Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Критерии диагностики и эффективности лечения больных акне с дисплазией соединительной ткани

На правах рукописи

КОШЕЛЬ Марина Владимировна

КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АКНЕ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ

14.01.10 — кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 2014

Санкт-Петербург - 2014

005549842

005549842

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ставропольский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель

доктор медицинских наук профессор Чеботарев Вячеслав Владимирович Официальные оппоненты:

Аравийская Елена Роальдовна доктор медицинских наук профессор

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры дерматовенерологии

Ключарева Светлана Викторовна доктор медицинских наук профессор

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры дерматовенерологии

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов»

Защита состоится « //; ш 2014 г. в « » часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.215.002.01 при Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны России (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке и на сайте http://www.vmeda.org/disser.html Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова

«й

Автореферат разослан « /и» €/ <у_2014 года

Ученый секретарь совета доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

Акне (вульгарные угри, лат. acne, искаженное греч. acme - вершина) - собирательное обозначение воспалительных заболеваний сальных желез и волосяных фолликулов. С позиции современной дерматологии, это хроническое заболевание кожи, возникающее в результате гиперпродукции и дисбаланса ли-пидов секрета сальных желез, характеризующееся размножением бактерий и развитием воспаления. По статистике.акне встречается у 60-85% пациентов преимущественно в возрасте от 14 до 18 лет [Адаскевич, В. П. 2000; Webster, G. F., 2002]. К 25 годам у 80% пациентов тяжесть течения акне снижается, но отмечается рост тяжелых форм [Кубанова A.A. с соавт., 2003; Потекаев H.H., 2007; Purdy, S., 2007]. У 20% пациентов инволюция воспалительных фолликулов замедлена, а у 5% она не завершается и приводит к формированию дис-хромий, глубоких патологических рубцов, устойчивых ко многим методам коррекции [Кубанова A.A., 2003; Ю.Н. Перламутров, К.Б. Ольховская, 2010; Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В., 2012].

Акне не представляет угрозы для жизни человека, однако приносит много психологических страданий, особенно в подростковом возрасте, когда наиболее критично отношение к собственной внешности. Наличие изменений кожи в виде пигментных пятен, келоидных рубцов, стрий и других элементов является закономерным проявлением патологии внутренних органов, в связи с чем возможна структурная и функциональная недостаточность различных элементов кожи, включая сальные железы и волосяные фолликулы [Голоусенко, И.Ю., 2014].

Изучение причин и патогенетических механизмов развития акне в последние годы инициировало интерес исследователей к оценке роли генетически детерминированной дисплазии соединительной ткани (ДСТ) -синдрома, проявляющегося внешними стигмами дизэмбриогенеза в сочетании с дисфункцией внутренних органов на основе нарушений развития соединительной ткани в эмбриональном периоде.

Успехи молекулярной генетики последнего десятилетия позволили определить типы, структуру и локализацию генов, отвечающих за синтез основного волокна соединительной ткани - коллагена, который определяет форму деформаций дермы, и эластина, определяющего упругие свойства кожи. Показано, что мутации, отвечающие за синтез волокон соединительной ткани генов, определяют нарушения развития соединительной ткани с формированием аномальных тримеров коллагена и эластина, которые обладают малой упругостью и не выдерживают нормальных механических напряжений в постнатальном периоде вследствие генетически измененного фибриллогенеза внеклеточного матрикса. Такие генетические дефекты клинически проявляются различными, нарушениями гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях в виде различных морфофункциональных нарушений внутренних органов и опорно-двигательного аппарата с прогредиентным течением (стигмами дизэмбриогенеза) [Яковлев В.М., с соавт.,1994].Установлена взаимосвязь генетически обусловленной патологии соединительной ткани с типом и свойствами патологических рубцов [SmithJ.C., etal., 2008; BrownJ.J., BayatA., 2009]

Частые рецидивирующие инфекционно-воспалительные заболевания различной локализации могут являться следствием первичного иммунодефицита у лиц с признаками генетически детерминированной дисплазии соединительной ткани, что предполагает необходимость дополнительного обследования больных акне с диплазией соединительной ткани, а также внесения корректив в традиционные схемы лечения (Акне: национальные рекомендации, 2010). Подтверждение молекулярных механизмов развития ДСТ у больных акне позволит провести обоснованную коррекцию критериев дифференциальной диагностики и тактики лечения таких пациентов.

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» [Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012 г. № 924н] определяет необходимость использования репрезентативных диагностических тестов и эффективных методов лечения, которые у пациентов с дисплазией соединительной ткани должны быть дополнены фармакопейными индукторами синтеза белков в соединительной ткани и ингибиторами металлопротеаз (препараты ионизированного магния), препятствующими прогрессированию деградации внеклеточной матрицы [Наследственные нарушения..., 2012]. Между тем диагностическая значимость стигм дизэмбриогенеза у больных с акне не определена, а базисные схемы лечения не учитывают особенностей генетически обусловленной патологии соединительной ткани и нуждаются в научно обоснованной коррекции с оценкой их эффективности по «твердым» конечным точкам - качеству жизни пациентов.

Степень разработки темы исследования

Отдельные исследования этиологии, патогенеза, диагностики и терапии больных акне с дисплазией соединительной ткани представлены в работах Е.Р. Аравийской, Э.В. Земцовского, Т.И. Кадуриной, A.A. Кубановой, Ю.Н. Перла-мутрова, Н.Н.Потекаева, А.В .Ягоды, H.A. Bird, W.J. Cunliffe, J.J. Leyden и других. В них обсуждаются причины, механизмы развития акне, роль дисплазии соединительной ткани, указано на возможную связь повреждения сально- волосяного аппарата у пациентов при дисплазии соединительной ткани. Дискутируется возможность сочетания указанных патологических состояний в качестве причины развития тяжелых поражений кожи.

Определение влияния дисплазии соединительной ткани на течение акне, позволило бы привлечь внимание врачей к необходимости выявления признаков ДСТ при первичном обращении, коррекции традиционных схем лечения акне, учету выявленных особенностей течения заболевания и разработке клинического протокола (алгоритма) ведения таких пациентов.

Цель исследования: научное обоснование критериев диагностики и эффективности лечения больных акне с дисплазией соединительной ткани.

Задачи исследования:

1.Оценить распространенность стигм дизэмбиогенеза, особенности клинического статуса, характер конституциональных и фенотипических проявлений дисплазии соединительной ткани у больных акне различной степени тяжести.

2. Определить диагностическую значимость клинических и лабораторных признаков дисплазии соединительной ткани у больных акне.

3. Изучить влияние базисной медикаментозной терапии на клинический статус, лабораторные показатели и качество жизни у больных акне с дисплази-ей соединительной ткани.

4. Оценить эффективность и отдаленные результаты лечения больных акне с дисплазией соединительной ткани.

5. Научно обосновать алгоритм диагностики и лечения больных акне с дисплазией соединительной ткани.

Научная новизна исследования

Выявлена высокая распространенность отдельных показателей синдрома дисплазии соединительной ткани среди больных акне (44% взрослых и 68% юношей).

Установлено, что наиболее информативными критериями дифференциальной диагностики у больных акне с дисплазией соединительной ткани являются соматотип (чувствительность БЕ 0,73, специфичность БР 0,56), уровень магния в крови (БЕ 0,54, БР 0,8), наличие более 3-х стигм дизэмбриогенеза.

Показано, что базисная медикаментозная терапия в комбинации со стимуляторами коллагенообразования вызывает значимый регресс клинических признаков заболевания, восстанавливает сниженный уровень магния в крови, улучшает качество жизни и эффективна у 86% больных акне с дисплазией соединительной ткани.

Теоретическая и практическая значимость работы

Установлено, что дисплазия соединительной ткани является одной из возможных причин, отягощающих течение акне, что определяет необходимость применения дополнительных критериев ее дифференциальной диагностики и определения тактики лечения пациентов.

Высокая распространенность акне у пациентов с дисплазией соединительной ткани определяет необходимость использования врачами методов клинической диагностики, обладающих высокой клинической значимостью определения признаков дисплазии соединительной ткани, - определения соматоти-па, стигм дизэмбриогенеза и уровня магния в плазме и эритроцитах.

Патогенетически обоснована целесообразность включения магнийсодер-жащих препаратов, улучшающих метаболизм соединительной ткани в комплексную терапию больных вульгарными угрями и дисплазией соединительной ткани. Применение препаратов при дисплазии соединительной ткани и акне патогенетически обосновано и может быть успешно использовано в комплексной терапии больных акне с дисплазией соединительной ткани.

Разработан и апробирован алгоритм диагностики и лечения больных акне с дисплазией соединительной ткани.

Методология н методы исследования

Методологической основой диссертационного исследования явилось последовательное применение методов научного познания. Работа выполнена в дизайне проспективного продольного исследования с использованием клинических, лабораторных, бактериологических, социометрических и статистических методов исследования.

Положения, выносимые на защиту

1. Нарушения синтеза макромолекул соединительной ткани являются одной из причин развития акне, тяжесть течения которого пропорциональна числу стигм дизэмбриогенеза.

2.Наиболее информативными клиническими критериями акне, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани, является эндоморфный сомато-тип, наличие стигм дизэмбриогенеза (более 3-х), а лабораторным — низкий уровень ионов магния в крови.

3.Индукторы коллагеногенеза в комбинации с базисной медикаментозной терапией формируют у больных акне с дисплазией соединительной ткани, выраженные лечебные эффекты, связанные с улучшением клинического статуса пациента, переходом акне в легкие формы, уменьшением степени тяжести, улучшением качества жизни, и эффективны у 86% пациентов.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов проведенных исследований определяется соответствием дизайна исследования сформулированным задачам использованием достаточных по объему репрезентативных выборок обследованных пациентов, использованием высокоинформативных методов диагностики с применением адекватных методов вариационной статистики. Положения, выводы и рекомендации аргументированы и логически вытекают из анализа полученных данных.

Результаты исследования внедрены в научную, учебную и лечебно - диагностическую работу кафедры дерматовенерологии и косметологии с курсом последипломного образования ГБОУ ВПО «Ставропольский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедры дерматовенерологии и косметологии ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России, ГБУЗ «Краевой клинический кожно-венерологический диспансер» (г.Ставрополь), ГБУЗ «Республиканский кожно-венерологический диспансер» (г.Нальчик), ГБУЗ «Карачаево- Черкесский республиканский кожно-венерологический диспансер» (г.Черкесск).

Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании Ставропольского отделения Российского общества дерматовенерологов и косметологов (г. Ставрополь, 2008, 2011 гг.); на научно-практической конференции студентов и молодых ученых Ставропольской государственной медицинской академии (г. Ставрополь, 2008, 2009 гг.); на научно-практической конференции «Прикладная и фундаментальная наука - Российская оториноларингология» (г. Санкт-Петербург, 2010 г.); на краевой конференции дерматовенерологов (г. Ставрополь, 2012, 2013 гг.).

По материалам исследования опубликовано 8 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Ми-нобрнауки России.

Личное участие автора в исследовании

Автор обосновал дизайн исследования, выполнил клинические исследования, организовал лабораторные исследования, проанализировал и обобщил

полученные результаты, провел статистическую обработку, сформулировал выводы и положения, выносимые на защиту.

Объем н структура работы. Диссертация изложена на 117 страницах, состоит из введения, 4 глав, обсуждения: полученных результатов, выводов, рекомендаций и списка литературы. Диссертация содержит 24 таблицы, 8 рисунков. Список литературы включает 214 наименований, из них 100 отечественных, 114 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено проспективное, открытое продольное исследование на 252 больных акне, находившихся на лечении в ГБУЗ «Краевой кожно-венерологический диспансер» (г. Ставрополь) в период 2005-2011 гг.

Критерии включения в исследование: установленный диагноз акне; наличие признаков ДСТ (наличие не менее 3-х внешних стигм дизэмбриогенеза в соответствии с диагностическими критериями ДСТ); возраст более 18 и не старше 60 лет; наличие добровольного информированного согласия больного.

Критерии исключения из исследования: системная терапия ретиноидами, антибиотикотерапия, топическая терапия, или профилактическое лечение акне менее чем за 60 дней до исследования; - добровольный отказ испытуемых от участия в исследовании.

Формирование групп пациентов проводили по наличию или отсутствию клинически выявленных признаков ДСТ. Были сформированы 2 группы: 1-я группа (126 человек) - больные акне без признаков ДСТ, П-я группа (126 человек) - больные акне с ДСТ. Выборки формировали случайным методом (I группа) и методом «копи-пара» (парных сочетаний) по признаку пола и возраста (II группа).

Распределение больных по возрасту и полу в группах было равнозначно. Наибольшее (64%) количество больных было в возрасте от 18 до 40 лет.

У большинства больных обеих групп (59,3% и 81,8%) продолжительность заболевания составила более трех лет.

У 151 (60%) больного акне была выявлена сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта (50,4%), дыхательной (19,0%) и сердечнососудистой системы (17,5%).

Клиническое обследование и диагностику пациентов с акне проводили с учетом Клинических рекомендаций по ведению больных акне (2010). Форму акне определяли по классификации Kligman A.M. (1994), степень тяжести заболевания (СТА) - по Американской упрощенной шкале.

Подсчет фолликулов различных типов проводили при помощи микроскопа Dino-LiteDigitalmicroscopeAM 311-RO. Величину фолликулов оценивали визуально у каждого обследуемого с выделением наибольшей и наименьшей соответственно различным зонам поражения и непораженным себорейным участкам кожи.

Определение фенотипических признаков ДСТ проводили в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике наследственных нарушений соединительной ткани [2012]. Все признаки были разделены на главные (гипер-

растяжимость кожи, плоскостопие, нарушения органа зрения, расширения вен, деформации позвоночника и грудной клетки) и второстепенные (аномалии ушных раковин, аномалии развития и роста зубов, преходящие суставные боли, вывихи и подвывихи суставов, арахнодактилии, длинные тонкие пальцы и другие). Больных включали в исследование при наличии у них не менее 3-х внешних стигм дизэмбриогенеза в соответствии с диагностическими критериями ДСТ [Наследственные заболевания..., 2012].

Определение конституционально-морфологических типов (соматотипов) оценивали в рамках трехмерной классификации по У. Шелдону.

Всем пациентам проводили общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, в том числе определение магния в плазме крови и эритроцитах при помощи диагностического набора Соппеу-М§-250 (реакция с ксилидило-вым голубым в водном растворе этанола).

Бактериологическое исследование проводили до начала лечения. Видовую принадлежность анаэробов определяли на основании оценки морфологических типов роста и биохимической активности ассимиляции углеводов. Далее при помощи системы «ВюМегшх» проводили определение чувствительности бактерий к антибиотикам и метронидазолу.

Качество жизни больных определяли с помощью валидизированной для целей нашего исследования анкеты оценки психологического и социального эффекта акне: АРБЕА (А55е55теп1о£Рзус1ю1о§1са1апс18оаа1ЕГГес1о1Аспе), которая позволила оценить влияние угревой сыпи на повседневную жизнь человека, его настроение и самооценку.

Выбор стратегии лечения больных акне осуществляли на основании степени тяжести акне и фазы его течения. Базовая схема лечения больных обеих групп включала юнидокс (1 табл. 2 раза в день 14 дней); наружно клензит гель (1 раз на ночь 1 месяц); умывание гелем циновит (1 раз в день вечером), крем Себиум. Больным акне П1-1У степеней тяжести (СТА) назначали индивидуально роаккутан из расчета от 0,5 до 1,0 мг на кг массы тела в течение 5-6 мес с последующим снижением дозы.

В базовую схему лечения больных II группы включали препараты, содержащие магний и позволявшие стимулировать коллагенообразование. Назначали препарат Магнерот (магниевой соли оротовой кислоты) в дозе 3,0 г в сутки курсом 5-6 мес.

Эффективность лечения больных акне оценивали при помощи методов клинического, лабораторного и социометрического обследований пациентов по критериям эффективности, сформулированным на основании Клинических рекомендаций по лечению больных акне (2010). Использованы следующие критерии оценки эффективности терапии - клиническое выздоровление, клиническое улучшение, без перемен, ухудшение. При выборе показателей эффективности учитывали методологические требования Международного конгресса по гармонизации оценок клинических исследований [1СНОшс1еНпе5, 1998]. Эффективность оценивали вариационным методом как долю пациентов в обследованной выборке, у которых по использованным критериям наступило клиническое выздоровление или улучшение состояния.

Математическую обработку полученных данных проводили с использованием стандартных пакетов прикладных программ Statistica 7.0 и SPSS16.0 for Windows. При сравнении двух групп с нормальным распределением данных использовали t-тест для независимых выборок, при распределении, отличном от нормального - непараметрический критерий Уилкоксона (для парных сравнений показателей внутри групп) и критерий Манна-Уитни (для сравнения показателей между двумя независимыми группами). Для оценки качественных различий между группами применялся метод анализа таблиц сопряженных признаков с вычислением критерия согласия %.

Показатели корреляционного анализа оценивали с помощью коэффициента корреляции Пирсона или коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Оценку диагностической значимости верифицированных клинических признаков дисплазии соединительной ткани у больных акне осуществляли по четырехпольным таблицам сопряженности для признаков и показателей, по которым были получены статистически значимые различия. По таблицам сопряженности рассчитывали основные показатели значимости клинико- диагностических и лабораторных критериев: чувствительность (SE) и специфичность (SP) и отношение правдоподобия для положительного результата ОП=чувствительность /(1 -специфичность) [Медицина, основанная на доказательствах, 2010].

Результаты исследования

Распространенность ДСТ среди больных акне. У пациентов с акне частота выявления отдельных признаков синдрома дисплазии соединительной ткани в зависимости от возраста варьировала от 43,5% в зрелом возрасте до 67,7% у юношей. Из 252 обследованных больных акне признаки сколиоза были выявлены у 201 (80,4%), плоскостопие - у 118 (47,2%), гипермобильность суставов -у 89 (35,6%), варикозное расширение вен - у 69 (27,6%), гипотрофия мышц - у 67 (26,8%), гиперэластичность кожи - у 54 (21,7%), телеангиэктазии - у 43 (17,2%), хрупкость сосудов - у 42 (16,8%), что сопровождалось характерными для каждого из синдромов жалобами. Второстепенные признаки ДСТ (аномалии ушных раковин, развития и роста зубов, преходящие суставные боли, длинные тонкие пальцы) выявлены у 9,2-11,2% больных. Число пациентов с 3-мя и более внешними стигмами дизэмбриогенеза в проанализированной выборке составило 126 (50,4%) пациентов.

Клинический статус пациентов. Больные акне обеих групп предъявляли жалобы на неприятные субъективные ощущения, сопровождающие угревые высыпания и психоэмоциональные расстройства (42%). При этом у пациентов I группы преобладали преимущественно жалобы на неприятные субъективные ощущения от высыпаний (периодически возникающий зуд), психоэмоциональные расстройства, обусловленные высыпаниями, характерные для более легких форм заболевания. Напротив, у пациентов II группы преобладали жалобы на болезненность при пальпации угревых высыпаний, зуд, психоэмоциональные расстройства (р<0,01). Такие жалобы являются признаками более тяжелых форм акне.

На основании объективного клинического обследования у исследуемых больных были диагностированы различные формы заболевания: комедональ-

ная, папулезная, пустулезная, конглобатная, узловато-кистозная, индуративная. Анализ распределения больных акне по формам заболевания выявил достоверные различия по их структуре у больных обследованных групп. Для больных I группы было характерно преобладание форм акне, соответствующих начальным степеням тяжести заболевания, тогда как у пациентов II группы преобладали формы, характеризующиеся высокими степенями тяжести.

Диагностические клинические критерии ДСТ. При сравнении соматоти-пов пациентов обеих групп у половины (52%) пациентов I группы преобладал мезоморфный соматотип, тогда как эндоморфный и эктоморфныйсоматотипы имели по 21% пациентов, а у 6% он не определялся. Напротив, у пациентов II группы преобладали крайние варианты соматотипа - эндоморфный и экто-морфный (35% и 31% соответственно), мезоморфный соматотип выявлен у 24% пациентов, а у 10% он не был определен.

Результаты оценки диагностической значимости соматотипа у больных акне с ассоциированной ДСТ показали, что чувствительность теста ДСТ по со-матотипу составила БЕ = 83/113 = 0,73, а его специфичность 8Р = 66/118 = 0,56. При этом отношение правдоподобия для положительного результата составило ОП = 0,73/(1-0,56) = 1,67.

Таким образом, наличие крайних вариантов соматотипов (эндо- и экто-морфный) является информативным клиническим диагностическим критерием дифференциальной диагностики пациентов с наличием или отсутствием ДСТ.

Анализ внешних морфодисплазий выявил у 64 (51%) больных умеренную степень ДСТ (ДСТ недиагностированной выраженности), а у остальных 62 (49%) - различные диспластические синдромы и фенотипы: марфаноидную внешность-у 5 (4%), синдром гипермобильности суставов - у 2 (2%), некласси-фицируемый фенотип - у 51 (41%).

При этом у больных акне с ДСТ преобладали II и III степени тяжести акне (как и у больных I группы). Однако у пациентов с числом стигм от 3 до 5 I СТА и II СТА (13 и 45 %), а при количестве более 5 - III и IV СТА (15 и 11%). Корреляционный анализ выявил сильную зависимость между выраженностью ДСТ и тяжестью течения заболевания(г= -0,3-0,6, р<0,05). Выявлено нарастание количества стигм у больных акне с увеличением степени тяжести заболевания (рисунок 1).

Рисунок 1. Количество стигм ДСТ в зависимости от степени тяжести заболевания. * - р< 0,05

Следовательно, соматотип и выраженность проявлений дисплазии соединительной ткани у больных акне являются высокоинформативными критериями диагностики синдрома ДСТ у больных акне.

Диагностические лабораторные критерии ДСТ. Содержание ионов магния, определяемое в плазме крови и эритроцитах у больных I и II групп, имело достоверное различие (р<0,05). Дефицит магния в плазме крови был верифицирован у 68 (54%) больных II группы, дефицит магния в эритроцитах (гипомаг-незигистия) - у 43 (57%) больных при его нормальном содержании у больных акне I группы, близком к показателям здорового человека (норма 0,7- 1,1 ммоль/л). Чувствительность теста ДСТ по дефициту магния в крови у больных акне составила SE 0,54, а его специфичность - SP 0,8. При этом отношение правдоподобия для положительного результата составило ОП = 2,7.

Таким образом, у больных акне с ассоциацией ДСТ достоверно чаще, чем у больных группы сравнения (по показателю отношения правдоподобия для положительного результата), встречается снижение содержания ионов магния в крови. Высокие значения отношения правдоподобия свидетельствуют о том, что уровень магния в крови является высокоинформативным лабораторным критерием дифференциальной диагностики больных акне, ассоциированных с ДСТ.

Установлен высокий уровень корреляции содержания магния в плазме крови (гЮ,38, р<0,05*) и эритроцитах(г=-0,442* р<0,05), которая нарастала с увеличением степени тяжести акне до г= -0,672 г=-0,759 соответственно.

Бактериологическая характеристика пациентов с акне. /исследование гнойного отделяемого элементов кожи на аэробные и факультативно- анаэробные микроорганизмы у 92 пациентов (29 - I группы, 63 - из II группы) выявило преобладание в микрофлоре кожи пациентов Staphylococcus epidermidis(29%), Streptococcusepidermisis (13%) и Propionebacteriumacnes (12,4%). При этом достоверных различий в распределении микробного пейзажа на коже больных акне обеих групп не выявлено (р>0,05). Это не позволяет считать данные микробного посева как информативный диагностический признак ДСТ у пациентов с акне.

Высокая антибиотикочувствительность бактерий у более чем 50% обследованных больных к соответствующим антибиотикам культур оказалась к клиндамицину и цефтриаксону. Большое число штаммов, составивших более трети исследуемых культур, было не чувствительно к пенициллину, кларит-ромицину и полимиксину. Не наблюдалось резистентных штаммов к амок-сиклаву.

Показатели качества жизни. Главными симптомами, ухудшающими качество жизни у больных акне, явились ощущение неудобства из-за кожных проявлений заболевания (72,4%), затруднения в общении с людьми (42,8%), ощущение физической неполноценности вследствие высыпаний (33,6%), а также раздражительность (27,2%). В меньшей степени у пациентов было выражено ощущение усталости (24,8%) и ограничения в повседневной жизни (24,0%), плохой сон (17,2%) и невозможность нормального отдыха (14,4%).

Показатели качества жизни отличались у пациентов обследованных групп по шкалам физического функционирования, ограничения в повседневной жизни и настроения (р<0,05). При этом показатели шкал повседневной

жизни, настроения и самооценки были ниже у пациентов II группы, что свидетельствует об отягощающем влиянии ДСТ на течение акне у больных.

Примечательно, что у женщин интегральные показатели самооценки оказались ниже, чем у мужчин в обеих группах, равно как и оценка возможностей общения, трудоустройства. Отмечено также снижение качества жизни больных с более длительным и более торпидным течением заболевания.

Таким образом, оценка качества жизни по шкалам физического функционирования, ограничения в повседневной жизни и настроения является достаточно объективным интегральным диагностическим показателем ДСТ у больных акне, уровень которого зависит от пола, возраста, длительности заболевания и может быть использован в общей оценке больных акне с диспла-зией соединительной ткани.

Оценка результатов проводимого лечения. Под действием базисной медикаментозной терапии у больных акне обеих групп произошло значимое снижение количества жалоб. Достоверных различий в динамике жалоб у пациентов обеих групп не выявлено, что свидетельствует об адекватном подборе базисной медикаментозной терапии. Динамика количества воспалительных элементов у больных акне в обеих группах различна (рисунок 2).

1 -я гручт®

ч>

\ч

■1»

-

\ 4

V

Чж ^

"х,

70%

2-Й шут»

Г:«!'Чу«-,...,

•к •• ••••••• Щвгугт

\

1-Я

7-я

2-я 3-я 4-я 5-я 6-я Длительность терапии, нед Рисунок 2. Динамика воспалительных элементов у больных акне. Сравнение между группами * -р<0,05, ** р<0,01

Уменьшение количества папул и пустул происходило быстрее у больных 1 группы, чем у больных II группы.и к концу 3-й недели по их количеству имело достоверные различия (р<0,05), которые сохранялись в течение 3-х недель. Вместе с тем к концу лечения (8-я неделя) количество не разрешившихся элементов на коже было одинаковым у больных акне обеих групп.

После окончания курса лечения дефицит магния в плазме крови был верифицирован у 13 (10%) больных, а в эритроцитах - у 18 (14%) больных акне с ДСТ. Различия между исходными и конечными уровнями магния у пациентов II группы были достоверны (р<0,05). У больных I группы уровень магния в крови оставался в пределах референтных значений нормы.

Анализ динамики показателей качества жизни свидетельствует о позитивных изменениях оценок отдельных шкал качества жизни в обеих группах. В I группе такие изменения отмечали 30-40% больных, в во II группе улучшение качества жизни по разным шкалам отметили более 40% пациентов. Независимо от метода лечения положительную оценку качества жизни после лечения отметили 185 больных акне, отрицательную - 33 пациента и индифферентную - 34 пациента. Таким образом, результаты анкетирования более точно отражают изменения качества жизни больных, чем ответ на вопрос о качестве лечения.

Оценка эффективности и отдаленных результатов лечения. Эффективность проведенного лечения представлена в таблице 1.

Таблица 1 - Оценка эффективности проведенного лечения

Группы наблюдения Оценка эффективности

Без перемен/ухудшение Клиническое улучшение Клиническое выздоровление

Абс. % Абс. % Абс. %

I (126) 12 9 65 52 49 39

II (126) 18 14 70 56 38 30

Итого 40 12 135 54 97 35,3

Анализ данных таблицы 1 позволяет заключить, что в результате проведенного лечения ни один из пациентов не отметил ухудшения состояния. В исследованных выборках не было пациентов, не ответивших на полученное лечение. Клиническое выздоровление чаще наступало в I группе пациентов, чем во II. Эффективность лечения пациентов с акне составила 91%, а больных акне с ДСТ - 86%. Установлена устойчивая тенденция снижения эффективности лечения с нарастанием числа стигм дизэмбриогенеза.

Оценку отдаленных результатов производили по срокам наступления рецидива заболевания (рисунок 3).

Во II группе, в отличие от I, рецидивы чаще (69% пациентов) наступали в первый год после проведенной терапии, но в более позднем периоде проявлялись реже. Таким образом, у пациентов II группы рецидивы заболевания возни-

кали значимо чаще, чем у пациентов I группы, что ех ^уап^Ьцв подчеркивает негативное влияние дисплазии соединительной ткани на характер течения акне.

Во II группе, в отличие от I, рецидивы чаще (69% пациентов) наступали в первый год после проведенной терапии, но в более позднем периоде проявлялись реже. Таким образом, у пациентов II группы рецидивы заболевания возникали значимо чаще, чем у пациентов I группы, что ех ^уапЫЬив подчеркивает негативное влияние дисплазии соединительной ткани на характер течения акне.

70 Г в() ¥

50 И

40 4' ИМИ

тИ \ / и

зо Г ЯЯж

20 Г В

10 • ЩШШ.

0 -А'".......................

До 1 ?ОД5

Рисунок 3. Сроки наступления рецидивов акне после курса лечения

Все используемые схемы лечения являлись достаточно безопасными для больных вульгарными угрями и дисплазией соединительной ткани, что под-тверясдает обоснованность их применения в практике.

Диагностический алгоритм ведения больных. Характер полученных методом линейной регрессии ассоциаций основных факторов прогрессирования акне являлся монотонным, что позволило методом пошаговой логистической регрессии по отношению шансов установить наиболее значимые факторы прогрессирования заболевания: длительность заболевания (факторный вес 3,86), сопутствующая патология (2,67), соматотип (3,71), сниженное содержание магния в эритроцитах (6,91) плазме (6,37), а также фенотипические признаки ДСТ (стигмы дизэмбриогенеза) (6,89). Величины относительного риска развития акне при наличии значимых факторов прогрессирования заболевания представлены на рисунке 4.

От 1 пздз да 3 В ходе Я*

длительность заболевания (>3 лет)

гипомагнезигистия

гипомагниемия

соматотип

количество стигм ДСТ более 5

0,1

10

Рисунок 4. - Относительный риск развития акне у пациентов с ДСТ по значимым факторам прогрессирования заболевания

Статистическая модель включала количественные переменные — уровень магния в сыворотке крови (XI) и в эритроцитах (Х2) и категориальную переменную - фенотипические признаки ДСТ (ХЗ), для которой использовали дихотомические значения (0 - отсутствие признака, 1 - наличие признака).

Параметры модели, описывающей вероятность эффективной терапии акне в зависимости от выраженности ДСТ, приведены в таблице 2.

Таблица 2 - Параметры прогностической модели эффективной

Параметры Оценка коэффициента Стандартная ошибка х2 Уровень значимости

уровень магния плазмы крови 2,648 0,789 8,489 0,0047

уровень магния в эритроцитах 6,159 4,484 3,591 0,0217

ДСТ=0 -3,776 1,726 29,715 0,0024

ДСТ=1 6,371 0,155

Ремиссия=0 -3,702 1,155 37,708 0,0001

Ремиссия=1 2,354 1,627

С учетом выявленных критериев уравнение регрессии для расчета эффективности терапии акне принимает следующий вид:

Prob (event) = exp(eta)/(l+exp (eta)), где Prob (event) - вероятность эффективной терапии акне, eta= 2,648 * XI + 6,159 *Х2 + 6,371 * ХЗ, где Prob (event) - эффективность лечения акне, ехр — функция, соответствующая числу «е» (2,71), возведенной в степень, равную результату вычисления внутри скобок, XI-ХЗ -переменные, характеризующие наличие признаков ДСТ и уровень магния в сыворотке крови и эритроцитах. В случае если рассчитанное значение стремится к 1,0, вероятность эффективного лечения у этих пациентов заметно снижается.

Данные математического анализа учета неблагоприятного влияния ДСТ на течение и эффективность терапии акне, позволили научно обосновать следующий алгоритм ведения пациентов с акне, ассоциированном с ДСТ (рисунок 5).

Таким образом, в ходе исследования разработана методика выбора оптимального лечебного воздействия, обоснованного многомерным анализом фак-

торов, влияющих на прогрессирование акне, в том числе с учетом наличия

дет.

Рисунок 5. - Диагностический алгоритм ведения больных с акне

Выявленные у больных клинические и лабораторные признаки акне, ассоциированные с ДСТ свидетельствуют о неблагоприятном влиянии дисплазии соединительной ткани на развитие акне. Наиболее выраженные по тяжести течения симптомы акне определены у пациентов с неопределенным соматотипом. При ДСТ эндоморфный соматотип чаще определялся у пациентов с более тяжелым течением акне по сравнению с мезоморфным, но более легким, чем у больных с эктоморфным и неопределенным типами. Механизм влияния дисплазии соединительной ткани на течение патологических процессов, связанный с нарушением микроциркуляции, дИсметаболичёскИмИ Проявлениями и нарушением структуры органов, определяет более тяжелое течение воспалительных заболеваний, что позволяет сделать предположение о неблагоприятном влиянии дисплазии соединительной ткани на течение акне.

15

ВЫВОДЫ

1. Распространенность отдельных признаков синдрома дисплазии соединительной ткани (стигм дизэмбиогенеза) у больных акне зависит от возраста и составляет 44% в выборке пациентов зрелого возраста и 68% у юношей.

2. У больных акне с дисплазией соединительной ткани более выражены болезненность при пальпации угревых высыпаний и психоэмоциональные расстройства, встречаются крайние варианты соматотипа (эндо- и эктоморфный) и выраженные формы акне, степень тяжести течения которых монотонно увеличивается с нарастанием количества стигм дизэмбриогенеза.

3. Наиболее значимыми диагностическими признаками дисплазии соединительной ткани у больных акне (по показателю отношения правдоподобия для положительного результата) являются крайние варианты соматотипа (1,67) и низкое содержание ионов магния в плазме крови (2,7).

4. Комбинация препаратов магния с базисной медикаментозной терапией вызывает улучшение клинического состояния, которое проявляется значимым регрессом клинических признаков акне, восстановлением уровня ионов магния в крови и улучшением качества жизни и лечения больных акне с дисплазией соединительной ткани.

5. Эффективность медикаментозной терапии больных акне с дисплазией соединительной ткани составляет 86% и монотонно снижается с нарастанием числа стигм дизэмбриогенеза. Вероятность наступления рецидивов в течение первого года после проведенного лечения составляет 69% и прогрессивно снижается в последующие два года.

6. Алгоритм диагностики и лечения больных акне с дисплазией соединительной ткани включает клинические признаки, длительность заболевания (более 3-х лет), уровень гипомагнезигистии и гипомагниемия, соматотип пациента и количество стигм дизэмбриогенеза (более 5), данные бактериологического исследования и оценку эффективности медикаментозной терапии.

РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с акне нуждаются в исследовании внешних стигм дизэмбриогенеза, оценке состояния внутренних органов для выявления возможных проявлений дисплазии соединительной ткани.

2. При дифференциальной диагностике акне, ассоциированного с синдромом дисплазии соединительной ткани, необходимо обращать внимание на соматотип пациента, наличие и число стигм дизэмбриогенеза, содержание магния в плазме крови и эритроцитах. При наличии у пациентов с акне признаков ДСТ необходима совместная консультация пациента с терапевтом и ревматологом для медикаментозной коррекции проявлений дисплазии соединительной ткани.

3. У больных акне с дисплазией соединительной ткани и верифицированным дефицитом магния необходимо проводить курс лечения препаратом Магнерот® (магниевая соль оротовой кислоты) в дозе 3,0 г в сутки.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

1. Совершенствование алгоритма выявления признаков ДСТ у пациентов с акне.

2. Исследование перспективных методов и средств терапии больных акне с дисплазией соединительной ткани.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Иванова, И.Н. Роль психотерапии в медико-социальной помощи больным вульгарными угрями / И.Н. Иванова, М.В. Кошель // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2009. — № 2 (30). - С. 3-4.

2. Ерёмин, М.В. Проявления дисплазии соединительной ткани у больных с патологией лор-органов и кожи лица / М.В. Ерёмин, В. И. Кошель, Т. И. Иволга, М.Е. Евсевьева, М.В. Кошель // Прикладная и фундаментальная наука-Российской оториноларингологии / Материалы научно-практической конференции. - Санкт-Петербург, 2010. — С. 23-25.

3. Кошель, В.И. Значение врожденной дисплазии соединительной ткани в оториноларингологии и дерматологии / В.И. Кошель, М.В. Ерёмин, М.Е. Евсевьева, М.В. Кошель, Т.И. Иволга // Материалы XVIII съезда оториноларингологов в России. - Санкт-Петербург, 2011. — С. 66-69.

4. Чеботарёв, В.В. Эпидемиологические аспекты и клинические проявления угревой болезни у пациентов с дисплазией соединительной ткани / В.В. Чеботарёв, М.В. Кошель, М.Е. Евсевьева // Современные методы диагностики, лечения кожных заболеваний и инфекций, передаваемых половым путем / Материалы V Юбилейной научно-практической конференции. - Казань, 2012. - С. 226-229.

5. Кошель, М.В. Лечение угревой болезни и порядок организации медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля на территории ставропольского края / М.В. Кошель, М.А. Земцов, В.В. Чеботарев, В. Г. Семенова // Современные проблемы науки и образования. — 2013. - №1. - URL: http//www.scitnct-education.ru/l 10-9953.

6. Кошель, М.В. Тяжелое течение угревой болезни и дисплазия соединительной ткани /Кошель М.В. // Современные проблемы науки и образования. - 2013. - №1. - URL: http//www.scitnct-education.ru/l 10-9953.

7. Чеботарёв, В.В. Оценка качества жизни больных акне в сочетании с дисплазией соединительной ткани / В. В. Чеботарев, М.В. Кошель, И. Е. Ворушилина, М. Е. Евсевьева // Медицинский вест. Северного Кавказа. -2013. - Т.8, № 1. - С. 65.

8. Чеботарёв, В. В. Акне: этиология, патогенез, лечение / В.В. Чеботарев, E.H. Шиханова, М.В. Кошель. - Ставрополь, 2014. - 178 с.

Подписано в печать 15.05.14. Формат 60x84/16. Объем 1,0 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №402 Тип. ВМедА