Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Криохирургия и костная пластика при лечении хондром

На правах рукописи АРУСТАМЯН Эдуард Эдуардович

КРИОХИРУРГИЯ И КОСТНАЯ ПЛАСТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ХОНДРОМ

14.00.22 - Травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

' 9 ОБЗ 2£Э

Самара, 2009

003461975

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная меди-, цинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Демичев Николай Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Повелихин Александр Кузьмич доктор медицинских наук, профессор Нетгов Газиз Гиноятович

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно - исследовательский институт травматологии и ортопедии Росмедтехнологий»

Защита диссертации состоится « /22009 г. в // часов на

заседании диссертационного совета Д 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, просп. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушев-ская, 171).

Автореферат разослан « 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Б.А. Корымасов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Доброкачественные опухоли опорно-двигательной системы - один из важных и трудных в диагностическом и лечебном плане разделов ортопедии. Чаще всего эта патология поражает детей и лиц молодого возраста, т.е. социально значимый контингент населения.

Наиболее часто встречающейся доброкачественной опухолью является хондрома, с преимущественным поражением коротких костей кисти и стопы и медленным ростом. По данным литературы, частота ее составляет от 3 до 38 % всех больных опухолями костной системы и до 84,4% среди доброкачественных поражений костей (Зацепин С.Т., 1984; Фоминых с соавт., 1998; Демичев Н.П., Бондаренко A.B., 2002; Неттов Г.Г с соавт., 2005; Dominok G.W., Knoch H.G., 1982; Tordai Pet al., 1990). Рецидивы при оперативном лечении хондром варьируют от 1,4 до 19% (Bauer Н.С. et al., 1995; Grunert J. et al., 1995; Machens H.G. et al., 1997; Rieger H. et al., 2000). В литературе имеются сообщения об озлокачествлении хондром (Gupta D.S. et al., 1983; Wu K.K.. et.al., 1983; Smith G.D. et al., 1986; Jakobsen B.W. et. al., 1987; Landry M.M., Sarma D.P., 1990; Peiper M., Zornig С., 1997; Koak Y.P. et al., 2000; Chandy J. et al., 2001).

Стремление повысить эффективность лечения онкологических больных на основе новейших достижений науки и техники привело к внедрению в практику криодеструкции (Marcove R.C., Miller T.R., 1969). Впервые в нашей стране использовать криохирургическую технику при лечении первичных костных опухолей и опухолеподобных поражений предложил Н.П. Демичев (1976). Выводы об эффективности криохирургии при лечении хондром костей были сделаны на основании отдельных клинических наблюдений. Однако характер поражения патологической и здоровой тканей, а также уровень их резистентности до настоящего времени не изучался. Кроме того, нет достаточных клинических и экспери-

ментальных данных о реакции на инсталляционную обработку жидким азотом ткани хондромы, динамики некротических изменений, происходящих в ткани опухоли. Остаются неизученными процессы репаративной регенерации кости при криодеструкции и аллопластике резекционного дефекта после удаления хондромы.

Указанные вопросы позволили нам предпринять данное исследование.

Цель исследования:

Улучшение результатов оперативного лечения больных с хондромами костей путем усовершенствования и научного обоснования криохирургического способа лечения.

Задачи исследования:

1. Определить криочувствительность ткани хондромы, используя световую и электронную микроскопию с применением морфометрических исследований и выработать оптимальные температурно-временные режимы.

2. Изучить процессы репаративной регенерации кости после криодеструкции и аллопластики резекционного дефекта.

3. Разработать и внедрить способ криохирургического лечения хондром костей, определить показания и противопоказания к нему.

4. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов криохирургического лечения хондром костей с использованием методов доказательной медицины.

Научная новизна

Впервые на ультрамикроскопическом уровне проведена морфологическая оценка изменений, развивающихся в кости под воздействием криоагента.

Определена криочувствительность ткани хондромы к воздействию жидким азотом.

Разработан усовершенствованный способ криохирургического лечения данной патологии.

Выявлены особенности процесса репаративлой регенерации кости после применения криодеструкции и аллопластики костного дефекта.

Доказано снижение рецидивов после криохирургических операций с костной пластикой дефекта по сравнению с подобными операциями без использования криоагента.

Практическая значимость Применение разработанного способа криохирургического лечения хондром костей, позволяет более широко выполнять экономные резекции пораженной костной ткани, что является важным, как в медицинском плане, так и в социальном.

Внедрение комплексного подхода способствует сокращению сроков стационарного и амбулаторного лечения, снижению материальных затрат на восстановительное лечение и более быстрому возвращению человека к трудовой деятельности.

Использование в клинической практике криохирургических операций при лечении больных с хондромами костей позволяет улучшить непосредственный клинический результат и уменьшить возможность рецидива опухоли и их озлокачествление.

Внедрение результатов исследования Разработанный способ криохирургического лечения хондром костей внедрен в работу клиники травматологии и ортопедии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава» на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы и Областной детской клинической больницы им. H.H. Силищевой.

Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии и ортопедии, оперативной хирургии и топографиче-

ской анатомии ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава».

Апробация результатов исследования Основные результаты исследования доложены на 83-й итоговой студенческой научной конференции (Астрахань, 2002); на 81-й итоговой научно-практической конференции сотрудников АГМА (Астрахань, 2004); на 373, 377, 387, 390, 395, 396, 410, 412 заседаниях Астраханского областного научного общества травматологов-ортопедов (Астрахань, 2004-2008); на I международной конференции по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве (Москва, 2006); на Всероссийской научно-практической конференции «Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями» (Курган, 2006); на 1 Общероссийской научно-практической конференции «Криомедицина. Современные методы» (Москва, 2007); на 11 Всероссийском съезде кистевых хирургов (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ, 7 из которых вышли в центральной печати, в том числе 3 - в журналах из Перечня ВАК.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 160 страницах (из них текста - 134 страницы) и включает в себя введение, обзор литературы, 6 глав собственных наблюдений, заключение, выводы, практические рекомендации. Библиографический указатель включает 232 источника (140 отечественных авторов и 92 зарубежных). В работе приведено 87 рисунков и 8 таблиц.

Положения, выносимые на защиту: 1. Режим криовоздействия у больных с хондромами костей определяется криочувствительностью ткани опухоли и установлен на основании ул ьтрам икрос ко пического исследования.

2. Локальное низкотемпературное воздействие не угнетает репара-тивный остеогенез, течение которого зависит лишь от расположения ал-лотрансплантата в костном дефекте и его размере.

3. Криохирургические резекционные костно-пластические вмешательства являются методом выбора у больных с хондромами кости и позволяют улучшить отдаленные результаты.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНЧИЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

В клинике травматологии и ортопедии Астраханской медицинской академии, на базе Александро-Мариинской областной клинической больницы и Областной детской клинической больницы им. H.H. Силищевой с 1974 по 2007 гг. находилось на лечении 1430 больных с опухолями и опу-холеподобными поражениями костей, из них 142 больных с хондромами костей различных локализаций, что составило 9,9%.

Возраст больных варьировал в интервале от 1 до 64 лет; преобладали пациенты в возрасте от 11 до 20 лет, т.е. наиболее активный и развивающийся контингент.

Локализация опухоли представлена в таблице 1.

Наиболее частой причиной обращения пациентов к врачу был болевой синдром (встречался в 66,7%), который появлялся незаметно. Боль была незначительной по интенсивности, носила непостоянный характер. Провоцировать болевой синдром могла умеренная физическая нагрузка и длительная ходьба.

Следующей причиной обращения пациентов было внешнее изменение пораженного сегмента: равномерное, постепенное увеличение сегмента в объеме и его деформация.

Ограничение движений в суставах находилось в прямой зависимости от объема пораженной кости: чем больший объем кости занимала хондрома, тем более выраженное ограничение отмечалось у пациентов и

тем раньше появлялся болевой синдром во время движений.

Таблица 1

Локализация хондром в костях

Кость Всего

Ключица 5

Ребро 13

Плечевая кость 7

Кости кисти 80

Тазовая кость 3

Бедренная кость 7

Большеберцовая кость 6

Малоберцовая кость 1

Кости стопы 18

Мечевидный отросток 1

Крестец 1

Итого 142

Часть пациентов (10,6%) никаких жалоб не предъявляла, а опухолевый процесс был диагностирован у них рентгенологически во время прохождения медицинских комиссий или при обращении к врачу по поводу другой, имеющейся у них патологии. Особенно это касается хондром костей, локализующихся в ребрах.

У 25,4% течение заболевания было осложнено возникновением патологического перелома пораженного сегмента конечности.

Обязательным исследованием, проводимым в клинике, была рентгенография пораженного сегмента в стандартных проекциях, а при необходимости в специальных проекциях и прицельно пораженного участка, на рентгенодиагностическом комплексе «PHILIPS» и на рентгеновском аппарате 12П6.

Рентгенолопетески хондрома представляет собой очаг деструкции кости округлой формы с более или менее отчетливыми, четко очерченными границами. Наружные контуры опухоли всегда гладкие и не прерываются, пока не происходит озлокачествления. Кортикальный слой нерав-

номерно истончен до тонкого ободка, но местами может быть утолщен. Чаще всего фон опухоли представлен прозрачным гомогенны участком затемнения. Однако нередко на таком фоне определяются островки, крапинки или точечки костного вещества, так называемые участки обызвествления. различные по интенсивности и протяженности. Это обусловливает равномерный или беспорядочный крапчато-сетчатый или пятнистый рисунок опухоли. Такие хондромы получили название «обызвествивших-ся».

По своему положению в кости хондромы подразделяются на центрально расположенные (так называемые энхондромы) и расположенные эксцентрично и более поверхностно, связанные с корковым веществом кости (так называемые периостальные хондромы или экходромы).

В тех случаях, когда характер поражения на обычных рентгенограммах определить трудно или имеется сопутствующая патология, смазывающая или преобразующая характерную рентгенологическую картину, мы прибегали к компьютерной томографии на аппарате Somatom Plus 4 или магнитно-резонансной томографии на аппарате Magnetom Impact 1,0 Тесла (рис. 1).

Морфологические исследования проводили для установления клинического диагноза, а также для определения криочувствителыгости хондромы к жидкому азоту. Брали по 5-6 фрагментов удаленной ткани размером 3x5 мм макроскопически однородного строения. Один из них предназначали для контрольного исследования, а остальные подвергали инсталляционному воздействию жидким азотом (температура кипения -195,8°С).

Были выделены 3 группы фрагментов, где инсталляция хладоагенга проводилась однократно с длительностью 1, 2 и 3 минуты соответственно.

Другая часть фрагментов подвергалась трем циклам инсталляции хладоагента с экспозицией замораживания 1 минута и самопроизвольным

оттаиванием до 3-5 мин. Продолжительность замораживания определяли по равномерному покрытию белым налетом замораживаемой ткани, а длительность оттаивания - по исчезновению инея.

Рис. 1. Компьютерные томограммы больной К., 49 лет: хондрома III пястной кости правой кисти; сопутствующая патология - системная красная волчанка, хроническая почечная недостаточность.

Препараты, предназначенные для световой микроскопии, фиксировали в 10% нейтральном формалине, проводили через батарею спиртов восходящей крепости и заливали в парафин. Срезы толщиной 8-10 мкм окрашивали гематоксилин-эозином и по Паппенгейму. Для оценки некротических изменений, происходящих на клеточном и субклеточном уровнях, нами была использована электронная микроскопия с использованием метода ультратонких срезов.

Для обработки результатов исследований применяли параметрический (критерий t-Стыодента) и непараметрические (критерий х2 и критерий Фишера) статистические методы, критерии доказательной медицины. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между груп-

нами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более. Специально был создан списочный массив данных в программе электронных таблиц Microsoft Excel 7.0 с использованием пакета программ Statistica 6.0.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Нами совместно с д.м.н. К.О. Овнаняном и д..w.u. А.Н. Тарасовым проводилось изучение последствий воздействия жидкого азота на ткань хондромы, что позволило определить наиболее оптимальную методику интраоперационной криодеструкции.

Криочувствительность хондромы к жидкому азоту определяется визуально - уже после однократного замораживания в течение 1 минуты ткань теряет перламутровый оттенок и крошится. После одного цикла криодеструкции на субмикроскопическом уровне отмечаются увеличение в объеме хрящевых клеток, разрывы границ клеточных территорий с разрушением ядер и цитоплазм клеток, неравномерное прокрашивание межуточного вещества.

После двух циклов наблюдаются отек и гиперхроматоз хрящевых клеток, ядра их пикнотичны и сморщены, а некоторые клетки - с полностью разрушенными ядрами и цитоплазмой. Отмечается зернистость межуточного вещества. Наблюдаются набухшие коллагеновые фибриллы с нарушенной волокнистостью и участками гомогенизации.

После трех циклов выявляются поля с выраженными некротическими изменениями. Цитоплазма клеток разрушена, не визуализируется, ядра сморщены, резко пикнотичны и фрагментированы. Отмечается полное разрушение клеточных территорий. Коллагеновые фибриллы межуточного вещества гомогенизированы и разволокнены. Местами они представлены набухшими конгломератами или имеют выраженную зернистость. Капсула, окружающая хондрому, отделена от прилежащих соединительнотканных структур.

Особенностью ультраструктурных изменений клеток хондром после трехкратного цикла «замораживание-оттаивание» является образование вакуолеобразных полостей в цитоплазме клеток, обеднение эргасто-плазмы; в то же время появление электронноплотных разрыхленных ячеистых структур и апоптических телец.

С нашей точки зрения, основой механизма криодеструкции клетки является специфическое проявление кристаллизации льда, а также продуктов холодового стресса, в результате которого происходит выброс мембранносвязанных ферментов-фосфолипаз, с освобождением полиено-вых жирных кислот и высоких концентраций лизолецитинов, обладающих ярко выраженным мембранотоксическим и мембранолитическим действием.

Для большей объективизации деструкции ткани хондромы под воздействием жидкого азота мы провели морфометрические исследования. С этой целью мы использовали метод Джеффриса в модификации С.А. Салтыкова для вычисления параметров: полное число структур на площади тест-системы (Х]) и число структур, находящихся на единице площади среза (п).

Полное число структур на площади тест-системы позволило определить количество разрушенных клеток на площади среза. Этот параметр вычислялся по формуле:

^ =7+0,5(0

где Ъ - число разрушенных клеток, лежащих внутри тест-системы, ао-число разрушенных клеток, пересекаемых ею.

Число структур, находящихся на единице площади среза, позволило определить количество разрушенных клеток в поле зрения окуляра микроскопа. Этот параметр вычислялся по формуле:

где И - диаметр круга, приведенный к плоскости среза с учетом увеличения микроскопа.

Полученные данные анализировались в процентном соотношении, где количество всех клеток-хондроцитов в срезе было принято за 100%.

С помощью первой группы данных мы охарактеризовали оптимальную длительность криовоздействия на опухоль (рисунок 2).

Рис. 2. Динамика нарастания некротических изменений ткани хондромы в зависимости от длительности инсталляции жидкого азота.

Исходя из приведенных данных видно, что наибольшее нарастание деструкции клеток наблюдается в промежуток времени от 0 до 1 минуты.

Следующей группой данных мы определили наиболее оптимальное количество циклов «замораживанця-оттаивания» (рисунок 3).

Рис. 3. Динамика нарастания некротических изменений ткани хондромы в зависимости от кратности инсталляции жидкого азота.

Для получения полной деструкции клеток опухоли необходимо использовать трехкратных цикл криовоздействия.

Полученные значения параметра п позволяют сделать вывод о том, что такая степень деструкции наблюдается практически равномерно по всей площади патологической ткани.

В клинике травматологии и ортопедии Астраханской государственной медицинской академии было выполнено 142 операции по поводу поражения хондромой. Оперативное вмешательство было предпринято у 138 человек. У 4 больных с так называемой «обызвествившейся хондромой» проводили динамическое наблюдение (без операции).

Все оперированные пациенты были распределены в две группы. В группу сравнения вошли 62 человека, которым проводили традиционное вмешательство без криовоздействия. В основную группу включены 76 человек, у которых во время операции был применен способ криохирургического воздействия. Ключевыми этапами вмешательства были: осуществление доступа к пораженной кости; выполнение резекции пораженного участка сегмента; инсталляция костной раны криоагентом; пластика резекционного дефекта.

Виды резекции, выполненные нами, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Виды выполненных резекций

Вид резекции Группа сравнения (п=62) Основная группа (п=76)

Внутриочаговая резекция 14 (22,6 %) 70(92,1 %)

Краевая резекция 36 (58,1 %) 6 (7,9 %)

Сегментарная резекция 12(19,3%) -

Наиболее приемлемым видом резекции, на наш взгляд, является внутриочаговая. Она чаще всего использовалась нами на коротких костях

кисти и стопы. Для этого в обнаженной кортикальной пластинке дисковой алмазной фрезой выпиливается фрагмент, длина которого соответствует длине очага, а ширина соответствует 2/3 ширине кости. Полученная пластинка удаляется, под ней обнажаются опухолевые ткани, последние полностью удаляются ложкой Фолькмана. Оставшаяся костная полость также выскабливается ложкой Фолькмана. После этого стенки костной полости обрабатываются шаровидной фрезой для вскрытия возможных, визуально невидимых, микроскопических ячеек.

Далее сформированная костная полость обрабатывается жидким азотом. Для этого используются простые переливные устройства, которые представляют собой резервуар с идущим от него отводом, по которому жидкий азот без давления, самотеком подводится непосредственно к костной полости.

Костно-пластический этап применен у 120 пациентов. У 18 человек он не выполнялся в связи с небольшими размерами дефекта или локализацией процесса в ребрах, костях таза.

Костнопластическое замещение производилось аллотрансплантами у 99 человек, аутотрансилантатами - у 19 человек, биокомпозитным материалом «ЛитАр» - у 2 человек.

Репаративная регенерация кости после ее пластического замещения проходит этапное развитие, где остеолитические и остеобластические процессы плавно чередуются. Однако процесс перестройки трансплантатов протекает неравномерно и зависит от их расположения в костном дефекте. Наиболее быстро трансформация затрагивает трансплантаты, соприкасающиеся с материнским ложем, затем этот процесс постепенно распространяется вглубь.

Результаты лечения пациентов прослежены в сроки от 1 года до 33 лет (таблица 3).

Таблица 3

Отдаленные результаты лечения

Группа Обследовано Отдаленный результат

Хороший Удовлетворительный Неудовлетворительный Рецидив

Основная 61 57 (93,5%) 3 (4,9%) 1 (1,6%) -

Сравнения 48 36 (75,0%) 9 (18,8%) 3 (6,3%) 6 (12,5%)

-/> 1,9!, р>0,05

В фуппе пациентов, пролеченных традиционным способом (группа сравнения), хорошие результаты были получены у 36 пациентов. Деформацию сегмента и развитие контрактуры мы наблюдали у 9 пациентов. "У 3 пациентов выполнены ампутации сегментов конечностей, в связи со значительным разрушением кости. Эти исходы были расценены как неудовлетворительные. Кроме того, в группе сравнения было отмечено 6 случаев рецидива опухолевого процесса, что привело к повторному оперативному вмешательству.

В основной группе из 61 обследованного пациента у 57 человек были получены хорошие результаты с отсутствием рецидивов и полным восстановлением функции конечности. У 3 пациентов после операции наблюдалась деформация сегмента конечности (пальцы кисти) и определялось ограничение движений в смежных суставах на 10 градусов, причем у двух пациентов причиной этому был развившийся остеомиелит, который привел к повторному оперативному вмешательству. У 1 пациента в результате развития крионекроза кожи оперированного сегмента была произведена ампутация, этот результат был расценен нами как неудовлетворительный. В отдаленные сроки рецидива заболевания нами не отмечено.

Проведенные наблюдения отдаленных результатов лечения пациентов с хондромами позволило говорить о том, что перестройка кости после

операции идет постепенно в течении от 1 года до 4-х лет, причем скорость преобразования костной ткани зависит как от локализации поражения, размеров первичного очага, так и от вида трансплантата, его размеров, функциональной нагрузки сегмента. Причем скорость перестройки в обеих группах практически одинаковая, что позволяет говорить о том, что жидкий азот не оказывает отрицательного воздействия на течение репара-тивной регенерации костной ткани. Использование жидкого азота предотвратило рецидивирование патологического процесса у оперированных больных.

В связи с тем, что нами не получено статистически значимых отличий между группами в частоте хороших результатов, для объективизации результатов лечения больных обеих групп были использованы методы доказательной медицины (Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000).

Эффективность метода рассчитывали с помощью таблицы сопряженности, учитывающей наличие рецидива заболевания (табл. 4)..

Таблица 4

Исходы лечения.

Группа Исход Всего

Без рецидива С рецидивом

Криохирургический А В А+В

способ (основная группа) (61) (0) (61)

Традиционный способ С D C+D

(группа сравнения) (42) (6) 4В

Частота неблагоприятных исходов лечения (рецидивов) в группе пациентов, для лечения которых использовался криохирургический метод:

чнт = —— = — = о

А + В 61

Частота неблагоприятных исходов лечения (рецидивов) в группе пациентов, пролеченных традиционным способом:

чниг = —— = — = 0,125 C + D 48

Снижение относительного риска - относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в первой группе пациентов по сравнению со второй группой:

СОР - \чнт-чш2\'т% = |0-0Д25!« 100% шо% чниг 0,125%

Снижение абсолютного риска - абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между первой и второй группами:

САР = \ЧНИ\ - ЧНИ2\ • 100% = (0 - 0,125) • 100% = 12,5%

Таким образом, криохирургический метод открывает возможности к более широкому использованию щадящих видов резекции кости, позволяет улучшить результаты лечения данной патологии и исключить рецидив заболевания.

ВЫВОДЫ:

1. Воздействие хладоагента (жидкого азота) ведет к некрозу опухолевых клеток и тканей в костном ложе. Хондромы имеют высокую крио-чувствительность, что требует для их девитализации определенного цикла замораживания и оттаивания - обработки костной раны в течение 1 минуты с интервалами 3-4 минуты.

2. Особенностью репаративной регенерации кости в условиях крио-деструкции и аллопластики резекционного дефекта является неравномерность перестройки аллотрансплантатов. Наиболее быстро трансформация затрагивает трансплантаты, соприкасающиеся с ложем реципиента, затем этот процесс постепенно распространяется вглубь. Локальное низкотемпературное воздействие не угнетает репаративный остеогенез, а лишь несколько дезориентирует и замедляет его в начальной стадии.

3. Разработанный способ криохирургического лечения хондром костей является многокомпонентным вмешательством, включающим

внутриочаговую или краевую резекцию, интраоперационное криовоздей-ствие на костную ткань, костнопластическое замещение резекционного дефекта, и не имеет абсолютных противопоказаний. Относительными противопоказаниями к инстнлляции жидкого азота можег служить анатомическая особенность локализации опухоли (ребро, грудина, ключица), когда сформировать костную полость и ограничить ее от окружающих тканей не представляется возможным.

4. Отдаленные результаты хирург ического лечения хондром костей, изученные с позиций доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности криогенного воздействия. Криохирургические вмешательства способствуют повышению радикальности лечения, позволяя увеличить число хороших результатов с 75,0% до 93,5% и полностью предотвратить развитие рецидива (снижение относительного риска 100%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. При диагностике хондром необходимо учитывать локализацию и степень распространенности в кости патологического процесса, что позволяет определиться с объемом резекции кости.

2. При тотальном или субтотальном поражении кости «обызвест-вившейся» хондромой необходимо динамическое наблюдение за процессом и только в случае прогрессирования рентгенологической картины необходимо выполнение оперативного вмешательства.

3. Для полноценного восстановления резецированной кости необходимо плотное заполнение дефекта пластическим материалом, в качестве которого предпочтительнее аллотрансплантаты.

4. При интраоперационной обработке костной раны жидким азотом следует придерживаться следующей схемы: трехкратный цикл «замораживания» - «оттаивания» с экспозицией криоагента - 1 минута и самопро-

извольным оттаиванием в течение 3-4 минут, до появления симптома «капель росы».

5. От использования инсталляции жидкого азота следует воздержаться в ситуациях, когда анатомическая особенность локализации опухоли (ребро, грудина, ключица) не позволяет сформировать костную полость и ограничить ее от окружающих тканей и защитить подлежащие ткани от нежелательного воздействия.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Профилактика и лечение инфекционных осложнений костной аллопластики // Материалы 83-й итоговой студенческой научной конференции. - Астрахань, 2003. - С. 45-48 (соавт.: Молчанова A.B.).

2. Некоторые аспекты диагностики хондром // Труды Астраханской Государственной медицинской академии. Т30 (LIV). Актуальные вопросы современной медицины (По материалам науч.-практ. конф, посвященной 86-летию АГМА). - Астрахань, 2004. - С. 210-213 (соавт.: Тарасов А.Н.).

3. Диагностические особенности хондром // Вестник РГМУ. — Москва. - 2005, № 3(42). - С. 49-50.

4. Тактика криохирургического лечения патологических переломов // Современные методы лечения больных с травмами и их осложнениями: Материалы Всероссийской науч.-практ. конф. / Под ред. проф. В.И. Шевцова. - Курган: РНЦ «ВТО», 2006. - С. 145-147 (соавт.: Демичев Н.П., Тарасов А.Н., Дианов C.B., Шоя A.A.).

5. Клиника и хирургия костных опухолей // Актуальные вопросы современной хирургии. Материалы Всероссийской конф., посвященной 85-летию Астраханского областного науч. мед. общества хирургов. - Астрахань: Изд-во Астраханской государственной медицинской академии,

2006. - С. 333-334 (соавт.: Демичев Н.П., Тарасов А.Н., Дианов C.B., Че-лякова H.A., Горбатенко А.И., Филимонов Э.П., Воинов С.А.).

6. Криохирургическое лечение хондром костей стопы II Первая международная конференция по хирургии стопы и голеностопного сустава в Москве (сборник тезисов). - Москва, 2006. - С. 10-11.

7. Динамика некротических изменений тканей хондромы в результате криовоздействия // Травматология и ортопедия России. - Санкт-Петербург. - 2007, № 4(46). - С. 21-25 (Овнанян К.О., Тарасов А.Н., Под-горнов В.В.).

8. Холодовое воздействие при лечении хондром кисти // Первая общероссийская научно-практическая конференция: Криомедицина. Современные методы. - Москва, 2007. - С. 28-29.

9. Современный взгляд на криохирургическое лечение костных опухолей // Первая общероссийская научно-практическая конференция: Криомедицина. Современные методы. - Москва, 2007. - С. 30-31. (соавт.: Демичев Н.П., Тарасов А.Н., Дианов C.B., Демичев М.А.).

10. Особенности криохирургии при опухолях костей кисти и луче-запястного сустава // Травматология и ортопедия России. - Санкт-Петербург. - 2008, приложение 2(48). - С. 31 (соавт.: Демичев Н.П., Тарасов А.Н., C.B. Домовитов).

Учебно-методические работы:

1. Демичев Н.П. Интраоперационное криовоздействие при лечении опухолей костей кисти (методические рекомендации) / Н.П. Демичев, C.B. Дианов, Э.Э. Арустамян // - Астрахань, ГОУ ВПО АГМА* Росздрава. -

2007. - 27 с.

Подписано в печать 12.12.2008 г. Тираж 100 экз. Объем 1 п.л. Заказ № 2.5¿5

Издательство ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия Росздрава»

414000, г. Астрахань, ул. Бакинская 121