозе ЛИ при ИМ. На основании разработанных критериев РНТ и секторального сканирования выделены 3 группы риска постинфарктных осложнений и летальных исходов. По данным РНТ и секторального сканирования разработаны критерии определения степени трудоспособности в первый и последующие годы после ИМ.

Разработан способ дозирования нагрузок с учетом анаэробного Порога, обеспечивающего безопасность применения физических

тренировок. .....

Теоретически обоснована и показана лечебная эффективность нх в аэробном режиме.

Практическая ценность:

Л. Для больных с передним и нижним ИМ по результатам РНТ, ограничиваемого критериями прекращения пробы, разработан способ выделения групп риска, различающихся по функциональному состоянию, степени трудоспособности, вероятности развития постинфарктных осложнений и летальных исходов.

2. Предложен дифференцированный подход оценки трудоспособности больных, перенесших ИМ, с учетом групп риска и степени дисфункции ЛЖ по данным секторального сканирования.

3; С учетом данных РНТ и секторального сканирования разработаны показания для применения ангиографического исследования в подостром периоде ИМ с целью уточнения прогноза или выбора тактики лечения.

"4; Разработан способ индивидуального дозирования физических нагрузок с учетом анаэробного порога, позволяющего повысить безопасность и эффективность физических тренировок больных, перенесших ИМ.

5. Для переднего и нижнего ИМ создана математическая модель, включение в которую выделенных критериев позволяет с вы-сокбй вероятностью прогнозировать течение и исход ИМ в сроки до 3-х лет.

(х На основании неинвазивных методов исследования, широко применяемых в медицинской практике, для ВТЭК предложены и научно обоснованы критерии оценки трудоспособности больных ИМ", позволяющих более объективно с учетом индивидуальных особенностей определять степень нетрудоспособности и пересматривать ее в динамике.

Основные положения, выносимые на защиту.

"Т. Частота н характер постинфарктных осложнений, включающих появление стенокардии нестабильного течения, повторного ИМ и летального исхода, зависит от локализации и глубины поражения миокарда.

' 2; Значимость результатов РНТ, ограничиваемого критериями прекращения пробы, в выявлении множественного поражения коронарных артерий (МПКА), прогнозировании постинфарктных осложнений и летальных исходов зависит от локализации ИМ.

3. Выявление прогностически неблагоприятных признаков при РНТ у больных с передним и нижним ИМ позволяет выделить группы риска, различающиеся по функциональному состоянию больных, степени их трудоспособности, вероятности развития постинфарктных осложнений.

4. Величина критериев секторального сканирования, характеризующая степень дисфункции левого желудочка, может быть использована для выделения с наибольшей вероятностью летального исхода в группах повышенного риска.

5. Выявление трехсосудистого поражения коронарных артерии (КА) в третьей группе риска, позволяет выделить больных с высоким риском летальности в течение первого года заболевания.

6. Выделение групп риска по результатам РНТ, ограничиваемого критериями прекращения пробы, с учетом дисфункции левого желудочка, определяемой методом секторального сканирования, дает возможность объективной оценки функционального состояния больных, степени их трудоспособности в течение первого года заболевания.

7. Повторный нагрузочный тест в сочетании с секторальным сканированием через год после ИМ позволяет оценить функциональное состояние больных в динамике, степень их трудоспособности в течение второго года заболевания.

8. Дозирование физических нагрузок по уровню анаэробного дорога позволяет обеспечить безопасность применения физических тренировок у больных, перенесших ИМ. Применение физических тренировок в аэробном режиме повышает лечебную их эффективность.

9. Прогностическая значимость выделенных критериев подтверждена методом пошагового дискриминантного анализа. Для переднего и нижнего ИМ получено два решающих правила, позволяющих с высокой вероятностью прогнозировать течение и исход ИМ в сроки до трех лет.

Апробация работы: Результаты работы доложены на Городской научно-практической конференции по проблеме «Острая Сердечная недостаточность», Москва, 1987 г.; Городской научно-практической конференции по проблеме «Инфаркт миокарда», Москва, 1988 г.; Всероссийском съезде терапевтов. Горький, 1989 г.; Московском городском научном обществе терапевтов (секция неотложной терапии), Москва, 1989 г., 1992 г.; 1-ом съезде Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики ® медицине, Москва, 1991 г.; на объединенной науино-пракпической конференции отдела острых терапевтических заболеваний, отделения неотложных рентгено-хирургических исследований сердца и сосудов, лаборатории клинической физиологии, клинико-диагностической лаборатории и отделения восстановительного лечения НИИ С1П им. Н. В. Склифосовского и кафедры терапии неотложных состояний медицинского центра при правительстве Российской Федерации, 14.07.1992; на заседании кафедры госпитальной терапии ММА им. И. М. Сеченова, 27.10.1992.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, ^приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 65 таблй-4

цами, 32 рисунками и 3 клиническими примерами. Библиография состоит из 78 отечественных и 246 иностранных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследовано 247 мужчин трудоспособного возраста, поступивших в Московский центр неотложной кардиологии НИИ СП им. Н. В. Склифосовского с первичным острым крупноочаговым или трансмуралышм ИМ. Средний возраст — 46.5 лет. Диагноз ИМ ставился на основании жалоб, данных анамнеза, результатов клннико-лабораторных и инструментальных методов обследования: гиперферментемии, динамики ЭКГ, секторального сканирования сердца.

Передняя локализация ИМ имела место у 133 больных, нижняя — у 114. Комплексное обследование больных включало: РНТ и секторальное сканирование на 15—21 день заболевания в зависимости от тяжести острого периода с проведением ангиографии после РНТ. Повторный НТ и секторальное сканирование выполнялись через год после ИМ. Длительность наблюдения составляла 3 года. Учитывались постинфарктные осложнения, включающие нестабильную стенокардию (63 случая), повторный инфаркт миокарда (22 случая) и летальные исходы (24 случая). .

В группе больных, состоящей из 20 человек, через 6 месяцев лосле ИМ определялся уровень анаэробного порога при спировс-лоэргометрин с целью дозирования нагрузок при физических тренировках. Нагрузочный тест повторялся через 1 и 2 года после систематических тренировок в условиях аэробного режима. До и после НТ проводилось секторальное сканирование. Результаты сопоставлялись с группой больных, не принимавшей участия в тренировках и больными с физическими тренировками без учета аэробного обеспечения метаболизма.

РНТ проводился на велоэргометре «380 В» фирмы «Rodley Electric» (США) с использованием блока ЭКГ — мониторинга с записью ЭКГ в 12-ти стандартных отведениях фирмы «Quinton» (США). РНТ начинали с 50 Вт с последующим увеличением нагрузки на 25 Вт каждые 3 мин до достижения субмаксимальной ЧСС, равной 85% от максимальной возрастной, при отсутствии следующих критериев прекращения пробы: появление загрудинной боли; косовосходящая и горизонтальная депрессия сегмента ST более 1 мм или элевация более 2 мм; отсутствие прироста АД или его падение более, чем на 10 мм рт. от.; частая з'ксирасистолия, пароксизмальная тахикардия, нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Тест расценивался как неадекватный г.рт незавершении его в связи с отсутствием критериев прекращения пробы или субмаксимальной ЧСС. За 12 часов до проведения пробы отменяли прием бета — блокаторов и антагонистоа кальция.

Секторальное сканирование проводилось на эходопплеркарди-ографе «Mark-600» фирмы «ATL» (США) с механическим датчи-

ioM 3 мГц с разрешающей способностью прибора —1 мм. Регистрация изображения одновременно с записью ЭКГ проводилась на видеомагнитофоне «Panasonic» (Япония). Нарушения регионарной сократимости оценивались с помощью изображений, получаемых с парастернальной позиций, по длинной и короткой оси и верхушки: 4-х и 2-х камер по унифицированной схеме, предусматривающей 16 сёгмеЙто'в в ЛД. Нормальная сократимость оценивалась в 1 балл (экскурсия >5 мм), умеренный гипокинез —2 (экскурсия от 5 до 2 мм); выраженный гипо- или акинез —3 (экскурсия менее 2 мм) й'!дисйнезия ^4':(парадоксальная пульсация в систолу). Суммарна нарушения регионарной сократимости оценивались с помощью индекса сократимости (ИС ЛЖ), равного частному от деления суммы значений-сократимости 16 сегментов на их количество. Исследование общей сократимости ЛЖ проводилось на компьютере «Echo-Comp» фирмы «Digisonic» (США) . ' ' '-•

Ангиография' выполнялась в отделении рентгеноконтрастйых методов исследования НИИ'СП им. Н. В. Склифосовского (руководитель—доктор медицинских наук, проф. Л. С. Зингермаи). Коронарография проводилась'ihа установке «Angiascop-C» фирмы «Simens» (ФРГ). Предпочтение отдавалось рентгенокинемато^ра-фди, производимой : с помощью камеры «Aritechno» с о скоростью 50 кадров/сек. Исследование ЛКА производилось минимум в трех' проекциях (передне-задней, правой передне-косой 30°, левой передне-косой 45°). При необходимости исследования выполнялись также в боковой и других добавочных проекциях. Исследование ПКА, как правило, производилось в левой и правой передних косых проекциях. В-некоторых случаях, особенно, у больных с нестабильным течением CK применяли рентгеносъемку с помощью- диги-тальной субтракционнон техники (приставка «Angiotron» - фирмы «Simens» (ФРГ)), что позволяло в 2,5 раза уменьшать количество вводимого контрастного вещества. В большинстве случаев применяли рёнтгеиоконтрастные вещества типа «Урографин», «Ве-рографии»—в 76%-ной концентрации. В последнее время использовался неионный'низкоосмолярный рентгеноконтрастный препарат «Омнипак» фирмы «Nicomed» (Норвегия). Суммарное поражение коронарных артерий определялось по модифицированной методике Kaltenbach М. (1983) с учётом классификации Ю. С. Петросяна — Л. С. Зингермана (1974).

, . Определение анаэробного порога проводили с помощью спиро-велоэргометрии при непрерывно возрастающей нагрузке на вело-эргометре «380 —В» фирмы «Rodley Electric AB» (США) с: использованием блока для мониторирования ЭКГ фирмы «Quinton» (США) и автоматическим анализом вентилируемого воздуха на газоанализаторе фирмы «Morgan» (Англия) и обработкой результатов на компьютере «Magna—88» (США). Анаэробный порог определяли по уровню потребления кислорода, предшествующему развитию метаболического ацидоза, идентифицируемого по прекращению линейной зависимости между величиной нагрузки и по-6

казатслями вентиляции, выделения СО; сохранением этой зависимости с потреблением кислорода; первому значительному повышению дыхательного коэффициента.

Физические тренировки проводились по циклам на стадионе под наблюдением врача кардиолога и специалиста ЛФК три раза в, неделю. Циклы состояли из трех этапов: подготовительного — в течение двух месяцев, основного — трех месяцев и переходного— одного месяца с продолжительностью тренировок от 60 до 120 минут в зависимости от этапа. Физические тренировки дополнялись ежедневными самостоятельными занятиями в течение 30 минут. Дозирование нагрузок при тренировках осуществлялось по ЧСС на уровне анаэробного порога и контролировалось во время занятий с целью поддержания интенсивности нагрузок на индивидуально подобранном уровне. . • ■. .

■ -Обработка полученных данных проводилась в лаборатории математического моделирования НИИ СП им. Н. В. Склифосовского. Данные клинического обследования, результаты РНТ, секторального сканирования и коронарографии были обработаны с помощью пакета программ медико-биологической статистики (ВМОР). Первичная статистическая обработка осуществлялась с помощью ВМ0Р-20, использовался регрессивный анализ по ВМОР-Ш. В целях прогнозирования течения ИМ применялась программа пошагового дискриминантного анализа (ВМОР-7Е)). .

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЯ

В целях разработки критериев прогноза течения ИМ было проведено комплексное обследование 247 больных в динамике.

При анализе клинических признаков были выявлены существенные различия в характере постинфарктных осложнений в зависимости от локализации поражения. В течение 3-х лет соотношение больных с благоприятным течением и постинфарктными осложнениями было практически идентично, независимо от локализации, однако, у больных с передним ИМ возникновение нестабильной стенокардии в половине случаев завершалось развитием повторного инфаркта или летального исхода, тогда как при нижнем — стабилизацией состояния. В целом, при передней локализации повторные инфаркты и летальные исходы имели место у каждого третьего больного, при нижней — в единичных случаях. Из других клинических признаков прогностическая значимость была обнаружена только в отношении аневризмы ЛЖ и сочетанных факторов риска. Осложнения острого периода ИМ в виде: сердечной недостаточности без аневризмы ЛЖ (КИПр II), нарушений ритма и проводимости значимости в выявлении ЛИ не имели. Большая частота повторных ИМ в зоне рубцов и ЛИ у больных с передней локализацией, по сравнению с нижней, может быть связана с большей значимостью ПМЖВ в коронарной перфузии и более выраженной дисфункцией ЛЖ. Правильность данного предположения

нашла подтверждение при оценке результатов РНТ. Были выявлены существенные различия в зависимости от локализации поражения. У больных с передним ИМ наиболее частым признаком являлась элевация сегмента БТ, носящая БТ или Т-доминантный характер, тогда как при нижнем — ее депрессия.

При оценке результатов РНТ прогностически неблагоприятная значимость была обнаружена в отношении следующих критериев: появления боли, Т-доминантной элевадии сегмента БТ, неадекватного прироста АД и низкой толерантности (таблица 1). При переднём инфаркте миокарда высокую прогностическую значимость имели все перечисленные критерии, тогда как при нижнем — тблько появление стенокардии и низкой толерантности. Прогности-чейкй неблагоприятная значимость перечисленных критериев существенно возрастала при сочетанном их характере. Напротив, отсутствие' их или достижение субмаксимальной ЧСС имели прогностически' благоприятную значимость. Весомость выделенных признаков вбз'р а стала в несколько раз при выявлении летальных исходов в;течейие 1 года наблюдения.' Эти же критерии оказались прогностически значимыми в отношенйи МПКА;

Таблица!:

Весомость критериев оценки РНТ в прогнозировании постинфарктных осложнений в мерах Кульбака

Передним ИМ Нижний ИМ

п = 113 п = 94

ЧСС субмакс. —74 ' —39

Боль' \ : .'".;.:. .'■''•'. 126 69

Депрессия 5Т ... : - . 15 16

Элевация-БТ 0.6 3

БТ Йотшап!. . , . , —26 3

Т-ч1о1Тппап1. '27 .—.

Нарушения ритма ; ■ '■'• 5 " 0.7

.АД^ЗО пин Нй . ' ■ ■ 106 24

... ДП^?218 уд./мин. шгп Н^ 0.01 • —39 — 17 '

'ИМЯ<75 Вт ...... 83 . 66

Длитёлышсть<6 мин. ' 83 66

Сочетанные критерии ' 159 149

Значимость признаков ишемии при РНТ отмечалась и другими авторами, однако в настоящей работе впервые выявлена она в отношении Т-доминантной элевации сегмевта БТ. Поводом для Дифференциации ее в зависимости от конфигурации явилась работа-японских авторов (Ба^о М. е£ а1, 1987), в которой у больных с передним ИМ, в большей части осложненного аневризмой ЛЖ, Т-доминантная элевация сегмента БТ сочеталась с признаками нарушения перфузии миокарда при нагрузочной сцинтиграфии с Т1-201, тогда как при БТ-доминантной элевации признаков ишемии выявлено не было. Полученные нами результаты проясняют 8

разноречивость данных, касающихся значимости ЭКГ — признаков ишемии. До настоящего времени многие исследователи основным признаком ишемии при РНТ считают депрессию сегмента ST, отрицая прогностическую значимость элевации (Smith J. \V. et al, 1979; Schartz et al, 1981). Эти работы выполнены на больных с не-осложненным ИМ. Другие авторы получили альтернативные данные, однако, в этих работах превалировали больные с передним ИМ, зачастую, со снижением сократительной функции левого желудочка в связи с большой площадью поражения (Velasco J. et al, 1981; Sullivan I. D. et al, 1984). Прогностическая значимость была выявлена только в отношении сегмента ST. На наш взгляд, в ге-незе элевации сегмента ST помимо дисфункции ЛЖ имеет значение и'шемический компонент. Так, с выделением ST и Т-доминант-иого типов элевации, прогностическая значимость была обнаружена лишь в отношении последней и отсутствовала прп оценке элевации сегмента ST без учета конфигурации.

Неадекватный прирост АД расценивают в качестве гемодипа-мического признака ишемии. Прогностическая значимость в отношении этого признака обнаружена и рядом других исследователей (M. R. Starling et al, 1983; Fioretti et al, 1984). Нами установлена зависимость весомости этого критерия от локализации поражения. По-видимому, у больных с передним ИМ большая значимость этого критерия может быть связана со снижением сократительной функции ЛЖ, тогда как при нижнем — частота этого критерия сопряжена с низкой толерантностью.

Интересные данные были получены нами при оценке значимости сочетанных критериев. Частота их резко возрастала у больных с летальными исходами, особенно в течение 1 года заболевания.

Представляло интерес, что выделенные критерии РНТ для прогноза течения ИМ имели высокую значимость при оценке состояния коронарного русла. Сочетание двух и более признаков ишемии или низкой толерантности позволяет с высокой вероятностью предполагать МП1\А. Вместе с тем, нами было отмечено, что у-рада больных результаты РНТ могут иметь большую прогностическую значимость, чем оценка состояния коронарного русла по данным ангиографии.

Прогностическая значимость критериев, как и в выявлении постинфарктных осложнений зависела от локализации ИМ. Однако, у больных с передним ИМ она была ниже по сравнению с нижним. Наиболее наглядно это прослеживалось в отношении появления загрудинной боли и находило отражение на значимости сочетанных критериев. Более частое появление боли у больных с изолированным поражением ПМЖВ, по сравнению с ПКА, может быть связано со снижением дистального кровотока, в свою очередь, имеющего прогностически неблагоприятную значимость.

Разработанные критерии прогноза позволили выделить три группы риска. В первую группу вошли больные достигшие субмак-симальпой ЧСС, во вторую группу — имеющие один неблагоприят-

йыи признак РНТ, в третью — с сочётанными признаками ишемии миокарда при РНТ. При переднем ИМ первую группу с благоприятным прогнозом составило 35% больных, вторую — промежуточную— 25% больных, остальные 40% больных оказались в третьей группе с наибольшей вероятностью постинфарктных осложнений. При нижнем ИМ соотношение оказалось иным: 61% больных составили первую группу; 28% — вторую (промежуточную) и только 11% — вошли в третью, самую неблагоприятную группу. При этом в первой группе риска осложнения встречались только в единичных случаях в виде НСК независимо от локализации ИМ. Частота постинфарктных осложнений в третьей группе риска достигала в среднем 75%, при этом у больных с передним ИМ она включала все летальные исходы и большую часть повторных инфарктов. Вторая группа риска по частоте постинфарктных осложнений занимала промежуточное положение. Специфичность и чувствительность РНТ с учетом выделенных критериев в прогнозировании постинфарктных осложнений достигали при переднем ИМ 52% и 87%, при нижнем —72% и 58% соответственно.

Представляло интерес оцепить функциональное состояние больных в зависимости от выделенных групп риска. У больных с третьей группой риска показатели толерантности оказались почти в два раза ниже по сравнению с первой. Этим показателям соответствовали различия в пороговых величинах ЧСС, уровня АД, ДП, а также прироста АД (таблица 2).

При оценке функционального состояния больных по уровню порогового ДП, предлагаемой ВКНЦ АМН СССР, в группе с благоприятным прогнозом сконцентрировались больные I и II функционального класса, тогда как в группе с высоким риском постинфарктных осложнений — III и IV функциональным классом. Однако, обращало внимание, что в III группу риска вошлн больные и со II функциональным классом, при этом, уже в течение 1 года после ИМ у них имели место постинфарктные осложнения преимущественно по типу нестабильной стенокардии и ПИМ.

Во II группе риска показатели толерантности, пороговые величины ЧСС, АД, ДП, а также прирост АД занимали промежуточное положение.

Различия в функциональном состоянии больных в зависимости от групп риска имели место как при переднем, так и нижнем ИМ и не зависели от наличия постинфарктных осложнений внутри групп. Последнее, по-видимому, свидетельствует о том, что в группах с повышенным риском постинфарктных осложнений, особенно при передней локализации, отсутствие осложнений не умаляет возможности их развития.

Данные, полученные при применении нагрузочного теста через год после ИМ, на первый взгляд, не выявили различий по сравнению с РНТ. Мы полагаем, отсутствие отрицательной динамики особенно среди больных промежуточной группы риска, являете* важной дополнительной информацией, позволяющей по новом1) Ю

Таблица 2

Показатели РИТ в группах риска о зависимости от локализации ИМ

1 группа риска 2 группа риска 3 группа риска

Передний .им п=39 Нижний ИМ п = 57 Передний ИМ п = 29 Нижний ИМ п=26 Передний ИМ п=45 Нижний ИМ п=11

ПМН в ватт 122±3.5 119+2.5 107±3.7 85±3.7***** 7б±3.2 70±3.0

Длительность в мин Ю.б±0.4 10±0.3 8.9+0.4 6±0.5***** ' 5.3±0.3 4.8±0.4

ЧСС порог, в уд ./мин 146+1.9 149±2.0 139±3.5 127+4.1** 120±3.0 126±5.1

АД порог, в мм Н§г 186±2.5 178±2.1*** 169±3.2 ,165±5.5 159±3.0 171 ±4.0***

ДП порог. 270±5.1 266±5.1 236±8.7 213±11.5 : 190±6.1 215±9.2

уд./мин мм 10~2

прирост АД сист. в мм Нй 59±2.6 54±2.4 40±3.3 - 33±3.6 ~ 27±2.0 35 J.5.0

Примечание: * —р<0.1, ** — р<0.05, ***— р<0.02, **** —р<0.01/***** —р<0.001—достоверность "различий в! группах риска в зависимости от локализации ИМ.

оценить функциональное состояние больных, степень их трудоспо- I собности. Так, сохраняющаяся низкая толерантность к физической нагрузке через год у больных с нижним инфарктом, может быть связана не с появлением признаков ишемии, а с наличием сочетан-ных факторов риска в виде артериальной гипертензии, курения табака или избыточного веса.

Кроме того, индивидуальный анализ результатов повторного нагрузочного теста в сравнении с ранним позволил выявить ряд больных, опять таки преимущественно в промежуточной группе риска, у которых повысился уровень толерантности или исчезли другие прогностически неблагоприятные критерии, т. е. появились основания для пересмотра прежней оценки функционального состояния больных и степени их трудоспособности. С другой стороны, выявление сочетанных признаков ишемии или низкой толерантности свидетельствовали о сохраняющейся высокой степени риска последующих осложнений.

Таким образом, повторное применение нагрузочного теста через год после ИМ с учетом исходной группы риска значительно повышает объективность оценки функционального состояния больных, степени их трудоспособности в динамике.

В литературе имеются сообщения, касающиеся дифференциации больных по степени риска с помощью РНТ (Д. М. Аронов, 1983; Т. R. Cripps et al, 1989). Однако, в этих работах используется рутинный нагрузочный тест, ограничиваемый малым уровнем нагрузки, а следовательно, и менее чувствительный, позволяющий выявить преимущественно лиц с низкой вероятностью последующих осложнений. При этом, авторы ограничиваются применением рутинного РНТ только у больных с неосложненным ИМ, как правило, без большой площади поражения. Встречаются единичные работы с применением нагрузочного теста у больных с ИМ, в том числе и осложненного течения, но, опять-таки, с малым уровнем нагрузки или в значительно более поздние сроки, через 3—4 месяца после ИМ. В этих работах нагрузочный тест применялся с целью отбора больных для реабилитационных программ. Нагрузочный тест, ограничиваемый критериями прекращения пробы, проводился еще через месяц от начала физических тренировок.

Результаты нашей работы подтвердили данные других исследователей, свидетельствующих о безопасности и практической ценности применения РНТ, ограничиваемого критериями прекращения пробы, в сроки до трех недель. Однако, в отличие от этих исследований данная работа выполнена на большем количестве больных, в том числе с аневризмой ЛЖ, использован многофакторньш анализ в сопоставлении с данными коронарографии, разработаны критерии прогноза течения с учетом локализации ИМ, выделены группы риска, существенно различающиеся по функциональному состоянию больных, степени трудоспособности, вероятности развития постинфарктных осложнений и летальных исходов. Вместе с тем, следует отметить, что РНТ позволяет судить лишь по призна-12

жам ишемии миокарда о вероятности постинфарктных осложнений и не дает возможности оценить степень дисфункции ЛЖ — второго, не менее важного фактора, определяющего исход естественного течения заболевания.

В этой связи всем больным проводилось секторальное сканирование перед РНТ. Оценивались нарушения общей и регионарной сократимости. Были выявлены существенные различия в зависимости от локализации (R. G. Gibson et al. 1982; Н. М. Мухарлямов, 1988).

У больных с передним ИМ нарушения регионарной сократимости выявились в 10 из 16 сегментов, преимущественно на среднем и нижнем уровнях ЛЖ, тогда как при нижнем только в 6 — преимущественно на верхнем и среднем уровнях. При этом, у больных с передним ИМ в 40% случаев выявлялась аневризма ЛЖ. ИС ЛЖ, отражающий нарушения регионарной сократимости, при переднем ИМ колебался в пределах от 1.8 до 2.4, достигая в среднем 2.0, тогда как при нижнем — от 1.3 до 1.8, составляя в среднем 1.5, т. е. был в 2 раза ниже, чем при переднем (в норме 1.0).

Прн сопоставлении ИС ЛЖ в зависимости от постинфарктных осложнений различия были обнаружены только при передней локализации (Shina A. et al, 1986). У больных с передним ИМ и постинфарктныии осложнениями он был выше, чем без осложнений; наиболее ярко это прослеживалось в группе с последующим летальным исходом. При нижнем ИМ зависимости от постинфарктных осложнений выявлено не было.

Закономерности, выявленные в отношении ЛЖ в зависимости от локализации и наличия постинфарктных осложнений повторялись при оценке показателей общей сократимости. У больных с передним ИМ ФВ ЛЖ была ниже, а обычные характеристики ЛЖ выше, чем при нижнем ИМ. При сопоставлении этих величин в зависимости от постинфарктных осложнений различия были обнаружены преимущественно при передней локализации, особенно, в группе с последующим летальным исходом.

Представляло интерес оценить нарушения общей и регионарной сократимости ЛЖ в зависимости от выделенных групп риска (таблица 3). Оказалось, что с увеличением риска постинфарктных осложнений возрастает их выраженность; причем при переднем ИМ эти изменения более значительные, чем при нижнем. Так, у больных с III группой риска, включающей все летальные исходы при переднем ИМ, ФВ ЛЖ была существенно ниже, а ИС и объемные характеристики ЛЖ значительно выше по сравнению с I группой рнска. Больные со II группой риска занимали промежуточное положение. При нижней локализации различия были обнаружены только в III группе, касались ИС и ФВ Л Ж, носили умеренный характер.

При сопоставлении нарушений общей и регионарной сократимости ЛЖ в зависимости от постинфарктных осложнений внутри групп риска различия были обнаружены только в промежуточной

Таблица 3

Показатели общей и регионарной сократимости в группах риска в зависимости от локализации ИМ

1 группа риска 2 группа риска 3 группа риска

Передний ИМ п=39 Нижний ИМ п = 57 Передний ИМ п=29 Нижний ИМ п=20 Передний ИМ п = 45 Нижний ИМ >п= 11

ИС лж в ед. ФВ ЛЖ в % КДИ ЛЖ в мл/м2 КС И ЛЖ в мл/м2 1.9±0.04 50 ±1.4 72±2.6 38±2.2 1.5±0.03***** 57 ±1.1***** 70±2.3 35±1.5***** 2.0±0.05 43+1.5 78±4.8 41 ±2.3 1.5±0.02***** 53±1.9***** 70±3.1 34±1.7**** 2.1±0.04 43±1.2 83±3.5 49±2.8 1.6±0.04****'* 47±2.8*** 74±3.7***** 39±3.9*****

Примечание: * — р<0.1, ** — р<0.05, *** — р<0.02, **** — р<0.01, ***** —р<0.001 — достоверность различий в группах риска в зависимости от локализации ИМ.

группе прм переднем ИМ и были обусловлены повторным ИМ у этих больных. ,

Таким образом, сочетанное применение секторального сканирования с РНТ позволяет выявить у больных с передним ИМ значительно более выраженные нарушения общей и регионарной, сократимости, чем при нижнем. Степень дисфункции ЛЖ возрастает пропорционально степени риска, выявляемой с помощью нагрузочного теста.

При сопоставлении индивидуальных показателей, характеризующих нарушения общей и регионарной сократимости в зависимости от исхода ИМ было обнаружено, что большая часть больных с летальным исходом, особенно в течение 1 года, имела выраженную дисфункцию ЛЖ, о которой свидетельствовали высокие показатели ИС и объемных характеристик, сочетающиеся со снижением ФВ ЛЖ- Выживаемость больных была обратно пропорциональна нарушениям общей и регионарной сократимости ЛЖ. При этом в отношении ИС>|1.9; КДИ>90 мл/кв. м, КСИ>50 мл/кв. м, а также ФВ ЛЖ/40% была обнаружена высокая значимость в прогнозировании летального нехода (таблица 4). Данные, полученные при повторном секторальном сканировании через год после ИМ, позволяли выявить существенные различия в зависимости от локализации поражения и групп риска. При нижнем ИМ нарушения регионарной сократимости становились менее выраженными, ■особенно у больных с I группой риска. При переднем ИМ этой закономерности не отмечалось. Напротив, у половины больных II, а также в III группе риска нарушения регионарной сократимости становились более выраженными. На наш взгляд, изменения регионарной сократимости в динамике, наряду с результатами повторного нагрузочного теста, являются важной дополнительной информацией позволяющей оценить функциональное состояние миокарда, степень дисфункции ЛЖ, целесообразность сохранения прежней оценки трудоспособности.

Таблица 4

Частота неблагоприятных критериев оценки общей и регионарной сократимости ЛЖ у больных с ИМ в зависимости от исхода в течение 3-х лет, прогностическая их значимость

Выжившие п= 183 Летальный исход ¡л = 24 Мера Куль-бака

ИС Л Ж >1.9 в ед. 31.1% (57) 79% (19)***** 97

■ФВ ЛЖ<40% 19.1% (35) 63% (15)***** 114

КДИ ЛЖ>90 в мл/м* 18.6% (34) 46% (11)*** 70

КСИ ЛЖ>50 в мл/м2 15.3% (28) 58% (14)***** 124

Примечание: *~-р<0.!, **— р<0.05, ***—р<0.02. **** — р<0.01, *****_ р <0,001 —достоверность различий в зависимости от исхода.

Таким образом, применение секторального сканирования ] больных с ИМ позволяет оценить степень дисфункций ЛЖ, кото рая в сочетании со II и III группами риска, определяемыми с по мощью РНТ, может быть использована для выявления больных < наибольшей вероятностью летального исхода.

В литературе имеются сообщения, касающиеся изучения 5 больных прогностической значимости результатов секторальногс сканирования (И. А. №э!1цтшга а1, 1984; Р. А. Чарчоглян, 1986) Установлено, что наиболее информативным показателем является ИС ЛЖ, отражающий суммарные нарушения регионарной сократимости. В этой связи, Американская ассоциация врачей эхокарди-ографистов с целью возможности сопоставления данных предложила унифицировать методику оценки ИС ЛЖ- Наша работа, в отличие от имеющихся выполнена на значительно большем количестве больных, в том числе с различным течением острого периода заболевания, в сопоставлении со степенью риска, определяемой с помощью нагрузочного теста и данными коронарографии.

Коронарография была выполнена у всех больных в остром периоде ИМ после применения РН. Оценивалось состояние «инфаркт-связанной» КА, количество пораженных сосудов, суммарный индекс, учитывающий уровень и степень пораженных артерий с учетом их значимости в коронарной перфузии.

При оценке состояния коронарного русла, как при РНТ и секторальном сканировании, были выявлены существенные различия в зависимости от локализации поражения. У больных с передним ИМ ИПКА встречалось чаще, чем МПКА, тогда как при ниж-" нем— МПКА имело место у 60% больных. Независимо от локализации, у больных с постинфарктными осложнениями МПКА встречалось чаще, чем ИПКА. Наиболее ярко это прослеживалось на группе больных с ЛИ: в 20 из 24 случаев было выявлено МПКА, в большей части с поражением трех коронарных артерий. Однако, у больных с постинфарктными осложнениями при переднем ИМ ИПКА встречалось почти в 40% случаев.

Представляло интерес оценить состояние коронарных артерий в зависимости от выделенных групп риска (таблица 5). Различия в состоянии коронарного русла в зависимости от осложнений внутри групп риска отсутствовали.

При анализе индивидуальных показателей суммарного поражения КА у 19 из 24 больных с ЛИ величина его была больше 24 единиц. При этом, выживаемость болыных падала пропорционально выраженности изменений в КА.

Таким образом, при оценке состояния коронарного русла выявлены различия в зависимости от локализации ИМ. Обнаружено, что при нижнем ИМ с единичными случаями ПИМ и ЛИ МПКА встречалось значительно чаще, чем при переднем, сопровождающемся развитием этих осложнений у каждого третьего больного. Однако оценка состояния коронарного русла с помощью суммарного поражения, учитывающего наряду с количеством измененных

1 а о л и ц а о

Состояние коронарного русла в группах риска в зависимости от локализации ИМ

1 группа риска 2 группа риска 3 группа риска

Передний ИМ п-39 Нижний ИМ п = 57 Передний ИМ п-29 Нижний ИМ п=26 Передний ИМ п = 45 Нижний ИМ п=11

Тип русла КА:> правый в % сбалансиров. в % левый в % 80% (31) 10% (4) 10% (4) 88% (50) 5% (3) 7% (4) 90% (26) 3% (1) 7% (2) 92% (24) 8% (2) 80% (36) П% (5) 9% (4) 91% (10) 9% (1)

КА I порядка: интактные в % ИПКА в % МПКА (2КА) в % МПКА (ЗКА) в % 10% (4) 77% (30) 87о (3) 5% (2) (6% (9) 54% (31) 26% (15) 3% (2) 3% (1) 66% (19) 28% (8) 3% (1) 8% (2) 15% (4)***** 73% (19)***** 4% (1) 2% (1) 33% (15) 36% (16) 29% (13) 9% (1)** 36% (4) 55% (6)

КА II порядка: интактные в % . пораженные в % Е КА в ед. 94% (37) 6% (2) 17.5±1.3 85% (58) 15% (9) 12.7±1.3** 173% (21) 27% (8) 21.8±1.2 81% (21) 19% (5) 20.1 ±1.7 84% (38) '16% (7) 23.8±1.4 55% (6)* 45% (5)* 26.3±3.3

Примечание: * —р<0.1, ** — р<0.05, *** — р<0,02, *«"»« — р<0.01, ***** — р<0,001 —достоверность различий в группах ^ риска в зависимости от локализации ИМ.

К.А их значимость в перфузии, свидетельствовала о большей тяж сти изменений у больных с передним ИМ по сравнению с нижни По-видимому, наличие выраженного стеноза или окклюз! ПМЖВ, васкуляризирующей более 50% поверхности ЛЖ, а след вательно, и более чреватой постинфарктными осложнениями нел зя отождествлять с поражением ПКА или ОВ.

Еще большие различия в частоте постицфарктных осложнени в зависимости от значимости «инфаркт-связанной» артерии в кор| нарной перфузии, были выявлены при МПКА. Наиболее нагляди прослеживалось это в третьей группе риска. Из 13 больных с «ш фаркт-¡связанной» ПМЖВ в сочетании с поражением еще двух ш ронарных артерий в 9 случаях имел место ЛИ, еще 2-х—ПИЛ1 преимущественно в течение первого года от начала заболевали: Тогда как, при трехсосудистом поражении с «инфаркт-связанной ПКА постинфарктные осложнения имели место у 7 из 9 больны во всех случаях с НСК, завершившейся стабилизацией состояни: Представляло интерес, что весомость в прогнозировании ЛИ был обнаружена только в отношении «инфаркт-связанной» ПМЖВ ■сочетании с поражением еще двух КА (таблица 6). Существенн меньшая значимость была выявлена в отношении величины су\ марного индекса более 28 единиц.

Таким образом, данные коронарографии играют важную рол в плане прогноза ЛИ. Выявлено, что практически у всех больных передним ИМ и трехсосудистьш поражением в третьей группе р! ска имеют место ЛИ, реже ПИМ, преимущественно в течение пер вого года от начала заболевания. В связи с этим, для определени

Таблица С

Частота критериев оценки коронарного русла у больных с ИМ в зависимости от исхода

Выжившие п = 183 Летальный исход п=24 Мера Кульбака

Инфаркт — связанная ПМЖВ:

Интактная 3% (5) 4% (1) 0.6

ИПКА 33% (61) 12% (3) —2

МПКА (2 КА) 11% (21) 25% (6) 25

МПКА (3 КА) 4% (7) 38% (9) 16В

Инфаркт — связанная ПКА:

Интактная 7% (12) — —

ИПКА 20% (36) —. _

МПКА (2 КА) 18% (34) 17% (4) —0.1

МПКА (3 КА) 4% (7) 4% (1) '0

Е КА>28 ед. 21% (39) 79% (19) 100

Примечание: * —р<0.1, ** —р<0.05, *** — р<0.02, **** — р<0.01, ♦****_ р <0.001 — достоверность различий в зависимости от исхода.

тактики лечения больных третьей группы риска необходимо проведение ангиографии.

Рассматриваемые данные по 207 больным, включающие клинические признаки, результаты РНТ, секторального сканирования и коронарографии были обработаны программами пакета медико-биологической статистики («ВМБР»). В целях прогнозирования течения ИМ использовался пошаговый дискриминантный анализ ВМОР IV).

Первоначально была предпринята попытка прогнозирования исхода ИМ независимо от локализации поражения. Результаты оказались неудовлетворительными, в связи с чем больные были разделены на две группы в зависимости от локализации, дискриминантный анализ проводился внутри каждой из этих групп. При этом было получено два решающих правила, определяющих прогноз при переднем и нижнем ИМ со сроком до трех лет.

Для определения первого правила (для переднего ИМ) из совокупности параметров программа выбрала 5 наиболее информативных показателен включающих: тип инфаркта (а), поражение ОВ (Ь), ДП пороговое при РНТ (с), появление загрудинной боли при РНТ ((1), а также КСИ ЛЖ по данным секторального сканирования (е). Дискриминантная функция определялась как сумма значений этих параметров.

Правило 1:

0= (1.01406) Ха+ (—1.53164) ХЬ-Ь (0.01677) Хс+ (—2.04466)X ХсЗ + (—0.5011) X е + (—2.17239), где последнее слагаемое — величина постоянная.

В случае, если дискриминантная функция была больше нуля, прогноз предполагал, что больной попадет в группу выживших, и, напротив, при значении ее меньше нуля — возрастала вероятность летального исхода.

При нижнем ИМ для определения решающего правила были выявлены следующие 5 параметров: продолжительность РНТ (к), АД(1), ДП исходное (гп), изменение сегмента БТ в зоне рубцо® при РНТ (п), а также ФВ ЛЖ по данным секторального сканирования (р).

Правило 2:

0= (—0.42500) Хк-Ь (-0.19417) X 1 + (0.08516)Хт + (0.14795)X Хп + (0.174950) X р + 14.74418, где последнее слагаемое — величина постоянная.

Дискриминантная функция решающего правила позволяла с высокой вероятностью прогнозировать течение и исход ИМ в сроки до трех лет. Кроме того, дискриминантный анализ подтвердил статистическую значимость эмпирического правила формирования трех групп риска, полученного по результатам РНТ. Включение группы риска в решающее правило в качестве одного из его параметров улучшило результаты прогнозирования.

: Таким образом, результаты пошагового дискримииантного анализа клинических признаков, данных РНТ и коронарографии подчеркивают целесообразность прогнозирований с учетом локализации ИМ, подтверждают прогностическую значимость выделенных критериев, указывают на необходимость коронарографии в сочетании с секторальным сканированием для больных с передним ИМ и третьей группой риска.

С учетом полученных данных представляло интерес оценить тактику лечения и степень трудоспособности больных. В группе с постинфарктными осложнениями независимо от локализации практически все больные получали нитраты в сочетании с бета-адрено-блокаторами или антагонистами кальция. При увеличении полостей левого желудочка назначалась дегидратационная терапия. Больные без осложнений получали лекарственную терапию в меньшем объеме, почти у 40% из них использовались физические тренировки. Больший объем лекарственных средств, используемый у «больных с постинфарктными осложнениями, определялся степенью риска их развития, исходящей из результатов РНТ, секторального сканирования н коронарографии.

С целью подбора оптимальной интенсивности физических тренировок у больных, перенесших ИМ, в том числе осложненного течения, определялся уровень анаэробного порога — потребление кислорода выше которого развивается ацидоз, выявляемый по измерениям газообмена при спироэргометрии.

При определении анаэробного порога, показатели потребления кислорода были почти в два раза меньше, чем при пороговой мощности нагрузки. ЧСС колебалась в пределах от 60% до 78% от пороговой. Различия в нем выявлялись и при идентичном уровне анаэробного порога среди больных с аналогичными значениями максимальной, возрастной и пороговой ЧСС. Так, у больного 40 лет с пороговой мощностью нагрузки (ПМН) 125 Вт, пороговой ЧСС 155 уд. в мин и потреблением кислорода на уровне анаэробного порога 13.8 мл/кг-мин ЧСС составляло 93 уд. в мин, т. е. 60% от пороговой. У другого больного 41 года с ПМН 125 Вт, пороговой ЧСС 158 уд. в мин и потреблением кислорода на уровне анаэробного порога 12.6 мл/кг -мин. ЧСС была значительно выше, достигая 120 уд. в мин, т. е .76% от пороговой.

Определение анаэробного порога представляет интерес с целью индивидуального дозирования физических нагрузок. При тренировках интенсивностью ниже уровня анаэробного порога метаболические запросы обеспечиваются за счет аэробных процессов, тогда как при повышении интенсивности нагрузок в основе энерготрат лежит анаэробный метаболизм. По нашим данным у больных, перенесших ИМ, уровень анаэробного порога был снижен: потребление кислорода по сравнению с максимальным возрастным составляло в среднем 44%, тогда как у здоровых — колеблется от 50% до 80%. Снижение уровня анаэробного порога выявлено и другими авторами у больных со стенокардией, недостаточностью кровооб-20

ращения. По-видимому, у обследованных нами больных оно указывает на раннее включение анаэробного метаболизма, связанного со снижением коронарного резерва.

Различия в ЧСС на уровне идентичного анаэробного порога у больных одного возраста и ПМН свидетельствуют о том, что дозирование нагрузок по ЧСС на уровне анаэробного порога в отличие от дозирования в зависимости от пороговой ЧСС позволяет не только избежать возможности перегрузок, но и индивидуально подобрать режим аэробного обеспечения метаболических запросов при физических тренировках.

У больных, перенесших ИМ, перед назначением физических тренировок ПМН и продолжительность нагрузки не отличались от показателей толерантности у больных контрольной группы. Однако, уже через год после физических тренировок в аэробном режиме отмечалось существенное повышение уровня ПМН и продолжительности нагрузки. К концу второго года величина их увеличивалась более чем в 1.5 раза. При этом, у трети больных проба с физической нагрузкой стала отрицательной;. У больных контрольной группы, не принимавших участия в физических тренировках, к концу второго года отмечалось умеренное повышение показателей толерантности. При этом, у части больных имело место возобновление приступов стенокардии и развитие повторного инфаркта.

Больные с применением физических тренировок с дозированием нагрузок без учета анаэробного порога занимали промежуточное положение. Отмечалось повышение показателей толерантности менее выраженное, чем у больных с физическими тренировками в условиях аэробного режима с возобновлением в ряде случаев приступов стенокардии.

Таким образом, применение физических тренировок с учетом анаэробного порога у больных, перенесших ИМ, приводит к значительному повышению показателей толерантности к нагрузке, предупреждает развитие постннфарктных осложнений. Это может быть связано с повышением функциональных резервов миокарда, выраженным энергосберегающим эффектом, обусловленным физическими тренировками в аэробном режиме.

Влияние тренировок на показатели толерантности к физической нагрузке изучалось и другими авторами (Барац С. С., 1986; В. Пес1Ьаск а1, 1987). Однако, в большинстве работ обследовались больные с низким риском развития осложнений.

При этом, повышение пороговой мощности и продолжительности нагрузки было выражено в меньшей степени, чем в нашем исследовании. Различия в выраженности изменений показателей толерантности могут быть обусловлены эффективностью физических тренировок, проводимых в условиях аэробного режима. Установлено, что пороговая мощность и продолжительность нагрузок тем больше, чем выше уровень анаэробного порога, зависящий от эффективности физических тренировок.

Определение анаэробного порога при дозировании нагрузок дает возможность безопасного применения физических тренировок у больных ИМ осложненного течения. Так, в двух случаях у больных со II группой инвалидности трудоспособность была восстановлена уже через один год физических тренировок, напротив, в контрольной группе в связи с развитием повторных инфарктов инвалидность была установлена еще у двух больных в обоих случаях с ИПКА. Нельзя исключить, что применение физических тренировок у этих больных могло бы предотвратить развитие повторного ИМ.

Аналогичные данные о влиянии физических тренировок на восстановление трудоспособности и частоту повторных ИМ получены В. Нес1Ьаск с соавторами (1987). Однако, ими не обнаружено различий в частоте ЛИ. Следует отметить, что в отличие от нас авторы не руководствовались группами риска, пользовались уровнем нагрузок, значительно превышающим порог анаэробного обмена, в связи с чем интенсивность физических тренировок не соответствовала анаэробной фазе метаболизма.

Таким образом, предлагаемые нами физические тренировки с учетом анаэробного порога у больных, перенесших ИМ, качественно отличаются от применяемых другими авторами. Дозирование нагрузок в пределах индивидуальных аэробных возможностей предупреждает накопление продуктов анаэробного обмена в организме, предотвращая развитие повторных ИМ. Измерение ЧСС на уровне анаэробного порога позволяет объективно оценить оптимальную интенсивность физических тренировок и исключить эмпирический компонент при дозировании нагрузок.

Выделение групп риска с учетом степени дисфункции ЛЖ позволяет объективно оценить степень трудоспособности больных, обосновать необходимость ангиографического исследования с целью разработки тактики лечения.

В первой группе риска отсутствие прогностически неблагоприятных признаков при РНТ свидетельствует о возможности раннего восстановления трудоспособности у больных с нижним ИМ. При передней локализации более выраженные нарушения регионарной сократимости являются обоснованием для возвращения к прежней деятельности с частичным ограничением трудоспособности.

В промежуточной второй группе появление неблагоприятных признаков РНТ при отсутствии выраженных нарушений регионарной сократимости у больных с нижним ИМ указывает на возможность восстановления трудоспособности с частичным ее ограничением, тогда как, дисфункция ЛЖ при переднем ИМ определяет целесообразность временной нетрудоспособности.

В третьей группе риска наличие сочетанных прогностически неблагоприятных признаков подчеркивает необходимость предоставления нетрудоспособности независимо от локализации ИМ. 22

Повторные исследования с применением нагрузочного теста я секторального сканирования через год после ИМ позволяют оценить у больных с I и особенно II промежуточной группой риска степень трудоспособности в динамике.

Во II группе риска сочетание прогностически неблагоприятных признаков, особенно у больных с дисфункцией ЛЖ, указывает на необходимость ангиографии с целью разработки дальнейшей тактики лечения.

При сопоставлении рекомендуемой оценки трудоспособности с фактической были выявлены существенные различия. У больных с передним ИМ в 40% случаев степень трудоспособности оказалась завышенной, еще в 10% — заниженной. При нижнем ИМ различия были выявлены еще в большем количестве случаев, соотношение было обратным: у 40% больных степень трудоспособности оказалась заниженной, еще в 20% — завышенной.

В последующие два года изменений в фактической трудоспособности по сравнению с исходной выявлено не было ни в одной из групп риска, как при переднем, так и нижнем ИМ.

Таким образом, у больных ИМ выделение групп риска с определением выраженности нарушении сократительной функции ЛЖ дает возможность в ранние сроки объективно оценить степень трудоспособности. Повторное применение нагрузочного теста с исследованием функции ЛЖ позволяет оценить ее в динамике. Положительные сдвиги свидетельствуют о повышении уровня трудоспособности, сохранение прогностически неблагоприятных признаков указывает на целесообразность пролонгирования нетрудоспособности.

выводы

1. У больных с первичным крупноочаговым инфарктом миокарда частота постинфарктных осложнений зависит от локализация поражения. В течение трех лет при переднем инфаркте миокарда повторные поражения миокарда и летальные исходы имели места у каждого третьего больного, при нижнем — в единичных случаях. Вместе с тем, различий в частоте возникновения нестабильной стенокардии нет. Однако, при передней локализации в половине случаев она завершалась развитием повторного инфаркта миокарда или летального исхода, тогда как при нижнем — стабилизацией состояния.

2. Многофакторный анализ результатов РНТ позволил выделить группу критериев, которые могут быть использованы с целью выявления множественного поражения коронарных артерий, прогнозирования постинфарктных осложнений и летальных исходов.

3. У больных с передним инфарктом миокарда появление эле-вации сегмента БТ является наиболее частым признаком РНТ, тогда как при нижнем инфаркте более характерна — депрессия. Выявлены два типа элевации: «БТ» и «Т»-доминантные. Прогностическая значимость обнаружена только в отношении последнего.

4. При передней локализации инфаркта миокарда наибольшая прогностическая значимость имеется при сочетании двух и более критериев РНТ в виде появления загрудинной боли, Т-доминант-ной элевации сегмента БТ, неадекватного прироста АД и низкой толерантности. При нижнем инфаркте прогностическая значимость обнаружена только в отношении двух критериев: загрудинной боли и низкой толерантности к нагрузке. Специфичность и чувствительность РНТ в прогнозировании постинфарктных осложнений с учетом выделенных критериев достигает при переднем 52% и 87%, при нижнем — 72% и 58% соответственно.

5. Выделенные критерии РНТ позволили разделить больных на три группы, которые различались между собой функциональным состоянием миокарда, степенью трудоспособности, вероятностью 24

развития постинфарктных осложнений. Первая группа имеет благоприятный прогноз, осложнения встречаются только в виде единичных случаев нестабильной стенокардии. В третьей группе — прогноз крайне неблагоприятный. На нее приходятся все летальные исходы и большая часть повторных инфарктов миокарда. Вторая группа по частоте развития осложнений занимает промежуточное положение.

6. Величина критериев секторального сканирования в виде индекса сократимости, фракции выброса, конечно-диастолического и конечно-снстолического объемов, характеризующая степень дисфункции левого желудочка, имеет большую прогностическую значимость. Эти критерии могут быть использованы для выделения больных с наибольшей вероятностью летального исхода в пределах второй и третьей групп риска.

7. В плане прогноза летальных неходов важную роль играют данные коронарографии. Установлено, что большая часть больных ■с трехсосудистым поражением коронарных артерий относится к III группе риска с летальностью в 1 год при переднем ИМ, достигающей 70%, при нижнем — 17%. В связи с этим, для определения тактики лечения больных III группы необходимо применение ангиографии.

8. Предложен способ дозирования физических нагрузок с учетом анаэробного порога, что позволяет обеспечить безопасность применения физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда. Установлено, что выполнение физических тренировок и условиях аэробного режима повышает их лечебную эффективность.

9. Выделение групп риска по данным РНТ в сочетании с определением степени дисфункции ЛЖ при секторальном сканировании может быть использовано для оценки трудоспособности больных. Больные относящиеся к I группе риска без дисфункции левого желудочка подлежат возвращению к прежней деятельности без ее ограничения; больным I группы, но с дисфункцией левого желудочка, а также больным II группы без существенного нарушения сократимости можно рекомендовать частичное ограничение трудоспособности; больные II группы с нарушением функции левого желудочка и больные III группы независимо от функционального состояния миокарда подлежат временной нетрудоспособности.

10. Оценка трудоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда, проводимая ВТЭК, не совпадает с рекомендуемой практически в 50% случаев: при переднем инфаркте миокарда преимущественно в сторону ее завышения, тогда как при нижнем — занижения. Повторное проведение нагрузочного теста через год в сочетании с определением функционального состояния левого желудочка методом секторального сканирования позволяет пересмотреть группу риска и степень трудоспособности.

11. Дискриминантный анализ клинических признаков, результатов РНТ, секторального сканирования и коронарографии подтвердил прогностическую значимость выделенных критериев. Для переднего и нижнего инфаркта миокарда предложены два решающих правила, позволяющих с высокой вероятностью, прогнозировать течение и исход инфаркта миокарда в сроки до 3-х лет (при переднем: 81.9%—для выживших и 85.5%—для летального исхода; при нижнем: 93.3% и 80.0% соответственно).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании РНТ с секторальным сканированием предложен комплекс критериев для переднего и нижнего ИМ, котцрый рекомендуется использовать для прогноза постинфарктных осложнений и летальных исходов.

2. На основании выработанных критериев РНТ и секторального сканирования предложена оценка степени.трудоспособности больных инфарктом миокарда в течение первого года заболевания, при проведении повторных исследований — коррекция-ее в последующие годы.

3. Больным с высокой степенью риска постинфарктных осложнений и летальных исходов (III группы), показана коронарогра--фияг- с целью решения вопроса о возможности проведения хирургического лечения.

'4- Больным с. благоприятным прогнозом течения ИМ (I группы), показано применение, физических тренировок в условиях анаэробного режима, что делает их более эффективными и безопасными.

5. Для больных передним и нижним ИМ, с помощью дискри-мннантного анализа создана математическая модель, в которую введение выделенных критериев позволяет составить индивидуальный прогноз течения и исхода ИМ.

6. Предложены научно обоснованные критерии для определения трудоспособности 'больных ИМ при прохождении ВТЭК, которые позволяют более объективно с учетом индивидуальных особенностей давать группы инвалидности и их пересматривать.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Актуальные вопросы нестабильной стенокардии. /У Кардиология — 1984--№ 5 —стр. 111—114. (Соавт. Жаров Е. И.).

2. Восстановление трудоспособности у больных передним инфарктом миокарда, .осложненным развитием аневризмы. Л В сб. Актуальные вопросы диагностики и лечения в неотложной кардиологии. — М., 1988, стр. 119—125. (Соавт. Левшунов С. П., Спасский А. А. и др.).

3. Восстановление трудоспособности у больных передним инфарктом миокарда, осложненным развитием аневризмы. // В сб. Актуальные вопросы диагностики и лечения в неотложной кардиологии, М„ 1988, стр. 119—125. (Соавт. Левшунов С. П., Спасский А. А.).

4. Преемственность в реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда. // Тезисы. Научно-практическая конференция. «Санаторный этап реабилитации больных инфарктом миокарда». Москва, 15 декабря 1988 г. (Соавт. Голиков А. П., Закин А. М., Спасский А. А.).

5. Дифференциальный подход реабилитации больных инфарктом миокарда. // Научно-практическая конференция. «Инфаркт миокарда». М., 27 декабря 1988 г. (Соавт. Лапшин В. П., Спасский А. А.).

6. Дозирование нагрузок с учетом анаэробного порога при физических тренировках у больных, перенесших инфаркт миокарда. // В сб. Лечение инфаркта миокарда, М., 1989, стр. 123—131. (Соавт. Спасский А. А., Лукьянова Е. Б. и др.).

7. Прогностическое значение фракции выброса левого желудочка, определяемой, в остром периоде инфаркта миокарда. Ц В сб. VI Всероссийский съезд терапевтов. Тезисы докладов. Горький, 22—24 ноября 1989 г., стр. 61. (Соавт. Кипиани М. А., Спасский А. А.).

8. Прогностическое значение площади поражения миокарда и состояния коронарного русла при восстановлении трудоспособности больных с осложненным течением острого периода инфаркта миокарда. // Кардиология —1989— Т. 29 —№ 4 —стр. 24—27. (Соавт. Голиков А. П., Кипиани М. А.).

9. Влияние физических тренировок с учетом анаэробного порога на показатели толерантности и восстановления трудоспособности у больных, перенесших инфаркт миокарда. // Кардиология— 1989 —Т. 29 —№ 29 —стр. 64—68, (Соавт. Голиков А. П., Спасский А. А. и др.).

10. Новый подход в проведении и оценке раннего нагрузочного теста у больных инфарктом миокарда, осложненным развитием аиевризмы левого желудочка. // В сб. Осложнения инфаркта миокарда и их профилактика, М., 1990, стр. 33—39. (Соавт. Спасский А. А., Лукьянова Е. Б.).

11. Прогностическое значение нарушений регионарной сократимости у больных с первичным инфарктом миокарда. // Тезисы докладов к 1-му съезду ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, 22—25 октября, 1991, Москва. (Соавт. Голиков А. П., Спасский А. А.).

12. Значение раннего нагрузочного теста у больных инфарктом миокарда, осложненным развитием аневризмы левого желудочка. // Кардиология — 1991 — Т. 31—№ 9— стр. 25—28. (Соавт. Голиков А. П., Спасский А. А.).