Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Критерии оценки глаукомного процесса у детей и подростков с различными формами постувеальной глаукомы

ГВОЗДЮК НАДЕЖДА АЛЕКСЕЕВНА

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ГЛАУКОМНОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПОСТУВЕАЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14 00 08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003450031

Москва - 2008

003450031

ГВОЗДЮК НАДЕЖДА АЛЕКСЕЕВНА

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ГЛАУКОМНОГО ПРОЦЕССА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ С ПОСТУВЕАЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14 00 08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

Работа выполнена в ФГУ "Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им Гельмгольца" Росмедтехнологий (директор -заслуженный деятель науки РФ, д м н , профессор В В Нероев)

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Катаргина Людмила Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Рябцева А А

доктор медицинских наук, профессор

Степанов А В

Ведущая организация: ГУ НИИ Глазных болезней Российской Академии Медицинских Наук

Защита состоится 11 ноября 2008 г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 042 01 при ФГУ «МНИИ глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий» (105062, г Москва, ул Садовая - Черногрязская, д 14/19)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «МНИИ глазных болезней им Гельмгольца Росмедтехнологий»

Автореферат разослан «_»_2008

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук Филатова И А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Постувеальная глаукома (ПУГ) является одним из наиболее тяжелых осложнений увеитов у детей Ее отличает большой полиморфизм клинических проявлений и патогенетических механизмов повышения внутриглазного давления (ВГД) Часто нелеченая глаукома является непосредственной причиной резкого нарушения зрения при увеитах, а в тяжелых случаях приводит к функциональной гибели глаза и его грубым косметическим дефектам (Катаргина

Л А , 2003, 2004, Moorthy R S , 1997, Kok Н , Barton К, 2002, Nussenblatt R В ,

Частота развития и течение вторичной глаукомы во многом определяются клиническими особенностями и течением увеита, характером проводимой терапии, а патогенез повышения внутриглазного давления (ВГД) зачастую имеет комбинированный характер

При увеитах у детей частота глаукомы составляет от 15 до 24% в различных возрастных и этиологических группах, а сроки ее манифестации широко варьируют от развития гипертензии в период первой атаки воспаления до случаев поздней манифестации через 5-12 лет после перенесенного увеита, в период стойкой клинической ремиссии (Кис1иеу Я , Ьо\ус1сг С У , БгшЛ Б Б ,

Одной из особенностей ПУГ являются существенные колебания ВГД в период обострения и ремиссии процесса Причем в период обострения ВГД может временно снижаться за счет гипофункции цилиарного тела, а может, наоборот, резко повышаться, протекая по типу острой "трабекулярной блок-дисфункции" (Goldberg D Е, Freeman W R, 2002)

В настоящее время общепринятыми критериями диагностики постувеаль-

ной глаукомы у детей являются увеличение тонометрических и изменение то-

I

нографических показателей, растяжение глазного яблока Кроме того, при постановке диагноза используют визуальную оценку диска зрительного нерва, в

2003)

2005)

3

меньшей степени - электрофизиологические и психофизические тесты (Шам-шинова А М , Петров А С , Дворянчикова А П и соавт, 2000, Казарян А А , 2005) В соответствии с современными представлениями о патогенезе глауком-ного процесса, очевидно, что для ранней диагностики, мониторирования, определения эффективности медикаментозной терапии и показаний к хирургическому лечению необходима оценка наличия и прогрессирования оптической нейропатии (ОН)

В проблеме ПУГ у детей и взрослых существует целый ряд нерешенных вопросов Отсутствуют четкие критерии постановки диагноза постувеальной глаукомы Нестабильность ВГД и поздняя манифестация глаукомы приводят к неточности в определении давления, оказывающего отрицательное влияние на функции и структуры глаза Предшествующая в ряде случаев гипотония не позволяют судить о том, какое давление следует считать нормализованным

Отсутствие критериев толерантного ВГД в случаях существенных нарушений диаметра, кривизны и биомеханики роговицы делает необходимым поиск объективных показателей, определяющих наличие и развитие глаукомного поражения зрительного нерва при увеитах

При ПУГ, в связи с комбинированным генезом нейропатии, имеются большие трудности в определении вклада воспаления и повышения ВГД в про-грессирование ОН и динамику зрительных функций

Нормализация ВГД не всегда приводит к стабилизации зрительных функций Основными причинами прогрессирования ОН при ПУГ являются хроническая ишемия зрительного нерва, обострение воспалительного процесса, про-грессирование дистрофических изменений в тканях заднего сегмента глаза

На данный момент имеются лишь единичные сообщения о результатах исследования структурных изменений зрительного нерва и функциональных показателей при ПУГ, а полученные данные разноречивы и основаны на небольшом клиническом материале

Множество нерешенных вопросов затрудняет раннюю диагностику ПУГ,

определение показаний к медикаментозному (гипотензивному и/или противовоспалительному) и хирургическому лечению

Цель исследования Разработка критериев оценки глаукомного процесса у детей и подростков с постувеальной глаукомой, определение показаний к гипотензивному и противовоспалительному лечению

Задачи исследования

1 Изучить структуру ПУГ у детей (этиология, клинико-патогенетические формы, сроки манифестации) по данным обращаемости в МНИИ ГБ им Гельмгольца

2 Изучить функциональные нарушения при увеитах с нормальными показателями ВГД и постувеальной глаукоме, используя данные периметрии, метод оценки топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, электрофизиологические исследования

3 Исследовать морфометрические показатели диска зрительного нерва с использованием Гайдельбергской ретинальной томографии (НЫТ) для ранней диагностики и определения прогрессирования глаукомной оптической нейропатии

4 Провести анализ влияния биомеханических свойств роговицы у больных с увеитами и ПУГ на данные аппланационной тонометрии

5 Изучить влияние воспалительного и глаукомного процессов на развитие оптической нейропатии при постувеальной глаукоме у детей, выделить основные критерии оценки глаукомного процесса и на этой основе разработать дифференцированную тактику диагностики и прогнозирования ПУГ, определения показаний к гипотензивному и/или противовоспалительному лечению

Научная новизна

1 Впервые целенаправленно изучено влияние глаукомного и воспалительного процессов на развитие оптической нейропатии при ПУГ, на основании данных топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, макулярной электроретинографии и ретинальной томографии зрительного нерва выделены симптомы, позволяющие дифференцировать ОН воспалительного и глаукомного характера

2 Впервые установлены различия в топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки при ПУГ и увеитах для ПУГ характерно поражение оП"-темновых каналов и зеленых колбочек, а для периферических увеитов с воспалительными изменениями макулярной области и диска зрительного нерва - поражение оп-световых каналов и красных колбочек

3 Впервые определены морфологические признаки прогрессирования оптической нейропатии при ПУГ и особенности структурных изменений диска зрительного нерва при периферических увеитах

4 Впервые исследованы биомеханические свойства роговицы у больных с увеитами и постувеальной глаукомой Определены признаки декомпенсации глаукомного процесса у больных с недостоверными данными аппла-национной тонометрии обратно пропорциональное снижение показателя корнеального гистерезиса (КГ) при увеличении роговично-компенсированного ВГД (ВГДрк) и ВГД по Гольдману (ВГДГ)

5 Разработаны и внесены коррективы в существующий диагностический алгоритм исследования больных с ПУГ с учетом возраста и характера глаукомного процесса

Практическая значимость

1 Изучена структура (этиология, патогенез, сроки манифестации) ПУГ в детском возрасте и выделены особенности глаукомы на фоне врожденных, раноприобретенных увеитов и воспалительных заболеваний глаз,

манифестирующих в старшем возрасте, что позволяет проводить целенаправленную диагностику и мониторинг заболевания

2 Выявлены особенности функциональных нарушений при ПУГ, что позволяет улучшить диагностику воспалительных и глаукомных изменений сетчатки и зрительного нерва

3 Использование комплекса психофизических, электрофизиологических и морфометрических методов обследования позволило оценить основные патогенетические причины прогрессирования ОН при ПУГ и гипертен-зии у детей и определить показания для противовоспалительного и/или гипотензивного лечения

4 Разработанный на основе новых и традиционных методов исследования алгоритм диагностики позволяет улучшить диагностику и выбор адекватной терапии, что способствует повышению эффективности лечения и снижению частоты тяжелых исходов, ведущих к слепоте и слабовидению у детей с ПУГ

Основные положения, выносимые на защиту

1 Постувеальная глаукома у детей имеет ряд клинических и этиологических особенностей Для детей с врожденными увеитами характерна ранняя манифестация глаукомы, раноприобретенные увеиты сопровождаются поздним развитием глаукомы У детей в средней и старшей возрастных группах ПУГ чаще манифестирует в сроки от 2 до 4 лет после перенесенного увеита Большая часть выявленных случаев ПУГ отнесена к различным видам закрытоугольной глаукомы При оценке этиологических факторов у больных с ПУГ преобладало энтеровирусное поражение глаз и увеит, ассоциированный с юношеским ревматоидным артритом (ЮРА)

2 Комплексное функциональное обследование (компьютерная периметрия, исследование цветовой и контрастной чувствительности сетчатки, общая и макулярная электроретинография) позволяет выявить патологические

симптомы ОН и является необходимым этапом как первичного обследования, так и оценки динамики и функционального прогноза заболевания

3 Выделены структурные и функциональные критерии диагностики и оценки прогрессирования ПУГ К функциональным параметрам относятся увеличение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) на стимулы темнее фона и зеленые стимулы при исследовании топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки, наличие скотом в аркуатных зонах и расширение слепого пятна при исследовании центрального поля зрения К структурным критериям относятся уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон, увеличение отношения площади экскавации к площади диска при исследовании томографии диска зрительного нерва и изменение биомеханических свойств роговицы -уменьшение КГ

4 Исследование топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки позволяет дифференцировать воспалительный и глаукомный характер поражения сетчатки и зрительного нерва Прогрессирование глауком-ного процесса ведет к нарушению и световых и темновых каналов сетчатки, однако, более выраженное поражение имеют оГ1-темновые каналы и поражение зеленых колбочек При периферических увеитах наблюдается преимущественное поражение световых каналов и красных колбочек в центральной зоне сетчатки

5 Использование ретинальной томографии позволяет выявить структурные изменения диска зрительного нерва при постувеальной глаукоме и увеитах Достоверными признаками прогрессирования глаукомной нейропа-тии является уменьшение отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва и уменьшение площади поперечного сечения нейроретинального пояска При преимущественном влиянии воспалительного процесса на снижение зрительных функций структурные изменения зрительного нерва или не выявляются, или имеется увеличение

площади диска зрительного нерва, связанное с его воспалительным отеком

6 Разработан алгоритм обследования и мониторинга постувеальной глаукомы и гипертензии у детей С учетом клинических особенностей определена тактика лечения и функциональный прогноз заболевания

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГУ МНИИ ГБ им Гельмгольца Росмедтехнологий

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на отделенческих конференциях в отделении патологии глаз у детей ФГУ МНИИ ГБ им Гельмгольца Росмедтехнологий в 2006, 2008 гг, на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии», Москва, 2006 г, на Международной научно-практической конференции «Детская офтальмология итоги и перспективы» Москва, 2006 г , на 9ой научно-практической нейрооф-тальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии», Москва 2007 г , на I Общероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in ophthalmology»), Москва, 2007 г , на V Международной конференции «Глаукома теории, тенденции, технологии HRT Клуб России 2007», Москва, 2007 г, на Российском общенациональном офтальмологическом форуме, Москва, 2008г

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в центральной печати Получена приоритетная справка по заявке на патент на изобретение (№ 2008105842 от 19 2 08)

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 12 иллюстраций Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, практических рекомендаций, выводов и списка литературы Список литературы включает 230 источников, в том числе, 61 отечественный и 169 зарубежных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Клинические исследования выполнены на базе отдела патологии глаз у детей (руководитель - д м н, профессор Л А Катаргина) и детского консультативного поликлинического отделения (руководитель - кмн ТВ Судовская) ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца Росмедтехнологий» Электрофизиологические исследования проведены в лаборатории клинической физиологии зрения им С В Кравкова (руководитель - д б н , проф М В. Зуева), при консультативном участии профессора А М Шамшиновой, ретинальная томография зрительного нерва выполнена совместно с сотрудниками отдела глаукомы (руководитель - д м н О А Киселева)

В динамике обследовано 110 пациентов (169 больных глаз) с постувеаль-ной глаукомой, увеальной гипертензией и периферическими увеитами в возрасте от 2 месяцев до 19 лет, из которых 57 пациентов (51,8%) наблюдались длительно (до 10 лет) В группу постувеальной глаукомы было включено 50 пациентов (72 глаза) с длительным (более 3 месяцев) повышением ВГД и наличием характерных офтальмоскопических нарушений (расширением центральной экскавации, сужением неврального кольца, сдвигом сосудистого пучка и атрофией перипапиллярного хориоретинального слоя) Больные этой группы были обследованы в стадии субкомпенсации или декомпенсации глаукомного процесса

В группу пациентов с увеальной гипертензией (20 больных, 29 глаз) были отнесены случаи кратковременного однократного или многократного повыше-

ния ВГД, без явных офтальмоскопических глаукомных изменений

Для группы сравнения были выбраны больные с периферическими увеита-ми, т к при этом заболевании часто наблюдается поражение центральной области сетчатки и зрительного нерва воспалительного характера Для выделения симптомов воспалительной оптической нейропатии было обследовано 40 пациентов (68 больных глаз), преимущественно в стадии обострения или вялотекущего воспалительного процесса

Офтальмологическое обследование: визо- и рефрактометрия, тонометрия по методу Маклакова, ультразвуковая биометрия и эхография (А/В SKAN 835 Hamphrey instruments, США, Ultrasonic А/В scanner UD 6000, Tomey, Япония), электронная тонография (ТНГ-6М), гониоскопия, офтальмоскопия, компьютерная периметрия, электрофизиологические исследования, исследование топографии on-off контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, ретинальная томография диска зрительного нерва, исследование биомеханических свойств роговицы

Исследование центрального поля зрения на приборе «Oculus Twinfield» (Германия) Использовались стандартные стимулы по Goldman I / III, количество точек внутри 30° шкалы до 188, яркость фона 10 (32 апостильб), диапазон яркости стимула 0,1-318 кд/м (1000 апостильб), длительность стимула 0,2 сек, интервал между стимулами 0,6 сек Использовалась пороговая программа для диагностики центрального поля зрения (30°) при глаукоме Время исследования в среднем составляло 10 минут На мониторе компьютера осуществлялся контроль положения глаза.

Исследование on-off контрастной чувствительности сетчатки осуществлялась с помощью программного комплекса «Оффон» (Петров А С, Шамшино-ва A M , MBN, Россия)

Исследование топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки в области 1°, 5° и 10° проводилось методом цветовой статической кам-пиметрии с использованием схемы ахроматических и смешанных (красных и

зеленых) стимулов

Длительность предъявления стимула составляла 1,5 сек, интервал между стимулами - 0,5 сек Достоверность исследования и правильность фиксации взора определялась при наличии ошибочных ответов при подаче стимулов в область слепого пятна (Арефьева Ю А , 1998)

Электрофизиологические исследования. Регистрация ЭРГ проводилась в соответствии с рекомендациями Международного общества клинических электрофизиологов зрения (КСЕУ) с использованием стандартных и нестандартных методов ЭРГ на «Аппаратно-программном комплексе регистрации вызванных зрительных потенциалов «Электроретинограф» (МВИ, Россия)

Максимальная ЭРГ регистрировалась после предварительной темновой адаптации в течение 3 минут, интенсивность стимулирующего света составляла 0,3 Дж

Макулярная локальная ЭРГ регистрировалась в фотопических условиях с помощью линзы-присоски с вмонтированными красными, зелеными и синими светодиодами по методу Шамшиновой А М (1989 г) Цветовые стимулы были уравновешены по яркости При исследовании хроматической макулярной ЭРГ использовали стимул 15°, генерируемый красным, зеленым и синим светодиодами, что позволило оценить доминирующую функцию разных типов колбочек при локализации цветового пятна в макулярной области

Исследование морфометрической структуры диска зрительного нерва (ДЗН). Сканирования проводились на аппарате НЯТ II (Гейдельберг Инжиниринг, Доссенхейм, Германия) Состояние ДЗН оценивали по 15° стереографии диска зрительного нерва Границы ДЗН выделялись вручную Использовалась также функция ЗБ изображения и/или режим воспроизведения в реальном времени

Оценивали следующие морфометрические параметры площадь ДЗН, площадь, среднюю и максимальную глубину экскавации, площадь и объем нейро-ретинального пояска, общую толщину нейроретинальных волокон, отношение

площади экскавации к площади диска зрительного нерва, площадь поперечного сечения нейроретинальных волокон

Исследование биомеханических свойств роговицы - динамическая двунаправленная аппланация. При обследовании пациентов использовался анализатор биомеханических свойств глаза Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert Inc , США) Оценивались следующие параметры корнеальный гистерезис (КГ), ВГД по Гольдману (ВГДГ), роговично-компенсированное ВГД (ВГДрк), фактор резистентности роговицы (ФРР) и центральную толщину роговицы (ЦТР)

Для выяснения возможных этиологических факторов заболевания проведен анализ показателей гуморального и клеточного иммунного ответа к антигенам наиболее распространенных офтальмотропных инфекций Исследования выполнены в лаборатории вирусологии и иммунологии ФГУ «МНИИ ГБ им Гельмгольца Росмедтехнологий» (руководитель - д б н , проф Слепова ОС)

Статистическая обработка материала проведена с использованием программы «StatSoft Statistica 6 0» для IBM-совместимого компьютера РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВНИЙ 1. Структура ПУГ (этиология, патогенез, сроки манифестации). Анализ клинических данных и результатов инструментальных исследований позволил выявить особенности этиологии, течения и прогрессирования глаукомного процесса на фоне воспалительных заболеваний глаз у детей

В структуре вторичных осложнений эндогенных увеитов у детей ПУГ составляет 15% При оценке возраста дебюта ПУГ обнаружено, что у детей с врожденными увеитами, клиническая манифестация глаукомы наступает рано (в 68% случаев до 4 мес жизни) Такая глаукома чаще носит характер фако-морфической и факолитической Глаукома с развитием зрачкового блока и по типу закрытоугольной с облитерацией угла неоваскулярными сосудами развивается через 6-8 лет в 32% случаев

Для детей с раноприобретенными увеитами (манифестирующими в возрасте до 3 лет), напротив, характерно позднее появление глаукомы (в 59% случаев в сроки от 2 до 10 лет после перенесенного увеита), а максимум заболеваемости проявляется через 2 года после перенесенного увеита Глаукома при этом имеет характер комбинированного зрачкового и ангулярного блока В 12% случаев нарушение гидродинамики связано с наличием бомбажа радужки и облитерацией угла передней камеры (УПК)

У детей в средней и старшей возрастных группах ПУГ чаще манифестирует в сроки от 2 до 4 лет после перенесенного увеита (75%) Повышение ВГД у этих пациентов связано с развитием иридо-хрусталиковых сращений, гониоси-нехий и неоваскуляризации УПК Манифестация глаукомы через 3-6 мес после перенесенного увеита у детей в возрасте от 6 до 19 лет отмечается при набухании хрусталика (15%)

У большинства пациентов (71%) с двусторонними увеитами глаукомный процесс был односторонним При двустороннем глаукомном поражении глаз степень выраженности функциональных изменений (снижение остроты зрения, нарушения контрастной и цветовой чувствительности сетчатки) более, чем в половине случаев имела симметричный характер

Большая часть выявленных случаев ПУГ отнесена к различным видам за-крытоугольной глаукомы - 76% Основными механизмами ее развития явились ангулярный и зрачковый блоки При блоке иридо-роговичного угла (ИРУ) методом гониоскопии выявлены^ множественные гониосинехии, фиброваскуляр-ные мембраны, плоскостные сращения трабекулярной зоны с корнем радужки, смешанная блокада ИРУ с неоваскуляризацией

ПУГ по типу открытоугольной диагностирована у 15% больных При го-ниоскопическом исследовании УПК был открыт, однако имелась пигментация трабекулярной зоны и единичные синехии

Для ПУГ у детей характерно значительное растяжение глазного яблока при некомпенсации глаукомного процесса У детей с врожденными увеитами и ма-

нифестацией вторичной глаукомы на первом году жизни в 37% случаев наблюдалось развитие буфтальма При раноприобретенных увеитах, сопровождающихся глаукомой, отмечалось увеличение ПЗО глазного яблока на 2-5 мм в течение 1,5-2 лет некомпенсации ВГД При манифестации глаукомы в возрасте 12-19 лет в 67% случаев регистрировалось растяжение глаза до 1,5-2 мм

При оценке этиологических факторов воспалительного процесса у больных с ПУГ преобладало энтеровирусное поражение глаз (51%), вторым по распространенности этиологическим фактором был увеит, ассоциированный с ЮРА (18%), что подтверждает данные литературы (Катаргина Л А , Денисова Е В , 2002, Robert Н Taylor, John R Ainsworth, 1999) Кроме того, среди причин развития вторичной постувеальной глаукомы были выявлены герпес-ассоциированные увеиты (4%) и серонегативный спондилоартрит (2%) У 1/3 пациентов причину воспалительного заболевания глаз установить не удалось

У больных с гипертензией ведущим этиологическим фактором увеита также явилась энтеровирусная инфекция (у 1/3 больных) Увеит, ассоциированный с ЮРА, был обнаружен в 15,0% случаев, герпетический увеит - в 15,0%, увеит, ассоциированный с псориатическим артритом - в 5,0%, идиопатические увеиты были выявлены в 35,0% случаев

2. Функциональные показатели при ПУГ и гипертензии у детей. Для сравнительной характеристики функциональных нарушений при ПУГ, гипертензии и увеитах нами был проведен анализ комплексного обследования пациентов

Анализ данных статической периметрии показал, что наиболее характерными признаками глаукомной ОН при увеитах, как и при других формах глауком, являются аркуатные скотомы (85% случаев) и увеличение слепого пятна (97%), что связано с атрофией волокон зрительного нерва на фоне декомпенсации глаукомного процесса В случаях активного воспалительного процесса преобладали центральные скотомы (54%), обусловленные наличием макулярного отека, центральных хориоретинальных

очагов, витреоретинальной тракции и преретинальных фиброзных мембран в центральной зоне глазного дна Расширение слепого пятна при увейте без гипертензии встречалось значительно реже, чем при ПУГ (в 37% случаев), и было обусловлено наличием папиллита или поствоспалительной перипапиллярной атрофии Сочетание глаукомных и поствоспалительных изменений у больных с ПУГ зарегистрировано в 42% случаев

При сравнении данных периметрии больных с увеальной гипертензией и некомпенсированной ПУГ установлено, что выраженность снижения светочувствительности сетчатки и количество дефектов в поле зрения было значительно больше у больных с глаукомой (р<0,05) Особенностью периметрических показателей при гипертензии явилась выраженная флюктуация, те изменение от исследования к исследованию и зависимость как от течения воспалительного процесса, так и колебаний ВГД

Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности. При исследовании контрастной чувствительности у больных с ПУГ при предъявлении ахроматических стимулов обнаруживалось увеличение ВСМР на стимулы темнее фона в 75% глаз Степень нарушения контрастной чувствительности была наибольшей в зоне 10° и увеличивалась от центра к периферии При этом в зоне 1° увеличение ВСМР по абсолютным значениям на стимулы низкой контрастности превышало значения ВСМР на стимулы высокой контрастности в 1,5 раза А в зоне 5°-10° увеличение ВСМР на стимулы темнее фона низкой и высокой контрастности были практически равными (табл 1) ВСМР на стимулы светлее фона увеличивалась в 45% глаз Максимальные значения этого показателя наблюдались на стимулы низкой контрастности в зоне 5° и 10°

При предъявлении смешанных стимулов обращало на себя внимание значительное увеличение ВСМР на зеленые стимулы во всех зонах исследования в 84% случаев Причем, в зоне 1°-5° ВСМР увеличивалось больше на зеленые стимулы светлее фона, а в зоне 10° - на зеленые стимулы темнее фона (табл 2) Увеличение ВСМР на красные стимулы наблюдалось в 64% глаз Максималь-

ное увеличение ВСМР на красные стимулы светлее фона регистрировались в области 1° ВСМР на красные стимулы темнее фона было увеличенным во всех зонах предъявления

У больных с гипертензией, мы обнаружили увеличение ВСМР при предъявлении ахроматических стимулов темнее фона в 62% глаз В зоне 5°-10° регистрировалось максимальное ВСМР на стимулы темнее фона низкой контрастности В зоне 1°-5° ВСМР на стимулы темнее фона высокой контрастности у большинства пациентов (78% глаз) оставалось в норме, а в зоне 10° - было выше, чем в норме (табл 1) При предъявлении стимулов светлее фона ВСМР оставалась в норме в 65% обследованных глаз В зоне 10° наблюдалось увеличение ВСМР на стимулы светлее фона низкой контрастности (34% глаз)

Таблица 1

Время сенсомоторной реакции на ахроматические стимулы при постувеальной глаукоме, гипертензии

и периферических увеитах.

Стимул Контрастность стимула Постувеальная глаукома Медиана (мсек) Увеальная ги-пертензия Медиана (мсек) Периферические увеиты Медиана (мсек) Норма Медиана (мсек)

1° Светлее фона Высокая 651 429 679* 1 356

Низкая 779* 543 722* 368

Темнее фона Высокая 764* 433 417 367

Низкая 1158* 641* 539 371

5° Светлее фона Высокая 667* 511 798* 363

Низкая 1025* 572 686 348

Темнее фона. Высокая 1062* 605 468 359

Низкая 1357* 749* 668 371

10° Светлее фона Высокая 649 551 499 399

Низкая 1114* 922* 599 408

Темнее фона Высокая 1411* 782* 488 ' 413

Низкая 1574* 1061* 623 409

Примечание * - символ достоверной разницы параметра, в сравнении с нормальными значениями (р<0,05) Жирным шрифтом обозначены значения ВСМР, когда увеличение этого параметра по частоте распространения в исследуемых группах превышало 70%

При предъявлении смешанных стимулов достоверное увеличение ВСМР выявлялось на зеленые стимулы во всех зонах исследования (74% глаз) Максимальные показатели ВСМР регистрировались в зоне 10° на зеленые стимулы светлее фона ВСМР на все предъявляемые красные стимулы увеличивалось в 47% глаз и достигало максимальных значений в зоне 10° (табл 1)

У больных с периферическими увеитами при предъявлении ахроматических стимулов увеличивалось ВСМР на стимулы светлее фона в 75% глаз Время реакции на стимулы было максимальным в зоне 1°-5° (табл 1) ВСМР на стимулы темнее фона оставалось в норме в 76% В зоне 10° регистрировалось некоторое увеличение ВСМР на стимулы темнее фона низкой контрастности

Таблица 2

Время сенсомоторной реакции на смешанные стимулы при постувеальной

глаукоме, гипертензии и периферических увеитах.

Стимул Контрастность стимула Постуве-альная глаукома Медиана (мсек) Увеальная гипертензия Медиана (мсек) Периферические увеиты Медиана (мсек) Норма Медиана (мсек)

1° Зеленые Светлее фона 1262* 838* 584 347

Темнее фона 1188* 827* 445 364

Красные Светлее фона 1359* 739* 791* 362

Темнее фона 942* 607 658* 354

5° Зеленые Светлее фона 1494* 888* 599 365

Темнее фона 1103* 726* 507 358

Красные Светлее фона 1220* 623 753* 357

Темнее фона 1180* 554 654 367

10° Зеленые Светлее фона 1297* 1118* 655 431

Темнее фона 1480* 948* 489 401

Красные Светлее фона 1165* 973* 528 411

Темнее фона 1040* 912* 570 407

Примечание * - символ достоверной разницы параметра, в сравнении с нормальными значениями (р<0,05) Жирным шрифтом обозначены значения ВСМР, когда увеличение этого параметра по частоте распространения в исследуемых группах превышало 70%

При предъявлении смешанных стимулов в 72% глаз регистрировалось уве-

личение ВСМР на красные стимулы Максимальное время реакции наблюдалось в зоне 1°-5° ВСМР на зеленые стимулы оставалось в норме в 78% Однако в зоне 5°-10° имелось небольшое увеличение ВСМР на зеленые стимулы светлее фона (табл 2)

Сравнительный анализ данных исследования у больных с глаукомным и воспалительным генезом нейропатии показал, что у больных с постувеальной глаукомой и гипертензией имеется увеличение ВСМР на стимулы темнее фона и зеленые стимулы, более выраженное в зоне 10° В наших исследованиях показано, что при гипертензии (при начальном воздействии высокого ВГД на зрительный нерв) увеличивается ВСМР на стимулы темнее фона При развитии глаукомы эти изменения сопровождаются увеличением ВСМР и на стимулы светлее фона При наличии выраженного воспалительного процесса в центральной зоне сетчатки отмечается увеличение ВСМР на стимулы светлее фона и красные стимулы в центральной зоне (1°-5°)

При исследовании топографии контрастной и цветовой чувствительности у больных с постувеальной глаукомой нами впервые было выявлено раннее снижение функции темновых каналов с последующим вовлечением в патологический процесс световых каналов колбочковой системы сетчатки Кроме того, зеленые колбочки оказались более чувствительными к глаукомным изменениям При прогрессировании глаукомы снижается чувствительность сетчатки и к красным стимулам При периферических увеитах наблюдается снижение контрастной чувствительности световых каналов и нарушение восприятия стимулов красного цвета, что говорит о первичном поражении центральной зоны сетчатки

Электрофизиологические исследования:

Ранее проводимые электрофизиологические исследования (ЭФИ) показали выраженность нарушений электрогенеза сетчатки у пациентов с увеитами, осложненными отеком макулы, диска зрительного нерва и дистрофическими изменениями на глазном дне Для оценки возможности использования этих мето-

дов в ранней диагностике ПУГ у детей и контроле за лечением мы провели сравнительный анализ показателей ЭФИ у больных с ПУГ, гипертензией и периферическими увеитами Таблица 3

Показатели максимальной ЭРГ у больных с ПУГ, гипертензией и периферическими увеитами.

Максимальная ЭРГ Постуве- альная глаукома Гипертен-зия Периферические увеиты Норма

а-волна ампл 27 36 73' 46,7'

лат 23,7 25 26,3 30,8

в-волна ампл 190* 202' 138,5' оо ел

лат 47 46 52,0 62,9

Примечание достоверность различий *р<0,01,' р<0,05

При исследовании общей ЭРГ у больных ПУГ, наблюдалось снижение ее амплитуды (70%) при сохранной латентности (табл 3) При анализе показателей МЭРГ было установлено, что более, чем у половины больных (65%), МЭРГ на красный цвет не регистрировалась У 30% наблюдалось значительное снижение амплитуды в-волны на красный стимул МЭРГ на зеленый и синий стимулы регистрировались в 74,4% случаев, при этом наблюдалось уменьшение латентности а- и в-волн на зеленый стимул в 79% (табл 4)

У больных с гипертензией при регистрации общей ЭРГ наблюдалось снижение амплитуды в-волны при сохранении ее латентности (58,6%) Супернормальная МЭРГ регистрировалась при наличии обострения воспалительного процесса (65,5%) амплитуда в-волны на красный стимул была достоверно выше, чем в норме Регистрировалось увеличение амплитуды в-волны и на зеленый стимул (табл 4) У больных с увеитом в стадии ремиссии и повышенным ВГД (34,5%) наблюдалось снижение амплитуды в-волны на красный и зеленый стимулы с одинаковой степенью выраженности и супернормальный ответ на синий стимул Эти данные свидетельствуют о влиянии поствоспалительных

изменений на электрогенез центральной зоны сетчатки Кроме того, снижение амплитуды в-волны на зеленый стимул связано с влиянием повышенного ВГД на ганглиозные клетки сетчатки и волокна зрительного нерва Таблица 4

Сравнительный анализ данных МЭРГ у больных ПУГ, гипертензней и периферическими увеитами.

Цвет стимула Постувеаль-ная глаукома (медиана) Гипертензия (медиана) Периферические увеигы (медиана) Норма (медиана)

Красный а-волна ампл цв 1,2 8 13,5* 2,9*

лат мс 10' 27 24 29,5'

в-волна ампл |хв 9 43* 15 17,2*

лат мс 42 41 47 59,1

Зеленый а-волна ампл }1в 9 12 22,8' 4,6'

лат мс 21 20 21 30,8

в-волна ампл цв 27 56 64' 32'

лат мс 45 44 50,3 63,8

Синий а-волна ампл цв 13,3 14 17,7' 7,2'

лат мс 21 21 25,5 31,6

в-волна ампл 63 40 81,6 71,3

лат мс 58 46 50,0 68,2

Примечание достоверность различий *р<0,01,' р<0,05

У большинства пациентов (66%), с периферическими увеитами на фоне обострения увеального процесса общая ЭРГ была супернормальной (табл 3) Исследование МЭРГ показало выраженное увеличение амплитуды а-волны на все цвета (76%) Наблюдалось симметричное увеличение амплитуды в-волны на зеленый и синий цвет при сохранной латентности (32%) (табл 4)

Наличие макулярного отека у больных с периферическими увеитами сопровождалось увеличением латентности в-волны МЭРГ на красный стимул. Увеличение амплитуды а- и в-волн на зеленый стимул, возможно, связано с

анатомическими особенностями расположения фоторецепторов, воспринимающих красный и зеленый стимулы, и их тесной связью в парацентральной зоне сетчатки, когда имеется воспалительный отек макулярной и парамакуля-ной областей

Исследование морфометрической структуры диска зрительного нерва.

Исследование морфометрической структуры ДЗН является одной из основных диагностических методик при ведении больных с глаукомой Однако, при постувеальной глаукоме у детей это исследование ранее не проводилось

Нами было выявлено, что по данным НЯТ у больных с ПУГ отмечалась высокая частота изменений всех морфометрических параметров диска зрительного нерва Во всех случаях (100%) наблюдалось увеличение отношения площади экскавации к площади диска, а также уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон, что соответствовало литературным данным о структурных изменениях зрительного нерва при первичной открыто-угольной глаукоме

У больных с гипертензией также выявлялось увеличение отношения площади экскавации к площади диска (55,5%), уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон (61%) Ретинальная томография ДЗН является чувствительным методом ранней диагностики формирования ОН при начальном и нестабильном повышении ВГД Представляет интерес тот факт, что у целого ряда больных (39%) было выявлено уменьшение площади и объема экскавации, что, возможно, связано с отеком зрительного нерва при отсутствии ремиссии увеального процесса в сочетании с повышенным ВГД Сочетание увеита и глаукомы может нивелировать степень морфологических изменений зрительного нерва и вести к недооценке выраженности нарушений

Морфометрические показатели зрительного нерва у больных с периферическими увеитами, как правило, были в норме, а топографические соотношения экскавации и нейроретинального пояска менялись в сторону уменьшения ее площади и объема (в 64%) Это было связанно с папиллитом, характерным для

периферических и задних увеитов у детей

Исследование биомеханических свойств роговицы:

Динамическая двунаправленная аппланация является новой методикой и позволяет in vivo исследовать вязкоэластические свойства роговицы, измерять ее толщину и ВГД (В В Нероев, А Т Ханджян, 2006) Метод двунаправленной аппланации используется для диагностики первичной глаукомы при наличии неизмененной, прозрачной роговицы В литературе отсутствуют данные о применении этого метода у детей с ПУГ Из числа наблюдаемых нами больных с ПУГ и увеитами было выбрано 17 пациентов (22 глаза), в которых вошли больные с относительно прозрачной роговицей с минимальными дистрофическими изменениями на периферии роговицы, в паралимбальной области Мы провели это исследование у 30 пациентов (22 глаза) с ПУГ и увеитами без ги-пертензии с целью определения влияния биомеханических свойств роговицы на данные тонометрии За нормальные показатели приняты данные биомеханических свойств роговицы 7 детей (10 здоровых глаз)

В группе больных с глаукомой мы выявили достоверное увеличение показателей ВГДрк, ВГДГ и снижение КГ по сравнению с нормой (р<0,05) Средняя толщина роговицы в этой группе составила 575 мкм, при этом, «тонкие» роговицы (от 502 до 525 мкм) встречались в 14,3% случаев, «средние» (от 525 до 568 мкм) - в 35,7% случаев, «толстые» (от 568 до 611 мкм) - в 50% случаев (рис 1) Достоверной разницы в величине толщины роговицы по сравнению с нормальными значениями выявлено не было (табл 5)

При исследовании взаимосвязи анализируемых параметров установлена достоверная обратная корреляционная зависимость между КГ и ВГДрк, ВГДГ при увеличении ВГДрк и ВГДГ снижается КГ, что имеет важное значение в правильной оценке показателей ВГД при аппланационной тонометрии у больных с воспалительными изменениями переднего отрезка глаза (табл 5)

Таблица 5

Средние значения параметров биомеханических свойств роговицы у больных с постувеалыюй глаукомой и периферическими увеитами.

Параметры Норма Постувеальная Увеиты

глаукома

п=10 п=10 п=12

Показатели, медиана (процентиль Q25 - Q75)

ВГДрк (мм рт ст ) 17,3(13,2-18,1) 26,8 (12,3-28,9)* 15,3 (10,5 -19,1)

ВГДГ (мм рт ст ) 16,6 (15,3 -17,2) 24,9(14,2-26,1)' 13,5(11,3-17,1)

КГ (мм рт ст ) 12(11 3-13,9) 6,0(5,1-7,5)* 9,1(8,0-11,6)

ФРР (мм рт ст ) 13,1 (12,6-13,9) 8,6 (8,6-12,1)* 9,3 (8,5-10,7)

ЦТР (мкм) 574,1(564-584) 575,6 (544-601) 587 (569-603)

Примечание достоверность различий *р<0,01, 'р<0,05

У больных с увеитами наблюдались нормальные показатели ВГДрк, ВГДГ Достоверно был снижен показатель ФРР (р<0,05), что говорит о снижении суммарной резистентности роговицы при воспалительном процессе, а КГ имел значения ниже нормы в 16,6% случаев При проведении корреляционного анализа выявлена прямая связь между показателями КГ и ФРР (р<0,001) (табл 6)

Средняя толщина роговицы у больных с увеитами составила 587 мкм, при этом, «тонкие» роговицы (от 510 до 523 мкм) встречались в 15,1% случаев, «средние» (от 525 до 568 мкм) - в 30,8% случаев, толстые роговицы с толщиной до 613 мкм были выявлены в 54,1% случаев (рис 1)

В контрольной группе больных средняя толщина роговицы составляла 574,1 мкм, при этом "тонкие" роговицы встречались в 7% случаев, средней толщины - в 24%, "толстые" роговицы - в 69 % (рис 1) Полученные нами соотношения величин центральной толщины роговицы у здоровых детей соответствовали литературным данным (Hussein M А , Paysse Е А , 2004, Haider К M , Mickler С, 2008)

Таблица 6.

Результаты корреляционного анализа КГ с ВГДрк, ВГДГ, ФРР, ЦТР у больных ПУГ и периферическими увеитами.

Параметры Показатели корреляционного анализа

Постувеальная глаукома Увеиты

Я (коэффициент корреляции) Р Я (коэффициент корреляции) Р

ВГДрк -0,706 0,004 -0,448 0,14

ВГДГ -0,550 0,04 -0,251 0,42

ФРР -0,001 0,99 0,802 0,001

ЦТР -0,081 0,78 0,293 0,35

Рисунок 1.

Процентное распределение показателей центральной толщины роговицы у больных в норме, с ПУГ и увеитами.

70 60 50

10

О

Посгувеэльная глаукома

шТонкая роговица

И Роговица средней

толщины £3 Толстая роговица

Норма

Таким образом, метод двунаправленной аппланации позволяет получить наиболее полную информацию об уровне офтальмотонуса у больных с постуве-

альной глаукомой при отсутствии выраженной воспалительной дегенерации роговицы и сохранением ее прозрачности, а КГ и ВГДрк являются наиболее информативными показателями и служат одним из критериев декомпенсации глаукомного процесса при ПУГ

Заключение. Алгоритм диагностики.

Для ранней диагностики ПУГ у детей, помимо традиционных методик, необходимо оценивать наличие ОН Диагностика ОН в детском возрасте при увеитах основывается на комплексном функциональном и инструментальном обследовании пациентов При вялотекущем увейте с нестабильным ВГД, увеличением ПЗО по сравнению с парным глазом или ВГД>25 мм рт ст необходим анализ функциональных показателей и их динамическая оценка

Наличие скотом или увеличение их площади в центральной области, расширение слепого пятна, увеличение ВСМР на красные стимулы и ахроматические стимулы светлее фона, наличие суперЭРГ свидетельствуют о преобладающем влиянии воспалительного процесса на развитие ОН Для предотвращения снижения зрительных функций в этих случаях необходима коррекция противовоспалительной терапии

Появление единичных кластерных дефектов в аркуатных зонах, увеличение размеров слепого пятна, а также увеличение ВСМР на зеленые стимулы темнее фона и ахроматические стимулы темнее фона низкой контрастности, снижение корнеального гистерезиса свидетельствует о ранних признаках глаукомного процесса Наличие соответствующего симптомокомплекса свидетельствует наличии нетолерантного ВГД и развитии глаукомной ОН При этом необходимо назначение гипотензивной терапии

Повышение ВГД выше 25 мм рт ст, присутствие более 5 скотом в аркуатных зонах, увеличение ВСМР на стимулы зеленого цвета светлее фона и ахро-

I

матические стимулы темнее и светлее фона, снижение амплитуды и увеличение латентности МЭРГ на красный и зеленый стимулы, снижение корнеального

гистерезиса ниже 3 мм рт ст и наличие структурных изменений диска зрительного нерва по данным HRT свидетельствуют о грубых структурных и функциональных изменениях глаукомного характера. Наличие некомпенсации глауком-ного процесса является показанием к коррекции гипотензивной терапии или применению хирургических вмешательств Что необходимо для профилактики прогрессирования глаукомной ОН и необратимого снижения зрения

Повышение ВГД на фоне протяженных гониосинехий (более 180°), иридо-роговичных сращений, осложненных катаракт с элементами зрачкового блока служит показанием к ранним хирургическим вмешательствам

Обнаруженная по данным функциональных и морфометрических обследований ОН воспалительного характера на фоне нестабильного глаукомного процесса является показанием к продолжению активной противовоспалительной и гипотензивной терапии, объем которой определяется индивидуально в соответствии с преобладанием воспалительных или глаукомных изменений

Независимо от причин развития ОН необходимо включение в схему лечения нейропротекторных препаратов

Полученные в ходе исследования данные позволили разработать алгоритм диагностики и динамического наблюдения пациентов с ПУГ и подозрением на нее Данный алгоритм с тщательным анализом всех параметров повышает эффективность раннего выявления ОН при увеитах и позволяет принять правильное решение о тактике лечения пациента, избежать необратимого снижения зрения, улучшить функциональный прогноз заболевания

Алгоритм диагностики постувеальной глаукомы у детей.

■Тонометрия •Гониоскопия •УЗ диагностика

Прозрачные среды, позволяющие визуализировать структуры глазного дна

Осложненная катаракта, фиброз стекловидного тела

V.

Г

общЭРГ 'МЗРГ •ЗВП

•нет

( "Общ-ЭРГ I «МЭИ" I «ЗВП

•кп

•Оп-оЛ

•нят

•динамическая двунаправленная аппланация

■о&цЗРГ

•МЭРГ

•ЗВП

•динамическая двунаправленная аппланация

выводы

1 ПУГ - полиморфное заболевание, встречающееся у детей в 15% в структуре вторичных осложнений эндогенных увеитов Глаукома на фоне увеита характеризуется разными сроками манифестации, связанными с функциональными и структурными изменениями дренажного аппарата глаза, склонностью детских глаз к растяжению, изменению биомеханических параметров роговицы, этиологическими и возрастными особенностями Наличие функциональных и морфологических изменений глаз при увейте затрудняет диагностику глаукомы и ОН, как основного фактора снижения зрения при прогрессировании глаукомного процесса

2 Оптическая нейропатия - симптомокомплекс, проявляющийся нарушениями цветовой, контрастной и светочувствительности, а также структурными изменениями зрительного нерва, которые при ПУГ носят комбинированный характер ОН связана как с прогрессированием глаукомно-го процесса, так и с текущим или рецидивирующим воспалением

3 Общими периметрическими признаками оптической нейропатии при вторичной глаукоме и увеитах являются снижение световой чувствительности сетчатки и наличие относительных парацентральных скотом Однако, увеличение слепого пятна и формирование аркуатных скотом чаще возникают при глаукомном процессе Центральная скотома возникает более чем у половины больных с воспалительным процессом, что связано с выраженностью макулярного отека, наличием эпиретинальных мембран в центральной зоне сетчатки и витреоретинальной тракцией

4 Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки позволяет выявить ранние признаки ОН и провести дифференциальную диагностику ее генеза При преимущественном влиянии воспалительного процесса на развитие нейроретинальных изменений наблюдается поражение оп-световых каналов и красных колбочек Глаукомный процесс ведет к нарушению и световых и темновых каналов сетчатки, однако, более раннее и выраженное поражение имеют оП"-темновые каналы и поражение зеленых колбочек

5 Исследование морфометрических параметров ДЗН является необходимым методом объективного контроля за динамикой ОН при ПУГ При глаукоме наблюдается увеличение отношения площади экскавации к площади диска, а также уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон зрительного нерва У больных с увеитами часто регистрируются нормальные структурные показатели зрительного нерва, а топографические соотношения экскавации и нейроретинального пояска меняются в сторону уменьшения ее площади и объема более, чем у поло-

вины пациентов При этом, патологические изменения структуры зрительного нерва, возникающие при обострении увеита, частично нивелируются в стадию ремиссии, а стойкое повышение ВГД вызывает необратимые изменения томографических параметров зрительного нерва Однократные и недлительные повышения ВГД вызывают обратимые изменения морфометрических показателей

6 Метод двунаправленной аппланации позволяет получить наиболее полную информацию об уровне ВГД у больных с постувеальной глаукомой при отсутствии выраженной воспалительной дегенерации роговицы ВГДГ, ВГДрк и КГ являются информативными показателями офтальмо-тонуса и могут служить критериями декомпенсации глаукомного процесса при ПУГ

7 Необходим дифференцированный подход к применению различных методов исследования при ПУГ и подозрении на нее Исследование центрального поля зрения, а также цветовой и контрастной чувствительности сетчатки целесообразно использовать в ранней диагностике ОН как при увеитах, так и при ПУГ для определения глубины поражения и распространенности патологического процесса Анализ данных общей и маку-лярной ЭРГ, ретинапьной томографии зрительного нерва и биомеханических свойств роговицы необходим для оценки прогрессирования постувеальной глаукомы и определения тактики лечения

Практические рекомендации

1 С целью ранней диагностики и определения показаний для противовоспалительного и/или гипотензивного лечения при постувеальной глаукоме у детей рекомендуется использовать комплекс обследования, включающий исследование данных периметрии, топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, электрофизиологические показатели, морфометрические параметры диска зрительного нерва, а также биоме-

ханические свойства роговицы

2 Патологические симптомы, выявленные при психофизических исследованиях, опережают структурные морфометрические изменения зрительного нерва О степени прогрессирования глаукомной оптической нейро-патии следует судить в первую очередь по данным контрастной и цветовой чувствительности сетчатки и результатам пороговой статической периметрии

3 У детей с ПУГ рекомендуется исследование биомеханических свойств роговицы, что позволяет выявить нарушение офтальмотонуса при отсутствии выраженной воспалительной дегенерации роговицы с сохранением ее прозрачности и установить уровень толерантного ВГД при обследовании парного глаза без гидродинамических нарушений

4 Для оценки основных патогенетических причин прогрессирования ОН при ПУГ и гипертензии у детей и определения показаний для противовоспалительного и/или гипотензивного лечения необходимо использование комплекса психофизических, электрофизиологических и морфомет-рических методов обследования

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Роль инструментальной диагностики в оценке глаукомного процесса при эндогенных увеитах у детей И Актуальные проблемы офтальмологии сборник тезисов Всероссийской научной конференции молодых ученых

- Москва - 2006 - С 420 - 422 В соавторстве с Катаргиной Л А , Денисовой Е В , Акопян А И

2 Функциональные показатели состояния органа зрения при постувеальной глаукоме и гипертензии у детей и подростков // Детская офтальмология итоги и перспективы сборник статей научно-практической конференции -Москва -2006 -С 306-310 В соавторстве с Денисовой Е В , Катаргиной Л А

3 Опыт применения ретинального лазерного томографа в диагностике вторичной постувеальной глаукомы и гипертензии // Глаукома теории, тенденции, технологии HRT Клуб России 2006 сборник статей IV Международной конференции - Москва - 2006 - С 144 - 148 В соавторстве с Катаргиной Л А , Акопян А И

4 Функциональная и топографическая диагностика оптической нейропатии у детей с постувеальной глаукомой и гипертензией // Актуальные вопросы нейроофтальмологии материалы 9 научно-практической нейрооф-тальмологической конференции - Москва - 2007 - С 35 - 39 В соавторстве с Катаргиной Л А , Денисовой Е В , Акопян А И

5 Сравнительный анализ изменений морфометрической структуры диска зрительного нерва и функциональных показателей у больных с постувеальной глаукомой // Глаукома теории, тенденции, технологии HRT Клуб России 2007 сборник тезисов V Международной конференции - Москва

- 2007 - С 228 - 232 В соавторстве с Катаргиной Л А , Акопян А И

6 Диагностика оптической нейропатии у детей с вторичной постувеальной глаукомой // I Общероссийская научно-практическая конференция молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in

ophthalmology») сборник тезисов - Москва - 2007 - С 29-30 В соавторстве с Катаргиной JIА , Семеновой Е А , Ситниковой Д Н

7 Оптическая нейропатия при постувеальной глаукоме // Статья принята к публикации в журнал «Вестник офтальмологии» В соавторстве с Катаргиной Л А , Шамшиновой А М , Мешковой Г И

8 Биомеханические свойства роговицы при постувеальной глаукоме и увеи-тах // Российский общенациональный офтальмологический форум сборник трудов научно-практической конференции с международным участием - Москва - 2008 - С 548 - 550 В соавторстве с Катаргиной J1А, Ереминой М В

Изобретения

Получена приоритетная справка по заявке на патент № 2008105842 от 19 2 08г

Заказ №77 . Тираж 130 экз. Отпечатано в ОАО «НТиВц РупКор» Копировальный центр г.Москва , ул. Садовая-Черногрязская д. 4 тел.: 8 (495) 608-64-74 www.copycenter.ru

Постувеальная глаукома (ПУГ) является одним из наиболее тяжелых осложнений увеитов у детей. Ее отличает большой полиморфизм клинических проявлений и патогенетических механизмов повышения внутриглазного давления (ВГД). Часто нелеченая глаукома является непосредственной причиной резкого нарушения зрения при увеитах, а в тяжелых случаях приводит к функциональной гибели глаза и его грубым косметическим дефектам (Катаргина Л.А., 2003, 2004; Moorthy R.S., 1997; Kok Н., Barton К., 2002; Nussenblatt R.B., 2003).

Частота развития и течение вторичной глаукомы во многом определяются клиническими особенностями и течением увеита, характером проводимой терапии, а патогенез повышения внутриглазного давления (ВГД) зачастую имеет комбинированный характер.

При увеитах у детей частота глаукомы составляет от 15 до 24% в различных возрастных и этиологических группах, а сроки ее манифестации широко варьируют: от развития гипертензии в период первой атаки воспаления до случаев поздней манифестации через 5-12 лет после перенесенного увеита, в период стойкой клинической ремиссии (Kuchtey R.W., Lowder C.Y., Smith S.D., 2005).

Одной из особенностей ПУГ являются существенные колебания ВГД в период обострения и ремиссии процесса. Причем в период обострения ВГД может временно снижаться за счет гипофункции цилиарного тела, а может, наоборот, резко повышаться, протекая по типу острой "трабекулярной блок-дисфункции" (Goldberg D.E., Freeman W.R., 2002).

В настоящее время общепринятыми критериями диагностики постувеальной глаукомы у детей являются увеличение тонометрических и изменение тонографических показателей, растяжение глазного яблока. Кроме того, при постановке диагноза используют визуальную оценку диска зрительного нерва, в меньшей степени - электрофизиологические и 5 психофизические тесты (Шамшинова A.M., Петров А.С., Дворянчикова А.П. и соавт., 2000; Казарян А.А., 2005). В соответствии с современными представлениями о патогенезе глаукомпого процесса, очевидно, что для ранней диагностики, мониторирования, определения эффективности медикаментозной терапии и показаний к хирургическому лечению необходима оценка наличия и прогрессирования оптической нейропатии (ОН).

В проблеме ПУГ у детей и взрослых существует целый ряд нерешенных вопросов. Отсутствуют четкие критерии постановки диагноза постувеальной глаукомы. Нестабильность ВГД и поздняя манифестация глаукомы приводят к неточности в определении давления, оказывающего отрицательное влияние на функции и структуры глаза. Предшествующая в ряде случаев гипотония не позволяют судить о том, какое давление следует считать нормализованным.

Отсутствие критериев толерантного ВГД в случаях существенных нарушений диаметра, кривизны и биомеханики роговицы делает необходимым поиск объективных показателей, определяющих наличие и развитие глаукомного поражения зрительного нерва при увеитах.

При ПУГ, в связи с комбинированным генезом нейропатии, имеются большие трудности в определении вклада воспаления и повышения ВГД в прогрессирование ОН и динамику зрительных функций.

Нормализация ВГД не всегда приводит к стабилизации зрительных функций. Основными причинами прогрессирования ОН при ПУГ являются хроническая ишемия зрительного нерва, обострение воспалительного процесса, прогрессирование дистрофических изменений в тканях заднего сегмента глаза.

На данный момент имеются лишь единичные сообщения о результатах исследования структурных изменений зрительного нерва и функциональных показателей при ПУГ, а полученные данные разноречивы и основаны на небольшом клиническом материале.

Множество нерешенных вопросов затрудняет раннюю диагностику ПУГ, определение показаний к медикаментозному (гипотензивному и/или противовоспалительному) и хирургическому лечению.

Цель исследования Разработка критериев оценки глаукомного процесса у детей и подростков с постувеальной глаукомой, определение показаний к гипотензивному и противовоспалительному лечению.

Задачи исследования

1. Изучить структуру ПУГ у детей (этиология, клинико-патогенетические формы, сроки манифестации) по данным обращаемости в МНИИ ГБ им. Гельмгольца.

2. Изучить функциональные нарушения при увеитах с нормальными показателями ВГД и постувеальной глаукоме, используя данные периметрии, метод оценки топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, электрофизиологические исследования.

3. Исследовать морфометрические показатели диска зрительного нерва с использованием Гайдельбергской ретинальной томографии (HRT) для ранней диагностики и определения прогрессирования глаукомной оптической нейропатии.

4. Провести анализ влияния биомеханических свойств роговицы у больных с увеитами и ПУГ на данные аппланационной тонометрии.

5. Изучить влияние воспалительного и глаукомного процессов на развитие оптической нейропатии при постувеальной глаукоме у детей, выделить основные критерии оценки глаукомного процесса и на этой основе разработать дифференцированную тактику диагностики и прогнозирования ПУГ, определения показаний к гипотензивному и/или противовоспалительному лечению.

Научная новизна

1. Впервые целенаправленно изучено влияние глаукомного и воспалительного процессов на развитие оптической нейропатии при ПУГ, на основании данных топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, макулярной электроретинографии и ретинальной томографии зрительного нерва выделены симптомы, позволяющие дифференцировать ОН воспалительного и глаукомного характера.

2. Впервые установлены различия в топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки при ПУГ и увеитах: для ПУГ характерно поражение off-темновых каналов и зеленых колбочек, а для периферических увеитов с воспалительными изменениями макулярной области и диска зрительного нерва — поражение оп-световых каналов и красных колбочек.

3. Впервые определены морфологические признаки прогрессирования оптической нейропатии при ПУГ и особенности структурных изменений диска зрительного нерва при периферических увеитах.

4. Впервые исследованы биомеханические свойства роговицы у больных с увеитами и постувеальной глаукомой. Определены признаки декомпенсации глаукомного процесса у больных с недостоверными данными аппланационной тонометрии: обратно пропорциональное снижение показателя корнеального гистерезиса (КГ) при увеличении роговично-компенсированного ВГД (ВГДрк) и ВГД по Гольдману (ВГДГ).

5. Разработаны и внесены коррективы в существующий диагностический алгоритм исследования больных с ПУГ с учетом возраста и характера глаукомного процесса.

Практическая значимость

1. Изучена структура (этиология, патогенез, сроки манифестации) ПУГ в детском возрасте и выделены особенности глаукомы на фоне врожденных, раноприобретенных увеитов и воспалительных заболеваний глаз, манифестирующих в старшем возрасте, что позволяет проводить целенаправленную диагностику и мониторинг заболевания.

2. Выявлены особенности функциональных нарушений при ПУГ, что позволяет улучшить диагностику воспалительных и глаукомных изменений сетчатки и зрительного нерва.

3. Использование комплекса психофизических, электрофизиологических и морфометрических методов обследования позволило оценить основные патогенетические причины прогрессирования ОН при ПУГ и гипертензии у детей и определить показания для противовоспалительного и/или гипотензивного лечения.

4. Разработанный на основе новых и традиционных методов исследования алгоритм диагностики позволяет улучшить диагностику и выбор адекватной терапии, что способствует повышению эффективности лечения и снижению частоты тяжелых исходов, ведущих к слепоте и слабовидению у детей с ПУГ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Постувеальная глаукома у детей имеет ряд клинических и этиологических особенностей. Для детей с врожденными увеитами характерна ранняя манифестация глаукомы, раноприобретенные увеиты сопровождаются поздним развитием глаукомы. У детей в средней и старшей возрастных группах ПУГ чаще манифестирует в сроки от 2 до 4 лет после перенесенного увеита. Большая часть выявленных случаев ПУГ отнесена к различным видам закрытоугольной глаукомы. При оценке этиологических факторов у больных с ПУГ преобладало энтеровирусное поражение глаз и увеит, ассоциированный с юношеским ревматоидным артритом (ЮРА).

2. Комплексное функциональное обследование (компьютерная периметрия, исследование цветовой и контрастной чувствительности сетчатки, общая и макулярная электроретинография) позволяет выявить патологические симптомы ОН и является необходимым этапом как первичного обследования, так и оценки динамики и функционального прогноза заболевания.

3. Выделены структурные и функциональные критерии диагностики и оценки прогрессирования ПУГ. К функциональным параметрам относятся: увеличение времени сенсомоторной реакции (ВСМР) на стимулы темнее фона и зеленые стимулы при исследовании топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки, наличие скотом в аркуатных зонах и расширение слепого пятна при исследовании центрального поля зрения. К структурным критериям относятся: уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон, увеличение отношения площади экскавации к площади диска при исследовании томографии диска зрительного нерва и изменение биомеханических свойств роговицы - уменьшение КГ.

4. Исследование топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки позволяет дифференцировать воспалительный и глаукомный характер поражения сетчатки и зрительного нерва. Прогрессирование глаукомного процесса ведет к нарушению и световых и темновых каналов сетчатки, однако, более выраженное поражение имеют off-темновые каналы и поражение зеленых колбочек. При периферических увеитах наблюдается преимущественное поражение световых каналов и красных колбочек в центральной зоне сетчатки.

5. Использование ретинальной томографии позволяет выявить структурные изменения диска зрительного нерва при постувеальной глаукоме и ю увеитах. Достоверными признаками прогрессирования глаукомной нейропатии является уменьшение отношения площади экскавации к площади диска зрительного нерва и уменьшение площади поперечного сечения нейроретинального пояска. При преимущественном влиянии воспалительного процесса на снижение зрительных функций структурные изменения зрительного нерва или не выявляются, или имеется увеличение площади диска зрительного нерва, связанное с его воспалительным отеком.

6. Разработан алгоритм обследования и мониторинга постувеальной глаукомы и гипертензии у детей. С учетом клинических особенностей определена тактика лечения и функциональный прогноз заболевания.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделений ФГУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца Росмедтехнологий.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены на отделенческих конференциях в отделении патологии глаз у детей ФГУ МНИИ ГБ им.

Гельмгольца Росмедтехнологий в 2006, 2008 гг.; на Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»,

Москва, 2006 г., на Международной научно-практической конференции

Детская офтальмология: итоги и перспективы». Москва, 2006 г.; на 9ой научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии», Москва 2007 г.; на I Общероссийской научнопрактической конференции молодых ученых: «Актуальные проблемы офтальмологии» («Advances in ophthalmology»), Москва, 2007 г.; на V

Международной конференции «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT

11

Клуб России 2007», Москва, 2007 г.; на Российском общенациональном офтальмологическом форуме, Москва, 2008г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 1 в центральной печати. Получена приоритетная справка по заявке , на патент на изобретение (№ 2008105842 от 19.2.08).

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста, содержит 14 таблиц и 8 иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, практических рекомендаций, выводов и списка литературы. Список литературы включает 230 источников, в том числе, 61 отечественный и 169 зарубежных.

выводы

1. ПУГ - полиморфное заболевание, встречающееся у детей в 15% в структуре вторичных осложнений эндогенных увеитов. Глаукома на фоне увеита характеризуется разными сроками манифестации, связанными с функциональными и структурными изменениями дренажного аппарата глаза, склонностью детских глаз к растяжению, изменению биомеханических параметров роговицы, этиологическими и возрастными особенностями. Наличие функциональных и морфологических изменений глаз при увейте затрудняет диагностику глаукомы и ОН, как основного фактора снижения зрения при прогрессировании глаукомного процесса.

2. Оптическая нейропатия - симптомокомплекс, проявляющийся нарушениями цветовой, контрастной и светочувствительности, а также структурными изменениями зрительного нерва, которые при ПУГ носят комбинированный характер. ОН связана как с прогрессированием глаукомного процесса, так и с текущим или рецидивирующим воспалением.

3. Общими периметрическими признаками оптической нейропатии при вторичной глаукоме и увеитах являются снижение световой чувствительности сетчатки и наличие относительных парацентральных скотом. Однако, увеличение слепого пятна и формирование аркуатных скотом чаще возникают при глаукомном процессе. Центральная скотома возникает более чем у половины больных с воспалительным процессом, что связано с выраженностью макулярного отека, наличием эпиретинальных мембран в центральной зоне сетчатки и витреоретинальной тракцией.

4. Исследование топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки позволяет выявить ранние признаки ОН и провести дифференциальную диагностику ее генеза. При преимущественном влиянии воспалительного процесса на развитие нейроретинальных изменений наблюдается поражение оп-световых каналов и красных колбочек. Глаукомный процесс ведет к нарушению и световых и темновых каналов сетчатки, однако, более раннее и выраженное поражение имеют off-темновые каналы и поражение зеленых колбочек.

5. Исследование морфометрических параметров ДЗН является необходимым методом объективного контроля за динамикой ОН при ПУГ. При глаукоме наблюдается увеличение отношения площади экскавации к площади диска, а также уменьшение площади поперечного сечения нейроретинальных волокон зрительного нерва. У больных с увеитами часто регистрируются нормальные структурные показатели зрительного нерва, а топографические соотношения экскавации и нейроретинального пояска меняются в сторону уменьшения ее площади и объема более, чем у половины пациентов. При этом, патологические изменения структуры зрительного нерва, возникающие при обострении увеита, частично нивелируются в стадию ремиссии, а стойкое повышение ВГД вызывает необратимые изменения томографических параметров зрительного нерва. Однократные и недлительные повышения ВГД вызывают обратимые изменения морфометрических показателей.

6. Метод двунаправленной аппланации позволяет получить наиболее полную информацию об уровне ВГД у больных с постувеальной глаукомой при отсутствии выраженной воспалительной дегенерации роговицы. ВГДГ, ВГДрк и КГ являются информативными показателями офтальмотонуса и могут служить критериями декомпенсации глаукомного процесса при ПУГ.

7. Необходим дифференцированный подход к применению различных методов исследования при ПУГ и подозрении на нее. Исследование центрального поля зрения, а также цветовой и контрастной чувствительности сетчатки целесообразно использовать в ранней диагностике ОН как при увеитах, так и при ПУГ для определения глубины

89 поражения и распространенности патологического процесса. Анализ данных общей и макулярной ЭРГ, ретинальной томографии зрительного нерва и биомеханических свойств роговицы необходим для оценки прогрессирования постувеальной глаукомы и определения тактики лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью ранней диагностики и определения показаний для противовоспалительного и/или гипотензивного лечения при постувеальной глаукоме у детей рекомендуется использовать комплекс обследования, включающий исследование данных периметрии, топографии контрастной и цветовой чувствительности сетчатки, электрофизиологические показатели, морфометрические параметры диска зрительного нерва, а также биомеханические свойства роговицы (рис. 7, 8).

Патологические симптомы, выявленные при психофизических исследованиях, опережают структурные морфометрические изменения зрительного нерва. О степени прогрессирования глаукомной оптической нейропатии следует судить в первую очередь по данным контрастной и цветовой чувствительности сетчатки и результатам пороговой статической периметрии.

У детей с ПУГ рекомендуется исследование биомеханических свойств роговицы, что позволяет выявить нарушение офтальмотонуса при отсутствии выраженной воспалительной дегенерации роговицы с сохранением ее прозрачности и установить уровень толерантного ВГД при обследовании парного глаза без гидродинамических нарушений. Для оценки основных патогенетических причин прогрессирования ОН при ПУГ и гипертензии у детей и определения показаний для противовоспалительного и/или гипотензивного лечения необходимо использование комплекса психофизических, электрофизиологических и морфометрических методов обследования (рис. 7,8).

90

Рисунок 7.

Функциональные и морфометрические данные больного с постувеальной глаукомой.

1. Данные компьютерной периметрии: нижняя аркуатная скотома.

2. Данные топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки: увеличение ВСМР на стимулы темнее фона, зеленые стимулы красные стимулы низкой контрастности в зоне 10°.

3. Данные ретинальной томографии диска зрительного нерва: увеличение отношения площади экскавации к площади диска,уменынение

Рисунок 8.

Функциональные и морфометрические данные больного с периферическим увеитом.

1. Данные компьютерной периметрии: центральная и парацентральные скотомы, скотома в нижней аркуатной области,

2.Данные топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки: увеличение ВСМР на стимулы светлее фона, красные стимулы и зеленые стимулы низкой контрастности в зоне 1°. а: t ж +'

L /у r\

Wm у

3.Данные ретинальной томографии диска зрительного нерва: уменьшение площади экскавации ДЗН, увеличениея объема и площади нейроретинального пояска. -шийииш

4. Нормальные показатели ВГДрк, ВГДГ Низкий показатель ФРР.