Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Кристаллографические свойства биологических жидкостей и показатели метаболизма миелина у больных с хроническими нейрогенными болевыми синдромами головы и лица

2 7

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

УСИН Валерий Владимирович

КРИСТАЛЛОГРАФИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА БИОЛОГИЧЕСКИХ ЖИДКОСТЕЙ И ПОКАЗАТЕЛИ МЕТАБОЛИЗМА МИЕЛИНА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКИМИ НЕЙРОГЕННЬМИ БОЛЕВЫМИ СИНДРОМАМИ ГОЛОВЫ И ЛИЦА

(14.00.13 - Нервные болезни)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 1995

Работа выполнена на кафедре нервных болезней лрчебного факультета Саратовского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л.Я. Лившиц.

Научный консультант: чпен-корр. РАЕН, профессор В.И. Рубин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор H.H. Соловых доктор медицинских наук Э.Е. Меламуд.

Ведущее учреждение: Волгоградская медицинская академия

Защита диссертации состоится. 1995 Г.

в _ часов на заседании Специализированного Совета К 084.37.04 при

Саратовском государственном медицинском университете (410710. г. Саратов. ул. Большая Казачья. 112).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Саратовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан II p/hT?—_1995 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, кандидат медицинских наук,

доцент Н. Е. Бабиченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Хронические болевые синдромы (ХНБС) в области головы и лица представляют собой патологию, часто встречающуюся в практике работы неврологов, стоматологов, нейрохирургов, приводящую к длительной потере и даже стойкой утрате трудоспособности, большому экономическому ущербу (Арутюнов А.И.. 1966; Ерохина Л.Г., 1973: Лившиц Л.Я., Кругман Е.С., 1982; Куршев В.А.,1984; Поляков С.Э. и соавт., 1986; Михайловский В. С.. 1986; Оглезнев К. Я. и соавт., 1990; Карлов В.А..1991: Пузин М.Н., 1992: Aronoff G.M..1985: и др.).

Основным источником чувствительной иннервации головы и лица является тройничный нерв с его многочисленными связями с другими черепными нервами, с рядом образований вегетативной нервной системы. Особая ана-томо-функциональная сложность этого единого комплекса, усугубляемая в условиях патологии частой заинтересованностью сосудистых механизмов, несомненным участием психоэмоциональных факторов, гормональных реакций, определяет многообразие болевого рисунка при многочисленных алги-ческих синдромах в этой области, нередко упоминаемых в литературе под разными названиями (Михеев В.В.. Рубин Л.Р., 1958: Смирнов В.А.,1976: Гречко В.Е. и соавт., 1985: Гречко В.Е.,1990: Мисюк Н.С..1990: Лобзин B.C.. 1990: Карлов В.А. ,1991, Kerr F.W. 1961). *

Несмотря на давно ведущееся изучение клинических особенностей различных хронических нейрогеннш болевых синдромов щ области головы и лица, далеко не всегда удается четко разграничить эти синдромы, дифференцировать лечебные мероприятия, и, следовательно, оптимизировать результаты терапии.

В связи с этим особое значение, наряду с оценкой клинической картины заболевания, приобретают и дополнительные .инструментальные и лабораторные методы исследования, позволяющие получить более глубокое представление о сущности и особенностях данного патологического процесса. К сожалению, среди них нет ни одного, по показателя которого можно было бы с уверенностью сформулировать диагноз конкретного алги-ческого феномена, обозначить характер, обусловливающий его патологическую ситуацию. Поэтому комплексный учет данных, предоставляемых объективными методами исследования и рутинным клиническим изучением пациента. ног бы. очевидно, оказать существенную помощь в объективизации и оценке выраженности болевого феномена, уточнении его происхождения и характера, контроле эффективности лечения и др.

В последние годы в литературе появились сведения о возможности использования кристаллографического исследования биологических жидкостей (ликвора. слюны, мочи и др.) с цельь* получения специальной информации. весьма ценной для установления правильного диагноза при воспалительных, опухолевых, сосудистых заболеваниях, травме мозга и др. (Неретин В.Я., Кирьянов В.А., 1977; Неретин В.Я. и соавт.. 1977: Нороз Л.А. и соавт.. 1981; Кирьяков В.А..1984; Мороз Л. А.. Каликштейн Д.Б., 1986; Бадалян Л.О. и'соавт, 1987).

В последние годы показано, что при дифференциальной диагностике ряда патологических состояний, в особенности сопровождающихся демиели-низацией нервных волокон, * весьма полезным оказывается изучение биохимических фаисторов. имеющих непосредственное отношение к метаболизму миелина. Речь идет, в частности, об исследовании активности фермента 2.3-циклонуклеотид 3-фосфодиэстеразы (ЦНФД). своеобразного "маркера" миелина, а также определении липидного спектра крови, в определенной степени отражающих степень распада клеточных структур и характеризую-

щих состояние их мембран (Савченко H.H.. 1982: Хохлов А.П. и со-авт. 1982: Савченко Ю.н., Баскаева Т.е.. 1985: Хохлов А. П.. Савченко Ю.Н..1990: Kurihara Т., Tsukada Y.. 1967).

В связи с вышеизложенным конечной целью настоящего исследования явилось повышение качества диагностики и. следовательно, оптимизация путей лечения хронических нейрогенных болевых синдромов головы и лица на основе получения дополнительной информации о сущности патологических процессов, разыгрывающихся в организме указанной категории больных.

Непосредственные задачи работы сводились к следующему:

1. Провести углубленное изучение клинических особенностей наблюдавшихся ХНБС головы и лица с выделением наиболее значимых клинических признаков, позволяющих разграничить болевые синдромы.

2. Изучить кристаллообразующую способность спинномозговой жидкости и слюны больных с ХНБС головы и лица различной формы и выраженности.

3 Исследовать активность фермента 2.3-циклонуклеотид 3-фосфоди-эстсразы (ЦНФД) сыворотки крови больных, страдающих ХНБС головы и лица, и сопоставление полученных данных с фермой и выраженностью болегэ-го синдрома.

4. Исследование липйдного спектра эритроцитов крови-больных с вышеназванной патологией.

5. Провести сравнительную клинико-лабораторную оценку изученных показателей в дииамике заболевания с акцентом на их дифференциально-диагностическую и прогностическую значимость.

Научная новизна работы

Впервые проведено углубленное изучение в динамике особенностей кристаллообразующей способности спинномозговой жидкости у больных с длительно существующими нейрогенными болевыми синдромами головы и лица. Дана сравнительная оценка кристаллографической картины при ХНБС различного генеза, выявлены характерные изменения, присущие разным клиническим группам. Обращено внимание на возможность качественных и количественных различий КГ рисунка СМЖ на разных этажах лнкворной системы у больных с некоторыми формами ХНБС головы и лица, в .частности превалирование изменений в ликворе из базальных цистерн головного мозга.

Впервые у больных с ХНБС головы и лица изучены биохимические показатели. имеющие отношение к процессам метаболизма миелина - активность 2,3-циклонуклеотид 3-фосфодиэстепазы сыворотки крови. Показано достоверное повышение активности данного фермента при отдельных болевых синдромах, особенно четко выраженное у больных тригеминальной невралгией. Этот факт говорит в пользу гипотезы о роли локальной демиели-низации нервных волокон в патогенезе некоторых лицевых невралгий и косвенно подтверждает правомочность представления о механической (компрессионной) их этиологии.

Проведено сравнительное сопоставление изучавшихся кристаллографических и биохимических показателей с клиническими данными в их динамике. Установлено, что глубина и направленность выявленных лабораторных изменения зависят от характера, степени выраженности болевого синдрома и хорошо отражают благоприятное или неблагоприятное течение болезни, в том числе под влиянием проводимого лечения.

Практическое значение полученных результатов и их внедрение

Показано, что кристаллографическое исследование спинномозговой жидкости и слюны больных сХНБС головы и лица может быть использовано в качестве объективного критерия при дифференциальной диагностике различный Форм лицевых болей - невралгии тройничного нерва, алгических пароксизмах вегетативно-сосудистого происхождения, других прозопалги-ях.

С этой же целью показано исследования активности ЦНФД сыворотки крови в сочетании с определением особенностей фосфолипидного спектра мембран эритроцитов.

Учет конкретный показателей кристаллографической способности лик-вора и слюны, а также активности ЦЬФД сыворотки крови и фосфолипидного спектра эритроцитов важен как для констатации наличия болевого синдрома, так и для объективной оценки его интенсивности.

Сравнительная оценка динамики вышеуказанных показателей может оказать существенную помощь при контроле эффективности проводимой терапии и суждения о надежности достигнутого купирования боли.

Результаты проведеного исследования внедрены в практику работы неврологического отделения Саратовской городской больницы N 9, клиники нейрохирургии Саратовского НИИ травматологии и ортопедии. Основные положения исследования используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней лечебного.факультета Саратовского государственного ме. (-цинского университета. ,

Положения.выносимый на защиту

1. У больных с хроническими нейрогенными болевыми синдромами головы и лица вознихают закономерные нарушения кристаллообразующей способности спинномозговой, жидкости и смешанной слюны.

2. У больных с хроническими нейрогенными болевыми синдромами головы и лица достоверно повышается активность 2.3-циклонуклеотид 3-фос-фодиэстеразы сыворотки крови - фермента, имеющего отношение к метаболизму миелина.

3. Клинико-лабораторная оценка данных, полученных в результате вышеназванных исследований у больных с ХНБС головы и лица, может помочь в уточнении характера болевого синдрома, его интенсивности и суждении об эффективности противоболевого лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на областных научно-практических конференциях невропатологов и нейрохирургов (Энгельс,1987, Калининск. 1992. Петровск.1994). межобластной научно-практической конференции "Актуальные вопросы клиники и лечения ней-рогенных болевых синдромов" (Саратов, 1989). УШ научной конференции ЦНИЛ Тбилисского ИУВ (Тбилиси, 1989),Ш Дальневосточной научно-практической школе-семинаре(Хабаровск.1989). У1 Всероссийском съезде невропатологов (Иваново.1990).УН съезде невропатологов Украинской ССР (Харьков,1990). 1У Дальневосточной научно-практической конференции (Хабаровск. 1990), 19 Областной конференции психиатров и наркологов (Пенза, 1990), заседаниях научно-медицинских обществ невропатологов, нейрохирургов и стоматологов (Саратов.1990.1992,1993), 1 Самарской конференции невропатологов и нейрохирургов (Самара,1992). содержание диссертации обсуждено на совместной научной конференции кафедр нервных болезней лечебного и педиатрического факультетов, кафедр биохимии, общей химии и хирургической стоматологии Саратовского государственного медицинского университета Г. 11.94. г.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 18 работ.

оформлено 1 рационализаторское предложение.

' Структура и объем. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, указателя литературы. Она изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 19 таблицами и 19 рисунками. Указатель литературы включает 162 источника, из них 133 отечественных И 29 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала и методики.

Под наблюдением находились 251 больной (101 мужчина и 150 женщин в возрасте от 18 до 81 года) с ХНБС в области головы и лица, лечившиеся в Саратовском межобластном противоболевом центре. В ходе обследования больных, помимо общепринятых методов диагностики, проводились специальные исследования, результаты которых в сопоставлении с клиническими данными и составили суть настоящей работы: кристаллография (КГ) спинномозговой жидкости (CMS) и смешанной слюны, изучение активности фермента ЦНФД, а также определение фосфолипидного спектра эритроцитов в периферической крови. . -

КГ исследование СМЖ и слюны заключалось в принципе в определении особенностей выращивания кристаллов хлорной меда в присутствии соответствующего биологического субстрата, полученного от больного с ХНБС. Использовалась методика Daems if. F., (1964) в модификациях В.Я. Неретина и В.А. Кирьякова (1977) и Л. А. Мороз с соавт., (1981). Макроскопически определяли общий характер КГ рисунка,, количество центров кристаллизации (ЦК), микроскопически изучали структуру кристаллов и ее из-

иенения. Фотосъемку проводили через микроскоп при увеличении в 56 раз. Полученные образцы сравнивали с эталоном -"нормой", для суждения о "нормальной" КГ СМЖ использовали результаты приведенных нами КГ исследований у трех больных с травмой мягких тканей голоэы без повреждения мозга, совпадавшие с данными литературы. За норму КГ слюны принимали результаты соответствующих исследований, проведенных у практически здоровых лиц (20 человек).

При анализе результатов КГ исследований ликвора и слюны были использованы данные аналогичного исследования, проведенного нами у 302 пациентов с черепно-мозговой травмой и ее последствиями, мозговым инсультом. опухолью мозга, менингитом, эпилепсией, церебральным арахноидитом. вертеброгенными поражениями нервной системы, рассеянным склерозом, невропатией лицевого нерва. Активность ЦНФД определялась по спектрофотомегрическому методу Киг1Ьага,Тзикааа (1967) в модификации А. П. Xохлова и соавт. (1982), где в кр^есгве субстрата использовалась натриевая соль аденозин 2.3-циклофосфорной кислоты. За единицу активности принималось количество фермента, способного в описанных условиях осуществлять гидролиз 1 ммоля аденозин 2,3-циклофосфата в 1 л сыворотки крови за 1 мин. При этом исходили из того, что экстинкция 0,01 соответствует 4,44 ммоль/л/мин (Хохлов А.П. и соавт.. 1982). .

Экстракцию липидов мембран эритроцитов проводили по модифицированному методу Федотова Э.А., Рубина В,И.. (1986). • где вместо смеси хлороформ-метанол применяется смесь гексан-изопропанол (3:2 объем/объем). Расчитывалось процентное содержание каждого фосфолилида.

Фосфолипидный спектр эритроцитов был исследован нами прежде всего у 20 практически здоровых лиц. Полученные наш величины соотношения определявшихся фосфолипидов в целом согласуются с данными литературы, н в частности, с результатами, полученными в лаборатории кафедры био-

химии Саратовского медицинского университета (Федоров Э.А.. Рубин В.Н.. 1986).

Результаты исследований и их обсуждение.

В зависимости от характера, причинных факторов болевого синдрома, особенностей его возникновения н картины реализации наблюдавшиеся больные были условно разделены на три группы. В 1 группу (138 человек) вошли больные невралгией тройничного нерва, которых объединяло не только поражение определенного черепного нерва, состоящего преимущественно из соматических нервных волокон, ко и довольно четко очерченной и во многом сходной симптоматики, основные клинические признаки забС левания заключались во."взрывном" характере, быстротечности и кратковременности болевого пароксизма, наличии курковых зон и безболевогй межприступного периода. Характерными были строгое ограничение гоны за* рождения и распространения боли территорией иннервации У нерэа, а так-1 же эффект от приема противосудорсшшх препаратов группы карбамазепкна.

Во П группу (54 человека) отнесли лиц с приступообразными болями вегетативно-сосудистого происхождения, которые локализовались не только на территории, обеспечиваемой У нервом, ко и широко за ее прег.-а-ми, распространяясь главным образом по ходу кровеносных сосудов волосистой части головы, лица, шел, надплечья. Волн носили пульсирующий, сверлящий, жгучий характер. Выявлялись "вегетативные" болевые точки. Зона зарождения болевых ощущений часто относилась к области шеи и затылка. Длительность приступа исчислялась &шогими минутами, нередко часами и даже сутками, в этой группе находились больные с так называемой "вегетапгией лица", "невралгией крылонебкого' узла", "височным артериитом". "шейно-лицевой симпгталгией". "вертеброгешшм синдромом заднего

симпатического нерва" н др.

В Ш группе (59 человек) клинические проявления ХНБС существенно отличались от таковых в предыдущих группах: преобладали длительные и тягостные болевые ощущения в зоне иннервации ветвей У нерва, зубных сплетений, височно-нижнечелюстного сустава, периодически усиливающиеся. продолжительностью до нескольких часов, лишь постепенно ослабевающие. Больные отмечали положительный эффект от приема противовоспалительных средств и анальгетиков, в то время как карбамазепин желаемого эффекта не оказывал. Курковые зоны здесь отсутствовали, больным не удавалось произвольно вызвать болевой пароксизм, в отличие от пациентов 1 группы. Сюда были включены, в частности, больные, госпитализировавшиеся по поводу "постгерпетической невралгии У нерва", "стомалгни". "дентальной плексалгии". "невропатии У нерва", "одонтогенной невралгии У нерва" и др.

Кристаллографичес к'о е исследование СМЖ было проведено у 121 больного, 101 нз которых, относились к 1 группе, 12 - к П. 8 - к И. Значительно преобладали больные 1 группы, т.е. лица, страдавшие тригеминальной невралгией, во многих случаях подвергавшиеся хирургическому лечению. У всех этих больных исследовался лик-вор. полученный при диагностической люмбальной пункции, а у оперированных - и извлеченный из тригеминальной цистерны (по ходу вмешательства) .

КГ картина СМЖ у больных, относящихся к различным клиническим группам была существенно разной.

1 группа. Кристаллы располагались хаотично, иногда не имели четко выраженного ЦК. Лучи выглядели ассимегричными и разнокалиберными: одни нз них тонкие, узкие, состояли из кристаллов цилиндрической формы, имели многочисленные более мелкие боковые выросты, расположенные па-

раллельными рядами ("дендритные" формы), другие же . наоборот, были резко утолщены, а часто и укорочены. Лучи второго и третьего порядка склонны к дополнительному ветвлению и перекрещиванию, порой образуя на концах своеобразные "соцветия" наподобие "васильков". Скопления кристаллов часто покрыты темным напетом. Количество лучей значительно увеличено. Характерны изменения структуры КГ рисунка: деформация лучей, сочетание участков утолщения н истончения их. появление фрагментиро-ванных форм либо шаровидных образований типа "морского ежа".

ГС группа. КГ картина в большинстве случаев мало отличалась от "нормы". Отмеченные изменения заключались в общем просветлении кристаллизационного поля, умеренно выраженной разнокалиберности лучей, их асимметричности, усиленной окрашиваемости части кристаллов. При этом сколько-нибудь отчетливых деформативных. а тем более деструктивных изменений в этой клинической груше отмечено не. было.

5ЬГруппа^ КГ изменения были значительно более разнообразными по сравнению с предыдущей группой, хотя и не столь глубокими, как в 1 группе. Они в основном заключались в разнокалиберное™ лучей первого порядка, их усиленной окрашиваемости с вкраплениями в виде отдельных или сливных глыбок. расширении зоны ЦК. при удовлетворительной сохранности общего КГ рисунка.. В единичных наблюдениях нарушалась снимет; '.я лучей, менялась структура ЦК. отмечался распад кристаллов на отдельнь.3 фрагменты.

Таким образом, различая между "нормой" и патологией выявлялись во всех клиничегких группах, но их направленность была различной. Во Я группе преобладали образцы с "нормальными" КГ показателями (60.1%). а в 1 и Ш группах преимущественно встречались патологические находки 32,1% и 66,6% соответственно. Достоверность различий была ощутима как иезду 1 и П. так и между 1 и Ш группам:! (Р 0.001)

В расчете на всех обследованных больных патологический КГ рисунок наблюдался в 3. 3 раза чаще, чем "нормальные" образцы (Р-'-О.О!). С наибольшей частотой (почти в 5 раз чаще) патологические изменения встречались у больных 1 группы.

Исследование образцов цистернальной СМЖ (у 24 больных) выявило практически те же по характеру КГ изменения, что и в люмбальном ликво-ре больных 1 группы. Вместе с тем наибольшие изменения относились все же к СМЖ из базальной цистерны мозга, отличаясь■большей частотой и выраженностью.

Кристаллографическое Исследование слюны было проведено у 153 больных, из них 70 - 1. 37 -П. 46 - Ш группы. Почти в половине случаев исследования были проведены в динамике.

Результаты исследований, проведенных у больных с ХНБС, значительно отличались от "нормы". В подавляющем большинстве (91,5%) КГ содержали в той или иной степени выраженные признаки патологии. Частота обнаружения измененных КГ была различной в разных клинических группах: в 1 - 95.6%. во П - 74.2%. В Ш - 97.8%.

1 группа. Кристаллы расположены хаотично, порой наслаиваются друг на друга. Кристаллизационные центры в некоторых случаях как бы раздваиваются. Наибольшие изменения касаются лучей: видно их смещение с потерей симметрии всей фигуры, укорочение и утолщение, особенно магистральных отрезков, чередующееся с истонченными участками. Форма "звезды", свойственная нормальной КГ. -чаще отсутствовала, зато наблюдались измененные формы: ("пальмовые листья", "васильки",' "пропеллер", "дендритная" форма). Обращали на себя внимание обесцвечивание КГ фигуры либо. наоборот, усиленная окраска лучей с дополнительным налетом на них. наличие образцов, содержащие изменения деформативного и деструктивного

порядка - сепгированные участки.' зоны фрагментации лучей по типу "четок".

П группа. КГ картина слюны, как н ликвора, у этих больных лишь незначительно отличалась от нормальной. Основные изменения сводились к просветлению кристаллизационного поля, появлению крайних вариантов окраски кристаллов - от усиленной охрашиваемости с глыбчатыми вкраплениями по ходу лучен до наличия прозрачных, почти бесцветных кристаллов, тенденции к удлинению и истончению лучей. Во многих образцах проявлялся нежный сетчатый рисунок с намеком на метелкообразное ветвление магистральных лучей. Вместе с тем кристаллические фигуры обычно имели правильную лг.ездчатую, реже крестообразную или веерообразную форму, расположение кристаллов и их лучей било в основном симметричным; а центры кристаллизации выражены четко. Лучи, идущие по радиусам от центров кристаллизации, часто разнокалиберны. но не деформированы. Деструктивных изменений не отмечалось. Во многих случаях КГ рисунок приближался к норме или вообще был неотличим от нее.

Ш_группа. Изменения кристаллообразуккцих свойств слюны у этих больных были наиболее значительны!-«. Отмечалась грубая деформация всего КГ рисунка. Увеличивалось количество ЦК одновременно с уменьшением их размеров и неравномерным распределением. _Часто наблюдалось наслоение мелких крестообразных конгломератов на концы, первичных лучей более крупных кристаллических фигур с образованием характерных "соцветий васильков". Глубокие изменения претерпевали лучи кристаллов, располагавшиеся беспорядочно, с многочисленными перекрещиваниями, хотя магистральные стволи ветвились скудно. Наблмдаишсь как обесцвечивание, так п усиленное окрашивание лучей. В некоторых препаратах лучи вытягивались и группировались в причудливые формы типа "метелок", "пальмовых ветвей". "сломанного веера". Свойственная нормальной елвне звездообразная

форма кристаллов встречалась как исключение. "Дендритный" рисунок нередко достигал крайней выраженности, когда кристаллическая фигура состояла из прямоугольных линий, напоминавших карту аэрофотосъемки. Де-формативные и деструктивные изменения проявлялись также септированием (расщеплением) лучей, их фрагментацией, нарушением структуры кристаллизационных центров.

Таким образом, било установлено, что у больных, страдавших ХНБС головы и лица, существенно меняется кристаллообразующая способность СМК и смешанной слюны. Наибольшими для СМЖ они были у больных, страдавших невралгией У нерва (1 группа). При этом патологические находки в кристаллограммах цистернального ликвора превалировали над таковыми в дшбальном ликворе. По отношению к слюне наиболее измененными были КГ больных Ш группы, у больных же П группы КГ менее всего отличались от кормы.

Кристаллографические изменения при ХНБС были полиморфными и сочетались у разных больных в различных вариантах. Вместе с тем были установлены и достаточно специфические, характерные для той или иной клинической группы. КГ проявления. Они позволили не только сравнивать больных с ХНБС между собой, но и провести параллели с КГ картиной, свойственной заболеваниям, имеющим в своей основе заведомо сосудистый, травматический, гнойно-воспалительный или деструктивно-некротический процессы, аутоиммунные и аллергические состояния, Функциональные раст-ройства нервной системы и др.

С этих позиций часто встречающаяся КГ картина СМЖ и слюны больных 1 группы (хаотичное расположение и частое перекрещивание лучей, наличие большого числа тонких кристаллов цилиндрической формы, формы с расположенными на них более мелкими, параллельно идущими отростками -"дендритные" формы, раздваивание и исчезновение некоторых центров

кристалл :!,1ции> может быть постам-.она в один ряд с КГ вариантами, ха-ракторшгл! дня патологических состояний, свидетельствующих о наличии вмраж(;шых аллергических реакций, нарушении иммунной защиты.

КГ картина СМЖ и слюны больных П группы (просветление кристаллизационного фона, неравномерность окрашивания кристаллов; длинные, тон-• кие. олайэ штнящнеся лучи; их разнокалибсрность; общий нежный сетчатый рнсутж ИГ: сохранность звездчатого строения кристаллов н симметричного их расположения в виде упорядоченных лучей, четко выраженные ЦК; отсутствие дгформативных и структурных изменений) укладывается в КГ пригшдш ишпиического процесса, а также функционально-динамических и неировегеглтишшх расстройств.

Типичные КС изменения у больных И группы, особенно характерные для с пням (неравномерность расположения и увеличение количества ЦК; хаотичность и п^рекрещенность лучей кристаллов, наличие истонченных лучей, сштр.нощн;- ся в "метелки"; появление необычных форм в виде "палыюш,!/ нитвеи",. "соцветий васильков" и др., большого количества "дендритмм форм' ;- грубые деформации и нарушения структуры.кристаллическом ;пгур!1). более всего роднили их с изменениями при хронических воспалитет.них и деструктивно-некротических процессах.

0()1м[у«ними в ходе настоящего исследования факт связи КГ изменений тускни/. биологических жидкостей с наличие^ и степенью выраженности у.роничеокои боли дал основание проследить динамику КГ картины под ви!»и1!<"1 проводившегося лечения.

печение кристаллообразущих свойств елгоны в динамике было проведено у ЕВ 'К)н1,ныч (1 группа - 43, П - 24. Я - 21). Действительно, как охазп кх.ь кпнчичуски определявшееся исчезновение или уменьиение болевого сш^рйчо. достигнутое в результате лечения, сопровождалось достаточно от чп тол, нормализацией КГ рисунка: большей упорядоченностью

кристаллизационных центров, увеличением количества "нормальных" звездообразных Форм с симметричный расположением лучей кристаллов, значительным снижением частоты я степени выраженности деформативных и деструктивных изменений.

О п ределеннеактивности ЦНФД сыворотки крови было проведено у 104 больных, из которых 19 относились к 1. 23 - к П. 32 - к Ш группе. Еще 14 практически здоровых людей составили контрольную группу.

Результаты исследования подтвердили, прежде всего, литературные сведения о практически нулевой активности ЦНДФ сыворотки крови здоровых лиц (при использовании данного метода). В то же время средняя величина активности ЦНФД у больных с ХНБС составила 7.8+1,1 ммоль/л/мин.. что означает, что активность фермента у них была значительно повышена. При этом уровень активности фермента в различных клинических группах оказался существенно разным. Активность ЦНФД была наивысшей в 1 группе, т.е. у больных невралгией У нерва. (12,0+Р.9). У больных И группы активность ЦНДФ также была достаточно высокой (10.0+1.2: Р<0.05). В то же время у лиц. страдавших алгическиыи пароксизмами вегетативно-сосудистого характера (П группа), активность данного фермента была ниже в 7 и 6 раз соответственно, пало отличаясь от показателей у здоровых лиц.

Для суждения о зависимости величины активности ЦНФД от выраженности болевого синдрома больные были разделены на две категории: в одну воили лица, обследованные в фазе обострения заболевания,'в другую -в фазе ремиссии. Оказалось, что при стихании болевого синдрома активность ЦНФД была в 2.5 раза ниже (3.711.1). чем в разгар заболевания, т.е. при интенсивных болях (9,3+0.6). Этот факт свидетельствует о целесообразности учета данаынхи активности ЦЙФД'для объективной оценки

эффективности противоболевого лечения. Одновременно были сопоставлены средни« величины активности фермента, выявленные для каждой из трех клинических групп. При поступлении больных (т.е. до начала лечения) активное п. ЦНФД составляла в 1 группе 15.1+1,7; во П - 1,6*0.5; в И -10.7+л.1 гоюль/л/мин. В результате исчезновения или уменьшения болевого синдрома под влиянием проведенного лечения наблюдалось достоверное снижение активности ЦНФД в сыворотке крови вплоть до нулевых (П группа), т.е. отсутствие активности, хотя нормализация активности фермента у них происходила медленно и чаще не была полной к моменту выписки нэ стационара.

Для суждения о возможном проявления процесса демиелинизации, имеющего !! своей основе деструкцию структурных компонентов мембраны миелина, необходимо учитывать и метаболические сдвиги, протекающие в ли-пиднои бислое мембраны миелина. Поскольку в любой плазматической мембране они обусловлены состоянием спектра фосфолипидов и степенью насыщенности жирных кислот, представлялось более удобным объектом исследования избрать состояние липидного спектра мембран эритроцитов крови у больных с ХНБС головы и лица.

При определении фосфолипидаого спектра эритроцитов у 29 больных, были констатированы количественные изменения отдельных фракций, особенно при сравнении данных полученных у больных невралгией тройничного нерва и вегетативно-сосудистыми алгическими пароксизмами головы и лица. Тлк. отмечено нарастание концентрации лизофосфатидилхолнна в 1 группе до 2.410.2: а во П группе - до 1,510.2: (Р4.0.05).

Можно отметить некоторое различие в соотношении отдельных фосфо-липидоп мембран миелина, свидетельствующее о более выраженном изменении ей' структурных свойств у больных 1 группы.

Что касается концентрации фосфатидной кислоты, то ее снижение у

обеих групп пациентов можно объяснить усиленным использованием в качестве субстрата для биосинтеза остальных фракций биослоя плазматических мембран.

В настоящее время определенное внимание уделяется не только определению компонентов липидного спектра, но и вычислению ряда соотношений между ними, позволяющих судить о микровязкости липидной фазы мембт ран эритроцитов .. Бородин Е.А. и др., 1986: Максимова О.В...

1988 : Вайнер Г.В.. 1994).

Одним из общепринятых показателей ыикровязкости мембраны является соотношение сфингомиелин/фосфатидилхолин: 25.3 (кол-во СИ) £5.8 (кол-во СМ)

30,8 (кол-во ФХ) » 0.82 (1 группа). 28.9 (кол-во ФХ)» 0,85 (П группа) . В качестве нормы использования аналогичные показатели у лиц контрольной группы 25.7 (кол-во СМ)

29.4 (КОЛ-ВО «X) » 0.87.

Таким образов, изменение иикровязкости мембран.' по сравнению с контролем более выражено в группе больных с НГН. в группе же с ВСАЛ показатели были близки к контрольным цифрам.

Итак, результаты наших исследований свидетельствуют об изменении фосфолипидного спектра мембран эритроцитов, указывающих на некоторую структурную перестройку их липидного бислоя.

Представляло определенный смысл сопоставление показателей фосфолипидного спектра эритроцитов- и активности ЦНФД сыворотки крови- как "маркера" миелина. Для этого были отобраны 24 больных с ХНБС головы и лица, у которых параллельно проводились и те и другие исследования. Больные были разделены для анализа на две примерно равные.подгруппы: с исходно "нулевой" активностью фермента (13 человек) и с явно повышенной его активностью (11 человек). Выявлена статистически достоверная

зависимость между степенью нарастания ЛФХ и повышением активности фермента .

Тяким образом, проведенное исследование показало, что у больных с ХНБС шкет место достоверное изменение кристаллографической картина ликвора и слюныЛ%тредположительно относящиеся к структурам миелиновой оболочки. Наличие вышеуказанных клиниколабораторных параллелей оказалось возможным использовать в дифференциальной диагностике различных форм хибс головы и лица, для решения вопросов прогностического плана, оценке эффективности лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ:

t. У больных с хроническими нейрогеннмми болевыми синдромами головы и лица достоверно изменяется кристаллообразукщая способность спинномозговой жидкости и смешанной слюны. Частота и степень указанных изменений коррелирует с интенсивностью болевого синдрома, отчетливо нарастая в стадии обострения и уменьшаясь по мере его стихания.

л. Степень и характер КГ изменений у больных с различными клиническими формами ХНБС головы и лица существенно различаются: .

а) изменения КГ картины СМЖ максимально выражены у больных с ти-пичноп НТН, особенно в ликворе, полученном и_з_ тригеминальной цистерны, у подавляющего большинства больных этой группы патологически изменяются и кг слюны. Кристаллограмма Cffl и слюны в этой группе имеют сходство с показателягш кристаллообразования, присущими заболеваниям выраженного аллергического генеза: нередко они сочетаются с КГ признаками, свойственными деструктивному процессу;

б) КГ изменения СМИ и слюны при вегетативно-сосудистных алгичес-ких пароксизмах укладываются в рамки соответствующих изменений при сосудистой дисциркуляции ишемического характера и функциональных расс-

тройств нервной системы: у значительной части больных этой группы кристаллообразующие свойства исследованных биологических жидкостей не претерпевают изменений;

в) у больных с лицевыми болями иного происхождения - невропатия У нерва, "дентальная плексалгия", одонтогенные боли и др. - объединенных в б группу. КГ изменения наиболее отчетливо прослеживаются в слюне. Основная масса этих кристаллограмм обнаруживает особенности, характерные для хронических воспалительных и деструктивно-некротических процессов.

3. Активность ЦНФД сыворотки крови достоверно возрастает при хронических лицевых болях, обусловленных поражением тройничного нерва. Предположительно это указывает на имеющий место процесс демиелинизации части нервных волокон. У больных с ХНБС головы и лица вегетативно-сосудистого характера ЦНФД чаще всего не претерпевает заметных изменений

4..У больных невралгией тройничного нерва выявляются сдвиги фос-фолипидного спектра эритроцитариых мембран периферической крови, характеризующиеся нарастанием фракции лизофосфатидилхолина и снижением фракции фосфатидилсерина. что коррелирует с уровнем активности ЦНФД.

5. Повторные кристаллографические исследования и определение активности ЦНФД достаточно надежно отражают направленность изменений болевого синдрома и поэтому могут служить объективным показателем динамики заболевания под влиянием лечения, эффективности противоболевых мероприятий, облегчать ггрогнозкров^ание конечного исхода болезни.

6. Клшшко-кристашгаграфические и клинико-ферментативные сопоставления у больных с ХНБС головы и лица существенно расширяют возможности уточнения происхождения болевого синдрома. . пополняют арсенал дифференциально-диагностического поиска, объективной оценки эффективности лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. "Дифференцированная" и "недифференцированная" терапия болевых снндрплов головы и лица//Болевые и вегетативные синдромы и заболевания лица и полости рта. Актуальные вопросы нейростоматологии. М., 1937." С.87-по. (Соавт. М.Ю.Гордеев, Е.С.Кругман. Ю.А.Лабзин. Л.Я.Лившиц.

В.А.Попкова).

2. Активность фермента аденозин 2,3-циклический нуклеотид 3-фос-фогидролаза как показатель степени деструкции миелина при болевых синдрпгах головы и лица,//Процессы биоэнергетики и структурно-функциональные свойства биологических мембран в норме иаусловиях патологии. Саратов. 1987,-С. 41-44. (Соавт. Л.Я.Лившиц, В.Н.Рубин. Ю.А.Лабзин).

Особенности неотложной помощи при тяжких болевых синдромах головы и лица//Неотложные состояния в неврологии и нейрохирургии. Саратов. 1<>38.-С.5в-161.'(Соавт. Ю.А.Лабзин. Л.б.Ямпольский).

>. Опыт активного выявления и анализа нейрогенных болевых синдромов у работников промышленного предприятия //Медицинская наука - практическому здравоохранению.. Саратов, 1989.-С. 69-71. (Соавт. Л. Я.Лившиц. Ю.А.Лабзин. С.Г.Лысенко, и.А.Жидков). __

.'5. к патогенезу и патогенетической терапии, нарушений вегетативной регуляции при лицевых болях // Материалы УИ научной конференции ЦШИ1 Тбилисского ИУВ ''Центральная регуляция вегетативных функций". - Тбилиси, г.Н!9. -С. 60. (Соавт. Л.я. Лившиц, ¡0.А. Лабзин,А.В. Ннканоров).

е. К клинико-лабораторной диагностике лицевых невралгий //Актуальны1' вопросы клиники и лечения нейрогенных болевых синдромов. -Саратов, Н)39.-С.79-83.

7. Клинико-лабораторные критерии в диагностике болевых синдромов

головы// Пензенское здравоохранение. -Пенза. 1989.-С. 172-173. (Соавт. Л.Я. Лившиц. И.А. Лабзин, С.Г. Лысенко, И.А. Жидков)!

8. К вопросу о дифференцированном лечении болевых синдромов головы и лица // Пензенское здравоохранение.-Пенза. 1989.-С.173-174 (Соавт. Л.Я. Лившиц, Ю.А. Лабзин. И.А. Жидков. С.Г. Лысенко).

9. Демиелинизирующий процесс как возможный патогенетический фактор при лицевых невралгиях // У1 Всероссийский съезд невропатологов. -Иганово, 1990.-Т. 1.-С.201-202 (Соавт. Л.Я. Лившиц. В.И.Рубин. Ю.А. Лабзин).

10. Опыт применения медицинских лазеров в неврологической и нейрохирургической практике// Ш Дальневосточная научно-практическая школа-семинар "Лазерная техника и лазерная медицина".-Хабаровск. 1989.-С.54-56. (Соавт. Л.Я. Лившиц, Д.А. Лабзин, В.Г. Никель. A.B. Ни-канорог.).

11. Изменения личности при хронической боли//Материалы 13 Областной конференции психиатров и наркологов. Проблемы патологии личности и вопро'-и реабилитации больных.-Пенза, 1990.-С. 39-40. (Соавт. ЛЯ. Лившиц, Ю.А. Лабзин).

12. К эпидемиологии нейрогенных болевых синдоомов в городе Саратове// УШ съезд невропатологов, психиатров и наркологов Украинской ССР.-Харьков. 1990.-4.1.-С.21-22. (Соавт. Л.Я. Лившиц. Ю.А. Лабзин).

13. Сочетанное применение газовых лазеров в терапии болевых синдромов головы и лица//Сборник тезисов докладов научно-практической конференции "Низкоинтенсивное лазерное излучение в медицинской практике". -Хабаровск. 1990.-С.97-99. (Соавт. Л.Я. Лившиц, Ю.А. Лабзин. A.B. Лепилик, Т.С. Галкина, A.B. Никакоров).

14. К оценке патогенетической роли компрессионного фактора при лицевых невралгиях//Сборник научных работ, посвященных 80-летию клиники

нершшх и душевных болезней Сарг : некого медицинского института. Проблемы неврологии, психиатрии и нейрохирургии. Саратовский медицинский институт 194?.-Ч.1. -С.76-78. (Соавт. Л.Я. Лившиц. B.C. Хворостухин).

V». Хроническая боль как неврологическая и нейрохирургическая проблем.!// Сборник тезисов докладов "Новые технологии в неврологии и нейрохирургии". 1 Самарская конференция невропатологов и нейрохирургов. Самара. 1992.-Книга 1тС.93-94. (Соавт.Л.Я. Лившиц. Ю.А. Лабзин.

B.C. Хворостухин).'

16 Значение определения маркера миелина при лицевых невралгиях// Патофизиология и фармакология боли (Экспериментальные и клинические аспекты) Тезисы докладов 1 конференции Российской Ассоциации по изучению Соли. -М.. 1993.-С. 19. (Соавт. Л.Я. Лившиц).

!7. "Общее" и "различное" в патогенезе и клинических проявлениях хронических нсирогенных болевых синдромов головы и лица// Актуальные Ronpoiii неврологии и нейрохирургии в практическом здравоохранении (По матермлал г Саратова и Саратовской области). Сборник научных работ. Саратовский медицинский институт.-Петровск. 1994.-С.64-66. (Соавт.

C.А. Л'мкона).

К!. Неотложная помощь при болевом стрессе // Актуальные вопросы невро юг-пи и нейрохирургии в практическом здравоохранении (По материалам г Саратова и Саратовской области). Сборникнаучных работ. Сара-товскиГ' медицинский институт. -Петровск, 1994.-С. 66-67. (Соавт. С.А.

Ушакоиа).

Рационализаторское предложение

Рационализаторское предложение И 1513 от 16/У-88 г. (Соавт. Л.Я. Лившиц, И It. Шоломов. Ю.А. Лабзин. И.А. Жидков, О.Г. Модик). Устройство для определения расстройства чувствительности. -Саратовский ордена Трудо -.ого Красного знамени медицинский институт.