Возможности ферментативной регуляции биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы и гидродинамики глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

Светикова, Людмила Александровна

Диссертации по медицине → Глазные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Возможности ферментативной регуляции биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы и гидродинамики глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

ДИССЕРТАЦИЯ

Возможности ферментативной регуляции биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы и гидродинамики глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой - диссертация, тема по медицине

АВТОРЕФЕРАТ

Светикова, Людмила Александровна Москва 2013 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.07

Автореферат диссертации по медицине на тему Возможности ферментативной регуляции биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы и гидродинамики глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой

На правах рукописи

СВЕТИКОВА Людмила Александровна

ВОЗМОЖНОСТИ ФЕРМЕНТАТИВНОЙ РЕГУЛЯЦИИ БИОМЕХАНИЧЕСКИХ СВОЙСТВ КОРНЕОСКЛЕРАЛЬНОЙ КАПСУЛЫ И ГИДРОДИНАМИКИ ГЛАЗА У ПАЦИЕНТОВ С ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМОЙ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 ЯНВ 2013

Москва-2013

005048739

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института -заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В.В. Нероев)

Научные руководители:

доктор медицинских наук Киселева Ольга Александровна

доктор биологических наук Иомдина Елена Наумовна

Официальные оппоненты:

Степанов Анатолий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России

Страхов Владимир Витальевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздрава России

Ведущая организация: ФГБУ «НИИ глазных болезней» РАМН

Защита состоится « 12 » февраля 2013 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая - Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая -Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан « 28 » декабря 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Киселёва Т.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Глаукома занимает первое место в нозологической структуре причин инвалидности по зрению в России. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в лечении этого тяжелого заболевания глаз, частота первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) продолжает расти: по оценке ВОЗ в 2010 г. численность больных глаукомой составляла около 60 млн., а к 2020 г. она вырастет почти до 80 млн. человек (Либман Е.С. и соавт., 2006, 2012; Quigley H.A., Broman А.Т., 2006; Prokofyeva Е., Zrenner Е., 2012).

Именно поэтому изучение патогенеза ПОУГ и разработка на этой основе эффективных методов диагностики, профилактики и лечения глаукомы не теряет своей актуальности.

До настоящего времени внимание исследователей патогенеза ПОУГ было в основном сосредоточено на трабекулярной сети, диске зрительного нерва, решетчатой мембране, однако в последние годы научный интерес сфокусировался на состоянии корнеосклеральной оболочки глаукомного глаза (Волков В.В., 2008; Нероев В.В., Журавлева А.Н., 2007; Иомдина E.H. и соавт., 2009, 2011; Страхов В.В., Алексеев В.В., 2009; Ethier С., 2006). Предполагают, что изменение эластичности и упругости фиброзных оболочек глаза вследствие патологического ускорения естественных геронтологических процессов может быть одним из ключевых факторов развития глаукомы (Козлов В.И. и соавт., 1983; Затулина Н.И. и соавт., 1978-2000; Кошиц И.Н. и соавт., 2006; Downs J.C. и соавт., 2005,2010).

Прижизненная оценка биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза при глаукоме с помощью прибора Ocular Response Analyzer (ORA) позволила выявить закономерное снижение корнеального гистерезиса (КГ), а значит, повышение жесткости наружной оболочки глаза по мере прогрессирования глаукомного поражения, которое происходит параллельно с развитием патологических структурных изменений диска зрительного нерва (Арутюнян Л.Л., 2009).

В основе изменения биомеханики корнеосклеральной капсулы при ПОУГ, очевидно, лежит нарушение ее метаболизма, и в особенности, обмена основного структурного белка склеры - коллагена. Структурно-механические и биохимические исследования показали, что в склеральной ткани при глаукоме скорость деградации экстрацеллюлярного матрикса снижена по сравнению со скоростью синтеза. В связи с этим при прогрессировании глаукомного процесса в склере увеличивается общее содержание коллагена, а в коллагеновых структурах формируются избыточные внутри- и межмолекулярные химические связи (сшивки), что обуславливает изменение ее биомеханических свойств в сторону повышения жесткости (Арупонян JI.JL, 2009; Иомдина E.H. и соавт., 2009). По всей видимости, накопление коллагена в глаукомной склере и повышение уровня его поперечной связанности, укрепление тканевого матрикса, повышение плотности фибрилл в определенной степени вызвано ослаблением действия коллагенолитических ферментов.

Однако до сих пор какие-либо корреляции между поперечной связанностью соединительнотканных структур корнеосклеральной оболочки глаза, ее биомеханическими характеристиками и гидродинамикой глаза в возрастном аспекте, а также при развитии глаукомного поражения не изучались. Тем более не проводилось исследований, оценивающих возможности направленного изменения биомеханических свойств корнеосклеральной оболочки с целью улучшения гидродинамических показателей глаза у пациентов с ПОУГ.

В связи с этим целью настоящей работы явилось изучение возможностей ферментативной регуляции биомеханических свойств корнеосклеральной

капсулы и гидродинамики глаза в эксперименте и у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Для достижения поставленной цели в работе определены следующие задачи:

1. Изучить в эксперименте влияние уровня поперечной связанности коллагена склеры и ее биомеханических свойств на показатели гидродинамики глаза.

2. Изучить в эксперименте возможности регуляции биомеханических свойств склеры и показателей гидродинамики глаза посредством применения ферментативной (протеолитической) терапии.

3. Разработать новый способ профилактики и лечения избыточного рубцевания после фистулизирующих антиглаукоматозных операций на основе протеолитической терапии и оценить его клиническую эффективность.

4. Разработать новый метод консервативной терапии ПОУГ, направленный на регуляцию биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза с помощью протеолитических ферментов.

5. Разработать новый алгоритм оценки показателей гидродинамики глаукомных глаз на основе учета индивидуальных упругих свойств корнеосклеральной капсулы с помощью модифицированной тонографии и дифференциальной тонометрии.

Научная новизна

1. Впервые установлено влияние структурно-биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы на состояние гидродинамики глаза в эксперименте.

2. Экспериментально доказаны возможности ферментативной (протеолитической) регуляции уровня поперечной связанности коллагена склеры, ее биомеханических показателей и гидродинамики глаза.

3. Разработан новый подход к консервативной терапии ПОУГ на основе использования протеолитических ферментов, предполагающий воздействие на структуру склерального коллагена с помощью магнитофореза с коллализином.

4. Разработан новый способ профилактики и лечения избыточного

рубцевания в послеоперационном периоде у пациентов с отсутствием компенсации ВГД после фистулизирующих антиглаукоматозных операций, предусматривающий применение протеолитической терапии. 5. Предложен новый алгоритм оценки гидродинамических показателей глаза с учетом индивидуальных упругих характеристик фиброзной капсулы глаза на основе модифицированной тонографии и дифференциальной тонометрии.

Практическая значимость

1. Разработана новая технология профилактики и лечения избыточной пролиферации рубцовой ткани в зоне вновь созданных путей оттока после антиглаукоматозного фистулизирующего вмешательства, позволяющая пролонгировать гипотензивную эффективность операции.

2. Предложена новая методика оценки показателей гидродинамики глаукомных глаз с учетом индивидуальных упругих свойств корнеосклеральной капсулы, позволяющая получить более достоверные значения истинного ВГД и коэффициента легкости оттока, что даст возможность обоснованно определить тактику дальнейшего ведения пациента.

3. Предложен новый подход к медикаментозному лечению ПОУГ на основе протеолитической терапии.

Положения, выносимые на защиту

1. Увеличение жесткости склеральной ткани способствует снижению оттока внутриглазной жидкости в эксперименте.

2. Протеолитическая терапия позволяет снизить жесткость склеральной ткани и улучшить гидродинамические показатели глаза в эксперименте.

3. Консервативная протеолитическая терапия (магнитофорез с коллализином) позволяет снизить резистентность и акустическую плотность корнеосклеральной капсулы глаза у пациентов с ПОУГ.

4. Применение протеолитической терапии в раннем послеоперационном периоде после антиглаукоматозного вмешательства фистулизирующего типа

увеличивает отток внутриглазной жидкости и способствует пролонгации гипотензивного эффекта операции.

5. Новый алгоритм оценки гидродинамических показателей глаза с учетом индивидуальных упругих свойств корнеосклеральной капсулы с помощью модифицированной тонографии и дифференциальной тонометрии у пациентов с ПОУГ позволяет получить более достоверные значения истинного ВГД и коэффициента легкости оттока.

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на совещаниях по биомеханике в Институте механики МГУ (Москва, 2010, 2012), на РООФ 2011 (Москва), на международной конференции «Белые ночи» (С.-Петербург, 2012), на международной конференции "Пролиферативный синдром в офтальмологии" (Москва, 2012), на 10 международном конгрессе европейского глаукомного общества (EGS, Копенгаген, 2012), на международных конференциях европейского общества исследователей глаза (EVER 2011,2012).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 работ, из них 4 в журналах, входящих в перечень ВАК. Получен патент РФ, разработана 1 медицинская технология.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику отделения глаукомы ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России и отделения микрохирургии глаза ГБУЗ Областной клинической больницы г.Твери.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, включающих обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа содержит

9 таблиц и 47 рисунков. Список литературы включает 215 источников, в том числе 110 отечественных и 105 - зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Диссертационная работа состоит из 2-х частей: экспериментальной и клинической.

Экспериментальная часть работы выполнялась в научно-экспериментальном отделе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России. Биомеханические испытания образцов склеры экспериментальных животных проводили в ФГБУ «Институт синтетических полимерных материалов им. Н.С. Ениколопова» РАН. Определение уровня поперечной связанности коллагена склеры методом дифференциальной сканирующей калориметрии проводили на химическом факультете МГУ им. М.В. Ломоносова совместно с д.х.н. Н.Ю. Игнатьевой.

Клинические исследования осуществлялись на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России в отделении глаукомы (руководитель отделения - д.м.н. O.A. Киселева). Ультразвуковое исследование для определения акустической плотности склеры (АПС) проводилось в отделении ультразвука ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (руководитель - проф. Т.Н. Киселева). Магнитофорез с коллализином проводился в отделении рефлексологии, гомеопатии и физических методов исследования ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (руководитель - к.м.н. А.Н. Иванов). Разработку нового алгоритма оценки гидродинамических показателей глаза проводили совместно с сотрудниками Института механики МГУ им. М.В. Ломоносова (д.ф.-м.н., проф. Г.А. Любимовым, к.ф.-м.н. И.Н. Моисеевой, к.ф.-м.н. A.A. Штейном).

Материал и методы экспериментальных исследований

Эксперимент, проведенный на 23 кроликах (46 глаз), состоял из 4-х

этапов. Первые три этапа проведены на 18 кроликах (36 глаз): 3 старых (2-х

летних), 3 молодых (2-х месячных) и 12 кроликах среднего возраста (8-10 месяцев).

На первом этапе эксперимента проводилось изучение влияния возрастного изменения уровня поперечной связанности коллагена склеры на ее биомеханические свойства и показатели гидродинамики глаза кроликов.

На втором этапе эксперимента проводилось моделирование повышения уровня поперечной связанности коллагена склеры с помощью инъекций сшивающего агента - треозы и изучение его влияния на биомеханические свойства склеры и показатели гидродинамики глаза кроликов (срок наблюдения 3 месяца после проведенных инъекций).

На третьем этапе эксперимента осуществлялась оценка возможностей регуляции биомеханических свойств склеры и показателей гидродинамики глаза посредством применения ферментативной (протеолитической) терапии на глазах интактных старых и молодых кроликов, а также кроликов среднего возраста, подвергнутых воздействию треозы (срок наблюдения 1 месяц после проведенных инъекций).

На четвертом этапе эксперимента (5 кроликов, 10 глаз) оценивались возможности применения протеолитической терапии для улучшения проходимости вновь созданных путей оттока в раннем послеоперационном периоде после синустрабекулэктомии (СТЭ) (срок наблюдения 1 месяц после СТЭ).

Для выполнения задач второго и третьего этапа эксперимента проводились субтеноновые инъекции треозы в дозе 0,139 ммоль, 0,25 мл №9 и коллализина в дозе 150 КЕ, 0,25 мл №10. Инъекции выполнялись через день в секторе 10-2 часа в паралимбальной зоне, при этом на третьем этапе эксперимента интервал между курсами инъекций треозы и коллализина составил 1 мес.

На 4-ом этапе эксперимента животным на обоих глазах проводили СТЭ, затем через 2 недели после нее в правые глаза 10 дней закапывали раствор коллализина (50 КЕ/мл) ежедневно 6 раз в течение 1 часа (форсированные

инсталляции), левый глаз служил контролем.

Методы исследования, использованные в эксперименте

1. Оценка уровня поперечной связанности коллагена склеры путем определения температуры денатурации на дифференциальном сканирующем калориметре Mettler ТА 4000 (Mettler Toledo, Швейцария).

2. Определение толщины образцов склеры на аппарате PosiTector 6000 (DeFelsko, США).

3. Определение биомеханических показателей склеры, в частности, модуля ее упругости, с помощью деформационной машины Autograph AGS-H (Shimadzu, Япония).

4. Определение гидродинамических показателей глаза с помощью электронного тонографа GlauTest 60 (Россия).

5. Измерение ВГД методом Маклакова (10 г).

Материал и методы клинических исследований

В клинической части работы проведено обследование и лечение 90 пациентов (94 глаза). Работа состояла из 3-х этапов.

На первом этапе оценивали эффективность применения протеолитической терапии у 24 пациентов в возрасте от 45 до 82 лет со II и П1 стадиями ПОУГ и признаками избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока в раннем послеоперационном периоде после антиглаукоматозного вмешательства - стандартной или модифицированной СТЭ. Через 2-6 недель после СТЭ ВГД у этих пациентов в среднем повысилось до 22,8±1,06 мм рт.ст. Пациенты были разделены на 3 группы (Al, А2, A3) в зависимости от вида лечения послеоперационной офтальмогипертензии, возникшей вследствие избыточного рубцевания: назначена только протеолитическая терапия (группа А1), протеолитическая терапия назначена после нидлинга с раствором дексаметазона (группа А2) или на фоне гипотензивной монотерапии (группа A3). Для борьбы с рубцеванием в раннем послеоперационном периоде после СТЭ использовался раствор препарата коллализин в дозе 50 КЕ/мл в виде

нидлинга и/или форсированных инсталляций. Срок наблюдения пациентов составил от 1 до 6 месяцев после начала протеолитической терапии.

На втором этапе проводилась оценка эффективности нового метода консервативной терапии ПОУГ, направленного на регуляцию биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза с помощью протеолитических ферментов. Возраст 16 пациентов этой группы колебался от 65 до 83 лет и в среднем составил 75±4 года. Диагноз ПОУГ поставлен более 1 года назад (в среднем 7,6 ± 3,5 года). Среди пациентов 44% были с П1 стадией заболевания, 37% - со II стадией и 19% - с I стадией ПОУГ. Часть пациентов не были оперированы по поводу глаукомы (50%), остальные (50%) были прооперированы более года назад. Все пациенты находились на гипотензивном режиме: применялись препараты, направленные на снижение притока внутриглазной жидкости, а в 40% глаз дополнительно использовались аналоги простагландинов.

При проведении протеолитической терапии использовали коллализин, для неинвазивного введения которого в ткани глаза применяли методику ванночкового магнитофореза. Лечение проводили на худшем по степени развития глаукомной оптической нейропатии глазу (группа Б1), парные глаза служили контролем (группа Б2). Для магнитофореза использовали раствор коллализина 50 КЕ в 10 мл 2% СаС12 и аппарат Полюс-3 (Россия) в следующем режиме: интенсивность 10 мТл, частота 12,5 Гц, время автоматического реверсирования направления вращения электромагнитного поля - 10 с, продолжительность процедуры - 10 минут. Срок наблюдения пациентов 1 месяц.

На третьем этапе проводилась разработка нового алгоритма оценки показателей гидродинамики глаукомных глаз на основе учета индивидуальных упругих свойств корнеосклеральной капсулы с помощью модифицированной тонографии и дифференциальной тонометрии. Средний возраст 50 человек этой группы составил 66±6 лет. Из них пациенты с диагнозом ПОУГ (33 человека, 35 глаз) составили группу В1, с подозрением на ПОУГ (8 человек, 8 глаз) -

группу В2. Группа контроля (ВЗ) включала 9 здоровых лиц (11 глаз), соответствующих по полу и возрасту обследуемым пациентам. Разработанный алгоритм определения показателей гидродинамики глаза основывался на новой математической обработке данных стандартной тонографии, данных дифференциальной тонометрии и модифицированной тонографии. Модификация тонографии заключалась в измерении ВГД по Шиотцу сразу после и через 2, 4,6,10 минут после стандартной тонографии.

Методы исследования в клинике включали стандартное офтальмологическое обследование: визометрию, рефрактометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, пневмотонометрию, гониоскопию, а также специальные методы: исследование биомеханических показателей корнеосклеральной капсулы глаза (Ocular Response Analyzer, Reichert, США), электронную тонографию (Glautest 60, Россия), определение акустической плотности склеры (Voluson 730 Pro, Kretz, Австрия), оптическую когерентную томографию переднего отрезка (SOCT Copernicus+, OPTOPOL Technology S.A., Польша), исследование на фотощелевой лампе (Nidek digital vision SL-1800, Nidek, Япония), компьютерную периметрию (Kowa АР-5000С, Kowa Company. Ltd., Япония), ретинальную томографию (Heidelberg Retina Tomograph III, Heidelberg Engineering, Германия).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программных продуктов STATISTICA 10 к MICROSOFT EXCEL 2007.

Результаты экспериментальных исследований

На первом этапе эксперимента по данным дифференциальной

сканирующей калориметрии выявлено, что температура денатурации (Тд)

образцов склеры, которая является показателем уровня поперечной связанности

коллагена, у старых животных выше, чем у молодых. Возрастное увеличение

степени сшитости коллагеновых структур в свою очередь способствует

повышению прочности ткани и увеличению модуля ее упругости: модуль

упругости (Е) склеры старых животных оказался в 1,8 раза выше, чем молодых.

На фоне выявленного возрастного повышения жесткости склеры отмечается

статистически недостоверная тенденция к снижению с возрастом коэффициента легкости оттока (С) (табл. 1).

Таблица 1.

Влияние возраста на биомеханические показатели склеры, уровень ее поперечной связанности и гидродинамику экспериментальных глаз

ТдСС) Е (МПа) С (мм3/мин/мм рт.ст.)

Молодые кролики (П = 6) 67,7±0,8* 23,1 ±2,8* 0,19±0,04

Старые кролики (п = 6) 69,5±0,9 41,4±4,0 0,15±0,03

Примечание: * - различие между соответствующими показателями достоверно, р<0,05, п - число глаз.

На втором этапе эксперимента выявлено, что увеличение количества поперечных сшивок коллагена, вызванное действием сшивающего агента -треозы, значительно превосходит тот уровень, который отмечается при инволюционных процессах у интактных кроликов. Это нарушение структуры коллагена, а именно избыточное формирование поперечных сшивок, приводит к более выраженному, чем при нормальном старении, росту модуля упругости склеральной ткани, а также к достоверному ухудшению оттока внутриглазной жидкости (табл. 2).

Таблица 2.

Воздействие инъекций сшивающего агента - треозы на биомеханические показатели склеры, уровень ее поперечной связанности и гидродинамику

экспериментальных глаз

Тд(°С) Е (МПа) С (мм3/мин/мм рт. ст.) ВГД (мм рт. ст.)

Опытные глаза (п = 6) 71,5±1,6* 65,4±6,0* 0,13±0,03* 18,8±0,9*

Контрольные глаза (п = 6) 68,0±1,4 27,2±3,5 0,20±0,02 17,0±0,4

Примечание: * - р<0,05 - достоверно относительно показателей контрольной группы (интактного парного глаза), п - число глаз.

Результаты третьего этапа эксперимента показали, что после инъекции

коллализина корнеосклеральная капсула старых кроликов стала менее жесткой, а коэффициент легкости оттока в этих глазах вырос (табл. 3). Модуль упругости склеры и коэффициент легкости оттока у молодых кроликов после курса инъекций коллализина практически не изменились.

Таблица 3.

Воздействие инъекций коллализина на биомеханические показатели

склеры и гидродинамику экспериментальных глаз старых кроликов

Е (МПа) Ро (ммрт.ст.) С (мм3/мин/мм рт.ст.)

Опытные глаза (п = 3) 27,9±4,9* 15,3±0,3* 0,21 ±0,03*

Контрольные глаза (п = 3) 41,4±4,0 17,5±0,3 0,15±0,03

Примечание: * - р<0,05 - достоверно относительно показателей контрольной группы, п - число глаз.

Кроме того, обнаружено, что модуль упругости склеры опытных глаз, подвергнутых инъекциям коллализина после инъекций треозы, снизился и приблизился к среднему уровню нормы, в то время как в парных глазах, подвергнутых только воздействию треозы, он оставался высоким. Температура денатурации коллагена (т.е. уровень его поперечной связанности) снизилась в опытных глазах, а в контрольных осталась прежней, коэффициент легкости оттока при этом в опытных глазах достоверно вырос (табл. 4).

Таблица 4.

Воздействие протеолитического фермента (коллализина) на биомеханические показатели склеры, уровень ее поперечной связанности и гидродинамику глаз, предварительно подвергнутых воздействию треозы

Тд(°С) Е (МПа) С (мм3/мин/мм рт. ст.) ВГД (мм рт. ст.)

Опытные глаза (п = 6) 68,2±1,4* 43,4±4,5* 0,21 ±0,03* 15,0±0,7*

Контрольные глаза (п = 6) 71,5±1,6 65,4±4,9 0,14±0,03 19,5±2,0

Примечание: * - р<0,05 - достоверно относительно показателей контрольной группы, п - число глаз.

На четвертом этапе эксперимента через 2 недели после СТЭ,

проведенной на обоих глазах, применялась протеолитическая терапия в виде форсированных инсталляций коллализина в один (опытный) глаз.

В результате эксперимента выявлено, что после операции коэффициент легкости оттока повысился на 20%, а применение протеолитической терапии в раннем послеоперационном периоде способствовало дополнительному улучшению оттока на опытном глазу примерно в 2 раза.

Полученные экспериментальные данные показали целесообразность изучения возможности применения протеолитических ферментов для снижения жесткости и увеличения проницаемости корнеосклеральной капсулы глаза пациентов с ПОУГ с целью профилактики прогрессирования глаукомного поражения, снижения избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока после антиглаукоматозной операции.

Результаты клинических исследований

На первом этапе клинической части работы был предложен способ профилактики и лечения избыточного рубцевания в раннем послеоперационном периоде после антиглаукоматозной операции и оценена его эффективность.

Способ заключается в следующем: через 14 - 30 суток после операции в зоне фильтрационной подушки производят нидлинг с использованием 0,2 мл раствора коллализина 50 КЕ/мл; в течение последующих 10-20 суток ежедневно закапывают в коньюнктивальную полость тот же раствор 6 раз в течение 1 часа.

Компенсация ВГД после лечения во всех трех подгруппах достигнута в 100% случаев: исходное ВГД=22,8±1,06 мм рт.ст. снизилось до 15,9±1,1 мм рт.ст. (р<0,05). Гипотензивный режим сохранен в 50% случаев. Срок лечения в среднем составил 1,4±0,2 мес. (табл. 5).

Таблица 5.

Эффективность протеолитической терапии в раннем послеоперационном периоде после фистулизирующей антиглаукоматозной операции

Уровень снижения ВГД после проведения протеолитической терапии Количество пациентов, которым назначен гипотензивный режим после протеолитической терапии Срок лечения (мес.)

мм рт.ст. % Абс. число %

Группа AI (п= 10) 8Д 35 4,0 40 0,8±0,1

Группа А2 (ч = 8) 8,6 32 4,0 50 2,1 ±0,6*

Группа A3 (п = 6) 6,3 29 4,0 60 1,9±0,3*

Примечание: * - р<0,05 - различие в сроках лечения относительно группы А1 достоверно, п - число глаз.

В 2-х случаях после проведения нидлинга фильтрационной подушки отмечено осложнение в виде измельчания передней камеры, купированное консервативной терапией. По данным проведенного исследования, наибольший эффект от комбинированного использования коллализина (нидлинг и инсталляции) достигнут в случае его применения при первых признаках нарушения функционирования вновь созданных путей оттока (группа AI).

Результаты второго этапа клинических исследований показали, что сразу после курса магнитофореза с коллализином корнеосклеральная капсула стала достоверно менее резистентной: на глазах группы Б1 фактор резистентности роговицы (ФРР) уменьшился на 15% (р<0,05), а АПС на 8% (р<0,05). При этом ВГД несколько повысилось (на 12%, р<0,05). Снижение КГ на 19% (р<0,05) может быть обусловлено как снижением уровня поперечной сшитости коллагена (Пенкина A.B., 2012), так и ростом ВГД, поскольку КГ и ВГД связаны обратной зависимостью. Результаты топографии оказались недостоверными. Острота зрения у пациентов не изменилась.

Через месяц после курса лечения ВГД вернулось к исходному уровню. Гидродинамические показатели достоверно не изменились. К этому сроку

наблюдения КГ и ФРР практически вернулись к исходному уровню, хотя и оставались несколько сниженными, а АПС по-прежнему была достоверно ниже начального уровня (табл. 6).

Таблица 6.

Значения биомеханических и гидродинамических показателей глаз пациентов с ПОУГ до проведения курса магнитофореза с коллализином и

через 1 месяц после него

Показатели Группа Б1 (п- 16)__________ Группа Б2 (п=16)

До лечения После лечения До лечения После лечения

ВГДпн (мм рт.ст.) 17,2±0,75 16,3±1,0 16,2±0,95 16,2±1,7

ВГДрк (мм рт.ст.) 19,3±1,9 18,5±1,07 20,7±1,4 19,6±1,4

Ро (мм рт.ст.) 17±0,5 15,7±0,8 18,2±2,3 16±1,2

ВГДср (мм рт.ст.) 17,6±0,6 16,7±0,6 18,7±0,9 17,5±0,9

С (мм /мм рт.ст. в мин.) 0,11 ±0,02 0,12±0,03 0,15±0,06 0,12±0,02

Р (мм3/мин) 0,77±0,15 0,72±0,2 1,63±1,04 0,77±0,26

КГ (мм рт.ст.) 9,5±0,7 9,2±0,9 8,5±0,9 8,9±0,7

ФРР (мм рт.ст.) 10,2±0,4 9,8±1,0 9,8±1,6 9,8±1,0

АПС (у.е.) 174,0±5,7 147,5±5,1* 186±5,6 186±7,1

Примечание: * - р<0,05 - достоверно относительно показателей до лечения, п - число глаз.

На третьем этапе проведена разработка и оценка эффективности нового алгоритма определения гидродинамических показателей глаза на основе учета индивидуальных упругих свойств корнеосклеральной капсулы с помощью модифицированной тонографии и дифференциальной тонометрии.

Как известно, тонографическая кривая представляет собой графическое отображение глубины погружения плунжера тонографа. Расчет гидродинамических показателей глаза при стандартной обработке данных тонографии происходит на основе номограмм и формул, предложенных Фриденвальдом. Однако существующий способ обработки тонографической кривой не достоверен в связи с тем, что принимаются во внимание только два

значения глубины погружения плунжера, то есть начальное и конечное ВГД, а вогнутость кривой и индивидуальные упругие свойства корнеосклеральной капсулы глаза при расчете гидродинамических показателей никак не учитываются.

На рис. 1 представлены результаты тонографии пациентов с ПОУГ: при разной форме тонограмм получен одинаковый коэффициент легкости оттока. Однако вогнутость кривой, очевидно, отображает разное функциональное состояние путей оттока внутриглазной жидкости.

Рис. 1. Тонограммы пациентов с ПОУГ: при различной форме тонографической кривой значения С одинаковы.

Расчет коэффициента легкости оттока и Ро при стандартной тонографии происходит на основе подсчитанного Фриденвальдом среднего в популяции коэффициента ригидности корнеосклеральной капсулы. Коэффициент ригидности, посчитанный у здоровых лиц с помощью дифференциальной тонометрии, равен 0,016±0,003, а у пациентов с ПОУГ 0,028±0,004 (р<0,05). Разница между Ро, рассчитанным на основании среднего и индивидуального коэффициента ригидности, может достигать 10 мм рт.ст.

Предложенный новый алгоритм позволяет оценить состояние путей оттока несколькими способами.

1. Расчет коэффициента легкости оттока производится по формуле, выведенной на основе аппроксимации тонографической кривой с помощью экспоненты:

С~ тхК

где т - показатель, характеризующий вогнутость тонографической кривой, К -объемная жесткость, характеризующая отношение изменения давления к изменению объема глазного яблока за время тонографии, рассчитываемая на основании формул Фриденвальда, но с учетом показателя индивидуальных упругих свойств глазного яблока, полученного при дифференциальной тонометрии или эластотонометрии (измерения ВГД двумя тонометрами различного веса). Данное соотношение позволяет более точно оценить коэффициент легкости оттока у пациентов с ПОУГ.

2. Аппроксимация тонограммы с помощью экспоненты позволяет рассчитать показатель Pst, т.е. ВГД, которое установилось бы в глазу при неограниченном времени тонографии. При этом разница между Pst и Ро характеризует состояние путей оттока внутриглазной жидкости. По нашим данным, разница между Pst и Po у пациентов с ПОУГ на 30,5% больше, чем у здоровых лиц, что свидетельствует о диагностической значимости данного показателя.

3. Модифицированная тонография позволяет построить кривую динамики показателей ВГД (восстановления офтальмотонуса) после снятия нагрузки и рассчитать новый показатель тр, характеризующий ее вогнутость и отражающий функциональное состояние путей оттока внутриглазной жидкости.

4. Информативным параметром является разница показателей тр и т: у обследованных нами пациентов с ПОУГ этот параметр оказался на 38% выше, чем у здоровых лиц.

Применение нового алгоритма расчета гидродинамических показателей глаз с ПОУГ позволило нам более точно оценить динамику этих показателей у

пациентов, которым проводилась протеолитическая терапия в виде магнитофореза с раствором коллализина. Расчет гидродинамических показателей, выполненный на основе тонограммы, полученной при стандартной тонографии пациентов с ПОУГ, которым был проведен курс магнитофореза с коллализином, показал, что в результате лечения достоверно изменились предложенные новые показатели: т и разница между Pst и Ро. Непосредственно после протеолитической терапии в группе Б1 т уменьшился на 45%, а разница между Pst и Ро выросла на 34%, при этом в группе Б2 показатели изменились в пределах 27% и 13% соответственно. Снижение т отражает улучшение проницаемости путей оттока, достигнутое с помощью протеолитической терапии, а рост разницы между Pst и Ро связан с усилением притока внутриглазной жидкости. Через месяц после процедуры данные показатели приблизились к исходному уровню.

Применение предложенного алгоритма позволяет получить информацию о функциональном состоянии путей оттока, более надежно оценить истинное внутриглазное давление и коэффициент легкости оттока.

Таким образом, полученные результаты показывают, что ферментативная регуляция биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы и гидродинамики глаза в эксперименте и у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой возможна и эффективна. Применение протеолитических ферментов для снижения избыточного рубцевания в зоне вновь созданных путей оттока после антиглаукоматозной операции позволяет пролонгировать гипотензивный эффект вмешательства. Оценка гидродинамических показателей глаза с помощью предложенного алгоритма даст возможность получить новую информацию о состоянии путей оттока внутриглазной жидкости, столь необходимую для эффективной диагностики, выбора индивидуальной тактики и адекватной оценки результатов лечения пациентов с ПОУГ.

Выводы

1. Экспериментально установлено влияние уровня поперечной связанности коллагена склеры и ее биомеханических свойств на показатели гидродинамики глаза: увеличение количества сшивок основного структурного белка соединительной ткани и повышение жесткости склеры снижают отток внутриглазной жидкости.

2. Экспериментально доказано влияние протеолитической терапии на уровень поперечной связанности коллагена склеры, ее биомеханические показатели и гидродинамику глаза: под действием коллализина происходит снижение уровня избыточной поперечной связанности коллагена и жесткости склеры и улучшаются гидродинамические показатели глаза.

3. Экспериментально установлено, что протеолитическая терапия с использованием коллализина позволяет улучшить отток внутриглазной жидкости после фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств.

4. Показана высокая клиническая эффективность введения коллализина путем нидлинга и форсированных инсталляций в раннем послеоперационном периоде после фистулизирующих антиглаукоматозных вмешательств, что позволяет пролонгировать гипотензивный эффект операции.

5. Предложен новый подход к консервативной терапии пациентов с ПОУГ, основанный на применении протеолитических ферментов, который оказывает положительное влияние на состояние биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза. Показано, что магнитофорез с коллализином изменяет биомеханические свойства корнеосклеральной капсулы глаукомного глаза, уменьшает ее резистентность и акустическую плотность.

6. Разработанный алгоритм оценки гидродинамических показателей глаукомных глаз на основе учета индивидуальных упругих свойств корнеосклеральной капсулы с помощью модифицированной тонографии и дифференциальной тонометрии позволяет получить более достоверные значения истинного ВГД и коэффициента легкости оттока.

Практические рекомендации

1. Пациентам с избыточным рубцеванием после антиглаукоматозной операции в раннем послеоперационном периоде целесообразно проводить протеолитическую терапию в виде нидлинга с коллализином в дозе 50 КЕ/мл с последующими форсированными инсталляциями, что позволит пролонгировать гипотензивный эффект хирургического вмешательства.

2. Для снижения плотности и резистентности корнеосклеральной оболочки, а также улучшения гидродинамических показателей глаза пациентов с ПОУГ целесообразно проведение магнитофореза с раствором коллализина в дозе 50 КЕ.

3. Разработанный алгоритм позволяет получить достоверные значения коэффициента легкости оттока и истинного ВГД у пациентов с ПОУГ с учетом формы тонографической кривой и индивидуальных упругих свойств корнеосклеральной капсулы глаза, что может быть использовано в практической офтальмологии для диагностики и определения тактики лечения глаукомы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Иомдина E.H., Игнатьева Н.Ю., Данилов H.A., Арутюнян Л.Л., Киселева O.A., Назаренко Л.А. Биохимические и структурно-биомеханические особенности матрикса склеры человека при первичной открытоугольной глаукоме // Вестник офтальмологии. - 2011. - №6. - С. 10-14.

2. Иомдина E.H., Киселева O.A., Назаренко Л. А. Изучение связи биомеханических свойств склеры и гидродинамики глаза в эксперименте // Вестник Нижнегородского университета им. Н.И.Лобачевского. - 2011. -№4, ч.2. - С. 445-447.

3. Иомдина E.H., Киселева O.A., Назаренко Л.А., Игнатьева Н.Ю., Баграташвили В.Н. Влияние биомеханических свойств корнесклеральной капсулы глаза на гидродинамику внутриглазной жидкости (экспериментальное исследование) // Биомедицина. - 2012. - №3. - С. 25-34.

4. Иомдина E.H., Назаренко Л.А., Киселева O.A., Калинина О.М., Игнатьева

Н.Ю. Экспериментальное изучение влияния биомеханических свойств склеры на гидродинамику глаза // Сб. науч. трудов конф. «Российская глаукомная школа Глаукома: теория и практика». - С.-Пб. 2011. - С. 31-36.

5. Киселева O.A., Робустова О.В., Филиппова О.М., Бессмертный A.M., Калинина О.М., Назаренко JI.A. Опыт применения нидлинга с коллализином у пациентов с признаками рубцевания фильтрационной зоны после фистулизирующих операций // Сб. трудов научно-практ. конф. с междунар. участием "III Российский общенациональный офтальмологический форум". -М., 2010.-С. 347-352.

6. Лужнов П.В., Парашин В.Б., Шамаев Д.М., Иомдина E.H., Назаренко JI.A. Особенности регистрации реоофтальмографических сигналов при тетраполярной методике наложения электродов // Сб. трудов 13-й научно-техн. конф. "Медико-технические технологии на страже здоровья. МедТех-2011». -М., 2011. - С. 16-18.

7. Любимов Г.А., Иомдина E.H., Моисеева И.Н., Назаренко Л.А., Штейн A.A. О возможности изучения параметров притока и оттока в глазу при клиническом применении нагрузочных тестов // Ломоносовские чтения. - М., 2012.-С. 115-116.

8. Любимов Г.А., Иомдина E.H., Моисеева И.Н., Назаренко Л.А., Штейн A.A. О влиянии нагружения глаза при тонографии на приток и отгок внутриглазной жидкости // Сб. трудов научно-практ. конф. с международным участием «IV Российский общенациональный офтальмологический форум». -М., 2011.-С. 311-315.

9. Любимов Г.А., Моисеева И.Н., Штейн A.A., Иомдина E.H., Назаренко Л.А. Об оценке величины оттока жидкости из глаза с помощью модифицированного метода тонографии // Российский журнал биомеханики. -2012. - Т. 16,№2.-С. 8-20.

10. Назаренко Л.А., Киселева O.A., Иомдина E.H., Калинина О.М. Первый опыт применения нового способа профилактики и лечения избыточного рубцевания путей оттока после антиглаукоматозного вмешательства

фильтрующего типа // Сб. научн. статей IX междунар. конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии. HRT-клуб Россия-2011». - М., 2011, - С. 215219.

11. Назаренко JI.A., Киселева О.А., Иомдина Е.Н., Калинина О.М. Применение протеолитической терапии для профилактики и лечения избыточного рубцевания путей оттока после антиглаукоматозного вмешательства фильтрующего типа // Сб. научн. трудов VII междунар. научн. конф. «Пролиферативный синдром в офтальмологии». М., 2012, С. 102-105.

12. Iomdina E.N., Kiseleva О.А., Nazarenko L.A., Ignatieva N.Yu. Are Biomechanical Properties of the Sclera and Eye Hydrodynamics Related? An Experimental Study // 10th European Glaucoma Society Congress. - Copenhagen, 2012.-P. 2.3.

13. Moiseeva I.N., Lyubimov G.A., Iomdina E.N., Nazarenko L.A., Stein A.A. Investigation of the liquid in- and outflow parameters of the human eye using a modified strategy of the mechanical loading test // EVER 2011. Abstract book. - P. 231.

14. Nazarenko L.A., Kiseleva O.A., Iomdina E.N., Kalinina O.M. First results of using proteolytic enzyme to reduce scarring after glaucoma filtration surgery II 10th European Glaucoma Society Congress. - Copenhagen, 2012. - P. 5.14.

15. Stein A.A. Lyubimov G.A., Moiseeva I.N., Iomdina E.N., Nazarenko L.A. Analysis of eye hydrodynamics on the basis of tests with a mechanical load applied // EVER, 2012. Acta Ophthalm. - 2012. - V. 90. - Suppl. s249.

Патент по теме диссертации Киселева O.A., Иомдина Е.Н., Назаренко Л.А., Калинина О.М. Способ профилактики и лечения избыточного рубцевания после антиглаукоматозной операции. Патент РФ № 2465872 от 10.11.2012 г.

Медицинская технология по теме диссертации

Киселева О.А., Робустова О.В., Бессмертный A.M., Филиппова О.М., Калинина О.М., Назаренко JI.A. Коррекция репаративных процессов после

антиглаукоматозных операций фистулизирующего типа у больных первичной открытоугольной глаукомой // Медицинская технология. - М., 2010. -14 с.

Список сокращений

ПОУГ первичная открытоугольная глаукома

ВОЗ всемирная организация здравоохранения

ORA прибор Ocular Response Analyzer фирмы Reichert, США

КГ корнеальный гистерезис

ВГД внутриглазное давление

СТЭ синустрабекулэктомия

Тд температура денатурации

Е модуль упругости

С коэффициент легкости оттока

АПС акустическая плотность склеры

ФРР фактор резистентности роговицы

ВГДпн ВГД, измеренное с помощью пневмотонометра

ВГДрк роговично-компенсированное ВГД, измеренное с помощью ORA

Po истинное ВГД, измеренное с помощью тонографа

ВГДср среднее значение ВГД, измеренное с помощью трех методик:

пневмотонометрии, тонографии, ORA F минутный объем водянистой влаги

х показатель, характеризующий вогнутость тонографической

кривой

К объемная жесткость

Pst ВГД, которое установилось бы в глазу при неограниченном

времени тонографии тр показатель, характеризующий вогнутость тонографической кривой при разгрузке

Заказ № 238. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Мрсква, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06 www.postator.ru

Оглавление диссертации Светикова, Людмила Александровна :: 2013 :: Москва

страница

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Роль биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы в развитии первичной открытоугольной глаукомы и возможности их регуляции. Обзор литературы

1.1. Глаукома и биомеханика корнеосклеральной капсулы глаза

1.2. Биохимические особенности корнеосклеральной оболочки глаза при ПОУГ

1.3. Возможности протеолитической регуляции биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы у пациентов с ПОУГ

1.4. Возможности использования протеолитической терапии для улучшения гидродинамики внутриглазной жидкости после антиглаукоматозных вмешательств

1.5. Возможности индивидуальной оценки гидродинамики внутриглазной жидкости при ПОУГ

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА 2. Материал и методы исследования

2.1. Материал и методы исследования в эксперименте

2.2. Материал и методы исследования в клинике

ГЛАВА 3. Экспериментальное изучение влияния биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза на гидродинамику внутриглазной жидкости и возможности их протеолитической регуляции

3.1. Сравнительное изучение возрастных особенностей структуры и биомеханических свойств склеры, а также гидродинамики внутриглазной жидкости

3.2. Изучение влияния избыточного уровня поперечной связанности коллагена склеры на ее биомеханические показатели и гидродинамику глаза

3.3. Изучение влияния протеолитической терапии на структурно-биомеханические показатели склеры и гидродинамику внутриглазной жидкости

3.4. Изучение влияния протеолитической терапии на гидродинамику внутриглазной жидкости после фистулизирующей антиглаукоматозной операции

ГЛАВА 4. Возможности применения протеолитической терапии для борьбы с рубцеванием путей оттока после фистулизирующих антиглаукоматозных операций

ГЛАВА 5. Изучение влияния протеолитической терапии на биомеханические свойства корнеосклеральной оболочки глаза и гидродинамику внутриглазной жидкости пациентов с ПОУГ

ГЛАВА 6. Разработка индивидуального подхода к оценке гидродинамических показателей глаза с учетом упругих свойств корнеосклеральной оболочки у пациентов с ПОУГ

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Светикова, Людмила Александровна, автореферат

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) - нейродегенеративное заболевание, приводящее к необратимой утрате зрительных функций. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в последние годы в лечении этого тяжелого заболевания глаз, частота ПОУГ растет: по оценке ВОЗ в 2010 г. численность больных глаукомой составляла около 60 млн., а к 2020 г. она достигнет почти 80 млн. человек (Quigley H.A., Broman А.Т., 2006, Prokofyeva Е., Zrenner Е., 2012). В России глаукома занимает первое место в нозологической структуре причин инвалидности вследствие офтальмопатологии, и ее распространенность неуклонно растет: с 0,7 (1997 г.) до 2,2 человек (2005 г.) на 10000 взрослого населения. За период 1994 по 2002 гг. мониторинговый анализ, проведенный в 27 субъектах РФ, показал повышение частоты встречаемости глаукомы в среднем с 3,1 до 4,7 человек на 1000 населения (Либман Е.С. и соавт., 2006,2012).

Именно поэтому углубленное изучение патогенеза ПОУГ и разработка на его основе эффективных методов диагностики, профилактики и лечения глаукомного поражения не теряет своей актуальности.

До настоящего времени внимание исследователей патогенеза ПОУГ было в основном сосредоточено на трабекулярной сети, диске зрительного нерва (ДЗН), решетчатой мембране (РМ), однако в последние годы научный интерес сфокусировался на состоянии корнеосклеральной оболочки глаукомного глаза (Волков В.В., 2008; Нероев В.В., Журавлева А.Н., 2009; Иомдина E.H. и соавт., 2009; 2011; Страхов В.В., Алексеев В.В., 1995, 2009; Ethier С., 2006). Исследования последних лет свидетельствуют о том, что изменение биомеханической устойчивости соединительно-тканных структур фиброзной капсулы глаза, причем не только в области диска зрительного нерва, может быть одним из ключевых факторов развития глаукоматозного поражения (Downs J.C. и соавт., 2005, 2010). В пользу этого утверждения свидетельствует постепенное истончение роговицы (Rufer F., 2007), а также патологическое ускорение естественных геронтологических процессов изменения эластичности и упругости фиброзных оболочек глаза при ПОУГ (Козлов В.И. и др., 1983; Нестеров А.И., 1995; Затулина Н.И. и соавт., 1978-2000; Симановский А.И., 2005; Кошиц И.Н. и соавт., 2006).

Прижизненная оценка биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза при глаукоме стала возможна в последние годы благодаря использованию прибора ORA (Ocular Response Analyzer Reichert, США). Клинические исследования, проведенные с помощью ORA в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, свидетельствуют о потенциальной значимости для оценки развития ПОУГ не только толщины роговицы, но и, главным образом, ее биомеханических показателей, в первую очередь, корнеального гистерезиса (КГ). В то же время показано, что КГ отражает биомеханические свойства не только роговицы, но и всей корнеосклеральной капсулы в целом (Иомдина E.H. и соавт., 2007). Выявленное закономерное снижение КГ по мере прогрессирования глаукомного поражения, а, значит, повышение жесткости наружной оболочки глаза, происходит параллельно с развитием патологических структурных изменений ДЗН, что свидетельствует о специфичности и чувствительности этого биомеханического показателя (Арутюнян JI.JL, 2009).

В основе изменения биомеханики корнеосклеральной капсулы при ПОУГ, очевидно, лежит нарушение ее метаболизма, и в особенности, обмена основного структурного белка склеры - коллагена. Как известно, трехспиральные макромолекулы коллагена упаковываются в фибриллы и волокна и стабилизируют свою структуру за счет образования внутри- и межмолекулярных поперечных сшивок. В результате образуется сшитая сетевая структура, которая обуславливает выполнение специфической механической функции соединительной ткани. В ходе возрастных и патологических процессов сетевая структура может изменяться за счет многих факторов, в том числе за счет локальных и глобальных нарушений конформаций тройной спирали коллагена, степени его сшивания и способа укладки в фибриллы и волокна. Синтез коллагена в склере и его деградация матриксными металлопротеиназами протекают одновременно, поддерживая динамическое равновесие экстрацеллюлярного матрикса (Игнатьева Н.Ю. и соавт., 2007; Baily A.J. et al., 1998). Структурно-механические и биохимические исследования показали, что в склеральной ткани при глаукоме происходят патологические изменения, связанные со сдвигом этого тонкого равновесия, в результате скорость деградации экстрацеллюлярного матрикса уменьшается по сравнению со скоростью синтеза (Данилов H.A. и соавт, 2011). В связи с этим по мере прогрессирования глаукомного процесса в склере увеличивается общее содержание коллагена, а в коллагеновых структурах формируются избыточные внутри- и межмолекулярные химические связи (сшивки), что обуславливает изменение ее биомеханических свойств в сторону повышения жесткости (Арутюнян JI.JI., 2009; Иомдина E.H. и соавт., 2009). Накопление коллагена III типа в склере переднего отдела глаукомных глаз, выявленное при ее гистологическом и иммуногистохимическом изучении (Журавлева А.Н., 2010), также свидетельствует о структурных сдвигах, создающих основу для нарушения биомеханического состояния корнеосклеральной капсулы при ПОУГ.

По всей видимости, накопление коллагена в глаукомной склере и повышение уровня его поперечной связанности, укрепление тканевого матрикса, повышение плотности фибрилл вызвано ослаблением действия коллагенолитических ферментов.

В связи с этим представляется целесообразным экспериментально изучить возможность регуляции биомеханических свойств склеры путем протеолитического воздействия, направленного на диссоциацию поперечных связей в коллагеновых структурах.

Еще одним аспектом нарушения метаболизма склеральной ткани при глаукоме является патологическая тканевая регенерация, которая приводит к избыточному рубцеванию путей оттока внутриглазной жидкости (образованию конъюнктивально-склеральных и/или склеро-склеральных сращений) после антиглаукоматозных фистулизирующих операций (Ходжаев Н.С. и соавт., 2010), что снижает их ближайшую и отдаленную эффективность. В борьбе с этим осложнением послеоперационного периода хорошо зарекомендовал себя так называемый нидлинг фильтрационной подушки (ФП) с использованием различных медикаментозных препаратов. В частности, в отечественной литературе встречаются сообщения о применении для этой цели раствора дексаметазона (Бессмертный A.M., 2008). Зарубежные исследователи предпочитают проводить нидлинг с 5-фторурацилом (5-ФУ) (Broadway D.C., 2004), митомицином С (ММС) (Fagerli М., 2003), бевацизумабом (Kahook M.Y., 2006).

Учитывая тот факт, что процесс заживления реализуется через местную воспалительную реакцию в зоне хирургического вмешательства, которая, в свою очередь, может стимулировать избыточное коллагенообразование (Лебедев О.И., 1993), целесообразно изучить возможность использования в качестве действующего вещества при проведении нидлинга протеолитических ферментов, тормозящих рубцовые процессы. Разрушение уже образовавшейся рубцовой ткани может способствовать истончению и лизису избыточных сращений в зоне хирургически сформированных путей оттока и тем самым улучшить гидродинамику внутриглазной жидкости в оперированном глаукомном глазу.

В этом отношении наше внимание привлек протеолитический ферментный препарат коллализин (ФГУП «Санкт-Петербургский ПИИ вакцин и сывороток и предприятие по производству бактерийных препаратов» ФМБА), который избирательно действует на коллаген, расщепляя его структуру.

В связи с этим целью настоящей работы явилось изучение возможностей ферментативной регуляции биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы и гидродинамики глаза в эксперименте и у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой.

Для достижения поставленной цели в работе были поставлены следующие задачи.

Задачи работы:

Научная новизна

4. Разработан новый способ профилактики и лечения избыточного рубцевания в послеоперационном периоде у пациентов с отсутствием компенсации ВГД после фистулизирующих антиглаукоматозных операций, предусматривающий применение протеолитической терапии.

5. Предложен новый алгоритм оценки гидродинамических показателей глаза с учетом индивидуальных упругих характеристик фиброзной капсулы глаза на основе модифицированной тонографии и дифференциальной тонометрии.

Практическая значимость

3. Предложен новый подход к медикаментозному лечению ПОУГ на основе протеолитической терапии.

Положения, выносимые на защиту

4. Применение протеолитической терапии в раннем послеоперационном периоде после антиглаукоматозного вмешательства фистулизирующего типа увеличивает отток внутриглазной жидкости и способствует пролонгации гипотензивного эффекта операции.

Внедрение результатов работы в практику

Апробация работы

Публикации

Структура и объем диссертации

Заключение диссертационного исследования на тему "Возможности ферментативной регуляции биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы и гидродинамики глаза у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой"

ВЫВОДЫ

5. Предложен новый подход к консервативной терапии пациентов с ПОУГ, основанный на применении протеолитаческих ферментов, который оказывает положительное влияние на состояние биомеханических свойств корнеосклеральной капсулы глаза. Показано, что магнитофорез с коллализином изменяет биомеханические свойства корнеосклеральной капсулы глаукомного глаза, уменьшает ее резистентность и акустическую плотность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с избыточным рубцеванием после антиглаукоматозной операции в раннем послеоперационном периоде целесообразно проводить протеолитическую терапию в виде нидлинга с коллализином в дозе 50 КЕ/мл с последующими форсированными инстилляциями, что позволит пролонгировать гипотензивный эффект хирургического вмешательства.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Светикова, Людмила Александровна

1. Аветисов С.Э., Бубнова И. А., Антонов A.A. Исследование биомеханических свойств роговицы у пациентов с нормотензивной и первичной открытоугольной глаукомой // Вестник офтальмологии. 2008. - № 5. - С. 14-16.

2. Аветисов С.Э., Новиков И.А., Бубнова И.А. и др. Исследование биомеханических свойств роговицы с помощью двунаправленной аппланации: новые подходы к трактовке результатов // Вестник офтальмологии. 2008. - № 5. - С. 22-24.

3. Акопян А.И. Дифференциально-диагностические критерии диска зрительного нерва при глаукоме и миопии: Дис. . канд. мед. наук. М., 2007.- 153 с.

4. Акопян А.И., Еричев В.П., Иомдина E.H. Ценность биомеханических параметров глаза в трактовке развития глаукомы, миопии и сочетанной патологии // Глаукома. 2008. - № 1. - С. 9-14.

5. Андреева Л.Д., Бару Е.Ф. Ультраструктурные и гистохимические особенности склеры при глаукоме, сочетающейся с близорукостью // Вестник офтальмологии. 1988. - Т. 104, № 3. - С. 17-20.

6. Андреева Л.Д., Журавлева А.Н. Распределение основных типов коллагена в склере глаукомных глаз // Рос. офтальмол. журн. 2009. - Т. 2, № 1. -С. 4-9.

7. Андреева Л.Д., Розенфельд Е.Ф. Ультраструктурные и гистохимические особенности склеры при глаукоме // VI Всесоюзный съезд офтальмологов. М., 1985. - Т. 2. - С. 15-17.

8. Арутюнян Л.Л. Роль вязкоэластических свойств глаза в определении давления цели и оценке развития глаукоматозного процесса: Дис. . канд. мед. наук. М., 2009. - 160 с.

9. Арутюнян J1.JI., Еричев В.П., Филлипова О.М. и др. Вязко-эластические свойства роговицы при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома. 2007. - № 2. - С. 14-20.

10. Бабушкин А.Э. Борьба с рубцеванием в хирургии глаукомы // Вестник офтальмологии 1990. № 6. - С. 66-70.

11. Балакирева Е.В., Бессмертный A.M. Основные направления микроинвазивной хирургии глаукомы // Офтальмология. 2011. - Т. 8, № 2. - С. 4-7.

12. Бауэр С.М., Воронкова Е.Б. Механические аспекты развития глаукоматозной атрофии зрительного нерва // Биомеханика глаза. М., 2001.-С. 59-61.

13. Белый Ю.А., Терещенко A.B., Зубкевич C.B. Оценка эффективности методики электрофореза в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома: теории, тенденции, технологии. М., 2007. - С. 5962.

14. Бессмертный A.M., Калинина О.М., Робустова О.В. и др. Нидлинг фильтрационной подушечки как способ повышения эффективности фистулизирующих вмешательств // Всерос. школа офтальмологов, 7-я. -М., 2008. С. 48-50.

15. Бойкова H.H. Офтальмология. М., 2007. - 88 с.

16. Бондарев C.B. Применение препаратов коллагеназы для лечения ран и рубцов кожи: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2008.

17. Бубнова И.А. Методы оценки и клиническое значение биомеханических свойств роговицы (клинико-экспериментальное исследование): Автореф. дис. докт. мед. наук. М., 2011. - 40 с.

18. Вайнштейн Е.С., Зобина Л.В. " Магнитофорез" и его экспериментальное обоснование // Офтальмол. журн. 1982. - № 4. - С. 245-247.

19. Василенкова JI.B. Коррекция репаративных процессов методом локальной цитокинотерапии при антиглаукоматозных операциях: Дис. . канд. мед. наук. М., 2005. 137 с.

20. Вит В.В. Строение зрительной системы человека. Одесса, 2003. - 664 с.

21. Воеводина И. А. Использование протеолитических ферментов в консервативном лечении первичной открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. канд. мед. наук. СПб., 1998. - 24 с.

22. Волков В.В. Глаукома открытоугольная. — М., 2008. 352 с.

23. Волков В.В. Трехкомпонентная классификация открытоугольной глаукомы (на основе представлений о ее патогенезе) // Глаукома. 2004. -№ 1. - С. 57-68.

24. Галимова Э.В. Антиглаукоматозная операция с использованием 1убчатого биоматериала Аллоплант в лечении первичной глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Челябинск, 2007. - 22 с.

25. Данилов H.A. Состояние коллагена в тканях глаза и его целенаправленная модификация: Дис. канд. хим. наук. М., 2011. - 158 с.

26. Данилов H.A., Игнатьева Н.Ю., Иомдина E.H. и др. Исследование склеры глаукомных глаз с помощью физико-химического анализа // Биофизика. -2011. Т. 56, № 3. - С. 520-526.

27. Данилов H.A., Игнатьева Н.Ю., Иомдина E.H. и др. Увеличение стабильности склерального коллагена в в ходе гликозилирования треозой in vitro II Журнал физ. химии. 2010, - Т. 84, № 1, - С. 131-137.

28. Евсеев C.B. Особенности иммунобиохимических изменений в начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Новосибирск, 2007. - 22 с.

29. Егоров Е.А. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии. М., 2004. -961 с.

30. Еричев В.П. Ранняя диагностика глаукомы: не существует простых и надежных решений // Глаукома: проблемы и решения. Всероссийская научно-практическая конференция. М., 2004. - С. 43-46.

31. Журавлева А.Н. Склеральный компонент в глаукомном процессе: Дис. канд. мед. наук. М., 2010. - 108 с.

32. Журавлева А.Н., Киселева O.A., Андреева Л.Д. Метаболизм соединительной ткани в глаукомном процессе // IV Российский общенациональный офтальмологический форум. М., 2011. - С. 285-290.

33. Запускалов И.В., Филиппова C.B., Шилова О.Г. и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения в офтальмологии (сборник методических рекомендаций). Томск, 2003. - 118 с.

34. Затулина Н.И. Сравнительное морфологическое изучение дренажной системы глаза при физиологическом старении и первичной глаукоме // Морфологические основы клинической и экспериментальной офтальмологии. М., 1978. - С. 17-18.

35. Затулина Н.И., Панормова Н.В., Сеннова Л.Г. и др. Количественные биомеханические сдвиги в соединительной ткани заднего отрезка глазного яблока при глаукоме и атеросклерозе // Вестник офтальмологии. 1989.-№2.-С. 37-41.

36. Затулина Н.И., Панормова Н.В., Сеннова Л.Г. Концепция патогенеза первичной открытоугольной глаукомы // VII Съезд офтальмологов России. М., 2000. - Ч. 1. - С. 131.

37. Затулина Н.И., Святковская Т.Я. Некоторые аспекты изучения роли соединительной ткани в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // V Всесоюзный съезд офтальмологов. М., 1979. - Т. 2. - С. 4850.

38. Затулина Н.И., Сеннова Л.Г. Морфологические особенности дренажной системы глаза при сердечно-сосудистых заболеванияхатеросклеротического генеза // Офтальмол. журн. 1979. - № 8. - С. 461463.

39. Затулина Н.И., Сеннова Л.Г. Об эластических волокнах дренажной системы глаза человека // Офтальмол. журн. 1983. - № 8. - С. 461-463.

40. Затулина Н.И. Количественный анализ возрастных особенностей параметров склеры человека // Офтальмол. журн. 1988. - № 5. - С. 300303.

41. Затулина Н.И. О роли дистрофических изменений дренажного аппарата в механизме повышения внутриглазного давления при первичной открытоугольной глаукоме // I Съезд офтальмологов Закавказья. -Тбилиси, 1976. С. 122-124.

42. Затулина Н.И. Соединительная ткань в патогенезе ПОУГ // VI Всесоюзный съезд офтальмологов. М., 1985. - Т. 2. - С. 26-28.

43. Затулина Н.И. Соединительная ткань и патогенез первичной открытоугольной глаукомы // V Всесоюзный съезд офтальмологов. М., 1979.-Т. 2.-С. 48-50.

44. Игнатьева С.Г., Игнатьев С.Г., Бабошина H.H. Внутриглазная секреция и ультрафильтрация // Клиническая офтальмология. 2010. - № 3. - С. 73.

45. Игнатьева Н.Ю. Коллаген — основной белок соединительной ткани (обзор). // Эстетическая медицина. 2005. - T. VI., № 3. - С. 247-256.

46. Игнатьева Н.Ю. Термическая стабильность коллагена в соединительных тканях // Автореф. дис. . докт. хим. наук. М., 2011. - 51 с.

47. Игнатьева Н.Ю., Данилов H.A., Аверкиев C.B. и др. Определение гидроксипролина в тканях и оценка содержания в них коллагена // Журн. аналит. химии. 2007. - Т. 62, № 1. - С. 51-57.

48. Игнатьева Н.Ю., Данилов H.A., Лунин В.В. и др. Изменение термодинамических характеристик денатурации коллагена тканей глаз в результате неферментативной гликации // Вестник Московского Университета. Сер. 2, Химия. 2007. - Т. 48., № 2. - С. 75-79.

49. Иомдина E.H. Биомеханика склеральной оболочки глаза при миопии: диагностика нарушений и их экспериментальная коррекция: Дис. . докт. биол. наук. М, 2000. - 316 с.

50. Иомдина E.H. Биомеханические свойства роговицы и склеры глаза // Современные методы диагностики и лечения заболеваний роговицы и склеры. М., 2007. - Том. 2. - С. 271-279.

51. Иомдина E.H., Арутюнян JI.JL, Игнатьева Н.Ю. и др. Структурно-биомеханические особенности склеры у больных с разными стадиями ПОУГ // Российский общенациональный офтальмологический форум. -М., 2008. С. 540-544.

52. Иомдина E.H., Арутюнян JI.JL, Катаргина JI.A. и др. Взаимосвязь корнеального гистерезиса и структурно-функциональных параметров зрительного нерва при разных стадиях первичной открытоугольной глаукомы // Рос. офтальмол. журн. 2009. - №3. - С. 17-23.

53. Иомдина E.H., Игнатьева Н.Ю., Данилов H.A. и др. Биомеханика корнеосклеральной оболочки глаза при миопии и глаукоме: сходство и различия // Биомеханика глаза 2009. М., 2009. - С. 110-114.

54. Иомдина E.H., Игнатьева Н.Ю., Данилов H.A. и др. Биохимические и структурно-биомеханические особенности матрикса склеры человека при первичной открытоугольной глаукоме // Вестник офтальмологии. 2011. -№6. - С. 10-14.

55. Исакова И.А., Тюнина Н.В. Нидлинг-коррекция фильтрационных подушечек после антиглаукоматозных операций // Глаукома: теория, тенденции, технологии. HRT клуб России 2009: Междунар. конф., 7-я. -М., 2009. - С. 235-238.

56. Калинина О.М. Экспериментально-клиническая оценка гипотензивного действия высокочастотного фокусированного ультразвука в лечении глаукомы: Автореф. дис. .канд. мед. наук.- М., 1997. 19 с.

57. Кальфа С.Ф. Некоторые вопросы методики тонографии // Вестник офтальмологии. 1976. - № 4 - С. 7-12.

58. Карлова Е.В. Количественная оценка увеосклерального оттока // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. - № 6(82). - С. 206-210.

59. Касимов Э.М., Керимов К.Т. Профилактика избыточного рубцевания склеры у пациентов с открытоугольной глаукомой // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний органа зрения. Баку, 2001. -С. 115-122.

60. Катаргина JI.A., ГвоздюкН.А., Еремина М.В. Биомеханические свойства роговицы при постувеальной глаукоме и увеитах // Российский общенациональный офтальмологический форум. -М., 2008. С. 548-551.

61. Киселева O.A., Журавлева А.Н., Кантаржи Е.П. и др. Роль наследственного фактора в развитии патологии соединительной ткани глаза при первичной открытоугольной глаукоме // V Российский общенациональный офтальмологический форум. М., 2012. - С. 60-63.

62. Киселева O.A., Зуева М.В., Иомдина E.H. и др. Глаукома: некоторые фундаментальные аспекты // III Российский общенациональный офтальмологический форум. М., 2010. - С. 326-330.

63. Козлов В.И., Анисимова С.Ю., Анисимов С.И. Анализ глазного пульса при изучении гемодинамики глаза у больных с открытоугольной глаукомой // Вестник офтальмологии. 1983. - № 6. - С. 5-8.

64. Кошиц И.Н., Светлова О.В., Котляр К.Е. и др. Биомеханический анализ традиционных и современных представлений о патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома. 2005. - № 1. - С. 41-62.

65. Кугоева Е.Э. Способ лечения открытоугольной глаукомы. Патент на изобретение № 2145826 от 27.02.2000.

66. Лебедев О.И. Антиглаукоматозные операции: иммунные механизмы регуляции репаративных процессов // Офтальмол. журн. 1992. - № 3. - С. 45-50.

67. Лебедев О.И. Как избежать повторной хирургии глаукомы? // Глаукома: теории, тенденции, технологии М., 2006. - С. 203-207.

68. Лебедев О.И. Клинико-экспериментальное обоснование прогнозирования и регуляции репаративных процессов в хирургии первичной глаукомы: Дис. докт. мед. наук. Омск, 1990. - 407 с.

69. Лебедев О.И. Концепция избыточного рубцевания тканей глаза после антиглаукоматозных операций // Вестник офтальмологии. 1993. - № 1. -С. 36-39.

70. Лебедев О.И. Регуляция репаративных процессов при антиглаукоматозной хирургии с помощью коллализина // Вестник офтальмологии. 1989. - № 3. - С. 4-6.

71. Либман Е.С., Рязанов Д.П., Калеева Э.В. Инвалидность вследствие нарушения зрения в России // V Российский общенациональный офтальмологический форум. М., 2012. - С. 797-798.

72. Либман Е.С., Чумаева Е.А., Елькина Я.Э. Эпидемиологические характеристики глаукомы // HRT Клуб России. М., 2006. - С. 75-78.

73. Ловпаче Д.Н. Клинико-иммунологическое прогнозирование и хирургическая профилактика избыточного рубцевания после антиглаукоматозных операций. Дис. канд. мед. наук. М., 2000. - 138 с.

74. Любимов Г.А., Моисеева И.Н., Штейн A.A. и др. Методика обработки результатов тонографического исследования // Глаукома. 2008. - № 1 -С. 42-47.

75. Любимов Г.А., Моисеева И.Н., Штейн A.A. и др. Методика обработки результатов тонографического исследования // Глаукома. 2008. - № 2 -С. 21-25.

76. Малиновская Т.А. Лечение больных инволюционной центральной хориоретинальной дистрофией методами рефлексотерапии и магнитотерапии: Дис. канд. мед. наук. М., 2005. - 150 с.

77. Моисеева И.Н., Штейн А.А. Исследование зависимости давление объем для глазного яблока при нагружении тонким стержнем // Изв. РАН. Мех. жидк. и газа. - 2013 (в печати).

78. Назаренко К.А., Хороших Ю.И., Запускалов И.В. Энзимотерапия в офтальмологии // Вестник офтальмологии. 2006. - № 3. - С. 36-43.

79. Национальное руководство по глаукоме. Под ред. Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г М., 2008. - 280 с.

80. Национальное руководство по офтальмологии. Под ред. Аветисова С.Э., Егорова Е.А., Мошетовой Л.К., Нероева В.В., Тахчиди Х.П. М., 2008. -944 с.

81. Нероев В.В., Журавлева А.Н. Нарушения обмена основных компонентов соединительной ткани при глаукоме // HRT Клуб России. М., 2007 - С. 426-430.

82. Нероев В.В., Ханджян А.Т., Зайцева О.В. Новые возможности в оценке биомеханических свойств роговицы и измерении внутриглазного давления // Глаукома. 2006. - № 1. - С. 51-58.

83. Нестеров А.П. Глаукома. М, 1995. - 256 с.

84. Нестеров А.П. Глаукома. М, 2008. - 360 с.

85. Нестеров А.П., Бунин А .Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Вопросы физиологии и патологии. М., 1974. - 384 с.

86. Нестеров А.П., Вургафт М.Б. Калибровочные таблицы для эластотонометра Филатова-Кальфа // Вестник офтальмологии. 1972. - № 2. - С. 20-25.

87. Нестеров А.П., Егоров Е.А., Бабушкин А.Э. О повторных фистулизирующих операциях при открытоугольной глаукоме // Вестник офтальмологии. 1990. - №. 1. - С. 7-11.

88. Нестеров А.П., Пилецкий Г.К., Пилецкий Н.Г. Транспальпебральный тонометр для измерения внутриглазного давления // Вестник офтальмологии. 2003. - № 1. - С. 3-5.

89. Нуриева С.М. Действие на сосуды глаза сосудорасширяющих препаратов при введении их различными методами электрофореза // Вестник офтальмологии. 1978. - № 2. - С. 71.

90. Нуритдинов В.А. Исследование проницаемости тканей глаза при различных методах введения медикамента //Вестник офтальмологии. -1976.-№3.-С. 50-51.

91. Нуритдинов В.А. Фонофорез и кавитация // Вестник офтальмологии -1981.-№ 1.-С. 56-58.

92. Пенкина A.B. Комбинированное лечение кератоконуса: фемтолазерная имплантация интрастромальных роговичных сегментов в сочетании с кросслинкингом роговичного коллагена: Автореф. дис. канд. мед. наук. М., 2012. - 25 с.

93. Светлова О.В., Балашевич Л.И., Засеева М.В. и др. Физиологическая роль ригидности склеры в формировании уровня внутриглазного давления в норме и при глаукоме // Глаукома. 2010. - № 1. - С. 26-40.

94. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Старение оболочек глаза возможное ключевое звено в патогенезе открытоугольной глаукомы // VII съезд офтальмологов России. - М., 2000. - 4.1. - С. 193.

95. Сеннова Л.Г. Роль структурно-обменных изменений коллагеновых образований дренажной зоны глаза в патогенезе глаукомы // V Всесоюзный съезд офтальмологов. М., 1979. - Т. 2. - С. 66-68.

96. Симановский А.И. Основы теории аппланационной тонометрии и усовершенствование расшифровки результатов эластотонометрии и тонографии // Глаукома. 2007. - № 3. - С. 42-48.

97. Симановский А.И. Способ определения истинного внутриглазного давления, коэффициента легкости оттока и минутного объема продуцирования камерной влаги. Патент на изобретение № 2086215 от 10.08.1997.

98. Симановский А.И. Сравнительный анализ изменения биомеханических свойств склеры в процессе естественного старения и при развитии глаукоматозной патологии // Глаукома. 2005. - № 4. - С. 13-19.

99. Скрипка В.К. Результаты применения магнитного поля в офтальмологии // Офтальмол. журн. 1981. - № 6. - С. 321-325.

100. Скрипка В.К., Кошевая О.П. Действие электромагнитного поля на уровень внутриглазного давления здоровых глаз // Вестник офтальмологии. 1979. - № 4. - С. 10-13.

101. Степанов В.М. Молекулярная биология. М., 1996. - 336 с.

102. Страхов В.В., Алексеев В.В. Динамическая ригидометрия // Вестник офтальмологии. 1995. - Т. Ill, № 1. - С. 18-20.

103. Страхов В.В., Алексеев В.В. Патогенез первичной глаукомы все или ничего // Глаукома. - 2009. - № 2. - С. 40-52.

104. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М., 1995. - 688 с.

105. Фридман Ф.Е., Кружкова Г.В., Тарутта Е.П. Способ прогнозирования периферической витреоретинальной дистрофии у детей. Патент на изобретение № 2055522 от 10.03.1996.

106. Хорошилова-Маслова И.П., Ганковская Л.В., Андреева Л.Д. и др. Ингибирующее влияние комплекса цитокинов на заживление ран после глаукомофильтрующей операции в эксперименте // Вестник офтальмологии. 2000. - № 1. - С. 5-8.

107. Черикчи Л.Е. Физиотерапия в офтальмопатологии. Киев, 1979. - 143 с.

108. Черных В.В., Евсеев C.B., Горбенко О.М. Выраженность воспалительных, иммунных, деструктивных процессов в патогенезе открытоугольной глаукомы // Аллергология и иммунология. 2004 - № 1. - С. 169.

109. Шапошников Ю.Г. Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. -М., 1997. -Т.1.-656 с.

110. Шмырева В.Ф., Петров С.Ю., Макарова А.С. Причины снижения отдаленной гипотензивной эффективности антиглаукоматозных операций и возможности ее повышения // Глаукома. 2010. - № 2. - С. 43-49.

111. Alexander J.P., Samples J.R., Van Buskirk E.M. et al. Expression of matrix metalloproteinases and inhibitors by human trabecular meshwork // Invest. Ophthal. Vis. Sci. 1991. - Vol. 32 - P. 172-180.

112. Amini H., Esmaili A., Zarei R. et al. Office-based Slit-lamp Needle Revision with Adjunctive Mitomycin-C for Late Failed or Encapsulated Filtering Blebs Middle // East Afr. J. Ophthalmol. 2012. - Vol. 19, № 2. - P. 216-221.

113. Anand A., De Moraes C., Teng C. et al. Hysteresis and visual field asymmetry in open angle glaucoma // Invest. Ophthal. Vis. Sci. 2010. - Vol. 51, № 12. -P. 6514-6518.

114. Anand N., Atherley C. Deep sclerectomy augmented with mitomycin С // Eye. 2005.-№4.-P. 442-450.

115. Ang G.S., Bochmann F., Townend J. et al. Corneal biomechanical properties in primary open angle glaucoma and normal tension glaucoma // J. Glaucoma. -2008. Vol. 17, № 4. - P. 259-262.

116. Araie M. Kinetics of intraocular penetration of topical fluorescein: analysis by new method // Jpn. J. Ophthalmol. 1983. - Vol. 27, № 3. - P. 421-433.

117. Arutunyan L.L., Iomdina E.N. Corneal hysteresis as a risk factor of POAG progression // 8th EGS congress. Berlin, 2008. - P. 159.

118. Ashkenazi I., Melamed S., Avni I. et al. Risk factors associated with late infection of filtering blebs and endophthalmitis // Ophthalmic Surg. 1991. -Vol. 22. - P. 570-574.

119. Avila G.G., Ginebra M., Hayakawa T. et al. Collagen metabolism in human aqueous humor from primary open-angle glaucoma // Arch. Ophthalmol. -1995.-Vol. 113.-P. 1319-1323.

120. Bailey A.J. Intermediate labile intermolecular cross-links in collagen fibrills // Biochim. Biophys. Acta. 1968. - Vol. 160. - P. 447-453.

121. Bailey A.J., Paul R.G., Knott L. Mechanism of maturation and ageing of collagen // Mech. Ag. Dev. 1998. - Vol. 106. - P. 1-56.

122. Bernal V.M., Stanley D.W. Changes in the melting characteristics of bovine tendon collagen induced by a bacterial collagenase // J. Food Sci. 2006. -Vol. 51, №3.- P. 834-835.

123. Bradley J.M.B., Vranka J., Colvis C.M. et al. Effect of matrix metalloproteinase activity on outflow in perfused human organ culture // Invest. Ophthal. Vis. Sci. 1998. - Vol. 39. - P. 2649-2658.

124. Braun C. Late infections associated with glaucoma surgery // Int. Ophthalmol. Clin. 1996. - Vol. 36, № 1. - P. 73-85.

125. Broadway D.C., Bloom P.A., Bunce C. et al. Needle revision of failing and failed trabeculectomy blebs with adjunctive 5-fluorouracil: survival analysis // Ophthalmology. 2004. - Vol. 111, № 4. - P. 665-673.

126. Brubaker R.F., McLaren J.W. Uses of fluorophotometry in glaucoma research // Ophthalmology. 1985. - Vol. 92, №7. - P. 884-890.

127. Cairns J.F. Trabeculectomy // Am.J.Ophtalmol. 1968. - № 60. - P.673-678.

128. Capone A.Jr., Lance S.E., Friend J. et al. In vivo effects of 5-FU on ocular surface epithelium following corneal wounding // Invest. Ophthal. Vis. Sci. -1987.-Vol. 28.-P. 1661- 1667.

129. Chua J., Vania M., Cheung C.M.G. et al. Expression profile of inflammatory cytokines in aqueous from glaucomatous eyes // Mol. Vis. 2012. - № 18. - P. 431-438.

130. Ciulla T.A., Baker A.S. Endophthalmitis following glaucoma filtering surgery // Int. Ophthalmol. Clin. 1996. - Vol.36, № 1. - P. 87-96.

131. Cordeiro M.F., Constable P., Alexander R. et al. The effect of varying mitomycin-C treatment area in glaucoma filtration surgery in the rabbit // Invest. Ophthal. Vis. Sci. 1997. - Vol. 38. - P. 1639-1646.

132. Dan J.A., Yaron A. Focal scleral permeability enhanced by collagenase digestion // Ophthalmology. 1994. - Vol. 101. - P. 461-472.

133. Domán I., Tóth G., Illés T. et al. Differential scanning calorimetric examination of the human intervertebral disc. A preliminary study // Thermochimica Acta. 2001. - Vol. 376. - P. 117-122.

134. Dupps W.J. Hysteresis: new mechanospeak for the ophthalmologist // J. Cataract. Refract. Surg. 2007. - Vol. 33, № 9. - P. 1499-1501.

135. Engel J., Bachinger H.P. Cooperative equilibrium transitions coupled with a slow annealing step explain the sharpness and hysteresis of collagen folding // Matrix Biol. 2000. - Vol. 19. - P. 235-244.

136. Errico D., Scrimieri F., Riccardi R. et al. Trabeculectomy with double low dose of mitomycin C two years of follow-up // Clin. Ophthalmol. - 2011. -Vol. 5.-P. 1679-1686.

137. Ethier C.R. Scleral biomechanics and glaucoma — a connection? // Can. J. Ophthalmol. 2006. - Vol. 41. - P. 9-12.

138. Ewing R.H., Stamper R.L. Needle revision with and without 5-fluorouracil for the treatment of failed filtering blebs // Am. J. Ophthalmol. 1990. - Vol. 110, №3. - P. 254-259.

139. Ferrer H. Conjunctival dialysis in the treatment of glaucoma recurrent after sclerotomy //Am. J. Ophthalmol. 1941. - Vol. 24. - P. 788-790.

140. Flandin F., Buffevant C., Herbage D.A Differential scanning calorimetry analysis of the age-related changes in the thermal stability of rat skin collagen // Biochim. Biophys. Acta. 1984. - Vol. 791. - P. 205-211.

141. Fourman S. Effects of aminoproprionitrile on glaucoma filter blebs in rabbits // Ophthalmic Surg. 1988. - Vol. 19, №9. - P. 649-652.

142. Fratzl P. Collagen. Structure and Mechanics. Potsdam, 2008. -516 c.

143. Friedenwald J.S. Contribution to the theory and practice of tonometry // Am. J. Ophthalmol. 1937. - № 20. - P. 985-1024.

144. Fuchshofer R., Welge-Luben U., Lutjen-Drecoll E. The effect of TGF-beta2 on human trabecular meshwork extracellular proteolytic system // Exp. Eye Res. -2003. Vol. 77, № 6. - P. 757-765.

145. Gabelt B.T., Kaufman P.L. Changes in aqueous humor dynamics with age and glaucoma // Progress in retinal and eye research. 2005. - Vol. 24, № 5. - P. 612-637.

146. Girard M. J.A., Downs J.C., Burgoyne C.F. et al. Scleral Biomechanics in Glaucoma // XIX Biennial ISER Meeting. Montreal, 2010. - P. 155.

147. Girard M.J.A., Suh J.-K.F., Bottlang M. et al. Biomechanical Changes in the Sclera of Monkey Eyes Exposed to Chronic IOP // Invest. Ophthal. Vis. Sci. -2011. Vol. 52, № 8. - P. 5656-5669.

148. Gong H., Ruberti J., Overby D. et al. A new view of the human trabecular meshwork using quick-freeze, deep-etch electron microscopy // Exp. Eye Res. 2002. - Vol. 75. - P. 347-358.

149. Greenfield D.S., Suner I.J., Miller M.P. et al. Endophthalmitis after filtering surgery with mitomycin // Arch. Ophthalmol. 1996. - Vol. 114. - P. 943-949.

150. Gross J., Lapiere C.M. Collagenolytic activity in amphibian tissues: a tissue culture assay // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1962. - Vol 48 - P. 1014-1022.

151. Hollo G Wound healing and glaucoma surgery: modulating the scarring process with conventional antimetabolites and new molecules // Dev Ophthalmol. 2012. - Vol. 50. - P. 79-89.

152. Holmes D.F., Graham H.K., Trotter J.A. et al. STEM/TEM studies of collagen fibril assembly // Micron. 2001. - Vol. 32. - P. 273-285.

153. Howell K.G., Vrabel A.M., Chowdhury U.R. et al. Myocilin levels in primary open-angle glaucoma and pseudoexfoliation glaucoma human aqueous humor // J. Glaucoma. 2010. - Vol. 19, №9. - P. 569-575.

154. Huang S.H., Adamis A.P., Wiederschain D.G. et al. Matrix metalloproteinases and their inhibitors in aqueous humor // Exp. Eye. Res. 1996, - Vol. 62. - P. 481-490.

155. Jampel H.D., Pasquale L.R., Dibernardo C. Hypotony maculopathy following trabeculectomy with mitomycin-C // Arch. Ophthalmol. 1992.- Vol. 110. - P. 1049.

156. John A., Tuszynski G. The role of matrix metalloproteinases in tumor angiogenesis and tumor metastasis // Pathol. Oncol. Res. 2001. - Vol. 7, №1. -P.14-23.

157. Johnson C.S., Mian S.I., Moroi S. et al. Role of corneal elasticity in damping of intraocular pressure // Invest. Ophthal. Vis. Sci. 2007. - Vol. 48. - P. 25402544.

158. Kahook M.Y., Malik Y., Lin, Shan C. Anti-VEGF Therapy: Next Stop, Glaucoma? // Review of Ophthalmology. 2008. - Vol. 15, № 5. - P. 95.

159. Kahook M.Y., Schuman J.S., Noecker R.J. Needle bleb revision of encapsulated filtering bleb with bevacizumab // Ophthalmic Surg. Lasers Imaging. 2006. - Vol. 37, №2. - P. 148-150.

160. Keeley F.W., Morin J.D., Vesely S. Characterization of Collagen from Normal Human Sclera //Exp. Eye Res. 1984. - Vol. 39.- P. 533-542.

161. Kerrigan J.J., Mansell J.P., Sandy J.R. Matrix turnover // J. Orthod. 2000. -Vol. 27, №3. - P. 227-233.

162. Khaw P.T., Occleston N.L., Schultz G. et al. Activation and supression of fibroblast function // Eye. 1994. - Vol. 8. - P. 188-195.

163. Kim J.-W., Lindsey J.D., Wang N. et al. Increased Human Scleral Permeability with Prostaglandin Exposure // Invest. Ophthal. Vis. Sci. 2001. - Vol. 42, № 7. -P. 1514-1521.

164. Kotecha A., Elsheikh A., Roberts C.R. et al. Corneal thickness- and age-related biomechanical properties of the cornea measured with the ocular response analyzer // Invest. Ophthal. Vis. Sei. 2006. - Vol. 47, № 12. - P. 5337-5347.

165. Kowalski M., Walczak A., Majsterek I. Matrix metalloproteinases (MMPs): modern molecular markers of open-angle glaucoma diagnosis and therapy // Postepy Hig. Med. Dosw. (online) 2008. - Vol. 62. - P. 582-592.

166. Kronick P., Maleef B., Carroll R. The location of collagens with differential thermostabilities in fibrils of bovine reticular dermis // Connect. Tissue Res. -1988.-Vol. 18.-P. 123-134.

167. La Rosa F.A., Lee D.A., Collagen degradation in glaucoma: will it gain a therapeutic value? // Current Opinion in Ophthalmology. 2000. - Vol. 11. - P. 90-93.

168. Last J., Pan T., Ding Y. Elastic modulus determination of normal and glaucomatous human trabecular meshwork // Invest. Ophthal. Vis. Sei. 2011. -Vol. 52.-P. 3051-3059.

169. Lindsey J.D., Kashiwagi K., Boyle D. et al. Prostaglandins increase proMMP-1 and proMMP-3 secretion by human ciliary smooth muscle cells // Curr. Eye. Res. 1996. - Vol.15. - P. 869-875.

170. Liotta L.A., Tryggvason K., Garbisa S. et al. Partial purification and characterization of a neutral protease which cleaves type IV collagen // Biochemistry. 1981. - Vol. 20, №1. - P. 100-104.

171. Liu J., He X. Corneal stiffness affects IOP elevation during rapid volume change in the eye // Invest. Ophthal. Vis. Sei. 2009. - Vol. 50, №. 5. - P. 2224-2229.

172. Luce D. Determining in vivo biomechanical properties of the cornea with an ocular response analyzer // J. Cataract. Refract. Surg. 2005. - Vol. 31, № 1. -P. 156-162.

173. Luce D., Taylor D. Reichert ocular response analyzer measures corneal biomechanical properties and IOP provides new indicators for corneal specialties and glaucoma management // Reichert Ocular Response Analyzer. -White Paper. 2005.

174. Maata M., Tervahartiala T., Harju M. Matrix metalloproteinases and their tissue inhibitors in aqueous humor of patients with primary open-angle glaucoma, exfoliation syndrome, and exfoliation glaucoma // J. Glaucoma. -2005.-Vol. 14.-P. 64-69.

175. Mangouritsas G., Morphis G., Mourtzoukos S. et al. Association between corneal hysteresis and central corneal thickness in glaucomatous and non-glaucomatous eyes // Acta Ophthalmol. 2009. - Vol.87, № 8. - P. 901-905.

176. Martinez-de-la-Casa J.M., Garcia-Feijoo J., Fernandez-Vidal A. et al. Ocular response analyzer versus Goldmann applanation tonometry for intraocular pressure measurements // Invest. Ophthal. Vis. Sci. 2006. - Vol. 47, № 10. -p. 4410-4414.

177. McLaren J.W., Brubaker R.F. Measurement of Fluorescein and Fluorescein Monoglucuronide in the Living Human Eye // Invest. Ophthal. Vis. Sci. 1986. - Vol. 27, № 6. - P. 6966-6974.

178. Medeiros F.A., Weinreb R.N. Evaluation of the influence of corneal biomechanical properties on intraocular pressure measurements using the ocular response analyzer // J. Glaucoma. 2006. - Vol. 15, № 5. - P. 364-370.

179. Miles C.A., Buijanadze T.V. Thermal stability of collagen fibers in ethylene glycol //J. Biophys. 2001. - Vol. 80, №3.-P. 1480-1486.

180. Miller M.H., Rice N.S. Trabeculectomy combined with beta irradiation for congenital glaucoma // Br. J. Ophthalmol. 1991. - Vol. 75. - P. 584-590.

181. Murphy G., Ward R., Hembry R. M. et al. Characterization of gelatinase from pig polymorphonuclear leucocytes. A metalloproteinase resembling tumour type IV collagenase // Biochem. J. 1989. - Vol. 258, № 2. - P. 463-472.

182. Nagase H., Woessner J. F. Matrix metalloproteinases // J. Biol. Chem. 1999. -Vol. 274, №31.- P. 21491-21494.

183. Okada Y., Nagase H., Harris E.D. A metalloproteinase from human rheumatoid synovial fibroblasts that digests connective tissue matrix components. Purification and characterization // J. Biol. Chem. 1986. - Vol. 261, № 30 - P. 14245-14255.

184. Pakravan M., Miraftabi A., Yazdani S. et al. Topical Mitomycin-C versus Subconjunctival 5-Fluorouracil for Management of Bleb Failure // J. Ophthalmic. Vis. Res. 2011. - Vol. 6, № 2 - P. 78-86.

185. Pallikaris I.G., Kymionis G.D., Ginis H.S. et al. Ocular rigidity in living human eyes // Invest. Ophthal. Vis. Sci. 2005. - Vol. 46, № 2. - P. 409-414.

186. Prokofyeva E., Zrenner E. Epidemiology of Major Eye Diseases Leading to Blindness in Europe: A Literature Review // Ophthalmic Res. 2012. - Vol. 47. -P. 171-188.

187. Quigley H.A., Broman A.T. The number of people with glaucoma worldwide in 2010 and 2020 // Br. J. Ophthalmol. 2006. - Vol. 90, № 3 - P. 262-267.

188. Rudenskaya G., Isaev V., Shmoylov A. et al. Preparation of proteolytic enzymes from kamchatka crab Paralithodes camchatica hepatopancreas and their application // Appl. Biochem. Biotechnol. 2000. - Vol. 88. - P. 175-183.

189. Sagara T., Gaton D.D., Lindsey J.D. et al. Topical prostaglandin F2alpha treatment reduces collagen types I, III, and IV in the monkey uveoscleral outflow pathway // Arch. Ophthalmol. 1999. - Vol. 117. - P. 794-801.

190. Schroeder B., Hager A., Kutschan A. et al. Measurement of viscoelastic corneal parameters (corneal hysteresis) in patients with primary open angle glaucoma // Ophthalmologe. 2008. - Vol. 105, № 10. - P. 916-920.

191. Semenova S., Rudenskaya G., Rebrikov D. et al. cDNA cloning, purification and properties of Paralithodes camtschatica metalloprotease // Prot. Pept. Lett. 2006. - Vol.13, №6. - P. 571-575.

192. Sigal I.A., Flanagan J.G., Ethier C.R. Factors influencing optic nerve head biomechanics // Invest. Ophthal. Vis. Sci. 2005. - Vol. 46., № 11. - P. 41894199.

193. Silver F.H., Kato Y.P., Ohno M. et al. Analysis of mammalian connective tissue: relationship between hierarchical structures and mechanical properties // J. Long-Term Eff. Med. Implants. 1992. - Vol. 2, № 2 - P. 165-198.

194. SooHoo J.R., Seibold L.K., Laing A.E. et al. Bleb morphology and histology in a rabbit model of glaucoma filtration surgery using Ozurdex® or mitomycin-C // Mol. Vis. 2012. - № 18. - P. 714-719.

195. Sporl E., Huhle M., Kasper M. et al. Increased rigidity of the cornea caused by intrastromal cross-linking // Ophthalmology. 1997. - Vol. 94, № 12. - P. 902906.

196. Sullivan-Mee M. The role of ocular biomechanics in glaucoma management // Rev. Optometry. 2008. - Vol. 15. - P. 49-54.

197. Sullivan-Mee M., Pensyl D., Halverson K. et al. Rigidity in primary open-angle glaucoma // ARVO. 2010. - Suppl. E. - P. 5548.

198. Tezel G., Luo C., Yang X. Accelerated Aging in Glaucoma: Immunohistochemical Assessment of Advanced Glycation End Products in the

199. Human Retina and Optic Nerve Head // Invest. Ophthal. Vis. Sci. 2007. - Vol. 48, №3.-P. 1201-1211.

200. Tsukamoto H, Larsson L.I. Aqueous humor flow in normal human eyes treated with brimonidine and dorzolamide, alone and in combination // Arch. Ophthalmol. 2004. - Vol. 122, № 2. - P. 190-193.

201. Visse R., Nagase H. Matrix metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases: structure, function, and biochemistry // Circ. Res. 2003. -Vol 92, №8.-P. 827-839.

202. Vyazovkin S., Vincent L., Sbirrazzuoli N. Thermal denaturation of collagen analyzed by isoconversional method Macromol // Biosci. 2007. Vol. 7, № 11. -P. 1181-1186.

203. Weinreb R.N., Kashiwagi K., Kashiwagi F. et al. Prostaglandins increase matrix metalloproteinase release from human ciliary smooth muscle cells // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1997. - Vol. 38. - P. 2772-2780.

204. Welge-Lussen U., May C.A. Induction of tissue transglutaminase in the trabecular meshwork by TGF-betal and TGF-beta2 //Invest. Ophthal. Vis. Sci. -2000 Vol. 41, №8. - P. 2229-2238.

205. Wells A.P., Garway-Heath D.F., Poostchi A. et al. Corneal hysteresis but not corneal thickness correlates with optic nerve surface compliance in glaucoma patients // Invest. Ophthal. Vis Sci. 2008. - Vol. 49, № 8. - P. 3262-3268.

206. Wodzinka J.M. Transglutaminases as targets for pharmacological inhibition // Mini Rev. Med. Chem. 2005. - Vol. 5, № 3. - P. 279-292.

207. Wollensak G., Iomdina E. Long-term biomechanical properties after collagen crosslinking of sclera using glyceraldehyde // Acta Ophthalmol. Scand. 2008. - Vol. 86, № 8. - P. 887-893.

208. Xu S.L., Gao Z.Z., Wang Y. et al. Expression of matrix metalloproteinases and inhibitors on the scleral tissue of lamina cribrosa in rat with experimental chronic ocular hypertension // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2009. - Vol. 45, № 3.-P. 260-265.

209. Zeeman R. Cross-linking of collagen-based materials // Thesis: University of Twente, Enschede. The Netherlands, 1998. - P. 40

210. Zhong H., Sun G., Lin X. et al. Evaluation of pirfenidone as a new postoperative antiscarring agent in experimental glaucoma surgery // Invest. Ophthal. Vis. Sci. 2011. - Vol. 52, № 6. - P. 3136-3142.

Оглавление диссертации Светикова, Людмила Александровна :: 2013 :: Москва

Введение диссертации по теме "Глазные болезни", Светикова, Людмила Александровна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2013 года, Светикова, Людмила Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций