Автореферат и диссертация по медицине (14.01.06) на тему:Критерии эффективности психообразования при оказании психиатрической помощи

На правах рукописи

СВИРИДОВ ИГОРЬ ГЕННАДЬЕВИЧ

КРИТЕРИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПСИХООБРАЗОВАНИЯ ПРИ ОКАЗАНИИ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -2014

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Каэаковцев Борис Алексеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шмуклер Александр Борисович -главный научный сотрудник отдела внебольничной психиатрии и организации психиатрической помощи ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт психиатрии» Минздрава России

доктор медицинских наук Солохина Татьяна Александровна - заведующий отделением социально-демографических и экономических проблем психиатрии отдела организации психиатрических служб ФГБУ «Научный центр психического здоровья РАМН».

Ведущее учреждение:

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский психоневрологический институт им. В.М.Бехтерева» Минздрава России.

Защита состоится _2014 г. в часов на заседании

Диссертационного совета Д.208.024.01 при ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Минздрава России по адресу: 119991, г. Москва, Кропоткинский пер., 23,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» Минздрава России и на сайте: www.serbsky.rn

Автореферат разослан ^^

2014 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук И.Н.Винникова

Общая характеристика работы

Актуальность исследования. В последние десятилетия увеличивается потребность в создании новых подходов к осуществлению психообразовательной деятельности, соответствовующих многообразию условий оказания психиатрической помощи (Dyck G.D. et al. 2000; Солохина Т.А., Ястребов B.C., 2003; Jenner J.A. et al. 2006; ГУрович И.Я., Семенова Н.Д., 2007; Казаковцев Б.А., 2009).

Приказом Минздравсоцразвития России от 17 мая 2012 г. № 566н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения» предусматривается разработка и реализация психообразовательных программ для пациентов и их семей, а также адаптация этих программ к деятельности медицинских и иных специалистов.

Общая оценка состояния проблемы психообразования показывает, что значительное количество научных работ раскрывает лишь ее различные аспекты. Проблема психообразования остается недостаточно разработанной и решается лишь в рамках решения прикладных исследовательских задач. На возрастающий интерес к комплексному решению проблемы психообразования указывают ряд современных исследователей (Солохина Т.А., 2004, 2012; Ястребов B.C., 2008, 2012; Хритинин Д.Ф. и соавт., 2010; Шмуклер А.Б., 2004,2012).

В настоящее время не существует полной и достоверной информации о совместном влиянии просвещения населения в области психического здоровья и психообразования пациентов врачей общей практики на более раннее обращение к врачу-психиатру.

Актуальность проведения исследований, направленных на разработку критериев эффективности психообразовательной работы при оказании психиатрической помощи обусловлена необходимостью коррекции представлений и знаний у отдельных групп населения, родственников пациентов, а также у самих пациентов о психическом здоровье, его ценности, психических расстройствах, о профилактике в области психического здоровья, пользе психообразования и его эффективности.

Цель исследования. Разработать комплексную модель психообразовательной деятельности при оказании психиатрической помощи.

Задачи исследования.

1. Изучить мотивацию первичного обращения пациентов к врачу-психиатру после проведения просветительской и психообразовательной работы в районе их проживания.

2. Определить основные компоненты содержания психообразования пациентов.

3. Определить роль психообразования в улучшении социального функционирования пациентов.

4. Разработать критерии оценки эффективности комплексного подхода к реализации психообразовательного процесса.

Теоретическая значимость исследования заключается в расширении представлений об использовании психообразования при оказании психиатрической помощи. Разработан комплексный подход к организации психообразования при оказании психиатрической помощи и доказана его эффективность. Научно обоснованы условия, обеспечивающие эффективность исихообразова-тельной деятельности и формирования готовности пациентов к психообразованию. Выявлены и обоснованы методологические принципы и подходы (практи-ко-ориентированный, мотивационный), позволяющие спроектировать модель становления и функционирования психообразовательной деятельности.

Научная новизна исследования. Впервые предложена к использованию комплексная модель психообразовательной деятельности региональных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь. Впервые дана оценка вклада одновременно осуществляемой просветительской работы с населением и психообразовательной работы с пациентами врачей общей практики в обеспечение своевременного оказания психиатрической помощи. Разработаны предложения по формированию мотивационного, познавательного и практического компонентов содержания психообразования пациентов психиатрических учреждений. Разработаны критерии оценки влия-

ния психообразования на повышение уровня социального функционирования пациентов. Предложены критерии оценки эффективности комплексного подхода к реализации психообразовательного процесса.

Практическая ценность исследования. Разработаны и на федеральном, региональном и муниципальном уровне внедрены методические рекомендации по вопросам психообразовательной деятельности учреждений здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь. Разработаны и изданы большим тиражом буклеты для населения Рязанской области по вопросам, относящимся к законодательству при оказании психиатрической помощи, психическим расстройствам позднего возраста, депрессивным и невротическим расстройствам. Использование указанных материалов способствует взаимодействию врачей-психиатров и врачей общей практики по вопросам раннего выявления и своевременного лечения психических расстройств, формированию партнерских отношений межу пациентами, их семьями и персоналом медицинских учреждений.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Активная методическая, просветительская и психообразовательная работа учреждений здравоохранения, оказывающих психиатрическую помощь, способствует более раннему добровольному обращению пациентов к врачу-психиатру.

2. Основными компонентами содержания психообразовательного процесса являются мотивации пациента к получению знаний, распознаванию психического расстройства и практическому использованию полученных знаний.

3. Включение психообразовательной программы в реализацию лечебно-реабилитационного процесса оказывает положительное влияние на социализацию пациентов, способствует улучшению способности определять симптомы заболевания и преодолевать их, улучшает понимание пациентами собственной роли в процессе лечения.

4. Оценка эффективности комплексного подхода к реализации психообразовательного процесса обеспечивается использованием критериев, относя-

щихся к улучшению социального функционирования пациентов, и критериев, относящихся к эффективности инфраструктуры психообразовательной деятельности.

Личный вклад автора. Результаты исследования получены автором в ходе личного изучения групп пациентов центральных районных больниц, психоневрологического диспансера и психиатрического стационара Рязанской области. При проведении семинарских занятий автором лично реализованы разработанные им инструктивно-методические рекомендации для врачей и сотрудников полипрофессиональных бригад. Автором лично разработаны: карты-опросники и анкеты для пациентов и членов их семей; модель становления и функционирования психообразовательной деятельности; алгоритм подготовки пациентов и их родственников к участию в психообразовательной работе; комплексный подход к организации психообразования, разработаны критерии эффективности психообразования.

Реализация и внедрение результатов работы. Практическая значимость исследования отмечена двенадцатью актами о внедрении результатов исследования, представленными медицинскими учреждениями г. Рязани и Рязанской области. Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе на теоретических, семинарских, практических занятиях по психиатрии и наркологии в Рязанском медико-социальном колледже.

Апробация работы. Основные положения диссертации обсуждались на Проблемных советах по социальной психиатрии ГНЦССП им. В.П.Сербского Минздрава России (Москва, 2011, 2013, 2014). Материалы исследования докладывались: на Международной научно-практической конференции «Психология и медицина: пути поиска оптимального взаимодействия» (Рязань-2011); на VI Международной научно-практической конференции «Семья и современные проблемы формирования системы базовых гуманитарных ценностей человека» (Рязань, 2011); на Французско-русском семинаре «Организация лечебной помощи в психиатрии» (Париж, 2012); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию Рязанского

государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова (Рязань, 2013); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Социально-гигиенический мониторинг населения» (Рязань, 2011); на Межрегиональной научно-практической конференции психиатров-наркологов (Ярославль, 2011); на Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Рязанского областного психоневрологического диспансера (Рязань, 2012); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Рязанской областной клинической психиатрической больницы (Рязань, 2013); на научно-практических конференциях молодых ученых в Рязанском государственном медицинском университете им. академика И.П.Павлова (2012-2013 гг.). Диссертация апробирована на проблемном совете ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.П.Сербского» 10 апреля 2014 года.

Публикации. Результаты работы изложены в 16 научных публикациях, в том числе в 8 статьях в журналах, включенных в Перечень периодических изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Объем и структура работы. Диссертация содержит 144 страницы текста, состоит из введения, 3 глав («Обзор литературы», «Материалы и методы исследования», «Роль психообразования в медицинской реабилитации пациентов с психическими расстройствами»), заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения; иллюстрирована 34 таблицами, 11 рисунками. Указатель литературы содержит 222 источника, в том числе 150 отечественных, 72 иностранных.

Содержание работы

Проведено сравнительное клинико-эпидемиологическое и клинико-катамнестическое изучение факторов, обусловливающих мотивацию первичного обращения пациентов к врачу-психиатру и участия пациентов и их родственников в психообразовательном процессе. В исследовании участвовали 585 человек: 522 пациента и 63 родственника пациентов.

Материалы и методы исследования. Применительно к проблематике диссертации результативно использован комплекс базовых методов исследова-

ния, в т.ч. аналитический, клинико-эпидемиологический, клинико-

статистический, психодиагностический.

Сплошное исследование 398 пациентов, впервые в 2012 и 2013 гг. добровольно обратившихся к врачу-психиатру НРБ, проводилось для изучения всей популяции пациентов, характеризующей первичную заболеваемость психическими расстройствами, с целью установления возможного влияния проведения в амбулаторных условиях Недель психического здоровья на раннюю выявляе-мость психических расстройств. В основную группу (ОГ) вошли 302 пациента, проживающие в трех районах Рязанской области, где в период с 2010 по 2012 гг. неоднократно (не реже одного раза в год) в рамках проведения Недели психического здоровья осуществлялась активная методическая, просветительская и психообразовательная работа. Контрольную группу (КГ) составили 96 пациентов, проживающие в пяти сельских районах, где указанная работа не проводилась. Все ЦРБ в обеих группах перечисленных районов были обеспечены занятыми должностями врачей психиатров.

Из общего числа 398 пациентов у 80 (20,1%) диагностировались шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства (Р20-Б29), у 147 (36,9%) -невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (Б40-48), у 125 (31,4%) - расстройства настроения (аффективные расстройства) (Р30-38), у 46 (11,6%) - органические, включая симптоматические, психические расстройства (Р00-09).

На проводимых в ЦРБ групповых психообразовательных занятиях с пациентами и их родственниками решались задачи: преодоления стигмы; выявления причин психических расстройств, знакомства с особенностями течения психических расстройств, прогнозом и видами терапии; формирования способности понимания болезни, обучения способам распознавания симптомов и выработки способности самоконтроля; обсуждения роли стрессовых ситуаций в развитии обострения. Предпринимались попытки получения в группе эмоциональной поддержки, обсуждения своих чувств, переживаний, ситуаций, в которой оказались другие; понимания, как другие справляются со своими пробле-

мами. Предоставлялась возможность высказывания своих собственных соображений; обучения навыкам управления расстройством; ознакомления с ролью фармакотерапии в лечении и процессе выздоровления; включения пациентов в процесс лечения; знакомства с возможными побочными эффектами фармакотерапии; улучшения взаимоотношений между пациентами и между пациентами и персоналом.

Психообразовательные занятия проводились в форме встреч в открытых и закрытых группах. В открытых группах - с количеством участников до 2030, продолжительностью одного занятия (сессии) около 1,5 часов и числом встреч от 5 до 10 - могли принимать участие лица их семьи, не только уже обратившиеся за психиатрической помощью, но и все жители района, желающие получить информацию относительно вопросов, связанных с психическим здоровьем. О возможности подобного участия, сроках и месте проведения Недели психического здоровья население района заранее оповещалось по местному радио. В закрытых группах (после начала работы группы новые участники не принимаются) - с количеством участников от 6 до 10-15 и числом занятий 1012, продолжительностью 45 минут и частотой 1-2 раза в неделю, как правило, принимали участие пациенты, уже обратившиеся за психиатрической помощью в текущем году, и их семьи.

Сплошное исследование 55 пациентов Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера, проводилось для изучения влияния психообразования на однородную в клиническом отношении амбулаторную популяцию пациентов, в абсолютном выражении характеризующую общую заболеваемость шизофренией. Цель исследования - установление возможного влияния психообразования на улучшение клинического состояния и социального функционирования пациентов, а также определение у пациентов уровней сформированности основных компонентов содержания психообразовательного процесса. Пациенты с диагнозом шизофрения (F20) в возрасте от 25 до 62 лет и длительностью заболевания до 10 лет были разделены на основную (ОГ) (n=31) и контрольную (КГ) (п=24) группы. Психообразовательная программа для па-

циентов ОГ включала занятия продолжительностью 45 минут 1 раз в неделю в течение трех месяцев. Занятия проводились в закрытых группах по 8-12 человек. При разработке психообразовательной программы учитывались личностные и когнитивные особенности пациентов, которые оказывают влияние на осознание их заболевания. Пациенты КГ получали стандартное медикаментозное лечение и консультирование 1 раз в месяц.

Сплошное исследование 69 пациентов Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н.Баженова и 63 их родственников, проводилось для изучения влияния психообразования на обычную в клиническом и социальном отношении для общепсихиатрического стационарного отделения популяцию пациентов. Цель исследования - разработка критериев формирования у пациентов и их родственников адекватного отношения к своему состоянию и установки на партнерские отношения с персоналом психиатрического стационара. Из общего числа включенных в психообразовательную программу 69 пациентов у 52 диагностировались шизофрения и шизотипические расстройства (Р20-29), у 8 - невротические и соматоформные расстройства (Р40-48), у 5 - аффективные расстройства и расстройства настроения (Р30-38), у 4 - органические психические расстройства (Р00-09). Психообразовательная программа включала занятия продолжительностью 45 минут 1 раз в неделю в течение трех месяцев. Занятия проводились в закрытых группах.

В качестве основного инструмента исследования была использована «Базисная карта эпидемиологического исследования», разработанная в ГНЦ социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского. Карта включала социально-демографические сведения (пол, возраст, образование, сфера профессиональной деятельности, наличие инвалидности, семейное положение) и клинические данные (анамнез, длительность психического расстройства до обращения к психиатру, нозологический диагноз и ведущий синдром по критериям МКБ-Ю, данные динамического медицинского наблюдения за состоянием пациента с учетом анализа эффективности психообразовательной работы).

В ходе исследования были разработаны опросники и анкеты для пациентов и их родственников, участвующих в психообразовательной программе, в том числе для изучения отношения пациентов к проводимому лечению и участию в психообразовании.

С использованием «Карты оценки уровня знаний о психической болезни и эффективности психообразовательной программы» (Л.И.Сальникова, Л.Г.Мовина, 2002) изучался уровень знаний о психическом расстройстве и эффективности лсихообразовательной программы среди лиц с психическими расстройствами и родственников пациентов.

Оценка эффективности и качества психиатрической помощи, оказанной пациентам, включенным в психообразовательную программу, моделирование установок пациентов на психообразование проводились в ходе сопоставления оценок клинико-психопатологических, социально-психологических и других параметров с применением анкетирования, интервьюирования, бесед, тестирования, оценивания-рейтинга, опросников и шкал: PANSS и CGI - по снижению степени выраженности психопатологических расстройств; «Дембо-Рубинштейн» - улучшение показателей «удовлетворенность помощью и поддержкой со стороны психиатрической службы» и «удовлетворенность общением с людьми»; «Оценка нагрузки на семью» и «Оценка проблем, возникающих при уходе за больным родственником» - снижение проблем в поведении; снижение стигмы; улучшение показателя преодоления проблем с психиатрическими учреждениями; снижение показателей по субшкалам зависимости и ущерба; повышение показателя «накопление положительного опыта».

Для оценки эффективности психообразования использовались: шкала SAUMD (Scale to Assess Unawareness of Mental Disorder, X.F. Amador, 1993), общие пункты для оценки осознания болезни; шкала для оценки комплаенса из семи пунктов, где пункт первый соответствует полному отказу от приема препаратов, пункт седьмой - активному участию пациентов в лечении (Kemp К. et al); шкала GAF (Global Assessment of Functioning Scale, DSM-III-R) для оценки уровня социального функционирования; шкала NAIF (New Assessment and In-

formation Form to Measure Quality of Life, P.Y.Hugenholiz, R.A.M.Erdman) для оценки качества жизни.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета программ SPSS 17.0. Поскольку распределение переменных отличалось от нормального, оценка различий проводилась с использованием непараметрических тестов Вилкоксона и Манна-Уитни.

Для определения статистически значимых различий между величинами при обработке данных использовался метод Фишера (различия считались статистически значимыми при р<0,05); критерий Стьюдента (различия считались статистически значимыми при t>2 при критическом значении уровня значимости, равным 0,05).

Результаты работы

Пропаганда ценности психического здоровья и психообразовательная работа в ЦРБ

Установлено (Таблиц I), что в сельских районах, где в рамках Недель психического здоровья проводилась активная методическая, просветительская, и психообразовательная работа, достоверно чаще (р<0,001; р<0,01), по сравнению с сельскими районах, где эта работа не проводилась или проводилась недостаточно, имели место познавательные и практические мотивы. К первым относились: интерес к занятиям в группе, стремление к новизне, испытание собственной активности, осознание болезни (инсайт), испытание способности к самокоррекции. Ко вторым - приобретение умений использовать полученные знания, достижение комплаенса, развитие положительных личностных качеств.

Вместе с тем не было установлено достоверных различий (р>0,05) в социально обусловленных мотивациях добровольного обращения к врачу-психиатру, в том числе связанных со стремлением к общению и взаимопомощи, со стремлением к преодолению трудностей в общении, со стремлением к гармонизации семейных отношений. Подобный общий для сравниваемых групп пациентов круг интересов и ожиданий, по-видимому, свидетельствует о сохранности у них позитивных социальных установок независимо от длительности существования психического расстройства. 10

Таблица 1. Мотивы добровольного обращения за помощью к врачу-психиатру ЦРБ

Абс.

Мотивы ОГ кг

п=302) (п=96) ОГ КГ Р

Пошмпимнс моншш:

Интерес к занятиях в группе 286 42 94,7 43.8 <0,001

Стремление к новизне 225 18 74.5 18,8 <0,001

Испытание собственной активности 136 11 51,6 11,4 <0,001

Осознание болезни (иисайт) 149 2 49.3 2,1 <0,001

Испытание способности к саыокор-

рекцни 93 1 30.8 1,04 <0,01

Практические мотни:

Приобретение умений использовать

полученные знания 197 20 65,2 20,8 <0 001

Достижение коиплайенса 189 28 62,6 29,2 ЛЛ1

Развитие положительных личностных 229 26 75,8 27,1 <0,001

качеств

Социально обуслошлснные моти$ы:

Стремление к общению и взаимопо- 269 80 89,1 83,3 >0,05

мощи

Стремление к преодолению трудно- 143 39 47,4 40,6 >0,05

стей в общении

Стремление к гармонизации семейных 178 51 58,9 53,1 >0,05

отношений

Значение психообразования для улучшения социального функционирования амбулаторных пациентов

С целью определения роли психообразовательной программы в улучшении у пациентов социального функционирования в исследование были включены 55 пациентов Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера. Они были разделены на основную (ОГ) (п=31) и контрольную (КГ) (п=24) группу, которые не различались по клиническим и социально-демографическим характеристикам, но различались по признаку участия или неучастия в психообразовательной программе. Пациенты ОГ и КГ обследовались трижды: до начала (первое обследование), после участия в программе в течение 3 месяцев (второе обследование) и спустя 1,5 года после участия в программе (третье обследование).

При первом обследовании группы пациентов не имели существенных различий по выраженности психопатологических симптомов, комплайенсу, инсай-ту, уровню знаний о болезни, уровню социального функционирования и качеству жизни (р>0,05) (Рисунки 1-4).

При первом обследовании уровень знаний в ОГ составил ЗД±1,0, а в КГ 3,0±0,8. При втором обследовании уровень знаний в ОГ повысился до 4,7±0,6, а в КГ до 3,2±0,8 (р>0,05). При этом различия в уровне знаний о заболевании между группами были статистически значимы (р<0,001). Спустя 1,5 года после участия в психообразовательной программе уровень знаний снизился до 4,3 в ОГ и до 2,9 в КГ (Рисунок 1).

Рисунок 1.

X X X я

т С-

I 5

я 4

5 2

X

г>

¿ 1 «

Показатель осознания болезни (инсайт) улучшился (больший балл соответствует меньшему уровню) в ОГ с 2,4±1,0 до 1,5±1,1. Спустя 1,5 года показатель осознания болезни повысился в ОГ до 1,6±1,2. В КГ оценка по шкале SAUMD при первом обследовании составила 2,8±1,2; при втором - 2,6±1,3 (р>0,05); при третьем - 2,7. (р<0,005) (Рисунок 2).

Уровень комплаенса в ОГ повысился при втором обследовании с 4,3±1,6 до 6,3±1,4 (р<0,001) и незначительно уменьшился (до 5,4±1,5) (р=0,08) спустя 1,5 года. Уровень комплаенса в КГ повысился с 4,8±1,6 до 5,2±1,7 при втором обследовании (р<0,005) и понизился до 5,0±1,5 спустя 1,5 года. Между ОГ и КГ значимых различий не установлено. (Рисунок 3).

Между ОГ и КГ по интегративному показателю качества жизни статистически значимых различий не отмечено (р>0,05). По шкале NAIF данный показатель в ОГ повысился при втором обследовании с 60,7±14,3 до 69,8±16,2 (р<0,001) и незначимо снизился до 68,7±15,5 при третьем обследовании. В КГ

Изменение по карте оценки уровня знании

,_______V да_____

№

3S?

2,9

ОГ

КГ

■ До начала ПО ■ После завершения ПО □ Через 1,5 года

показатель качества жизни повысился с 63,3±15,4 до 68,4±16,3 (р<0,05) и снизился спустя 1,5 года до 66,7. (Рисунок 4).

Таким образом, реализация психообразовательной программы длительностью в три месяца содействует увеличению у пациентов уровня комплайешно-сти, повышает уровень знаний пациентов о психическом здоровье и психических расстройствах, способствует осознанию болезни, оказывает длительное положительное влияние на социализацию пациентов.

Рисунок 2.

Изменение инсайта (осознания болезни) по шкале БАиМО

ОГ КГ

■До начала ПО ■ После завершения ПО □ Через 1,5 года

Изменение комплайенса

Рисунок 3.

ж

2 г

х

I

X

6,3 5,4 4 8 5,2 5

ОГ КГ

■До психообразования

■ После психообразования □ Через 1,5 года

Рисунок 4.

Изменение показателя качества жизни по шкале NAIF (%}

ф

I

а 75

о

s 70

£ i

15 65

§ 60

0

1 55

Я

■До психообразования ■ После психообразования □ Через 1,5 года

Основные компоненты содержания психообразовательного процесса в амбулаторных условиях

С целью определения у пациентов уровня сформированное™ основных компонентов содержания психообразовательного процесса учитывались их личностные и когнитивные особенности, которые оказывали влияние на осознание заболевания. Для коррекции депрессивных и иных психопатологических проявлений, которые бы могли отразиться на самооценке, пациенты, включенные в психообразовательную программу (ОГ) (п=26), получали стандартное медикаментозное лечение, психологическую поддержку, психотерапию, артте-рапию, включались в ролевые игры. Занятия в ОГ проводились один раз в неделю. Пациенты КГ (п=22) получали стандартное медикаментозное лечение и индивидуальное консультирование один раз в месяц.

На первом (констатирующем) этапе исследования для определения сформированное™ знаний о психических расстройствах был проведено тестирование пациентов через два месяца после начала психообразовательной программы. Пациентам было предложено заполнить анкеты, содержащие вопросы и задания, относящиеся к основным компонентам содержания психообразования: мотивации к получению знаний (мотивационный компонент), распознаванию психического расстройства (познавательный компонент) и практическому использованию полученных знаний (практический компонент). По каждому из указанных компонентов содержания психообразования были выделены три

уровня сформированное™ знаний: низкий, средний и высокий. Было установлено, что у пациентов ОГ и КГ преобладают низкий и средний уровни сформированное™ всех перечисленных компонентов содержания психообразования.

На рисунке 5 представлен процесс увеличения уровня сформированности мотивационного компонента содержания психообразования. Психообразовательная работа способствовала поэтапному повышению у пациентов уровня знаний и навыков в области психического здоровья (р<0,05).

При оценке уровня знаний и навыков учитывались: приобретенные знания о психическом здоровье и психических расстройствах; умение использовать эффективные жизненные стратегии; приобретение навыков планирования жизни; закрепление навыков уверенного поведения; преодоление чувства неполноценности; обучение говорить о себе позитивно; повышение самопонимания; развитие способности к уходу от модели поведения по типу зависимости от других; научение приемам снятия тревожности, чувства вины, беспокойства, страха.

Рисунок- 5.

Изменение уровня сформированности мотивационного компонента содержания психо-образдвания в основной и контрольной группах на констатирующем и формирующем

этапах исследования

I Низкий I Средний ^ Высокий

Отношение пациентов к проводимому лечению и к участию в психообразовании в условиях психиатрического стационара

На первом этапе исследования проводилось сравнительное изучение отношения всех включенных в исследование пациентов (п=69) к проводимому лечению и психообразованию до и после проведения психообразовательной программы. Было установлено, что в целом для пациентов исследуемой группы статистически значимыми (р<0,05) для успеха психообразования в условиях психиатрического стационара являются такие факторы как работа в группе и индивидуальная работа с пациентом, деятельность полипрофессиональной бригады. Вместе с тем было установлено, что способность пациентов изменять за время участия в психообразовательной программе свое отношение к терапевтической среде и тем самым адаптироваться к ней не достигала статистической значимости. Общей, статистически не значимой, характеристикой исследуемой группы является также то, что более эффективными для них в плане достижения успеха лечения являются психопрофлактические беседы и деятельность лечащего врача, чем взаимоотношения между пациентами и психологическая атмосфера в отделении. Статистически значимые различия (р<0,05) были установлены при сравнении числа случаев позитивных оценок со стороны пациентов относительно даваемых специалистами полипрофессиональной бригады советов, а также относительно формирования веры в выздоровление, улучшения их состояния здоровья, обеспечения их эмоциональной и моральной поддержкой и обеспечения их общения с персоналом и другими пациентами.

На втором этапе исследования проводился сравнительный анализ характеристик двух подгрупп пациентов с более выраженной (БВУ) (п=31) и менее выраженной (МВУ) (п=38) установкой на проводимое лечение и участие в психообразовании. В совокупности клинических и социально-демографических характеристик статистически значимые различия были установлены только по одному критерию: пациенты с БВУ достоверно чаще были трудоустроены (р<0,05), чем пациенты с МВУ. Для пациентов с БВУ, имеющих больший позитивный опыт социального взаимодействия, в период прохождения ими психообразовательной программы в условиях пребывания в психиатрическом стационаре характерна направленность на социализацию и приобретение навыков

саморегуляции. Для пациентов с МВУ с меньшим опытом социального взаимодействия более характерна установка на пассивное участие в проводимых лечебно-реабилитационных мероприятиях.

Комплексный подход к обеспечению психообразовательной деятельности учреждений, оказывающих психиатрическую помощь

Предложенная нами Комплексная модель психообразовательной деятельности при оказании психиатрической помощи (Табл. 2) включает информационно-консультативный и инфраструктурный блоки, компоненты которых одновременно представляют собой критерии эффективности психообразовательной деятельности и условия ее осуществления. Внедрение данной модели в плановом порядке реализуется путем проведения Недель психического здоровья врачами-психиатрами региональных психиатрических учреждений на базе ЦРБ.

Таблица 2. Комплексная модель психообразовательной деятельности при оказании психиатрической помощи

Информационно-консультативный блок включает: методическое обеспечение врачей общей практики, врачей-психиатров и иных специалистов по вопросам просвещения населения в сфере психического здоровья и формированию у пациентов и их родственников мотивации к психообразованию; информационную поддержку населения по вопросам сохранения и восстановления психического здоровья; информирование населения о месте и программе проведения Недели психического здоровья.

Инфраструктурный блок включает: психообразовательную работу на базе ЦРБ, психоневрологических диспансеров и психиатрических стационаров; психологическую поддержку пациентов и их родственников; мониторинг психообразовательной деятельности.

Психообразовательная работа с пациентами и их родственниками обеспечивается: созданием врачами общей практики и врачами-психиатрами групп пациентов и родственников пациентов для участия в психообразовании; формулированием и текущей корректировкой задач психообразовательной программы с учетом возможностей участников; текущим контролем усвоения материала; обучением участников программы эффективному общению и взаимодействию в группе при решении проблем; обучением навыкам самоконтроля; использованием предложений участников программы по корректировке лечебно-реабилитационного процесса.

Психологическая поддержка пациентов и их родственников обеспечивается: созданием терапевтической среды; формированием условий для адекватной самооценки; формированием мотивации к участию в лечебно-реабилитационном процессе; развитием позитивных коммуникативных и поведенческих навыков; формированием оптимального взаимодействия в группе; участием медицинского и немедицинского персонала в оптимизации семейных отношений.

Мониторинг психообразовательной деятельности обеспечивается: изучением влияния психообразовательной работы на динамику социального функционирования амбулаторных пациентов; контролем реализации основных компонентов содержания психообразовательного процесса в амбулаторных условиях; формированием у пациентов, находящихся на стационарном лечении, установки на психообразование; изучением предложений пациентов и их родственников по оптимизации психообразовательного процесса.

Выводы

1. Активная просветительская и психообразовательная работа, проводимая в районах Рязанской области на базе Центральных районных больниц с населением и пациентами врачей общей практики, является более эффективной (р<0,001; р<0,01), чем в районах, где эта работа не проводится или проводится недостаточно. Она способствует формированию познавательных и практических мотивов более раннего добровольного обращения за помощью к врачу-психиатру.

2. Основными компонентами содержания психообразовательной работы являются: формирование у пациента мотивации к получению знаний (мотива-ционный компонент), распознавание пациентом психического расстройства (познавательный компонент) и практическое использование пациентом полученных знаний (практический компонент). К познавательным мотивам относятся интерес к занятиям в группе, стремление к новизне, испытание собственной активности, осознание болезни (инсайт), испытание способности к самокоррекции. К практическим мотивам относятся приобретение умений использовать полученные знания, достижение комплаенса, развитие положительных личностных качеств.

В начальном периоде освоения психообразовательной программы у пациентов преобладает низкий и средний уровень сформированности всех компонентов содержания психообразования. За три месяца участия в психообразовательной программе уровень сформированности всех компонентов содержания психообразования повышается (р<0,05). Устойчивое повышение знаний о пси-

хическом здоровье и психических расстройствах, способствует обучению пациентов приемам снятия тревоги, чувства вины, беспокойства и страха, усвоению эффективных жизненных стратегий, приобретению и закреплению навыков планирования своей жизни, навыков уверенного поведения. У пациентов преодолевается чувство неполноценности, приобретается способность говорить о себе позитивно с учетом собственных положительных личностных качеств и способность к уходу от модели зависимого поведения.

3. Включение психообразовательной программы в лечебно-реабилитационный процесс оказывает длительное (в течение не менее полутора лет) положительное влияние на социализацию амбулаторных пациентов и способствует улучшению способности определять симптомы заболевания и преодолевать их; улучшает понимание пациентами собственной роли в процессе лечения. Наряду с формированием положительного эмоционально-ценностного отношения к себе, к семье, к персоналу медицинских учреждений, к окружающим людям, к участию в психообразовательной работе у пациентов улучшаются показатели удовлетворенности общением, доверительности отношений, удовлетворенности помощью и поддержкой со стороны психиатрических служб. (р<0,001).

У родственников пациентов, находящихся на стационарном лечении, по мере прохождения ими психообразовательной программы отмечается снижение переживания стигмы, улучшение показателя преодоления проблем взаимодействия с персоналом учреждения, оказывающего психиатрическую помощь, снижение показателей зависимости и ущерба. Находящиеся на стационарном лечении пациенты с более выраженной и менее выраженной установкой на лечение и психообразование не различаются по клиническим параметрам, полу, возрасту, образованию и семейному статусу, но при этом различаются (р<0,05) по уровню трудовой адаптации.

4. Критерии оценки эффективности комплексного подхода к реализации психообразовательного процесса складываются из критериев оценки достиже-

ний пациентов и их родственников в психообразовании и критериев оценки инфраструктуры психообразовательной деятельности. Они включают:

сформированность у пациентов мотивации к участию в лечебно-реабилитационном процессе; развитие позитивных коммуникативных и поведенческих навыков; формирование оптимального взаимодействия в группе;

сформированность у пациентов установки на приобретение и использование знаний о психическом здоровье, на соблюдение здорового образа жизни и лечение; информированность в области психического здоровья; улучшение социального функционирования;

доступность информационных и методических материалов для всех участников психообразовательного процесса, включая население, профессионалов, семьи, пациентов;

реализацию медицинскими учреждениями, оказывающими психиатрическую помощь, планов профессиональной подготовки в области психообразования врачей общей практики, врачей-психиатров и иных специалистов; участие медицинского и немедицинского персонала в оптимизации отношений в семьях пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Свиридов И.Г. Проблема психообразования при оказании психиатрической помощи /И.Г.Свиридов// Психическое здоровье. 2012. № 4. С. 5967.

2. Свиридов И.Г. Психообразование и статистика психических расстройств /И.Г.Свиридов // Психическое здоровье. 2012. № 9. С. 17-22.

3. Свиридов И.Г. Эффективность психообразования как необходимое условие развития и укрепления психического здоровья /И.Г.Свиридов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 60-летию Рязанского областного клинического психоневрологического диспансера. Рязань, 2012. С. 94-100.

4. Свиридов И.Г. Вопросы эффективного психообразования как важнейшего элемента охраны психического здоровья /И.Г.Свиридов // Материалы межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 125-летию Рязанской областной клинической психиатрической больницы им. Н.Н.Баженова. Рязань, 2013. С. 161-168.

5. Свиридов И.Г. Основные направления становления и функционирования психообразовательной деятельности /И.Г.Свиридов // Материалы научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы современной медицины». Рязань, 2013. С. 111-114.

6. Свиридов И.Г. Разработка критериев эффективности психообразования /И.Г.Свиридов // Психическое здоровье. 2013. № 2. С. 17-20.

7. Свиридов И.Г. Влияние психообразовательной работы на выявляемость психических расстройств /И.Г.Свиридов // Российский психиатрический журнал. 2013. № 1. С. 21-25.

8. Свиридов И.Г. Неделя психического здоровья. Методические рекомендации /И.Г.Свиридов // Психическое здоровье. 2013. № 2. С. 3-10.

9. Свиридов И.Г. Организация психообразования пациентов и их родственников. /И.Г.Свиридов/ Методические рекомендации для врачей-специалистов, врачей общей практики, клинических психологов, специалистов по социальной работе, фельдшеров, медицинских сестер и сотрудников полипрофессиональных бригад. Рязань, 2013. 16 с.

Ю.Свиридов И.Г. Условия повышения эффективности психообразования /И.Г.Свиридов // Материалы научно-практической конференции молодых ученых Рязанского государственного медицинского университета им. акад. ИЛ.Павлова. Рязань, 2013. С. 114-118.

11.Свиридов И.Г. Формирование у студентов медико-социального колледжа профессиональной компетентности по психообразованию пациентов /И.Г.Свиридов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию Рязанского

государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова. Рязань, 2013. С. 109-111.

12.Свиридов И.Г. Эффективность психообразования /И.Г.Свиридов // Материалы V Национального Конгресса по социальной и клинической психиатрии «Психическое здоровье - фактор социальной стабильности и гармоничного развития общества». Москва, 2013. С. 135.

13.Свиридов И.Г. Изучение отношения пациентов к участию в психообразовании / И.Г.Свиридов, Б.А.Казаковцев // Психическое здоровье. 2013. № 3.С. 3-9.

И.Свиридов И.Г. Комплексный подход к организации психоообразования / И.Г.Свиридов, Б.А.Казаковцев // Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии. 2013. № 5. С. 13-20.

15.Свиридов И.Г. Организация пропаганды ценности психического здоровья и психообразования в Центральных районных больницах / И.Г.Свиридов, Б.А.Казаковцев // Российский психиатрический журнал. 2014. № 2. С. 33-37.

16.Свиридов И.Г. Инструктивно-методические занятия в рамках проведения «Недели психического здоровья» / Психообразование и социально-педагогическая работа в психиатрической практике. Руководство для врачей и других специалистов полипрофессиональных бригад / Под ред. В.Г. Булыгиной и Б.А. Казаковцева. - М.: ФГБУ «ГНЦ ССП им. В.IX Сербского» Минздрава России, 2014. - С. 378-391.

\

\

Научное издание

Свиридов Игорь Геннадьевич

Критерии эффективности психообразования при оказании психиатрической помощи

14.01.06 — психиатрия

Сдано в печать 01.07.2014 г. Подписано в печать 07.07.2014 г. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Печать ризографическая. Усл.печ.л. 1. Тираж 100 экз. Заказ №93.

Издательство РИНФО

390000, Рязань, ул. Праволыбедская, 40 Тел./факс: (4912) 24-05-58 rinfo@post. rzn. ru

U-- 9 6 5 0

201

4156683

2014155583