Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Криогенный метод в комплексном лечении доброкачественных опухолей костей и гематогенного остеомиелита у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На. правах рукописи

УДК: 615.832.9.03:616.71-006.342-089.844: 616.71-018.46-002-053

ГАССАН ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА'

?

КРИОГЕННЫЙ МЕТОД В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ КОСТЕЙ И ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ

(14.00.35 — детская хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

\

Новосибирск, 1995 г.

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете на кафедре детской хирургии, ортопедии, анестезиологии с реаниматологией

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный йрач РФ В. А. Кожевников

Официальные оппоненты:

.доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ В". И. Нагибин кандидат медицинских наук, доцент Е. А. Коваленко

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет (г. Москва) 1

Защита диссертации состоится «__»-;_„ 199;

в __часов ша заседании специализированного Совета

(К 084.52.02)

1995 г.

Новосибирского медицинского института (630090, г. Новосибирск, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке

Новосибирского медицинского института.

Автореферат разослан «.АЛ^ъ 1995 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, к, м. н. Майер Е. О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В последние десятилетня в отечественной и зарубежной литературе появился ряд фундаментальных работ, монографий посвященных применению энергии низких температур в медицине.

• Криогенный метод стал внедряться во многих разделах хирургии, а создание специальной аппаратуры- (Репникова-Шафра-нова, «Криоэлектроника-2» л др.) позволило использовать жидкий азот при лечении самых разнЬобразных заболеваний!.

Наименее изученным остался вопрос о показаниях к применению локального замораживания в ортопедии и траама-.тологии детского возраста. Преобладают публикации, в которых криогенный метод в лечении костных, опухолей и пограничных заболеваний рассматривается как перспективный, многообещающий, Ко конкретных рекомендации по выбору крио-агента, методики воздействия почти нет.

Работы касающиеся применения криогенного метода лечения костных опухолей и пограничных заболеваний посвящены, в основном, взрослым больным. Учитывая анатомо-физиологи-чеекие особенности растущего организма, в частности костной ткани, особо важное значение; имеет выбор наиболее гладящих методик лечения в детском возрасте.

Среди детей с онкологическими заболеваниями опухоли костей встречаются в 10—15% наблюдений и носят преимущественно доброкачественный характер (М. В, Волков, 1985 г.) Значительное число, больных детей с диспластическими забо-ваниями скелета, некоторыми-формами гематогенного остеомиелита также нуждаются в оперативных пособиях, что побуждает к поиску наиболее эффективных и, в тоже время, щадящих методов лечения. Среди них должен занять свое достойное место крйогенный метод лечения.

Криотерапия давно применяется в медицине, но в последние десятилетия получила новое развитие в связи с появлением такого мощного хладоагента, как жидкий азот, а также созданием специальной аппаратуры.

Как известно, криотерапия включает методы, основанный-на локальном охлаждении органов и тканей, обеспечиваю-

зч

щим лечебное действие. Одним из главных разделов криоте-' рапии является криохирургия, связанная с действием локального замораживания тканей с целью их разрушения или стимуляции репаративных процессов. В 1979—80 годах возникло новое направление криомедицины, основанное на тон(что дозированное охлаждение оказывает выраженное стимулирующее действие на процессы регенерации в очаге острого и хронического воспаления (В. И. Грнщенко, П. П. Сандомирский, 1985; В. А. Кожевников, Ю. В. Тен, А. К. Смирнов идр., 1988):

Однако, в лечении острых и хронических форм гематогенного остеомиелита у детей этот метод до настоящего времени неиспользовался, равно как и при костных новообразованиях и различных дисплазиях скелета. Не ясен механизм действия хладоагента при этих заболеваниях, «е.выработаны показания и противопоказания к применению его у детей, не определены оптимальные приемы и режим криовоздействия. Это послужило основанием проведения данной работы.

В связи с изложенным, целью настоящей работы явилось

определение эффективности криохирургического метода в комплексном лечении опухолей, пограничных заболеваний костей, а также подострой хронической стадии и атипичных форм гематогенного остеомиелита у детей.

Задачи:

1. Экспериментально изучить: реакцию костной ткани на криовоздействие.

2. Выявить особенности клинического течения заболевания после криовоздействия.'

3. Внедрить методику и изучить эффективность криохирургического лечения опухолей, пограничных заболеваний костей и гематогенного остеомиелита у детей.

4: Создать портативный криогенный аппарат для обработки костной ткани жидким азотом.

Научная новизна. Используя криохирургический метод в комплексном лечении доброкачественных опухолей и пограничных заболеваний костей, стало возможным более широкое выполнение органосохраняющих операций. Впервые использована криогенная методика в лечении подострой, хронической стадии и атипичных форм гематогенного остеомиелита у детей. Репаратпвные .процессы в костной ткани при остеомиелите в результате криохирургической обработки протекают в более короткие сроки. В процессе экспериментальных исследований и клинической апробации создан портативный криогенный аппарат оригинальной конструкции, предназначенный для обработки костных полостей.

Практическая значимость. В клиническую практику внедрена методика в комплексном лечении , доброкачественных опухолей, пограничных заболеваний костей, а также подострой, хронической стадии и атипичных форы гематогенного остеомиелита у детей с использованием портативного криогенного аппарата оригинальной конструкции. Метод прост, удобен в обработке костных полостей, позволяет более широко выполнять, органосохроняющие операции, сокращать сроки излечения.

Внедрение результатов в практику.

Предложенные методики криогенного лечения в комплексе с другими методами при доброкачественных опухолях, пограничных заболеваниях костей, а также подострой, хронической стадии и атипичных форм гематогенного остеомиелита внедрены в ортопедо-травматологическом отделении Алтайской краевой детской больницы, в детских хирургических отделениях № 1, 2 муниципальной городской больницы № 5 г. Барнаула.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов России в г. Череповце (1993 г.), на заседании Ассоциации детских хирургов Алтая (г. Барнаул, 1995 г.), на Юбилейной конференции, посвященной 25-летию организации кафедры детской хирургии АГМУ (г. Барнаул, 1995 г.). Апробация дисертацни прошла на межкафедральном заседании кафедр детской хирургии и травматологии с ВПХ 26.05.95.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 4 работы, (получено рационализаторское предложение).

Объем и структура диссертации. Работа изложена на страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 25 рисунками л 7 таблицами. Указатель литературы включает 219 работ отечественных и 87 работ зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

1. Применение криогенного метода в комплексном лечении доброкачественны'х опухолей, пограничных заболеваний, костей и некоторых форм гематогенного остеомиелита у детей позволяет более широкое использование органосохраняющих операций без риска рецндивирования.

2. Криовоздействие на костную ткань существенно улучшает результаты лечения указанной патологии у детей.

3. Созданный криогенный аппарат может быть использован для обработки костных полостей у детей.

Для достижения поставленной цели был создан портативный криогенный аппарат оригинальной конструкции, удобный

при обработке остаточных костных полостей. Криораспылй-телем является резервуар для жидкого азота емкостью 250 мл. Его рабочая часть имеетразмеры, позволяющие производить крковоздействие с помощью многоразовых инъекционных и пулкцкокных игл. Скорость подачи хладагента зависит от диаметра просвета иглы. Для более быстрого поступления жидкого азота-брали Иглу .с большим диаметром. При неглубокой полости пли поверхностном дефекте кости использовали более тонкую иглу. При этом исключалось замораживание прилежа-ш::-х мягких тканей. Заливное отверстие в верхней части метал- -лического резервуара снабжено резьбой, в которую вворачивается клапан для сброса избыточного давления в результате кипения жидкого азота. Время работы криораспылителя при однократном заполнении составляет от 3 до 12 минут,,в зависимости от просвета сменной игл^. Указанного объема резервуара достаточно для однократной обработки костной полости. При необходимости дополнительного цикла замораживания аппарат вновь заполняется жидким азотом,- Так как повторные цкклы замораживания проводятся после оттаивания ткани, . нет необходимости в создании аппарата с большей емкостью, че^ у имеющегося. Для исключения случайного попадания ч жидкого, азота на кожную рану, при отгораживании ее мы-ис-пользовади 2 ряда марлевых салфеток: в первом — сухие, во втором — умеренно смоченные 96* этиловым спиртом.

С целью изучения влияния криовоздействия в аспекте ускорения процессов регенерации, а также научного обоснования применения локального замораживания в лечении'заболеваний костей у детей нами была проведена серия экспериментальных исследований состояния структуры костного ложа и различных трансплантатов. Исследования проводились на бедренной кости кроликов. Гистологическое изучение микропрепаратов выявило более высокую скорость репаративиых процессов после криовоздействия при использовании костного матрнкса. ' - :

Работа основана на клиническом наблюдении за 232 детьми с доброкачественными опухолями, пограничными заболеваниями костей и, гематогенным остеомиелитом, лечившимися в клинике детской хирургии АГМУ в период с 1987 по 1995 годы. Среди больных в возрасте от 2 до14 лет преобладали лица мужского пола (63%). ■

Наиболее часто встречались пограничные заболевания — 62,2%. На втором месте по частоте,— гематогенный остиомие-лит (20,7%). Доброкачественные опухоли костей составили 16,8%. Чаще поражались кости нижних конечностей (56,03%).

В 32,9% случаев наблюдался патологический перелом в области поражения.

Криохирургический метбд использовался в лечении 49 детей, из них:

27 — с пограничными заболеваниями; 12 — с гематогенным остеомиелитом;

| 10 — с опухолями костей. Виды оперативных вмешательств при различных поражениях костей отражены в таблице 1 .*

. Больным с фиброзными осгеодисплазиямн, костными кистами, хондромами, остеоид-остеомой и эозинофильной гранулемой производилась краевая резекция кости с патологическим очагом и дополнительная обработка стенок дефекта электрофрезой. Остаточная полость двукратно обрабатывалась жидким азотом струйно в течение 1,5—2 минут и самостоятельным ^оттаиванием. Детям с остеобластокластомами при сохранении половины поперечника кости проводилось аналогичное вмешательство и криообработка остаточной полости. Указанные операции у 10 детей были дополнены аллопластикой дефектов кортикальными пластинками и деминерализованными костными матриксами.

Сегментарные резекции произведены в двух-случаях: при костной кисте с поражением всего поперечника и при остео-гепиой саркоме, невыходящей за пределы кости. В этих двух случаях производили криообработку торцовых - поверхностей оставленных сегментов в течении 2 минут двукратно при кисте и трехкратно при саркоме. ч Дефект кости .замещался кортикальными аллотрансплантатами в виде распорки. Во всех случаях использовали костные аллотрансплантаты, полученные из лаборатории консервации тканей НИИТОг НсвсОиОиРСКЗ..

/

Виды оперативных вмешательств в зависимости от диагноза

Таблица- 1

Виды оперативных вмешательств

Диагноз 1 сегмент, резекция с пластикой краевая резекция с пластикой некрсекве-строэктомия сегмент, резекция с криообра- -боткой й пластикой краевая резекция с криообраб. и пластикой некрсек-вестрэкт. с криооб-работкой Прочие

абс. I в % абс. 1 в % абс. 1 в %' абс. 1 в %' абс. ! в % абс. I в %' абс. 1 в %'

Гематогенный остеомиелит 12 4,44 33 12,96 2,59 5 1,85

Гпгантоклеточная опухоль 4 1,48 16 —г 3 1,11 1 0,37

Фиброзная остеодис-. плазия 26 9,63 5.92 ¡с-я 5,92 2 0,74

Костная киста 17 1 6,3 8 12 2,96 1 _0,37_ 2,96

Хондрома 5 1,85 4,44 3 1,11 3 1,11

Остеоид-остеома 0 2,22 1 0,37 г

Эозинофильная гранулема 1 0,37 1 0,37 0,74 —- -

Экзостозная хопдро-дисплазия --- /1 26,03 ( /■

Фиброма м 0,74

Остеогенная саркома 1 0,37 1 0,37 1 0,37

Метастатическая опухоль ВСЕГО: 1 0,37

52 19,26 130 48,14 33 12,96 2 ' 0,74 42 15,55 1 5 ' ' 1.85 1 6 | 2,22

/

Детям с костно-хрящевыми экзостозами производили пристеночную резекцию и орошение костного ложа жидким азотом однократно в течение 60 секунд.

У больных с гематогенным остеомиелитом (подострая, хроническая стадии и атипичные формы) проводили некрсеквестэк-томни в пяти случаях, в остальных краевые резекции. Стенки костной полости обрабатывали электрофрезой, а затем струй-но жидким азотом с экспозицией 2 минуты двукратно с.самостоятельным оттаиванием. В двух случаях вмешательство дополнено аллотрансплантацией дефекта кортикальными пластинками в виде «вязанки хвороста».

В группу сравнения вошли 183 больных с аналогичной по-талогпей, оперированных в нашей клинике с 1987, по 1995 г.

Результаты криохирургического лечения детей с различными поражениями скелета оценивали по общепринятым клини-ко-функциональным критериям: наличию жалоб, общему состоянию, лабораторным показателям, функции оперированной конечности, а также по данным рентгенологического обследования, которые позволяли проследить восстановление кости и своевременно диагностировать рецидив заболевания.

Нами изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения, проведена их сравнительная оценка с результатами лечения больных без использования локального замораживания по четырехбалльной системе. При этом отмечено, что использование криохирургического метода в лечении опухолей и пограничных заболеваниях костей увеличило процент щадящих вмешательств в наших наблюдениях на 25%. При лечении гематогенного остеомиелита использовали только общепринятые операции.

Многие практические врачи сдержанно относятся к использованию локального криовоздействйя в детской остеологии, ссылаясь на частые осложнения, связанные с отморожением кожной раны. В наших наблюдениях таких небыло. Осложнения в виде гнойного воспаления послеоперационной раны в основной группе были в 2 случаях (4% ), в группе сравнения — в 5 случаях, а также осложнения, связанные с пластикой дефекта у 4 детей из этой же группы (всего 5%). Таким образом, применение криохирургического метода не увеличило число осложнений как в-раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки. При соблюдении техники криообработки можно избежать холодового повреждения окружающих мягких тканей.

Как известно, у больных с опухолевыми воспалительными поражениями костей отмечается ослабление факторов иммунной защиты организма. Нами проведена попытка оценить вли-

4 9

ине локального замораживания костной ткани на макрофа-гальную активность методом «кожного окна». Несмотря на малое количество наблюдений (по 10 человек в основной группе и группе сравнения), получены достоверные различия результатов методом вычисления доверительного коэффициента Стюдента. В основной группе на 3 сутки после вмешательства во 2 фазе асептической воспалительной реакции (АВР) отмечена нормализация клеточного состава, в группе сравнения сохранялось умеренное замедление спонтанной миграции макрофагов, что отражено в таблице 2.

Спонтанная миграция макрофагов при асептической воспалительной реакции у детей с заболеваниями костей после операции.

Таблица А11 2

Время исследования • Фаза АВР Количество макрофагов после хирургического лечения (Н=Ю) Количество макрофагов после криохирургического лечения (¿рЮ) '

1 сутки 1 20,8±(2,3 21,7 ±2,4

2 61,2± 2,7 р<0,0|1 63,5±2,2 р<0,01

3 сутки 1 20,5±2,1 20,3 ± 1,7 .

о 67,2±2,3 р<0,01 79,0 ±1,3 р<0Д1

Полученные данные позволили сделать вывод о положительном влиянии локального замораживания на функциональную активность клеток воспаления. "

При контроле лабораторнь1х анализов крови существенных различий не обнаружено.

Изучая ближайшие результаты лечения, отмечено, что в основной группе средние сроки пребывания больных в стационаре на восстановительном лечении короче на 6 койко-дней, чем "в группе сравнения. На наш взгляд, это связано с тем, что криозоздействие позволило производить менее травмичные оперативные вмешательства, а следовательно, свести к минимуму случаи стойкой контрактуры в прилежащих суставах.

Оценивая эффективность лечения в отдельные сроки учитывали следующие критерии: рентгенологический — наличие деформаций, связанных с повреждением росткового хряща или с патологическим переломом; функциональный — объем дви-

Таблица 3

Результаты лечения различных заболеваний костей у детей в зависимости от метода

Криохирургический метод-лечения Хирургический метод лечения

Диагноз Всего больных (%) результаты результаты

число детей уд он хор. отл. рец. число детей удов-. хор. отл. рец.

Гематогенный остеомиелит 48 (21,24%) 12 1 а 8 36 8 12 10 6

Гигантоклеточная опухоль 7 (3,1%) 3 . , о О _ Л 1 2 _ 1

Фиброзная остео-дисплазия —' 55 (24,34%) 16 9 5 39 10 19 Г) ' 5 О

Костные кисты 34 (15,05%) 9 .. 5 1 25 4 15 5 1

Остеоид-остеома 7 (3,1%) 1 1 6 . __ _ 5 1

Хондромы 20 (8,85%) 3 _ , 3 17 _ 7. 10 _

Экзостозная хондродисплазия 53 (23,5%) О _ __ 2 _ 51 _ 41 С /-

Эозинофильная гранулема 2 (0,9%) 1 1 1 1

ВСЕГО: 226 (100) - 47 000)' (6,4) 20 (42,6) 24 (51,0) _ 179 (Ю0) °3 (12,8) 63 (35,2) 80 (44,7) 13 (7,3)

1

ч

ж с ний в прилежащих суставах и возможность осевой нагрузки. При этом, в отличие от взрослых, в детском возрасте функциональные результаты часто лучше рентгенологических и анатомических. Как видно из таблицы 3, у детей, лечившихся криохирургическим методом получены только положительные результаты, среди которых хорошие и отличные составили 93,6%, удовлетворительные 6,4%. В группе сравнения рецидивы наблюдались в 13 случаях (7,3%), хорошие и отличные результаты составили 79,9%, удовлетворительные 12,8%. Сравнивая по нозологическим группам отмечено, что Использование криогенного метода при гематогенном остеомиелите улучшило результаты лечения на 30,5%, при доброкачественных опухолях на 21,5% и при пограничных заболеваниях на 17,8%. Рецидивов после криообработки не наблюдалось.

Таким образом, применение локального замораживании з лечении доброкачественных опухолей, пограничных заболеваний костей и гематогенного1 остеомиелита у детей позволяет избежать рецидива после щадящих операций, сократить сроки выздоровления и существенно улучшить результаты этого лечения.

Выводы: ' "

1. Экспериментальные исследования>выявили более высокую скорость репаративнЫх процессов после криовоздействия при использовании костного матрикса, в сравнении с другими способами, в т. ч. использование костного матрикса без локального замораживания.

2. Применение криообработки остаточной костной полости оказывает положительное влияние на функциональную активность клеток воспаления, нормализуя их состав в «кожном окне» на 3 сутки после вмешательства.

3. Применение криогенного метода в комплексном лечении доброкачественных опухолей, пограничных заболеваний костей, а также подострой хронической стадии и атипичных форм гематогенного остеомиелита у детей позволяет увеличить количество щадящих операций на 25% без риска возникновения рецидива за счет деструкции патологических клеток, сократить сроки выздоровления детей на 5—6 недель.

4. Созданный портативный криогенный аппарат оригинальной конструкции предназначен для обработки костных полостей, эффективен, удобен, исключает холодовое повреждение мягких тканей.

/

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При доброкачественных опухолях, пограничных заболеваниях и гематогенном остеомиелите рекомендуется сочетать органосохраняющие операции с. криообработкой остаточной полости жидкнмазотом.

2. Криовоздействие предлагается осуществить с помощью портативного криогенного аппарата модификации автора.

3. При гематогенном остеомиелите криогенную обработку рекомендуется производить в подострой, хронической фазе, а также при атипичных формах заболевания. Криовоздействие осуществляется двукратно по 2 минуты с самостоятельным оттаиванием.

4. Для защиты Окружающих мягких тканей, особенно кожи, от случайного попадания жидкого азота, предлагаем отгораживать их двумя слоями марлевых салфеток,-При этом в первом слое должны быть сухие салфет-ки, а во втором — умеренно смоченные 96* этиловым спиртом.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

Криораепылитель. Удостоверение* на рационализаторское предложение № 599 от 22.08.93 г., выданное БРИз Алтайского государственного медицинского университета.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гассан Т. А. О применении криотерапии в детской ортопедии. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Санкт-Петербург, 1993 г. — С. 221—222.

2. Гассан Т. А., Гассан Ю. П., Головин В. Т. О лечении доброкачественных опухолей и опухолеподобных заболеваний костей v детей. // Вопросы клинической и теоретической медицины. Том И, г. Барнаул, 1994 г. — С. 38—40.

3. Гассан Т. А. Криотерапия в костной онкологии детского возраста. // Вопросы клинической и теоретической медицины. Том И, г. Барнаул, 1994 г. — С. 42—43.

4. Гассан Т. А., Кожевников В. А., Головин В. Т., Гордеев В. М. О возможности применения криотерапии в лечении фиброзной остеодисплазии у детей. // Профилактика,,диагностика и лечение повреждений заболеваний опорно-двигатель-пого аппарата у детей. Санкт-Петербург, 1995 г. — С. 302—303.